Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Селективная иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении генерализованного пародонтита

о

На правах рукописи

т

I

£.--.* 1

ПРУДНИКОВА МАРИНА МИХАЙЛОВНА

ЕЛЕКТИВНАЯ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ

ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА

Специальность 14.00.21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 1996

Работа выполнена на кафедре стоматологии факультета усовершенствования врачей Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор М.А.Губин; Доктор медицинских наук, профессор А.М.Земсков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.А.Кунин Доктор медицинских наук, профессор Ю.Н.Чернов

Ведущая организация:

Акционерное общество "Стоматология".

Защита состоится " " ИгР^Л- 1996 г. в_часов

на заседании диссертационного совета № при

Воронежской государственной медицинской академии им.

Н.Н.Бурденко (394622, г.Воронеж, ул.Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Автореферат разослан " Я О " ЛС&Ж-1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.Ф.Неретина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Пародонтит относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека (ВОЗ, 1982, 1990), влекущих за собой потерю зубов в пять раз чаще, чем кариес и его осложнения (В.С.Иванов, 1989; Е.В.Боровский, В.КЛеонтьев, 1991; Н.Ф.Данилевский, 1993).

Хроническое, рецидивирующее течение заболевания сопровождается интоксикацией, сенсибилизацией, снижением резистентности организма (В.Е.Крекшина, 1986; В.С.Иванов, 1989; JI.M.Цепов с со-авт.,1992; Н.К.Логинова, А.И.Воложин, 1993).

Все это обуславливает актуальность проблемы пародонтита в современной стоматологии и общей медицине (Т.В.Никитина, 1982; В.КЛеонтьев, 1985; Т.С.Москвина, 1987; Е.В.Боровский, 1988; В.С.Иванов, 1989).

Поражение генерализованным пародонтитом лиц молодого, трудоспособного возраста, сложности лечения и профилактики, придают проблеме социальное значение.

В большей степени это относится к тяжелой форме генерализованного пародонтита, характеризующейся обширностью поражения, упорным течением и частыми рецидивами в связи с рефрактерностыо к традиционным методам лечения. Частое развитие генерализованного пародонтита у лиц с сопутствующими фоновыми заболеваниями внутренних органов также предопределяет значительные трудности в лечении (К.П.Пашаев с соавт., 1990; А.И.Кирсанов, А.А.Шторм, 1991; В.А.Никитенко, 1991; Ю.М.Макашовский с соавт., 1991).

Многообразие существующих и постоянно совершенствуемых методов общего и местного лечения полностью не решают проблемы лечения генерализованного пародонтита в целом.

Определенные перспективы в современной пародонтологии открылись с использованием методов иммунокорригирующей терапии в лечении больных генерализованным пародонтитом. Внедрению этих методов предшествовали различные по глубине и масштабности исследования иммунитета у этой категории больных (Э.В.Бельчиков, 1983; В.Н.Исаев с соавт., 1984; Г.П.Иванюшко, 1985; В.БЛампусова, 1986; Г.Г.Мянник, 1987; И.С.Мащенко, 1987).

При анализе литературных данных, отражающих результаты изучения иммунного статуса у больных с генерализованным пародонтитом, определяется отчетливое стремление многих исследователей найти общие закономерности в характере иммунных расстройств.

Одни авторы указывают на иммунную недостаточность с явлениями аутосенсибилизации организма, на фоне которой прогрессирует пародонтит, другие - на иммунодефицитные состояния за счет нарушения только гуморального звена иммунитета, третьи - за счет изменений преимущественно в клеточном звене. Ряд авторов связывают прогрессирование воспалительного процесса в пародонте с дефектностью системы местного иммунитета (В.Н.Исаев, 1984; И.С.Мащенко, 1987; Т.Х.Сафаров, 1987; Г.Г.Мянник, 1987; Sasaki N., 1989; Olsanska-Seidlova A., et. al., 1989).

В силу этих причин рекомендации по иммунокоррекции зачастую носят эмпирический характер, недостаточно объективно аргументированы. Появление каждого нового иммунокорригирующего препарата получает однозначно положительную оценку, хотя резуль-

таты лечения существенно не меняются. Исследования последних лет с достаточной степенью уверенности показали, что нарушения иммунитета у больных с генерализованным пародонтитом неоднозначны и различаются по характеру, глубине и направленности изменений. Это исключает рутинный подход к выбору средств и методов иммуно-коррекции (И.С.Мащенко, 1987, 1988; Г.П.Ивашошко, 1990; Ю.М.Макашовский с соавт., 1991; В.Г.Морозов, 1992).

Для объективизации полученных данных, стандартизации результатов исследования и выбора врачебной тактики, все большую распространенность получают специально созданные компьютерные программы диагностики и лечения. Такие подходы позволяют реализовать комплекс диагностических и лечебных мероприятий с использованием программ пммунокорригирующей терапии, отвечающих современным требованиям, чем достигаются оптимальные результаты лечения.

Однако, у больных стоматологического профиля, в том числе и страдающих пародонтитом, такие подходы в диагностике и лечении еще не использовались.

Цель исследования: Повышение эффективности комплексного лечения генерализованного пародонтита на основании использования метода селективной нммунокоррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить общие закономерности и особенности клинических проявлений и изменения показателей иммунитета у больных с генерализованным пародонтитом.

2. Установить характер, глубину и основные варианты нарушений иммунитета у больных пародонтитом.

3. На основании проведенных клинико-лабораторных исследований разработать показания к использованию методов' селективной иммунокоррекции в комплексе лечебных мероприятий.

4. Изучить влияние селективной иммунокоррекции на динамику клинической картины, состояния иммунитета, непосредственные и отдаленные результаты комплексного лечения генерализованного пародонтита.

5. Разработать методические рекомендации по методам обследования, лечения и диспансерного наблюдения больных генерализованным пародонтитом с использованием метода селективной иммунокоррекции.

Научная новизна. Впервые изучены современные особенности клинических проявлений и установлены различия по характеру, глубине и направленности изменения основных показателей иммунитета у больных генерализованным пародонтитом.

Установлены основные клинико-лабораторные критерии, определяющие показания к использованию методов направленной и селективной иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении тяжелых форм генерализованного пародонтита.

Изучены особенности изменения клинических проявлений заболевания и состояния иммунитета в динамике лечения тяжелых форм генерализованного пародонтита с использованием методов направленной и селективной иммунокорригирующей терапии.

Разработана компьютерная программа диагностики и направленной коррекции иммунных нарушений в комплексном лечении генерализованного пародонтита.

Практическая значимость. Дана комплексная клпнико-лабораторная характеристика тяжелых форм генерализованного паро-донтита.

Разработаны основные показания к включению селективной нм-мунокорригнрующей терапии в комплексное лечение тяжелых форм генерализованного пародонтита и критерии, определяющие эффективность селективной нммунокорригирующей терапии.

Предложена, и с положительным результатом апробирована, компьютерная программа диагностики и выбора программ селективной иммунокоррекции в комплексном лечении больных генерализованным пародонтитом.

Внедрен в лечебную практику метод направленной и селективной иммунокоррпгируюшей терапии в комплексном лечении тяжелой формы генерализованного пародонтита.

Результаты п выводы проводимых исследований могут служить методической рекомендацией по фармакологической иммунокоррекции при лечении тяжелой формы генерализованного пародонтита.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тяжелая форма генерализованного пародонтита развивается па фоне вторичной иммунологической недостаточности и характеризуется частыми обострениями, рефрактерностыо к традиционным методам лечения.

2. Программа обследования больных генерализованным пародонтитом должна включать комплексную клинико-лабораторную оценку состояния иммунитета.

3. Установленные нарушения в системе иммунитета являются основанием для включения в программу комплексного лечения ге-

нерализованного пародонтита методов направленной и селективной иммунокорригирующей терапии.

4. Включение в программу комплексного лечения направленной и селективной иммунокорригирующей терапии должно осуществляться в зависимости от характера и глубины иммунны расстройств с учетом мишеней действия иммуномодулятора.

5. Оценку эффективности лечения следует проводить по динамике изменения клинических проявлений заболевания и основных показателей иммунитета.

6. Направленная и селективная иммунокорригирующая терапии является эффективным методом лечения, обеспечивающим благоприятные непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Внедрение в практику. Разработанная методика комплексного обследования и лечения больных с тяжелой формой генерализованного пародонтита с использованием метода направленной и селективной иммупокоррекции внедрена в практику работы отделений Областной клинической стоматологической поликлиники. Результаты исследований используются в курсе лекций и практических занятий на кафедре стоматологии факультета усовершенствования врачей, терапевтической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко, а также в методических рекомендациях "Программа комплексного обследования больных с заболеваниями тканей пародонта".

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на Пленарном заседании Воронежской медицинской стоматологической ассоциации (21.09.1995 г.); на межрайонной научно-практической конференции врачей стоматологического профиля

(г.Воронеж, 2.11.95 г.); на итоговой научной сессии стоматологического факультета Воронежской государственной медицинской акад-мии им. Н.Н.Бурденко (27.12.95г.); на конференции молодых ученых и студентов ВГМА (24.04.96г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано восемь печатных работ, три методические рекомендации, одна статья депонирована, четыре статьи приняты к печати. Внедрено два рационализаторских предложения.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы. Библиография содержит 281 наименование.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведено обследование 95 больных в возрасте от 18 лет до 65 лет с тяжелыми формами генерализованного пародонтита. Был использован комплекс клинических и лабораторных методов исследования. Большинство больных - 58 (61%) - было в возрасте от 18 до 44 лет, 33 (34,7%) от 45 до 59 лет и 4 (4,2%) -.в возрасте от 60 лет и старше. Мужчин было 36 (37,9%), женщин 59 (62,1%).

Для получения объективных результатов были выделены две группы больных, сопоставимых по возрасту, полу, продолжительности болезни, характеру и глубине поражений тканей пародонта и состояния иммунитета.

Группу сравнения составили 50 человек, в том числе 17 мужчин (34%) и 33 женщины (66%). Основную группу 45 пациентов, из них 19 мужчин (42,2%) и 26 женщин (57,8%).

Все больные обследованы по специально разработанной комплексной программе, которая была тиражирована, введена в каждую историю болезни и обработана с помощью компьютера.

Программа обследования включала анализ жалоб местного и общего характера, анамнез развития заболевания, оценку стоматологического статуса, включая и анализ пародонтограмм, выявление им-мунологически компрометированных лиц, дополнительные методы обследования. Предметом специального исследования явилась оценка нмммунологического статуса, включающая анализ показателей клеточного состава крови и целенаправленное изучение показателей всех звеньев иммунитета и неспецифической резистентности организма.

Выбор методов исследования определялся задачами работы и возможностями их воспроизведения в повседневной клинической практике.

Оценка иммунологического статуса проводилась на основе определения абсолютного количества лимфоцитов, Т- лимфоцитов (.1опс1а1 е( а1., 1973), Т- хслперов и Т- супрессоров (УтаПЬи! е1 а1., 1978), В-лимфоцитов (А.Ф.Блюгср, 1980), сывороточные иммуноглобулины классов А, М, в (С.Мапспп е1 а1, 1965), фагоцитарная активность нейтрофилов и фагоцитарное число (И.С.Кисляк, Р.В.Ленская, 1978).

Для определения характера иммунологических расстройств использовалась формула коэффициента диагностической ценности А.Д.Горелика и В.А.Скрипкина (1974)

У[, У2 - средние значения квадратичного отклонения,Мь М2 -средние величины показателей. Учитывая, что чем меньше величина

где

К , тем в большей степени данный показатель отличается от нормы,

отобрав три наиболее значимых параметра, можно определить формулу расстройств иммунной системы (А.М.Земсков, В.М.Земсков, 1993).

Для определения степени иммунологических расстройств использовали универсальный метод, предложенный A.M. Земсковым (1986):

Еь

УР:

Ч00(%), где

рь - показатель больного,

р - показатель здорового человека.

При отрицательных значениях показателей у больного наблюдается иммунная недостаточность, при положительных - гиперфункция иммунои системы. Сооответственно выделяются три степени иммунологических расстройств:

I степень - снижение или превышение величины показателей в диапазоне от +- 1% до +- 33%;

II степень - снижение пли превышение величины показателей в диапазоне от +- 34 % до +- 66 %;

III степень - снижение или превышение величины показателей в диапазоне от +- 67% до +- 100%.

При I степени иммунологических расстройств по 1-2 параметрам состояние считается транзпторным и не требует вмешательств. При II-III степени необходима иммунокоррекция.

Клиннко-лабораторные исследования и изучение состояния иммунитета включали определение 30 показателей. Всего у больных бы-

и

ло проведено 1265 исследований. Исследования проводили комплексно, в динамике заболевания и лечения:

- при обращении больного (за 1-2 суток до начала проведения курса лечебных мероприятий);

- после проведения курса комплексной терапии, включающей селективную иммунокоррекцию;

- через 1 год после проведения курса комплексной иммунокор-ригирующей терапии.

Результаты исследования обработаны на персональном компьютере. Различия сравнимых средних величин определяли по критерию Стыодента и считали достоверными при Р < 0,05.

Лечение больных было комплексным и включало мероприятия общего и местного характера.

Местное лечение было направлено на устранение воспалительных процессов в лародонте и включало в себя: индивидуальную и профессиональную гигиену полости рта; антисептические и противовоспалительные ирригации, аппликации, пародонтальные повязки; устранение супраконтактов окклюзионных поверхностей зубов с помощью избирательного пришлифовывания, иммобилизация подвижных зубов путем временного шинирования.

После тщательно проведенной предоперационной подготовки, устранение пародонтальных и костных карманов осуществлялось хирургическим путем. Чаще применялись лоскутные операции по методике В.ИЛукьяненко (1977) с использованием гидроксилапатита. Через 1,5-2 месяца после оперативного лечения больным проводилось рациональное протезирование с использованием шинирующих конструкций протезов.

Общее лечение включало в себя назначение антибактериальных препаратов, антпгистаминных средств и поливитаминов, учитывая показания для их применения. Одновременно, совместно с врачом-интернистом, проводилось лечение установленных фоновых заболеваний.

Программа комплексного лечения больных группы сравнения не включала препаратов направленного воздействия на иммунную систему. Больным основной группы проводилась направленная и селективная иммунокорригирующая терапия на фоне комплексного лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая картина н состояние иммунитета у больных тяжелой

формой генерализованного пародонтита

Для больных тяжелой формой генерализованною пародонтита оказалась типичным выраженная вариабельность жалоб местного и общего характера. Однако соотношение их было неоднозначным. Местные жалобы проявлялись нерезкими, нарастающими по своей интенсивности и периодичности болями в области десен, усиливающиеся при гигиене полости рта, приеме пищи, разговоре. Характерными были кровоточивость разной интенсивности, неприятный запах изо рта, подвижность зубов различной степени, их смещение и ротация, оголение шеек и корней зубов, гноетечение или образование свищей.

Боль, как правило, усиливалась при действии местных травмирующих факторов: дефекты пломбирования и протезирования зубов, наличие над- и поддесневых отложений, зубо-челюстные аномалии и их ортодонтическое лечение, окклюзионные травмы, короткая уздечка языка или губ, мелкое преддверие полости рта и др.

Постоянный болевой фактор, характерный для тяжелой формы пародонтита и функциональные расстройства в виде нарушения приема пищи и затруднения речи сопровождались появлением тяжелых психо-эмо-циональных реакций. Они выражались в раздражительности, снижении работоспособности, ухудшении памяти, неустойчивости настроения и появлением в связи с этим конфликтных ситуаций на работе и в семье. Некоторые пациенты теряли веру в выздоровление, стремились изолироваться и изменения поведенческих реакций связывали с переживаниями по поводу болезни. Кроме того, почти все пациенты (79%) отмечали повышенную физическую утомляемость, чувство усталости, нарушение сна, постоянные головные боли, снижение аппетита.

У большинства больных (66.7%) ведущими являлись различные местные жалобы и только при тщательно собранном анамнезе удавалось выявить некоторые жалобы общего характера. У 32 (33.7%) больных на фоне резко выраженных местных жалоб отчетливо выступали жалобы, связанные с нарушением различных процессов, происходящих в организме в целом.

По мнению 87% больных первые проявления пародонтита появились в возрасте от 25 до 35 лет, причем 87.3% пациентов видимую причину заболевания пли какие-либо факторы, приводящие к развитию болезни назвать не могли.

Все больные ранее лечились амбулаторно, в лечении был использован огромный арсенал медикаментозных средств, иногда противоположного фармакологического действия. Отсутствие эффекта приводило к частой смене препаратов и практически постоянному их применению. В основном назначались медикаментозные средства

местного действия, обладающие антисептическим и противовоспалительным эффектом, то есть проводилась симптоматическая терапия. Общее лечение, несмотря на множество рекомендаций по его проведению, использовалось эмпирически. По оценке 79% больных ранее проведенное лечение было малоэффективным. Консервативное терапия проводилась у 68 (71.6%) пациентов. Хирургическое лечение применялось только у 7 (7.4%) больных. Последующее ортопедическое (шинирующие конструкции протезов) лечение было проведено у 3 (3.2%) человек. Сочетание консервативной терапии, хирургического лечения и рационального шинирующего протезирования не было проведено ни у одного пациента.

При обследовании у 87 (91.5%) больных были выявлены различные фоновые заболевания, 52 (59.8%) пациента имели различную соматическую патологию с сочетанием у каждого больного не менее двух заболеваний, у 34 (39%) - трех заболеваний (табл. 1).

Общая характеристика фоновых заболеваний у больных с генерализованным пародонтитом

Таблица 1

Фоновые заболевания Количество больных %

1 Заболевания сердечно-сосудистой системы 37 38.9

2 Заболевания желудочно-кишечного тракта 59 60.6

3 Заболевания эндокринной системы 19 20.9

4 Заболевания ЛОР- органов 39 40.5

5 Гинекологические заболевания 7 7.3

6 Урологические заболевания 14 14.2

7 Отсутствие лимфоидных органов 27 28.2

8 Прочие 32 33.6

Проведенные нами исследования показали, что у всех больных заболевание характеризовалось тяжелым, упорным течением, при котором использование традиционных методов, даже постоянно совершенствуемых, местной терапии не обеспечило желаемого результата. Наличие таких факторов, как хронизацпя заболевания и рефрактерность к традиционной терапии, констатация почти у 91.5% больных фоновой патологии, применение в лечении препаратов (антибиотики, ферменты, нестероидные противовоспалительные средства), снижающих иммунологическую реактивность организма, позволило прогнозировать у больных изменения в системе иммунитета.

Изучение и конкретизация характера, глубины и направленности изменении иммунитета в оптимальном варианте могли быть решены только с использованием компьютерных програ мм. Алгоритм компьютерной программы очень прост, что позволяет экономить время врача, обеспечивая максимальную надежность и точность диагностики дефектности иммунной системы. Для работы с системой в память компьютера с помощью программы ввода заносят 10 основных показателей, характеризующих состояние иммунитета у конкретного больного. Программа вычисляет абсолютные значения показателей и определяет степень иммунологических растройств у пациента. Определив характер и глубину нарушений иммунитета, программа выдает на экран дисплея или принтер соответствующую данному больному пммунограмму по десяти наиболее отклоняющимся от нормы показателям и вариант иммунокорригирующей терапии.

Применение компьютерной обработки данных иммунологических исследований позволяет непосредственно в пародонтологи-

ческом кабинете оценить общую направленность иммунных изменений, конкретизировать их характер у каждого больного, сгруппировать больных в зависимости от глубины дефектности иммунной системы и мишеней действия иммунокорригирующих средств.

Обоснование применения селективной иммунокорригирующей терапии в программе лечения тяжелых форм генерализованного па-родонтита

Установленные различия в динамике клинической картины заболевания нашли свое отражение и в изменении иммунологических показателей.

При первичном изучении иммунного статуса у пациентов выявлено достоверное снижение по сравнению с группой условно здоровых доноров: АКЛ, Т-лимфоцитов, Т-хелпсров, Т-супрессоров, В-лимфоцптов, ФП.

При определении коэффициента диагностической ценности нами получена формула иммунологической недостаточности при тяжелой форме генерализованного иародонтита

гр _<-> гр (-1 р<->

IX и 1 С ¡и От '

При изучении степени иммунологической недостаточности установлено, что у больных тяжелой формой генерализованного пародон-тпта имеется иммунодефицит в трех звеньях иммунной системы: клеточном, гуморалы ом, фагоцитарном. При этом по АКЛ, Т-лимфоцитам, Т-хелперам и ФП достигает II степени, по Т-супрессорам и В-лимфоцитам - III степени.

Исходя из того, что средние значения основных показателей клеточного и гуморального иммунитета дают незначительные отклонения, а индивидуальный анализ свидетельствует о значительных

нарушениях у одних больных только клеточного звена иммунитета, у других преимущественно гуморального, а у третьих различные сочетания нарушений как клеточного, гуморального, так и показателей фагоцитоза, мы разделили больных на три группы соответственно.

Первую группу составили 18 человек (18.9%) с преимущественным нарушением клеточного звена иммунитета. Во вторую группу вошли 25 (26.3%) пациентов с нарушением гуморального звена иммунитета за счет выраженного иммунодефицита В-клеток. Третья группа включила в себя 52 (54Д%) больных с нарушением как клеточного, гуморального звена иммунитета, так и системы фагоцитоза.

Полученные данные дали нам возможность по иному подойти к тактике выбора средств иммунокоррнгирующего действия. Была разработана и внедрена в практику программа селективной иммуно-корригирующей терапии. Больным с выявленным иммунодефицитом преимущественно клеточного звена иммунитета вводили внутримышечно тимоптин по 0,00(Нг через три дня, на курс - 5 инъекций.

Выраженный дефицит гуморального звена иммунитета определил необходимость введения больным тяжелой формой генерализованного пародонтита миелопида по 0,003 г, через день, подкожно, на курс - 3 инъекции.

Пациенты с нарушением клеточного, гуморального звеньев иммунитета и неспецифической защиты организма получали нуклеинат натрия по 0,3 г три раза в день в течение месяца.

Наши исследования показали, что в первой группе мишенью им-мунодепрессии является клеточное звено. Это отразилось в достоверном снижении по отношению к группе здоровых доноров: АКЛ, Т-лимфоцптов, Т-хелперов, Т-супрессоров.

Формула иммунной недостаточности в этой группе выглядит как:

Т"'7У")7><">.

1 и 1л ш 1 с II

У больных второй группы мишенью иммунодепрессии явилось гуморальное звено иммунитета за счет преимущественного снижения В-лимфоцитов, а также АКЛ, Т-клеток, ФП. Формула иммунной недостаточности в этой группе выглядит как:

D ш 1 л и 1 Lui '

Наши исследования демонстрируют, что у больных третьей группы имеется вторичное иммунодефицитное состояние за счет изменения регуляторных субпопуляций Т- лимфоцитов, дефектности гуморального звена иммунитета с преимущественным резким снижением В-клеток, а также угнетения поглотительной активности фагоцитов. Формула иммунной недостаточности в третьей группе выглядит как:

ТСшВшФТ^-

Сравнительная оценка эффективности селективно!! иммунокорри-гирующеи терапии в комплексном лечении тяжелых форм генерализованного народонтита

После проведения комплексного лечения с применением имму-номодуляторов, больные отмечали улучшение общего состояния. Характерны были позитивные изменения со стороны психоэмоциональной сферы. Эмоциональные реакции приобретали положительную окраску: исчезали раздражительность, подавленность, больные становились более контактными и у них впервые появлялась вера в благоприятный исход заболевания. В то же время у больных группы сравнения добиться стабилизации воспалительной реакции в пародонте было очень трудно, чаще (31 больной - 62%) заболевания

приобретало хроническое течение, что способствовало усугублению резорбции костной ткани. Все это приводило к обострениям в паро-донте, и как следствие - единичным или множественным (у 31 больного (62%) удалениям зубов. В этой группе превалировали негативные изменения со стороны пснхо-эмоциональной сферы: раздражительность, подавленность, замкнутость.

Местные изменения в основной группе характеризовались быстрым купированием воспалительного процесса в пародонте в среднем за 7,5 дней (в группе сравнения за 14,5 дней), что позволило сократить сроки лечения в среднем до 21,5 дня (в группе сравнения -30,5 днем), в том числе пребывание на больничном листе после лоскутной операции до 3,25 дней (в группе сравнения - 7,3 дня).

Изменения клинической картины заболевания сопровождались отчетливо выраженными изменениями иммунитета.

Через месяц после проведенного комплексного лечения, с применением в этой группе больных тимоптина достоверно изменились по сравнению с исходными величинами шесть показателей: Ь, АКЛ, Т-лимфоцпты, Т-хелперы, Т-супрессоры, ФП; достигли уровня нормы или транзиторного состояния восемь показателей; Ь, АКЛ, Т-лимфоциты, В-лимфоциты, 1§А, 1еМ,

Мишенями действия тимоптина на иммунную систему больных тяжелой формой генерализованного пародонтита являлись (рис.1):

/ ТХ) ТС» ■

Полученные результаты исследований свидетельствуют, что ти-моптин оказывает стимулирующее воздействие, особенно, на клеточное звено, где наиболее выражены иммунодепрессивные изменения.

Использование тпмоппша в качестве пммунокорректора в комплексном лечении тяжелой формы генерализованного пародонтита способствует повышению антибактериальной резистентности п снижению активности воспалительного процесса в пародопте, уплотнению костной ткани.

При проведении комплексного лечения с применением миелопи-да достоверно изменились по сравнению с исходным уровнем абсолютные значения четырех показателей иммунитета: В-лпмфоцптов, АКЛ, Т-супрессоров, ФП, достигли уровня нормы или транзиторного состояния пять показателей (^в, Ь, АКЛ, Т-лимфоциты, ФП).

Мишенями действия миелопида на иммунную систему больных тяжелой формой генерализованного пародонтита являлись (рис. 2): \

Ни I Л п 1 С;/

Полученные результаты исследований свидетельствуют, что мис-лопид оказывает выраженное стимулирующее воздействие на гуморальное звено иммунитета, где наиболее выражены нммунодепрес-сивньге изменения. Использование миелопида в качестве иммуностимулятора в комплексном лечении тяжелой формы генерализованного пародонтита способствует повышению регенеративных процессов в тканях пародонта, более быстрому купированию воспалительных явлений.

Через месяц после проведенного комплексного лечения больных генерализованным пародонтитом с иммунокоррекцией нуклеинатом натрия достоверно повысились по отношению к исходным величинам: Ь, АКЛ, Т- лимфоциты, Т-супрессоры В-лимфощггы, ФП; достигли уровня нормы пли стали транзиторноми пять показателей (Ь, АКЛ, Т-лпмфоциты, ФП, ^О).

Мишенями действия нуклеината натрия явились (рис. 3):

А, Т, ФП, •

По оси X - традиционная терапия Рис. 3. Собственный эффект нуклеината натрия

Полученные результаты исследований свидетельствуют, что нук-леинат натрия оказывает стимулирующее воздействие на все звенья иммунной системы, и использование его в качестве иммуномодуля-тора в комплексной терапии при тяжелой форме генерализованного пародонтпта способствует повышению антибактериальной резистентности, ускорению регенеративных процессов, что проявляется снижением активности воспалительного процесса в пародонте.

Различные по глубине, характеру и направленности нарушения иммунной системы у больных группы сравнения незначительно изменяются в результате проведения традиционного комплексного лечения. Так по отношению к исходным величинам незначительно до-

стоверно повысились АКЛ, Т-хелперы, Т-супрессоры ФП, оставаясь достоверно низкими по отношению к уровню здоровых доноров.

Выраженное иммунодефицитное состояние II-III степени остается по Т-хелперам, Т-супрессорам, В-клеткам.

Мишенью действия традиционной терапии стало только воздействие на супрессорную популяцию Т-лимфоцитов. Формула иммунологической недостаточности изменилась незначительно и выглядела до лечения

ту'"' ту.'"' д'-',

1Ли 1 Lui Dm '

практически не изменяясь после лечения

ТхмТгм Я'"'-

Л Л и 1 Lu Dm

Полученные результаты свидетельствуют о том, что традиционная терапия оказывает незначительное иммуностимулирующее воздействие. Сохраняется иммунодефицит II-III степени в клеточном и гуморальном звене, при этом клиническое течение и возникновение осложнений коррелирует с уровнем иммунодефицитных нарушений в этих звеньях.

Достигнутые результаты демонстрируют, что наибольший иммуностимулирующий эффект был получен у нуклеината натрия, который оказывает выраженное воздействие на все звенья иммунитета, но в особенности на клеточное и фагоцитарное звено. Тимоптин, как иммуномодулятор, оказывает иммунокорригирующее воздействие на все звенья иммунитета, но более всего на клеточное звено и эффективен у больных с выраженной иммунодепрессией Т- клеток. Мие-лопид оказывает активное стимулирующее воздействие на гуморальное звено иммунитета и показан у больных с иммунодефицитом II-

Ill степени В- клеток на фоне вторичной иммунной недостаточности.

Клинические наблюдения в отдаленные сроки показали, что у больных основной группы после проведенного комплексного лечения с использованием селективной иммунокорригирующей терапии стойкая ремиссия в различные сроки была достигнута у 40 (88,8%) больных. Оценка эффективности комплексного лечения с применением средств селективной иммунокоррекции в сравнительном аспекте приведена в табл. 2.

Критерии сравнительных результатов лечеиия

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ Группа сравнения Основная группа

Продолжительность сроков лечения 30.5 дней 21.5 дней

Устранение острого воспаления в пародонте 14.5 дней 9.5 дней

Пребывание на больничном листе после лоскутной операции 7.5 дней 3.3 дня

Стабилизация процесса в костной ткани:%

- с ликвидацией очагов остеопороза и тотальным уплотнением костной ткани 19 больных (38%) 43 больных (95.5%)

- с восстановлением кортикальной пластинки на протяжении фрагмента челюсти 9 больных (18%) 15 больных (33.3%)

- с ликвидацией костных карманов - 12 больных (26.6%)

Количество больных, у которых удалены зубы в связи с безуспешностью лечения 31 больной (62%) 5 больных (11.1%)

Продолжительность ремиссий:

- до четырех лет - 3 (6.6%)

- до трех лет 5 больных (10%) 7 (15.5%)

- до двух лет 6 больных (12%) 12 (26.7%)

- до одного года 8 больных (16%) 18 (40%)

Как видно из приведенных данных, использование селективной пммунокорригирующей терапии в комплексном лечении тяжелых форм генерализованного пародонтита обеспечило высокие результаты лечения. Хороший клинический результат при стойкой ремиссии от года до четырех лет получен .у 88,8% больных. В то же время в группе сравнения ремиссия от года до трех лет отмечена лишь у 38% больных, ремиссия до четырех лет и более не достигнута ни у одного больного.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что применение иммуномодуляторов в комплексном лечении тяжелых форм генерализованного пародонтита оказывает положительное влияние на иммунную систему больных: изменяют мишени иммупо-депрессип и происходит целенаправленное корригирование наиболее глубоких нарушений в клеточном, гуморальном и фагоцитарном звеньях. Это проявляется в более быстром купировании воспалительных явлений в пародонте, адаптированном течении послеоперационного периода, в повышении резистентности организма больного к бактериальным возбудителям, повышении регенеративных процессов в тканях пародонта.

ВЫВОДЫ:

1. Тяжелые формы генерализованного пародонтита характеризуются рефрактерностыо к проведению традиционной противовоспалительной терапии, приводящей к хронизации заболевания, сопровождающегося частыми обострениями.

2. У подавляющего большинства больных (91,5%) генерализованный пародонтит развивается на фоне соматических заболеваний, для которых характерна вторичная иммунологическая недостаточность.

2Л

3. Обследование больных тяжелой формой генерализованного иародонтита должно проводиться по специальной программе, включающей комплексную клинико-лабораторную оценку состояния иммунитета.

4. У больных тяжелой формой генерализованного пародонтита установлены различные по глубине, характеру и направленности нарушения иммунитета.

5. У больных тяжелой формой генерализованного пародонтита выявляется иммунодефицит II-III степени с существенными индивидуальными отличиями отклонений иммунитета. У 19% пациентов вторичная иммунная недостаточность проявляется преимущественным дефицитом основных показателей только клеточного иммунитета, у 26% больных - только гуморального звена иммунитета, у 55% пациентов выявлены изменения показателей как клеточного, гуморального звеньев иммунитета, так и неспецифической резистентности организма.

6. Наличие иммунодсфицитного состояния II-III степени с достоверным отклонением тех или иных показателей иммунитета явилось основанием для включения в программу комплексного лечения тяжелых форм генерализованного пародонтита направленной и селективной иммунокорригпрующей терапии. У больных с выявленным иммунодефицитом клеточного фактора иммунитета, в программу комплексного лечения следует включать препараты, оказывающие стимулирующее действие на Т-клетки (тимоптин), при выраженном дефиците гуморального звена иммунитета - необходимо введение лекарственных средств, корригирующих содержание B-клеток и иммуноглобулинов всех классов (миелопид), при иммунодефнцитных со-

стояниях 11-Ш степени, выявленных в системе клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также при снижении поглотительной способности фагоцитов необходима комплексная иммунокорриги-рующая терапия, с введением иммуномодулирующих средств, в частности, нуклеината натрия.

7. Применение селективной иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении генерализованного пародонтита позволяет достичь стойкой ремиссии в сроки от года до четырех лет у 88,8% больных, по сравнению с 38% в группе сравнения, что указывает на эффективность предлагаемого способа лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Клиническое обследование больных тяжелой формой генерализованного пародонтита следует проводить по специальной про-граммес обязательным анализом эффективности предшествующих методов лечения, констатации феноменов рефрактерное™ к лечению, хронизацип заболевания.

2. В программе обследования больных особое внимание следует уделять выявлению сопутствующих заболеваний с обязательным кли-ппко-лабораторным исследованием системы иммунитета, отражающим состояние клеточного, гуморального звеньев иммунитета и неспецифической резистентности организма.

3. Анализ состояния иммунной системы следует проводить с учетом выявления нарушений конкретных звеньев иммунитета, степени, характера и направленности его изменений.

4. Оптимальным вариантом в определении характера и глубины нарушений иммунитета, а также тактики направленной иммуно-

оррекции, является использование диагностических и лечебных

омпыотерных программ.

5. В программу комплексного лечения больных тяжелой формой гнерализованного пародонтита необходимо включать проведение аправленной и селективной иммунокорригирующей терапии. ЛИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

. Степанова Е.В., Зиборова Г.М., Прудникова М.М. Состояние тканей пародонта у населения Воронежской области. - Москва, 1989. Депонирована.

. Степанова Е.В., Прудникова М.М., Зиборова Г.М. Внедрение комплексной системы профилактики стоматологических заболеваний в Воронежской области // Профил. стомат. забол.: Тез. докл. обл. конф. стомат. - Воронеж, 1989.- С.30-32. . Степанова Е.В., Борисова О.В., Прудникова М.М. Методы обследования, диагностики и лечения стоматологичкеских заболеваний у больных с измененной реактивностью организма // Метод, материалы "Внедр. в стом. прак достиж. науки". - Воронеж, 1990. -С.35-36.

Губин М.А., Харитонов Ю.М., Елькова Н.Л., Прудникова М.М. Компьютерная диагностика стоматологических заболеваний // Пробл. судеб, мед. и клин, практ. - Матер, обл. науч. практич. конф,- Воронеж, 1994. - С.193-194. ¡. Прудникова М.М., Степкина H.A.,. Щербаченко О.И. Изучение клинико-иммунологического статуса больных с генерализованным пародонтитом. // Новое в диагн. и леч.забол. - Сб. науч. тр. молод, ученых и студ. - Воронеж, 1994. - С. 129-130. ). Прудникова М.М. Состояние пародонта у гематологических больных с гиперспленизмом. // Высокие технологии в стоматологии. -Сб. науч. тр. ВГМА. - Воронеж, 1996. - С. 82-84. Прудникова М.М. Клинико-иммунологическая характеристика тяжелых форм генерализованного пародонтита. // Высокие технологии в стоматологии. - Сб. науч. тр. ВГМА. - Воронеж, 1996. - С. 84-85.

S. Губин М.А., Прудникова М.М., Соболева H.A. Компьютерная программа диагностики и направленной коррекции иммунных нарушений в лечении генерализованного пародонтита .// Компьютеры в медицине. - Межвуз. сб. науч. тр. - Воронеж, 1995. С. 38-39.

9. Борисова О.В., Прудникова М.М., Щербаченко О.И., Елькова H.JI. Состояние иммунитета и коррекция его нарушений у больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и пародонта. -Тез. 2-го Межд. конгр. по иммунологии и иммунореабилитации. Анталия (Турция), 5-14 мая 1996. С. 105.

10. Борисова О.В., Прудникова М.М., Щербаченко О.И., Елькова H.JI. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта. Метод. рекоменд. - Воронеж, 1990.

11. Прудникова М.М. Местная медикаментозная терапия заболеваний пародонта. Метод, рекоменд. - Воронеж, 1992.

12. Прудникова М.М. Комплексная программа обследования больных с заболеваниями тканей пародонта. Метод, рекоменд. - Воронеж, 1994.

13. Прудникова М.М., Коротких Н.Г., Щербаченко О.И. Способ лечения хронического генерализованного пародонтита. Удостов. на рацпред. - N 2128 от 18.03.96, ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

14. Прудникова М.М, Коротких Н.Г., Елькова H.JI. Способ лечения генерализованного пародонтита в стадии обострения. Удостов. на рацпред,- N 2129 от 18.03.96. ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

15. Прудникова М.М. Способы лечения стоматологических заболеваний терапевтического профиля с применением электромагнитной стимуляции прибором серии "Сердолик-10-02". Учебн. пособие сдано в печать.

16. Харитонов Ю.М., Елькова H.J1., Прудникова М.М., Щербаченко О.И., Серикова О.В. Современные методы реабилитации стоматологических больных. Сдана в печать.

17. Прудникова М.М. Оценка клинико-иммунологического статуса тяжелых форм генерализованного пародонтита. Сдана в печать.

18. Прудникова М.М. Иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении генерализованного пародонтита. Сдана в печать.

19. Елькова H.JI. Серикова О.В., Прудникова М.М., Щербаченко О.И. Интенсивная терапия в лечении некоторых заболеваний слизистой оболочки полости рта. Сдана в печать.