Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Тактика иммунокоррекция в интенсивной терапии аллергических и иммунопатологических состояний

На правах рукописи

ЛАТЫШЕВА ТАТЬЯНА ВАСИЛЬЕВНА

Тактика иммунокоррекции в интенсивной терапии аллергических и иммунопатологических состояний

14.00.36 - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1996 г.

1'абота нынолнена ii Институте иммунологии Минздрипа России

Научный консультант, член-корреспондент РЛМН,

доктор медицинских наук, профессор Р.М.ХЛИТОВ

Официальные <чшоненгы: док гор медицинских ниук, профессор

И.И.Балаболкин

доктор медицинских наук, профессор Л.ИЛЗинницкии

доктор медшдшеких наук, профессор И.Г.Сидоронич

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится 25 ДеКабрл 1996 Г. В 14-00 на заседании диссертационного совета Д 074.09.01 при Институте иммунологии Минздрава РФ но адресу: 115478 г.Москва, Каширское шоссе, дом 24, корп.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института иммунологии Минздрава России.

Автореферат разослан "_"_1896 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских паук

Л.С.Сеславипа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Любое воздействие окружающей среды, а тем более экстремальные ситуации в жизни человека: травма, операция, острая инфекция, токсико - аллергическая реакция или любой другой стресс оказывают выраженное воздействие на иммунную систему организма, в значительной степени изменяя динамику и тяжесть заболеваний.

Несмотря на успехи, достигнутые за последние годы в Фундаментальной и прикладной иммунологии, остаются недостаточно изученными механизмы и оценка степени нарушения иммунных реакций, определяемых в ургентных состояниях, обусловленных как гиперчувствительностью организма к экзогенным аллергенам, так и проявлениями иммунологической недостаточности, а особенно при сочетании аллергии и иммунодефицита.

В настоящее время стало совершенно очевидно, что одни и те-же механизмы защиты принимают участие в борьбе организма как с инфекционными, так и с неинфекционными агентами.

При любом заболевании, независимо от козологической Формы, отмечается прямая связь степени нарушения различных звеньев иммунитета от тяжести патологии, выражености нарушения гомеостаза организма, проявлений экэо- и/или эндотоксикоза (Чиркин В.В.. 1995. Брискин Б.С., 1996).

Однако, в практическом здравоохранении, у больных, поступающих в отделение реанимации и интенсивной терапии, как правило, отсутствуют исходные сведения о состоянии иммунной системы, в связи с чем врачам чрезвычайно сложно оценить динамику и степень выраженности нарушений в иммунном статусе у данного конкретного больного и выбрать правильную схему иммунокоррекции.

Серьезной проблемой в последние годы является рост осложнений лекарственной терапии, что может быть объяснено как увеличением и доступностью широким слоям населения большого арсенала медикаментов, так и изменением аллергической реактивности, приводящей к повсеместному увеличению аллергоэаболеваемости.

В настоящее время у б - 15* больных, находящихся на стационарном лечении, отмечаются те или иные побочные реакции на медикаменты. однако только у 5-10% из них непереносимость лекарственных препаратов обусловлена участием истинных аллергических реакций ( Andersen G.А., 1987, Гольдштейн М.М., 1985. Brown

Д. К.. 1995. Златанов 3. 1985. Лусс Л.В., 1993. Федосеев Г.Б.. 1 995)

К, наиболее тяжелым и грозным осложнениям аллергических реакций на медикаменты относится анафилактический шок, летальность при котором достигает 12% и более, острые токсико-аллергические реакции (ОТАР) на медикаменты и др.

ОТАР на медикаменты проявляется развитием распрастраненных буллезных дерматозов, наиболее тяжелым из которых является острый распространенный эпидермальный некролиз (синдром Лайелла. TEN), смертность от которого по данным разных авторов достигает 20-70% ( Saig P.. Roujean J.С. et al.. 1988. 1990. Ramussen J.E. 1900. 1989. Taylor J.А.. 1989, Wallis С. 1995). В настоящее время известно более ста медикаментов, вызывающих TEN (Mirai 1er E.S.. 19 95), из наиболее часто встречающиеся - сульфаниламиды и нестероидные противовоспалительные (Guillaume J.С., Roujean J.С.et al. 1987. 1990).

Потеря защитной Функции пораженной кожи и слизистых, интоксикация. иммунологические реакции повреждающего действия на ткани и другие причины у больных ОТАР 3-4 ст.тяжести, способствуют развитию вторичного иммунодеФицитного состояния, на Фоне которого у больного развиваются тяжелые септические состояния. Они могут быть усугублены и назначением глюкортикостероидов (ГКС) (Roujean J.С.. 1990, Moneada В., ,1994) Аллергия, иммунодефицит и ГКС - порочный круг, из которого сложно найти выход. В связи с чем выбор адекватной тактики лечения этой категории больных. в том числе выбор Формы, дозы и способа введения ГКС, правильно подобранная иммунокоррекция позволяют не только снизить летальность и инвалидизацию, но и добиться выраженного клинического эФФекта. вернуть трудоспособность и качество жизни пациентам.

Развитие лекарственных осложнений утяжеляет течение основного заболевания, осложняет выбор терапии, а в ургентных ситуациях часто приводит к неразрешимой проблеме выбора адекватной схемы лечения.

Б настоящее время в интенсивной терапии и реанимации в комплеке лечения широко используются эфферентные методы терапии, такие как диализ. гемокарбоперФузия, плазмаФерез и др. Эти методы обладают как выраженным деэинтоксикационным действием, так и непосредственным воздействием на иммунологическую реактивность

- 3 -

организма. Учитывая полученные данные, эти методы стали применять и у больных терапевтического и хирургического профиля с резистентными к базисной терапии Формами заболеваний. Однако, наряду с положительными эффектами, о которых имеется много публикаций, эти методы могут иметь и осложнения, недооценка которых может приводить к тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода. Поэтому актуальность определения места, значимости, пока заний и противопоказаний для их применения в базисной терапии совершенно очевидна.

Показано, что в условиях эндотоксикоза отмечается снижение или полная блокада чувствительности иммунокомпетентных клеток к иммуномодуляторам. вводимым in vivo, что определяет необходимость разработки методов лечения с целенаправленным иммунотроп-ным эффектом при отсутствии контроля макроорганизма.

Все вышеизложенное определяет актуальность выбранного направления исследований.

Целью настоящей работы является разработка методических подходов к назначению иммунокоррекции в условиях интенсивной те -рапии тяжелых аллергических и иммунопатологических состояний, разработка принципов патогенетической терапии острых лекарственных осложнений с учетом результатов дифференциальной диагностики, определение строгих показаний для использования эфферентных методов лечения в комплексной этиопатогенетической терапии ал-лергоиммунопатологических состояний.

Для выполнения цели настоящего исследования были поставлены следующие задачи:

1. Оценить значение параметров иммунного статуса у ургент-ных больных с аллергоиммунопатологическими состояниями.

2. Разработать наиболее оптимальную тактику иммунокоррекции у этой категории больных.

3. Разработать показания, противопоказания, дать оценку месту и значимости эфферентных методов лечения больных с аллергоиммунопатологическими состояниями, выработать наиболее оптимальные схемы их использования.

4. Изучить эффективность метода иммунокоррекции, созданного

на основе адаптивного переноса аутологичных Фармакологически модифицированных клеток-регуляторов иммунной системы при различных аллергоиммунопатологических состояниях.

5. Представить клинико-иммунологическую и аллергическую характеристику наиболее тяжелых лекарственных осложнений: острые токсико-аллергические реакции на медикаменты всех степеней тяжести. разработать принципы терапии, иммунокоррекции. дифференциальной диагностики.

Научная новизна работы,-

Впервые проведен динамический анализ различных групп больных с аллергоиммунопатологическими состояниями (ОТАР на медикаменты. бронхиальная астма, системные заболевания соединительной ткани. первичные иммунодеФициты. септические состояния и др.) в условиях интенсивной терпии и реанимации, проведена оценка значимости иммунологического обследования у этой категории больных в момент поступления, показано что иммунологический дисбаланс. доступный для определения в широкой практике врачей в настоящее время, в большей степени зависит от тяжести основного заболевания, выраженности экзо и/ или эндотоксикоза, выраженности нарушения гомеостаза организма, а не от нозоологической Формы, кроме первичных иммунодеФицитов, где эти дефекты выражены более значимо и порой определяют тактику ведения этих больных.

Показано, что правильный выбор иммунокоррегирующей терапии. п первую очередь, зависит от правильно установленного диагноза и клинической оценки больного. Разработана схема подхода к иммунокоррекции в условиях интенсивной терапии и реанимации.

Впервые проведен тщательный анализ историй болезни больных, где применение методов эфферентной терапии не только не облегчало течение основного заболевания. но и приводило к тяжелым последствиям. Показано, что основной ошибкой в тактике ведения этих больных являлся неправильно проведенный дифференциальный диагноз. следствием чего - недооценка возможных осложнений, что приводило к утяжелению заболевания, а иногда и к летальному исходу.

Разработаны принципы терапии острых токсико-аллергичеких реакций на медикаменты всех степеней тяжести с учетом дифференциальной диагностики.

Проведена сравнительная характеристика, эффективности парен -теральных Форм ГКС короткого и длительного действия у больных аллергоиммунопатологией, определен наиболее рациональный выбор и дозы этих препаратов у конкретной группы больных.

Оценено место и значимость экстракорпоральных методов лечения (гемокарбоперФузии. плазмаФереза, цитоФереза, цитоплазмаФе-реэа) в комплексной этиопатогенетической терапии аллергоиммуно-патологических состояний, их отдаленные результаты воздействия на базисную терапию, особое место уделено возможным осложнениям и их профилактике.

Впервые применен метод экстракорпоральной иммуноФармакоте-рапии (ЭИФТ) у больных с аллергоиммунопатологией. Разработаны показания к ее применению, схемы для различных групп больных, оценено ее место в базисной терапии.

Практическая значимость работы.

- впервые на большом клиническом материале показано практическое значение показателей отдельных параметров иммунного статуса у больных с аллергоиммунопатологией в условиях реанимации и интенсивной терапии;

- разработаны схемы наиболее оптимальных методов иммунокор-рекции у данной категории больных;

- впервые научно обоснованы принципы терапии наиболее тяжелой группы больных с ОТАР на медикаменты, позволившие снизить летальность до 5.73; в группе больных 111-17 степени тяжести и снизить процент осложнений со стороны глаз и других органов и систем, которые являются основной причиной инвалидизации этих больных;

- доказана клиническая эффективность ЭИФТ с диуциФоном в условиях эндотоксикоза у различных групп с гнойно-септическими осложнениями, что позволило в одних случаях добиться более продолжительной ремиссии, в других - полного выздоровления:

- разработаны рекомендации по профилактике возможных обострений хронических гнойных инфекций у больных с тяжелыми аллерго-иммунопатологическими состояниями при использовании плазмаФереза и ЭИФТ с преднизолоном и В12;

- впервые представлены показания и прбтивопоказания к наз-

начению эфферентных методов терапии у больных с тяжелыми аллергическими и другими иммунопатологическими состояниями и разработаны способы устранения и профилактики осложнений, развивающихся при использовании этих методов.

Внедрение в практику.

Основные результаты работы внедрены в Институте иммунологии Минздрава России для лечения больных с аллергоиммунопатологией.

По теме диссертации изданы методические рекомендации "Острые токсико-аллергические реакции на медикаменты (клиника, лечение, профилактика)". Они используются врачами для лечения больных в клиниках г.Москвы и других городов и регионов России, а такие СНГ.

Получено авторское свидетельство " Способ лечения гнойной кожной инфекции при атопическом дерматите" N 1311738. МКИ А61 к45/05, 6юл. N 19. 1987г.

Экстракорпоральная иммуноФармакотерапия (ЗИФТ) с диуциФоном используется для лечения больных с гнойно-септическими осложнениями у больных ОТАР. при хронических холангитах. септическом эндокардите. при первичных иммундеФицитных состояниях. ЭИФТ с преднизолоном и В12 внедрен при лечении тяжелого атопического синдрома, атопической бронхиальной астмы, псориазе.

Материалы диссертации включены в лекционный курс для студентов кафедры иммунологии РГМУ и курсантов кафедры усовершенствования врачей ЦОЛИУВ по аллергологии, докладывались на заседании Московского научно-практического общества анестезиологов реаниматологов и Московского научно-практического общества аллергологов. включены в курс лекций кафедры усовершенствования врачей ЦОЛИУВ по анестезиологии и реаниматологии и кафедры детских болезней, врачам МСЧ Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России, курсантам каФедры иммунологии Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России.

Публикации результатов исследования и апробация работы. По

теме диссертации опубликованы: 23 работы в отечественной и зарубежной литературе. в т.ч. 1 методические рекомендации и авторе-

kos свидетельство на изобретение (N 131173В. МКИ Аб] к.45/05, бил. N 19. 1987г.).

Материалы диссертации доложены на конференциях Института иммунологии Минздрава России, на заседаниях Московского науч-но-практичес кого общества аллергологов (1987г.). Московского научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов (1988г.), на XIX Всесоюзном съезде терапевтов ( Москва,1987г.). на I Съезде иммунологов (г.Сочи. 1989г.). I Российском национальном конгрессе " Человек и лекарство" (Москва, 1992г.). 5 Национальный конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995г.)

Структура и обьем диссертации. Работа включает.• I. Введение; II. Обзор литературы; III. Описание материалов и методов исследования; IV. Результаты собственных исследований. Завершают диссертацию обсуждение, заключение и выводы. Диссертация изложена на _ страницах машинописного текста, иллюстрирована _

фотографиями, _ рисунками, содержит_ таблиц. Список

литературы состоит из _ источников, в том числе отечественных _ и _ зарубежных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели иммунологического статуса в ургентных ситуациях не могут служить критериями выбора иммунокоррегирующей терапии, а показывают степень тяжести иммунологического дисбаланса .

2. Определено место, значимость, разобраны осложнения и предложена профилактика эфферентных методов лечения (гемакарбо-перФузия, плазмаФерез, цитоплазмаферез и др.) в комплексе интенсивной терапии больных с аллергоиммунопатологией. как в экстренном. так и плановом порядке.

3. Показана высокая эффективность и перспектива использования метода иммунокоррекции, созданного на основе адаптивного переноса аутологичных Фармакологически модифицированных клеток-регуляторов иммунной системы при различных аллергоиммунопатологи-ческих состояниях.

4. Показано, что особенностью ОТАР является развитие острой

- О -

системной реакции организма п отпет на терапевтическую дозу медикамента. характеризующейся острым началом, быстрым прогресси-рованием. выраженными явлениями токсемии и высокой летальностью. Основным механизмов, определяющим тяжесть и прогноз этих реакций. является развитие генерализованного неспецифического вас-кулита от серозного до некротического. определяющего 4 степени тяжести реакции.

К наиболее распространенным медикаментам, вызывающим ОТАР, относятся сульфаниламиды и нестероидные противовоспалительные препараты.

5. Разработан и внедрен в практику поэтапный комплекс эти-опатогенетической интенсивной терапии ОТАР на медикаменты, с учетом дифференциальной диагностики, разработаны комплексные программы индивидуальных схем лечения.

Содержание диссертации.

Материалы и методы исследования. Для клинико-иммунологичес-кой и аллергологической характеристик больных с острыми токси-ко-аллергическими реакциями на медикаменты разработан план обследования в острый период заболевания и через б-В месяцев после выздоровления, включающий в себя 3 этапа:

- клиническое обследование;

- аллергологическое обследование;

- иммунологическое обследование.

Клиническое обследование включало

- клинико-лабораторные методы обследования (клинический, биохимический анализы крови, коагулограмма, определение группы крови и реэус-Фактора. НВз-антигена. кортизола крови, уровня "средних молекул", анализы мочи, копрологический анализ, бактериологический и паразитологический анализы Фекалий, бактериологические исследования крови, мочи, слизистых и кожи):

- инструментальные методы обследования: эзоФагогастродуоде-носкопия, анализ желудочного сока, ультрозвуковое исследование почек, печени, поджелудочной железы. ЭКГ. ФВД, рентгенологические методы обследования; консультации узких специалистов (по показаниям);

Аллергологическое обследование включало:

- аллергологический анамнез по специально разработанной схеме;

- Фармакологический анамнез;

- prick-тесты со стандартными наборами атопических аллергенов;

- определение специфических IgE-ант^тел с помощью наборов RAST (Фирма "Pharmacia");

- тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ) in vivo по Адо А.Д. с медикаментами у больных, перенесших ОТАР, проводился не ранее, чем через б месяцев после выздоровления в соответствии с даннными Фармакологического анамнеза.

Иммунологическое обследование включало:

- оценку первичного иммунологического статуса (количество лейкоцитов, лимфоцитов. E-РОК, ЕАС-РОК, теоФиллин-резистентных и теоФеллин-чувствительных лимфоцитов, иммуноглобулины сыворотки крови классов А, М. G, нейтроФильный Фагоцитоз); Иммуноглобулины А. М. G определяли методом радиальной иммунодиФФузии (Mancini. 1965г.);

- определение лимфоцитов периферической крови. Т-хелпе-ров/индукторов и Т-супрессоров/цитотоксических лимфоцитов с помощью моноклональных антител ОКТ 3. ОКТ 4, ОКТ 8 (Ortho Diagnostic System, США и Epics, Coulter, США-Франция);

- определение сывороточного IgE радиоиммуносорбентным методом с использованием наборов Phadebas IgE PRIST (Pharmacia) и иммуноферментным методом с использованием наборов Phadezym IgE PRIST (Pharmacia). ИФА (СССР):

- определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по методике Ю.А.Гриневича и А.Н.Алферова (1981г.);

- опеределение общего компонента комплемента и четырех его компонентов гемолитическим методом (Вавилова Л.М. и др.. 1984).

Методы экстрапорпоральной иммунокоррекции.

Гемосорбция проводилась на аппарате УЭГ 01. выпукаемом ВНИИ медицинской техники (г.Киев). Операцию проводили в условиях умеренной дилюции. Для предотвращения тромбообразования в перФузи-онной системе вводили гепарин, дозу которого подбирали индивидуально с учетом коагулограммы. Для проведения гемосорбции исгюль

зовали гемосорбенты СНК 2К и СНК 1К. Общий объем перфузии составлял от 2 до 4 объемов циркулирующей крови (ОЦК). Показанием для проведения гемосорбции служили экстренные ситуации: ОТАР III и IV степеней тяжести, или II степени тяжести, когда предполагаемый аллерген-медикамент обладал пролонгированным действием, системные заболевания и первичные иммунодефецитные состояния в стадии обострения, и в плановном порядке - у больных ревматоидным артритом. бронхиальной астмой. системными заболеваниямии. при отстутствии эффекта от базисной терапии. Процедуры проводились на Фоне дезинтоксикационной. заместительной, глюкокортикос-тероидной терапии, антигистаминных препаратов.

ПлазмацитаФерез проводился у больных ОТАР III-IV степени тяжести и у больных системными заболеваниями соединительной ткани по экстренными показаниям, у больных ревматоидным артритом. TAC, атопической бронхиальной астмой в плановом порядке. Отбор плазмы и лейкомассы. обогащенной лимфоцитами, проводили на сепараторе крови IBM-2997 (США). Однократное удаление плазмы составляло от 1300 до 1500 мл. замещение проводили одногруппной свежезамороженной плазмой и альбумином, для предотвращения тромбооб-разования использовали гепарин и АСД (цитрат). Процедуру проводили в условиях гемодилюции на Фоне проведения дезинтоксикационной и заместительной терапии. Количество отобранных клеток - от

9 9

5 X 10 до 10 X 10 .

Экстракорпоральная иммуноФармакотерапия (ЭИФТ) проводилась у больных ОТАР на медикаменты. TAC, атопической бронхиальной астмой. ревматоидным артритом. холангитами. опухолями печени, первичными иммунодеФицитными состояниями, псориазом также на сепараторе крови IBM-2997, аналогично процедуре плазмацитаФереэа, как в экстренном, так и в плановом порядке. Количество забирае-

9 9

мых клеток варьировало от 5 и 10 до 10 х 10 после чего клетки обрабатывались диуцифоном в конечной концентрации 50 мкг/мл или преднизолоном ЗОмкг/мл в сочетании с витамином В12 в конечной концентрации 50мкг/мл., инкубировались в течение трех часов, трижды отмывались Физиологическим раствором. после чего реинре-инФузировались больному.

Результаты исследования.

Работа основана на результатах исследований, проводимых с 1986г. по 1995г. в отделение интенсивной терапии и реанимации, анализе амбулаторного наблюдения больных в клинике Института иммунологии Минздрава России, анализе историй болезни при оказании консультативной помощи больным в лечебных учреждениях г. Москвы. Российской Федерации, СНГ. Проанализировано 1468 историй болезни с различными аллергоиммунопатологическими состояниями, из них 1088 пролеченных в отделениии интенсивной терапии и реанимации и в дальнейшем обследованных амбулаторно в НКО института или стационарно в профильных отделениях. Осуществление 385 внешних консультаций, из них 82 больных - переведены для обследования и лечения в клинику Института иммунологии Минздрава России. Переводу подлежали преимущественно больные с ОТАР на медикаменты 111-1У степени тяжести и со сложными диагностически, неясными случаями.

Таблица N 1

Распределение по нозологическим Формам за 198б-1995гг

г— ----------- 1 1 ... ... 1 ' ------r 1

| ЗАБОЛЕВАНИЕ \ Г01 1986| 1987 | 1903 1989 1990 1991 1992 1993 1994 | 1995|

I Бронхиальная астна, из них 1 6В | 1 33 | 4В 36 39 52 43 52 1 37 | 44 1

[ мн^егцианная 21 [ 17 [ 25 15 18 17 Ii 20 12 j Ii |

I аттическая 3 | 2 | 7 9 8 14 8 10 5 | 6 ]

I сневакная 44 1 14 | 16 12 13 21 19 22 20 | 14 :

] Острия токснии-аллергичесш 1 1 1 1 " T 1

¡реакция на иедикакектм (ОТАР) 7 | 17 | 7 13 6 7 3 10 4 I 8 j

I Крапивница, отек Квинке 1 15 ) 4 | 10 2 3 16 3 ~ Г 10 | 15 I

j Тщелий зтапнчгасиИ синцрон 1 1 1 1 1

| 1 ТАС ) 4 I 3 | 4 4 13 4 13 6 1 2 1

j Первичное иммуко^е^кцктксе 1 1 1 1 1

| состояние (Й!С) И | 17 | 17 10 8 1 11 3 3 I 4 |

¡ Ч^спгдстзгьныЛ Зг^хокёЕрэ- j | 1 --¡г:«»' о те í (НАО! j |

i"—г—Г"—

¡ 17 | 2< ¡ 79

-t------h

I I

I I

•¡'¡темная волжанка | í j

(----------------------------1—t—t.

| Грачу"скатзз Бегенера | 1 j j [---------------------------

I I

"t------1"

j Зстрис пигзюнм

i

12 | В |

Са'арИУЙ диабет

-f—i—t-

I I I

-}—t-

-t-

-i-

I

I 4.:jp<sT»je;ía» эритаодгрния, | j i а^златич, густулез j j 3 j

| 1

-----1------i..

i I I

-f—Г

I I

Злзкьчеставнкап рузыр^ака j

r-----------------------------------

| "ерпеткчмк** скчдзоь Сти- j [ j j !!чса -iuícüna ¡ | |

Г

-t-----1------í-----

i 4 i -t—t—t— I И i 6 | 14

1 I

Í1POJHE

----1------

18 | 11 ■ | 18 | 7

_____i_____i______1_____L

Как видно из таблицы N1. основной процент составляли больные с аллергоиммунопатологией: бронхиальная астма, различног этиологии - 41,7*. аутоиммунные заболевания - 12.1%, первичные иммунодеФицитные состояния -7,8%, ОТАР на медикаменты - 7.5% генерализованная острая крапивница и отек Квинке -7.2% . TAC 4,9% . острые пневмонии - 3.5%. псориаз - 0.5%. сепсис - 0.6%. генерализованный герпес - 0,5%. злокачественная пузырчатка -0.2S и прочие.

Нами проанализированы показатели иммунного статуса у больных при поступлении в отделение и в динамике на Фоне лечения.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том.

- i

что наиболее выраженные изменения в показателях иммунного статуса отмечены у больных с явлениями выраженного экзо- и/или зндо-токсикоза.

У больных бронхиальной астмой в астматическом состоянии степень выраженности вторичных иммунологических нарушений коррелировала с базисной дозой глюкокортикостероидов (ГКС). Чем выше доза и длительнее прием системных ГКС. тем выраженнее изменения в клеточном и гуморальном звене иммунитета. Это проявлялось пре-мущественным снижением количества циркулирующих Т- и В - лимфоцитов. уровня общего 1дб и тенденцией к снижению 1дА и 1дМ. следствием чего являлось снижение резистентности к вирусным, бактериальным и грибковым инфекциям, что всегда требовало включения в комплексную терапию антибактериальной, противогрибковой и/или заместительной терапии плазмой или в/в иммуноглобулином.

В таблице N 2 представлены основные показатели иммунологического статуса, которые доступны и преимущественно используются в лечебных учреждениях практического здравоохранения.

Таблица N 2

Показатели иммунного статуса у больных с различными аллер -

гоиммунопатологическими состояниями

Г I ПОКАЗАТЕЛИ г--------- Микотнивс- Бактериаль- Грануяекато Г ОТАР, СЕПСИС 1 Системная 1 Псориаз "т------------1 1 /1С игаммаМ

1 ой сепсис ной селсис Вегенера ргвиатвкд. кр.еилиакиа 1

I ......... | ЛЕЙКОЦИТЫ 8 тис. 8,5 10,0 , 10,0 9,4 1,9 5,2 5,3 5,5 | 8,8 11,8 | 13,2 7,3 1

1 | лимонита, I 14 11 20 6 23 33 24 22 | 38,5 11 1 " 23 1

1 I ЛШОИИТИ в тис. 1,2 1,1 2,0 0,6 0,5 1,7 1,27 1,2 | 3,4 1,3 | 1,85 1,7 |

Г "" " " | е- рок, г 50 59 76 | 60 60

1 I Е- РОК в тис• 0,6 0,75 0,91 | 2,0 1,04

1 ......... I В- лимМ 30 0 5 '14 12 | 10 22

| В- лкяф е тис 0,34 0,08 0,18 " Т О.н I 0,3 0,28

- м

- --------------1 Т- келперы I | --------- 1 -1- -1 ------ 42 62 44 35

Г" ------------ | Т -сулрессори I | 9 "Т---------- 1 ~т 1 6 16 4 7

Г ----------------^ Фагоцитоз не*трЛ| 541 ■Т -------- "Т------- 1 72 36 90

иейтроф.гС. X | 127. 1 1 1

¡3 А, и г 2 1 260 I 120 1 I 330 ¡30 135 160 220 150 110 100 - 10 |

1д 6, вгХ 1 1050 | 1250 {1200 620 545 900 2100 1300 580 540 86 655 1

1д Я, яг/, | 195 | 250 т I 130 64 150 200 125 115 56 74 - 14 {

от зг | | 45,5 I 70.9 76,4 34 60 91,8 30 |

ОКТ 3 в тис. I | 0,72 1 1 0,45 1,7 1,36 |

о-;т4г | | 35.7 "Г 45,6 21 45 41,8 33 |

С\Т 4 з тыс. 1 | 0,39 "Т " 1 0,56 0,27 0,11 0,77 0,77 0,65 ]

окт в г | "Г | 19,8 "Т ~ | 33,7 26,5 11 21 15,9 6 |

0<" В в т»;. 1 "1 | 0,22 1 0,67 0,16 0,06 0,36 0,29 0,1 1

с Р.мо пекулу 1 --------- __ 0,570 "Г | 0,960 1_ _ ___ 1 | 0,460 0,270 0,370 0,23 _ 1 0, 390 0,410 __ 0,390 _ J

В таблице N 2 объединены больные с различными аллергоимму-нопатологическими состояниями, по принципу тяжести: все они имели проявления выраженного экзо- и/или эндотоксикоза, клинические проявления полиорганной недостаточности. Эти больные переведены из других лечебных учреждений в связи с неэффективностью проводимой терапии, развитием вторичной иммунологической недостаточности с целью уточнения иммунных нарушений и выбора иммунокор--рекции. Все больные уже при поступлении имели выраженные измене-

ния в показателях иммунного статуса, однако только в случае агаммаглобулинемии можно было уже сразу сказать о необходимости включения в комплекс терапии нативной плазмы и/или внутривенного иммуноглобулина, в остальных случаях отсутствие исходных данных не позволяло оценить дисбаланс иммунных показателей в каждом конкретном случае для выбора иммунокоррекции. Тактика иммунокор-регирующей терапии строилась на оценке тяжести основного заболевания, коррекции нарушений гомеостаза организма, купирования проявлений экзо- и/или эндотоксикоза. Неправильно выставленный основной диагноз, неверно подобранная базисная терапия, даже при адекватной дезинтоксикационной и заместительной терапии, можнт приводить к летальным исходам.

Пример 1: Больной М., 39 лет с гранулематозом Вегенера поступил в отделение с направительным диагнозом - пневмоцистная пневмония на Фоне вторичного иммунодеФицитного состояния. До уточнения диагноза больной получал комплексную антибактериальную. деэинтоксикационную. заместительную терапию в/в иммуноглобулином. иммуностимуляторы (Т-активин, миелопид), на этом Фоне отмечалось быстрое прогрессирование заболевания, нарастание полиорганной недостаточности. Только при правильно установленном диагнозе и включении в комплекс лечения пульс-терапии ГКС в сочетании с цитостатиками и плазмаФерезом нам удалось добиться стабилизации состояния. Однако стабилизация клинического состояния не коррелировала с показателями иммунограммы. в которой отмечалось прогрессирование иммунологической недостаточности но клеточным и гуморальным показателям, что отражалось в лимФоцито-пении. снижение ОКТ 3+, ОКТ 4+, ОКТ 8+. иммуноглобулинов. Этот дисбаланс впервую очередь связан с особенностями воздействия базисных препаратов (ГКС, цитостатики и др.) и поэтому решение вопроса о выборе иммунокоррекции будет зависить от этиопатогене-тических особенностей основного заболевания, осложнений базисной терапии и резервов организма. Опасность развития септических осложнений на Фоне данной терапии требует продолжения антибактериальной. дезинтоксикационной и заместительной терапии.

Пример N 2: Больной Г., 38 лет поступил в клинику с направительным диагнозом: лекарственная болезнь: рецидивирующий синдром Стивенса - Джонсона, вторичное иммунодефецитное состояние, в течение 6 месяцев больному проводиласЁ комплексная терапия с

включениями эфферентных методов лечения лекарственной аллергии. иммуностимуляторы - без эффекта. попытка .снижения дозы гормонов приводила к обострению, вновь рецидивировало буллезное поражение кижи и слизистых. В нашей клинике совместно с институтом ревматизма больному установлен диагноз системной красной волчанки, ппдобрана базисная терапия ГКС в сочетании с цитостатиками. На Фоне клинической ремиссии отмечалось частичная нормализация показателей иммунограммы. гнойно - септических осложнений, не смотря на снижение показателей клеточного иммунитета и особенностей поздейстБия базисной терапии у данного больного не наблюдалось. в связи с чем больной но нуждался в антибактериальной и заместительной терапии.

Таким образом мы можем отметить, что основной диагноз является определяющим в выборе иммунокоррегирующей терапии. Поэтому этапность подхода к тактике иммунокоррекции. особенно в ургент-ных ситуациях, должна впервую очередь основываться на правильной клинической оценки больного с позиции основного и сопутствующих заболеваний, отсюда исходит выбор правильной базисной терапии, которая сама обладает иммуномодулирующим воздействием на организм. В дальнейшем в комплекс лечения должны вперпую очередь включаться неспецифические методы иммунокоррекции, такие как симптоматическая терапия, направленная на поддержание гомеостаза организма, дезинтоксикационная терапия.

У больной К. 16 лет с ОТАР на медикаменты IV степени тяжести , осложненной септическим состоянием на Фоне ревматоидного артрита. леченного ГКС, в таблице N 2 видно, что исходные показатели иммунограммы у больной изменены более значительно, чем у больных в терминальной стадии микотического и бактериального сепсиса. Но мы должны отметить, что при правильной тактики ведения эта больная выжила, а больные с сепсисом, поступившие в терминальной стадии при явлениях нарастающей полиорганной недостаточности скончались.

Таким образом не всегда глубина депрессии иммунологической реактивности определяет прогноз заболевания. Показатели иммунного статуса у больных в ургентной ситуации носят информативный характер о степени иммунологического дисбаланса в данный конкретный момент времени, у данного конкретного больного и является результирующей многофакторного воздействия на организм и его ис-

ходных резервов.

В условиях интенсивной терапии аллергоиммунопатологических состояний нами использовались следующие метдды иммунокоррекции:

- базисная терапия (ГКС. цитостатики, антибактериальные и

ДР - ) ;

- неспецифические методы иммунокоррекции: симптоматическая терапия, дезинтоксикационная терапия;

- специфическая иммунокоррекция: заместительная (кровь, плазма, иммуноглобулин). иммуномодулирующая (лекарственная).

Особое положение в иммунокоррекции занимают эфферентные методы лечения (гемокарбоперФуэия, плазмаферез, цитоплазмаФерез. цитоФерез. экстракорпоральная иммунофармакотерапия и др.). которые обладают как опосредованным воздействием на иммунную систему, как методы детоксикации. так и непосредственным влиянием на иммунокомпетентные клетки.

В общей сложности в отделение проведено 678 процедур, из них 82 гемосорбции. 48 плаэмаФерезов. 20 плазмацитаФерезов. 75 экстрокорпоральных иммунофармакотерапий.

Показания к этим методом лечения можно разделить на две категории: экстренные и плановые.

В экстренных ситуациях нами использовались гемосорбция, плазмаферез, экстракорпоральная иммуноФармокотерпия с диуциФоном у больных системными заболеваниями и у больных ОТАР на медика^ менты III и IV степени тяжести. II степени тяжести, развившейся на Фоне приема пролонгированных медикаментов у больного с первичной иммунологической недостаточностью. Эти методы использовались по жизненным показаниям с целью усиления дезинтоксикации, эффекта пульс-терапии и снижения ее отрицательного действия, а также при гнойно-септических состояниях у больных ОТАР 4 степени тяжести при неэффективности или малой эффективности антибактериальной терапии использовалась экстракорпоральная иммунофармакотерапия с диуциФоном.

Критериями применения этих методов в плановом порядке служили следующие характеристики течения заболевания

- тяжесть и длительность заболевания, отсутствие стойкой ремиссии;

- неэффективность или малая эффективность традиционных методов лечения;

- 1 о

- молодой возраст больных, наличие инвалидизации или длительной утраты трудоспособности;

- глюкокортикостероидная зависимость или необходимость ее применения:

- при использование экстракорпоральной иммуноФармакотерапии с диуциФоном - наличие гнойно-септических осложнений или очагов хронической инфекции;

Таблица N 3

Эфферентные методы лечения, использованные у больных с аллергоиммунопатологией

Процедура

Категория больных

Количество Осложнения больных

ГЕМОСОРБЦИЯ

бронхиальная астма - 15 ревматоидный артрит - 39 ОТАР на медикаменты - 17 ИДС ( агамма) - 1

системные заболевания - 10

82 Коллаптоидные реакции. озноб, нарушение свертываемости крови, ане -мия. гипопротеинемия; тромбирование колонки, технические осложнения, связанные с аппаратурой

ПЛАЗМАФЕРЕЗ

ревматоидный артрит - 35 рецидивирующая крапивница -ТАС-

Системная красная волчанка Грануломатоз Вегенера

48

2 7 3 1

Обострение очагов хронической инфекции, озноб, гемолиз, коллапс, крапш ница,- технические осложнения. связанные с аппаратурой

ПЛАЗМАЦИТАФЕРЕЗ

ревматоидный артрит - 10 ТАС - 10

20 Осложней не отмечено

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ИММУНОФАГМА-

КОТЕРАПИЯ: - с диуциФоном

75 31

ОТАР на медикаменты - 10

TAC - 9

Холангиты - 8

Опухоли печени - 3

ИДС (агамма) - 1

Осложнений не отмечи'

- с преднизолоном и В 12

TAC

Псориаз АБА

22 2 20

44

Обострение очагов хронической инфекции

Учитывая большое количество осложнений и нерегулируемое применение этих методов в настоящее время в практической медиди-цине, мы проанализировали в первую очередь осложнения и проигрыши на своем опыте и по анализу историй болезни больных, переведенных из других лечебных учреждений, на Фоне осложнений, полученных при использовании эфферентных методов лечения, таких как гемокарбоперФузия, плазмаФереэ.

Положительные моменты этих методов лечения описаны как нами (Латышева Т.В. в соав. 1986 -1996 г.г.) так и другими специалистами.

Как видно из таблицы N 3. такие методы как плазмаФереэ. ЭИФТ с преднизолоном в сочетании с В12, оказывают в первую очередь супрессивное воздействие, вероятнее всего, связанное со снижением иммуноглобулинов, преимущественно класса G (Сюнякова Е..В.. 1990, Феденко Е.С., 1987, Курбачева O.M.I 1993) вследствие чего обостряются очаги хронической инфекции, что порой провоцирует развитие астматического состояния у больных бронхиальной астмой, вызывает обострение пиодермии у больных TAC, а у больных ОТАР на медикаменты может приводить к молниеносному течению бактериального шока. Несмотря на высокую эффективность гемосорбции у больных ревматоидным артритом до 47,4%. у каждого второго при применение ее отмечался оэноб и снижение АД. что требовало дополнительной терапии гормонами, введение наркотических препара-

tod и препаратов кальция. Недооценка гиповолемии и истинного уровня белка у больных с ОТАР на медикаменты способствовало развитию отека легких, особенно у детей при использование плазмафе-реза в первые сутки поступления в стационар. У всех больных в ургентних состояниях и у больных ревматоидным артритом мы отмечали нарушение свертывающей системы крови (разной степени выраженности ДВС-синдром), что. как показала Талыбова Ф.Ю.(1994), является основным Фактором развития толерантности к базисным препаратам. Не смотря на то. что для подготовки больных к гемо-сорбции нами обязательно включались в комплекс терапии дезагре-ганты и антикоагулянты прямого типа действия в плановом порядке. в 30% случаев происходило тромбирование колонки. что усиливало разрушение клеток и внутрисосудистый гемолиз. А анализ истории болезни больной Н.. 16 лет. которой применялись гемосорбция и плазмаферез в течение б месяцев с неустановленным диагнозом с целью отмены ГКС (окончательный диагноз больной системная красная волчанка, кожная Форма ) привело к тромбоцитопении. кровотечению и удалению селезенки.

В нашей клинике в течение нескольких лет наблюдается больной М. 22 лет. с ВИЧ-инФекцией. заражение которого произошло в возрасте 14 лет при проведении лечебного плазмаФереза по поводу поллиноза. Степень тяжести основного заболевания (поллиноз) и наличие большого выбора Фармакологических средств, даже в то время, для лечения этой патологии делало нецелесообразным использование данного метода лечения.

Анализ историй болезней больных показывает, что очень часто врачи пытаются эфферентными методами лечения заменить этиопато-генетическую терапию.

В связи с чем мы считаем, что при использовании эфферентных методов лечения, особенно в плановом порядке, необходимо: правильно клинически оценить больного,

выбрать наиболее оптимальный метод ( ГКП.ПФ.ЦПФ и др.).

- предусмотреть возможные осложнения у данного больного и по возможности скоррегировать их до применения метода.

- помнить, что такие методы как ПФ. ПЦФ, ЭИФТ с преднизоло-ном и В12 обладают иммуносупрессирующим действием и могут обострять очаги хронической инфекции, а в ургентных ситуациях при гнойно-септических осложнениях ПФ должен применяться только при

наличии адекватного количества плазмы и/или в/в иммунноглобули-на.

Необходимость такого подхода диктуется исследованиями, в которых было показано, что глюкокортикостероидозависимые больные имеют нарушения иммунологической реактивности, у них отмечено снижение как клеточного (CD3+. CD4+. CD8+). так и гуморального зиена иммунитета (в первую очередь снижение иммуноглобулина G. особенно в момент обострения основного заболевания (Курбачева О.М.. 1993г., Просолова Н.И.. 1991)).

- в ургентных ситуациях эфферентные методы должны использоваться только после стабилизации гемодинамики.

- в плановом порядке абсолютным противопоказанием для использования эфферентных методов лечения должны служить: отсутствие доступов к сосудам, источники кровотечения, патология свертывающей системы, острые сердечно-сосудистые растройства, выраженная легочно-сердечная недостаточность, условные: носительство 1IBS - антигена, положительная реакция Вассермана. положительная реакция на антитела к ВИЧ, хронические заболевания в стадии дн компенсации, беременность.

Наибольший интерес из эфферентных методов лечения представ -ляет экстракорпоральная иммуноФармакотерапия.

Эктсракорпоральная иммуноФармакотерапия (ЭИФТ) с диуцифоном.

ЭИФТ с диуцифоном - основной целью этого метода было экстренное восстановление Функциональной активности клеток иммунной системы с минимальным введением медикамента в организм и воздействие на лимфоциты вне организма в условиях экэо и /или эндо-токсикоза.

Этот метод лечения мы применяли как при экстренных ситуациях: у 10 больных ОТАР на медикаменты III и IV степеней тяжести с развитием гнойно-септических осложнений на Фоне вторичного имму-нодеФецитного состояния, у 1 больного с первичным иммунодеФецит-ным состоянием (агаммаглобулинемия) при невозможности скорреги-ровать течение гнойного процесса общепринятыми методами терапии так и в плановом порядке: у 9 больных TAC с обострением пиодермии. обострением хронических очагов инфекции, у 8 больных с гнойными холангитами. у 2-х с первичными опухолями печени и у 1 с метастазами в печень при удалении первичной опухоли.

Все эти больные имели клинические и, лабораторные признаки развития вторичного иммунодеФицитного состояния, что требовало назначения иммунокоррегирующей терапии. У одних больных с ОТАР на медикаменты выбор адекватной, антибактериальной терапии был затруднен из-за наличия выраженного эндотоксикоза и исходно лекарственной непереносимости. у другой категории (холангиты. ИДС) проводимая антибактериальная и иммунокоррегирующая терапия не имела эффекта.

Мы предположили, что невосприимчивость этих больных к действию иммуномодуляторов in vivo может быть связана со способностью сыворотки этих больных снижать чувствительность иммуно-компетентных клеток к стимулирующим агентам, что также подтверждается рядом авторов (Вельбри С.ГС.. 1986) и накоплению веществ, маскирующих истинное число ОКТЗ+. ОКТ 4+, ОКТ8+.

Отсутствие положительного эффекта от применения иммуномодуляторов in vivo и снижение под действием сыворотки больных чувствительности иммунокомпетентных клеток к действию стимулирующих агентов дало основание предположить, что присутствие в сыворотке больных продуктов воспаления снижает эффективность применения иммуномодуляторов in vivo.

Учитывая вышеизложенное, для коррекции иммунной системы у больных был применен метод ЭИФТ. • позволяющий вывести иммуноком-петентные клетки из-под контроля токсических Факторов, накапливающихся в организме больного, активировать их высокими дозами иммуностимулятора и отмытые клетки-усилители реинФузировать пациенту . Обоснованием для использования такого способа иммуномо-дуляции послужили данные о том, что иммуностимулятор диуциФон (Голощапов Н.М., 1982), успешно применяемый для лечения вторичных ИДС, способствует при обработке иммунокомпетентных клеток in vivo накоплению клеток-усилителей продуцентов ИЛ-2 (Лесков В.П. с соавт.. 1982, 1985). которые при введении in vivo сингенным мышам вызывают усиление иммунного ответа (Лесков В.П.. 1984) и при использовании в системе in vi tro усиливают пролиФеративный ответ аутологичных мононуклеарных клеток на ФГА (Лесков В.П.. Прозоровский Н.С. с соавт.. 1986).

В таблице N 4 показаны изменения показателей иммунного ста -туса у больных с холангитами до и после проведения ЭИФТ с диуци-Фоном. а на рис.Ы 1 - динамику клеточных Показателей иммунитета

у больных ОТАР III-IV степени тяжести

Таблица N 4.

Изненение ипнунологииеских показателей до » после ЭИ>Т.

Ф.И.О. больных 1 - "" 1 I.U. Г,К. N. я. н. __ ■ Я. V.Í __ ___ .Н. Ч.К.В.

Показатели 1 J ДО после А» после «о после после » после »» после

Лейк.(тис.) 6,2 _ 7,4 7,4 7,8 4,3 7.0 7,1 6,9 10,5 7,5 3,6 3.8

Лимф.(II 12,5 20,9 25,8 21,6 25,6 38,0 9,4 18,2 9,0 19,С 20,5 30,0

ЛимФ.ate.1тыс.> 781 1596 1700 1638 1578 2660 669 1256 945 1425 738 1140

ОПТ 11(11 60,3 69.8 75,0 62,4 61,2 - 67,9 59,1 - 87,0 - 63,0

ОКТ 3111 78,9 62,1 59,0 60,1 59,1 63,0 62,8 56,2 42,0 67,0 16,0 70,0

ОПТ 4121 34,2 32,2 31,0 ЗВ,1 21,1 30,2 31,1 27,9 27,0 23,0 9,0 36,0

ОЯТ BI2) <1,2 28.6 44,0 21,3 37,2 24,7 31,2 28,0 19,0 47,0 5,0 22.0

СКТ4/0ПВ 0,83 1,12 0,7 1,3 0,6 1,3 1,0 1.0 1,' 0,5 1,8 1,6

При использовании этого метода отмечена высокая эффективность его в плане гнойно-септических осложнений, в 93% случаях получен отличный эффект: у 80% больных ОТАР -выздоровление, у 100 больных холангитами и агаммаглобулинемией длительная ремиссия.

В 20% случаев ОТАР на медикаменты этот метод был неэффективен у больных с лейкопенией от 2 тысяч и ниже.

Экстракорпоральная иммуноФармакотерапия с преднизолоном и

В12.

ЭИФГ с преднизолоном и В12 применена у 22 больных с TAC. у 2-х больных псориатической эритродермией, у 20 больных атопичес-кой бронхиальной астмой. При использование этого метода достоверно снижался уровень 1дЕ у больных TAC в 4 раза", у больных атопической бронхиальной астмой уровень IgE оставался без динамики. Статистически достоверно определялось*повышение кортизола в крови: в группе больных TAC с 265.94 + 61,09т до 698.71+ 99.14 . при АБА с 285,68+57,8 до 693,1+60.97 (Курбачева О.М. 1992). До проведения ЭИФТ всем больным санировались очаги инфекции. У всех больных удалось отменить системные ГКС, добиться продолжительной

I

Рисунок N 1

Динамика клеточных показателей иммунитета у больных ОТАР Ш-1У степени тяжести в процессе проведения ЙИФТ с диуцифоном

(

ремиссии от 6 меяцев до 2-х лет. Из 2-х больных с псориатической эритродермией в 1-ом случае удалось достигнуть длительной ремиссии. во втором - течение заболевания осложнилось присоединением синегнойного сепсиса.

Приоритетным направлением нашего отделения является изучение наиболее тяжелых лекарственных осложнений - острые токси-ко-аллергические реакции на медикаменты, изучение патогенеза, разработка принципов лечения и дифференциальной диагностики.

В основе этих реакций могут лежать как иммунологические, так и неиммунологические механизмы, но реализация этой реакции происходит через развитие генерализованного неспецифического васкулита. В зависимости от выраженности поражения кожи, слизистых и других жиэненноважных систем организма нами была предложена для практических врачей таблица клинической характеристики различных степеней тяжести (таблица N5 ) . В зависимости от степени тяжести разработаны принципы терапии, которые изданы в виде методических рекомендаций (Минздрав СССР, Москва, 1988г.) В настоящее время через наше отделение прошло 82 больных с ОТАР на медикаменты, в течение последних 5 лет - только больные 3 и 4 степени тяжести.

Распределение больных по степени тяжести: 1-5. II - 8, III - 39. IV -30, в возрасте от 2 до 65лет. соотношение женщин и МУЖЧИН 3:1.

Эти больные наиболее сложные для ведения в многопрофильных реанимациях, так как они сочетают в себе несколько наиболее трудноразрешимых проблем:

1. Иммунологический конфликт на Фоне приема медикаментов. который вызвал это состояние и чувство страха у врачей перед выбором медикаментозной терапии для лечения этих больных.

2. Учитывая обширное поражение кожи и слизистых - необходимость создания специальных условий для ведения этих больных. Нами используются аэротерапевтические установки (АТУ1) с ламинар-нонаправленным, подогретым стерильным воздухом.

Таблица N j.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТАР НА МЕДИКАМЕНТЫ

СТЕПЕНЬ Т Р I Е С Т И ОТАР

imlH/^EC.UE ................-..........-..............................-.........-.....................-..............

ПРСЧВГЕ!^ ЛЕГКАЯ ш СРЕДНЯЯ (IIJ ТЯЖЕЛАЯ III]) УМЕЛАЯ '

¡1 = 5 г! = 3 п - 39 (синдром Лаиелла) п

ГМ<Ог AJLi А (град, h

37.5 - 33

33 - 3i

39

еын ."з»ет бчть чественнач гмпертемм!

HCfAIE^E КОМ Генерализзеачиэя зрите*а

ПСг AIEHilE

слизистых

Г.ОРА1ЕНИЕ РЕ-ЕМ

iiQrAHW: ГО^ЕК

ПОг"1Е-''Е СЕ? ДГ^О-СОСУМС' ТСЯ СИСТЕМ

Генерализованная пулы*- Генерализованная нультк-Форпная эритена с пре об па- Формная эритема с преобладаем лаяулезно-везику- дакием папулезно-везику-лезнмх высыпании с сероз- лезчых высыпаний с серозном с9Д£р1«иыч. нв-генэррагичесш с одер в и-еип.

Пнсиественные слив ни i серозно-ге.*сррагичес> гномныч содерммым, : кальки* некролиз.

Кокьлнкткаит, стона г*т, в>льеит - повср*нос1ные эрозии до 3QS все> слизисты* оболочек.

Коньимпивит, стоматит, гаст- Язеенно-некротическое рит, трахеит, бронхит и др.- «ение есе> слизистых, эрозивное поравение более 30Z всех слизистых оболочек.

Увеличения пеиен* нет, белок N, холестерин билирубин N, AcAT, АРАТ, Л1Г, 1Ф f, Фибриноген f. осадочные пробы N, CFB+

Увеличение печени +« бело;: V, Увеличение печени + (олестернн Jh билирубин f, Ш, .холестерин fW», АсАТ, АпАТ, Д|Г, U It, 4и<- АсАТ, АлАТ Я

риноген iff, осадочные пробы (Ф "f-ff,фибриноген ска N, CPS ++ поток vW'. осадочные

СFБ

Протеинури* ♦ , Гематурия * Протеикурия Гематурия Анурия,полиурия, hpoti (кратковременно цилиндрурня лейкоциту?ич + +++, гематурия ци'

Рия ++, леиксцитурич 1

и2 I, пульс i, метаболические А| #{•, пульс *ета? наруввнир киокарда +♦ кие нару«енич миокарда

маруаеиия ритма и пров

ти ♦ ♦♦

Т5.-ЧШЕ ЙИТ- Головная боль, возбувдение ♦, Головные боли, воэ&уцение * +

>«ЛЬН0Г, НЕРВНОЙ нет нет заторновенность » затормоиеичость + возмогу

Ж 111- расстройство сознания, очаго-

вая симптоматика

(ЛМЕСШ Лемрсоцитоз до Лейкоцитоз до 15 х 10Е? /л, Лейкоцитоз до 20 х ЮЕ9 /л, Лейкоцитоз 20 х К>Е? In и вы-

(ШИЗ 10 х 10Е? /л, галочкоидерный сдвиг до 15- палочкоядерный сдвиг до ■е, сненяяцейся лейкопенией

(FC-ЗИ лалочшдерный 201, лимфоциты i Ь СОЗ N, 30I, линфоцаты t СОЗ I, или исход, лейкопения 2-3 х

сдвиг до 101 токсическая зернистость токсическая зернистость 10Е9/Л, палочкоядерный сдеиг

СОЗ V. лейкоцитов * лейкоцитов *» более 301, лимфоциту -НЬ,

токсическая зернистость

коцитов +♦», анемия, трсчбо-

цитопения ++»

ЦГШИР У TOE

КЯКУННЫЕ N * it Ht

КОМПЛЕКСЫ

"СРЕДНИЕ в течение 1-ых е течение 1-ых суток 1

КО.'ЕКУПЫ" суток i ft ллА

(ОППОНЕНТ» Собд. N, CI N, Со«д. i, CI V, С2 N, Собд. а, С1 С2 N, СоЦ. Hi, CI С2 N,

КОШЕИЕНТЛ С2 N, СЗ N, С» N СЗ N, С4 N СЗ 4», С4 N СЗ м, С4 К

гемолитическим

методом!

ПЕРВИЧНОЕ ИК- 0KT3+ N, от» Н, 0ИТ8+ N, 0КТЗ» *, 01П4» N, 0КТ8» f, октз+ ш, о(Т4» а, оитв+f

КУКС.'С.'ИЧЕСИСЕ без патологии иммуноглобулины А, Н, 6 - М, иммуноглобулины й, N, G иммуноглобулины fl, М, Б - it,

0ШЕ10ВШЕ иеНтрофимниИ ♦агочитоз ♦ иейтро^нльный фагоцитоз iff нейтрофильный {эггцнтоз W

ПРИМЕЧАНИЕ: Н - норм», », *», ♦»♦ - степень еиравенност» признака, t, tf, - степень виравениости увеличения, i, Л, - степень ввравеиности снивеиия,

'средние нолекулы" - пептидные компоненты сыворотки крив* с молекулярной массой 300-5000 дальтон.

3. Развитие вторичной иммунологической недостаточности, массивные ворота для проникновения инфекции, способствуют развитию тяжелых септических осложнений. кот,орые требуют комплекса терапии с иммунокоррекцией и включением эфферентных методов. При развитии агранулоцитарных состояний показана адекватная заместительная терапия плазмой, внутривенным иммуноглобулином, прямые пероливания крови малыми дозами до стабилизации состояния.

Основными принципами терапии ОТАР на медикаменты является купирование острой иммунологической реакции на терапевтическую дозу медикамента (ГКС) . активная дезинтоксикационная терапия, включая эфферентные методы лечения, заместительная терапия плазмой, в/в иммуноглобулином, кровью, белковыми препаратами, местная обработка кожи, слизистых.

У больных ОТАР 3-4 степени тяжести с развитием агранулоци-тарного состояния, при показателях лейкоцитов ниже 2.5 тысяч нецелесообразно использовать для имуннокоррекции ЭИФТ с диуциФо-ном. наиболее эффективно применение прямых переливаний крови, в/в иммуноглобулина.

Опыт работы более 10 лет с данной нозоологией показывает, что дифференциальная диагностика должна быть начата уже в уело -виях интенсивной терапии, особенно у больных 2-3 степени тяжести, так как при анализе полученных данных после выэдравления оказывается, что только 1/3 больных действительно имела реакцию на медикаменты.

Дифференциальный диагноз впервую очередь необходимо проводить с герпетическим поражением, пустуллезным псориазом, злокачественной пузырчаткой, системными заболеваниями и др.. что порой принципиально меняет тактику ведения этих больных. Накопленные за этот период времени данные подтверждают, что основными препарами вызывающими ОТАР являются сульфаниламиды и пиразолоны.

Проведение полного аллергологического обследования после выздоровления позволяет изучить механизмы этой реакции у каждого конкретного больного, тем самым адаптировать его к выбору необходимой терапии по его основному и сопутствующему заболеванию, а также помочь избежать повторных реакций.

Используя разработанные принципы терапии нам удалось снизить смертность до 5.7* в группе больных 3-4 степени тяжести и свести осложнения со стороны глаз до минимума, что является ос •

новной причиной инвалидизации больных.

Анализируя истории болезней больных ОТАР на медикаменты можно отметить типичные ошибки в лечение этих больных в других лечебных учреждениях:

1. Недооценка тяжести состояния и позднее назначение дезин-токсикационной терапии.

2. Использование у этих больных высоких доз таблетизирован-ных ГКС. что провоцирует развитие гнойно-септических осложнений и ДВС-синдрома. замедляет период заживления ран.

3. Использование эфферентных методов лечения (плазмаФерез. гемосорбция) без учета возможных осложнений и без предворитель-ной коррекции состояния, особенно у детей.

4. Отсутствие правильной обработки слизистых приводит к инвалидизации больных.

5. Нежелание заниматься дифференциальной диагностикой, что часто приводит к ошибочной тактике ведения этих больных.

Одним из основных вопросов в лечении больных с аллергопато-логией является выбор группы ГКС, дозы, способа введения. Анализируя опыт работы в ургентной аллергологии в течение более 10 лет. мы отметили, что наиболее эффективными являются ГКС длительного действия (дексаметазон). У больных ОТАР назначение ГКС всегда сопряжено с риском усугубления гнойно-септического процесса. тем самым увеличением смертности, поэтому доза ГКС должна быть минимально необходимой. Учитывая то. что у этой категории больных концентрация ГКС в крови должна легко контролироваться, целесообразнее всего использовать внутривенный путь введения.

До настоящего времени в отечественной практике из длитель-нодействующих ГКС использовался дексаметазон, в течение последних трех лет появился целестон (бетаметазон), в связи с чем нами был проведен сравнительный анализ этих двух препаратов в ургентной аллергологии.

Подвергнуты анализу истории болезни 72 больных бронхиальной астмой, поступившие в астматическом состоянии 1-11 степени тяжести, 29 больных острой крапивницей и отеком Квинке, различного генеза и 15 больных острыми токсико -аллергическими реакциями (ОТАР) на медикаменты, 4-х степеней тяжести.

При клинической оценке всех групп больных необходимо отметить, что дозы целестона были сопоставимы с дозами дексаметазона

и при коротком курсе не отмечалось побочных эффектов ГКО. не наблюдался синдром отмены.

Достоверным отличием этих препаратов являлось влияние на водно-электролитный и углеводный обмен, что выражалось в менее выраженных колебаниях глюкозы и задержке жидкости у больных, получавших целестон.

Таким образом в ургентной аллергоиммунопатологии появился новый конкурентноспособный препарат.

выводы.

1. У больных в ургентных ситуациях выявлена прямая зависимость степени нарушения различных звеньев иммунитета от тяжести основного заболевания, выраженности нарушения гомеостаза организма. проявлений экзо- и/или эндотоксико^а. В наиболее тяжелых случаях это проявляется в лейкопении. лимФоцитопении, снижении 003+. СЪ4+. СБ8+ и/или дисбалансе определенных субпопуляций лимфоцитов. Со стороны гуморального иммунитета - в снижении иммуноглобулинов 6, М, А и/или изменении их Функциональной активности.

2. Показатели иммунного статуса в ургентных ситуациях не могут служить критериями для выбора иммунокоррегирующей терапии, а показывают степень тяжести иммунного дисбаланса.

3. Выбор метода иммунокоррегирующей терапии у ургентных больных с аллергоиммунопатологией определяется характеристикой клинических параметров и. прежде всего, тяжестью состояния и степенью нарушения иммунологических показателей. Особое место в иммунокоррекции занимает заместительная терапия нативной плазмой и внутривенным иммуноглобулином.

5. Эфферентные методы лечения (ГКП, ПФ, ЦПФ и др.) могут быть рекомендованы в комплексе интенсивной терапии у больных с экзо- и/или эндотоксиком. Проведение плаэмафереза у больных с. гнойно-септическими осложнениями требует обязательного замещения объема нативной плазмой, а нередко, в сочетании с внутривенным иммуглобулином, назначением антибактериальных и других антисептических препаратов.

6. Использование эфферентных методов лечения в плановой терапии тяжелого атопического синдрома, атопической бронхиальной астмы, ревматоидного артрита, гнойных холангитов, системных заболеваний соединительной ткани, псориаза" можно рекомендовать только при наличии строгих показаний. Необоснованное применение этих методов может привести к тяжелым осложнениям и побочным реакциям разной степени тяжести, вплоть до летального исхода.

7. Использование ЭИФТ с диуциФоном у различных групп больных с гнойно-септическими осложнениями как в экстренной ситуации. так и в плановом порядке - показало, что этот метод является высокоэффективным и может быть рекомендован для использования

- л л

п комплексном лечении.

8. При использовании таких эфферентных методов как. плаэма-Ферсэ, ЭИФТ с преднизолоном в сочетании с В12 необходимо учитывать обязательную санацию очагов хронической инфекции и помнить об адекватной заместительной, терапии, а в некоторых случаях обязательное сочетание с антибактериальными препаратами.

9. Показано. что особенностью клинической характеристики ОТАР на медикаменты. относящимся к наиболее грозным осложнениям лекарственной терапии, является развитие острой системной реакции организма в ответ на терапевтическую дозу медикамента, чаще всего на Фоне вирусной и/или бактериальной инфекции. ОТАР на медикаменты характеризуется острым началом, быстрым прогрессирова-нием, выраженными явлениями токсемии и высокой летальностью. Основным механизмом, определяющим тяжесть и прогноз этих реакций, является развитие генерализованного неспецифического васкулита от серозного до некротического.

К наиболее распространенным медикаментам, вызывающим ОТАР, относятся сульфаниламиды и нестероидные противовоспалительные препараты.

10. разработан и внедрен в практику поэтапный комплекс эти-опатогенетической интенсивной терапии ОТАР на медикаменты. с учетом дифференциальной диагностики. разработаны комплексные программы индивидуальных схем лечения.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. "Экстракорпоральная иммунофармакотерапия в лечении тяжелого атопического дерматита". - Тезисы докладов V Межреспубликанской конференции аллергологов-иммунологов Казахстана и республик Средней Азии, Алма-Ата. 1986, стр.13-14 (в соавт. с Гущиным И.С., Лесковым В.П.. Прозоровским Н.С. и др.).

2. "Клинико-иммунологическая характеристика тяжелого атопического синдрома и современные возможное,ти экстракорпоральной иммунокоррекции". - Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума с международным участием "ИммунодеФициты и аллергия" под общей редакцией Петрова Р.В., Москва, 1986. стр.276 (в соавт. с Пороши-ной Ю.А., Гущиным И.С., Феденко Е.С. и др.).

3. "Коррекция иммунодефицита, сопровождающего тяжелый ато-пический синдром, экстракорпоральной иммуноФармакотерапией". Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума с международным участием "ИммунодеФициты и аллергия" под общей редакцией Петрова Р.В.. Москва. 1986, стр.131-132 (в соавт. с Гущиным И.е.. Лесковым В.П.. Прозоровским Н.С. и др.).

4. Иммунокоррегирующее действие гемосорбции у больных рев -матоидным артритом.- Тезисы докладов на Республиканском слете молодых медиков Грузии.-Бакуриани. 1986.-с.417 (в соавт. с Е.В.Сюняковой, А.И.Мартыновым. И. Ф.Кудрявцевой).

5. "Способ лечения гнойной кожной инфекции при атопическом дерматите". - Авторское свидетельство N 1311738 МКИ А61 К45/05, бюл. N 19. 1987г. (в соавт. с Гущиным И.С., Лесковым В.П.. Поро-шиной Ю.А. и др.).

6. Иммуномодулирующее действие гемосорбции у больных с тяжелым ревматоидным артритом.- Тезисы докладов конференции "Актуальные проблемы иммунологии: иммунодеФициты и иммунокоррек-ция".-Владивосток. 1987.-с.200 (в соавт.с Е.В.Сюняковой. А.М.Борисовой, А.И.Мартыновым и др.).

7. Эффективность неспецифической сорбции у больных ревматоидным артритом. Тезисы докладов XIX Всесоюзного съезда терапевтов, М., 1987.-е. 228-229 (т.З) (в соавт. с Е.В.Сюняковой. A.M. Борисовой, Б.В.Пинегиным и др.).

8. "Клинико-иммунологическая и аллергологическая характеристика острых токсико-аллергических реакций на медикаменты. Современные принципы терапии" - Доклад на Московском научном об-

щастве анестезиологов и реаниматологов, протокол N 251. Москва, ок.тябрь. 1988, журнал "Анестезиология и реаниматология. 1989. N 3. стр.72 (в соавт. с Гущиным И.С.. Порошиной Ю.А.).

9. "Клинико-иммунологическая характеристика острых токси-ко-аллергических реакций на медикаменты и современные методы их лечения". - Тер.архив, N 10, Москва, 1988, стр.82-87 (в соавт. с Гущиным И.С.. Порошиной Ю.А.).

10. "Острые токсико-аллергические реакции на медикаменты (клиника, лечение, профилактика)". - Методические рекомендации Минздрава СССР. Москва. 1988 (в соавт. с Порошиной Ю.А.. Гущиным И.С. и др.).

11. Сравнительный анализ иммуномодулирующего действия гемо-карбоперФузии и плазмаФереза у больных ревматодным артритом.-Тезисы докладов конференции "Актуальные вопросы иммунотерапии .-Ворошиловград. 1988.-с.200-201 (в соавт. с Е.В.Сюняковой. А.И.Мартыновым. И. Ф.Кудрявцевой).

12. "Экстракорпоральная иммуноФармакотерапия на примере использования клеток., обработанных диуциФоном, у больных атопичес-ким синдромом". - Тезисы докладов в сб.научных трудов 2 МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова "Механизмы иммунорегуляции и иммунная биотехнология" Москва. 1989. стр.46-50 (в соавт. с Гущиным И.е., Лесковым В.П.. Прозоровским Н.С. и др.).

13. "Экстракорпоральная иммуноФармакотерапия острых токси-ко-аллергических реакций на медикаменты". - Тезисы докладов I Всесоюзного съезда иммунологов, Сочи. 15-17 ноября 1989г., Тезисы докладов, Москва. 1989. стр. 341 (в соавт. с Лесковым В.П.. Симоновой A.B. и др.).

14. Клиническая эффективность различных режимов прерывистого плазмаФереза у больных с ревматоидным артритом (по данным двух клиник).-Тер.архив.-1989.-6.-с.82-86 (в соавт.с Е.В.Сюняковой, А.М.Борисовой. В.В.Смирновым и др.).

15. Острая токсико-аллергическая реакция на медикаменты (клинико-иммунологическая характеристика и современные методы лечения и профилактики).-Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Побочное действие лекарственных средств".-Астрахань. 1990 (в с.иавт.с И.С.Гущиным. Ю. А. Порошиной и др.).

16. Current Views on Acute Toxico - Allergie Reactions to Drugs and Some Aspects of Their Management.-Soviet Archives of

Internal Medicine, vol.63, N 5,1991 (English Translation Copy-ringht e 1991 by Interperiodica). p.188-201. 1991 (В соавт. с Ю.А.Порошиной. И.С.ГУЩИНЫМ).

17. Современное представление об острых токсико-аллергичес-ких реакциях на медикаменты и некоторые аспекты их лече -ния.-Тер.арх., N10. стр.25-27, М.. 1991, том.63 (в соавт. с И.С.Гущиным, Ю.А.Порошиной).

18. Extracorporal Methods of Therapy in Allergic Diseases.-Allergy Clinical Immunology News. January/February 1992. vol.4. N 1. p.11-15 (В соавт. C R.M.Khaitov. L.V.Luss et al).

19. Экстракорпоральные методы в терапии аллергических заболеваний. -Иммунология, М.. 1992, N 4, стр.53-57 (в соавт. с Л.В.Лусс. В.Л.Прокопенко. Ю.А.Порошиной и др.).

20. Фармакологическая модуляция Функции клеток in vitro и их использование в лечении аллергий.-Тезисы докладов I Российского Национального конгресса "Человек и лекарство". Тезисы, М.. 12-14 апреля 1992. стр.6 (в соавт. с И.С.Гущиным, В.Г.Читаевой и ДР.) .

71 . Acute Toxic allergic reactions to drugs and modern adoptive mothoda.- Тезисы докладов XV th Европейского конгррссп "Аллергология и клиническая иммунология,- Май 10-15. 1992, (в соавт. с Ю.А.Порошиной).

22. Особенности терапии астматического статуса у больных ■ с синдромом Мюнхаузена,- Тезисы докладов 5 Национального конгресса по болезням органов дыхания, Москва, 14-17 марта 1995. (в соавт. с В.Н.Пыхтаревыи, Л.В.Лусс, Н.И.Ильиной).

23. Опыт применения целестона (бетаметазона) при ургентных состояниях в аллергологии.- Анестезиология и реаниматология. М.. 1996. N 3. стр.58-59 (в соавт. с Н.И.Ильиной).