Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Интегральная электрокардиотопография и ее диагностическое значение у детей

Министерство здравоохранения Российской Федерации сё(£а^кийШ^дицинский институт имени Д. И. Ульянова

1 '> ШОП 1093

На правах рукописи УДК 616.12-073.97:616-07-053

УГНИЧ КСЕНИЯ АНАТОЛЬЕВНА

ИНТЕГРАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОТОПОГРАФИЯ И ЕЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ

14.00.06 - кардиология 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой, степени кандидата медицинских наук

Самара - 1993

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии с курсом пропедевтика детских болезней Самарского медицинского института имени Д. И. Ульянова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

B. А. Кемцгв

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Р. 3. Амиров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. П. Поляков

доктор медицинских наук, профессор

C. Е. Беляев

Ведущая организация - Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерств здравоохранения Российской Федерации.

Зашита состоится "_"_1993 г. в _час. на заседании сп<

циализиро ванного совета К.084.27.04 при Самарском медицинском институ] им. Д. И. Ульянова по адресу: г. Самара, Московское шоссе, 2. . ■

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского медицинского институ] им. Д. И. Ульянова (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан "_"__ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Желнова Т. ]

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Клиническая электрокардиография содержит в себе факторы, ограничивающие и снижающие ценность метода. Учитывая данное обстоятельство, в настоящее время ведутся поиски путей совершенствования методов регистрации биоэлектрической активности сердца, одним из которых является интегральная электрокардиотопография.

Метод интегральной электрокардиотопографии (ИЭКТГ) был разработан Р. 3. Амировым в 1968 г. и нашел применение в топической диагностике гипертрофий камер сердца на раннем этапе их формирования, нарушений функций проводимости и возбудимости, в определении локализации, измерении площади и глубины ишемических повреждений миокарда. Однако, несмотря на высокие диагностические возможности, данные об использовании метода интегральной электрокардиотопографии у детей в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют, что и послужило основой для изучения области возможного его применения в кардиологии детского возраста.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. С помощью метода интегральной электрокардиотопографии разработать диагностические критерии по раннему выявлению сердечно-сосудистой патологии у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. 'Изучить состояние электрического поля сердца у здоровых детей и на их основе разработать нормативные показатели для интегральных электрокардиотопограмм в возрастном аспекте.

2. По данным амплитудных характеристик кардиопотенциалов изучить состояние электрического поля у детей при врожденных пороках сердца.

3. Провести анализ диагностических возможностей интегральной кардиотопографии при профилактических осмотрах детей различных возрастных групп.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. 1. Впервые в детской кардиологии на основании метода ИЭКТГ разработаны стандарты электрического поля сердца у здоровых детей в возрастном аспекте и представлена возможность количественной оценки электрических явлений, происходящих в миокарде желудочков.

2. Впервые по данным метода ИЭКТГ выделены характерные особенности электрического поля сердца при врожденных пороках сердца (ДМЖП, ДМПП, ОАП, СЛА, ТФ, КоАо), позволяющие адекватно оценить электрические процессы, происходящие в сердце, и повысить диагностические возможности данной патологии у детей.

з

3. Впервые представлен показатель информативности метода ИЭКТГ в популяции здоровых детей, дающий основание для его использования при углубленных профилактических осмотрах детского населения и ранней диагностики сердечно-сосудистой патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. 1. Метод ИЭКТГ существенно расширяет и Дополняет функциональные возможности неинвазивных инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы у детей, вследствие своей надежности, простоты, воспроизводимости в амбулаторно-поликлинической сети и не трубует значительных материальных затрат.

2. Данные, полученные с помощью метода ИЭКТГ при наиболее распространенных врожденных пороках сердца, делают возможным формирование функциональных групп детей по данной патологии нг этапе амбулаторно- поликлинической помощи.

3. Применение метода ИЭКТГ в практике врача-педиатра позволяет дифференцированно подходить, при обследовании детей, на предме1 выявления отклонений в работе органов кровообращения и 1 дальнейшем формировать группы риска по возникновению патологии с< стороны сердечно-сосудистой системы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Метод интегральной электрокардиотопографии внедрен в детска кардиохнрургическое отделение Областного кардиологическое диспансера гор. Куйбышева.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследований доложены н Областном дне кардиоревматолога (Куйбышев, 1987, 1989 гг.) межвузовской научной конференции "Методологические проблем) современного научного знания" (Куйбышев, 1990 г.).

ПУБЛИКАЦИЯ. По результатам исследований опубликовано пят работ, из них две - в центральной печати.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Нормативные показатели интегральных кардиотопограмм здоровы детей в возрастном аспекте.

2. Показатели интегральных кардиотопограмм детей с различным типами врожденных пороков сердца.

3. Результаты анализа диагностических возможностей мето; ИЭКТГ при профилактических осмотрах детей различных возрасти групп.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕГ .Й И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С помощью метода интегральной элект -»^.^рдиотопограф! обследовано 501 практически здоровых детей (235 мальчиков и Ъ девочек) в возрасте от 1 года до 17 лет.

По данным интегральной электрокардиотопографин у 10,17% обследованных были выявлены изменения со стороны электрического поля сердца при отсутствии таковых в 12 классических отведенных ЭКГ. 89,83% обследованных были признаны здоровыми. 450 практически здоровых детей (213 мальчиков и 237 девочек) были распределены на шесть возрастных групп: в первую группу вошли дети раннего возраста 1-3 лет - 77 человек, во вторую группу вошли дети дошкольного возраста 4-6 лет - 76 человек, в третью группу вошли *ети раннего школьного возраста 7-9 лет - 84 человека, в четвертую •руппу вошли дети школьного возраста 10-12 лет - 84 человека, в 1ятую группу вошли дети старшего школьного возраста 13-15 лет - 79 1еловек, в шестую группу вошли подростки 16-17 лет в количестве 50 »еловек.

Оставшиеся 51 человек <23 мальчика и 28 девочек) были >бъединены в группу с учетом выявленной патологии: с гипертрофией гевого желудочка - 20 человек; с гипертрофией обоих желудочков - 15 юловек; с гипертрофией правого предсердия - 1 человек; с келудочковой экстрасистолией - 4 человека; с атриовентрикулярной ¡локадой - 1 человек; с синдромом слабости синусового узла - 3 еловека; с синдромом ^УР'Л' - I человек; с пролапсом митрального лапана - 4 человека; с изоэлектрическим зубцом - Т - 1 человек.

Всем детям было проведено тщательное клинико-лабораторное бследование, выполнена ЭхоКГ, монигорная система наблюдения, что озволило подтвердить изменения со стороны сердечно-сосудистой истемы, документированные с помощью метода интегральной лектрокардиотопографии.

Для изучения электрического поля у детей с врожденной патологией фдца с помощью метода интегральной электрокардиотопографин 5следовано 85 человек в возрасте от одного года до шестнадцати лет. 56 мальчиков и 49 девочек). Из них: дефект межжелудочковой ерегородки - 26 человек, дефект межпредсердной перегородки - 16 гловек, открытый артериальный проток - 11 человек, стеноз легочной утерии - 7 человек, тетрада Фалло - 12 человек, коарктация аорты -? человек.

Диагноз врожденного порока сердца был установлен после )мплексного обследования детей (рентгенография органов грудной ютки в трех ,; проекциях, ЭКГ, ЭхоКГ, аортография, венозное, сериальное зондирование сердца), а так же методом ИЭКТГ.

Исходя из современных представлений о векторных направлениях Еектрического поля сердца, было разработано скелетотопическое ^положение электродов на грудной клетке: вертикальные ряды гектродов располагались по левым и правым окологрудинным, единно-ключичным, передне-средне-заднеподмышечным линиям, »паточным, околопозвоночным линиям; горизонтальные уровни ектродов находились на равном расстоянии друг от друга. При этом,

первый горизонтальный пояс электродов проходил на уровне ключиц. На каждом горизонтальном уровне регистрировалось по 14 отведений (7 с передней и 7 с задней поверхности грудной клетки). В суммарном виде регистрация электрических потенциалов проводилась с 84 точек, с помощью электрокардиографа типа ЭК 1 Т-04 с использованием системы монополярных отведений по Вильсону. В каждом отведении проводился подсчет среднего значения зубцов Q, R, S комплекса QRS. На основании полученных данных составлялись карты интегральных топограмм. Для зубцов комплеса QRS строились карты электропозитивности (КЭШ с зубцами R и R' и карты электронегативности (КЭН) с величинами зубцов Q, S, QS.

При изучении интегральных электрокардиотопограмм выделены качественные и количественные показатели электрического поля сердца.

Качественные показатели: 1. Характер рельефа электрического поля сердца (диполярный или мультиполярный, локализация основных и добавочных максимумов, их величина как на КЭП, так и на КЭН);

2. Объем движения диполя (завершенный, неполный, движение больше круга);

3. Зона перекрытия (форма, распространенность, определение локализации, велич._;ы вторичных максимумов как на КЭП, так и на КЭН).

4. Нулевая зона (проекция, распространенность на КЭП, КЭН).

Количественные параметры: 1. Градиент - разность межд)

значением максимального потенциала и величиной близлежащей потенциала, отстающего от основного через интервал как л< вертикальным рядам, так и по горизонтальным уровням. Отражает направление наибольшего возрастания скалярного поля электрическоп потенциала.

2. Коэффициент напряженности электрического поля сердца - от ражает степень функциональной способности миокарда и представляе сумму абсолютных значений потенциалов определенных отведений составляющих квадрат из 16 точек для правых или левых отдело сердца как на картах электропозитивности, так и на карта электронегативности.

3. Относительный коэффициент падения напряженности отражающий наибольшее изменение электрической активности каме сердца, представляет собой отношение градиентов потенциала дл правого или левого желудочков сердца.

Наряду с интегральной электрохардиотопографией всем детя (здоровым и с врожденными пороками сердца) проводилась запись ЭК в 12 классических отведениях по общепринятой методике.

Статистическая обработка материала проводилась по общепринято

. методике.

I '

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Электрическое поле сердца, регистрируемое на поверхности грудной клетки методом интегральной электрокардиотопографии у практически здоровых детей в возрасте от одного года до семнадцати лет, характеризуется:

1. Диполярным рельефом с проекцией основного максимума по картам электропозитивности у детей раннего возраста на четвертом, третьем горизонтальном уровне в точке шесть, в остальных возрастных группах - на четвертом горизонтальном уровне в точках шесть, семь, с проекцией основного максимума по картам электронегативности на третий, второй, у подростков (- так же на четвертый горизонтальный уровень в точке пять. Для всего периода детства характерна высокая степень потенциалов основных максимумов, особенно у детей раннего возраста (R шах 20,30+3,00 мм, S max 15,59+3,00 мм) и дошкольного (R max 22,98+3,80 мм, S max 19,09+3,28 мм) возраста с постепенным снижением, начиная с раннего школьного возраста (R max 20,38+3,68 мм, S max 18,35+4,25 мм) и приближением к среднестатистическим нормативным показателям взрослых в подростковом периоде (R max 17,48+2,75 мм, S max 15,34+3,22 мм).

Среднее соотношение основного максимума по КЭП к основному максимуму по КЭН составляет для всего периода детства 1,13.

2. Объем кругового движения диполя преимущественно завершен; может иметь место разрыв кругового движения с образованием нулевой зоны. Кроме этого, объем движения диполя может быть больше круга в виде зоны перекрытия (ЗП) на картых электронегативности и электропозитивности.

3. Зона перекрытия на КЭП преимущественно представлена в виде очагов и небольших зон на первом, втором, первом-втором, втором-третьем горизонтальном уровне, а также в виде зон на первом-третьем, первом-четвертом горизонтальном уровне, втором-четвертом горизонтальном уровне в прекардиальной области.

Зона перекрытия по КЭН преимущественно представлена в виде зон на третьем-шестом, третьем-пятом, втором-шестом, четвертом-шестом горизонтальном уровне, а также в виде очагов и небольших зон преимущественно на третьем-четвертом, четвертом-пятом, пятом, пятом-шестом горизонтальном уровне в боковой поверхности грудной клетки с переходом на область спины, а также в боковой поверхности грудной клетки во всех возрастных группах, за исключением подростков (16-17 лет), у которых зона перекрытия по картам электронегативности представлена, в основном, в виде очагов и небольших зон на третьем-четвертом, четвертом-пятом, пятом, пятом-шестом горизонтальном уровне, а также в виде зон на втором-пятом, третьем-пятом, третьем-шестом, четвертом-шестом горизонтальном уровне в боковой поверхности грудной клетки.

2-1884

7

4, Проекция нулевой зоны на картах электронегативности может быть представлена одним из трех вариантов, в основном в виде очагов и небольших зон: в прекардиальной области - на первом, первом-втором, первом-третьем горизонтальном уровне, возможно также присутствие зоны на первом-третьем, первом-четвертом горизонтальном уровне; в области спины - на первом, первом-втором горизонтальном уровне, возможно присутствие зоны на первом-четвертом уровне; при сочетанном варианте: в прекардиальной области - на первом-втором, первом-третьем, первом горизонтальном уровне, а также возможно ее присутствие на первом-четвертом, первом-пятом уровне; в области спины - на первом, первом-втором, первом-третьем горизонтальном уровне, а также возможно присутствие на первом-третьем, первом-четвертом горизонтальном уровне. Нулевая зона на картах электронегативности отсутствует.

Таким образом, впервые у практически здоровых детей 1-17 пел были изучены количественные характеристики основных максимумов на картах электропозитивности и электронегативности, показател! баланса основных максимумов зубцов К и Б, представлена качественная характеристика рельефа' электрического поля сердца, зон перекрытия, нулевых зон на картах электронегативности к электропозитивности.

По данным интегральных кардиотопогрмм детей с врожденным» пороками сердца (ДМЖП, ДМПП, ОАП, СЛА, ТФ, КоАо) в возрасте 1-16 лет выделены некоторые особенности электрического поля сердце в зависимости от нозологической единицы порока.

Электрическое поле сердца детей с дефектом межжелудочково! перегородки характеризуется:

1. Мультиполярным типом распределения потенциалов. Проекцш основного максимума на КЭП приходится на четвертый горизонтальны:* уровень точки 6-8, третий горизонтальный уровень точку 7, со средник значением потенциала 25,50+10,44 мм. Проекция основного максимум; на КЭН приходится на второй, третий горизонтальный уровень точи 5-6, со средним значением потенциала 22,98+7,59 мм. Первичны! добавочный максимум на КЭП, представленный одной вершиной может быть зарегистрирован на третьем, четвертом горизонтально! уровне точках 1,4 - в прекардиальной области; в боковой поверхности грудной клетки, в области спины - точке 10. На КЭН он может быт: представлен одной вершиной на первом, втором горизонтальном уровн в области спины, в точках 12, 14, или двумя вершинами на первом втором горизонтальном уровне точке 4 в прекардиальной области, точках 12-14 - в области спины. Вторичный добывочный максимум зоне перекрытия на КЭН, представленный преимущественно одно вершиной, может быть зарегистрирован на первом-четверто; горизонтальном уровне точках 5-6 в прекардиальной области, ил: точках 7-8 - в боковой поверхности грудной клетки. Вторичны:

обавочный максимум в зоне (^Б, представленный преимущественно дной вершиной, может быть зарегистрирован на первом, втором оризонтальном уровне в прекардиальной области, точках 1-2, 5.

2. Объем кругового движения диполя преимущественно завершен; ожет иметь место разрыв кругового движения диполя с образованием улевой зоны (НЗ). Объем движения может быть больше круга в виде эны перекрытия (ЗП) на КЭП, КЭН.

3. Зона перекрытия на картах электропозитивности, представленная реимущественно в виде очагов и небольших зон, может быть 1регистрирована на первом-шестом горизонтальном уровне - в эекардиальной области, на первом-втором горизонтальном уровне - в жовой поверхности грудной клетки. Сочетанный вариант может быть эедставлен - в прекардиальной области зонами на первом-четвертом, фвом-пятом горизонтальном уровне, а в области спины - очагами и ¡большими зонами преимущественно на четвертом-пятом >ризонтальном уровне. Зона перекрытия на картах [ектронегативносги, представленная преимущественно в виде очагов и больших зон, может быть зарегистрирована на первом-пятом ризоитальном уровне в передне-боковой, боковой поверхности грудной ¡етки, в боковой поверхности с переходом на область спины, яможна деформация зоны перекрытия на КЭН в виде сложных форм

первом-шестом, втором-шестом, первом-третьем, первом-четвертом эизонтальном уровне на всем протяжении КЭН.

4. Зрна 8-5 представлена в прекардиальной области, области дны н втором-шестом горизонтальном уровне.

5. Зона двойного перекрытия - Б - Б представлена очагами на >ром горизонтальном уровне в прекардиальной области.

6. Нулевая зона на картах электропозитивности, представленная в зе очагов и небольших зон, может быть зарегистрирована в :кардиальной области, боковой поверхности грудной клетки, в 13сти спины на первом-втором горизонтальном уровне. Сочетанный мант может быть представлен в прекардиальной области на первом-тьем горизонтальном уровне, а в области спины - на втором-первом изонтальном уровне также в виде очагов и небольших зон. Нулевая зона на картах электронегативности отсутствует. Электрическое, поле сердца детей с дефектом межпредсердной егородки характеризуется:

1, Преимущественно диполярным рельефом с проекцией основного симума по КЭП на четвертый горизонтальный уровень точки 5-8, средним значением потенциала 16,25+5,42 мм. Проекция основного симума по КЭН приходится на третий горизонтальный уровень си 5-7, со средним значением потенциала 12,75+4,19 мм. I. Объем движения диполя преимущественно завершен; может иметь го разрыв кругового движения диполя с образованием нулевой зоны.

Объем движения диполя может быть больше круга в виде зоны перекрытия на КЭП, КЭН.

3. Зона перекрытия на КЭП, представленная преимущественно в виде очагов и небольших зон, может быть зарегистрирована на первом-четвертом горизонтальном уровне в прекардиальной области. Со-четанный вариант может быть представлен в прекардиальной области зонами на первом-четвертом, первом-пятом, втором-хпестом горизонтальном уровне, а в области спины - очагами и небольшими зонами на первом-втором, первом, первом-третьем, пятом-шестом горизонтальном уровне. Зона перекрытия на КЭН, представленная преимущественно в виде очагов и небольших зон, может быть зарегистрирована на четвертом, втором-третьем горизонтальном уровне в боковой поверхности грудной клетки. Сочетанный вариант может быть представлен в прекардиальной области от первого до шестого горизонтального уровня, а в области спины - от второго до шестого горизонтального уровня в виде зон. Возможна деформация зоны

чперекрытия на КЭН сложной конфигурации на всем ее протяжении.

4. Зона Б - Б представлена в виде очагов в прекардиальной облает» от первого шестого горизонтального уровня.

5. Нулевая зона на КЭП представлена сочетанным вариантом: 1 прекардиальной области - на первом горизонтальном уровне, в облает! спины - на первом, первом-втором горизонтальном уровне в вид очагов. Нулевая зона на КЭН отсутствует.

Электрическое поле сердца детей с открытым артериальньн протоком характеризуется:

1. Преимущественно мультиполярным типом распределени потенциалов. Проекция основного максимума на КЭП приходится н четвертый горизонтальный уровень точки 6-8, третий горизонтальны уровень точку 7 со средним значением потенциала 26,04+3,40 м» Проекция основного максимума на КЭН приходится "на трети горизонтальный уровень точку 4 со средним значением потенциал 24,31+7,36 мм. Первичный добавочный максимум на КЭ1 представленный одной вершиной, может быть зарегистрирован I первом горизонтальном уровне в области спины, точке 14. Вторичнь добавочный максимум на КЭН, в зоне перекрытия, представленнь одной вершиной, может быть зарегистрирован на третье горизонтальном уровне точках 5-6 в прекардиальной области, точк, 7-8 - в боковой поверхности грудной клетки. Вторичный добавочш максимум в зоне на КЭН может быть зарегистрирован на перво втором горизонтальном уровне в прекардиальной области точке два.

2. Объем кругового движения диполя преимущественно заверите может иметь место разрыв кругового движения диполя с образован» нулевой зоны. Объем движения диполя может быть больше круга виде зоны перекрытия на КЭП, КЭН.

3. Зона перекрытия на КЭП, представленная в виде очагов

ю

ебольших зон, может быть зарегистрирована на первом-третьем эризонтальном уровне' в прекардиальной области, на первом-втором эризонтальном уровне - в области спины. Зона перекрытия на КЭН, редставленная в виде очагов и небольших зон, может быть арегистрирована на втором-шестом горизонтальном уровне в боковой оверхности грудной клетки. Сочетанный вариант может быть редставлен в прекардиальной области на пятом, четвертом-шестом эризонтальном уровне, а в боковой поверхности грудной клетки - на тором-шестом, третьем-шестом горизонтальном уровне в виде очагов и ебольших зон.

4. Нулевая зона на КЭП, представленная в виде очагов и небольших он, может быть зарегистрирована в прекардиальной области - на ервом-третьем горизонтальном уровне, в области спины - на первом, ¡ервом-втором горизонтальном уровне. Сочетанный вариант может ¡ыть представлен в прекардиальной области и в области на первом, тором-третьем горизонтальном уровне.

Нулевая зона на картах электронегативности отсутствует.

Электрическое поле сердца детей со стенозом легочной артерии арактеризуется:

1. Смещением электростатической волны вправо, влекущее за собой мещение основного максимума по картам электропозитивности вправо, [а второй горизонтальный уровень точку 5, третий горизонтальный ровень точки 5-6 со средним значением потенциала 23,85+5,87 мм. 1роекция основного максимума по картам электронегативности |риходится на третий горизонтальный уровень точки 5-6 со средним начением потенциала 18,42+5,75 мм.

2. Рельеф электрического поля сердца носит преимущественно 1ультиполярный характер. Вторичный добавочный максимум в зоне [ерекрытия на КЭП представлен одной вершиной и регистрируется на юрвом, втором горизонтальном уровне в прекардиальной области, очках 4-5. Вторичный добавочный максимум в зоне перекрытия на СЭН, представленный одной вершиной, регистрируется на третьем, (ятом горизонтальном уровне точках 5-6 в той же области.

3. Объем движения диполя преимущественно неполный, в виде шрыва его кругового движения с образованием нулевом зоны. Объем (вижения может быть больше круга в виде зоны перекрытия на КЭП,

:эн.

4. Зона перекпытия на КЭП, представленная преимущественно в еде очагов и небольших зон, может быть зарегистрирована на первом оризонтальном уровне в передне-боковой, боковой поверхности грудной ;летки. Сочетанный вариант может быть представлен в прекардиальной бласти и области спины на первом-третьем горизонтальном уровне. 5она перекрытия на КЭН, представленная в виде очагов и небольших он, может быть зарегистрирована на первом-третьем, втором-гетвертом, пятом горизонтальном уровне в прекардиальной области,

боковой поверхности грудной клетки. Сочетанный вариант: в прекардиальной области - на первом-третьем горизонтальном уровне, в области спины - на третьем-пятом горизонтальном уровне, в виде зон.

5. Нулевая зона на КЭП, представленная в виде очагов и небольших зон, может быть зарегистрирована в области спины на первом горизонтальном уровне. Сочетанный вариант может .быть представлен в прекардиальной области - на первом-втором горизонтальном уровне, в области спины - на первом горизонтальном уровне. Нулевая зона на КЭН представлена в виде очагов и небольших зон и может быть зарегистрирована на четвертом-шестом, первом-третьем, шестом горизонтальном уровне в прекардиальной области.

Электрическое поле сердца детей с тетрадой Фалло характеризуется:

1. Смещением электростатистической волны вправо, влекущее за собой смещение основного максимума по КЭП вправо, на третий, четвертый горизонтальный уровень точки 4-5, со средним значением потенциала 25,20+6,мм. Проекция основного максимума по КЭН приходится на третий горизонтальный уровень точки 5-8, второй горизонтальный уровень точки 6,8, со средним значением потенциала 19,20+8,49 мм.

2. Рельеф электрического поля сердца носит мультиполярный характер. Первичный добавочный максимум на КЭН, представленный одной вершиной, может быть зарегистрирован на четвертом-шестом горизонтальном уровне, точках 12, 14, или двумя вершинами на третьем, четвертом, шестом горизонтальном уровне точках 11, 13, 14. Вторичный добавочный максимум в зоне перекрытия на КЭП, представленный одной вершиной, может быть зарегистрирован на третьем горизонтальном уровне в прекардиальной области, точках 3, 5, 6. Вторичный добавочный максимум в зоне перекрытия на КЭН, представленной одной вершиной, может быть зарегистрирован на третьем горизонтальном уровне в боковой поверхности грудной клетки точках 7, 8.

3. Объем кругового движения диполя преимущественно неполный, в виде разрыва, с образованием нулевой зоны. Объем движения диполя может быть больше круга, в виде зоны перекрытия на КЭП, КЭН.

4. Зона перекрытия на КЭП, представленная в виде очагов и небольших зон, может быть зарегистрирована на первом-втором, втором-третьем, горизонтальном уровне в прекардиальной области, на первом, пятом горизонтальном уровне - в области спины. Зона перекрытия на КЭН, представленная в виде зон, может быть зарегистрирована в боковой поверхности грудной клетки на четвертом-шестом, первом-третьем, первом-четвертом, первом-шестом горизонтальном уровне. Сочетанный вариант может быть представлен: в прекардиальной области - на первом, третьем-четвертом горизонтальном уровне, в области спины - на первом-шестом горизонтальном уровне в виде очагов и небольших зон.

5. Зона Б - Б представлена в прекардиальной области в виде очагов «а первом-третьем горизонтальном уровне.

6. Нулевая зона на КЭП, представленная в виде очагов и небольших юн, может быть зарегистрирована: в области спины на первом, втором, 1етвертом-шестом, первом-третьем горизонтальном уровне. Сочетанный зариант может быть представлен в прекардиальной области и области :пины на первом-втором горизонтальном уровне. Нулевая зона на КЭН федставлена в виде очагов и небольших зон и может быть ^регистрирована: в прекардиальной области - на четвертом-пятом, ¡гервом-втором, третьем-шестом, первом, шестом горизонтальном 'ровне, в области спины - на первом-втором, пятом-шестом оризонтальном уровне. Сочетанный вариант может быть представлен в грекардиальной области на четвертом-шестом, первом-втором, третьем-пестом горизонтальном уровне, а в области спины - на пятом-шестом, 1ервом-ьюром, шестом горизонтальном уровне. Преимущественно [меет место сочетание нулевой зоны на КЭП с нулевой зоной на КЭН.

Электрическое поле сердца детей с коарктацией аорты арактеризуется:

1. Преимущественно диполярным рельефом с проекцией основного аксимума по КЭП на четвертый горизонтальный уровень точки 6-8, э средним значением потенциала 22,92+4,72 мм. Проекция основного !аксимума по КЭН приходится на третий горизонтальный уровень эчки 4-6, четвертый горизонтальный уровень точки 5-6, со средним яачбнием потенциала 24,11+8,11 мм.

2. Объем кругового движения диполя преимущественно завершен, 'бъем движения диполя может быть больше круга в виде зоны грекрытия на КЭП, КЭН.

3. Зона перекрытия на КЭП, представленная в виде очагов и ^больших зон, может быть зарегистрирована в прекардиальной области 1 первом-третьем, первом-втором горизонтальном уровне. Сочетаний вариант может быть представлен: в прекардиальной области - на :рвом-третьем, первом-втором, втором-шестом горизонтальном уровне

виде зон, а в области спины - на первом-втором, первом, пятом-естом горизонтальном уровне в виде очагов и небольших зон. Зона ;рекрытия на КЭН представлена в виде обширных зон с ¡устойчивым распространением (с повышением и понижением ювня), сложной формы, преимущественно на четвертом-шестом ризонтальном уровне в прекардиальной области, от первого ,70 гстого горизонтального уровня - в области спины.

4. Нулевая зона на КЭП представлена в виде очагов и небольших н на первом-четвертом, первом-шестом горизонтальном уровне в »екардиальной области. Нулевая зона на КЭН отсутствует.

Таким образом, впервые у детей с врожденными пороками сердца гли изучены количественные характеристики основных максимумов, «являющиеся дисбалансом зубцов I? и Б в зависимости от типа

порока. Кроме этого, представлена качественная характеристик рельефа электрического поля сердца: смещение основных максимумов наличие первичных и вторичных добавочных максимумов, создающи: картину мультиполярности, тенденция к увеличению присутствия зош перекрытия, наличие дополнительных зон перекрытия - зона 8-5 зона двойного перекрытия - Б - Б; тенденция к увеличена! присутствия нулевой зоны на КЭП, КЭН.

На основании исследования интегральных топограмм детей в норм и при заболеваниях сердца, в частности врожденных пороков, дл количественной оценки состояния желудочков нами разработан следующие показатели электрического поля сердца:

1. Градиент. У здоровых детей 1-17 лет показатель хараткеризует( высокой степенью активности преимущественно вверх и вправо, на! более выраженной в дошкольном возрасте, с постоянной тенденцией снижению на протяжении всего детства, при этом оставаясь достаточ) высоким у подростков Среднестатистический нормативный показате. для всего периода детства составляет: вверх - 14,04+3,66 мм, вниз 10,30+3,08 мм, вправо - 12,33+3,20 мм, влево - 8,94+2,54 мм.

У детей с врожденными пороками сердца 1-16 лет показате. значительно превышает среднестатистические нормативные парамет] здоровых детей в зависимости от типа порока, преимущественно вве{ на 37,40% -при ДМЖП, на 30,76% - при ОАП, на 30,27% - при Т< вниз - на 28,44% - при ДМЖП, на 28,93% - при СЛА, на 47,93% при ОАП; вправо - на 31,54% при ОАП; на 34,24% при ДМПП ни нормы; влево - на 31,99% при ДМЖП, на 43,28% при СЛА, 34,96% при ТФ, на 50,78% при КоАо.

2. Относительный коэффициент падения напряженности. У здоров детей 1-17 лет показатель характеризуется высокой степенью ; тивности, преимущественно левого желудочка, наиболее выраженно! школьном возрасте, подростковом периоде. А для правого желуд ка - в раннем дошкольном возрасте. Среднестатистический н мативный показатель для всего периода детства составляет: для лев желудочка - 1,38, для правого - 0,72.

У детей с врожденными пороками сердца 1-16 лет показцт значительно превышает среднестатистические нормативные па раме' здоровых детей в зависимости от типа порока, преимуществе правого желудочка: на 18,05% при ДМЖП, на 26,38% при ДМПП, 38,88% при СЛА, на 40,27% при ТФ, при КоАо - на 20,83%, а ОАП - левого желудочка, на 31,66%.

3. Коэффициент напряженности. У здоровых детей 1-17 показатель характеризуется высокой степенью активности ле отделов сердца в раннем, дошкольном, раннем школьном возра сменяющихся высокой степенью активности правых отделов, которых начинается со среднего школьного возраста и продолжаете: подросткового периода.

Среднестатистический нормативный показатель для всего периода гтства составляет 162,43+29,69 мм по КЭП, 105,43+23,56 мм по КЭН ля левых отделов сердца; для правых отделов сердца - 57,24+16,69 мм о КЭП, 66,17+18,63 мм по КЭН.

У детей с врожденными пороками сердца 1-16 лет показатель рачительно превышает среднестатистические нормативные параметры даровых детей в зависимости от типа порока и характеризуется ысокой электрической активностью преимущественно правых отделов :рдца на 31,67% по КЭП, на 20,52% по КЭН при ДМПП; на 83,17% о КЭП, на 41,40% по КЭН при СЛА; на 215,86% по КЭП, на 9,91% по КЭН при ТФ; на 36,79% по КЭП, на 34,89% по КЭН на оне повышенной электрической активности левого желудочка на 3,21% по КЭП, на 21,23% по КЭН - при ДМЖП; на 54,61% по КЭН а фоне повышенной электрической активности левого желудочка на [),03% по КЭП, на 19,71% по КЭН при ОАП; на 59,02% по КЭН на оне повышенной электрической активности левого желудочка на 2,35% по КЭП, на 26,98% по КЭН при коарктации аорты.

Таким образом, количественные параметры электрического поля ;рдца интегральных кардиотопограмм более ..точно отражают тектрофизиологические процессы происходящие в миокарде :елудочков, являются математическим выражением внутренне оординированных связей между электрическими явлениями, роисходящимися в сердце и на поверхности тела.

Результаты исследования информативных возможностей метода нтегральной электрокардиотопографии среди контингента здоровых гтей различных возрастных групп при углубленном профилактическом смотре, показали свое преимущество в выявлении ранних изменений ) стороны сердечно-сосудистой системы, которые не всегда находят гражение в 12 классических отведенных ЭКГ. Из числа впервые ыявленных отклонений преобладала гипертрофия отделов сердца: шертрофия левого желудочка отмечена в 3,99%, гипертрофия обоих желудочков зарегистрирована в 2,99%; гипертрофия правого предсердия ыявлена в 0,19% случаев. Различные виды нарушения ритма сердца и роводимости зарегистрированы в 2,19% случаев; праглк: митрального лапана - в 0,79% случаев.

Высокая частота патологических изменений миокарда в популяции даровых детей 1-17 лет - 10,17% (среди мальчиков - 9,70, среди гвочек - 10,52%), выявленная с помощью интегральной лектрокардиотопографии, позволяет рекомендовать данный метод для гбора детей с повышенным риском возникновения патологии органов ровообращения.

выводы

1. Интегральные топограммы потенциалов сердца здоровых дете) имеют свою специфику в зависимости от периода детства I характеризуются диполярным рельефом электрического поля сердца высокой степенью потенциалов основных максимумов, баланс которы составляет 1,13 для всего периода детства; завершенным объекто! кругового движения диполя, присутствием зоны перекрытия на карта электропозитивности, представленной спереди в правой верхне половине грудной клетки в прекардиальной области, присутствием зош перекрытия на картах электронегативности, представленной в боково поверхности грудной клетки с переходом на область спины.

2. Интегральные топограммы потенциалов сердца детей врожденными аномалиями сердца имеют свои особенности зависимости от нозологической единицы порока и характеризуют«! мультиполярным рельефом электрического поля сердца с присутствие первичных и вторичных добавочных максимумов на фоне смещенш значительного повышения сетепени потенциалов и дисбаланса основны максимумов, расширением присутствия зоны перекрытия с возможно ее деформацией, наличием дополнительных зон перекрытия - зон Б - Б, зоны двойного перекрытия (2 - Б - Б, связанных с различие степенью гипертрофии камер сердца вследствие специфш гемодинамических сдвигов при каждом виде порока, что позволж адекватно оценить состояние электрического поля сердца и да-заключение об имеющейся у ребенка патологии со стороны сердеч» сосудистой системы на догоспитальном этапе.

3. Частота выявления методом интегральной электрока диотопографии патологических изменений со стороны сердечно-с судистой системы среди контингента здоровых детей составила 10,17°

4. Метод интегральной электрокардиотопографии высоко и формативен и может использоваться у детей для диагностш кардиальной патологии на ранних этапах ее формирования.

5. Динамичность электрофизиологических процессов, происходят! в миокарде, документированная с помощью метода ИЭКТ представляет собой интегральный показатель, содержащий диг ностическую информацию о признаках зубцов, которую можно бол тонко дифференцировать по величинам и смещению основн) максимумов, присутствию первичных и вторичных добавочных ма симумов, зоны перекрытия, нулевой зоны, в отличие от общепринят] 12 классических отведениях ЭКГ.

6. Количественные параметры электрического поля сердца:

- градиент, отражающий направление наибольшего возрастания калярного поля электрического потенциала;

- относительный коэффициент падения напряженности (ОКПН), гражающий направление изменения электрической активности :елудочков;

коэффициент напряженности <КН), отражающий степень ункциональной способности миокарда, - являются математическим ыражением электрических явлений, происходящих в сердце и на оверхности тела.

7. Метод интегральной электрокардиотопографии является легко хпроизводимым и может использоваться в любых лечебно-рофилактических учреждениях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для расширения возможностей оценки состояния системы хтообращения у детей в условиях амбулаторно-поликлинической сети фдиологической службе практического здравоохранения реко-ендуется использовать систему электрокардиотопографического ана-1за интегральных топограмм с учетом таклиц нормативных жазателей электрического поля сердца здоровых детей в возрасте от *нош года до семнадцати лет.

2. Для более точного представления о динамике элек-юфизиологических процессов, происходящих в миокарде желудочков I ранних этапах формирования гипертрофии у детей с врожденными )роками сердца, рекомендуется использовать систему топографических жазателей электрического поля сердца, определяемую по сочетанию риантов отклонений отдельных показателей в соответствии с дологической единицей порока (характер рельефа ЭПС, объем ижения диполя, наличие зон перекрытия, нулевых зон), систему шичественного анализа с использованием таких параметров как адиент, относительный коэффициент падения напряженности желу-чков, коэффициент напряженности электрического поля сердца.

3. Для своевременного выявления ранних отклонений в работе ганов кровообращения с последующим формированием групп риска | возникновению патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, лесообразно использовать метод ЙЭКТГ при проведении углубленных офилактических осмотров здорового контингента детского населения зличных возрастных групп.

4. Кардиологической службе практического здравоохранения комендуется ввести отрывной лист учета эффективности ис-льзования метода интегральной электрокардиотопографии у детей по едлагаемой схеме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кельцев В. А., Амиров Р. 3., Угнич К. А. Интегральнг электрокардиотопография у детей и ее диагностическое значение / Педиатрия. - 1989. - N 4. - С. 46-49.

2. Угнич К. А. Соотношение традиционных и новых методов кардиологии детского возраста // Методологические проблемы со ременного научного знания: Тезисы межвузовской научной конфере ции. Куйбышев, 1990. - С. 124-126.

3. Кельцев В. А., Угнич К. А.- Факторы риска формирован] сердечной патологии у детей, больных ювениальным ревматоиднь артритом по данным электрокардиотопографии // Критерии риска возникновению и прогрессированию заболеваний у детей и профилактика: Сб. на*уч. тр. / Куйбышевский медицинский инститз

1990. - С. 113-118.

4. Кельцев В. А., Угнич К. А. Интегральн электрокардиотопография и ее диагностическое значение у дет раннего возраста // Вопросы охраны материнства и детства. - 1991 N 3. - С. 9-15.

5. Кельцев В. А., Угнич К. А. Оценка эффективности лазер» излучения в лечении детей с нарушением ритма сердца Немедикаментозные и преформированные методы в комплекс» лечении детей: Сб. науч. тр. / Самарский медицинский инстит

1991. - С. 46-49.

Подписано в печать 26.04.93. Формат 60x84 1/16. Оперативная печать. Уч.-изд. л 1,0. Тираж 00 экз. Заказ N 1884. СП "СамВен". ул. Венцека, 60.