Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Неотложные состояния при острых кишечных инфекциях у детей раннего возраста (клиника, диагностика, патогенез, интенсивная терапия)

по

ЦЕНТР'А'ЛЪнйй-НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

I ° ю- • „_..____..„„„„....

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПАТВГЕНЕЗ, ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ)

14.00.10 — Инфекционные болезни 14.00.37 — Анестезиология и реаниматология

ЭПИДЕМИОЛОГИИ

На правах рукописи

АЙЗЕНБЕРГ Владимир Львович

автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Воротынцева Н. В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Машилов В. П.; доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Боковой А. Г.;

доктор медицинских наук, профессор Семенов В. Н.

Ведущая организация — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится « ъ_'1 _ 1993 г.

в часов на заседании специализированного совета

Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии.

Автореферат разослан _1993 г>

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Пименова М. Н.

ОВДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ■

Актуальность проблемы. Б структуре детской заболеваемости и lepTHÖCTK в странах СНГ острые кишечные инфекции (OKI) занимают вещее место, особенно в юлшых регионах. Ежегодно в них регистрируется »лее 1,7 миллиона детей, заболевших ОКИ. Число умерших составляет ЮООчеловек, из которых детей до I года около 10000. За последние i лет в пределах бывшего Союза заболеваемость ОКИ не была снижена, количество умерших детей увеличилось в 2,5 раза. С 1980 по 1987 «h отмечался неуклонный рост летальности, потери составляли 15-18 [сяч детей в год (Н.Н.Ваганов,1988,1989; Е.И.Чазов,1989). В России :ень высокий показатель заболеваемости - 2362,3 и большая леталь-|сть, составляющая 2,9р. Снижение летальности началось только с 188 года, но и сегодня в структуре детской смертности по России ОКИ лшлагот 4 место (В.В.Иванова,1989; А.А.Морунова,1990). Смерть от ОКИ шяется проблешй и для таких развитых стран, как США, где ежегодно гибают около 500 детей (НО m.J. d a£,IS88; Stauer J. ,1988).

Высокая заболеваемость OKI, в основном, связана с социальными «пинами. Без решения социальных проблем повлиять на нее трудно. Но дальность во многом зависит от уровня медицинской помощи и, в пер-ю очередь, от своевременного и адекватного лечения неотложных сос-яний (Н.В.Воротынцева с авт.,1988). Поэтому оптимизация интенсивной

рапии неотложных состояний при ОКИ у детей является актуальной зада->fi.

Благодаря широкому, внедрению в практику лечения ОКИ метода ораль-к регидратации летальность от эксикоза у детей существенно скизн-сь, а среди причин, приводящих к смерти, чаде стали фигурировать щечный сепсис, инфекционно-токсический шок, токсико-дистрофпческий гемолитико-уремический синдромы, ОПН (Н.В.Бондарева с авт.,1987;

A.Верещагин с авт.,1987; В.Л.АЕзенберг,IS88; Д.В.Зверев,1988;

B.Иванова ,1989, Seydtr J., 1988).

Шесте с тем, клиника неотложных состояний, определяющих тяже( детей, поступивших в отделения реанимации по поводу ОКИ, изучена ш достаточно. Не выяснены причинн разнонаправленных нарушений водно-солевого обмена, не изучен характер нарушений центральной гемэдинш ки у детей раннего возраста, не разработаны вопросы ранней диагноет ки и лечения ОПН, обеспечения энергией и нутриентами детей с низко! массой тела и т.д. Трудности лечения связаны с субъективностью процесса диагностики ведущего патологического синдрома, что приводит г ошибкам в терапии. Попытки лечить любого тяжелого больного с ОКИ, как ребенка с эксикозом вызывает дополнительные осложнения ввиде отека мозга, легких или острой сердечной недостаточности. Подтверждением этому может быть высокая досуточная летальность в стационара России, достигающая 15-30$. (В.В.Иваяова, 1989). Еще 27$ детей погиба ют на 2-3 сутки (1.А.1ульмая,1986).

Описанные в специальной литературе механизмы развития неотложных состояний содержат ряд противоречивых сведений пли изложены недостаточно. Главное, отсутствует.классификация неотложных состояний для детей, больных ОКИ. За исклшением синдрома "эксикоза", не описаны четкие клинико-лабораторные критерии экспресс-диагностики неот ложных состояний, не разработаны эффективные методы патогенетическо терапии. Решение этих проблем играет важную роль в снижении госпитальной летальности.

Таким образом, разработка четких клинико-лабораторных критериев для экспресс-диагностики неотложных состояний, изучение их струк туры при ОКИ у детей раннего возраста, уточнение главного звена пат генетических нарушений и разработка оптимальных методов интенсивной терапии этих состояний, является весьма актуальной задачей, продиктованной как необходимэстыо решения ряда научных проблем, так и острейшими нуздами практического здравоохранения.

3.

Рель и задачи таботн. Целью настоящих исследований являлось:

- определение структуры неотложных состояний при ОКИ у детей аннего возраста и'разработка патогенетически обоснованных методов

х интенсивной терапии, обеспечивавших снижение летальности при дан-ой патологии.

Для достижения поставленной цели необходимо было.решить 6 основах задач:

- определить структуру неотложных состояний у детей раннего зозраста, больных ОКИ и предлонить их классификацию;

- описать клинику и разработать экспресс-диагностику неотлож-шх состояний при ОКИ у детей на основе современных методов исследований;

- установить роль и значение нарушений водно-солевого обмена а кислотно-основного равновесия в патогенезе неотложных состояний;

- изучить патогенез ряда неотложных состояний путем исследовании центральной гемодинамики, КТС? крови, простагландинов и циклических нуклестидов, мембранных и цитоплазматических ферментов, иммунного статуса, пищеварения и всасывания, а галле функциональной способности почек;

- на основе результатов исследований разработать патогенетически обоснованные методы интенсивной терапии шести неотложных состояний у детей раннего возраста, больных ОКИ;

- разработать методические подходы к расчетам потребностей в' основных лекарственных средствах для интенсивной терапии.

Научная новизна состоит в том, что впервые определена структура неотложных состояний у больных ОКИ, поступивших в отделение реанимации за 10 лет и предложена их классификация. Доказано, что кишечный эксикоз П-И степени у детей раннего возраста всегда носит изотонический характер, а водо- и соледейяцитные типы дегидратации..

свойственны другим формам неотложных состояний. Впервые ошсаны варианты нарушений центральной гемодинамики, (»стояние кислородно транспортной функции крови при "токсических" синдромах, а также роль иростагландинов и циклических нуклестидов в реализации гешд! намических эффектов; представлены данные о значимости мембранных I цитоплазглатических ферментов в диагностике неотложных состояний и определении механизма мембранодеструктивннх процессов при ОКИ у детей. Разработана комплексная интенсивная терапия применительно к каздому из неотложных состояний с учетом основного звена патогенетических нарушений. Определены методические подходы к расчетам потребностей в основных фармакологических средствах для интенсивно терапии тяжелых форм ОКИ.

Теоретическая значимость и практическая ценность работы I. Выдвинутые в диссертации положения на основании полученных научных данных формируют новые представления о причинах летальных исходов при ОКИ у детей раннего возраста. 2. Разработка клиннко-лабораторных критериев для диагностики неотложных состояний расширяет представления о клинике тяжелых форм ОКИ у детей раннего возраста. 3. Получена новая научная информация о многообразия клинических форм и вариантов неотложных состоянии при ОКИ у детей. Представлена их классификация, расширены понятия о патогенезе этих на' рушений,показана возможность перехода одного состояния в другое, то-есть доказана возможность фазового процесса критических состояний. 4. Изучение энзимологической активности при неотложных состояниях позволяет судить о характере цитолитических процессов в патогенезе описанных синдрошв. 5. В процессе разработки интенсивной терапии неотложных состояний определены дозы жидкости и основных электролитов в зависимости от ввда и степени нарушений, потребности в энергии и нутриентах при парэнтеральноы питании, сфорыулированы'

показания к иммунозаместительной терапии при генерализованных формах ОКК с моно и микстинфекцией-, показания к гемодиализу при ОПН, определены стартовые растворы и дозы допашна для нормализации гемодинамики и КТФ крови при шоке.

Разработанные клинико-лабораторные критерии для экспресс-диагностики неотложных состояний и представленная классификация дают возможность практическим врачам осуществлять функциональный диагноз, определяющий тяжесть состояния детей с ОКИ. Разработанный для каждого из неотложных состояний комплекс интенсивных мероприятий позволяет снизить госпитальную летальность у детей, поступивших в ОРИТ по поводу ОКИ. Предложенные методы коррекции водно-солевых нарушений и белково-энергетической недостаточности могут применяться врачами в практике инфекционных отделений детских больниц. Материалы ' работы включены в программу повышения квалификации врачей - педиатров и анестезиологов - реашшатологов Российского государственного медицинского университета, изложены в 4 методических рекомендациях (1980,1984,1988 и 1991г.г.), утвержденных министерством здравоохранения*, на основании фрагмента диссертации создана компьютерная экспертная система для диагностики и лечения форм ОПН. Предложенные методы интенсивной патогенетической терапии внедрены в практику реанимационных отделений ДйБ # 5 г.Ырсквы, Д!!Б & I г.Махачкалы и ДИБ г.Душанбе. Материалы диссертации введены в программу усовершенствования врачей по детской анестезиологии - реанлштологии Российского государственного медицинского университета им.Н.И.Пирогова.

»■

Апробация таботы. ¡Материалы диссертации доложены на:

1. Конференциях научных сотрудников ЦгПГЛЭ (1988,1989,1952г.г.)

2. Заседании общества анестезиологов и реаниматологов г.Москек и Московской области (1988г.).

3. Заседаниях детской секции общества инфекционистов г.Моск: (IP£S,ISS0).

4. На I съезде детских врачей Дагестана (Махачкала,1987г.).

5. На У республиканском съезде анестезиологов-регшматологов Украины (Ворошиловград,IS88r.).

6. На П Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Красноярск, 1981г.) .

7. Пленуме правления Всесоюзного и Всероссийского общества инфекционистов (Москва-Кемерово,1988г.).

8. Ш Всероссийском съезде инфекционистов (Москва-Смоленск, 1989г.).

9. ХП Всесовзном съезде детских врачей (Москва, 1988г.).

10. На семинарах в г.г.-Ашхабаде, Таллине, Ереване, Ургенче,

Картах, Денинабаде, Джамбуле, Нукусе, Ташкенте, Душанбе, Махачкал! Ташаусе, Чарджоу, Краснодаре (1980-1992г.г.).

По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ.

Объем диссертации. Диссертация изложена на 3 ^страницах маши писного текста, состоит из введения, 9 глаз, включая обзор литера: ры, заключения, выводов; библиографического указателя, юшострировг на 57 таблицами, рисунками и Н выписками из историй болезней. Указатель литературы включает¿¿¡О источника (^¿"^отечественных i 14 Q зарубежных авторов).

СОДЕРЖАШЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала и методы проведе! ных исследований»

Под нашим наблюдением находились 1235 больных ОКИ, поступивш в течение 10 лет в ОБГГ по поводу неотложных состояний. Из них 852 ребенка (69$) находились в грудном возрасте, от I года до 3 Л1 - 315 детей (25,5£), старше 3 лет - только 68 больных (5,5#).

аклзл образом, основной контингент больных ОКИ в ОЕГГ составляли ;ети грудного и-раннего возраста. Анализ структуры неотложных состоя :ип при ОКЛ у детей, выполненный в соответствии с предложенной каш :ласси<:ихгцией, показал, что кишечник эксикоз составлял 42£, то-ест.^ яеныне половины. В 1% наблюдений бил отмечен инфекционный токсикоз, гак имел место у 9^ больных.острая почечная недостаточность - в [0,4$, генерализованные формы ОКИ наблюдались в 27% случаев, в 4,6% яаблэдений был диагностирован токсико-дпстрофичзекий синдром.

Материалом для данной работы послужили исследования и наблюдения над 579 больными раннего возраста с OKI: 299 мальчиков и 280 девочек. В грудном возрасте было 440 пациентов, 139 детей - в возрасте от I года до 3 лет. 7 57S больных набледались 6 форм неотложные состояний: кишечный эксикоз - 205, инфекционный токсикоз - 58, шок -70, острая почечная недостаточность - 143, генерализованные формы ОКИ с моно и микстин'Хекцией - 58 и токсико-дистрофический синдром -45 больных, функциональный диагноз определялся с помощью составленных нами на основании клилико-лабораторных признаков дпагностнческг таблиц. Критериями того или иного синдрома ны считали те признаки, которые имели место более, чем у 90£ больных. Клинический" диагноз ставился в соответствии с классификацией ОКИ, предложенной Н.В.Воро-тынцевой с авт. (1985г.).

Методы исследований

Все функциональные и лабораторные методы обследования у 579 больных проводились в момент поступления, на этапах лечения и накануне перевода больных из ОЕГГ. Ряд лабораторных показателей исследо вались в режиме мониторинга: концентрация основных электролитов в плазме, показатели КОР и газов крови, гемоглобин, гематокрит, общий белок, мочевина в плазме, центральное венозное давление, суточный батане жидкости. Частота пульса, дыхания, температура, ЭКГ,

артериальное давление, САД контролировались круглосуточно с помощью мониторных систем "Олли" (Финляндия), Т" (Германия), "J&iex" (Финляндия) и(Япония).

I. Концентрация основных электролитов в плазме определялась методом пламенной фотометрии или с помощью аппарата Пссго 0Р=266 (Венгрия) в экспресс-лаборатории ГДЖ J* 5 совместно с врачом-биохимиком Р.В.Хайрулиной.

П. В этой se лаборатории определялись показатели КОР и газы крови с помощью аппаратов bñS -3 I.IK-2 фирмы " п (Дщщх)

и7?^995-НВ фирмы n Bicr*Lti'tü¿ " (Австрия).

Ш. Осмолярность плазмы и мочи проводилась с помощью аппарата WtX°r 5100 С (CEA).

17. Уровень гемоглобина, гематокрита, общего белка, мочевины, плотности мочи выполнялись общепринятыми лабораторными методами с использованием аппаратов ФЭК-56, гематокритной центрифуги TH-I2 (Германия).

V. Лейкоцитарный индекс интоксикации вычислялся на основании формулы-крови па методу Кальф-Калифа.

VI. Уровень активности мембранных и цитоплазматическлх ферментов определяли с помощью биохимического анализатора, "Олли" (Финляндия) с использованием наборов фирмы "Коне" (Финляндия/ и "Лахема" (Чехословакия). Концентрация В-липопротеидов определялась по методу Еурштейна и Саши (1976г.), малоновый диальдегвд - по методу, описанному Ю.А.Владимировым с авт. (1972г.) в лаборатории ЦНИИЭ совместно с Д.м.н1 И.М.Рослым.

УЛ. Определение циклических нуклестидов (цАМФ и ц1Ш>) в плазме проводилось радиоиммунологическим методом с помощью наборов фирмы «• Лмг-jc^a-nu- » (Англия) в лаборатории молекулярных основ патогенеза инфекционных болезней ЦРШЭ (Зав. - д.м.н. В.А.Юркив) совместно ■ с с.н.с. Мелиховым В.И. и д.м.н. С.Х.Абдулаевым. |

Ж. Определение уроЕня простагландиров ПГЕ и Ш-п в плазме.

сА

роводилось радиоиммунологическим методом с помощью стандартных еагентов фирмы п СРтьслб АМЩ (США) там же совместно с .н.с. С.В.Золотухиным.

IX. Определение свободного аминного азота проводилось методом •А.Узбекова в модификации З.С.Чулковой (1976) совместно с д.м.н. •Х.Абдулаевым в биохимической лаборатории ДГИБ № 5. Здесь же про-юдились исследования пищеварительной и всасывательной функции ки-[ечника у детей нагрузочными пробами с лактозой, альвезином и липо-ундином.

X. Пищевые аллергены выявлялись эритроцитарными диагностикума-м в реакции прямой гемагглютинации совместно с н.с. Л.Н.Мазанковой.

XI. Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов "А", "М", в плазме определяли по Манчини совместно с м.н.с. Т.А.Новико-

юй. Содержание "Т"- клеток в периферической крови определяли мето-;ом спонтанного ро з е тко о бра з о вания (Е-РОК) п Л- (1966).

ХП. Измерение показателей центральной гемодинамики проводили гетодом разведения индикатора (кардиогрин) и денситометрии с помощью шпарата "Сагс1/ае рЖ фирмы ^псЬ-иШп^х (ода) , в резуль-

тате получали минутный объем сердца (МОС). Показатели частоты пульпа и среднего артериального давления (СДД) получали с мониторов в реальном отрезке времени. Площадь тела ребенка определяли по номограмме. Затем по общеизвестным формулам вычисляли остальные показатели :

ГСС, СИ, ОПС, ИРЖ.

ХШ. Кислородно-транспортную функцию крови оценивали путем определения гемоглобина и оксигемоглобина, рО^ в артериализированной я венозной крови с помощью аппарата^КА -995-Ш фирмы п

Австрия), данных сердечного выброса и математических расчетов.Определяли следующие показатели:Са02, СвС^.АВрС^, индексы доставки и потребления кислорода, КУК. Всего выполнено 12473 иссле-

ю.

дованяя. Весь цифровой материал обработан методом вариационной статистики с определением критерия достоверности по Стысденту (А.В.Венчиков с авт. 1974).

Результаты исследований и их обсуждение. Анализ 1235 больных, поступивших за 10-летний период в отделение реанимации, позволил разработать классификацию неотложных состояний для детей раннего возраста, больных ОКИ, которая представлен в таблице I.

Таблица I

КЛАССИФИКАЦИЯ

неотложных состояний у детей раннего возраста, больных ОКИ

Наименование неотложного состояния

Стадия и формы

Осложнения

I. Кишечный эксикоз (КЗ) П. Инфекционный токсикоз

(1И)

Ш. Инфекционно-токсиче-ский шок (ИТШ)

1У. Генерализованные формы ОКИ с юно и микстинфекцияш

7. Токсико-дистрофический синдром

71. Острая почечная недостаточность

П и Ш стадии экси-коза

Энцефалитиче екая форма,

Синдром Кишша .

Комле сированная и декомпресированная стадии

Гипотрофия П-Ш степени, кахектический маразм

Группа риска,функциональная форма, органическая, ОПН при 1УС,е

Гиповолемиче ский шок

Отек мэзга, кардио-генный шок, ОПН, ДВС-сиддром

Отек легких, ОПН, ДВС-сивдром

Пневшния, отит, менингит, гиэло-не|рит, гепатит,

Острая сердечная недостаточность

Отек мозга, острая сердечная недостаточность

В рамках предложенной классификации были проведены исследования у больных с кавдым из 6 неотложных состояний.

Кишечный эксикоз

Нарушения водно-солевого обмена при ОКИ у детей подробно изу-:ены во шогих работах (Ю.Е.Вельтищев, 1967; Воротынцева Н.В, с авт. :988; Isotouv £. bi ctí. Д989 и др.). Основным нерешенным вопросом ¡.проблеме кишечного эксякоза остается вероятность и причины развития различных типов дегидратации. Мы обследовали 100 детей от I ме-;яца до 2 лет с килечным эксикозом П и Ш степени, пытаясь опреде-шть вид дегидратации на основе осмоляркости плазмы, но не выявили зущественных отклонений показателя от нормы ни у одного ребенка. В группе больных с КЭ-11 осмолярность составила 272,4 + 7,6 моем/л, а при КЭ-Ш она равнялась 284,2 + 9,5 тал/л.

Эти результаты поставили год сомнение вероятность соледефицит-ного и вододефицитного'видов дегидратации у этих больных. В обеих группах значения концентрации натрия в плазме также не выходили за пределы нормы и составляли 137,8 + 3,6 ммоль/л при КЭ-11 и 134,6 + 3,2 ммоль/л при КЭ-Ш степени.

Прежде, чем сделать окончательные выводы о типе дегидратации у детей раннего возраста с эксикозом, мы дополнительно обследовали 105 пациентов, поступивших в ОРИТ в течение года с явлениями водно-солевых нарушений. Изотонический тип эксикоза был выявлен у 76 больных (72,3$). Концентрация натрия в плазме у них коЛебалась в нормаль ных пределах (132 - 145 ммоль/л). Б 14 наблвдениях (13,3$) имел место вододефицитный эксикоз с повышением натрия в плазме более 145 ммоль/л, а у Ю детей (9,4$) концентрация натрия в плазме была ниже 132 шоль/л, то-есть тлел место соледефицитныЕ вариант нарушений.

При детальном разборе каждого конкретного случая гипер или гипс натриемии оказалось, что в 6 наблвдениях нарушения концентрации натрия в плазме носили ягрогенный характер и зависели от терапии на

предыдущем этапе. Во всех остальных 18 наблюдениях имели место другие неотложные состояния: у 10 детей - инфекционный токсикоз, в 6 наблюдениях - токсико-дистрофическпй синдром и у 2 пациентов -гемолитико-уремический синдром и СШ. На этом основании мы считаем возможным сделать вывод, что у детей раннего возраста с КЭ-П и Ш степени дегидратация носит изотонический характер, а всдо- и соле-дефицитные ее типы могут иметь место при других неотложных состояниях (КГ, ОПН, ТДС и др.) или возникать ятрогенно.

Концентрация калия в плазме у больных с КЭ-П и Ш степени зависит от объема потерь и степени эксикоза. Если при КЭ-П она составляла в среднем 3,8 + 0,2 ымоль/л, то с нарастанием обезвоживания при КЭ-1П концентрация калия в плазме снизилась до 3,2 ± 0,3 ыдаль/: что свидетельствовало о гипокалиемии.

Для больных с КЭ П-И характерно наличие декомпенсированного метаболического ацидоза со снижением рН до 7,26 + 0,016 и ВЕ - до -13,6 + 1,2 при КЭ-П и рН 7,16 + 0,02, ВЕ - 17,5 ± 1,3 у больных с КЗ-Ш. Это постоянное и однонаправленное нарушение КОР связано с гиповолеыией и централизацией кровообращения, которые обычно сопутствуют дегидратации. Другим фактором является действие бактериальных токсинов, вызывающих спазм метартериол и прекапиллярных сфинктеров. Вследствие этого возникает усиление централизации кровообращения, гипоксия тканей и накопление кислых продуктов метаболизма. Важную роль играет и накопление жирных кислот и всасывание водородных ионов из кишечника при нарушенном полостном пищеварении углеводов (Э.Керпель-Фрониус, 1964; 1976). Гипокапния при КЭ П-Е частично компенсирует метаболические нарушения, но в 26$ наблюдений приближается к столь низкому уровню (23-19 мм рт.ст.), что сама по себе становится дополнительным фактором нарушения мозгового кровообращения и усиливает клинику общеневролсгическкх расстройств.

Следовательно, патогенетическая терапия кишечного эксикоза. у • етей должна учитывать необходимость пополнения буферной емкости ;рови. Этого нельзя делать за счет введения белковых препаратов, ак как етущение крови при КЭ П-Ш степени приводит к относительно-у увеличению концентрации общего белка в плазме, а также геглогло-¡ина и гемагокрита. По нашим данным общий белок при КЭ-П повышен, I при КЭ-Ш достигает 74,6 + 2,4 г/л. Благодаря этому происходит [ерераопределение интерстицтальной жидкости в сосудистое русло для юдцернания центральной гемодинамики и ОЦК. До определенного уров-1Я это положительная реакция. Но в силу продолжающегося изъятия шдкости из межклеточного и клеточного секторов реализуется развитие клинических симптомов эксикоза: снижение тургора, сухость' сли-(истых, сшлптом "стоячей складки" и жажда. Нормализация концентрации общего белка в плазме под влиянием регадратационкой терапии [вляется косвенным признаком ликвидации эксикоза. Повышение уровня ?ематокрита имело .место в 25,7$ наблюдений среди больных с КЭ-П-Ш степени. Обычно это происходило при быстрых некомпенсированных потерях жидкости с повторной рвотой или прооузной диареей. Повышение гематокрита отражает скорость потерь, но не гложет быть критерием зтепенн дегидратации. Снижение диуреза всегда тлелось у больных с эксикозом П-Ш. Оно зависело от степени обезвоживания и сопровождаюсь значительным повышением относительной плотности мочи в обеих грушах больных (1020 + 5,8 и 1033 + 7,3 г/см3 - соответственно), что свидетельствовало о сохранившейся концентрационной способности почек.

Развитие дегидратации при КЭ П-В степени по нашим данным не сопровождается выраженной тахикардией. Она имела место в 32$ наблюдений и не превышала 160 уд/мин. Исследование остальных показателей центральной гемодинамики и КТФ крови показали, что у больных с

КЗ П-fl степени наблвдается как гкпер, так и гиподинамический варианты кровообращения с отклонением в умеренных пределах (26-27/5). Гипердинамический вариант кровообращения "наблэдался при КЭ-П. Он проявлялся повышением ударного объема сердца, индекса работы левого желудочка до 27$ и увеличением сердечного выброса на 24$. Одновременно увеличивалась артерио-венозная разница по кислороду до 6,2 + 0,1 о6/5, на 37% возрастали индексы доставки и потребления кислорода при увеличении коэффициента утилизации на 48$. Это компенсаторная гипердинамическая реакция на развивающиеся нарушения гомеостаза. С усугублением обезвоживания и присоединением гипокалг мии при КЭ-Ш развивался гиподинамический вариант нарушения кровоос ращения за счет снижения пред нагрузки, падения 70С и снижения сердечного выброса на 26$. Е данной ситуации существенно снижался индекс доставки кислорода (364,4 + 1,9 мд/мия/м2) и падал индекс потребления (121,5 + 1,9 ыл/мин/м^). Повышение КУК уже не обеспеч1 вало полной компенсации, что проявлялось снижением pOg в артериош зированной и венозной крови. Тем не менее, изменения показателей центральной гемодинамики и К1Ф крови в обеих группах носили умере! ный характер и были быстро обратимы при адекватной регидр?тационнс терапии»'

В регуляции сердечного выброса и сосудистого тонуса определеь ную роль играют про стагладцикы и циклические нуклеотиды. У детей с ОКИ такие сопоставления не проводились. У детей взаимосвязь тянеет ОКИ с уровнем клеточных регуляторов в плазме подробно изучена . С.Х.Абдулаевнм (1988). Его .работа заслуживает внимания, ибо подра; мевает зависимость уровня ПГ и циклических нуклеотидов в плазме н( только от объема диареи, обусловленной экзотоксинами, но. и от влит ния ЛПС шигелл и сальшнелл. Поэтому динамику этих регуляторов у детей с ОКИ мы рассматривали с позиций клеточных механизшв гомео-

¡таза. Отмеченное наш увеличение уровня ИГЕ до 68а ^ 46 пг/мл при *

гормальной концентрации ЕР 2 и эквивалентный рост циклических

Л

гуклеотидов при сохраняющемся их соотношении (2,47 ± 0,21) у боль-шх с КЗ-П мэжно рассматривать как приспособительную реакцию в условиях повышенного метаболизма. На направленность клеточной реакции данные изменения не влияют, так как она зэеисит от соотношения цАЖ/цИФ, а не от их увеличения как такового.

Для большинства сосудистых лож ПГЕ является вазодилятатором. Он также повышает проницаемость периферических ветвей, дает положительный инотропный и хронотропный эффект,, увеличивая сократительную способность миокарда (фа^гг /£ ^ , 1989; 5а. г ¿Ый- С. Л а^.^ 1989). Таким образом можно представить себе звенья компенсаторной" цепи при КЗ-П. Через повышение ПГЕ и циклических нуклеотидов происходит усиление УОС и увеличение сердечного выброса. После коррекции эксикоза уровень ПГ и циклических нуклеотидов вместе с показателями гетдинамики и КМ крови возвращается к нормальным значениям. С нарастанием эксикоза до Ш степени концентрация ПГЕ увеличивается в три раза (978 ± 9,1 пг/мл), сопровождаясь и более высоким подъемом циклических нуклеотидов. Однако, степень влияния ПГЕ на тонус сосудов и шокард регулируется уровнем рСХ^, ионами водорода (рН), концентрацией калия и гипоксией, связанной с усилением деятельности органа или временным ограничением поступления кислорода (Г.Н.Гнмкельфарб с авт^ЭЭО). Все эти факторы присутствуют у больных с КЭ-Ш и достаточно выражены, чтобы оказывать многоплановое влияние на шокард. Поэтому МОС у них до лечения снижен. С улучшением состояния больных с КЭ-Ш, когда стабилизируется уровень элект литов в плазме и показатели КОР, концентрация ПГ и циклических нуклеотидов снижается не полностью. В этот период у них нарушается соотношение цА!®/ц1Ш (3,15 + 0,82 при норме 2,44 ± 0,1) за счет

увеличения nA!S. Реакция приобретает направленный характер. ПоЕыше< ние уровня ICS и цАШ на атом этапе совпадает с увеличением ударного объема и сердечного выброса, повышением индексов доставки и потребления кислорода.

Снижение тканевой перфузии из-за многочисленных нарушений гомеостаза вызывает деструктивные процессы в клеточных мембранах, способствует повышению их проницаемости, о чем можно судить по нарастанию активности мембранных и цатоплазматических ферментов в плазме. Этот феномен выявлен наш впервые у больных с ОКИ реанимационного профиля. Анализ активности энзимов у 38 детей с КЗ П и Ш степени показал, что у подавляющего числа больных отмечался значя тельный рост ACT. В день поступления активность ACT превышала нормальный уровень более, чем в три раза. На вторые-третьи сутки она продолжала повышаться, превышая норму более, чем в 4 раза. ACT -мембранный фермент, являющийся "маркером" активации перекисного окисления липидов. Его резкое повышение свидетельствует о возросшем цитолитическом процессе в клетках (И.1Л.Рослый,1991). Б 29$ наблюдений повышение ACT сопровождалось и значительным ростом AIT. 7 таких детей копрологически и клинически отмечался выраженный колитний синдром. Повышение АЛТ в этих случаях можно объяснить влиянием эндотоксинов и продуктов воспаления толстого кишечника, венозная кровь которого сбрасывается в портальную систему. О возможности повышения АЛТ при явлениях выраженного колита мы в литературе не встречали.

Умеренное повышение Л£Г отражает нарушение КТО крови и наличие тканевой гипоксии. 1отя транспорт • кислорода в целом страдает умеренно, но в условиях перераспределения кровотока и централизации кровообращения в отдельных зонах гипоксия шжет быть достаточно выражена, о чем свидетельствовал декомпенсированный метаболический ацидоз у больных с КЭ П-Ш степени.

Увеличение ГЕД у больных с КЗ было более выраженным, до трех раз относительно контрольных значений, и отражало напряженную работу миокарда в условиях стресса. При этом активность KÏK достоверно повышалась, что свидетельствовало о функциональных нарушениях в миокарде.

Активность при КЗ П-П степени повышалась в среднем в 2,5 раза у 90$ больных. Для этого энзима такое увеличение относительно не велико. Оно было характерно для детей с "водянистой" диареей. Высокие уровни ЩЗ имели место в тех случаях, когда клинически и лабора- ' торно у детей был выражен колитный синдром, свидетельствующий об ин-вазивном характере ОКИ. Это было отмечено в 30$ наблюдений. Многократное повышение в плазме у больного с ОКИ, на наш взгляд, может считаться ранним признаком воспаления кишечника.

Исходя из результатов исследований, были сформулированы основные требования к патогенетической интенсивной терапии больных с КЭ П-Ш степени.

I. Возмещение потерянных солей и жидкости.

П. Увеличение буферной емкости крови.

Ш. Уменьшение патологических потерь с помощью энтеросорбентов.

На основании ретроспективного анализа инфузионной терапии у 100 детей раннего возраста с КЭ П-Ш степени, проводишь в условиях ежедневного полного лабораторного контроля, мы рассчитали потребности в жидкости и основных электролитах в фазе экстренной коррекции и на этапе поддержания, а также определили массовые доли натрия и калия в инфузионных средах. Для больных с КЭ-П потребности в жидкости составили: в первые сутки - 186,7 + 21,8 мл/кг, на этапе поддержания - 148,4 + 10,5 мл/кг. Потребности в натрии в первые сутки составили 8,2 + 0,5 шоль/кг, а в калии - 2,6 + 0,2 мшль/кг. На bî ром этапе больные нуждались в 4,3 + 0,4 шоль/кг натрия и

1,9 + 0,2 мг<юль/кг калия. При КЭ-Ш в первые сутки требовалось 220,6 + 27,6 мд/кг жидкости, 10,3 + 0,7 шоль/кг натрия и 3,5 + 0,3 шоль/кг калия. В фазе поддеркания потребности в жидкости снизились до 159,8 + 9,3 мл/кг, в натрии - до 4,8 + 0,3 ммоль/кг и в калии - до 2,3 + 0,2 шоль/кг. Дегвдратационная терапия по такой программе обеспечивала нормализацию концентрации основных электролитов в плазме, ликвидацию эксикоза в течение суток, уменьшение метаболического эксикоза до стадии компенсации, норлализацию гемодинамики и КТФ крови, восстановление диуреза и клиническое улучшение состояния больных. На это требовалось в среднем 4,4 дня.

Вычисленные массовые доли основных электролитов в инфузионных средах были использованы нами для составления базового глюкозо-поли-ионного раствора, в который для увеличения буферной емкости были добавлены бикарбонат и ацетат натрия (Модификация раствора В.В.Малеева и Г.И.Диенко). Терапия 50 больных с КЭ-Ш степени, проведенная с помощью этого раствора выявила некоторые преимущества: сократился средний койко/день больных в ОРИТ с 4,4 до 3,3, показатели КОР нормализовались полностью, что выгодно отличалось от результатов в группе с традиционной терапией.

При пшокалиемии с исходным уровнем калия ниже 2,9 ммоль/л к базовому раствору необходимо добавлять 7,5$ раствор хлористого калия. Использование того или иного раствора для дегидратационной терапии шло влияет на объем патологических потерь. Поэтому в третьей груше, состоящей из 21 больного, в комплекс интенсивной терапии бкз включен энтеросорбент "Смекта". В результате среднее пребывание бол! ных в ОРИТ сократилось до 2 дней с полной ликвидацией эксикоза, нормализацией КОР и концентрации основных электролитов в плазме к даме! ту перевода детей в профильное отделение.

Кн^еихионннГ токсикоз отмечался в 7$ наблюдений среди всех-Зольных ОКИ, поступающих в ОРИТ. Исследования, проведенные у 58 пациентов в возрасте от 3 месяцев до 2 лет, показали, что тяжелое состояние у них развивается без клинически выраженных признаков обезвоживания. В 53,4$ наблюдений у больных с ИТ доказана инвазивная форма ОКИ, в 27,имелась вируско-бартериальная ассоциация,бактериальных возбудителей ОКИ с респираторными вирусами. Клинически этой форме неотложного состояния свойственно бурное начало с гипертермией, общими неврологическими нарушениями, клонико-тоническими судорогами в 53,4$ наблюдений, резкой тахикардией и одышкой, подъемом среднего артериального давления, то-есть признаками высокой симпато-адреналовой активности. Концентрация натрия в плазме у этих больных была повышена (150,7 ¿ 2,4 ммоль/л, а калия находилась у верхней границы нормы. (4,9 ¿0,6 ммоль/л). Лабораторные "признаки ИТ кроме этого характеризовались повышением общего белка, гемоглобина и гема-токрита, что свидетельствовало о гемоконцентрации. 7 больных тлелся лейкоцитоз (14,4 ¿ 0,96 хЮ6) и повышение ЛИИ (5,0 ¿ 0,9). Метаболический ацидоз, свойственный всем неотложным состояниям при ОКИ, выявлялся у"всех больных с ИТ. В среднем,.рН у них составил 7,3 ± 0,014, а дефицит буферных оснований равнялся - 12 ¿ 0,9. Также была выражена гипокапния: рСХ^ равнялась 25.,8 ¿0,7 мм рт.ст., что для человека является пределом безопасности. 7 32$ больных с ИТ была повышена мочевина от 8 до 16,9 ммоль/л, у всех детей - снижен диурез. Изменения концентрации ПГ и циклических .нуклеотидов при ИТ также тлело свои особенности. 7 больных происходил рост циклически? нуклеотидов с преобладанием дХТЛФ и нарушением их соотношения (1,8 : 0,33 при норме 2,44 ¿ 0,1). Соотношение простагландинов также нарушалось (1,85 + 0,4 при норме 1,2 + 0,15) и характеризовалось повыш нием HF 2^» чего не было у больных с кишечным эксикозом. При ИТ изменения этих показателей можно рассматривать как звенья реализац

высокой'спмпато-адреналовой активности. Стимуляция^ -адренорецеп-торов повышает уровень ионов. СА"4" в клетке. Последний утнетает фермент гуанклатциклазу и повышает в клетках 'цП.®, который через Ш? ^ дает вазоконстрикторный эффект и повышает САД и общее дериферическо« сопротивление. В клинической картине ИТ это проявлялось бледностью и повышением артериального давления.'Учитывая повышение активности в звене цШФ-ИР 2 мэжно ожидать и соответствующие изменения гею-динамики при ИТ.

Исследования центральной гемодинамики и КТО крови у 15 больных с ИТ выявили снижение УОС на 41,7$ и резкую тахикардию (196,2 ± 7,4 уд/мин)■с-одновременным повышением САД на 44,5$ и значительным увеличением общего периферического сопротивления на 36,7$. Эта реакция может расцениваться как гиподинамия миокарда (Й.А.Исмаил-Заде, 1990), так как увеличение МОС и СИ несущественны и не превышают 10,3$, а поддержание сердечного выброса идёт за счет тахикардии. В этих условиях индекс Доставки кислорода не обеспечивает возросших потребностей, что приводит к гипоксемги со снижением насыщения крови кислородом и увеличением АВрО£. Такой вариант нарушения центральной гемэдинамики не выгоден и в смысле энергетических затрат. Он ведет к острой сердечной недостаточности и синдрому "малого выброса". Повышение ОПС и САД приводят к увеличению перфузионного давления на уровне капилляров и вместе с имеющимися у больных гипокапнией, гипер натриемией и ацидозом вызывают нарушения мозгового кровообращения и поражение ЦНС. При несвоевременной или неадекватной интенсивной тера-ют ИТ может осложняться отеком мозга, острой сердечной недостаточностью или закончиться шоком. То-есть переходить в качественно новые неотложные состояния,' которые необходимо различать, исходя из интересов патогенетической терапии.

Исследование активности мембранных и цитоплазматических 'Хер— леятов у детей с ИТ показало наличие механизмов переписного окдслеши липидов, как мёмбраноповреждавдего фактора, о чем свидетельствовало постепенноё нарастание ACT с 34,51 ¿ 20,79 IJE/л до 55,07 + 28,21 LÎE/л и повышение у поступающих больных ВДА (0,014 ± 0,0005). Умеренное, до 2 раз, повышение АЛТ, ЛДГ и ГЕД свидетельствуют о повреждении клеток печени и миокарда, которое монет носить гипокси-ческий характер, учитывая нагрузку на эти органы при ОТ и имеющуюся гапоксемию. Более, чем в 4 раза при ИТ повышалась активность ГГГ, что является характерным признаком. Это монет быть связано с накоплением большого количества азотсодержащих продуктов (в том числе и иэчевины) в условиях "энергетического голода". Об энергетическом" дефиците в миокарде свидетельствовал низкий уровень KSK (42,4 + 18,6 МЕ/л). По мнению кардиологов (Н.А.Белоконь с авт.,1987) низкая активность КОК'при тахикардии приводит к.серьезным нарушениям энергообеспечения сердца, даже если ATO и гликогена достаточно.■ Вероятно, по этой причине у больных с ИТ часто развивается острая сердечная недостаточность или кардяогенный шок, который мы наблюдали у 4 из 15 таких больных. .

На основании клинических данных и результатов исследований были сформулированы основные задачи патогенетической терапии ИТ:

I. Купирование судорог и восстановление адекватного дыхания.

П. Блокада, симпато-адреналовой активности: ликвидация вазо-констрикции, снижение САД, ОПС и тахикардии.

Ш. Коррекция гомеостаза и энергообеспечение.

1У. Профилактика и лечение возможных осложнений: отека мозга, остром сердечной недостаточности и нарушения выделительной функции почек.

Купирование судорог проводилось катли масочным фторотаковчм ::аркозогл со вспомогательной вентиляцией легких мешком наркозного аппарата (19 больных). Если к юменту возникновения судорог рёбенк; узе проводилась инфузионная терапия, приступ кушровашя введением седуксена 0,4-0,5 мг/кг с шшольфеном 1-1,5 кг/кг массы тела (12 да тел). Одновременно вводили преднизолон из расчета 3-5 мг/кг или дез сазон в эквивалентной дозе. При повторяющихся судорогах выполняли люмбальную пункцию (5 больных). Отсутствие в ликворе патологического цптоза (до 16-20 х 10 /л) и белка (до 0,033 г/л) исключало у детей нейроинфекцию и подтверждало возможность ИТ.

Основным методом снижения сзшпато-адреналовой активности при кеосаш&кншс формах ИТ у детей раннего возраста мы считаем ганглио-нарную блокаду пентамином из расчета 5 мг/кг массы тела или любым другим аналогичного действия препаратом. При параксизмальной тахикардии (15 больных) терапию дополняли селективным В-адреноблокато-ром ^ли препаратами "антагонистами кальция". Благодаря их действию блокируется влияние катехоламинов яа адренорецепторы. После ганглис нарной блокады периферическое кровообращение поддерживалось добавлением в раствор глюкозы, трентала или компламина (5 мг/кг м.т.). Клинически это проявлялось уменьшением одышки, тахикардии, купированием сердечного параксизма, снижением температуры, нормализацией АД, увеличением диуреза и улучшением цвета кожных цокровов. Патофизиологической основой клинического улучшения являлось снижение уровня простагландинов и циклических нуклеотидов в плазме, ликЕзда-цзз2 вазоконстрикции с нормализацией САД, УОС, ОПС и КТ£> крови.

Учитывая исходную гипернатриемзю у детей с ИТ, склонность к . отеку шзга, ш строго ограничивали больным растворы, содержащие натрий,до полной ликвидации нарушений кровообращения. Инфузионная терапия на первом этапе включала только растворы глюкозы и

реополиглюкшга на 5$ ¡¡а створе глюкозы. Всего в первые сутки больные* с КГ получали внутривенно: жидкости - 79,4 + 4,7 мл/кг, натрия -5,1 + 0,4 ммоль/кг и калия - 1,87 + 0,15 ммоль/кг, то-есть нашого меньше, чем это тлело место при выраженном кишечном эксикозе. Потребности в жадности и основных электролитах на вторые сутки уменьшились з соответствовали объему продолжающихся потерь.

По разным причинам 15 больным (25,8$) в терапию были включены белковые препараты. Криоплазьа (15 мл/кг м.т.) с гепарином (100 ед/кг) вводилась II больным в связи с развитием ДВС-синдрома. Четырем детям применялся внутривенный иммуноглобулин по поводу гриппозной инфекции. В 4 наблюдениях больным с малой {.к с сой тела проводили.парэнтеральное питание, еще 3 детям в связи с анемией"" переливали эритроцитарнрэ массу. Продленная искусственная вентиляция легких проводилась 4 больным в связи с отеком мозга.

Своевременно и правильно проведенная патогенетическая терапия ИТ эффективна, а восстановительный.период, как правило, короткий,. не более 2-3 суток.

ИнФекпионно-токскческий шок ^ обусловленный грам - отрицательными энтеробактериями, встречается чаще других видов шока. йшоволе-мический шок у детей с ОКИ в настоящее время бывает гораздо реке и в виде отдельных наблюдений встречается карциогеяный шок. По нашем данным шок у детей с ОКИ, поступающих в ОРИТ, тлеет место в 9$ наблюдений. Анализ 70 историй болезни показал, что у всех детей этой группы тлеются характерные для любого шока симптомы: нарушения центральной и периферической гемодинамики, тахикардия, большой градиент кожно-оралькой температуры, общие неврологические расстройства и снижение диуреза. Самыми очевидными были нарушения периферического кровотока: резкая бледность, общий цианоз или акро-цианоз, "мраморный" рисунок кожи. Клиника дегидратации у больных

с ИГШ была Бцр&.?.&ка шло. Зксикоз по данным ретроспективного анализа не превышал 5$. Для практических целей ыы различаэм две стада шока: компенсированную и декомпенсированную. С компенсированной стадией шока обследовано 33 больных, с декомпенсированяой - 32 ребенка. ■

В отличие от больных с КЗ, при ИЛИ в I стадии имела место гипернатриедая - 143,3 ¿4,2 ммоль/л при нормальной концентрации •калия (4,6 + 0,3 мюль/л), а при декоженсированной стадии шока - . гилояатриемия (127,1 + 9,6 мшль/л) и пшокалиемия (2,48 + 0,2 мюль/л) , что связано с эффектом трансминирализацяи и потерями калия с диарейными массами и мочой.'Повышение натрия в I стадии, вероятно, связано с"однако2 (рС02=24,9 + 3,1 мм рт.ст.), когда с дыханием теряется жидкость без солей. Повышение проницаемости сосудов при ШШ и перераспределение жидкости в интерстицнальное пространство может до определенного уровня сохранять повышение натрия в плазме. Клинически это проявляется'жаадой, вялостью или сопороз- ■ лостыо.

7 всех больных с шоком имел место тяжелы": декомпенсированный' метаболический ацидоз. В I группе больных рН=7,17 + 0,04, 32 = -18,7 + 2,3, а у больных с декомпенсированной стадией шока рН= 7,14 + 0,06, ВЕ = - 19,9 + 1,9. Характерной чертой ИТИ являлась азотемия, которая при I стадии имела место в 56$ наблюдений и составляла в среднем 12,7 ± 1,4 тси/л. При П стадии шока она наблюдалась у 92$ больных и была значительно выше (24 ± 1,7 мосм/л). ■ Диурез был снижен до 14,7 + 1,3 мл/час при компенсированном шоке и до 7,2 + 0,8 мл/час - при декомпенсированном. В обеих группах детей /ГПИ сопровождался лейкоцитозом, тшфопенией и повышением ЛЖ (3,85 + 0,48 - в I стадии и 5,7 ± 0,6 - во второй).

Стремление ограничиться двумя стадиям шока оправдано выяален-шми нарушениями центрально? гемодинамики. При компенсированной стадии шока нами выявлена патологическая гипердинамия с увеличением УОС, МОС и СИ в значительных пределах (39$ - 44$) и снижением DHC на 38$. -Индекс доставки кислорода к тканям возрастал, но не соответствовал возросшим потребностям. Происходило снижение насидения кислородом венозной крови до 48,5 + 1,0$, повышение КУК и АБр02, что указывало на снижение компен<?горннх механизмов транспорта кислорода. В стадии дскомпенсированного ИЛИ был выявлен гиподи-нашческиЯ вариант нарушений кровообращения.: Ударный объем и сер-цечнш" воброс уменьшались на 35-36$, ОПС повышалось на 32$. Недостаточность кровообращения привела к грубым нарушениям КТФ крови. Насыщение артериолизированной "и, особенно, венозной крови'снижалось, что приводило к увеличению ASpOg до 6,1 + 0,4 об$. По этой причине на 40$ снизился индекс доставки кислорода и резко возрос ЮТ до 0,46 (при-норме - 0,25). Одновременное снижение индекса потребления кислорода может свидетельствовать о снижении утилизации кислорода митохондриями, а -также о нарушении перфузии тканей из-за образования периферического шунтирования крови. Клинически это проявлялось одышкой, тахикардией, снижением АД, глухостью сердечных тонов.и общим цианозом. Недостаточность кровообращения, проявлялась также увеличением кожно-орального- градиента температур более,чем. на 5°. ' .

Резкое нарушение перфузии тканей при шоке приводит к 'нарушениям клеточного метаболизма, который из-за недостатка кислорода трансформируется по анаэробному пути. Повреждаются клеточные мембраны, дезорганизуется функция внутриклеточных структур с выходом ферментов.

При обследовании 27 больных ОКИ с явлениями шока наш вчявле-1 но резкое, в 3-4 раза, повышение всех "печеночных" ферментов - АЛ?,

ES- и ГГГ, что свидетельствовало о токсическом поражении печени при ИГЕ. Мно го крат нкподъем ЛДГ и ГаД, также отмеченные в первые суткс является признаком тканевой гипоксии, накопления лактата и нарушения метаболических процессов в миокарде. О последнем также говорит умеренное повышение К5К. На третьи сутки, когда улучшается кровообращение и восстанавливается транспорт кислорода, ДДГ снижалась с 793,4 + 145,2 Ж/л до 219,3 ±58,8 Ш/л. To-есть, прослеживалась четкая связь мезду оксигенацией и уровнем ДДГ. ГЕЩ - сердечная форма ЛДГ, также снижалась с 468,3 ± 110,4 Ш/л доД26,5 ± 38,8 лЩ/л;но оставалась достоверно выше нормы (p¿ 0,05). Клеточный метаболизм ;.гаокарда не может восстанавливаться моментально. 7 больных в это время еще имеется приглушенность сердечных тонов, они реагируют чрезмерной тахикардией на любой внешний раздражитель. Повышенный уровень обмена в миокарде и отражает ГЦЦ. Повышение ACT в момент поступления для ситуации шока было умеренным: 39,8 + 10,2 Ш/л. К третьи!,! суткам ее активность возрастала. Это говорит о цитолизе кле ток с преимущественным механизмом перекисного окисления липадов. Динамика ЦДА - интегрального показателя ПОЛ - подтверждает этот вывод. Цитолиз увеличивается с восстановлением оксигикации, когда организм освобождается от чрезмерно поврежденных клеток. Это явление получило название "реперфузионный синдром".'. При.поотуплении ЦДА составлял 0,013 + 0,001, а на третьи сутки увеличился до 0,016 + 0,0008. Таким образом, прямое и опосредованное действие токсинов, ацидоз и снижение перфузии тканей при шоке вызывали цитолиз клеток с преимущественным поражением печени, почек и сердечной мышцы, что проявлялось соответствующим спектром активности ряда ферментов.

Исходя из патогенеза, уточненного в результате проведенных исследований, сформулированы основные требования к интенсивной тера-iLtii ИТш у детей с ОКИ:

2?.

I. Ликвидация гиповолемпк стартозклк рестБораки в соответствен: со стадией шока*

П. Восстановление адекватной гемодинамики и КТ5 крови фармакологическими средствами в 'соответствии с типом гешдикамическкх нарушений.

Е. Коррекция и поддержание водно-солевого баланса и КОР.

1У. Профилактика и лечение органных поражений при ИТШ.

Ликвидацию пшоволемин при компенсированной стадии шока, учитывая повышенный уровень натрия в плазме, мы проводили глюкозо-полиион-ннм раствором, в котором концентрация натрия в два раза ниже, чем в плазме. У больных с декомпексированной стадией, учитывая снижение натрия и калия в плазме и падение сердечного выброса, в качестве-стартового раствора применяли реополиглюкин на Физиологическом растворе поваренной соли. С появлением положительного 1ЩЦ - подключали два автоматических шприца с допамкном и гепарином (100 ед/кг/суткк). При компенсированной стадии шока доза допамаяа составляла 4-5 мкг/ю шн. При имеющейся гипердинашш такая доза препарата уменьшает постнагрузку и увеличивает возврат крови к сердцу. Использованная каш терапевтическая тактика привела к нормализации сердечного ритма (4CC=I3I,I ± 3,74 уд/мин), снижению САД до 59,4 + 3,0 мм рт.ст. УОС мое и СИ снизились на 26-28$, ИРЛЕ уменьшился на 34$ и увеличилось ОПС. Улучшилась и КТФ крови. Индекс доставки кислорода нормализовал (517 ±14,3 мл/минД^), повысилось насыщение артериолизированной и венозной крови кислородом. Однако индекс потребления кислорода до к мы не снизился (201 ± 10,В мл/мкн/м2), отражая повышенный уровень метаболизма и задолжность тканям по кислороду-. Поэтому повысился KS (0,3S + 0,03) и увеличглась артерио-венозная разница по кислороду (АВр02=6,5 + 0,5 об$). Инфузионная терапия в течение I суток е ко; пенсированнок стадии шока была направлена не только на восполнение водных секторов, ко и на нормализацию электролитов в плазме к воее яовление микроциркуляцки. Анализ терапии у 38 больных показал, что

для решения этих задач ел требуется 168,2 + 10,5 мл/кг жидкости, из которой 114,5 + 9,5 т/кг (72$) вводятся внутривенно. Потребности в натрии у них составляют 7,8 ± 0,58 ммоль/кг, а в калии - 2,28 ± 0,25 м?лэль/кг. *

При .некомпенсированном шоке потребность в жидкости увеличивалась до 180,7 + 18,1 мл/кг, из которых 81$ вводился внутривенно. Потребности в натрии возросли до 9,7 ± 0,4 ммоль/кг, а в калии - до 3,3 + 0,2 мюль/кг. Доза допамина при декомпенсированной стадий шока была увеличена в 2-3 раза (10-15 мкг/кг/шн). В такой дозе препарат оказывает мощное инотропное действие, не вызывая тахикардии. Ликвидация пшоволемии и стимуляция сердца допаманом у больных П группы вызывали повышение сердечного выброса на 50-54$. Одновременно снижалось 0ПС и повышался на 81$ ИРЛЖ. Таким образом, ишодинг мическая реакция сменилась компенсаторной пшзрцинамией. Это существенно улучшило КГФ крови. Индекс доставки кислорода увеличился на 40$, а индекс потребления превысил норму (183 ¿12,4 мд/мин/гл^). Поэтому КУК хотя и снизился на 31$, но остался выше нормального значения. На этом основании, несмотря на удовлетворительные показатели гемодинамики, мы продолжали вводить больным допамнн, уменьшив дозу

до 3-5 мкг/кг/шн. Основанием для- отмены допамина в восстановитель/

ном периоде было увеличение диуреза к ликвидация декомпенсированного метаболического ацидоза. После чего мы быстро оканчивали курс гормонотерапии (в среднем 3,8 дня), а гепарин использовали в профилактической дозе 50 ед/200 ж инфузируемэй жидкости. Трентал и'курантил в дозе 5 мг/кг/сутки продолжали вводить до нормализации КОР и снижения мочевины.

По нашим данным,' количество и объем органных поражений при ИЛИ зависят от типа нарушения гемодинамики и адекватности проводимой терапии. При гипердкнамическом типе нарушений органные поражения 5или отмечены у.10 больных (26,3$). Все пациенты выздоровели. )

!реди больных с птодинашческой реакцией осложнения возникли в 7,5$ каблцдений, причем 5 детей нуждались в продленной искусствен-юй вентиляции легких, трое - в гемодиализе, у трех больных после ГШ разнился сепсис. Умерло 2.человека.

Генерализованные (Гор?,та ОКИ с моно и кикстинФекпией среди боль-[ых, поступивших в ОРИТ, мы наблвдали у 27$ пациентов. Среди обследо-¡аняых 58 таких больных в возрасте от 2 месяцев до 2 лет самым час-,'ым возбудителем ОКИ была сальмонелла (46,5$) и УПФ (13,8$). Как показали наши наблюдения в 36,2$ случаев это неотложное состояние воз-шкало у детей после лечения в других стационарах в результате при-юединения суперинспекции, а 13,8$ больных к моменту поступления уже 1еоднократно болели инфекционными заболеваниями, в том числе и ОКИ. каждый из 58 больных имел 2-3 инфекционных очага. У 81$ пациентов шелась пневмония, у 36,2$ - средний отит и т.д. Кроме этого, у всех 58 детей наблвдались сопутствующие заболевания, самыми частыми из готорых были заболевания ЦПС - 22,4$, аллергические заболевания кожи-24,1$ и гипотрофия I степени - 29,3$.

Несмотря на пеструю клиническую картину, больные этой группы шели ряд характерных клинических и лабораторных.признаков: лаллчие звух и более очагов инфекции, стойкую лихорадку,увеличение печени и селезенки, повышение ЛИИ от 3,6 до 12 ед, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и ускоренную более 20 ш/чгс СОЭ, а также - гипокалиемшо (3,2 + 0,2 ммоль/л) и стойкий метаболический ацидоз. Чаще, чем при других неотложных состояниях у больных данной группы выявлялись гапо-протеинемия (10,3$) и анемия (13,7$).

Наш обследован ^иммунный статус у 27 больных этой группы. Выявлено повышение относительного числа "Т"-лшлТх)цитов (63,9 + 1,7$) и снижение "В"-лимТ.оцитов (8,5 + 0,7$). "В"-лим1опения отразилась на состоянии гуморального иммунитета в виде снижения количества ИГ^ до 552,4 + 14,5 ¡.гг$ и повышения ИШ до 134,1 + 9,4 при нормально

уроше ИГА. Такое соотношение ГГГ свидетельствовало о снижении акт к токсического иг.г.лгнитета. Поэтому основном причиной тяжести состояния больных с генерализованными формами ОКИ является интоксикация. Кроме стойкого метаболического ацидоза-и высокого ЛИИ (5,0 ¿0,5 е об этом ьюжно судить и по спектру некоторых мембранных и цитоплаз-матических ферментов.

Проведенные у 28 больных исследования показали высокую активность ПТ и Щ5, превышающую нормальные значения более, чем в 4 раза. Подъем этих энзишв не может быть объяснен только токсическим поражением печени,, тем более, что повышение АЛТ отмечено только у 5 детей. Повышение уровня Щ5 в плазме в данном случае отражает тяжесть поражения кишечника воспалительным процессом, так как в 68,9 наблюдений у детей отмечался колитный синдром. Свою лепту в повыше ние ЩЗ внесли и распадающиеся в процессе воспаления лейкоциты. Накопление ITT может быть связано с нехваткой макроэргов (АТФ) в условиях энергетического голодания. Умеренное повышение ACT (39,15± 19,9 Ш$/л при норме 14,57 ± 4,51 !ЛЕ/л) отличает это неотложное сос тояние от "токсических" синдромов, при котором оно значительно нише и продолжает увеличиваться с восстановлением кровообращения. Повышение ACT у больных данной грушш ыэжет быть связано с наличие пневмонии и гипоксии. 0 последней свидетельствует повышенная до. 2 раз концентрация ЛДГ, фермента, который всегда повышается при кислородной недостаточности, как приспособительная реакция к гипок сии. Повышение до 3 раз ПЩ сопровождается и умеренным ростом К"К. Это показатель дистрофических процессов в миокарде в условиях септического процесса и функциональной напряженности сердца. Таким об разом, спектр активности исследованных ферментов отражает у больнк этой группы явления интоксикации, умеренной гипоксии и наличие лоб лизованннх инфекционных очагов. Исходя из полученных результатов

(¡следований, основными задачами интенсивной патогенетической тера- " [ии этих больных являются:

I,- Дезинтоксикация и поддержание гомеостаза с помощью инфузи-1ННОЙ терапии.

П. Восстановление антитоксического иммунитета путем использова-дая иммуно-заместительных препаратов.

Ш. Обеспечение достаточного питания с целью усиления иммунной резистентности больных с данной патологией.

Наличие у 81% больных с ОКИ пневмонии требует определенных ус-иовий при проведении инфузионноЯ терапии. В I сутки лечения в ОРИТ эбщее количество необходимой жидкости для ребенка составило 145,6 + Э,8 мл/кг, из которых внутривенно было введено 85,1 + 5,7 мл/кг. Поддержание нормальной концентрации основных электролитов в плазме требовало 5,7 + 0,48 ммоль/кг натрия и 2,5 + 0,3 ммоль/кг калия. То-есть потребности в жидкости у этих больных были ниже, чем при любом другом неотложном состоянии. Потребности в натрии были также невелики и сопоставимы с данными больных с ИТ. Это показывает насколько разнонаправленными могут быть электролитные нарушения у больных с ОКИ при различных неотложных состояниях и создать для них единую инфузионную программу невозможно.

Им^унозаместительная терапия и частичное парэнтера-льное питание являются основными методами патогенетического лечения у этих бол: ных. Нами проведен анализ результатов лечения в 3 группах больных в возрасте от 3 месяцев до 2 лет. У 20 детей использовалась только базисная терапия, которая включала антибактериальные препараты внутривенно и через рот, инфузионную коррегирующую терапию и криоплазму. 32 больным второй группы к базис-терапии бьш добавлен внутривенный иммуноглобулин и 18 детям третьей группы вместе с базис -терапией и иммуноглобулином проводилось частичное парэнтеральное питание. Летальность в первой группе детей составила 15$. Во второй она снизилась до 9,3%. В третьей группе выздоровели все больные. Кроме того,

оказалось, что добавление иммуноглобулина к базис-терапии в ранние сроки ускоряет разрешение пневмоний, уменьшает интоксикацию, что про является улучшением общего состояния, ранним снижением температуры, уменьшением интоксикации и улучшением показателей гемограммы. Но ИГ мало влияет на длительность кишечной дисфункции и сроки ликвидации гнойно-воспалительных очагов. Внутривенное введение'иммуноглобулина вызывало более эффективное, чем базисная терапия, снижение "Т"-лимфо-цитов, увеличение "В"-лимфоцитов и повышение ИГ класса О. Эта реакция выражена больше при сочетании иммунозаместительной терапии с па-рэнтеральным питанием. Введение в комплекс патогенетической терапии парэнтерального.питания эффективно улучшает результаты лечения,нормализует гуморальный иммунитет, предохраняет детей от потери массы тела и, по сути, является методом выбора при лечении таких больных.

Среди неотложных состояний у детей раннего возраста, больных ОКИ, мы выделили токсико-дистооФический синдром. К нему относятся больные, длительно болеющие ОКИ, с малой массой тела (дефицит^20$). По нашим данным, ТДС встречается в 4,6$ наблвдений, но в структуре летальности его роль более значительна. Исследования, проведенные нами у 45 детей с этим синдрошм показали, что в 82,2$ на блюде тай ТДС развивается на почве бактериальных ОКИ, протекающих с колитным синдромом. У 44,4$ детей серологически или бактеорологически была выявлена дизентерия шш сзлыюнеллез. ОКИ в этой группе больных протекали на фоне сопутствующих заболеваний, которые имели место у 71$ детей. ГДС - клиническая форма неотложного состояния, проявляющаяся интоксиь щей, выраженной гипотрофией (дефицит М.Т.=38,6 + 4,1$),'дегидрата-хией соледефицитного типа и гкпокалиемией (2,9 + 0,18 МЕ/л). Гипонат-эиемив для больных с низкой массой тела можно считать стресс-нормой, :ак как она регулирует объемы водных секторов организма, спасая детей ! гипертрофией от отеков. Гипокалиемия связана с недопоставкой калия

его большими потерями с диарейными массами и мочой-. Для больных ТДС также характерен метаболический ацидоз, и дыхательный алкалоз, ¡ыражены они меньше: рН=7,32 ±0,07, БЕ= - 9,4 ± 1,27, рС02 =2,^5 + ,0 мгл рт.ст., чем при КЭ, ИТ и ИТШ, но держатся долго - 5-7 дней, то мэжет быть связано с лактазной недостаточностью, которая имеет [есто у детей с ТДС, и продолжительным воспалительным процессом в зшечншсе.

Несмотря на длительное недостаточное питание у детей сХ£С не :аблюдается гипопротеикемия. Это подтверждает тезис, что при голода-ши белки плазмы расходуются последними. В определенной мере на кон-¡ентрацию белка в плазме влияет эксикоз и гемоконцентрация. Но ане-шя при этом неотложном состоянии наблюдается у каждого четвертого зебенка (24,4$).

Как показали наши исследования, на развитие гипотрофии при ТДС жазывают влияние три фактора. В течение суток в начале лечения они юлучали с питанием 42,7 ± 1,8 ккал/кг вместо 110-115 ккал/кг, а дефицит нутриентов колебался от 59,1$ до 65$. Это свидетельствует о сниженных возможностях энтерального питания у детей с данным синдро-лом. Вторшл фактором является нарушение пищеварения, о чем можно судить по низкому рН кала(5,2 ± 0,08) и данным копрологических исследований, при которых выявляется большое количество нейтрального вира в кале, повышенное количество крахмала, мышечных волокон и клетчатки, Нагрузочные пробы с контролем аминного азота и общих липидов в плазме выявили и нарушение абсорбционной способности кишечника относительно аминокислот и триглецеридов. Она была в 2-4 раза ниже, чем у здоровых детей аналогичного возраста. Следовательно, больные с ТДС получают недостаточное количество питания, плохо его переваривают п неполностью абсорбируют. Поэтому у них день за днем прогрессивно теряется масса тела. Недостаточность питания клинически проявляется

общеневрологическими. симптомами: вялостью, адинамией, мышечной гипотонией и анарексией, что отмечено нами у всех больных с ТДС. Спектр активности мембранных и цктоплазматических ферментов у этих больных смещается в сторону локализованных поражений органов и свидетельствует об интоксикации. 7 этих больных высок уровень АСТ: с момента поступления (66,34 ¿12,45 Ж/л) и в процессе лечения имеет тенденцию к снижению. У них повышена активность всех "печено ных" ферментов: АЛТ=48,08 ± 14,5 МЕ/л, ГТТ=34,5 ± П,4 Ш/л, ЩФ= 596,4 386,3 1ЛЕ/л. Это превышает уровни ферментов у здоровых детей, примерно, в 3,5 раза. В процессе лечения активность их снижается, но в течение 6-7 дней не доходит до нормального уровня. ЛД и Щ; при ТДС повышаются очень умеренно, в 1,2 - 1,7 раза, а КФК I ВШ1 находятся на низком уровне. Такой характер активности исследованных ферментов говорит об общем усилении цитолиза в условиях голодания и экергодефицита, проявляющегося дистрофическими явления® в ряде органов. Таким образом, при ТДС основным патогенетическим звеном является белково-энергетическая недостаточность и длительная интоксикация с локальным поражением печени, кишечника и миока] да. Исходя из полученных результатов исследований, основк-лми задачами патогенетической терапии следует признать:

I. Коррекция и поддержание водно-солевого гомеостаза. П. Обеспечение потребностей больных в энергии и нутриентах. Ш. Улучшение пищеварения и абсорбционной способности кишечника для восстановления полноценного энтерального питания.

При лечении токсико-дистрофических состояний необходимо сойж дать определенную этапность терапевтических мероприятий. На перво; этапе мы проводили коррекцию водно-солевого баланса и анемии, кот< рая продолжалась обычно 2-2,5 дня и проводилась медленно, без таз: экстренной коррекции, со скоростью 20-30 мл/час во избежание

развития отеков и острой сердечной недостаточности. Как показывает *аш опыт, при коррекция пшонатриемяи не следует повышать концентра-дао натрия в плазме более, чем на 6-8 ммоль/л/сутки. Во избежание осложнений ивТ.узиош1ую терапию у этой категории больных мы проводили с »шторным контролем общепринятых функциональных и лабораторных показателей. Анализ результатов проведенной терапии у 58 больных показал, что в I сутки им требуется 160,2 + 11,74 ш/кг жидкости, из которых 100,2 ¿5,84 мл/кг должны быть введены внутривенно'. Массовая доля натрия в ииТузионннх а-)едах, полученных больными с ТДС, совпадает с концентрацией его в гдюкозо-полиионяом растворе,поэтому мы отдаем предпочтение ему, а калий добавляем' к базисному раствору, если его концентрация-в плазме ниже, чем 2,9 ммоль/л. Кроме этого, в 24,4% наблюдений (II больных) в связи с выявленной анемией использовалась эритромасса, а у 6 детей (13,3$) применялись для коррекции гипопрстеияемии или с ш-.зяуно-замзстительно2 целью криоплазма или альбумин. К 3 дню, когда больные прибавляли в весе от 4 до 8$ за сче1 ликвидации эксикоза, когда уменьшался ацидоз и нормализовалась концентрация основных электролитов, мы подключали в терапию частичное парентеральное питание. Нужная скорость введения нутриентов обеспечи валась автоматическими шприцами. Рекомендуемая скорость введения сос тавила: для аминокислот - 0,15 г/кг/час, для эмульгированных жиров -0,2 г/кг/час, для глюкозы - 0,4-0,5 г/кг/час, что было доказано исследованием динамика ввделения аминного азота и появлением сахара в даче. Самой сложной задачей при проведении парэнтерального питания является определение потребностей конкретного больного в энергии и нутриентах. Ретроспективный анализ оптимальных результатов частично парэнтерального питания у 45 больных показал, что суммарно им доста точно 107,5 ккал/кг, углеводов - 9,0 г/кг, жиров - 4,8 г/кг, что на 6-7$ ниже потребностей здоровых детей. Но потребности в белках у

больных с ТДС превосходили норму в 1,Б раза и состаатали 3,95 г/кг в сутки. Относительно низкие потребности в энергии, жирах и углеводах этих детей можно объяснить гипометаболизмом, в который переходит обмен ребенка в условиях голодания. Определенную роль играет и тот факт, что существенная часть питательных веществ при парэнте-ральном питании поступает в готовом виде, "экономя" калории, которы в обычных условиях затрачиваются на пищеварение и всасывание. Харак терной особенностью питания больных с ТДС является высокая потребность в белках, что вполне объяснимо с точки зрения патогенеза этог неотложного состояния. Критерием адекватности питания мы считали по казатель "вес вдогонку", когда дети увеличивали массу тела на 70г/ кг/неделю. Из клинических симптомов учитывали день нормализации стула., неврологического статуса и формулы крови. 3 среднем частичное парэнтеральное питание продолжалось 6,5 ± 0,3 дня. К 5 дню лечения у детей пояалялась эмоциональная активность, восстанавливался мышечный тонус, к 8 дню нормализовывался стул, и исчезал дефицит буферных оснований. Нормализация гемограммы происходила на 10-П день,

Улучшение пищеварения и всасывания у детей этой группы достигали диетотерапией. Учитывая выявленную у больных с ТДС лактазную недостаточность, мы назначали им низколактозные "Б" и "Б" смеси. Одновременно включали в терапию ферментные препараты, ориентируясь на характер стула и данные копрограммы. Б виде дополнительного питания дети получали смесь 40% раствора глюкозы, левамина и 20% раствора липофундина в соотношении 4:3:3 через рот из расчета 10 мл/ki массы в сутки. Смесь практически не нуждается в переваривании, в 100 мл смеси содержится около 140 ккал.

У 14 больных при переводе на полноценное энтеральное питание сохранялся неустойчивый стул. Исследования с эритроцитарными диагно-стикумаш в ИГГА выявили у них непереносимость к белкам коровьего

шока пли куриного яйца. Эти больные получали элиминационную ;иету на фоне ферментотерапии. При сравнительной оценке 2 лечебных :месей, не содержащих лактозы и белков коровьего молока "Козилат" [ "Изомил" с точки зрения вкусовых качеств и сроков нормализации :тула - предпочтительней оказалась смесь "Изомил". Таким образом, юльные ОКИ с ТДС требуют этапного лечения для коррекции водно-юлевого обмена, обеспечения потребностей в белках и энергии, вос-:тановлении пищеварения и абсорбционной способности кишечника. 1редложенная система лечения обеспечила выздоровление всем больным з данной группе' детей.

Острая почечная недостаточность наблюдалась в 10,4$ среди всех Зольных ОКИ, поступивши в ОРИТ, Но роль этого неотложного состоя-гая среди причин летальности намного выше. По нашим данным 84$ ¡гмерших больных с ОКИ имели олигоанурию или анурию.

Мы провели исследования у 143 детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет, у которых имели место патологические изменения в моче, азотемия, олигурия, метаболический ацидоз и электролитные нарушения, что позволило отнести их к больным с ОПН. В 69,9$ наблюдений ОПН возникла в связи с такими неотложными состояниями, как КЭ, ИТ или ИТШ. В 30,1$ ОПН развивалась в результате 1УС,а.

На основании исследований мы выделили 4 формы ОПН для детей с ОКИ, что тлеет смысл с точки зрения терапевтической тактики.Первая из них - это группа риска по ОПН. Азотемия у них небольшая (8-12,5 ммоль/л), а все остальные показатели гомеостаза мало отличаются от таковых у детей с КЭ-П степени при среднем дефиците массы тела 7,4$. Эксикоз в развитии азотемии играет вспомогательную роль, так как по нашим данным даже при эксикозе Ш степени азотемия имеет место только в 30$ наблюдений.

К функциональной форме ОПН мы отнесли больных со значительным повышением мочевины (19,08 + 1,45 ммоль/л) и олигурией 6,9 + 1,1 мл/ час, у которых была сохранена концентрационная способность почек, о чем шжно судить по высокой относительной плотности шчн (1042 + 3,67) и достаточному индексу осмолярности (1,85 + 0,14). При несвоевременной или неадекватной терапии функциональная ОПН может перейти в органическую форму, когда у детей развивается олигоанурия, уремия и падает концентрационная функция почек. Об этом свидетельствуют низкая относительная плотность мочи (< 1005) и индекс осмолярности меньше единицы.

При органической форме ОПН наш выявлена гипонатриемия (131 + 3,5 ммоль/л) и гипоркалиемия (5,4 + 0,76 шлэль/л), повышение ЦВД, появление пастозности или отеков. У больных усиливались неврологические расстройства, а затем развивалась анемия. Это классическая картина ОПН.

К 4 группе были отнесены больные с 1УС,ом и характерной для него триадой: гемолитическая анемия, тромбоцитопения и азотемия. Анемия была выражена у всех больных, средний уровень гемоглобина равнялся 65,9 + 3,8 г/л. Количество торшцитов составляло 84,2 ± 8,75 х Ю^/л, уровень мочевины - 34,6 ± 1,38 мгюль/л. Учитывая наличие осложнений в виде артериальной гипертензнн, анурия и у 5 человек судорог, всех больных по классификации ИсфЬпВ. (1971) южно отнести к тяжелым формам 17С,а.

Тяжесть состояния детей с ОПН определяется уремической интоксикацией, нарушениями водно-солевого обмена и КОР. При исследовании спектра активности мембранных и цитоплазштических ферментов это находит отражение в повышении до 2 раз АЛТ-и ГГТ, ГЕН и КФК, что свидетельствует о"возрастающей нагрузке и'токсическом поражении печени и сердца. Высокий уровень (подъем до 3 раз) связан с поражение;

ишечника при ОКИ. На фоне умеренного роста активности большинства нзимов выделяется повышенный до 4 раз уровень ACT, свидетельствую-ий о массивном цитолизе. В целом такой спектр активности исследо-анных ферлеятов характерен для интоксикации. Умеренное повышение ЛТ, ITT, ГБД и КФК не подразумевает необходимости целенаправленной ерапии печени и сердечной мышцы.

На основании результатов исследований наш совместно с инжене-ом по знаниям осуществлена разработка экспертной системы для диаг-:остики и выбора терапии ОПН с применением средств среды проектиро- ' ания экспертных интеллектуальных систем (СПЭИС). Система позволяет пределить наличие ОШ и ее форму, дает рекомендации по лечению и ■называет на ожидаемый результат.

Терапия различных форм ОШ у детей с ОКИ имеет принципиальные различия, но общими задачами терапии являются:

I. Восстановление адекватной перфузии почек с помощью дезинток-¡икационной терапии, восстановления водно-солевого баланса и фармако-югического воздействия на микроциркуляторное русло.

П. Замещение функции почек с помощью гемодиализа при органиче-зкой форме ОШ.

Ш. Поддержание гомеостаза в периоде восстановления почечной функции.

Как показали наблвдения, у 35 больных из группы риска по ОШ, хля ликвидации азотемии достаточно провести инфузионную терапию для дезинтоксикации и коррекции нарушений водно-солевого обмена и компенсировать продолжающиеся патологические потери. Несштря на умеренный эксикоз у этих больных применение только оральной регвдратации у них не снижает уровень мочевины в 1-2 сутки, так как не обеспечивает в достаточной мере дезинтоксикационный эффект. В результате терапии на 2 сутки у больных группы риска увеличивается диурез до 15,6+

1,7 мц/час, снижается шчевина до 5,8+ 0,38 кмоль/л, уменьшается

О

относительная плотность мочи до 1014 х 1.65 г/см и нормализуется гематокрит ( 35 + 1,07). Ликвидация геыоконцентрации приводит к снижению гемоглобина до нормального для детей данного возраста уровня (123 + 2,9 г/л). Концентрация основных электролитов в плазме поддерживалась на нордальном уровне. Сохранялся толы» метаболическ ацидоз, но он носил уже компенсированный характер: рН= 7,34 + 0,05, ЕЕ = - 6,3 + 0,4. Общее состояние детей быстро улучшилось, прекрати лась рвота, уменьшилась одышка, дети стали активней, у них улучшило цвет кожных покровов. К стимуляции диуреза диуретическими препарата ми в этой группе больных мы не прибегали.

Группа больных с функциональной форшй ООН (50 детей) также то лучала дезинтоксикационную. и коррегирующую водно-солевой обмен тера пию, но ее оказалось недостаточно для быстрой ликвидации азотемии. Исходя из характера нарушений гемодинамики предшествующего функциональной форме 0Ш синдрома, мы включили в комплекс терапии вазоакги ные препараты. Двенадцати детям с предшествовавшим 0ПН инфекционным токсикозом использовали пентамиа для снижения общего периф!врическог сопротивления. Дрпаыин применили 10 детям, у которых азотемия возни: ла в результате перенесенного шока. Трентал использовали у всех 50 больных. Препараты вводились после коррекции гиповолемии и эксикоза При такой терапии у больных с функциональной формой 0ПЕ уровень мочевины в крови снизился к третьим суткам до 8,03 + 0,96 ммоль/л, диурез увеличился, примерно, вдвое и составил 12,4 + 0,8 мл/час, относительная плотность мочи уменьшилась до нормальной величины -1012 + 2,8 г/см3. Концентрация натрия и калия поддерживалась в нормальных пределах: 138,7 + 3,4и4,1 + 0,2 ымоль/л - соответственно. К третьему дню у больных еще сохранялся декомпенсированный метаболический ацддоз (рЕ= 7,27 + 0,03 и ВЕ= - 12,9 + 1,2). Использование .' мочегонных средств при этой форме мы считаем нецелесообразным и даж

асным. Диуретики увеличивают дефицит внесосудистой жидкости и лей, вследствие чего усиливаются нарушения шкроциркуляции и аци-з, а•затянувшаяся функциональная форма ОПН может перейти в органи-скую. В течение"последних 7 лет мы ни разу не прибегали к исполь-ванию диуретиков при функциональной форг/е.

Терапия органической формы ОПН более затруднительна и принци-ально отличается от лечения предыдущей формы. Имеющаяся олигоану-я или анурия, гиперволемия и гипергидратация вызывают необходимость .'стких ограничений на вводимые жидкости. Их объем определяется фи-гологическиш потребностями. В противном случае у детей быстро раз-гоаготся отеки, острая сердечная недостаточность и они погибают в !чение 1-2 суток. По нашим данным допустимая суточная доза жидкбсти 1Я детей раннего возраста с явлениями анурии составляет 27,4 + ,1 мл/кг, или около 210-280 мл в сутки. Эта доза объединяет жидкос-i для внутривенного введения и потребления через рот в виде питья еды. При таком подходе колебания массы тела больного в течение су-ж не превышают 1-2$. Стойкая коррекция водно-солевого обмена не-эзможна без разрешения ОПН. Мы пытались разрешить почечную недоста-эчность консервативно, путем введения больших доз салуретиков. При-эняли лазикс в дозе 12-15 мг/кг массы тела больного внутривенно,То-сть,тактика относительно применения диуретических препаратов прямо ротивоположна той, которая была в группе пациентов с функциональной эрмой. Параллельно с лазиксом больным вводили допамин и трентал. з 15 больных с органической ОПН в 7 наблюдениях это привело к вос-тановлению диуреза и анурическая стадия ОПН перешла в полиурическую. ' 8 детей консервативная терапия не дала эффекта, и они были переве-ены на геюдиализ. С развитием полиурической стадии ОПН основная адача терапии состояла в возмещении жидкости и электролитов. Диурез г детей в этот период составлял 67,3 ± 2,8 мл/час, что потребовало

введения жидкости в объеме 187,5 ± 4,8 мл/кг '■'•в.ссы тела, причем более 7С% ее приходилось вводить внутривенно. Потребности в натрии б политической стадии относительно невелики' и по нашим данным состаз ляют 5,2 ± 0,9 ммоль/кг, а в калит - достаточно большие - 4,4 ± 0,6 ммоль/кг. Это обусловлено потерями калия с первичной мочой.

Терапия дэтзй с ОПЕ на почве ГУС,а в додиализном периоде koczj симптоматический характер: переливание эр1тромассы для коррекции анемии, поддержание водно-солевого гомоостаза, назначение вазоактш ных препаратов для улучавния микрациркуляции. Из 45 больных этой группы симптоматической терапией ограничились только у 4 больных, 41 больному был показан гемодиализ. Показания к нему при 1УС,е бол? широкие:

I. Анурия более суток. П. Быстрый прирост мочевины (более 6мм« в сугк1$. Ш. Олигурия в течение 3 суток с артериальной пшертензией. 1У. Быстро идущий гемолиз с резкой анемпзацией.

у)

' Гемодиализ проводился АИЛ АК-10 фирмы "Гачбро" Шзацпя с использс ванием диализаторов "Д-1п фирмы "Фрезениус" и "Луцди-мннор" фирмы "Габбро". Всего у 38 больных проведено 23С сеансов гемодиализа. Умзрло 4 ребенка (.12,1%). Длительность анурии з этой груш:о оольны? составила в среднем 12,6 ± 1,3 дня. У 6 человек с олзгоанурией на почве ГУС.а - по разным причинам гемодиализ не проводился - умерлс

5 больных (83, ЗД. Двоим больным одновременно потребовались искусственная вентиляция легких и гемодиализ - выздоровел один ребенок. Из 143 детей с СШ умерло 12 больных, пли 8,4$.

Tai-™ образам, при СПН у детей раннего возраста, больных СКИ, требуется ранняя диагностика форм почечной недостаточности и дифференцированный подход к лечебной тактике.

На основании исследований и патогенетической терапии больных с

6 формами неотложных состояний, которые наблюдались при СКИ, наш были разработаны методические подходы к расчетам потребностей в

л

; Гемодиализ проводился ссаместно с к.м.н.Д.В.Зверевым в ДдБ X 2.

>снсвяых лекарственных средствах для интенсивной терапии больных с КИ. Это имеет значение в связи- с необходимостью бесперебойного снабжения QHIT препаратами в условиях перехода здравоохранения на систе-лу страховой медицины.

Внедрение экспресс-диагностики неотложных состояний у детей раннего возраста с СКИ иштимизация патогенетической интенсивной терапии этих состояний позволили нам снизить госпитальную летальность. За последние 7 лет она удерживается в напей клинике у больных .с СКИ реанимационного профиля от 0,7 до 1,16$. Внедрение данной методики экспресс-диагностики неотлснных состояний и патогенетической интенсивной терапии в ДИБ J? I г.Махачкалы и ДЯБ г.Душанбе снизило летальность в отделениях реанимации этих учреждений на 20 и 25$ соответственно.

в а в рл а

1. При тяжелых формах СКИ у детей раннего возраста необходимо выделить 6 ведущих воотложных состояний: кишечный эксикоз, инфекционньй токсикоз, инфекционяо-токсический шок, генерализованные форлы СКИ с моно-и микстинфекцией, токсико-дистрофический синдром и острую почеч ную.недостаточность, различающихся по клинике и ряду патогенетически сдвигов.

2. Для всех форм неотложных состояний у детей раннего возраста, больных СКИ, характерны деяомпенсираванный метаболический ацидоз, ги-покалния, нарушения водно-солевого обмена и гиперферментемия от 3 дс 6 мембранных и цитоплазматичесяих ферментов, по активности которых можно судить о характере повреждений мембран клвток при том или иног неотложном состоянии и локальном повреждении органов.

3. В основе патогенеза кишечного эксикоза П и Ш степени лежит изотоническая дегидратация с относительной или абсолютной гипокалие мией, которая сопровождается реакциями со стороны центральной гемодинамики. При эксикоза П степени она носит характер компенсаторной

гипердинамии, а при обезвоживании 1 степени - умеренно! гиподинаш с признаками истощения компенсаторных механизмов КТФ крови. Повыше ние концентрации простагландинов и циклических нуклеотидов в плазь является приспособительной реакцией поддержания гомеостаза.

4. Регидратационная терапия кишечного эксикоза П-Ш степени и кого-солввым раствором, составлэннда на основе массовых долей оснс ных электролитов в инфузионных средах и обладающим способностью пс вышать буферную емкость крови,позволяет быстрее и эффективнее компенсировать потери жидкости, электролитов и нормализсшивать КОР в сравнении с рутинной практикой. Дня эффективного сокращения объема патологических потерь целесообразно включить в терапию энтеросорбе "Смекта".

5. Инфекционный токсикоз клинически цроявляется гипертермией, одышкой, тахикардией и неврологическими расстройствами. Основным звеном патогенетических расстройств является высокая симпато-адрен л овал актишость, проявлявшаяся гипокардией, павышэнием активности в звене ПР и вазоконстрикцией, не соответствием индексов до тавки и потребления кислорода с развитием гипоксемии и гипоксии тканей, а также развитием гипернатриемии в результате перспирадасн ных потерь жидкости.

Основным методом патогенетической терапии инфекцирнного ток си. за является ганглионарвая блокада симпато-адреналовой активности и В-адреноблокада в случаях паракоизмальной тахикардии, а также купирование судорог наркозом или друшш.фармакологическими средствами

6. Инфекционно-токсический шок у больных СКИ £ стадии кодпенс ции проявляется шпернагриемизй, патологической пшердашамией л нарушением КТФ крови с увеличением АВр0£ и КУК. Стадия декомпенсации характеризуется пшо^аатриемией и снижением уровня калия в плазме, пшодинамическим типом яарупвния кровообращения, снижением потреблю ния кислорода, азотемией у большинства больных и гипоксией, привод) щей к многократному повышению уровня ДЦГ и ГЦЦ.

Патогенетическая терапия ИТШ заключается в ликвидации гипово-лемии и нормализации кровообращения предшественником норадреналина допамином. Выбор стартового раствора, его объема и дозы допамина зависят от стадии шока.

7. Генерализованные формы СКИ с моно-и микстияфекцией сшровоз даются вторичными нарушениями иммунного статуса. Комплексная иммун<* заместительная терапия с использованием криошвзмы, внутривенного

шуно-глобулина и частотного ларэнтврального питания является • ¡толом выбора для лечения этого неотложного состояния.

8, Длительное■течение инввзивнш: форм СКИ у детей раннего воз-юта может приводить к развитию токсико-дистрсфического состояния, юявлявдегося прогрессирупцай белково-энергетической недостаточ->стьго в условиях голодания, нарушенного пищеварения и всасывания. :апное лечение этого неотложного состояния с восстановлением водно-шевого обмена на первом этапе, частичное парэнтеральное питание доставкой 1(77 ккал/кг, 9,0 г/кг - углеводов, 4,8 г/кг - жиров и 95 г/кг белков - на втором этапе и восстановление пищеварения и асывания - на третьем обеспечивают больным "вес вдогонку" и кли-[ческое выздоровление.

9. Острая почечная недостаточность характеризуется щрушения-

: водно-элвктролигного обмена, азотемией и снижением диуреза. Сле-ет выделять 4 формы СШ, которые диктуют варианты патогенетиче-:ой терапии. При функциональной форме ОПН и у больных группы риска это своевременная коррекция водно-солевых нарушений, дезинтоксика-я, исюютение диуретических средств и фармакологическая регуляция рециркуляции. При органической форме^ОПН на почве 1УС,а - свое-юменная заместительная терапия с применением гемодиализа.

.10. Оптимизация патогенетической терапии неотложных состояний 13воляет разработать методические подходы к расчетам потребностей льных СКИ реанимационного профиля в основных фармакологических едствах для лечебного учреждения или региона.

II. Ранняя диагностика неотложных состояний в рамках предложений нами классификации и адекватная патогенетическая терапия позволя-удерживать летальность в СШТ среди больных СКИ от 0,7 до 1,16$.'

. Список на-учных работ, опубликованных цо теме j^^pt-W*

Клиника, диагностика и црофилактика сальмонелле за у детей://Мато-дические рекомендации. /Н.В.Воротынцева, Я.Н.Мшпотина, В.Л.Айзенберг и др. -Москва,i960.-37 стр.

Айзенберг В.1. Принципы организации отделений реанимации и интенсивной терапии в детской инфекционной больнице //Второй Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов.-Красноярск,1981.-Том 2. стр.14-16.

Принципы интенсивной терапии детей с инфекционной патологией /В.Л.Айзенберг,Н.В.Воротынцева,Р.В.Хайрулина и др.//Ш Всесоюзный | съезд анестезиологов-реаниматологов.-Рига,1983.-стр.141-142.

4. Айзенберг В.Л., Воротынцева Н.В., Михельсон В.А. //Основные принципы организации отделений интенсивной терапии и реанимации в детской инфекционной больнице //Методические рекомендации. -Москва,1984Г-20 стр.

5. Опыт применения оральной регидратацяи у детей с острыми кишечными инфекциями /Н.В.Воротынцева, В.В.Малеев, А.А.Морунова, Л.Н.Мазадкова.В.Л. Айзенберг и др. //Педиатрия.-1987-№10.-

стр.60-65.

6. Изменения центральной гемодинамики при интестинальнсы токсикозе с эксикозсы у детей раннего возраста /М.Б.Блаженов, Н.В.Воротынцева, В.Л.Айзенберг, Т.Д.Тираспольекая // I съезд детских грачей Датастана.-Махачкала,198?.-стр.107-108.

7. Айзенберг В.Л. Острая почечная недостаточность у детей с тяжелым формами СКИ //I съезд детских врачей Дате стана.-Махачкала, 1987. -стр. 102-103.

8. Воротынцева HJL, Айзенберг B.I., Блаженов Ы.Б. Реанимация в интенсивная терапия неотложных состояний цри острых кишечных инфекциях у детей //В кн. "Реанимация и интенсивная терагптя. цри острых инфекционных болезнях у детей".-Ленинград, 1988.-стр.39-44

9. Воротынцева Н.В., Айзенберг В.Л„, Блаженов М.Б. Неотложные состо яния при острых кшючных инфекциях у детей раннего возраста и их терапия //Казан.мвд.журн.-1988. № I.-стр.31-35.

10. Айзенберг В.Л., Блаженов М.Б. Терапия нарушений гемодинамики при острых кишечных инфекциях у детей первого года жизни //В кн."Ост рые инфекционные заболевания", -Москва-Кемерово, 1988.-стр.259-26

11. Воротынцева Н.В., Милютина Л.Н., Айзенберг В.Л. Актуальные воцро сы терапии острых кишечных инфекций у детей //В кн."Актуальные вопрош профилактики и лечения у детей". -Москва-Ашхабад, 1988. -стр.86-95.

12. Айзенберг В.Л., Зверев Д.В., Фалин Н.Н. Диагностика и терапия ОПН у детей раннего возраста с острой кишечной инфекцией //Педиатрия. -1988. -Ш. -стр. 59-62.

13. Роль грамоотрицательных энтеробактерий в возникновении внутри-больничного заражения в детских инфекционных стационарах /Н.В.Во ротынцева, Л.Н.Мшшгина, В.1.Айзенберг,С.Ш.Рожнова //В кн."Актуальные вопросы клинической микробиологии в нвинфвкционной клиник -Москва,Барнаул,1988.-стр.88-90.

14. Воротынцева Н.В., Рослый И.М., Айзенберг В.Л. Диагностическое значение некоторых ферментов крови при тяжелой форме СКИ у дете( раннего возраста //Вопр.охраны материнства и детства.-1988.Ш.

-ОТп.ТЯ-ТЯ.

>. Врротынцвва H.B. Айзенберг В.Л., Исаев Ю.А. Интенсивная терапия' токсико-дистрофических состояний у детей с острыми кишечными инфекциями //Ш съезд педиатров Таджикской ССР.-Душанбе,1988.- . стр.194-196.

Воротынцева Н.В. .Айзенберг В.Л. Неотложные состояния цри СКИ у детей и их терапия //Пленум Всесоюзного и Всероссийского общества инфекционистов.-Москва-Кемерово,1988.-стр.262-266.

1. Айзенберг В.Л. Принципы -терапии острой Дыхательной недостаточности у детей раннего возраста при сочетании пневмонии.с СЕИ //Тез. докл.съезда анестезиологов-реаниматологов РС5СР.-Ростов,1988. -стр.14-15.

3. Комплексная терапия неотложных состояний при острых кишечных инфек. • циях у детей: Метод.рекомендации /Н.В.Воротынцева, В.Л.Айзенберг,, Л.Н.Милютина. -Москва, 1988. -28стр.

3. Айзенберг В.Л. .Рослый И.М. Роль цитоплазматичвских ферментов ..диагностике неотложных состояний у детей раншго возраста цри кишечной инфекции //Тез.докл. У Республиканского съезда анестезиологов-реаниматологов УССР.-Ворошиловград,1988.-стр.175-176.

0. Клиника, некоторые вопросы патогенеза и терапия неотложных состояний при СКИ у детей /В.Л.Айзенберг, Н.В.Воротынцева, И.М.Рослый, С.Х.Абдуллаев // ХП Всесоюзный съезд датских врачей.-Москва, 1988.-стр.189-190.

1. Айзенберг В.Л.', Рослый И.М. К вопросу о токсикозе и интоксикации при тяжелых формах СКИ у детей раннего возраста //Ш Всероссийский съезд инфекционистов.-Москва-Смоленск,1989.-стр.73-75.

2. Итоги изучения острых кишечных инфекций,вирусных гепатитов и хронических колитов у детей /Н.В.Всротынцева, Л.Н.Милютина, А.Р.Рей-зис, В.Л.Айзенберг и др. //В кн."Эпидемиология и инфекционная патология" ,-Москва,1989.-стр.64-76.

3. Айзенберг В.Л.,Рылов A.D. Перспективы использования экспертной системы для диагностики острой почечной недостаточности у детей с острой кипвчной инфекцией //В кн."Клиника, диагностика и патогенез инфекционных заболеваний у детей.-Москва,1990.-стр.43-45.

4. Айзенберг В.Л., Рослый И.М. .Блаяенов М.Б. Ияфекциояно-токсиче-ский шок у детей раннего возраста, больных острыми кишечными инфекциями //В кн."Клиника, диагностика и патогенез инфекционных заболеваний у детей".-Москва,1990.-стр.37-43.

25. Парэнтеральное питание и диетотерапия в лечении токсико-дистро-фических состояний и затяжных постинфекционных диарей у детей /В.Д.Айзенберг, Н.В.Воротынцева, ЛЛ.Мазанкова и др. //В кн. "Актуальные воцросы кишечных инфекций.-Ташкент, 1990.-стр.60-62.

26. Айзенберг В.1., Поливанова Л.И., Рослый И.М. Экспресс-диагностика и интенсивная терапия генерализованных фора бактериальных кишечных'инфекций у детей //Тез.докл.Всесовзной конференции по сепсисологии:"Актуальные вопроси диагностики и лечения сепсиса" -Тбилиси,1990.-стр.29-31.

27. Айзенберг В.Л., Исаев D.B., Кадаров P.C. Токсико-дястрофический синдром у детей, больных острили кишчными инфекциями //Сб.трудов МСШКИ "Вопросы терапии инфекционных болезней у детей", -Москва,1990.-стр.73-77.

28. Айзенберг В.Л., Рослый И.М. Энзимологачеекая характеристика неотложных состояний при острых кишечных инфекциях у детей"ранж го возраста //Анестезиология и реаниматология.-1990.-№ 4,-стр.2' 31.

29. Латогенетичеекая терапия токсико-дистрофического состояния и затяжных диарей у детей раннего возраста /В.Л.Айзенберг, Н.В.Воротынцева, Л.Н.Мазавкова и др.//Педиатрия.-1991.-Л 3,-стр.70-74.

30. Диетотерапия при острых кшвчных инфекциях, хронических колитах и вирусных гепатитах у детей: метод.рекомендации /Л.Н.Мазанкова, Н.В.Воротынцева, О.А.Каншина, А;*Р.Рейзис, В.Л.Айзенберг и др,--Москза,1991,-30 стр.

т-г ioo 3»K.^L£_

Предприятие «ПАТЕНТ». Москва, Г-59, Бережковская н«б., 24