Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы с учетом синдромов поражения ЦНС в остром периоде

$'31 г 9 4-

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР УКРАИНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

МУХЛИС Мохаммад Махди

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ С УЧЕТОМ СИНДРОМОВ ПОРАЖЕНИЯ ЦНС В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ -

14. 00. 37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьков - 1991

Работа выполнена в Одесском медицинском институте им. Пирогова.

Н.И.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор A.C. Владыка

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.И. Оболенцев член-корреспондент АН УССР, д.м.н., профессор Л.В. Новицкая-Усенко

Ведущее учреждение - Институт реаниматология АМН СССР

Защита состоится "_" _ 1991 г. в 1300часов на

заседании специализированного совета К 074.25.01 Украинского института усовершенствования врачей (3I0I76, г. Харьков, ул. Корчагенцев, 58).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке института. Автореферат разослан "_"_ 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

доцент З.А. Ткачук

; ' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

' - i <

Актуальность темы: Тяжёлая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) занимает видное место в структуре современного травматизма -до 36~4С$ по данным Б.В. Лебедева и Л.Д. Быковникова (1987). Если учесть, что 1ЧМТ в 68-7С$ случаев ведет к летальному исходу ( В.В. Лебедев, 1986 ), а среди выживших у 50-10С$ пострадавших наблюдаются различные осложнения, приводящие в значительному снижению трудоспособности ( А.П. Ромоданов, 1984 )> то актуальность проблемы повышения эффективности лечения тяжёлой черепно-мозговой травмы становится очивидной.

В поиске путей повышения эффективности лечения ТЧМТ отмечено недостаточное взаимопонимание между нейрохирургами и реаниматологами. Нейрохирурги, признавая важную роль различных синдромов поражения ЦНС для выбора хирургических.методов лечения, недостаточно внимания уделяют связи этих синдромов с выраженностью метаболических нарушений ( Ю.В. Зотов, В.В. Щедре-нок, 1984; В.В. Лебедев, Л.Д. Еыковников, 1987 ), С другой стороны, реаниматологи, занимаясь коррекцией нарушений метаболизма и связанного с ними эндотоксикоза, проводят её без учёта синдромов поражения ЦНС ( A.C. §едуЛов, 1983; Ю.В. Исаев и ооавт., 1986; В.Д. Кривощеков, 1988 ).

С целью повышения эффективности лечебных мероприятий при ТЧМТ путём разрабтки оптимальных комплексов интенсивной терапии при различных синдромах поражения ЦНС» включая методы адекватной детоксикации, было прЗрринято данное исследование. При этом решались задачи по изучению характера и степени эндотоксикоза у больных с ТЧМТ в зависимости от клинического синдрома поражения ЦНС» эффективности интенсивной терапии с применением

средств коррекции жизненно ванных функций организма и медикаментозных средств, улучшавших метаболизм>ткани головного мозга, по выбору методов детоксикации, адекватных степени эндотоксйкоза при различных клинических синдромах поражения ЦНС, а такие по изучению эффективности комплексной интенсивной терапии ТЧ™Т с применением методов детоксикации.

Цель исследования: исновпая цель работы заключается в той, чтобы повысить эффективность лечебных мероприятий при ТЧмТ путём разраотки оптинальных комплексов интенсивной терапии при различных синдромах поражения центральной нервной сис-теиы, включая методы адекватной детоксикации.

Задачи исследования:

1. изучить характер и степени эндотоксйкоза у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой в зависимости от клинического слндрома поражения-ДНО.;

2. изучить эффективность интенсивной терапии ТЧМТ с применением средств коррекции жизненно важных функций организма и не дикаментозных средств, улучшающих метаболизм ткани мозга.

3. выбрать методы детоксикации, адекватные степени эндотоксйкоза при различных, синдромах поражения ЦНС.;

4. изучить эффективность комплексной интенсивной терапии ТЧмТ с применением методов детоксикации.

Научная новизна исследования: 1Впервые оценка состояния больных с ТЧМТ и выбора методов адекватной интенсивной терапии осуществлены с позиции развивающихся в процессе травматической болезни головного мозга синдромов нарушения функции ЦНС.;

2. Оценены диагностические возможности использования концентрации ¿¿Си в плазме крови в качестве критерия иетаооличесш) нарушений при ТЧМТ. Доказана информативность' этого показателя

- 5 -

для оценки степени эндотоксикоза при ТЧМТ.

3. Установлено,что степень эндотоксикоза при зависит от патогенетических особенностей течения травматической болвзни головного мозга при различных синдромах нарушения функции ЦНС.

4. Оценены диагностические возможности компьютерной томографии для оценки локализации и характера травматических повреждений головного мозга с целью выбора тактики лечения.

5. Обоснован дифференцированный подход при выборе комплексов интенсивной терапии больных с различными синдромами поражена ия ЦНС при ТЧМТ и сроки целесообразности их применения.

Практическая значимость работы:I. Доказана целесообразность дифференцированного шбора комплексов реанимации и интенсивной терапии ТЧМТ с учётом синдромов поражения ЦНС и индивидуальных особенностей течения травматической болезни головного мозга.

2. При применении в качестве антигипоксанта тиопентала натрия, учитывая его побочное угнетающее воздействие на функции дыхания и кровообращения, целесообразно у больных с полушарным синдромом назначать его в седативных дозах (3-5 мг/кг массы тела), а у больных с диэнцефально-катаболическим синдромом и, особенно, мезэнцефально-бульбарным синдромом необходимо одновременная корректировка функции дыхания и кровообращения.

3. Для оценки степени эндотоксикоза при ТЧМТ и выбора методов детоксикации целесообразно использовать определение уровня концентрации МСМ в плазме крови.

4. Установлены показания к прйменению методов сорбционной детоксикации (гемосорбции, ликворосорбции) и особенности методики их проведения при тяжёлой черепно-мозговой травме.

5. Разработаны оптимальные варианты сочетания гемосорбции и ГБО при различных синдромах поражения ЦНС.

6.•Разработаны оптимальные комплексы реанимации и интенсивной терапии Т4«Т с учетом синдромов поражения ДиС.:

Положения, выносимые на защиту: 1. при ТЧиТ течение травматической болезни головного мозга и ее', прогноз в значительной сте-пини зависит от развития определенного синдрома поражения ЦНС, возникающего в остром периоде, что диктует необходимость учёта этого фактора при выборе лечебных мероприятий.'

'¿.i маркером эндотоксикоза при ТЧйТ может слушть уровень biCm в плазме крови и спинно-мозговой аидкости.

3. ипределениее значение в формировании тяжести сосфояния больных имеет эндотоксикоз, степень которого связана с выраженностью метаболических расстройств при различных синдромах поранения ЦНС. при ЛС эндотоксикоз относительно слабо выраген, при дКС он наиболее выражен, а при ИБС степень эндотоксикоза зависит от двяьпешаего развития сиитоматики в сторону UC или дКС.

4«: На фоне лечеоных мероприятий, направленных, как при любом критическом состоянии, на восстановление и поддержание витальных функций и нормализацию гомеостаза, после формирования того или иного синдрома поражения ЦНС показано применение целенаправленных комплексов интенсивной теращш с учётом того, что при различных синдромах поражения ЦНС степень гипоксических и метаболических нарушений различна.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение и учебны!! процесс:

Полученные результаты исследования используются в клиниках Одесского медицинского института им. Il.n. шрогова на клин.^аз? . горклинбольницы gil и Одесской больницы скорой медицинской помощи .г

Апробация диссертационного материала: Матвиралы диссертации дожжены на заседании №98 Одесского областного научного общества анестезиологов и реаниматологов (Одесса,199О); Ш республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Грузии (Тбилиси,1990); 8-м европейском конгрессе анестезиологов (Варшава,1990); Всесоюзной конференции нейрохиру.ргов (Одесса, 1991); межкафедральноИ заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом нейрохирургии и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ Одесского медицинского института (Одесса,1991). По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы, принято к печати I работа.

Объём и структура диссертации: Основные содержания диссертации изложены на 135 станицах машинописного текста и состоят из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием характеристики материала, методов и результатов собственных исследований заключения и выводов. Работа иллюстрирована 20 таблицей и 17 рисунками, указатель литературы включает 179 источников, из них 121 отечественных и 58 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования Изучено 160 больных с ТЧМТ (133 мукчин и 27 женщин) в возрасте до 15 лет - 21 (13/0, 16-/45 лет - 91 (57#), 46-60 лет -36 (22,5/0 и старше 60 лет - 12 (7,5$). Как видно, большинство пострадавших - люди молодого и трудоспособного возраста. Больные поступали в ОРИТ в порядке скорой помощи или срочного перевода из нейротравматологического отделения, причём 46 больных (29/0 из них поступило в период до 3 часов с момента травмы, а у Ц4 больных (71$) срок поступления в отделение соста-

вил б и более часов с момента получения травматического повреждения головного мозга. Среди них у 123 (77$) была обнаружена закрытая черепно-мозговая травма, а у 37 {23$) была выявлена открытая черепно-мозговая травма.

У всех больных отмечался ушиб головного мозга тяжёлой степени. У 72 больных (45$) отмечались симптомы сдавления головного мозга, которое потребовало срочного оперативного вмешательства. У 83 больных (52$) травма черепа и головного мозга сочеталась с повреждением внутренних органов и костей скелета, по поводу чего произведено 56 оперативных вмешательств на соответствующих. органах.

При распределении больных в соответствии с синдромами поражения ЦНС, принимая во внимание условность, и трудности в отличии мезэнцефальной и мезэнцефально-бульбарной форм, мы, как и некоторые авторы С В.Д. Сорокин, 1974 ), предпочитаем выделять три синдрома поражения ЦНС: полушарный синдром (ПС), ди-энцефально-катаболический синдром (ДКС),и мезэнцефально-буль-барный синлром (МЕс). Наш опыт свидетельствует, что при поступлении можно без сомнения диагностировать только МБС, клиничес;-кая картина которого характеризуется весьма ярко выраженными признаками нарушения витальных функций и резким угнетением рефлекторной деятельности, формирование же клинических и лабораторных признаков ПС и ДКС завершается лишь к 3-5 днй после травмы. Распознованию синдромов способствуют инструментальные методы исследования, в частности - компьютерная томография головного мозга. | ■

Из числа наблюдавшихся нами больных в первые 5 дней у 58 отмечены клинические симптомы ПС, у 38 - ДКС и у 64 - МБС. В дальнейшем при прогрессировании патологического процесса можно наблюдать последовательный переход ПС в ДКС и МБС, что обьяс-

няется распростронением торюжения на вое уровни мозга. Наоборот, при улучшении состояния наблюдается постепенное растор-макивание вовлеченных в патологический процесс отделов головного мозга о переходом МБС в ДКС и ПС. Так же могут изменяться синдром поражения головного мозга под действием оперативного и медикаментозного лечения.

Работа выполнялась с использованием, помимо рутинных кли-нико-лабораторных, следующих методов исследования:

Для оценки глубина угнетения сознания пользовались шкалой А.Р. Шахновича с соавт.(1981). Клиническое обследование включало инструментальные методы: ЭхоЭГ аппаратами "ЭХО-П" и "3X0-12", ЗЗГ с помощью электроэнце^лографа "ЗЭГ-8,Ш" /ГДР/, компьютерную томографию головного мозга с помощью томографа СРТ-ЮЮ /Киев/. Лабораторные методы исследования включали: определение КОС микроанализ аторм /Венгрия/, Лакта-

та и пиру вата в венозной крови с помощью наборов фиряы

О^С /ГДР/ и определение молекул средней массы /МСМ/ в сыворотке крови и СМ1 по Н.й. Габриэлян с соавт.(1984). Центральная гемодинамика определялась методом тетраполярной рео-графии аппаратом РПГ2-02. Математическая обработка данных исследования производилась на компьютере "рс-хЬ".

Результаты исследования и их обсуждения

Результаты проведенных исследований показали, что у больных ПС при поступлении отмечалось угнетение сознания по типу сопора (34-37 баллов по шкале Шахновича) и очаговая симптоматика, обусловленная локализацией ушиба головного мозга.

Среди больных с ПС в случаев с изолированной ТЧМТ при поступлении отмечен гипердинамический тип кровообращения.

- ю -

В то же время у 36$ больных о сочетаннвй и множественной травмой, сопровождавшейся травматическим шоком, наблюдалась тенденция к артериальной гипотензии на фоне тахикардии, снижением УВС, СВ, ростом ОПС.

Показатели КОС у больных с ПС изменились незначительно. Наблюдался подъём в венозной крови уровня лактата до 1,28 * 0,71 ммоль/л, пирувата до 0,42 * 0,13 ммоль/л.

В первые 5 дней содержание МСМ в сыворотке крови повысилось до 414 ± 2 у.е.(Рис.1У

Сразу после поступления больных в стационар основное внимание уделялось восстановлению и поддержанию проходимости дыхательных путей, устранению имеющихся расстройств дыхания. Проводилась инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на поддержание гемодинамики, осмолярности пяазмы, улучшение реологических свойств крови, по показаниям - диуретическая и гемостатическая терапия.

Большое внимание уделялось назначению тиопентала натрия и комплекса функционально-овязанных витаминов в качестве анти-гипоксантов. Тиопентал натрия применялся в дозировках, обеспечивающих поддержание наркоза на уровне Ш^-С 3-5 мг/кг массы тела каждые 2-3 часа ) с временным прекращением введения каждые 12 часов для оценки динамики неврологического состояния. Появление признаков элементарного сознания являлось сигналом к отмене барбитуратов. Комплекс функционально-связанных витаминов вводился в дозах, указанных в работах ( А.Я. Розанов, А..И. Трещинский, Ю.В. Хмелёвский, 1985; В.А. Цепколенко, 1987).

Проводилась профилактика гипостатических и инфекционных осложнений.

I 3 5 ' Ю 15

\

3 5 7 Ю 15 млллвдеьия

пятят

1 3 5 7 Ю 1} мбгкц!1**

мочтм

—. с Благоприятным ИОХОДСУЛ

1 3 5 7 Ю в

мшшплы среди» мяссы

н

А

Н

О

м

д

Рис. I. Динамика биохимических показателей эндоток-С8КМ1 в сыворотке крови больных ТЧМТ с полушарным синдромом.

-12. -

В результате проведенной терапии уже у третьему дню после травмы у поддавляющего большинства больных с ПС отмечено улучшение показателей центральной гемодинамики и нормализации основных биохимических показателей. Содержание лактата и пирувата в венозной крови, а также мочевины существенно не изменилось.

Что касается уровня МСМ, то у большинства больных в этот пеирд он оставался .повышенным, .а у 13 больных он даже повы-

сился значительно, что сопровождалось ухудшением общего сос-

i

тояния, гипертермией и ¡другими признаками Интоксикации. У 3 из

I

этих больных, у которых уровень МСМ был особенно высоким С 590 ± 40 у.е.), были обнаружены осложнения со стороны внутренних органов С пневмония, перитонит,, забрюшинная гематома ).

В дальнейшем общее ¡состояние больных с ПС и их неврологический статус улучшались, что позволило на 15-20 день перевести их из реанимационного отделения. Однако, на фоне нормализа>

и .

ции клинических и лабораторных показателей длительное время

вплсзь до перевода больных сохранялся повышенным уровень НОТ

( в среднем 337 - 8 у.е.), и только у 18 больных ( 31$) к этому

времени он достиг нормы. Такая ситуация может быть расценена

и

как длительно сохраняющийся зндотокСксз и определение уровня МСМ в сыворотке крови позволяет выявить его более надёжно, чем все другие лабораторные методы. Вероятной причиной столь длительной эндотоксемии при ТЧМТ является относительно медленное восстановление травматических и гипоксических повреждений ткани головного мозга, чем других тканей.

Среди больных с ДКС при поступлении у 18 отмечалось угнетение сознания по типу глубокого сопора, а у 20 - комы ( 27-34 балла по шкале Шахновича ). у большинства наблюдалось двигательное возбуждение, менингиальные симптомы, нарушение рефлек-

, 3 5 7 Ю 15 набпюдения

мочшня

- О Благоприятным исходом

........ о нЕБпагоприятным исходом

7 10 15

М0ЛЕКШ1Ы СРЕДИ» массы

А

о

А

3 5

Рис.2. Динамика биохимических показателей эндоток-семии в сыворотке крови больных ТЧМТ с дизнцефаль но-катаболическим синдромом.

торной деятельности. Отличительной особенностью больных с ДКС

являлась отчётливая мышечная адинамия вплоть до гипотонии.

I

С первых суток после ¡травмы отмечалась тенденция к артериальной гипертензии, а также рано развивавшаяся стойкая гипертермия и нейродистрофические изменения коки и внутренних органов. |

Данное лабораторного исследования в первые дни существенно не отличались от таковых в группе больных с ПС, за исключением тех, что отражают нарушение метаболизма и связанного с ним эн-дотоксикоза. Отмечено более значительное, чек при ПС, повышение уровня лактата ( 1,92 - 0,10 ммоль/л ).вэнознрй.кроциу мочеви-г ны ( 7,0 ± 0,С6 ммоль/л ), в то время как пируват повышался незначительное .0,17 ± 0,05 ммоль/л ). Повышались лейкоцитарный индекс интоксикации ( 2,8 - 0,06 ) и СОЗ ( 23,4 * 0,4 мм/час ).

Характерным для больных этой группы является повышение уровня МСМ с первого дня травмы ( 487 ^ 78 у.е.), причем этот показатель продолжал возрастать, достигая максимума С 814 * 34 у.е.) на 5-Ю день травматической болезни головного мозга<рцС<£).

При ДКС в комплекс.интенсивной терапии, наряду с мероприятиями, указанными для больных с ПС, включали ингибиторы протео-лиза, ГБО, а при наличии выраженной интоксикации, сопровождавшейся повышением уровня МСМ до 600 у. е. и более, применяли специальные методы детоксикации - гемосорбцию и ликворосорбцию.

Всего у этих больных проведено 108 сеансов ГБО, 15 сеансов гемооорбции и 8 сеансов ликворосорбции.. в случае необходимости применение гемосорбции в ранние сроки после травмы или опера** ции, а также при наличии признаков продолжающегося кровотечения или при давлении СМЖ свыше 15 см вод.ст., с целью уменьшения опасности геморрагических осложнений и усиления ликворо-

- 15 -

продукции применяли регионарную гепаринизацию.

Учитывая выявленные нами особенности продолжительности де-токсикационного эффекта ГБО (до 6-8 часов ) и гемосорбции ( до 2^36 часов ), целесообразно повторное и совместное их применение.

В результате комплексной интенсивной терапии с включением перечисленных выше методов к 3 суткам с момента травмы стабилизировались гемодинамика и дыхание, однако продолжал нарастать неврологический дефицит; у большинства больных еще больше снижался мышечный тонус, у всех больных развивались гипокинезия и гипертермия.

Уже с 3 дня наблюдалась различная динамика лабораторных показателей в группах больных с благоприятным и неблагоприят- . ным исходом. Если в первой .наблюдалась тенденция к постепенной нормализации этих показателей, то во второй они продолжали ухудшался. Четко это повышение прослеживалось для лактата, пирувата и мочевины, но наиболее выражена разница в динамике показателей уровня МСМ в плазме крови. Если до 5 дня этот уровень возрастает параллельно в группах с благоприятным и неблагоприятным исходом, то в последующие дни в группе с неблагоприятным исходом этот рост продолжался и достигал 1212 - 137 у.е., в то время как у больных с благоприятным исходом с этого момента на фоне указанной терапии начинается снижение эндоюк-семии. Но и к моменту перевода больных из реанимационного отделения среднестатистические показатели концентрации МСМ не снижались до нормы.

Самой тяжёлой была группа больных с мез энцейаль но-бу ль барным синдромом, у 91$ больных при поступлении отмечалась глубокая кома ( менее 22 баллов по шкале Иахновича ) и только Э%

X— / ч\

\

1 3 5 7 Ю 15 ткледсммя

ляктят

■ э 5 7 Ю 15

щипнет

А

НОР

*

1200 ЮОО

I 3 5 7 Ю 15 НМ4ЖЩЕНХЯ

мпчгашя

— с Благоприятным походом

с нЕБлагоприятным исходом

3 5 7 ю

М0ЛЕКШ1Ы СРЕДНЕЙ

мяссы

и

Рис. 3. Динамика биохимических показателей эндоток-семии в сыворотке крови больных ТЧМТ с мез энцефально-бульбарным синдромом.

больных поступили в состоянии глубокого сопора. Для больных этой группы характерно глубокое угнетение рефлекторной деятельности.

Отличительной особенностью больных с МБС является резкое нарушение функции дыхания и кровообращения, в связи с чем все больные этой группы были переведены на длительную ИВЛ на фоне барбитурового наркоза, причем в случае появления признаков отёка-набухания головного мозга - в режиме умеренной гипервентиляции.

Главным ориентиром в выборе терапии являлась борьба с отёком головного мозга и профилактика его развития, для чего использовали маннитол, глицерин, затем фурасемид, кортикостероиды. Обязательно назначали ..барбитураты, комплекс функционально связанных витаминов, ноотропы, препараты, улучшающие мозговой кровоюк и поддерживающие осмолярность плазмы крови.

В ряде случаев, когда отмечалась выраненная эндотокоемии, прибегали к гемосорбции. ( всего у больных с МБС проведено 9 сеансов ). После стабилизации гемодинамики и.ликвидации тяжёлых расстройств дыхания применяли ГБО С всего 92 сеанса ).

Лабораторные показатели у больных с МБС характеризовались выраженными индивидуальными различиями, однако общими для этих больных были значительный подъём лактата и пирувата в крови, сдвиг КОС в сторону метаболического ацидоза. Особо следует подчеркнуть, что уровень МИ в крови хояь и был повышенным ( 382 -22 у.е), однако намного отставал от такового при ДКС.СР«<--33■-

На третьи сутки после травмы у ряда больных наметилась стабилизация дыхания и гемодинамики, улучшились показатели центральной гемодинамики, КОС.- хотя:неврологическая картина сущест-

- ia;-

ванно не изменилась . у некоторых больных к этому времени развивалась гипертермия, что сопровождалось ухудшением состояния.

На 4-5 День у 37,5$ больных отмечено стойкое улучшение состояния и положительные сдвиги в неврологической симптоматике, восстановилось адекватное спонтанное дыхание, уменьшились проявления отёка головного мозга. Начиная с этого времени набяидалось прогрессивное улучшение биохимических показа-

-гелейт—в-чаотности-снижение-концентрации-в-крови-Дактата.-пи-_

рувата, что позволило в разлиные сроки ( от 26 до 78 дней, в среднем.21,3 * 6,7 дней ) перевести их из реанимационного отделения, но и здесь, как и в предыдущей группе больных, еще . сохранялся повышенным уровень МОТ, который к моменту перевода нормализовался лишь у части больных.

Полагаем, что обратимость поражения функции ЦНС у больных при благоприятном исходе с МБС можно считать свидетельством того, что у них МБС связана не столько с деструктивным.процессом мозгового вещества, сколько с выраженным, отеком-набуханием и вторичными стволовыми нарушениями.

У 62,5$ больных с-МЕС, несмотря на проведенную терапию, состояние продолжало ухудшаться и они умерли в разные сроки, проведя в среднем в отделении.реанимации 5,3 ± 1,2 дня.

Общая летальность среди наблюдавшихся нами больных с ТЧМТ составила 29$, что значительно ниже, чем среди такого же контингента больных по данным С В.В. Лебедев, 1986 ), который приводит цифры 68-7

Предварительные данные о наблюдении за выжившими больными в течение 1,5-2 лет свидеяельсвувт о том, что последствия перенесенной ТЧМТ у больных, леченных с применением разработанных нами комплексов интенсивной терапии'в остром периоде, заиетно

отличались от таковых в контрольной группе: 56$ больных основной группы вернулись к исходной трудовой деятельности, в то время как в контрольной группе - 49$, а по данным литературы (Г.С. Пахоменко, 1974) - только в 27,5% случаев.

В основной группе вообще не предъявляли жалоб ¡¡5% большя, а в контрольной группе - При анализе остаточных невроло-

гических нарушений мы отметили церебрально-очаговый синдром в основной группе в 36% случаев, а в контрольной группе - 5<Ж.

Весьма заметны были различия в частоте психопатологических проявлений, которые в контрольной группе составили 7%, а в основной группе, среди больных, леченных с применением предложенных нами комплексов посиндромной интенсивной терапии, были сведены к минимуму - 2,5$.

Следует особо подчеркнуть, что такое грозное осложнение ТЧМТ, как посттравматическая эпилепсия, по данным некоторых авторов (К.И. Харитонова и Г.С. Казанцева, 1985) встречается в 20-25$ слу.чаев, в то время как в контрольной группе мы его отметили в 12% наблюдений, а в основной группе - только в 2,3$.

Результаты, полученные в отдаленном периоде ТЧМТ, свидетельствуют, что предложенный нами способ комплексной терапии по защите мозга от гипоксического поврежедения в остром периоде ТЧМТ, способствует снижению частоты посттравматических осложнений. Отмечается улучшение показателей социальной адаптации пострадавших, восстановление трудоспособности.

ВЫВОДЫ

I. Неизбежные при ТЧМТ метаболические расстройства, о чем свидетельствует нарастание концентрации лаитата и пирувата в

крови, ведут к развитию эндотоксикоза, наиболее информативным признаком которого является уровень МСМ в крови и спинно-моз-говой жидкости.

2. Выраженность эндотоксикоза и его продолжительность в -определенной степени зависит от развития синдрома поражения

ЦНС ( полу тарный, диэнцефально-катаболический, мезэнцефально-бульбарный ). При ПС эндотоксикоз выражен умеренно, при ДКС он _л1аи^одва_выракеат-а-дри-МБС-В1;о-сдепень-аависи1 от даДькейшег-О-

развития симптоматики в сторону ПС или ДКС.

3. Выбор интенсивной терапии при ТЧМТосуществляется с учётом сформированного синдрома поражения ЦНС. При ПС показано включение в комплекс интенсивной терапии антигипоксантов, вита-мино-коферментного комплекса, ноотропов, препаратов, улучшающих мозговой кровоток и стабилизирующих мембраны. Детоксикация достигается путём поддержания и стимуляции естественных механизмов детоксикации. При ДКС указанную.терапию целесообразно дополнить ингибиторами протеолиза, ГЬО, по показаниям - гемо-сорбцией и ликворосорбцией. При НЕС особую важность приобретает коррекция нарушений дыхания, кровообращения и мероприятия по устранению отёка и отёка-набухания головного мозга. В том случае, если в процессе дальнейшего развития травматической-' болезни головного мозга появляются признаки, свойственные ДКС, а также гнойно-септические осложнения, возникает необходимость в лечебных мероприятиях,рекомендованных для применения при ДКС.

Под действием ГБО происходит незначительное ( в среднем на 10% по МОД ) и кратковременно ( до 6-8 часов ) снижение токсемии. Гемосорбция ведет к более выраженному С на 2С$ ) и более длительному ( до 24-36 часов ) снижению эндотоксемии. Целесообразно их повторное и совместное применение.

- 21 "

5. При решении вопроса о продолжительности и объёме интенсивной терапии важным критерием должны служить лабораторные признаки ликвидации эндотоксемии. При ПС для этого понадобилось 15-20 дней, при ДКС до 30-45 дней и более, при MEG 26-78 дней.

6. Диагностика синдрома поражения ЦНС имеет важное прогностическое значение: при ПС летальность не превышала 3,4$, при ДКС - 13,а при MIC достигала 62,5$.

7. В результате использования предложенного нами подхода

к лечению больных с ТЧМТ летальность среди этой категории больных снизилась до 29%, а среди выживших отмечается тенденция к уменьшению степени инвалидизации в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С момента поступления больных с ТЧМТ и политравмай в стационар первостепенное значение имеют реанимационные мероприятия по устранению нарушений дыхания и нормализации кровообращения. На фоне этих первоначальных реанимационных мероприятий необходимо своевременное всестороннее обследование больного, включая инструментальные и лабораторные экспресс-методы, с целью определения дальнейшей тактики лечения. Особо важное место принадлежит компьютерной томографии, способствующей оптимальному решению.вопроса об оперативном вмешательстве.

2. Общими для всех больных с ТЧМТ являются мероприятия по устранению гипоксии головного мозга, улучшению мозгового кровотока, ликвидации дизгидрии и нарушений метаболизма мозга, а также симптоматическая терапия.

3. Учитывая установленной нами факт значительной зависимости течения травматической болезни головного мозга при ТЧМТ

и ее прогноза от развития определенного синдрома поражения ЦНС, формирующегося в первые 5 дней острого периода, особое внима-

ние следует уделить распознованию этих синдромов с целью рационального выбора лечебных мероприятий.

После выявления признаков одного из вариантов синдрома поражения ЦНС рекомендуется проводить дифференцированное лечение больных. При ПС показано включение в комплекс интенсивной терапии антигипоксантов, витамино-коферментного комплекса, ноот-ропов, препаратов, улучшающих мозговой кроваяок и стабилизирующих мембраны. Учитывая умеренную степень зндотокоикоза примене^_ ния специальных' методов детокеикации как правило не требуется. При ДКС в комплекс интенсивной терапии целесообразно наряду с антигипоксантами, витамино-коферментным-комплексом, ноотропами, препаратами, улучшающие.мозговой кровоток, глюкокортикоидами, включать ингибиторы протеолиза, ГБО , по показаниям - гемосорб-цию и ликворосорбцию. При МБС особую важность приобретает коррекция нарушений дыхания, кровообращения и мероприятия по устранению отёка-и отёка-набухания головного мозга. В том случае, если в процессе дальнейшего развития травматической болезни головного мозга появляются признаки, свойственные ДКС, а такие гнойно-септические осложнения, возникает необходимость в лечебных мероприятиях, рекомендованных для применения при ДКС.

5. Учитывая выявленные нами особенности продолжительности детоксикационного эффекта ГБО ( до 6-8 часов ) и гемосорбции ( до 24-36 часов ), рекомендуется повторное и совместное их применение.

6. Еоли возникает необходимость применения гемосорбции в ранние сроки после травмы и операции, а также при наличии признаков продолжающегося кровотечения или при давлении спинно-моз-говой жидкости свыше 15 см вод.ст., с целью уменьшения опасности геморрагических осложнений и усиления ликворопродукции рекомендуется применять регионарную гепаркнизацию.

7. Вопрос о продолжительности и объёме интенсивной терапии ТЧМТ решается с учётом уровня МСМ в плазме крови, обычно для нормализации общего состояния больного и полной ликвидации эндотоксемии при ПС требуется 15-20 дней, при ДКС - ЗСМ5 дней, при МБС - 26-78 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Политравма и эндотоксикоз. -В кн.: «J-ft. (-uro реалл со^^

of abstracts. Warsaw, 1390, P. %/7. SL-Ц. (соавт. A.C. Владыка, Н.П. Юзвак, H.A. Беляков, А.Т. Ткачук).

2. Детоксикация в комплексе интенсивной терапии политравмы. -В кн.: Материалы третей республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Грузии. Тбилиси, 1990.- С.228-230. (соавт. A.C. владыка, Н.П. Кзвак, H.A. Беляков, В.Д. Чабаненко, Г. Ф. Чёрный).

3. Интенсивная терапия тяжёлой черепно-мозговой травмы с !учётом синдромов поражения ЦНС. -В кн.: Материалы Всесоюзной

конференции нейрохирургов. Одесса, 1991.- С.76-77. (осавт. A.C. Владыка, В-А. Цепколенко).

Принято к печати:

I. Интенсивная терапия тяжёлой черепно-мозговой травмы с учётом синдромов поражения ЦНС в остром периоде.//Вестник хирургии, J1.: 1991.

Зак. 1616, тир 135, лодп. к neu. 22. 11. 91г. гсп. печ. лист, 1, О. KMC ОИИМ<1> Одесса,