Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Интенсивная терапия тяжелых акушерских осложнений и профилактика материнской смертности в условиях крупного региона Западной Сибири

На правах рукописи

БАРИНОВ Сергей Владимирович

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛЫХ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПРОФИЛАКТИКА МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО РЕГИОНА ЗАПАДНОЙ СИБИРИ

14.00.01 -акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии» МЗ РФ на кафедре акушерства и гинекологии последипломно образования

Научный консультант:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор заслуженный деятель науки РФ Серов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Башмакова Надежда Васильев» Коновалов Вячеслав Иосифови Казачков Евгений Леонидович

Ведущее учреждение:

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Защита состоится «_ 2004 г. в_часов

на заседании диссертационного совета (Д.208.117.01) ГОУ ВПО «Челяби ской государственной медицинской академии» МЗ РФ по адресу: 454092, Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Челябин кой государственной медицинской академии» МЗ РФ

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в снижении материнской смертности (МС), данная проблема до настоящего времени остается актуальной. МС является одним из медико-демографических показателей, характеризующих не только уровень развития системы здравоохранения, но и степень социально-экономического развития страны (Серов В.Н., 1994; Ваганов Н.Н, 1995; Перфильева Г.Н, 1996; Бурдули Г.М., 1997; Фролова О.Г, 1997; Закирова Н.И., 1999; Гридчик А.Л., 2000; Picaud A., 1989; Diallo M.S., 1989;KettingE., 1993; Souer Let all, 1999; Hansch E., Chitkara V., 1999).

Из статистических данных наибольшего внимания заслуживает тот факт, что материнская смертность в мире не имеет тенденции к снижению, ежегодно погибают около 500 000 женщин. Если к этой цифре добавить еще 500 000 женщин, становящихся инвалидами вследствие травматизма в родах и послеродовых осложнений, то социальная значимость проблемы и необходимость ее решения не вызывает сомнения (Радзинский В.Е., 1997).

Научные основы профилактики МС разработаны недостаточно, и до сих пор у многих специалистов сохраняется представление о материнской смертности как о проблеме врачебных ошибок. Однако среди причин МС ятро-гения не превышает 22%, тяжелые экстрагенитальные заболевания приводят к неблагоприятному исходу в 12% случаев, а в 66% случаев смертельные исходы обусловлены акушерскими осложнениями, возникшими вследствие нарушения при беременности адаптационных механизмов (Серов В.Н., 1994).

За последние годы отмечается рост частоты заболеваемости беременных, влияющей на течение беременности и исход родов. В ряде крупных промышленных регионов страны на первом месте находятся факторы, связанные с экстрагенитальной патологией, воздействием вредных условий производства и внешней среды.

Состояние здоровья беременных женщин в Омской области из года в год ухудшается. Высокий удельный вес экстрагенитальной патологии способствует росту акушерских осложнений при беременности и в послеродовом периоде. Показатель МС в сравнении со среднероссийским остается высоким и находится в широких пределах от 54,9 до 94,3. Пик этого показателя был в 1995 г. и составил 116,0 на 100 тыс. родившихся живыми.

Учитывая сложившуюся ситуацию в регионе, возникла необходимость научного изучения причин МС, создание системы прогнозирования и коррекции, состояний угрожаемых по развитию тяжелых акушерских осложнений, совершенствованию данной службы в целом.

Цель исследования.

Усовершенствование системы интенсивной терапии и профилактики тяжелых акушерских осложнений, угрожаемых по риску материнской смертности.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние здоровья беременных в условиях крупного центра Западной Сибири и внедрить в практическое здравоохранение систему организационно-медицинских технологий оказания комплексной специализированной помоши беременным с экстрагенитальной .патологией.

| РОС.л11ЛЦИОНАЛЫ1£П J БИБЛИОТЕКА СПtttpCrpr ,

• 0> raW^j

2. Проанализировать динамику и структуру материнской смертности в Омском регионе в течение последнего десятилетия, а также уточнить причины, формирующие группы высокого риска по материнской смертности.

3. Оценить тяжесть состояния больных с гнойно-септическими заболеваниями с помощью интегральных объективных шкал (APACHE II) и разработать программу интенсивной терапии сепсиса у данной группы женщин.

4. Проанализировать основные причины массивных акушерских кровотечений и внедрить в практическое здравоохранение систему комплексной коррекции гиповолемических состояний и методы остановки кровотечений.

5. Определить диагностические и прогностические критерии тяжелых форм гестоза на основе оценки значимости тестов лабораторной диагностики и разработать программу интенсивной терапии данной патологии.

6. Изучить влияние экстрагенитальной патологии на течение беременности и ее влияние на структуру материнской смертности.

7. Усовершенствовать и внедрить систему профилактики тяжелых акушерских осложнений в условиях Омского региона Западной Сибири

Научная новизна работы.

Впервые проведен анализ материнской смертности с позиций объективного выявления причин, формирующих наиболее высокий риск материнской смертности. Доказано, что экстрагенитальные заболевания не позволяют реализовываться «норме беременности», способствуют развитию тяжелых гестозов и массивных акушерских кровотечений. Отмечено также, что аутоиммунная патология - HELLP-синдром и острый жировой гепатоз — создают наиболее высокий риск тяжелых осложнений и материнской летальности.

Показано, что сформировавшаяся структура материнской смертности в большом регионе состоит, в основном, из управляемых причин. Подобная структура свидетельствует о недостаточной базе родовспомогательных учреждений и квалификации медицинского персонала.

Выявлено, что летальные исходы на фоне внебольничных абортов, составляющие 25,4% по отношению ко всем умершим, зависят от двух причин - позднего обращения и недостаточно квалифицированной медицинской помощи. Основными недостатками интенсивной терапии при септическом аборте, особенно осложнившемся септическим шоком, было отсутствие в комплексной терапии эфферентных методов, недостаточное воздействие на очаг инфекции, неадекватная инфузионная терапия.

Впервые на значительном клиническом материале показаны особенности формирования группы высокого риска массивных акушерских кровотечений. Отмечено, что патология, связанная с преждевременной отслойкой плаценты, эмболией околоплодных вод и предлежанием плаценты, всегда сопровождается нарушением гемостаза и ведет к массивной кровопотере.

Доказано, гипотония матки, как изолированная патология, крайне, редко может стать причиной массивной кровопотери. В то же время отслойка и предлежание плаценты, внутриматочная эмболия околоплодными водами нарушают сократительную деятельность матки, приводя к «вторичной» ги-потонии-и-послешоковым кровотечениям.

Конкретный сравнительный анализ групп женщин, умерших от акушерских осложнений и оставшихся живыми позволил выявить характер врачебных ошибок, ставших причиной материнской летальности.

Разработка и внедрение в практику работы акушерско-гинекологических учреждений Омской области перечисленных форм работы, внедрение современных профилактических и лечебно-диагностических мероприятий позволили снизить показатель материнской смертности по региону с 1995 г. до 2002 г. на 53,6%.

Практическая значимость работы.

Выявлены факторы риска по развитию тяжелых осложнений беременности, угрожаемых по риску МС.

Изучены особенности течения тяжелых форм гестоза, выявлены причинные факторы, приводящие к летальности, разработана и внедрена система профилактики и интенсивной терапии при данной патологии беременности.

Изучены факторы риска развития массивных акушерских кровотечений, разработана система прогнозирования и интенсивной терапии.

Проанализированы особенности течения акушерского сепсиса на современном этапе, изучено влияние септических осложнений абортов на структуру МС, разработаны и внедрены методы профилактики и интенсивной терапии в послеабортном периоде.

Проведен анализ септических осложнений послеродового (послеоперационного) периода, разработаны и внедрены клинико-лабораторные тесты ранней диагностики септических осложнений кесарева сечения, профилактики послеоперационных осложнений.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Под воздействием экстрагенитальных заболеваний - гипертонической болезни, заболеваний почек, диабета и ожирения - нарушается адаптация к беременности, и формируются предпосылки к развитию тяжелого гестоза.

2. Наиболее частыми причинами массивных акушерских кровотечений являются - отслойка и предлежание плаценты, эмболия околоплодными водами. Эти патологические состояния всегда нарушают гемостаз, в связи, с чем и формируется массивное кровотечение. Гипотоническое кровотечение крайне редко может стать причиной массивного кровотечения.

3. Интенсивная терапия акушерских кровотечений проводится недостаточно последовательно - оперативное вмешательство запаздывает, инфузи-онная терапия не содержит необходимых составляющих - оксиэтилирован-ного крахмала, свежезамороженной плазмы. Продолжает использоваться цельная кровь. Не проводится защита от возможного возникновения шоковых органов, а также направленной терапии при послешоковых кровотечениях.

5. Разработка прогностических критериев, методов профилактики и алгоритма действий при оказании помощи беременным, роженицам и родильницам при акушерском кровотечении позволяет реально снизить число случаев материнской смертности.

6. В процессе интенсивной терапии больных септическим абортом и септическим шоком положительные результаты во многом зависят от использования эфферентных методов. К распространенным ошибкам интенсивной терапии относятся — недостаточное воздействие на очаг инфекции и неадекватная инфузионная терапия.

6. Диагностические ошибки при распознавании послеродовых и после-абортных гнойно-септических заболеваний, в сочетании с рядом других причин, приводят к запоздалому по времени и неполноценному по содержанию проведению интенсивной терапии.

7. Анализ преморбидного фона, лечебно-тактических и реанимационно-анестезиологических ошибок в отношении беременных с тяжелыми формами гестоза позволил рекомендовать для практической работы эффективную систему интенсивной терапии.

8. Обследование беременных и направленное выявление групп высокого риска материнской смертности проводится недостаточно в связи со слабой подготовкой врачей женских консультаций и родовспомогательных учреждений в отношении профилактики материнской летальности.

9. Разработка и внедрение системы интенсивной терапии при экстремальных состояниях в акушерской практике, а также меры профилактики по их возникновению позволяют снизить показатель материнской смертности в целом по региону.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследований внедрены в практику работы акушерских стационаров районных больниц Омской области и родильных домов г. Омска. По теме диссертации изданы методические рекомендации «Профилактика ГСЗ в акушерстве» (2000), «Массивные акушерские кровотечения: проблема, лечение, тактика ведения» (2000), «Пути снижения материнской смертности при основных видах акушерской патологии» (2000). Материалы диссертации нашли отражение в монографии «Интенсивная терапия при экстремальных состояниях в акушерской практике» (2002), методическом пособии «Интенсивная терапия в профилактике материнской смертности при септических осложнениях аборта» (2002).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и были включены в программу Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложных состояний», г. Омск (1996), Региональной научно-практической конференции молодых ученых «Неотложные состояния и восстановительная терапия», г. Омск (1997), VII международного конгресса стран Балтийского моря, С-Петербург (1999), Всероссийской научно-практической конференции «Перинатальная анестезиология, интенсивная терапия матери, плода и новорожденного», Екатеринбург (1999), Региональной научно-практической конференции «Современные аспекты профилактики и лечения инфекционных болезней», г. Омск (1999), IV международной научно-образовательной конференции, г. Пермь, СУСС (Тунис) (2000), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогнозирование», Екатеринбург (2000), на заседании ассоциации акушеров-гинекологов Омской области, 2000п, Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гемостазиологии и эндотелиологии, г. Омск (2003). Фрагменты диссертации внедрены в лекционную программу обучения студентов, клинических интернов, ординаторов, курсантов ПДО ОГМА.,

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, них 1 монография, 1 методическое пособие, 8 статей в журналах, 13 в сборниках научных тру-

дов в различных регионах России и Зарубежья, 3 методических рекомендаций регионального уровня.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 344 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Фактически иллюстрирована 75 таблицами и 29 рисунками. Указатель литературы включает 286 источник, из которых 185 работ отечественных и 101 -зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на материалах родовспомогательных учреждений г. Омска и Омской области за период с 1988 по 2002 гг. Для определения структуры и динамики материнской смертности в Омской области был проведен анализ 181 случая материнской летальности. С целью сравнительного анализа лечебной тактики изучались 219 клинических наблюдений рожениц и родильниц, имевших аналогичные осложнения и оставшихся живыми. Для оценки эффективности методов профилактики возникновения тяжелых осложнений беременности, родов и послеродового периода под нашим наблюдением находились 623 женщины, угрожаемые по массивным акушерским кровотечениям; 302 - по развитию тяжелых форм гес-тоза; 1542 пациентки - родоразрешенные абдоминальным путем.

Первую группу составили больные с гнойно-септическими осложнениями послеабортного и послеродового (послеоперационного) периодов. Одной из главных причин МС от данных осложнений явились аборты -77,3%, причем в их структуре ведущее место заняли нелегальные (90,2%). Среди причин МС гнойно-септические заболевания послеродового периода в этой группе составили 13,6%, осложнения кесарева сечения - 9,1%.

Проанализирован 51 случай летальности от абортов. В работе септические осложнения абортов мы рассматривали как модель «системного воспалительного ответа». С этих позиций нами проведено лечение 61 больной, имевшей подобные осложнения абортов с благоприятным исходом.

Проведен ретроспективный анализ 15 случаев летальных исходов при гнойно-септической инфекции в послеродовом (послеоперационном) периоде: в 61,2% случаев после самопроизвольных родов и 38,8% - после кесарева сечения. Проанализирована курация 27 больных перитонитом в послеродовом (послеоперационном) периоде с благоприятным исходом. Проанализированы исходы 1542 операций кесарева сечения. Предложена схема профилактики развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Вторая группа представлена больными с массивными акушерскими кровотечениями, в которой было 42 случая летального исхода кровотечений за период с 1988 по 2000 г.г. (основная группа). В качестве контрольной группы проанализированы 57 историй родов, осложнением которых были массивные АК с благоприятным для женщин исходом.

Третью группу составили больные с тяжелыми формами гестоза. Проанализировано 29 историй родов с летальными исходами от гестоза (основная группа). В качестве контрольной группы взяты 74 истории родов, осложнением которых были тяжелые формы гестоза (с благоприятным исходом).

Четвертую группу представили беременные, имевшие летальность от неакушерских причин. Проведен анализ неакушерских причин МС в Омской области за период с 1988 по 2002 г.г. За отчетный период имело место 44 случая летальных исходов беременности отданных причин.

Ведущее место в структуре неакушерских причин материнской смертности заняла экстрагенитальная патологии - 40,9%, на втором месте тромбо-эмболические осложнения - 34,1%, далее осложнения анестезии - 9,1%. Проведен ретроспективный анализ лечебно-тактических ошибок ведения группы больных.

Проанализирована соматическая патология, осложнявшая течение беременности за период с 1989 по 2002 г.г. Зарегистрирована высокая частота и рост ЭП патологии в динамике наблюдения.

Разработана система информации о состоянии здоровья женщин репродуктивного возраста при базовой женской консультации, являющейся основной структурной единицей АТПК. На основе внедрения новых технологических форм наблюдения беременных высокого риска (внедрение стационара одного дня, дневного стационара, скрининга - УЗИ, гормонального и т.д.) осуществлялось дифференцированное диспансеризация женщин с ЭП по этапам: амбулаторно-поликлиническое отделение при многопрофильной больнице — отделение ЭП при родильном доме высокого риск - терапевтический (хирургический) стационар (при беременности или после родов) —> районная поликлиника.

Поэтапное внедрение этих компонентов, последовательность осуществления преемственности слежения за состоянием здоровья женщин явились оптимальной организационной структурой реализации первичной профилактики гестационных нарушений при экстрагенитальной патологии во время беременности и послеродовом периоде.

В каждой группе было проведено клинико-статистическое исследование. Клиническое обследование данных групп больных включало изучение соматического, акушерского и гинекологического анамнеза, учет заболеваний, перенесенных до и во время данной беременности, проводилась оценка исходов предыдущих беременностей и родов.

Нами был проведен следующий комплекс клинико-лабораторной и инструментальной диагностики, под динамическим контролем.

1. Общеклинические и биохимические лабораторные анализы: определение гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы периферической крови, биохимических параметров (общий билирубин, остаточный азот, тимоловая, сулемовые реакции, общий белок, про-тромбиновый индекс, ФСМ, креатинин, мочевина). Степень выраженности эндотоксикоза оценивали по лейкоцитарному индексу интоксикации, показателю уровня средних молекул, содержанию креатинина и мочевины.

2. Для оценки состояния системы гемостаза определяли время кровотечения по Дьюку, время свертывания крови по Ли-Уайту, количество тромбоцитов, протромбиновый индекс; тромбиновое время по Сирмаи, толерантность плазмы к гепарину по Сигу, фибриноген, продукты деградации фибриногена.

3. Состояние гемодинамики оценивали путем определения частоты сердечных сокращений, артериального давления, центрального венозного дав-

ления, ударного объема, ударного индекса, сердечного выброса, общего периферического сопротивления сосудов (методом реовазографии).

4. Для оценки тяжести и эффективности лечения больных с септическими осложнениями аборта использовали систему характеристики функционального состояния по шкале объективной оценки APACHE II.

5. Состояние системы антиперикисной защиты у больных с послеродовым (послеоперационным) перитонитом определяли по содержанию молочной кислоты методом H.Hohorst (1970), мочевой кислоты - по J.Oletetea (1976), фракции легких метаболитов - И.И.Габриэляна (1983), активности супероксиддисмутазы - по методу В.Н.Чумаковой и Л.Ф.Осинцевой (1977), каталазы - по В.Д.Конваю (1988), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы - по Ю.А.Захарьину(1988).

6. Бактериологические исследования (бактериоскопия, бактериальная чувствительность к антибиотикам).

7. Морфологическое исследование аутопсийного материала (легкие, печень, почки, головной мозг) проводилось на светооптическом и электрон-номикроскопическом уровне.

В основе статистического анализа использовался принцип случайных выборок. Сравниваемые группы были сопоставимы по основным характеристикам: тяжесть состояния; локализация первичного гнойного очага у септических больных; характер органной дисфункции (структура и степень выраженности); наличие септического либо гиповолемического шока; методы интенсивной терапии.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Для всех количественных величин рассчитывали среднее значение, стандартное отклонение, ошибку средней. Достоверность различий определяли с помощью критерия Стьюдента, критерия Фишера с привлечением программ «Statistica» и «EXCEL».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сложность проблемы охраны репродуктивного здоровья женщин заключается в том, что наиболее значительными факторами, приводящими к ухудшению здоровья людей, является не только производственная среда, но и, в определенной степени, окружающая среда городов, в которых проживает около 62% данного контингента.

Климатогеографические условия Омского региона характеризуются продолжительным периодом среднесуточной температуры воздуха ниже 0 градусов Цельсия, частыми сильными ветрами, резкими различиями в продолжительности светового дня, техногенными воздействиями, связанными с условиями добычи газа и нефти, отсутствием качественной питьевой воды, высокой инсоляцией и минерализацией. Вследствие воздействия этих многочисленных факторов состояние здоровья беременных женщин Омской области в динамике ухудшается.

Проведен анализ соматической патологии, осложнившей течение беременности (1989-2002 г.г.). Зарегистрирована высокая частота и рост ЭП патологии в динамике наблюдения. На первом месте остается железодефи-

цитная анемия (443: 1000 родов), на втором - болезни мочевыводящей системы (297,0:1000), на третьем - патология системы кровообращения (241,0: 1000). Тенденция к росту ЭП в гестационном периоде выглядит следующим образом: от 21,2% в 1989 г. до 94,6% в 2002 г. (в 4,4 раза больше). В то же время в последние годы наступила некоторая стабилизация показателя анемии, что является, очевидно, результатом комплексной системы наблюдения беременных высокого риска.

Число беременных, имеющих болезни мочевыводящих путей, увеличилось в 2,2 раза в сравнении с показателями 1989 г. Доля беременных с болезнями системы кровообращения также повысилась (94,3%, в 1989 г. до 241,2%). Нельзя не отметить того факта, что эндокринная патология, особенно дисфункция щитовидной железы, в течение последних десяти лет нарастала постепенно (1989-1993 г.г.), однако с 1994 г. отмечен выраженный рост уровня заболевания. В 2002 г. эта патология составила 163,9: 1000 родов, достоверно превышая данные предыдущих лет наблюдения (р<0,01). Интересен также факт увеличения уровня венозных осложнений у беременных (1989 г. - 21,2%, 2002 г. - 62,0%).

Значительная часть женщин с ЭП имели осложненное течение гестаци-онного периода. Так, частота наблюдаемых беременных, перенесших гес-тоз в 2002 г., увеличилась более чем в 2 раза, составив 360,0% против 150,0% в 1989 г. Если в 1989 г. это осложнение наблюдалось у каждой седьмой женщины, то в 2002 г. - у каждой третьей. Следует также отметить, что доля тяжелых форм гестоза выросла за истекшие годы в 2,5 раза.

Акушерские кровотечения на фоне отслойки и предлежания плаценты в 1989 г. составили 7,7%, в 2002 - 15,0%. Имеет место снижение числа женщин с кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, однако весьма значимым является показатель коагулопатических кровотечений (их рост отмечен за истекший период наблюдения в 16 раз). В последние годы имеется тенденция к нарастанию на фоне ЭП уровня септической инфекции, особенно в сопоставлении с данными 1994 г. (1,2%,), достигшего в 2002 г. 8,0%(в 6,6 раза больше).

Отмечен рост патологии родов (затрудненные роды, аномалии родовой деятельности - АРД). Так, число женщин с АРД в 1997 г. в сравнении с данными 1989 г. выросло в 1,5 раза; в целом число затрудненных родов в динамике в структуре всех родов имеет тенденцию к нарастанию (1995 г. -47,0%; 1999-62,3%).

Проведен анализ причин летальности, определена структура МС. В Омской области показатель МС в сравнении со среднероссийским остается высоким и находится в пределах от 54,9 до 94,3 (пик этого показателя был в 1995 г. и составил 116,0 на 100 тыс. родившихся живыми). В регионе за 1988-2000 гг. был 181 случай летальности при беременности, в родах и послеродовом периоде.

В структуре МС в регионе ведущее место заняли гнойно-септические осложнения в послеабортном и послеродовом периоде -36,4%, на втором месте - неакушерские причины (24,3%), на третьем - акушерские кровотечения (23,2%), затем осложнения гестоза (16,1%). Структура МС за последние годы в регионе претерпела существенные изменения. Если ранее акушерские кровотечения занимали первое место, то в настоящее время они занимают

третье позицию. Произошли изменения и в структуре «неакушерских» причин МС. Ранее превалировали сердечно-сосудистые заболевания (главным образом, декомпенсированные пороки сердца, активный ревмокардит). В настоящее время преобладают вирусно-бактериальные нозологии.

По мнению В.И. Кулакова и соавт. (2000), в настоящее время изменилась структура акушерского сепсиса: на первое место выходит послеабортный сепсис (при этом основной причиной летальных исходов при данной патологии являются нелегальные аборты). По нашим данным одной из главных причин МС от гнойно-септических осложнений послеабортного, послеродового периода явились аборты - 28,2%, на втором месте - гнойно-септические осложнения послеродового периода - 4,9%, на третьем - осложнения после кесарева сечения - 3,3%.

По мнению различных авторов, риск осложнений и смертельных исходов при беременности свыше 12 недель остается высоким и возрастает с увеличением срока беременности. По данным Г.М. Бурдули (1998), в РФ от вне-больничных абортов во втором триместре погибло 79,2% женщин.

Нами проведен анализ развития септических осложнений аборта в зависимости от срока беременности. По сроку гестации женщины основной и контрольной групп распределялись следующим образом: в основной группе у 9 (19,6%) пациенток летальный исход внебольничного аборта был при сроке беременности до 12 нед., в 13-17 нед. - у 13 (28,2%), в 18-22 нед.- у 9 (19,6%), более 22 нед. - у 15 (32,6%) больных. В контрольной группе срок гестации у наблюдаемых с нелегальными абортами: до 12 нед. - у 14 (22,9%), 13-17 нед. - у 22 (36,1 %), 18-22 нед. - у 9 (14,7%) и более 22 нед. -у 16 (26,3%).

Таким образом, в обеих группах у большинства женщин септические осложнения внебольничных абортов имели место во втором триместре (соответственно 80,4% и 77,1%). В то же время, обращает на себя внимание тот факт, что у женщин основной группы септические осложнения в 20,0% были в сроке беременности до 12 нед.

Факторами, способствующими летальности от абортов, по мнению ряда исследователей, являются вмешательства и поздняя обращаемость больных за медицинской помощью. По нашим данным, методы вмешательства с целью прерывания беременности были разнообразны, в то же время каждая третья больная основной группы и каждая вторая контрольной отрицали факт вмешательства. Среди способов вмешательства с целью прерывания беременности в контрольной группе преобладало введение в полость матки катетера (21,4%) и химических веществ (19,6%). В основной группе в 42,1% случаев с целью прерывания беременности женщины применяли химические вещества (мыльный раствор, нашатырный спирт, настойку йода), в 21,1% — катетер. Таким образом, в основной группе с целью прерывания беременности в большинстве случаев (42,1%) имело место применение агрессивных химических веществ, способствующие развитию глубоких некротических изменений в матке, ожога стенки матки и токсического воздействия на организм.

По срокам поступления в стационар больные основной группы в большинстве случаев (86,9%) обращались за медицинской помощью позднее 24 часов от начала заболевания, 4 (8,7%) - погибли на дому. В контрольной

И

группе в 65,6% случаев наблюдаемые с септическими осложнениями абортов были доставлены в стационар в течение 24 часов от момента появления первых признаков заболевания.

На основании изложенного следует, что факторами высокого риска развития неблагоприятных исходов у больных с септическими абортами основной группы были в 42,1 % случаев применение агрессивных химических веществ и в 86,9%- поздняя обращаемость за медицинской помощью. Проведенный анализ показал, что факторы риска по развитию неблагоприятного исхода у данной группы больных, совпадает с данными литературы.

Септические осложнения абортов мы рассматривали с позиции развития системного воспалительного ответа (ССВО). При этом оценка больных свидетельствовала о том, что из числа больных умерших от септических осложнений аборта, первую группу составили 14,3% пациенток, из них с ССВО-1 -9,5%, ССВО-2 -4,8%. Больные с благоприятным исходом заболевания в данной группе составили 14,7%, из них с ССВО-1 - 1,6%, ССВО-2 - 13,1%.

Во второй группе из числа умерших больных было 33,3% пациенток, из них с ССВО-2 -4,8%, ССВО-3 -28,5%. Больные с благоприятным исходом составили 22,9%, из них с ССВО-2 - 4,8%, ССВО-3 - 18,1%.

В третьей группе из числа умерших больные с ССВО-4 составили 4,8% (с тяжелым сепсисом — 19,1% и септическим шоком - 28,5%). В группе больных с благоприятным исходом с ССВО-4 было 36,0% (с тяжелым сепсисом - 13,1%, с септическим шоком- 13,1%).

Проведенный сравнительный анализ развития патологического процесса с точки зрения синдрома системного воспалительного ответа в группах больных показал, что существует вполне определенная динамика развития состояния от минимальных проявлений ССВО до выраженной ПОН. У больных с летальным исходом в I группе в 100% имело место прогрессирование септического процесса, и был «переход» во вторую группу, из II - в третью. В то же время в контрольной группе из числа наблюдаемых I группы только в 22,2% имел место переход во II группу, в 50,0% - в - III.

Несомненную значимость в благоприятном исходе у больных с септическими абортами придают своевременной диагностике сепсиса. Проведен анализ тактики ведения больных, имеющих септические осложнения нелегальных абортов, который позволил прийти к выводу, что в большинстве случаев (80,9%) были допущены лечебно-тактические ошибки, а также поздняя диагностика септических осложнений абортов.

Состоянию гемодинамики при гнойно-септических заболеваниях придается важное значение. Проведен анализ характера изменения гемодинамики у данной группы больных. В большинстве случаев у наблюдаемых с септическими абортами отмечалась гипотония (соответственно у 80,9% и 80,3%) и частота пульса превышала 100 уд. в мин (у 76,4% и 64,0%). У наблюдаемых с нелегальными абортами при поступлении отмечены глубокие нарушения гемодинамики, которые выражались в снижении МОС, ОЦК, УО, систолического и диастолического давления. В то же время у женщин основной группы в сравнении с контрольной при поступлении было зарегистрировано снижение МОС на 28,3% (р< 0,001), УО на 49,8% (р<0,05). На следующие сутки после операции у больных основной группы обращали на себя внимание дальнейшее снижение УО на 45,1 % (р<0,01), Си на 44,8%

(р< 0,01), тенденция к снижению систолического АД на фоне умеренного увеличения диастолического при нарастающей частоте пульса. Оценка разницы гемодинамических нарушений подтверждала тяжелые нарушения гемодинамики у пациенток основной группы, которые приводили к истощению функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, свидетельством чего являлось снижение показателей МОС и УО.

Многие авторы считают, что выскабливание полости при наличии септического процесса является неблагоприятной и опасной процедурой, так как она приводит к разрушению нестабильного биологического барьера, активной резорбции микробов, усугубляя течение сепсиса. При анализе медицинской документации у 20 (47,6%) пациенток основной группы и 23 (37,7%) - контрольной после проведенного первичного осмотра было выполнено выскабливание полости матки. Показанием к данной операции в 18,6% случаев среди наблюдаемых основной группы и в 19,6% - в контрольной были остатки плодного яйца; у 20,3% - основной и у 18,1 % - контрольной имело место кровотечение.

В основной группе после выскабливания полости матки отмечалось ухудшение состояния больных. При анализе медицинской документации выявлено, что до проведения данной операции не была реализована адекватная предоперационная подготовка в должном объеме и выскабливание полости матки, на фоне имевшегося септического процесса усугубляло течение сепсиса. У шести женщин после удаление остатков плодного яйца из матки имело место коагулопатическое кровотечение. Лишь в 38,1% случаев своевременно диагностирован сепсис у данной группы больных и была выполнена гистерэктомия на фоне адекватной предоперационной подготовки.

Изменение характера патогенной микрофлоры, полиморфизм возбудителей, преобладание грамотрицательной флоры, бактероидов, вирусов и др. микробов при развитии септических заболеваний отмечены в работах многих авторов. На нашем материале среди патогенной микрофлоры у больных основной группы в 41,3% случаев высеяна клебсиелла, в 34,4% - золотистый стафилококк, кишечная палочка обнаружена в 29,7%, синегнойная - в 20,2%. В 27,5% случаев отмечена ассоциация золотистого стафилококка и кишечной палочки, в 17,2% - сочетание клебсиелы и синегнойной палочки. В контрольной группе среди микрофлоры наиболее часто высевалась кишечная палочка (в 40,9%), клебсиелла - в 29,5%, золотистый стафилококк — в 28,3%. В 24,6% случаев в высеваемой микрофлоре отмечено сочетание кишечной палочки и стафилококка, ассоциации клебсиеллы и синег-нойной палочки встречалась в 19,7% случаев.

В первые сутки послеоперационного периода у пациенток основной группы в сравнении с контрольной превалировали симптомы интоксикации ЦНС (в 6 случаях имела место мозговая кома), острой дыхательной недостаточности, наблюдалась нестабильная гемодинамика. Изменения сердечно-сосудистой системы в данной группе больных сопровождались снижением МОС, УО, низким систолическим и диастолическим давлением. Отмечалось прогрессирование ДВС-синдрома. В лабораторных показателях крови выявлялось снижение гемоглобина на 17,8% (р<0,05), тромбоцитов - на 11,7% (р<0,05), ПТИ - на 15,9%, фибриногена - в 1,5 раза (р>0,05), удлинение АВР в 1,85 раза, (р<0,01). Прогрессивное нарастание эндотоксемии (уве-

личение фракции средних молекул в 9,1 раза), накопление в крови токсических метаболитов у больных основной группы приводили к нарушению функции печени, что сопровождалось увеличением показателя билирубина в 2,3 раза (р<0,001), и почки (увеличение мочевины сыворотки крови в 2,45 раза; р<0,001, креатинина - в 2,6 раза; р<0,001.

Выраженные симптомы интоксикации, накопление в крови биологически активных веществ требовали проведения современных экстракорпоральных методов детоксикации, эффективность которых зависит от времени применения и исходного состояния больной. На нашем материале методы детоксикации были применены у 27,9% больных основной группы (на следующей день после операции - у 8,3% женщин), в то время как в контрольной группе - в 50,8% случаев.

При анализе летальности данной группы больных выявлен значительный удельный вес летальности пациенток в специализированных лечебных учреждениях (63,0%). Отмечено, что в 36,9% случаев перевод из других лечебных учреждений был осуществлен поздно, в связи, с чем проводимая интенсивная терапия в специализированных отделения не имела эффекта.

Посуточная летальность больных с нелегальными септическими абортами была следующей: в первые сутки погибло 16,6% больных, на 2-4-е -28,6%, 5-7-е -21,4%, 8-11 -е - 19,1% и свыше 11 суток - 14,3% больных.

Ведущими причинами летальности от внебольничных абортов явились: сепсис, септический шок (73,5%), ДВС-синдром (17,6%), перитонит (8,9%).

Таким образом, влияние внебольничных абортов на структуру МС весьма существенно. Факторами риска летальности от нелегальных абортов являлись: в 63,2% случаев факт вмешательства с целью прерывания беременности, в 42,1% случаев применение агрессивных химических веществ, в 86,9% - поздняя обращаемость за медицинской помощью, в 71,4% - тяжесть состояния при поступлении, неадекватность лечебно-тактических мероприятий. Высокая частота летальности при данной патологии потребовала разработки системы профилактики и интенсивной терапии.

С целью объективной оценки тяжести состояния больных при поступлении нами проводилось распределение показателей по шкале APACHE II, которая способствовала дифференцированному подходу к мониторингу состояния пациенток и их оптимальному лечению. При этом оказалось, что каждому уровню ССВО соответствовала определенная степень тяжести состояния больных, оцененная по шкале APACHE II.

При трехсимптомном синдроме воспалительного ответа тяжесть состояния больных по APACHE II была в среднем 8,6±0,5 балла. Нарастание ССВО (появление органных дисфункций) отражалось на увеличении индекса тяжести больных. У больных с четырехсимптомным ССВО (соответствует клинической симптоматике сепсиса) тяжесть состояния по APACHE II в среднем составляла 12,2±0,7. Еще более высокие количественные показатели (16,6+1,2 балла) были отмечены у больных с септическими осложнениями абортов, у которых клиническая картина соответствовала тяжелому сепсису и септическому шоку. Таким образом, динамические наблюдения показывают, что ССВО-3 следует рассматривать как фазу ССВО, которая в дальнейшем (при неадекватном лечении или появлении сопутствующей патологии) может переходить в ССВО-4 и ССВО-4 + МОН (сепсис).

На основании проведенного целенаправленного исследования различных клинических (1-я, 2-я, 3-я) и «патофизиологических» (ССВО-1-2, ССВО-3, ССВО-4, ССВО-4 + МОН, ССВО + ПОН) групп выработана программа лечебно-диагностических действий при различных формах септических осложнений аборта, определены диагностические критерии локального воспалительного процесса и признаки генерализации инфекции при данных осложнениях аборта.

У больных с ССВО-2 (7 случаев) после клинического обследования, оценки тяжести состояния, проведения предоперационной подготовки проведено выскабливания полости матки с последующей интенсивной терапией и закончились благоприятным исходом.

Полагаем, что у пациенток данной группы целесообразно проведение предоперационной подготовки в течение 6-8 часов, которая должна включать введение антибиотиков широкого спектра действия (цефатоксим по 2,0 в/в капельно, ципринол 300 мг в/в капельно), инфузионную терапию (применение растворов от 1,5 до 2,0 л: введение кристаллоидов и коллоидов в соотношении 2:1, комплекса витаминов для стабилизация клеточных мембран и улучшения лизосомной функции клетки), десенсибилизирующей терапии путем в/в введения димедрола, тавегила. После реализации комплексной терапии у данной категории больных под в/в комбинированной анестезией, проводили бережное выскабливание полости матки. В последующие сутки осуществлялась интенсивная терапия под контролем динамической оценки тяжести состояния по APACHE II, тестов лабораторной диагностики. Критериями выздоровления у данной группы больных считали нормализацию тестов клинико-лабораторной диагностики. Среднее пребывание пациенток в стационаре составила 13,3 койко-дней.

У 16 (26,2%) женщин контрольной группы после выскабливания полости матки, выполняемого на фоне адекватной предоперационной подготовки, наблюдалось ухудшение состояния и «переход» по развитию ССВО в III группу. У больных этой группы считаем основным по значимости устранение действия фактора, запустившего агрессивное воздействие на организм, ликвидацию гнойного очага инфекции (матки с трубами). Вопрос о тактике и объеме оперативного вмешательства, как правило, решался консультативно с учетом общей тяжести состояния больной, лабораторных данных, локализации и особенностей очага инфекции. С целью стабилизации центральной гемодинамики и условий для проведения адекватного анестезиологического пособия оправданным у таких больных является включение в программу интенсивной терапии предоперационной подготовки в течение 2-6 часов (при нарастании дыхательной недостаточности в 16,6% случаев проводилась ранняя ИВЛ). В 20,4% в программу предоперационной подготовки были включены методы экстракорпоральной детоксикации.

Операция удаления воспалительно измененных гениталий всегда представляла определенные трудности. Матка в 88,5% случаев была дряблой, легко травмировалась, отмечалась повышенная кровоточивость во время операции, что затрудняло ее выполнение. При наличии гнойных очагов проводили ревизии брюшной полости и широкое дренирование.

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде была многокомпонентной, инфузионная терапия проводилась под контролем АД, ЦВД, диуреза и была направлена на предотвращение развития критической гипотензии.

При лечении септических осложнений от внебольничных абортов с целью воздействия на возбудителя инфекции применяли антибиотики широкого спектра действия. (клафоран 2,0 х 3 раза в/в, фортум 2,0 х 2 раза в/в, роцефин 2,0 х 2 раза в/в) в сочетании с аминогликозидами, тиенам (дозировке 1,5 - 2 г/сут).

Накопление при септических заболеваниях в крови и тканях биологически активных веществ, токсических метаболитов потребовали на современном этапе применения методов экстракорпоральной детоксикации. В.И. Кулаков и соавт. (2000) считают, что неотъемлемой частью терапии при данной патологии является применение эфферентных методов, «очистка крови», лимфы и других тканей эффективна не только в отношении восстановления функции печени и почек, но одновременно устраняются полиорганные нарушения.

Мы использовали методы экстракорпоральной детоксикации у пациенток, имевших септические осложнения аборта. В данной группе эфферентные методы применялись у 70,4% больных. В 50,8% случаев методы экстракорпоральной детоксикации были проведены на 1-2 сутки послеоперационного периода. Из методов элиминационной терапии у больных контрольной группы применяли: плазмаферез в 36,1% случаев, гемосорбцию -в 26,2%, гемодиализ - в 6,5%, ультрафильтрацию - в 3,3%. Среди методов квантовой терапии применяли лазеротерапию в 24,6% случаев, ультрафиолетовое облучение крови - у 13,1% больных.

Известны работы В.Н. Лукача (2000), отмечавшего прогностическую ценность изменения параметров шкапы APACHE II у больных с акушерским сепсисом. Нами отмечено, что у больных с ССВО-3 уменьшение показателя APACHE II с 8,6 до 6,5 на третьи сутки послеоперационного периода свидетельствовало о возможном выздоровлении практически в 100%. У больных с ССВО-4 снижение этого показателя с 12,2 до 8,4 являлось также благоприятным прогнозом исхода заболевания. Полагаем, что для более тяжелого септического процесса благоприятным прогностическим признаком следует считать снижение данных показателей до 8,1 ±0,3 (тяжелый сепсис) и 10,1 ±0,5 (септический шок) к седьмым суткам послеоперационного периода. Следовательно, полученные данные свидетельствуют о прогностической значимости системы APACHE II при ССВО и сепсисе у больных с септическими осложнениями абортов.

В первые трое суток послеоперационного периода применяли гемосорбцию, плазмаферез в чередовании с методами квантовой терапии (лазеротерапия, ультрофиолетовое облучение крови). Комплексная интенсивная терапия с ранним применением методов детоксикации имела значительный клинический эффект к 3-им суткам послеоперационного периода: у большинства больных отмечалось снижение интоксикационного синдрома, восстанавливалась гемодинамика, устранялась дыхательная недостаточность. Количество сеансов и выбор метода экстракорпоральной детоксикации определяли характером тяжести клинической симптоматики, лабораторных показателей и эффективностью проводимой терапии.

В работе также рассматривалась динамика «перехода» наблюдаемых с септическими осложнениями абортов из одной группы в другую на фоне проводимой интенсивной терапии. Оказалось, что в первые сутки после-

операционного периода после удаления гнойного очага инфекции в 8,6% имел место «переход» больных из III группы во И, в 16,6% - из II в I. На третьи сутки в 28,8% случаев отмечен «переход» больных из III группы во II и в 20% - из II в I; к седьмым суткам послеоперационного периода в 75,0% соответственно из III группы во II, а в 20,0% из 11 - в 1.

Приведенные данные свидетельствовали, что адекватная тактика ведения больных с септическими осложнениями абортов, своевременное удаление гнойного очага инфекции, рациональная интенсивная терапия способствовали разрыву «каскада» цепи развития септического патологического процесса. Средний койко-день у больных данной группы составил 18,3+2,2.

Разработанная и внедренная система профилактики непланируемой беременности, доступности прерывания беременности, позволила в Омской области снизить к 2002 г. показатель абортов на 1000 женщин фертильного возраста на 32,7%, число криминальных абортов - на 75,1%. Применение рациональной интенсивной терапии при возникновении септических осложнений от аборта способствовали снижению показателя летальности при данных состояниях с 31,2 до 24,5 (на 21,4%).

В Омской области за период с 1988 по 2000 гг. имело место 15 случаев летальных исходов при гнойно-септической инфекции в послеродовом (послеоперационном) периоде. При анализе медицинской документации выявлено, что летальность от септической инфекции в 61,2% случаев имела место после самопроизвольных родов и в 38,8% - после кесарева сечения.

Как известно, послеродовый сепсис отличает бурное начало обычно в ранние (до 3 сут.) дни пуэрперия. Между тем, наряду с классической картиной развития послеродового сепсиса, участились случаи «отсроченного сепсиса», когда заболевание развивается на 7-12-е и на 17-20-е сутки послеродового периода, т.е. впервые проявляется уже вне акушерского стационара. Проведен анализ начало времени появления клинических симптомов заболевания: в 26,7% случаев первые признаки гнойно-септических осложнений послеродового периода отмечены на 3-е сутки, в 20,0 % - на 6-е сутки; в 33,3% - на 7-10-е и на 12-е сутки послеродового периода заболели 20,0% родильниц. Таким образом, в 73,3% случаев отмечалось позднее начало гнойно-септических осложнений.

. При анализе медицинской документации выявлены ошибки ведения послеродового периода. Родильницы, являясь в 73,4% случаев группой высокого риска по развитию ГСЗ, не были включены в группу риска по данным осложнениям, им не проводилось профилактического лечения; в 66,6% отмечалось нетипичное течение, отсутствие клинической симптоматики, что не подтверждалось тестами лабораторной диагностики. По нашим данным, поступление больных с клинической картиной сепсиса в специализированные учреждения отмечено в течение 3-5 суток после выписки из стационара.

При анализе летальных исходов больных перитонитом с после кесарева сечения обращало на себя внимание в 66,6% случаев проведение неадекватной превентивной антибактериальной терапии во время кесарева сечения, в 33,3% - имел место неправильный выбор метода абдоминального родоразре-шения, использование в качестве шовного материала кетгута; неадекватной была инфузионная терапия в послеоперационном периоде. Неверная интер-

претация клинических симптомов развившегося осложнения в послеоперационном периоде приводили к поздней диагностике перитонита (в 66,6% случаев на 4-8 сутки послеоперационного периода и в 33,4% - позже 8 суток) и безуспешности повторного хирургического вмешательства.

По суткам послеродового (послеоперационного) периода тяжелое гнойно-септическое осложнение было диагностировано: у 20,0% больных - 1-3 сутки, у 26,7% - на 4-8 сутки и у 53,3% больных - позже 8 суток. Септический процесс, осложнивший течение послеродового периода, потребовал удаления первичного очага инфекции - матки с трубами. Однако поздняя диагностика септического процесса (в 53,3% случаев) в значительной степени определяла развитие полиорганной недостаточности, в связи с этим проводимая интенсивная терапия в специализированном септическом Центре не имела успеха.

Посуточная летальность в послеродовом периоде больных с акушерским сепсисом была следующей: на 2-7 сутки — одна родильница, 8-14 сутки - 8, 15-21 сутки - 5 и на 22-30 сутки погибла одна женщина.

Фактор времени, поздняя или недостаточная санация септического очага, несвоевременность или неадекватность интенсивной терапии являются решающими в определении неблагоприятного прогноза. Поскольку одним из наиболее тяжелых осложнений послеродового (послеоперационного) периода является перитонит, мы сочли необходимым обсудить собственный опыт ведения данного контингента больных. Проведено лечение 27 женщин: в 5 случаях перитонит имел место в послеродовом периоде, в 22 — после кесарева сечения (с благоприятным исходом).

По нашему мнению, основную значимость для благоприятного исхода имеет своевременность диагностики в послеоперационном периоде возникшего гнойно-септического осложнения. В качестве диагностических методов использовали УЗИ, гистероскопию.

При ультразвуковом исследовании пациенток после кесарева сечения были выявлены специфические признаки, характерные для больных с несостоятельностью швов: субинволюция матки у всех больных; расширение полости матки; выраженная инфильтрация тканей в области швов; абсцедирование мио-метрия в области рубца в 84,6% случаев и в 42,1% — в прилегающих зонах, дефект в виде «ниши» или «ниш», в 86,4% определялись инфильтраты в поза-дипузырной клетчатке, в 31,8 - абсцессы в малом тазу и брюшной полости.

При гистероскопии обнаруживали следующие признаки: расширение полости матки, которая была покрыта плотным налетом фибрина от белесоватого до грязно-черного цвета, в 77,2% случаев определяли дефект послеоперационного шва в виде «ниши» или «втяжения» различной величины, формы, длины; в 68,1% - провисание лигатур, свисание шовного материала в полость матки, свободное его нахождение в промывных водах.

У больных с послеродовым эндометритом при ультразвуковом исследовании определяли расширение полости матки, повышенную эхогенность структуры миометрия. При гистероскопии - стенки матки были покрыты налетом фибрина и густым сливкообразным гноем от грязно-бёлого до желтовато-зеленого цвета.

Изучены тесты лабораторной диагностики у больных перитонитом в сравнении с таковыми больных эндометритом, при которых было выявлено, что

важную роль в развитии перитонита играет чрезмерная липопероксидация мембранных структур, ведущая к активации форменных элементов антипе-рикисной защиты.

Адекватная интерпретация клинических симптомов и тестов лабораторной диагностики позволяла своевременно диагностировать перитонит в данной группе больных, ликвидировать гнойный очаг инфекции (матки с трубами).

Операция удаления воспалительно-измененных гениталий всегда представляет определенные трудности. Матка в 81,5% случаев была дряблой, легко травмировалась, в 74,1% случаев имели место гнойники в области придатков, малого таза и клетчатки, которые затрудняли ориентацию со смежными органами; в 59,3% случаев отмечалась повышенная кровоточивость во время операции. Поэтому на начальном этапе хирургического вмешательства при выполнении таких операций полагаем важным является восстановление анатомии малого таза.

При проведении экстирпации матки у больной с перитонитом после кесарева сечения в нижнем сегменте поперечным разрезом вскрывали не передний, а в 77,3% случаев задний свод влагалища, либо применяли метод рассечения матки пополам (22,7%), что было обусловлено техническими трудностями вследствие инфильтрации клетчатки мочевого пузыря. Матку удаляли вместе с трубами, в 18,1 % - с придатками вследствие наличия двусторонних тубоовари-альных гнойных образовании. Влагалище наглухо не ушивали, через него производили дренирование брюшной полости дренажной трубкой.

Во время операции по поводу перитонита аспиратором удаляли серозный или гнойный экссудат. Обильное промывание брюшной полости полагаем проводить нецелесообразным, так как удалить полностью патогенные микроорганизмы и подвергшиеся некробиозу ткани не удается, а нарушить барьерные функции брюшины и способствовать развитию тотального перитонита при данной процедуре возможно.

Особое внимание уделяли ревизии брюшной полости для исключения межкишечных абсцессов. В 29,6% случаев производили вскрытие межкишечных абсцессов. При выполнении операции обращали внимание на функциональное состояние кишечника, для восстановления которого во время операции у 25,9% больных проводили интубацию тонкокишечным зондом. Всем больным во время обкалывали корень брыжейки 0,25% р-ром новокаина (100-120 мл). При серьезном нарушении функции кишечника (кишечник истончен, раздут, стенка отечная, легко травмировалась) и при невозможности восстановления перистальтики путем интубации в 7,4% случаев была произведена илеостомия.

Важное значение при выполнении таких операций, по нашему мнению, имеет качественное дренирование брюшной полости, которое проводили введением марлевых дренажей с дренажными трубками через боковые разрезы (при разлитом перитоните - дополнительно верхние отделы живота дренажными трубками).

Кроме обязательного хирургического дренирования брюшной полости, также необходимым считаем адекватное применение соответствующей антимикробной терапии, в которую включали антибиотики широкого спектра действия: клафоран 2,0 х 3 раза в/в, фортум 2,0 х 2 раза в/в, роцефин 2,0 х

2 раза в/в. За последние годы для лечения внутрибрюшных инфекций с успехом в качестве монотерапии используют карбапенемы (у 18,5% больных осуществлялось введение тиенама в дозировке 2 г/сут в/в капельно).

Антибактериальная терапия проводилась под контролем высеваемой патогенной микрофлоры. При перитоните высевались: синегнойная палочка

- 34,3%, клебсиелла- 33,3%, кишечная палочка - 31,3%, энтерококк - 23,2%, золотистый стафилококк - 20,2%. В то же время имело место сочетание возбудителей. Преобладало сочетание клебсиеллы и синегнойной палочки

- в 20,3%, клебсиеллы и энтерококка- 13,1%, кишечной палочки и энтерококка- 10,1%. Анаэробная микрофлора у больных перитонитом после кесарева сечения обнаружена в 3,3% случаев.

Среди эфферентных методов в данной группе больных отдавали предпочтение сорбционным методам: гемосорбция, плазмосорбция, сорбция с использованием селезенки. При использовании детоксикации у таких пациенток отмечена прямая зависимость от времени начала терапии. Гемо-сорбция применена у 55,5% больных, плазмосорбция у 28,6%, спленосорб-ция - в 22,2%.

Полагаем целесообразным применение методов квантовой терапии. В 81,5% случаев проводили лазеротерапию с использованием полупроводникового лазера, в 33,3% случаев - УФО крови.

Применение комплексной интенсивной терапии у больных с перитонитом в послеродовом (послеоперационном) периоде способствовало благоприятному течению заболевания, нормализации тестов лабораторной диагностики. Средний койко-день составил 22,1±1,8.

Таким образом, лечение больных с септическими осложнениями послеродового периода должно быть комплексным; при этом следует учитывать, что ни один из активных методов сам по себе не решает проблему ликвидации эндогенной интоксикации. Основные действия должны быть направлены на своевременную диагностику гнойно-септических заболеваний, удаление очага инфекции, проведение комплексной интенсивной терапии с применением эфферентных методов.

С увеличением частоты абдоминального родоразрешения в значительной степени возросла гнойно-септическая заболеваемость. Поэтому в настоящее время проводится поиск путей снижения частоты данной операции, а также адекватной оценки показаний и противопоказаний для производства кесарева сечения.

В работе мы отразили опыт применения методов профилактики возникновения гнойно-септических осложнений. В клинике за период с 1995 по 2001 гг. выполнено 1542 операции кесарева сечения, частота которых за последние годы увеличилась с 8,9% до 17,2%. В то же время процент экстренных абдоминальных родоразрешений остается высоким составляет от 61,3% до 64,3%. Увеличение частоты кесарева сечения потребовало разработки комплексной профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

По мнению В.И. Краснопольского (1997), профилактика этой группы осложнений после кесарева сечения должна быть комплексной, дифференцированной, строго индивидуальной, и начинать ее необходимо до оперативного родоразрешения.

Беременные и роженицы, которым предстояло оперативное родоразре-шение, были распределены группы по степени инфекционного риска по Л.С. Мареевой. По нашим данным, каждая 5-ая наблюдаемая (19,7%) имела высокую степень инфекционного риска по развитию гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Наиболее часто в качестве мер профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения используются антибиотики. По нашему мнению беременным и роженицам 1,2, 3-ей степеней инфекционного риска внутривенное введение антибиотиков следует проводить сразу после пережатия пуповины. Пациенткам 4, 5-ой степеней инфекционного риска ан-тибиотикопрофилактика начиналась за 30-60 минут до оперативного родо-разрешения. В большинстве случаев с превентивной целью использовали цефалоспорины: у 2,9% наблюдаемых цефамандол, у 3,3% - кефзол, у 54,6% - цефазолин и у 17,7% - цефамизин. Как правило, вводилась ударная доза препаратов (2 г через 8 часов - 7 раз). У 5,9% пациенток- применяли ципри-нол 300 мг х 2 раза, у 15,6%-диоксидин 250 мгх 2 раза. Курс превентивной антибиотикопрофилактики проводился в течение 1-3-е суток.

Оперативная техника, использование качественного шовного материала, адекватный метод оперативного родоразрешения имеют также большое значение в предупреждении гнойно-септических осложнений после кесарева сечения.

Данному факту мы также придавали особое значение при выполнении абдоминального родоразрешения. В 87,5% случаев выполняли операцию в нижнем сегменте поперечным разрезом, в 5,9% случаев объем операции был расширен до ампутации матки, в 1,2% - до экстирпации. В 1,6% случаев выполнено кесарево сечение с временной экстраперитонизацией по Моряк, экстраперитонеальное кесарево сечение - в 3,5%.

Предложено множество методик ушивания раны на матке. Ушивание раны на матке в 94,5% случаев производили двухрядным непрерывным швом, в 4,5% - однорядным непрерывным с применением в качестве шовного материала (синтетической рассасывающей нити): в 22,6% — викрил, в 21,8% -полисорб, в 5,3% - дексон, в 15,6% - капроаг, в 34,7% - полигликолид. При этом отмечено более благоприятное течение послеоперационного периода, инвалютивных процессов матки, репарации шва на матке при использовании викрила, полисорба и полигликолида.

С профилактической и лечебной целью у женщин с высоким риском инфекционных осложнений после кесарева сечения ряд авторов предлагают метод аспирационно-промывного дренирования полости матки.

У женщин группы высокого инфекционного риска в 21,6% проводили дренирование полости матки в сочетании с рациональным использованием антибактериальных средств. В качестве дренажа использовалась дренажная трубка, которая через рану на матке вводилась в полость матки. Проточное промывание охлажденным раствором антисептика осуществлялось через 4 часа после окончания операции в течение 5 суток. Гипотермическое воздействие охлажденного раствора антисептика останавливало прогрессирование микробной инвазии и усиливало моторику матки. В качестве препаратов применяли растворы димексида либо 1% раствором диоксидина.

Полагаем, что одним из факторов, способствующих профилактике гнойно-септических осложнений после кесарева сечения, является адекватная

инфузионно-трансфузионная терапия во время операции, которая включает восстановление объема циркулирующей крови, способствует улучшению реологических свойств крови, достижению детоксикационного эффекта и созданию умеренной гиперволемии. Определенную значимость имеет рациональное ведение послеоперационного периода.

Одним из методов профилактики септических осложнений после кесарева сечения являлось использование внутриорганного электрофореза антибиотиков. Данная методика применялась следующим образом: в первые сутки послеоперационного периода в месте проекции матки на передней брюшной стенке и в области крестца располагаются пластинчатые электроды с прокладками, смоченными изотоническим раствором хлористого натрия. В течение 30 мин. внутривенно вводится 200,0 мл состава лекарственных сред: 0,9% раствор хлористого натрия и полусуточная доза антибиотика. Затем проводилась гальванизация электрическим током на фоне введения остаточного состава лекарственных средств. Данная методика способствовала направленному действию антибиотика и повышала моторику матки.

Поскольку, в послеоперационном периоде высока вероятность развития отсроченных гнойно-септических осложнений (различные исходы эндометрита, которые манифестируются позднее 10-12-х суток после оперативного вмешательства), необходимыми является профилактика и ранняя диагностика этих осложнений. Поэтому всем родильницам осуществлялось УЗИ на 3-й и 7-е сутки послеоперационного периода. .

Проводимая до -, интра- и послеоперационная профилактика, предложенная схема ведения послеоперационного периода, использование УЗИ позволило снизить процент гнойно-септических осложнений в нашей клинике с 4,9% до 0,75%, снизить средний койко-день с 14,2 до 9,3.

Акушерские кровотечения продолжают оставаться серьезной проблемой современного акушерства и являются одной из ведущих причин материнской смертности. В регионе за период с 1992 по 2000 гг. отмечалась тенденция к снижению показателя гипотонических кровотечений с 21,8°/00 до 6,4°/00 (на 70,6%), но в то же время увеличилось число кровотечений, связанных с отслойкой и предлежанием плаценты с 9,4°/00 до 15,0°/00 (на 37,3%).

Нами проведен анализ 42 случаев летальных исходов от АК за период с 1988 по 2000 г.г. (основная группа). Удельный вес данной патологии в структуре МС составил 23,2%. В качестве контрольной группы были проанализированы 57 историй родов, осложнением которых были массивные АК (женщины были выписаны).

Из всех случаев МС от АК кровотечения, связанные с отслойкой плаценты, составили 34,2%, при внематочной беременности-23,7%; атонии матки - 15,8%, предлежании плаценты - 10,5%, травматизме в родах - 7,9%, патологии последового периода — 5,3%, «послешоковые» кровотечения -2.6%. В четырех случаях имела место летальность вне стационара. Из приведенных данных видно, что ведущими причинами МС от АК явилась патология плацентации (предлежание и отслойка плаценты) — 36,8%..,

Ряд авторов считают, что последствия АК во многом зависят от исходного состояния здоровья женщин и фона, на котором развивается кровотечение. Тяжелые формы гестозов, сочетание гестоза с соматической патологией, а также болезни органов кровообращения с нарушением системы гемо-

стаза, по мнению авторов, могут способствовать развитию ДВС-синдрома. По нашим данным среди патологии беременности, на фоне которой были массивные АК, ведущей был гестоз (в 48.6% случаев у больных основной группы и в 64,4% - контрольной). Среди соматической патологии у больных основной и контрольной групп преобладали анемии (соответственно 39,5% и 30,6%), на втором месте были болезни мочевыводящих путей (21,1% и 18,4%). В большинстве случаев беременные не были обследованы на патологию гемостаза. Максимальная летальность от АК при сроке беременности свыше 28 нед. (65.7%).

Факторами риска, способствующими развитию массивных АК в обеих группах являлись: число предыдущих беременностей, возраст (в основной группе у наблюдаемых старше 35 лет частота АК была в 3,3 раза выше, чем в контрольной), соматическая патология (анемии - соответственно 39,5% и 30,6%), а также осложнения беременности (гестоз - в 48.6% случаев у больных основной группы и в 64,4% - контрольной).

Вероятными причинами неблагоприятного исхода у больных, поступивших в стационар с кровотечением, являлись: поздняя обращаемость в 83,3%, в 83,3%-большой объем кровопотери и в 58,3%-неадекватность скорости остановки кровотечения и качества реанимационных мероприятий.

В структуре МС (по нашим данным) кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах составили 6,7%. Среди причин, послуживших возникновению данных осложнений родов, в основной группе атонические состояния матки составили 21,1%, разрывы матки - 53%, травматизм в родах - 2,5%.

При анализе летальных случаев в данной группе больных выявлено, что факторами риска неблагоприятных исходов при кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах являются: осложнения беременности и родов (у 24,9% больных), неквалифицированное ведение родов (у 33,3%), запоздалый переход к хирургическому методу остановки кровотечения (41,6%) и объем кровопотери у 66,7% более 1500 мл.

Совершенствование профилактики и лечения АК после кесарева сечения продолжает оставаться одной из важных проблем современного акушерства в связи с тем, что они являются одной из основных причин МС во всех странах мира. В работах многих авторов отмечено, что риск развития кровотечения после кесарева сечения в 14 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути [Серов В.Н., 1998; Баранов И.И., 1999; ErkkoИa К^, 1999].

Кровотечения во время кесарева сечения и в раннем послеоперационном периоде во многом были обусловлены не столько самой операцией, сколько причинами, послужившими к ее проведению. По нашим данным, среди показаний к операции кесарева сечения ведущее место в обеих группах заняла ПОНРП (соответственно 57,1% и 50,1%). Клинически узкий таз в основной группе выявлен в 21,4%, аномалии родовой деятельности - в 14,3%. В контрольной группе в 27,7% показанием к операции кесарева сечения явились тяжелые формы гестоза, в 11,1% - предлежание плаценты.

Таким образом, в обеих группах в большинстве случаях имелись предпосылки возникновения акушерского кровотечения. У всех наблюдаемых групп ПОНРП развилась на фоне гестоза. При этом величина дооперационной кровопотери была вариабельной (от 150 мл до 700 мл). Вес операции кесарева сечения выполнены в экстренном порядке.

По нашему мнению, весьма значимой во время кесарева сечения является оценка сократительной способности миометрия, характера кровоточивости зоны плацентарной площадки. В 42,8% у родильниц основной и в 80,5% - контрольной групп кровотечение имело место во время операции, что потребовало удаления матки. В 28,5% в основной группе выполнена ампутация матки, в 14,3% - экстирпация. В контрольной группе в 41,6% выполнена экстирпация матки, 38,8% - ампутация. Немаловажное значение для благоприятного исхода у больных с массивными АК во время оперативного родоразрешения и в раннем послеоперационном периоде имеет объем кровопотери и своевременность ее восполнения. В 33,3% случаев при анализе медицинской документации больных основной группы инфу-зионная терапия была неадекватной, темп инфузии - недостаточным; 7,4% случаев имелись погрешности при проведении КПВ, в 11,1% отмечалось раннее прекращение ИВЛ.

Нами проведен анализ методов хирургической остановки кровотечения. Обращал внимание в основной группе высокий процент релапаротомий, превышающий показатель контрольной группы в 2,9 раза (40,7% в основной группе и 13,4% - в контрольной). Данный факт свидетельствует о недооценке характера кровотечения, сократительной способности миометрия, нарушений в системе гемостаза, неправильности выбора расширения объема при выполнении первой операции. Недостаточный объем операции при выполнении релапаротомий у больных основной группы в 11,1% случаев потребовал повторной хирургической остановки кровотечения (экстирпации культи, перевязки внутренних подвздошных артерий). Как метод остановки кровотечения перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон в 29,6% случаев у больных основной группы выполнялась при повторном чревосечении, когда эффективность данной операции значительно снижается.

Итак, больные после кесарева сечения относятся к группе высокого риска по возникновению массивных АК. При этом кровотечения были обусловлены в основной группе в 57,1% случаев отслойкой плаценты, в 21,4% - клинически узким тазом, в 10,5% — предлежанием плаценты. При возникновении кровотечения во время операции определенное значение имеет своевременность удаления матки (в 40,7% случаев в основной группе вопрос о расширении объема операции решался только по возникновению кровотечения в послеоперационном периоде), хирургическая техника (в 11,% случаев имела место «потеря» сосудистого пучка), объем кровопотери (в 71,4% - объем крово-потери превышал 2500 мл) и адекватность анестезиологического пособия (в 33,4% случаев темп инфузии не соответствовал объему кровопотери).

Проведен анализ летальности больных с массивными акушерскими учреждениями в зависимости от профиля лечебного учреждения. Отмечена высокая летальность (45,3%) больных с массивными акушерскими кровотечениями в условиях ЦРБ. Это обусловлено маломощностью лечебных учреждений, недостаточной квалификацией врачей и эффективностью проведение интенсивной терапии. В 23,5 % летальность больных имела место в городском специализированном многопрофильном стационаре. В то же время отмечено, что в 53,3% случаев перевод больных из родильных домов осуществлялся поздно, когда проведение интенсивной терапии в условиях многопрофильного стационара не имела эффекта.

Посуточная летальность больных с массивными АК была следующая: в первые сутки погибло 42,1% родильниц, в течение трех суток-21,1%, пяти - 13,2%, на седьмые - 10,4%, более десяти - 13,2% больных. При патолого-анатомическом исследовании ведущими были тяжелые дистрофические изменения паренхиматозных органов в 69,6%, ДВС-синдром - 54,5%, отек головного мозга - 42,4%, некронефроз - 30,3%, гнойно-септические осложнения - 18,2%, кровоизлияния в надпочечники - 15,6%.

Следовательно, рост массивных акушерских кровотечений на 37,3%, высокий удельный вес летальности при данной патологии в регионе (23,2%) потребовал разработки системы профилактики АК в послеродовом (послеоперационном) периоде, системности оказания медицинской помощи, со-, вершенствования интенсивной терапии.

По мнению В.Н. Серова и соавт. (1997), основной задачей акушера при кровотечении является своевременное использование наиболее эффективных и надежных методов его остановки до возникновения геморрагического шока, так как нарушения макро- и микроциркуляции в процессе геморрагического шока вовлекают в патологический процесс важнейшие системы организма.

Нами проведены 57 больных с массивными акушерскими кровотечениями с благоприятным исходом. При этом придерживались следующих принципов лечения данного контингента больных: своевременность остановки кровотечения, адекватность восполнения ОЦК, профилактика полиорганной недостаточности.

Среди методов остановки кровотечения применялись следующие: в 10,5% случаев - ручное обследование полости матки, кесарево сечение - в 15,8%, у 52,6% женщин производили расширение объема операции во время абдоминального родоразрешения (в21,1% выполнена ампутация матки, в 31,5% - экстирпация), 7,1% - выполнена ампутация матки, в 14,1% - экстирпация. Перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон выполнена в 14,1%.

При развитии акушерского кровотечения важное значение придавали времени остановки кровотечения, эффективности консервативных мероприятий, объему кровопотери. Среди консервативных методов остановки кровотечения применяли не более трех методов (введение утеротонических средств, шов по Лосицкой, ручное обследование полости матки), при этом оценивали их эффективность, и в течение 30 минут решался вопрос о переходе к хирургическому методу. В 10,5% эффективным было ручное обследование полости матки, которое проводилось сразу по возникновению кровотечения. При неэффективности в промежутке между ручным обследованием полости матки и лапаротомией с целью уменьшения кровопотери проводилась тампонада матки.

В 68,4% случаев с целью остановки кровотечения выполнена операция кесарева сечения. В то же время во время абдоминального родоразрешения оценивался характер кровотечения, сократительная способность миомет-рия. В 15,8% случаев объем оперативных вмешательств был ограничен выполнением кесарева сечения, в 21,1% - расширен до ампутации матки, в 31,5% - до экстирпации.

Выполнение Операции при акушерских кровотечениях представляет определенные трудности (повышенная кровоточивость тканей, трудности до-

стижения полноценного гемостаза), поэтому в 14,1% выполнена перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон, которая в 75,0% была произведена во время лапаротомии. На нашем материале показаниями к данной операции были: разрывы матки, кровотечение из культи матки, заб-рюшинные гематомы, ДВС-синдром.

У 12,3% женщин после хирургической остановки кровотечения имело место продолжающееся кровотечение, которое потребовало релапаротомии (в 3 случаях - после кесарева сечения, в 3 - после ампутации матки, в одном - после экстирпации). При обнаружении забрюшинных гематом производили их вскрытие и дренировали путем введения марлевых дренажей с дренажными трубками забрюшинно.

Проведение адекватных методов остановки массивных акушерских кровотечений позволило в значительной степени снизить объем кровопотери. Объем кровопотери при выполнении операций составил 1000-1500 мл у 38,6%, 1500-2000 - у 35,1 % , 2000-2500 мл - у 17,6% и свыше 2500 мл - у 8,7% женщин. Из представленных данных видно, что своевременная остановка кровотечения способствовало меньшей кровопотери в сравнении с основной группой (у 73,7% объем кровопотери не превышал 2000 мл).

В настоящее время общепринятой точкой зрения является то, что восстановление системной гемодинамики необходимо начинать путем введения растворов с высокой молекулярной массой - гидроксиэтилированных растворов крахмала (ГЭК) в дозе 10-20 мг/кг/ч. Восстановление системной гемодинамики у 19,3% больных мы начинали с переливания растворов оксиэтили-рованного крахмала (инфукол ГЭК, рефортан) в дозе 10-20 мг/кг/ч, у 80,7% -путем введения полиглюкина - 400-800 мл, в 45,9% - желатиноль.

При компенсации кровопотери учитывали тот факт, что к потере плазмы организм более чувствителен, чем к потере эритроцитов. Поэтому у 61,4% больных с массивным кровотечением в программу инфузионной терапии включали раннее и быстрое введение СЗП в объеме 1,5-2 л. У 61,4% женщин с целью восстановления глобулярного объема осуществляли переливание эритромассы сроком годности не более 3 суток.

У 26,3% пациенток была отмечена нестабильная гемодинамика, поэтому для коррекции микроциркуляторных нарушений и связанных с ними нарушений транспорта и утилизации кислорода применялись вазопрессоры (доп-мин, дофамин, добутрекс) до 1000 мкг в сутки на фоне глюкокортикоидной терапии (преднизолон - не менее 10 мг/кг/ч).

Учитывая, что кровь является хорошей питательной средой для патогенной микрофлоры, применяли антибиотики широкого спектра действия. У 38,6% больных использовали цефалоспорины (2,0 х 2 раза в/в капельно), у 35,1% - цефалоспорины в сочетании с метрагилом (100 мг х 3 раза в/в капельно), у 26,3% - цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами, мет-рагилом. При наличии забрюшинных гематом широко применялся озонированный раствор путем в/в или местного введения.

, Одним из наиболее тяжелых осложнений массивной кровопотери является развитие синдрома полиорганной недостаточности. В 26,3% случаев имело место развитие синдрома полиорганной недостаточности с преобладанием нарушений системы гемостаза, легких, почечной; 14,1% больных для дальнейшего лечения из родильных домов были переведены в специа-

лизированный стационар. В данной группе больных проводилась интенсивная терапия в сочетании с применением эфферентных методов.

Адекватная интенсивная терапия массивных акушерских кровотечений способствовала восстановлению функциональных систем жизнеобеспечения, нормализации лабораторных показателей крови.

В клинической картине у 85,9% больных с массивными акушерскими кровотечениями к концу первых суток отмечалось восстановление функции дыхания, что способствовало переводу больных на спонтанное дыхание; восстанавливался диурез. Проводимая в дальнейшем интенсивная терапия, направленная на профилактику развития полиорганной недостаточности и развитию гнойно-септических осложнений во многом определяла благоприятный исход у данной группы больных. Среднее пребывание больных в стационаре составило 15,3 койко-дней.

Вопросы профилактики развития массивных акушерских кровотечений подробно отражены в работах многих авторов. Нами с целью профилактики МС при данных осложнениях беременности была разработан алгоритм профилактики данных осложнений.

В условиях женской консультации реализована скрининговая система наблюдения, включающая выявление скрытых нарушений системы гемостаза, патологии плацентации, профилактику возможных осложнений беременности. Всем беременным группы риска по массивным АК трехкратно проводилось обследование системы гемостаза (12-1.4 нед., 22-24 нед., 34-36 нед.). Беременные группы высокого риска были заранее госпитализированы в отделение патологии специализированного городского центра либо областного родильного дома.

Поскольку массивные АК относятся к группе тяжелых неотложных состояний, возникла необходимость разработки единой технологии оказания неотложной помощи, ее этапности и профилактики тяжелых послеоперационных осложнений. Основные направления были следующими: совершенствование технологии родоразрешения, своевременное решение вопроса об абдоминальном родоразрешении, особенно при тяжелых формах гес-тоза; совершенствование оперативной техники; при гипотонии матки, возникшей во время кесарева сечения - производство перевязки маточных сосудов, при ее неэффективности - гистерэктомия; оказание адекватного анестезиологического пособия при кесаревом сечении, рациональность инфу-зионно-трансфузионной терапии, совершенствование взаимосвязи между акушерской и анестезиолого-реанимационной службами.

С целью борьбы с гипотонией матки во время абдоминального родоразрешения применялась перевязка маточных сосудов. А.К. Малышев (1989) рекомендует производить перевязку одной лигатурой восходящей маточной артерии с круглой маточной связкой поочередно с обеих сторон. В связи с тем, что в настоящее время в большинстве случаев кровотечение в послеоперационном периоде связано с нарушением сократительной способности нижнего сегмента, нами разработана и внедрена перевязка маточных артерий ниже разреза на матке. Данная методика применялась во время операции кесарева сечения, осложнившегося гипотонией матки (46 случаев) с положительным эффектом. Методика перевязка маточных сосудов заключалась в следующем: правый маточный сосудистый пучок - вкол иглы с

нитью без захвата ткани матки вдоль сосудистого пучка со стороны переднего листка широкой связки, выкол - со стороны заднего листка; левый сосудистый пучок - вкол - со стороны заднего листка, выкол - со стороны переднего листка широкой связки; лигатуры не снимали.

Внедрение системы профилактики, выделения группы риска по массивным кровотечениям, совершенствование технологии родоразрешения и оперативной техники, адекватность и этапность оказания неотложной медицинской помощи больным с акушерскими кровотечениями, применение рациональной инфузионно-трансфузионной терапии у данной группы позволило снизить показатель МС отданных осложнений в сравнении с показателями 1995 п на 82,1 %.

За последние годы большинство исследователей отмечают рост частоты гестоза, нарастание его тяжелых и атипичных форм. По нашим данным, показатель гестоза в родах возрос с 160,7% до 462% (в 2,9 раза). За период с 1988 по 2000 пг. гестоз явился причиной МС в 29 случаях (16,1%). Проведен анализ историй родов с летальными исходами от гестоза (основная группа). В качестве контрольной группы были проанализированы 74 истории родов, осложнением которых были тяжелые формы гестоза (с благоприятным исходом).

68,9% женщинам основной группы предстояли первые роды, 24,2% -предстояли повторные и 6,9% были многорожавшими. В то же время из 29 женщин, погибших вследствие тяжелых форм гестоза, 51,7% являлись пер-вобеременными; от 2 до 5 абортов в анамнезе имели 34,5% женщин, более 5 - 13,8%. В контрольной группе также была отмечена высокая частота первородящих - 62,1 %.

Ряд авторов считают, что рост МС от гестоза обусловлен в значительной степени за счет жительниц сельской местности. Данный факт они связывали с медицинской оснащенностью и качеством оказания помощи в сельских учреждениях. По нашим данным, сравнительный анализ МС среди жительниц города и села показала следующее: 18 наблюдаемых проживали в городе и 11 - на селе, т.е. МС от гестоза среди жительниц города в 1,6 раза выше, чем среди сельских жительниц.

Роль женской консультации, преемственности в работе между терапевтической и акушерской службами в профилактике тяжелых форм гестоза отражена в работах многих авторов. По нашим данным, 66,6% женщин основной группы наблюдались в женской консультации; в контрольной -82,4%. При ретроспективном анализе историй родов женщин, умерших от гестоза, выявлены многочисленные недочеты наблюдения беременных в условиях женской консультации. При этом отмечено, что в 33,3% случаев имели место ранние формы гестоза (в 24-26 нед.).

Несвоевременное выявление раннего начала гестоза в условиях женской консультации и необоснованное его лечение в амбулаторных условиях у наблюдаемых основной группы (в 33,3%) приводило к позднему поступлению в стационар. Из наблюдаемых основной группы лишь 37,1% женщин были своевременно госпитализированы в стационар с гестозом, 62,9% -доставлены санитарным транспортом из дома. В контрольной группе в большинстве случаев (77,1%) отмечено раннее начало гестоза. При анализе документации выявлено, в данной группе наблюдаемых 60,8% женщин была госпитализированы в стационар.

Проведен анализ историй родов женщин с эклампсией у больных основной группы (51,7%). При этом выявлено, что у 17,2% наблюдаемых данное осложнение гестоза возникло на дому, у 34,5% - в стационаре. У 46,7% больных она была до родов, в родах - у 6,7% и в 46,6% - после родоразре-шения (в 33,3% случаев эклампсия имела место после абдоминального ро-доразрешения).

Лечение гестоза, по мнению ряда авторов, должно быть строго индивидуальным, учитывающим возраст, сопутствующую акушерскую патологию. Определенное значение в благоприятном исходе заболевания имеет правильная врачебная тактика, тщательная оценка клинических и лабораторных данных, своевременное решение вопроса о досрочном прерывании беременности. При анализе медицинской документации данной группы в отдельных случаях выявлена недооценка тяжести состояния больных при поступлении, которым не было проведено своевременного родоразрешения, и затянувшаяся консервативная терапия приводила к нарастанию симптомов заболевания. В контрольной группе из числа поступивших в стационар в 25,6% имело место ухудшение состояния на фоне проводимой терапии. Временное улучшение состояния больных с гестозами на фоне проводимой терапии зачастую нивелировало картину тяжелого гестоза и способствовала неправильной тактике ведения.

По нашим данным, роды через естественные родовые пути в основной группе проведены в 27,6%, из них у 13,8% пациенток имело место кровотечение. 72,4% женщин были родоразрешены путем операции кесарева сечения, которая у 20,6% осложнилась кровотечением. В контрольной группе роды через естественные родовые пути были у 52,7% наблюдаемых, у 36,5% - абдоминальным путем. Среди осложнений послеродового периода гипотоническое кровотечение было у 2,7% родильниц, после абдоминального родоразрешения- у 5,4%.

Поскольку в послеродовом периоде при гестозе происходит адаптация органов и систем к новым условиям существования на фоне тяжелых морфологических и функциональных изменений, в целях лечения гипоксии, постэклампсической энцефалопатии, острой дыхательной недостаточности необходима ИВЛ. По нашим данным, у 14,8% больных с эклампсией перевод на ИВЛ был запоздалым. Продолжительность ИВЛ (часы, сутки) зависит от гемодинамических показателей, степени устранения дыхательной недостаточности. Перевод больных на спонтанное дыхание должен быть постепенным с использованием различных методов вспомогательной вентиляции. Ошибочная ранняя экстубация у 18,5% женщин основной группы вскоре после кесарева сечения приводила к ухудшению состояния пациенток, прогрессированию постгипоксического отека мозга с рецидивом приступа эклампсии, что потребовало повторной интубации и проведения реанимационных мероприятий.

Проведен анализ динамики клинической симптоматики у больных основной группы после родоразрешения. Выявлено, что в первые сутки после родоразрешения на первый план выходила неврологическая симптоматика (снижение рефлексов или их отсутствие); в 41,3% имела место мозговая кома; несмотря на введение седативных средств, сохранялась судорожная готовность; как проявление поражения вегетативных центров у 6,8% боль-

ных с первых суток после родоразрешения была зарегистрирована гипертермия, сопровождавшаяся ознобами. У 82,8% больных данной группы имела место стойкая гипертензия, у 17,2% отмечалась нестабильная гемодинамика. При этом систолическое АД в среднем составляло 160,2± 10,4 мм.рт.ст., диастолическое - 102,1 ±2.2

На третьи сутки после родоразрешения у больных основной группы отмечались выраженные метаболические нарушения, связанные с эндотокси-емией. На фоне ИВЛ в 14,8% случаев развился респираторный дисстрес-синдром, в ряде случаев (15,8%) отмечалась нестабильная гемодинамика, тахикардия более ПО уд. в мин. имела место у 79,0% наблюдаемых, что являлось проявлением интоксикации. Выброс большого количества эндотоксинов в эти сутки приводил к развитию метаболического ацидоза (рН в среднем был 7,36±0,02) с последующим прогрессированием почечно-пече-ночной недостаточности, симптомами которой было появление желтушного окрашивания кожных покровов, олиго-, анурия.

На пятые сутки после родоразрешения у пациенток основной группы на фоне продолжающегося ИВЛ отмечались симптомы присоединившейся гнойно-септической инфекции: у 22,2% имела место двусторонняя пневмония, гнойное отделяемое из интубационной трубки, у 50,0% было повышение температуры до 38-39 С и выше; у 22,2% родильниц отмечался парез кишечника, который, несмотря на введение тонизирующих средств, рецидивировал. В 7,4% случаев прогрессирование гнойно-септического процесса потребовало срочного оперативного вмешательства и удаления матки. В последующие сутки имело место нарастание почечно-печеночной, дыхательной недостаточности, и больные погибали на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности.

Проведен анализ летальности больных с тяжелыми формами гестоза в зависимости от профиля лечебного учреждения. Выявлен высокий процент смертности в специализированных лечебных учреждениях (61,9%). В то же время нами было отмечено, что в большинстве случаев (55,5%) родильницы после родоразрешения были переведены в поздние сроки, когда эффективность проводимой интенсивной терапии в данных стационарах снижена.

Посуточная летальность была следующей: в первые сутки после родораз-решения погибло 13,8% женщин, 1-3-и сутки - 13,8%, на 4-7-е - 24,1%, на 7-10-е - 27,6%, после 11 суток погибло у 20,7% пациенток.

При патологоанатомическом исследовании: в 65,5% - был выраженный отек головного мозга, в 45,8% отмечались проявления ДВС-синдрома, некронефроз - в 33,3%, кровоизлияния в головной мозг - в 25,2%, некрозы в печени - 23,2%, пневмония - в 23,1%, сепсис - в 4,1%.

Высокий удельный вес гестоза в структуре МС в регионе, как основной -причины, так и послужившей развитию массивных АК, ГСЗ в послеродовом (послеоперационном) периоде, потребовал разработки и внедрения системы интенсивной терапии профилактики и лечения данных осложнений беременности.

Нами проведено лечение 74 больных с тяжелыми формами гестоза. Среди которых гестозы II ст. составили 9,5%, III ст. - 44,5%, преэклампсии -32,4% и эклампсии - 13,5%. Основными критериями проведения интенсивной терапии данных осложнений беременности мы считали адекват-

ность оценки тяжести гестоза, выбор времени и метода родоразрешения, адекватность анестезиологического пособия, рациональность инфузионно-трансфузионной терапии и ведения послеродового (послеоперационного) периода.

Тяжесть гестоза определяли с помощью бальной оценки по шкале С. Гое-ка в модификации Г.М.Савельевой. По нашим данным, при бальной оценке тяжести гестоза выявлено, что в 9,5% случаев гестоз был расценен как средней степени, в 90,5% - тяжелой степени. Наиболее часто (44,6%) гестоз был диагностирован при сроке беременности 36-40 нед., у 20,3% наблюдаемых первые признаки гестоза отмечены в сроке 24-30 нед.; сочетанные формы выявлены у 56,8%. У большинства пациенток (60,8%) показатели САД находились в пределах 150-170 мм.рт.ст, свыше 170 мм.рт.ст - в 16,2% случаев; показатели ДАД от 90 до 110 мм.рт. - в 70,2%, свыше 110 мм.рт.ст - в 13,5%; протеинурия более 1,0 г/л была выявлена у 63,5% наблюдаемых.

Среди клинических симптомов гестоза у больных контрольной группы в большинстве случаев (68,9%) отмечалось затрудненное носовое дыхание, тошнота - у 45,9%, в 45,9% - нарушение функции зрения, рвота была у 37,8%, боли в эпигастральной области - у 29,7%, судорожный синдром имел место у 13,5% наблюдаемых.

Полагаем, что выбор метода родоразрешения зависит от длительности и тяжести гестоза, характера изменений тестов лабораторной диагностики, эффективности проведения консервативной терапии, готовности родовых путей к родам. Абдоминальное родоразрешение проводилось после предоперационной подготовки, длительность которой определялось тяжестью состояния больной. Средний койко-день лечения гестоза, подготовки родовых путей составил 3,5 койко-дней.

При «зрелой» шейке, стабилизации гемодинамики, тестов лабораторной диагностики в 52,7 % случаев методом родоразрешения были роды через естественные родовые пути. Отдавали предпочтение проведению программированных родов, которые составили 71,7% (при адекватном обезболивании). В то время как в основной группе программированные роды составили 27,6%. В 40,7% случаев в качестве анестезиологического пособия применялась эпидуральная анестезия, в 59,3%- ганглиоблокаторы (пентамин), в/в капельно.

36,5% пациенток с тяжелыми формами гестоза были родоразрешены путем операции кесарева сечения, у 8,1% объем операции был расширен до ампутации матки, у 2,7% - до экстирпации матки, перевязка внутренних подвздошных артерий в 2,7% случаев. В то же время выбор рационального метода родоразрешения, адекватность оценки характера кровоточивости плацентарной площадки, своевременность решения вопроса о расширения объема во время абдоминального родоразрешения способствовало меньшей частоте кровотечений. У больных контрольной группы данные осложнения в раннем послеродовом (послеоперационном) периоде имели место в 8,1% случаев, что на 26,3% меньше, чем в основной. Частота релапаротомий у больных контрольной группы была на 16,6% меньшей.

Из 29 случаев пре-/ эклампсий в 39,2% больные доставлены санитарным транспортом из дома, в 60,8% - ухудшение состояния наблюдаемых произошло в стационаре. Эклампсия до родов была в 9,4%, в послеродовом

периоде- в 4,1%; не наблюдалось развития эклампсии после абдоминального родоразрешения.

После родоразрешения проводилась пролонгированная ИВЛ (в 51,4% случаев), рациональная инфузионная терапия, курация гиповолемии, устранение генерализованного артериолоспазма, профилактика инфекционных осложнений и синдрома полиорганной недостаточности, в послеродовом (послеоперационном) периоде - консультирование специалистами специализированного многопрофильного стационара для решения вопроса о тактике дальнейшей курации больной в условиях крупного лечебного учреждения.

В работе проведен анализ характера клинической симптоматики у больных контрольной группы после родоразрешения. В первые сутки после ро-доразрешения мы не стремились к быстрому снижению показателей артериального давления: САД у 70,3% наблюдаемых находилось в пределах 130-150 мм.рт., у 5,4% - свыше 150 мм.рт.ст., в 13,5% случаев - 120-130 мм.рт.ст; показатели ДАД у 60,8% были 70-80 мм.рт.ст., у 24,3% - 80-100 мм.рт.ст. и у 14,9% наблюдаемых данные показатели были выше 110 мм.рт.ст. Частота пульса у большинства больных (60,8%) не превышала 100 ударов в минуту. Среди препаратов, направленных на снижение артериального давления, отдавали предпочтение сернокислой магнезии. Для создания терапевтической концентрации магния в крови его вводили 2-4 г. сухого вещества в виде инфузии со скоростью от 1 до 3 г/ч.

В 51,4% случаев после родоразрешения проводилась пролонгированная ИВЛ, длительность которой определяли восстановлением функций жизненно важных органов, динамикой неврологической симптоматики. С целью снижения судорожной активности мозга и нейровегетативной стабилизации использовали комбинации препаратов: промедол, транквилизаторы (ре-ланиум, седуксен). В среднем продолжительность ИВЛ составила 42,1 часа.

В терапию по купированию отека мозга, нормализации кровообращения, и улучшению метаболизма мозга были включены глюкокортикоиды коротким курсом по 80-120 мг х 3 раза в сутки, дезагреганты (трентал, куран-тил).

Важное значение у таких больных придавали проведению рациональной инфузионной терапии, которая обеспечивала нормализацию КОД, коррекцию гипопротеинемии и ОЦК. Общий объем инфузии в сутки составлял до 1500 мл. Тактика инфузионной терапии проводилась под контролем выделительной функции почек и почасового диуреза, ЦВД, которое мы старались поддерживать на уровне 3-8 см Н2О.

С целью коррекции гипопротеинемии, нормализации КОД и восполнения ОЦК использовались трансфузии плазмы, в 32,4% применялись препараты оксиэтилированного крахмала - стабизол, рефортан.

Для восстановления микроциркуляции, улучшения реологических свойств крови применялся реополиглюкин в/в капельно 200-400 мл. Мы не рекомендуем при проведении инфузионной терапии переливать реополиглю-кин вместе с тренталом, так как данное сочетание препаратов может спровоцировать кровотечение.

В то же время, несмотря на проводимую интенсивную терапию у 5,4% больных отмечались судороги, в 4,1% случаев имела место мозговая кома.

У 5,4% наблюдаемых в первые сутки после родоразрешения была зафиксирована гипертермия свыше 38°С. В 36,5% случаев сохранялась протеинурия свыше 1 г/л.

Поскольку тяжелым формам гестоза часто сопутствует ДВС-синдром, с целью профилактики кровотечения в послеродовом (послеоперационном) периоде на фоне введения свежезамороженной плазмы применялись уте-ротонические средства в половинных дозировках; средства, корригирующие сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза (дицинон, этамзилат).

Учитывая высокий риск развития гнойно-септических осложнений в послеродовом (послеоперационном) периоде у данного контингента больных применяли антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины).

Проводимая интенсивная терапия, адекватная тактика родоразрешения у пациенток контрольной группы в сравнении основной способствовала нормализации показателей жизненно важных функций организма. К 3-им суткам послеоперационного периода: восстанавливалась гемодинамика (у 74,3% наблюдаемых САД находилось в пределах 110-130 мм.рт.ст., в 79,7% отмечалась нормализация ДАД); уменьшались данные интоксикационного синдрома, устранялась дыхательная недостаточность (пролонгирование ИВЛ было у 4,1% наблюдаемых), восстанавливался почечный диурез: увеличивались показатели гемоглобина на 16,1% (р<0,01), уменьшалось количества палочкоядерных нейтрофилов на 53,4% (р<0,001), восстанавливался метаболизм тромбоцитов (р<0,01).

При гестозе и полиорганной недостаточности применяли эфферентные методы (плазмаферез в 16,2% случаев).

Показателями снижения эндогенной интоксикации на 5-е сутки послеоперационного периода у больных контрольной группы в сравнении с основной явилось снижение лейкоцитоза на 23,8% (р < 0,001), палочкоядерных нейтрофилов на 74,3% (р<0,001), повышение уровня общего белка на 12,8 % (р<0,01). К этим суткам у большинства пациенток восстанавливался диурез, устранялись признаки печеночной недостаточности, что подтверждалось методами лабораторной диагностики: снижение показателя креати-нина на 88,4% (р<0,01), мочевины на 79,5% (р<0,001), уровня билирубина на 69,1% (р<0,001), асат - на 44,4% (р<0,01).

Проводимая интенсивная терапия в последующие сутки способствовала восстановлению функции жизненно важных систем организма, благоприятному исходу заболевания, снижению числа койко-дней.

В настоящее время в работах многих авторов отражены методы профилактики развития тяжелых форм гестоза. В работе мы также данному факту придавали важное значение. Основным направлением было обеспечение взаимосвязи акушерской и терапевтической служб в условиях женской консультации, акушерской и реанимационной служб в условиях стационара.

В женской консультации выделялись группы риска беременных по развитию тяжелых форм гестоза, его профилактика проводилась с 14 нед. срока беременности (исследование анализа мочи, крови, биохимические исследования/проба по Зимницкому, исследование гемостазиограммы, повторный осмотр терапевта).

Беременным с экстрагенитальной патологией в комплекс профилактических мер включали: фитосборы, нормализующие состояние ЦНС (вале-

УОС^НАЦИОНАЛЪКАЯ

БИБЛИОТЕКА | СПекрС^т * 09 КЗ «а \

I

«

риана, пустырник) и сосудистый тонус (боярышник), функцию почек (почечный чай, березовые почки, кукурузные рыльца,толокнянка), препараты, влияющие на метаболизм (панангин, аспаркам); антиоксиданты (витамин Е, аскорбиновая кислота, глютаминовая кислота), иммунокорректоры (настой плодов шиповника, элеутерококка).

У 22,2% наблюдаемых выявлены начальные формы гестоза в сочетании с экстрагенитальной патологией; женщины направлялись в городской центр эк-страгенитальной патологии, где проводилось клиническое обследование, лечение основной патологии и решение вопроса о целесообразности дальнейшего вынашивания беременности. 26,8% беременным в сроке беременности 20-22 нед., 30-32 нед., 34-36 нед. в условиях дневного стационара проводилась профилактика гестоза (переливание реополиглюкина, трентала, лечение плацентарной недостаточности). После выписки из стационара для профилактики тяжелых форм гестоза проводились мероприятия, включающие соответствующую диету, витамины, фитосборы в сочетании с антиоксидантами.

При выявлении отечного синдрома, гипертензии беременные направлялись в стационар. Из числа наблюдаемых отечная форма гестоза отмечена в 20,5%, гестоз I ст. - в 14,9%, гестоз II ст. - в 3,9% случаев, гестоз III - в 0,66% случаев; летальности у данных групп беременных не было.

Внедрение системы профилактики, своевременной диагностики возникновения гестоза, а также адекватной интенсивной терапий при тяжелых формах данного осложнения беременности позволило снизить показатель МС в Омской области в сравнении с 1995г. с 17,8 до 4,8. При этом уменьшение данного показателя произошло на фоне роста удельного веса гестоза.

Проведен анализ неакушерских причин МС в Омской области за период с 1998 по 2000 г.г. (имело место 44 случая летальных исходов беременности). В структуре материнской смертности они составили 24,3%. Ведущее место в структуре неакушерских причин материнской смертности заняла экстра-генитальная патология - 40,9%, на втором месте - тромбоэмболические осложнения (34,1%), далее осложнения анестезии - 9,1%.

За последние годы в структуре ЭП среди причин МС основное место занимают заболевания вирусно-бактериальной этиологии. По нашим данным, эта группа заболеваний в структуре ЭП, послуживших причиной МС, составила (44,4%); на втором месте - сердечно-сосудистая патология (27,8%): пороки сердца были в 16,6%, патология сосудистой системы в 11,1%; на третьем месте - сахарный диабет (16,7%).

При анализе медицинской документации выявлено, что 61,7% наблюдаемых состояли на учете в женской консультации, из них 38,8% имели раннюю явку. По срокам гестации летальность от ЭП была в 33,3% до 28 нед. срока беременности, в 27,8% - 29-32 нед. и после 36 нед. беременности - у 38,9% пациенток. В то же время было отмечено, что до 28 нед. срока беременности превалировал экстрагенитальный сепсис, в 29-32 нед. - эндокри-нопатии и заболевания сердечно-сосудистой системы, после 36 нед. — вирусный гепатит и недиагносцированные пороки сердца.

По мнению М.М. Шехтмана, 3.3. Токовой (1991), В.Н. Серова (1999) снижение материнской смертности во многом определяется врачебной тактикой, прежде всего в относительно запрещения беременности женщинам, которым она противопоказана. Однако в России в большинстве случаев от-

мечается пролонгирование беременности у женщин высокого риска. По нашим данным, 38,8% наблюдаемых вынашивание беременности было противопоказано. •

В большинстве случаев данная ситуация отмечается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. По результатам исследований доля последних в структуре причин, не зависящих от беременности и родов, составляет 80-85%, однако в настоящее время в связи с совершенствованием диагностики пороков сердца и их своевременной профилактикой, отмечается снижение летальности при данных формах заболеваний.

При ретроспективном анализе медицинской документации выявлены лечебно-тактические ошибки ведения пациенток данной группы; недостаточная преемственность между терапевтической и акушерской службами, низкая квалификация врачей-терапевтов, позднее поступление наблюдаемых в специализированный стационар.

Второе место среди неакушерских причин МС заняли тромбоэмболические осложнения беременности, родов и послеродового периода. В структуре материнской смертности в России данные осложнения составляют от 3,5-6,3%; у 80% больных эмболия возникает в течение первой недели послеродового периода (обычно на 4-7-е сутки), причем после кесарева сечения в 3 раза чаще, чем после влагалищного родоразрешения [Кулаков В.И. и соавт., 2000].

По нашим данным, это осложнение, послужило причиной МС в 15 случаях. Риск тромбозов значительно возрастает при наличии у наблюдаемых варикозной болезни нижних конечностей, ожирения, хронических и острых инфекций, анемии, эндокринных заболеваний, а также осложнений беременности (гестоз, многоплодие, крупный плод, антифосфолипидный синдром и др.). У 13,3% пациенток в анамнезе имело место варикозное расширение вен нижних конечностей, эндокринопатии - у 6,7%. Среди осложнений беременности преобладал гестоз (46,7%), анемия (20,0%), антенатальная гибель плода (13,3%), илеофеморальный тромбоз при беременности (6,7%)- У 13,3% наблюдаемых венозные осложнения, приведшие к летальному исходу, имели место во время беременности.

Из числа беременных с тромбоэмболическими осложнения 53,4% были родоразрешены абдоминальным путем, у 33,3% были роды через естественные родовые пути; т.е. риск развития тромбоэмболических осложнений после кесарева сечения в 1,6 раза выше, чем после влагалищного родоразрешения. Среди данных осложнений послеродового периода у 13,3% наблюдаемых имел место тромбофлебит нижних конечностей.

В большинстве случаев (80,0%) клиническая картина тромбоэмболии протекала остро, у 20,0% имела постепенно прогрессирующее течение. Среди клинических симптомов отмечались одышка (46,8%), боли за грудиной (40,0%), сухой кашель (26,6%), кашель с кровью (13,3%), фебрильная температура (13,3%). По данным ЭКГ у 53,3% были выявлены признаки нагрузки на правые отделы сердца; на выполненных рентгенограммах у 26,6% наблюдаемых отмечалось «хаотичность» легочного рисунка, у 13,3% - признаки пневмонии.

В динамике послеродового (послеоперационного) периода тромбоэмболия ветвей легочной артерии имела место у 15,4% в первые сутки, у 53,8% -на 4-7, у 7,7%- на 7-10 и у 23,1% - после 11 суток послеродового периода.

Несмотря на то, что материнская смертность от ТЭЛА относится к непредотвратимым случаям, при анализе медицинской документации выявлены недочеты ведения пациенток: большинство наблюдаемых не были отнесены в группу риска, неполным было лабораторное обследование в стационаре, недостаточной - профилактика в послеоперационном периоде, недоучет клинических и лабораторных данных при появлении первых признаков заболевания, ранняя выписка родильниц из стационара с тромбофлебитом нижних конечностей.

Материнская летальность по причине применения анестезиологических пособий была обусловлена реакциями на введения лекарственных средств во время вводного наркоза с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, неакушерские причины МС занимают одно из ведущих мест в ее структуре и требуют разработки системы профилактики, совершенствования работы АТПК-комплекса.

Приведенные выше данные о состоянии здоровья женской популяции констатировали не только факт ухудшения репродуктивного здоровья, но и рост репродуктивных потерь от неакушерских причин, а также недостаточную эффективность лечебных и организационных мероприятий, проводимых женскими консультациями в отношении групп высокого риска.

Основные мероприятия были направлены на профилактику нарушений репродуктивной функции у девушек и женщин фертильного возраста, которая рассматривалась нами как система управления. В городской программе «Охрана здоровья матери и ребенка» был сделан акцент на гинекологию подросткового периода, выявление и санацию экстрагенитальной патологии. Программа базировалась на предупреждении заболеваемости детей, подростков и женщин фертильного возраста, формировании политики департамента здравоохранения, направленной не реализацию стратегии риска.

Следующим разделом работы явилась разработка методических основ и реализация непрерывного наблюдения беременных женщин с ЭП, составляющей значимую долю в структуре репродуктивных потерь. Организационная и функциональная система структуры модели диспансеризации женщин с ЭП была реализована на примере модифицированной и дополненной нами системы специализированной помощи данному контингенту женщин.

Разработана система информации о состоянии здоровья женщин репродуктивного возраста при базовой женской консультации, являющейся основной структурной единицей АТПК. На основе внедрения новых технологических форм наблюдения беременных высокого риска (внедрение стационара одного дня, дневного стационара, скрининга УЗИ, гормонального и т.д.) осуществлялась дифференцированная диспансеризация женщин с ЭП по этапам: амбулаторно-поликлиническое отделение при многопрофильной больнице —» отделение ЭП при родильном доме высокого риска —» терапевтический (хирургический) стационар (при беременности или после родов) —► районная поликлиника.

Поэтапное внедрение этих компонентов, последовательность осуществления преемственности слежения за состоянием здоровья женщин явилось

оптимальной организационной структурой реализации первичной профилактики гестационных нарушений при экстрагенитальной патологии во время беременности и в послеродовом периоде.

На первом этапе диагностического процесса беременные проходили обследование в женской консультации. Внедрена организационная форма диспансеризации беременных - однодневный стационар (ОС). В условиях ОС в течение суток проводилось углубленное обследование по плану, разработанному для каждой беременной, с использованием электрофизиологических, биохимических, параклинических исследований.

При выявлении патологии, требующей дополнительного обследования, беременные переводились в дородовое отделение родильного дома либо в специализированный стационар (отделение экстрагенитальной патологии родильного дома высокого риска-третий этап), где проводилось более углубленное обследование, вырабатывалась программа наблюдения, лечения ЭП. Этот этап диспансерного наблюдения являлся конечным звеном в решении вопроса о целесообразности вынашивания беременности. Родораз-решение беременных высокого риска проводилось в условиях специализированного городского центра либо родильном отделении при Областном Перинатальном Центре. По выписке из роддома родильницы в первые сутки на дому патронировались акушером-гинекологом, терапевтом и педиатром.

В результате внедрения разработанной нами системы профилактических и организационных мероприятий ведения беременных с ЭП показатель МС в регионе снизить при данных осложнениях на 26,5% (в сравнении с показателями 1995г).

Однако требуется дальнейший поиск профилактических и лечебных мероприятий по снижению частоты эмболических осложнений при беременности и послеродовом периоде

Разработка и внедрение системы интенсивной терапии и профилактики экстремальных состояний в акушерстве, реализация в работе службы программы «Безопасное материнство» позволило снизить показатель материнской смертности в регионе на фоне гнойно-септических заболеваний на 45,1%, при массивных акушерских кровотечениях на 82,1% и гестозах -73,1 %; в целом показатель материнской смертности (в сопоставлении с данными 1995 г.) снизился на 53,6%.

ВЫВОДЫ

1. Состояние здоровья беременных женщин в Омской области из года в год ухудшается. За анализируемый период (1989-2002 г.г.) зарегистрирована высокая частота и рост экстрагенитальной патологии (в 4,4 раза больше в сопоставлении с показателями 1989 г.). В структуре соматической патологии у беременных Омского региона первое место занимают железодефи-цитные анемии, второе - заболевания почек и мочевыводящих путей, третье - патология сердечно-сосудистой системы.

2. В условиях Западно-Сибирского региона (на примере Омской области) в течение последнего десятилетия (I этап наблюдения - 1988- 1997гг.) показатель материнской смертности оставался достаточно высоким; на про-

тяжении последующих пяти лет (II этап наблюдения - 1198-2002 г.г.) отмечается наметившаяся тенденция к снижению уровня этого показателя на фоне проведенного комплекса организационных и лечебно-профилактических мероприятий.

3. Анализ причин материнской летальности свидетельствовал об отсутствии системы направленного выявления групп беременных высокого риска. Материнская смертность в регионе, в основном, состоит из управляемых причин (75,7%), что свидетельствует о слабой материальной базе родовспомогательных учреждений и недостаточной квалификации медицинского персонала.

4. В структуре материнской смертности ведущее место заняли гнойно-септические осложнения в послеабортном и послеродовом периодах (36,4%) и неакушерские причины (24,3%). Ведущими причинами летальности от внебольничных абортов явились: сепсис, септический шок (73,5%), ДВС-синдром (17,6%), перитонит (8,9%).

5. Диагностика акушерского сепсиса и перитонита остается запоздалой. Это в первую очередь зависит от отсутствия целенаправленного выявления полиорганной недостаточности. В интенсивной терапии септических осложнений и септического шока недостаточно используются эфферентные методы, что существенно снижает эффективность терапии.

6. На фоне септического аборта и септического шока у 20,3% больных возникают акушерские кровотечения, которые следует рассматривать как «послешоковые», развивающиеся вследствие нарушений гемостаза. Следовательно, при «послешоковых» кровотечениях лечебная тактика должна быть направлена на коррекцию гемостаза и оперативное лечение.

7. Использование объективной системы определения состояния больных по шкале APACHE II позволяет дать клиническую стратификацию акушерского сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику. Наиболее эффективными методами купирования септического процесса являются: своевременное удаление гнойного очага инфекции (матки с трубами) и раннее применение методов экстракорпоральной детоксикации.

8. Ведущее место среди неакушерских причин материнской смертности принадлежит экстрагенитальной патологии (40,9%) и тромбоэмболичес-ким осложнениям (34,1%). В структуре экстрагенитальной патологии, послужившей причиной материнской летальности, ведущее место занимают заболевания, вследствии вирусно-бактериальной инфекции (44,4%). На втором месте- сердечно-сосудистая патология (27,8%), на третьем - сахарный диабет (16,7%).

9. Анализ причин материнской смертности, обусловленной акушерскими кровотечениями, свидетельствует о превалирующей значимости отслойки плаценты (34,2%), эктопической беременности (23,7%), атонии матки (15,8%) и предлежании плаценты (10,5%). Методами остановки кровотечения на фоне коррекции системы гемостаза, являются перевязка внутренних подвздошных артерий и своевременная гистерэктомия. Одним из способов профилактики развития массивных акушерских кровотечений при операции кесарева сечения является перевязка маточных сосудов ниже уровня разреза на матке.

10. В течение последних лет в регионе не отмечается тенденции к снижению частоты гестоза. Среди погибших женщин доля эклампсий составила

51,7% (экстрагенитальная патология была выявлена у 61,7%). Курация больных с тяжелыми формами гестоза состоит в своевременном родоразреше-нии, проведении комплексной терапии с применением растворов гидрокси-этилированного крахмала, свежезамороженной плазмы, профилактики пос-лешоковых кровотечений и осложнений полиорганной недостаточности.

11. Разработка и внедрение системы интенсивной терапии и профилактики экстремальных состояний в акушерстве позволила снизить показатель материнской смертности в регионе на фоне гнойно-септических заболеваний на 45,1%, при массивных акушерских кровотечениях - на 82,1% и гес-тозе - 73,1%. В целом показатель материнской смертности (в сопоставлении с данными 1995 г.) снизилась на 53,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

/. Профилактика материнской смертности от гнойно-септических осложнений послеабортного и послеродового периода:

1) внедрение системы профилактики непланируемой беременности, доступности «безопасного» аборта;

2) создание единой технологии оказания неотложной помощи при возникновении септических осложнений аборта, включающей: этапность, своевременность диагностики послеабортного сепсиса, удаление гнойного очага инфекции (матки с трубами), раннее применение эфферентных методов.

Основными мерами профилактики септических осложнений послеродового (послеоперационного) периода являются: выделение группы риска по инфекционным осложнениям: санация очагов инфекции на прегравидар-ном уровне, совершенствование технологий родоразрешения и оперативной техники, применение современных шовных материалов, адекватность интенсивной терапии в послеоперационном периоде, своевременность диагностики гнойно-септических осложнений и адекватность их санации с применением эфферентных методов и дренирования брюшной полости.

//. Профилактика материнской смертности от акушерских кровотечений:

В условиях женской консультации проведение скрининговой системы наблюдения, включающей выявление нарушений системы гемостаза, патологии плацентации, профилактику возможных осложнений беременности. Беременным группы риска по массивным АК - проведение трехкратного обследования на выявление нарушений системы гемостаза (12-14 нед., 2224 нед., 34-36 нед.) и госпитализация в отделение патологии специализированного городского центра либо Областного родильного дома.

Основные направления должны быть следующими: совершенствование технологии родоразрешения, своевременное решение вопроса об абдоминальном родоразрешении; совершенствование оперативной техники; при гипотонии матки, возникшей во время кесарева сечения - производство перевязки маточных сосудов, при ее неэффективности - гистерэктомия; оказание адекватного анестезиологического пособия при кесаревом сечении, рациональность инфузионно-трансфузионной терапии, совершенствование взаимосвязи между акушерской и анестезиолого-реанимационной службами.

///. Профилактикаматеринской смертности от гестоза:

В условиях женской консультации выделение группы риска беременных по развитию тяжелых форм гестоза.

Профилактика гестоза проводится с 14 нед. срока беременности (проведение исследований анализа мочи, крови, биохимические исследования, проба по Зимницкому, исследование гемостазиограммы, осмотр терапевта).

Беременным с экстрагенитальной патологией в комплекс профилактических мер включаются фитосборы, нормализующие состояние ЦНС (валериана, пустырник) и сосудистый тонус (боярышник), функцию почек (почечный чай, березовые почки, кукурузные рыльца, толокнянка), препараты, влияющие на метаболизм (панангин, ас паркам); антиоксиданты (витамин Е, аскорбиновая кислота, глютаминовая кислота), иммунокорректоры (настой плодов шиповника).

При выявлении начальных форм гестоза в сочетании с экстрагениталь-ной патологией беременные направляются в городской центр экстрагени-тальной патологии, где проводится клиническое обследование, лечение основной патологии и решение вопроса о целесообразности дальнейшего вынашивания беременности. В сроке беременности 20-22 нед., 30-32 нед., 3436 нед. в условиях дневного стационара также целесообразна профилактика гестоза (переливание реополиглюкина, трентала, лечение плацентарной недостаточности). При выявлении отечного синдрома, гипертензии беременные направляются в стационар.

При возникновении тяжелых форм гестоза интенсивная терапия должна быть многоступенчатой. Основным принципом, которой является быстрое и бережное родоразрешение и проведение рациональной инфузионно-транс-фузионной терапии, направленной на профилактику развития полиорганной недостаточности.

IV. Профилактика материнской смертности от неакушерских причин:

1) профилактика нарушений репродуктивной функции у девушек и женщин фертильного возраста; выявление и санация экстрагенитальной патологии;

2) необходимо выявлять и проводить лечение беременных с гипертонической болезнью, пиелонефритом, диабетом и ожирением т.к. эти эк-страгенитальные заболевания создают неблагоприятный фон для формирования тяжелых гестозов.

3) следует обращать особое внимание на первичное невынашивание беременности, наличие тромбозов у членов семьи в раннем возрасте, осложненных абортов, тяжелых гестозов, т.к. это может указывать на аутоиммунную патологию (АФС). Необходимо более широкое обследование беременных на наличие антифосфолипидных антител.

4) разработка и реализация непрерывного наблюдения беременных женщин с ЭП при базовой женской консультации;

5) осуществление дифференцированной диспансеризации женщин с ЭП по этапам: амбулаторно-поликлиническое отделение при многопрофильной больнице —» отделение ЭП родильного дома высокого риска —> терапевтический (хирургический) стационар (при беременности или после родов) —» районная поликлиника

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баринов С.В. Особенности клиники перитонита вследствие несостоятельности хирургических швов на матке / С.В. Баринов, В.Г. Соколинс-кий //Актуальн. вопр. неотложных состояний: Мат. регион. науч.-практ. конф.-Омск, 1996.-С 22-23.

2. Баринов С.В. Перитонит после кесарева сечения / С.В. Баринов // Проблемы проф. медицины: Мат. науч.-практ. конф.- Омск, 1996.-С. 2223.

3. Баринов С.В. Кислотно-аспирационный синдром при оперативном ро-доразрешении / С.В. Баринов, И.П. Золотов, В.В. Порядочный // Неотложные состояния. и восстановит, терапия: Мат. регион. науч.-практ. конф.-Омск, 1997.- С. 15-17.

4. Баринов С.В. Гестоз как причина материнской смертности / С.В. Баринов // Вестн. перинатол., акуш. и гинек., вып. 63. - Красноярск, 1999. -С. 40.

5. Баринов С.В. Материнская смертность от акушерских кровотечений / С.В. Баринов // Вестн. перинатол., акуш. и гинек., вып. 63. - Красноярск, 1999.-С. 41-42

6. Баринов С.В. Массивные акушерские кровотечения, причины возникновения, тактика ведения / С.В. Баринов, П.Э. Лепихин // Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного: Сб. науч.тр.Всерос. науч.-практ. конф.- Екатеринбург, 1999. - С 41-42.

7. Баринов С.В. Гестозы и кровотечения как причины материнской смертности / С.В. Баринов, Г.Б. Безнощенко, О.А. Неверовский, Е.Н. Кравченко //Журн. акуш. и жен. болезней. -Т. XLVIII, спец. вып.1. - 1999. -С. 37.

8. Баринов С.В. Экстрагенитальная патология и репродуктивные потери / С.В. Баринов, Ю.В. Машнин, С.И. Блауман, Е.В. Рогова // Проблемы здоровья семьи-2000: Мат. IV межд. науч.-образов. конф. - Пермь (Россия), СУСС (Тунис), 2000. - С. 184.

9. Баринов С.В. Аборты и материнская смертность / Баринов С.В. // Современные аспекты проф. и лечения инфекц. болезней: Мат. науч.-практ. конф. - Омск, 1999. - С. 6-7.

10. Баринов С.В. Организация лечебно-профилактической помощи при акушерских кровотечениях / С.В. Баринов, Е.Н. Кравченко, В.В. Давыдов / / Актуальн. вопр. обществ, здоровья и здравоохранения: Мат. науч.-практ. конф. - Омск, 2000. - С. 84.

И. Баринов С.В. Организация лечебно-профилактической помощи беременным с сочетанными гестозами / С.В. Баринов, Ю.В. Машнин, СИ. Блауман, Е.В. Рогова// Актуальн. вопр. обществ. здоровья и здравоохранения: Мат. науч.-практ. конф. - Омск, 2000. - С. 86.

12.'Баринов С.В. Экстрагенитальная патология, осложнения беременности и экосистема города/ С.В.Баринов, СИ. Блауман, Е.В. Рогова// Проблема экологии и здоровье населения: Мат. науч.-практ. конф. - Омск, 2000.-С 30-31.

13. Баринов С.В. Вопросы оптимизации исходов абдоминального родо-разрешения / С.В. Баринов, С.Н. Бейскенов // Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогнозирование: Сб. науч. тр. Все-рос. науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2000. - С 24-26.

14. Баринов С.В. Материнская смертность в Омской области и перспективы ее снижения / С.В. Баринов // Вестн. перинатол.. акуш. и гинек., вып. 7. - Красноярск, 2000. - С. 190-194.

15. Баринов С.В. Роль экстрагенитальной патологии в структуре материнской смертности / Е.Н. Кравченко, С.В. Баринов // Вестн. перинатол., акуш. и гинек., вып. 7. - Красноярск, 2000. -С 241-243.

16. Баринов С.В. Материнская смертность и нелегальные аборты /С.В. Баринов, Г.Б. Безн

- 2000.-С.79-81.

17. Баринов С.В. Лечебно-тактические ошибки ведения больных с тяжелыми формами гестозов / С.В. Баринов, СИ. Блауман, В.Т. Долгих // Омск. науч. вестн. - 2000. - №3. - С 95-108.

18. Баринов С.В. Протеинограмма при патологии почек и сочетанном гес-тозе (по данным ПААГ) / Г.Б. Безнощенко, С.Б. Новиков, С.В. Баринов, Е.В. Рогова, СИ. Блауман // Мат. VII межд. конгр. по иммунореабили-тации. - Нью-Йорк, 2000. - Т.3, № 1. - С. 81.

19. Баринов С.В. Профилактика ГСИ в акушерстве: Метод. рекомендации / С.В. Баринов. - Омск, 2000. - 20 с.

20. Баринов С.В. Массивные акушерские кровотечения, проблема, лечение, тактика ведения: Метод. рекомендации / С.В. Баринов - Омск, 2000.-18 с.

21. Баринов С.В. Пути снижения материнской смертности при основных видах акушерской патологии: Метод. письмо / С.В. Баринов; Под редакцией проф. Г.Б. Безнощенко, проф. Е.Б. Рудаковой. - Омск, 2000. — 21с.

22. Баринов С.В. Внебольничный аборт (факторы риска, причины летальных исходов) / С.В. Баринов // Вестн. Росс. асоц. акуш.-гинек. - 2001. -№3-4. -С. 15-17.

23. Баринов С.В. Интенсивная терапия при экстремальных состояниях в акушерской практике / С.В. Баринов - Омск: Издательский дом «Компаньон», 2002. - 151 с.

24. Баринов С.В. Интенсивная терапия в профилактике материнской смертности при септических осложнениях аборта: Методическое пособие / С.В. Баринов — Омск: Издательский дом «Компаньон», 2002. - 51 с.

25. Баринов С.В. Кесарево сечение у группы беременных высокого инфекционного риска / С.В. Баринов, С.В. Георг // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии (к 25-летию областного клинического родильного дома) - Омск, 2002. - С. 42-46.

26. Баринов С.В. Ведение беременности и родов при тромбоэмболических осложнениях/ С . В .Баринов, Г.Б. Безнощенко, Н.В. Золотова//Омский научн. вестн. -№3 (24) - С. 65-67

На правах рукописи

БАРИНОВ Сергей Владимирович

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛЫХ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПРОФИЛАКТИКА МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО РЕГИОНА ЗАПАДНОЙ СИБИРИ

14.00.01 -акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск - 2004

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 28.01.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-2,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел: 23-05-98

Р- 26 9 6