Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Интенсивное лечение с использованием озонотерапии пренатальных осложнений у матери и плода

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО

На правах рукописи

РГБ ОД

1 5 НЮ/1 2002

НАУМОВ Николай Владимирович

ИНТЕНСИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОЗОНОТЕРАПИИ ПРЕНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У МАТЕРИ И

ПЛОДА

14 00 37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2002

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор Н.В. Шаповалова

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: кандидат медицинских наук, профессор И.Н. Коротких

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор М.М. Петрова доктор медицинских наук A.A. Лаврентьев

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН

Защита состоится «2-h uiOl, 2002 г. в « часов на заседании диссертационного Совета при Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко по адресу: 394622, г. Воронеж, ул.Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко

Автореферат разослан 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

C.B. Мартемьянов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Прогресс современного акушерства, перинатологии и реаниматологии выявил новые проблемы, связанные с гес-тационным процессом и антенатальной охраной плода. Среди них ведущее место принадлежит вопросам диагностики и коррекции фетоплацентарной недостаточности (ФПН).

Хроническая ФПН является частым осложнением беременности (до 22%-46%), сопровождается гипоксией, задержкой внутриутробного развития плода и служит одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности (Орджоникидзе Н.В., 1999). Так, по данным Нетопеп К. е1 а1. (1985), риск наступления антенатальной гибели плода при беременности, осложненной ФПН, возрастает в 5-8 раз. Статистические показатели репродуктивных потерь, а именно антенатальной гибели плода (АГП), в России высоки, поэтому поиск путей их снижения остается актуальной проблемой (Фролова О.Г. и соавт., 1994). В этой связи становится ясной роль мер профилактики АГП, которые приходится принимать еще до наступления беременности.

Гипоксия плода, а также замедление прироста его массы в течение внутриутробной жизни, как правило, сочетаются с поражением или неполноценным развитием центральной нервной системы, сопровождаются снижением адаптации новорожденных в неонатальном периоде, высокой заболеваемостью, нарушением физического и интеллектуального развития детей (Сидорова И.С., 2000). Решение всех вопросов, связанных с хронической ФПН, актуально в акушерской практике и имеет важное социальное значение (Титченко Л.И., 2000).

Современное здравоохранение постоянно внедряет новые технологии и лекарственные вещества, развивается интенсивная терапия (Савельева .Г.М. и соавт., 2000). В практической медицине утвердилось перинатальное направление как система мер защиты плода с целью профилактики репродуктивных потерь (Серов В.Н., 1989). Однако, несмотря на существенные достижения перинатологии и реаниматологии, многие аспекты, связанные с охраной здоровья плода и новорожденного, не могут считаться до конца решенными (Савельева Г.М., 1998).

Это обстоятельство делает значимой дальнейшую оптимизацию ведения осложненных беременностей и родов, разработку новых эффективных средств и способов терапии ФПН.

Одним из развивающихся методов лечения в последнее время считается использование медицинского озона, успешное применение которого в медицинской практике заставляет все более внимательно анализировать его терапевтические свойства и стараться расширить эти знания (Ефименко H.A. и соавт., 2001). Озонотерапия привлекает внимание исследователей и клиницистов как неспецифическое средство обезвреживания возбудителей инфекции, стабилизирующее показатели гомеостаза, контролирующее сосудистый тонус и проницаемость капилляров, повышающее энергетическую эффективность окислительных процессов, увеличивающее иммунокомпетент-ность организма за счет клеток периферической крови, активизирующее эндогенные дезинтоксикационные механизмы (Мирзоян Ж.В., 2000; Идов И.Э., 1997; Бояринов Г.А. и соавт., 1991).

Указанные эффекты воздействия медицинского озона могут оказаться весьма полезны при лечении ФПН, так как позволяют купировать многие этиопатогенетические моменты развития этого осложнения беременности. Применение озона в виде растворов является относительно недорогим безлекарственным методом, дающим стойкий лечебный результат.

Цель исследования - разработка новых подходов к интенсивному лечению и ведению беременных с тяжелыми формами ФПН с использованием насыщенного озоном физиологического раствора.

Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:

1. Определить факторы риска наступления АГП.

2. Разработать методику комбинированной интенсивной терапии, предполагающую парентеральное введение насыщенного озоном физиологического раствора беременным с различными степенями тяжести ФПН (основная клиническая группа).

3. Провести сравнительный анализ течения и исходов беременности и родов для матери в группах с антенатальной гибелью плода, в основной клинической группе и в контрольной группе (беременные, пролеченные по традиционной схеме).

4. Изучить исходы беременности и родов для плода в группах женщин, получавших интенсивное лечение с включением озонотералии и при традиционной терапии ФПН.

5. Сравнить течение раннего неонатального периода у новорожденных после использованного традиционного лечения ФПН и с применением парентерального введения озонированных растворов.

6. Оценить значимость озонотерапии в снижении антенатальных потерь.

Научная новизна

Впервые разработана методика дифференцированного использования парентерального введения озонированного физиологического раствора в интенсивной терапии ФПН.

Установлено положительное влияние медицинского озона на реологические, гемодинамические, биохимические показатели у беременных при ФПН. Озонотерапия в предлагаемой нами схеме лечения уменьшает количество акушерских осложнений в родах и послеродовом периоде.

Выявлено положительное влияние озонотерапии на фетоплацентар-ную гемодинамику и отсутствие токсического воздействия на плод, организмы матери и новорожденного при использовании ее во время беременности, осложненной ФПН.

Установлено снижение перинатальной заболеваемости, улучшение антропометрических показателей у плодов и новорожденных.

Определена роль озонотерапии в уменьшении частоты АГП.

Практическая значимость работы

Основываясь на итогах исследования, разработана для практического здравоохранения схема интенсивного лечения ФПН различного генеза и степени тяжести, включающая помимо традиционной терапии, парентеральное введение насыщенного озоном физиологического раствора (Положительный результат экспертизы по заявке на изобретение № 2001 108336 / 14 / 008629 от 4.04.2001).

Изучены причины наступления антенатальной гибели как наиболее грозного осложнения острой и хронической асфиксии плода и сопровождающие ее гомеостатические, гемодинамические, циркуляторные и биохимические нарушения материнского и плодового организмов. Выяснено влияние озонотерапии как метода, улучшающего указанные параметры, благоприятно отражающегося на течении беременности и родов, послеродового периода.

При использовании предлагаемой нами методики уменьшаются такие осложнения, как аномалии родовой деятельности, преждевременные роды.

Разработанная комплексная схема интенсивного лечения ФПН в совокупности с современными перинатальными алгоритмами ведения пациенток позволяет уменьшить частоту встречаемости задержки внутриутробного развития (ЗВУР; и гипоксии плода, внутриутробного инфицирования (ВУИ)

и тяжелых форм асфиксии новорожденных, нормализует рост и развитие плода и новорожденного.

Применение медицинского озона позволяет повысить устойчивость клеток головного мозга плода к хронической гипоксии, что приводит к уменьшению перинатальных поражений центральной нервной системы новорожденных. Это позволяет существенно снизить младенческую заболеваемость и смертность.

Разработанный метод немедикаментозного лечения, к которому относят озонотерапию, внедрен в практическое акушерство как наиболее эффективный и экономически выгодный.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Антенатальная асфиксия плода, возникающая при тяжелом течении ФПН, служит основной причиной АГП и является главным резервом снижения указанного осложнения при адекватном интенсивном лечении и использовании современных алгоритмов ведения беременных.

2. Использование парентерального введения озонированных растворов при ФПН улучшает исходы беременности и родов для матери и плода.

3. Положительный эффект озонотерапии реализуется через реологические, гемодинамические и биохимические показатели.

4. Применение медицинского озона во время беременности, осложненной ФПН, улучшает течение неонатального периода.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

заседании Проблемной комиссии "Научные основы охраны здоровья женщины, матери и новорожденного" Воронежской государственной медицинской академии (г. Воронеж, 1998); Международном симпозиуме "Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестозов" (г. Москва,

1998); заседании областного Общества акушеров-гинекологов (г. Воронеж,

1999); совместном заседании областного Общества акушеров-гинекологов и областного Общества урологов (г. Воронеж, 1999); 1-й международной конференции молодых ученых "Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии" (г. Москва, 2000); Ученом Совете Воронежской государственной медицинской академии (г. Воронеж, 2001);

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, получено положительное решение по заявке на изобретение № 2001108336/14/008629 от 4.04.2001.

Реализация работы

Предложенный метод лечения внедрен в практическую работу отделения патологии беременности, палаты интенсивной терапии отделения анестезиологии и реанимации областного родильного дома г. Воронежа,

Положения и выводы диссертации используются в лекциях и практи-■ ческих занятиях со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии №1, на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУВ Воронежской государственной медакадемии.

Структура и объем диссертации

Материалы диссертации изложены на 186 страницах машинописного текста с 11 таблицами и 21 рисунком. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 210 источников, из них 159 отечественных и 51 - зарубежных авторов.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии .ФУВ (зав. кафедрой - докт. мед. наук, проф. Н.В. Шаповалова), кафедре акушерства и гинекологии №1 (зав. кафедрой - канд. мед. наук, проф. И.Н. Коротких) Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (ректор - докт. мед. наук, проф. Н.Э. Есауленко) на базе областного клинического родильного дома г. Воронежа (глав, врач - докт. мед. наук, проф. В.Н. Эктов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования проведены у 149 беременных с ФПН и АГП в областной акушерско-гинекологической клинике с 1999 по 2001 год.

Для определения роли ФПН в структуре причин АГП, выделения факторов риска и путей снижения этой патологии нами проанализированы течение и исходы беременностей и родов у пациенток с данным осложнением:

I группа - 49 пациенток с антенатальной гибелью плода и 49 мертворожденных соответственно (АГП).

II группа - 49 женщин во втором и третьем триместрах беременности с фетоплацентарной недостаточностью различного генеза, получавших традиционную терапию и 49 новорожденных от этих беременных (ЦНК).

Для выяснения влияния парентерального введения медицинского озона в комплексной интенсивной терапии ФПН на течение и исход беременности, состояние новорожденных выделена:

III группа - 51 беременная с ФПН, в лечении которых использовалось внутривенное введение озонированного физиологического раствора и 51 новорожденный соответственно (ПНО).

Таким образом, терапию ФПН получали 100 пациенток.

При подборе больных применяли современный алгоритм обследования для выявления симптомов хронической ФПН и внутриутробной гипоксии плода. Перед лечением проводили комплексное клиническое обследование, заключающееся в сборе анамнеза с детализацией течения настоящей беременности, исхода предыдущих беременностей и родов, а также антропометрические измерения, общепринятое наружное и внутреннее акушерское исследование, консультации смежных специалистов, позволяющие выяснить общее состояние пациенток. Все показатели оценивали в динамике: до лечения и перед родоразрешением.

Наряду с общеклиническими методами, проводили контроль общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимическое исследование крови, коагулограммы. В качестве неспецифического критерия степени выраженности эндогенной интоксикации и вторичных нарушений окислительного метаболизма определяли процессы свободно-радикального окисления, показатели системы антиоксидантной защиты, сравненные с интактной группой, составленной из здоровых беременных (п=50). Для выяснения роли инфекционного фактора в генезе ФПН и АГП использовали бактериоскопический метод исследования содержимого влагалища.

Подсчет гемоглобина проводили по общепринятой методике на микроколориметре МКМФ-1.

Содержание общего белка крови определяли колориметрическим биу-ретовым методом с использованием реактива Вейксельбаума.

При анализе реологических свойств крови учитывали величину гема-токрита, количество тромбоцитов, концентрацию фибриногена, протромби-новый индекс, время рекальцификации плазмы, фибриноген В. В процессе наблюдения заметного изменения указанных параметров, за исключением фибриногена не отмечали, поэтому дальнейшему анализу подвергались продукты его дегенерации (фибриноген В), как критерий нарушения реологических свойств крови. Содержание этого показателя оценивали по методу Лайнса.

Для оценки фильтрационной функции почек при осложнениях беременности определяли содержание белка в общем анализе мочи. При этом

использовали метод количественного определения белка с сулбфосалицило-вой кислотой на фотоэлектроколориметре (ФЭК).

У всех пациенток проводили исследование выделений из половых путей на гонококки Нейссера, определение микрофлоры, количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, в препаратах, окрашенных 1%-ным водным раствором метиленовой сини. ■ ■

Баланс свободнораднкальных реакций изучали методом индуцированной биохемилюминесценции (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972) на модели реакции Фентона. Сущность'метода сводится к регистрации-сверхмалого свечения химической реакцйи рекомбинации свободных радикалов в условиях повышенной напряженности активных форм кислорода, вследствие взаимодействия ионов двухвалентного железа с перекисью водорода по общей схеме: ROOH + Fe2+ RO* ОН" + Fe3\

С целью объективизации'данных и контроля за лечением всем беременным производили УЗ скрининг'фетоплацентарного комплекса и его-нарушений, допплерометрию и кардиотокографию.

Для оценки состояния плаценты проводили УЗИ аппаратом Sono Di-agnost 360 «Philips» (Германия) в реальном масштабе времени' линейным трансабдоминальным датчиком. Ультразвуковая диагностика плода включала определение антропометрических данных и соответствие их гестацион-ному сроку, сердечной деятельности, частоту сердцебиений и характер сердечного ритма, определение объема околоплодных вод (ООВ).

КроЗоток в фетоплацентарной системе изучали методом ультразвуковой допплерометрии при помощи ультразвукового прибора Pauther 2002 В-К Medical (США) с использованием комбинированного ультразвукового датчика, в котором совмещены пульсирующий допплеровский датчик и датчик реального времени.

Осуществляли качественную и количественную оценку скоростей кровотока в артерии пуповины, маточной артерии, внутренней сонной артерии плода, вычисляли систоло-диастолическое отношение (СДО) по методике Стюарта - Друмма (1980).

Мониторное наблюдение за сердечной деятельностью плода в структуре антенатальной диагностики проводили с помощью фетального монитора «Фетагард-3000» (США).

Морфологическое исследование плаценты расценивали макро- и микроскопическими способами с определением плодово-плацентарного коэффициента, визуальным осмотром поверхности плаценты и гистологическим

исследованием микропрепаратов, окрашенных гематоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону.

В группе пациенток с АГП производили аутопсию мертворожденных с установлением причин смерти согласно классификации ВОЗ 1977 года.

Оценивали состояние детей при рождении, а также в первые дни жизни (период ранней адаптации), при котором определяли массу и длину тела, окружность головы. Учитывали общее состояние, характер крика, мышечный тонус, наличие тремора, рефлексов, признаки недоношенности, морфо-функциональной незрелости. В первые дни жизни расценивали динамику веса и неврологический статус. При наличии ЗВУР определяли ее выраженность.

Степень асфиксии новорожденных расценивали согласно МКБ X пересмотра.

При подозрении на органическое поражение структур головного мозга проводили УЗИ с помощью аппарата Sono Diagnost 360 "Philips" (Германия) в масштабе реального времени секторным и линейным датчиками.

Для уточнения ВУИ применяли бактериологическое обследование содержимого носовых и ушных ходов на наличие микрофлоры.

Подробное описание методов исследования приведено в диссертации.

Стандартизированную программу медикаментозной терапии проводили в соответствии с современными принципами лечения ФПН, изложенными в литературе и рекомендациях, регламентированных МЗ РФ. Однако, терапию для каждой пациентки подбирали индивидуально в зависимости от генеза, степени тяжести ФПН и сопутствующей патологии.

Традиционное лечение ФПН в контрольной группе включало препараты, которые обладают сосудорасширяющим эффектом, противотромботи-ческой активностью и антиоксидантным свойством, расслабляют мускулатуру матки, нормализуют реологические и коагуляционные свойства крови и газообмен между организмами матери и плода, улучшают микроциркуляцию и белоксинтезирующую функцию плаценты, воздействуют на клеточный обмен и активизируют аэробный метаболизм.

Нами разработан способ интенсивного лечения ФПН, предполагающий помимо традиционной медикаментозной терапии внутривенное капельное введение озонированного физиологического раствора (Положительное решение по заявке на изобретение № 2001108336/008629 от 4.04.2001).

Лечение в основной группе проводили по следующей методике.

После верификации диагноза в соответствии с ведущей патологией матери, сроком беременности и степенью тяжести ФПН составляли индивидуальную программу, включающую помимо перечисленных выше препаратов, внутривенные капельные инфузии озонированного физиологического раствора в количестве 400 мл один раз в сутки в одно и то же время со скоростью введения 100-120 капель в минуту. Курс лечения - ежедневно от 3-х до 5-и дней.

Задавая указанные значения, мы опирались на исследования Качалиной Т.С., Гречканева Г.О., Перетягяна С.П. (1995), использовавших медицинский озон в акушерской практике.

Озонирование физиологического раствора осуществляли в стандартных флаконах по 400 мл с помощью отечественной установки «Мед Озон 806-МП» в течение 1-2 минут в режиме барботирования при заданном потоке газообразного кислорода. Раствор готовили непосредственно перед инфу-зией. Концентрация озона в полученной смеси составляла 1,5-2 мг/л. Используемые параметры подбирали исходя из современных представлений об озонотерапии, согласно которым благоприятные ответные системные и клеточные реакции возникают при внутривенном введении физиологического раствора хлорида натрия с концентрацией озона от 1,5 до 10 мг/л (Зуев Б.М., 1998; Новомлинский В.В., 1996).

Около 2/3 пациенток непосредственно после введения медицинского озона получали инфузию других вазоактивных препаратов с целью взаимного усиления и удлинения лечебного эффекта от воздействия обоих препаратов.

Лечение проводили в сроки гестации 28-30 и 36-38 недель. При тяжелых формах ФПН рекомендовали повторение курса терапии в 32-34 недели беременности. Около 70% беременных получили не более двух курсов лечения для достижения компенсации ФПН и максимального пролонгирования беременности до срока родов. Для 16,5% пациенток потребовалось более 2-х курсов.

Статистическую обработку результатов всех исследований проводили с определением средней арифметической величины (М), среднего квадрати-ческого отклонения (о), показателей средней ошибки (т). На основании величины ошибок средних арифметических и относительных показателей вычисляли доверительный коэффициент (1), пользуясь значением которого, по таблице Стъюдента находили величину Р (достоверность). С использовани-

ем непараметрического х~- критерия оценивали достоверность различия в группах больных по сгруппированным данным.

РЕЗУЛЬТА ТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ НИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все беременные, находившиеся под нашим наблюдением, поступили в клинику по поводу АГП и хронической ФПН.

Средний возраст составил соответственно: 26,59+1,98 (АГП); 25,4811,85 (ПНК); 27,2911,68 (ПНО) лет. Нами отмечен достаточно высокий процент женщин в возрасте до 19 и старше 40 лет.

Среди всех обследованных неработающих пациенток в группах было 46,93%; 30,65% и 29,41% соответственно. Одиноких или не состоящих в зарегистрированном браке выявлено 16,33%; 26,54% и 19,61%. Наши исследования отвечают общей тенденции к возрастанию числа неработающих женщин и беременных, не состоящих в браке. Высокий риск встречаемости ФПН у этих пациенток, по-видимому, следует связать с их наименьшей социальной защищенностью.

Среднее число беременностей составило 3,0210,77; 2,3010,56; 2,4710,50. Четкой корреляции между паритетом и частотой наступления АГП (первородящих в данной группе было 51,02%) не было замечено. Напротив, в других группах риск возникновения ФПН выше у первородящих (63,38% - ПНК и 70,58% - ПНО). Этот факт мы объясняем большим числом первородящих в контрольной и тем более в основной группе, излеченных от длительного бесплодия различного генеза по методикам, разработанным нашей клиникой, включая вспомогательные методы репродукции. Таких женщин выявлено 12,24% и 19,58% соответственно.

Осложненный акушерский статус в группах составил: 55,1% (АГП); 55,1% (ПНК); 52,9% (ПНО). На фоне относительно небольшого среднего количества медицинских абортов (0,83; 0,42; 0,67), обращает внимание достаточно высокая частота самопроизвольного прерывания беременности: 8,16%; 22,44% и 13,72%. У 6,12%; 6,12% и 9,80% уже встречалась в анамнезе АГП. Неразвивающиеся беременности имелись ранее у 12,24%; 4,08%; 3,92%.

Примерно четверть женщин в каждой группе до беременности страдали хроническими аднекситами (соответственно 22,44%; 20,40%; 25,49%), что обусловливает высокий риск развития инфекционных осложнений.

Согласно нашим исследованиям, соматически здоровыми считали себя лишь 51,02%; 20,40% и 19,60% пациенток. У беременных с АГП доминировали нарушения жирового обмена - 36,73%, воспалительные болезни мо-чевыделительной системы - 10,20%. В группах с ФПН патология мочевыво-дящих путей диагностирована у 38,77% (ПНК) и 5,88% (ПНО); сердечнососудистой системы у 30,61% и 5,88%; дыхательной у 20,40% и 25,49%.

По данным Витазевой И.И. (1999), в последнее десятилетие отмечается увеличение частоты осложнений беременности в популяции в 1,5-2 раза (угрозы прерывания, гестозы и др).

Неосложненное течение I половины нами выявлено у 38,77%, 36,73%; 27,45%. Несомненно преобладание угрозы выкидышей у пациенток всех групп: 20,40%; 24,48% и 50,98%) соответственно. Угроза прерывания беременности, тем более имеющая перманентное течение, определяет развитие нарушений в системе мать-плацента-плод. Мы объясняем это повышенным базальным тонусом и сократительной активностью матки, которые значительно увеличивают давление в миометрии, амниотической полости и межворсинчатом пространстве, что ведет к нарушению венозного оттока и ишемии плаценты.

Наиболее частым осложнением второй половины беременности явился гестоз (48,97%; 59,18%; 58,82%). Раннее его начало в группах с ФПН нами замечено соответственно в 51,02% (ПНК) и 54,90% (ПНО). Известно, что при гестозе на первый план выступают нарушения маточно-плацентарного кровотока и микроциркуляции, т.к. развивающаяся при этом гиповолемия играет важную роль в уменьшении интенсивности кровотока в маточно-плацентарных сосудах.

Нами замечено, что инфекции и различные воспалительные заболевания относятся к довольно частым причинам антенатальной смерти плода, что связанно с комплексом целого ряда причин. Так, беременных, перенесших острые вирусные и инфекционные заболевания, выявлено 30,61%; 30,61% и 17,64%.

В современном акушерстве алгоритмам пренатального скрининга принадлежит значительная роль в снижении перинатальной заболеваемости и смертности, при этом большое значение отводится стандарту клинико-лабораторного обследования пациенток в женской консультации, предполагающему раннюю диспансеризацию беременных. По нашим данным, лишь 28,57%) в группе АГП, 57,14% в контрольной и 64,70% в основной встали на учет в женску о консультацию до 12-и недель. Несомненно, дефекты дис-

пансерного наблюдения повлекли запоздалую диагностику и коррекцию начальных нарушений в фетоплацентарной системе.

Таким образом, факторами риска развития тяжелых форм ФПН и АГП, по нашим данным, являются: возрастные и социально незащищенные беременные (неработающие, одинокие и пр.); первородящие с излеченным бесплодием; пациентки с осложнениями акушерского анамнеза; беременные с ожирением, заболеваниями мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем; беременные с угрозой прерывания в ранних сроках и ее перманентным течением; пациентки с гестозом II половины, особенно длительнотеку-щим; вирусные и инфекционные заболевания во время беременности; несоблюдение современного алгоритма наблюдения беременных, начиная с ранних сроков.

Результаты статистической обработки данных анамнеза подтвердили клиническую однородность обследованных, что дало основание проводить сравнение течения и исходов беременности и родов, состояния новорожденных.

Полученные клинико-лабораторные данные подтверждают значение анемии в патогенезе ФПН. До начала лечения анемия выявлена у 63,26% в группе АГП; у 30,61% в контрольной группе и у 35,29% пациенток, в интенсивном лечении которых применялся озон. В результате проведенного лечения увеличения содержания гемоглобина в группе контроля не произошло. При использовании предлагаемой нами методики получены положительные результаты: уровень гемоглобина нормализовался или вырос у 56,86% беременных, получавших медицинский озон, при этом средний показатель увеличился на 2,3+0,2 г/л.

Факт снижения числа пациенток с данным осложнением в основной группе объясняется, тем, что в патогенезе железодефицитной анемии важную роль играет перекисная деструкция эритроцитарных мембран, а применение озона позволяет нормализовать величину соотношения ПОЛ/АОСЗ.

Исходные нарушения в системе гемостаза, которые выявлялись посредством определения продуктов деградации фибриногена, отмечены у 59,18% (АГП); 71,42% (ПНК) и 74,50% (ПНО). Перед родоразрешением нормализация реологических свойств крови в группах с ФПН отмечена у 12,24% (ПНК) и 13,72% (ПНО).

Повышение содержания фибриногена, а также появление его патологических фракций является косвенным показателем нарушения состояния фетоплацентарного комплекса. Особенно выражены подобные изменения

при гестозе (Савельева Г.М. и соавт., 1986) и связаны с расстройством плацентарного кровотока, снижением микроциркуляции и развитием ишемии плаценты, определяя степень тяжести ФПН. Заметная оптимизация реологических и коагуляционных свойств вероятно связана со способностью озона к дезагрегации тромбоцитов и усилению микроциркуляции в результате дила-тации периферических сосудов.

Важно подчеркнуть, что беременность во всех группах сопровождалась гипопротеинемией: 42,85%; 71,42% и 64,70% соответственно. Снижение концентрации белков крови во всех группах, возможно, обусловлено снижением биосинтеза в печени и плаценте при различных осложнениях беременности.

Купировать данное состояние в группах с ФПН удалось у 4,08%) (II группа) и 15,69% (III группа) пациенток. Факт достоверного возрастания уровня общего белка у беременных основной клинической группы в результате проведенного интенсивного лечения мы объясняем стимуляцией синтеза альбумина в печени при использовании озонотерапии.

Нами установлено, что в условиях гипоксии у плода на поздних сроках беременности активизируются свободно-радикальные процессы на фоне угнетения звеньев антиоксидантной системы, что характеризуется повышением хемилюминисценции (ХЛ) плазмы крови на 42,6% по отношению к ХЛ плазмы здоровых беременных. Применение озона в этих условиях снижает интенсивность ПОЛ, что сопровождается ингибированием вспышки ХЛ пациенток опытной группы на 23,6% по отношению к контрольной.

Полученные данные по избыточной активации процессов ПОЛ в организме беременных с признаками ФПН согласуются с данными литературы (Прокопенко В.М., 2000) и связаны как с нарушением баланса оксидазно-оксигеназных реакций в организме вследствие кислородной недостаточности, так и с эндогенной интоксикацией, за счет повышения концентрации в крови недооксиленных метаболитов. Кроме того, стимуляция перекисного окисления липидов в организме может быть напрямую связана с первичными этиологическими факторами заболевания - воспалением, бактериемией, аутоиммунными реакциями, стрессом, гормональными нарушениями и т.д., вследствие универсальности, неспецифичности свободно-радикальных процессов и вторичной патогенетической роли ПОЛ в развитии различных заболеваний. Применение озона у беременных с признаками ФПН снижает избыточную активизацию свободно-радикальных процессов, что, вероятно, является результатом нормализации окислительного метаболизма.

Таким образом, сравнение даже тех показателей, которые в настоящее время считаются общепринятыми, -позволяет провести параллель между результатами предложенного нами способа лечения и традиционной терапией, доказав более высокую эффективность озонотерапии при интенсивном лечении ФПН. Особенную клиническую значимость приобретает возможность купировать реологические нарушения и гипопротеинемические состояния. Важно отметить отсутствие потенцирующего влияния озона в приведенной схеме лечения на активность процессов ПОЛ, что оправдывает назначение озонотерапии беременным в условиях гипоксии плода.

У' 100,0% (АГП); 77,55% (ПНК) и 88,23% (ПНО) исходно присутство--вали.УЗ признаки ФПН. Из них наиболее информативными считались: несоответствие степени, зрелости плаценты (СЗП) сроку гестации (36,73%; 34,70%; 54,91%); дегенеративные изменения ткани плаценты (38,77%; 32,65%; 39,21%); патологическое изменение объема околоплодных вод (ООВ) (59,18%; 36,24%; 43,13%); синдром ЗВУР плода (38,77%; 8,16%; 1,1,76%). УЗ скрининг перед родоразрешением показал, что признаки ФПН и?,1ели соответственно 81,63% (II группа) и 74,15% (III группа). Несоответствие СЗП гестационному сроку наблюдалось у 26,54% (II) и 19,61% (III); дистрофические изменения ткани плаценты у 42,85% (II) и 31,37% (III). ЗВУР плода диагностирована у 22,48% и 11,76% соответственно, уменьшение или увеличение ООВ выявлено у 32,66% и 29,42%. По нашему мнению, в улучшении УЗ картины в основной группе несомненна роль озонотерапии, так как оптимизация обсуждаемых выше параметров является объективным проявлением дезагрегантных, антигипоксических свойств парентерального введения озонированных растворов.

Отсутствие положительной динамики на КТГ, а тем более, отрицательные сдвиги на. фоне проводимого лечения свидетельствуют о прогрес-сировании ФПН и ставят вопрос о целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности (Серов В.Н., 1989). Согласно нашим исследованиям, по. данным КТГ, исходные среднетяжелые признаки внутриутробного ртрадания плода выявлены у 36,73% в контрольной группе и в 33,3*3% - в основной: тяжелые у 4,08% (ПНК) и у 11,76% (ПНО). '

Замечена положительная динамика у пациенток ПНО по окончании курсов терапии: умеренная асфиксия отмечена у 23,52%, выраженная - у 7,84%. Напротив, в группе сравнения произошло нарастание тяжести гипок-сических осложнений и в 22,44% случаев диагностированы значительные нарушения. Полученные данные по уменьшению доли среднетяжелых и тя-

желых признаков страдания плода являются еще одним доказательством ан-тигипоксического свойства медицинского озона.

Показатели фетоплацентарного кровотока, определяемые методом ультразвуковой допплерометрии, выявили нарушения до начала лечения в контрольной группе у 85,71% и в основной - у 100,0% женщин, распределившись по степеням следующим образом: 1-й степени - 34,69% и 19,60%; П-й степени - 42,85% и 43,13%; Ш-й степени - 8,16% и 37,25%.

Частота встречаемости патологического кровотока в группе ПНК после традиционной терапии ФПН поднялась до 91,83%) (1-й степени - 6,12%; 11-й - 57,14%); Ш-й - 28,57%). В группе, получавшей озонотерапию, произошло снижение показателя до 94,11%, что по степеням тяжести нарушений ФПК соответствовало: 1-й степени у 33,33%; П-й - 52,94%; Ш-й - 7,84%. Улучшение показателей ФПК при анализе УЗДГ, возможно, связано с вазо-дилатирующим действием озона, способностью к восстановлению перфузии тканей, периферического кровообращения.

Большое значение отводилось сравнению исходов родов для матери.

Процент родоразрешения при доношенной беременности в основной группе (74,51%) превысил значение в группе контроля (65,91%)). Преждевременные роды принято рассматривать как проявление ФПН, в связи с этим факт снижения этой патологии в группе ПНО нами расценен как положительный эффект предлагаемой схемы лечения.

Аномалии родовой деятельности наблюдались во всех исследуемых группах, однако, в ПНК (26,53%) их доля заметно выше относительно ПНО (5,88%). Средняя длительность безводного периода в ПНК и ПНО составила 7 часов 20 минут и 6 часов 20 минут. Следует подчеркнуть, что родовой акт осложнился острой асфиксией в 4,08% случаев в контрольной группе, в то время как в основной эти осложнения отсутствовали.

Таким образом, включение в интенсивное лечение ФПН озонотерапии улучшило течение родового акта, о чем свидетельствует уменьшение средней длительности безводного периода и частоты аномалий родовой деятельности.

Процент абдоминального родоразрешения во всех группах был достаточно высоким: 16,32%; 62,74%; 76,47%. Это мы связываем со значительным возрастанием числа беременных с экстрагенитальной патологией, осложненным течением беременности. Частота кесарева сечения в группах с ФПН не сравнима со среднестатистическими показателями в популяции, так как определялась особенностями отбора пациенток с учетом многофактор-

ности этиологии ФПН. Наши данные отвечают общей тенденции к увеличению числа операций у женщин с рубцом на матке, гестозом, экстрагени-тальной патологией, первородящих старше 30 лет с акушерской патологией, тазовым предлежанием. При этом около 64% операций проводятся по показаниям, учитывающим в первую очередь интересы плода (Стрижаков А.Н., 2000). Так, согласно нашим исследованиям, ведущие места в структуре причин кесарева сечения во время беременности занимали выраженные формы ФПН в сочетании с соматической и.акушерской патологией, возрастные первородящие, пациентки с осложненным течением беременности, экстра-генитальной патологией, тяжелыми формами гестоза* рубцами на матке.

Преимущества планового кесарева сечения несомненны, в то же время, в ведущих клиниках России 2/3 операций осуществляется по экстренным показаниям. Подобный показатель в наших группах составил: 100%; 30,61% и 17,64%). Включение в комплекс терапии медицинского озона позволило почти в два раза снизить частоту экстренного родоразрешения и сократить срок пребывания в послеродовом отделении в основной группе на 0,3 койко-дня.

Изложенные обстоятельства дают основание полагать, что интенсивная терапия с включением озона позволила существенно улучшить'.состоя-ние беременных с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией и ФПН. В связи с этим: существенно увеличился процент родоразрешения в срок; снизилась доля аномалий родовой деятельности и частота экстренного оперативного родоразрешения; предотвратилась острая асфиксия плода в родах; сократился срок пребывания в послеродовом стационаре.

Важное значение принадлежало оценке состояния детей при рождении и особенностям течения периода ранней адаптации.

В настоящее время невозможно рассчитывать на заметное снижение перинатальной заболеваемости только в результате применения оперативного родоразрешения. Улучшение исходов родов возможно при совершенствовании профилактики и лечения нарушений состояния плода. Это объясняет значительное снижение заболеваемости новорожденных в группе, получавшей озон при высоком.проценте кесарева сечения в обеих группах.

. Так, средняя масса тела новорожденных в группе с использованием медицинского озона на 318,7+12,9 гр. больше, чем в контрольной группе и на 749,2±33,1 гр. больше, чем в группе мертворожденных. По-нашему мнение, более, высокая масса тела новорожденных в основной группе объясняется лечебным воздействием озона на плод, связанным с оптимизацией об-

менных процессов на уровне функционального элемента органа и устранением энергетического дефицита тканей.

Задержка внутриутробного развития достоверно чаще наблюдалась в ПНК (51,02%), по сравнению с 12,64% - в ПНО, и это дает основание полагать, что включение в схему озонотерапии эффективнее воздействует на рост и развитие плода, чем медикаментозный метод изолированно.

Процент среднетяжелой и тяжелой асфиксии новорожденных в контрольной группе по сравнению с основной составил 91,83% и 60,78%. В группе женщин, получавших озон, дети легче перенесли родовой стресс, переход к внеутробному существованию, что проявляется снижением доли тяжелых форм асфиксии у новорожденных III группы. Очевидно, сочетание озонотерапии с традиционным лечением повысило защитно-адаптационные возможности плода и оказало положительное влияние на стабилизацию его функциональных систем.

Ткани нервной системы наиболее чувствительны к недостатку кислорода и в случае длительной гипоксии происходит нарушение их функциональной активности. По нашим данным внутриматочная гипоксия стала причиной смерти плода в группе с АГП у 67,34%. В то же время, перинатальное повреждение ЦНС гипоксического генеза в группах с ФПН диагностировано в 73,46% (ПНК) и 54,90% (ПНО).

Следовательно, использование медицинского озона в лечении ФПН способствует повышению устойчивости нейронов головного мозга плода к гипоксии.

УЗ исследование структур головного мозга новорожденных показало, что патологических изменений больше в группе с традиционным медикаментозным лечением. Так, признаки отека обнаружены у 26,53% (ПНК) и 15,68%) (ПНО) детей; ликвородинамических нарушений у 8,16% и 5,88%; дилатации желудочков головного мозга у 6,12% и 1,96%.

В современной медицине многочисленные исследования направлены на углубленное изучение патогенеза гипоксических церебральных повреждений в перинатальном периоде, установление факторов риска развития поражений ЦНС, определение путей их профилактики. Однако, терапевтические мероприятия, проводимые в поздние сроки беременности, нередко бывают малоэффективными. Перинатальное повреждение ЦНС в контрольной группе диагностировано в 1,3 раза чаше по сравнению с основной группой. Мы объясняем это качественным изменением метаболизма кислорода и энергетических субстратов^ повышением кислородной емкости плазмы и

облегчением отдачи оксигемоглобином кислорода клеткам под влиянием озона.

По результатам исследований, АГП стало следствием ВУИ в 6,12% случаев.

Способность озона оказывать бактерицидное действие в макроорганизме находит широкое применение в медицине. Так, у. новорожденных основной группы нами достигнуто снижение проявлений внутриутробной инфекции более чем в 10 раз по сравнению с группой контроля (1,96% и 22,44% соответственно), что, по-нашему мнению, служит доказательством указанного эффекта. Можно также предположить, что применение медицинского озона послужит резервом снижения числа АГП по причине ВУИ.

Медицинский озон улучшает состояние дыхательной системы, что подтверждается снижением количества пневмопатий у новорожденных ПНО более чем в 2 раза (14,28% и 5,88% соответственно).

В наших исследованиях достоверно выше число детей в контрольной группе, переведенных на второй этап выхаживания - 36,73% и 13,72%.

В результате, использование озонотерапии позволило нам улучшить такие важнейшие показатели, как средняя масса тела новорожденных; снизить частоту встречаемости синдрома ЗВУР, асфиксии новорожденных, перинатальных поражений ЦНС, риск развития ВУИ; уменьшить количество переводов в специализированные стационары для дальнейшей реабилитации. Отсутствие пороков развития в обеих группах дает основание утверждать, что тератогенного действия озон не оказывает.

Отмечено, что в 1-й и Н-й группах преобладали воспалительные изменения в ткани плаценты: 53,06% и 56,0%, в то время как в Ш-ей этот показатель составил 33,33%. Подобная тенденция характерна и при обнаружении признаков вирусного поражения трофобласта: соответственно 8,36%, 32,0% и 7,41%.

В группах с ФПН циркуляторные нарушения в ткани плаценты отмечены у 88,0% (ПНК) и 44,4%о (ПНО), дистрофические (инфаркты, очаги некрозов) у 72,0% и 66,6% соответственно. Аналогичные изменения в группе пациенток с АГП составили 55,10%.

Степень выраженности компенсаторно-приспособительных изменений в структуре плаценты прямо пропорциональна резервным возможностям организма. Следует отметить, что в группе пациенток, получавших традиционное лечение ФПН, лишь 12,0% обследованных имели подобные изменения, в то время как в группе, получавшей озонотерашно, этот показатель

достигал 45,83%. В группах с ФПН дистрофические и циркуляторные нарушения в плаценте в 2 раза чаще встречаются в группе контроля. Улучшение функциональных свойств плаценты, вероятно, обусловлено способностью медицинского озона оказывать выраженное влияние на органические параметры организма через озонолиз органических субстратов, стабилизировать сосудистый тонус и проницаемость капилляров, увеличивать резервные возможности организма с заметным бактерицидным действием.

Таким образом, применение озона с медикаментозной терапией оказывает положительное влияние на состояние беременной и плода при ФПН, течение родов и послеродового периода, а также на состояние новорожденного в раннем неонатальном периоде.

Результаты нашего исследования доказывают эффективность сочетания озонотерапии с интенсивным медикаментозным лечением ФПН, как методов дополняющих друг друга и взаимно усиливающих лечебный эффект.

ВЫВОДЫ

1. Асфиксия плода, развивающаяся вследствие хронической ФПН, играет ведущую роль в структуре причин АГП.

2. При выявлении факторов риска развития АГП необходимо строгое соблюдение алгоритма интенсивного ведения этих пациенток, что позволяет снизить количество перинатальных осложнений.

3. Применение озона в комплексной интенсивной терапии пациенток с ФПН улучшает критерии гомеостаза: реологические показатели в 1,25 раза; восстанавливает уровень протеинов крови в 1,3 раза; активизирует систему АОСЗ в 1,5 раза.

4. Применение интенсивного лечения с включением озонотерапии оказывает более выраженное и длительное положительное воздействие на внутриутробное состояние плода и его компенсаторные механизмы, чем общепринятые схемы коррекции ФПН.

5. Предлагаемый метод уменьшает частоту преждевременных родов в 1,4 раза; аномалий родовой деятельности в 4,4 раза; улучшает течение послеродового периода и сокращает сроки пребывания в послеродовом стационаре.

6. Использование парентерального введения озонированных растворов в комплексной терапии ФПН увеличивает среднюю массу новорожденных на 320 г; снижает частоту тяжелых форм асфиксии новорожденных

в 6,2 раза; задержку внутриутробного развития в 2,8 раза; внутриутробную инфицированность в 11,4 раза; частоту перинатальных поражений ЦНС в 1,3 раза; заболеваемость детей неонаталъного периода.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. Для выявления факторов риска развития АГГТ и тяжелых форм ФПН необходимо строгое выполнение требований стандартов перинатальных технологий.

2. К интенсивному лечению ФПН следует приступать непосредственно после верификации клинического диагноза.

3. В схему интенсивной терапии ФПН целесообразно включать парентеральное введение озонированного физиологического раствора.

4. При компенсированном течении синдрома возможно повторение курсов терапии.

5. Ограничения к применению методики отсутствуют, за исключением случаев, при которых требуется досрочное родоразрешение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения озонотерапии при лечении плацентарной недостаточности // Новые подходы к диагностике и лечению: Сборник научных трудов. Воронеж, 1998.-2с. (в соавт. с Л.Ю. Николаенко, Е.С. Щетинкиной).

2. Функциональное состояние фетоплацентарной системы у беременных группы высокого риска развития позднего гестоза // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестозов: Восьмой Международный симпозиум. Москва, 1998.-2с. (в соавт. с И.Н. Коротких, Т.Б. Ковалевой, Н.В. Савельевой).

3. Озонотерапия в лечении пиелонефритов беременных // День науки: Одиннадцатая областная научно-практическая конференция. Липецк, 22-23 апреля 1999.-1с. (в соавт. с И.Н. Коротких, В.М. Клоковой, Л.И. Садовой, Л.Ю. Николаенко).

4. Современные подходы к лечению пиелонефрита у беременных // Актуальные вопросы инфекции мочевых путей: Региональная конференция. Воронеж, 1999.-2с.

5. Новое в лечении фетоплацентарной недостаточности у беременных группы высокого риска // День науки: Одиннадцатая областная научно-практическая конференция. Липецк, 22-23 апреля 1999.-2с. (в соавт. с И.Н. Коротких, Н.В. Савельевой, Л.И. Садовой).

6. Влияние социально-биологических факторов на состояние плода при гестозах второй половины беременности // Окружающая среда и здоровье человека: Сборник научных и практических работ. Воронеж-Старый Оскол, 2000.-2с. (в соавт. с И.Н. Коротких, Л.И. Садовой, Л.Ю. Николаенко).

7. Опыт применения озонотерапии при пиелонефритах беременных // Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии: 1-я международная конференция молодых ученых. Москва, 19-20 апреля 2000.-3с. (в соавт. с В.В. Холодовым, В.Е. Гороховцевым).

8. К вопросу об антенатальной гибели плода // Ученые медики здравоохранению XXI века: Сборник научных трудов, посвященный памяти профессора Мацуева А.И. Воронеж, 2000.-2с. (в соавт. с И.Н. Коротких, Л.Н. Наумовой, Н.В. Гараниной, А.П. Колотевым).

Адрес ЦНТИ: 394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30.

Бумага писчая. Ризография Заказ №157п

Уч-щд. л. 1,0 Тираж 100 экз.

Воронежский ЦНТИ. Рег.№1482/4 от 28.12.93 г.