Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Интенсивное лечение хронического сальпингоофорита импульсным электростатическим полем низкой частоты: клинико-физиологическое обоснование

од

На правах рукописи

ЕВСЕЕВА МАРИНА МИХАЙЛОВНА

ИНТЕНСИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО САЛЬПИНГООФОРИТА ИМПУЛЬСНЫМ ЭЛЕКТРОСТАТИЧЕСКИМ ПОЛЕМ НИЗКОЙ ЧАСТОТЫ: КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

(14.00.01 - акушерство и гинекология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: кандидат медицинских наук,

академик Академии медико-технических наук В. М. СТР У ГАДКИ I

доктор биологических наук, профессор Н.М.ТКАЧКНКО

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Н.М.ПОДЗОЛКОВ

доктор медицинских наук,профессор Е.И.СОТНИКОВА

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко

Защита состоится "_"_1997 года

в_часов на заседании специализированного совета К 074.06.01.

при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН Адрес: 117815, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра акуерства гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук 'Г.А.НАЗАРЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Воспаление половых органов занимает первое лесто в структуре гинекологической заболеваемости (Айламазян Э.К. и со авт., .989; Бодяжина В.И. и соавтор., 1990; Серов В.Н. и соавт., 1993; Стрижаков \..Н., Подзолкова Н.М., 1996). Среди воспалительных заболеваний женской по-ювой системы преобладают хронические формы, особенно хронический саль-шнгоофорит (ХСО). При его длительном течении нередко возникают измене-1ия в нервной, сердечно-сосудистой системах, в психоэмоциональном сосгоя-1ии (Бодяжина В.И. и соавтор., 1990; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995). 1оэтому в лечении ХСО существенное значение имеют физические факторы Стругацкий В.М., 1973, 1981; Бодяжина В.И., Стругацкий В.М., 1978, 1985; Стругацкий В.М., Перфильева И.Ф., 1985). Для них характерно многообразное шияние на организм, которое можно изменять в нужном направлении для регу-шции деятельности систем, вторично вовлеченных в патологический процесс.

Особую роль играют преформированные физические факторы; они за счет начительного числа регулируемых параметров позволяют осуществлять фитотерапию строго дифференцированно, с учетом патогенеза болезни Стругацкий В.М., Перфильева И.Ф., 1983).

В отделении физических методов лечения (ОФМЛ) НЦ АГ и П разработа-1ы принципы интенсивного монофакторного электролечения (Стругацкий З.М., 1993, 1994). Актуален поиск такого его варианта, который, наряду с обез-юливающим и дефиброзирующим эффектом в очаге воспаления, оказывал бы юложительное влияние на существенные звенья патогенеза ХСО.

Автор выражает сердечную благодарность НПКФ "Медиком ЛТД" г. Таганрога за спонсорскую поддержку данной работы; к.м.н., член-корр. РАЕН, йену Европейской Ассоциации биоэлектромагнитологии Г.С.Маркарову за 1ередачу богатого личного опыта по использованию ИЭСПНЧ в различных слинических специальностях; к.б.н., научному сотруднику КНПК МЗ РФ М.Салтыковой за консультативную помощь при использовании наиболее со-»ременных методов математической статистики.

з

В немногочисленных данных литературы (Хафизова H.A., 1969; Шкоденко В.А., 1970; Зелинский A.A., 1973; Товбина В.М., 1973) выявлена большая роль сосудистого компонента в генезе нарушений, возникающих при этом заболевании, поэтому важно изучение физических факторов с выраженным и хорошо регулируемым вазотропным действием.

В последние годы интерес исследователей привлекает импульсное электростатическое поле низкой частоты ( ИЭСПНЧ), введенное в клиническую практику Маркаровым Г.С. Оно оказывает положительное влияние на общую гемо-и нейродинамику, а также обладает анальгетическим, седативным и противовоспалительным эффектами. В литературе имеются указания на хороший эффект ИЭСПНЧ при гипертонической болезни (Маркаров Г.С. и соавт., 1991, 1993; Князева Т.А. и соавт., 1994), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Маркаров Г.С. и соавт., 1995), хроническом астеническом синдроме (Маркаров Г.С. и соавт., 1994). Исследования, посвященные использованию ИЭСПНЧ в гинекологии, единичны и содержат лишь утверждения о клинической целесообразности такой терапии (Стругацкий В.М. и соавт., 1993; Ар-сланян К.Н. и соавт., 1993). Сведения о влиянии ИЭСПНЧ на гемодинамику е сосудистом бассейне малого таза, периферическое и церебральное кровообращение у больных ХСО в литературе отсутствуют, недостаточно ясен и механизм действия данного физического фактора.

В связи с этим, целью настоящего исследования явилось клинико-физиологическое обоснование использования интенсивной терапии ИЭСПНЧ для лечения ХСО.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ характера электрической активности мозга, особенности психоэмоционального состояния у больных ХСО до и посл< интенсивного лечения ИЭСПНЧ. .,

2. Выявить особенности регионарной гемодинамики у больных ХСО до i на фоне интенсивной терапии ИЭСПНЧ.

3. По данным ближайших и отдаленных результатов лечения определил клиническую эффективность интенсивного лечения ХСО ИЭСПНЧ.

4

4. На основании клишпсо-физиологических исследований выявить некоторые механизмы лечебного действия ИЭСПНЧ.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о значительной роли в_енозного компонента кровообращения в патогенезе ХСО. Впервые проведено комплексное изучение влияния ИЭСПНЧ на клиническое течение ХСО, периферическое кровообращение, характер электрической активности и гемодинамику мозга, кровообращение в сосудистом бассейне малого таза, верхних и нижних конечностей. Определены особенности и длительность ответной реакции организма на однократное воздействие и курс интенсивного лечения ИЭСПНЧ. Выявлены возможные пути реализации лечебного эффекта ИЭСПНЧ.

Практическая значимость работы Комплексное обследование, включающее психодиагностическое тестирование, электроэнцефалографическое(ЭЭГ) и реоэнцефалографическое исследования, позволило выявить у больных ХСО наличие выраженного синдрома вегетативной дистонии. Показано, что интенсивная терапия ХСО ИЭСПНЧ обладает выраженным анальгетическим, нейро- и вазотропным действием. Выделены критерии ответной реакции сосудистой системы бассейна малого таза на однократную процедуру, позволяющие определить прогноз лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных ХСО требуют коррекции отмеченные изменения функционального состояния нервной системы на фоне высокого уровня личностной тревожности и синдрома вегетативной дистонии.

2. Одним из основных звеньев патогенеза ХСО является изменение резис-тивной, емкостной и обменной функций сосудов в бассейне малого таза, что приводит к нарушению адекватного кровоснабжения.

3. Интенсивное лечение больных ХСО ИЭСПНЧ способствует улучшению клинического течения заболевания, снижению выраженности психовегетативного синдрома и нормализации гемодинамики в бассейне малого таза.

4. Клинический эффект интенсивного лечения обусловлен триггерным воздействием физического фактора на синаптические структуры мозга, участвую-

5

щие в неиротрансмиссии, и непоседственной стимуляцией электростатическим полем низкой частоты симпатических нервов, регулирующих функциональное состояние сосудов бассейна малого таза.

Внедрение результатов в практику __

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ОФМЛ НЦ АН и П РАМН, включены в лекции на семинарах для акушеров-гинекологов, проводимых в указанном Центре, и использованы при обучении акушеров-гинекологов и физиотерапевтов на рабочем месте в ОФМЛ.

Основные положения диссертации доложены:

1. На юбилейной научно-практической конференции "Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика, лечение, реабилитация". Москва, 1995.

2. На III Всероссийском съезде эндокринологов. Москва, 1996.

Обсуждены на межклинической конференции Научного центра акушерства,

гинекологии и перинатологии РАМН в марте 1997 г. Апробация работы состоялась 7 апреля 1997 г.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликованы три статьи.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора данных литературы, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов,

практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на_

страницах машинописного текста, содержит_таблиц и_рисунков.

Список литературы включает_источников, из них_на русском и_

иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач проведено комплексное клинико-психофизиологическое обследование 63 больных ХСО в ранней фолликулино-вой и в середине лютеиновой фаз менструального цикла (соответственно 5-7 и 21-23 дни), после 1-ой, перед 4-ой, после 15-ой, 20-ой и 30-ой процедур и через 1, 2 мес после окончания лечения. 11 из этих обследованных включены в группу

б

плацебо, 20 женщин с неотягощенным соматическим и гинекологическим анамнезом составили контрольную группу.

Диагноз ХСО подтвержден при рентгенологическом (у 100% больных) и ультразвуковом (у 90%) исследовании и лапароскопически (у 80%).

Больных обследовали в условиях стационара дневного пребывания и амбулаторного приема. Всем пациенткам кроме общеклинического, ежедневно осуществляли традиционное гинекологическое исследование.

Эндокринную функцию яичников изучали в течение 5 менструальных цик-лов(2-до, 1 - в процессе и 2- после лечения) по ректальной температуре и симптому "зрачка".

Анатомическое состояние маточных труб оценивали с помощью гистеро-сальпингографии на 18-21 дни менструального цикла, осуществленной по общепринятой методике. О проходимости и функциональном состоянии маточных труб судили по результатам кимографической пертубации, проведенной на 9-11 дни менструального цикла до и через 2 мес после лечения; использовали методику Волобуева А.И. (1983), результаты оценивали по разработанным им критериям.

Психоэмоциональное состояние изучали по данным индивидуально-личностных особенностей, типу реагирования на стресс, выраженности защитных и компенсаторных механизмов, а также дифференцированной самооценки состояния по шкале самочувствия, активности, настроения — САН (Доскин В.А. и соавт., 1973; Леонова А.Б., 1984). Использовали модифицированный метод многостороннего исследования личности — ММИЛ (Березин Ф.Б. и соавт., 1976), на основе теста MMPI. Оценку личностной и ситуационной тревожности проводили по шкале Спилбергера Ч.Д. в модификации Ю.Л. Ханина и соавт. (1978), В.Л.Марищук и соавт. (1984).

О состоянии центральной нервной системы судили по данным характера электрической активности мозга в состоянии спокойного бодрствования и на фоне эмоциональных нагрузок (ритмическая фотостимуляция, дозированная гипервентиляция в течение 3-х минут). Запись ЭЭГ производили на девятика-нальном чернильнопишущем элекгроэнцефалографе фирмы "Nichon Konden"

(Япония) при стандартном би- и монополярном расположении электродов и максимальной пропускной способности фильтров. Всего проанализировано 200 энцефалограмм.

Функциональное состояние сосудистой системы .бассейнов внутренней сонной и позвоночной артерий правого и левого полушарий, малого таза, верхних и нижних конечностей изучали с помощью реографии. Использовали отечественный реоанализатор РЕАН-131, подключенным к ПЭВМ типа IBM PC / АТ с программным обеспечением по управлению блоком, съему, отображению и обработке информации. Программные средства системы позволили впервые в гинекологии с высокой точностью рассчитать 17 реографических показателей и сравнить с таковыми здоровых женщин соответствующего возраста. Проанализировано 2800 реограмм.

Интенсивное лечение ИЭСПНЧ начинали с 5-7 дня менструального цикла. Процедуры проводили с помощью отечественного аппарата "Инфита". Для внеполостных воздействий использовали 2 выносные пластины размерами 9X6 см каждая, которые располагали на передней брюшной стенке в зоне проекции правых и левых придатков матки. В остальном следовали принятой в отделении физических методов лечения методике: вагинальный электрод вводили в задний свод влагалища. Частота следования импульсов 20 Гц. Продолжительность процедур 20 мин.; их проводили 3 раза в день с интервалами 30-40 мин.; курс состоял из 30 процедур. При имитации применения ИЭСПНЧ расположение проводников энергии, продолжительность, ежедневное число и общее количество воздействий были такими же.

Обязательным условием лечения явилась тщательная негормональная контрацепция в течение всего периода проведения интенсивной терапии ИЭСПНЧ и двух последующих месяцев до получения результатов контрольной кимогра-фической пертубации или гистеросальпингографии.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с применением непараметрических методов (критерий Манна-Уитни) и ранговой корреляции, поскольку распределение изучаемых показателей носило асимметричный характер. Достоверность различия признаков устанавливали с помощью t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное нами сравнительное комплексное клинико-чсихофизиологическое обследование больных с ХСО и здоровых женщин по-шолило выявить особенности состояния центральных- механизмов регуляции, а гакже регионарного, периферического и мозгового кровообращения в дина-пике менструального цикла; оценить клиническую эффективность интенсивного течения ИЭСПНЧ при выявленных нарушениях; изучить некоторые сущесгвен-1ые механизмы его терапевтического действия.

Соматически и гинекологически здоровые женщины контрольной группы 5ыли в возрасте от 23 до 32 (в среднем 26+1,5) лег. Средний возраст больных 5ССО— 28,2 ± 0,8 лет с колебаниями от 19 до 38 лет, причем у 71% он не пре-зышал 30 лет. Масса-ростовой коэффициент в среднем составил 18 ± 0,4 ( при *орме 20 - 26). У 82,5% пациенток, у которых отмечен дефицит массы тела, мас-:а-ростовой коэффициент не превышал 16,5 ± 0,2 . Показатели морфограмм быта без особенностей. Длительность заболевания варьировала от 1,5 до 16 лет (в греднем 6,7 ± 0,56) лет. Острое начало заболевания отметил 21% больных, у эолынинства (79%) женщин ХСО протекал без выраженных клинических продлений.

Для обследованных больных характерна высокая частота инфекционных ¡аболеваний в детском и пубертатном возрасте. Так, паротит перенесли 41%, корь 44%, тонзиллит с последующей тонзилгоктомией - 25%, пневмонию - 50%, ревматизм - 5% больных, у 75% женщин были респираторные заболевания. Инфекционный индекс в среднем составил 4,2, в чем наш контингент не отличается эт изученного при ХСО другими авторами, (Подзолкова Н.М., 1985; Ульянова Н.Ф., 1986; Шутова Л.С., 1990; Федорова Т.А., 1996). Анализ анамнестических 1анных позволил выявить высокую частоту воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки: кольпитом неспецифической и грибковой этиологии лрадали ранее 62% пациенток, цервициты и псевдоэрозии шейки матки были у 44% больных. В момент обследования с помощью кольпоскопии у каждой 6-ой женщины выявлен цервицит, у каждой 4-ой — псевдоэрозия шейки матки.

У 38 больных ХСО обнаружены сопутствующие хронические воспалительные заболевания: тонзиллит (25%), гастрит (50%), бронхит (25%), холецистит (50%), цистит и пиелонефрит (5%) или болезни, связанные с нарушением нейро-гуморальной регуляции - дискинезия желчных путей (50%), синдром раздражения толстой кишки (45%), нейроциркуляторная дистония - у 25% женщин, причем по гипотоническому типу в 2 раза чаще, чем по гипертоническому; 25% пациенток страдали мигренями.

35% больных перенесли лапаротомию: каждая вторая по поводу внематочной беременности, каждой третьей произведена аппендэктомия. У 80% выполнена хирургическая лапароскопия с рассечением спаек в области придатков у подавляющего большинства, у половины - сальпингосгомия с одной или обеих сторон. -

У 57,5% больных ХСО возраст менархе не отличался от популяционного, у остальных первая менструация появилась в 14-15 лет. 85% пациенток характеризовали менструальный цикл как регулярный, длительностью не более 28 дней. По тестам функциоанальной диагностики менструальный цикл был овулятор-ным. У 73% пациенток продолжительность второй фазы цикла составляла 10-12 дней, с медленным и ступенеобразным подъемом, не превышающем 3-4 дней, у 27% обследованных лютеиновая фаза цикла продолжалась от 4 до 8 дней.

У всех больных отмечено нарушение генеративной функции. К моменту обследования длительность бесплодия составила 5 и более лет, при этом первичное и вторичное бесплодие встречалось одинаково часто. Из 32 женщин, страдавших вторичным бесплодием, у 72% были искусственный или самопроизвольный аборты на ранних сроках беременности, внематочная беременность; лишь 9 женщин имели детей.

У всех обследованных выявлены изменения маточных труб, характерные для хронического сальпингита. У 42,9% определена ретродевиация матки — фиксированная у каждой третьей и субфиксированная у остальных; у 46% отмечены признаки синдрома застоя в малом тазу.

При гисгеросальпингографии у 93,6% больных обнаружен спаечный процесс в малом тазу. По данным лапароскопии он был III и в 3 раза чаще — IV

степени (классификация Ни1ко, 1978), у каждой седьмой пациентки обнаружен

ю

паечный процесс в брюшной полости; для всех пациенток характерна гипере-1ия и отечность маточных труб, истончение или утолщение их стенок, перетяж-:и.

80% обследованных отмечали боли внизу живота, и пояснице ноющего или янущего характера, иррадиировавшие в паховую область и ноги. Последний имптом может быть связан с воспалительными и дистрофическими изменения-ш в вегетативных ганглиях малого таза и брюшной полости (Савицкий Г.А., 1ванова Р.Д., 1983).

Для изученного контингента больных ХСО характерны разнообразные [сихоэмоциональные нарушения. Так, 75% пациенток отмечали раздражитель-гость, повышенную возбудимость, частую смену настроения, плаксивость. 80% - обидчивость, нарушения сна, снижение работоспособности, быструю утом-[яемость, 50% — частые головные боли разнообразного характера, связанные с 'мственным и физическим переутомлением, сменой погодных условий.

Проведенное психодиагностическое тестирование выявило у пациенток с ССО наличие тревожно-депрессивных невротических расстройств, а также вы-юкий уровень личностной тревожности. Тревожно-депрессивные невротические »асстройства характеризовались состоянием внутренней напряженности, трево-и, снижением настроения, неуверенностью, пессимистической оценкой пер-яективы в отношении своего здоровья. Также высоким был уровень ситуаци->нной тревожности (55,4 ± 2 балла), связанный с конкретной внешней ситуаций, что свидетельствует о возникновении значительного психологического дис-:омфорта. Последний обусловлен, возможно, началом очередного курса тера-ши, опыт которой в прошлом был безуспешным, поскольку женщины неодно-ратно получали разнообразные противовоспалительные лекарственные сред-,тва и ггреформированные физические факторы, но лишь с кратковременным эффектом. Таким образом, у больных с длительным течением ХСО на фоне вы-юкого уровня личностной тревожности наблюдается срыв психической адапта-щи и психовегетативные расстройства. Тревожную депрессивную симптоматику при длительности ХСО свыше 5 лет и хронической тазовой боли отмечала З.М.Подзолкова (1985); психоэмоциональные расстройства, астеноневротиче-

п

ский и астенический синдромы у такого контингента выявляли В.Н.Айвазов (1983) и Т.А.Федорова (1996).

Сравнительный анализ характера электрической активности мозга у здоровых женщин и обследованных нами больных в динамике менструального цикла показал, что в обеих группах во вторую его фазу существует напряжение регу-ляторных механизмов, более выраженное у больных с ХСО, преимущественно в виде нарушения процессов внутренней синхронизации. Так, если у здоровых женщин в лютеиновую фазу менструального цикла усиление активности эрго-тропных адренергических срединно-стволовых структур проявлялось в увеличении частоты а-ритма на 1,5-2 Гц, снижении его амплитуды и индекса до 40 -45% и увеличении Р-активности низкой амплитуды при сохранении пространственного распределения и нормального рисунка ЭЭГ, то у больных ХСО усиление активности этих структур носило более выраженный характер и выходило за пределы физиологических параметров: у половины больных а-ритм был редуцирован и часто отсутствовал или регистрировался в виде отдельных коротких групп активности, преимущественно в задних отделах мозга; у остальных женщин индекс а-ритма не превышал 30 - 35%, пространственное распределение его было неотчетливым. Часто регистрировались вспышки а-подобной активности. У всех больных отмечено большое количество медленной активности как в виде диффузных колебаний, так и групп активности амплитудой н£ более 50 мкВ или вспышек генерализованной активности амплитудой до 80 -мкВ. Наибольшие изменения выявлялись в передних отделах мозга, имеющих тесные связи с его субкортикальными структурами. В I фазу цикла у здоровы? женщин определено усиление трофотропных синхронизирующих структур моЗ' га, что проявлялось в усилении амплитуды а-ритма, некотором замедлении егс частоты, стертости пространственного распределения, увеличении а-ритма дс 65 - 70%, тогда как у больных ХСО по-прежнему сохранялась повышенная ак тивносгь срединно-стволовых или мезодиэнцефальных адренергических струк тур мозга, хотя и менее выраженная.

Нарушение процессов внутренней синхронизации и изменение активносп

различных систем мозга сопровождалось нарушениями гемодинамики мозга

Мозговое кровообращение в состоянии спокойного бодрствования у больньп

12

ХСО характеризовалось полиморфизмом пульсовых волн, поликротией, наличием венозных волн, неустойчивостью и лабильностью сосудистого тонуса ин-тракраниальных сосудов, межполушарной асимметрией тонического напряжения сосудов малого калибра (у 40% больных), диаметрально противоположными изменениями тонуса артерий и артериол в разных регионах одного полушария (55%), нарушением венозного оттока одинаково часто как в сторону его -затруднения, так и облегчения. Совокупность таких показателей свидетельствует о недостаточности мозгового кровообращения, клиническим проявлением которого является головная боль и мигрени. Сравнение РЭГ в I и II фазы менструального цикла не выявило достоверных различий, но обращало внимание увеличение частоты нарушений венозного оттока и сосудистой дисгонии.

Таким образом изменение психоэмоционального статуса, гемодинамики мозга у больных ХСО, наличие у них вазомоторных реакций по гипо- или гипертоническому типу, расстройства перистальтики кишечника, дискенезия желчных путей, головная боль и ипохондрические тенденции, при исключении органической патологии в висцеральной и сосудистой системах, но имеющихся нарушениях в надсегментарных системах мозга позволяет утверждать, что у больных, страдающих длительно текущим ХСО имеется выраженный психовегетативный синдром.

Исследование кровообращения в бассейне малого таза выявило достоверно значимые его нарушения. У всех больных они одинаковы и проявляются в снижении упруговязких свойств и растяжимости стенок крупных сосудов малого таза, в уменьшении эластичности артерий и артериол, в наличии признаков гипотонии и затрудненного оттока крови из артериальной части в вены, в снижении кровенаполнения. Эти данные совпадают с исследованиями А.А.Зелинского (1973), Б.И.Глуховца (1983), показавших, что при ХСО происходит выраженная перестройка микроциркуляторного русла маточных труб, в основе которой лежит редукция капиллярного кровотока.

Для рассмотренного контингента больных при статистичекой обработке данных выявлены экстремально значимые (то есть Р=0,0004) показатели рео-грамм. Реографический индекс (характеризует кровенаполнение) значительно уменьшается. Показатель периферического сопротивления увеличивается в 2,5

13

раза, что свидетельствует об ухудшении состояния микроциркуляторного русла. Дикротический индекс (отражает тонус прекапиллярного русла — артериол и прекапилляров, являющихся главной резистивной частью сосудистого региона) также возрастает в 2 раза. Увеличивается в 2,5 раза диастоличнский индекс, характеризующий тонус конечной части микроциркуляторного русла — посткапилляров, венул и вен (они составляют главную емкостную часть сосудистого региона и определяют состояние оттока крови депонирущейся в венах). Индекс венозного оттока возрастает в 3 раза.

Приведенные данные свидетельствуют не только о нарушении артериального притока и снижении тонического напряжения сети капилляров, но и о значительных изменениях в венозной части и о существенной роли венозного компонента кровообращения в малом тазу в патогенезе ХСО. На существенную роль венозного фактора указывают результаты флебографии, полученные Ф.М.Сабировьш (1982); в соответствии с ними трубно-яичниковые сплетения вен имеют неравномерный диаметр, они извиты, на отдельных участках сужены; изменения в строении вен выражены одинаково как в области придатков матки, так и в других околоматочных венозных сплетениях. Не исключено, что эти явления лежат в основе выявленного нами замедления кровотока и застойных явлений в малом тазу. Обнаруженные нарушения регионарной гемодинамики ухудшают трофику тканей, способствуют появлению длительно существующих зон венозного полнокровия в малом тазу, развитию воспалительных и дистрофических изменений в проводниковом и рецепторном аппарате придатков матки (Савицкий Т.А. и соавт., 1983) и этим провоцируют часто сопутствующий воспалительному процессу болевой синдром. Снижение тонуса вен и затруднение венозного оттока проявляется на реопельвиограммах ряда больных выраженной венозной волной, что может свидетельствовать о склеротических изменениях сосудистой стенки. В эксперименте В.Г.Назаров (1991) и О.К.Хмельницкий (1994) обнаружили склеротические изменения в сосудах малого таза, разрастание соединительной ткани, атеросклероз и варикозное расширение выносящих венул, дистрофические изменения нервных волокон. По мнению О.К.Хмеяьницкого (1994), склеротические изменения микроциркуляторного русла нарушают циклические колебания кровенаполнения труб.

14

В основе поддержания циркуляторного гомеостаза, адекватного крово-:набжения и метаболизма органов и тканей лежат три важнейших функции со-:удов— резистивная, емкостная и обменная (Ткаченко Б.И., 1984). Емкостная функция сосудов малого таза реализуется, в основном^венами и венулами, так сак вены содержат в себе основную массу крови и растяжимость их в 18 -20 раз эольше, чем артериальной сети. Венам присуща и другая функция — резис-. гивная, играющая важную роль в микроциркуляции. Хотя существенного вкла-1а в общее сосудистое сопротивление вены не вносят, посткапиллярное сопротивление является важным фактором, определяющим транскапиллярное перемещение жидкости. Оно играет большую роль в реализации обменной функции; тоследняя осуществляется, в основном, в истинных капиллярах, но также в артериальных и венозных микрососудах. Обнаруженные нами изменения гемоди-тмики в сосудистом бассейне малого таза у больных ХСО свидетельствуют о тарушении всех трех функций сосудов, что является основой циркуляторных эасстройств. Сравнительный анализ изменения качественных и количественных гоказателей реопельвиограмм в I и II фазы менструального цикла у больных ХСО не выявил достоверных различий, но свидетельствовал о тенденции к уве-тичению явлений сосудистой дистонии в лютеиновую фазу.

Изучение реовазограмм верхних и нижних конечностей больных ХСО показало, что существенным образом страдают как артериальный, так и венозный компоненты кровообращения.

Уже после 1-ой процедуры интенсивного лечения ИЭСПНЧ у 76,6% боль-яых отмечена положительная динамика кровообращения в сосудистом бассейне «алого таза, особенно значительная в венозном компоненте. Более существенные изменения претерпели четыре показателя: реографический индекс — он увеличивался; диастолический индекс, показатель периферического сопротив-пения и индекс венозного оттока, которые значительно уменьшались, но не достигали нормативных значений. На основании приведенных данных мы заключили, что после первой процедуры ИЭСПНЧ улучшается состояние микроцир-куляторного русла, в основном, за счет изменения тонуса посткапилляров, ве-нул и вен. У 20% изменений реографического индекса не было, у 3,4% — отмечено дальнейшее его уменьшение, свидетельствующее об ухудшении кровена-

15

полнения сосудов в бассейне малого таза, причем показатели кровенаполнения не изменялись и в процессе дальнейшего лечения. Важно подчеркнуть, что у всех этих женщин отсутствовало клиническое улучшение течения заболевания.

В характере электрической активности мозга направленность изменений под воздействием ИЭСПНЧ была одинаковой у всех обследованных, но выраженность их определялась исходным фоном ЭЭГ. Уже после 1-ой процедуры в ЭЭГ отмечено смещение доминирующего ритма в сторону более низких частот на 2,5 - 3 Гц, увеличение количества и амплитуды медленной активности как диффузной, так и групповой. Такая динамика изменения характера электрической активности присуща воздействию на мозг импульсных низкочастотной импульсации, которая действует как триггер и навязывает ритм раздражения нейронным ансамблям, участвующим в электрогенезе. В тех случаях, когда частота импульсной стимуляции становится резонансной, мы отмечали появление вспышек пароксизмальной активности.

После 1-ой процедуры физиоплацебо подобных изменений не отмечали ни в показателях реограмм, ни в характере электрической активности мозга.

Непосредственно перед четвертой процедурой ИЭСПНЧ основные показатели гемодинамики в сосудистом бассейне малого таза и электрической активности мозга существенно не отличаются от исходных и лишь к 15-ой процедуре становятся стабильными. У 76,6% больных после 30 процедур кровообращение в сосудистом бассейне малого таза нормализовалось и оставалось таким в течение 2 -3 мес после лечения, что свидетельствует о длительном периоде последействия примененного физического фактора.

После 7-9 процедур воздействия ИЭСПНЧ больные отмечали улучшение самочувствия — уменьшение болевых ощущений внизу живота и в поястнично-крестцовой области и исчезновение их иррадиации, ослабления или прекращения головной боли, меньшую раздражительность, нормализацию сна, более хорошее настроение.

Возможно, что уменьшение болевых ощущений в очаге воспаления обусловлено положительным влиянием ИЭСПНЧ на регионарную гемодинамику путем повышения кровенаполнения, нормализации состояния артериального и

венозного микроциркуляторного русла, тонуса артериол, прекапилляров, венул

16

вен, улучшения венозного оттока. Эти изменения гемодинамики, видимо, бъясняются стимуляцией венозных сосудов воздействием импульсов низкой астоты, то есть непосредственно действием лечебного фактора, о чем свиде-гльствует отсутствие такого эффекта при плацебо-процедурах. Известно Гкаченко Б.И., 1984), что тонус венозных сосудов контролируется, преимущественно, симпатическими нервами и не зависит от местных процессов регуля-ии. Убедительные доказательства в пользу существования нейрогенного кон-роля тонуса вен приведены в обзоре В.ЯоШ (1983). К числу принципиально ажных относится установленный факт большей чувствительности к симпати-гским влияниям вен по сравнению с артериями (Ткаченко Б.И., 1984). В глад-эмышечных клетках венозных сосудов при меньшей частоте стимуляции разевается деполяризация, сокращения появляются быстрее и большей амплиту-м, чем в артериальных клетках (НокегШет О., Кпде1еп О., 1987). Максималь-ый эффект сокращения вен достигается при частотах стимуляции около 6-15 мп.с1. С учетом приведенных данных правомерно предположить, что воздей-гвие ИЭСПНЧ на симпатические нервные терминали непосредственно в очаге эспаления и опосредованно через ЦНС, вызывает повышение тонуса вен, 1учшение оттока крови; это приводит к нормализации метаболизма тканей и аходит свое отражение в улучшении картины заболевания. После 15-20 про-гдур все женщины не предъявляли никаких жалоб.

После 3-6 процедур уменьшались боли при гинекологическом исследовали, после 9-12 процедур отмечено размягчение и увеличение эластичности гаечных структур, увеличение подвижности матки, включая переход фиксиро-шной ретродевиации в субфиксированную. Однако, восстановление полного Зъема экскурсии матки в этих случаях удавалось достигнуть лишь к 25-30 про-здуре.

Все лечившиеся хорошо перенесли интенсивное лечение ИЭСПНЧ, отмечая ри этом улучшение настроения, нормализацию сна, уменьшение или. полное гсутствие раздражительности и головной боли.

Психодиагностическое исследование, проведенное непосредственно после ;чения, показало уменьшение профиля на шкалах психотической тетрады (7

шкала фиксации тревоги и формирования ограничительного поведения), сни жение уровня ситуационной тревожности до 45+1,3 баллов.

У 94% из больных, предъявлявших жалобы на боли, отмечено полное бо леутоление. При двуручном гинекологическом исследовании у 76,6% пациента констатировали выраженный дефиброзирующий эффект. У 23,4% интенсивно лечение ИЭСПНЧ практически не оказало влияния на исходные пальпатор» определяемые изменения в области придатков матки. Не было динамики и ; женщин, получивших плацебо-процедуры. Считаем нужным подчеркнуть, что ; всех женщин с отсутствием эффекта от курса физиотерапии после 1-ой процеду ры не отмечено повышения кровенаполнения в сосудистом бассейне малого та за: у 20% оно соответствовало исходному, а у 3,4% — снижалось. Остальны показатели реопельвиограмм изменялись так же, как и у других пациенток, хот и менее существенно. Применительно к интенсивному лечению ИЭСПНЧ эт< подтверждает данные литературы (Стругацкий В.М., 1981) о том, что отсут ствие изменения или снижение кровенаполнения по сравнению с фоновыми зна чениями может являться прогностическим признаком недостаточной эффектив ности электротерапии. У всех больных с отсутствием клинического эффекта бы ло запоздалое менархе (14 лет), средняя продолжительность заболевания пре вышала 10 лег, а бесплодия — 7 лет, все они получили в прошлом более 4-курсов противовоспалительной лекарственной и более 3-х — физиотерапии. Та кая устойчивость к проводимому лечению, видимо, определяется выраженным: морфологическими изменениями сосудов малого таза, склерозом сосудисто; стенки, дефицитом кровоснабжения рубцовоизмененных тканей, то есть морфе логически (Глуховец Б.И. и соавт., 1983) и гемодинамически (Зелинский А.А 1973) декомпенсированными формами ХСО. Указанные клинические особе! ности позволяют считать таких больных непоказанными для интенсивного л( чения ИЭСПНЧ.

Длительность наблюдения после лечения составила 6, а у каждой второ

больной — 18 мес. За это время обострения воспалительного процесса придат

ках матки не было ни у одной обследованной женщины. Через 6 мес лишь

женщины отметили возобновление болей внизу живота, но более редких и мене

интенсивных. Психоэмоциональное состояние оставалось стабильным у все

18

лившихся. Жалобы на нерегулярность менструаций отсутствовали. Альгоме->рея сохранялась лишь у 4 из 21 пациентки, но они характеризовали боли как абые и не требующие применения анальгетических средств. Согласно тестам /нкциональной диагностики, у 12 из 17 женщин ^отмечена недостаточность отеиновой фазы, последняя составляла от 4 до 9 дней. Данные гинекологиче-:ого исследования у всех обследованных больных через 6-18 мес после оконча-1я интенсивного лечения ИЭСПНЧ существенно не отличались от таковых не->средственно после электротерапии.

По данным кимографической пертубации, проведенной непосредственно :ред и через два месяца после лечения, у всех 11% обследованных с исходно за-»удненной проходимостью маточных труб после интенсивного лечения ЭСПНЧ указанная патология не отмечена.

У 15,9% женщин наступила беременность, причем, при первичном беспло-ш — в 4 раза чаще. Гестация в полости матки имела место в 80% , трубная бе-менносгь — в 20% у женщин с длительностью первичного бесплодия более 8 гг, одна из которых ранее безуспешно прошла программу искусственной инсе-днации и экстракорпорального оплодотворения на фоне активной гормо-шьной стимуляции. У каждой второй беременность завершилась срочными эдами, у 1 произошел самопроизвольный аборт в первом триместре беремен-)сти, у 2 женщин беременность соответствует сроку гестации.

Таким образом, проведенное исследование показало, что интенсивное ле-жие" ИЭСПНЧ приводит к уменьшению и исчезновению болей, снижению ювня ситуационной тревожности, уменьшению вегетативного компонента »евожных реакций, увеличению подвижности матки, размягчению и увеличено эластичности спаечных структур в области придатков матки, нормализа-га кровообращения в сосудистом бассейне малого таза.

ВЫВОДЫ

1. В патогенезе хронического сальпингоофорита значительная роль при-щлежит изменениям артериального и венозного компонента кровообращения сосудистом бассейне малого таза, проявляющимся в снижении кровенаполне-

ния и тонуса микроциркуляторного русла, уменьшении эластичности стенок с< судов малого калибра, затруднении венозного оттока.

2. Для больных ХСО характерна выраженная дисфункция неспецифически систем мозга, в виде нарушения соотношения синхронизирующих и десинхр< низирующих систем ствола мозга с активацией адренергических десинхрониз! рующих структур (у 85%), психических изменений по типу тревожнс депрессивного невротического синдрома, недостаточности мозгового кровоо( ращения.

3. Интенсивное лечение ИЭСПНЧ больных ХСО вызывает значительный продолжительный (до 18 мес) клинический эффект в виде болеутоления у 94% улучшения психоэмоционального состояния у 92% больных; у 15,9% страда! ших бесплодием, наступила беременность.

4. Проведенная терапия является патогенетически обоснованной, поскол! ку существенными звеньями механизма интенсивного лечебного воздейств* ИЭСПНЧ является изменение активности центральных звеньев регуляции в р зультате триггерной стимуляции низкочастной импульсацией и нормализац* гемодинамики в сосудистом бассейне малого таза (76,6%), особенно ее венознс сети в ответ на раздражение симпатических нервов в очаге воспаления.

5. Отсутствие изменений или снижение кровенаполнения в сосудистом ба сейне малого таза (по оценке реографического индекса) после 1-ой процедур может служить прогностическим признаком неэффективности последующе! интенсивного лечения ИЭСПНЧ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение ИЭСПНЧ показано при ХСО в стадии стойкой ремиссии, том числе у клинически отягощенного контингента больных — с длител ностью заболевания свыше 5 лет, синдромом застоя и/или спаечным процессе в малом тазу. Непоказанными для интенсивного лечения ИЭСПНЧ являют* больные с запоздалым менархе,' средней продолжительностью заболеваю свыше 10 лет и бесплодия — 7, получившие в прошлом более 4 курсов против* воспалительной лекарственной и более 3 курсов физиотерапии.

2. Технология и методика интенсивного лечения ИЭСПНЧ.

20

Положение пациентки на процедурной кушетке — лежа на спине. Абдоми-ально-вагинальное воздействие, при котором пластины размерами 9x6 см каж-ая расположить на передней брюшной стенке в зоне проекции правых и левых ридатков матки, вагинальный электрод ввести в задний свод влагалища. Час-эта следования импульсов 20 Гц, продолжительность процедуры 20 минут.

Лечение начинать с 5 - 7 дня менструального цикла. Процедуры проводить кедневно, 3 раза в день, с интервалом 30 - 40 минут, курс 30 воздействий.

3. Для прогноза клинической неэффективности курса лечения ИЭСПНЧ глесообразно использовать в качестве информативного прогностического ризнака сравнение реографического индекса непосредственно до и после пер-эй процедуры: увеличение этого показателя является прогностически благо-риятным, а отсутствие изменений или отрицательная динамика — признаком ^целесообразности дальнейшего лечения. Указанная оценка может быть осу-;ествлена в кабинете функциональной диагностики практических учреждений фавоохранения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение импульсного низкочастотного электростатического поля 1НЭП), генерируемого аппаратом "Инфита", при воспалении придатков мат-I. II . Тезисы юбилейной научно-практической конференции Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика, лечение, ¡абилитация". - М.:1995, с. 87 - 88 (соавторы: В.М.Стругацкий, Г.С.Маркаров, [.В.Черевишник, М.А.Матвеева, Т.А.Горбачевская, Н.М.Ткаченко, .Ю.3аславский).

2. Эндокринная функция яичников при электротерапии при хроническом »спалении придатков мапси.// Актуальные проблемы эндокринологии: Всерос-шский съезд эндокринологов, III. Тезисы докладов. - М.:1996, с. 236 оавторы: В.М.Стругацуий, Н.М.Ткаченко, К.Н.Арсланян, В.Г.Колодько, .Л.Панфилова, Е.В.Богданова, С.П.Паша, А.Г.Сельский).

3. Новые пути изучения лечебного действия электромагнитных полей в гинекологии: опыт оценки состояния сердечно-сосудистой системы.// Проблемы электромагнитной безопасности человека. Фундаментальные и прикладные исследования. 1-я Российская конференция (с международным участием). Тезисы докладов. - М.:1996, с. 38 - 39 (соавторы: В.М.Стругацкий, К.Н.Арсланян, Е.В.Богданова, Е.Л.Панфилова, С.П.Паша, А.Г.Сельский).