Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Продленная эпидуральная анестезия при длительных и травматичных операциях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ Г Б МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

1 I к*.тг

На правах рукописи

Пригородов Михаил Васильевич

УДК 616-089.5-032:611.83+616-005.1

ПРОДЛЕННАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ДЛИТЕЛЬНЫХ И ТРАВМАТИЧНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

(14.00.37. - анестезиология и реаниматология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Одрлтов - 1996

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Г.Г.Жданов

доктор медицинских наук, профессор С.С.Слесаренко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.Р.Гельфанд

доктор медицинских наук, профессор А.Т.Староверов

Ведущая организация -Московский научно-исследовательский клинический институт имени А.Ф. Владимирского

Защита состоится "_"_1996 г. в_часов на

заседании диссертационного Ученого Д.084.37.02 в Саратовском государственном медицинском университете (Театральная площадь, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор Ю.А.Неклюдов

Актуальность проблемы.

Снижение интраоперационной кровопотери является одной из центральных проблем хирургии и анестезиологии. Особенно остро она стоит во время длительных и травматичных оперативных вмешательств, которые часто сопровождаются массивной кровопотерей. К их числу относят тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭП) и радикальные оперативные вмешательства по поводу рака толстого кишечника. Операционный стресс и массивная кровопоте-ря у данной категории больных приводит к срыву компенсаторно-адаптивных систем, которые уже до стресса находились в состоянии максимального напряжения, разрушению функциональных связей и развитию коагулопатий, усугубляющих кровопотерю (Н.С.Немченко, И.А.Ерюхин, В.Ю. Шанин, 1991). Общая направленность к расширению объема хирургических вмешательств, выполнению обширных сочетанных и комбинированных операций требует совершенствования анестезиологического обеспечения этого контингента больных (В.И.Смирнова, 1993; Э.Вгикпег еХ а!., 1995 и др.).

Для уменьшения операционной кровопотери и снижения выраженности операционного стресса и, следовательно, улучшения результатов лечения при таких операциях, необходимо дальнейшее совершенствование анестезиолого-реанима-ционного пособия. Очевидно, что это совершенствование должно идти как в направлении оптимизации методов анестезии, так и проводимой инфузионной терапии до, во время и после операции.

В настоящее время наиболее распространенными способами обезболивания при травматичных оперативных вмешательствах являются эпидуральная анестезия (ЭА), нейролеп-танальгезия (НЛА)-, а иногда и их сочетание. Однако, в связи с симпатической блокадой и вазодилатацией, вызванной ЭА или симпатолитическим эффектом (НЛН), возникает необходимость восполнять ятрогенный дефицит циркулирующей крови.

Для защиты от операционного стресса предлагается концепция стимуляции антиноцицептивной системы организма (Г.А.Шифрин, 1993). Продленная эпидуральная анестезия рассматривается им как вариант комбинированного обезболивания. Автор считает, что изучение комбинированного ис-

пользования продленной эпидурапьной анестезии в сочетании с общими средствами для наркоза является наиболее перспективным.

Под воздействием эпидуральной анестезии развивается вазодилатация с улучшением реологических свойств крови, а вне симпатического блока возникает спазм сосудов, поэтому суммарная кровопотеря в условиях продленной эпидуральной блокады снижается (ШосПд, 1984).

Имеющиеся литературные данные о влиянии вида обезболивания на гемостаз и кровопотерю противоречивы и немногочисленны в свете преимуществ различных видов обезболивания (ШосНд, 1984; О.Воего, 1985). Для снижения кро-вопотери применяют также управляемую гемодилюцию и управляемую гипотонию, введение вазоактивных препаратов и средств, влияющих на коаг/ляционный потенциал крови (А.Н.Филатов, Ф.В.Баллюзек, 1972; И.П.Назаров, 1991; П.А.Панкратов, 1991; В.И.Смирнова, 1993; А.Ю.Лубнин, 1994; В.Д.Малышев, 1994).

Публикации касаются главным образом инфузионно-тр-ансфузионной терапии (В.И.Смирнова, 1993; А.Ю.Лубнин, 1994), влияющей на объем циркулирующей крови, коллоидно-осмотическое давление крови и осмолярность плазмы (В.-А.Гологорский, 1993). Таким образом, вопрос до-, интра- и послеоперационной коррекции расстройств гомеостаза с его поддержанием на стабильном уровне также нуждается в дальнейшем изучении.

Однако работ, посвященных сравнительной оценке влияния анестезиологического обеспечения на центральную гемодинамику, систему гемостаза и снижение массивной кро-вопотери у больных коксартрозом и раком толстого кмшеч-ника нам практически не встретилось.

Цель исследования.

Разработать оптимальное анестезиологическое пособие, позволяющее надежно защитить пациента от операционного стресса и снизить кровопотерю при длительных и травматичных оперативных вмешательствах и в послеоперационном периоде.

Задачи исследования.

1.Оценить влияние различных видов анестезиологического пособия на центральную гемодинамику, объем циркулирующей крови, кровопотерю, систему гемостаза при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава и радикальных оперативных вмешательствах на толстом кишечнике.

2.Выявить факторы, влияющие на объем интраопераци-онной и послеоперационной кровопотери и предложить способы ее снижения.

З.Определить методы контроля за основными параметрами гомеостаза во время проводимых оперативных вмешательств.

4.Предложить метод анестезиологического обеспечения, позволяющий выполнять длительные и травматичные оперативные вмешательства с минимальными изменениями параметров гомеостаза.

Научная новизна исследования.

Разработано анестезиологическое обеспечение, позволяющее уменьшить интраоперационную и послеоперационную кровопотерю при длительных и травматичных операциях. Впервые определена зависимость изменений показателей центральной гемодинамики и системы гемостаза от вида анестезиологического обеспечения при длительных и травматичных операциях. Разработана программа инфузионно-транс-фузионной терапии с учетом степени дооперационной гипо-волемии, коллоидно-осмотического давления крови и осмо-лярности плазмы, изменений в системе гемостаза, состояния центральной гемодинамики и системы гемостаза во время-операции и в послеоперационном периоде. Обосновано применение эпидуральной анестезии в сочетании с общими средствами для наркоза, направленной гемодилюцией и ауго-гемотрансфузией.

Разработана оригинальная методика пункции эпидураль-ного пространства, признанная изобретением.

Показано, что использование эпидуральной анестезии в сочетании с направленной гемодилюцией и аутогемотранс-фузией под непрерывным контролем центральной гемодинамики и системы гемостаза надежно защищает организм боль-

ного от операционного стресса, нормализует параметры системы гемостаза, уменьшает интраоперационную и послеоперационную кровопотерю по сравнению с традиционным видом анестезиологического обеспечения на 71%.

Практическая значимость исследования. В результате проведенной работы разработана оптимальная методика анестезиологическое обеспечения при длительных и травматичных оперативных вмешательствах, сопровождающихся массивной кровопотерей, включающая нормотензивную продленную эпидуральную анестезию с внутривенным введением натрия оксибутирата и реланиума в сочетании с гемодилюцией и аутогемотрансфузией. Предложенное анестезиологическое обеспечение позволяет снизить интраоперационную кровопотерю на 71%, поддерживать на оптимальном уровне параметры центральной гемодинамики и системы гемостаза.

Для ускорения и снижения траматичности пункции и катетеризации центральной вены предложена оригинальная игла со специальной заточкой. Предложен новый способ пункции и катетеризации эпидурального пространства на различных сегментарных уровнях, разработан новый способ хранения катетеров для ЭА, предложен способ оценки эффективности зпидуральной анестезии при использовании термографических пластин.

Положения, выносимые на защиту.

1 .У больных коксартрозом и раком толстого кишечника в предоперационном периоде выявлены расстройства центральной гемодинамики, коллоидно-осмотического давления и ос-молярности плазмы, патологические отклонения в системе гемостаза.

2. Во время длительных и травматичных оперативных вмешательств необходим постоянный мониторинг за параметрами центральной гемодинамики и системы гемостаза.

3.На объем интраоперационной и послеоперационной кро-вопотери влияют вид обезболивания, восстановление и поддержание ОЦК, предупреждение подъема среднего артериального давления выше 96 мм.рт.ст., оптимально спланированная инфузионно-трансфузионная программа с учетом показателей коллоидно-осмотического давления крови и осмо-

лярности плазмы больного и используемых растворов, состояния системы гемостаза.

4.Эпидуральная анестезия в сочетании с натрием оксибу-тиратом и седуксеном в условиях направленной гемодилю-ции является оптимальным методом анестезиологического обеспечения при длительных и травматичных операциях с массивной кровопотерей и в отличие от нейролептнальгезии стабилизирует центральную гемодинамику, восстанавливает объем циркулирующей крови, улучшает основные параметры системы гемостаза, уменьшает кровопотерю.

Внедрение.

Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику в Клинической больнице N.3 Саратовского государственного медицинского университета и 4-ой городской больницы.

Предложены и внедрены в практику: игла со специальной заточкой (рационализаторское предложение N 1924 "Игла для пункции центральных вен" от 12.03.92 г.), новый способ пункции эпидурального пространства на различных сегментарных уровнях, признанный изобретением (авторское свидетельство N 1811808 "Способ пункции перидурального пространства" от 10.10.92г., рационализаторские предложения N 1926 и 1927 "Способ пункции перидурального пространства на уровне 13 -14 и ТИ7 - ТЬ8" от 17.03.92 г.), новый способ хранения катетеров для ЭА (рационализаторское предложение N 1925 "Футляр для хранения и стерилизации перидуральных катетеров" от 12.03.92 г.), способ оценки эффективности эпиду-ральной анестезии по специальной методике (рационализа-* торское предложение N 2063 "Способ идентификации границ зоны перидурального блока" от 4.07.94 г.), а также заявки на изобретения "Способ идентификации перидурального блока" (приоритетная справка N 94019623, от 26.05.94) и "Способ пункции перидурального пространства на уровне 13-14" (приоритетная справка N 4843398 от 25.06.90 г.).

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены на заседании Саратовского областного научного общества анестезио-

логов и реаниматологов 1990 и 1995 гг., совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии и факультетской хирургической клиники 24 января 1996 года, на Центрально-Европейском конгрессе анестезиологов в Австрии (Вена, 1995г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 работ, получено авторское свидетельство на изобретение.

Структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, библиографического списка используемой литературы. Последний включает 223 источника, из них 115 иностранных. Общий объем диссертации 127 страниц машинописного текста, таблиц - 26, графиков - 5.

Материал и методы исследования.

Обследовано 237 пациентов, из которых 111 больным в возрасте от 30 до 59 лет было выполнено тотальное эндопро-тезирование тазобедренного сустава по поводу коксартроза тазобедренного сустава и у 127 больных в возрасте старше 60 лет проведены радикальные вмешательства на толстом кишечнике по поводу рака.

Основной сопутствующей патологией у больных коксарт-розом, и раком толстого кишечника была сердечно-сосудистая. У 57% больных коксартрозом и у 59% больных раком толстого кишечника до операции было выявлено до 2-3 сопутствующих заболеваний.

В первой группе под продленной эпидуральной анестезией было выполнено 150 операций (80 женщин), во второй группе наркоз диссоциативного типа был применен у 126 пациентов (70 женщин).

Анестезиологический риску всех больных был равен - ASA 3 по Классификации американского общества анестезиологов.

У всех больных исследовали изменение числа сердечных сокращений (в 1 минуту), среднего динамического давления крови по непрямому методу Короткова (СДД в мм.рт.ст.), ос-

новных параметров центральной гемодинамики (ЦГД): ударного объема сердца (УОС в мл.) , минутного объема сердца (МОС в мл./мин.), общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС в дин.сек.см.-5) с помощью реоплетизмогра-фа РПГ2-02 по методике Тищенко.

Исследуемые параметры определяли на следующих этапах: 1) до начала оперативного вмешательства, перед проведением гемодилюции, 2) после проведения гемодилюции, перед операцией, 3) в момент наиболее травматичного этапа операции, (при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава - рассверливание вертлужной впадины, при экстирпации прямой кишки - промежностный этап операции), который совпадал с наиболее значительной кровопотерей во время операции, 4) в ближайшем послеоперационном периоде.

Кровь для биохимических и инструментальных исследований забирали из периферической вены самотеком, при давлении в манжете сфигмоманометра 90 мм.рт.ст. Определяли гематокритную величину по общепринятой методике (ЕАКост, 1975). По методике, предложенной В.Д.Сидорой и соавт. (1973) и с помощью аппарата "Эльфа-1и у всех больных до и после операции расчитывали объем циркулирующей крови, дефицит циркулирующей крови. У всех больных измеряли почасовой диурез. Кровопотерю во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде оценивали в сопоставлением с уровнем волемии, полученной расчетным методом, взвешиванием операционного материала, использованного во время операции и отделяемого по дренажам после операции, а также при помощи аппарата "Эльфа-1". У всех больных определяли коллоидно-осмотическое давление крови и осмо-лярность плазмьг до оперативного вмешательства (В.А.Гояо-горский и соавт., 1993). Исследовали некоторые параметры системы гемостаза до и после операции у онкологических больных: уровень тромбоцитов крови и их качественный состав определяли по данным гистограммы на аппарате System 9020 CP фирмы Serono-Baker Diagnostics, концентрацию фибриногена крови - по методике Р.А.Рутберга (1961), суховоз-душным методом; фибринолитическую активность плазмы -по методике А.Н.Филатова, М.А.Котовщиковой (1966). Для экспресс-диагностики функционального состояния системы

гемостаза у онкологических больных при помощи электроко-агулографа Н-333 исследовали следующие "параметры: хронометрические - показатель Т1 (время 1 и 11 фазы гемостаза), показатель Тсвертывания (время свертывания крови), показатель Трф (время ретракции и фибринолиза) и структурные показатели - показатель Амах. (уровень всех форменных элементов крови), показатель Ао. (плотность сгустка), показатель Арф. (выраженность ретракции и фибринолиза).

Электрокоагулограмму записывали на следующих этапах: 1) до операции, 2) после гемодилюции, до начала операции, 3) на наиболее травматичном этапе операции, совпадающим с массивной кровопотерей, 4) после окончания операции и экстубации больного, 5) в ближайшем послеоперационном периоде. У всех больных определяли объем инфузионно-трансфузионной терапии и продолжительность оперативного вмешательства. Полученные результаты были обработаны статистически с использованием критерия Стьюдента и коэффициента парной корреляции (Л.Г.Горчаков и соавт., 1986).

Однородность исследуемых групп достигалась стандартной хирургической тактикой, проведением операции без хирургических и анестезиологических осложнений и однонаправленностью изменений в системе гомеостаза.

Длительность операций составляла в среднем 165±71 мин., объем кровопотери - 650±85 мл., объем инфузионно-транс-фузионной терапии - 39±4 мл./кг./час.

Подготовка больных к предстоящей операции включала в себя коррекцию водно-электролитных расстройств, заготовку аутокрови за 3-5 суток до предстоящей операции.

Подготовка больных к обезболиванию проводилась по стандартной схеме с учетом выбранного метода обезболивания и препаратов, вводимых во время операции. За сутки до операции осуществляли пункцию и катетеризацию подключичной вены и перидурального пространства на соответствующем сегментарном уровне.

В операционной, перед введением в анестезию, восполняли дефицит циркулирующей крови, учитывая данные коллоидно-осмотического давления крови и осмолярности плазмы. Продолжали введение растворов до начала операции с выключением сознания в первой группе раствором натрия оксибугирата в дозе 50 мг/кг и раствором реланиума в дозе

0,1 мг/кг, а во второй группе вводили раствор гексенала в дозе 5 мг/кг. Во время операции гемодилюцию продолжали для поддержания ОЦК. Аутогемотрансфузию проводили перед окончанием операции, если интраоперационная крово-потеря превышала 500 мл. Местный анестетик для эпидураль-ной анестезии вводили фракционно, в стандартных дозах, рас-читанных по 2% лидокаину. Сон поддерживали дробным введением растворов натрия оксибутирата {25 мг/кг) и реланиу-ма (0,05 мг/кг).

При ТЭП ТБС больные находились на спонтанном дыхании с постоянной инсуфляцией увлажненного и подогретого кислорода через маску аппарата искусственной вентиляции легких Р0-6Н-05.

У онкологических больных, проводили ИВЛ в режиме нор-мовентиляции, с периодической подачей удвоенного объема дыхания каждые 30 минут операции.

Наркоз во второй группе проводили по стандартной схеме. Пациентов переводили в палаты интенсивной терапии после восстановления спонтанного дыхания, на фоне продолжающейся инфузии до полного восстановления сознания.

Полученные результаты

1.Центральная гемодинамика.

Исследование параметров ЦГД показало, что на первом этапе у всех больных коксартрозом существенных различий исследованных параметров ЦГД не было найдено, производительность сердечно-сосудистой системы была снижена, ОПСС было повышено (табл.1).

На втором этапе отмечалось снижение постнагрузки и более мощная сократительная работа сердца в группе ЭА по сравнению с данными ЦГД в группе НЛН. В период наиболее выраженного операционного стресса и массивной кровопо-тери при ЭА отмечалась активация сердечно-сосудистой системы в отличие от наркозной группы, где наблюдалось ее угнетение. В послеоперационном периоде при использовании эпидуральной анальгезии сохранялась стабильность параметров сердечно-сосудистой системы в отличие от группы (НЛН д/т). Это могло послужить причиной развития скрытой

сердечно-сосудистой недостаточности, так как состояние сердечно-сосудистой системы обычно оценивают по АД и ЧСС.

Таблица 1.

Изменение параметров ЦГД на этапах исследования у больных, подвергшихся ТЭП ТБС в зависимости от вида обезболивания (М±т)

Показатели 1 этап 2 этап Зэтап 4 этап

ЭА НЛН ЭА НЛН ЭА НЛН ЭА НЛН

1. СДД, мм.рт.ст 99+2 98+6 95±4 105±4 85+3 96+1* 80±2 И0± 10*

2. ЧСС, мин-1 91±2 93±3 74±3 85+5 72±2 90±2* 80+4 95±4*

3. ЦВД, мм.вд.ст. 48±7 47±5 52±4 55±3 54±8 25±3* 57±9 30±4*

4. УО, мл. 45±5 44+4 58±8 28±5* 58+7 35±3* 61±4 37±2*

5. МОС, ил. мин:' 4137± 175 4052+ 195 4292± 187 2380± 105* 4350± 159 3150± 225* 4905± 125 3515+ 115*

6. ОППС, ДИН.С.-1 см.-5 1914± 201 1935± 155 1770± 127 3529± 109* 1600± 181 2438± 258* 1420± 120 2905± 152*

Примечания: * р<0,01 по сравнению с предыдущим этапом

У больных раком толстого кишечника до операции отмечалась гипертензия (таблица 2). Полученные патологические изменения в сердечно-сосудистой системе говорили о напряжении адаптационно-компенсаторных систем на первом этапе.

На втором этапе наблюдали лучшую адаптацию сердеч-• но-сосудистой системы к ЭА. Более высокое ОПСС (р<0,01) в группе НЛН на втором этапе свидетельствовало о централизации кровообращения, несмотря на нейровегетативную блокаду. На третьем этапе ЦВД, УО, МОС были ниже (р<0,01), а ОПСС выше (р<0,01) в группе НЛН по сравнению с группой ЭА, то есть сердечно-сосудистая система при НЛН работала непродуктивно, с перегрузкой, что требовало применения симпатомиметиков. На четвертом этапе исследования наблюдали более высокие показатели ЦВД, УО и МОС в первой группе, во второй группе -дальнейший рост ОПСС, что еще

более затрудняло работу сердца и без своевременной кар-диотропной терапии могло вести к развитию осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

График 1. Зависимость интраоперационной кровопотери от СДД при НЛН во время ТЭП ТБС

Этап 1

Этап 2

Эгал 3

Этап 4

График 2.

МОС и ОПСС при различных вид» обезболю«« во время ТЭП ТБС

60ГО| 4SC0 4000 3500

зооо

2500 3X0 1600 1000 500 О

НЛН SA2 НПН 3>.3 НПН 3« НЛН этап этап зтзп этап

График 3. МОС и ОПСС при различных видах

обезболивния во время радикальных операций на толстом

График 4. Динамика хронометрического показателя Трф при радикальных операциях на толстом кишечнике (сек.)

12001 1000 \ 800 • 600 • 400 200 ■ о ^

I I I I

График 6.

Структурный показатель Ао при радикальных операциях нато летом кишечнике. (у.е.)

Таблица 2.

Изменение параметров ЦГД на этапах исследования у больных раком толстого кишечника в зависимости от вида обезболивания (М±т)

Показатели I этап 2 этап 3 этап 4 этап

ЭА НЛН ЭА НЛН ЭА НЛН ЭА НЛН

1. СДД, мм.рт.ст 108±9 105±7 8818 10515 9516 8012 93111 11019

2.ЧСС.МИН-1 8515 7914 8014 7417 8217 7015 8018 7918

3. ЦВД, ММ.ВД.СТ. 55+9 52±7 50110 4715 6515 2513* 5417 2414*

4. УО, мл. 31±7 34±9 4014 3613 5914 2512* 6818 2517*

5. МОС, мл. мин."1 2375± 134 2405+ 105 38001 157 25831 204* 49401 148 21001 234* 52001 175 20501 195*

б. ОППС, дин.с."1 см. "5 3600± 215 3450± 231 18501 211 32101 221* 15401 205 28301 245* 12301 130 43001 225*

Примечания: * р<0,01 по сравнению с предыдущим этапом

2. Инфузионно-трансфузионное обеспечение.

По нашим данным у больных коксартрозом в предоперационном периоде коллоидно-осмотическое давление крови (КОД в мм.вод.ст.) было равно 24,8±1,5, а осмолярность (О. в мосм/л) - 300±4,5. У больных раком толстого кишечника КОД было равно 22,3±1,4, а О. - 289,4±3,9.

Венозный гематокрит на дооперационном этапе был снижен у больных коксартрозом в группе ЭА до - 36,5±1,5%, а в группе НЛН - до 36,4±1,2%, у больных раком толстого кишечника в группе ЭА гематокрит был равен - 34,4±2,1%, в группе НЛН - 33,8±1,5%.

У больных раком толстого кишечника до операции был выявлен также ДЦК (538±17 мл.), который в 3,8 раза превышал уровень гиповолемии у больных коксартрозом (р<0,01). Интраоперационная кровопотеря в первой группе была ниже по сравнению со второй во время ТЭП ТБС на 369 мл., при радикальных оперативных вмешательствах на толстом кишечнике на 125 мл. (р<0,01). Диурез в первой группе был выше, по сравнению со второй группой во время ТЭП ТБС на 309

мл., при радикальных оперативных вмешательствах на толстом кишечнике на 338 мл. (р<0,01).

В группе больных, подвергшихся ТЭП ТБС в условиях НЛН, была выявлена прямая корреляционная связь между интрао-перационной кровопотерей (704±42 мл.) и СДД , критическим уровнем которого было - 96+1 мм.рт.ст. (гху=0,9).

Интраоперационная кровопотеря при ЭА в сочетании с направленной гемодилюцией и аугогемотрансфузией снижалась на 71% по сравнению с традиционным видом анестезиологического пособия (НЛН без проведения гемодилюции).

Таким образом, у больных, подвергшихся ТЭП ТБС и радикальным оперативным вмешательствам по поводу рака толстого кишечника, ЭА в отличие от НЛН, предотвращала снижение ОЦК. Поэтому при НЛН существовала опасность развития сердечно-сосудистых расстройств. Кровопотеря по дренажу была ниже в группе ЭА по сравнению с наркозной группой после ТЭП ТБС и радикальных оперативных вмешательств на толстом кишечнике на 100 мл. (р<0,01). Суточный диурез в группе ЭА после ТЭП ТБС был выше, чем во второй группе на 920 мл., а после радикальных вмешательств на толстом кишечнике на 650 мл. (р<0,01).

Таким образом необходимо дооперационное восполнение ДЦК с ориентацией на показатели КОД крови и О. плазмы. Тщательное соблюдение выбранной инфузионно-трансфузи-онной программы по составу и объему, гарантирует снижение интраоперационной и послеоперационной кровопотери, сохранение диуреза, адекватного состоянию волемии. Необходимо также проведение кардиотропной терапии при НЛН.

При гемодилюции недостаточно определять интраопера-ционную кровопотерю только по уровню дооперационного и послеоперационного объема волемии. Необходим динамический контроль за показателями ОЦК и ДЦК, взвешивание использованного операционного материала, измерение выделяемой крови по дренажам после операции, с учетом показателей центральной гемодинамики и данных экспресс-диагностики системы гемостаза. Этот принцип позволяет четко и своевременно выявлять расстройства в системе гомеостаза в связи с видимой и "скрытой" кровопотерей.

3. Система гемостаза.

В исследованных группах на дооперационном этапе наблюдали изменения в системе гемостаза, выражающиеся в тромбоцитопении, гипофибриногенемии, угнетении фибри-нолиза.

В ближайший послеоперационный период в первой и во второй группе показатель концентрации тромбоцитов (соответственно 221±12и 237+24*109/л.), фибриногена крови (соответственно 230+5 и 233+5,б мг%), фибринолитической активности плазмы (соответственно 9,6+0,4 и 11,1 ±1,7%) оставались сниженными по сравнению с данными в III группе (р<0,01), то есть наблюдали отклонения в системе первичного сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, гипофибри-ногенемию, угнетение фибринолитической активности плазмы.

У больных раком толстого кишечника, подвергшихся радикальному оперативному вмешательству при различных видах обезболивания данные параметров электрокоагулограм-мы представлены в таблице 3.

На дооперационном этапе у больных раком толстого кишечника в обеих группах отмечались гипокоагуляция с активацией первой и второй фазы коагуляции, угнетение фибри-нолиза и повышенная плотность сгустка, снижение общего количества всех форменных элементов крови (ФЭК). На втором этапе наблюдали активацию первой и второй фаз коагуляции, гипокоагуляцию с угнетением фибринолиза, снижение всех ФЭК, нормальную плотность сгустка, то есть не было различий воздействия на систему гемостаза между влиянием ЭА и эффектом НЛН. Хронометрические показатели Тсв и Трф и структурный показатель Амах на третьем этапе были ниже в группе ЭА соответственно (р<0,01) и (р<0,05), а структурные показатели Ао и Арф были выше в группе ЭА (р<0,01). На наиболее травматичном этапе операции с массивной кро-вопотерей в группе ЭА была менее выражена гипокоагуляция с угнетением хронометрического и структурного фибринолиза (р<0,01). В этой же группе наблюдали более высокий уровень всех ФЭК и нормальную плотность сгустка (р<0,01). Хронометрический показатель Тсв на четвертом этапе был выше (р<0,01), а Трф был ниже в группе ЭА (р<0,01). Структурный показатель Амах был ниже, а структурные показатели Ао и

Арф были выше в группе ЭА (р<0,01). Сразу же после окончания операции и экстубации больного наблюдали в обеих группах выраженную гипокоагуляцию, но в группе ЭА был меньше

Таблица 3.

Сравнение параметров электрокоагулограммы больных, подвергшихся радикальному оперативному вмешательству на толстом кишечнике при различных видах обезболивания (М±т)

Показатели Этапы исследования и вид обезболивания

Анестезия 1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

Х/п Т1 (сек.) ЭА 17013,6 145±9,7 190±П,2 235110,4 25016,9

НЛН д/т 180±7,9 150±9,3 210±8,1 230110,2 235110,1

Х/п Тсв (сек.) ЭА 470±8,7 430±7,45 59017,2* 79018,4« 620112,4*

НЛН д/т 48018,4 420±9,1 700±10,2 500114,1 680115

Х/пТрф (сек.) ЭА 88017,5 875±8,4 970115,4* 800112,3* 75818,5*

НЛН Д/т 870±б,2 88017,4 1020114,1 980112,4 1070123

С/п Амх (у.е.) ЭА 3,7±0,04 3,7510,04 4,010,05* 3,910,06* 3,410,01*

НЛН Д/т 3,55±0,02 3,810,07 4,2±0,08 4,3510,07 4,410,02

С/п Ао (у.е.) ЭА 0,0810,01 0,15±0,02 0,0910,01* 0,3710,04* 0,210,03*

НЛН Д/т 0,07±0,01 0,2±0,02 0,03±0,004 0,0410,002 0,0510,001

С/п Арф (у.е.) ЭА 0,510,05 0,54±0,01 0,810,03* 1,210,02* 0,710,04*

НЛН д/т 0,4510,02 0,4±0,01 0,2±0,02 0,210,015 0,210,03

Примечание: * р<0,01 сравнение между различными видами обезболивания.

угнетен фибринолиз, наблюдали более высокое содержание 18

всех ФЭК и нормальную плотность сгустка, тогда как в группе НЛН д/т она была патологически повышенной (р<0,01). Хронометрический показатель Тсв и Трф на пятом этапе были ниже (р<0,01), а структурный показатель Амах был ниже в группе ЭА (р<0,01). Структурный показатель Ао и Арф были выше в группе ЭА (р<0,01). В ближайший послеоперационный период в группе ЭА были менее выражены гипокоагуля-ция и угнетение фибринолиза, было выше количество всех ФЭК (р<0,01). Плотность сгустка была патологически повышена в группе НЛН, тогда как в группе ЭА плотность сгустка была в пределах нормы (р<0,01). Таким образом при НЛН в отличие от ЭА отмечалось угнетение фибринолиза и патологическое повышение плотности сгустка. Становится понятным развитие сосудисто-тромбоцитарных осложнений во время операции и после нее при прогрессировании расстройств в системе гемостаза.

Восстановление объема крови в группе ЭА на фоне седа-тации уменьшает явления вазоконстрикции и увеличивает сердечный выброс. Целесообразно проводить его декстра-нами с учетом коллоидно-осмотического давления крови и осмолярности плазмы. Во время операции и в послеоперационном периоде необходимо применять замороженную плазму с гепарином, дицинон, преднизолон. Во время операции необходимо продолжать гемодилюцию, направленную на поддержание ОЦК, улучшение реологических характеристик крови и корригировать расстройства в системе гемостаза во время операции и в ближайший послеоперационный период.

Анестезиологическое обеспечение, включающее ЭА на соответствующем сегментарном уровне с выключением сознания натрия оксибутиратом и реланиумом в сочетании с гемодилюцией, направленной на поддержание ОЦК, со своевременной коррекцией отклонений в системе гомеостаза адекватно защищает организм больного на всех этапах воздействия операционного стресса при продолжительных и травматичных вмешательствах.

Выводы:

1.У больных коксартрозом и раком толстого кишечника в предоперационном периоде выявлены расстройства центральной гемодинамики, коллоидно-осмотического давления и ос-

молярности плазмы, системы гемостаза.

2.Во время длительных и травматичных оперативных вмешательств необходим постоянный контроль центральной гемодинамики и параметров системы гемостаза.

3.На объем интраоперационной и послеоперационной кро-вопотери влияют расстройства коллоидно-осмотического давления крови и осмолярность плазмы, состояние центральной гемодинамики и системы гемостаза до, во время и после операции.

4.Для снижения кровопотери требуется восстановление ОЦК, правильно спланированная инфузионно-трансфузионная программа с учетом показателей коллоидно-осмотического давления крови и осмолярности плазмы больного и используемых растворов, предупреждение подъема среднего артериального давления выше 96 мм.рт.ст.

б.Эпидуральная анестезия в сочетании с натрием оксибу-тиратом и седуксеном в условиях направленной гемодилю-ции и аутогемотрансфузии при длительных и травматичных операциях с массивной кровопотерей в отличие от нейро-лептнаркоза восстанавливает объем циркулирующей крови, уменьшает интраоперационную кровопотерю, стабилизирует центральную гемодинамику, нормализует систему гемостаза.

6.При длительных и травматичных оперативных вмешательствах с массивной кровопотерей оптимальным методом анестезиологического обеспечения является продленная эпиду-ральная анестезия в сочетании с натрия оксибутиратом и реланиумом на фоне направленной гемодилюции и аутогемотрансфузии.

Практические рекомендации.

1 .У больных коксартрозом и раком толстого кишечника в предоперационном периоде необходимо исследовать функциональное состояние центральной гемодинамики, системы гемостаза и определять коллоидно-осмотическое давление и осмолярность плазмы.

2.Во время длительных и травматичных оперативных вмешательств необходим постоянный мониторинг центральной гемодинамики и параметров системы гемостаза.

3.Для снижения кровопотери требуется дооперационное восстановление ОЦК, проведение инфузионно-трансфузион-ная программы с учетом состояния центральной гемодинамики и системы гемостаза, показателей коллоидно-осмотического давления крови и осмолярности плазмы больного и используемых растворов, предупреждение подъема среднего артериального давления выше 96 мм.рт.ст.

4.При длительных и травматичных оперативных вмешательствах с массивной кровопотерей необходимо проведение анестезиологического обеспечения включающее продленную эпидуральную анестезию в сочетании с натрия оксибутира-том и реланиумом на фоне направленной гемодилюции и ауго-гемотрансфузии.

5.Для ускорения выполнения манипуляции и снижения ее травматичности целесообразно использовать специальную иглу для пункции центральной вены, футляры для хранения и стерилизации эпидуральных катетеров, определенный угол наклона пункции эпидурального пространства на различных сегментарных уровнях, применение термометрии для идентификации границ зоны ЭА.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Слесаренко С.С., Алипов В.В., Пригородов М.В., Скуди-на Н.А. Диагностика и лечение кровоточащего рака желудочно-кишечного тракта// Сборник научных трудов: Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта под редакцией академика Кошелева В.Н.-Саратов.-1995.-С.58-61.

2.Слесаренко С.С., Жданов Г.Г., Пригородов М.В. Способ идентификации перидурального пространства// Тезисы докладов I Конференции* Российской Ассоциации по изучению * боли. 19-21 октября 1993 г.-Москва.-С. 162.

3.Prigorodov M.V., Zhdanov G.G., Zhdanov I.G., Shchukovsky V.V. Epidural anesthesia during traumatic operations with large blood loss// Der Anaesthesist,-1995.-Vol.44(SupI.2).-S.504.-Ze-ntraleuropaischer Anaesthesiekongress.-Wien.-1995.

4.Prigorodov M.V., Zhdanov G.G., Shchukovsky V.V. Epidural anesthesia during traumatic operations with large blood loss// 24th Central European Congress on Anesthesiology.-Vi-enna(Austria).September 4-8.1995.-Vol.2.-P.553-556.

5.Пригородов М.В., Жданов Г.Г. Способ пункции периду-рального пространства//Авторское свидетельство N 1811808.-Биллютень изобретений.-1993.-Ы 16.