Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Интенсивная терапия больных с острым коронарным синдромом после прямой реваскуляризации на основе комбинированной коррекции системы гемокоагуляции

005003092

Якушева Ольга Алексеевна

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ ПОСЛЕ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ НА ОСНОВЕ КОМБИНИРОВАННОЙ КОРРЕКЦИИ СИСТЕМЫ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

-1 ДЕК 2011

Воронеж -2011

005003092

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательнс учреждении высшего профессионального образования «Воронежск государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерст здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Струк Юрий Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Струков Михаил Александрович

кандидат медицинских наук Денисова Наталия Юрьевна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высше! профессионального образования «Первый Московский государственнь медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерст! здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится ¿3 декабря 2011 года в /С?1 часов i заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственно бюджетном образовательном учреждении высшего профессионально1 образования «Воронежская государственная медицинская академия имен H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развит! Российской Федерации (394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Государственно бюджетном образовательном учреждении высшего профессионально! образования «Воронежская государственная медицинская академия имен H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развит! Российской Федерации.

Автореферат разослан « Ж ноября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ^ д рЛуХОВ

Актуальность исследования

Проблема интенсивной терапии пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) в настоящее время представляет значительный интерес. Это обусловлено с одной стороны широким распространением ишемической болезни сердца (ИБС) среди населения, с другой - внедрением инвазивных методов диагностики и лечения коронароатеротромбоза.

В структуре смертности от сердечнососудистых заболеваний ИБС занимает лидирующее место как в экономически развитых странах, так и в странах с развивающимся и переходным типом экономики. Для второй группы стран, где проживает 85% населения мира, характерна самая высокая смертность от сердечнососудистых заболеваний, составляющая 58%, из которых 48% приходится на ИБС (A.D. Lopez, 2006).

В Российской Федерации в 2009 году зарегистрировано около 520000 случаев ОКС, среди которых инфаркт миокарда составил 36,4%, нестабильная стенокардия - 63,6%. Затраты российского здравоохранения на пациентов с ОКС в 2009 г. составили около 21 млрд. рублей, а суммарный экономический ущерб превысил 70 млрд. рублей в год. Большую его часть представляют экономические потери, связанные с преждевременной смертностью мужчин трудоспособного возраста (A.B. Концевая и соавт., 2011).

Широкое использование транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий как метода реваскуляризации при ОКС обусловило ряд особенностей ведения данного контингента больных в раннем послеоперационном периоде (JI.A. Бокерия, Б.Г. Алекян, 2008). Наибольший интерес представляет необходимость применения сопровождающей антитромбоцитарной терапии, эффективность которой может быть существенно снижена в связи с возникновением побочных эффектов и резистентностью к ацетилсалициловой кислоте и тиенопиридиновым производным. В связи с гетерогенностью причин, частота резистентности к аспирину в разных исследованиях колеблется от 5

до 60%, в зависимости от используемых критериев, для клопидогреля этот показатель составляет 4 - 22% (Н.А Грацианский, 2008; M. Cattaneo, 2007; D.J. Fitzgerald, 2007).

Решение данной проблемы в клинической практике возможно за счет повышения нагрузочных доз препаратов. Однако отсутствуют исследования, подтверждающие безопасность назначения таких дозировок. Помимо этого, они сопряжены с пропорциональным возрастанием риска побочных эффектов (P.M. Шахнович, 2010; J.R. Кароог, 2009; S.C. Khalique, 2009). Таким образом, проблема резистентности к антиагрегантам является актуальной и требует дальнейшего изучения.

Вместе с тем на сегодняшний день хорошо изучены эффекты воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на систему гемостаза и тромбоцитарную активность, которые заключаются в улучшении деформируемости мембран эритроцитов, улучшении реологических свойств крови, снижении агрегационной способности тромбоцитов, активации фибринолиза, вазодилятации, повышении скорости периферического кровотока (A.B. Кочетков и соавт., 2004).

Наиболее эффективной и универсальной методикой лазерной терапии является внутривенное лазерЕюе облучение крови. Помимо фотогемомодифицирующего действия для него характерны: положительное влияние на фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных препаратов, отсутствие выраженных побочных эффектов, а также возможность комбинации с другими лечебными методами.

Учитывая изменение агрегационных свойств тромбоцитов под влиянием лазерного излучения на клеточном уровне, представляется перспективным его применение у пациентов с острым коронарным синдромом после чрескожного коронарного вмешательства (4KB), резистентных к антитромбоцитарным препаратам, что явилось предметом настоящего исследования.

Цель: повысить эффективность интенсивной терапии пациентов с острым коронарным синдромом, резистентных к антиагрегантам, в раннем периоде после проведения чрескожного коронарного вмешательства. Задачи:

1. Провести клиническую характеристику различных вариантов течения острого коронарного синдрома после интервенционного вмешательства на фоне традиционной антитромботической терапии.

2. Определить лабораторные критерии выявления резистентности к антиагрегантам у пациентов с острым коронарным синдромом после чрескожного коронарного вмешательства.

3. Оценить динамику наиболее информативных показателен, характеризующих систему гемостаза и состояние миокарда у больных с острым коронарным синдромом, резистентных к антиагрегантам после интервенционного вмешательства.

4. Оценить эффективность включения эндоваскулярного лазерного облучения крови в схему комбинированной антитромботической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом после чрескожного коронарного вмешательства, резистентных к антиагрегантам.

Научная новизна

Разработан дифференцированный подход к интенсивной терапии больных с острым коронарным синдромом в раннем периоде после чрескожного коронарного вмешательства с целью профилактики тромботических осложнений.

Изучена эффективность включения эндоваскулярного лазерного облучения крови в антитромботическую терапию больных с острым коронарным синдромом в раннем периоде после чрескожного коронарного вмешательства, резистентных к антиагрегантам.

Произведена сравнительная оценка эффективности традиционной антитромботической фармакотерапии и комбинированной терапии, включающей эндоваскулярное лазерное облучение крови, у пациентов с острым коронарным синдромом, резистентных к антиагрегантам.

Практическая значимость

Произведена верификация степени риска резистентности к антитромбоцитарной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом после чрескожного коронарного вмешательства.

Повышена эффективность интенсивной терапии пациентов с острым коронарным синдромом после чрескожного коронарного вмешательства, резистентных к антиагрегантам, путем использования эндоваскулярного лазерного облучения крови.

Разработана схема комбинированной антитромботической терапии данного контингента больных, позволяющая улучшить клинико-лабораторные и функциональные параметры.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование традиционной антитромботической фармакотерапии у пациентов с острым коронарным синдромом, имеющих резистентность к антиагрегантам, не обеспечивает оптимальные параметры системы гемостаза.

2. Анализ показателей агрегации тромбоцитов у данной категории больных позволяет оценить эффективность антитромботической терапии.

3. Использование эндоваскулярного лазерного облучения крови в составе комбинированной антитромботической терапии пациентов с острым коронарным синдромом, резистентных к антиагрегантам, после чрескожного коронарного вмешательства позволит оптимизировать лабораторные и функциональные показатели.

Реализация работы

В результате проведенного исследования разработана схема комбинированной антитромботической терапии пациентов с острым коронарным синдромом после экстренного чрескожного коронарного вмешательства, резистентных к ацетилсалициловой кислоте и тиенопиридиновым производным с использованием фармакологических препаратов антитромбоцитарного действия и эндоваскулярного лазерного облучения крови. Данная схема внедрена в лечебную работу отделений: кардиологического и кардиологического для больных инфарктом миокарда ГУЗ ВОКБ №1, кардиологических отделений №1 и №2 МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №3.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр анестезиологии и реаниматологии ИДПО, анестезиологии и реаниматологии, терапии с трансфузиологией, интенсивной кардиологией и аритмологией ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликованы в печати 10 научных работ в виде научных статей, тезисов и методических рекомендаций, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.

Основные положения диссертации обсуждены на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ИДПО ВГМА, доложены на симпозиуме НИИ общей реаниматологии РАМН «Фармакотерапия критических состояний» в рамках XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2011), научно - практической конференции «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы» (Воронеж, 2011), научно-практической конференции «Стратегия профилактической и восстановительной медицины: теория, методология, и практика» (Воронеж, 2011), заседании Воронежского областного научного общества анестезиологов-реаниматологов (Воронеж, 2011).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы включает 229 литературных источников, в том числе 112 отечественных и 117 зарубежных. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками, диаграммами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проведено в ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Минздравсоцразвития России (ректор - д.м.н., профессор Есауленко И.Э.), на кафедре анестезиологии и реаниматологии ИДПО (заведующий - д.м.н., профессор Струк Ю.В.) на базе ГУЗ Воронежской областной клинической больницы №1 (главный врач -к.м.н., A.B. Щукин).

В течение 2009 - 2011 гг. были исследованы 70 пациентов с диагнозом при поступлении: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, находившиеся на стационарном лечении в палатах реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения и кардиологического отделения для больных инфарктом миокарда ГУЗ ВОКБ №1. Структура и этапы исследования представлены на схеме 1.

Критериями включения в исследование служили следующие параметры:

• клинические и инструментальные признаки острого нарушения коронарного кровообращения: типичные ангинозные приступы или их эквиваленты, сопровождающиеся изменением амплитуды и полярности зубца Т, депрессией сегмента ST ЭКГ;

• отсутствие элевации сегмента ST ЭКГ;

• проведение чрескожного коронарного вмешательства в первые 6-12 часов от момента появления клинической симптоматики ОКС;

• отсутствие значимого повышения концентрации маркеров повреждения миокарда;

• отсутствие патологии системы крови;

• отсутствие предшествующего приема лекарственных препаратов, влияющих на систему гемостаза;

• отсутствие противопоказаний к проведению ангиографического исследования и внутривенного лазерного облучения крови.

Диагностика острой коронарной патологии базировалась на типичных клинических симптомах в сочетании с динамикой фазы реполяризации ЭКГ, концентрацией биомаркеров повреждения миокарда в сыворотке крови.

Всем пациентам с ОКС была выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБА) со стентированием коронарных артерий с целью реперфузии миокарда в первые 6-12 часов от возникновения клинических проявлений заболевания. Чрескожное коронарное вмешательство начиналось с проведения селективной коронароангиографии по Джадкинсу путем чрескожной катетеризации бедренной артерии с избирательным проведением катетера в устья левой и правой коронарных артерий. После чего выполнялась диагностика поражения. В пораженный сегмент коронарной артерии по проводнику доставлялся стент соответствующего размера. Далее производилось раздувание баллона до 10 - 16 атмосфер согласно параметрам используемого стента, заявленных изготовителем. Время экспозиции составляло 5 секунд, при необходимости производилась повторная дилатация. Ангиографический результат оценивался при полипозиционном рентгенологическом контроле по классификации Т1М1 на ангиографической установке со скоростью записи 25 кадров в секунду, размером фокусного поля 16-18 см. Ангиографический успех ЧКВ считался достигнутым при степени остаточного стеноза менее 10 - 15%

Схема 1. Структура и этапы исследования

Всем пациентам проводились лабораторные и инструментальные исследования, включающие: общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, определение агрегационной способности тромбоцитов с универсальным индуктором агрегации (УИА) и ристоцетином, показатели коагулограммы (АЧТВ, протромбиновый индекс, тромбиновое время, уровень фибриногена и растворимых фибрнн-мономерных комплексов) до начала антитромботической терапии, через 12 часов после приема нагрузочных доз, к концу первых суток, а также на вторые и третьи сутки проводимого лечения, динамика электрокардиограмм, эхокардиографическое исследование, холтеровское мониторирование ЭКГ.

В качестве сопровождающей коронарную ангиопластику антитромботической терапии все пациенты получали:

• аспирин (нагрузочная доза 250 мг, поддерживающая доза 125 мг);

• клопидогрель (нагрузочная доза 600 мг, поддерживающая доза 75 мг);

• внутривенное введение нефракционированного гепарина в ходе выполнения 4KB из расчета 60 ЕД/кг и дальнейшее подкожное его введение 20000 ЕД в сутки в четыре приема.

Уменьшение времени агрегации тромбоцитов после применения нагрузочных доз аспирина и клопидогреля позволило выделить категорию пациентов с резистентностью к антиагрегантам. Из них сформированы две группы: I - основная и II - контрольная, различающиеся по проводимой сопровождающей антитромботической терапии. Контрольная группа набрана ретроспективно после анализа тестов агрегации тромбоцитов по данным историй болезни. В основную группу вошли 35 человек в возрасте от 43 до 69 лет (средний возраст в группе 57,8 лет). Из них мужчин 30 человек (85,7%), женщин - 5 человек, (14,3%). В контрольную группу вошли 35 человек в возрасте от 40 до 69 лет (средний возраст в группе 52,4 лет). Мужчин было 28 человек (80%), женщин - 7 человек, (20%) (рис 1, 2).

основная группа

возраст

0 40-49 лет □ 50-59 лет □ 60-69 лет

контрольная группа

возраст

В 40-49 лет О 50-59 лет □ 60-69 лет

Рисунок ! Возрастное распределение в исследуемых группах

основная группа

контрольная группа

14,3%

85,7%

20%

80%

□ мужчины ■ женщины

□ мужчины Шженщины

Рисунок 2. Тендерное распределение в исследуемых группах

Исследуемые группы различались по характеру проводимой антитромботической терапии. Пациенты контрольной группы, сформированной ретроспективно по данным анализа историй болезни, получали описанную выше традиционную фармакотерапию. Пациенты основной группы получали комбинированную антитромботическую терапию, включающую лекарственную схему и эндоваскулярное лазерное облучение крови.

Эндоваскулярное лазерное облучение крови проводилось по стандартной методике при помощи аппаратов «АЛОКА-1» и «Мулат». Использовался гелий-неоновый лазер красного спектра с длиной волны

0.63 мкм, мощностью излучения на конце световода 1 - 2 мВт. Световод вводился в периферическую вену, время экспозиции составляло 30 минут в сутки однократно, продолжительность курса - 5 сеансов.

Статистический анализ материала включал:

1. Анализ соответствия вида распределения значений признаков в исследуемых группах закону нормального распределения. При соответствии вида распределения признака в изучаемых группах закону нормального распределения применялся параметрический критерий

Стыодента, при несоответствии - непараметрический U-критерий Манна-Уитни.

2. Описательную статистику (вычисление средних значений, средних квадратических отклонений, медиан, интерквартильных интервалов по каждой группе).

3. Определение значимости межгрупповых различий результатов с помощью статистических критериев, подобранных в зависимости от характера распределения исследуемых признаков в группах, статистически значимыми считались значения р<0,05.

Обработка результатов производилась с помощью стандартных пакетов прикладных программ MS Excel ХР и Statsoft Statistica 6.0.

Результаты и их обсуждение

В ходе исследования определены наиболее информативные показатели, позволившие отразить клиническую характеристику ОКС до и после проведения интервенционного вмешательства. Анализ контрастных групп проведен с учетом динамических изменений общего состояния пациентов, данных сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, а также суточного мониторирования ЭКГ.

Исследование агрегационной способности тромбоцитов с обоими индукторами выявило снижение времени агрегации до начала лечения в обеих группах на 62,5% с УИА и на 60% с ристоцетином. Через 12 часов после проведения 4KB и начала фармакологической антитромботической терапии значения данных показателей оставались на исходно низком уровне, без существенных различий между исследуемыми группами. Это обстоятельство позволило характеризовать всех пациентов как резистентных к антиагрегантам, что являлось обязательным критерием включения в исследование.

сек. 20

19

18

17

16

15

14

13

12

11

10

------

¿18Л --------

/

г 6,5

/ 45,7 15,4 г~1б—-л

/ - ' 14,6

1 с ш : М-З^Г

1 / _/ _

А* > /

/ -10,У 10,5

16

ЧКВ '2ЧаС' 1С>Т' 2сут- Зсут' ^ сут. 5 сут. бсут. 7сут. 8 сут. 9 сут. Юсут.

—* - контрольная —»—основная

Рисунок 3. Динамика времени агрегации тромбоцитов с универсальным индуктором.

сек. 17

15

13

-1X7"' »-тгТ4

---------- С 11,9 пГ' ^ .....>

л** ^9,4 9 >-П),3 10,7

75^. кь "8,7 ------

-1 - ■

(2,5

»6,1

до 12 час. 1 сут. 2 сут. Зсут. 4 сут. 5 сут. бсут. 7 сут. 8 сут. 9 сут Юсут

ЧКВ [------------------------------------3 1 '

! —* -контрольная —■—основная

Рисунок 4. Динамика времени агрегации тромбоцитов с ристоцетином.

После включения эндоваскулярного лазерного облучения крови в схему антитромботической терапии в основной группе была достигнута нормализация времени агрегации с обоими индукторами к концу первых суток и сохранялась на этом уровне в течение всего времени наблюдения. На десятые сутки лечения отмечалось увеличение значения данного показателя на 20,0% с УИА и на 28,8% с ристоцетином в этой же группе. В контрольной группе удлинение времени агрегации тромбоцитов с обоими индукторами до нормы зарегистрировано лишь к концу третьих суток и оставалось на этом уровне на десятые сутки наблюдения (рис. 3,4).

55 50 45 40 35 30 25 20

51

\

»-43—5

ч39_ -бТ"""* ' И. » -34^,

ч4 N Ч>

V. 27

-39,7

до 12 1 сут. 2 сут. Зсут. 4 сут. 5 сут. 6 сут. 7 сут. 8 сут. 9 су г. Юсут. ЧКВ час. ---------------------,

-контрольная

основная

Рисунок 5. Динамика значений активированного частичного

тромбопластинового времени.

До проведения антитромботической терапии исходные значения активированного частичного тромбопластинового времени были снижены на 21,4% в основной группе и на 22,9% в контрольной, что свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий. При оценке динамики АЧТВ отмечено увеличение данного показателя относительно нормы в основной и

контрольной группах на 45,7% и 42,9% соответственно в первые 12 часов проведения стандартной антитромботическон терапии. В дальнейшем в группе, получавшей комбинированную антитромботическую терапию, значения ЛЧТВ отличались стабильностью и не имели статистически значимых различий с нормальными величинами. В контрольной группе отмечено достоверное снижение данного показателя (рис. 5).

Исходный уровень фибриногена в исследуемых группах был достоверно выше нормальных величин на 60,3% в основной и на 58,7% в контрольной, без значимых межгрупповых различий. В контрольной группе содержание фибриногена сохранялось стабильно высоким по сравнению с нормой в течение первых трех суток наблюдения, нормализация отмечена к началу четвертых суток. В основной группе отмечено статистически значимое по сравнению с контрольной снижение уровня фибриногена до нормальных значений к концу первых суток и в дальнейшем не отмечено существенных колебаний (рис. 6).

до 12 1 сут. 2 сут. Зсут. 4 сут. 5 сут. 6 сут. 7 сут. 8 сут. 9 сут 10 сут ЧКВ чус. ' "

■ контрольная

Рисунок 6. Динамика концентрации фибриногена.

Содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов у пациентов обеих групп при поступлении достоверно в 2 раза превышало норму в обеих группах. В динамике в основной группе наблюдалось статистически значимое снижение уровня РФМК до нормы в течение первых суток. В контрольной группе нормализация данного показателя отмечалась лишь на третьи сутки лечения (рис. 7).

7 6 5

ч

¡4 2

6,2 ----

6,1 V

\ 44,5 » 3,-34 3,35

\ —3,3

> > 2,6

'■ 2,6""'

до 12 1 сут. 2 сут. 3 сут. 4 сут. 5 сут. 6 сут. 7 сут. 8 сут. 9 сут. 10 ЧКВ час.__________________сут.

-контрольная

Рисунок 7. Динамика концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов

Таким образом, в обеих группах отмечено уменьшение времени агрегации тромбоцитов, АЧТВ, повышение концентрации фибриногена и РФМК до начала лечения, что свидетельствует об активации сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. В основной группе оптимальные значения перечисленных показателей были достигнуты в течение первых суток лечения, в контрольной - на 3-4 сутки.

Для обеих групп прослеживалась общая тенденция изменения тяжести стенокардии, выраженная в баллах, в сторону более легкого течения. Данное

обстоятельство объясняется удовлетворительными ангиографическими результатами, полученными в ходе коронарной ангиопластики. Однако на десятые сутки наблюдения в основной группе суммарный балл был в 1,5 раза ниже, чем в контрольной, что соответствует менее выраженным клиническим проявлениям ишемии миокарда и имеет статистическую значимость (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов в зависимости от

функционального класса стенокардии_

ФК, баллы п 3-й сутки 10-е сутки

контрольная группа 35 3,5±0,04 2,5±0,03*

основная группа 35 3,5±0,05 1,6±0,01*

*р<0,05

За весь период наблюдения отмечались межгрупповые различия по

частоте возникновения ишемических эпизодов при холтеровском мониторировании, их характеру и суммарной суточной продолжительности. Так в основной группе относительное количество случаев ишемии меньше, чем в контрольной на 45,5% в течение третьих суток и на 58,8% в течение десятых суток (табл. 2).

Таблица 2.

Частота ишемических эпизодов_

группа п количество эпизодов в сутки

на 3-й* на 10-е*

контрольная 35 11±2,41 8,5±1,8

основная 35 6±1,34 3,5±1,01

*р<0,05

Относительная общая длительность ишемии миокарда в течение 24

часов в основной группе меньше на 66,7% на третьи сутки и на 74,0% на десятые сутки наблюдения (табл. 3).

Таблица 3.

Суммарная суточная продолжительность ишемических эпизодов

группа п минут в СУТКИ

3-й* 10-е*

контрольная 35 37,5±8,72 25±4,16

основная 35 12,5±3,82 8,5±3,76

*р<0,05

основная группа

ШфКIV НФКШ йФК11

контрольная группа

3 сут.

10 сут.

ОФК IV УФК III □ ФК II

Рисунок 8. Динамика распределения функциональных классов стенокардии в исследуемых группах

Анализ частоты встречаемости функциональных классов стенокардии показал сходство исходных данных: в обеих группах преобладали III и IV классы тяжести. При этом в основной группе пациенты с ФК IV составляли 51,4%, с ФК III - 48,6%, в контрольной группе 47,2% и 52,8% соответственно. На десятые сутки наблюдения в группах регистрировались II

и ПГ классы тяжести стенокардии со значительным преобладанием ФК II в основной группе - 68,6% по сравнению с контрольной - 34,3% (рис. 8).

Принимая во внимание хорошие ангиографические результаты после стентирования коронарных артерий в обеих группах, в основной группе были быстрее достигнуты удовлетворительные показатели коронарной перфузии, что проявлялось существенным уменьшением частоты и длительности ишемии миокарда в течение суток, а также повышением толерантности к физической нагрузке.

Более ранняя оптимизация показателей свертывающей системы крови и повышение коронарного резерва у пациентов, получавших комбинированную антитромботическую терапию, позволила в ранние сроки расширить двигательный режим, сократить пребывание в палате интенсивной терапии в среднем на 5 дней. Пациенты контрольной группы находились в палатах интенсивной терапии от 9 до 11, что соответствует третьей и четвертой клинико-статистическим группам ИБС, пациенты основной группы - от 3 до 5 дней, что соответствует первой и второй клннпко-статистическим группам ИБС.

На основании изложенного представляется целесообразной разработка дифференцированного подхода к диагностике и интенсивной терапии пациентов с острым коронарным синдромом с низким риском осложнений после чрескожного коронарного вмешательства. Программа обследования и лечения включает несколько этапов:

1. Скрининговое исследование времени агрегации тромбоцитов, показателей коагулограммы до начала стандартной антитромботической фармакотерапии и через 6-12 часов после применения нагрузочных доз, выделение группы пациентов с высоким риском геморрагических осложнений.

2. Выявление категории пациентов с резистентностью к ацетилсалициловой кислоте и тиенопиридиновым производным на основе анализа времени

агрегации тромбоцитов на фоне медикаментозной антитромботической терапии.

3. Использование у данной категории больных эндоваскуляриого лазерного облучения крови наряду со стандартной антитромботической фармакотерапией под контролем показателей времени агрегации тромбоцитов, коагулограммы. Предложенная схема комбинированной антитромботической терапии включает:

• аспирин (нагрузочная доза 250 мг, поддерживающая доза 125 мг);

• клопидогрель (нагрузочная доза 600 мг, поддерживающая доза 75 мг);

• внутривенное введение нефракционированного гепарина в ходе выполнения ЧКВ из расчета 60 ЕД/кг и дальнейшее подкожное его введение 20000 ЕД в сутки в четыре приема;

• эндоваскулярное лазерное облучение крови 30 минут ежедневно, 5 сеансов.

ВЫВОДЫ

1. В случае резистентности к антиагрегантам у пациентов с острым коронарным синдромом после интервенционного вмешательства на фоне традиционной антитромботической терапии сохраняется активация свертывания крови и снижение коронарного резерва.

2. Уменьшение времени агрегации тромбоцитов на фоне традиционной антитромботической терапии свидетельствует о резистентности к антиагрегантам у пациентов с острым коронарным синдромом после чрескожного коронарного вмешательства.

3. Динамика времени агрегации тромбоцитов, активированного частичного тромбопластинового времени, уровня фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов, а также характер, частота и длительность ишемических эпизодов наиболее эффективно отражает состояние системы гемостаза и коронарного резерва у пациентов с острым коронарным синдромом, резистентных к антиагрегантам, после интервенционного вмешательства.

4. Включение эндоваскулярного лазерного облучения крови в схему комбинированной антитромботической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом, резистентных к антиагрегантам, после интервенционного вмешательства позволяет оптимизировать параметры системы гемостаза и функциональные показатели коронарной перфузии, повысить эффективность интенсивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с острой коронарной патологией наряду со скрининговым исследованием показателей коагуляциониого гемостаза необходимо определять время агрегации тромбоцитов.

2. Тесты агрегации тромбоцитов у данной категории больных рекомендуется применять для оценки эффективности антитромботической фармакотерапии и выявления резистентности к антиагрегантам.

3. Пациентам с острым коронарным синдромом, резистентным к антиагрегантам, после чрескожного коронарного вмешательства рекомендуется использовать эндоваскулярное лазерное облучение крови в составе комбинированной антитромботической терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Козлова JI.B. Осложнения рентгенэндоваскулярных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца на фоне сахарного диабета / JI.B. Козлова, FO.В. Струк, O.A. Якушева // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. - Т. 3, № 4. - С. 388-391.

2. Струк Ю.В. Нарушения реполяризации миокарда в остром периоде ЧМТ на фоне электролитных нарушений / Ю.В. Струк, О.В. Вавилова, O.A. Якушева // Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний : материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Курск, 2009. - С. 350.

3. Струк Ю.В. Нарушение реполяризации миокарда у больных с ЧМТ тяжелой степени в остром периоде на фоне электролитного дисбаланса /

Ю.В. Струк, O.B. Вавилова, O.A. Якушева // Человек и лекарство : материалы XVII Рос. нац. конгресса. - М., 2010. - С. 313.

4. Струк Ю.В. Оценка эффективности использования низкомолекуляриых гепаринов в интенсивной терапии острого коронарного синдрома / Ю.В. Струк, С.И. Кузнецов, O.A. Якушева // Вестник молодежного инновационного центра. - Воронеж, 2010. - Вып. 3. - С. 82-84.

5. Использование фотогемомодификации для профилактики тромботических осложнений у пациентов с острым коронарным синдромом / O.A. Якушева, Ю.В, Струк, О.М. Шевцова, В.В. Ястребов // Стратегия профилактической и восстановительной медицины, методология и практика : сб. науч. тр. -Воронеж : ВГУ, 2011.-С. 133-135.

6. Струк Ю.В. Особенности применения двойной антиагрегантной терапии у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST / Ю.В. Струк, Н.В. Шаповалова, O.A. Якушева // Человек и лекарство : материалы XVII Рос. нац. конгресса. - М., 2011. - С. 132-133.

7. Опыт клинического применения стандартных схем антиагрегатной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом после эндоваскулярного вмешательства / O.A. Якушева, Ю.В. Струк, С.И. Кузнецов, Н.В. Шаповалова // Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы : сб. науч. тр. - Воронеж, 2011. - С. 217-218.

8. Результаты применения фотогемотерапии при острых коронарных синдромах / Ю.В. Струк, O.A. Якушева, В.М, Усков, Ю.В. Широких // Системный анализ в биомедицинских системах. - 2011. - Т. 10, № 4. - С. 844-848.

9. Реперфузионная терапия при острых коронарных синдромах / Ю.В. Струк, O.A. Якушева, В.М. Усков, H.A. Широких // Системный анализ в биомедицинских системах. - 2011. - Т. 10, № 4. - С. 856-860.

10. Интенсивная терапия острой коронарной недостаточности : метод, рекомендации / ВГМА ; сост. : O.A. Якушева, Е.М. Шамаев. - Воронеж, 2010.-32 с.

Подписано к печати 16.11.2011. Формат 60x90 1/16. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 1712. Отпечатано в репроцентре ООО РИФ «Кварта». 394077, Воронеж, пер. Ученический, 5.