Интегральная оценка тяжести состояния у больных с острыми кровотечениями

Нетесин, Евгений Станиславович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Интегральная оценка тяжести состояния у больных с острыми кровотечениями

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Нетесин, Евгений Станиславович Иркутск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Интегральная оценка тяжести состояния у больных с острыми кровотечениями

На правахрукописи

НЕТЕСИН Евгений Станиславович

ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

14.00.27 - хирургия 14.00.37-анестезиология-реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2005

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском университете на базе отделений анестезиологии и реаниматологии МУЗ КБ № 1 и Иркутского гарнизонного военного госпиталя

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Голуб Игорь Ефимович

Кузнецов Сергей Миронович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Бочаров Сергей Николаевич

Брегель Александр Иванович

Ведущее учреждение: Новокузнецкий филиал ГУ НИИ общейреаниматологии РАМН

Защита состоится 27 мая 2005 года в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_» апреля 2005 г.

Ученый секрет арь Диссертационного совета, Заслуженный врач РФ, К.М.Н., доцент

Желтовский Ю. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Острая кровопотеря - распространенное патологическое состояние, сопровождающее оперативные вмешательства, травмы и ряд других заболеваний (Мороз В.В. и соавт., 2002). Статистика последних лет свидетельствует о том, что свыше 20-25 % пациентов, нуждающихся в реанимационной помощи и интенсивной терапии, составляют больные с острой кровопотерей (Ярочкин B.C. и соавт., 2004; Boulay G., 2004).

Несмотря на прогресс в инструментальных методах диагностики, расширение арсенала медикаментозных средств и хирургических вмешательств, успехи анестезиологии и реаниматологии, общая летальность при этой патологии остается на протяжении ряда лет постоянной и составляет 5—14 % (Гринберг А.А. и соавт., 1995; Овчинников А.А., 2002; Yang Y.X., Lewis J.D., 2003; Favalli N.M. et al., 2004; Akinci H., et al., 2004), a послеоперационная — 5,7—35,2 % (Брискин Б.С. и соавт., 1991; Lu Q. et al., 2004; Clavijo-Avarez J.A. et al., 2004).

Очень часто острая кровопотеря осложняет течение различных заболеваний желудочно-кишечного тракта. За последнее десятилетие заболеваемость язвенной болезнью в нашей стране возросла и составляет 6,5 . Увеличилось количество больных с гастродуоденальными кровотечениями в структуре осложнений язвенной болезни. По данным отдельных авторов, доля желудочно-кишечных кровотечений за последние годы возросла с 20 до 40—47 % (Шотт А.В., Кулакович А.В., 1988; Курыгин А.А., Скрябин О.Н., 1998; Вербицкий В.Г., 1999; Аста-шов В.Л., Калинин А.В., 2002; Yang Y.X., Lewis J.D., 2003; Lu Q. et al., 2004; KrootEJ.etal., 2004).

В настоящее время проблема интенсивной терапии острой крово-потери осложняется также отсутствием «идеальной» кислородотранспор-тной среды, будь то эритроцитная масса или перфторуглеродные соединения (Зильбер А.П., 1999; Мороз В.В., Афонин АН., 2000; Воробьев А.И. и соавт., 2001). Борьба с острой кровопотерей является далеко не решенной проблемой в связи с тем, что основные принципы трансфузионной тактики до настоящего времени четко не определены и не унифицированы. Ошибки в ее проведении нередко способствуют возникновению серьезных осложнений, иногда приводящих к гибели больных (Красно-польский В.И., 1999; Воробьев АИ. и соавт., 2001).

Наиболее объективную информацию о тяжести кровопотери можно получить путем измерения величины дефицита объема циркулирующей крови, однако существующие методы его измерения либо громоздкие и дорогостоящие, либо недостаточно точны (Грушевский-В.Е., 1981, Stephan F. etal., 2001).

При определении тяжести состояния больных с кровотечениями в клинической практике врачу приходится ориентироваться на наиболее доступные показатели: цвет кожных покровов, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, число дыханий, простейшие данные лабораторных исследований (Воробьев А.И. и соавт., 2001; Яроч-кин B.C. и соавт., 2004).

А.И. Горбашко в 1974 г. предложил использовать для оценки степени тяжести состояния больных с желудочно-кишечными кровотечениями табличные критерии. В дальнейшем используемые показатели незначительно видоизменялись (Стручков В.И., 1984; Бра-тусьВ.Д., ШерманД.М., 1989) и в настоящее время широко используются критерии, предложенные А.А. Курыгиным, О.Н. Скрябиным (1998).

В 1996 г. Е.К. Гуманенко и соавт. разработана количественная оценка тяжести состояния с помощью шкал «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ» («С» -состояние, «П» - поступление, «Г» - госпитальная).

В зарубежных странах широко используется предложенная W. Knaus в середине 80-х годов оценочная система APACHE. Первоначально использовали 34 физиологических параметра, затем их количество уменьшили до 12, и в 1985 году такая оценочная система появилась под названием APACHE II, а в 1991 году - усовершенствованная и дополненная шкала APACHE III.

В 1984 г. группа французских ученых во главе с Le Gall опубликовала интегральную систему оценки SAPS, а в 1993 г. измененную SAPS-II (Le Gall J.R. et al., 1984,1993).

Отсутствие единых подходов к оценке тяжести состояния не позволяет определить оптимальный уровень обследования пациентов, количество мониторируемых параметров, оценить истинную эффективность отдельных компонентов интенсивной терапии (Зильбер А.П., 1995; Рипп Е.Г., Шипаков В.Е., 2004).

На основании изложенного представляется, что быстрая и точная оценка степени тяжести состояния больных с кровотечениями является важной составляющей успешного лечения больных данной категории и часто приобретает первостепенное значение, позволяя обеспечить проведение адекватной интенсивной терапии.

Цель исследования

Разработать способ интегральной оценки тяжести состояния больных с острыми кровотечениями и оценить его клиническое значение.

Задачи исследования

1. Разработать критерий (коэффициент компенсации) оценки тяжести состояния больных с острыми кровотечениями на основании общедоступных клинико-лабораторных показателей.

2. Оценить клиническое значение разработанного коэффициента компенсации (КК) путем сравнительного анализа с другими способами определения тяжести состояния больных с кровотечениями (ШИ, ВПХ-СП, табличные критерии) на основании клинико-лабора-торных показателей и величины дефицита ОЦК.

3. Определить количественные значения коэффициента компенсации, соответствующие величине дефицита ОЦК, традиционной градации тяжести состояния и стадиям геморрагического шока.

4. Разработать способ расчета общего объема инфузионной терапии и показаний к гемотрансфузии с учетом значения коэффициента компенсации.

Научная новизна исследования

На основании наиболее доступных клинико-лабораторных показателей разработан способ интегральной оценки тяжести состояния больных с кровотечениями. Критерий оценки представлен в виде цифрового значения коэффициента компенсации (КК), вычисляемого по формуле, и соответствующего различным степеням тяжести больных с кровотечениями.

Значение коэффициента компенсации позволяет оценить величину дефицита объема циркулирующей крови и с учетом тяжести состояния и массы тела больного определить необходимый объем кро-везамещения в соответствии с рекомендациями П.Г. Брюсова.

Теоретическое и практическое значение работы

Разработанный способ оценки тяжести состояния больных с кровотечениями впервые объединяет в одном критерии гемодинамичес-кие показатели (АД, ЧСС), состояние дыхательной системы (ЧД) и величину концентрации гемоглобина (НЬ). Данный показатель (КК) отражает состояние систем дыхания, кровообращения и кроветворения, направленных на решение задачи жизнеобеспечения, т.е. обеспечение тканей и клеток кислородом.

Предлагаемый способ определения степени тяжести состояния больных с кровотечениями позволяет в кратчайшие сроки количественно оценить тяжесть состояния больных, определить величину дефицита ОЦК и рассчитать необходимый объем инфузионно-трансфузионной терапии с учетом тяжести состояния и массы тела больного.

Внедрение результатов исследования

Разработанный способ оценки степени тяжести больных с кровотечениями внедрен, и применяется в отделении анестезиологии и реанимации военного госпиталя объединения Ракетных Войск Стратегического Назначения, отделениях анестезиологии и реанимации Иркутского гарнизонного военного госпиталя и муниципального учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 1» г. Иркутска.

Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии Иркутского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложенный способ определения тяжести состояния больных с кровотечениями позволяет достоверно оценить состояние пациента и может быть использован в клинической практике.

2. Коэффициент компенсации позволяет определить величину дефицита объема циркулирующей крови у больных с кровотечениями различной этиологии.

3. Использование коэффициента компенсации позволяет оптимизировать объем инфузионной терапии с учетом величины дефицита объема циркулирующей крови, тяжести состояния и массы тела больного.

4. Значения коэффициента компенсации могут быть использованы в качестве критерия необходимости проведения гемотрансфузи-онной терапии.

Апробация работы

Материалы исследования представлены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (г. Чита, 2003), на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги Е.И. Тарамино (г. Красноярск, 2003). Основные результаты работы доложены на заседании научно-практического симпозиума «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации» Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (г. Иркутск, 2004), на IX Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (г. Иркутск, 2004).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации. Получен патент на изобретение № 2245672 от 10.02.2005 г. «Способ оценки степени тяжести у больных с кровотечениями».

Объем и структура диссертации

Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 2 рисунками и 6 графиками. Библиография включает 239 источников, в том числе 104 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находились 133 пациента с острыми кровотечениями различной этиологии в возрасте от 18 до 68 лет, с медианой — 43,0 года и интерквартильным размахом - 27,0-51,0 лет. Из них мужчин - 99 (74,4 ± 5,8 %), женщин - 34 (25,6 + 5,8 %).

В зависимости от основных этиологических факторов кровотечений все больные были разделены на 2 группы.

В 1-ю группу (п = 34) вошли пациенты с тупой травмой живота, сопровождающейся повреждением органов брюшной полости и внут-рибрюшным кровотечением, мужчин — 32(94,1 ±4,2 %), женщин — 2 (5,9 ± 4,2 %). Возраст больных в группе составил (медиана и интер-квартильный размах) — 19,0 лет (19,0—22,0 лет). Всем больным данной группы в экстренном порядке была выполнена лапаротомия, ревизия органов брюшной полости и остановка кровотечения. Объем излившейся в брюшную полость крови в ходе оперативного вмешательства оценивали гравиметрическим способом, либо путем прямого измерения при заборе для реинфузии.

Во 2-ю группу (п = 99) вошли больные с желудочно-кишечными кровотечениями различной этиологии, мужчин — 67 (67,7 ± 5,7 %), женщин — 32 (32,3 ± 5,7 %). Возраст больных в группе составил (медиана и интерквартильный размах) — 47,0 лет (от 39,0 до 52,0 лет). Всем больным данной группы для верификации источника кровотечения была выполнена ФГДС. Различные методы эндоскопического гемостаза были использованы у 82 (82,8 ± 3,8 %) больных. Величину дефицита ОЦК в группе определяли по «гематокритному» методу F. Мооге (1963).

В 1-й группе преобладающей патологией являлась тупая травма живота с повреждением селезенки — 67,6 ± 8,1 %, травматические повреждения печени встречались в 14,7 ± 6,2 % случаев.

Во 2-й группе наиболее часто встречались кровотечения из хронических язв желудка и 12-перстной кишки — 48,5 + 5,0%. Реже причиной кровотечений являлись острые язвы желудка - 13,1 ± 3,4 %,

синдром Маллори-Вейсса — 19,2 ± 3,9 %, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода — 14,1 ± 3,5 %.

Измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, числа дыханий и определение процента насыщения гемоглобина кислородом осуществляли с использованием кардиомонитор-ных комплексов «Viridia ЗМ» фирмы «Siemens» (Германия) и «Nihon-BSM-2301K» фирмы «Nihon Kohdem» (Япония). Дополнительно к указанным показателям рассчитывали среднее (АДср) и пульсовое (АДп) артериальное давление, ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).

Лабораторное исследование включало: определение концентрации гемоглобина, гематокритного числа, определение количества эритроцитов, содержание общего белка, концентрации глюкозы, лактата и кортизола в сыворотке крови.

С учетом концентрации гемоглобина и показателей центральной гемодинамики рассчитывали содержание (СаО2) и индекс доставки кислорода (ГОО2).

Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию диеновых конъюгатов (ДК) по методу В.В. Гаврило-ва, М.И. Мишкорудной (1983) и малонового диальдегида (МДА) по методу И.Д. Стальной, Т.Г. Гаришвили (1977). Общую антиокислительную активность сыворотки крови (АОА) определяли электрофотометрическим методом Г.И. Клебанова и соавт. (1988).

Кислотно-основное состояние оценивали с использованием газоанализатора «ALB—300» фирмы «Radiometer» (Дания).

Степень тяжести кровопотери и общего состояния больных оценивали следующими способами:

— по табличным критериям (Курыгин А.А., Скрябин О.Н., 1998);

— в баллах по шкале ВПХ-СП (Гуманенко Е.К. и соавт., 1996);

— по значению «шокового индекса» (Allgover M., Burri С, 1967);

— по значению коэффициента компенсации (КК).

Обработку полученных результатов осуществляли методами непараметрической статистики с использованием программ Microsoft Excel и Statisticav.6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наиболее важным критерием тяжести состояния больных с кровотечениями является величина дефицита ОЦК. Путем проведения корреляционного анализа с величиной дефицита ОЦК были выявлены общедоступные и высоко значимые клинико-лабораторные показатели: систолическое артериальное давление, частота сердечных со-

кращений, число дыхательных движений, концентрация гемоглобина, которые в дальнейшем были использованы для разработки интегрального критерия, характеризующего степень тяжести больных с кровотечениями.

Указанные клинико-лабораторные показатели (АДс, ЧСС, ЧД, НЬ) были сгруппированы по принципу однонаправленности изменений при острых кровотечениях. В результате сформированных комбинаторных подстановок была получена формула для вычисления интегрального критерия оценки тяжести состояния у больных с кровотечениями, который получил название «коэффициент компенсации»:

КК~ЧССхЧД '

где: АДс — артериальное давление систолическое (мм рт.ст.);

ЧСС — частота сердечных сокращений (в мин.);

ЧД — число дыханий (в мин.);

НЬ — концентрация гемоглобина (г/л).

Полученный в результате вычислений показатель отражает степень напряжения компенсаторных механизмов в организме больных с кровотечениями, направленных на поддержание функций жизненно важных органов.

Для оценки клинической значимости разработанного критерия был проведен анализ корреляционной зависимости КК и других исследуемых способов оценки степени тяжести состояния с основными клинико-лабораторными показателями и величиной дефицита ОЦК у больных с внутрибрюшными кровотечениями (табл. 1).

Проведенными исследованиями было установлено наличие высокой корреляционной зависимости КК с основными клиническими показателями у больных с внутрибрюшными кровотечениями.

Для сравнения исследуемых способов оценки степени тяжести был проведен анализ корреляционной зависимости разработанного КК и других способов оценки тяжести состояния больных с лабораторными показателями (табл. 2).

Результаты анализа корреляционной зависимости исследуемых способов оценки степени тяжести и лабораторных показателей выявили высокую клиническую значимость всех способов оценки тяжести состояния.

Учитывая сложности, связанные с выделением наиболее важных клинических и лабораторных признаков, были рассчитаны средние значения модулей коэффициентов корреляции. Наиболее высокий

показатель среднего значения модулей коэффициентов корреляции был получен у КК и составил - [г5] = 0,698 ± 0,220. Другие способы оценки степени тяжести соответственно имели более низкие, статистически значимо отличающиеся показатели:

- шкала ВПХ-СП - [г„] = 0,638 ±0,211 (р = 0,0035);

- табличные критерии - [г5] = 0,631 ± 0,211 (р = 0,004);

- ШИ - Щ = 0,612 ± 0,299 (р = 0,0088).

Таблица 1

Характеристикакорреляционнойзависимости способов оценки степени тяжести и клинических показателей у больных с внутрибрюшныти кровотечениями

Исследованные показатели Способы оценки степени тяжести

Табличные критерии Шкала ВПХ-СП ШИ КК

АД систолическое -0,560 р = 0,0006 -0,707 р < 0,0001 -0,761 р < 0,0001 0,761 р < 0,0001

АД диастолическое -0,608 р = 0,0001 -0,788 р < 0,0001 -0,521 р = 0,0015 0,713 р < 0,0001

АД среднее -0,579 р = 0,0003 -0,786 р < 0,0001 -0,669 р = 0,0001 0,771 р < 0,0001

АД пульсовое -0,338 р = 0,0508 -0,298 р = 0,0874 -0,609 р = 0,0001 0,441 р = 0,0091

ЧСС 0,575 р = 0,0003 0,455 р = 0,0069 0,897 р < 0,0001 -0,645 р < 0,0001

Индекс Кердо 0,730 р < 0,0001 0,727 р < 0,0001 0,876 р < 0,0001 -0,844 р < 0,0001

чд 0,697 р < 0,0001 0,687 р < 0,0001 0,490 р = 0,0032 -0,701 р < 0,0001

УО 0,274 р = 0,1165 0,366 р = 0,0332 0,000 р = 0,9993 -0,254 р = 0,1479

МОК 0,634 р = 0,0001 0,619 р = 0,0001 0,639 р < 0,0001 -0,671 р < 0,0001

УИ 0,197 р = 0,2635 0,173 р = 0,3282 0,008 р = 0,96 -0,206 р = 0,2425

СИ 0,503 р = 0,0024 0,457 р = 0,0065 0,578 р = 0,0003 -0,576 р = 0,0003

ОПСС -0,695 р < 0,0001 -0,751 р < 0,0001 -0,708 р < 0,0001 0,792 р < 0,0001

ЦВД -0,802 р = 0,0006 -0,683 р = 0,0071 -0,727 р = 0,0031 0,844 р < 0,0001

В качестве дополнительной оценки значимости предложенного КК был проведен анализ корреляционной зависимости исследуемых способов определения тяжести состояния больных (табличные критерии, шкала ВПХ-СП, ШИ и КК) с величиной дефицита ОЦК (табл. 3).

Таблица 2

Характеристикакорреляционнойзависимостиспособов оценки степени тяжести и лабораторных показателей .у больных с внутрибрюшными кровотечениями

Способы оценки степени тяжести

показатели Табличные критерии Шкала ВПХ-СП ШИ КК

Гемоглобин -0,536 р = 0,0010 -0,647 р < 0,0001 -0,116 р = 0,5117 0,592 р = 0,0002

Гематокрит -0,455 р = 0,0068 -0,583 р = 0,0002 -0,190 р- 0,2818 0,548 р = 0,0008

Эритроциты -0,502 р = 0,0024 -0,635 р = 0,0001 -0,194 р = 0,2724 0,589 р = 0,0002

Кортизол 0,873 0,755 0,952 -0,952

р = 0,0046 р = 0,0305 р = 0,0002 р = 0,0002

ДК 0,873 0,755 0,929 -0,905

р = 0,0046 р = 0,0305 р = 0,0008 р = 0,0020

МДА 0,823 0,795 0,826 -0,838

р = 0,0120 р = 0,0183 р = 0,0114 р = 0,0090

АОА -0,873 -0,611 -0,905 0,881

р = 0,0046 р = 0,1077 р = 0,0020 р = 0,0038

Лактат 0,878 0,861 0,898 -0,922

р = 0,0041 р = 0,0059 р = 0,0024 р = 0,0011

рН -0,878 -0,741 -0,934 0,934

р = 0,0041 р = 0,0354 р = 0,0006 р = 0,0006

рСО2 -0,709 -0,778 -0,762 0,857

р = 0,0488 р = 0,0224 р = 0,0280 р = 0,0065

BE -0,878 -0,916 -0,850 0,910

р = 0,0041 р- 0,0014 р = 0,0074 р = 0,0016

SaO2 -0,756 -0,780 -0,681 0,779

р < 0,0001 р < 0,0001 р = 0,0001 р < 0,0001

СаО2 -0.511 -0,660 -0,105 0,606

р = 0,0054 р = 0,0001 р = 0,5947 р = 0,0006

ЮО2 -0,212 -0,089 -0,521 0,209

р = 0,2786 р = 0,6505 р = 0,0044 р = 0,2856

Таблица 3

Характеристика корреляционной зависимости способов оценки степени тяжести и дефицита ОЦК

Исследованные показатели Способы оценки степени тяжести

Табличные критерии Шкала ВПХ-СП ШИ КК

Дефицит ОЦК и/о (мл) 0,753 р < 0,0001 0,727 р < 0,0001 0,572 р= 0,0004 -0,788 р < 0,0001

Дефицит ОЦК и/о (%) 0,745 р < 0,0001 0,744 р < 0,0001 0.614 р = 0,0001 -0,811 р < 0,0001

Дефицит ОЦК по F. Moore (мл) 0,447 р = 0,0079 0,596 р = 0,0002 0,157 р = 0,3740 -0,533 р = 0,0011

Дефицит ОЦК по F. Moore (%) 0,479 р = 0,0041 0,608 р = 0,0001 0,210 р = 0,2322 -0,572 р < 0,0004

Дефицит ОЦК (мл/кг) 0,745 р < 0,0001 0,745 р < 0,0001 0,616 р = 0,0001 -0,811 р < 0,0001

Предлагаемый для оценки степени тяжести состояния больных с кровотечениями КК имеет более высокую корреляционную зависимость с величиной дефицита ОЦК в сравнении с другими исследуемыми способами (табличные критерии, шкала ВПХ-СП, ШИ).

Полученные результаты позволяют сделать заключение, что предлагаемый для оценки степени тяжести КК является более достоверным методом в сравнении с другими способами определения тяжести состояния, а высокая корреляционная зависимость с основными кли-нико-лабораторными показателями и величиной дефицита ОЦК доказывает клиническую значимость предложенного способа у больных с внутрибрюшными кровотечениями.

Для оценки клинической значимости КК также был проведен анализ корреляционной зависимости исследуемых способов оценки степени тяжести с клинико-лабораторными показателями и величиной дефицита ОЦК у 99 больных с желудочно-кишечными кровотечениями различной этиологии (табл. 4).

Таблица 4

Характеристикакорреляционнойзависимости способов оценки степени тяжести и клинических показателей .у больных -с желудочно-кишечными кровотечениями

Способы оценки степени тяжести

показатели Табличные критерии Шкала ВПХ-СП ШИ КК

АД систолическое -0,564 -0,545 -0,830 0,590

р < 0,0001 р < 0,0001 р < 0,0001 р < 0,0001

АД диастолическое -0,479 -0,521 -0,732 0,470

р < 0,0001 р < 0,0001 р < 0,0001 р < 0,0001

АД среднее -0,536 р < 0,0001 -0,545 р < 0,0001 -0,804 р < 0,0001 0,553 р < 0,0001

АД пульсовое -0,297 р = 0,0027 -0,224 р = 0,0256 -0,492 р < 0,0001 0,390 р < 0,0001

ЧСС 0,347 0,386 0,604 -0,462

р = 0,0004 р < 0,0001 р < 0,0001 р < 0,0001

Индекс Кердо 0,586 0,616 0,929 -0,644

р < 0,0001 р < 0,0001 р < 0,0001 р < 0,0001

чд 0,294 0,387 0,188 -0,579

р = 0,0031 р < 0,0001 р = 0,0622 р < 0,0001

УО 0,123 0,055 0,320 -0,033

р = 0,2236 р = 0,5870 р = 0,0012 р = 0,7425

МОК 0,289 0,264 0,564 -0,285

р = 0,0037 р = 0,0084 р < 0,0001 р = 0,0043

УИ 0,389 0,258 0,247 -0,182

р = 0,0739 р = 0,2468 р = 0,2668 р = 0,4165

СИ 0,329 0,232 0,408 -0,315

р = 0,1352 р = 0,2984 р = 0,0591 р = 0,1539

ОПСС -0,430 -0,400 -0,762 0,436

р < 0,0001 р < 0,0001 р < 0,0001 р < 0,0001

ЦВД -0,707 -0,490 -0,517 0,746

р = 0,0046 р = 0,0754 р = 0,0581 р = 0,0021

Проведенными исследованиями было установлено наличие высокой корреляционной зависимости КК с основными клиническими показателями у больных с желудочно-кишечными кровотечениями.

Для сравнения исследуемых способов оценки степени тяжести был проведен анализ корреляционной зависимости КК и других способов с лабораторными показателями (табл. 5).

Таблица 5

Характеристикакорреляционнойзависимости способов оценки степени тяжести илабораторных показателей у больных с желудочно-кишечными кровотечениями

Способы оценки степени тяжести

показатели Табличные Шкала ВПХ- ши КК

критерии СП

Гемоглобин -0,719 -0,612 -0,372 0,853

р < 0,0001 р < 0,0001 р = 0,0001 р < 0,0001

Гематокрит -0,735 р < 0,0001 -0,663 р < 0,0001 -0,432 р < 0,0001 0,866 р < 0,0001

Эритроциты -0,722 р < 0,0001 -0,630 р < 0,0001 -0,402 р < 0,0001 0,864 р < 0,0001

Кортизол 0,622 0,472 0,763 -0,766

р = 0,0019 р = 0,0264 р < 0,0001 р < 0,0001

ДК 0,807 0,790 0,664 -0,820

р < 0,0001 р < 0,0001 р = 0,0007 р < 0,0001

МДА 0,702 0,646 0,547 -0,863

р = 0,0002 р- 0,0011 р = 0,0084 р < 0,0001

АОА -0,778 -0,634 -0,755 0,794

р < 0,0001 р = 0,0015 р < 0,0001 р < 0,0001

Лактат 0,664 0,758 0,625 -0,953

р = 0,0007 р < 0,0001 р = 0,0018 р < 0,0001

рН -0,416 -0,434 -0,193 0,581

р = 0,0540 р = 0,0437 р = 0,3882 р = 0,0045

рСО2 -0,628 -0,726 -0,629 0,853

р = 0,0017 р = 0,0001 р- 0,0017 р < 0,0001

BE -0,609 -0,675 -0,430 0,676

р = 0,0026 р = 0,0006 р = 0,0455 р = 0,0005

SaO2 -0,765 -0,775 -0,528 0,841

р < 0,0001 р < 0,0001 р = 0,0115 р < 0,0001

СаО2 -0,678 -0,754 -0,350 0,858

р = 0,0005 р < 0,0001 р = 0,1107 р < 0,0001

IDO2 -0,373 -0,408 -0,019 0,516

p=0,0873 р = 0,0754 р = 0,9323 р = 0,0140

Результаты проведенного анализа исследуемых способов оценки степени тяжести с клинико-лабораторными показателями выявили высокую клиническую значимость и некоторые преимущества КК. При оценке средних значений модулей коэффициентов корреляции наиболее высокий показатель имел КК - Щ = 0,632 ± 0,231. Другие

способы оценки степени тяжести соответственно имели более низкие, статистически значимо отличающиеся показатели:

- табличные критерии - [г„] = 0,548 ± 0,180 (р = 0,0017);

- шкала ВПХ-СП - [г„] = 0,524 ± 0,188 (р = 0,0003);

- ШИ - Щ = 0,521 ± 0,217 (р = 0,0427).

В качестве дополнительной оценки значимости КК был проведен анализ корреляционной зависимости исследуемых способов определения тяжести состояния с величиной дефицита ОЦК определенной по методу Б. Мооге (табл. 6).

Таблица 6

Характеристика корреляционной зависимости способов оценки степени тяжести и дефицита ОЦК

Исследованные

Способы оценки степени тяжести

показатели Табличные критерии Шкала ВПХ-СП ШИ КК

ДефицитОЦК 0,360 0,426 0,049 -0,637

по Р. Мооге (мл) р = 0,0999 р = 0,0481 р = 0,8299 р = 0,0014

Дефицит ОЦК 0,704 0,663 0,465 -0,880

по Р. Мооге (%) р < 0,0001 р < 0,0001 р = 0,0001 р < 0,0001

Дефицит ОЦК (мл/кг) 0,453 р = 0,0342 0,562 р = 0,0064 0,149 р = 0,5082 -0,737 р < 0,0001

Таким образом, у больных с желудочно-кишечными кровотечениями КК имеет высокую корреляционную зависимость с основными клинико-лабораторными показателями, характеризующими тяжесть состояния больного и величиной дефицита ОЦК в сравнении с другими исследуемыми способами.

Для сравнительной оценки исследуемых способов был проведен анализ корреляционной зависимости значений тяжести состояния, полученных с использованием табличных критериев, шкалы ВПХ-СП, ШИ и КК (табл. 7).

Результаты корреляционного анализа выявили высокую обратную корреляционную зависимость КК со всеми исследуемыми способами оценки тяжести состояния больных с кровотечениями, что также доказывает его высокое клиническое значение.

Учитывая наличие высокой корреляционной зависимости КК с величиной дефицита ОЦК (в 1-й группе - г8 = -0,811, во 2-й группе -г5 = -0,880 прир < 0,0001), был проведен анализ динамики значений КК в соответствии с изменениями величины дефицита ОЦК (табл. 8).

Для определения объемов инфузионной терапии были использованы рекомендации П.Г. Брюсова (1997), согласно которым выделяется 5 уровней кровезамещения. На основании данных рекомендаций, а так-

же анализа проводимой терапии у обследованных больных с внутри-брюшными и желудочно-кишечными кровотечениями была разработана математическая формула для расчета общего объема инфузионной терапии с учетом тяжести состояния и массы тела больного:

У=Их(65-5хКК),

где: V— расчетный объем инфузионной терапии (мл); М— масса тела больного (кг); КК— значение коэффициента компенсации.

Таблица 7

Характеристика корреляционной зависимости исследуемых способовоценкитяжести состояния

Способы оценки степени тяжести

показатели Табличные критерии Шкала ВПХ-СП ШИ КК

Табличные Гр.1 0,809* 0,644* -0,844*

критерии Гр.2 0,752* 0,648* -0,813*

Шкала ВПХ-СП Гр.1 0,809* 0,607* -0,866*

Гр.2 0,752* 0,635* -0,777*

ШИ Гр.1 0,644* 0,607* -0,808*

Гр.2 0,648* 0,635* -0,738*

КК Гр.1 -0,844* -0,866* -0,808*

Гр.2 -0,813* -0,777* -0,738*

Примечание: * - уровень значимости р < 0,0001.

Таблица 8

Динамика показателейкоэффициентакомпенсации

в зависимости от величины дефицита ОЦК (%)

Значения КК Группа 1 Группа 2 Среднее Дефицит ОЦК

11 3,8 2,1 3,0 до 3

10 7,4 4,0 5,7 до 5

9 12,0 9,9 11,0 10

8 18,6 14,7 16,7 15

7 22,3 21,6 22,0 20

6 27,9 24,4 26,2 25

5 33,5 31,3 32,4 30

4 40,1 38,1 39,1 35

3 45,8 37,0 41,4 40

2 50,4 42,9 46,7 45

1 55,0 52,7 53,9 более50

С целью оценки полученных результатов был проведен анализ корреляционной зависимости между использованными у больных с кровотечениями объемами инфузионной терапии и значениями объемов инфузионной терапии, рассчитанными по предложенной формуле. Полученные данные указывают на существование высокой корреляционной зависимости между использованными и расчетными объемами инфузионной терапии (г = 0,971 при р < 0,0001).

Для определения значений КК, при которых показано проведение гемотрансфузионной поддержки, был проведен регрессивный анализ, направленный на выявление соответствия КК концентрации лактата сыворотки крови показателям содержания и доставки кислорода.

При значении КК = 5,0 уровень лактата в сыворотке крови составил - 4,81 ммоль/л. Содержание кислорода было ниже нормальных показателей и составляло — 125,3 мл/л. Индекс доставки кислорода составлял - 488,0 мл/(мин. х м2), что соответствует нижней границе нормальных значений и указывает на наличие стадии компенсации острой кровопотери у больных со значениями КК = 5,0. Величина дефицита ОЦК при данных значениях КК соответствовала 30 %.

При значениях КК = 3,0 концентрация лактата сыворотки крови имела значения 5,75 ммоль/л, содержание кислорода было значительно ниже нормальных показателей и составляло 104,1 мл/л, индекс доставки кислорода - 358,0 мл/(мин. х м2), что значительно меньше нормальных показателей. Величина дефицита ОЦК при данных значениях КК соответствовала 40 %.

При значениях КК менее 2,0 концентрация лактата сыворотки крови достигала 6,52 ммоль/л. Показатели содержания и индекса доставки кислорода имели критические значения и соответственно составляли - 93,5 мл/л и 299,5 мл/(мин. х м2), что указывает на имеющуюся декомпенсацию острой кровопотери и существенную недостаточность кислорода. Дефицит ОЦК при данных показателях КК составлял более 45 %.

На основании полученных данных можно сделать заключение о необходимости проведения гемотрансфузионной поддержки при величине КК менее 3,0, что соответствует дефициту ОЦК более 40 %, увеличению концентрации лактата сыворотки крови в 2,1 раза, снижению кислородной емкости крови до 104,1 мл/л и индекса доставки кислорода до 358,0 мл/(мин. х м2).

Обоснованность данных заключений подтверждается анализом использования гемотрансфузионной терапии у больных с желудоч-

но-кишечными кровотечениями. Так, у больных со значением КК менее 3,0 гемотрансфузионная терапия в первые сутки проводилась в 71,0 ±8,3 % случаев. У больных со значением КК от 5,0 до 3,0 гемотрансфузии использовались у 19,4 ± 7,2 % больных.

Для определения граничных значений КК, соответствующих различным степеням тяжести больных с кровотечениями, были использованы данные табличных критериев (Курыгин А.А., Скрябин О.Н., 1998), а также значения величины дефицита ОЦК, соответствующие определенным значениям КК. С учетом полученных граничных значений и величины дефицита ОЦК была разработана схема соответствия КК традиционной градации степени тяжести у больных с кровотечениями (табл. 9).

Таблица 9

Соответствиезна чений ККтрадиционной градации тяжести состояния и величине дефицита ОЦКу больных с кровотечениями

Традиционная градация тяжести состояния Величина дефицита ОЦК (%) Значения КК

Удовлетворительное ДО 3,0 более 11,0

Средней тяжести до 20,0 10,9-7,0

Тяжелое ДО 37,5 6,9-3,5

Крайнетяжелое ДО 45,0 3,4-2,0

Критическое более 45,0 менее 2,0

С целью определения значений КК, соответствующих различным стадиям геморрагического шока, был проведен анализ динамики клинико-лабораторных показателей при распределении больных на группы в соответствии с тяжестью состояния.

На основании полученных данных было сделано заключение, что развитие компенсированного геморрагического шока возможно при значениях КК 6,0—3,5. Данные показатели КК соответствуют величине дефицита ОЦК 25-37,5 %, а имеющиеся клинические и лабораторные изменения носят компенсированный характер. Летальность в данной подгруппе составляла 7,5 %.

При значениях КК 3,4-2,0 геморрагический шок носит деком-пенсированный обратимый характер, что подтверждается данными клинических и лабораторных исследований. Величина ШИ составляла 0,96-1,52. Дефицит ОЦК при данных значениях КК - 37,545,0 %, летальность - 13,6 %.

При величине КК менее 2,0 имеет место декомпенсированный необратимый геморрагический шок, что связано с предельным напряжением стресс-реагирующих систем и истощением компенсаторных возможностей организма. Величина ШИ составляла более 1,52. Дефицит ОЦК при данных значениях КК более 45 %, летальность — 55,6 %.

Таким образом, результаты анализа корреляционной зависимости выявили более высокие статистически значимые корреляционные связи КК в сравнении с другими исследованными способами определения тяжести состояния больных (табличные критерии, шкала ВПХ-СП и ШИ).

В обеих обследованных группах больных наиболее высокие средние значения модулей коэффициентов корреляции были у КК — в 1-й группе - [г„] = 0,698 ± 0,220, во 2-й группе - [г„] = 0,632 ± 0,231. Полученные результаты доказывают высокое клиническое значение предлагаемого КК в качестве критерия оценки тяжести состояния больных с острыми кровотечениями различной этиологии.

Другим, не менее значимым критерием оценки эффективности КК, явились результаты анализа корреляционной зависимости исследованных способов с величиной дефицита ОЦК. Полученные результаты позволили выявить наличие высокой обратной корреляционной зависимости КК с величиной дефицита ОЦК (в 1-й группе - г„ = -0,811, во 2-й группе - г„ = -0,880 при р < 0,0001).

Эффективность и достоверность предлагаемого метода подтверждена результатами распределения больных на группы в соответствии с традиционной градацией тяжести состояния. Данное заключение согласуется с результатами анализа корреляционной зависимости КК и исследованных способов оценки степени тяжести у больных с кровотечениями, которые выявили высокие, статистически значимые корреляционные связи между КК и другими способами оценки тяжести состояния.

Высокая корреляционная зависимость КК с величиной дефицита ОЦК позволила обосновать его использование для определения величины кровопотери у больных с кровотечениями. В результате анализа, проведенного в обеих обследованных группах больных с кровотечениями, были получены значения КК, соответствующие определенной величине дефицита ОЦК.

С учетом возможностей КК в определении величины дефицита ОЦК разработана формула расчета общего объема инфузионно-транс-фузионной терапии у больных с кровотечениями. Общие объемы инфузионно-трансфузионной терапии, рассчитываемые с использованием предложенной формулы, полностью согласуются с рекомен-

дациями П.Г. Брюсова (1997) о необходимой степени кровезамеще-ния, а клиническое использование разработанной формулы доказало ее практическую значимость.

Определение величины дефицита ОЦК, соответствующее значениям КК и динамике клинико-лабораторных показателей, позволили обосновать необходимость проведения гемотрансфузионной поддержки при КК менее 3,0, а в случае продолжающегося кровотечения показано применение гемотрансфузии при КК менее 5,0.

Анализ динамики клинических и лабораторных показателей позволил комплексно оценить изменения, происходящие в организме больных с кровотечениями, и на основании этого определить значения КК, соответствующие различным стадиям геморрагического шока.

Таким образом, с учетом проведенных исследований можно рекомендовать использование КК в клинической практике для оценки степени тяжести больных с кровотечениями, определения величины дефицита ОЦК и объема инфузионной терапии у больных с кровотечениями различной этиологии.

ВЫВОДЫ

1. Коэффициент компенсации, разработанный на основании общедоступных клинических показателей, позволяет достоверно оценить состояние больных с кровотечениями различной этиологии.

2. Высокая корреляционная зависимость коэффициента компенсации с объемом кровопотери делает возможным его использование для определения величины дефицита ОЦК у больных с кровотечениями различной этиологии.

3. Применение коэффициента компенсации позволяет скорри-гировать объемы инфузионной терапии с учетом тяжести состояния и массы тела больного.

4. Значение коэффициента компенсации менее 3,0 является критерием необходимости проведения гемотрансфузионной поддержки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Коэффициент компенсации позволяет в оптимально короткие сроки достоверно определить тяжесть состояния больных с острыми кровотечениями различной этиологии на основании использования общедоступных клинико-лабораторных показателей.

2. Использование коэффициента компенсации возможно в любом лечебном учреждении в качестве экспресс-метода определения тяжести состояния больных с острыми кровотечениями различной этиологии.

3. При применении данного способа оценки степени тяжести рекомендуется использовать наиболее низкие показатели АД, гемоглобина и наиболее высокие показатели ЧСС и ЧД.

4. Применение коэффициента компенсации дополнительно позволяет определить величину дефицита ОЦК, объем необходимой ин-фузионной терапии.

5. Значение коэффициента компенсации менее 3,0 является показанием для проведения гемотрансфузионной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Некоторые аспекты инфузионной терапии при гастро-дуо-денальных кровотечениях (ОГДК) / М.С. Сидельников, СМ. Кузнецов, Е.С. Нетесин, О.С. Логинов и др. // Актуал. вопр. интенсив, терапии, анестезии и реанимации. Сбор. науч. труд. — Иркутск, 2002.

- С. 47.

2. Роль и место эндоскопического гемостаза в лечении профуз-ных желудочно-кишечных кровотечений / СМ. Кузнецов, А.В. Щербатых, Е.С. Нетесин, А.И. Медус // Учебное пособие (для студентов, интернов, врачей всех специальностей). Утвержд. УМО — 189:22.03.2002.

- 102 с.

3. Медус А.И. Основные аспекты инфузионно-трансфузионной терапии на современном этапе/А.И. Медус, В.Ф. Сапсай, Е.С. Нетесин. - Иркутск: Мед. изд-во, 2002. — 192 с.

4. Критическая анемия / А.И. Медус, Ф.Д. Гордеенок, СМ. Кузнецов, Е.С Нетесин //Актуал. вопр. интенсив, терап. — 2002. — № 2 (11).

- С. 61-62.

5. Оценка значимости клинико-лабораторных показателей при острых кровотечениях / И.Е. Голуб, СМ. Кузнецов, Е.С Нетесин, О.С. Логинов // Актуал. вопр. интенсив, терапии, анестезии и реанимации. Сбор. науч. труд. - Иркутск, 2003. — С. 85.

6. Голуб И.Е. Оценка влияния интенсивности кровопотери на значимость клинико-лабораторных показателей у больных с кровотечениями / И.Е. Голуб, СМ. Кузнецов, Е.С. Нетесин // Актуал. вопр. интенсив, терап. - 2003. - № 1 (12). - С. 42-45.

7. Голуб И.Е. Сравнительная оценка различных способов определения степени тяжести больных с желудочно-кишечными кровотечениями / И.Е. Голуб, СМ. Кузнецов, Е.С Нетесин // Актуал. вопр. интенсив, терап. - 2003. - № 2 (13). - С. 45-50.

8. Голуб И.Е. Оценка различных способов определения степени тяжести больных с кровотечениями / И.Е. Голуб, СМ. Кузнецов, Е.С. Нетесин // Современные технологии в многопрофиль-

ной больнице: Сб. тр. науч.-практ. конф. — Красноярск, 2003. — С.204-206.

9. Голуб И.Е. Диагностика и оценка степени тяжести больных с кровотечениями / И.Е. Голуб, СМ. Кузнецов, Е.С. Нетесин // Вестн. интенсив, терап. - 2003. - № 4. - С. 12-17.

10. Нетесин Е.С. Интегральная оценка степени тяжести и компенсаторных резервов у больных с кровотечениями / Е.С. Нетесин, И.Е. Голуб, СМ. Кузнецов // IX Всероссийский, съезд анестезиол.-реаниматол: Тезисы докладов. - Иркутск, 2004. — С 232.

11. Голуб И.Е. Патент № 224572, Российская Федерация, МПК7, А61ВЗ/02. Способ оценки степени тяжести больных с кровотечениями / И.Е. Голуб, СМ. Кузнецов, Е.С. Нетесин // Заявитель: Иркутский государственный медицинский университет. - № 2003105491/ 14; заявл. 25.02.2003; опубл. 10.02.2005, Бюл. № 4.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ВЕ - избыток (дефицит) буферных оснований в крови

СаО2 - содержание кислорода в артериальной крови

НЬ - концентрация гемоглобина

НСО3 - концентрация бикарбонатов в плазме

№ - гематокритное число

юо2 - индекс доставки кислорода

рСО2 - парциальное давление углекислого газа

рн - логарифм концентрации ионов водорода

эо2 - насыщенность гемоглобина кислородом

АД - артериальное давление

АДд - диастолическое артериальное давление

АДп - артериальное давление пульсовое

АДс - систолическое артериальное давление

АДср - среднее артериальное давление

АОА - антиоксидантная активность плазмы

ВПХ-СП - шкала ВПХ-СП

ДК -диеновые конъюгаты

КК - коэффициент компенсации

МДА - малоновый диальдегид

МОК - минутный объем кровообращения

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

ЦВД - центральное венозное давление

ЧД - число дыханий в минуту

ЧСС - частота сердечных сокращений в мин.

ШИ - шоковый индекс

Подписано в печать 11.04.2005. Бумага офсетная. Формат 60х841/16.

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 067-05._

РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел. 29-03-37. E-mal: arleon@rol.ru)

07 Шй№5

Оглавление диссертации Нетесин, Евгений Станиславович :: 2005 :: Иркутск

НЬ - концентрация гемоглобина

НСОз" - концентрация бикарбонатов в плазме

Ht - гематокритное число

ЮОг - индекс доставки кислорода рС02 - парциальное давление углекислого газа

РН - логарифм концентрации ионов водорода so2 - функциональная насыщенность гемоглобина кислородом

АД - артериальное давление

АДд - диастолическое артериальное давление

АДп - артериальное давление пульсовое

АДс - систолическое артериальное давление

АДср - среднее артериальное давление

АОА - антиоксидантная активность плазмы

ВПХ-СП - шкала ВПХ-СП

ДК - диеновые коньюгаты кк - коэффициент компенсации

МДА - малоновый диальдегид

МОК - минутный объем кровообращения опсс - общее периферическое сопротивление сосудов

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

ЦВД - центральное венозное давление

ЧД - число дыханий в мин. чсс - частота сердечных сокращений в мин. ши - шоковый индекс

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение.

Глава 1. Функционально-метаболические изменения при острой кровопотере и механизмы их формирования (обзор литературы)

1.1. Патогенетические функционально-метаболические нарушения, вызванные острой кровопотерей и геморрагическим шоком.

1.2. Классификация кровопотери, способы определения величины дефицита объема циркулирующей крови и оценки степени тяжести состояния больных кровотечениями.

1.3. Основные принципы инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере и геморрагическом шоке.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика обследованных больных.

2.2. Использованные методы исследований.

2.3. Методы статистической обработки результатов.

Глава 3. Коэффициент компенсации как критерий оценки степени тяжести состояния больных с кровотечениями и его клиническое значение.

3.1. Интегральный критерий оценки степени тяжести состояния у больных с кровотечениями.

3.2. Сравнительный анализ способов оценки тяжести состояния у больных с внутрибрюшными кровотечениями.

3.3. Сравнительный анализ способов оценки тяжести состояния у больных желудочно-кишечными кровотечениями

3.4. Сравнительная характеристика коэффициента компенсации и других способов оценки степени тяжести состояния у больных с кровотечениями.

Глава 4. Клиническая значимость коэффициента компенсации в оценке дефицита ОЦК, определении объема инфузион-ной терапии и показаний к гемотрансфузии.

4.1. Оценка величины дефицита объема циркулирующей крови на основании значений коэффициента компенсации.

4.2. Определение объема инфузионной терапии с использованием коэффициента компенсации и массы тела больного.

4.3. Определение показаний к проведению гемотрансфузионной поддержки.

4.4. Соответствие коэффициента компенсации традиционной градации тяжести состояния и стадиям геморрагического шока.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Нетесин, Евгений Станиславович, автореферат

Острая кровопотеря - распространенное патологическое состояние, сопровождающее оперативные вмешательства, травмы и ряд других заболеваний (Мороз В.В. и соавт., 2002; Ярочкин B.C. и соавт., 2004).

Статистика последних лет свидетельствует о том, что свыше 20 — 25% пациентов, нуждающихся в реанимационной помощи и интенсивной терапии, составляют больные с острой кровопотерей (Ярочкин B.C. и соавт., 2004; Boulay G., 2004).

Несмотря на прогресс в инструментальных методах диагностики, расширение арсенала медикаментозных средств и хирургических вмешательств, успехи анестезиологии и реаниматологии, общая летальность при этой патологии остается на протяжении ряда лет постоянной и составляет 5 - 14% (Гринберг А.А. и соавт., 1995; Овчинников А.А., 2002; Yang Y.X., Lewis J.D., 2003; Favalli N.M. et al., 2004; Akinci H., et al., 2004), а послеоперационная - 5,7 - 35,2% (Горбашко А.И., 1982; Брискин Б.С. и соавт., 1991; Lu Q. et al., 2004; Clavijo-Alvarez J.A. et al., 2004).

Очень часто острая кровопотеря осложняет течение различных заболеваний желудочно-кишечного тракта. За последнее десятилетие заболеваемость язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в нашей стране возросла и составляет 6,5°/оо- Увеличилось количество больных с гастродуо-денальными кровотечениями в структуре осложнений язвенной болезни. По данным отдельных авторов, доля желудочно-кишечных кровотечений за последние годы возросла с 20% до 40 - 47% (Шотт А.В., Кулакович А.В., 1988; Курыгин А.А., Скрябин О.Н., 1998; Вербицкий В.Г., 1999; Ас-ташов B.JL, Калинин А.В., 2002; Yang Y.X., Lewis J.D., 2003; Lu Q. et al., 2004; Kroot E.J. et al., 2004).

В настоящее время проблема интенсивной терапии острой кровопо-тери осложняется также отсутствием «идеальной» кислородотранспортной среды, будь то эритроцитная масса или перфторуглеродные соединения

Зильбер А.П., 1999; Мороз В.В., Афонин А.Н., 2000; Воробьев А.И. и со-авт., 2001). Борьба с острой кровопотерей является далеко не решенной проблемой в связи с тем, что основные принципы трансфузионной тактики до настоящего времени четко не определены и не унифицированы (стандартизированы). Ошибки в ее проведении нередко способствуют возникновению серьезных осложнений, иногда приводящих к гибели больных (Краснопольский В.И., 1999; Воробьев А.И. и соавт., 2001).

Наиболее объективную информацию о тяжести кровопотери можно получить путем измерения величины дефицита объема циркулирующей крови, однако существующие методы его измерения либо громоздкие и дорогостоящие, либо недостаточно точны, что существенно ограничивает их использование в клинических условиях (Грушевский В.Е., 1981; Stephan F. et al., 2001).

Для определения степени тяжести больных с острыми кровотечениями используются различные способы и шкалы. В 1967 г. М. Allgover и С. Burri для диагностики шока был предложен «шоковый индекс» (ШИ), включающий в себя два показателя: систолическое артериальное давление и число сердечных сокращений, которые отражают реакцию сердечнососудистой системы на имеющийся патологический процесс (кровотечение).

А.И. Горбашко в 1974 г. предложил использовать для оценки степени тяжести больных с желудочно-кишечными кровотечениями разработанные табличные критерии. В дальнейшем используемые показатели незначительно видоизменялись и дополнялись различными авторами (Стручков В.И., 1984; Братусь В.Д., Шерман Д.М., 1989). В настоящее время широко используются критерии, предложенные А.А. Курыгиным и О.Н. Скрябиным (1998).

В 1996 г. Е.К. Гуманенко и соавт. разработана количественная оценка тяжести состояния с помощью шкал «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ» («С» - состояние, «П» - поступление, «Г» - госпитальная).

В зарубежных странах широко используется предложенная W. Knaus в середине 80-х годов оценочная система APACHE (аббревиатура от английского названия - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation). Первоначально использовали 34 физиологических параметра, затем их количество уменьшили до 12, и в 1985 году такая оценочная система появилась под названием APACHE II, а в 1991 году появилась усовершенствованная, дополненная и значительно расширенная шкала APACHE III.

Отсутствие единых подходов к оценке тяжести состояния не позволяет определить оптимальный уровень обследования пациентов, количество мониторируемых параметров, оценить истинную эффективность отдельных компонентов интенсивной терапии, повышает риск развития ят-рогенных осложнений и приводит к необоснованному увеличению экономических затрат (Зильбер А.П., 1995; Рипп Е.Г., Шипаков В.Е., 2004).

На основании изложенного представляется, что быстрая и точная оценка степени тяжести состояния больных с кровотечениями является важной составляющей успешного лечения больных данной категории и часто приобретает первостепенное значение, так как позволяет обеспечить проведение адекватной интенсивной терапии в короткие сроки.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

2. Оценить клиническое значение разработанного коэффициента компенсации (КК) путем сравнительного анализа с другими способами определения тяжести состояния больных с кровотечениями (ШИ, ВПХ-СП, табличные критерии) на основании клинико-лабораторных показателей и величины дефицита ОЦК.

3. Определить количественные значения коэффициента компенсации соответствующие величине дефицита ОЦК, традиционной градации тяжести состояния и стадиям геморрагического шока.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Значение коэффициента компенсации позволяет оценить величину дефицита объема циркулирующей крови и с учетом тяжести состояния и массы тела больного определить необходимый объем кровезамещения в соответствии с рекомендациями П.Г. Брюсова.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Разработанный способ оценки тяжести состояния больных с кровотечениями впервые объединяет в одном критерии гемодинамические показатели (АД, ЧСС), состояние дыхательной системы (ЧД) и величину концентрации гемоглобина (НЬ). Данный показатель отражает состояние систем дыхания, кровообращения и кроветворения, направленных на решение задачи жизнеобеспечения, т.е. обеспечение тканей и клеток кислородом.

Предлагаемый способ определения степени тяжести состояния больных с кровотечениями позволяет в кратчайшие сроки количественно оценить тяжесть состояния больных, определить величину дефицита объема циркулирующей крови и рассчитать необходимый объем инфузионно-трансфузионной терапии с учетом тяжести состояния и массы тела больного без проведения дополнительных исследований.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанный способ оценки степени тяжести состояния больных с кровотечениями внедрен, и применяется в отделении анестезиологии и реанимации военного госпиталя объединения Ракетных Войск Стратегического Назначения, отделениях анестезиологии и реанимации Иркутского гарнизонного военного госпиталя и муниципального учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 1» г.Иркутска.

Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии Иркутского Государственного медицинского университета.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

4. Значения коэффициента компенсации могут быть использованы в качестве критерия необходимости проведения гемотрансфузионной терапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследования представлены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (г.Чита, 2003), на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги Е.И. Тара-ммно (г.Красноярск, 2003). Основные результаты работы доложены на заседании научно-практического симпозиума «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации» Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (г.Иркутск, 2004), на 9-ом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (г.Иркутск, 2004).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой обследованных больных, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, в которых проведен сравнительный анализ предлагаемого способа с другими методами оценки тяжести состояния у больных с кровотечениями, предложены способы оценки величины дефицита ОЦК и расчета общего объема инфузионно-трансфузионной терапии, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Заключение диссертационного исследования на тему "Интегральная оценка тяжести состояния у больных с острыми кровотечениями"

ВЫВОДЫ

3. Применение коэффициента компенсации позволяет скорригировать объемы инфузионной терапии с учетом тяжести состояния и массы тела больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. Применение коэффициента компенсации дополнительно позволяет определить величину дефицита ОЦК, объем необходимой инфузионной терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Нетесин, Евгений Станиславович

1. Абакумов, М.М. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями / М.М. Абакумов, Н.В. Лебедев,

2. B.И. Малярчук // Вестн. хир. им. Грекова. 2001. - Т. 160, № 6 - С. 42-45.

3. Алексеева, О.П. Пат. 2155343 Российская Федерация, МПК7, G01N33/487. Способ диагностики шока / О.П. Алексеева, Н.А. Азов,

4. C.Н. Азов // заявитель и патентообладатель: Нижегородская государственная медицинская академия. № 99105775/14; заявл. 22.03.1999;опубл. 27.08.2000, Бюл. № 21 (II ч.).

5. Альес, В.Ф. Патофизиологические механизмы доставки, потребления и экстракции кислорода при критических состояниях. Методы их интенсивной терапии / В.Ф. Альес, Н.А. Степанова, Э.А. Гольди-на // Вестн. интенсив, тер. 1998. - № 2. — С. 8-12.

6. Антонов, А.А. Гемодинамика для клинициста (Физиологические аспекты) / А.А. Антонов. полигр.центр «Аркомис-ПрофиТ». - 2004. -102 с.

7. Апанасенко, Б.Г. Сравнительная оценка методов определения кровопотери на догоспитальном этапе / Б.Г. Апанасенко, Л.И. Тараканова // Вестн. хир. им. Грекова. 1987. - Т. 38, № 4 - С. 143-145.

8. Асташов, В.Л. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв: диагностика, тактика и хирургическое лечение / В.Л. Асташов, А.В. Калинин // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002. - №1. - С. 16-23.

9. Афонин, Н.И. Современные принципы инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери / Н.И. Афонин // Вестн. службы крови России. 2000. - № 2. - стр. 13-17.

10. Барашков, Г.А. Диагностика внутренних кровотечений с помощью определения некоторых физиологических показателей крови / Г.А. Барашков // Вестн. хир. им. Грекова. 1956. - № 3. - С. 48-53.

11. Бондарь, М.В. Использование препарата ХАЭС-стерил 10% в лечении гиповолемического геморрагического шока / М.В. Бондарь, В.П. Вьюницкий // Украин. медичний часопис. 2000. - № 1(15). — С. 25— 31.

12. Боровиков, В.П. STATISTICA Статистический анализ и обработка данных в среде Windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. - М. : Информ.-изд. дом «Филинъ», 1997. - 608 с.

13. Братусь, В.Д. Геморрагический шок / В.Д. Братусь // Клин. хир. -1991. -№3. С. 61-64.

14. Братусь, В.Д. Геморрагический шок: патофизиологические и клинические аспекты / В.Д. Братусь, Д.М. Шерман. Киев : Наук, думка, 1989.-С.281.

15. Брискин, Б.С. Кровотечения / Б.С. Брискин, Е.И. Вовк // РМЖ -2001. — Т.9, № 20. -С. 16-25.

16. Брюсов, П.Г. Острая кровопотеря: классификация, определение величины и тяжести: Сообщение первое / П.Г. Брюсов // Воен.—мед.журн. 1997. - № 1. - С.46-53.

17. Брюсов, П.Г. Определение величины кровопотери в неотложной хирургии / П.Г.Брюсов //Вестн. хир. им. Грекова. 1986. - Т. 136, №6. -С. 122-127.

18. Брюсов, П.Г. Определение величины кровопотери по номограммам / П.Г. Брюсов // Воен.-мед. журнал. 1986. - № 9, - С. 61-62.

19. Брюсов, П.Г. Трансфузионная терапия при острой кровопотери: Сообщение второе / П.Г. Брюсов // Воен.-мед.журн. 1997. — № 2. — С. 26-31.

20. Вагнер, Е.А. Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери / Е.А. Вагнер, B.C. Заугольников, Я.А. Ортенберг, В.М. Таиров-ский. -М.: Медицина, 1986. 160 с.

21. Вейль, М.Г. Диагностика и лечение шока / М.Г. Вейль, Г.И. Шубин. М.: Медицина, 1971. - 328 с.

22. Вербицкий, В.Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение): Автореф. дис . д-ра мед. наук / В.Г. Вербицкий.-СПб.: ВМедА, 1999.- 46 с.

23. Виленский, И.Т. О патогенезе и профилактике тяжелых последствий длительной гипотензии, вызванной кровопотерей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.Т. Виленский. Пермь, 1973. - 20 с.

24. Виноградов, В.М. Расстройства функции сердечно—сосудистой системы при тяжелой механической травме / В.М. Виноградов, В.В. Тимофеев, Б.С. Уваров. Л.: ВМА, 1975. - 45 с.

25. Владимиров, Ю.А. Механизмы перекисного окисления липидов и его действие на биологические мембраны / Ю.А. Владимиров, В.И. Оленев, Т.Б. Суслова, А.И. Потапенко // Итоги науки и техники: Биофизика. М., 1975. - Т. 5. - С. 56-117.

26. Воробьев, А.И. Острая массивная кровопотеря / А.И. Воробьев, В.М. Городецкий, Е.М. Шулутко, С.А. Васильев. М.: ГЭОТАР-МЕД.2001. -176 с.

27. Воробьев, А.И. Острая массивная кровопотеря / А.И. Воробьев // Врач. 2003. - № 2. - С. 6-9.

28. Гаврилов, В.Б. Анализ методов определения продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови по тесту с тиобарбитуровой кислотой / В.Б. Гаврилов, А.Р. Гаврилова, JI.M. Мажуль // Вопр. мед. химии. 1987. - Т. 33, Вып. 1. - С. 118-122.

29. Гельман, В.Я. Решение математических задач средствами Excel /

30. B.Я. Гельман. СПб.: Питер. - 2003. - 240 с.

31. Гельфанд, Б.Р. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме / Б.Р. Гельфанд, А.И. Ярошецкий, Д.Н. Проценко, Ю.Я. Романовский // Вестн. интенсив, тер. 2004. — № 1. -С. 58-64.

32. Головин, Г.В. О методах определения величины кровопотери / Г.В. Головин, Р.А. Подгурская // Вестн. хир. им. Грекова. 1974. - № 6.1. C. 133-137.

33. Гологорский, В.А. Тактика трансфузионной терапии острой кровопотери / В.А. Гологорский, А.Е. Шестопалов // Анестезиол. и реа-ниматол. 1982. - № 5. - С. 66-70.

34. Голубцов, В.В. Патогенетические аспекты использования низкомолекулярного гепарина «клексана» в интенсивной терапии геморрагического шока / В.В. Голубцов // Кубанский науч. мед. вестник. № 2 (56).-2001.-С 70-76.

35. Горбашко, А.И. Диагностика и лечение кровопотери / А.И. Горбаш-ко. М.: Медицина, 1982. - 185 с.

36. Горбашко, А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения / А.И. Горбашко. Л.: Медицина, 1974. - 240 с.

37. Грашин, Р.А. Состояние свободорадикального окисления при тяжелой сочетанной травме и его коррекция: Автореф. дис. . канд. мед.наук / Р.А. Грашин. СПб., 1997. - 22 с.

38. Гринберг, А.А. 8-й Всерос. Съезд хирургов: Тезисы докладов / А.А. Гринберг, Ю.А. Нестеренко, В.П. Ахтина //. Краснодар. - 1995. - С. 63- 65.

39. Грушевский, В.Е. Количественная оценка волемии по клиническим признакам / В.Е. Грушевский // Хирургия. 1977. — № 3. - С. 125— 127.

40. Грушевский, В.Е. Номограмма для определения волемии по клиническим признакам / В.Е. Грушевский // Анестезиол. и реаниматол. -1981.-№5.-С. 25-28.

41. Гузовский, Е.В. К вопросу об обоснованности гемокомпонентной терапии / Е.В. Гузовский // Нов. в трансфузиол. 1999. - № 23. - С. 17-21.

42. Гуманенко, Е.К. Методология объективной оценки тяжести травм (Часть I. Оценка тяжести механических повреждений) / Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, В.В. Ващенков, Т.Ю. Супрун // Вестн. хир. им. Грекова. 1997. - № 2. - С. 55-59.

43. Гуманенко, Е.К. Методология объективной оценки тяжести травм (Часть III. Оценка тяжести состояния раненых и пострадавших) / Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, Т.Ю. Супрун // Вестн. хир. им. Грекова. 1997. - № 4. - С. 22-26.

44. Гуманенко, Е.К. Объективная оценка тяжести травм / Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, В.В. Ващенков, Т.Ю. Супрун // Воен.—мед. журн. 1996,- № 10 - С. 25-34.

45. Гуманенко, Е.К. Методология объективной оценки тяжести травм (Часть II. Оценка тяжести огнестрельных ранений) / Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, Т.Ю. Супрун // Вестн. хир. им. Грекова. 1997. - № 3. - С. 40-42.

46. Денисенко, А.И. Способ оценки тяжести состояния / А.И. Денисенко// Экстрем, мед. : Алгоритмы и стандарты оказания неотлож. мед. помощи взрослым и детям: Матер. 3 Межобл. науч.-практ. конф. посвящ. памяти проф. Г.А.Можаева. Луганск. - 1999. - С. 93.

47. Джурко, Б.И. Регионарный и тканевой кровоток при шоке / Б.И. Джурко, О.Н. Забродин, В.А. Лебедев // Повреждение и регулятор-ные процессы организма: тез. докладов III Всесоюз. съезда патофизиологов, 16-19 ноября, 1982.-М., 1982. -С.272.

48. Джурко, Б.И. Зависимость изменений показателя гематокрита от объема циркулирующей крови после кровопотери / Б.И. Джурко // Пат. физиол. и эксперим. терапия. — 1994. — № 1.-е. 25—27.

49. Долгих, В.Т. Влияние острой смертельной кровопотери на постреанимационные изменения фосфолипидов сердца и их предупреждение / В.Т. Долгих // Вопр. мед. химии. 1991. - Т. 37, № 3. - С. 9-13.

50. Долинин, В.А. Необратимость состояний при травмах и огнестрельных ранениях различной локализации / В.А. Долинин // Вестн. хир. им. Грекова. 1991. - № 2. - С. 47-51.

51. Закс, И.О. Эндогенная интоксикация при экспериментальном геморрагическом шоке / И.О. Закс, К.В. Таланцев, В.Л. Кожура // Передовые рубежи анестезиологии и интенсивной терапии в медицине катастроф.-Новокузнецк, 1996.-С. 19-20.

52. Зильбер, А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии / А.П. Зильбер. Петрозаводск, 1999 - С. 4043.

53. Зильбер, А.П. Медицина критических состояний: общие проблемы /

54. A.П. Зильбер. Петрозаводск.: Издат.ПГУ, 1995. - 360 с.

55. Зинчук, В.В. Роль кислородосвязывающих свойств крови в поддержании прооксидантно-антиоксидантного равновесии организма /

56. B.В. Зинчук, М.В. Борисюк // Успехи физиол. науки. 1999. - № 3 (30).-С. 38-48.

57. Золотокрылина, Е.С. Стадии диссеминированного внутрисосудисто-го свертывания крови у больных с массивной кровопотерей и тяжелой сочетанной травмой после реанимации / Е.С. Золотокрылина // Анестезиол. и реаниматол. 1999. - №1. - С. 13-18.

58. Интенсивная терапия: пер. с англ. доп. / Под общ. ред. А.И. Мартынова. М.: ГЭОТАР, Медицина. - 1998. - 640 с.

59. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под общ. ред. В.Д. Малышева. М.: Медицина, 2000. — 464 с.

60. Калакутский, Л.И. Аппаратура и методы клинического мониторинга: Учебное пособие / Л.И. Калакутский, Э.С. Манелис. — Самара.: Самар. гос. аэрокосм. ун-т. 1999. - 161 с.

61. Климанский, В.А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях / В.А. Климанский, Я.Ф. Рудаев. М.: Медицина, 1984. -256 с.

62. Клинкар, Ф. Гемодинамика при хирургическом кровотечении / Ф. Клинкар, Н. Д'Атели, Ж—Ф. Барон // Анестезиол. и реаниматол.: Альтернативы переливанию крови в хирургии: Международ, сателлит. симп.: Прил. 2001. - С. 147-159.

63. Коваленко, Н.Я. Индивидуальная устойчивость сердечно-сосудистой системы к острой кровопотере / Н.Я. Коваленко, Д.Д. Мациевский, Ю.В. Архипенко // Анестезиол. и реаниматол.-1999 —№ 1. С.51-54.

64. Ковальская, B.C. Влияние объема и скорости кровопотери на показатели аутогемодиллюции / B.C. Ковальская, Э.П. Балуев, Н.М. Кри-вицкий // Бюл. экспер. биол. и мед. 1997. Т. 111, № 6. - С. 581-584.

65. Козинец, Г.И. Практическая трансфузиология / Г.И. Козинец, JI.C. Бирюкова, Н.А. Горбунова, И.Г. Дорожко, И.А. Загреков, В.А. Кли-манский, С.А. Куликов, М.М. Петров, B.C. Тимохов, А.В. Точенов. — М.: Триада-Х, 1997. 436 с.

66. Королев, М.П. Определение показаний к предоперационной гемотрансфузии у больных с хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением / М.П. Королев, A.M. Быков // Вестн. хир. им. Грекова.- 2000. № 4 (159). - С. 74-75.

67. Кочетыгов, Н.И. Исследование и разработка методов инфузионной терапии шока и кровопотери / Н.И. Кочетыгов // В кн. Актуальные вопросы гематол. и трансфуз. JL, 1982. - С. 42-48.

68. Краснопольский, В.И. Акушерские кровотечения / В.И. Краснополь-ский // Мед. газета. 1999. - № 65.

69. Крузе, Д.А. Клиническое значение определения лактата натрия / Д.А. Крузе // Анестезиол. и реаниматол. 1997. - № 3. - С. 77-83.

70. Кузнецов, Н.А. Современные технологии в лечении острой кровопотери / Н.А. Кузнецов // Consil. medicum. 2003. - Т.5, № 6. - С. 347357.

71. Кулагин, В.К. Патологическая физиология травмы и шока / В.К. Кулагин- Л.: Медицина, 1978. 296 с.

72. Курыгин, А.А. Острые кровотечения пищеварительного тракта. Учебно-методическое пособие / А.А. Курыгин, О.Н. Скрябин. — СПб., 1998.-56 с.

73. Левин, Г.С. Изменения механизмов регуляции функций при геморрагическом шоке и их коррекция / Г.С. Левин // Нарушение механизмов регуляции и их коррекция: Тез. докл. IV Всес. съезда патофи-зиол., Кишинев, 3-6 окт., 1989, Т. 2. М., 1989. - С. 748.

74. Левин, Ю.М. Регионарное кровообращение при терминальных состояниях / Ю.М. Левин. М.: Медицина, 1973. - 200 с.

75. Лемус, В.Б. Центральная регуляция кровообращения при травмах и кровопотере / В.Б. Лемус. Л.: Медицина, 1983. - 224 с.

76. Леонов, В.П. Об использовании прикладной статистики при подготовке диссертационных работ по медицинским и биологическим специальностям / В.П. Леонов, П.В. Ижевский // Бюлл. ВАК. 1997. -Вып.З.-С. 56-61.

77. Лескова, Г.Ф. Применение фосфатидилхолиновых липосом для лечения геморрагического шока у кошек / Г.Ф. Лескова, В.И. Удовиченко, О.С. Куликова // Передовые рубежи анестезиологии и интенсивной терапии в медицине катастроф. Новокузнецк, 1996. — С. 31— 32.

78. Маргулис, М.С. Методы определения объема циркулирующей крови / М.С. Маргулис, Л.И. Пономарева // Анестезиол. и реаниматол. -1979.-№4.-С. 65-68.

79. Марютин, П.В. Кровопотеря гиповолемия, подходы к инфузионно-трансфузионной коррекции / П.В. Марютин, Л.Б. Левченко, В.Г. Учваткин // Анестезиол. и реаниматол. - 1998. - С. 35-41.

80. Матвеев, С.Б. Состояние перекисного окисления липидов при энте-ральной коррекции экспериментальной кровопотери / С.Б. Матвеев, В.В. Марченко, Т.С. Попова, П.П. Голиков // Вопр.мед. химии-1999. № 2 (45). - С. 140-144.

81. Меерсон, Ф.З. Адаптация к стрессовым ситуациям и физическим нагрузкам / Ф.З. Меерсон, М.Г. Пшенникова. М., 1988 - 256 с.

82. Мокеев, И.Н. Справочник по инфузионно-трансфузионной терапии / И.Н. Мокеев. Н.Новгород.: Изд-во НГМА. - 1997. - 217 с.

83. Молчанов, И.В. Коллоидные растворы в инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери / И.В. Молчанов, Ю.В. Горбачевский, В.М. Косаченко, О.А. Гольдина // Проблем, гематол. и перелив, крови. 1999. - № 2. - С. 10-13.

84. Мороз В.В. Шкалы оценки тяжести и прогноза к клинике интенсивной терапии /В.В. Мороз, И.О. Закс, Г.Н. Мещеряков // Вестн. интенсив. тер. 2004. - № 4. - С. 3-6.

85. Мороз, В.В. Острая кровопотеря. Взгляд на проблему / В.В. Мороз, Д.А. Остапенко, Г.Н. Мещеряков, С.М. Радаев // Анестезиол. и реаниматол. 2002. - № 6. - С. 4-9.

86. Мороз, В.В. Современное состояние проблемы кровезаменителей — переносчиков кислорода / В.В. Мороз, А.Н. Афонин // Вестн. службы крови России. 2000. - № 1. - С. 17-20.

87. Назаренко, Г.И. Травматический шок / Г.И. Назаренко // Вестн. травматол. и ортоп. им. Н.И.Пирогова. 1994. - № 1. - С. 61-66.

88. Назаров, И.П. Интенсивная терапия критических состояний (лекционный курс): Т. 1 / И.П. Назаров, Ю.С. Винник. Красноярск, 2002 — 249 с.

89. Невенгловский, И.Е. Простой и быстрый способ определения объема циркулирующей крови и его компонентов в практике анестезиологии и реанимации / И.Е. Невенгловский, З.С. Киданова, Р.В. Генералова // Анестезиол. и реаниматол. 1983. - № 2. - С. 57-59.

90. Неговский, В.А. Очерки по реаниматологии / В.А. Неговский //АМН СССР. -М.: Медицина, 1986.-256 с.

91. Овчинников, А.А. Желудочно-кишечные кровотечения / А.А. Овчинников // Врач. 2002. - № 3 - С. 11-16.

92. Пашковский, Э.В. Состояние центральной гемодинамики при травматической болезни / Э.В. Пашковский, С.В. Гайдук, А.А. Гончаров // Вестн. хир. им. Грекова. 2001. - Т. 160, № 5 - С. 109-113.

93. Перфторан в интенсивной терапии критических состояний. Методические рекомендации / Под общ. ред. член-кор. НАН и АМН Украины проф. Л.В.Усенко. Днепропетровск, 1999. — 52 с.

94. Петрович, Ю.Н. Свободнорадикальное окисление и его роль в патогенезе воспаления, ишемии и стресса / Ю.Н. Петрович, Д.В. Гуткин // Пат. физиол. 1986. - № 5. - С. 85-92.

95. Рипп, Е.Г. Выбор шкалы для оценки степени тяжести состояния пациентов с острой кровопотерей / Е.Г. Рипп, В.Е. Шипаков // Анестезиол. и реаниматол. 2004. - № 4. -С. 67-69.

96. Рябов, Г.А. Критические состояния в хирургии / Г.А. Рябов. — М.: Медицина, 1979. 320 с.

97. Рябов, Г.А. Об оценке степени тяжести состояния реанимационных больных по параметрам системного транспорта кислорода / Г.А. Рябов // Анестезиол. и реаниматол. 1988. - № 3. - С. 12-17.

98. Рябов, Г.А. Синдромы критические состояния / Г.А. Рябов. — М.: Медицина, 1994.-288 с.

99. Рябов, Г.А. Экстренная анестезиология / Г.А. Рябов, В.М. Семенов, JT.M. Терентьева. М.: Медицина, 1983. - 304 с.

100. Рябов, ГА. Гипоксия критических состояний / Г.А. Рябов. М.: Медицина, 1988.-288 с.

101. Савельев, О.Н. Стратегия и тактика инфузионной терапии при острой травме, осложненной массивной кровопотерей / О.Н. Савельев, С.М. Кутепов. Екатеринбург.: Изд-во Урал, универ. - 1996. - 186 с.

102. Юб.Сергиенко, В.Ю. Применение супероксиддисмутазы при инфузионной терапии геморрагического шока в эксперименте / В.Ю. Серги-енко, Н.И. Кочетыгов, М.И. Агаджанов, М.А. Симонян // Патол. физиология и эксперим. терапия. — 1992. № 1. — С. 29—31.

103. Сидора, В.Д. Зависимость величины крови от количества находящихся в ней эритроцитов / В.Д. Сидора // Экспер. и клин, радиология.-1974.-№ 10.-С. 101-107.

104. Сингаевский, С.Б. Оценка кондуктометрических методов определения объема циркулирующей крови / С.Б. Сингаевский, A.JI. Костю-ченко, Д.М. Малинский // Вестн. хир. им. Грекова. 1989. - № 10. — С. 97-100.

105. Сингаевский, А.Б. Нарушение транспорта кислорода кровью при тяжелой сочетанной травме: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Б. Сингаевский. СПб.: ВМедА. - 1996. - 21 с.

106. НО.Спенс, Р.К. Расчет кровопотери в хирургии / Р.К. Спенс // Анесте-зиол. и реаниматол. : Альтернативы переливанию крови в хирургии: Международ, сателлит, симп.: Прил. 2001. - С. 160-163.

107. Ш.Староверов, А.Т. Номограмма для определения глобулярного объема крови / А.Т. Староверов, А.И. Капралова, JI.B. Куликов // Анесте-зиол. и реаниматол. 1979. - № 1. - С. 22-24.

108. Стифуткин, А.В. Этапная коррекция хирургической патологии живота в условиях декомпенсированного гиповолемического шока. / А.В. Стифуткин // Дис. . канд. мед. наук. Иркутск.: Институт хирургии НЦРиВХ ВСНЦ СО РАМН. - 2000. - 141 с.

109. Сусла, Г.М. Фармакотерапия неотложных состояний / Г.М. Сусла, Г. Мазур, Р.Е. Кунньон, Э.Ф. Саффредини, Ф.П. Оржнибен, В.Д. Хоффман, Д.Г. Шелхамер. СПб.: Бином, 1999. - 633 с.

110. Темников, В.Я. Метод одномоментной регистрации параметров гемодинамики при хирургическом лечении туберкулеза легких / В.Я. Темников, А.П. Огиренко, В.М. Омигов, А.Н. Денисов // Анестези-ол. и реаниматол. 1984. - № 1. - С. 8-10.

111. Торопов, С.В. Нарушения сократимости и метаболизма сердца пригеморрагической гипотензии: Автореф. дис.канд. мед. наук / С.В.

112. Торопов. Омск, 1996. - 34 с.

113. Иб.Точенов, А.И. Программное трансфузионное лечение острой кровопотери и кислородно—транспортная функция крови / А.И. Точенов,

114. С.А. Куликов, А.А. Рагимов // Врач. 2000. -№11.- С.26-28.

115. Тюкавин, А.И. О структуре гемодинамического ответа на шокоген-ную травму / А.И. Тюкавин // Нарушение механизмов регуляции и их коррекция: Тез. докл. IV Всес. съезда патофизиол., Кишинев, 3-6 окт., 1989, т. 2. М., 1989. - 795 с.

116. Указания по военно-полевой хирургии / Под ред. проф. П.Г. Брюсо-ва, проф. Н.А. Ефименко. СПб: «Элби-СПб» . - 1998. - 384 с.

117. Усенко, JI.B. Интенсивная терапия при кровопотере / J1.B. Усенко, Г.А. Шифрин. К.: Здоровья, 1990. - 220 с.

118. Храброва, О.П. Шок и терминальные состояния / О.П. Храброва. -Л.: Медицина, 1960. С. 119-123.

119. Цвейфах, Б.В. Изменения микроциркуляции при геморрагическом шоке / Б.В. Цвейфах // Акт. проблемы общей патологии и патофизиологии. М.: Медицина, 1976. - С. 162-176.

120. Цыбуляк, Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений: Руководство / Г.Н. Цыбуляк. СПб.: Гиппократ, 1995. - 432 с.

121. Цыбуляк, Г.Н. Тактика инфузионно-трансфузионной терапии и ау-тогемодилюции при тяжелых травмах и шоке / Г.Н. Цыбуляк, О.С. Насонкин, А.В. Чечеткин // Вестн. хир. им. Грекова. 1992. - Т. 148, №5.-С. 192-199.

122. Цыбуляк, Г.Н. Инфузионно-трансфузионная терапия в системе реанимационной помощи при травмах и острой кровопотере / Г.Н Цыбуляк, А.В. Чечеткин // Вестн. хир. им. Грекова. 1999. - № 4. - С. 105-108.

123. Цыбуляк, Г.Н. Травматический шок / Г.Н. Цыбуляк // Вестн. интенсив. тер. -1993. № 2. - С. 39-42.

124. Челноков, С.Б. Уровень лактата крови у новорожденных, рожденных в асфиксии /С.Б.Челноков, Н.А.Пудина // Материалы Российского конгресса по педиатрической анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. М. - 2001. — 233 с.

125. Чернух, A.M. Микроциркуляция / A.M. Чернух, П.Н. Александров, О.В. Алексеев; под общ. ред. акад. АМН СССР А.М.Чернуха. М.: Медицина, 1984. - 432 с.

126. Шамкулашвили, Г.Г. Влияние антиоксиданта ионола на энергетический метаболизм миокарда и течение травматического шока / ГГ. Шамкулашвили, Г.Г. Думбадзе, М.В. Папава // Патол. физиология и эксперим. терапия. 1992. - № 1. - С. 17-19.

127. Шанин, С.С. Расширение возможностей определения объема циркулирующей крови в клинической практике / С.С. Шанин, В.В. Губин // Вестн. хир. им. Грекова. 1985. - № 12. - С. 107-109.

128. Шапошников, Ю.Г. Повреждения живота / Ю.Г. Шапошников, Е.А. Решетников, Т.А. Михопулос. М.: Медицина, 1986. - 256 с.

129. Шестаков, Н.М. О сложности и недостатках современных методов определения объема циркулирующей крови и возможности более простого и быстрого его определения / Н.М. Шестаков // Тер. арх. 1977. -№ 3. - С. 115-120.

130. Шотт, А.В. Сравнительная оценка основных способов определения объема кровопотери в неотложной хирургии / А.В. Шотт, А.В. Ку-лакович // Здравоохранение Белоруссии. 1988. - № 2. - С. 7—13.

131. Штерн, Р.Д. Циркуляторный шок / Р.Д. Штерн // Арх. патологии. -1981.-Т. 43, вып. 1.-С. 95-96.

132. Штыхно, Ю.М. Особенности нарушений микроциркуляции и транскапиллярного обмена при травматическом и ожоговом шоке / Ю.М. Штыхно // Актуальные проблемы общей патологии и патофизио-огии. М.: Медицина, 1976. - С. 316-324.

133. Ярочкин, B.C. Острая кровопотеря / B.C. Ярочкин, В.П. Панов, П.И. Максимов. М.: Мед. информ. агентство, 2004. - 363 с.

134. Akgur, F.M. Role of superoxide in hemorrhagic shock-induced Pselectin expression / F.M. Akgur, M.F. Brown, G.B. Zibari, J.C. McDonald, С J. Epstein, C.R. Ross, D.N. Granger // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2000. - № 279. - P. 791-797.

135. Akinci, H. Evaluation criteria for selecting patients for surgical or nonop-erative treatment in nonvariceal upper gastrointestinal bleeding / H. Ak-inci, T. Yucel, E. Kuroglu, S.O. Gurdal // Ulus Travma Derg. 2004. -№ 10.-P. 226-131.

136. Allgover, M. Schockindex / M. Allgover, C. Burri // Dtsch. med. wschr. -1967. vol. 92, № 3. - P. 1947-1950.

137. Ba, Z.F. Alterations in tissue oxygen consumption and extraction after trauma and hemorrhagic shock / Z.F. Ba, P. Wang, D.J. Koo, W.G. Cioffi, K.I. Bland, I.H. Chaudry // Crit. Care Med. 2000. - № 28. - P. 28372842.

138. Bahloul, F. Prognostic factors in resuscitation / F. Bahloul, J.R. Le Gall, P. Loirat, A. Alperovitch, E. Patois // Press. Med. 1998. - № 17. - P. 1741-1744.

139. Barbee, R.W. Depletion of lactate by dichloroacetate reduces cardiac efficiency after hemorrhagic shock / R.W. Barbee, J.A. Kline, J.A. Watts // Shock . 2000. - № 14. - P. 208-214.

140. Bedirli, A. The role of oxygen free radicals and nitric oxide in organ injury following hemorrhagic shock and reinfusion / A. Bedirli, E.M. So-zuer, S. Muhtaroglu, M. Alper // Int. J. Surg. Investig. 2000. - № 2. - P. 275-284.

141. Boulay, G. Anesthesic practices in patients with severe postpartum hemorrhage with persistent or worsening bleeding / G. Boulay, J. Hamza // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2004. - № 33. - P. 480-488.

142. Cairns, C.B. Rude unhinging of the machinery of life: metabolic approaches to hemorrhagic shock / C.B. Cairns // Curr. Opin. Crit. Care.2001.-№7.-P. 437-443.

143. Cannon, J.W. A mathematical model of hemorrhagic shock: the future of trauma triage / J.W. Cannon // Mil. Med. 2002. - № 167. - P. 312-316.

144. Ceremuga, Т.Е. Alterations of cullin-5 mRNA levels in the rat central nervous system following hemorrhagic shock / Т.Е. Ceremuga, X.L. Yao, H.B. Alam, J.T. McCabe // Neurol. Res. 2003. - № 25. - P. 211266.

145. Childs, E.W. In vivo visualization of reactive oxidants and leukocyte-endothelial adherence following hemorrhagic shock / E.W. Childs, K.F. Udobi, J.G. Wood, F.A. Hunter, D.M. Smalley, L.Y. Cheung // Shock.2002. № 18. - P. 423-427.

146. Clavijo-Alvarez, J.A. Bladder mucosa pH and pCo2 as a minimally invasive monitor of hemorrhagic shock and resuscitation / J.A. Clavijo-Alvarez, C.A. Sims, M. Menconi, I. Shim, C. Ochoa, J.C. Puyana // J. Trauma. 2004. - № 57. - P. 1199-1210.

147. Craig, W.S. Hemorrhagic shock / W.S. Craig // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2002. - № 24. - P. 780.

148. Dutton, R.P. Low-pressure resuscitation from hemorrhagic shock / R.P. Dutton / Int. Anesthesiol. Clin. 2002. - № 40. - P. 19-30.

149. Glick, Y.A. Hematocrit and metabolic changes caused by varied resuscitation strategies in a canine model of hemorrhagic shock / Y.A. Glick, L.D. Wilson, J. Aiello // Am. J. Emerg. Med. 2002. - № 20. - P. 303309.

150. Heckbert, S.R. Outcome after hemorrhagic shock in trauma patients / S.R. Heckbert, N.B. Vedder, W. Hoffman, R.K. Winn, L.D. Hudson, G.J. Jurkovich, M.K. Copass, J.M. Harlan, C.L Rice, R.Y. Maier // J. Trauma. -1998. № 45. - P. 545-549.

151. Hierholzer, C. Molecular mechanisms in the early phase of hemorrhagic shock / C. Hierholzer, T.R. Billiar // Langenbecks Arch. Surg. 2001. -№386.-P. 302-308.

152. Hoen, S. Cortisol response to corticotropin stimulation in trauma patients: influence ofhemorrhagic shock / S. Hoen, K. Asehnoune, S. Brailly-Tabard, J.X. Mazoit, D. Benhamou, P. Moine, A.R. Edouard // Anesthesiology. 2002. - № 97. - P. 807-813.

153. Holmes, J.F. Effects of delaying fluid resuscitation on an injury to the systemic arterial vasculature / J.F. Holmes, J.C. Sakles, G. Lewis, D.H. Wisner // Acad. Emerg. Med. 2002. - № 9. p. 267-274.

154. Huang, C.J. Resuscitation of hemorrhagic shock attenuates intrapulmon-ary nitric oxide formation / C.J. Huang, C.E. Wood, O. Nasiroglu, P.N. Slovin, X. Fang, J.W. Skimming // Resuscitation. 2002. - № 55. — P. 201-209.

155. Jin, X. Decreases in organ blood flows associated with increases in sublingual pC02 during hemorrhagic shock / X. Jin, M.H. Weil, S. Sun, W. Tang, J. Bisera, E.J. Mason // J. Appl. Physiol. 1998. - № 85. - P. 2360-2364.

156. Kawase, M. Heart rate variability during massive hemorrhage and progressive hemorrhagic shock in dogs / M. Kawase, T. Komatsu, K. Nishiwaki, Т. Kimura, Y. Fujiwara, T. Takahashi, Y. Shimada // Can. J. Anaesth. 2000. - № 47. - P. 807-814.

157. Keller, M.E. Organ-specific changes in high-energy phosphates after hemorrhagic shock and resuscitation in the rat / M.E. Keller, R. Aihara, W.W. LaMorte, E.F. Hirsch // J. Am. Coll. Surg. 2003. - № 196. - P. 685-690.

158. Kerger, H. Systemic and microcirculatory effects of autologous whole blood resuscitation in severe hemorrhagic shock / H. Kerger, K.F. Waschke, K.V. Ackern, A.G. Tsai, M. Intaglietta // Am. J. Physiol. -1999. № 276. - P. 2035-2043.

159. Khadaroo, R.G. Impaired activation of mitogen-activated protein kinases after hemorrhagic shock / R.G. Khadaroo, Z. Lu, K.A. Powers, G. Papia, A. Kapus, O.D. Rotstein // Surgery. 2002. -№ 132. - P. 360-364.

160. Kirkpatrick, A.W. Extraterrestrial resuscitation of hemorrhagic shock: fluids / A.W. Kirkpatrick, S.A. Dulchavsky, B.R. Boulanger, M.R. Campbell, D.R. Hamilton, D.L. Dawson, D.R. Williams // J. Trauma. -2001. -№50. -P. 162-168.

161. Kline, J.A. Lactate improves cardiac efficiency after hemorrhagic shock / J.A. Юте, L.R. Thornton, G.D. Lopaschuk, R.W. Barbee, J.A. Watts // Shock. 2000. - № 14. - P. 215-221.

162. Knaus, W.A. APACHE II: A severity of disease classification system / W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner, J.E. Zimmerman // Crit.Care Med.-1985.-Vol.13, № 11.-P. 818-829.

163. Koustova, E. Ketone and pyruvate Ringer's solutions decrease pulmonary apoptosis in a rat model of severe hemorrhagic shock and resuscitation /

164. E. Koustova, P. Rhee, Т. Hancock, H. Chen, R. Inocencio, A. Jaskille, W. Hanes, C.R. Valcri, H.B. Alam // Surgery. 2003. - № 134. - P. 267274.

165. Koyluoglu, G. The effects of pentoxifylline treatment on bacterial translocation after hemorrhagic shock in rats / G. Koyluoglu, M.Z. Bakici, S. Elagoz, M. Arpacik // Clin. Exp. Med. 2001. - № 1. - P. 61-66.

166. Krausz, M.M. Crystalloid and colloid resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock following massive splenic injury / M.M. Krausz, Y. Bashenko, M. Hirsh // Shock. 2001. - № 16. - P. 383-388.

167. Krausz, M.M. Improved survival in uncontrolled hemorrhagic shock induced by massive splenic injury in the proestrus phase of the reproductive cycle in the female rat / M.M. Krausz, Y. Bashenko, M. Hirsh // Shock. 2003. - № 20. - P. 444-448.

168. Kreimeier, U. Small-volume resuscitation from hemorrhagic shock by hypertonic saline dextran conceptional basis and historical background / U. Kreimeier, S. Prueckner // Eur. Surg. Res. - 2002. - № 34. - P. 138 -144.

169. Kruse, J.A. Understanding Blood Lactate Analysis / J.A. Kruse // The J. for Resp. Care Pract. 1995. - № 6.- P. 63-69.

170. Kuhr, L.P. Hb 1.1 g/dl: successful treatment of a poly traumatized patient in hemorrhagic / L.P. Kuhr, T. Bein, U. Schachinger, M. Stumpf, S. Bele, K. Taeger, M. Nerlich // Shock. 2003. - № 106. - P. 586-591.

171. Kvarstein, G. Detection of organ ischemia during hemorrhagic shock / G. Kvarstein, P. Mirtaheri, T.I. Tonnessen // Acta Anaesthesiol. Scand.2003.-№47.-P. 675-686.

172. Le Gall, J.R. A simplified acute physiology score for ICU patients / J.R. Le Gall, P. Loirat, A. Alperovitch et al. // Crit. Care. Med. 1984. -№ 12. - P. 975-977.

173. Ledgerwood, A.M. A review of studies on the effects of hemorrhagic shock and resuscitation on the coagulation profile / A.M. Ledgerwood, C.E. Lucas // J. Trauma. 2003. - № 54. - P. 68-74.

174. Lefer, A.M. Role of myocardial depressant factor in the pathogenesis of circulatory shock / A.M. Lefer // Fed. Proc. 1970. - Vol. 29. - P. 1836.

175. Lu, Q. Hemorrhagic shock induces endothelial cell apoptosis, which is mediated by factors contained in mesenteric lymph / Q. Lu, D.Z. Xu, M.T. Davidson, G. Hasko //. Crit. Care. Med. - 2004. - № 32. - P. 2464-2470.

176. Luchette, F.A. Increased skeletal muscle Na+, K+-ATPase activity as a cause of increased lactate production after hemorrhagic shock / F.A. Luchette, L.A. Friend, C.C. Brown, R.K. Upputuri, J.H. James // J. Trauma. 1998. - № 44. - P. 796-801.

177. Magder, S. Role of endothelins in septic, cardiogenic, and hemorrhagic shock / S. Magder, P. Cernacek // Can. J. Physiol. Pharmacol. 2003. -№81.-P. 635-643.

178. Marshall, H.P.Jr. Effects of hemodilution on long-term survival in an uncontrolled hemorrhagic shock model in rats / H.P.Jr. Marshall, A. Ca-pone, A.P. Courcoulas, B.G. Harbrecht, T.R. Billiar, A.O. Udekwu, A.B.

179. Peitzman I I J. Trauma. 1997. - № 43. - P. 673-679.

180. Martel, M.J. Hemorrhagic shock / M.J. Martel, K.J. MacKinnon, M.Y. Arsenault, E. Bartellas, M.C. Klein, C.A. Lane, A.E. Sprague, A.K. Wilson // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2002. - № 24. - P. 504-520.

181. Marzi, I. Hemorrhagic shock: update in pathophysiology and therapy / I. Marzi // Acta Anaesthesiol. Scand. 1997. - № 111. - P. 42-44.

182. McCloskey, C.A. A role for angiotensin II in the activation of extracellular signal-regulated kinases in the liver during hemorrhagic shock / C.A. McCloskey, B.S. Zuckerbraun, D.J. Gallo, Y. Vodovotz, T.R. Billiar // Shock. 2003. - № 20. - P. 316-319.

183. McKinley, B.A. Comparison of skeletal muscle P02, PC02, and pH with i gastric tonometric P(C02) and pH in hemorrhagic shock / B.A. McKinley, B.D. Butler // Crit. Care Med. 1999. - № 27. - P. 18691877.

184. Miyagatani, Y. Vascular tone in patients with hemorrhagic shock / Y. Miyagatani, T. Yukioka, S. Ohta, S. Ohta, H. Matsuda, H. Shimazu, S. Shimazaki // J. Trauma. 1999. - № 47. - P. 282-287.

185. Mizock, B.A. Increased skeletal muscle lactate production following hemorrhagic shock in rats / B.A. Mizock // J. Trauma. 2002. - № 53. - P. 807-808.

186. Moncure, M. Heme-oxygenase-1 mRNA expression affects hemorrhagic shock-induced leukocyte adherence / M. Moncure, L. Chen, E.W. Childs, D. Smalley, K.F. Udobi, L.Y. Cheung // J. Trauma. 2003. - № 55.-P. 118-125.

187. Mongan, P.D. Intravenous pyruvate prolongs survival during hemorrhagic shock in swine / P.D. Mongan, J.L. Fontana, R. Chen, R. Bunger / / Am. J. Physiol. 1999. - № 277. - P. 2253-2263.

188. Moore, F.D. The body cell mass and its supporting environment. Body composition in health and disease / F.D. Moore, K.H. Olesen, J.D. McMurray et al. Philadelphia, 1963. - 134 p.

189. Nielsen, V.G. Endogenous heparin decreases the thrombotic response to hemorrhagic shock in rabbits / V.G. Nielsen // J.Crit.Care 2001. - № 16. - P. 64-68.

190. Nordin, A. Gut intramucosal pH as an early indicator of effectiveness of therapy for hemorrhagic shock / A. Nordin, H. Makisalo, L. Mildh, K. Hockerstedt // Crit. Care Med. 1998. -№ 26. - P. 1110-1117.

191. Ogino, R. Effects of hypertonic saline and dextran 70 on cardiac diastolic function after hemorrhagic shock / R. Ogino // J. Surg. Res. 2002. -№ 107.-P. 27-36.

192. Paes-da-Silva, F. Effects of fluid resuscitation on mesenteric microvascular blood flow and lymphatic activity after severe hemorrhagic shock in rats / F. Paes-da-Silva, A.P. Gonzalez, E. Tibirica // Shock. 2003. - № 19.-P. 55-60.

193. Pappachan, J.V. Comparison of outcome from intensive care admission after adjustment for case mix by the APACHE III prognostic system /

194. J.V. Pappachan, В. Millar, E.D. Bennett, G.B. Smith // Chest. 1999. -№ 115.-P. 802-810.

195. Pei, L. Arterial plasma nitric oxide and lactate level in hemorrhagic shock patients / L. Pei, J. Wang, G. Xu // Zhonghua Yi. Xue Za Zhi. 1998. -№78.-P. 604-606.

196. Puyana, J.C. Directly measured tissue pH is an earlier indicator of splanchnic acidosis than tonometric parameters during hemorrhagic shock in swine / J.C. Puyana, B.R. Soller, B. Parikh, S.O. Heard // Crit. Care Med. 2000. - № 8. - P. 2557-2562.

197. Rixen, D. A pig hemorrhagic shock model: oxygen debt and metabolic acidemia as indicators of severity / D. Rixen, M. Raum, B. Holzgraefe, S. Sauerland, M. Nagelschmidt, E.A. Neugebauer // Shock. 2001. - № 16. - P. 239-244.

198. Saegesser, F. General thought on trauma of the thorax following traffie aeciedents / F. Saegesser // Helv. Chir. Acta. 1967. - № 1. - P. 187

199. Santibanez-Gallerani, A.S. Improved survival with early fluid resuscitation following hemorrhagic shock / A.S. Santibanez-Gallerani, A.E. Barber, S.J. Williams, B.S.Y. Zhao, G.T. Shires // World J. Surg. 2001. - № 25. - P. 592-597.

200. Sarin, E.L. Gut-derived leukotriene B4 following hemorrhagic shock is a pivotal mediator of neutrophil priming / E.L. Sarin, E.E. Moore, F.R. Sheppard, J.L. Johnson, A. Banerjee, C.C. Silliman // J. Surg. Res. -2003. -№ 114.-P. 245.

201. Shah, K.J. Detrimental effects of rapid fluid resuscitation on hepatocellular function and survival after hemorrhagic shock / K.J. Shah, W.C. Chiu, T.M. Scalea, D.E. Carlson // Shock. 2002. - № 18. - P. 242-247.

202. Sharma, A.C. Decompensation characterized by decreased perfusion of the heart and brain during hemorrhagic shock: role of endothelin-1 / A.C. Sharma, G. Singh, A. Gulati // J. Trauma. 2002. - № 53. - P. 531-536.

203. Siggelkow, W. Hemorrhagic shock in operative gynecology / W. Siggelkow, W. Rath // Der. Gyniikologe. 2002. - № 35. - P. 329-335.

204. Silomon, M. Effect of sodium bicarbonate infusion on hepatocyte Ca2+ overload during resuscitation from hemorrhagic shock / M. Silomon, S. Rose // Resuscitation. 1998. - № 37. - P. 27-32.

205. Soller, B.R. Investigation of muscle pH as an indicator of liver pH and injury from hemorrhagic shock / B.R. Soller, T. Khan, J. Favreau, C. Hsi, J.C. Puyana, S.O. Heard // J. Surg. Res. 2003. - № 114. - P. 195-201.

206. Stern, S.A. Low-volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic shock: helpful or harmful / S.A. Stern // Curr. Opin. Crit. Care. 2001. - № 7. - P. 422-430.

207. Toffalett, J. Elevations in blood lactate: Overview of use in critical care / J. Toffalett // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1996. - № 56. - P.107-110.

208. Tremblay, L.N. Advances in fluid resuscitation of hemorrhagic shock / L.N. Tremblay, S.B. Rizoli, F.D. Brenneman // Can. J. Surg. 2001. - № 44.-P. 172-179.

209. Ueta, I. Capillary and arterial blood gases in hemorrhagic shock: a comparative study / I. Ueta, B.R. Jacobs // Pediatr. Crit. Care Med. -2002. — № 3. P.375—377.3. V315-311.

210. Wilson, M. Diagnosis and monitoring of hemorrhagic shock during the initial resuscitation of multiple trauma patients: a review / M. Wilson, D.P. Davis, R. Coimbra R. // J. Emerg Med. 2003.-№ 24. - P. 413-422.

211. Yamashita, M. Cellular localization of tumor necrosis factor—alpha mRNA and interleukin-6 mRNA in the rat liver after hemorrhagic shock / M. Yamashita, M. Taniyama, M. Tamai // Surg. Today. 2002. - № 32. -P. 701-706.

212. Yang, Y.X. Prevention and treatment of stress ulcers in critically ill patients / Y.X. Yang, J.D. Lewis // Semin. Gastrointest. Dis. 2003. - № 14.-P. 11-19.

213. Zakaria, R. Resuscitation regimens for hemorrhagic shock must contain blood / R. Zakaria, D.A. Spain, P.D. Harris, R.N. Garrison // Shock. -2002. № 18. - P. 567-573.

214. Zhou, R. Protective effects of apocynin on «two-hit» injury induced by hemorrhagic shock and lipopolysaccharide / R. Zhou, D.Y. Hu, L.M. Liu, X.W. Zhou // A. Phar. Sin. 2002. - № 23. - P. 1023-1028.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Интегральная оценка тяжести состояния у больных с острыми кровотечениями

Автореферат диссертации по медицине на тему Интегральная оценка тяжести состояния у больных с острыми кровотечениями

Оглавление диссертации Нетесин, Евгений Станиславович :: 2005 :: Иркутск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Нетесин, Евгений Станиславович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Интегральная оценка тяжести состояния у больных с острыми кровотечениями"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Нетесин, Евгений Станиславович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций