Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Интенсивное лечение тяжелообожженных с использованием современных методов детоксикации и кожной пластики

ТУЛЬСКАЯ ОБЛАСТНАЯ БОЛЬНИЦА ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ им. А.В. Вишневского РАМН

На правах рукописи

л I' 1Л П / г* ГЧ—1

— пни! |'п/

МАТЧ И Н Евгений Николаевич

ИНТЕНСИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛО-ОБОЖЖЕННЫХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДЕТОКСИКАЦИИ И КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ.

14.00.27 - «Хирургия»

Диссертация

в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Москва - 1997

Научный консультант

- Лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Алексеев A.A.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Воздвиженский С.И.

- доктор медицинских наук, профессор Светухин A.M.

- доктор медицинских наук, профессор Цыпин А.Б.

Ведущее учреждение

- НИИ скорой помощи им.Н.В. Склифосовского

Защита состоится " 29 " мая 1997 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.001.19.01 Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН по адресу: Москва, ул. Б.Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

Диссертация в виде научного доклада разослана "_" апреля 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета - кандидат медицинских наук Шульгина Н.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В последние годы растет число исследований, посвященных ожоговой травме. Особое место в них занимает проблема лечения обширных глубоких ожогов с повреждением кожного покрова на площади свыше 20% поверхности тела. Летальность при таких ожогах едва снижается. Сложность лечения тяжелоо-божженных заключается в трудноустранимых функционально-морфологических изменениях в их организме, в малой эффективности применяемых способов инактивации и выведения из него токсических продуктов распада, нарушенного метаболизма и жизнедеятельности бактериальных тел (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1981; Кузин М.И. с соавт., 1984; Воздвиженский С.И. с соавт., 1986; Азолов В.В. с соавт., 1990; Саидов А.А., 1994; Герасимова Л.И. с соавт.,1996; Jacsonet al„ 1987; Мс Manus W.F. et al.. 1989; Scdott-Conneret al., 1990).

Несмотря на успехи, достигнутые в совершенствовании организации специализированной помощи больным с ожогами, проблема их эффективного лечения до настоящего времени полностью не решена.

В последние годы значительно изменились представления по узловым вопросам патогенеза ожоговой болезни. Неоспоримые успехи достигнуты в понимании патофизиологических нарушений в организме при ожогах. (Саркисов Д.С. с соавт., 1979; Рудовс-кий В. с соавт., 1980; Пекарский Д.Е., 1982;). Наиболее пристально изучались аспекты системы кровообращения и состояния гемомикроциркуляции в различных органах и тканях. Нормальная функция органов и систем обеспечивается согласованной деятельностью венозного и лимфатического русел, образующих единую дренажную систему (Ярема И.В., 1979; Выренков Ю.Е., 1981; Панченков Р.Т., 1982).

Непосредственная взаимосвязь микрогемо- и микролимфо-циркуляции в поддержании гомеостаза доказана бесспорно. Затруднение как общего, так и местного оттока лимфы приводит к нарушению обмена веществ и транспорта кислорода к клеткам, изменению, а иногда "поломке" сложных межклеточных и внутриклеточных взаимоотношений. Одновременное комплексное изучение функций всех звеньев сосудистой системы у больных с термическими поражениями методически оправдано.

Поэтому большой интерес при лечении тяжелообожженных представляет наружное отведение лимфы из ГЛП с последующей лимфосорбцией и реинфузией очищенной лимфы.

Осложнения и неудачи, связанные с поиском и техникой дренирования ГЛП (Савельев B.C. и соавт.,* 1979), трудности асептического сбора и хранения больших объемов лимфы нередко побуждали отдавать предпочтение гемосорбции.

Существенным препятствием к применению гемосорбции в клинике является значительная травма форменных элементов крови, тромбирование системы сорбента, выраженные ознобы, нарушения свертывающей системы крови, снижение артериального давления. Решение этой важной проблемы возможно при условии создания совместимых с кровью покрытий для сорбентов, создания аппаратов для экстракорпоральной перфузии с теплообменником и непрерывной дозированной подачей гепарина в перфузионный контур, заменой гемосорбции плазмаферезом с последующей плазмосорбцией и реинфузией собственных отмытых эритроцитов. Плазмосорбция с реинфузией отмытых эритроцитов вбирает в себя достоинства лимфосорбции, одновременно усиливая дезинтоксикационный эффект отмытыми эритроцитами.

Больные, выведенные из шока и ожоговой токсемии, нередко погибают в более поздние сроки от тяжелых инфекционных осложнений (Кузин М.И. и соавт., 1982; Алексеев A.A., 1993; Мас-Millan, 1975; Alexander et all., 1979 и др.). Традиционные методы иммуностимулирующей терапии, когда собственные резервы иммунологической защиты исчерпаны, недостаточно эффективны. В таких случаях апробация и внедрение в практику методов, моделирующих функцию иммунокомпетентных органов и, в частности, экстракорпоральное подключение донорской селезенки (ЭКПДС) представляет большой клинический интерес.

Признание положения, что только своевременное восстановление кожного покрова у тяжелообожженных способно предотвращать или ликвидировать те нарушения в организме пострадав-

шего, которые приводят к летальности, побуждает к поиску и совершенствованию более эффективных методов кожной пластики.

Актуальность настоящей работы заключается:

- в получении аргументированных и обобщающих сведений о взаимоотношении печеночного крово- и лимфообращения и способах воздействия на него при возникновении диспропорций, вызванных ожоговой болезнью;

- в изучении роли лимфатической системы в регуляции гемо-и гидродинамики, иммунологического статуса организма, распространении инфекции у обожженных и процессах ауто-иммунизации. В совершенствовании оперативной техники катетеризации ГЛП в зависимости от анатомических вариантов строения главного лимфатического коллектора;

- в проведении сравнительного анализа эффективности ли-мфо-, гемо-, плазмо- и спленосорбции у тяжелообожженных, в определении объективных диагностических тестов, дающих правильную оценку изменениям в организме под действием сорбци-онных методов лечения;

- в создании надежной аппаратуры для неосложненного проведения экстракорпоральной перфузии;

- в решении проблемы восстановления кожного покрова на больших площадях ожоговых ран в сжатые сроки.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Совершенствование лечения тяжелообожженных на основе разработки хирургических методов детоксикации и кожной аутопластики на больших площадях ожоговых ран.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить состояние региональной (гепатопортальной) мик-рогемо- и микролимфоциркуляции у больных с тяжелыми ожогами и разработать мероприятия, направленные на нормализацию спланхнического крово- и лимфообращения.

2. Определить значение лимфатической системы в распространении инфекции при обширных ожогах. Изучить влияние наружного отведения лимфы в регуляции иммунологического статуса. Усовершенствовать оперативную технику катетеризации ГЛП в зависимости от анатомических вариантов его строения.

3. Определить диагностические тесты, дающие объективную оценку изменениям, происходящим в организме под воздействи-

ем гемосорбции. Разработать оптимальные варианты гемосор-бции, усовершенствовать аппаратуру для ее проведения.

4. Изучить детоксикационный эффект плазмафереза, пла-змосорбции с реинфузией отмытых эритроцитов и спленосорбции у ожоговых больных в стадии токсемии.

5. Провести сравнительный анализ и разработать показания к хирургическим методам детоксикации с учетом технических возможностей, организационных трудностей, индивидуальной целесообразности и лечебной эффективности.

6. Определить оптимальные варианты восстановления кожного покрова у тяжелообожженных, в т.ч. с использованием культивированных фибробластов, обеспечивающие наилучший функциональный и косметический результате сжатьГе сроки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведены комплексные исследования, позволяющие изучить нарушения региональной (гепатопортальной) микрогемо-и микролимфоциркуляции у больных с тяжелыми ожогами и устранить выявленные нарушения с помощью клинического использования наружного отведения лимфы из ГЛП, лимфо-, ге-мо-, плазмо- и спленосорбции под контролем объективных диагностических тестов, включая радионуклидные методы исследования, прижизненную пункционную биопсию печени с последующим гистохимическим и гистоморфологическим исследованием, фиброгастродуоденоскопию, прямую трансумбиликаль-ную портотонометрию, измерение давления в ГЛП и определение прессорного градиента в области лимфо-венозного соустья.

Впервые изучено влияние наружного отведения лимфы из ГЛП, лимфо,- гемо- и плазмосорбции и ЭКПДС на аутоиммунные процессы и, в частности, на трансплантационный иммунитет, усовершенствована техника дренирования грудного лимфатического протока, технически обеспечены операции лимфо,-гемо- и плазмосорбций и кожных аутопластик.

Впервые доказана патофизиологическая целесообразность наружного отведения лимфы из ГЛП с последующей сорбцией и реинфузией у тяжелообожженных. Проведен сравнительный анализ эффективности сорбционных методов лечения, определены объективные диагностические тесты их оценки, намечены пути к снижению постсорбционных осложнений. Проведен анализ результатов восстановления утраченного кожного покрова на больших площадях ожоговых ран с использованием аппаратов

собственной конструкции для сетеобразной подготовки трапнс-

плантатов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Предложены варианты оперативной техники, позволяющие увеличить число удачных операций дренирования грудного лимфатического протока. Показано, что комплексное лечение тяжелообожженны.ч с использованием переливания крови, сбалансированных солевых растворов, белковых кровезаменителей, ли.мфо-, гемо-, плаз.мо- и спленосорбцпи через аппараты собственной конструкции устраняет нарушения микроцнркуляции, предупреждает развитие вторичных некрозов в ране и острых эрозивно-язвенных повреждений желудочно-кишечного тракта, оказывает выраженный дезинтоксикационный эффект, ведет к нормализации метаболических процессов. Коррекция гуморального и клеточного иммунитета с использованием сорбционных методов лечения применяемых в комплексе с внутрипортальным введением лекарственных средств, сокращает сроки предоперационной подготовки, способствуют неосложненному приживлению сетчатых кожных трансплантатов, полученных с использованием аппаратов собственной конструкции, улучшающих результаты лечения тяжелообожженных. Показана реальная возможность и целесообразность применения новых методов лечения тяжелообожженных с использованием культивированных фиброб-ластов в широкой клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

В работе впервые предложены: устройство для получения сетчатых трансплантатов из дерматомных лоскутов (авторское свидетельство № 718098 от 21.04.78г), способ массивных гемотран-сфузий консервированной донорской крови (заявка на изобретение № 2930353 от 26.05.80 г. рац. предложение № 002 от 03.05.1979г.), способ многократного взятия крови из воротной вены для лабораторных исследований (рац. предложение № 002 от 03.05.1979г.), устройство для герметизации периферического конца катетера (рац. предложение N° 004 от 17.05.1979г.), способ дренирования грудного лимфатического протока (рац. предложение № 004 от 14.05.1979г.), способ глубокой эндолимфати-ческой антибиотикотерапии через реканализированную пупочную вену (рац. предложение № 007 от 17.12.81г.), способ профилактики и лечения острых эрозивно-язвенных повреждений желудка и 12-перстной кишки у обожженных (рац. предложение № 009 от 29.01.1982г.).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ.

Основные выводы и положения работы опубликованы в 68 статьях центральных изданий и доложены на VII международном конгрессе "Гипербарическая медицина" (Москва, 1981), Н-ой научно-практической конференции молодых врачей и интернов "Актуальные вопросы гнойной хирургии" (Тула, 1977), межвузовской научно-практической конференции "Реанимация и интенсивная терапия в экспериментальной и клинической хирургии" (Саранск, 1978), Пленуме Всероссийского общества хирургов по проблеме "Асептика и антисептика" (Суздаль, 1979), I Всесоюзном съезде гематологов итрансфузиологов (Баку, 1979), научно-практической конференции "Актуальные вопросы лимфологии и ангиологии (Москва, 1979), Всероссийской научно-практической конференции "Эндоскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости" (Саратов, 1980), 3 Всесоюзной конференции ВНМТО "Ультразвук в физиологии и медицине" (Ташкент, 1980), Всероссийской научно-практической конференции

"Иммунологические аспекты, диагностика, лечение и реабилитация больных острой пневмонией" (Тула, 1980), VII научной конференции по проблеме "Ожоги" (Ленинград, 1981), межрайонной научно-практической конференции хирургов, травматологов и реаниматологов "Актуальные вопросы хирургии" (Ефремов, 1982), Республиканской научно-практической конференции "Кровезаменители в комбустиологии и интенсивной терапии" (Саранск, 1984), Всероссийской конференции хирургов "Антибиотики в хирургии" (Тула, 1984), II Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Львов, 1985), на I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1989), на VI-й Республиканской научно-практической конференции по проблеме термических повреждений (Горький, 1990), на заседании общества трансплантологов Москвы и Московской области (1994), на Международном симпозиуме "Эндогенные интоксикации и эфферентные методы коррекции" (Санкт-Петербург, 1994), на Международном симпозиуме "Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи" (Тула, 1996), на Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины" (Саранск, 1996), на Международной конференции "Новые направления лазерной медицины" (Москва, 1996), на Мемориальной научно-практической конференции памяти профессора Р.И. Лифшица "Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины"(Челябинск, 1996).

Настоящая работа в значительной мере является обобщением коллективного опыта сотрудников Тульского ожогового центра. Искреннюю признательность автор приносит главному врачу Тульской областной больницы. Заслуженному врачу РФ, канд. мед. наук О.Д.Лукичеву за содействие при внедрении современных методов лечения и проведения научных исследований. Моему первому учителю и наставнику в комбустиологии Заслуженному деятелю науки Мордовии и России, профессору Н.И. Атясову. Академику РАМН, профессору В.Д.Федорову, проложившему пути научного сотрудничества между Тульской областной больницей и Институтом хирургии им. А.В.Вишневского. Академику РАМН, профессору Д.С.Саркисову и докт. мед. наук, профессору А.А.Алексееву за приобщение Тульского ожогового центра к перспективным методам кожной пластики у тяжелообожженных с использованием клеточной культуры аллофибробластов и практическую помощь при подготовке работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В основу работы положен клинический анализ результатов обследования и лечения 257 больных с обширными глубокими ожогами, лечившихся в ожоговом отделении Тульской областной больницы за период с 1976 по 1994 гг. На фоне базисной терапии ( интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, активная и пассивная иммунизация, применение иммуномодуляторов, антибиотиков, гормонов и витаминов, десенсибилизирующих и анти-гистаминных препаратов, дыхательных аналептиков и сердечных гликозидов, ингибиторов трансаминаз, антиоксидантов, гипербарической оксигенации, использование установок с инфракрасным излучением, АТУ и кровати "Клинитрон" и др.) в комплекс лечения 55 больных было включено наружное отведение лимфы из ГЛП с последующей лимфосорбцией и реинфузией очищенной лимфы, у 54 больных в комплекс лечения включали гемосорбцию, 31 больному - плазмаферез с плазмосорбцией, а в комплексе лечения у 22 детей использовали спленоперфузшо.

Контрольную группу составили 95 больных, которым проводилась комплексная дезинтоксикационная и антибактериальная терапия на основе соблюдения принципов активной хирургической тактики, но без использования эфферентных методов детокси-кации. Углубленному анализу были подвергнуты результаты лечения 162 больных, которое проводилось с использованием современных методов детоксикации и кожной пластики. Из 162 больных мужчин было 117 (72,3%), женщин - 45 (27,7%). Младше-

му пациенту было I год 4 месяца, старшему - 68 лет. Основную группу составляли больные в возрасте от 14 до 60 лет (119). Детей до 14-летнего возраста было 31 (19,8%), пациентов старше 60 лет - 12 (7,4%). Больные поступали на этап специализированного лечения в различные периоды ожоговой болезни. В шоке госпитализировано 53 (32,7%) больных, в токсемии и септикотоксемии (в сроки от 3-х до 18 дней) 109 (67,3%) больных.

Все больные имели глубокие ожоги. Глубокие ожоги на площади до 20% поверхности тела имели место у 27 больных, от 21 до 30% - у 56 больных, от 31 до 40% - у 48 больных и свыше 40% поверхности тела у 31.

При обследовании у 59 (36,6%) пациентов выявлены сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, нервной, эндокринной и мочевыводящей систем. В 35 (21,6%) наблюдениях ожоги тела сочетались с ожогами дыхательных путей, в 3-е ожогами пищевода и глотки. У 6 из 31 ребенка отмечали серьезные сопутствующие заболевания, отягощавшие течение ожоговой болезни: врожденный порок сердца (2 случая), бронхиальная астма (1 случай), тромбоцитопеническая пурпура (1 случай), последствия черепно-мозговой травмы (1 случай), комбинация порока развития сердечно-легочной системы и эпилепсии (1 случай).

Для оценки эффективности современных методов детоксика-ции и кожной пластики комплексному исследованию подвергали кровь, лимфу из ГЛП, жидкость ожоговых пузырей, печень, желудок и 12-перстную кишку, легкие, сердечно-сосудистую систему. В динамике проводили портотонометрию и лимфотонометрию в главном лимфатическом коллекторе с определением прессорного градиента в устье ГЛП. По общепринятым методикам проводили: клинический анализ периферической крови, параллельное исследование билирубина, креатинина, мочевины, остаточного азота, сахара, электролитного состава крови и лимфы, определение тра-нсаминаз и составление протеинограмм. Проводили сравнительные бактериологические исследования крови полых вен, воротной вены, лимфы ГЛП. Гистоморфологические и гистохимические исследования прижизненных пунктатов печени, биопсий зон эрозивно-язвенных повреждений в желудке и 12-перстной кишке, исследование иссеченных кусочков восстанавливаемого кожного покрова в процессе приживления аутоде-рмотрансплантатов. Рентгенографию легких, реогепатографию и радионуклидную гепатографию печени, контрольную эндоскопию желудка и 12-перстной кишки.

Для изучения течения ожоговой токсемии в динамике рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калиф Я.Я.,(1941), спектрофотометрическим способом на СФ-26 определяли уровень молекул средней массы (МСМ) (Габриэлян Н. И., 1985). На основании полученных данных, рассчитывали интегральный показатель - индекс распределения (частное от деления показателя абсорбции при 280 нм на аналогичный показатель при 254 нм) (Габриэлян Н.И., Савостьянова О.А., 1987). Для оценки состояния детоксикационной функции печени флуоресцентным методом на анализаторе АКЛ-0! ЗОНД определяли эффективную концентрацию альбумина (ЭКА) и рассчитывали связывающую способность плазмы (Миллер Ю.И., Добрецов Г.Е. 1991).

Функциональная активность гуморального иммунитета оценивалась по концентрации в сыворотке крови иммуноглобулинов А, в, М. Количественное определение иммуноглобулинов проводили методом простой радиальной иммунодиффузии по МапсЫш е1 а1. (1965) с использованием моноспецифических сывороток, изготовленных в Институте эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи АМН СССР. Процентное и абсолютное количество Т-клеток определяли методом спонтанного розеткообразованпя по _1опс1а] ег а1. (1972) в модификации П.Д. Зуева с соавт. (1978). Для определения В-лимфоцитов применяли метод Мепскэ ег а1. (1973) с дополнениями Р.В. Петрова с соавт. (1985). Число О-лимфоцитов оценивали косвенным способом по методу Рго!апс1, (1973) путем вычитания Т- и В- лимфоцитов

от 100%. Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определялось методом преципитации с 3,5 % раствором полиэтиленгликоля. Общую гемолитическую активность комплемента (АК) оценивали по 50% гемолизу сенсибилизированных эритроцитов барана. Фагоцитарную активность гранулоцитов (ФАГ) определяли по общепринятой методике. Объектом фагоцитоза служили убитые нагреванием (80°С) стафилококки Лепи-на с концентрацией 109/мл.

НАРУЖНОЕ ОТВЕДЕНИЕ ЛИМФЫ ИЗ ГЛП В ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ЦЕЛЯХ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ.

Попытка дренирования ГЛП осуществлялась у 61 больного и успешно закончилась у 55. Из 55 больных у 53 имелись глубокие ожоги Ш-б-ГУ ст. на площади от 20 до 70% поверхности тела, у 2-х больных острый токсический эпидермолиз (синдром Лайел-ла) на площади 60 и 100% поверхности тела с распространенным повреждением слизистых оболочек. Больные с синдро-

мом Лайелла условно были приравнены нами по индексу Франка к глубоким ожогам 20 и 33% поверхности тела соответственно.

Самым молодым пациентом был ребенок в возрасте 3 лет 7 месяцев с площадью глубокого ожога 20% поверхности тела. У наиболее пожилого, 68 лет площадь глубоких ожогов составила 22% поверхности тела.

У 6 больных канюлировать грудной проток не удалось из-за технических трудностей. Двум больным канюлирование ГЛП производилось дважды, у одного больного трижды.

В 44 наблюдениях дренирование основного ствола ГЛП производилось со вскрытием его просвета. В 5 наблюдениях выполнена трансвенозная пункционная катетеризация ГЛП из просвета подключичной вены через устье протока по разработанной нами методике (Рац. предл. № 4 от 21.05. 79).

У 2-х ожоговых больных с сопутствующим циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, дренирование ГЛП проводилось с одновременным наложением лимфовенозного анастомоза по разработанной нами методике (Рац. предл. № 7 от 17. 12.81).

В 6 наблюдениях дренирование основного ствола ГЛП производилось через впадающую в него ветвь без нарушения целостности главного лимфатического коллектора. В одном наблюдении при рассыпном типе конечного отдела ГЛП отведение лимфы производилось из выключенного участка яремной вены, перевязанной выше и ниже впадающих в нее ветвей протока по разработанной нами методике (Рац. предл. № 11 от 11.05.82 г.)

В 2-х наблюдениях наружное отведение лимфы осуществлялось погружением приводящего конца грудного лимфатического протока в просвет дренажной трубки.

Вмешательство на ГЛП производилось с первых по 21 сутки прсле травмы. В первые двое суток дренирование ГЛП с наружным отведением лимфы производилось у 8 больных, в сроки от 3 до 7-х суток у 29 больных, и от 8 до 21 суток дренирование ГЛП производилось у 18 больных.

Длительность наружного отведения лимфы из ГЛП у 22-х больных исчислялось до 2-х суток, у 23 больных - в течение 7 дней и у 10 больных наружное отведение лимфы производилось в течение 3-х недель. Короткие сроки функционирования дренажа были связаны, в основном, со смертью больных.

Количество лимфы, оттекаемой из грудного протока, зависело от периода ожоговой болезни, времени суток, объема транс-фузионной терапии и путей ее проведения. Суточное количест-

во лимфы получаемой т ГЛП в первые двое суток составило 1330.0±35,0 мл, с 3 по 14 день ежесуточно выделялось 2307±37.5 мл, в сроки свыше 2-х недель с момента травмы выделялось по 992,8±19,2 мл. Нами отмечена коррелятивная связь лимфооттока с величиной давления в ГЛП. Повышение давления в ГЛП до 400610 мм вод. ст. приводило к обильному лимфоистечению до 3500-5500 мл. Как правило, 2\3 оттекаемого объема лимфы приходилось на дневное время суток, ночью лимфоотток уменьшался. Лимфоотток заметно увеличивался при внутрипортальном введении полиглюкина. реополиглюкина. гемодеза, аминокровина, маннитола. В то же время, прямые переливания крови и переливание артериальной крови на фоне подведения мембраностаби-лизирующих средств (а-токоферола) к печени больше стимулировали диурез, чем лимфоотток.

У 23 больных дренирование ГЛП проводилось одновременно с бужированием и катетеризацией внебрюшинным доступом пупочной вены. В момент канюляции давление в ГЛП составило 6,66± 0,38 КПа (680 мм вод. ст.). величина прессорного градиента 1,2± 0.15 КПа (¡21.4 мм вод. ст.). Средняя величина портального давления в данный момент была 1,83±0.11 КПа (187 мм вод. ст.), величина кавального давления в нижней полой вене на уровне печени составила 0.3±0.08 КПа (31 мм вод. ст.).

Данные реогепатографии (РГГ) позволили установить резкое снижение интенсивности кровотока через печень. Наиболее характерным было снижение пульсового кровенаполнения печени за счет уменьшения скорости распространения пульсовой волны и понижения эластичности сосудов. Кровенаполнение печени снижалось и за счет повышения периферического сопротивления в мелких сосудах органа и затруднения венозного оттока от него.

Наибольшую информацию о степени структурно-функциональных изменений в печени получали с помощью прижизненного гистоморфологического и гистохимического изучения пунктатов печени, осуществленных у обожженных впервые. Наши исследования показали, что в первые сутки после травмы у всех обследованных обнаруживался отек паренхимы и субкапсулярного слоя печени различной степени. Пространства Диссе были расширены, внутридольковые капилляры сдавлены, капиллярные синусы сужены, а центральные вены полнокровны. На гистологических препаратах хорошо прослеживались явления лимфостаза, образования больших застойных лакун в лимфатическом коллекторе. Дольчатое строение печени и

трабекулярное строение долек нарушалось за счетдискомплек-сации печеночных балок различной степени.

При эндоскопическом исследовании у 15 ( 62,5%) из 23 больных выявлены острые эрозивно-язвенные изменения в желудочно-кишечном тракте. У 4-х больных выявлены острые язвы, причем у 2-х из них они сочетались со множественными эрозиями. У 11 больных отмечены множественные эрозии. Эрозии и язвы располагались как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке. В желудке они располагались в области дна, тела и антральном отделе. В отдельных случаях при эндоскопическом исследовании крупные эрозии были трудноотличимы от острых язв. Окончательный диагноз устанавливался после гистологического изучения биопсийного материала. При эрозии некроз захватывал лишь участок слизистой оболочки, при язве очаг деструкции достигал подслизистого, реже мышечного слоя стенки желудка.

Клинические наблюдения показали, что наружное отведение лимфы из ГЛП приводило к нормализации гидро- и гемодинамики в гепатопортальной системе, улучшало спланхническое кровообращение.

Уже в первые сутки, при условии интенсивного лимфоисте-чения отмечалось снижение и нормализация прессорного градиента с 226,4+11 до 82,8± 12 мм вод. ст., причем снижение прессорного градиента происходило не только за счет уменьшения лимфатического давления в ГЛП, но и за счет повышения, вернее нормализации венозного давления, что указывало на нормализацию регионарной гемодинамики.

У больных с повышенным исходным портальным давлением наружное отведение лимфы приводило к снижению портального давления с 187,0±21,0 мм вод. ст. до 128,0±11,0 мм вод. ст. и нормализации порто-кавального градиента с 141,0±23,0 мм вод. ст. до 48,0±13,0 мм вод. ст., при этом кавальное давление повышалось с 36,0±6,0 до 83,0±11,0 мм вод. ст.

Скачок венозного потенциала, рассчитанный по формуле Condorelly et all. (1961), отражающий меру сопротивления кровотоку в печеночном отделе портального русла, снижался с 80,7±14,0 до 35,0±П,0 мм вод. ст., что соответствовало верхним границам нормы.

Своевременное отведение лимфы из ГЛП устраняло застой в печени. Прижизненная пункционная биопсия печени на 3-5 день после дренирования ГЛП с последующим гистоморфологиче-ским исследованием показала, что, устраняя застой лимфы в печени, лимфатикостомия способствовала интерстициальной дегидратации печени, "высушивала" пространства Диссе и Малла. Эндо-

телмй капилляров, отслоенный от поверхности печеночных балок до наружного отведения лимфы из ГЛП, после дренирования тесно прилегал к поверхности печеночных балок. Выраженность дистрофических изменений в гепатоцитах уменьшалась. Восстанавливалась архитектоника печеночных балок. Наружное отведение лимфы в комплексном лечении обожженных устраняло микроциркуляторные нарушения в печени, а, следовательно, и в портальной системе.

После нормально функционирующего дренажа у 14 из 15 больных при повторной фиброгастродуоденоскопии определялось уменьшение отека, гиперемии и кровоточивости слизистой оболочки, исчезновение петехиальных кровоизлияний. У одного больного положительной динамики при эндоскопическом исследовании выявлено не было.

Оттекающая из грудного протока лимфа собиралась в стерильные флаконы емкостью 500 мл с предварительным добавлением в каждый флакон по 5000 ед. гепарина или пластиковые пакеты, изготовленные в заводских условиях с консервантом "глюгицир", исследовалась, результаты лабораторных исследовании статистически обрабатывались.

Наши исследования показали, что уровень креатинина в лимфе на 2-3 сутки после ожога более чем в три раза превышает уровень его в крови и составил 329,7±53,0 мкмоль/л. Сравнительное содержание креатинина в лимфе и крови обожженных в различные периоды болезни графически представлено на рис. 1.

В отдельных наблюдениях содержание креатинина в лимфе доходило до 1241 мкмоль/л, в то время как в крови наибольшая концентрация достигала 455 мкмоль/л. Если концентрация креатинина в лимфе с 4-7 дня достоверно не отличалась от концентрации его в крови, то содержание мочевины во все исследуемые периоды в лимфе достоверно было выше, чем в крови. В отдельных наблюдениях концентрация мочевины в лимфе достигала 58,3 ммоль/л, в то время как в крови наибольшая концентрация равнялась 41,6 ммоль/л.

Наружное отведение лимфы из ГЛП вело к снижению креатинина в лимфе с 329,7±53,0 до 143,2±8,8 мкмоль/л (Р<0,01), в плазме крови с 185,6±61,8 до 133,4± 17,7 мкмоль/л (Р<0,01). Содержание мочевины в лимфе при наружном отведении достоверно снижалось с 17,2± 1,36 до 8,72±0,63 ммоль/л (Р<0,05), в крови с 11,6 ±1,04 до 6,39±0,78 ммоль/л (Р<0,01).

Концентрация общего, прямого и непрямого билирубина в лимфе была стабильно выше, чем в крови. Наружное отведение лимфы из ГЛП приводило к достоверному снижению общего

билирубина с23,6±3,4до 16,7+1,7 мкмоль/л на 8-11 сутки в лимфе (Р<0,05) и недостоверному снижению его в крови с 18,6±5,1 до 16,2±1,7 мкмоль/л (Р>0,05)

Изучено содержание общего белка в лимфе и сыворотке крови обожженных в различные сроки с момента травмы. Содержание общего белка в лимфе и крови графически представлено на рис. 2.

На 2-3 сутки после ожога отмечается достоверное снижение белка в сыворотке крови с 78,2±1,1 до 56,5±1,9 г/л с одновременным его повышением в оттекающей лимфе до 39,3±1,3 г/л. На 4-7 сутки уровень белка в крови увеличивался до 58,5±6,4 г/л с одновременным снижением его в лимфе до 36,4±3,4 г/л. На 8-11 сутки белок лимфы увеличивался до 45,6±0,4 г/л в то время как белок сыворотки крови оставался на прежнем уровне. В одном наблюдении содержание белка в лимфе увеличивалось до 53,5 г/л. Концентрация белка в лимфе возросла за счет а-глобулинов и особенно 1-2 фракций.

КРЕАТИНИН

Динямикл )i*i.vicnuii зй 2 ueie.iu

М К

М •

Л ь

\

л

Рис. 1.

ОБЩИЙ БЕЛОК

Динамика наблюдений за 3 недели

СУТКИ

—Э— ЛИМФА —в—КРОВЬ

Рис. 2.

Параллельное определение содержания сахара в лимфе и крови в 9 наблюдениях показало достоверное увеличение его в лимфе до 8,0±0,1 ммоль/л, вместо 5.4±0,1 ммоль/л в крови. В отдельных наблюдениях уровень сахара в лимфе ГЛП повышался до 19,5 ммоль/л. в то время как в крови наивысшая его концентрация достигала 8,9 ммоль/л.

Наши исследования показали, что во всех периодах ожоговой болезни, за исключением первых суток, протеолитические ферменты в лимфе находятся в более активном состоянии.

Протеолитическая активность аспартат-аминотрансферазы (ACT) имела наибольший подъем на 2-3 сутки после ожога и достигла 1,37±0,17 ммоль/л с последующим достоверным снижением до 0,65±0,04 ммоль/л на 4-7 сутки (Р<0,05). Затем вновь отмечалось повышение протеолитической активности ACT в лимфе, но величина ее не достигала уровня 2-3 дня. Во все периоды исследования протеолитическая активность ACT в лимфе была выше, чем в крови; на 4-7 и 8-11 сутки с момента травмы разница значительная и достоверная (Р<0,05). Наружное отведение лимфы из грудного лимфатического протока приводило к снижению протеолитической активности ACT с 1,37±0,17 до 0,98±0,08 ммоль/л в лимфе (Р<0,05) и с 1,0±0,43 до 0,8±0,06 ммоль/л в сыворотке крови. В

отдельных наблюдениях активность ACT возросла до 2,4 ммоль/л, что в 7 раз превышало норму.

Динамика протеолитической активности аланин-аминотрансферазы (АЛТ) отличалась от динамики протеолитической активности ACT. Активность ACT графически представляется в виде волнообразной кривой: высокий подъем на 2-3 сутки сопровождался падением на 4-7 сутки, с последующим повышением на 8-11 и 12-14 сутки. Динамика изменений протеолитического фермента ACT в крови и лимфе представлена на рис. 3.

ACT

Динамика наблюдений за 2 недели

М К М О Л

ь \ л

Рис. 3.

Активность АЛТ имела тенденцию к постепенному повышению с 0,61 ±0,02 ммоль/л на 2-3 сутки до 1,56 ±0,07 ммоль/л на 12-14 сутки с момента травмы. Эта тенденция прослеживалась не только в лимфе, но и в сыворотке крови. Протеолитическая активность АЛТ в лимфе во все периоды после ожога была достоверно выше (Р<0,05) протеолитической активности ее в сыворотке крови. Наружное отведение лимфы не вело к нормализации протеолитической активности АЛТ как в лимфе, так и в крови. У больных, которым в комплексе лечения не включалось наружное отведение лимфы, протеолитическая активность сыворотки крови на 1214 сутки достигала 1,87±0,08 ммоль/л, что более чем в 2 раза пре-

СУТКИ

Н^ЛИМФА -»-КРОВЬ

вышяло активность АЛТ у больных, которым отведение лимфы

проводилось. Динамика изменения уровня протеолитического фермента АЛТ в крови и лимфе графически представлена на рис. 4.

АЛТ

Динамика наблюдений за 2 педели

м

К

м

о л ь

\

л

Рис. 4.

Есть все основания полагать, что протеолитнческая активность ACT в первые сутки после травмы отражает выраженность деструктивных процессов периода шока (повреждение кожного покрова и подлежащих тканей, а также внутренних органов вследствие микроциркуляторных нарушений).

Активность ACT в последующие дни отражает морфологические и функциональные нарушения во внутренних органах и, в частности, в печени. Повышение протеолитической активности АЛТ свидетельствует о прогрессирующей печеночной недостаточности у тяжелообожженных, несмотря на проводимое лечение.

Наши наблюдения показали высокую эффективность введения ингибиторов протеолитических ферментов в портальное русло пациентов. У 7 больных, которым внутрипортально вводился кон-трикал (гордокс, трасилол), протеолитическая активность лимфы была достоверно ниже и составила для ACT на 4-8 сутки 0,33±0,04 ммоль/л вместо 0,65±0,04 ммоль/л, для АЛТ - 0,27±0,02 ммоль/л вместо 0,80±0,05 ммоль/л в основной группе больных.

Более выраженное действие ингибиторов протеолитических ферментов при внутрипортальном введении мы связываем с целенаправленным их подведением в высокой концентрации к основным источникам трансаминаз - гепатоцитам.

В доступной литературе мы не встретили публикаций об электролитном соотношении крови и лимфы у ожоговых больных в различные сроки после травмы. Содержание калия в плазме крови достоверно было выше, чем в лимфе во все наблюдавшиеся нами сроки. Более высокий уровень калия в плазме крови, видимо, связан как с гемолизом эритроцитов, так и с большими объемами переливания консервированной крови. Наивысшее содержание калия в лимфе определялось на 4-7 сутки и составило 3,99±0,21 ммоль/л, в плазме крови - 4,27±0,27 ммоль/л с последующим снижением на 12-14 сутки до 3,68+0,21 ммоль/л в лимфе и 3,79±0,18 ммоль/л в крови.

Показатели содержания натрия в лимфе увеличивались с !48,3±1,7 ммоль/л на 2-3 день с момента травмы до 163,0±1,8 ммоль/л на 12-14 сутки (Р<0,05). Достоверной разницы в содержании натрия в лимфе и крови мы не обнаружили.

Уровень кальция в лимфе в зависимости от сроков исследования колебался от 4,68±0,03 мэкв/л на 2-3 день после травмы до 5,0±0,44 мэкв/л на 4-7 сутки с недостоверными изменениями в последующие дни.

Уровень хлора в лимфе изменялся от 92,3±7,4 ммоль/л на 811 сутки до 101,0±3,4 на 2-3 сутки, в крови - от 91,6±6,6 до 104,2± 2,3 ммоль/л на 4-7 сутки. Достоверной разницы между содержанием хлора в лимфе и крови не отмечено.

Следует подчеркнуть, что всем больным проводилась постоянная коррекция электролитных расстройств, что стушевывало подлинную взаимозависимость между электролитным составом лимфы и крови.

Показатели рН лимфы составили на момент дренирования грудного лимфатического протока 7,48+0,05 (при норме 9,0 по данным Малхасян В.А. с соавт., 1979), что указывает на выраженность обменных нарушений в сторону тканевого ацидоза.

Параллельное определение содержания остаточного азота в лимфе и крови обожженных не выявило достоверной разницы (Р > 0,05) в показателях. В среднем уровень остаточного азота в крови составил 43,4+2,3 ммоль/л, с разницей в колебании от 25 до 63 ммоль/л, в лимфе - 32,8±1,7 ммоль/л, с разницей в крайних показателях от 15 ммоль/л до 39 ммоль/л. Сравнительно невысокий уровень остаточного азота в лимфе и крови у больных с функцио-

нируюшим дренажом в грудном лимфатическом протоке указывает на возможность предупреждения ренального синдрома с помощью наружного отведения лимфы.

Ожоговая болезнь нередко сопровождается нервно-психическими нарушениями различной степени тяжести, в основном. у пациентов с глубокими поражениями свыше 15% поверхности тела.

Острые психические расстройства чаще всего возникали в период токсемии. Больные испытывают страх, вскакивают с кровати, кричат, зовут на помощь, оказывают сопротивление при укладывании их в постель, с трудом осмысливают обстановку, дезориентированы во времени и пространстве. У больных, страдающих хроническим алкоголизмом, делириозные нарушения близки к картине алкогольного психоза.

Появление выраженных психических нарушений у ожоговых больных в стадии токсемии часто требует неотложной терапии нейролептиками: аминазином, галоперидолом, тизерцином. Однако. лечение нейролептиками психических нарушений, протекающих с расстройством сознания, часто не эффективно и должно проводиться на (¡зоне интенсивной дезинтокспкационнои и дегид-ратационной терапии.

Клинический опыт применения наружного отведения лимфы показал высокую эффективность лимфодренажа при снятии острых интоксикационных психических расстройств. Как правило, в течение 2-3 суток непрерывного функционирования дренажа психические расстройства устранялись, в то время как при медикаментозной терапии купировались лишь на 7-10 сутки.

Наружное отведение лимфы сопряжено с выведением через дренаж определенного количества белка. Получить истинную характеристику белкового сдвига, вызванного лимфореей, не представляется возможным по той причине, что в клинической практике непрерывно проводится коррекция белковых потерь. Выведенный с лимфой белок в некоторой степени компенсируется снижением потерь его с раневым экссудатом и восстановлением белковооб-разующей функции печени под действием детоксикационного эффекта дренажа.

Мы не выявили более значительного снижения уровня белка в сыворотке крови у больных с наружным отведением лимфы по сравнению с контрольной группой. Наши исследования показали, что самый низкий уровень белка (56,5±1,9 г/л) крови был в момент дренирования грудного лимфатического протока, т.е. на 2-3 сутки после ожога, когда количество отведенной лимфы едва ли смогло привести к гипопротеинемии. В последующие дни, когда количест-

во потерянной лимфы все возрастало, уровень белка в сыворотке крови непрерывно повышался и достигал к 18-21 суткам 74,2±2,1 г/л (Р<0,05).

Таким образом, наружное отведение лимфы из грудного лимфатического протока при одновременном адекватном возмещении жидкостей, белков, электролитов является одним из путей непосредственного контроля и коррекции патофизиологических сдвигов, происходящих при ожоговой болезни. Лимфа обожженных содержит в более высокой концентрации, чем кровь: креатинин, мочевину, билирубин и его фракции. Параллельное исследование лимфы грудного протока и сыворотки крови: показало более выраженную протеолитическую активность аминотрансфераз в лимфе, более высокий уровень в ней сахара, низкое содержание калия и отсутствие достоверной разницы в концентрации натрия, кальция, хлора и остаточного азота. Значительное насыщение лимфы грудного протока аминотрансферазами подтверждает данные о том, что с лимфой выводятся продукты белкового распада и это способствует детоксикации организма.

Первоначальное появление токсических веществ в лимфе, а не в крови обожженных, обосновывает целесообразность наружного отведения лимфы из грудного протока уже в первые дни с момента травмы. Своевременное отведение с лимфой токсических веществ и продуктов метаболизма приводит к уменьшению их поступления в кровь, снижает интоксикацию.

Изучено сравнительное состояние клеточного и гуморального иммунитета у 11 больных с глубокими ожогами на площади от 25 до 60% поверхности тела, в комплекс лечения которых включалось наружное отведение лимфы из ГЛП с последующей лимфосорбци-ей в целях иммунносупрессивного эффекта

Наружное отведение лимфы вело к достоверному снижению числа лимфоцитов с 1525,0+27 до 1104,0+31,0 клеток в I мкл крови, т.е. на 27,7% от исходного уровня, Т-лимфоцитов с 896,2±21,0 до 501,8±18,0 клеток в 1 мкл крови, или на 44,1% от исходного числа, активных Т-лимфоцитов с 549,0±17,0 до 347,0±17,0 или на 46,8% клеток в 1 мкл крови. Динамика графически представлена на рис.5.

Выраженное снижение Т-лимфоцитов при наружном отведении лимфы из ГЛП можно объяснить тем, что они находятся в постоянной рециркуляции между кровью и лимфоидными органами.

Состояние клеточного иммунитета

до- а после наружного отведения лимфы из ГЛП у обожженных.

-а- -в- -л-

Лимфоциты Т- лимфоциты Активные Т- лимфоциты

Рис. 5.

Наружное отведение лимфы из ГЛП не вызывало значительного и достоверного снижения иммуноглобулинов О и М. а привело к некоторому увеличению иммуноглобулинов А с ¡,38+0,15 до 1.68=0,24 г/л. Динамика представлена на рис. 6.

Состояние гуморального иммунитетаП

до- и после наружного отведения лимфы из ГЛП у обожженных.

До дренирования ГЛП После дренирования ГЛП

Иммуноглобулины С Иммуноглобулины М Иммуноглобулины А

Рис. 6.

Параллельное определение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови и лимфы из ГЛП у 3-х обожженных показало, что концентрация иммуноглобулинов лимфы почти в 3 раза ниже их концентрации в крови и, в среднем, составила для ^С - 4,05 г/л, ^М - 0,51 г/л. Уровень ^А в лимфе составил, в среднем, 0,96 г/л. Низкая концентрация иммуноглобулинов в лимфе существенно не влияет на показатели гуморального иммунитета при наружном отведении лимфы из ГЛП.

Проведенный анализ результатов кожной аутопластики у больных, которым в целях подавления трансплантационного иммунитета проводилось наружное отведение лимфы, показал, что, несмотря на предшествующую ауто-, алло- и гетеропластику, во всех наблюдениях отмечалось полное приживление аутотранспла-нтатов как при первой, так и при повторной аутопластике.

Наши наблюдения показали, что при наружном отведении лимфы из ГЛП наблюдается выраженный иммунодепрессивный эффект, связанный с удалением иммунокомпетентных клеток. Кроме того, в лимфатическую систему из интерстициального пространства поступают токсические метаболиты, продукты распада тканей, активированные ферменты, микробы и их токсины, т.е. антигены или антигеноносители. Выведение их из организма через

лимфатлкостому позволяет снизить аутосенсибилизацию и ауто-иммунизацию у обожженных.

Прекращение отведения лимфы из ГЛП вело к достоверному увеличению числа лимфоцитов с 1104,0±31,0 до 1980,9±13,2 клеток в 1 мкл крови, Т-лимфоцитов с 501,8±18,0 до 1348,1 ±37.0 клеток в 1 мкл крови, активных Т-лимфоцитов с 347,0+17,0 до 712,6+23,8 клеток в I мкл крови. Динамика представлена на рис. 7.

во время к

Состояние клеточного иммунитета!"

и после наружного отведения лимфы ш ГЛП у обожженны

2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 500 400 200

о-к'оовапич ГЛП

Лимфоциты

Т- лимфоциты Активные Т- лимфоциты

и

Рис. 7.

Отмечалось достоверное увеличение с 9,94+0,36 до 13,19± 0,49 г/л, ^М с 0,93±0,19 до 1,30±0,21 г/л и недостоверное увеличение 1цД с 1.68±0.24 до 1.87+0.31 г/л. Динамика представлена на

рис. 8.

Рис. 8.

Если число лимфоцитов и Т-лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов после прекращения наружного отведения лимфы из ГЛП колебался в пределах нормы, то число активных Т-лимфоцитов достоверно превышало норму, что отражает компенсаторную реакцию организма на выведение Т-лимфоцитов из организма.

Кроме того, изучена возможность использования наружного отведения лимфы из ГЛП у ожоговых больных в диагностике инфекционного процесса и его лечении. Рост микрофлоры из лимфы получен у 105 из 117 исследований (89,7%), при этом у 35 больных выявлено 141 штамм. Рост микрофлоры из крови получен в 24 из 63 посевов (38,1%).

Из 105 посевов, давших положительный рост микрофлоры из лимфы, в 75 наблюдениях (71,4%) бактериальная флора выделена в виде монокультуры и 30 (28,6%) бактериологических находок при исследовании лимфы составила грамотрицательная флора. Из них в 35,2% наблюдений высевался протей, в 18,1% - кишечная палочка, в 30,5% - стафилококк.

Установлена взаимосвязь бактериальной обсемененности лимфы и величины давления в ГЛП. При давлении в ГЛП 1,20±0,06 КПа ( 126,0±6,1 мм водн. ст.) лимфа становилась стерильной. При

выделении in лимфы монокультуры давление в ГЛП достоверно повышалось до 2.12±0.08 КПа ( 216.6+8,2 мм водн. ст.) (Р < 0,01), а при выделении из лимфы 2-х и более штаммов давление в грудном протоке составило 2.60±0.03 КПа (266.0±3.2 мм водн. ст.).

Наши исследования показали, что у ожоговых больных микробы преодолев эпителиальный барьер кишечника и эпителиальную выстилку альвеол, чаще попадают в лимфатические пути, чем в просвет кровеносных капилляров. Так, если рост микрофлоры в крови был отмечен в 38,1% наблюдений, то в лимфе он выявлен в 87,7% наблюдений.

Дренирование ГЛП с одновременным бужированием и каню-лированием пупочной вены у 23 больных показало эффективность антибиотикотерапии при внутрипортальном введении антибиотиков не только в плане воздействия их на микрофлору, мигрирующую из желудочно-кишечного тракта, но и на микрофлору, мигрирующую по лимфатическим путям.

Таким образом, наружное отведение лимфы из ГЛП приводит к снижению частоты высеваемости микрофлоры из лимфы. Снижение частоты высеваемости микрофлоры в зависимости от длительности функционирования дренажа можно связать как с механическим удалением циркулирующих в ней бактерий, так и с улучшением защитной функции лимфатических узлов вследствие нормализации лимфообращения и улучшения общего состояния организма под влиянием комплексной терапии.

Наружное отведение лимфы проводилось при одновременном адекватном возмещении нежелательных потерь. Каждому больному было перелито по 3,75±0,5 л консервированной крови, при этом до 0,7 л при прямых переливаниях, 1.59±0,3 л плазмы, 0,13 л альбумина, 1,77±0,5 л гидролизата казеина, 0,2 л аминокровина, 0,2 л альвезина, 1,4±0,3 л аминона.

У 41 больного наружное отведение лимфы сочеталось с лим-фосорбцией и реинфузиен очищенной лимфы. Произведено 564 сеанса лимфосорбции через колонки, заполненные ионообменными смолами КУ-2-8 чс, Амберлит ИМ 20 и активными углями АР-3 СКН. В лимфе, оттекающей от колонки с сорбентом, количество белка снижалось на 12,5%, креатинина - на 73,7%, остаточного азота - на 75%, АЛТ - на 84,6% от исходного уровня, а электролиты, особенно калий и натрий, полностью выводились ионообменными смолами, поэтому требовался контроль и соответствующая коррекция.

Коэффициент элиминации токсических веществ повышался при перфузии лимфы через последовательно соединенные колонки с 2-мя сорбентами (уголь и смола), причем использовалось направление тока снизу вверх, что не приводило к образованию сквозных каналов протекания жидкости и увеличивало площадь контакта биологической среды и поглотителя (сорбента).

Предложенный способ последовательной сорбции через уголь и смолу предупреждает эмболизацию легких и других органов частицами угля, так как угольная пыль оседает в смоле. Кроме того, у 23 больных мы использовали печеночный фильтр, производя реинфузию через реканализированную пупочную вену. При этом достигался и более быстрый контакт белков с гепатоцитами, что ускоряло включение их в синтез и обмен.

В комплекс лечения 17 ожоговым больным включалась гипербарическая оксигенация (ГБО) в барокамере отечественного производства типа "Ока-МТ". Давление в камере колебалось от 1620 до 2026 ГПа (1,6 - 2,0 атм) количество сеансов - от 4 до 16.

Из 55 крайне тяжелых больных, которым проводилось наружное отведение лимфы из ГЛП, умерло 17. Причем у 9 больных площадь глубокого поражения достигла 45-70% поверхности тела. Продолжительность жизни у данной группы больных составила 10,5±2,9 дней, длительность наружного отведения лимфы 2,25±1,2 дня. У 8 умерших больных площадь глубокого поражения составила от 22 до 45% поверхности тела, из них у 2х больных ожоги комбинировались с синдромом длительного сдавления, у 1-го ожоговая болезнь осложнилась панкреонекрозом, у 4-х ожоги кожных покровов сочетались с тяжелыми ожогами дыхательных путей и у 1-го термический ожог протекал на фоне алкогольного цирроза печени, осложненного портальной гипертензией, с сопутствующим параличом нижних конечностей вследствие ранее перенесенного менингита. Продолжительность жизни у этой группы составила 11,5±2,5 дней, длительность наружного отведения лимфы - 3,25± 1,25 дня. Статистически недостоверное отличие продолжительности жизни и функционирования лимфатикостомы в указанных группах больных указывает на приблизительно одинаковую тяжесть их состояния, несмотря на разницу в площади глубокого поражения.

Длительность наружного отведения лимфы из ГЛП у выжившей группы больных составила 8,2±0,9 дней, продолжительность стационарного лечения - 61,1±3,7 дней, в контрольной группе соответственно 95,3±8,3 дней. Летальность в группе больных, доживших до первой операции кожной аутопластики, которым проводилось наружное отведение лимфы из ГЛП, составила 7,3% (умерло 3

из 4!), в контрольной группе - 36,3% (умерло 8 из 22). Основные

показатели представлены в сводной таб. 1.

Резюме.

Наружное отведение лимфы из ГЛП при патологическом де-понироваании крови у тяжелообожженных в гепатопортальной системе улучшает спланхническое крово- и лимфообращение. Учитывая резорбционную способность и транспортную функцию лимфатической системы по отношению к грубодисперсным токсинам и микробам, первоначальное появление и накопление в более высокой концентрации их в лимфе, чем в крови, возможность разобщения систем лимфо- и кровообращения путем дренирования грудного лимфатического протока в целях уменьшения проникновения токсических веществ нарушенного метатолизма и жизнедеятельности бактериальных тел в кровь является важным звеном в комплексном лечении обожженных.

Таблица 1.

Сроки предоперационной подготовки, продолжительность

стационарного лечения и исходы лечения у больных с дренированием ГЛП и без него (М±т).

Сопоставляемые группы Число больных Предоперационная подготовка (в днях) Длительность стац. лечения (в днях) Летальность оперированных больных

Больные с наружным отведением лимфы из ГЛП 55(41) 18,8+6,1 61,1 ±3,7 3 из 41 7,3%

Больные без наружного отведения лимфы из ГЛП 32(22) 21,2+3,03 95,3±8,5 8 из 22 36,3%

Критерий достоверности различий Р>0,05 Р<0,05 Р< 0,01

Примечание: () - число больных, доживших до первой кожной пластики.

ГЕМОСОРБЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОБОЖЖЕННЫХ

Проведено 105 гемосорбций у 54 больных в возрасте от 5 до 68 лет с глубокими ожогами на площади от 10 до 70% поверхности тела. Самому младшему пациенту было 5 лет, пожилому - 68 лет. Показанием для гемосорбции у 9 больных с ограниченными (до

20% поверхности тела) глубокими ожогами были психические нарушения делириозного характера (в 5 наблюдениях) и сопутствующий ожоговой травме распространенный псориаз ( в 4 наблюдениях).

Для интенсификации процесса извлечения метаболитов из тканевых депо нами перед гемосорбцией проводились мероприятия, направленные на улучшение капиллярного кровотока и микроциркуляции с помощью восполнения объема циркулирующей жидкости и нормализации реологических свойств крови. С целью создания гемодилюции за 1-1,5 ч. до гемосорбции внутривенно переливалось 1,0-1,5 л жидкости. После катетеризации магистральных вен проводилась гепаринизация из расчета 500 ед гепарина на 1 кг массы больного.

Гемосорбция проводилась, как правило, без каких-либо анестезиологических пособий. Перед катетеризацией вводились наркотики, во время сорбции внутривенно седативные препараты - седуксен, реланиум. Поступление крови в колонку было направлено снизу вверх, время перфузии крови через колонку составляло от 40 до 90 мин. Скорость кровотока колебалась от 80 до 120 мл в минуту. При такой скорости перфузии через колонку проходило 1-1,5 объема крови.

Гемосорбция на аппаратах УАГ-1, ИСЛ-3 может сопровождаться побочными реакциями и осложнениями, приводящими к снижению ее лечебного эффекта. Наиболее частыми осложнениями гемосорбции следует считать озноб, он встретился в 29 наблюдениях из 50 (58%). Частота и интенсивность озноба зависела от объема и длительности перфузии , при объеме перфузии свыше 6-8 л и длительности операции свыше 50 минут озноб встречался чаще. Этот факт подтверждает предположение о роли общего охлаждения организма во время операций из-за отсутствия в аппаратах теплообменника. Осложнением гемосорбции явились и тромбозы перфузионного контура, которые встретились в 12,7% наших наблюдений (в 7 из 55 операций).

С целью устранения указанных недостатков нами сконструирован и изготовлен аппарат для гемосорбции (рац. предложение № 37, 1986), имеющий роликовый насос, изготовленный из тефлона, эластичность которого уменьшает силу динамического удара при его работе, снижает степень гемолиза крови в контуре, увеличивает сроки службы силиконовой трубки. К аппарату изготовлен микро-иньектор, работающий по принципу электролиза стандартной жидкости для непрерывного дозированного введения в контур системы гепарина. В целях поддержания постоянного заданного температурного режима сорбционная колонка изготовлена в виде

двух вставляемых один в другой цилиндров, формирующих замкнутое пространство для циркуляции подогретой жидкости по типу "водной рубашки". Для подогрева колонки в состав аппарата включен теплообменник емкостью 4,5 л, работающий в системе с колонкой по замкнутому контуру со скоростью теплообмена жидкости 5 л/мин. Заданная термостабильность крови в перфузион-ном контуре сохраняется с отклонением не более 0,03°С.

Предлагаемая модификация аппарата для гемосорбции позволяет снизить число побочных реакций, повысить лечебный эффект сорбционнои детоксикации, уменьшить гемолиз, устранить тромбоз перфузионной системы, снизить частоту и степень озно-" бов до 10,6% (в 5 наблюдениях из 47).

Наши исследования показали, что гемосорбция у тяжелоо-боженных приводила к улучшению функционального состояния печени. Протеолитическая активность ACT с 0,9410,07 ммоль/л до гемосорбции снижалась до 0,86±0,06 ммоль/л в процессе сорбции. После ее проведения практически оставалась на одном уровне и составляла 0,9210,06 ммоль/л, однако к 14 суткам болезни после 23-х сеансов гемосорбции уровень ACT достоверно снижался до 0,76 10.07 ммоль/л (Р<0,01).

Протеолитическая активность АЛТ до гемосорбции составила 1.2210.13 ммоль/л, в процессе сорбции снижалась до 0,9610,16 ммоль/л. после проведения - до 0,9410,1 ммоль/л, к 14-м суткам уровень АЛТ составил 0.9210,07 ммоль/л.

Уровень белка до проведения гемосорбции составил 60,811,9 г/л. Во время сорбции уровень белка практически не менялся и составил 60,112,7 г/л, после проведения снижался незначительно до 59,011,7 г/л, снижение белка происходило как за счет фракции глобулинов, так и альбуминов. Процентное их соотношение практически не менялось после сорбции. К 14-м суткам болезни уровень белка в крови достоверно (Р<0,05) увеличивался и составил 65,02± 2,36 г/л.

В оценке эффективности гемосорбции важное значение придавали анализу лейкограмм с подсчетом индекса интоксикации по Кальф-Калиф.

Учитывая лейкоцитарную реакцию на гемосорбцию , анализ лейкограммы проводили на 4-5 сутки после гемосорбции. Двух-, трехкратная гемосорбция приводила к снижению индекса интоксикации с 6,9+0,7 до 2,9+0,7 Индекс интоксикации был достоверно выше (Р<0,01) нормы (по нашим данным, у здоровых доноров (0,73 ±0,03), и его нормализация наступала с восстановлением утраченного кожного покрова на всей площади ожоговых ран.

Гемосорбция приводила к изменению уровня креатинина, мочевины и билирубина. Уровень креатинина до проведения гемо-сорбции составил 98,84±4,33 мкмоль/л, во время ее проведения значительно снижался (58,34±2,97 мкмоль/л), после возвращаясь на прежние цифры (96,09±5,99 мкмоль/л.). К 14 суткам болезни содержание креатинина в крови на фоне проведения двух-, трех- кратных сеансов гемосорбции составил 68,2±2,3 мкмоль/л.

Уровень мочевины в крови при гемосорбции несколько отличался от динамики показателей креатинина и билирубина. Содержание мочевины в крови снижалось довольно незначительно (6,26 ±0,4 мкмоль/л), а после проведения оставалось на прежнем уровне, как и до гемосорбции. К 14-м суткам болезни мочевина в крови значительно снижалась и составляла 4,88±0,31 мкмоль/л (Р<0,05) на фоне проведения гемосорбции.

Изучена динамика содержания уровня иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. Уровень содержания иммуноглобулина А после гемосорбции снижался с 2,71 ±0,2 г/л до 2,35±0,18 г/л, уровень иммуноглобулина М с 5,20±0,29 г/л до 4,84± 0,31 г/л С - с 17,8±0,44 г/л до 16,5±0,4 г/л. Однако эти показатели во всех случаях носили недостоверный характер (Р>0,05). Уровень ЦИК после гемосорбции достоверно повышался с 50,21 ±2,45 до 59,9±2,94 ед, (Р< 0,05).

С целью определения степени нарушения функции печени у обожженных до и в процессе проведения этапных гемосорбции применялись динамические радионуклидные методы с использованием бенгальской розы, меченой и технецием (99 Тс). Проведен сравнительный анализ изотопных гепатограмм и билигепатосцин-тиграмм у 24 больных в возрасте от 12 до 57 лет. Все больные имели глубокие ожоги на площади от 25% до 40% поверхности тела и относились к группе тяжелообожженных. После гемосорбции пик первичного накопления бенгальской розы в печени, отражающий состояние внутрипортального кровообращения, становился более выраженным, время его приближалось к норме и достоверно (Р<0,05) было меньше, чем у больных без сорбционных методов детоксикации. Под действием гемосорбции функциональная активность полигональных клеток печени восстанавливалась быстрее. Период максимального накопления индикатора в печени, начало, окончание и продолжительность плато были достоверно (Р<0,05) короче, чем в группе больных, которым не назначали сорбционных методов детоксикации или внутрипортального подведения лекарственных средств непосредственно к печени через реканали-зированную пупочную вену.

Поступление индикатора в кишечник и кривая печеночной экскреции в группе больных, которым применялась гемосорбция, были несколько выше нормы, однако, эта разница не достоверна (Р<0,05).

Сцинтиграфическая картина острой ожоговой токсемии до применения гемосорбции характеризовалась увеличением изображения всей печени с резко выраженным диффузно-неравномерным распространением препарата, что свидетельствовало о тяжелом нарушении кровообращения по малому и большому кругу, о выраженных застойных изменениях в печени.

Период максимального накопления радиофармацевтических препаратов (РФП) в отдельных наблюдениях увеличивался более, чем в 2 раза от нормы, снижалась поглотительно-выделительная функция желчного пузыря.

Гемосорбция приводила к сокращению максимального времени накопления РФП, нормализации поглотительно-восстановительной функции гепатоцитов, улучшению концентра-ционно-восстановительной функции желчного пузыря.

В патогенезе ожоговой болезни важное значение придается эндотоксинам пептидной природы. Наши исследования показали, что в первые часы после ожога уровень МСМ в крови имел тенденцию к повышению. Во время наблюдения наиболее выраженных клинических признаков интоксикации ( лихорадка, тахикардия, вялость, бессонница, интоксикационный психоз, отсутствие аппетита), т.е. когда проводилась гемосорбция, уровень МСМ до сорбции составил 0,48510,05 при длине волны 254 нм и 0,450± 0,05 при длине волны 280 нм (Р<0,05). При сорбции на сорбентах типа СКН с объемом инфузии в одну гемосорбцию 1-2 ОЦК установлено, что уровень МСМ в крови, оттекающей от массообмен-ника с сорбентом, достоверно снижался (Р<0,01) до 0,260±0,04 при длине волны 254 нм и до 0,240±0,04 при длине волны 280 нм. Концентрация МСМ в крови обожженных непосредственно после сорбции достоверно повышалась (Р<0,05) до 0,495±0,08 при длине волны 254 нм и до 0,455±0,06 при длине волны 280 нм, что может быть связано с распределением МСМ между жидкостными средами организма вследствие улучшения микроциркуляции под действием гемосорбции и энергичного вымывания их из тканей.

В дальнейшем у больных с неосложненным течением ожоговой болезни суммарная концентрация МСМ имела тенденцию к уменьшению, однако, их концентрация не приходила к норме и составила 0,335±0,05 при длине волны 254 нм и 0,410 ± 0,05 при длине волны 280 нм. В отдаленные сроки уровень МСМ у реконва-лесцентов оказывался выше нормы. У больных с осложненным

течением ожоговой болезни (сепсис, пневмония), уровень МСМ как содержащих, так и не содержащих ароматические аминокислоты, увеличивался до 0,500-0,600 и выше условных единиц. Увеличение концентрации МСМ в крови у обожженных указывает на их важную роль в патогенезе ожоговой токсемии. Повторные гемо-сорбции приводили к достоверному снижению концентрации МСМ в крови обожженных и клиническому улучшению состояния больных.

Гемосорбция как экстракорпоральный метод детоксикации может сопровождаться побочными реакциями и осложнениями. В 28 наблюдениях при гемосорбции отмечено снижение АД, что связано с включением дополнительного экстракорпорального кровотока в систему коммуникаций аппарата. В большинстве случаев АД снижалось на 10-15% по сравнению с исходным уровнем. Внутривенное введение реополиглюкина, мезатона, 4% гидрокарбоната натрия и преднизолона приводило к устранению нарушения гемодинамики.

Тромбозы перфузионного контура возникли во время 7 сеансов из 55 операций и были связаны с гиперкоагуляционными сдвигами в период ожоговой токсемии. Сконструированный и изготовленный нами аппарат для гемосорбции с микроиньектором для непрерывного дозированного введения в контур системы гепарина и теплообменником, поддерживающим заданную термостабильность крови в перфузионном контуре с отклонением не более 0,03° С, позволил снизить число побочных реакций, повысить лечебный эффект гемосорбции.

Таким образом, на основании оценки динамики клинического состояния больных и результатов лабораторно-инструментальных исследований установлена эффективность гемосорбции в комплексном лечении больных с тяжелыми ожогами. После гемосорбции у больных улучшался сон, появлялся аппетит, увеличивалась двигательная и эмоциональная активность, быстрее купировались интоксикационные психозы.

Изменения наблюдались и со стороны лабораторных данных. Снижение лейкоцитов вслед за гемосорбцией сменялось существенным увеличением числа активно функционирующих лейкоцитов. При этом уменьшалась или исчезала токсигенная зернистость нейтрофилов, в 2-2,5 раза снижался лейкоцитарный индекс интоксикации, определяемый по Кальф-Калиф, однако, он оставался выше нормы и его нормализация наступала с восстановлением утраченного кожного покрова на всей площади ожоговых ран.

Гемосорбция приводила к улучшению биохимических показателей, свидетельствующих о нормализации метаболических про-

цессов, способствовала быстрейшему восстановлению активности полигональных клеток печени, улучшению выделительной функции гепатобилиарной системы, определяемых радионуклидными методами исследования.

Помимо детоксикационного эффекта, гемосорбция приводила к изменению реологических свойств крови, проявляющихся в улучшении микроциркуляции, нормализации кровотока в терминальной части сосудистого русла, в сокращении сроков подготовки к первой кожной пластике более, чем на 4 дня.

В зависимости от степени угнетения иммунитета изменялись после гемосорбцпи иммунологические показатели. В случае глубокого угнетения иммунной системы гемосорбция в комплексном лечении тяжелообожженных приводила к нормализации звеньев гуморального и клеточного иммунитета. При дискоординации в отдельных звеньях иммунной системы гемосорбция проявляла иммуномодулирующий эффект, и также приводила к нормализации соотношений в звеньях иммунной системы.

Отторжение или лизис пересаженных кожных лоскутов, возникавшие в процессе оперативного лечения обожженных, могли быть обусловленны, в частности, изменениями в системе иммунитета. Применение иммунодепрессантов нередко сопровождается побочными явлениями. Гемосорбция, приводя к нормализации соотношений в звеньях иммунной системы, способствует неослож-ненному приживлению пересаженных кожных лоскутов.

Резюме.

Рассматривая гемосорбцию как весьма эффективный способ детоксикации при ожоговой болезни, следует заметить, что она является лишь одним из составных компонентов комплексной терапии тяжелообожженных. Широкому применению гемосорбции препятствуют такие осложнения как: травма форменных элементов крови, нарушение ее свертывающей системы, снижение артериального давления, анемия. Гемосорбция показана у менее тяжелого контингента больных и может быть рекомендована у обожжен-ныхъ при интоксикационных и алкогольных психозах. Ее воздействие направлено прежде всего на подготовку больных к основному методу лечения - оперативному восстановлению утраченного кожного покрова. При этом раннее удаление пораженных термическим агентом тканей обеспечивает более гладкое течение ожоговой болезни при меньшем числе гемосорбции.

ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ПЛАЗМОСОРБЦИЯ С АУТОТ-РАНСФУЗИЕЙ ОТМЫТЫХ ЭРИТРОЦИТОВ в комплексе лече-

ния тяжелообожженных применялась нами у 31 больного. Возраст больных - от 18 до 61 года. Ожоговые раны - на площади от 18 до 70% поверхности тела. Плазмосорбция проводилась сразу после выведения больных из шока.

После предварительной гепаринизации (10-15 тыс. ед.) каню-лировались две периферические вены, в одну из которых проводилась трансфузия кровезаменителей, 10% глюкозы с витаминами и солевых растворов, а из другой производилась эксфузия крови. Трансфузия и эксфузия проводились в равных объемах и с одинаковой скоростью от 500 до 1000 мл. Больным , у которых отмечалось снижение числа эритроцитов ниже 3500000 в 1 мл и гемоглобина менее 100 г/л в трансфузионную терапию включались прямые переливания крови.

Кровь собирали в стерильные флаконы. В качестве стабилизатора использовали ЦОЛИПК 7-6. Собранную кровь центрифугировали, отмытую эритроцитарную взвесь переливали больному, а плазму сорбировали через колонки, заполненные активным углем марки АР-3, СКН и смолой марки КУ-2-8 или Амберлит Р-120, и производили ее реинфузию. Больные, которым проводилась эксфузия крови в объеме 750 мл и более, подвергались гипербарической оксигенации в барокамере отечественного производства типа "Ока-МТ" в течение 45-60 мин под давлением 1,6-2 ATA. Одновременно с увеличением общего содержания кислорода в организме под действием ГБО возрастала величина артерио-венозной разницы по кислороду с 36,1±0,7 до 42,9±8,8 мм рт. ст. Весь процесс плазмосорбции занимал около 2-х часов. Каждому больному проведено от 5 до 9 сеансов плазмосорбции, при этом сорбировалось от 3,5 до 7 л плазмы.

Лабораторный контроль за плазмой до и после сорбции показал снижение билирубина на 64%. остаточного азота на 75%, мочевины на 67,8%, креатинина на 79,4%. После сорбции отмечалось снижение общего белка на 17,2%, в основном за счет альбуминовой фракции и значительное снижение электролитов. Уровень белка и электролитов корригировался введением альбумина и раствора электролитов. У 11 больных со сниженной иммунологической реакцией, резистентных к обычной терапии плазмосорбция на фоне ГБО вела к достоверному увеличению тех классов иммуноглобулинов, исходный уровень которых был снижен: IgG с 1024±28 мг% до 1285±35 мг%, IgM с 98±13 мг% до 129±12 мг%. Отмечалось нарастание розеткообразующих клеток и увеличение общего количества лимфоцитов с 868±23 до 1570+43 в 1 мкл крови, активных Т-

лимфоцитов с 237+13 до 398+17 в 1 мкл крови с 12i 1 ±23 до 1898± 58 клеток в 1 мкл крови.

Во время эксфузии крови у больных регистрировалось центральное венозное давление (ЦВД) и электрокардиограмма (ЭКГ). ЦВД у всех больных оставалось стабильным. На ЭКГ отмечалось укорочение интервала Р-Р в среднем на 0,04 сек. и увеличение систолического показателя на 1% от исходного. Общее состояние больных во время эксфузии крови не изменялось. Плазмосорбция с реинфузией отмытых эритроцитов приводила к нормализации в крови калия, натрия, общего белка, сахара, а также активности АЛТ и ACT. Грубых нарушений состава красной крови не отмечалось.

Плазмосорбция с реинфузией отмытых эритроцитов приводила к снижению остаточного азота в сыворотке крови на 22 мг%, мочевины - на 18 мг%, креатинина - на 1,36 мг%, билирубина - на 0,64 мг%. Метаболический ацидоз, выявленный у больных до плазмосорбция, после 7-9 сеансов компенсировался. Общее состояние больных заметно улучшилось, появился аппетит, жизненная активность возросла. Ни у одного из больных не отмечалось токсической энцефалопатии, у 2-х больных развилась пневмония, у одного печеночно-почечная недостаточность, обусловленная наличием сопутствующего заболевания печени.

Детоксикационная плазмосорбция с аутотрансфузией отмытых эритроцитов по эффективности сравнима с операцией замещения крови, однако отсутствие синдрома гомологичной крови, который носит иммунологический характер и связан с массивной трансфузией крови от различных доноров, делает ее методом выбора в системе детоксикационных мероприятий у ожоговых больных в стадии токсемии.

Резюме.

Сравнительная оценка методов гемосорбции и плазмосорб-ции показала, что по детоксикационной эффективности эти два

метода практически равноценны. Отсутствие травмы форменных элементов крови, тромбоза перфузионного контура, более мягкое воздействие на гемодинамику - все это позволяет отдать предпочтение методу ллазмосорбции при лечении тяжелообожженных с нарушениями гемодинамики, в случаях выраженной анемии.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ПОДКЛЮЧЕНИЕ ДОНОРСКОЙ СЕЛЕЗЕНКИ проводили у 22 тяжелообожженных детей. Средний возраст для всей группы детей составил 6,0±0,8 лет, об-

щая площадь ожога 44,3±2,0% поверхности тела; глубокие (ШБ-1У ст.) ожоги составили 30,6+0,3 % поверхности тела. Ожоговая токсемия у десяти детей сопровождалась развитием полиорганной недостаточности.

Забор ксеноорганов для проведения ЭКПДС производили на мясокомбинате у здоровых годовалых свиней после предварительного ветеринарного осмотра. После забоя животного (электрошок и кровопускание), острым путем иссекали селезенку и в условиях гипотермии (стерильные пластиковые пакеты с физиологическим раствором +3-+7°С) в транспортировочном контейнере доставляли в операционную, где проводили канюляцию с последующим отмыванием ксеноорганов. Канюлировали главные артерию и вену, расположенные на краниальном конце селезенки. Все оставшиеся сосуды лигировали и проводили перфузию органа физиологическим раствором (600-800 мл + 5 тыс. ед. гепарина) до получения прозрачного опалесцирующего раствора. Экстракорпоральную перфузию осуществляли в условиях общей и регионарной гепари-низации и термостабилизации. Вено-венозным способом роликовым насосом нагнетали кровь от больного в артерию селезенки. Отток от селезенки при этом происходил пассивно. Время перфузии - 45-60 минут, объемная скорость кровотока - 15-20 мл/мин.

Подключение ксеноселезенки у детей до пяти лет проводили, используя разработанный нами вариант перфузионной системы, который состоит из двух роликовых насосов и промежуточного флакона. Первый роликовый насос нагнетает кровь от пациента в ксеноселезенку, второй насос синхронно осуществляет возвращение крови от селезенки в промежуточный флакон, а из него к больному. Данная система позволяет предотвратить депонирование крови в селезенке и связанные с ним осложнения .

С целью уточнения механизмов действия ЭКПДС проведено морфологическое исследование 50 ксеноселезенок (свиных) после сеанса ЭКПДС. Изменения, происходящие в ткани ксеноселезенки однотипны и характеризуются обеднением структуры белой пульпы. В 86% уменьшается количество и четкость границ лимфатических фолликул. В оставшихся фолликулах наблюдается разрежение лимфоидных элементов. В 76% вокруг трабекулярных артерий фиксируется уменьшение ширины лимфоидного влагалища, причем разрежение лимфоидных элементов происходит за счет периферической зоны.

В строме селезенки почти в половине наблюдений отмечен отек, а в 24% - различные включения в виде разрушенных клеток или бесструктурной массы. Стенки артерий в большинстве случаев

(90%) не изменены, в единичных случаях установлено фибриноид-ное набухание стенок. В просвете артерий в 24% случаев установлен стаз и в 5% - тромбоз. Вены полнокровны, в 58% обнаружена дилятация просвета, в 18% выявлен венозный стаз и в 5% - тромбоз венозных сосудов.

Влияние спленоперфузии на течение ожоговой токсемии выражалось в том, что на следующие сутки состояние детей оставалось тяжелым, однако у большинства детей появлялся аппетит, разрешалась динамическая кишечная непроходимость, снижалась на 1-2°С температура. Уровень молекул средней массы снижался в 1,5 раза - с 0,45±0,03 до 0,30±0,03 ед.(Р<0,05) и стабилизировался в течение 3-х суток. Резко снижался ЛИИ с 5,5+0,7 до 2,2+0,5 (Р<0,05). В группе без применения ксеноселезенки сохранялись признаки клинического и лабораторного прогрессирования токсемии.

К 3-м суткам ожоговой токсемии ЭКПДС приводит к стабилизации состояния. Купировались психо-неврологические нарушения. улучшался эмоциональный статус и сон. Лабораторные показатели фиксировали снижение уровня эндогенной интоксикации. По сравнению с первыми сутками несколько повышался ЛИИ, но оставался (статистически достоверно) в 1,8 раза ниже исходного уровня. Содержание МСМ стабилизировалось на уровне достигнутого снижения на первые сутки после спленоперфузии.

Нами установлено, что ожоговая травма приводит к значительному снижению ЭКА, отражая перегруженность рецепторов альбумина токсическими метаболитами. Стимуляция детокснка-ционных способностей клеток печени под влиянием спленоперфузии приводит к увеличению свободных центров связывания альбумина. Концентрация альбумина (эффективная в отношении связывания и транспорта патологических метаболитов) к 3-м суткам возрастает с 9,3±1,6 до 17,7±2,7 г/л (Р<0,05). В контрольной группе прослеживалось снижение ЭКА, а при благоприятном исходе улучшение состояния происходило на 7-10 дней позже.

На 5-7 сутки у больных сохранялась положительная тенденция, отмечаемая с третьих суток после сеанса. Вместе с тем обращает на себя внимание достижение своеобразного "плато" дезин-токсикационного влияния ЭКПДС. Отмечается некоторое уменьшение ЭКА. Эти изменения коррелируют с недостоверным увеличением уровня МСМ по сравнению с третьими сутками и увеличением активности аминотрансфераз. На основании этих данных можно говорить о нарастании токсичности крови и ослаблении дезинтоксикационного действия спленоперфузии, что предполага-

ет необходимость повторного применения ЭКПДС, для достижения потенциирующего действия.

К 16-м суткам (сроки первой кожной пластики) по сравнению с исходным уровнем достоверно, более чем в 2 раза, снизился ЛИИ, элиминация МСМ составила 36% (Р<0,05), транспортные возможности альбумина возросли на 123% (Р<0,05). В контрольной группе эти показатели достоверно не изменялась, оставаясь на уровне исходных значений.

Оценивая влияние ЭКПДС на иммунологические показатели, условно можно выделить два временных интервала. Ранний ответ (1-3 сутки после сеанса) - период стимуляции показателей гуморального звена иммунитета. И поздний ответ (7-16 сутки после сеанса) - период поддержания на данном уровне показателей гуморального иммунитета и стимуляция процессов клеточной пролиферации и дифференциации.

Повышение содержания иммуноглобулинов в, А, М отмечалось, начиная с первых суток после ЭКПДС. На 5-7 сутки их концентрация повышалась до нормы и на 16 сутки сохранялась на этом уровне. В контрольной группе к 7 суткам концентрация иммуноглобулинов падала и становилась статистически достоверно ниже, чем в группе с применением спленоперфузии. Этот факт позволяет предполагать стимулирующее влияние селезеночных факторов на процессы антителообразования.

Спленоперфузия снижала уровень ЦИК, стабилизируя его на уровне нормальных значений до 16 суток. После ЭКПДС активность комплемента (АК) нормализовалась на 3-й сутки, к 16-м суткам - стабилизировалась. В контрольной группе возрастание АК шло менее интенсивно и достигало уровня нормы только к 7-м суткам.

Спленосорбция к 3-м суткам вызывало достоверное повышение бактериального фагоцитоза; фагоцитарная активность грану-лоцитов (ФАГ) увеличилась с 36,5±3,6% до 56,0±4,3% (Р<0,05). В контрольной группе к 3-м суткам прослеживалась отрицательная динамика, ФАГ снижалась с 35,5±7,5% до 27,8±3,2% (Р<0,05). К 16-м суткам, благодаря применению спленоперфузии, ФАГ стабилизировалась на уровне нормы. В контрольной группе увеличение ФАГ было менее значительным и недостоверным.

Благоприятное влияние ЭКПДС на процессы клеточной дифференциации и повышения функциональной активности Т-лимфоцитов начинает проявлятся на 5-е сутки и достигло своего пика к 7-м суткам. В абсолютных значениях количество Т-лимфоцитов увеличивалось с 622,5±198,0 до 843.4+153,7 (Р>0,05), в

относительных показателях с 33,1 ±2,8% до 45,5±1,9% (Р<0,05). На нормализацию клеточного состава, увеличение числа зрелых, функционально активных форм лимфоцитов, указывало статистически достоверное, стойкое снижение О-лимфоцитов на 10,5% и увеличение абсолютного количества "активных" Т-лимфоцитов на 716-е сутки, как в абсолютных, так и в относительных, статистически достоверных, значениях.

В процессе исследования определяли бактерицидную активность сыворотки крови до и после спленоперфузии. Под влиянием спленоперфузии ИБДС крови повышался в среднем на 10,5% (Р<0,05).

У выздоровевших детей, которым проводили спленоперфу-зию, индекс Франка достоверно был выше на 31,7 ед., а у умерших - на 81,7 ед. выше, чем у больных без ее применения. Пневмония и сепсис в группе больных, для лечения которых использовали спле-носорбцию, имели место у 18,1% больных, в контрольной - у 46,9%, более чем в два раза снизилась летальность: 28,1% без применения спленосорбции, 13,6% - при использовании ЭКПДС в комплексном лечении.

Резюме.

Таким образом, сравнительный анализ хирургических методов активной детоксикации показал, что по лечебной результативности наружное отведение лимфы из ГЛП с последующей сорбцией и реинфузней очищенной лимфы опережает все другие методы экстракорпоральной детоксикации. Указанный метод детоксикации показан у тяжелообожженных в шоке, токсемии и септпкоток-семии. В отличие от остальных методов экстракорпоральной детоксикации он не требует применения антикоагулянтов и может быть использован даже и при острых эрозивно-язвенных изменениях желудочно-кищечного тракта, осложненных кровотечением.

Неудачи, связанные с поиском и техникой дренирования ГЛП, трудности асептического сбора и хранения лимфы побуждают отдавать предпочтение плазмаферезу с последующей плазмо-сорбцией. По детоксикационному эффекту плазмаферез с последующей плазмосорбцией уступает лимфосорбции, но простота технического исполнения делает его предпочтительнее перед другими методами экстракорпоральной детоксикации. Указанный метод показан в стадии токсемии и септикотоксемии.

Препятствием к широкому применению гемосорбции являются осложнения: травма форменных элементов крови, нарушение ее свертывающей системы, снижение артериального давления, тром-бирование перфузионной системы. Гемосорбция показана в стадии

токсемии и септикотоксемии у менее тяжелого контингента больных. Она не рекомендуется в первые дни ожоговой болезни, когда осмотическая стойкость эритроцитов резко сниженна.

Спленосорбция вызывает опосредованный детоксикационный эффект за счет разблокировки рецепторов альбумина, участвующих в связывании и транспортировке токсических метаболитов, приводит к выраженному иммуностимулирующему и иммунокор-ригирующему действию и показана при ожоговой болезни, осложненной пневмонией или сепсисом, в стадии токсемии, септикотоксемии, ожоговом истощении.

Сравнительный анализ хирургических методов активной де-токсикации представлен в табл. 2.

Таблица 2.

Хирургические методы детоксикации и летальность при их использовании

Методы детоксикации Число Умер- % ле- ИФ у выздор.

боль- ло таль-

ных ности

М+т Мах.

Наружное отведение лимфы из ГЛП с лимфосорбцией 55 17 30,9% 78,9 ±3,1 185

Гемосорбция 54 10 18,5% 58,7 ±5,4 98

Плазмаферез с плазмосорб-цией 31 4 13,2% 59,8 ±3,7 105

Спленоперфузия 22 3 13,6% 76,4 ±2,4 145

ИТОГО 162 34 20,9% 68,6 ±4,05 133,2 5

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ.

Признание положения, что только своевременное восстановление кожного покрова у тяжелообожженных способно предотвратить или ликвидировать те нарушения в организме пострадавшего, которые приводят к летальности, побуждает к поиску и совершен-

ствованиго более эффективных методов кожной пластики. При

обширных глубоких ожогах свыше 25-30% поверхности тела произвести кожную пластику в сжатые сроки большими цельными аутотрансплантатами, укладывая их на гранулирующую поверхность вблизи один к другому, в некоторых случаях не представляется возможным, что связано с дефицитом донорских ресурсов. С этой точки зрения большой научный и клинический интерес представляет .метод восстановления кожного покрова сетчатыми трансплантатами.

После публикации Seiffert (¡970) о применении аппарата с плоскостными ножами для сетеобразной подготовки трансплантатов нами в 1970 г. сконструирована модификация указанного аппарата. Аппарат с плоскостными ножами значительно проще по устройству, чем известные с роторными ножами (Tanner et ai., 1964 , Емельянов В.А., 1969 ).

В содружестве с инженером А.И. Панкрашкиным (1972) нами сконструированы и изготовлены аппараты для подготовки трансплантатов в виде сетки с роторными ножами в различных модификациях. Поставленная цель была достигнута тем, что режущее устройство аппарата было выполнено в виде упругой спирали с острой режущей кромкой, разделенной выемками на равные шаги.

Для изменения расстояния между просечками и в зависимости от типа предстоящей операции винтовым механизмом на втулке растягивают или сжимают режущую спираль аппарата до установления требуемого расстояния между витками спирали, определяющими ширину кожных перемычек, образующих сеть трансплантата.

Установив требуемое расстояние между витками спирали, последнюю специальным стопором фиксируют на валике.

Предлагаемый аппарат позволяет легко регулировать расстояние между перфорированными отверстиями сетчатого трансплантата без замены режущего устройства и получать сетчатые трансплантаты различного коэффициента пластики в зависимости от типа предстоящей кожно-пластической операции ( авт. свид. 718098).

Принципиальной особенностью аппаратов, предложенных для сетеобразной подготовки трансплантатов, является "способность" их наносить на дерматомном лоскуте линейные разрезы, обусловливающие заданный коэффициент пластики. В большинстве известных аппаратов увеличение коэффициента пластики идет за счет увеличения длины насечек, при этом ширина кожных перемычек, образующих ячейки трансплантата, как правило, остается неизменной. Наш опыт показал, что оптимальная

величина насечек, при которой эпителизация ячеек трансплантата заканчивается в течение 7-10 дней, равняется 12 мм. Дальнейшее увеличение длины насечек ведет к резкому замедлению сроков эпи-телизации ячеек, так как при дальнейшем увеличении длины насечек только на половину (до 18 мм) сроки эпителизации ячеек удлиняются в 3 раза, поэтому большой выгоды в удлинении кожных насечек с целью увеличения коэффициента пластики мы не видим.

Рациональнее, на наш взгляд, для дальнейшего увеличения коэффициента пластики уменьшить ширину кожных перемычек, образующих ячейки сетчатого трансплантата. Наиболее активную роль в процессе эпителизации играет краевая зона трансплантата, митотическая активность в ней в 7-10 раз выше средней зоны. Поэтому выгоднее, когда ширина кожных перемычек составляет не более 2 мм. При большей их ширине средняя зона кожных перемычек почти не участвует в процессе эпителизации, а, следовательно , не служит целям удлинения линии краевой эпителизации.

При двукратном увеличении сетчатого трансплантата с коэффициентом пластики 1:1,5 можно или в 2 раза увеличить длину насечек, либо в 2 раза уменьшить ширину кожных перемычек. В первом варианте увеличение коэффициента пластики в 2 раза неотъемлемо влечет за собой увеличение площади ячеек, а, следовательно, и удлинение сроков эпителизации в 3 раза (с 7 до 21 дня). Во втором варианте увеличивается не площадь, а число ячеек, поэтому срок эпителизации, что для одной ячейки, что для четырех одинаковых и равных по площади ячеек по-прежнему равен 7-10 дням.

При распластывании перфорированного лоскута на раневой поверхности последняя делится на множество ячеек, образованных кожными перемычками. Растяжимость трансплантата обеспечивает закрытие всей раневой поверхности без учета рельефа дна раны. Обычно при пластике сетчатыми трансплантатами не возникает необходимости в добавочной их фиксации к краям раны, лишь в единичных случаях при явно неблагоприятном рельефе раны (под грудными железами у женщин и т.п.) трансплантат фиксировался отдельными швами в самых углубленных точках раневой поверхности.

Насечки на трансплантате не только создают условия для лучшего оттока раневого отделяемого при избыточной его продукции, но и возможность дальнейшего применения медикаментозных средств местного воздействия на раневую поверхность между кожными перемычками до полной эпителизации ячеек трансплантата. Благодаря своей растяжимости сетчатые трансплантаты позволяют покрывать большую раневую поверхность, используя при этом

меньшую площадь донорской поверхности, что очень важно при дефиците донорских ресурсов.

Проведен детальный анализ пластики сетчатыми трансплантатами у 215 больных при 407 операциях. При коэффициенте Франка 30-60 ед. (площадь глубокого ожога от ¡0 до 20% поверхности тела) у 54 больных потребовалось по одному оперативному вмешательству, у 41 больного - по две кожно-пластических операции, у 11 больных - по три, у 4-х - по четыре операции.

При коэффициенте Франка 61-90 ед. . (площадь глубокого ожога от 21 до 30% поверхности тела) у 23 больных потребовалось по одной операции, у 24 больных - по две, у 16 - по три, у одного больного - четыре операции, а у 4-х по пять, у 2 - более пяти операций.

При индексе Франка свыше 120 ед. (площадь глубокого ожога свыше 40% поверхности тела) у 2 больных произведено по одной кожно-пластической операции, у 2 - две, у 1 - три, у 1 - четыре операции кожной пластики.

Число оперативных вмешательств в зависимости от площади глубокого ожога представленны в табл. 3.

Таблица 3.

ВЗАИМОСВЯЗЬ ЧИСЛА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ПЛОЩАДИ ГЛУБОКОГО ОЖОГА.

площадь общее число операций всего

глубокого число 1 2 ! 3 | 4 | 5 6 опера-

ожога (%) больных колличество больных ций

10-20 110 54 41 11 4 185

21-30 70 23 24 16 1 4 2 155

31-40 29 12 12 4 1 54

свыше 40 6 2 2 1 1 13

Итого 215 91 79 32 6 407

Чаще всего число оперативных вмешательств зависело от обширности глубокого ожога: чем больше площадь ожоговых ран, тем больше требовалось кожно-пластических операций. Однако не всегда число операций соответствовало обширности ожоговой поверхности. В отдельных случаях площадь гранулирующих ран в 20% поверхности тела, удавалось закрывать за одну операцию.

Наш опыт показал, что сетчатые трансплантаты с растяжением более чем в 4 раза приживаются хуже. Наилучшее приживление у трансплантатов с коэффициентом растяжения 1:2, 1:3.

Гистоморфологический анализ 82 исследований показал, что наиболее активную роль в процессе эпителизации играет краевая зона трансплантата, где определяется выраженная митотическая активность, в то время как средняя зона перемычек остается ин-тактной. Поэтому для увеличения и активизации линии краевой эпителизации целесообразно увеличивать не площадь ячейки, а интегральную длину насечек за счет сужения ширины кожных перемычек.

При пластике сетчатыми аутотрансплантатами с большим коэффициентом растяжения через ячейки в сетке происходит дальнейшая потеря жидкости, белка, электролитов, тепла и энергии. Кроме того, происходит дальнейшее инфицирование раны через ячейки в сетке, что отрицательно влияет как на трансплантаты, так и на организм в целом. Для устранения указанных недостатков мы пытались внедрить комбинированную пластику, прикрывая сетчатый аутотрансплантат с большим коэффициентом пластики ксено-, аллокожей, амниотической оболочкой плода, тканевым имитатором кожи, однако при подобной комбинации сетчатый трансплантат утрачивал дренажную функцию, что нередко приводило к отслойке его от ложа и расплавлению под покрытием .

В последние годы в ведущих ожоговых центрах мира предприняты успешные попытки восстановления утраченного кожного покрова на больших площадях ожоговых ран аутотрансплантаци-ей кератиноцитов, культивированных вне организма. Несмотря на ошеломляющие успехи и перспективность метода при лечении больных с тяжелыми ожогами, следует заметить, что метод пересадки пластов эпидермальных клеток пока еще весьма дорог, сложен, трудоемок и вряд ли в ближайшие годы найдет широкое применение в ожоговых центрах нашей страны, так как имеет ряд существенных недостатков:

- использование аутокератиноцитов не дает возможности создать банк клеток;

- сроки, необходимые для изготовления достаточного по площади трансплантата велики и составляют до 3-4 недель;

- необходимо отметить, что указанные сроки получения трансплантатов резко увеличивают риск развития осложнений ожоговой болезни из-за длительного существования ожоговых ран и удлиняют время пребывания пациентов в стационаре, кроме того, в большом числе наблюдений (до 40%) отмечается лизис пересаженных пластов аутокератиноцитов;

- аутокератиноциты практически не приживаются при трансплантации на гранулирующие ожоговые раны;

- высока стоимость специальных питательных сред и биологически активных стимуляторов роста кератиноцитов.

В связи с этим наиболее реален и не менее эффективен метод комбинированной пластики с использованием культивированных фибробластов и сетчатых аутотрансплантатов с большим коэффициентом пластики, разработанный в Институте хирургии им. А.В.Вишневского под руководством академика В.Д.Федорова, академиком Д.С. Саркисовым и профессором А.А.Алексеевым. Использование фибробластов имеет ряд преимуществ:

- получение культуры фибробластов не требует дорогостоящих питательных сред, стимуляторов роста, а следовательно, чрезмерно больших материальных затрат;

- фибробласты в культуре легко подвергаются пассированию;

- при пассировании фибробласты частично утрачивают поверхностные антигены гистосовместимости, что открывает возможность использования трансплантатов аллоклеток и создания клеточных банков;

- сокращаются сроки получения трансплантатов из культивированных клеток кожи, готовых к использованию в клинике через 2 дня.

В рамках научно-практического сотрудничества с институтом хирургии им. A.B. Вишневского РАМН с 1994 года в ожоговом отделении Тульской областной больницы применяется пластика ожоговых ран с использованием культивированных фибробластов человека.

Культуры аллофибробластов получали в лаборатории культивирования тканей института, путем ферментной обработки фрагментов кожи обожженных, многократным субкультивированием в питательной среде Игл, содержащей эмбриональную телячью сыворотку и глютамин. Затем в специальном изотермическом контейнере осуществлялась транспортировка культуры клеток при температуре около +4-6°С в Тульскую областную больницу, где в тот же день производилась трансплантация культур клеток на гранулирующие раны. Трансплантацию на рану проводили на синтетических мембранных основаниях за 2 дня до пластики ожоговых ран сетчатыми аутотратсплантатами с коэффициентом пластики 1:4 у детей и 1:6 у взрослых. Трансплантации культивированных фибробластов на ожоговые раны предшествовало комплексное лечение, направленное на подготовку больного и ран к оперативному лечению.

Основу исследования составили результаты обследования и лечения 13 обожженных, среди которых было 3-е детей до шестилетнего возраста, одна больная в возрасте свыше 60 лет. Основную

группу из 9 больных, составили лица от 20 до 57 лет. Общая площадь термического поражения занимала от 10 до 45% поверхности тела, площадь глубокого ожога до 10% поверхности тела была у 1-го больного, от 10 до 20% поверхности тела у 6 больных и свыше 20% - у 4-х больных. У 2-х больных были обширные, на площади до 30% поверхности тела, пограничные ожоги Ш-а степени. Контрольную группу составили 12 больных с идентичными по тяжести и площади ожогами.

Эффективность лечения оценивали визуально в динамике при перевязках, по гистологическому исследованию биопсийного материала, по уровню веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в плазме и на эритроцитах; по индексу токсемии в плазме и на эритроцитах и суммарному индексу интоксикации, определяемым по методу М.Я.Малаховой (1995); по эффективной концентрации альбумина и связывающей способности плазмы; по уровню ЛИИ; по содержанию гуморального и клеточного иммунитета в крови обожженных.

Наши исследования показали, что эпителизация в ячейках трансплантатов с коэффициентом пластики 1:6 начинается на вторые сутки и заканчивается в течение 10,5±1,5 дней. В контрольной группе эпителизация по гистологическим данным начиналась только на 3-4 сутки, а заканчивалась на 22,5±2,1 день, причем в 47% случаев наблюдался лизис пересаженных лоскутов. Полная эпителизация ран после трансплантации культуры аллофибробла-стов при пограничных ожогах заканчивалась на 8 сутки.

Сроки стационарного лечения для группы больных с использованием клеточной культуры фибробластов составили 54,6±3,2 дня, для контрольной группы - 87,4+6,7 дней. При этом снизилось число оперативных вмешательств у каждого больного за счет применения сетчатых трансплантатов с большим коэффициентом пластики.

Активизация процессов эпителизации под действием культуры фибробластов уже в первые дни после операции приводило не только к клиническому улучшению состояния больных, но и улучшению показателей иммунной защиты организма тяжелообожжен-ных (табл. 4).

Лечение больных с использованием комбинированной пластики с трансплантацией культуры фибробластов приводило в сравнении с контрольной группой к увеличению В- и Т-активных лимфоцитов как в процентном отношении, так и абсолютного их числа; к снижению О-лимфоцитов. Уровень иммуноглобулинов О и М оставался практически неизменным.

Определялось влияние комбинированной пластики с использованием культуры фибробластов на тесты эндогенной интоксикации. Полученные результаты представлены в табл. 5,6.

Как представлено в таблицах, пластика ожоговых ран с использованием фибробластов приводила к достоверному снижению уровня ВСНММ в плазме и на эритроцитах в сравнении с контрольной группой больных, к снижению суммарного индекса интоксикации, к повышению ЭКА и ССП, к достоверному снижению лейкоцитоза и ЛИИ.

Комбинированная пластика с использованием культивированных фибробластов во всех наблюдениях исключала развитие аллергических реакций, хорошо переносилась пациентами, ускоряла репаративные процессы и краевую эпителизацию в ране, приживление и разрастание сетчатого трансплантата. При этом не только уменьшались боли при перевязках, но и снижался расход трансфузионных сред и других медикаментов, что в конечном счете имело еще и экономический эффект при лечении тяжелообож-женных. Кожный покров, восстановленный сетчатыми аутотранс-плантатами с использованием культивированных фибробластов. в отдаленные сроки в значительной степени утрачивал сетчатый рисунок и косметически выглядел намного лучше, чем кожный покров, восстановленный сетчатыми трансплантатами в чистом виде.

Таблица 4.

Уровень гуморального и клеточного иммунитета в группах больных с пересадкой и без пересадки культуры фибробластов.

Показатели До опрации 2-6 сутки после операции Достоверность

с пересадкой культуры без пересад ки культуры Рг Рг Рз

1 II III I-II I-III II-III

Лимфоциты в% 19,5 ±2,06 21,5 ±0,2 28,0 ±2 >0,05 <0,05 <0,05

Лимфоциты в тыс. 1,833 ±0,18 1,445 ±0,096 1,707 ±0,087 <0,05 <0,05 >0,05

ЦИК в % 88,5 ±2,37 93,5 ±0,61 83,0 ±1 >0,05 >0,05 >0,05

Т-активные лимфоциты в % 33,5 ±0,47 35 ±0,41 27,5 ±2,5 >0,05 <0,05 <0,05

Т-активные лимфоциты в тыс. 0,410 ±0,039 0,322 ±0,027 0,252 ±0,015 <0,05 <0,05 <0,05

В-лимфоциты в % 21,0 ±1,26 27,0 ±1,22 16,5 ±0,5 <0,05 <0,05 <0,05

В-лимфоциты в тыс. 0,408 ±0,062 0,383 ±0,008 0,281 ±0,006 >0,05 <0,05 <0,05

О-лимфоциты в % 11,5 ±0,16 5,5 +2,25 29,5 ±1,5 <0,05 <0,05 <0,05

О-лимфоциты в тыс. 0,215 ±0,024 0,068 +0,028 0,506 ±0,051 <0,05 <0,05 <0,05

Иммуноглобулины: А 252,5 ±8,69 234,0 ±10,61 150,0 ±15,00 >0,05 <0,05 <0,05

Иммуноглобулины: в 1200 ±31,62 1400 +91,86 1400 ±250 >0,05 >0,05 >0,05

Иммуноглобулины: М 97,5 ±13,44 95,0 ±12,25 90,0 ±20,00 >0,05 >0,05 >0,05

Таблица 5.

ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ АУТОДЕРМОПЛАСТИКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КУЛЬТУРЫ ФИБРОБЛАСТОВ НА ТЕСТЫ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У ОБОЖЖЕННЫХ.

5-10 сутки после Достоверность

До аутопластики

Показатели операции с пересадкой культуры без пересадки культуры Р, Р2 Рз

1 II III

ВНСММ в плазме 13,6 10,17 16,92 <0,05 <0,05 <0,05

(усл.ед.) ±0,5 ±0,22 ±0,48

ВНСММ на эрит- 35,28 31,71 28,31 <0,05 <0,01 <0,05

роцитах (усл.ед.) ±0,13 ±0,17 ±0,11

олигопепт. в плаз- 0,92 0,78 1,35 <0,05 <0,01 <0,01

ме (усл.ед.) ±0,12 ±0,09 ±0,3

олигопепт. на эрит- 0,97 0,9 0,74 >0,05 >0,05 >0,05

роц. (усл.ед.) ±0,07 ±0,04 ±0,06

инд. токсем. в пла- 16,3 7,99 25,38 <0,05 <0,01 <0,01

зме (усл.ед.) ±0,89 ±1,06 ±1,52

инд. токсем. в эрит- 33,08 28,11 23,94 <0,05 <0,05 <0,05

роц. (усл.ед.) -0,3 ±0,17 ±0,9

индекс инток- 49,39 36,1 49,31 <0,05 >0,05 <0,05

сикации (усл.ед.) ±1,24 ±1,24 ±2,41

ЭКА (г/л) 19,5=0,4 23,5±0,61 22,5±0,5 <0,05 <0,05 >0,05

ССП (%) 29,5=0,08 36±0,82 34,5±0,8 <0,05 <0,05 >0,05

Примечание:

1. Pi - достоверность разницы между I и II группами.

2. Р: - достоверность разницы между I и III группами.

3. Рз - достоверность разницы между II и III группами.

Результаты динамического цитологического и гистологического контроля свидетельствовали о том, что трансплантация фиб-робластов обуславливает быструю смену фазы воспаления на регенеративную. Уже через трое - четверо суток после трансплантации среди клеток в мазках отпечатках с поверхности ран преобладали фибробласты, процентное содержание которых к 7 суткам достигало 42%. Число же полинуклеарных лейкоцитов быстро уменьшалось. Одновременно с этим, и в клеточном составе грануляционной ткани отмечалось преобладание фибробластов над всеми другими типами клеток, что не регистрировалось при контрольных наблюдениях. Эпидермис, формирующийся после трансплантации культур фибробластов, характеризовался неравномерной толщиной,

четкой дифференциацией всех слоев, 1-2 рядным расположением клеток базального слоя.

Таблица 6.

ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ПЛАСТИКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КУЛЬТУРЫ ФИБРОБЛАСТОВ НА ЛИИ У ОБОЖЖЕННЫХ.

Исходные На 2-5 сутки На 6-12 сутки

после аутопластики после аутопластики

1 II III IV V

Основная Контрольная Основная Контрольная

группа группа группа группа

L ЛИИ L ЛИИ L ЛИИ L ЛИИ L ЛИИ

9,55 3,47 5,25 0,43 5,95 5,28 5,35 0,39 10,05 7,34

±0,03 ±0,16 ±0,03 ±0,02 ±0,03 ±0,51 ±0,22 ±0,05 ±1,28 ±1,91

Примечание: 1. L - Лейкоциты в тыс;

2. ЛИИ - Лейкоцитарный индекс интоксикации рассчитанный по формуле Кальф-Калифа;

3. Pi - разница между I и II группами: <0,01;

4. Р2-разница между I и III группами: <0,01;

5. Рз - разница между II и III группами: >0,05;

6. P-t - разница между I и IV группами: <0,01;

7. Рз - разница между I и V группами: >0,05;

7. Рб- разница между 1Уи V группами: <0,01.

Таким образом, обуславливая быструю эпителизацию ожоговых ран и эффективное восстановление кожных покровов даже при критических ожогах, значительно уменьшая вероятность развития опасных для жизни осложнений ожоговой болезни, метод востано-вления кожного покрова с использованием фибробластов сокращает сроки пребывания больных в стационаре, улучшает функциональные и косметические результаты лечения. Относительная методическая простота, исключение из технологического цикла дорогостоящих питательных сред и биостимуляторов роста, возможность транспортировки готовой культуры в изотермальном контейнере, сокращение сроков получения трансплантата из алло-фибробластов до 2 дней, обеспечивают возможность широкого внедрения метода в повседневную клиническую практику.

выводы

1. Наружное отведение лимфы из ГЛП при патологическом депонироваании крови у тяжелообожженных в гепатопортальной системе улучшает спланхническое крово- и лимфообращение. Раннее появление токсических веществ в лимфе обожженных обосновывает целесообразность наружного отведения ее из ГЛП. Своевременное отведение с лимфой токсических веществ и продуктов метаболизма приводит к уменьшению поступления их в кровь, снижает интоксикацию. Бактериологическое исследование лимфы более чем в два раза информативнее бактериологического исследования крови. Наружное отведение лимфы из ГЛП предотвращает попадание микробов и продуктов их жизнедеятельности в кровь, а внутрипортальное введение антибиотиков создает благоприятные условия для целенаправленного воздействия на микрофлору, мигрирующую по лимфатической системе.

2. Наружное отведение лимфы из ГЛП приводит к снижению аутосенсибилизации и аутоиммунизации у обожженных, выраженному иммунодепрессивному эффекту, связанному с удалением им-мунокомпетентных клеток, способствует неосложненному приживлению кожных трансплантатов, снижает число посттрансфузион-ных реакций, ведет к уменьшению процента летальных исходов и позволяет добиться выздоровления многих ранее считавшихся обреченными пациентов

3. Разработанные нами способы наружного отведения лимфы из ГЛП дополняют арсенал уже известных хирургических приемов на главном лимфатическом коллекторе и позволяют подходить к вмешательству на нем в каждом конкретном случае индивидуально с учетом топографо-анатомических соотношений и функционального состояния лимфатического протока, уменьшить число неудачных операций. Возвращение лимфы в организм после очищения от токсических веществ с помощью сорбентов, способствуя устранению ожоговой интоксикации, предотвращает нежелательную потерю содержащихся в ней полезных ингредиентов.

4. Гемосорбция в комплексном лечении тяжелообожженных приводит к существенному улучшению динамики поглотительно-выделительной функции печени, определяемой радионуклидными методами исследования. В сыворотке крови на выходе из сорбци-онной колонки значительно снижается уровень конечных продуктов обмена, промежуточных метаболитов, токсических олигопеп-тидов, циркулирующих иммунных комплексов и микробных тел. Однако, их уровень в крови обожженных меняется не достоверно и не носит определенной закономерности. Предложенный для гемо-

сорбции аппарат нашей конструкции до минимума сводит число нежелательных осложнений.

5. На основании клинического опыта можно полагать, что плазмаферез с плазмосорбцией и реинфузией отмытых эритроцитов по эффективности выведения токсических веществ из организма обожженных равноценен гемосорбции и будет способствовать более успешному преодолению острой ожоговой токсемии и сеп-тикотоксемии и благоприятно влиять на прогноз ожоговой болезни.

6. Включение в комплекс лечения обожженных ЭКПДС патогенетически оправдано и улучшает результаты лечения тяжелоо-божженных детей. ЭКПДС обладает выраженным иммуностимулирующим и иммунокоррегирующим действием, является эффективным методом детоксикации, предотвращает прогрессирование полиорганной недостаточности, снижает вероятность развития пневмоний и сепсиса, расширяет границы выживаемости в группе тяжелообожженных детей.

7. По эффективности лимфосорбция опережает все другие методы экстракорпоральной детоксикации. Она показана во все стадии ожоговой болезни. Плазмосорбция по детоксикационному эффекту уступает лимфосорбции, но простота технического исполнения делает ее предпочтительной перед другими методами хирургической детоксикации.

8. Предложенный способ получения сетчатых кожных трансплантатов аппаратами собственной конструкции увеличивает ко-эффициет растяжения лоскута за счет уменьшения ширины кожных перемычек между насечками, увеличивая интегральную длину линии краевой эпителизации. При этом увеличивается не площадь ячеек, как во всех других известных аппаратах, а их число и скорость эпителизации почти не меняется с увеличением коэффициента растяжения сетчатого трансплантатта.

9. Комбинированная пластика сетчатыми аутотранспланта-тами с использованием культивированных аллофибробластов человека является современным методом кожной пластики, обеспечивающим своевременное и эффективное восстановления целостности кожного покрова в сжатые сроки до развития необратимых процессов в организме у больных с обширными глубокими ожогами с хорошими функциональными и косметическими результатами.

СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Восстановление кожного покрова тяжелообожженных сетчатыми трансплантатами // Издательство Саратовского университета, Саранский филиал, 1989г. - 204 с.[соавт. Н.И.Атясов].

2. Вливания в венозное русло печени в лечебных и диагностических целях у тяжелообожженных // Издательство Мордовского университета, 1993г. - 148с. [соавт. Н.И.Атясов, В.А. Лазарев]

3. Гемосорбция в комплексном лечении больных с глубокими термическими ожогами; Методич. реком. - Челябинск, 1985г. - 13 с. [ соавт. Р.И.Лифшиц, Н.Д.Казанцева и др.]

4. Устройство для получения сетчатых трансплантатов из де-рматомных лоскутов. - Авт. свид. №718098. - 1978г.

5. Восстановление кожного покрова у тяжелых ожоговых больных II Ортопедия, травматология и протезирование. - 1973г. -№7. - С.53-56.

6. Скелетное подвешивание при лечении ожогов // Вестник

хирургии,- 1973 г.-';-'12.-С.79-8!.

7. Организационные вопросы этапного лечения ран // Тезисы I Всесоюзной конференции по ранам и раневой инфекции. - Москва. - 1977г. - С. 1 19-121. [соавт. Н.И.Атясов. И.И.Клюев и др.]

8. Результаты восстановления кожного покрова сетчатыми трансплантатами. II Вестник хирургии. - 1978г. - N<5.- С.123-127. [ соавт. Н.И.Атясов. В.А.Огольцова].

9. Эффективность трансумбиликальных трансфузий у обожженных. // Тезисы докладов 1 Всесоюзного съезда гематологов и трансфузиологов. - Москва, 1979г. - С.403-404.

10. Общая анестезия с помощью чрезкожной транстрахеаль-ной вентиляции легких // Анестезиология и реаниматология. -1979г. - №4 - С.64-65. [соавт. В.П. Григорьевский, В.А.Пуганов, С.В.Гусева].

11. Гуморальный и клеточный иммунитет у больных с термической травмой и пневмонией II Всероссийская научнопрактичес-кая конференция "Иммунологические аспекты, диагностика, лечение и реабилитация больных острой пневмонией." - Тула - 1980г. -203-206. [соавт. П.Д.Зуев, В.А.Пуганов, В.Г.Корниенко].

12. Наружное отведение токсической лимфы, ее сорбция и ре-инфузия у ожоговых больных II Вопросы ожоговой патологии. -Горький, 1980г. - С. 104-110.

13. Сывороточные иммуноглобулины у обожженных и изменение их под влиянием некоторых методов лечения // Советская

медицина, МЗ РСФСР, Москва, 1980. Рукопись депонирована во ВНИИМИ УДК 617-017-08-07; 616-15-0575. 616.153.98-07

14. Наш опыт сорбционной реинфузии лимфы и плазмы у тя-желообожженных II "Проблемы гематологии и переливания крови," - 1981г. - №5 - С.31-34 [соавт. В.АЛазарев, ВА.Пуганов и др.]

15. Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных // Советская медицина, - 1981г. - №1 -С.58-63. [соавт. Г.В.Виноградова, П.Д.Зуев].

16. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении обожженных// Тезисы VII Международного конгресса по гипербарической медицине. - Москва, - 1981г. - С.90-91.

17. Дренирование грудного лимфатического протока через его устье трансвенозным доступом // Вестник хирургии, - 1982г. -№2 - С. 15-16. [соавт. ВА.Пуганов].

18. Регионарная антибиотикотерапия на путях распространения ожоговой инфекции // Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов - Тула, - 1984г. - С. 199-200. [ соавт.

B.А.Огольцова, С.В.Кондратьев].

19. Радионуклидный диагностический критерий в оценке хирургических методов детоксикации у тяжелообожженных // Всероссийская конференция хирургов - Пермь, - 1985г.- С.269-270 [соавт. О.Б.Жигалова, В.А.Огольцова, С.А.Гридасова и др.].

20. Оксигенация печени артериальной кровью у обожженных И Второй Всесоюзный съезд гематологов и трансфузиологов, -Москва, - 1985г. - С.413 [соавт. В.АЛазарев].

21. Методы оптимизации результатов кожной пластики обширных раневых дефектов // Материалы Всесоюзного симпозиума. - Москва-1990г. С.12-13.[соавт. В.В.Бещенко, Л.С.Рубинштейн].

22. Методы коррекции гуморального и клеточного иммунитета обожженных с эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта II Вестник хирургии. 1990г. - №4 - С.44-48 [соавт. Н.И.Атясов, П.Д.Зуев, Г.В.Виноградова].

23. Обходное шунтирование при ожоговом повреждении крупного артериального ствола // Вестник хирургии 1979г. - №б. -

C.121. [соавт. В.Н.Полубинский, В.А.Лазарев].

24. Применение экстракорпорального подключения ксеносе-лезенки и ее перфузатов в лечении тяжелообожженных детей // Актуальные вопросы лечения ожогов: Тез. докл. Первой Республиканской конференции комбустиологов. - Ташкент 1992г. - С.64-65. [соавт. Ю.Н.Кузько].

25. Экстракорпоральное подключение донорской селезенки и инфузий селезеночного перфузата в комплексном лечении детей с

термическими повреждениями // Хирургия. 1995г. принято к печа-ти[ соавт. Ю.Н.Кузько. А.Б.Цыпин].

26. Роль внутрикостных и транспортальных гемотрансфузий в профилактике пневмоний у тяжелообожженных // I Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. - Киев- 1990г. - С.564.

27. Применение культуры фибробластов для лечения тяжело-обожжонных // Вестник новых медицинских технологий, Тула 1995 Т. II, jVol-2 - С. 96-99 [соавт. А. А. Алексеев. Е. В. Глушенко, В. А. Огольцова, В. Л. Потапов]

28. Два случая синдрома Лайела // Клиническая медицина. 1988 № 3 - С. 124-125 [ соавт. H.H. Фролова, В.А. Пуганов. А.А.Хадарцев].

29. Значение внутрипортальных инфузий при активном хирургическом лечении тяжелообожженных //Травматология и ортопедия России, 1994 №4 - С. 7-13 [соавт. Н.И.Атясов, ВА.Лазарев].

30. Использование хирургических методов детоксикации у тяжелообожженных //Травматология и ортопедия России, 1994 №4 -С. 13-21.

31. Применение культуры фибробластов в комплексном лечении тяжелообожженных // Материалы международного симпозиума. -Тула- 1996г. С. 7-8 [соавт. В. А. Огольцова. В. Л. Потапов].

32. Влияние комбинированной пластики с использованием культуры фибробластов на тесты эндогенной интоксикации у обожженных // Материалы международного симпозиума. -Тула-1996г. С. 8-9 [соавт. В. А. Огольцова, В. Л. Потапов].

Список сокращений и условных обозначений.

АД - артериальное давление

АЛТ - аланин-аминотрансфераза

АСТ - аспартат-аминотрансфераза

АТА - атмосферноре давление абсолютное

АТУ - аэротерапевтическая установка

АК - активность комплемента

ВНСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

ГБО - гипербарическая оксигенация

глп - грудной лимфатический проток

ИФ - индекс Франка

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

мсм - молекулы средней массы

оцк - объем циркулирующей крови

РГГ - реогепатография

РФП - радиофармацевтический препарат

ссп - связывающая способность плазмы

ФАГ - фагоцитарная активность гранулоцитов

ЦВД - центральное венозное давление

ЭКГ - электрокардиография

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

ЭКПДС - экстракорпоральное подключение

донорской селезенки