Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Групповая интегративная телесно-ориентированная психотерапия затяжных депрессивных и тревожных расстройств

На правах рукописи

Яковлев Сергей Валерьевич

ГРУППОВАЯ ИНТЕГРАТИВНАЯ ТЕЛЕСНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ЗАТЯЖНЫХ ДЕПРЕССИВНЫХ И ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ

14.00.18 - «Психиатрия» 19.00.04 - «Медицинская психология»

пзесэ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003482587

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Егоров Борис Ефимович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Джангильдин Юрий Тангирович Бузик Олег Жанович

Ведущая организация:

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава»

заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (115419, Москва, 1-ый Донской проезд, 43, корп. 5/ Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан__■„, .-.'.'-,2009^ г го да.

_ о и : I ; ¿'^^

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Гаджиева У. X.

Защита состоится_2 декабря_2009_года

часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность исследования

Проблема эффективной терапии и профилактики затяжных депрессивных и тревожных расстройств приобретает в современных условиях особую актуальность. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) депрессия сегодня занимает пятое место по трудопотерям, а к 2026 году может занять второе место после сердечнососудистой патологии. Зарубежные и отечественные исследователи (Kessler и соавт, 1994; Robins, Kulbok, 1995, Дикая Т. И.,2005) отмечают увеличение затяжных форм депрессивных и тревожных растройств. Так по их данным затяжные депрессии составляют до 30 - 40% среди депрессивных состояний, и имеют тенденцию к дальнейшему росту.

По данным исследований при депрессии и дистимии сочетания с тревожными расстройствами встречается в 80% случаев (Панюшкина Н. П., Михайлова В. И., 2001), а по S. McElroy, тревожная и депрессивная симптоматика сосуществует у 83-96% больных. Отечественными учеными (Б.Д. Цыганков, С.А.Овсянников, 2001, В. Н. Краснов, 2001) отмечается проблема сопряженности с депрессиями психосоматических заболеваний, которые способствуют затяжному течению. Затяжные депрессивные и тревожные расстройства приводят к нарушению функционирования больных в различных сферах жизни, снижением трудоспособности, «качества» жизни, суициду (Краснов В. Н.,1989).

Несмотря на широкий ассортимент препаратов психофармакологического действия, наблюдается уменьшение эффекта от медикаментозной терапии (В. Н. Краснов 1978, Р. Я. Вовин, И. О. Аксенова, 1982,3алевский Г. В., 1987, Kellner R., 1992, A.C. Аведисова, В.И. Бородин, 2005). В настоящее время для преодоления резистентных депрессивных состояний используются различные методы биологической терапии: гипербарическая оксигенация, микроволновая резонансная терапия,

транскраниальная магнитная стимуляция левой префронтальной зоны коры, внутрисосудистое лазерное облучение крови, плазмаферез (Бовин Р. Я., Фактурович А. Я., 1985, КутькоИ. И., Царицинский В. И., Бачериков А. Н., Павленко В. В.,1992, Чуприков А. П., ЛинёвА. Н., Марценковский И. А., 1994, ОпзапШ., 1998, Малинин Д. И., НедуваА. А., ЦурказиЭ. Э. и др., 1998, ПшельВ.Я., 2001). Однако широкое использование данных методов часто проблематично, ввиду необходимости специализированного оборудования, значительных финансовых и временных затрат.

Несмотря на применение психотерапии в комплексном лечении депрессивных и тревожных расстройств, использование психотерапевтических методик какого-либо одного направления, часто не приносит ощутимого результата в силу психотерапевтической резистентности (Р.Ф. Галлиев, 1998), поэтому продолжает оставаться необходимость совершенствования психотерапевтических методов на основе интегративного подхода (Вовк А.И, Эйдемиллер Э.Г 1992) для оптимизации лечебного процесса.

Данные проблемы, требующие решения, а также недостаточное количество работ, посвященных психотерапии затяжных депрессивных и тревожных расстройств, направленной на мобилизацию внутренних ресурсов больных, недостаточная освещенность методов саморегуляции в лечении и профилактике затяжных депрессивных и тревожных расстройств определили выбор темы, постановку целей и задач исследования.

Цель исследования

Изучение эффективности групповой интегративной телесно-ориентированной психотерапии при затяжных депрессивных и тревожных расстройствах.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-психопатологические, индивидуально-психологических характеристик больных с затяжными депрессивными и тревожными расстройствами.

2. Разработать и обосновать эффективную систему психотерапевтического воздействия для использования в комплексном лечении затяжных депрессивных и тревожных расстройств.

3. Исследовать динамику клинико-психопатологических, индивидуально-психологических характеристик больных с затяжными депрессивными и тревожными расстройствами при использовании групповой интегративной телесно-ориентированной психотерапии.

Предмет исследования

Эффективность групповой интегративной телесно-ориентированной психотерапии при затяжных депрессивных и тревожных расстройствах.

Объект исследования

Пациенты с затяжными депрессивными и тревожными расстройствами

Научная новизна работы

Впервые исследованы индивидуально-психологические характеристики пациентов с затяжными депрессивными и тревожными расстройствами с глубинно-психологических позиций.

Впервые разработана и научно обоснована система психотерапевтического воздействия, использующая в качестве теоретической базы синтез глубинно-психологического подхода и положений восточной медицины, оптимально сочетающая в себе телесно-ориентированную психотерапию с техниками символодрамы, рационально-суггестивной психотерапии, поведенческой психотерапии, восточными оздоровительными

практиками, позволяющая через работу с бессознательными процессами активизировать личностные ресурсы пациента и проводить целенаправленное воздействие при затяжных депрессивных и тревожных расстройствах.

Впервые исследована взаимосвязь между клинической динамикой и индивидуально-психологическими особенностями пациентов с затяжными депрессивными и тревожными расстройствами с глубинно-психологических позиций в процессе использования данного метода.

Впервые предложен профилактический психотерапевтический комплекс приемов и техник для самостоятельного использования пациентами с затяжными депрессивными и тревожными расстройствами.

Практическая значимость

Полученные данные клинико-психопатологических и экспериментально-психологических исследований, теоретические положения диссертации и предложенная система психотерапевтического воздействия позволяют повысить эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий при затяжных депрессивных и тревожных расстройствах, а также дают возможность своевременно и эффективно проводить профилактику вышеуказанных расстройств. Комплекс методик, апробированных автором, применим как для выявления индивидуально-психологических факторов, способствующих затяжному течению депрессивных и тревожных расстройств, так и для анализа динамики психотерапевтического процесса при данных расстройствах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При затяжных депрессивных и тревожных расстройствах имеются изменения в структуре личности в виде дефицитарной агрессии и деструктивного страха.

2. Эффективная психотерапия при затяжных депрессивных и тревожных расстройствах в целях интеграции Я-структуры личности должна воздействовать на телесно-двигательную сферу для трансформации дефицитарных и деструктивных компонентов в конструктивные.

3. Для изменения дезадаптивных эмоционально-поведенческих стереотипов, способствующих развитию затяжных тревожных и депрессивных расстройств, эффективная психотерапия должна быть направлена на проработку бессознательных переживаний и мобилизацию внутренних ресурсов пациента.

4. Для увеличения сроков ремиссии необходимо регулярное профилактическое использование техник групповой телесно-интегративной психотерапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в комплексную лечебно-реабилитационную программу, применяемую в стационаре Психиатрической клинической больницы № 12 Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Личный вклад автора

Клиническое и экспериментально-психологическое обследование 157 пациентов, психотерапия 107 пациентов, включенных в исследование, статистическая обработка результатов и анализ полученных данных проведены лично автором.

Сведения об апробации результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на межкафедральной конференции совместного заседания кафедр психотерапии, медицинской психологии и сексологии РМАПО и Кафедры детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской

психологии 4 марта 2009г, а также на межкафедральной конференции совместного заседания кафедр психиатрии, наркологии и психиатрии ФПДО и кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ 27 апреля 2009г.

Сведения о публикациях по теме диссертации

Основные результаты исследования опубликованы в 3 научных работах, в том числе 2 статьях, опубликованных в научном рецензируемом журнале, определенном ВАК МОН РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 17 рисунками. Работа состоит из введения; 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, изложение результатов исследования; описание этапов и принципов групповой интегративной телесно-ориентированной психотерапии, а также заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 206 источников (из них 123 отечественных и 83 зарубежных).

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач были обследованы 157 пациентов в возрасте от 18 до 59 лет. Группу исследования составили 107 человек с затяжными депрессивными и тревожными расстройствами (74 женщины или 69,2% и 33 мужчины или 30,8%). Группу сравнения составили 50 человек. Данные больные проходили амбулаторное и стационарное лечение в Психиатрической клинической больнице № 12 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Диагностированные затяжные депрессивные и тревожные расстройства соответствовали критериям МКБ-10 и включали рекуррентное депрессивное

расстройство (БЭЗ), дистимию (Р34Д), смешанное тревожное й депрессивное расстройство (Р41.2). Критерии отбора включали длительность этих расстройств в среднем от 2,8 лет, при терапевтических ремиссиях с обратимостью депрессивных расстройств в результате терапии, восстановлением доболезненного уровня качества жизни без признаков негативных изменений и сохранением уровня социально - трудовой адаптации, повторные поступления на лечение в данном году.

Из исследования исключались больные с психотическим, предпсихотическим и постпсихотическим состоянием в рамках шизофрении, а также больные с органическими расстройствами ЦНС, биполярными и шизоаффективными расстройствами.

Средний возраст изученных пациентов 42 ± 10.3 лет (преобладали женщины от 25 до 50 лет) с длительностью заболевания от 3 до 5 лет (54,2%).

Пациенты группы исследования в качестве основного лечения проходили курс групповой интегративной телесно-ориентированной психотерапии, состоящий из 10 занятий по два часа, 5 раз в неделю на протяжении двух недель, в качестве дополнительного метода использовалась клинически обоснованная медикаментозная терапия. Пациенты группы сравнения не подвергалась психотерапевтическому воздействию и получали только клинически обоснованную медикаментозную терапию.

Основными методами исследования были клинико-психопатологический и экспериментально-психологический.

В качестве методологической основы использовалась концепция личности на базе глубинно-психологического подхода.

Клинико-психопатологический метод использовался для определения синдромальной картины структуры аффективных расстройств, изучения клинических особенностей затяжных депрессивных и тревожных расстройств и их связи с индивидуально-психологическими

характеристиками личности, а также для анализа эффективности психотерапевтического воздействия.

Выбор экспериментально-психологических методик определялся методологией исследования. Применявшиеся методики отличались глубинно-психологической направленностью интерпретации результатов тестирования, объединяющей данные психодиагностики с методом психотерапевтического воздействия.

Использовались психодинамически-ориентированные методики: 1) модифицированный тест Шмишека и 2) Хенд-тест (Вигдорчик М. И 1995, 1998), позволяющие рассматривать связь психопатологических проявлений с особенностями личности и бессознательными переживаниями пациентов; 3) Тест Сонди, результаты которого позволяли увидеть тенденции динамики картины побуждений и сферы «Я» до и после психотерапевтического воздействия. В ходе исследования выяснялась взаимосвязь между клиническими проявлениями, личностными особенностями пациентов и компонентами бессознательных процессов, способствующих затяжному течению депрессивных и тревожных расстройств.

Степень обоснованности и достоверности результатов подтверждены статистической обработкой полученных данных на основе программной системы Ехе1. В соответствии с целями и задачами исследования выполнялся расчет следующих статистических характеристик: средние значения, стандартные отклонения от средних значений. Для анализа динамики проводилась оценка сдвига учитываемых показателей, изменение средних значений рассматриваемых параметров в основной группе и группе сравнения больных с затяжными депрессивными и тревожными расстройствами. Достоверность различий сравниваемых показателей определялась по критерию знаков в, учитывались результаты достоверности не ниже 1% уровня значимости (Р <0,01).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСЛЕДОВАНИЙ Клинико-психопатологические и индивидуально-психологические характеристики пациентов с затяжными депрессивными и тревожными расстройствами В психопатологической структуре аффективных нарушений у больных с затяжными депрессивными и тревожными расстройствами, исходя из преобладания симптоматики, были выделены депрессивный (у 25,2% больных), тревожно-депрессивный (у 39,2% больных) и депрессивно-тревожный (у 35,5% больных) синдромы. У больных в разной степени наблюдались тоскливость и тревожность, однако, без витального характера и суточных колебаний настроения, симптомы идеаторного или моторного торможения, нарушения сна, в виде затруднения засыпания и прерывистости сна, нестойкие идеи вины и малоценности. У части больных (38%) психопатологическая картина отличалась более сложной структурой, с наличием обсессивной, тревожно-фобической симптоматики с ипохондрическими и сенестоподобными включениями, однако, без склонности к расширению их круга и нарастанию интенсивности. У всех больных наблюдались ощущения вялости, разбитости, снижение работоспособности, проявления апатии и ангедонии различной степени выраженности, с тенденцией к обратному развитию. Тревога носила либо беспредметный характер с ощущениями внутреннего напряжения, либо имела направленность на себя или близких. Преморбидный период характеризовался наличием у пациентов акцентуаций, в основном, смешанного типа. Началу заболевания предшествовали длительные стрессовые ситуации низкой или средней интенсивности. По выходе в ремиссию грубых изменений в личностной структуре по сравнению с преморбидным периодом не наблюдалось. При оценке психического состояния у всех исследуемых отмечалось сочетание тревожных, и депрессивных симптомов разной степени выраженности

(Табл.1), что нашло подтверждение в психодиагностическом тестировании исследуемых, позволившем выделить преимущественно тревожных (подгруппа «А») - 39,3%, и, преимущественно депрессивных (подгруппа «В»)-60,7%.

Таблица 1

Клинико-психопатологические проявления в группе исследования

Клинические проявления (%)

Подгруппа А Подгруппа В

Сниженное настроение 100

Сниженная активность и /или работоспособность 83 100

Снижение темпа и/или продуктивности мышления 64 76

Нарушения сна 100 100

Тревога 100

Обсессивные и ипохондрические включения 69 18

У пациентов подгруппы А отмечались: повышенная личностная тревожность, склонность к беспокойству и волнениям по самым незначительным поводам, непродуктивная активность, склонность к психосоматическим расстройствам, ощущение недостаточности контроля над ситуацией, неустойчивость настроения, трудности в самореализации, расширении своего жизненного опыта, беспомощность в ситуациях, требующих принятия быстрых решений, переполненность всевозможными опасениями за свое будущее, неспособность по настоящему доверять ни себе, ни окружающим людям, а также страх перед авторитетами; боязнь любых неожиданностей; затруднения в концентрации внимания; выраженные телесные вегетативные реакции (потливостью, учащенное сердцебиение, головокружение), неспособность обращаться за помощью и поддержкой в трудных жизненных ситуациях. Данные характеристики полностью соответствовали критериям выраженного деструктивного страха по Г. Аммону (М. М. Кабанов, Н. Г. Незнанов, 2003)

Пациентов подгруппы «В» объединяли такие характеристики, как: обидчивость, скрытность, замкнутость, склонность к самообвинениям, снижение активности и работоспособности, зависимость от объекта привязанности с тенденцией к жертвенности в отношениях, нерешительность, робость, стеснительность, апатия, трудности в самореализации, ограниченный ролевой диапазон, запрет на открытое выражение агрессии, пессимистический взгляд в отношении будущего, проблемы доверия. Данные характеристики личности соответствовали критериям дефицитарной агрессии по Г. Аммону (М. М. Кабанов, Н. Г. Незнанов, 2003). Вышеописанные характеристики обеих подгрупп в группе исследования и группе сравнения достоверно (р <0.01) не отличались, что подтверждалось данными экспериментально-психологических методик.

Характеристики системы психотерапевтического воздействия

Групповая интегративная телесно-ориентированная психотерапия представляет собой систему психотерапевтического воздействия, оптимально сочетающую телесно ориентированную психотерапию с элементами символодрамы, рационально-суггестивной психотерапии, поведенческой психотерапии, танцевально-двигательной психотерапии, оздоровительных практик и направленную на работу с клиническими проявлениями, личностью и бессознательными переживаниями пациентов. Целью групповой интегративной телесно-ориентированной психотерапии при затяжных депрессивных и тревожных расстройствах являлось как купирование клинических проявлений, так и восстановление нарушенных психических и телесных аспектов функционирования, с учетом бессознательных факторов, способствующее осознаванию вытесняемых потребностей и конфликтов личности, мобилизации внутренних ресурсов для адаптации в социуме.

Основными принципами групповой интегративной телесно-ориентированной психотерапии при затяжных тревожных и депрессивных расстройствах являются: комплексный характер терапии, направленный на звенья патогенеза данных расстройств; клиническая обоснованность; этапность и непрерывность психотерапевтического воздействия; индивидуальный подход с учетом соматического и психического состояния; доступность в освоении и самостоятельном использовании.

Психотерапевтическое воздействие было направлено на решение таких задач, как: снижение уровня тревоги, повышение и стабилизация настроения, повышение активности и работоспособности; изменение дезадаптивных установок личности через осознание вытесненных эмоциональных переживаний и получения доступа к внутренним ресурсам; обеспечение эмоциональной поддержки и принятия; повышение стрессоустойчивости через расширение ролевого диапазона и развитие навыков адекватного поведенческого реагирования; создание новых целеполагающих установок, направленных на ощущение удовольствия от жизни и достижение гармоничного функционирования. Решение данных задач предусматривает интеграцию и укрепление структур Эго, через трансформацию дефицитарных и деструктивных составляющих в конструктивные (М. М. Кабанов, Н. Г. Незнанов, 2003), формирование дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта, редукцию конфликта с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями и распределение ответственности между индивидом и его референтной группой. Поддержание желаемого психического состояния достигается путем саморегуляции с помощью двигательных упражнений, дыхательных техник и визуализации определенных образов.

Психотерапевтическое воздействие шло в трех направлениях: работа с клиническим проявлениями; работа с личностью пациентов; работа с бессознательными переживаниями пациентов (Табл 2,3,4).

Таблица 2

Техники психотерапевтического воздействия на клинические симптомы

Клинические проявления Техники психотерапевтического воздействия

Сниженное настроение Использование техник, вызывающих управляемую возрастную регрессию, мажорной ритмичной музыки, танцевально-двигательных элементов. Работа с границами «Я» и чувством вины. Телесно-экзистенциальная проработка жизненных «взлетов и падений». Формирование у пациента позитивного образа «Я»

Сниженная активность и /или работоспособность Применение дыхательных техник в сочетании с движением на базе упражнений тайцзицюань. Символдраматическая работа с обидами. Работа, направленная на нахождение и фиксирование ресурсных состояний с помощью техник направленного воображения, «танца силы».

Снижение темпа и/или продуктивности мышления Развитие эмоционального и ролевого диапазона, спонтанности и креативности через аутентичный танец. Использование техник М. Александера для трансформации неоптимального двигательного стереотипа.

Нарушения сна Применение медитативных техник с элементами суггестии. -

Тревога Динамическая медитация, работа с голосом, релаксирующие и «заземляющие» упражнения по В. Райху и А. Лоуэну для достижения эмоционального равновесия.

Обсессивные и ипохондрические включения Использование ритмического музыкального воздействия в проработке темы утраты и смерти. Обучение пациентов навыкам

осознавания своей скрытой агрессии и её контролированному использованию.

Таблица 3 Психотерапевтическое воздействие на компоненты индивидуально-психологических особенностей

Компоненты индивидуально-психологических особенностей Тактика психотерапевтического воздействия

Гиперморальные установки Изменение стереотипов мышления и усиление связи с реальностью через ощущения пациентом своего тела, посредством упражнений, суггестивного воздействия, притч и метафор, через получение обратной связи от участников группы

Ригидность мышления Работа с убеждениями пациента и расширение его ролевого диапазона с использованием танцевально-двигательных приемов, аутентичного движения.

Склонность к подавлению агрессивных аффектов (дефицитарная агрессивность) Работа с телом, направленная на ощущение границ «Я». Использование голосовых техник и принципов будо. Парные техники с использованием элементов ушу.

Повышенная эмоциональность и эмоциональная лабильность, обидчивость Освоение пациентами принципов выстраивания и заземления тела для достижения баланса. Техники дыхания и визуализация образов для нахождения ресурсного состояния с последующим его закреплением. Символодраматическая работа с обидами.

Высокий уровень недоверия в сочетании с наивностью Одиночные и парные техники, выполняемые с закрытыми глазами, направленные на развитие доверия, уверенности в себе при действии в новых, незнакомых ситуациях.

Склонность к жертвенности при вытесненном доминировании. Осознавание пациентами этих склонностей в себе через одиночные и парные двигательные техники,

обсуждение и рациональное объяснение данных особенностей. Создание образа «золотой середины».

Скрытность и непродуктивное общение Объяснение, через результаты одиночной и парной работы, особенностей данного поведения. Упражнения на саморефлексию, эмпатию, развитие навыков невербального общения.

Таблица 4 Психотерапевтическая работа с бессознательными переживаниями

Бессознательные конфликты и их последствия Тактика психотерапевтического воздействия

Недостаток родительской любви или неудовлетворенные нарциссические потребности, приводящие к зависимости от объекта или потребности. Обсуждение позиций «Взрослый», «Ребенок», «Родитель». Вхождение в ресурсное состояние и симводраматическая работа по всем позициям, включая диалог с родителями, с собой в детстве, с желаемым образом себя. Массаж, палсинг, техники по Розен.

Нарушение базового доверия Выполнение упражнений «Колыбель», «Стакан», «Слепой и поводырь», с целью осознавания пациентами проблемы на телесном уровне, объяснение причин, выработка навыков доверия с использованием законов формальной логики.

Нарушение образа телесного «Я» Телесно-двигательные техники по В. Райху, А. Лоуэну, А. Кадочникову.

Работа с ложными убеждениями и установками рационально-когнитивными методами.

Нарушение сепарации-индивидуации Выполнение пациентами «Танца пяти движений» с фиксацией на ощущениях тела упражнений «шестеренки», «встреча -расставание» с последующей интрепретацией и обсуждением. Формирование навыков автономного функционирования через осознавание родительских установок и определении их связи с реальностью.

Комплекс неполноценности Формирование адекватной самооценки и её повышение, через мобилизацию внутренних ресурсов тела с использованием элементов техник цигун, волнового движения, тайцзицюань. Использование позитивного мышления и принципов выстраивания тела для повышения уверенности в себе.

Преимуществами групповой интегративной телесно-ориентированной психотерапии при затяжных депрессивных и тревожных расстройствах перед другими психотерапевтическими методами являются: эффективность при «закрытости» пациента, при снижении мотивации к лечению; при алексетимии, когда «язык тела» является единственной возможностью пациента рассказать о своих первичных внутренних проблемах; возможность

уменьшить защитные механизмы сопротивления; выстраивание адекватного образа «Я» через практический опыт межличностного взаимодействия; относительная простота и доступность освоения навыков за относительно короткий период, способствующие использованию их для саморегуляции.

Анализ динамики клинико-психопатологических и индивидуально-психологических характеристик пациентов с затяжными депрессивными и тревожными расстройствами после психотерапевтического воздействия

Анализ динамики индивидуально-психологических характеристик пациентов с затяжными депрессивными и тревожными расстройствами в исследуемой группе после групповой интегративной телесно-ориентированной психотерапии и в контрольной группе проводился по следующим показателям экспериментально-психологических методик: в подгруппе «А» - застревание, педантичность, тревожность, циклотимность, зависимость, пассивность, напряжение, увечность; в подгруппе «В» -гипертимность, застревание, эмотивность, демонстративность, дистимия, интроверсия, зависимость, управление, приобретение, активность.

После проведения психотерапии достоверно (р < 0.01) выявлено, что по результатам теста Шмишека у 75% пациентов подгруппы «А» значения по фактору «тревожность» ( 14,28±2,27 при норме <12) и «циклотимность» (13,35±2,4 при норме <12) практически нормализовались, значения по фактору «педантичность» (13,9±1,92 при норме 10-14) снизились до умеренно повышенных, нормализовались значения по фактору «возбудимость» (14,5±1,61 при норме 10-14) (Рис. 1). По тесту Сонди наблюдалось изменение в векторе Р (е- Ьу+, е± Ьу+,), что говорило о расширении ролевого диапазона и росте адаптивных возможностей (Табл. 5).

1В

Пациенты отмечали, что смогли расширить рамки своих запретов и испытывали от этого положительные эмоции без привычного чувства вины.

По результатам Хенд-теста в подгруппе А достоверно (р < 0.01) изменилось соотношение ответов категории «активность» и «напряжение», что также свидетельствовало о снижении тревоги, а уменьшение ответов категории «увечность» о проработке бессознательного комплекса неполноценности (Рис. 2). На клиническом уровне это нашло выражение в улучшение сна, прекращении постоянного ощущения внутреннего напряжения, тревожных мыслей, купировании сопутствующих психосоматических симптомов и улучшении работоспособности.

Рис. 1 Терапевтическая динамика группы исследования в подгруппе «А» по данным теста Шмишека после телесно-интегративной

психотерапии

1- гипертимноеть, 2 - застревание, 3 - эмотивность, 4 - педантичность, 5 -тревожность, 6 - циклотимность, 7 - демонстративность, 8 - возбудимость, 9 - дистимия, 10 - экзальтированность, 11 - интроверсия.

Таблица 5

Динамика по тесту Сонди у подгруппы «А» после психотерапии

1? <

ь 8 - - V' ашш!« р к Р С) т

ВНВ| ■ИИ 11111

ИШРШв

+ ■ -1 ± к'

Белым цветом выделен профиль после психотерапии, черным цветом - до психотерапии

Рис. 2 Терапевтическая динамика группы исследования в подгруппе «А» по данным Хенд-теста

привязанность

У пациентов подгруппы «В», после психотерапии достоверно (р<0.01) отмечалось уменьшение значений факторов «интроверсия» (до 13,7 ± 2,8 после 11,49± 2,28), «застревание» (до 15,04 ± 3,28 после 14,8± 1,86), «педантичность» (до 16,27 ± 4,21 после 14,58± 2,2) и «дистимия» (до 20,18 ± 2,18 после 14,07± 1,75) повышение по факторам «гипертимность» (до 7,75 ± 2,04, после 14,67 ± 2,19), «возбудимость» (до 8,9 ± 4,17 после 12,8± 1,87) и «демонстративность» (до 12,76 ± 3,24 после 15,23± 1,53 ), что соответствовало улучшению настроения, повышению активности (в том числе и социальной), гибкости мышления и росту толерантности к депрессогенным факторам (Рис. 3)

Рис. 3 Терапевтическая динамика в подгруппе с преобладанием

депрессивных расстройств по данным теста Шмишека

тревожность, 6 - циклотимность, 7 - демонстративность, 8 - возбудимость, 9 - дистимия, 10 - экзальтированность, 11 - интроверсия.

В картине факторов теста Сонди была следующая динамика (еО Ьу+, к- р-, (10 ш+, ё- ш±, с!± т+), которая свидетельствовала об увеличении круга общения, возможности говорить о своих чувствах, появлении определенных целей в жизни, повышении работоспособности (Табл. 6). В Хенд-тесте достоверно (р < 0.01) изменилось соотношение ответов категорий «зависимость», «общение», «пассивность», «напряжение», говорящее в пользу расширения круга общения, повышения работоспособности и общего уровня активности. Уменьшение ответов категории «увечность» свидетельствовало о проработке установок бессознательного комплекса неполноценности (Рис. 4).

Таким образом, по результатам исследуемой группы можно говорить об определенных изменениях в структуре личности, что свидетельствует о проработке бессознательного психотравмирующего материала у пациентов.

Таблица 6

Динамика по тесту Сонди у подгруппы «В» после психотерапии

.....

ШймКЯмП • .!

.г/'--;-""; Мр|§ вшВйк ■ ' ■няц

■пн ■ЯВНН 111 1

¡¡¡Чаш» ящщщш ^ ч Ш" ¡¡¡II

1! ■ИИНШ ВЯнЯк ШЩЮшрй

Белым цветом выделен профиль после психотерапии, черным цветом - до психотерапии

Рис. 4 Терапевтическая динамика группы исследования в подгруппе с преобладанием депрессивных расстройств по данным Хенд-

теста

---привязанность--

Клиническая динамика данной подгруппы выразилась в нормализации настроения, улучшении сна, увеличении активности, купировании самообвинения, повышении уверенности и самооценки, уменьшении обидчивости, появлении новых увлечений и интересов. Клиническая динамика в обеих подгруппах представлена в Таблице 7.

Таблица 7

Динамика клинико-психопатологических появлений в исследуемой группе после психотерапии

Клинические проявления До психотерапии (в%) После психотерапии (в%)

Подгруп па А Подгруппа В .» Подгруп па А Подгруппа В

Сниженное настроение 88 100 10 18

Сниженная активность и /или работоспособность 100 12 23

Снижение темпа и/или продуктивности мышления 76 16 21

Нарушения сна 100 100 28 14

Тревога 100 58 'Л. 17 7

Обсессивные и ипохондрические включения 69 18 15 3

Ретестирование через 14 дней в подгруппе «А» группы сравнения показало достоверно (р < 0.01) значимую динамику только по 1-2 факторам: в тесте Шмишека только по факторам тревожность (18 ± 0,97) и циклотимность (16,2± 1,5), а в подгруппе «В» только по фактору дистимия (17,3 ± 1,66) без существенной динамики по другими факторам. Клиническая динамика была незначительной. Наряду с улучшением ночного сна и аппетита присутствовали затрудненное просыпание и дневная сонливость.

В Таблице 8 представлены результаты применения групповой интегративной телесно-ориентированной психотерапии в группе исследования.

Результаты катамнестического опроса и ретестирования исследуемой группы через 14 месяцев достоверно (р < 0.01) показали зависимость эффективности ремиссии от регулярности выполнения лечебно-реабилитационных техник и упражнений, что выразилось в приближении к тестовой норме (10-14 баллов) у 65.3% пациентов, выполняющих упражнения с рекомендованной регулярностью два раза в неделю. За данный период отсутствовали повторные обращения и госпитализации.

Таблица 8

Результаты групповой интегративной телесно-ориентированной

психотерапии в группе исследования

Пол/ эффект Значительное улучшение Улучшение Положительная динамика при прерванной терапии

женщины 17(10«В»,7«А») (15,8%) 52(34«В»,18«А») (48,6%) 7 (2 «А», 5 «В») (6,6%)

мужчины 8 (3«А»,5«В») (7,5%) 22(15«А»,7«В») (20,6%) 1 (А) (0,9%)

Всего . 107 (100%) 25 (23,3%) 74 (69,2%) 8 (7,5%)

У 84% пациентов группы • сравнения было отмечено повторное обращение в связи с ухудшением состояния через 6±1,9 месяцев. У пациентов не наблюдалось позитивных изменений, в отношениях с ближним окружением и сохранялся высокий уровень конфликтогенных ситуаций в профессиональной жизни, что, со слов пациентов, служило причинами ухудшения состояния.

23

Выводы

1. Основным фактором, участвующим в формировании и поддержании затяжного течения депрессивных и тревожных расстройств, является патологический эмоционально-поведенческий комплекс, обусловленный достоверно значимым преобладанием (р < 0,01) в структуре личности пациентов факторов дефицитарной агрессивности и деструктивного страха, проявляющиеся в виде депрессивного и тревожного синдромов различной выраженности.

2. Основой патологического эмоционально-поведенческого комплекса служат бессознательные переживания, которые входят в состав «ядер ущемленных аффектов», активирующихся под воздействием внешних неблагоприятных условий, напоминающих первичные психотравмы. Именно неразрешенные бессознательные переживания определяют дезадаптивное поведение пациентов и приводят к формированию и поддержанию затяжных депрессивных и тревожных расстройств.

3. Эффективная система психотерапевтического воздействия при затяжных депрессивных и тревожных расстройствах должна представлять собой оптимальное сочетание приемов и техник, направленных на трансформацию дефицитарных и деструктивных компонентов личности пациентов в конструктивные, с обязательной проработкой бессознательных переживаний на телесном уровне.

4. Высокая эффективность групповой телесно-интегративной психотерапии обеспечивается методиками психодиагностики (а именно Хенд-тестом, модифицированной методикой Шмишека и тестом Сонди), способными определять глубинно-психологическую картину личности. Использование данных методик делает процесс терапии и реабилитации при затяжных депрессивных и тревожных расстройствах контролируемым и индивидуально направленным.

Положительная динамика у пациентов с затяжными депрессивными и тревожными расстройствами, при использовании групповой интегративной телесно-ориентированной психотерапии обусловлена проработкой бессознательных переживаний и достоверно значимой (р < 0,01) редукцией дефицитарной агрессии и деструктивного страха в структуре личности. Увеличение сроков ремиссии достигается профилактическим использованием пациентами полученных навыков в процессе психотерапии.

Предложенная система психотерапевтического воздействия в лечении затяжных депрессивных и тревожных расстройств высокоэффективна как на госпитальном этапе в рамках краткосрочной психотерапии, так и в качестве долгосрочной психотерапии в амбулаторных условиях, с акцентом на регулярном выполнении пациентами лечебно-профилактического комплекса упражнений и техник групповой интегративной телесно-ориентированной психотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Яковлев С. В., Кошелев В. В., Тактика психотерапевтической работы с применением психоаналитической экспресс-диагностики в клинике пограничных состояний // Матер. 5-й всеросс. Проф. Мед. Психотерапевт. Конференции <Амбулат. и больнич. психотерапия и мед психол >. М., 2007 - с.136-138

2. Яковлев С. В., Использование экспресс-психодиагностики в работе психотерапевта клиники пограничных расстройств. // Журнал научных публикаций аспирантов и докторантов - 2008.-№4.-с 98-106.

3. Яковлев С. В., Опыт использования групповой телесно-интегратнвной психотерапии при затяжных депрессивных и тревожных расстройствах. // Журнал научных публикаций аспирантов и докторантов - 2008.-№6. - с 99-103.

Подписано в печать:

22.10.2009

Заказ № 2808 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Проблема эффективной терапии и профилактики затяжных депрессивных и тревожных расстройств приобретает в современных условиях особую актуальность.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) депрессия сегодня занимает пятое место по трудопотерям, а к 2026 году может занять второе место после сердечно-сосудистой патологии. Зарубежные и отечественные исследователи (Kessler и соавт, 1994; Robins, Kulbok, 1995, Дикая Т. И.,2005) отмечают увеличение затяжных форм депрессивных и тревожных растройств. Так по их данным затяжные депрессии составляют до 30 - 40% среди депрессивных состояний, и имеют тенденцию к дальнейшему росту.

По данным исследований при депрессии и дистимии сочетания с тревожными расстройствами встречается в 80% случаев (Панюшкина Н. П., Михайлова В. И., 2001), а по S. McElroy, тревожная и депрессивная симптоматика сосуществует у 83-96% больных. Отечественными учеными (Б.Д. Цыганков, С.А.Овсянников, 2001, В. Н. Краснов, 2001) отмечается проблема сопряженности с депрессиями психосоматических заболеваний, которые способствуют затяжному течению. Затяжные депрессивные и тревожные расстройства приводят к нарушению функционирования больных в различных сферах жизни, снижением трудоспособности, «качества» жизни, суициду (Краснов В. Н.,1989).

В данной ситуации возрастает необходимость потребления препаратов психофармакологического действия. Однако, не смотря, на широкий ассортимент препаратов, наблюдается уменьшение эффекта от медикаментозной терапии (В. Н. Краснов 1978, Р. Я. Вовин, И. О. Аксенова, 1982,Залевский Г. В., 1987, KellnerR., 1992, А.С. Аведисова, В.И. Бородин, 2005).

В настоящее время для преодоления резистентных депрессивных состояний используются различные методы биологической терапии: гипербарическая оксигенация, микроволновая резонансная терапия, транскраниальная магнитная стимуляция левой префронтальной зоны коры, внутрисосудистое лазерное облучение крови, плазмаферез (Бовин Р. Я., Фактурович А. Я., 1985, КутькоИ. И., Царицинский В. И., Бачериков А. Н., Павленко В. В., 1992, Чуприков А. П., ЛинёвА. Н., Марценковский И. А., 1994, Grisaru N., 1998, Малинин Д. И., Недува А. А., ЦурказиЭ. Э. и др., 1998, ПппельВ. Я., 2001). Однако широкое использование данных методов часто проблематично, ввиду необходимости специализированного оборудования, значительных финансовых и временных затрат.

Несмотря на применение психотерапии в комплексном лечении тревожных и депрессивных расстройств, использование психотерапевтических методик какого-либо одного направления, часто не приносит ощутимого результата в силу психотерапевтической резистентности (Р.Ф. Галлиев, 1998), поэтому продолжает оставаться необходимость совершенствования психотерапевтических методов на основе интегративного подхода (Вовк А.И, Эйдемиллер Э.Г 1992) для оптимизации лечебного процесса.

Данные проблемы, требующие решения, а также недостаточное количество работ, посвященных психотерапии затяжных депрессивных и тревожных расстройств, направленной на мобилизацию внутренних ресурсов больных, недостаточная освещенность методов саморегуляции в лечении и профилактике затяжных депрессивных и тревожных расстройств определили выбор темы, постановку целей и задач исследования.

Цель исследования

Изучение эффективности групповой интегративной телесно-ориентированной психотерапии при затяжных депрессивных и тревожных расстройствах.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-психопатологические, индивидуально-психологические характеристики больных с затяжными депрессивными и тревожными расстройствами.

2. Разработать и обосновать эффективную систему психотерапевтического воздействия для использования в комплексном лечении затяжных депрессивных и тревожных расстройств.

3. Исследовать динамику клинико-психопатологических, индивидуально-психологических характеристик больных с затяжными депрессивными и тревожными расстройствами при использовании групповой интегративной телесно-ориентированной психотерапии.

Научная новизна работы

Впервые исследованы индивидуально-психологические характеристики пациентов с затяжными депрессивными и тревожными расстройствами с глубинно-психологических позиций.

Впервые разработана и научно обоснована система психотерапевтического воздействия, использующая в качестве теоретической базы синтез глубинно-психологического подхода и положений восточной медицины, оптимально сочетающая в себе телесно- -ориентированную психотерапию с техниками символодрамы, рационально-суггестивной психотерапии, поведенческой психотерапии, восточными оздоровительными практиками, позволяющая через работу с бессознательными процессами активизировать личностные ресурсы пациента и проводить целенаправленное воздействие при затяжных депрессивных и тревожных расстройствах.

Впервые исследована взаимосвязь между клинической динамикой и индивидуально-психологическими особенностями пациентов с затяжными депрессивными и тревожными расстройствами с глубинно-психологических позиций в процессе использования данного метода.

Впервые предложен комплекс упражнений на основе приемов и техник групповой интегративной телесно-ориентированной психотерапии для самостоятельного использования пациентами с затяжными депрессивными и тревожными расстройствами для саморегуляции в целях профилактики.

Практическая значимость

Полученные данные клинико-психопатологических и экспериментально-психологических исследований, теоретические положения диссертации и предложенная система психотерапевтического воздействия позволяют повысить эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий при затяжных депрессивных и тревожных расстройствах, а также дают возможность своевременно и эффективно проводить профилактику вышеуказанных расстройств. Комплекс методик, апробированных автором, применим как для выявления индивидуально-психологических факторов, способствующих затяжному течению депрессивных и тревожных расстройств, так и для анализа динамики психотерапевтического процесса при данных расстройствах.

Результаты исследования внедрены в комплексную лечебно-реабилитационную программу, применяемую в стационаре Психиатрической клинической больницы № 12 Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Личный вклад автора

Клиническое и экспериментально-психологическое обследование 157 пациентов, психотерапия 107 пациентов, включенных в исследование, статистическая обработка результатов и анализ полученных данных проведены лично автором.

Сведения об апробации результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на межкафедральной конференции совместного заседания кафедр психотерапии, медицинской психологии и сексологии РМАПО и Кафедры детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии 4 марта 2009г, а также на межкафедральной конференции совместного заседания кафедр психиатрии, наркологии и психиатрии ФПДО и кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ 27 апреля 2009г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 17 рисунками. Работа состоит из введения; 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, изложение результатов исследования; описание этапов и принципов групповой телесно-интегративной психотерапии, а также заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 206 источников (из них 123 отечественных и 83 зарубежных). В приложении приводятся модифицированный опросник Шмишека, анкета, клинический пример и методические рекомендации.

Результаты исследования в подгруппе «В» по данным теста Шмишека после телесно-интегратнвной психотерапии

М±<у факторы Нормативные п =65 значения до психотерапии после психотерапии

Гипертимность 10-14 7,75* ± 2,04 14,67* ±2,19

Застревание 10-14 15,04* ±3,28 14,8*± 1,86

Эмотивность м(9-12)ж(15-18) 19,98 ±3,05 17,76± 2,26

Педантичность 10-14 16,27* ±4,21 14,58*± 2,2

Тревожность <12 14,03 ±4,07 12,04± 2,34

Циклотимность <12 11,95 ±2,34 11,3± 1,96

Демонстративность м(10-14)ж(16-18) 12,76* ± 3,24 15,23*± 1,53

Возбудимость 10-14 8,9* ±4,17 12,8*± 1,87

Дистимия 10-14 20,18* ±2,18 14,07*± 1,75

Экзальтированность м(9-12)ж(15-18) 17,95 ±4,45 17,4±2,3

Интроверсия 9-12 13,7* ±2,8 11,49*± 2,28 р < 0.01

Рис. 12 Терапевтическая динамика в подгруппе с преобладанием депрессивных расстройств по данным теста Шмишека / —

-,-------1-,-1-1-1-1-

N'V'b t* <Ь <о Л до психотерапии после психотерапии

1- гипертимность, 2 - застревание, 3 - эмотивность, 4 - педантичность, 5 — тревожность, 6 -циклотимность, 7 - демонстративность, 8 - возбудимость, 9 — дистимия, 10 - экзальтированность, 11 -интроверсия.

В картине факторов теста Сонди была следующая динамика (еО hy+, k- р-, d0 m+, d- m±, d± m+), которая свидетельствовала об увеличении круга общения, возможности говорить о своих чувствах, появлении определенных целей в жизни, повышении работоспособности (Табл. 24).

Практические рекомендации

1. В целях оптимизации лечебно-профилактических мероприятий при затяжных депрессивных и тревожных расстройствах рекомендуется:

• для более глубокого понимания этиопатогенетических процессов и контроля эффективности лечебно-профилактических мероприятий использовать предложенный набор экспериментально-психологических методик;

• с целью преодоления затяжного течения и ускорения клинического улучшения необходимо использовать групповую интегративную телесно-ориентированную психотерапию.

2. Психотерапевтическое воздействие должно осуществляться на трёх уровнях (клинико-психопатологическом, личностном, бессознательном).

3. Для увеличения сроков ремиссии сделать акцент в психотерапии на развитие и укрепление навыков саморегуляции для скорейшей адаптации в психотравмирующих ситуациях.