Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Интегральная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с артериальной гипертензией на основе параметров макроциркуляции и микроциркуляции

На правах рукописи

Сасонко Мария Леонидовна

ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА ОСНОВЕ ПАРАМЕТРОВ МАКРОЦИРКУЛЯЦИИ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

т 2015

Москва -2014

005557653

005557653

Работа выполнена в Негосударственном частном учреждении здравоохранения «Научный клинический центр» открытого акционерного общества «Российские железные дороги».

Научный руководитель Гурфинкель Юрий Ильич

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор, Подзолков Валерий Иванович

заведующий кафедрой факультетской терапии № 2 ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ

Доктор медицинских наук, профессор, Стрюк Раиса Ивановна

заведующий кафедрой внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ

Ведущая организация

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «. 'ЧЛ 2015 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул.Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «о>/ ^ ^ _20/^

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Рылова Анна Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным Американской ассоциации сердца (2013 г), АГ находится на первом месте среди факторов риска у лиц, умерших от сердечнососудистых заболеваний, составляя 40,6%.

Согласно современным представлениям, целью лечения АГ является не только снижение уровня артериального давления, но и уменьшение степени риска сердечнососудистых осложнений (ССО). Для оценки вероятности ССО используют различные шкалы. Одной из наиболее применяемых в России, является шкала Score, учитывающая при расчете сердечно-сосудистого риска такие параметры как уровень систолического артериального давления, пол, возраст, уровень холестерина и статус курения. Однако риск ССО, определенный по шкалам, носит характер скорее общих, качественных представлений о пациентах с подобной патологией и, поэтому, не может адекватно отражать особенности состояния конкретного пациента в соответствие с динамично изменяющимися параметрами его состояния.

Существующие способы определения сердечно-сосудистого риска не учитывают целый спектр новых, высокозначимых предикторов риска ССО. По результатам исследований последних лет независимыми факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний признаны увеличение скорости распространения пульсовой волны и нарушение функции эндотелия [Mitchell G., 2014, Sander G. et al., 2014, Hofmann B. et al., 2014, Takashima N. et al. 2013, Van Bortel L. et al., 2012, Cecelja M„ 2012, Rubinshtein R. et al., 2010, Yeboah J. et al., 2011].

Артериальная гипертензия оказывает существенное влияние на микроциркуляторное русло, вызывая его структурную перестройку и ухудшая функцию. У пациентов с артериальной гипертензией обнаруживают снижение плотности капиллярной сети, сужение артериальных отделов капилляров с нарушением соотношения «стенка-просвет» [De Crucies С. et al., 2007, Vicaut E„ 1999].

Значимость повышения жесткости артерий, дисфункции эндотелия и нарушения параметров микроциркуляции, а также создание в последние годы новых оригинальных методик их неинвазивного определения дает основания к созданию гибкой оценочной шкалы состояния сердечно-сосудистой системы пациента с артериальной гипертензией.

Цель исследования

Разработать способ интегральной оценки состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с артериальной гипертензией на основе исследования параметров макроциркуляции и микроциркуляции.

Задачи

1. Выявить наиболее значимые параметры макроциркуляции и микроциркуляции у пациентов с артериальной гипертензией, в т.ч. у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и метаболического синдрома.

2. Провести оценку чувствительности и специфичности наиболее значимых параметров макроциркуляции и микроциркуляции у пациентов с артериальной гипертензией.

3. Определить значимость коэффициента ремоделирования капиллярного русла при сравнительном исследовании лиц с высоким нормальным давлением и пациентов с артериальной гипертензией.

4. Разработать методику интегральной оценки состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с артериальной гипертензией на основе комплекса параметров макроциркуляции и микроциркуляции.

5. Оценить возможности интегральной оценки состояния сердечно-сосудистой системы у лиц с высоким нормальным давлением, а также у пациентов с артериальной гипертензией, до начала лечения и на фоне эффективной медикаментозной терапии.

Научная новизна

1. Впервые определена значимость коэффициента ремоделирования капиллярного русла для ранней диагностики артериальной гипертензии в группе лиц с высоким нормальным артериальным давлением.

2. Впервые оценена чувствительность и специфичность коэффициента ремоделирования и скорости пульсовой волны в диагностике артериальной гипертензии.

3. Впервые определена положительная корреляционная связь коэффициента ремоделирования капиллярного русла с уровнем артериального давления.

4. Впервые выявлена возможность обратного развития увеличения коэффициента ремоделирования капиллярного русла у пациентов, получающих эффективную медикаментозную терапию.

5. Впервые разработан способ интегральной оценки состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с артериальной гипертензией, в основе которого лежит комплексное определение параметров микроциркуляции с помощью цифровой

4

капилляроскопии, и новой технологии определения скорости распространения пульсовой волны и функции эндотелия.

6. Впервые показана возможность применения интегрального индекса состояния сердечно-сосудистой системы как показателя эффективности медикаментозной терапии у пациентов с артериальной гипертензией.

Практическая значимость

1. Количественная оценка параметров макроциркуляции и микроциркуляции дает возможность ранней диагностики артериальной гипертензии.

2. Выявление увеличения коэффициента ремоделирования и повышения скорости распространения пульсовой волны у лиц с высоким нормальным артериальным давлением позволяет выделить пациентов, нуждающихся в более интенсивном наблюдении.

3. Интегральный индекс состояния сердечно-сосудистой системы позволяет количественно оценить состояние макроциркуляции и микроциркуляции пациентов с артериальной гипертензией.

4. Значение интегрального индекса состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с артериальной гипертензией, рассчитанное до начала медикаментозной терапии, является отправной точкой для оценки состояния макроциркуляции и может служить ориентиром при оценке эффективности проводимой терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Увеличение коэффициента ремоделирования капиллярного русла является ранним и высокоспецифичным признаком артериальной гипертензии.

2. Разработан способ интегральной оценки состояния сердечно-сосудистой системы, на основе комплексного инструментального обследования, основанный на определении параметров макроциркуляции и микроциркуляции у пациентов с артериальной гипертензией.

3. Наиболее высокие значения интегрального индекса получены в группе пациентов с артериальной гипертензией, тогда как у пациентов, принимающих эффективную медикаментозную терапию, этот показатель существенно ниже. Интегральный индекс для лиц с высоким нормальным давлением значимо превышает этот показатель у здоровых добровольцев.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в практической работе терапевтических и кардиологического отделения Научного клинического центра ОАО «РЖД», а также в клинической практике и научно-исследовательской деятельности Научно-исследовательского института космической медицины ФНКЦ ФМБА России.

Апробация

Основные результаты исследования доложены на совместном заседании сотрудников кафедры инструментальной диагностики медико-биологического факультета РНИМУ им. Н И. Пирогова и кафедры семейной медицины Института профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также сотрудников терапевтических и кардиологического отделений Научного клинического центра ОАО «РЖД» 11.07.2014 г.

Основные положения диссертации доложены на III Евразийском конгрессе кардиологов (Москва, 2014), на X Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2014), на III Международном форуме кардиологов и терапевтов (Москва, 2014), на VI Всероссийской конференции «Функциональная диагностика - 2014» (Москва, 2014).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения и четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 20 рисунками. Библиографический список содержит 212 источников, среди которых 58 отечественных и 154 зарубежных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад

Автор проводила отбор пациентов в соответствие с целью и задачами исследования, самостоятельно выполнила большой объем диагностических исследований, в том числе с использованием всех применяемых в Лаборатории микроциркуляции крови НКЦ ОАО «РЖД» методик: оценка параметров макроциркуляции и микроциркуляции,

6

эхокардиографические и функциональные исследования. Весь представленный в работе материал статистически обработан, проанализирован и описан лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В исследование включено 170 человек в возрасте от 30 лет до 75 лет. Пациенты были разделены на 3 группы. Первая группа («АД вн») состояла из 40 пациентов с АД 130-139/8589 мм рт. ст., что соответствует высокому нормальному артериальному давлению. Вторую группу («АГ») сформировали из 36 пациентов с АГ 1-2 степени (среднее САД 152,7±12 мм рт.ст.). Диагноз устанавливался в соответствии с рекомендациями Российского и Европейского общества по АГ, Европейского общества кардиологов 2013 года. Пациенты группы «АГ» к моменту включения в исследование регулярной медикаментозной терапии не получали. В третью группу включили 47 больных с АГ 1-2 степени, постоянно принимающих лечение («АГ леч»), У всех пациентов группы «АГ леч» на фоне эффективной гипотензивной терапии, включавшей ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II, В-адреноблокаторы, антагонисты кальция, тиазидные диуретики, были достигнуты целевые уровни АД (среднее САД 118,2±11 мм рт. ст.), которые сохранялись не менее 3 месяцев. Контрольную группу («Здоровые») составили здоровые добровольцы (п=47) без признаков патологии сердечно-сосудистой системы.

Критериями исключения стало наличие клинических или инструментальных признаков симптоматической и резистентной АГ, признаки ишемической болезни сердца, в т.ч. перенесенного инфаркта миокарда, а также клапанные пороки, значимые аритмии, перенесенный инсульт, системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет, лихорадка любого генеза, беременность и лактация. Общая характеристика групп приведена в Таблице 1.

Суточное мониторирование электрокардиограммы и артериального давления выполнялось по индивидуальным показаниям. Пациентам с повышенным индексом массы тела проводилось дополнительное обследование для выявления признаков метаболического синдрома (МС) в соответствии с критериями Российского общества по артериальной гипертонии [Чазова И.Е. и соавт., 2013].

Основная характеристика исследованных групп

Таблица I

Показатели и их нормальные знамен н я

Возраст, лет Пол (м/ж %)

Длительность течения АГ, лет Индекс массы тела, кг/м2

Курение, %

Фракция выброса ЛЖ, %

Холестерин

(до 6.2 лшоль'л)

ЛПНП

(0-3,3 шюль/л)

Глюкоза,

(3,9-6,1 шюль/л)

Креатиннн,

(до 121 мкмоль/л)

Мочевина

(2,8-8,0 тюль/л)

Группа «Здоровые» п«47

63,5±2 6,3±0,9

3,8±0,9

5,]±1

98,9±9

Группа «АД вп» п=40

26,8±4*

25%

62,8±3

6,3±0,9 3,7±0,8

5,6±0,4*

8,1±13

Группа

«АГ» п=36

Группа

«АГ леч» п= 47

53,5±7 61%

7,1±6,5

3|,3±7* 17%

"Г"

7,2±5,4 29,7±5 24% 61,2±6

6,1±0,9

Сравнение проводилось между парами групп: «Здоровые» и «АДвн», яЗдоровые» и «АГ». а также между группами «АГ и и «АГлеч». Звездочкой выделены параметры, различия между которыми достоверны с учетом поправки на множественность сравнений

Эхокардиография (ЭХОКГ)

Исследование выполнено с помощью аппарата «Acusón» 128ХР/10 (Германия). Оценивалась глобальная сократимость миокарда, размеры полостей сердца, характеристики внутрисердечных потоков, а также наличие и степень гипертрофии миокарда ЛЖ [Атьков О.Ю. и соавт., 2014]. Повышение массы миокарда более 170 г для женщин и более 225 г для мужчин, расценивалось как признак гипертрофии миокарда ЛЖ. Увеличению индекса массы миокарда ЛЖ соответствовали значения превышающие 115 г/и2 для мужчин и более 95 г/м2 для женщин [Bierig М. et al., 2005]. Индекс массы миокарда вычислялся как отношение расчетной массы миокарда к площади поверхности тела.

Исследование параметров микроциркулянии проводилось с помощью цифрового капилляроскопа «Капилляроскан-1» компании «Новые энергетические технологии» (Россия), позволяющего получать изображения капилляров ногтевого ложа руки с 125-кратным и 450-кратным увеличением [Гурфинкель Ю.И. и соавт., 2010]. Накануне исследования испытуемые воздерживались от курения и употребления кофеинсодержащих напитков. Перед началом процедуры пациент отдыхал в положении сидя в течение 15-20 минут в условиях постоянной температуры в помещении (22-24 градуса по Цельсию). Капиллярный

8

кровоток изучался в эпонихии 4-го или 3-го пальцев левой руки при температуре кожи не менее 30 градусов по Цельсию. Оценка плотности капиллярной сети проводилась при 125-кратном увеличении. Плотность капиллярной сети считалась низкой и оценивалась в 1 балл при обнаружении в поле зрения не более 7 капилляров. При выявлении 8-10 капилляров в поле зрения, включительно, значение плотности считалось соответствующим двум баллам. При выявлении 11 и более капилляров плотность считалась высокой (3 балла).

На Рисунке 1 представлены обзорные снимки капилляров ногтевого ложа руки, выполненные при увеличении в 125 раз. Рисунок 1.А - капиллярное русло здорового человека. Визуализируется не менее 11 капиллярных петель первой линии, что соответствует высокой плотности микрососудистой сети здорового человека (3 балла); 1.Б - пример снижения плотности капиллярной сети у пациента с артериальной гипертензией, зафиксировано 6 капиллярных петель в поле зрения. Плотность оценена в 1 балл.

Рнсунок 1. Участки капиллярной сети при 125-кратном увеличении (пояснения в тексте).

Детальное исследование размеров капилляров проводилось при увеличении в 450 раз. Оценивались средние значения диаметров капилляров в артериальном (АО), переходном (ПО) и венозном (ВО) отделах. Проводилось по 2 замера в переходном отделе и по 3 измерения в артериальном и венозном отделах каждой капиллярной петли с вычислением средних значений (Рисунок 2).

Для оценки степени сужения капилляров использовался коэффициент ремоделирования (Кво/ао) [Гурфинкель, 2010], который рассчитывался как отношение средних значений диаметров венозных отделов капилляров к средним значениям диаметров артериальных отделов капилляров.

Рисунок 2. Измерение диаметров капилляров в артериальном (красные стрелки), венозном (зеленые стрелки) и переходном отделах (синие стрелки) в ручном режиме.

На Рисунке 3 представлены изображения капилляров при увеличении в 450 раз -здорового человека (А), у которого отношение средних значений венозных отделов к артериальным (Кво/ао) составило 1,31 и капилляры пациента с артериальной гипертензией (Б), коэффициент ремоделирования у которого составил 1,56.

Рисунок 3. Капилляроскопическая картина ногтевого ложа пальца руки при увеличении в 450 раз. Слева - капилляры здорового добровольца, справа - капилляры пациента с артериальной гипертензией.

Размер периваскулярной зоны вычислялся с помощью программного обеспечения капилляроскопа как линейный размер от переходного отдела капиллярной петли до максимально удаленной точки окружающей капилляр ткани. В норме этот размер не превышает 110 мкм.

Исследование скорости распространения пульсовой волны, эндотелиальной функции и артериального давления.

Измерение СРПВ, дСРПВ, функции эндотелия, пульса и артериального давления проводилось аппаратом «Тонокард» компании «АМДТ» (Россия). Высокочувствительные датчики позволяют измерять колебания стенок артерий, обусловленные прохождением

пульсовой волны. После того как манжеты, соединенные с датчиками, закреплены на плече и запястье испытуемого, в компьютер вводится точно измеренное расстояние между ними ([_). Время (ДО, за которое пульсовая волна проходит это расстояние, определяется автоматически. СРПВ вычисляется как отношение расстояние ко времени: ЬШ.

Для определения эндотелиальной функции использовалась проба с пережатием с помощью аппарата «Тонокард». В манжете, наложенной на плечо, после записи амплитуд пульсовых волн в течение 30 сек. создавалось и удерживалось в течение 3-х минут давление, превышающее систолическое давление испытуемого на 30-40 мм рт.ст. По окончании гиперемии проводился повторный замер амплитуд пульсовых волн на артериях плеча и запястья в течение 60 сек. Функция эндотелия вычислялась как отношение значений амплитуд пульсовых волн после и до пережатия, выраженное в процентах. Одновременно с определением эндотелиальной функции проводилось измерение скорости распространения пульсовых волн после и до трехминутного пережатия. Их соотношение, выраженное в процентах, обозначалось как дСРПВ. Завершается исследование автоматическим трехкратным или двукратным измерением систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления и пульса на другой руке.

Интегральный индекс состояния сердечно-сосудистой системы

Интегральный индекс состояния сердечно-сосудистой системы рассчитывался индивидуально для каждого пациента на основе следующих параметров: размер периваскулярной зоны (ПЗ), диаметр переходного отдела капилляров (ПО), значение коэффициента ремоделирования капиллярного русла (Кво/ао), скорости распространения пульсовой волны (СРПВ и дСРПВ), функции эндотелия (ЭФ), а также САД, ДАД, частоты пульса и индекса массы тела, по формуле 1:

где е„ — измеряемая величина параметра т, — средняя величина параметра т для группы «Здоровые», ат— стандартное отклонение параметра т для контрольной группы, к„ — весовой коэффициент для параметра т. Значения констант были выбраны для того, чтобы показатель интегрального индекса находился в диапазоне от 0 до 1000.

Статистика

т

(1)

Статистический анализ проведен с использованием стандартного пакета статистических программ. Исследование достоверности различий между группами проводилось с использованием t-теста Стьюдента. Учет множественности сравнений проводился методом FDR («False Discovery rate», [Benjamini Y., 1995]). Нормальный характер распределения измеряемых параметров подтвержден с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Однородность дисперсий оценена с помощью критерия Левена. Для параметров, распределение которых отличалось от нормального или дисперсии сравниваемых групп были неоднородны, использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Сравнение долей проведено с помощью z-критерия с поправкой Иейтса. Анализ взаимосвязей между измеряемыми параметрами проводился с помощью корреляционного анализа, в который были включены пациенты групп «Здоровые» и «АГ» (п=83). Для проведения регрессионного анализа взят массив данных по исследуемым параметрам в группах «Здоровые», «АД вн» и «АГ» (п=123). В качестве зависимых переменных выбраны САД и ДАД, коэффициенты регрессионного анализа отражают значимость каждого из измеряемых параметров в развитии артериальной гипертензии. Данные в таблицах представлены в виде М ± ш, где М - среднее значение, m - стандартное отклонение [Гланц С., 1999, Wand М., 1995].

Основные результаты работы

Группы пациентов и здоровых добровольцев были сравнимы по возрасту, полу и статусу курения. Группы «АГ» и «АГ леч» не отличались по длительности течения артериальной гипертензии. Среди пациентов с высоким нормальным давлением было 68% мужчин, в остальных группах число мужчин составило 55-61% от общего числа испытуемых. Значимые отличия по уровню систолического артериального давления (Таблица 2), наблюдались в группах «АД вн» и «АГ» по сравнению со «Здоровыми» (132,6±4 мм рт.ст., 152,7±12 м рт.ст. и 110,0±7 мм рт.ст., соответственно, при р<0,0001 в обоих случаях).

Среднее систолическое артериальное давление в группе пациентов, получающих лечение, было значительно ниже, чем в группе «АГ» (119,9±10 и 152,7±12, соответственно, р<0,0001) и находилось в пределах целевых значений, что свидетельствует об эффективности проводимой терапии. Пульсовое давление в группе здоровых добровольцев составило 42,3±5 мм рт.ст., в группе «АД вн» 51,2±8 мм рт.ст., достигало максимальных значений у пациентов с гипертензией (60,2±11 мм рт.ст.), и на фоне лечения снижалось до 44,8±8 мм рт.ст.

Таблица 2

Сравнение исследуемых групп по уровню артериального давления

«Здоровые» «АД вн» «АГ» «АГ леч»

п=47 п=40 и=36 п= 47

САД 110,0±7 132,6±4* 152,7±12* 119,9*10"

ДАД 67,7±7 80,5±8* 92,6±12* 75,3±9*

ПАД 42,3±5 51,2±8» 60,2±11* 44,8±8*

Пульс 66,0±9 74,4±10* 74,7±11* 70,3±9

Сравнение проводилось между парами групп: «Здоровые» и «АД вн», «Здоровые» и «АГ», а также между группами «АГ» и «АГ леч». Звездочкой отмечены параметры, различия между которыми достоверны с учетом поправки на множественность сравнений. Условные обозначения: САД — систолическое артериальное давление мм рт.ст., ДАД - диастолическое артериальное давление, мм рт.ст., ПАД - пульсовое давление, мм рт.ст. «АД вн» - группа паг/иентов с высоким нормальным давлением, «АГ» - группа пациентов с артериальным давлением, не получающих лечение. «АГлеч» - пациенты с АГ на фоне лечения.

Эхокардиографичсские параметры. Фракция выброса левого желудочка во всех группах находилась в пределах нормальных значений (Таблица 3).

Таблица 3

Сравнение ЭХОКГ-параметров в исследуемых группах

«Здоровые» «АДвн» «АГ» «АГ леч»

п=47 п=40 п=36 п=47

ФВ% 63,5±2 63,4±3 61,1±6 61,2±6

кдр 5,0±0,3 5,1±0,3 5,3±0,5 5,1±0,4

лп 3,5±0,4 3,7±0,5 3,7±0,5 3,8±0,5

МЖП 1,03±0,1 1,13±0,1* 1,25±0,2» 1,18±0,2

зс 1,00±0,1 1,10±0,1* 1,21±0,2* 1,16±0,2

ММЛЖ 159,4±25 210,9±44» 264,9±78* 244,7±52

ИМИ ЛЖ 84,4±12 100,8±29 124,4±30* 118,7±21

Сравнение проводилось между парами групп: «Здоровые» и «АД вн», «Здоровые» и «АГ». а также .между группами «АГ» и «АГлеч». Звездочкой отмечены параметры, различия между которыми достоверны с учетом поправки на множественность сравнений. Условные обозначения: ФВ%, - фракция выброса ЛЖ, КДР - конечно-диастолическии размер ЛЖ, см, ЛП - передне-задний размер левого предсердия, см. МЖП -межжелудочковая перегородка, см, ЗС - задняя стенка ЛЖ, см, ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ, г, 11ММ ЛЖ -индекс массы миокарда, г/м".

У пациентов с высоким нормальным давлением выявлено достоверное увеличение по сравнению с группой «Здоровые» массы миокарда (210,9±44 и 159,4±25, р<0,01). Индекс массы миокарда имел лишь тенденцию к увеличению. В группе «АГ» выявлены признаки незначительной гипертрофии левого желудочка. Масса миокарда и индекс массы миокарда ЛЖ превышали значения группы «Здоровые». Существенных различий между группами «АГ» и «АГ леч» не наблюдалось.

Параметры микроциркуляиии

Плотность капиллярной сети у пациентов с артериальной гипертензией была существенно снижена по сравнению со «Здоровыми». Как видно из Таблицы 4, выраженное снижение плотности капиллярной сети по сравнению со «Здоровыми» выявлено не только у пациентов с развернутой картиной артериальной гипертензии (1,6±0,6 и 2,2±0,6, при р<0,0001), но и в группе с высоким нормальным давлением (1,8±0,7 и 2,2±0,6, р<0,05). На фоне эффективной терапии обнаружены более высокие значения плотности капиллярной сети, по сравнению с группой «АГ», однако, достоверности эти различия не имеют.

В настоящем исследовании значение коэффициента ремоделирования капиллярного русла в группе «Здоровые» составило 1,29±0,1. Нами проведен расчет коэффициента ремоделирования капиллярного русла по данным о диаметрах артериальных и венозных отделов капилляров, приведенных в работах других авторов [Bollinger A. et al, 1991, Mahler F. et al, 1987 Jacobs M.G. et al, 1987]. Коэффициент ремоделирования капиллярного русла по данным этих авторов составил 1,08; 1,12 и 1,22, соответственно. Некоторые различия в результатах вероятнее всего связаны с тем, что в указанных работах при капилляроскопии использовалось малое увеличение. Кроме того число здоровых добровольцев, включенных в первые два исследования было небольшим: И и 12 человек. Результаты третьего из приведенных исследований [Jacobs M.G. et al , 1987], где число участников составило 25 человек, наиболее близки к нашим.

В настоящем исследовании увеличение коэффициента ремоделирования (Кво/ао) выявлено у пациентов с высоким нормальным давлением по сравнению с группой «Здоровые» (1,44±0,2 и 1,29±0,1, соответственно, р<0,0001). Еще более выраженное увеличение Кво/ао зарегистрировано в группе «АГ» (1,50±0,2 и 1,29±0,1, соответственно, р<0,0001). Выявлено существенное меньшее значение коэффициента ремоделирования капилляров у пациентов группы «АГ леч» по сравнению с группой «АГ» (1,50±0,2 и 1,40±0,1, р<0,05). Обнаружена тесная прямая корреляционная связь коэффициента ремоделирования капиллярного русла с параметрами артериального давления: САД, ДАД и пульсовым давлением.

Увеличение коэффициента ремоделирования может быть подвергнуто обратному развитию, по крайней мере, у пациентов с артериальной гипертензией 1-2 степени. По нашим данным, у пациентов с артериальной гипертензией 1-2 степени, достигших на фоне лечения целевого уровня артериального давления и удерживающих этот уровень не менее 3-х месяцев, коэффициент ремоделирования капиллярного русла достоверно уменьшается.

Можно предположить, что на фоне лечения снижается активность симпатоадреналовой системы и, как результат, уменьшается степень сужения артериальных отделов капилляров.

Таблица 4

Сравнение параметров мнкроциркуляции в исследуемых группах

«Здоровые» «АД вн» «А Г» «А Г леч»

п=47 п=40 п=36 11=47

пс 2,2±0,6 1,8±0,7* 1,6±0,6 * 1,8±0,5

К во/ао 1,29±0,1 1,44±0,2* 1,50±0,2* 1,40±0,1*

ПЗ 97,2±12 104,1±20 106,8±17* 105,6±20

АО 8,9±2,6 9,6±2,9 8,9±2,0 9,5±1,3

ПО 14,1±2,7 15,2±3,9 15,2±3,1 16,0±1,0

во 11,5±3,3 13,7±4,5» 13,1±2,5* 13,2±1,6

Сравнение проводилась между парами групп. «Здоровые» и «АД вн», «Здоровые» и «АГ», а также между группами «АГ» и «АГлеч». Звездочкой отмечены параметры, различия между которыми достоверны с учетом поправки на множественность сравнений. Условные обозначения: ПС - плотность капшлярной сети в баллах, Кво/ао - коэффициент ремодслирования, ПЗ - периваскулярная зона, мкм, АО — артериальный отдел капилляров, мкм, ПО — переходный отдел капилляров, мк.м, ВО — венозный отдел капилляров, лиси, «АД вн» -группа пациентов с высоким нормальным давлением, «АГ» - группа пациентов с артериальным давлением, не получающих лечение, «АГлеч» - пациенты с АГ на фоне лечения.

Скорость распространения пульсовой волны и функция эндотелия Выявлено существенное увеличение скорости пульсовой волны (Таблица 5) в группе пациентов с высоким нормальным давлением по сравнению со «Здоровыми» (9,8±2м/с и 7,9±1 м/с, соответственно, р<0,0001 ). В группе «АГ» СРПВ была также выше нормальных значений (10,0±2, р<0,0001). На фоне лечения отмечается уменьшение скорости пульсовой волны по сравнению с группой «АГ» (9,1±2 м/с и 10,0±2, р<0,05).

При проведении корреляционного анализа обнаружено, что повышение скорости пульсовой волны прямо связано с параметрами артериального давления, как систолического, так диастолического. Увеличение жесткости артерий, по-видимому, сопряжено с повышением тонуса сосудов у пациентов с артериальной гипертензией, а также структурными изменениями стенок артерий. Значимость вклада повышенной скорости пульсовой волны в формировании систолического и диастолического артериального давления изучалась путем регрессионного анализа и оценена как очень высокая.

Функция эндотелия в группе «АГ» была ниже, чем в группе «Здоровые» (42,1±18% и 58,7±31%, соответственно, р<0,05), однако различия после применения поправки на множественность сравнений оказались недостоверными. Увеличения ЭФ на фоне терапии не отмечалось. Пациенты группы «АД вн» по значению функции эндотелия существенно не отличались от показателей «Здоровых».

Регрессионный анализ показал значимую роль нарушения эндотелиальной функции в формировании повышенного диастолического давления. Вклад дисфункции эндотелия в формирование систолического артериального давления оказался близким к значимому. Корреляционный анализ выявил отрицательную связь значения функции эндотелия с показателями САД и ДАД, т.е. также подтвердил имеющиеся данные о снижении функции эндотелия пропорционально увеличению АД.

Таблица 5

Сравнение параметров жесткости артерий и функции эндотелия в исследуемых

группах

«Здоровые» п=47 «АД вн» п=40 «АГ» п=36 «АГ леч» п=47

српв 7,9±1 9,8±2* 10,0±2* 9,1±2*

дсрпв -17,5±13 -15,8±8 -10,5±5* -11,3±7

ЭФ% 58,7±31 61,0±34 42,1±18 42±16

Сравнение проводилось .между парами групп: «Здоровые» и «АДвн», «Здоровые» и «АГ», а также между группами «АГ» и «АГлеч». Звездочкой отмечены параметры, различия между которыми достоверны с учетом поправки на множественность сравнений. Условные обозначения: СРПВ — скорость распространения пульсовой волны, м'с, \СРПВ — отношение СРПВ до и после пережатия в %, ЭФ% -эноотелиальная фуню^ия. «АД вн» - группа пациентов с высокии нормальным давлением, «АГ» - группа пациентов с артериальным давлением, не получающих лечение, «АГлеч » - пациенты с АГ па фоне лечения.

В группе пациентов «АГ леч» СРПВ ниже, чем у пациентов с артериальной гипертензией, не получающих лечения, т.е. подтверждена выявленная и рядом других авторов возможность уменьшения жесткости артерий на фоне терапии. Обнаружено уменьшение значения скорости распространения пульсовой волны у пациентов с артериальной гипертензией, достигших целевых уровней артериального давления, хотя достижения нормальных значений СРПВ в группе «АГ леч» не произошло.

Параметры макроциркуляции и микроциркуляции у пациентов с сочетанием

артериальной гипертензии и метаболического синдрома

В группе «АГ» у 51,5% пациентов были выявлены признаки метаболического синдрома (МС). При сравнительном анализе исследуемых параметров у пациентов с артериальной гипертензией с признаками метаболического синдрома («АГ+МС») и у пациентов с артериальной гипертензией без метаболического синдрома («АГ без МС») выяснилось, что артериальное давление в этих группой было повышенным в равной мере. Так, САД в группе «АГ без МС» было на уровне 151,9±13 мм рт.ст., в группе «АГ+МС» оказалось равным 153,0±12 мм рт.ст. (р>0,05). Диастолическое давление в группе «АГ без МС» составило

16

90,0±7 мм рт.ст., в группе «АГ+МС» зафиксировано на уровне 95,5±10 мм рт.ст. (р>0,05). На фоне терапии значения САД и ДАД достоверно снижались вне зависимости от наличия метаболического синдрома, т.е. антигипертензивная терапия в обеих подгруппах была эффективной. Индекс массы тела в группе «АГ без МС» составил 25,7±2 кг/м2, а в группе «АГ+МС» индекс массы тела зафиксирован на уровне 36,8±5 кг/м2.

Плотность капиллярной сети в гр>тше «АГ» не зависела от наличия метаболического синдрома и у пациентов «АГ+МС» составила 1,5±0,6 балла, у пациентов «АГ без МС» 1,6±0,6 балла, т.е. была в обоих случаях снижена и значимо не различалась. Значения Кво/ао не отличаются в группах «АГ без МС» и «АГ+МС» и составляют 1,49±0,1 и 1,50±0,2, соответственно (р>0,05). Значения СРПВ пациентов с «АГ без МС» и «АГ+МС» составили 10,0±2 м/с и 10,0±1 м/с, соответственно (р>0,05). Т.е. наличие метаболического синдрома не оказывало влияния на параметры ремоделирования капиллярного русла и увеличение скорости пульсовой волны в группе «АГ».

Существенные различия имеются при сравнении значений эндотелиальной функции в группах «АГ+МС» и здоровых добровольцев, а также пациентов с артериальной гипертензией без метаболического синдрома. Значение эндотелиальной функции у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и метаболического синдрома составило 29,3±16%, в то время как у пациентов с артериальной гипертензией без МС среднее значение функции эндотелия не отличается от «Здоровых» (53,5±27%, и 58,7±31%, соответственно).

При сравнительном анализе ЭХОКГ-признаков гипертрофии миокарда левого желудочка у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и метаболического синдрома выявлены достоверное более высокие линейные размеры левого желудочка, показатели массы и индекса массы миокарда (1,34±0,2 мм, 1,30±0,1мм, 308,4±74 г и 136,1±29 г/м2, соответственно), по сравнению с значением соответствующих параметров у пациентов с артериальной гипертензией без метаболического синдрома.

При проведении регрессионного анализа оценен вклад ряда параметров макроциркуляции и микроциркуляции в формирование систолического и диастолического артериального давления. Наиболее весомый вклад в формирование повышения систолического артериального давления вносили следующие параметры: скорость пульсовой волны, коэффициент ремоделирования капиллярного русла и индекс массы тела.

В формировании диастолического артериального давления, как и систолического давления, значимую роль играют параметры СРПВ, Кво/ао и ИМТ, а также функция эндотелия. Вклад эндотелиальной дисфункции в формировании систолического артериального давления близок к значимому.

Расчет чувствительности и специфичности коэффициента ремоделирования капиллярного русла, скорости распространения пульсовой волны в диагностике артериальной гипертензии

Рассчитывались показатели информативности коэффициента ремоделирования капиллярного русла и скорости распространения пульсовой волны в диагностике артериальной гипертензии. Расчет проведен в соответствии с общепринятыми формулами [ГланцС., 1999].

Чувствительность определялась как доля истинно положительных случаев, которые были правильно идентифицированы тестом. Т.е. чувствительность определялась как отношение числа выявленных случаев патологических значений исследуемого параметра к общему числу обследованных пациентов с артериальной гипертензией.

Специфичность рассчитывалась как доля истинно отрицательных случаев, которые были правильно идентифицированы тестом, т.е. отношение числа испытуемых с нормальными значениями исследуемого параметра к общему числу обследованных здоровых добровольцев.

Таблица 6

Чувствительность и специфичность коэффициента ремоделирования, скорости распространения пульсовой волны у пациентов с артериальной гипертензией

Чувствительность Специфичность

Коэффициент ремоделирования капиллярного русла 64,9% 98,7%

Скорость распространения пульсовой волны 69,7% 81,4%

Как видно из Таблицы 6, чувствительность коэффициента ремоделирования капиллярного русла составила 64,9%, скорости распространения пульсовой волны 69,7%. Оба показателя обладают очень высокой специфичностью - 98,7% и 81,4%, соответственно.

Коэффициент ремоделирования капиллярного русла как ранний маркер артериальной гипертензии У пациентов группы «АД вн» имеются серьезные нарушения параметров микро- и макроциркуляции. У лиц с высоким нормальным давлением отмечается снижение плотности капиллярной сети, увеличение коэффициента ремоделирования, увеличение скорости

пульсовой волны, по сравнению со здоровыми добровольцами (Таблицы 4 и 5). Среднее значение коэффициента ремоделирования капиллярного русла, показавшего себя как высокоспецифичный признак артериальной гипертензии, в группе лиц с высоким нормальным давлением существенно выше, чем в группе здоровых добровольцев. Проведен расчет частоты выявления повышенного коэффициента ремоделирования капиллярного русла у лиц с высоким нормальным давлением. Полученные данные сопоставлены с частотой выявления в этой же группе повышенного индекса массы миокарда левого желудочка.

Показано, что у лиц с высоким нормальным давлением частота выявления увеличенного коэффициента ремоделирования, существенно больше, чем частота обнаружения гипертрофии миокарда левого желудочка (55,0% и 17,9%, соответственно).

У пациентов с артериальной гипертензией 1-2 степени увеличение коэффициента ремоделирования капиллярного русла было выявлено в 65% случаев, тогда как гипертрофия миокарда левого желудочка отмечалась у 59% пациентов. Т.е. увеличение коэффициента ремоделирования капиллярного русла является более ранним признаком развивающейся АГ, чем гипертрофия миокарда левого желудочка.

Интегральный нндекс состояния сердечно-сосудистой системы

На основании результатов комплексного инструментального исследования параметров макроциркуляции и микроциркуляции каждому пациенту был рассчитан индекс состояния сердечно-сосудистой системы. На Рисунке 4 отображен график функции опенки плотности распределения интегрального индекса состояния сердечно-сосудистой системы для всех исследуемых групп.

Функция оценю! плотности (ФОП) - способ представления данных, являющийся аналогом гистограммы [22]. Для наглядности по оси ординат результаты расчетов индекса состояния сердечно-сосудистой системы представлены в условных единицах.

Интегральный индекс состояния сердечно-сосудистой системы

Рисунок 4. Распределение индекса состояния сердечно-сосудистой системы в группах «Здоровые» (синяя кривая), «АД вн» (розовая кривая), «АГ» (красная кривая) и «АГ леч» (зеленая кривая). По оси асбцисс отложены значения индекса состояния сердечно-сосудистой системы от 0 до 1000 усл.ед. По оси ординат расположены выбранные для удобства анализа относительные единицы.

Для группы «Здоровые» график ФОП расположен в левой части диапазона и значение индекса в среднем составляет 240±60 усл. ед. В группе пациентов с артериальной гипертензией 1-2 степени среднее значение индекса оказалось равным 688±96 усл.ед. График функции оценки плотности распределения индекса состояния ССС для этой группы занимает правую часть графика.

Графики ФОП, характеризующие пациентов, отнесенных к группам «АД вн» и «АГ леч», находятся в центральной части диапазона и средние значения индекса в этих группах составляют 499±73 и 384±123 усл.ед., соответственно.

Среднее значение индекса состояния сердечно-сосудистой системы для группы пациентов с артериальной гипертензией оказалось наибольшим. График ФОП для группы «АГ» значимо отличается от графика ФОП для группы «Здоровые».

Интересны результаты расчета индекса состояния ССС для группы «АД вн». Как показало наше исследование у пациентов группы «АД вн» имеются серьезные нарушения параметров микро- и макроциркуляции, что отразилось на значениях индекса состояния ССС в этой группе. Как показано на Рисунке 4 график ФОП распределения индекса состояния ССС у испытуемых группы «АД вн» существенно отличается от группы «Здоровые».

Анализ состояния параметров макроциркуляции и микроциркуляции у пациентов с высоким нормальным давлением позволяет отделить их от здоровых не только на основании

20

цифр артериального давления. На графике показано, что значения индекса у части испытуемых с высоким нормальным давлением близки к значениям индекса состояния ССС пациентов с артериальной гипертензией.

Одним из важных свойств индекса состояния сердечно-сосудистой системы является его способность отражать состояние макроциркулящш и микроциркуляции пациента, которые могут изменяться под влиянием различных внешних и внутренних факторов, в том числе под влиянием медикаментозной терапии. Индекс состояния сердечно-сосудистой системы существенно ниже у пациентов, получающих эффективное лечение. Однако, значения интегрального индекса состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов, получающих эффективную медикаментозную терапию в течете не менее 3-х месяцев, широко распределены. На рисунке 4 видно, что часть значений индекса группы «АГ леч» находится в диапазоне группы «Здоровые», другая часть в диапазоне группы «АГ». Полученные данные свидетельствуют о различном состоянии параметров макроциркуляции и микроциркуляции у пациентов, находящихся на терапии. Т.е. у части пациентов, медикаментозную терапию которых на основании цифр артериального давления можно считать эффективной, в действительности таковой является не в полной мере.

Выводы

1. Исследование позволило выявить характерные для артериальной гипертензии параметры макроциркулящш и микроциркуляции: увеличение коэффициента ремоделирования капиллярного русла, повышение скорости распространения пульсовой волны. У пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и метаболического синдрома помимо этого выявлено снижение функции эндотелия.

2. Чувствительность коэффициента ремоделирования капиллярного русла при артериальной гипертензии составила 64,9%, чувствительность скорости распространения пульсовой волны - 69,7%. Выявлена высокая специфичность коэффициента ремоделирования и скорости распространения пульсовой волны для артериальной гипертензии (98,7% и 81,4%, соответственно).

3. У лиц с высоким нормальным артериальным давлением в 55% случаев выявлено увеличение коэффициента ремоделирования капиллярного русла, тогда как эхокардиографические признаки гипертрофии миокарда левого желудочка у них обнаружены лишь в 17,9% случаев. У пациентов с артериальной гипертензией 1-2 степени увеличение коэффициента ремоделирования выявляется в 65% случаев, признаю! гипертрофии миокарда левого желудочка обнаружены в 59% случаев.

21

Выявлена прямая корреляционная связь коэффициента ремоделирования капиллярного русла с уровнем артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией. Показана возможность обратного развития ремоделирования капиллярного русла у пациентов с артериальной гипертензией, получающих эффективную медикаментозную терапию.

4. Разработан способ интегральной оценки состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с артериальной гипертензией на основе комплексного исследования параметров макроциркуляции и микроциркуляции.

5. В группе пациентов с артериальной гипертензией значение интегрального индекса было максимальным, тогда как у пациентов, принимающих эффективную медикаментозную терапию, этот показатель существенно ниже. Интегральный индекс у лиц с высоким нормальным давлением значимо отличался от этого показателя у здоровых добровольцев.

Практические рекомендации

1. У пациентов с артериальной гипертензией, получающих медикаментозную терапию интегральный индекс состояния сердечно-сосудистой системы может быть использован как индикатор эффективности лечения.

2. Информативность и неинвазивность технологии дают основания к ее применению в клинической практике: как амбулаторной, так и стационарной. Комплексное определение параметров макро- и микроциркуляции позволяет выявить признаки развивающейся артериальной пшертензии на доклинической стадии заболевания. Так, например, обнаружение повышенных значений интегрального индекса у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением позволяет выявить лиц, нуждающихся в активном наблюдении, регулярном измерении артериального давления, тщательном контроле факторов риска.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сасонко, М.Л. Новый подход к интегральной оценке состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с артериальной гипертензией / Ю.И. Гурфинкель, О.Ю. Атьков, М.Л. Сасонко и др. // Российский кардиологический журнал. - 2014. - № 1(105) — С. 101-106.

2. Сасонко, M.JI. Взаимосвязь между гипертрофией миокарда левого желудочка и ремоделированием микроциркуляторного русла у пациентов с артериальной гипертензией / М Л. Сасонко, О.Ю. Атьков, Ю.И. Гурфинкель // Артериальная гипертензия. - 2014. - 5(20) - С. 46-54.

3. Сасонко, М.Л. Оценка влияния гипомагнитных условий на капиллярный кровоток, артериальное давление и частоту сердечных сокращений / Ю.И. Гурфинкель, А.Л. Васин, М.Л.Сасонко и др. // Авиакосмическая и экологическая медицина. - 2014. -48(2) - С. 24-30.

4. Sasonko, M.L. Digital capillaroscopy as important tool for early diagnostics of arterial hypertension / Yu.I. Gurfinkel, M.L. Sasonko, A.V. Priezzhev // Saratov Fall Meeting 2014: Optical Technologies in Biophysics and Medicine XVI, Laser Physics and Photonics XVI, and Computational Biophysics edited by V.V. Tuchin Proc. SPIE. - 2014. - 9448 - C. 2227.

5. Сасонко, М.Л. Комплексная оценка макро- и микроциркуляции при артериальной гипертензии / Ю.И. Гурфинкель, М.Л. Сасонко, Р.М. Саримов // Материалы конгресса «III Евразийский конгресс кардиологов». Москва. -2014,- С. 6-7.

6. Сасонко, М.Л. Оценка изменении параметров макро- и микроциркуляции у пациентов с предгипертензией / М.Л. Сасонко, Ю.И. Гурфинкель // Материалы конгресса «III Евразийский конгресс кардиологов». Москва. - 2014.-С. 107.

7. Сасонко, М.Л. Новые возможности оценки жесткости артерий и эндотелиальной функции с помощью аппарата «Тонокард». М.Л. Сасонко, Ю.И. Гурфинкель, В.А. Острожинский / Материалы X Всероссийского конгресса «Артериальная гипертония как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний». Москва. - 2014. - С. 27

8. Сасонко, М.Л. Новая технология диагностики и оценки эффективности лечения артериальной гипертензии с помощью интегрального показателя макро- и микроциркуляции» / Ю.И. Гурфинкель, М.Л. Сасонко, В.А. Острожинский / Материалы III Международного форума кардиологов и терапевтов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Специальный выпуск. Москва. - 2014. -13(3)-С. 32.

9. Сасонко, М.Л. Параметры макро- и микроциркуляции как основа количественной оценки состояния сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертензии / Ю.И. Гурфинкель, М.Л. Сасонко // Материалы VI Всероссийской конференции «Функциональная диагностика-2014». Москва. - 2014.-С. 191-192.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия

АГ леч - группа пациентов с артериальной гипертензией, получающих лечение АД вн - группа пациентов с высоким нормальным артериальным давлением ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка ДАД - диастолическое артериальное давление ИМТ - индекс массы тела

Кво/ао - коэффициент ремоделирования капиллярной сети

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка

ЛЖ — левый желудочек

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММ ЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МС - метаболический синдром

ПАД - пульсовое давление

ПЗ - периваскулярная зона

ПО - переходный отдел капилляра

ПС - плотность капиллярной сети

САД - систолическое артериальное давление

СРПВ - скорость распространения пульсовой волны

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ССС - сердечно-сосудистая система

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ФОП - функция оценки плотности

ЭФ - эндотелиальная функция

Подписано в печать: 10.12.2014 Объем: 1,2 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 440 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. (495) 363-78-90; www.reglet.ru