Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Интенсивная терапия пародонтита тяжелой степени на фоне пониженной резистентности организма

РГ6 0 ii

2 2 FED 1993

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ЦЕНТР "СТОМАТОЛОГИЯ"

На правах рукописи УДК 616.31.19-08

Р0Г01ИНА Татьяна Михайловна

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПАРОДОНТИТА ТЯ1ЕЛОЙ СТЕПЕНИ НА ФОНЕ ПОНИЖЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993 г.

Работа выполнена на курсе пародонтологии ФУС НПЦ "Стома тология МВ РФ и кафедре оперативной хирургии и клинической лимфологии ЦОЛИУ врачей.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РСФС. профессор Ю. Е. Выренков,

кандидат медицинских наук, И. А. Баранникова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор М. М. Пожарницкая кандидат медицинских наук, доцент О. П. Максимова

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — Сашст-Петербургский Государственный

институт усовершенствования врачей.

Защита состоится «¿¿¿У* А 1993 г. в" " ча<

на заседании Специализированного Совета (Д 047.14.01) научн< производственного центра "Стоматология" МЗ РФ (119840, ГСП-3 Москва, Г-21, ул. Т. Фрунзе, 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии.

Автореферат разослан " ф^/ЫШЛ 1ддз ^

Ученый секретарь Специализированного Совета,

доктор медицинских наук И. А. Быкова

ОГДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Значительное место в клинике пародонтологии занимают воспалительные заболевания пародонта у лиц молодого возраста, которые сопровождаются тяжелым клиническим состоянием. К ним относятся: препубертатный и ювенильный пародонтит, а также быст-ропрогрессирующий пародонтит взрослых (Rateinschak, 1986; Slots, 1986; Listgarten, 1986; Genco, 1990; D.Kelly et al, 1990; D.J.Pippin, 1990; J.Li et al, 1991; Watanabe et al, 1991).

Короткий период ремиссии, повторяющееся абсцедирование предполагает низкую эффективность проводимого лечения. В связи с этим нами были разработаны и предложены новые подходы к ведению больных с тяжелым пародонтитом.

Этиология и патогенез этих заболеваний до конца не изучены, но на сегодняшний день известно, что существует пародонто-патогенная микрофлора, в основном относящаяся к грам-отрицательным анаэробам: Actinobacillius actinomycetemcomitans, вызывающая ювенильный пародонтит; группа Bacteroides, способствующая возникновению быстропрогрессирующего пародонтита, а также другие виды бактерий, участвующих в заболевании. Агрео-сишшеть атой микрофлоры связана с наличием в оболочке бактерий различных веществ (протеолитических ферментов, эндотоксинов), непосредственно повреждающих ткани пародонта, либо вызывающих изменения в защитных реакциях организма. Выявлена корреляция • между бактериальной культурой, клиническим состоянием и особенностями иммунологического статуса, определяющего шсгивность заболевания пародонта. Формируются механизмы аутоагрессии, приводящие; к прогрессирующему, необратимому течению пародонтита с деструктивными процессами в костной Ticairn альвеолярного

отростка. Такие выраженные изменения в тканях пародонта, на Фоне специфической инфекции, а также поражение какого-либо звена иммунологической защиты организма в целом вызывают ряд трудностей в тактике лечения больных этой патологией. Данные литературы свидетельствуют о целесообразности сочетания местного лечения с обязательным назначением препаратов общего вогдействия. Ряд исследователей предлагают массивную антибио-тикотерапию с применением больших доз и длительных сроков лечения (Van Dyke, 1987; Rear, 1988; Genco, 1990, Т. H. Модина, 1991). Другие исследователи используют иммунокорригирующую терапию (JL IS. Дярейко, 1986; R И. Гущина, 1089). Пытаются применять про-тииоиосналитольные препараты нестероидной природы (Genco, 1990). однако оти попытки не позволяют решить все задачи, стоящие перед врачом при лечении данной патологии.

Цель и аадачи исследования.

Полью настоящего исследования является сравнительное изучение различных методов лекарственной терапии воспалительно-деструктивных явлений в тканях пародонта и разработка дифференцированных подходов к лечению данной патологии в зависимости от тяжести и быстроты развития патологического процесса.

Для осуществления поставленной цели необходимо решить следующие аадачи:

1. Нормализация ответных иммунологических реакций с помощью сочетанного применения иммуномодулирующей терапии Т-актипином и антибиотиком клафэраном.

2. Воздействие на патогенез воспалительного процесса путем использования ингибиторов протеаз, влияющих на снижение нротеолитической активности энзимов в тканях.

3. Восстановление функциональной активности зубо-челюстной системы с помощью наиболее физиологических методов полупостоянного шинирования.

Научная новизна работы.

1. Впервые показана целесообразность эндолимфатического введения ингибитороп протеаз и иммуномодулятора Т-а1стивина при лечении тяжелых пародонтитов .

2. Методика морфологического исследования биоптата десны впервые была использована для оценки степени выраженности воспалительного процесса в тканях пародонта на основе измерения содержания лимфоцитов, плаэмоцитов и нейтрофилов и расчета объемной доли лимфо-плазмоцитарного инфильтрата.

3. Впервые показано, что тяжесть клинического состояния больных пародонтитом до начала лечения наиболее достоверно связана с содержанием лимфоцитов в тканях пародонта, содержанием 1вМ в сыворотке крови, а также с показателями неспецифической зашиты организма - лизоцимом, индексом бактерицидности нейтрофилов и коэффициентом фагоцитарного числа, характеризующим завершенность фагоцитоза.

4. Впервые разработаны морфологические тесты для определения индивидуальных показаний к применению ингибиторов протеаз в клинике тяжелого пародонтита.

5. Впервые показано, что долговременный клинический эффект лечения пародонтита наиболее адекватно отражается сочетанием динамики пародонталыюго индекса и костного показателя.

6. Впервые определен возможный перечень клинико-иммунологических показателей, информативных для прогноза эффективности лечения иммуномодулятором Т-активином при пародонтите с тяжелым течением.

7. Изучение морфологического состояния тканей пародонта и общего иммунологического статуса организма на фоне лечения тяжелого иародонтита у лиц молодого возраста подтвердило возможность трактонать патогенез иародонтита с быстрым прогрессированием как системное аутоиммунное заболевание.

Практическая значимость.

1. Впервые рекомендован метод лечения больных пародонти-том с помощью эндолимфатичееких инфузий антибиотика клафорана в сочетании с ингибиторами протеаз и иммуномодулятором Т-акти-вином в зависимости от индивидуального состояния.

.2. Для обоснования индивидуальной целесообразности применения ингибиторов протеаз предложена методика морфологического исследования биоптата десны и соответствующий способ оценки степени выраженности воспалительного процесса в тканях пародонта

3. В клинической практике для назначения терапии иммуномодулятором Т-активином наряду с определением общего иммунного статуса больного показана необходимость определения чувствительности Т-лимфоцитов к указанному иммуномодулятору.

4. Для оценки эффекта лечения в зависимости от исходного состояния предложен новый интегральный показатель тяжести клинического состояния (ШГГ) больных пародонтитом, рассчитываемый на основании измерений пародонтального индекса и костного показателя.

5. Предложен новый способ шинирования с замещением дефекта одного зуба. Доказана лечебная эффективность интраденталь-ного способа фиксации шин по сравнению с интрапульпарным способом.

6. Для контроля состояния кости при пародонтите разработан новый, более эффективный способ расчета потери костной ткани.

7. Предложена к изучению и апробации б клинической практике трехэтаиная методика лечения больных с тяжелим течением пародон-тита, наиболее целесообразная в случаях пониженной неспецифической зашиты организма и высокого содержания нейтрофилов в очаге поражения в связи с активностью протеолитических ферментов и прогрессирующей деструкцией тканей пародонта.

Апробация диссертации.

Основные положения работы доложены на конференции молодых ученых ЦНИИС (1990 г.). "а Всесоюзной конференции, посвященной 90-летию профессора Огнева (1991 г.), на Всесоюзной конференции морфологов "Морфометрия в диагностике болезней" (1992 г.).

Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании сотрудников курса пародонтологии ФУС НГЩ "Стоматология", кафедры оперативной хирургии и клинической лимфологии ЦОЛИУ врачей, кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии ММСИ им. Н. А. Семашко 19 января 1993 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 2 статьи; одна статья сдана в печать в журнал "Стоматология". Изданы методические рекомендации для врачей- стоматологов. Получено авторское свидетельство на способ шинирования с замещением дефекта одного зуба, два рацпредложения по способам шинирования зубоп при наро-донтите.

Объем работы.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста

и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает в себя '¿АС) работ отечественных и зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен таблицами и графиками.

- о -

Реализация роботы.

Результаты проведенных исследований внедрены в пршстику работы пародонтологического отделения стоматологической поликлиники N 23 Киевского РЗО г. Москвы; иа клинических базах курса пародонтологии ФУС НПЦ "Стоматология".

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы иесдедоовапия.

Под наблюдением в процессе лечения находилось 50 случаев пародонтита средней и тяжелой степени, из них 7 человек получали лечение повторно. ■ Средний возраст составил 35+2 лет у мужчин и 32+1 лет у женщин. Длительность заболевания по данным анамнеза была равна у мужчин 5. 3+1.1 лет, у женщин 7. 5+1 лет.

Всем пациентам проводилось обследование по определенному плану. Заполнялась карта стоматологического больного, вкладной лист в историю болезни пациента с заболеваниями пародонта, где обращалось внимание на жалобы (боль, зуд, кровоточивость десен, подвижность зубов). При сборе анамнеза выяснялось наличие сопутствующей патологии (ревматоидный артрит, инфекционно-аллер-гические заболевания, фурункулез), наследственная предрасположенность к этому виду заболевания, группа крови. Клиническое состояние больного оценивалось с помощью индексов: гингивально-го (ГИ), индекса кровоточивости (Икр.), пародонтального индекса (ПИ), костного показателя (КП).

Известно, что каждый из этих показателей по отдельности не дает возможности дифференцированно охарактеризовать клиническое состояние, ибо все больные имели выраженный патологический процесс средне-тяжелой и тяжелой степени. Так, ПИ считается эффективным показателем интенсивности процесса на момент обследования, а костный показатель (КП) - дает объективное представление

об уровне деструкции костной ткани при патологии пародонта. Сочетание этих двух показателей наиболее достоверно отражает тяжесть патологического процесса. На этом основании нами был предложен интегральный показатель тяжести (ИПТ) клинического состояния и разработан метод его расчета на основе сочетанного измерения НИ и КП. Значения ИПТ у разных больных варьировали от 1 до б (1 -незначительная выраженность процесса; 2 -легкая; 3 -средняя; 4 -тяжелый процесс; 5 -очень тяжелый процесс).

Этот показатель применялся для оценки эффективности лечения по данным о переходе больного после завершения полного курса лечебных мероприятий из одной категории тяжести состояния в другую, более низкую.

Для оценки состояния костной ткани в области шинируемых зубов производился подсчет процента потери костной ткани по прицельным рентгеновским снимкам в соответствии с предложенной нами формулой: для каждого зуба рассчитывали отношение длины части корня зуба (от эмалево-цементной границы до костного гребня) к общей длине корня (от эмалево-цементного соединения до апикального отверстия) с каждой стороны зуба. Затем вычисляли среднее арифметическое значение потери костной Т1сани для каждого зуба или, соответственно, для группы шинируемых зубов.

С целью наиболее детального изучения патологического процесса в тканях пародонта проводилось морфологическое исследование биоптата десны до начала лечения и после завершенного комплекса лечебных мероприятий через 1 год. Забор материала проводили из неповрежденных и поврежденных участков при локализованных формах пародонтита и из поврежденных участков при генерализованном процессе. Контролем служили данные биоптата десны, полученные на случайной выборке, состоящей из 5 здоровых лиц.

Гистологическое исследование выполняли на криостатных срезах толщиной 7 мкм, фиксированных в 10% м растворе формалина и окрашенных гемотоксилин- эозином. Морфометрическую оценку клеточного состава инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки доены выполняли методом "точечного" счета с помощью окулярной стереометрической сетки (Г. Г. Автандилов, 1973). Производился подсчет объемных долей лимфоцитов, плазмоцитов и ней-трофилов, а также определялся лимфоплазмоцитарный инфильтрат (ЛИИ) гак сумма объемных долей лимфоцитов и плазмоцитов. Это исследование позволяет объективно оценить степень выраженности воспалительного процесса для индивидуального подбора лекарственных препаратов и методов их введения.

При различных Цюрмах иародонтита может быть нарушена функция иммунной системы либо генетически, либо в результате развития патологического процесса. Поэтому больным пародонтитом проводилось исследование общего иммунного статуса с целью назначения иммуномодуляторов и определения их лечебного эффекта. Изучалось состояние неслецифических факторов защиты организма (по показателям фагоцитоза, содержанию комплемента, лизоцима, бета-лизина и ПАСК), гуморального иммунитета но содержанию 1еМ, 1 КО н сыворотке крови и клеточного иммунитета но реакции розет-кообразоиания лимфоцитов с эритроцитами барана до лечения и спустя В месяцев после лечения.

Все больные независимо от их возраста, пола, ¡типического состояния, данных морфометрии, но с учетом индивидуальной чувствительности Т-лимфоцитов к Т-активину, были распределены на группы, которым вводили разные лекарственные препараты эндо-лимфатическим методом и внутримышечно.

Первую группу составили 10 человек, которые получали антибиотик гаафоран 1,0 в сутки в течение 5 дней эндолимфатическим (э/л) способом.

2-й группе в количестве 13 больных пародонтитом вводили антибиотик клафоран 1,0 в сутки в течении Б дней в сочетании с ингибитором протеаа контрикалом 10000 Ед на 2, 3, 4, 5 сутки эндолимфатическим способом.

3-й группе в количестве 9 человек был назначен Т-активин по 1,О с учетом индивидуальной чувствительности к этому препарату в течение 1, 3 и 5 суток в сочетании с антибиотиком кла-фораном 1,0 ежедневно в течение Б дней эндолимфатическим способом.

4"а" группа пациентов из 11 человек получала клафоран 1,0 по 2 раза в день внутримышечно (в/м) в сочетании с Т-активином 1,0 один раз в день в течение Б дней по индивидуальным показаниям.

Через 6-12 месяцев после проведенного лечения у 7 больных результаты оказались не вполне удовлетворительными (отмечалось рецидивирование патологического процесса). Из этих 7 больных была сформирована 4"б" группа, которая лечилась повторно клафо-раном 1,0 по 2 раза в день в/м в сочетании с Т-активином 1,0 1 раз в день в течение 5 дней.

Для осуществления эндолимфатического введения лекарственных инфузий больным проводилась операция катетеризации периферического лимфатического сосуда.

После терапевтических мероприятий больным пародонтитом проводилась пародонтальная хирургия по показаниям.

Частью комплексного лечения этих больных явилось полупо-стояшюе шинирование. Нами была предложена классификация полу-

постоянных шин по сочетанию вида шинирования и способа фиксации шины:

Данная систематизация позволяет сравнивать лечебную эффек-•гииность интраденталыюго и интраиульпарного способов фиксации шин но состоянию костной ткани в области шинируемых зубов.

Шинирование целостного зубного ряда осуществлялось при помощи различных конструкций балочных шин, фиксация шин проводилась интрадентально (т.е. балка укладывалась в опорных зубах на глубину среднего кариеса при условии сохранения пульпы) и интра-пульпарно (когда зубы, подлежащие шинированию, депульпировались).

Шинирование с замещением дефекта осуществлялось при пародон-тите тяжелой степени в случае показаний к удалению одного зуба с 3-й степенью подвижности и резорбцией костной ткани более 3/4 длины корня. Замещение дефекта проводилось после удаления зуба с помощью его же интшстной коронковой части, сепарированной от корня (Авторское свидетельство N 1792676).

Результаты статистического анализа показали, что интра-пульпарное шинирование является лучшим методом фиксации шин. Более того, интрапульпарное шинирование с замещением дефекта не ухудшает гигиеническое состояние полости рта. Однако, оно не способствует восстановлению костной ткани в течение 1 года.

Это позволяяет нам не рекомендовать депульпирование зубов в лечебных целях, а использовать его только для фиксации шин. В противоположность этому интраденталыше шинирование оказывает

ВИД ШИНИРОВАНИЯ:

СПОСОБ ФИКСАЦИИ ШИНЫ:

1. Шинирование целостного зубного ряда

А. Интрадентальный способ фиксации

2. Шинирование с замещением дефекта одного оу<5п

Б. Интрапульпарный способ фиксации

самостоятельное лечебное воздействие на ткани пародонта, даже при необходимости замещения дефекта. Этот способ шинирования может быть рекомендован в ряде случаев (особенно у лиц молодого возраста) в качестве одной из необходимых составляющих комплексного лечения.

При статистическом анализе результатов настоящего исследования решались два основных вопроса:

1. Оценка выраженности и достоверности динамики изучаемых показателей на фоне лечения пародонтита (в зависимости от метода лечения, исходной тяжести шшнического состояния и др.)

2. Оценка характера и достоверности корреляционных свяязсй между изучаемыми показателями до и на фоне лечения.

Результаты настоящего исследования

Основную массу больных пародочтитом составляли лица до 36 лет. Это определялось необходимостью проанализировать клиническое и морфологическое состояние пародонта, иммунологический статус больных пародонтитом до лечения, а также прогноз лечения пародонтита преимущественно у лиц молодого возраста.

Результаты исследования исходного состояния больных показали, что у этой возрастной группы имеет место тенденция к более высоким значениям ГИ и Икр. , что соответствует выраженности и активности воспалительного процесса по сравнению с более старшими возрастными группами больных.

При оцешее исходного состояния интенсивности воспалительного процесса по данным морфометрии была выявлена тенденция к уменьшению объемной доли лимфо-плазмоцитарного инфильтрата с возрастом обследованных (в возрасте 19-23 лет среднее значение ЛПИ составило 33+16%, старше 36 лот ■ 12+3%.). Такое состояние ЛПИ ассо-

- гг -

циировалось с парашельным ростом содержания нейтрофилов от 7,2 ± 0,81 в группе 19-23 лет цо 16,8 + 6,2% в группе £4-36 чс

14. 0+3%. у больных пародонтитом старше 36 лет.

Данные морфологического исследования в зависимости от возраста подтверждают выраженность и активность воспалительного процесса у молодого контингента больных и упорное хроническое течение у лиц срашей возрастной группы.

Нами также было проведено изучение клинических, морфологических показателей до начала лечения в зависимости ох_-группы крови больных. Выявлено, что у лиц с Ш и 1У группами крови существенно увеличиваются ГИ, ПИ и уменьшается КП, а ЛПИ оказался в 2 раза меньше у больных с 1 группой крови, чем у остальных больных, Все это ассоциируется со снижением защитных функций организма в целом у лии с Ш и 1У группой крови.

Группы больных, в зависимости от метода лечения (1, 2, 3, 4"а") имели в целом среднюю и тяжелую степень пародонтита, а также были однородные по всем клиническим показателям. Индивидуальные значения показателя ИПТ находились в интервале от 3 до 5, а для группы 4"а" - от 2 до 5. Исходные значения морфоме-трических показателей (ЛПИ и нейтрофилы) многократно превышали норму и ассоциировались с выраженной степенью воспалительного процесса. Статистических достоверных различий между группами лечения выявлено не было, что позволило нам сопоставить эффект от последующего лечения в этих группах.

Изучение иммунологических показателей до начала лечения продемонстрировало понижение содержания таких факторов неспецифической защиты организма, как комплемент и коэффициент фагоцитарного числа (характеризующий завершенность фагоцитоза).

ральный иммунитет характеризовался существенным повышением показателей (1еА, ^й) по сравнению с нормой. Клеточный иммунитет реагировал на состояние патологического процесса в тканях пародонта, прежде всего, снижением Т Е-РОК при сохранении у значительной части больных нормальных значений В Е-РОК.

Группа 4"б", включающая 7 человек, которым проведенное на первом этапе эндолимфатическое лечение различными лекарствен ными препаратами было недостаточно эффективно в силу очень тя желого клинического состояния этих больных, получила повторный курс лечения клафораном 1.0x2 раза в супси в течение 5 дней в сочетании с Т-активином 1.0 х 1 раз в сутки в течение 5 дней внутримышечно.

На момент набора больных пародонтитом в эту группу ряд клинических показателей (ИГС, Икр. , ПИ) у указанных больных был лучше, чем в группах 1-4"а". В то же время по1сазатели ГИ и КИ были практически одинаковыми во всех сравниваемых группах. Исходные значения морфологических и иммунологических показателей в группах 1-4"а" и 4"б" различались несущественно, что подтверждает вывод об однородности групп по этим видам исследований.

Анализ корреляционных связей между клиническими показателями выявил очень сильную взаимосвязь их мевду собой, в то время как показатели морфометрии можно считать взаимонезависимыми факторами, характеризующими степень воспалительного процесса. В соответствии с проведенными ранее клиническими наблюдениями, выяснено, что ПИ и КП являются наиболее стабильными характерис-ти1сами индивидуального состояния больных пародонтитом. Восстановление ПИ и КП происходит достаточно медленно, тогда как ГИ,

Икр. и ИГС являются более лабильными показателями п ходе лечения и, соответственно, менее подходящими для оценки тяжести клинического состояния.

Таким образом, динамика Ш и К11 отражает долговременный эффект лечения более адекватно, чем другие клинические показатели. Это явилось решающим доводом в пользу применения сочетания индексов ПИ и КГ1 для расчета индивидуального значения интегрального показателя тяжести процесса (ИПТ).

До начала лечения ни у одного больного не было ИПТ=1 (незначительная выраженность процесса), значением ШТТ-2 характеризовались 5% больных; ИПТ=3 выявили у 38,1% больных; ИПТ=4 у 23.8% больных, больные с ИПТ=5 составляли 33% от всей группы. Исходное состояние у большинства больных соответствовало средне-тяжелой степени пародонтита независимо от группы лечения, в которую они входили (1-4"а" группы). Все пациенты группы 4"б" имели исходные значения ИПТ=2, что являлось следствием предшествовавшего лечения.

Корреляционный анализ, проведенный в группах 1-4"а" между клиническими показателями ИГС, ГИ, Икр и ИПТ показал статистическую независимость ИПТ до начала лечения от Икр и ИГС. Ни один из показателей морфометрии не обнаруживал в этих группах до начала лечения достоверной корреляционной связи с ИПТ. Из иммунологичесгах показателей с интегральным показателем тяжести клинического состояния коррелировали иммуноглобулины М, лизоцим, некоторые показатели фагоцитоза (ИБН). Показатели (щеточного иммунитета (Т и В клетки) до лечения оказались статистически не связанными с тяжестью клинического состояния больных.

В группе 4"б" отмечалась выраженная корреляционная связь между И1ГГ и некоторыми морфологическими но!саэатслями. Например,

имела место отрицательная связь между содержанием лимфоцитов и плазмоцитов с одной стороны и ИПТ - с другой. При этом содержание нейтрофилов положительно коррелировало с ИПТ. Из показателей иммунологического исследования величина ШТГ коррелировала с содержанием 1&М, лизоцима, и показателей фагоцитоза (ИЕН и КФЧ).

Таким образом, дифференцированный статистический анализ корреляционных связей мезвду показателями тяжести клинического состояния и данными морфологии и иммунологии показал, что тяжесть клинического состояния больных пародонтитом до начала лечения была достоверно связана с ИГС, ГИ и Икр. , содержанием лимфоцитов, 1йМ, лизоцимом ИБН и КФЧ.

Результаты анализа динамики клинических показателей за год лечения показали, что ИГС и ГИ снизилсяя существенно у всех больных независимо от метода лечения; Икр. снизился больше в 1-й и 2-й группе лечения, меньше в 3-й и 4"а" и совсем незначительно в 4"б" группе. Пародонтальный индекс более существенно снизился во 2-й группе (где вводили э/л клвфоран с ингибитором протеаз), несколько меньшее снижение отмечено в 3-й группе (э/л клафоран с Т-активином) и еще слабее - при э/л введении только одного клафорана - в 1-й группе лечения. КП увеличился только в 2-ой группе больных, которым вводили э/л клафоран в сочетании с ингибитором протеаз.

Таким образом наилучшие клинические результаты лечения были отмечены во 2-ой группе больных. Первая, третья и 4"а" группы больных пародонтитом характеризовались примерно одинаковым и статистически достоверным улучшением всех клинических показателей, кроме КП. Что касается группы 4"б", то она характеризовалась в 2-3 раза меньшими сдвигами клинических показателей, чем другие группы больных.

Морфологические показатели в результате лечения больных пародонтитом существенно улучшились во 2-й группе, где вводили 1Слафоран с ингибитором нротеаз (было зарегистрировано наиболее значительное снижение ЛПИ при практически неизменном уровне нейтрофилов). Наименьший эффект наблюдали в группе 4"б" (резкий рост числа нейтрофилов при незначительном уменьшении ЛПИ). Этот результат, вероятно, связан с тяжестью состояния больных, составивших группу 4"б".

Все методы лечения в целом приводили к благоприятным сдвигам в состоянии факторов неспецифической защиты. Отмечено возрастание содержания лизоцима, бета-лизина, увеличение показателей фагоцитоза, таких как КФЧ, ИБН (особенно выражено это было в группе э/л введения клафорана с Т-активином). Это означало восстановление исходно низкого неспецифического иммунного ответа и увеличение завершенности процесса фагоцитоза на фоне лечения.

Показатели гуморального иммунитета (]цЛ, 1ёМ, Iев) не обнаруживали однозначной тенденции к увеличению или уменьшению на фоне лечения. В то же время, следует отметить, что ^А снижался в тех группах больных, где препараты вводили эндолимфатически (2-я и 3-я группы), а при в/м введении клафорана с Т-активином (4"а" и 4"б" группы) этот показатель увеличился. 1йМ снизился во всех группах, да увеличивался незначительно на фоне лечения клафорана с Т-активином независимо от метода введения. Для показателей гуморального иммунитета отмечена тенденция к нормализации измеряемых значений (до лечения выходивших за пределы нормы).

При изучении динамики показателей клеточного иммунитета была выявлена тенденция к повышению Т Е-РОК, независимо от способа лечения. Поскольку, до лечения этот по1*азатель у больных

пародонтитом был в целом снижен по сравнению с нормой, вышеописанный прирост Т Е-РОК свидетельствовал о некотором восстановлении этого показателя. При включении Т-активина в комбинацию с клафораном для э/л или в/и введения прирост Т Е-РОК был более значительным.

При анализе данных о динамике клинических, морфологических и иммунологических показателей на фоне лечения выявлено, что для подавляющего большинства показателей указанная динамика достоверно коррелировала с исходным уровнем этих показателей до начала лечения. Кроме того отсутствовали достоверные различия в характере и величине этой корреляционной связи в зависиомсти от метода лечения.

Интегральный показатель тяжести клинического состояния больных обнаруживал на фоне лечения достоверную положительную динамику. Так, в целом из 42 больных, клиническое состояние которых было оценено до и после лечения, доля больных с высокими значениями ИПТ=5 (очень тяжелый процесс) снизилась за год после лечения с 33. 3% до 2. 47. (т.е. почти в 15 раз). При этом доля больных, имевших низкие значения ИПТ=2, за год после лечения составляла 52.4% (т.е. была в 11 раз выше, чем до лечения, когда она равнялась 4. 8% от общего числа больных).

Лечение клафораном э/л (группа 1) ассоциировалось с исчезновением после лечения случаев регистрации очень тяжелого состояния (ИИТ=5). Пи один из 10 больных 1-й группы не увеличил ИПТ на фоне лечения.

Вторая группа больных, получавшая э/л клафоран с ингибиторами протеаз, обнаруживала наиболее значительные улучшения клинического состояния. После лечения 10 из 13 больных имели легкую степень тяжести (ИПТ = 2).

Вольные 3 й группы (клафоран ч Т-активин э/л) на фоне лечения обнаруживали исчезновение высокой степени тяжести клинического состояния (ШГГ-5), которую до лечения отмечали у половины больных этой группы. При этом все больные с ИПТ=3 до лечения уменьшили тяжесть состояния на фоне лечения до уровня ИПГ=2.

Н 4"а" группе до лечения было 4 из 11 больных с очень пысокой тяжестью клинического состояния (И1ГГ=5). После лечения такой тяжести состояния не отмечено ни у одного больного, а с И1ГГ-2 стало Б больных вместо 2-х, имевшихся до лечения. В 4"б" группе улучшилось состояние всех больных.

Таким образом, существенное улучшение ИПТ отмечалось во всех группах лечения. Особенно сильные положительные сдвиги в клиническом состоянии имели место в группе 2 (э/л введение клафорана с ингибиторами протеаз) и в группе 3 (э/л введение клафорана с Т-активином). Несколько меньшая клиническая эффективность имела место при использовании в/м введения клафорана с Т-активином и в случае э/л введения одного клафорана.

Результаты проведенного исследования позволили нам рекомендовать применение различных методов лечения в зависимости от общего иммунологического статуса, а также клинико-морфологического состояния тканей пародонта. В частности, по данным морфометрии высокое содержание нейтрофилов в слизистой оболочке десны указывает на необходимость применения ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс), поскольку известно положительное воздействие этих препаратов на протеолитические ферменты которые выделяют нейтрофилы. Наш клинический опыт подтверждает также целесообразность выбора эндолимфатического пути введения ингибиторов протегп п сочетании с клафораном при одновременном повышении у больного обоих покгюатслсй мор(|юмотрии (ЛИИ и нойт

рофилов). Когда же имеет место преобладание ЛПИ над нейтрофи-лами, можно ограничиться назначением одного антибиотика при эндолимфатическом введении.

Назначение иммуномодулятора Т-активина в сочетании с антибиотиком клафораном следует проводить при ухудшении общего иммунного статуса болт.них и наличии чувствительности Т лимфоцитоп к Т-шстивину. При этом в случае тяжелого клинического состояния эту комбинацию следует назначать для э/л введения, а при состоянии средней тяжвсти - для в/м введения.

Целесообразность использования на первом этапе лечения препаратов, являющихся иммуномодуляторами, подтверждена достоверной обратной зависимостью между исходным уровнем и динамикой значительной части тмгазателей неспецифического гуморального и клеточного иммунитета, которые повышаются у больных с исходно сниженными значениями, но остаются в пределе« нормы у остальных больных пародонтитом. По всей видимости, такая картина динамики иммунного статуса больных пародонтитом связана с благоприятным воздействием иммуномодуляторов.

Таким образом, при тяжелом течении пародонтита у лиц молодого возраста можно рекомендовать двухступенчатое или даже трехступенчатое лечение: на первом этапе - эндолимфатическое введение антибиотика с иммуномодулятором, на втором этапе -вместо иммуномодулятора продолжать введение антибиотика в сочетании с ингибитором протеаз. Эта схема двухступенчатого лечения позволяет воспользоваться одним и тем жв катетером для э/л введения препаратов, увеличивая продолжительность (и вследствие этого - суммарную дозу) введения антибиотиков, активизировать иммунный статус организма на нервом этапе, а затем воздействовать на протеолитическую ферментную систему. При особой тяжести

и частом рецидивировании процесса такое лечение следует, по-видимому, дополнять третьим этапом лечения - курсом внутримышечного введения антибиотика с целью увеличения продолжительности ремиссии.

ВЫВОДЫ

1. Данные морфометрического исследования биоптата десневого сосочка у больных с тяжелой степенью пародонтита показали, что имела место выраженность воспалительного процесса, юторая не всегда соответствовала тяжести клинического состояния пародонта.

2. Данные иммунологического исследования подтверждают, что развитие пародонтита у лиц молодого возраста происходит на фоне пониженной реактивности организма, сопровождается напряженностью гуморального иммунитета, а также угнетением Т-клеточного звена иммунитета.

3. Во всех группах лечения зарегистрировано статистически достоверное положительное влияние предложенных методов лечения на клиническое и морфологическое состояние пародонта, а также на общий иммунологический статус.

При этом наиболее выраженный эффект отмечается в группе больных, которым в лечебный комплекс были включены сочетания ингибиторов протеаз с антибиотиком клафораном при эндолимфати-ческом пути введение.

4. Применение иммуномодулирующей терапии Т-активином в сочетании с антибиотиком клафораном приводит к нормализации ответных иммунных реакций.

- ¡¿1 - •■ "

При этом доказана более высокая эффективность эндолимфати-ческого пути введения Т-активина по сравнению с внутримышечным способом введения.

5. Однократного применения предложенных методов лечения недостаточно, чтобы полностью купировать патологический процесс у больных с тяжелым пародонтитом, что подтверждает динамика морфологических показателей в процессе лечения.

В таких случаях при достаточной чувствительности больного к иммуномодуляторам показана пролонгация курса лечения, проведение его в несколько этапов: 1) антибиотик I Т активин эндо лимфатически; 2) антибиотик + ингибитор протеаз эндолимфати чески; 3) антибиотик внутримышечно с целью продления ремиссии.

6. У лиц молодого возраста с тяжелым течением пародонтита подтверждено лечебное значение интраденталыюго способа фикса ции шины по сравнению с интрапульпарным.

Депульпировсшие эубов в таких случаях показано только с целью фиксации шины.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется метод лечения больных пародонтитом с помощью эндолимфатических инфуаий антибиотика клафорана в сочетании с ингибиторами протеаз и иммуномодулятором Т-акти-вином в зависимости от индивидуального состояния.

2. Для обоснования индивидуальной целесообразности применения ингибиторов протеаз предлагается методика морфологического исследования биоптата десны и способ оценки степени выраженности воспалительного процесса в тканях пародонта.

3. В клинической практшсе для назначения терапии иммуномодулятором Т-активином наряду с определением общего иммунного

- -

статуса больного рекомендуется определения чувствительности Т лимфоцитов к указанному иммуномодулятору.

4. Для оценки эффекта лечения в зависимости от исходного состояния предлагается новый интегральный показатель тяжести клинического состояния (ИПТ) больных пародонтитом, рассчитываемый на основании измерений народонтального индекса и костного показателя.

{>. Предлагается новый способ шинирования с замещением дефекта одного ауба. Рекомендуется интрадентальный способ Фиксации шин, имеющий лечебное значение для тканей пародонта.

6. Для контроля состояния кости при пародонтите предлагается новый способ расчета потери костной ткани.

7. Предлагаются для дальнейшего изучения и внедрения в клиническую практику трехэталная методика лечения больных с тяжелым течением пародонтита, наиболее целесообразная в случаях пониженной неспецифической защиты организма и высокого содержания нейтрофилоп в очаге поражения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ И АВТОРСКИХ СВИДЕТЕЛЬСТВ ПО ТКМК ДИССЕРТАЦИИ

1. "Применение Т-активина при лечении быстропрогрессирую-щих пародонтитов". Тезисы докладов региональной научно-практической конференции "Проблемы клинической лимфологии". Андижан, 1991 г. (Соавт. Т. Н. Модина, И.А.Баранникова).

2. "Лечение быстропрогрессирующего пародонтита методом эндолимфатических инфуэий". Тезисы Всесоюзной конференции лимфологов, посвященной 90-летию профессора Огнева. Москва, 1991 г. (Соавт. Т. Н. Модина).

3. "Диагностика и лечение быстропрогрессируюш.их пародонтитов с применением ондолимфатичсских инфулий лекарственных

- 2А -

веществ". Методические рекомендации для нрачей-стоматологон. Москва, 1992 г. (Соавт. И. Л. Варенникова, Т. Н. Модипа).

4. "Случай лечения локализованного юпенилыюго пародон тита с применением прямой управляемой эндолимфатичсской инфу-зии лекарственных препаратов",.»¿"Стоматология", в печати.

5. "Способ шинирования зубов при пародонтите". Авторское свидетельство на изобретение N 1792676. "бюллетень изобретений", N 5, 1992 г.

6. Способ восстановления дефекта одного зуба. Рацпредложение N 460 от 28. 04. 92 г.

7. Способ фиксации коронковой части зуба. Рацпредложение N 461 от 28. 04. 92 г.

П М Б

Тир. 100 экз.