Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Интенсивная терапия интраабдоминальной кровопотери в неотложной хирургии

На правах рукописи

ВАЛЕТОВА Валерия Вячеславовна

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ КРОВОПОТЕРИ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора наук

2 5 ФЕВ 2015

Москва, 2014

005559391

Работа выполнена в научном отделении анестезиологии Государственного Бюджетного Учреждения Здравоохранения Москвы «Научно-Исследовательского Института Скорой Помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента Здравоохранения г.Москвы».

Научные консультанты:

Тимербаев Владимир Хамидович доктор медицинских наук, профессор; Ермолов Александр Сергеевич член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Свиридов Сергей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии лечебного факультета Государственного Бюджетного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России

Шестопалов Александр Ефимович - доктор медицинских наук, заслуженный врач РСФСР, профессор кафедры анестезиологии и неотложной медицины Государственного Бюджетного Образовательного Учреждения Дополнительного Профессионального Образования «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Министерства Здравоохранения Российской Федерации Никифоров Юрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по анестезиологии-реанимации Государственного Бюджетного Учреждения Здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница №15 имени О.М. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы» (111539, г. Москва, ул. Вешняковская, д. 23) Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения РФ (г.Москва)

Защита состоится «_»_20_года в «_» часов на заседании совета

по защите диссертаций Д 850.010.01 при Государственном Бюджетном Учреждении Здравоохранения Москвы «Научно-Исследовательском Института Скорой Помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента Здравоохранения г.Москвы» (129010, Москва, Б.Сухаревская пл., д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБУЗ НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента Здравоохранения г.Москвы (129010, Москва, Б.Сухаревская пл., д. 3 и на сайте www.sklifos.ru

Автореферат диссертации разослан «_»_20_г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор A.A. Гуляев

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

%э

ВЕУ НЬ

т

рНа

рНу

ра02

ру02

раС02

руС02

Бу02 АДсред АЭ ГЭК

дэ

итт

кос

оцк

ош

сзп

ЦВД

чсс ши

•эс

- Возвращенные за время хирургического вмешательства эритроциты в % от объема кровопотери

- Дефицит оснований в смешанной венозной крови

- Гемоглобин

- Гематокрит

- рН артериальной крови

- рН смешанной венозной крови

- Парциальное давление кислорода в артериальной крови

- Парциальное давление кислорода в смешанной венозной крови

- Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

- Парциальное давление углекислого газа в смешанной венозной крови

- Насыщение гемоглобина венозной крови кислородом

- Среднее артериальное давление

- Среды, содержащие аутоэритроциты

- Гидроксиэтилкрахмал

- Содержащие донорские эритроциты среды

- Инфузионно-трансфузионная терапия

- Кислотно-основное состояние

- Объем циркулирующей крови

- Отношение шансов

- Свежезамороженная плазма

- Центральное венозное давление

- Частота сердечных сокращений

- Шоковый индекс Альговера-Брубера

- Содержащие эритроциты среды

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Острая кровопотеря и ее компенсация остаются одной из ключевых проблем современной неотложной медицины [Beuran M. et al., 2012; Spahn D.R. et al., 2013; Murray C.J.L., Lopez A.D., 2013]. С точки зрения анестезиолога, эта проблема включает несколько важных задач.

Большинство шкал и классификаций, используемых в анестезиологии, описывают состояние в общих чертах (например, «пациент с тяжелым системным некомпенсированным заболеванием»), оценка частично базируется на личном опыте врача и не может быть выражена количественно. Возможности других шкал (APACHE, E-PASS, Hemodynamic Instability Index, LQDS, MEES, MODS, ODIN, PSI, Physiologic Trauma Score, POSSUM, RAPS, RTS, SAPS) из-за дефицита времени и данных обследования снижены, так как значительная часть необходимых данных отсутствует [Le Gall J.R., 2007]. Отечественные специалисты в области экстренной медицины модифицировали известные и создали альтернативные шкалы [Гуманенко Е.К. и др., 1996, 2008; Соколов В.А., 2006]. В основном, они предназначены для отсроченной экспертизы лечения в хирургии и травматологии. Поэтому, учитывая существующие в экстренной операционной условия, необходимо трансформировать и дополнить уже имеющиеся шкалы.

Интраоперационная интенсивная терапия кровопотери предусматривает немедленную остановку кровотечения и восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) [Городецкий В.М. и др., 2010; Spahn D.R. et al., 2013; Kozek-Langenecker S.A. et al., 2013]. Современные протоколы компенсации кровопотери, в основном, содержат общие принципы лечения. Конкретные детали восполнения кровопотери постоянно дискутируются и пересматриваются - объем и характер инфузион-ных сред [Жибурт Е.Б. и др., 2009; Annane D. Et al., 2013; Spahn d.r. et al., 2013; Pe-rel P. et al., 2013; Seymour C.W., Anqus D.C., 2013], показания и тактика трансфузии, безопасный объем и соотношение трансфузионных сред [Городецкий В.М. и др., 2010; Усенко Л.В. и др., 2012; Johansson P.I. et al., 2010; Spahn D.R. et al., 2011; Shander A. et al., 2012]. Остается недостаточно изученным влияние на результаты

4

хирургического лечения симпатомиметиков, глюкокортикоидов, ощелачивающих средств и прочих средств интенсивной терапии.

Адекватная интраоперационная компенсация кровопотери предполагает достижение определенных целевых показателей гемодинамики и кислородного баланса [Городецкий В.М. и др., 2010; Spahn D.R. et al., 2013]. Средства интенсивной терапии часто оценивают по принципу «больше — меньше», сопоставляя их с объемом кровопотери и опуская клинические и индивидуальные особенности. Интегральная оценка интраоперационной интенсивной терапии разработана мало и, как правило, имеет описательный характер.

Таким образом, интраоперационная компенсация острой кровопотери в неотложной абдоминальной хирургии, оценка ее результатов, количественное описание физиологического статуса пострадавших во время операции и точные критерии эффективности и безопасности интраоперационной интенсивной терапии актуальны и нуждаются в дальнейшем изучении.

Цель исследования: на основании усовершенствованной методики экспертной оценки тяжести состояния оптимизировать интенсивную терапию при анестезиолого-реанимационном обеспечении неотложных хирургических вмешательств у больных с интраабдоминальной кровопотерей.

Задачи исследования:

1. Провести анализ летальности в течение 28 суток послеоперационного периода и выявить предикторы неблагоприятных результатов при травмах и заболеваниях, осложнившихся внутрибрюшным кровотечением.

2. Изучить влияние средств интенсивной терапии острой кровопотери на выживаемость и частоту гнойно-септических осложнений у больных с внутрибрюшным кровотечением.

3. Сравнить эффективность интраоперационной компенсации глобулярного объема эритрокомпонентами ауто- и донорской крови и разработать критерии оценки интраоперационной коррекции кровопотери при внутрибрюшном кровотечении в неотложной хирургии.

4. Определить возможность применения, эффективность и безопасность интраоперационной аппаратной реинфузии излившейся крови у больных с внут-рибрюшным кровотечением и разрывом полого органа.

5. Исследовать влияние хирургических способов временной остановки внутрибрюшного кровотечения при сочетанной травме (сдавления аорты под диафрагмой, временной тампонады печени) на особенности компенсации крово-потери и интенсивной терапии во время хирургического вмешательства.

6. Разработать и обосновать интегральную интраоперационную оценку тяжести состояния, эффективности и безопасности интраоперационной интенсивной терапии у больных с внутрибрюшным кровотечением в неотложной абдоминальной хирургии.

Научная новизна

Установлены основные предикторы летального исхода при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении: шоковый индекс более 1,25, среднее артериальное давление ниже 70 мм рт.ст., НЬ менее 80 г/л; № ниже 25%, рН венозной крови ниже 7,32, р02 венозной крови ниже 60 мм рт.ст. и Бу02 ниже 60%, дефицит оснований ВЕ -3 ммоль/л и менее, содержание лактата крови выше 2,6 ммоль/л, содержание в крови калия менее 3 ммоль/л, натрия более 142 ммоль/л, гипергликемия.

Определены характеристики инфузионно-трансфузионной терапии высокого риска: превышение объема кровопотери при восполнении ОЦК растворами и трансфузионными средами в четыре и более раз, объем коллоидов более 20 мл/(кг*ч), кристаллоидов более 40 мл/(кг*ч), свежезамороженной плазмы более 30 мл/(кг*ч), переливание аллогенных эритроцитов, необходимость симпатоми-метической поддержки и введение глюкокортикоидов.

Уточнены критерии адекватной интраоперационной гемотрансфузии: компенсация 40-60% утраченных эритроцитов за время хирургического вмешательства, максимальное использование аутоэритроцитов. Установлена безопасность и эффективность интраоперационной аппаратной реинфузии излившейся крови при острой кровопотере и разрывах полых органов брюшной полости при условии

адекватной антимикробной терапии.

Разработан способ интегральной интраоперационной оценки тяжести состояния и интраоперационной интенсивной терапии у пострадавших с травмой и продолжающимся кровотечением.

Теоретическая и практическая значимость Разработки исследования при сокращении числа и времени исследований и неизвестном объеме повреждений позволяют в условиях экстренной операционной с высокой точностью выделить больных высокого риска, нуждающихся в особой тактике лечения. Сравнительная оценка интенсивной терапии и ее соответствия тяжести состояния может оптимизировать выбор средств интенсивной терапии, уменьшить количество осложнений послеоперационного периода и улучшить результаты хирургического лечения.

Метод оценки состояния и интенсивной терапии, разработанный соискателем, внедрен в работу отделения анестезиологии ГБУЗ «Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» и используется при обучении клинических ординаторов и врачей в учебно-клиническом отделе того же института.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При одинаковой тяжести кровопотери летальность в 1,5-3 раза выше при разрыве аневризмы инфраренального отдела аорты, чем при сочетанной травме. При нарушенной внематочной беременности своевременное хирургическое лечение и интенсивная терапия обеспечивают нулевую летальность.

2. Шок и неэффективность интенсивной терапии как причины летального исхода в 2-6 раз чаще регистрируются при разрыве аневризмы инфраренального отдела аорты, чем при сочетанной травме.

3. Предикторы летального исхода при острой кровопотере включают ряд показателей системной гемодинамики, гемоглобин и гематокрит, характеристики кислотно-основного состояния и газы венозной крови, содержание метаболитов на этапах исследования.

4. К интенсивной терапии высокого риска относятся избыточная инфузия коллоидов и кристаллоидов, избыточная трансфузия свежезамороженной плазмы, транфузия донорских эритроцитов, потребность в симпатомиметической поддержке.

5. За время хирургического вмешательства при кровопотере более 40% объема циркулирующей крови должно быть возвращено не менее 40% утраченных эритроцитов. Лучшие результаты лечения обеспечивает интраоперационная аппаратная реинфузия излившейся крови, чем трансфузия донорских эритроцит-содержащих сред.

6. При острой кровопотере и разрыве полых органов интраоперационная аппаратная реинфузия излившейся крови эффективна и более безопасна, чем трансфузия аллогенных эритроцитов.

7. Требования и подход к интенсивной терапии не зависит от хирургических способов временного гемостаза.

8. Интегральная оценка тяжести состояния и интенсивной терапии при внутрибрюшном кровотечении позволяет на ранних сроках прогнозировать результаты лечения и выделить больных высокого и крайне высокого рисков летального исхода.

Апробация результатов Результаты работы доложены в ходе 8 выступлений на научно-практических конференциях, конгрессах и съездах анестезиологов-реаниматологов, хирургов, врачей неотложной медицины. Апробация работы состоялась на заседании проблемно-плановой комиссии №3 «Повреждения груди и живота» и проблемно-плановой комиссии №8 «Реаниматология, анестезиология и интенсивная терапия» ГБУЗ «Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» 21 октября 2014 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, в том числе 13 статьей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов кандидатских и докторских диссертаций.

Структура и объем работы . Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 263 источника, в том числе 55 отечественных и 208 зарубежных. Диссертация изложена на 306 страницах текста, содержит 88 таблиц и 133 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено ретроспективное исследование течения анестезии и результатов хирургического лечения 687 больных с внутрибрюшным кровотечением и острой кровопотерей более 20% ОЦК. Условия включения в исследование: острая кро-вопотеря более 10-15% О ЦК до хирургического вмешательства; ведущее повреждение и основной источник кровотечения находится в брюшной полости. Условия исключения из исследования: возраст младше 16 лет; тяжелая черепно-мозговая травма; связанные с хроническими заболеваниями терминальные состояния; острое отравление лекарственными средствами; состояние клинической смерти на догоспитальном и предоперационном этапах лечения.

У всех включенных в исследование лапаротомию проводили по экстренным показаниям в условиях сбалансированной общей анестезии. Анестезиологический мониторинг включал непрерывную запись электрокардиограммы, неинвазивного и инвазивного АД, ЦВД, пульсоксиметрию, капнометрию, контроль дыхательного и минутного объемов вентиляции, содержания газов в дыхательной смеси на вдохе и выдохе (мониторная система Agilent, Франция). Искусственную вентиляцию легких проводили в режиме нормовентиляции воздушно-кислородной смесью (Fi02 0,6-1,0) аппаратом Alys (Таеша, Франция).

Изучали показатели кислотно-основного состояния (КОС), газы артериальной и венозной крови, метаболиты, электролиты плазмы крови, НЬ и Ht. Пробы крови получали из периферической артерии и верхней полой вены через катетер центральной вены. Показатели регистрировали при поступлении в операционную

(I этап), непосредственно после остановки кровотечения (после возобновления кровотока по протезу при разрывах аневризм) (II этап), непосредственно после вмешательства (III этап).

Интраоперационная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) включала коллоиды, кристаллоиды, свежезамороженную плазму (СЗП), донорские эритроциты (ДЭ) и аутоэритроциты (АЭ), получаемые с помощью интраоперационной аппаратной реинфузии излившейся крови на непрерывной аутотрансфузионной системе CATS (Fresenius). Тактика ИТТ строилась на определении объема учтенной кровопотери с максимальным учетом всех потерь. Компенсацию кровопотери проводили в соответствии с действующими нормативными документами. Анализировали общий объем ИТТ, объемы и соотношения инфузионных и трансфузи-онных сред, темп введения, назначение глюкокортикоидов, симпатомиметиков.

Результаты лечения в группах оценивали по летальности и частоте гнойно-септических осложнений (сепсис, бактериемия, долевая или полисегментарная, пневмония, тяжелые формы гнойного поражения раны).

В зависимости от причины и источника кровотечения, всех больных разделили на группы: кровотечение при нарушенной внематочной беременности (группа ВБ, 81 больная), при разрыве аневризмы инфраренального отдела аорты (группа А, 80 больных), при сочетанной травме (группа Т, 526 больных). Каждую из групп разбили на три подгруппы, в зависимости от объема и тяжести кровопотери.

В группе ВБ1 наблюдали 59 больных, у которых диагностировали большую кровопотерю [Брюсов П.Г., 1996]. Возраст больных 31 (26; 36) год, объем кровопотери 1500 (1100; 1600) мл. Хирургическое вмешательство продолжалось 83 (70; 100) минут. В группу ВБ2 выделили 22 больных с массивной кровопотерей. Возраст больных 32 (25; 44) года, объем кровопотери 2050 (2000; 2425) мл. Оперативное вмешательство продолжалось 105 (65; 115) минут.

В группе А наблюдали 80 больных (возраст 70 (62; 78) лет, в том числе 68 (85%) мужчин и 12 (15%) женщин). Хирургическое вмешательство выполнено по экстренным показаниям в течение первых суток после поступления в стационар.

Сопутствующие заболевания: у всех 80 больных гипертоническая болезнь 2-3 ст. и ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения 2-3 ФК); инфаркт миокарда в анамнезе у 17 (21%), сахарный диабет 2 типа у 6 (7,5%) человек, у 13 (16%) диагностировали поражение почек (хронический пиелонефрит), у 3 (4%) -хроническую обструктивную болезнь легких.

В группу Al объединили 17 больных с большой кровопотерей (15 мужчин и 2 женщины; возраст 67 (61; 77) лет, объем учтенной кровопотери 1500 (1000; 1600) мл). Продолжительность хирургического вмешательства 133 (103; 158) мин., в том числе время пережатия аорты 58 (41; 80) мин. В группе А2 было 38 человек (33 (87%) мужчины и 5 (13%) женщин; возраст 69 (62; 79) лет; учтенная кровопотеря 2600 (2250; 3000) мл). Продолжительность хирургического вмешательства 160 (100; 190) мин., в том числе время пережатия аорты 70 (53; 80) мин. В группу A3 объединили у 25 человек (20 (80%) мужчин и 5 (20%) женщин; возраст 75 (68; 78) лет, учтенная кровопотеря 5150 (4225; 7375) мл). Продолжительность хирургического вмешательства 190 (153; 230) мин., в том числе время пережатия аорты 83 (70; 120) мин.

В группе Т наблюдали 526 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, осложнившейся внутрибрюшным кровотечением (460 (87,5%) мужчин и 66 (12,5%) женщин, средний возраст 33 (25; 45) лет). Сопутствующие заболевания: стенокардия напряжения 2 функционального класса у 29 (5,5%) человек, хроническая обструктивная болезнь легких без клинических признаков дыхательной недостаточности у 16 (30%) пострадавших, сахарный диабет 2 типа в стадии компенсации на момент поступления у 6 (1,1%) человек. Ведущими повреждениями у большинства включенных в исследование пострадавших были повреждения органов брюшной полости (IV группа сочетанных травм, Соколов В.А., 2006) или сочетание ведущих повреждений двух и более областей (группа VI, Соколов В.А.).

В подгруппу Т1 включили 241 пострадавшего с кровопотерей 20-40% ОЦК (204 (85%) мужчин и 37 (15%) женщин; возраст 31 (25; 42) лет, учтенная кровопотеря 1500 (1000; 1600) мл; тяжесть повреждений по шкале ISS 27 (26; 35) баллов). У 91 (37,8%) пострадавших группы Т1 были повреждены желудок и/или кишеч-

ник. Хирургическое вмешательство продолжалось 110 (80; 160) мин. В группу Т2 объединили 199 пострадавших с кровопотерей 40-70% ОЦК, в том числе 176 (88%) мужчин и 23 (11%) женщины. Возраст пострадавших 31 (25; 42) лет. Объем учтенной кровопотери 2500 (2000; 3000) мл. Тяжесть повреждений по шкале ISS 29 (26; 38) баллов. Повреждения желудка и/или кишечника зафиксированы у .64 (32,2%) пострадавших группы Т2. Хирургическое вмешательство продолжалось 130 (90; 170) мин. У 86 пострадавших группы ТЗ травма осложнилась кровопотерей более 70% ОЦК (80 (93%) мужчин и 6 (7%) женщин; возраст 35 (24; 45) лет; учтенная кровопотеря 5800 (4500; 8500) мл; тяжесть травмы 42 (29; 56) баллов ISS). Повреждение желудка и/или кишечника диагностировано у 39 (45,3%) пострадавших группы ТЗ. Хирургическое вмешательство продолжалось 190 (135; 230) мин,

В связи с особенностями повреждений и высоким темпом кровотечения у части пострадавших использовали особые методы временной остановки кровотечения. У 20 пострадавших (17 мужчин, 3 женщины; возраст 36 (28; 46) лет было применено сдавление аорты под диафрагмой (группа СА+; тяжесть травмы 51 (38; 66) баллов ISS; кровопотеря 4150 (2500; 9125) мл); время от начала вмешательства до окончательной остановки кровотечения 130 (80; 170) минут). В группу сравнения СА- отобрали 94 пострадавших со сходными характеристиками (80 мужчин и 14 женщин; возраст 33 (24; 48) лет; тяжесть травмы 50 (42; 57) баллов ISS; кровопотеря 3500 (2775; 7000) мл), время до остановки кровотечения 110 (75; 158) минут).

Временную тампонаду или пакетирование печени использовали у 11 мужчин с травмой печени IV-V ст. по OIS (возраст 33 (23; 45) года, тяжесть травмы 57 (33; 66) баллов ISS; кровопотеря 8000 (5000; 12000) мл) (группа 1)). Группа сравнения (группа 2) — 12 пострадавших со сходными по тяжести повреждениями (все мужчины; возраст 33 (26; 44) года; тяжесть травмы 50 (40; 62) баллов ISS; кровопотеря 7500 (6250; 9150) мл).

Учитывая особенности компенсации глобулярного объема, дополнительно анализировали результаты применения АЭ у пострадавших с повреждением по-

лых органов брюшной полости - частоту развития гнойно-септических осложнений, госпитальную летальность. Результаты сравнили с результатами лечения пострадавших с повреждениями полых органов брюшной полости, у которых применяли ДЭ.

Статистическую обработку материала проводили с помощью статистического пакета IBM SPSS Statistics 19 (IBM Inc., USA). Из-за непараметрического характера распределения количественные признаки представлены в виде Me (25%; 75%). Для анализа использовали непараметрические тесты (критерии Фридмана, Вилкоксона, коэффициентов корреляции Кендалла, критерий кси-квадрат, отношение шансов для бинарных признаков). Летальность и вероятность гнойно-септических осложнений изучали с помощью моделей логистической регрессии, метода Каплана-Мейера. Классификацию проводили методами иерархического и двухэтапного кластерного анализа. В качестве порогового уровня статистической значимости принято значение вероятности Р=0,05.

Острая кровопотеря при нарушенной внематочной беременности

Динамика наиболее значимых показателей гемодинамики, КОС, кислородного баланса у больных группы ВБ1 представлена в табл.1. Объем ИТТ - 2896 (2410; 3423) мл - превышал объем кровопотери в 2,03 (1,78; 2,63) раза. ИТТ включала 1500 (1150; 1800) мл кристаллоидов и 500 (500; 900) мл коллоидов в соотношении 2,4 (1,6; 3,25). СЗП в объеме 500 (389; 674) мл использовали у 50 (85%) женщин. У всех больных группы ВБ1 была гемотрансфузия (460 (320; 550) мл), в том числе у 14 (24%) человек использовали ДЭ в объеме 282 (250; 340) мл, у 56 (95%) АЭ в объеме 408 (300; 499) мл. За время операции было возвращено 33,3 (25,6; 40)% утраченных эритроцитов (%Э). Соотношение СЗП к ЭС 1,1 (0,81; 1,57). Симпатомиметики применяли у 3 (5%) человек (дофамин в дозе 3-6 мкг/(кг*мин)).

Средняя продолжительность госпитализации в группе ВБ1 составила 12 (10; 14) койко-дней. Все 59 больных с внематочной беременностью, осложнившейся большой кровопотерей, благополучно перенесли хирургическое лечение. Гнойно-септические осложнения диагностированы у 2 (3,4%) пациенток.

Таблица 1.

Системная гемодинамика и показатели гомеостаза на этапах операции у _ больных группы ВБ1 (п=59; М (25%; 75%))_

Показатель I этап II этап III этап Значение Р

ЧСС, ударов в мин. 98(84;112) 96 (88; 106) 84 (80; 100) <0,001

АДсред, мм рт.ст. 77 (63; 93) 80 (73; 83) 87 (80; 93) 0,007

ШИ 0,93 (0,76; 0,99) 0,87 (0,76; 0,99) 0,71 (0,67; 0,80) <0,001

ЦВД, мм рт.ст. 0(0; 1,1) 4,6 (2,1; 7,2) 5 (4,3; 5,7) 0,102

pHv 7,367 (7,307; 7,430) 7,322 (7,289; 7,404) 7,348 (7,296; 7,404) 0,575

pv02, мм рт.ст. 37,9 (26,1; 51,2) 50,9 (40,9; 56,3) 45,8 (37,7; 54,9) 0,264

Sv02, % 73,9 (45,7; 84,6) 81,4 (75,6; 86,7) ' 75 (67,8; 92) 0,361

BEv, ммоль/л -3 (0,7; -0,5) -3,75 (-6,78;-1,65) -3 (-6,4; -1,1) 0,109

Hb, гл 91 (80; 106,5) 82,5 (70; 89,5) 84 (76,8; 96,8) 0,041

Ht, % 28 (24; 32,5) 25,2 (22,5; 27) 25,4 (23; 30) 0,115

Калий, ммоль/л 3,65 (3,1; 3,83) 3,4 (3,4; 3,7) 3,6 (3,4; 3,8) 0,065

Натрий, ммоль/л 139(135,8; 141) 139(138; 139) 140(138,5; 143,5) 0,063

Гликемия, ммоль/л 7,0 (6,2; 7,75) 6,6 (5,7; 7,3) 7,8 (6,65; 8,8) 0,282

Лактат, ммоль/л 1,45(1; 2,4) 1,1 (0,8; 1,4) 1,4 (0,9; 1,95) 0,223

Динамика основных показателей у больных группы ВБ2 представлена в

табл.2. Объем интраоперационной ИТТ - 4069 (3244; 4913) мл - превышал объем кровопотери в 1,82 (1,56; 2,14) раза, в том числе 2000 (1325; 2400) мл кристаллоидов и 900 (500; 1000) мл коллоидов в соотношении 2,56 (1,75; 3,3) к 1, 600 (533; 850) мл СЗП. Интраоперационную гемотрансфузию осуществляли у всех больных в объеме 812 (556; 1083) мл, в том числе АЭ применяли у всех больных группы (588 (543; 826) мл), ДЭ у 8 (36%) женщин (512 (285; 610) мл). Объем гемотранс-фузии был равен 34,8 (26,8; 48,6)% объема кровопотери. Отношение СЗП к ЭС 0,77 (0,59; 1,0). Симпатомиметики применяли у 5 больных группы ВБ2, в том числе адреналин у 1 больной в дозе 0,5 мкг/(кг*мин), дофамин у 5 человек в дозе от 4 до 15 мкг/(кг*мин), мезатон у 3 женщин в дозе 0,1-1 мкг/(кг*мин). Один препарат получали 2 человека, 2 препарата - 2 больных,-три препарата - одна женщина.

Средняя продолжительность госпитализации была равна 12 (10; 13) койко-дней. В группе ВБ2 не зарегистрированы летальные исходы и гнойно-септические осложнения.

Учитывая нулевую летальность, современные стандарты интраоперацион-ной компенсации кровопотери у больных с нарушенной внематочной беременностью не требуют пересмотра дополнений, не связаны с риском летального исхода или гнойно-септических осложнений.

Таблица 2.

Системная гемодинамика и показатели гомеостаза на этапах операции у _ больных группы ВБ2 (п=22; М(25%; 75%)) _

Показатель I этап II этап III этап Значение Р

ЧСС, ударов в мин. 88(80; 117) 98 (88; 107) 88 (74; 96) 0,04

АДсред, мм рт.ст. 68 (56; 84) 73 (67; 85) 87 (83; 93) <0,001

ШИ 0,91 (0,72; 1,17) 0,89 (0,79; 1,05) 0,69 (0,63; 0,82) <0,001

ЦВД, мм рт.ст. 0 (0; 0) 2,5 (0; 5) 7,1 (6,2; 7,1) 0,04

pHv 7,379 (7,251; 7,399) 7,257 (7,171; 7,345) 7,298 (7,263; 7,370) 0,223

pv02, мм рт.ст. 37,8 (28,3; 40,1) 51,5 (44,3; 60,7) 50,9 (41,8; 64,1) 0,046

Sv02, % 64,5 (58,3; 76,7) 82,5 (74,1; 88,8) 75,9 (62,7; 89,6) 0,18

BEv, ммоль/л -4,75 (-7,63; -2,48) -8,2 (-15,45;-1,6) -5,9 (-9,1;-2,8) 0,554

Hb, гл 87 (64; 98) 67 (54; 79) 89 (81,5; 96) 0,368

Ht, % 25,5 (19,75; 29,25) 21,0 (17,1; 24,7) 27 (25,2; 29,75) 0,281

Калий, ммоль/л 3,3 (3,1; 4,5) 3,6 (3,36; 4,2) 3,8 (2,48; 4,98) 0,529

Натрий, ммоль/л 137(134; 139) 140(138; 142,5) 143,3 (132,2; 147,9) 0,071

Гликемия, ммоль/л 5,3 (5,25; 6,5) 9,1 (7,3; 9,2) 9,3 (7,6; 9,6) 0,05

Лактат, ммоль/л 1,5 (1,2; 2,6) 2,4 (0,8; 6,6) 2,5 (1,1; 4,0) 0,156

Острая кровопотеря при разрывах аневризмы инфраренального отдела

брюшной аорты

Динамика основных показателей у больных группы AI представлена в табл.3. Объем интраоперационной ИТТ (4010 (3517; 4742) мл) превышал объем кровопотери в 3,25 (2,45; 4,01) раза, в том числе 1800 (1500; 2550) мл кристаллоидов и 900 (500; 1000) мл коллоидов в соотношении 2,67 (1,19; 4,0) к 1, 605 (528; 885) мл СЗП. Гемотрансфузию провели у всех больных группы AI в объеме 643 (277; 850) мл, в том числе ДЭ 445 (303; 683) мл у 10 (59%) больных и АЭ 297 (206; 443) мл у 16 (94%) больных группы AI, что составило 42,9 (24,7; 56,6)% утраченных эритроцитов. Соотношение СЗП и ЭС было равно 1,31 (0,8; 1,85). Симпато-

миметики применяли у 7 (41%) больных группы А1, в том числе адреналин у 3 (18%) в дозе 0,05-5 мкг/(кг*мин), дофамин у 4 (24%) в дозе 1-6 мкг(кг*мин), меза-тон у 2 (12%) в дозе 1-5 мкг/(кг*мин). Один препарат для симпатомиметической поддержки использовали у 5 (29%) человек, два препарата - у двух (12%) больных. У 9 больных группы А1 использовали ощелачивающие средства, глюкокор-тикоиды потребовались для интенсивной терапии у 2 больных.

Таблица 3.

Системная гемодинамика и показатели гомеостаза па этапах операции у _ больных группы А1 (п=17; M (25%; 75%)) _

Показатель I этап II этап III этап Значение Р

ЧСС, ударов в мин. 88(75; 101) 93 (60; 101) 85 (75; 101) 0,886

АДсред, мм рт.ст. 110(77; 127) 73 (75; 85) 87 (70; 98) 0,010

ШИ 0,64 (0,51; 0,77) 0,88 (0,58; 0,97) 0,68 (0,58; 0,83) 0,05

ЦВД, мм рт.ст. 0 (0; 5) 2,9 (2,1; 2,9) 6,4 (3,9; 9,1) 0,01

pHv 7,337 (7,279; 7,419) 7,352 (7,322; 7,415) 7,308 (7,256; 7,336) 0,264

pv02, мм рт.ст. 38,4 (29,3; 49,9) 45,2 (31,4; 64,5) 47,5 (40,2; 55,6) 0,135

Sv02, % 73,9 (49,8; 81,9) 65 (46,2; 79,4) 81,5 (80; 83) 0,04

pvC02, мм рт.ст. 39,3 (35,75; 45,45) 43,5 (36,6; 48,9) 48,8(41,7; 54,4) 0,097

BEv, ммоль/л -2,8 (-5,7; 2,65) -1,9 (-4,5; 5,0) -2,7 (-4,7; 1,3) 0,135

НЬ.гл 89(70,8; 121,3) 83 (55,8; 112,3) 80(73; 102) 0,012

Ht, % 28,8 (23; 37,5) 23,4 (21,8; 34,6) 27,5 (23,9; 32,3) 0,009

Калий, ммоль/л 4,1 (3,95; 4,48) 3,85 (3,5; 4,2) 4,3 (4,1; 4,5) 0,008

Натрий, ммоль/л 137(136; 141) 136,5 (135; 138) 139,5 (135; 155) 0,247

Гликемия, ммоль/л 6,85 (5,9; 8,61) 7,2 (6,55; 8,55) 9,8 (8,5; 12,35) 0,155

Лактат, ммоль/л 1,2 (0,85; 2,23) 1,2 (0,5; 2,03) 2,25 (0,9; 2,9) 0,174

Из 17 больных группы А1 умерло 6 человек (госпитальная летальность

35,3±11,6%). Средняя продолжительность госпитализации составила 13 (6; 17,5) койко-дней. Причиной смерти были геморрагический шок и некомпенсированная кровопотеря у 3 (17,6%) человек, гнойно-септические осложнения у 2 (11,8%) больных, еще 1 (5,9%) пациент погиб вследствие острого инфаркта миокарда. Гнойно-септические осложнения развились у 2 (11,8%) больных. Анализируемые показатели в группе А1 не влияли на вероятность летального исхода и частоту гнойно-септических осложнений.

Таблица 4.

Системная гемодинамика и показатели гомеостаза на этапах операции у

больных группы А2 (п=38; Me (25%; 75%))

Показатель I этап II этап III этап Значение Р

ЧСС, ударов в мин. 92 (80; 110) 98 (65; 120) 86 (69; 106) 0,006

АДсред, мм рт.ст. 100 (75; 110) 65 (51; 79) 88(83;93) <0,001

Систолическое АД, мм рт.ст. 142(121; 153) 92 (80; 112) 120(119; 133) <0,001

ШИ (0,52; 1,61) 1,06 (0,73; 1,83) 0,72 (0,57; 0,99) <0,001

ЦВД, мм рт.ст. 0,35 (0; 3,8) 2,9 (1,05; 3,95) 5,4(3,6; 7,1) 0,002

рНу 7,370 (7,299; 7,401) 7,288 (7,274; 7,351) 7,367 (7,344; 7,387), 0,419

ру02, мм рт.ст. 40 (26,2; 44,4) 44 (27,6; 55,4) 48,8 (45,8; 61,3) 0,066

%\02, % 65,9 (56,6; 75,6) 77,1 (48,8; 88,4) 73,4 (58,7; 79,6)%, 0,096

ВЕу, ммоль/л -4,05 (-6,25; -1,3) -4,4 (-6,78; -2,78) -0,35 (-2,75; 0,93) 0,641

НЬ, гл 84 (68; 115) 70 (54; 89) 85 (77; 95) 0,001

Ш, % 25,7 (17,2; 32,8) 21,5(17; 26,2) 26,2 (24,1; 29,2) 0,001

Калий, ммоль/л 3,8 (3,4; 4,4) 3,4 (3,1; 4,6) 4,0 (3,3; 4,3) 0,211

Натрий, ммоль/л 136(133,5; 139,5) 140(137,5; 143) 139(137; 144) <0,001

Гликемия, ммоль/л 7,9 (6,3; 10,6) 9,4(7,8; 13,2) 9,8 (8,3; 11,5) 0,619

Лактат, ммоль/л 2,2 (1,3; 3,68) 1,55 (1,03; 5,88) 3,25 (2,2; 6,7) 0,026

Динамика основных показателей в группе А2 представлена в табл.4. Объем ИТТ у больных группы А2 был равен 5915 (4739; 6829) мл, в 2,26 (1,87; 2,54) раза превысил объем кровопотери Было введено 2525 (1750; 3025) мл кристаллоидов и 1000 (900; 1500) мл коллоидов в соотношении 2 (1,49; 2,61) к 1. Также использовали 985 (780; 1430) мл СЗП. Гемотрансфузию проводили у всех больных группы А2 в объеме 1109 (788; 1313) мл, в том числе у 10 (26%) человек только АЭ 620 (487; 825) мл, у 28 (74%) АЭ 530 (255; 817) мл и ДЭ 698 (500; 950) мл. Всего было возвращено 42,2 (31,4; 52,5)% утраченных эритроцитов. Отношение СЗП к ЭС 0,9 (0,67; 1,41). Симпатомиметики использовали у 29 (76%) больных группы А2, в том числе адреналин у 12 (32%) больных, дофамин у 26 (68%) и мезатон у 13 (34%) больных. Один препарат использовали у 10 (26%) больных, два препарата у 16 (42%), три препарата у 3 (8%) больных группы А2.

В группе А2 умерло 18 человек (летальность 47,4±8,1%). Средняя продолжительность госпитализации в группе А2 13 (1,75; 20,25) койко-дней. Причины смерти: геморрагический шок и некомпенсированная кровопотеря у 11 (28,9%) человек, гнойно-септические осложнения у 2 (5,3%) больных, острый инфаркт миокарда у 2 (5,3%) больных. Гнойно-септические осложнения развились у 7 (18,4%) пациентов.

Вероятность летального исхода в стационаре была связана с концентрацией натрия в плазме крови в конце операции (х2=6,101, р=0,014, Я-квадрат Найджелкерка 0,343; А11С=0,786±0,102 (0,586; 0,986); р=0,029). Назначение адреналина снижало ОШ выжить/умереть в стационаре до 0,18 (0,45; 0,714) против 2,025 (1,184; 3,464) (х2=9,099; р=0,003), если адреналин не требовался. Максимум летальности приходился на 1-2 сутки наблюдения. За время операции должно быть возвращено не менее 40% утраченных эритроцитов (рис.1). Другие составляющие ИТТ на результаты лечения у больных группы А2 не влияли.

Наиболее тяжелой течение разрыва аневризмы аорты отмечено в группе АЗ (табл.5). Было введено 9603 (7684; 12511) мл сред или 1,63 (1,37; 2,12) объема кровопотери. Интраоперационная ИТТ включала 3200 (2400; 4130) мл кристаллов, 2000 (1700; 2500) мл коллоидов в соотношении 1,41 (1,09; 2,43) к 1. Объем СЗП 1850 (1525; 2335) мл. Объем гемотрансфузии 2348 (1958; 3180) мл, в том числе 1130 (544; 2500) мл ДЭ и 1200 (880; 1996) мл АЭ. Только у 1 больного группы АЗ использовали только АЭ, у всех остальных больных сочетали АЭ и ДЭ. Всего за время операции было возвращено 40.1 (30,9; 51,0)% утраченных эритроцитов, соотношение СЗП и ЭС 0,74 (0,52; 1,11).

Рисунок 1. Влияние компенсации утраченных эритроцитов на госпитальную летальность в группе А2

Из 25 больных с группы АЗ в стационаре умер 21 человек (летальность .. 83±7,3%), включая 10 пациентов во время операции (интраоперационная летальность 40±9,8%). Причины смерти: геморрагический шок и некомпенсированная кровопотеря у 19 (76%) человек, гнойно-септические осложнения у 1 (4%) больного, синдром полиорганной недостаточности у 1 (4%). Гнойно-септические осложнения диагностированы у 4 (16%) пациентов, что составляло более половины переживших первые послеоперационные сутки больных. Средняя продолжительность госпитализации в группе АЗ была равна 1(1; 4,5) койко-дней.

Таблица 5.

Системная гемодинамика и показатели гомеостаза на этапах операции у _ больных группы АЗ (п=25; Ме (25%; 75%)) _

Показатель I этап II этап III этап Значение Р

ЧСС, ударов в мин. 92 (78; 100) 111 (94; 120) 94 (80; 108) 0,01

АДсред, мм рт.ст. 87 (60; 110) 57 (40; 73) 80 (50; 93) 0,001

ШИ 0,79 (0,60; 1,09) 1,48 (1,15; 1,85) 0,82 (0,67; 1,12) <0,001

ЦВД, мм рт.ст. 0 (0; 1,4) 4,3 (2,1; 5,7) 5,7 (1,8; 7,5) 0,019

pHv 7,335 (7,247; 7,363) 7,304 (7,213; 7,400) 7,160 (7,144; 7,258) 0,565

pv02, мм рт.ст. 34,1 (31,4; 44,8) 41,9 (35,1; 49) 45,2 (33,2; 52,7) 0,368

Sv02, % 56,4 (48,2; 64,4) 74,7 (60,6; 83,8) 72,1 (62,4; 81,6) 0,034

BEv, ммоль/л -4,6 (-8,8; -2,8) -4,6 (-10,2; 0,5) -5,7 (-10,9; -1,8) 0,717

Hb, гл 77 (64; 95) 70 (49,5; 83,3) 76 (54,3; 91) 0,017

Ht, % 23,5 (18,7;'27,5) 19,1 (13; 25,6) 23,5 (17,4; 27) 0,003

Калий, ммоль/л 4 (3,3; 4,2) 4,2 (3,7; 5,5) 3,9 (3,5; 5,6) 0,041

Натрий, ммоль/л 138,7 (134; 142) 145,2 (144; 147) 146(143; 150) 0,066

Гликемия, ммоль/л 9,7 (7,38; 14,98) 10,25 (8,43; 12,6) 11,1 (8,9; 17,1) 0,033

Лакгат, ммоль/л 2,7 (1,7; 5,25) 4,9 (2,75; 7,7) 7,6(5,4; 12,1) <0,001

Госпитальная летальность повышалась при значениях ШИ в конце опера-

ции больше 1,0 (табл.6). Также критерии риска включали Hb (I этап) менее 80 г/л, АДсред менее 50 мм рт.ст. (II этап), повышенное в 1,5 и более раз содержание лактата (I, II этапы). Потребность в адреналине была связана с высокой интраопе-рационной летальность, снижая у больных группы A3 ОШ выжить/умереть во время операции до 0,444 (0,231; 0,854) против 6,0 (0,893; 40,306), что было связано с тяжестью состояния больных.

Таблица 6.

Описание логистической регрессионной модели исходов лечения у больных __группы АЗ __

Переменная регрес- Коэффициент Стандартная Критерий Значение веро-

сии регрессии В ошибка В Вальда ятности Р

Вероятность летального исхода па операционном столе

Модель 1 (/=14,811, р<0,001, И-квадрат Найджелкерка 0,604; АИС=0,90±0,095 (0,714; 1,0),

р=0,001)

АДсред, II этап -0,083 0,031 7,042 0,007

Константа 2,954 1,372 4,635 0,031

Модель 2 (/=8,626, р=0,003, Е-квадрат Найджелкерка 0,419; АЦС=0,812±0,09 (0,636;

0,987), р=0,012)

НЬ, I этап -0,082 0,036 5,136 0,023

Константа 6,113 2,777 4,847 0,028

Модель 3 (/=9,954, р= 0,002, Я-квадрат Найджелкерка 0,513; А11С=0,87±0,079 (0,715; 1,0),

р=0,005)

Лактат, I этап 0,839 0,354 5,63 0,018

Константа -3,682 1,469 6,282 0,012

Модель 4 (/=12,026, р=0,001, Я-квадрат Найджелкерка 0,697; А11С=0,939±0,057 (0,827;

1,0), р=0,004)

Лактат, II этап 0,978 0,495 3,896 0,048

Константа -6,413 3,159 - 4,121 0,042

Вероятность летального исхода в стационаре

Модель 1 (/=9,115, р= 0,003, Я-квадрат Найджелкерка 0,508; АиС=0,825±0, ¡03 (0,623; 1,0),

о=0,051)

ШИ, III этап 1,754 0,703 6,224 0,013

Острая кровопотеря при сочетанной травме, осложненной внутрибрюшным

кровотечением

Динамика наиболее значимых показателей у больных подгруппы Т1 представлена в табл.7. Объем ИТТ 3858 (3250; 4669) мл инфузионных и трансфузион-ных сред. Он превысил объем кровопотери в 2,93 (2,38; 3,67) раза и включал 2000 (1500; 2440) мл кристаллоидов и 500 (500; 1000) мл коллоидов в соотношении 2,81 (1,8; 4,0) к 1. Трансфузия включала СЗП 570 (500; 650) мл, ЭС у 41 (17%) больного в, объеме 520 (347; 700) мл. Соотношение СЗП и ЭС было равно 0,95 (0,67; 1,17). Симпатомиметики во время оперативного вмешательства применяли у 28 (11,6%) пострадавших группы Т1, в том числе адреналин у 7 (2,9%) пострадавших, дофамин у 23 (9,5%), мезатон у 5 (2,1%) пострадавших группы Т1. У 22 (9,1%) пострадавших симпатомиметическую поддержку обеспечивал один препарат, у 5 (2,1)% два препарата, у 1 (0,4%) сочетали все три препарата.

Таблица 7.

Системная гемодинамика и показатели гомеостаза на этапах операции у _ больных группы Т1 (п=241; Ме (25%; 75%))__

Показатель I этап II этап III этап Значение Р

ЧСС, ударов в мин. 100 (88;112) 100 (92; 110) 88 (80; 98) <0,001

АДсред, мм рт.ст. 87(68; 100) 80 (73; 91) 90 (84; 97) <0,001

ШИ 0,85 (0,70; 1,05) 0,88(0,759; 1,04) 0,71 (0,64; 0,80) <0,001

ЦВД, мм рт.ст. 0 (0; 0) 0 (0; 3,6) 5 (3,6; 5,9) <0,001

рНу 7,319(7,232; 7,376) 7,329 (7,231; 7,395) 7,322 (7,293; 7,369) 0,662

ру02, мм рт.ст. 48,4 (36,2; 56,9) 50,3 (41,3; 61,8) 44,6 (37,3; 52,9) 0,185

Бу02, % 79,4 (60,1; 85,1) 79,4 (73,1; 83,9) 76 (67; 83,8) 0,097

ВЕу, ммоль/л -1,0 (-6,75; 2,5) 3,6 (-6,1;-1,0) -2,1 (-3,7;-0,03) 0,717

НЬ, гл 106,5 (91,5; 132) 95 (82; 112) 101(87; 112 <0,001

Ш, % 32,5 (28,5; 37,7) 29,2 (25.5; 43) 31 (27; 34,7) <0,001

Калий, ммоль/л 3,3 (2,95; 3,8) 3,6 (3,2; 3,9) 3,6 (3,1; 3,9) 0,002

Натрий, ммоль/л 140(138; 143) 140,4(138; 144) 140 (137, 142,9) 0,088

Гликемия, ммоль/л 7,6 (6,05; 9,7) 7,55 (6,83; 9,93) 8,6 (7,2; 10,5) 0,795

Лактат, ммоль/л 2,7 (2,05; 4,0) 2,7 (1,63; 3,93) 2,9 (1,8; 3,8) 0,097

В группе Т1 умерло 19 человек (ле-

тальность 7,9±1,7%). Причины смерти: шок у 6 (32% всех умерших) человек, синдром полиорганной дисфункции в 3 случаях (16% всех погибших), у гнойно-септические осложнения 10 человек (53% всех умерших). Всего гнойно-септические осложнения диагностированы у 40 больных

(16,6±2,4%). Средняя продолжительность госпитализации пострадавших группы Т1 равнялась 15 (11; 23) койко-дня.

Вероятность летального исхода в стационаре зависела от ШИ на этапах операции, рН артериальной и венозной крови на этапах операции, ВЕу после хирургической остановки кровотечения, НЬ и Ш на этапах операции, содержания калия и лактата на этапах операции (табл.8).

1' Я1 Кмарииы* -0.И6 /

» .40г /

¡1 ^ у

1

<2 да ---

0 5 >0 15 33 25 30 35 40 д»>а сзп, ыпг»

Рисунок 2. Вероятность летального исхода в стационаре у пострадавших группы Т1 в зависимости от дозы СЗП за время операции (мл/кг)

Обращало внимание, что у пострадавших группы Т1 прогностическое значение имели маркеры метаболических изменений (рН, ВЕ, лактат), а не показатели кислородного баланса (р02, рС02, Бу02). НЬ менее 80 г/л и Ш менее 25% на этапах лечения были связаны с худшими результатами лечения.

Если объем ИТТ превышал объем кровопотери в 4 и более раз: ОШ выжить/умереть в стационаре снижалось до 0,216 (0,085; 0,549) против 1,327 (0,974; 1,807) (х2=Ю,667; р=0,001). Относительно безопасна была трансфузия СЗП в дозе менее 10 мл/кг (рис.2). Госпитальная летальность была выше при использовании комбинации АЭ и ДЭ (1л^Лапк=15,431, р<0,004), а также в тех случаях, когда %Э превышал 60% (1л^11апк=11,304, р<0,004). Потребность в симпатомиметиках была маркером тяжелого течения травмы и также связана с высокой летальностью в группе Т1 (х2=33,788, р<0,001) даже в том случае, если их использовали только на одном этапе операции.

Таблица 8.

Модели логистической регрессии, описывающие госпитальную летальность у __пострадавших группы Т1__

Переменная регрессии Коэффициент Стандартная Критерий Значение веро-

регрессии В ошибка В Вальда ятности Р

Модель 1 {/=11,932, р=0,001, Я-квадрат Найджелкерка 0,672; АиС=0,999±1,05*10'в

(0,999; 1,0), р=0,025)

рН венозной крови -0,005 0,002 7,284 0,007

на этапах операции

Модель 2 (/=115,317, р<0,001, Я-квадрат Найджелкерка 0,807; АЦС^О, 772±0,08

(0,616;0,928), р=0,007)

Н(, I этап -0,088 0,013 48,372 <0,001

Модель 5 (/=116,52, р<0,001, Я-квадрат Найджелкерка 0,808; А1/С=0,764±0,1 (0,567;0,961),

=0,009)

Ш, II этап -0,096 0,014 49,082 <0,001

Модель 6 (/=156,816, р<0,001, Я-квадрат Найджелкерка 0,83; Аис=0,739±0,103

(0,536:0,942), р=0,011)

Ш, III этап -0,097 0,012 61,764 <0,001

Модель 7 (/=95,389, р<0,001, Я-квадрат Найджелкерка 0,815; Аис=0,872±0,059

(0,755, 0,988), р=0,001)

Содержание калия в -0,85 0,134 40,423 <0,001

ммоль/л, I этап

Риск гнойно-септических осложнений послеоперационного периода был связан с НЬ и Ш, гликемией на этапах операции, однако эта связь не была сильной. Объем и структура инфузии мало влияли на частоту гнойно-септических ос-

ложнений в послеоперационном периоде. Применение только АЭ снижало частоту гнойно-септических осложнения до 13,3%, при использовании ДЭ она повышалась до 20,8%. Однако худший результат был при комбинации АЭ и ДЭ у пострадавших группы Т1 (40%, х2= 16,701, р=0,001). Необходимость применять сим-патомиметики также увеличивала риск гнойно-септических осложнений (Х2=9,365, р=0,002). Глюкортикоиды использовали у 53 (22%) пострадавших группы Т1, что увеличило частоту гнойно-септических осложнений (ОШ «отсутствие/наличие осложнений» при применении глюкокортикоидов 0,567 (0,331; 0,970) против ОШ 1,209 (0,965; 1,514); ^=3,966, р=0,046).

Таблица 9.

Системная гемодинамика и показатели гомеостаза на этапах операции у _больных группы Т2 (п=241; Ме (25%; 75%)) _

Показатель I этап II этап III этап Значение Р

ЧСС, ударов в мин. 105 (90; 120) 104 (95; 114) 89 (80; 100) <0,001

АДсред, мм рт.ст. 77 (56; 93) 72 (57; 83) 90 (83; 97) <0,001

ШИ 0,97(0,77; 1,20) 0,98(0,83; 1,24) 0,73 (0,64; 0,84) <0,001

ЦВД, мм рт.ст. 0 (0; 0) 0(0; 2,1) 4,3 (3,6; 5,7) <0,001

рНу 7,257 (7,208; 7,290) 7,325 (7,279; 7,372) 7,327 (7,281; 7,357) 0,003

ру02, мм рт.ст. 46,6 (34,1; 55) 47 (38,3; 56,7) 46,6 (37,7; 52,8) 0,984

5\'02, % 74,4 (53,4; 82,2) 76,9 (64,8; 86,3) 81 (73,3; 88) 0,395

В Ну, ммоль/л -5 (-8;-2) -3,9 (-7; -0,4) -2,1 (-4,65; 0,6) 0,223

НЪ, гл 93(77;113) 81 (65; 98) 94(81; 108) <0,001

т, % 29,1 (24,4; 35) 24,9 (20; 30,3) 29 (25,3; 33,2) <0,001

Калий, ммоль/л 3,4 (3,0; 3,9) 3,4 (3,1; 3,9) 3,72 (3,3; 4,29) 0,134

Натрий, ммоль/л 139,1 (136,9; 144) 141,9(138; 145) 140(136; 143) 0,210

Гликемия, ммоль/л 9,0 (6,8; 14,3) 9,0 (7,3; 12,9) 92 (7,6; 12) 0,412

Лактат, ммоль/л 3,2 (2,2; 4,7) 3,4 (2,3; 4,7) 3,3 (2,35; 5,0) 0,026

Основные анализируемые показатели в группе Т2 представлены в табл.9.. Объем ИТТ (5330 (4396; 6463) мл) в 2,08 (1,75; 2,61) раза превышал объем крово-потери. Было использовано ИТТ 2480 (1900; 3200) мл кристаллоидов и 1000 (500; 1400) мл коллоидов в соотношении 2,6 (1,79; 3,85) к 1. Трансфузия СЗП составила

840 (565; 1125) мл. Гемотрансфузию проводили у 197 (99%) пострадавших в объеме 946 (750; 1265) мл, %Э составил 39,2 (30,5; 47,7)%. У 92 (46,2%) пострадавших группы Т2 применяли ДЭ 460 (271; 655) мл. У 184 (92,5%) пострадавших группы Т2 использовали АЭ 875 (650; 1200) мл. У 107 (53,8%) применяли только АЭ, у 79 (39,7%) комбинировали АЭ и ДЭ, у 13 (6,6%) утраченные эритроциты компенсировали только ДЭ. Соотношение СЗП и ЭС 0,89 (0,62; 1,23).

Таблица 10.

Описание логистической регрессионной модели исходов лечения Т2

Переменная регрессии Коэффициент регрессии В Стандартная ошибка В Критерий Вальда Значение вероятности Р

Вероятность летального исхода в стационаре

Модель 1 (/=37,383, р<0,001, R-квадрат Найджелкерка 0,34; AUC=0,816±0,048 (0,723;0,91), ¿><0,00 lj

АДсред, мм рт.ст., II этап -0,032 0,014 4,854 0,028

АДсред, мм рт.ст., III этап -0,058 0,018 10,92 0,001

Константа 4,733 1,447 10,706 0,001

Модель 2 (/=9,561, р=0,002, R-квадрат Найджелкерка 0,642; AUC=0,73+0,077 (0,58;0,888), р=0,025)

pHv, III этап -23,28 11,442 4,14 0,042

Константа 167,094 82,877 4,065 0,044

Модель 3 (/=21,243, р <0,001, R-квадрат Найджелкерка 0,763; AUC=0,824±0,065 (0,697;0,95), р=0,002)

Sv02, %, I этап -0,04 0,013 9,061 0,003

Модель 8 (/=45,059, р <0,001, R-квадрат Найджелкерка 0,704; AUC=0,79±0,08 (0,632;0,947), р=0,013)

Sv02, %, II этап -0,031 0,006 24,207 <0,001

Модель 4 (/=39,141, р<0,001, R-квадрат Найджелкерка 0,696; AUC=0,785±0,077 (0,635; 0,935), р<0,001)

Ht, %, I этап -0,077 0,017 20,657 <0,001

Модель 5 (/=29,146, р<0,001, R-квадрат Найджелкерка 0,425; AUC=0,822+0,076 (0,673;0,971), p<0,00i;

Лакгат, ммоль/л, III этап 0,531 0,123 18,701 <0,001

Константа -4,855 0,835 33,831 <0,001

Вероятность развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде

Модель 1 (/=12,049, о=0,001, R-квадрат Найджелкерка 0,397; AUC=0,734±0,06 (0,616; 0,852), р<0,001)

Гликемия, ммоль/л, И этап 0,374 0,15 6,190 0,013

Константа -4,288 1,555 7,603 0,006

Симпатомиметики применяли у 74 (37,2%) пострадавших группы Т2, в том числе адреналин у 18 (9%) пострадавших, дофамин у 61 (30,7%) человек), мезатон у 32 (16,1%). Симпатомиметическую поддержку гемодинамики проводили одним препаратом у 45 (22,6%) больных группы Т2, двумя у 21 (10,6%), тремя - у 8 (4%).

Летальность в группе Т2 была равна 15,6±2,6% (31 человек). Основные причины летального исхода: шок у 11 (5,5%), гнойно-септические осложнения у 11 (5,5%), синдром полиорганной дисфункции у 4 (2%), крайняя тяжесть повреждений у 3 (1,5%), тромбоэмболия легочной артерии у 1 (0,5%) и жировая эмболия у 1 (0,5%). Гнойно-септические осложнения развились у 59 пострадавших (29,6±3,0%). Средняя продолжительность госпитального лечения составила 18 (12; 32) койко-дня.

Вероятность летального исхода в стационаре зависела от АД сред, ШИ на II и III этапах операции, рНу, ру02, Бу02, НСОЗу, НЬ, Ш, содержания электролитов (натрий плазмы) и метаболитов (гликемии и лактата) на этапах операции

Вероятность летального исхода в стационаре в группе Т2 также была связана с объемом ДЭ, коллоидов, соотношением кристаллоидов и коллоидов, СЗП. Согласно полученным результатам, относительно безопасна инфузия коллоидов в дозе 15 мл/кг (для гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 130/0,4) и СЗП не более 10 мл/кг (рис.3). Полученные в группе Т2 результаты подтверждают, что опасно не само применение коллоидов, а введение больших доз препаратов.

Рисунок 3. Влияние коллоидов и СЗП на вероятность летального исхода в стационаре у пострадавших группы Т2

Безопасная доза крахмалов 130/0,4(0,42) не превышала 7 мл/(кг*ч) и 14 мл/кг за время операции (табл.11). Высокая потребность в коллоидах связана с тяжестью повреждений и тяжелым течением травмы.

Таблица 11.

Вероятность летального исхода в стационаре, дозы крахмала 130/0,4(0,42) и суммарные дозы коллоидных инфузионных сред за время опера-

Доза коллоидных инфузионных сред Вероятность летального исхода в стационаре, %

Крахмалы 130/0,4(0,42) до 4 мл/(кг*ч) и до 7 мл/кг 10,3 (9,2; 11,5)

4-7 мл/(кг*ч) и до 14 мл/кг 15,3 (13,9; 16,4)

более 7 мл/(кг*ч) и более 14 мл/кг 25,8 (22,2; 34,1)

Коллоиды Более 8 мл/(кг*ч) и более 15 мл/кг за время операции 20,2 (18,2; 26,9)

менее 8 мл/(кг*ч) и менее 15 мл/кг за время операции 10,1 (6,7; 11,9)

Госпитальная летальность была выше при трансфузии ДЭ (32%) или комбинации ДЭ и АЭ (21%) (1^Яапк=7,545, р=0,023). Оптимальные результаты хирургического лечения в группе Т2 обеспечивала компенсация более 40% утраченных эритроцитов: выжило 92% больных против 77%

(Ьоя11апк=4,881, р=0,027). При трансфузии только АЭ гнойно-септических осложнения развились у 29,7% пострадавших группы Т2, при трансфузии ДЭ у 38% пострадавших (1^Яапк=3,938, р=0,047). Потребность в симпатомиметиках была связана с худшими результатами лечения в группе Т2 ( Х2=29,692; р<0,001): ОШ выжить/умереть в стационаре 0,362 (0,27; 0,484) против 3,66 (1,772; 7,557). Глюкокортикоиды применяли у 78 (39,2%) пострадавших

Рисунок 4. Вероятность развития гнойно-септических осложнений, гликемия и характеристики интраоперационной ИТТ у пострадавших группы Т2

группы Т2, при этом ОШ выжить/умереть снизилось до 0,576 (0,408; 0,815) против ОШ 1,671 (1,058; 2,638) (Log Rank = 6,825; р=0,009).

Факторы риска гнойно-септических осложнений у пострадавших группы Т2 включали гипергликемию, инфузию коллоидов в дозе более 10 мл/кг и трансфузию СЗП в дозе более 15 мл/кг (рис.4). Симпатомиметическая поддержка после остановки кровотечения снижала шанс на благоприятное течение послеоперационного периода до 0,555 (0,327; 0,943) против 1,211 (0,97; 1,471) (х2=4,683; р=0,03). Если введение симпатомиметиков продолжалось после завершения хирургического вмешательства, ОШ «гладкое течение послеоперационного периода / наличие гнойных осложнений» было равно 0,536 (0,301; 0,954) vs 1,188 (0,93; 1,420) (х2=4,490; р=0,034). При введении глюкокортикоидов ОШ «без гнойно-септических осложнений/наличие гнойно-септических осложнений» снижалось до 0,634 (0,438; 0,917) против 1,354 (1,026; 1,788) (х2 = 5,53; р=0,019).

Основные анализируемые показатели в группе ТЗ приведены в табл.12. Объем ИТТ (10428 (7791; 15331) мл) превышал объем кровопотери в 1,60 (1,27; 1,92) раза и включал 4100 (2950; 6025) мл кристаллодов и 2000 (1400; 2550) мл коллоидов в соотношении 2,21 (1,58; 3,25) к 1. Было введено 1700 (1200; 2475) мл СЗП. Объем гемотрансфузии был крайне высок 2544 (1610; 3828) мл и обеспечил 37,6 (29,0; 46,9)% утраченного глобулярного объема. Гемотрансфузия в группе ТЗ включала ДЭ (520 (165; 1124) мл) и АЭ (1663 (1000; 2879) мл). Только АЭ использовали у 21 (24,4%) пострадавших, сочетание АЭ и ДЭ у 62 (72,1%), только ДЭ 3 (3,5%) пострадавших группы ТЗ. Соотношение СЗП и ЭС 0,73 (0,53; 1,0). Симпа-томиметики назначали у 71 (83%) человека группы ТЗ, в том числе адреналин у 48 (56%), дофамин у 55 (64%) и мезатон у 40 (47%) человек. Один препарат использовали у 19 (22%) человек, 2 препарата у 32 (37%) пострадавших, 3 препарата у 20 (23%) больных.

В группе ТЗ госпитальная летальность равна 61,6±5,2% (53 человека). Основные причины смерти: геморрагический шок у 30 (34,9%) человека, крайняя тяжесть травмы у 8 (9,3%) пострадавших, синдром полиорганной дисфункции у 7 (8,1%), гнойно-септические осложнения у 4 (4,7%), воздушная эмболия у 4 (4,7%)

человек. Гнойно-септические осложнения развились у 17 пострадавших (19,8±2,6% наблюдений). Средняя продолжительность пребывания пострадавших группы ТЗ на больничной койке была равна 4(1; 25,3) койко-дня.

Таблица 12.

Системная гемодинамика и показатели гомеостаза на этапах операции _у больных группы ТЗ (п-86; Ме (25%; 75%)) _

Показатель I этап II этап III этап Значение Р

ЧСС, ударов в мин. 112(94; 130) 110(94; 130) 93 (76; 109) <0,001

АДсред, мм рт.ст. 47 (27; 83) 43 (23; 70) 73 (17; 80) 0,006

ШИ 1,51 (0,93; 1,89) 1,39(0,93; 1,88) 0,83 (0,64; 1,39) <0,001

ЦВД, мм рт.ст. 0 (0; 0) 2,1 (0; 3,8) 5 (3,6; 5,7) <0,001

pHv 7,218 (7,164; 7,363) 7,216 (7,094; 7,292) 7,203 (7,131; 7,316) 0,786

pv02, мм рт.ст. 33 (29,1; 43,9) 34,7 (25,9; 52,3) 37,5 (31; 43,9) 0,276

Sv02, % 51,2(37,7; 68,2) 55,4(41,5; 77,5) 55,5 (52; 56) 0,671

BEv, ммоль/л -9,5 (-14,75; -2,25) -7,15 (-11,18;-1,43) -2 (-8,2; 0,5) 0,223

Hb, гл 65 (54; 87,5) 68 (50,8; 82,3) 79 (61,5; 95,5) 0,098

Ht, % 18 (10,3; 25,8) 20,9(15,6; 25,9) 24 (19; 29) 0,038

Калий, ммоль/л 3,4 (2,98; 3,73) 3,1 (2,7; 3,8) 3,6 (3,2; 3,8) 0,5

Натрий, ммоль/л 142(133,8; 145,3) 151(145;156) 142(133; 146) 0,078

Гликемия, ммоль/л 11,6 (8,6; 22,9) 14,1 (10,1; 18,9) 11,3 (8,9; 16,2) 0,417

Лактат, ммоль/л 4,7 (2,6; 6,9) 6,7 (4,1; 9,9) 8(5,2; 11,8) <0,001

Госпитальная летальность зависела от АДсред и ШИ на III этапе операции, pHv на III этапе, показателей кислородного баланса на II этапе (pv02, Sv02); Hb и Ht, содержания лактата на III этапе операции (табл.13). Относительно безопасным была комбинация рекомендованных доз коллоидов (менее 30 мл/кг) и умеренных доз кристаллоидов (до 60 мл/кг). Высокая потребность в симпатомимети-ках в группе ТЗ связана с тяжестью травмы. У 15 (17%) пострадавших группы ТЗ удалось воздержаться от нее, что повысило ОШ выжить/умереть в стационаре до 22,485 (3,09; 163,122) против 0,587 (0,437; 0,788) (х2=23,209; р<0,001). Глюкокор-тикоиды использовали у 56 (65%) больных группы ТЗ, при этом ОШ выжить/умереть снизились до 0,630 (0,43; 0,912) против 2,232 (1,229; 4,053) (Log

Яапк=9,942; р=0,002). При применении глюкокортикоидов ОШ «без осложнений/наличие гнойных осложнений» уменьшалось до 0,51 (0,278; 0,935) против 2,091 (0,958; 4,564) (/ = 7,842; р=0,028).

Таблица 13.

Описание логистической регрессионной модели летальных исходов у постра-__давших группы ТЗ__

Переменная регрессии Коэффициент регрессии В Стандартная ошибка В Критерий Вальда Значение вероятности Р

Модель 1 (/=41,36, р<0,001, Я-квадрат Н айджелкерка 0,577; АиС=0,88б±0,04 (0,807:0,964), р< 0,001)

АДсред, мм рт.ст., III этап -0,059 0,013 19,309 <0,001

Константа 3,876 0,999 15,058 <0,001

Модель 2 (/=17,449. р<0,001, Я-квадрат Найджелкерка 0,478; АиС=0,886±0,04 (0,807:0,964), р<0,001;

НЬ, г/л, III этап -0,068 0,023 9,199 0,002

Константа 5,826 1,844 9,985 0,002

Модель 3 (х2=16,723, р<0,001, Я-квадрат Найджелкерка 0,534; Л1!С=0,901±0,046 (0,811;0,991), р<0,00\)

Лактат, ммоль/л, III этап 0,503 0,173 8,41 0,004

Константа -3,54 1,32 7,193 0,007

Сдавление аорты под диафрагмой использовали у пострадавших с высоким

темпом кровотечения. В группе СА+ была сильнее угнетена системная гемодинамика на II этапе (АДсред 28 (12; 49), р=0,012) вследствие истощенных резервов сердечнососудистой системы Прекращение кровотока в нижележащих отделах продолжалось 20 (15; 90) минут и позволило завершить хирургическое вмешательство. Показатели метаболизма, гомеостаза и ИТТ незначимо различались от группы СА-. Госпитальная летальность в группе СА+ была высокой 75±9,7%, в группе СА- 44,7±5,1% (различия незначимы, что подтверждает высокую ценность метода). Шок как причину летальных исходов одинаково часто регистрировали в обеих группах, а крайнюю тяжесть травмы значительно чаще выявляли в группе СА+ (х2=4,5; р=0,034). Важно, что реконструкцию повреждения у пострадавших группы СА+ (повреждение аорты, крупных сосудов) невозможно провести без данного приема. Таким образом, сдавление аорты под диафрагмой позволяет выжить больным с потенциально большей тяжестью кровопотери и более опасными повреждениями.

При использовании временной тампонады печени в группе 1 выжило 2 (18%) человека, а в группе 2 6 (50%) пострадавших. Несмотря на кажущиеся различия, госпитальная летальность между группами различалась незначимо (Log Rank = 3,480; р=0,062). Учитывая особенности травмы и невозможность осуществить гемостаз другими методами, этот прием обеспечил пострадавшим группы 1 одинаковые шансы выжить в стационаре с пострадавшими, у которых удалось одномоментно осуществить гемостаз и реконструкцию повреждений.

Из 75 пострадавших группы Т1 с повреждением полых органов ДЭ применили у 13 (17,3%), АЭ использовали у 37 (19,4%), сочетание АЭ и ДЭ у 10 (13,3%). Летальность при использовании только ДЭ составила 7,7%, только АЭ 2,7% (различия недостоверны). Применение ДЭ сопровождалось большей частотой гнойно-септических осложнений (23,1%), чем АЭ (10,8%) (р=0,015). Из 62 пострадавших группы Т2 с повреждением полых органов ДЭ использовали у 7 (11,3%), АЭ у 28 (45,2%), сочетание АЭ и ДЭ у 7 (11,3%). Госпитальная летальность при использовании ДЭ была равна 28,6%, при АЭ 14,3%, частота гнойно-септических осложнений соответственно 28,6% и 21,4% (различия незначимы). В группе ТЗ АЭ использовали у 5 (17,2%), сочетание АЭ и ДЭ у 23 (79,3%). Госпитальная летальность при трансфузии АЭ равна 40%, при комбинации АЭ и ДЭ 65,2%, частота гнойно-септических осложнений соответственно 33,3% и 40% (различия незначимы). Приведенные результаты подтверждают, что применение интраоперационной аппаратной реинфузии крови и трансфузия АЭ у пострадавших с повреждениями полых органов брюшной полости безопасны, не повышают летальность и не влияют на частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений при адекватной антибактериальной терапии.

Опираясь на полученные закономерности, были созданы шкалы для оценки физиологического статуса при поступлении и в конце вмешательства, а также риска проведенной интенсивной терапии (табл. 14-16).

При поступлении при сумме баллов <6 вероятность летального исхода не превышает 8,6%, при сумме баллов 7-13 10,7-34,4%, при сумме баллов >14 баллов риск более 40,2%.

Оценка физиологического статуса пострадавших с сочетанной травмой при

поступлении в операционную (чувствительность 88,4%, специфичность _82,9%)__

Показатель Интервалы значений Оценка в баллах

32 года и младше 1

Возраст 33-56 лет 2

57 лет и старше 7

Более 24,5% 1

№, % 12-24,5% 5

Менее 12% 16

АДсред, мм рт.ст. 70 мм рт.ст. и менее 3

Более 70 мм рт.ст. 1

63% и более 1

5\02, % 32-62% 4

Менее 32% 10

Максимальная сумма баллов = 36

Таблица 15.

Оценка риска летального исхода в стационаре в конце хирургического вмеша-_тельства (чувствительность 91,6%, специфичность 86,7%)_

Показатель Интервалы значений Оценка в баллах

Возраст 32 года и младше 1

33-56 лет 2

57 лет и старше 7

Объем учтенной кровопоте-ри 2,4 л и менее 1

2,5-4 л 4

Более 4 л 14

Ш в конце хирургического вмешательства 29,5% и более 1

Менее 29,5% 5

АДсред в конце хирургического вмешательства, мм рт.ст. 50 мм рт.ст. и менее 19

Более 50 мм рт.ст. 1

Содержание лактата в конце хирургического вмешательства, ммоль/л Менее 2,5 ммоль/л 1

2,5 ммоль/л и более 5

Максимальная сумма баллов = 50

В конце операции (табл.15) наименьшая летальность была при сумме баллов < 9 (2,8%), средний риск при значениях 10-20 баллов (8,2%), высокий риск при сумме баллов 21-30 (31,2), максимальный риск летального исхода в стационаре при оценке >31 балла (94,1%).

Таблица 16.

Оценка интраоперационной ИТТ у пострадавших с сочетанной травмой _(чувствительность 96,4%, специфичность 64%)_

Показатель Интервалы значений Оценка в баллах

< 10 1

Объем коллоидов, мл/(кг*ч) 11-20 4

>21 10

Объем кристаллоидов, мл/(кг*ч) < 19 1

19-39 2

>40 8

< 17 1

Объем СЗП, мл/кг 18-30 5

>31 11

Аутоэритроциты 1

Качество использованных Донорские эритроциты 2

эритроцитов Комбинация ауго- и донор- 4

ских эритроцитов

Симпатомиметики не 1

использовали

Мезатон 5

Дофамин 7

Применение симпатомиме- Дофамин и мезатон 11

тиков Адреналин и мезатон 23

Адреналин 36

Адреналин и дофамин 38

Адреналин, дофамин и 51

мезатон

Максимальная сумма баллов = 84

В зависимости от ИТТ, выделено четыре групп риска: 5-12 баллов (вероятность летального исхода 5,5%), 13-26 баллов (вероятность 10,4%), 27-42 балла (вероятность 49,9%), >43 баллов (вероятность 92,9%). Большой кровопотере соответствовала ИТТ до 12 баллов включительно, массивной кровопотере - до 26 баллов, летальной кровопотере — до 43 баллов включительно.

Суммарная оценка интраоперационного периода представлена в табл.17.

Прогноз летального исхода в стационаре по предлагаемым шкалам у исследованных пострадавших (чувствительность 75%, специфичность 96,2%)

Сумма баллов при поступлении, баллы Сумма баллов в конце хирургического вмешательства, баллы Сумма баллов при оценке ИТТ, баллы Прогнозируемая госпитальная летальность, %

<6 <9 5-12 1,4

13-26 10,1

10-20 5-12 1,9

13-26 13,0

21-30 5-12 2,5

13-26 16,7

>27 61,2

>30 >43 67,9

7-13 <9 5-12 2,7

13-26 17,7

10-20 5-12 3,5

13-26 22,4

>27 69,4

21-30 5-12 4,7

13-26 27,9

>27 75,2

>30 Все категории 80,3

> 14 <9 5-12 5,0

10-20 5-12 6,6

13-26 35,7

27-42 81,3

>43 99,6

21-30 >27 85,4

>30 27-42 88,7

>43 99,8

выводы

1. Результаты лечения больных с острой кровопотерей в значительной степени зависят от причин кровотечения. Летальность в течение 28 дней наблюдения составляет при разрыве аневризмы брюшной аорты и сочетанной травме соответственно 35,3±11,6% и 7,9±1,7% при большой кровопотере, 47,4±8,1% и 15,6±2,6% при массивной кровопотере, 83±7,3% и 61,6±5,2% при летальной кровопотере. Нулевая летальность при нарушенной внематочной беременности отражает высокую эффективность хирургического лечения и интенсивной терапии данного состояния.

2. Основная причина летальных исходов при разрывах аневризмы инфраре-нального отдела брюшной аорты и сочетанной травме - это шок и неэффективность интенсивной терапии, частота которых достигает соответственно 17,6% и 2,5% при большой кровопотере, 28,9% и 5,5% при массивной кровопотере, 76% и 34,9% при летальной кровопотере. Частота гнойно-септических осложнений при разрывах аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты и сочетанной травме составляет 11,8% и 16,6% при большой кровопотере, 18,4% и 29,6% при массивной кровопотере и 16% и 19,8% при летальной кровопотере соответственно. Гнойно-септические осложнения редко развивались при нарушенной внематочной беременности, зарегистрированы только у 3,4% больных при большой кровопотере.

3. Наиболее значимые независимые предикторы неблагоприятных результатов лечения при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении включают ге-модинамические показатели (шоковый индекс более 1,25; среднее артериальное давление ниже 70 мм рт.ст.), признаки дисбаланса кислородного обмена (НЬ менее 80 г/л; Ш ниже 25%; рН венозной крови ниже 7,32; венозную гипоксемию со значениями р02 менее 60 мм рт.ст. и Б\02 ниже 60%; дефицит оснований ВЕ -3 ммоль/л и ниже; содержание лактата крови выше 2,6. ммоль/л), грубые метаболические расстройства (концентрация калия в плазме крови менее 3 ммоль/л, натрия более 142 ммоль/л, гипергликемия).

4. В неотложной абдоминальной хирургии летальность и частота гнойно-септических осложнений повышаются при объеме инфузионно-трансфузионной терапии в четыре и более раз превышающей кровопотерю, инфузии коллоидов в дозе более 20 мл/(кг*ч), кристаллоидов в дозе более 40 мл/(кг*ч), трансфузии свежезамороженной плазмы в дозе более 30 мл/(кг*ч), переливании аллогенных эритроцитов, необходимости симпатомиметической поддержки. Потребность в симпатомиметиках связана с декомпенсацией механизмов адаптации и повышением риска летального исхода в 10 и более раз. Интраоперационное назначение глюкокортикоидов повышает риск гнойно-септических осложнений послеоперационного периода в 2,1-2,9 раз.

5. Оптимальная интраоперационная компенсация утраченного глобулярного объема при кровопотере более 40% объема циркулирующей крови достигается при возврате не менее 40% утраченных эритроцитов. Интраоперационная гемо-трансфузия аутогенных эритроцитов или сочетания аутогенных и аллогенных эритроцитов обеспечивает в 2-2,5 раза большую компенсацию утраченных эритроцитов при массивной кровопотере, чем применение только донорских эритроцитов. При возможности использовать только аутогенные эритроциты госпитальная летальность составляет 8,4±2,5%, при комбинации аутогенных и аллогенных эритроцитов 20,5±4,1%, при трансфузии только донорских эритроцитов 30,8±11,2%. При трансфузии аутогенных эритроцитов частота послеоперационных гнойно-септических осложнений составляет 29,7±4,5%, при применении аллогенных эритроцитов 38,0±11,2%.

6. Интраоперационная аппаратная реинфузия излившейся крови у пострадавших с повреждениями полых органов брюшной полости при условии периопе-рационной антимикробной терапии эффективна и более безопасна, чем трансфузия только донорских эритроцитов. При интраоперационной аппаратной реинфу-зии излившейся крови значительно ниже летальность, чем при трансфузии только донорских эритроцитов (2,7% против 7,7% при большой кровопотере, 14,3% против 28,6% при массивной кровопотере и 58,6% против 61,4% при летальной кровопотере). Частота гнойно-септических осложнений при использовании аутоэрит-

роцитов и донорских эритроцитов сопоставима и составляет соответственно 10,8% и 23,1% при большой кровопотере, 21,4% и 28,6% при массивной кровопо-тере, 33,3% и 40% при летальной кровопотере.

7. Сдавление аорты под диафрагмой и временная тампонада печени позволяют выполнить временный гемостаз у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, у которых остановка кровотечения другими методами и непосредственная реконструкция повреждений невозможны. При использовании этих методов временной остановки кровотечения не требуется изменять объем и структуру проводимых мероприятий интенсивной терапии.

8. Интегральная оценка тяжести состояния пострадавших с внутрибрюш-ным кровотечением основана на балльной оценке наиболее значимых предикторов летального исхода. Максимальную тяжесть состояния больных с внутри-брюшным кровотечением при поступлении в операционную (36 баллов) характеризует возраст старше 57 лет (7 баллов), комбинация тяжелой анемии с гематок-ритом меньше 12% (16 баллов), среднего артериального давления ниже 70 мм рт.ст. (3 балла), насыщения гемоглобина венозной крови кислородом ниже 32% (10 баллов). Максимальная тяжесть состояния пострадавших в конце хирургического вмешательства (50 баллов) также обусловлена объемом кровопотери более 4 литров (14 баллов), анемией со значением гематокрита ниже 29,5% (5 баллов), средним артериальным давлением ниже 50 мм рт.ст. (19 баллов) и содержанием лактата в крови более 2,5 ммоль/л (5 баллов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценить риск вмешательства, предоперационную кровопотерю и тяжесть состояния (системная гемодинамика, Ht, Sv02) в баллах.

2. Начать инфузию кристаллоидных растворов в объеме до 1000 мл под контролем показателей гемодинамики и метаболизма. При недостаточной эффективности. При нестабильной гемодинамике дополнить инфузию коллоидами в соотношении кристаллоиды/коллоиды 2:1 - 3:1. При неэффективности проводимой инфузии в течение 10 минут и систолическом АД менее 70-80 мм рт.ст. подключить симпатомиметики.

3. Обеспечить сбор и обработку излившейся в брюшную полость крови непосредственно после лапаротомии. При отсутствии прямых показаний к гемо-трансфузии воздержаться от нее до остановки кровотечения. Объем компенсации должен составить 40-60% утраченных эритроцитов. Максимально использовать аутоэритроциты. Абсолютные показания для экстренной трансфузии донорских эритроцитов до остановки кровотечения - Hb < 80 г/л, Ht < 25%, нестабильная гемодинамика. При наличии ИБС, стенокардии напряжения, инфаркта миокарда в анамнезе, признаков острой ишемии миокарда, а также у лиц пожилого и старческого возраста решение о трансфузии донорских эритроцитов может быть принято при более высоких значениях Hb/ Ht.

4. Приступить к трансфузии свежезамороженной плазмы в соотношении с предполагаемым объемом трансфузии 1:1.

5. Избегать симпатомиметической поддержки без убедительных показаний, особенно при недостаточной компенсации объема циркулирующей крови.

6. Компенсация показателей волемии и относительная компенсация показателей кислотно-основного состояния крови к концу хирургического вмешательства в соответствии с общепринятыми рекомендациями.

7. Оценить в баллах в конце вмешательства физиологический статус и ИТТ. Сопоставить результаты с предоперационной оценкой, оценить соответствие интенсивной терапии тяжести состояния.

Публикации по теме диссертации:

1. Особенности анестезиологического обеспечения экстренных операций по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты / В.Х.Тимербаев, В.В.Валетова, И.К.Демин, Е.Н.Лебедева // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2004. - Т.5 № 11. - С.234.

2. Тактика анестезии при операциях по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты / В.Х.Тимербаев, В.В.Валетова, И.К.Демин, Е.Н.Лебедева // Клиническая анестезиология и реаниматология. - 2004. - Т. 1 №3. - С.49-50.

3. Интраоперационные оценка и восполнение кровопотери у больных миомой матки гигантских размеров / В.В.Зубков, В.В.Валетова, Е.А.Сахарова, Н.И.Тихомирова, Н.В.Худенко, О.В.Майорова, В.Х.Тимербаев, В.Б.Хватов // Вестник РУДН. Серия «Медицина». - 2005. - № 3 (31). - С.72-75.

4. Интраоперационная аппаратная реинфузия крови при массивной кро-вопотере и ее влияние на послеоперационную летальность / В.В.Валетова, Е.А.Сахарова, В.Х.Тимербаев, В.Б.Хватов // «Проблема безопасности в анестезиологии»: материалы международной конференции. — М., 2005. - С.26.

5. Принципы интраоперационной интенсивной терапии массивной кровопотери в экстренной хирургии / В.Х.Тимербаев, В.Б.Хватов, Е.С.Владимирова, В.В.Валетова, Е.А.Сахарова, А.А.Шапошников // Здравоохранение и медтехника. -2005.-№ 10. - С.20-22.

6. Анестезия у больных во время операций по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты / В.Х.Тимербаев, В.В.Валетова, Е.Н.Лебедева // Медицина критических состояний. - 2006. - № 3. - С.29-34.

7. Предоперационная оценка тяжести состояния и прогноза у пострадавших с травмами груди и живота, осложнившихся потерей более половины объема циркулирующей крови / В.В.Валетова, В.Х.Тимербаев // X съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ 19-21 сентября 2006 г., С.-Петербург: материалы съезда. - СПб, 2006 г. - С.73-74.

8. Анестезиологическое обеспечение экстренных оперативных вмешательств / В.Х.Тимербаев, В.В.Валетова // Анестезиология и реаниматология. -

2007. - № 4. - С. 18-23.

9. Оценка качества интраоперационного лечения больных с массивной кровопотерей травматического генеза / В.В.Валетова, В.Х.Тимербаев, Р.Б.Гаврилюченко, М.Г.Казаков // Новости анестезиологии и реаниматологии: информ.сб. / ВИНИТИ. - сер.: Медицина. - 2007. - № 3. - С.97-99.

10. Интраоперационные изменения кислородного баланса пострадавших с закрытой травмой живота, осложнившейся геморрагическим шоком / В.В.Валетова, В.Х.Тимербаев, Р.Б.Гаврилюченко // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - № 5. - С.8-9.

11. Валетова, В.В. Эффективность инфузионной терапии у больных с острой кровопотерей травматического генеза / В.В.Валетова // Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии: тезисы докладов VI науч.-практ. конф. - М.,

2008. - С.10-11.

12. Тактика компенсации острой массивной кровопотери при сочетанной травме / А.С.Ермолов, В.В.Валетова, В.Б.Хватов, В.Х.Тимербаев // Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии: тезисы докладов VI науч.-практ. конф. - М., 2008. - С.27-28.

13. Оценка качества интраоперационного лечения больных с массивной кровопотерей травматического генеза / В.В.Валетова, Р.Б.Гаврилюченко, М.Г.Казаков, В.Х.Тимербаев // Всероссийский Конгресс анестезиологов и реаниматологов, XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: тезисы докладов.-СПб, 2008. - С.180-181.

14. Новые технологии интраоперационной реинфузии крови при тяжелой сочетанной травме / А.С.Ермолов, В.В.Валетова, В.Б.Хватов, В.Х.Тимербаев, Е.Н.Кобзева // Здравоохранение и медицинские технологии. - 2008. - № 4. - С.3-4.

15. Сравнительная эффективность современных коллоидов при интраопе-рационном возмещении массивной кровопотери в экстренной хирургии / В.В.Валетова, В.Х.Тимербаев, Р.Б.Гаврилюченко, М.Г.Казаков, А.В.Драгунов //

Новости анестезиологии и реаниматологии: информ.сб. / ВИНИТИ. — сер.: Медицина. - 2008. -№ 3. - С.39-47.

16. Тимербаев, В.Х. Особенности анестезии при операциях по поводу то-ракоабдоминальных ранений / В.Х. Тимербаев, В.В. Валетова // Сочетанные ранения груди: материалы гор. науч.-практ. конф.- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосов-ского, 2008.- (Труды ин-та, Т.205). - С.21-26.

17. Валетова, В.В. Особенности компенсации острой кровопотери в неотложной хирургии / В.В.Валетова, Р.Б.Гаврилюченко // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тез.докл. III конгр. московских хирургов. — М., 2009.-С.4-5.

18. Особенности и мониторинг трансфузионной гемокоррекции в неотложной хирургии / В.Б.Хватов, Н.В.Боровкова, В.В.Валетова, Е.Н.Кобзева // Альманах клинической медицины. - 2009. - № 20. - С.16-20.

19. О компенсации объема циркулирующей крови при «смертельной» кровопотере / В.В.Валетова, В.Б.Хватов, А.С.Ермолов, В.Х.Тимербаев // Анестезиология и реаниматология. — 2009. - № 3. — С.17-20.

20. Аппаратная реинфузия крови при внутрибрюшных кровотечениях / А.С.Ермолов, В.В.Валетова, Е.Н.Кобзева, Е.А.Сахарова, Р.Б.Гаврилюченко,

A.В.Драгунов, М.Г.Казаков // Хирургия. Журнал им.Н.И.Пирогова. - 2009. - № 9. - С.24-28.

21. Тимербаев, В.Х. Вопросы организации экстренной анестезиологической службы в хирургическом стационаре / В.Х.Тимербаев, В.В.Валетова, П.Г.Генов // Проблема безопасности с анестезиологии: материалы III междунар. конф.-2009.-С.48-50.

22. О компенсации «смертельной» кровопотери в неотложной хирургии /

B.В.Валетова, В.Б.Хватов, А.С.Ермолов, В.Х.Тимербаев, А.В.Драгунов // Всероссийский пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия», межведомственного научного совета по хирургии Минздравсоцразвития и РАМН, Всероссийская конференция хирургов: материалы конференции. - 2009. - С.80-81.

23. Абдоминальная травма: руководство для врачей / под ред. A.C. Ермолова, М.Ш.Хубутия, М.М.Абакумова. — М.: Издательский дом Видар-М, 2010. -504 с.

24. Нерешенные вопросы интраоперационной коррекции острой массивной кровопотери в неотложной хирургии / В.В.Валетова, В.Х.Тимербаев, Е.Н.Кобзева, Е.В.Ткаченко, М.Г.Казаков, A.B.Драгунов // Пленум правления ФАР (Геленджик. 18-19 мая 2011 г.). - Федерация анестезиологов и реаниматологов, 2011: материалы. - С.28-30.

25. Тимербаев, В.Х. Современные подходы к организации экстренной анестезиологической помощи в многопрофильном хирургической стационаре / В.Х.Тимербаев, И.К.Демин, В.В.Валетова // Вестник интенсивной терапии. -2011. -№5. - С.37-38.

26. Валетова, В.В. Интраоперационная трансфузионная терапия при массивной кровопотере в экстренной хирургии / В.В.Валетова, В.Х.Тимербаев, В.Б.Хватов // Вестник интенсивной терапии. - 2012. - №6. - С.35-37.

27. Влияние интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии на летальность больных с массивной кровопотерей / В.В.Валетова, А.С.Ермолов, В.Х.Тимербаев, А.В.Драгунов // Анестезиология и реаниматология. - 2012. -№2. - С.23-27.

28. Острая кровопотеря и гемотрансфузия. Официальная позиция и жизненная практика / В.Х. Тимербаев, В.В. Валетова, E.H. Кобзева, О.В. Никитина // Неотложная медицинская помощь. - 2012. - №2. — С.21-25.

29. Интраоперационная ауто- и аллогемотрансфузия при массивной кровопотере в экстренной абдоминальной хирургии / В.В.Валетова, А.С.Ермолов, В.Б.Хватов, В.Х.Тимербаев, А.В.Драгунов // Хирургия. - 2012. - №4. - С.4-8.

30. Аппаратная реинфузия в неотложной хирургии / А.С.Ермолов, В.Б.Хватов, Е.Н.Кобзева, В.В.Валетова, М.С.Макаров // Хирургия. - 2012. - №11. - С.8-14.

31. Кровопотеря и принципы ее компенсации в экстренной хирургии / В.Б. Хватов, A.A. Рагимов, В.В. Валетова, A.B. Точенов // Трансфузиология: на-

циональное руководство / под ред. проф. A.A. Рагимова. - М.: ГЭОТАР-Медиа,

2012. - Гл.18. - С.593-616.

32. Реакция лейкоцитов и апоптоз лимфоцитов периферической венозной крови как маркер тканевой ишемии при острой массивной кровопотере / Н.В. Бо-ровкова, В.В. Валетова, В.Х. Тимербаев, М.Г. Казаков, О.В. Никитина, В.Б. Хватов // Общая реаниматология. - 2013. - T.IX. - №4. - С.18-22.

33. Значимость раннего исследования реакции лейкоцитов и апоптоза лимфоцитов венозной крови в экстренной хирургии / В.Х. Тимербаев, Н.В. Бо-ровкова, В.В. Валетова, Ю.В. Андреев // 2 съезд врачей неотложной медицины (Москва, 2013): материалы съезда. - С.101.

34. Апоптоз лимфоцитов крови в норме и при патологии / Н.В. Боровкова, И.В. Александрова, В.В. Валетова, E.H. Кобзева // Молекулярная медицина. —

2013. - №4. - С.41-45.

35. Валетова, В.В. Инфузия коллоидов при интраоперационной компенсации острой кровопотери: критерии безопасности / В.В. Валетова, В.Х. Тимербаев // Проблема безопасности в анестезиологии: тез. докл. V Междунар. конф. — С.29-30.

36. Валетова, В.В. Интраоперационная натриемия и результаты хирургического лечения больных с разрывом аневризмы брюшной аорты, осложнившимся массивной кровопотерей / В.В. Валетова, В.Х. Тимербаев, И.П. Михайлов. О.М. Тверитинова // Медицина критических состояний. - 2013. - №5-6. - С.3-9.

37. Аппаратная реинфузия аутокрови в хирургии / E.H. Кобзева, A.C. Ермолов, Б.А. Сорокин, О.Д. Люляева, И.В. Дудина, В.В. Валетова // Актуальные вопросы нефрологии, диализа, хирургической гемокоррекции и гемафереза: сб.тез.ежегодн.науч.-практ.конф. ЦФО совм. с 22-й конф. Моск. О-ва гемафереза, г,Москва-Углич, 20-22 мая 2014 г. - М.; Углич, 2014. - С.40.

38. Дифференциальная диагностика и тактика лечения пациентов с аневризмами брюшной аорты / М.Ш. Хубутия, В.Л. Леменев, И.П. Михайлов, В.Х. Тимербаев, В.В. Валетова, Д.А. Косолапов, Ф.А. Шарифуллин, O.A. Забавская, О.М. Тверитинова // Актуальные вопросы неотложной хирургии (к 115-летию со

42

дня рождения Б.А. Петрова, 1898-1973): материалы гор. науч.-практ. конф.- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2014. - (Труды ин-та, Т.232)- С.88-91.

39. Значение интраоперационной натриемии при хирургическом лечении больных с разрывом аневризмы брюшной аорты / В.В. Валетова, В.Х. Тимербаев, И.П. Михайлов, О.М. Тверитинова // Актуальные вопросы неотложной хирургии (к 115-летию со дня рождения Б.А. Петрова, 1898-1973): материалы гор. науч.-практ. конф.- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2014.- (Труды ин-та, Т.232)-С.22-24.

40. Динамическая оценка маркеров ишемического повреждения тканей в периоперационном периоде у пострадавших с массивной кровопотерей: методические рекомендации № 6 / НИИ СП им. Н.В. Склифосовского; сост.: В.Х. Тимербаев, В.В. Валетова, Н.В. Боровкова, Ю.В. Андреев. -М., 2014. - 14 с.

Подписано в печать 24.12.2014 Тираж 120 экз. Объем 2,0 усл. п.л. Отпечатано в типографии «Реглет»

г. Москва, пр-т Мира, 38 ' 8(495) 979 98 99 www.reglet.ru