Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация диагностики, выбора тактики и лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями в сельских больницах



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО

КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ М. И. КАЛИНИНА

На правах рукописи

ХАРИТОНОВ Виктор Николаевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, ВЫБОРА ТАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ В СЕЛЬСКИХ БОЛЬНИЦАХ

14.00.27 —Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК 1992

Работа ышоляена на кафедре факультетской хирургия Оиского государственного ордена вдового Красного Внамени медицинского института имени Ю. Калинина

Научный руководитель: академик АМН, профессор Л.В.Полувктов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.Б.Ёиганшин доктор медицинских наук, профессор К.К.Козлов

Ведущее учреждение - Московский городской ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В.Сжлифосовского

Защита состоится 1992 года

ъ ¡Ц часов на заседании специализированного совета К.084.30.01 Омского государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института имени М.И.Калинина по адресу: 644099, г. Омск - 99, ул. Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан " ^1922 года

Учений секретарь епшщанизироьшшого совета, кандидат медицинских наук, доцент И.Т.Нлаксин

rÓwZTsrÜMItf

Ш1

i м- -л ¡ ДиесерГаЦйй

ОШЯ XAFAKTEPl¡J4'l3íA ГАГОШ

(туадьиостъ проблем». Лечение больных с octi иыи racri^

дуоденальными кровотечениями в лечебных учреждениях сельской местности представляет собой ванный и даяеко не решенный рай-дол неотложной хирургии. Летальность при острых гастродуоде-нальных кровотечениях в отнх больницах достигает 25 - ЗЬ% / Б.И.Еачев,£.И.Веруткин, 1979; Н.Ф.Герасиыенко,Ш?6 /. Недостаток медико-технического оснащения п медицинских кадров с достаточным практическим опытом лечения этой категории больных приводят к значительным трудностям диагностики, выбора оптимальной тактики, адекватного объема операции и радиональ-ного ведения послеоперационного периода.

Однако, именно в этих вопросах до настоящего времени многое остается неясным , а мнения специалистов противоречивы.

Эндоскопическое исследование широко используется в клини ческой практике не только для быстрой и топичесгсй диагностики причины кровотечения, но и как метод локального гемостати-ческого воздействия на источник кровотечения. Однако это исследование, применительно к условиям больниц сельской местности, требует дальнейшего анализа для выяснения роли в выборе хирургической и лочебно-эваку&ционной тактики.

Вопросы лечебной тактики остаются дискутабелышми, поскольку консервативное лечение нередко оказывается не эффективным, а хирургическое вмешательство часто сопряжено с высоким риском для жизни / Ю.М.Панцирев с соавт.,КСС); Э.Б.Луневич с соавт.,IS87; В.Д.Братусь с соавт. ,IGSG; S.et al, ,1985/.

У IR - 37,ЬЙ больных с остановившимся гастродуоденальним кровотечением, несмотря на приводимое консервативное лечение наступает рецидив кровотечения / В.И.Стручков с соавт.,И'??; Ь.М.Ныширев, к'чИ.Галингер,i5Вl; Safaren Е. ä л£.,ие7 /. При этом больного приходится сперировать в ншюолее неблагоприятных услошшх. Летальность после таких вынужденных операций на föne рецидива геморрагии значительно возрастает до ]В,5 -í Ш' / А Л1.Хорен, 15.1,7; С.П.Чиготеев с соавт. ,15В?;/Згс/лг К., 150; Sí'sxerl J.P. г i a¿ ., 15Ы">/. Понтону определение достоверно»; > ероятности рецидива кровотечения является &:.туальной ремней, онредедт-кй клиническую направленность действий хирурга и nurmísityпл1 mit- пояхол к каждом; больному у»е с первых

пвсов после поступлении в стационар.

Анализ неудовлетворительных результатов лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями позволяет убедиться в существенных недостатках пра Екборе объема операций и терапии в послеоперационном периоде.

Б условиях крупных территорий Сибири, значительном удалении центральных районных больниц от областного центра, их маломощности особое значение приобретает организация ранней специализированной помощи больным с острыми гастродуоденаль-ннми кровотечениями, находящимся на лечении в сельских больницах. Вопросы приближения специализированной помощи для этих больных во многом не решены.

Все это является свидетельством того, что проблема диагностики, выбора тактики и лечения острых гастродуоденалышх кровотечений в условиях сельских больниц остается актуальной и многие стороны ее нуждаются в более совершенном решения.

Исходя из изложенного, мы поставили перед собой следующую цель и задачи.

Цель и эадачи исследования. Целью клинического исследования является разработка оптимальной тактики по диагностике и лечению больных с острыми гастродуоденальншш кровотечениями в условиях сельских болениц.

Для достижения этой цеди были поставлены следупдие задачи:

X. Выявить основные проблем«, возникающие в процессе лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями и определявшие результаты этого лечения в условиях сельских больниц.

2. Изучить эффективность и роль лечебно-диагностической Зиброгастродуоденоскопии у больных с острыми гастродуоденаль-ннми кровотечениями в условиях сельских больниц.

3. Установить критерий выбора оптимальной лечебной тактики у больных с остановившимся гастродуоденальным кровотечением.

4. Разработать математические алгоритмы прогнозирования рецидива гастродуоденального кровотечения, риска резекции желудка, вероятности несостоятельности швов желудочно-кишечного тракта и развития пневмонии в послеоперационном периоде у больного с острым гастродуоденальным кровотечением.

5. Разработать оптимальную лечебно-эвакуационную тактику

для больных с острыми гастродуодснальнй.:и кроьстечиншии, на холящимися на лечении в сельских больницах.

Научная новизна. Па основании анализа клинического материала выявлены основные проблемы, окаэиваицие существенное влияние на результаты лечения болышх с острьми гсстродуоде-налышми кровотечениями в условиях сельских больниц.

Впервые разработан и применен на практике комплекс мате матических алгоритмов для прогнозирования вероятности рециди ва гастродуоденального кровотечения, Iиска резекции нилудка на доне кровопотери, вероятности развития послеоперационной пневмонии, несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки и гастрознтероанастомоза. Точность ответа при их использовании составила от 91,7*> До 57,1%', что является достаточном для клинического прогнозирования.

Доказана пелесосбраБНОсть выезда эндоскописта с соо^вет ■ ствувдеа аппаратурой для проведения ранней неотложней .|ибро-гастро^уоденоскопии, определяющей результаты диагностики, выбора оптимальной тактики к лечении больных с острим! гаст-родуоденалышми кровотечениями в сельских больницах области.

Разработан алгоритм выбора лечебно-зьануационной тактики при гастродуоденалышх кровотечениях у болышх сельской местности.

практическая ценность. Полученные данные ука^виаит на эффективность использования ранней неотложной фиброгастро-дуоденоскопии, позволяющей значительно улушить качество и своевременность диагностики острых гастродуоденельних кровотечений , а также облегчить выбор дальнейшей тактики у оольши, поступаицих в сельские больницы.

Проведеннш! анализ показал, что наибольшая летальность г> группе болышх с рецидивом кровотечения. ГаэработышиИ алгоритм прогнозирования вероятности рецидива гаотродуодышльногь кровотечения, с учетом клинико-эндоскопнческсго комплекса данных, позволяет своевременно оперировать болышх до повторения геморрагии. Целенаправленно воздействуя на фактора, оно собствугщие решпшиу кровотечения, можно добптьон уменынлшя вероятности рпшдива кровотечения лгбо отсрочить его, что дп-ог возможность провести иредюпегациенную подготовку.

Цля выбора оптимального обчеми (ик^ацни и послеонч'-раци-отгсго лечении ратрг;б(. .'аич патс-ммпческие оигорткн ] игиа 1«-

векции желудка, вероятности развития послеоперационных пневмоний и несостоятельности швов желудочно-кишечного тракта.

Алгоритм выбора лечебно-авакуационной тактики при остры гастродуоденальных кровотечениях унифицирует Действия хирургов и позволяет приблизить уровень оказания медицинской помощи в сельских больницах к уровню оказания ее в специали-зировашшх отделениях хирургических клиник.

Реализация результатов исследования в практике.Результаты научных исследований внедрены в практику и использукяся в работе санавиацик, гастрохирургического отделения Омской областном клинической больницы к лечебных учреждениях области.

В клинической практике нашли применение:

1. Неотложная фиброгастродуоденоскопия при острых гастродуоденальных кровотечениях у больных сельских больниц.

2. Алгоритмы прогнозирования вероятности рецидива гаст-родуоденального кровотечения, непереносимости резекции желудка, риска несостоятельности пшов желудочно-кишечного тракта, вероятности развития послеоперационной пневмонии.

3. По материалам работы оформленн методические рекоиен-дации " Оптимизация диагностики, выбора тактики и лечения больных с острыми- гастродуоденальными кровотечениями в сельских больницах " для сельских врачей хирургов, эндоскопистов . и студентов старших курсов медицинского института.

Апробация работы. Основные полокения работы доложены и обсуждены:

1. На Всероссийской научно-практической конференции хирургов "Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы" / Барнаул, 21 - 23 сентября 1988 г./.

2. На областной научно-практической конференции врачей Омской области / Тара, 30 - 31 марта IS89 г./.

3. На межрайонной конференции по вопросам неотложной медицинской помощи / Сербакуль, 20 ноября I9S0 г./.

4. На совместном заседании кафедр общей, факультетской

и госпитальной хирургии, хирургов Областной клинической больницы И МСЧ -10/31 января 1СЛ2 г./.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и стшктура диссертации. Диссертационная раоота построена по классическому типу и изложена на 155 страница* машинописного текста. Она состоит из введения, 5 глав, заюш чения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, иллюстрирована 9 рисунками и документирована 45 таблицами. Указатель литературы содеряит 322 наименования, из них 202 работы отечественных и 120 иностранных авторов.

На зати1^ выносятся следующие положения диссертации:

1. Разработан математический алгоритм прогнозирования рецидива гастродуоденального кровотечения, достоверно выделяющий группу больных с высоким риском повторной геморрагии. Этим больным показана срочная операция до появления повторного кровотечения.

2. Выявлен» факторы риска оперативного вмешательства при острых гастродуоденальных кровотечениях, которые должны учитываться при выборе адекватного объема операции, планировании пред- и послеоперационной терапии.

3. Для улучшения качества медицинской помощи сельским больным с острыми гастродуоденальными кровотечениями разработаны организационные мероприятия, включающие в себя: проведение срочной лечобно-диагностической эндоскопии, выбор оптимальной тактики лечения, выбор адекватного объема операции, выбор рациональных лечебно-эвакуационных мероприятий в пред-и послеоперационном периоде. Керное решение этих задач обеспечивается не только клинико-эндоскопическими данными, но и математическими алгоритмами прогнозирования.

ССлШЬАНПЕ PAE0TU

. Материал, метогцд исследования и лечения. Райота сазиро-валась на анализе дал mix о 198 больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями различной этнологии, находившихся на лечении в мфупш.оеких стационарах сельских районных больниц Омской области и гастрохирургипесксм отделении Областной клинической бо.иницы в период о lObii но 1989 годы.

Мужчин било I5f> /V;,(!?/, ЛВИШШ1 - 40 J?S) ,2'f/. Соотношение составило 4:1. Воррас-т" больных от 17 до 87 лет. Кровотечения, кг.и осложнение юп-нной болезни составили / 51 /43 неязвенние кровотечения - /!1,11ч нолигтшшх

течений чаце встречаются эрозпию-геморрагический гастрит, дуоденит /24,7*3,1»/ и рак желудка /10,1+2,1$/.

J! ля диагностики попользовались данные анамнеза и клиники, гематологические и гемолинамические показатели, а также результаты неотложного Зиброгастродуоденоскопического исследования. Для прогнозирования развития патологического процесса п результатов лечения использован ранее разработанный в клинпке факультетской хирургии Омского государственного медицинского института вероятностный метод обработки информации основанный на трех принципах: байесовский метод оценки событий, концепция последовательного эксперимента и принцип отношения правдоподобия /Л.В.Полуэктов с соавт. ,1973; Ю.Т.Цу-конов,1975/.

Из IiG больных у 85 /42,9±3,5$/ проведено оперативное лечение, у ИЗ /57,1*3,5$/ пациентов лечение проводилось консервативное. У 66 больных лечение сочеталось с методами локального эндоскопического гемостаза. Умерло 14 А,07*1 болышх.

Результаты исследования п их обсуждение. Среди методов неотложной диагностики острых гастродуоденальных кровотечений особенно эффективным является эндоскопический, позволяющий вивуально установить не- только причину и локализацию кровотечения, но и определить продолжается кровотечение или нет, выявить объективные признаки, указывавшие на возможность рецидива кровотечения. Особенно значимым stot метод является для больных сельских больниц, так как позволяет хирургу решить ряд таких сложных тактических задач, как возможность транспортировки больного в специализированный центр, прогнозировать характер предстоящей операции, а значит, оценить районному хирургу свои профессиональные возможности в выполнении ее объема. Неотложная эндоскопия проведена у 189 боль-nmu Диагноз установлен у 182 /96,3*1,4»/ больных. Эндоскопия решает проблему диагностики у 41,4*3,5? больных с неязвенными кровотечениями. Чем раньше проведена эндоскопия, тем она более информативна и достоверна. Так при исследовании в I сутки после начала геморрагии, диагноз установлен у 99,0 * 0,90$ больных, а при осмотре после 7 суток достоверность составляет лишь 62,5 * 17,.

Бри эндоскопии .г CG случаях использовалось орошение ис-

точншш кровотечения гемостатикнми местного действия, лиоо проводилась аппликация плснкообразукших веществ и неаиыш-ского клея, либо электрокоагулкния. Рецидив кровотечения в этой группе наступил у 12 /18,2^4,?$/ болышх. Однако, эндоскопически!! метод гемостаза,не являясь окончательным, отдаляв г сроки до развития повторной геморрагии. Бр^мешын ос таноска кровотечения или отсрочка его рецидива дает нозмся-ность хирургу для подготовки больного к срочной опершти, вызова из центра в сельскую больницу специализированной бригады врачей, оооспечивает безопаснуг транспортировку больного в специализированное отделение.

У 161 /81Д1 ?,,{#/ больного ври поступлении в стиыонар констатировала остановка кровотечения. В'дальнейшем у 4? /29,2+3,6$/ больных этой группы кровотечение повторилось, несмотря па проводимое консервативное лечение. Рецидив кровотечения значительно ухудшает результаты лечения. Поело хирургического ьме.1ктельства в этой группе больных несостоятельность швов отпечена у {> из 42 /П.Ьдб.СЦв/, а у 43 больных, оперирование» без рецидива кровотечения лишь у одного /2,3±2,2%/ . Подоспел не зависимость отмечается и при анализе частоты кослеилоршшокных пневмоний: при рецидиве щоъо-течения пневмония впблкдалась у 2С,2д6,Ь% болышх, без рецидива кровотечения у '.,3^.4,4^ болышх. Операции "отчаяния", предпринятые на фони рецидива кровотечения, сопровождаются значительной летальностью - умерло 7 из 42 /16,7^5,0®/ боль-лг*, тогда как после операций у 43 болышх без рецидива кровотечения умерло 3 /V Консервативное лечение при длиной ситуации сопровождается еще большей летальностью /к;,0^21,9^/. Таким ооразом п^гиозпрошшие повторения кровотечения приобретает цаапейшеи значение в определении тактики у большинства болишх. Ьысокий риск рецидива геморрагии является интегральным т казателом, указывавши на необходимость срочной операции д:> развития повторно;: геморрагии.

Хирургическое лечен.ш острых |ас*1 одуоденалышх кровою-чишВ решает две проблемы: достгаиние усюВчиього гемостеза м устранение патологического очагз, послужившего причиной кровотечении, У больных с язвпшоВ болезнью, раком желудка, Полянском, синдромом Миллори-1'ийооа от и подачи выполняет экс-

глрншшя are резекция желудка, которые являются у нас опе-раципги выбора и выполнены у 80,0x4,3$ больных. 7 больных с рярикознкм расширением вен кардиоэзофагеальноВ зоны радккалъ-;i'iîi япплртся онирапяя направленная на остановку кровотечения с наложением различных портокавальних анастомозов. Одновременное решение задачи излечения от болезни в остановки кровотечения не роегда оправдано. Тяжесть состояния больного, недостаточное организационное и техническое оснащение сельских больниц, а также малый практический опыт хирургов в лечении панной патологии диктуют необходимость в ряде случаев ограни-•штьсн только паллиативной операципй.

Одной из особенностей оперативных вмешательств при острых гастродуодвнальных кровотечениях является довольно высокий процент послеопераглонных осложнений /38,8*5,3$/, кото, pue оказывают серьезное влияние на результаты лечения. Из ЗЗ болышх с послеоперационными осложнениями умерло 9 /27,3^ Наиболее грозными осложнениями являются несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки и гастроэнтеро-анастомоза, а также послеоперационная пневмония. Несостоятельность вгаов развилась у 6 из 85 оперированных больных /7,1±г,8#/. Из них трое умерло /50,00^20,45?/. Послеоперационные пневмонии отмечены у 15 /17,7x4,1$/ больных, летальность при этом составила 20,0±10,3$£.

Таким образом, нами установлено, что исходы лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями различной этиологии в условиях сельских больниц зависят от решения следующих проблем: своевременности диагностики характера заболевания; выбора оптимальной тактики лечения; избрание адекватного' объема операции; своевременного предупреждения и выявления послеоперационных осложнений.

Для оптимального решения этих важнейших тактических проблем хирургу приходится учитывать множество факторов. Обычными методами трудно оценить совокупность влияния факторов для принятия рационального решения. Поэтому для решения етих проблем нами разработан комплекс из 4 математических алгоритмов прогнозирования, основанный на достоверной оценке неблагоприятных факторов у конкретного больного, что индивидуализирует принятие решения. В ходе предварительной

работы количественному анализу подвергнуто 315 различим клинико-зндоскопических данных с целью выбора из них напои лее значимых для каждого алгоритма. Отобранным нардаетрьм гоставлено в соответствие определенное значение прогностического индекса /ПИ/, характеризующее инфо^ацнонную значи мость параметра относительно анализируемой проблемы /табли га I/. Практическое использование алгоритмов заключалось в суммировании индексов тех параметров, которые имеются у больного п соответствии с решаемой прогностической задачей. Окончательное решение вопроса о прогнозировании у данного больного при наличии строго определенного комплекса параметров, осуществляется сравнением полученной сум:«) с порога«.«, которые устанавливаются дня каждого алгоритма отдельно в про цессе обучения /таблица I/. Ери превышении порога Т^ 01вет будет положительным в зависимости от решаемой проблемы: весъ ма вероятен рецидив кровотечения, резекция желудка для больного в данное время непереносима, большая вероятность несостоятельности шнов желудочно-кишечного тракта, большая вероятность развития послеоперационной пневмонии. Если суша прогностических индексов меныке порога , то вероятность перечисленных ответов минимальна, сона сомнительного ирогно-за от Т^ до Т^ . Проведен контроль достоверности разработанных алгоритмов в груше обучения и в контрольной группе /таблица 2/. Контрольную группу составили больные с острыми гастродуоденальными кровотечениям), доставленные в хирургические отделения районных больниц и гастрохирургическое отделение Областной клинической больницы. Прогнозирование проводилось в реальных условиях работ в 1520-1591 годах, причем в ряде случаев дистанционно при телефонных консультациях. Каядкй случал верифицировался хирургом при клиническом осмотре, эндоскопическом исследовании, в процессе операции и лечении в послеоперационном периоде. Полученнчя частота правильных ответов / 'Л ,7 - 67,1$/ дает основание г-люльзо • вать разработанные алгоритмы прогнозирования для оптимального выбора тактики и объема операции, а так.чо для выбора рациональною ведения послеоперационного периода.

}\ля улучшения возможности правильной ориентации ь той или иной ситуации, сохранения приемствеиноети и лечебно-тактических хеРстпш х хирургоп нами разработай ¡.лгорнтм пи-

Таблица I

Ллгор-.-лмн прогнозирования при острых гастродуоденалышх кровотечениях

I! а р а м е т р ы

Частные алгоритмы

I

2

3

Погреет '¡0 -

лот

4

- 3,1 - 2.3

Ьозрап более СО лет 2,1 5,3 5,0 3,1

В анамнпзе гастродуоденальное 3,0

к| игот'.'чение за последний Х'од - -

Ллгмноч предполагаемого 2,3

з£!бол'.1.шшя более 5 лет - — -

Г] :1я«;ч1езе операции на желудке,

дьрнш'.чятиперстной кишке 2,4 — —

Тя---вл*н1 степень кровоиотери 2,3 3,8 4,4 3,0

Срсдш н степень кровопотеря 1,0 2.4 3,5 2,0

Оиер-чи'л на пене рецидива кровотечения - 3,6 4,2 2,7

Коллапс во время острой кровопотери 3,6 - - -

(по; ил на 3 - 7 сутки после 3,1

имч"п кровотечения - 4,5 2,6

Сперкга на С - 1.4 сутки после

Н'гки.'Ч кровотечения - 5,4 5,5 5,1

Операция на 15 - 21 сутки после 3,3

напача кровотечения - - -

Язва . голудка 2,3 2,4 3,3 -

Язва двенадцатиперстной кишки 1.7 2,4 4,2 -

Гек яелудка 3,5 4,8 3,9 -

Ворикознке вены кардиоззойагеальн.зоин 3,5 - -

Наличие сопутствующих заболеваний 2,0 4.4 4,5 3,3

Гипопротеинемия - - 4,7 3,4

Ожирение - 5.1 - 3,5

Величина деТекта слизистой более I с. 3,0 - - -

Источник кровотечения прикрыт сгуетьои 3,8 - - -

I! области источника кровотечения

гяднн крупные тромбнрованные сосудн - - -

Большой объем операции/более 3 чесов/ - - 3,9 2,3

Иенсграпия, стеноз, пергорашя,

вовлечение в проносе других органов - 3,6 4,6 -

Пороги: Т ^ 11,8 23,5 31,1 18,1

т; к ,е 22,3 30,1 17,0

Примечание к таблице I:

алгоритм * I - прогнозирование вероятности решщирп гост--родуоденально!о кроготеченил,

алгоритм К 2 - прогнозирование непереносииостп гогс'-шш желудка,

алгоритм № 3 - прогпозиромппе несостоятельности 1Г"сс г.у:<ь~ ти 12-перстн. кишки и гастроэнтрропммстогу.'з",

алгоритм № 4 - прогнозирование послеопераштснчой пневмонии.

Таблица 2

Результаты применения разработанных алгоритмов

Частный алгоритм

Гдоппа обучения

Контрольная группа

Чиело'.ПравилЬт-боль-:пых от-: % них : ветов ;

:Число:Правшгг :боль-:них от-: % */и, :ннх : ветов :

Алгоритм К I 130

Алгоритм К 2 68

Алгоритм Л 3 СП

Алгоритм !■ 4 СБ

123 94,6*1,9 66 £7,1*2,0 22 96,5*2,0

31 36 36

80 94,1*5,5 36

29 93,6*3,2

34 94,4*3,8

33 91,7* 4,6

33 91,7*4,6

бора лечебно-эгакуанионной тактики у больных с острыми гаст-ррЛуоденальниуи кровотечениями, находящимися на лечении в сельских больницах / таблица 3 /. Б него включепи варианты тактических решений п возможных лечебно-дпягностических и звакучтор'шх мероприятий. В основе алгоритма положен принцип иидпгидусильного подхода к лечебно-днагяостическогду процессу на каждом этапе с максимальным приближением специализированной медицинской помощи, включателя в себя: срочцую телефонную консультанта с врачауи специализированного отделения пли хирургами санитарной авиации Областной клинической больницы, экстренный вылет/вкезд/ специализированной бригады к боттлтону па место, эвакуация больного в специчлизироваипоо отделение.

больные с клиникой гпстрол.тоденалыюго кровотечения ил? гсдопречиом на кровотечение' долтпч боть госпитализировали г, гпгУГ'Яческп«? отпяио».»прн нрэг^.г'одао от гепепа ггморра-'нпг.^пи ее тятести.

'(••'■•ГГ'^рЯЧПГ ггпч!»т! ГрОР"тр1г1тпл, тяжрсть состояния

Таблица 3

Алгоритм выбора Лбчебно-зьаку анионной тактики в сельских больницах у больных о острыми гастродуоденальными кровотечениями

1 осниталичац.в х/о гемостатическвя те] Противошоковые мероприятия__

Больной в ЦРБ

Ан.крови,мочи.Группа кр. Сахар крови.АД, пульс Ректальное исследование Зонд в желудок. ймтзаф. грудной клетки. ФГДС.

Телефонная консультация в ОКБ

Ьыеэд споциалиаиро-ванной бригады ОКБ

Кровотечение продолж.

I

Эвакуация в ОКБ

ФГДС

Кровотеч.остановило«ь

рецидива кроьо-[ия /алгоритм 1/1

Консерватив-

ное лечение

№

Рецидив

кровоте-

ч6н1!я

Вероятность послеоперационных осложнений /алгоритм 3-4/

Низкая

Высокая

Выезд бшгадц из

По показаниям отсрочен нал операция не ранее, чем через 4 недели

ь НРБ

в ОКБ

Лечение в ЦГ£

яие 1 [эвакуация 1 I. Колсульт;наш 1 Ж ] I в ОКБ |

больного, возможное повторение геморрагии, при котором состояние больного может за короткий промежуток времени значительно ухудшиться, указывают на необходимость в минимальные сроки при поступлении больного в стационар выявить источнит: кровотечения и выработать наиболее оптимальную тактику. Поэтому диагностика причины острого гастродуоденального кровотечении должна быть максимально активной, сочетаясь с параллельно проводимым адекватным лечением и проведением противошоковых мероприятий. Диагностика в сельской больнице включает в себя обиеклиническое обследование, определение гематологических я гемодинамических показателей. При наличии в районной больнице эндоскописта - обязательно проведение неотложной эндоскопии.

В случае массивного, угрожающего жизни кровотечения,которое продолжается - больной в экстренном порядке подвергается оперативному лечению. Одновременно проводятся противошоковые мероприятия. Для всех больных с гастродуоденальными кровотечениями необходима консультация по телефону в специализированном центре /ОКБ/. С прибытием специалистов из центра к больному начинается этап оказания специализированной помощи. Важная роль при этом отводится неотложной эндоскопии. Поэтому выезд эндоскописта в составе специализированной бригады обязателен. По результатам исследования всех пациентов делим на больных с продолжающимся кровотечением и больных, у которых кровотечение на момент осмотра остановилось. При продолжающемся кровотечении необходимо использовать весь арсенал возможности локального эндоскопического гемостаза. При неэффективности последнего больному показана экстренная операция в сельской больнице.

Большую часть больных /81,3±2,1#/ составляют пациенты с остановившимся на момент осмотра кровотечением. Выжидательная тактика у этой группы больных не оправдывает себя, так как у 29,2±3,б£ наступает рецидив кровотечения, значительно ухудшая результаты лечения. Используя алгоритм математического прогнозирования вероятности рецидива кровотечения, можно достоверно выдплить Ссльннх с.высоким риском повторного кровотечения. Учитывая г.энтше кланичэской картины, эндоскопии и матотатп^еских алгоритмов прогнозирования вероятности рецидив* грорптрччнпл. хирургическую тактику можно предста-

ап~ь сл.-д^дш! образом:

Экстренная операция показана п] и продолжающемся кровотечении и невозможности остановить £1 о локальными эндоскопическими методами, а также в случае решцщ-ьа кровотечения у больного, находящегося на консервативном лечении. Б последнем случае сразу оср1ествляется экстренная операция, так как диагноз ясен, и терять время на проведение повторной эндоскопии не следует. Чем интенсивнее к)ово-погеря и вырашшее картина геморрагического шока, тем Лист-рее должно производиться хирургическое вмешательство дан остановки кровотечения, как компанент реанимационных мероприятий. При угрожающем жизни кровотечении операциг начины, г районный хирург. Одновременно организуется экстренный ьытет /выезд/ специализированной бригады. Во всех случаях экстренная операция производится в том хирургическом стационаре, куда поступил больной, без его дальнейшей транспортнроьш .

Срочная операция производится при высоком риске рецидива кровотечения, лучше в первые 12 часов после остановки геморрагии. Время используется дли Солее полной коррекции шлеостаза, лечеиия и компенсации хронических сопутствующих заболеваний, подготовки операционной бригады. Учитывая времчшшй гемостаз, больной может оыть эвакуирован для проведения срочной операции в специализированное отделение, если отсутствует надлежащие условия дли операции и последующего лечекип в сельскм'. больнице.

Больным с чизким р.нском рецидива кровотечения проводится консервативная тирания на месте. Еолынуы часть этих больных составляют пациенты с орозиьио-геморрагичоскиы гастритом либо дуоденитом. Эти больные, после проведет;;! консервативного лечения, в обязательном порядке, должны бич-ь обследованы для выяснения причины заболевания и взяты на диспансерный учет. Больным /язвенпоь оолсзни), полииозом, варикозным рас- , ширепиеы вен к ирдио и зо>) ;л1 с 11 о к зоны/ со сто!'ким гемостазом проводится консервативная терапия, коррекция гомеостаза, со-ответствупдее предоперационной обследование и при наличии показаний, о т с р о ч е и н а я операция, ни не раш.;е 4 недель после кровотечения.

■ Объем при окуренной и срочпс-й операции должен быть тглав строго индивидуальным. В'птои помогает слюритм ирепшзи-

роваиия риска резекции желудка. При высоком риске легального исхода следует ограничиться операцией меньшего объема: паллиативной или органосохранявщсЛ /иссечение язви + вэготомпя с дренированием желудка или без него/. Необходимо предпринят! дополнительные меры для обеспечения безопасности оперативного вмешательства: выбор самого опытного хирурга, проведение интенсивной терапии в пред- и послеоперационном периоде, рос полнение кровопотери.

, Выбор интенсивности и характера лечения в пред- и поел« операционном периоде во многом зависит от степени риска несостоятельности швов на желудочно-кишечном тракте, а такие от риска развития послеоперационной пневмонии. Еяая „актори, способствуйте развитию послеоперационных осложнений, можно своевременно снизить опасность появления этих ослоятений, устраняя факторы риска или сслабляя их потенциал. Лля больных с высоким риском ослотасвю! после операции необходимо привлечение специалистов из центра и при показаниях эвакуировать больного в специализированное отделение до развития этих грозных осложнений.

ВЫВОДИ

1. В условиях сельских больниц основными проблемами, вознякапщими в процессо лечения больных с острыми гэ с тро дуоденальными кровотечениями и определящгага результата этого лечения являются: ранняя активная.диагностика источника кровотечения с включением метода эндоскопии, выбор опттгальной тактики лечения, избрание адекватного объема операции, своевременное предупреждение развития послеоперационных осложнений.

2. Гнезд эндоскописта с соответствующей аппаратурой в составе специализированной бригады для проведения ранней неотложной эндоскопии позволяет улучшить диагностику острых гастродуоденальных кровотечений в сельских больницах и обеспечивает своевременность и ядекгатность реиення далышйшх тактических проблем. Методы локального эндоскопического гемостаза лапт возможность хирургу подготовить больного к срочной спегяцда. па месте, либо обеспечить безопаспую грешепор-тпровгу <>:я*-н<)гг> в спепвятшроггтпое отделение.

3. Наибольшая летальность при гастродуоденальних кровотечениях наблюдается в группе больных с рецидивами кровотечения за счет запаздывания оперативного вмешательства. Поэтому достоверное прогнозирование вероятности рецидива гаст-родуоденального кровотечения имеет главенствующее значение

в определении оптимальной лечебной тактики,у больных с остановившимся кровотечением.

4. Алгоритмы математического протезирования являются доступными для любой сельской больницы и надежным способом оценки вероятности рецидива кровотечения и выбора адекватного объема операции при острых гастродуодеыальных кровотечениях, позволяет достоверно предвидеть развитие осложнений в послеоперационном периоде.

5. Разработанный алгоритм выбора лечебно-эвакуационной тактики в сольских больницах у больных с острыми гастродуо-денальннми кровотечениями индивидуализирует лечебно-диагностический процесс на каждой этапе и максимально приближает оказание специализированной медицинской помощи зтой группе пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях сельских больниц.при острых гастродуоде-нальных кровотечениях необходимо использование неотложной вцдоскошш с диагностической в лечебной целью у всех больных независимо от тяжести кровопотери. Диагностика должна бить максимально активной, так как ьо многом определяет выбор правильной тактики и лечения.

2. Алгоритм математического прогнозирования вероятности рецидива гастродуоденального кровотечения моглт успешно применяться как в сельских больницах, так и в городских клиниках для оптимального выбора тактики лечения. При высоком риске рецидива гастродуоденального кровотечения больному показала срочная операция до повторения геморрагии. Тем больным, у которых риск рецидива кровотечения минимален, показана консервативная терапия в ЦРБ. Отсроченная операция им производится по покг^ания!.. не ранее 1 недель после Геморрагии. Таким образом, выбор тикгиии на основе алгоритма математического прогнозирования реш:пика гровотечении дод-лн

быть индивидуальным.

3. Высокий риск резекции желудка при остром гастродуо-денальном кровотечении, установленный при использовании алгоритма непереносимости резекции желудка, диктует необходимость ограничиться минимальным оперативным вмешательством, ограничивающимся,в ряде случаев, только надежной остановкой кровотечения.

•1. Своевременное выявление больных с высоким риском несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки и пневмонии в послеоперационном периоде указывают на необходимость профилактического лечения и компенсации сопутствующей патологки до операции, уменьшения объема операции или изменения ее характера, рационального лечения в послеоперационном периоде.

5. Для всех больных с гастродуоденальными кровотечениями, находящимися на лечении в сельских больницах должна быть проведена телефонная консультация с хирургами специализированного центра для принятия и выбора дальнейшей оптимальной для больного тактики лечения и своевременного, при необходимости, вылета/выезда/ специализированной бригады к больному. К больным с высоким риском послеоперационных осложнений необходимо привлечение специалистов Областной клинической больницы и при оценке транспортабельности * эвакуировать больного в специализированное отделение до развития осложнений.

СПИСОК ГАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эрозивные ггстродуоденалыше кровотечения /соавт, И.Н.Цыгапов, В.П.Сепько, Ю.А.Худоблп, Т.Ф.Шятина // Вопроса неотложной хирургии: Тез. докл.- Омск, 1982. - С. 31-32.

2. Неотложная эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях // Вопроси неотложной хирургии: Тез. докл. - Омск, 1982. - С. 35-36.

3. Оптимизация тактики хирурга санитарной авиации при тплулочно -г/-плечных кровотечениях / ссчвт. А.Г.Малнхип, Ю.Г. Ергапенко, Р.И.Собохидзв // Актуальные вопросы реконструктивной л яосртянопитольной хирургии: Тез. докл. - Иркутск,' 1РЯ7. - Ч.[. - С. 51.

2U

4. ^Фиктивность ГБО-тераниа у больных после операций по поводу профузншс желудочно-кишечных кровотечений /соавт. Ii.il.Сенько, Ю.АДудобин, Ь.А.,]<удкин // Острые желудочно-кишечное кровотечения: Тез. докл. - Иркутск,1867.-С.154-155.

5. Актуальные вопросы хирургического лечения гастро-дуодьиальных кровотечений/соаьт. Г.Р.Ырещеико, Г.А.Бобохид-зе // Здра во о хранне н и в Омской области в XI-XJI пятилетках: Тез. докл. к У III съезду врачей Омского Прииртышья. - Омск, 1968. - Т.П. г С. 59-60.

6. Пути улучшения диагностики и выбора тактики'лечения у больных с гастродуоденальными кровотечениями в условиях сельских больниц // Здравоохранение Омской облает и в XI-III пятилетках: Тез. докл. к У III съезду врачей Омского Прииртышья. - Омск, 1988. - Т.Н. - С. 60-62.

7. Оптимизация тактики дечшшл больных с гастродуоде-иальньми кровотечениями на осноЕе математического алгоритма прогнозирования рецидива геморрагии /соявт. Ь.А.Самойлов // Пуги интенсификации внедрения научиих разработок в практику хирургической службы: Тез. докл. - Барнаул, 1986. -

С. 68.-69.

ß. Оптимизация диагностики, выбора таксики и лечения болышх с остригли гиетродуоденалышми кровотечениями в сельских больницах: Методические рекомендации. - Омск, К91.-Й6с.

Соискатель

Харитонов Б. 11.