Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эффективность применения физиотерапевтических методов лечения при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов

На правах рукописи

СТЕФАН

ГЕЛЛА АМЛЕТОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ 7 ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

14.00.01 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РД, доктор медицинских наук, профессор Хашаева Тамара Хаджимурадовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юровская В.П. кандидат медицинских наук Авруцкая В.В.

Ведущая организация:

Ростовский налично-исследовательский институт акушерства и педиатрии

Защита диссертации состоится 2004 года в «/^сб?

часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент В.А.Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья относится к числу важнейших задач отечественного здравоохранения. Хронические воспалительные заболевания женских половых органов занимают ведущее место в структуре гинекологической патологии в репродуктивном возрасте с частотой до 60-65%, и являются основной причиной женского бесплодия и нарушений менструальной функции. При хронических воспалительных заболеваниях повышен риск развития опухолей и опухолевидных образований яичников, имеют место нарушения в нервной, эндокринной, иммунной системах организма, дисгармония личностных и сексуальных взаимоотношений в супружеской паре.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза сложная и далеко не разрешенная задача. Проблема терапии усугубляется рецидивирующим характером патологии, ее негативным влиянием на ряд важнейших функций женского организма, непереносимостью лекарственных препаратов или их побочными влияниями.

Бальнеогрязелечение является общепризнанным методом терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. В то же время указанный метод остается неадекватно востребованным, что, с одной стороны, связано с недостаточной осведомленностью, как медицинского персонала, так и больных о возможностях применения бальнеогрязелечения, механизмах терапевтического эффекта, показаниях и противопоказаниях к его назначению, и, с другой стороны, недостаточным числом исследований, использующих современные научные достижения и адекватные методы по оценке эффективности бальнеотерапии.

Республика Дагестан обладает большими запасами ценных бальнеологических ресурсов, что диктует необходимость рационального использования имеющихся лечебных факторов.

В городе Махачкала в Республиканской физиотерапевтической больнице применяется лечение хронических заболеваний, в том числе и гинекологического профиля с использованием сульфатно-хлоридно-натриевых минеральных вод и иловой грязи. Результаты лечения больных оцениваются, главным образом, с помощью клинической симптоматики и традиционных лабораторных методов обследования. То есть существует чисто эмпирический подход к оценке эффективности терапии. Однако, для понимания механизмов того или иного вида терапевтического воздействия, в том числе бальнеотерапии, разработки показаний и противопоказаний к лечению, для выбора оптимального температурного режима, продолжительности, частоты процедур необходим научный подход к оценке эффективности терапии с использованием современных медицинских технологий. В частности, для выяснения характера влияния

бальнеогрязелечения, кроме использования УЗИ и лапароскопии необходим могаггоринг содержания гипофизарных и стероидных половых гормонов, изучение иммунного статуса, оценка состояния. сосудистого тонуса в динамике лечения, которая стала возможна путем применения, допплерометрического исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В связи с изложенным, целью настоящего исследования явилось обоснование целесообразности применения бальнеогрязелечения и оценка эффективности этого метода при хронических воспалительных заболеваниях органов таза у женщин путем использования современных медицинских технологий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить в динамике бальнеогрязелечения клинико-гормональный статус женщин с хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов.

2. Установить влияние бальнеогрязелечения на стояние сосудистого кровотока половых органов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов.

3. Изучить влияние бальнеогрязелечения на показатели иммунного статуса у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов.

4. Провести сравнительный анализ эффективности бальнеогрязелечения и стандартных методов терапии.

5. Разработать научно-обоснованный метод лечения женщин с ХВЗОТ с включением бельнеотерапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведения исследования с применением современных информативных методов впервые получены новые данные,

свидетельствующие о высокой эффективности лечения ХВЗОТ. Впервые проведено комплексное изучение влияния применения лечебных илово-сероводородных грязей и минеральной воды на состояние гемодинамики органов малого таза с применением допплерометрии, изучены иммунологические показатели, оценен клинико-гормональный статус в динамике терапии, а также результаты УЗИ и эндоскопического метода исследования. На основании полученных результатов уточнены и дополнены данные о механизмах терапевтического воздействия бальнеогрязелечения при гинеко-логических заболеваниях. Разработан и научно обоснован комплексный этапный метод лечения женщин с ХВЗОТ с применением бальнеогрязелечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование позволило оптимизировать подходы к терапии ХВЗОТ у женщин, разработать показания к применению бальнеогрязелечения у данного контингента больных, предложить алгоритм проведения бальнеогрязелечения на основании результатов применения

современных высокоэффективных методов оценки состояния органов малого таза и клинико-гормонального и иммунного статуса у пациенток с ХВЗОТ. Результаты проведенного исследования позволили сформулировать конкретные практические рекомендации.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза у женщин характеризуются выраженными гемодинамическими изменениями, а также нарушениями иммунной системы и сопровождаются высокой частотой гормональных нарушений.

2. Использование бальнеогрязелечения в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин способствует улучшению клинического состояния больных и нормализации или улучшению гинекологического статуса, что во многом обусловлено позитивными изменениями гемодинамики органов малого таза.

3. Применение комплексной терапии с включением бальнеогрязелечения способствует нормализации нарушенных параметров иммунной системы и функционального состояния нейроэндокринной системы.

4. Бальнеогрязелечение является одним из этапов в комплексе лечебных мероприятий при ХВЗОТ.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 1 тезис, 3 статьи.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация работы проведена 21 мая 2004 г. на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета и факультета последипломного обучения (ФПО) Дагестанкой государственной медицинской академии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, главы, отражающей результаты собственных исследований, главы с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 105 страницах машинописного. текста, содержит 17 таблиц и 9 рисунков. Список литературы включает 190 источников, из них 108 - на русском и 82 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследование пациенток, с использованием клинических и специальных методов исследования проводились в период 200 Г - 2003 гг. в общей сложности у 123 женщин репродуктивного возраста, в том числе у 108 - с ХВЗОТ. Пациентки с ХВЗОТ были разделены на две группы - основную (80 пациенток), у которых в дополнение к традиционной противовоспалительной терапии проводилось бальнеогрязелечение и группу сравнения (28 пациенток), в которой проводилась только традиционная терапия ХВЗОТ без использования бальнеогрязелечения. Для сравнительной оценки результатов некоторых исследований, проводимых в основной группе и группе сравнения, их сопоставляли с данными в группе контроля, в которую были включены 15 практически здоровых женщин репродуктивного возраста, не имевших в анамнезе гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, с сохраненной менструальной и генеративной функцией.

Ведущим лечебным фактором в комплексе реабилитационных мероприятий больных основной группы была грязь Махачкалинского грязевого озера, относящаяся- к группе грязей преимущественно минерального состава с небольшим количеством органического материала.

Лечебная грязь Махачкалинского озера - пластичное, маслянистое вещество черного цвета, густой консистенции и с запахом сероводорода; состоит из жидкой фазы, кристаллического скелета и коллоидного

компонента. Грязевые частицы имеют малый диаметр, что позволяет рассматривать ее как мелкоструктурную грязь в отличие от пелоидов с песчаным скелетом. Гипосульфит железа, присутствующий в этих пелоидах, обусловливает их черный цвет, а также сказывается на их коллоидности. Лечебные качества пелоидов определяются большим содержанием в них органических гидрофильных коллоидов (8,2%) и тончайшими - фракциями глины, которые определяют влагоёмкость и пластичность грязи. Важное значение имеет высокая адсорбционная способность лечебной грязи, наличие в ней каталитических свойств и повышенной электрической проводимости. Органические примеси,1 содержащиеся в грязи Махачкалинского озера (1,53%) являются необходимой питательной средой для биологических процессов, происходящих в грязевых отложениях. Основным компонентом органических примесей являются гуминовые кислоты, которые делают грязь химически активной. Удельный вес грязи: 1,42., теплоемкость 0,65 кал. Минеральная вода по составу сульфатно-хлорно-натриевая, по ионному составу слабо щелочная.

Обследование больных осуществлялось в условиях амбулаторного приема, на базе кафедры - в Махачкалинском родильном доме №2, а также в гинекологическом отделении Республиканской физиотерапевтической больницы.

У здоровых женщин репродуктивного возраста (контрольная группа) однократно проводилось исследование параметров иммунного статуса, проводилось ультразвуковое и допплерометрическое исследование. Трижды на протяжении менструального цикла: в пролиферативную фазу, в периовуляторный период и в середине лютеиновой фазы, проводилось определение уровней пшофизарных гормонов, кортизола и яичниковых стероидов в сыворотке периферической крови.

Для подтверждения диагноза хронических воспалительных заболеваний органов малого таза помимо анализа анамнестических данных и общеклинических методов исследования использовались

рентгенологический, ультразвуковой и эндоскопические (лапароскопический и гистероскопический) методы.

Пациенткам основной группы проводилось лечение воспалительного процесса с включением в комплекс терапевтических мероприятий бальнеогрязелечения, с аппликацией грязи, минеральных ванн и минеральных влагалищных орошений. При этом пациентам с преимущественным экссудативно-инфильтративным компонентом воспаления проводилась аппликация грязи на зону «трусов», охватывающих нижнюю половину живота, поясницу и частично верхнюю часть бедер, и влагалищные тампоны. Длительность процедуры составляла 12- 15 мин. Температура лечебной грязи при аппликации грязи составила 36-37°С, влагалищных грязевых тампонов - 42-44°С. При преимущественно рубцово-спаечном процессе продолжительность процедур увеличивалась до 20-30 мин. Температура лечебной грязи при аппликации грязи в этой группе увеличивалась до 42°С и влагалищных грязевых тампонов - до 48°С, соответственно. Курс лечения состоял из 12 процедур. Грязелечение чередовали с назначением минеральных сидячих ванн (10 сеансов) с температурой воды 37- 38°С, длительность процедуры - 8-10 мин. В дополнение к минеральным сидячим вашим в те же дни назначались минеральные влагалищные орошения, температурой 39-40°С, длительностью 10-15 мин. Грязелечение сочеталось с лечебной гимнастикой, массажем, дозированными прогулками.

Обязательным условием при проведении терапии являлась тщательная контрацепция с применением негормональных методов в течение всего периода проведения бальнеолечения и последующего периода до проведения контрольных исследований и гастеросальгашгографии. Тщательное клинико-лабораторное обследование позволило исключить у пациенток, находящихся под наблюдением, экстрагенитальные и гинекологические заболевания, наличие которых служит противопоказанием к бальнеогрязелечению и, в случае указаний на проведение лечебных процедур с использованием медикаментозных и физических факторов, ретроспективно оценить их индивидуальную переносимость.

Была составлена унифицированная информационная карта, в которую включались анамнез больных, анализ основных и сопутствующих жалоб, характеристика перенесенных заболеваний, оперативных вмешательств по поводу акушерской, гинекологической либо экстрагенитальной патологии. Отмечали возраст менархе, характеристику менструального' цикла, особенности репродуктивного анамнеза, характер контрацепции. Анализировали причины возникновения и длительность основного заболевания. При периодическом гинекологическом исследовании определяли состояние слизистой оболочки влагалища и. шейки матки, оценивали «симптом зрачка». По показаниям проводили расширенную кольпоскопию с нанесением на влагалищную часть шейки матки 3% раствора уксусной кислоты и 1% раствора Люголя. Исследования содержимого влагалища на степень чистоты проводилось микроскопически по традиционной, методике. Состояние внутренних половых органов, характеризовали по данным бимануального гинекологического исследования, оценивались боль в момент исследования, состояние матки, околоматочной клетчатки, придатков, степень выраженности спаечных изменений.

С целью оценки анатомического состояния матки, маточных труб, их проводимости, выявления возможных аномалий и пороков развития, диагностики миомы матки, аденомиоза и другой патологии, пациенткам с бесплодием на фоне ХВЗОТ на 17-18 или 7-8 день менструального цикла до начала и спустя 6 мес. после окончания терапии проводилась гистеросальпингография (ГСГ) с использованием водных растворов контрастных веществ по общепринятой методике.

В целях оценки состояния органов малого таза до начала терапии, а также динамической оценки эффективности лечения использовалось ультразвуковое исследование (УЗИ) с помощью аппарата фирмы 8Ытаёт 8БЬ-310 (Япония), работающего в реальном масштабе времени с применением трансабдоминалыюго и трансвагинального секторных

датчиков с частотой акустических колебаний 5 МГц. Проводили ультразвуковую биометрию, определение расположения, измерение размеров матки и яичников в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, осуществляли исследование эндометрия, проводили определение состояния сосудов органов малого таза. В качестве нормативных параметров при проведении УЗИ использовали данные В.Н.Демидова и Б.И. Зыкина.

Для оценки уровня кровотока в сосудах малого таза производилось допплерометрическое. исследование кривых скоростей кровотока (КСК) в правой, и левой маточных артериях. Проводилась оценка следующих показателей, характеризующих КСК: пульсационного индекса (ПИ индекс Геслинга: ■ индекса резистентности (ИР, индекс Пурсело:

и систоло-диастолического отношения (СДО, индекс Стюарта:

Ь

где 8 — максимальная систолическая скорость кровотока, Б —

конечная диастолическая скорость кровотока и М - средняя скорость кровотока.

Всем пациенткам с ХВЗОТ с целью оценки эффективности лечения проводилась лапароскопия и гистероскопия с использованием диагностических и операционных наборов «^ог»» по общепринятой методике. При лапароскопии оценивались состояние органов малого таза и степень распространенности спаечного процесса в брюшной полости. При отсутствии противопоказаний больным производили- фимбриопластику, салышнгоовариолизис, салышнгонео-стомию, по показаниям — биопсию яичников. Для определения проходимости маточных труб в ходе лапароскопии проводилась гидротубация индигокармином (0,4% раствор). При появлении индигокармина в брюшной полости на первой минуте после введения, трубы считали проходимыми, излитие через 2-5 минут оценивалась как затрудненная проходимость труб.

С целью уточнения состояния эндометрия одновременно с лапароскопией производилась гистероскопия с помощью диагностических и операционных гистероскопических наборов фирмы «БШгг». По показаниям.

сдо=§,

производили выскабливание эндометрия, прицельную биопсию эндометрия, рассечение внутриматочных синехий.

Забор крови для определения маркеров осуществлялся в стандартных условиях из кубитальной вены. Для определения иммунного статуса было проведено исследование уровня иммуноглобулинов классов -A, G и М в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии по Манчшш.

Определяли общее число лейкоцитов, относительное и абсолютное содержание нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов. Анализ субпопуляционного состава лимфоцитов проводили на проточном цитофлюориметре фирмы Becton Dickenson (США) с использованием моноклональных антител этой же фирмы. Определяли фенотшшческие маркеры зрелых Т-клеток (CD-3), Т-хелперов (CD-4), Т-супрессоров (CD-8), В-лимфоцитов (CD-19), рассчитывали иммунорегуляторный индекс, вычисляемый как соотношение CD 4 и CD-8.

Для оценки гормонального статуса до начала терапии, на фоне курса лечения и в последующем менструальном цикле в различные фазы цикла: в фолликулярную фазу, периовуляторный период и в среднюю лютеиновую фазу - проводилось определение эстрадиола (Э), прогестерона (111), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина (ПРЛ), а также кортизола (К). Определение указанных гормонов осуществлялось в плазме крови с использованием радиоиммунного анализа с применением стандартных наборов фирмы «Иммунотек» (Чехия) на радиоизотопном анализаторе «Гамма-800» (Наркотест), по методике, рекомендуемой производителем.

Статистическая обработка данных клинических наблюдений, специальных и лабораторных методов исследований, анализ результатов выполнен на персональном компьютере с использованием надстройки "Пакет анализа" программы "Microsoft® Excel 2000" и программы SPSS 10.0.5 в среде "Microsoft® Windows Me". Определение достоверности различий между группами при наличии нормального распределения- в выборках

однотипных признаков осуществлялась с помощью двухвыборочных t-тестов. При асимметричном распределении изучаемых параметров использовался критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U test). Различия между группами считали достоверными при значении р<0.05.

Результаты исследования и их обсуждение

Нами обследовано 108 пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза с целью определения особенностей течения заболевания, состояния отдельных звеньев репродуктивной системы.

Возраст женщин, находившихся под наблюдением, колебался от 20 до 3 8 лет, в среднем составив - 29,7± 1,4 года.

Основными жалобами пациенток у 65 (81,2)% женщин основной группы и у 22 (78,6%) женщин из группы сравнения являлись боль в нижних отделах живота, ноющего характера с иррадиацией в паховую область, по внутренней поверхности бедер, боли разнообразного характера в пояснице. У 26 (32,5%) женщин основной и у 7 (25%) из группы сравнения имела место диспареуния.

Шестьдесят шесть (82,5%) пациенток основной и 22 (78,6%) из группы сравнения отмечали признаки расстройства вегетативной нервной системы, проявляющиеся повышенной утомляемостью, слабостью,

раздражительностью, головными болями, нарушениями сна, склонностью к невротическим реакциям (табл. 1.). Патологические выделения из половых путей беспокоили примерно каждую вторую пациентку с ХВЗОТ.

Таблица 1.

Ведущие жалобы у пациенток, находившихся под наблюдением

Жалоба Основная группа Кшпрольиая группа Гр)нна сравнения

Нарушение общего состояния, слабость, раздражительность, повышенная утомляемость 66/82,5% 22/78,6% 1 /6,6%

Болевой синдром 65/81,2% 22/78,6% 0

Диспарсуния 26/32,5% 7/ 25% 1/6,6%

Патологические выделения из половых путей 42 /52,5% 13/46,4% 0

Раннее начало половой жизни (до 17) отмечено у 11% пациенток, в 1720 лет - 75% пациенток, после 20 лет - 13% пациеоток. Сексуальную неудовлетворенность отметили 27%, частую смену половых партнеров — 14,4% пациенток с ХВЗОТ (по сравнению с 13,3% и 6,7% пациенток из группы сравнения и контрольной группы, соответственно).

При анализе репродуктивной функции было установлено, что бесплодие имелось у каждых двух из трех пациенток с ХВЗОТ, причем первичное - у 19,4% и вторичное - 45,4%.

Анализ исходов беременностей показал, что роды были у 20% и 21,4% пациенток основной группы и группы сравнения, из них у 12% - путем операции кесарева сечения. У 6,4% пациенток послеродовый период осложнился эндометритом. В анамнезе у 40,7% женщин имелись аборты, в том числе у 17% - неоднократные.

Длительность заболевания составляла от 6 месяцев до 6 лет (в среднем 3,1±0,4 года).

Течение воспалительного процесса сопровождалось, обострениями в среднем 2,6±0,9 раза в год (от 1 раза в два года до 4 раз за 1 год).

При гинекологическом исследовании почти у всех пациенток были выявлены те или иные патологические изменения со стороны матки и придатков, указывающие на наличие хронического воспалительного процесса органов малого таза.

По данным ГСГ рентгенологические признаки, указывающие на воспалительные изменения органов малого таза были выявлены у всех больных. У абсолютного большинства пациенток (90,4%) на рентгенограммах отмечены признаки, свидетельствующие о наличии спаечного процесса в полости малого таза (смещение матки, неравномерное распределение контраста). Значительные патологические изменения были выявлены в маточных трубах: рентгенологические признаки проходимости обеих маточных труб имелись у 25% пациенток, и одной из маточных труб -у 29%. У части больных имелись рентгенологические признаки патологических изменений в матке, главным образом в виде внутриматочных синехий (4,6%).

УЗИ было проведено всем пациенткам, находившимся под наблюдением. Результаты исследования представлены в табл.2

Таблица 2

Результаты ультразвукового исследования у больных ХВЗОТ

Данные УЗИ Основная Группа Контроль-

группа сравнения ная Г] руппа

N % N % N %

Матка:

Без патологии 49 61,3 15 53,6 15 100

Признаки хроническ. эндометрита 27 33,8 8 28,6 0 0

Внутриматочные синехии 4 5,0 2 7,1 0 0

Яичники

Без патологии 33 41,3 13 46,4 15 100

Признаки периофорита 23 28,8 6 21,4 0 0

Мелкокистозные изменения 8 10,0 3 10,7 0 0

Маточные трубы

Не визуализир. 58 72,5 19 67,9 15 100

Гидросалышнксы 22 27,5 9 32,1 0 0

Спаечный процесс в малом тазу

Выявлен 37 46,2 13 46,4 0 0

Не выявлен 43 53,8 15 53,6 15 100

Признаки варикозного расширения

вен малого таза

Выявлены 58 72,5 18 64,3 1 6,7

Не выявлены 22 27,5 12 42,8 14 93,3

Таким образом, применение эхографии до начала терапии свидетельствовало о наличии признаков спаечного процесса у половины больных. Эхографические признаки воспалительного процесса органов малого таза характеризовались увеличением размеров, изменением эхогенности и/или эхоструктуры, нечеткости контуров.

Диагностическая и оперативная лапароскопия произведена всем пациенткам основной группы и группы сравнения. Данные о состоянии органов малого таза, выявленные с использованием эндоскопических методов представлены в табл. 3. Наиболее частой патологией органов малого таза, выявляемой при проведении лапароскопии являлся спаечный процесс в брюшной полости, имевший место у 76(95%) и 26 (92,8%) больных ХВЗОТ основной группы и группы сравнения, соответственно. Распространенность спаечного процесса соответствовала 1 ст. - у 15,7 (16%), 2 ст. - у 40 (39,2%), 3 ст. - у 36 (35,3%) и 4 ст. - у 8 (7,8%) пациенток.

Таблица 3.

Наиболее частые изменения органов малого таза по данным лапароскопии и гистероскопии

Данные эндоскопических методов исследования Основная группа Группа сравнения

N % N %

Перитубарные спайки 74 92,5 25 89,3

Периовариальные спайки 64 80,0 23 82,1

Вовлечение матки в спаечный процесс с придатками и/или брюшиной малого таза 33 41,3 13 46,4

Изменение толщины стенок маточных труб 69 86,3 22 78,5

Гидросалышнксы 42 52,5 12 42,8

Гидатиды маточных труб 47 58,8 13 46,4

Непроходимость маточных труб с одной или обеих сторон 32 40,0 10 35,7

Затруднение проходимости маточных труб с одной или обеих сторон 25 31,3 9 32,1

Хронический эндометрит 25 31,3 11 39,3

Внутриматочные синехии 7 8,8 3 10,7

В целом, данные, полученные в результате комплексного клинико-лабораторного обследования пациешхж с ХВЗОТ, свидетельствуют о гетерогенности клинических проявлений и характера выявленных изменений.

Влияние бальнеогрязелечения на уровень гипофизарных и стероидных гормонов

Воспалительные процессы органов малого таза у женщин, как известно, могут приводить к нарушениям гормонального гомеостаза. Указанные изменения могут быть следствием как нарушенного стероидогенеза в самих яичниках, так и результатом измененного базального уровня и/или ритма секреции гонадотропных гормонов гипофиза, главным образом циклической секреции ЛГ.

Для определения влияния бальнеогрязелечения на функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой системы у 54 пациенток с ХВЗОТ (40 - из основной группы и 14 -из группы сравнения), находившихся под наблюдением, был исследован уровень гормонов в периферической крови. Исследования проводили на протяжении трех менструальных циклов - до проведения терапии, на фоне лечения и спустя один месяц после лечения. Анализировали уровень гипофизарных гормонов (ЛГ, ФСГ, пролактин) и кортизола в фолликулярную фазу, в периовуляторный период и в среднюю лютеиновую фазу менструального цикла. Уровень 17р-эстрадиола и прогестерона анализировался в фолликулярную фазу и в среднюю лютеиновую фазу тех же менструальных циклов. В качестве контрольных использовали результаты, полученные в аналогичные фазы менструального цикла у 10 пациенток контрольной группы. Результаты исследований приведены в табл. 4. и 5

Таблица 4.

Данные уровней гипофизарных гормонов, кортизола, эстрадиола и прогестерона у пациенток контрольной группы (М+БЕ)

Фолликулярная фаза Периовуля-торный период Средняя лютеиновая фаза

ФСГ, МЕ/л 6,43±0,47 24,9±0,77 4,62±0,49

ЛГ, МЕ/л 4,59±0,24 53,44±0,60 2,55±0,35

Пролактин, МЕ/л 299,50±27,34 324,44±35,39 266,24±22,42

Кортизол, МЕ/л 455,08±42,89 474,23±56,36 442,87±34,16

17р-эстрадиол, пмоль/л 214,4±45,8 245,6±32,2

Прогестерон, нмоль/л 6,2±4,1 26,1±4,2

Исходное исследование пациенток с ХВЗОТ показало некоторое снижение уровней ФСГ и ЛГ по сравнению с контрольной группой. На фоне терапии в основной группе, отмечалось некоторое снижение концентрации ФСГ и ЛГ.

После проведения терапии измененные параметры восстанавливались до исходных значений и даже несколько возрастали, существенно не отличаясь от нормативных параметров.

Содержание прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови при ХВЗОТ в динамике наблюдения

Основная группа Группа сравнения Р

До лечения (1) На фоне терапии (2) После лечения (3) До лечения (4) На фоне терапии (5) После лечения (6)

17р-эстрадиол, пмоль/л

Фолликулярная фаза 211,0±61,4 421Д±72,7 224,2±78,9 235,6±120,1 247,1±125,9 240,3*108,3 1-2<0,05 2-3<0,05

Средняя лютеиновая фаза 322,5±48,5 394,5±46,6 335,0±48,9 344,5±92,3 367,5±76,6 349,0±98,9 1-2<0,05

Прогестерон, нмоль/л

Фолликулярная фаза 6,0±3,8 11,24±5,4 6,7±3,2 5,8±4,8 6,2±4,4 5,7±4,8 1-2 <0,05 2-3<0,05 2-5<0,05

Средняя лютеиновая фаза 26,7±10,1 30,9±4,8 23,4±5,3 243±ЮД 2б,9±б,9 25,4±7,1 нд

Результаты проведенного исследования показали достоверное активирующее влияние бальнеогрязелечения на выработку пролактина и кортизола в цикле проведения терапии и последующую нормализацию уровня указанных гормонов уже в следующем после лечения менструальном цикле, что продемонстрировано на рис 1, 2

Рис. 1. Динамика секреции пролактина у больных с ХВЗОТ на фоне бальнеогрнзелечения (* - р<0,001 по сравнению с уровнем пролактина в аналогичные фазы менструального цикла до и после лечения; ** р<0,05

по сравнению с данными до лечения).

В Средняя лютеиновая фаза □ Пеоиовулятсюный период

после лечения

на фоне терапии

О

100

200

300

400

500

600

концентрация пролактина, мМЕ/г

Рис 2. Динамика секреции кортпзола у больпых с ХВЗОТ на фопе бальиеогрязелечеиия (* - р<0,001 по сравнепню с уровнем кортизола в аналогпчпые фазы менструального цикла до и после лечения)

-г-1-1-1-1-1-1

О 100 200 300 400 900 600

концентрация кортизола, нмоль/л

В табл.6 представлено содержание прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови при ХВОЗТ в динамике наблюдения.

Содержание прогестерона н эстраднола в сыворотке крови при ХВЗОТ в динамике наблюдения

В

Основная группа Группа сравнения Р

До лечения О) На фоне терапии (2) После лечения (3) До лечения (4) На фоне терапии (5) После лечения (6)

17р-эстрадиол, пмоль/л

Фолликулярная фаза 211,0±61,4 421Д±72,7 224,2±78,9 235,6±120,1 247,1±125,9 240,3±108,3 1-2 <0,05 2-3<0,05

Средняя лютеиновая фаза 322,5±48,5 394,5±46,6 335,0±48,9 344,5±92,3 367,5±7б,б 349,0±98,9 1-2 <0,05

Прогестерон, нмоль/л

Фолликулярная фаза 6,0±3,8 11,24±5,4 6,7±ЗД 5,8±4,8 6,2±4,4 5,7±4,8 1-2 <0,05 2-3<0,05 2-5<0,05

Средняя лютеиновая фаза 2б,7±10,1 30,9±4,8 23,4±5,3 24,3±10,1 2б,9±б,9 25,4±7,1 НД

г3

Во время проведения бальнеогрязелечения отмечено увеличение уровня Пр-эстрадиота как в фолликулярную, так и в среднюю секреторную фаз) мсистр)алыют цикла После окончания терапии средние значения уровней яичниковых ероидов возвращались до нормативных значений Повышение уровня яичниковых стероидов в периферической крови происходило параллельно со снижением содержать гоиадотропных гормонов. Результаты исследования указывают на стимулирующее влияние бальнеогрязелечения на стероидогенез в яичниках.

В динамике проводимой терапии было проведено исследование кровотока в маточной артерии с помощью допплсрометрии у женщин групп наблюдения

Анализ допплерограмм при ХВЗОТ в наших наблюдениях показал увеличешю диастолического компонента и соответственное увеличение СДО в маточных артериях в процессе лечения, что отражено в представленных нами табл. 7ирис.3

Рис. 3 Снсголодиастолпчсскос отношение в маточной артерии у больных с ХВЗОТ на фойе проведения терапии (* - достоверные различия при сравнении с показателями СДО до леченпя; ** -

достоверные разлпчпя между группами)

сд<

Основная группа

Группа сравнм»

Динамика параметров КСК в маточных артериях у пациенток основной группы и группы сравнения

Контрольная группа (1) Основная группа Группа сравнения Р

После лечения (3) До лечения (2) После лечения (5) До лечения (4)

сдо 5,6±1,4 2,3±0,6 3,8±0,7 2,1±0,8 2,9±0,6 1-2; 1-3; 1-4; 1-5<0,01 2-3<0,01 3-5<0,01

ИР 0,83±0,07 0,57±0,12 0,74±0,08 0,53±0,07 0,6б±0,03 1-2; 1-4; 1-5<0,01 2-3; 4-5<0,01 3-5<0,05

ПИ 2,38±0,97 1,29±0,1 1,43±0,08 1,25±0,03 1,37±0,02 1-2; 1-3; 1-4; 1-5<0,01 2-3; 4-50,01 3-5<0,01

Роль бальнеогрязелечения в коррекции нарушений иммунного статуса у больных с хроническими воспалительными заболеваниями органовмалого таза

Одной из задач настоящего исследования служило изучение влияния бальнеогрязелечения на параметры иммунного статуса у женщин с ХВЗОТ.

В рисунках 4,5 отражены результаты исследования, которые показали, что бальнеогрязелечение способствует нормализации уровней иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Рис.4 Содержание IgA и IgM в сыворотке крови у пациенток с ХВЗОТ (основная группа и группа сравнения) до и после терапии

Рис.5. Содержание IgG в сыворотке кровп у пациенток с ХВЗОТ (основная группа и группа сравнения) до и после терапии

до лечения после лечения

Общее количество лейкоцитов в группах достоверно не различалось, хотя и было незначительно повышено у пациенток обеих групп с ХВЗОТ. В основной и контрольной группах содержание как В-лимфоцитов, так и Т-лимфоцитов было снижено по сравнению с их уровнем у здоровых женщин. Анализ субпопуляций Т-лимфоцитов показал у больных с ХВЗОТ снижение по сравнению со здоровыми женщинами содержания Т-хелперов Достоверных различий по уровню Т-супрессоров выявлено не было. У больных обеих групп с ХВЗОТ в связи со сниженным уровнем Т-хелперов был достоверно снижен иммунорегуляторный индекс (1,69±0,П и 1,63+0,10) по сравнению со здоровыми женщинами (2,08+0,18)

Как видно из представленной таблицы, индивидуальный анализ содержания. субпопуляций Т-лимфоцитов позволил выявить значительное снижение показателей Т-хелперов у 62,9% больных с ХВЗОТ, и снижение иммунорегуляторного индекса у 67,6% пациенток.

Таблица 8.

Динамика показателей Т- и В-лимфоцитов и субпопуляций Т-лимфоцитов у больных ХВЗОТ в процессе бальнеогрязелечения.

Показатель Здоровые Основная группа Группа сравнения

До лечения После, лечения До. лечения После лечения

В лимфоциты 13,211,0 11,711,1' 14,011,24 11,610,9' 13,6±1,2

Т-лимфоцига 64,8±0,8 52,4±0,71 63,7±0,74 52,710,7' 64,1 ±0,94

СВ4,% 44,3±2,8 35,614,2' 42,1±3,14 33,914,2' 36,013,6

СБ8,% 21,3±2,0 21,1±2,6 20,6±2,3 20,8±3,0 19,712,9

СШ/С08 2,08Ю,18 1,69±0,112 2,04±0,123-4 1,63±0,102 1,82Ю,121,4

-р<0,05; -р<0,01 - по сравнению со здоровыми женщинами; р<0,05 по

сравнению с контрольной группой; 4р<0,05 по сравнению с результатами до лечения

Как видно из данных таблицы 8, нами выявлено незначительное снижение содержания В-лимфоцитов у пациенток с ХВЗОТ обеих групп. Изменения Т-клеточного звена иммунитета были более значимыми. Мы выявили снижение содержания Т-хелперов- (CD4) при отсутствии существенных изменений содержания Т-супрессоров (CD8). Имеющиеся сдвиги отражались в снижении иммунорегуляторного индекса, что представлено на рис. 6,7,8.

Рис. 6. Содержание субпопуляций Т-лимфоцитов у больных с ХВЗОТ при применении пелоидотерапии и в группе сравнения

Рис 7. Иммунорегуляторныи индекс (CD4/CD8) у больных с ХВЗОТ при применении пелоидотерапии и в группе сравнения

Наши результаты подтвердили, что эффект бальнеолечения наиболее высок у женщин с непродолжительным анамнезом ХВЗОТ и обратно коррелируют с частотой рецидивов заболевания. Нами также установлено, что период последействия длится у женщин с продолжительным анамнезом -заболевания менее полугода, что свидетельствует о необходимости дафференцированного подхода к назначению повторных курсов, бальнеогрязелечения. В частности таким пациенткам целесообразно проводить повторный курс через 4 месяца. На исходы терапии оказывают влияние наличие, время появления и характер бельнеореакции.

Наступление бальнеореакции, как известно, связано с изменением функциональных систем организма в процессе проведения терапии и свидетельствует о начале перестройки систем регулирования. Полученные нами результаты указывают на то, что эффект от применяемой терапии был выше у пациенток с ранней бальнеологической реакцией, которая чаще наблюдалась у более молодых пациенток с небольшой длительностью воспаления и небольшой частотой рецидивов.

Результаты исследования показали, что, в целом, в основной группе применение бальнеогрязелечения привело к более выраженному клиническому эффекту по сравнению с традиционной терапией, и оказало корригирующее влияние на состояние иммунног статуса, кровотока в маточной артерии, нормализацию нарушенных гормональных соотношений в гипофизарно-яичниковой системе.

Одним из показателей результатов - терапии является наступление беременности, которая имело место в течение одного года наблюдения у 13 (28,2%) пациенток основной группы и 3 (16,7%) (Р<0,05) из группы сравнения, что свидетельствует о большей эффективности бальнеогрязелечения, чем обычные методы терапии.

Полный эффект от терапии отмечен у 41,3% пациенток в основной группе и у 27,8% пациенток в группе сравнения, неполный - в 54,3% и 66,7%, соответственно, что представлено в табл.9

Таблица 9

Оценка эффективности терапии ХВЗОТ

Группа Эс >фект от терапии Длительность ремиссии, мес, М±т

Полный Неполный Отсутствие эффекта

Основная (N=46) 19 (41,3)% 25 (54,3%) 2 (4,3%) 12,1±1,0

Сравнения (N=18) 5 (27,8)% 12 (66,7%) 1 (5,5%) 8,4±2,5

Р <0.05 <0.05 — <0.05

Таким образом, результаты проведенного исследования, свидетельствуют о целесообразности применения бальнеогрязелечения в терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, позволяющей добиться существенного улучшения клинического течения и прогноза, что и было целью настоящего исследования.

ВЫВОДЫ

1. Применение бальнеогрязелечения в комплексе лечебных мероприятий при ХВЗОТ позволило добиться полного выздоровления у 41,3% женщин и значительного улучшения - у 54,3%, что достоверно более эффективно, чем при использовании стандартных методов терапии.

2. Бальнеогрязелечение при хронических воспалительных заболеваниях матки способствует некоторому снижению содержания гонадотропинов, преимущественно ЛГ, и оказывает стимулирующий эффект на яичниковый стероидогенез. Увеличении концентрации кортизола свидетельствует о повышении адаптационных возможностей организма.

3. Применение бальнеогрязелечения при хронических воспалительных заболеваниях половых органов у женщин сопровождается иммунокорригирующим действием, проявляющейся нормализацией уровня иммуноглобулинов, содержания Т- и В-лимфоцитов,

восстановлением баланса иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов.

4. Одним из механизмов положительного эффекта бальнеогрязелечения является нормализация региональной гемодинамики подтвержденная результатами допплерометрического исследования кровотока в сосудах матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая эффективность бальнеогрязелечения при хронических воспалительных заболеваниях органов- малого таза позволяет рекомендовать его использование в комплексной терапии этой патологии для усиления противовоспалительного, дефиброзирующего и иммуннокорригирующего действия.

2. Пациенткам с преимущественным экссудативно-инфильтративным компонентом воспаления рекомендуется проведение аппликаций грязи на зону «трусов» (длительность процедуры 12-15 мин, температура Зб-38°С), и влагалищные тампоны (температура 44-48°С). При преимущественно рубцово-спаечном процессе продолжительность процедур следует увеличить до 20 -30 мин. с увеличением температуры лечебной грязи при аппликации до 42°С и влагалищных грязевых тампонах - до 48°С. Курс лечения - 12 процедур. Рационально чередование грязелечения с назначением минеральных сидячих ванн (10 сеансов) с температурой воды 37- 38°С, длительностью- 8-10 мин. и минеральных влагалищных орошений, температурой 39-40°С, длительностью 10-15 мин.

3. При назначении повторного курса бальнеогрязелечения необходимо использовать индивидуальный подход и учитывать давность воспалительного процесса, так как «период последействия» лечебных процедур может составлять менее полугода.

4. Для оценки результатов лечения при хронических воспалительных заболеваниях половых органов целесообразно сочетать общепринятые методы исследования с изучением регионального кровотока в сосудах малого таза оценкой показателей иммунного и гормонального статуса, а также использовать УЗИ и лапароскопию.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стефанян Н.А., Хашаева Т.Х-М, Абусуева З.А., Арсланбекова А.А., Клычева Э.Э. // Изменения иммунологических показателей у больных с хроническими неспецифическими сальпингоофоритами под действием бальнеогрязелечения.// Сборник: Материалы III Российского форума «Мать и дитя», тезисы докладов. Москва, 2001. - С.479.

2. Стефанян Н.А., Хашаева Т.Х-М, Аллахкулиева С.З., Саакова А.А. // Влияние бальнеогрязелечения на состояние кровотока в маточной артерии при хронических воспалительных заболеваниях органов таза. // Журнал: Медицина. Наука и практика, Махачкала, 2004, №1. - С.63-66.

3. Стефанян Н.А., Хашаева Т.Х-М.// Бальнеогрязелечение при хронических воспалительных заболеваниях органов таза.// Монография. Изд. «ИПЦ ДГМА», 2004. - С. 120.

4. Стефанян Н.А., Хашаева Т.Х-М., Саакова А.А. // Роль бальнеогрязелечения в коррекции нарушений иммунного статуса у больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза. // Журнал: Медицина. Наука и практика., Махачкала 2004, №2.-С.41-44.

5. Стефанян Н.А., Хашаева Т.Х-М., Абдурахманова А.Т. // Влияние бальнеогрязелечения на уровень гипофизарных и стероидных гормонов.// Журнал: Медицина. Наука и практика., Махачкала 2004, №2.- С.44-48.

Сдано в набор 17.09.04 г. Подписано в печать 18 09.04 г. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная. Печ.л. 1,3. Тираж 100. Заказ №145

Издательство ООО «Печатник» г Махачкала, ул.Гагарина 82/36»

Актуальность исследования. Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья относится к числу важнейших задач отечественного здравоохранения. Хронические воспалительные заболевания женских половых органов занимают ведущее место в структуре гинекологической патологии в репродуктивном возрасте с частотой до 60-65%, и являются основной причиной женского бесплодия и нарушений менструальной функции. При хронических воспалительных заболеваниях повышен риск развития опухолей и опухолевидных образований яичников, имеют место нарушения в нервной, эндокринной, иммунной системах организма, дисгармония личностных и сексуальных взаимоотношений в супружеской паре.

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза сложная и далеко не разрешенная задача. Проблема терапии усугубляется рецидивирующим характером патологии, ее негативным влиянием на ряд важнейших функций женского организма, непереносимостью лекарственных препаратов или их побочными влияниями.

Бальнеогрязелечение является общепризнанным методом терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. В то же время указанный метод остается неадекватно востребованным, что, с одной стороны, связано с недостаточной осведомленностью, как медицинского персонала, так и больных о возможностях применения бальнеогрязелечения, механизмах терапевтического эффекта, показаниях и противопоказаниях к его назначению, и, с другой стороны, недостаточным числом исследований, использующих современные научные достижения и адекватные методы по оценке эффективности бальнеотерапии.

Республика Дагестан обладает большими запасами ценных бальнеологических ресурсов, что диктует необходимость рационального использования имеющихся лечебных факторов.

В городе Махачкала в Республиканской физиотерапевтической больнице применяется лечение хронических заболеваний, в том числе и гинекологического профиля с использованием сульфатно-хлоридно-натриевых минеральных вод и иловой грязи. Результаты лечения больных оцениваются, главным образом, с помощью клинической симптоматики и традиционных лабораторных методов обследования. То есть существует чисто эмпирический подход к оценке эффективности терапии. Однако, для понимания механизмов того или иного вида терапевтического воздействия, в том числе бальнеотерапии, разработки показаний и противопоказаний к лечению, для выбора оптимального температурного режима, продолжительности, частоты процедур необходим научный подход к оценке эффективности терапии с использованием современных медицинских технологий. В частности, для выяснения характера влияния бальнеогрязелечения, кроме использования УЗИ и лапароскопии необходим мониторинг гипофизарных и стероидных половых гормонов, иммунологических показателей, оценка состояния сосудистого тонуса в динамике лечения, которая стала возможна путем применения допплерометрического исследования.

В связи с изложенным, целью настоящего исследования явилось обоснование целесообразности применения бальнеогрязелечения и оценка эффективности этого метода при хронических воспалительных заболеваниях органов таза у женщин путем использования современных медицинских технологий.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Оценить в динамике бальнеогрязелечения клинико-гормональный статус женщин с хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов.

2. Установить влияние бальнеогрязелечения на состояние сосудистого кровотока половых органов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов.

3. Изучить влияние бальнеогрязелечения на показатели иммунного статуса у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов.

4. Провести сравнительный анализ его эффективности и стандартных методов терапии.

5. Разработать научно-обоснованный метод лечения женщин с ХВЗОТ с включением бельнеотерапии.

Научная новизна исследования

В результате проведения исследования с применением современных информативных методов впервые получены новые данные, свидетельствующие о высокой эффективности лечения ХВЗОТ курортными факторами г. Махачкалы. Впервые проведено комплексное изучение влияния применения лечебных илово-сероводородных грязей и минеральной воды на состояние гемодинамики органов малого таза с применением допплерометрии, изучены иммунологические показатели, оценен клинико-гормональный статус в динамике терапии с применением УЗИ и эндоскопического метода исследования. На основании полученных результатов уточнены и дополнены данные о механизмах терапевтического воздействия бальнеогрязелечения при гинеко-логических заболеваниях. Разработан и научно обоснован комплексный этапный метод лечения женщин с ХВЗОТ с применением бальнеогрязелечения.

Практическая значимость исследования

Проведенное исследование позволило оптимизировать подходы к терапии ХВЗОТ у женщин, разработать показания к применению бальнеогрязелечения у данного контингента больных, предложить алгоритм проведения бальнеогрязелечения на основании результатов применения современных высокоэффективных методов оценки состояния органов малого таза и клинико-гормонального и иммунного статуса у пациенток с ХВЗОТ. Результаты проведенного исследования позволили сформулировать конкретные практические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту.

1. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза у женщин характеризуются выраженными гемодинамическими изменениями, а также нарушениями иммунной системы и сопровождаются высокой частотой гормональных нарушений.

2. Использование бальнеогрязелечения в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин способствует улучшению клинического состояния больных и нормализации или улучшению гинекологического статуса, что во многом обусловлено позитивными изменениями гемодинамики органов малого таза.

3. Применение комплексной терапии с включением бальнеогрязелечения способствует нормализации нарушенных параметров иммунной системы и функционального состояния нейроэндокринной системы.

4. Бальнеогрязелечение является одним из этапов в комплексе лечебных мероприятий при ХВЗОТ.

Внедрение результатов в практику.

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность Республиканской физиотерапевтической больницы г. Махачкалы, поликлинических отделений и женских консультаций г. Махачкалы и ряда районов Республики Дагестан. Результаты исследования используются в методических материалах при преподавании на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета и ФПО Дагестанской государственной медицинской академии, используются при обучении на рабочих местах акушеров-гинекологов и физиотерапевтов в Республиканской физиотерапевтической больнице. Изданы методические рекомендации, одобренные методическим советом ДГМА и Ученым Советом ДНЦ РАМН.

Основные положения диссертации доложены на:

1.

2.

Обсуяедение диссертационной работы проведено на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета последипломного обучения Дагестанской государственной медицинской академии2004 г.

Апробация работы состоялась2004 г.

Публикация результатов исследования: по теме диссертации опубликованопечатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, главы, отражающей результаты собственных исследований, главы с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 109 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 9 рисунков. Список литературы включает 190 источников, из них 108 - на русском и 82 - на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Применение бальнеогрязелечения в комплексе лечебных мероприятий при ХВЗОТ позволило добиться полного выздоровления у 41,3% женщин и значительного улучшения - у 54,3%, что достоверно более эффективно, чем при использовании стандартных методов терапии ( % и % соответственно), что свидетельствует о его эффективности.

2. Бальнеогрязелечение при хронических воспалительных заболеваниях матки способствует некоторому снижению содержания гонадотропинов, преимущественно ЛГ и оказывает стимулирующий эффект на яичниковый стероидогенез. Увеличении концентрации кортизола свидетельствует о повышении адаптационных возможностей организма.

3. Применение бальнеогрязелечения при хронических воспалительных заболеваниях половых органов у женщин сопровождается иммунокорригирующим действием, проявляющейся нормализацией уровня иммуноглобулинов, содержания Т- и В-лимфоцитов, восстановлением баланса иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов.

4. Одним из механизмов положительного эффекта бальнеогрязелечения является нормализация региональной гемодинамики, подтвержденная результатами допплерометрического исследования кровотока в сосудах матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая эффективность бальнеогрязелечения при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза позволяет рекомендовать его использование с целью применения в комплексной терапии этого заболевания для усиления противовоспалительного, дефиброзирующего и иммуннокорригирующего действия.

2. Пациенткам с преимущественным экссудативно-инфильтративным компонентом воспаления рекомендуется проведение аппликации грязи на зону «трусов» (длительность процедуры 12-15 мин, температура 36-38°С), и влагалищные тампоны (температура 44-48°С). При преимущественно рубцово-спаечном процессе продолжительность процедур следует увеличить до 20 -30 мин. с увеличением температуры лечебной грязи при аппликации до 42°С и влагалищных грязевых тампонах - до 48°С. Курс лечения - 12 процедур. Рационально чередование грязелечения с назначением минеральных сидячих ванн (10 сеансов) с температурой воды 37- 38°С, длительностью- 8-10 мин. и минеральных влагалищных орошений, температурой 39-40°С, длительностью 10-15 мин.

3. При отборе больных для проведения бальнеогрязелечения необходимо проводить детальное обследование женщин для уточнения преморбидного фона, этио- и патогенетических особенностей развития заболевания. При назначении повторного курса бальнеогрязелечения необходимо использовать индивидуальный подход и учитывать давность воспалительного процесса, так как «период последействия» может составлять менее полугода.

4. Для оценки результатов лечения при хронических воспалительных заболеваниях половых органов целесообразно, комбинировав общепринятые методы исследования с изучением регионального кровотока в сосудах малого таза, и оценки показателей иммунного и гормонального статуса, а также применение УЗИ и лапароскопии.