Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Инструментальные методы диагностики и профилактики раневых осложнений после герниопластики послеоперационных вентральных грыж

На правахрукописи

ЯГУДИН Мансур Камильевич

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ

ГРЫЖ.

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель: кандидат медицинских наук

доцент Шаймарданов Равил Шамилович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Чугунов Александр Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Доброквашин Сергей Васильевич

Ведущая организация: институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится На заседании диссертационного Совета Д.208.033.01. государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Л. М. Тухватуллина.

2005 г. в К., час.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Проблема послеоперационных вентральных грыж и их рецидивов далека от своего окончательного решения. Количество оперативных вмешательств на органах брюшной полости постоянно увеличивается. Пропорционально растет и количество послеоперационных вентральных грыж. Более 5% лапаротомий и люмботомий осложняются развитием грыжевых дефектов (Бенсман В.М., Щерба С.Н., 2000; Жебровский В.В., 2000; Israelsson L.A., 1998; Yahchouchy-Chouillard E. et al., 2003).

Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж нельзя считать удовлетворительными. По данным разных авторов, гер-ниопластика послеоперационных вентральных грыж осложняется рецидивами в 20-40% случаев (Korenkov M. et al., 2001; Schumpelick V. et al., 2004). Существует более 200 способов герниопластики (Зайцева М.И., 1997). Аутопластика местными тканями применяется все реже и реже и только при малых грыжах (Korenkov M. et al., 2001). В настоящее время имеется общемировая тенденция использовать дополнительные пластические материалы для снижения частоты рецидивов (Саенко В.Ф., Белянский Л.С., 2003; Flum D.R., Horvath К., Koepsell Т., 2003; Vrijland W.W., Jeekel J., 2003). Из пластических материалов наиболее часто применяются синтетические пластмассы и намного реже аутодерма (Янов В.Н. и соавт., 2003; Korenkov M. et al., 2002). В качестве имплантатов чаще всего используют сетчатые эндопротезы из полипропилена, полиэстера, а также пластины политетрафторэтилена (Amid Р.К., 1999).

В послеоперационном периоде после герниопластики в 12-50% случаев наблюдаются раневые осложнения (Зайцева М.И., 1997; Баязитов М.Р., 2001; White TJ. et al., 1998; Lowe J.B. et al., 2000; Martin-Duce A. et al., 2001). Наиболее часто из раневых осложнений встречаются: серомы, гематомы, нагноения и ищемический некроз краев раны. Предлагаются различные профилактические мероприятия (Жебровский В.В., 2000; Deyesine M., 2004). Многие авторы придают большое значение ультразвуковому сканированию после-

операционной раны (Краснов О.А., 2000; Егиев В.Н. и соавт., 2002; Ильченко Ф.Н., 2002). В то же время отсутствуют четкие алгоритмы применения соно-графического контроля раны для диагностики и профилактики раневых осложнений.

Большинство авторов дренируют послеоперационную рану различными способами после герниопластики послеоперационных вентральных грыж (Ильченко Ф.Н., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Bocchi Р., 2001; Kiren-kov M. et al., 2001). Однако имеются сообщения о том, что дренирование раны может увеличивать количество раневых осложнений (Краснов О.А., 2000; Simchen Т., Rozin R., Wax Y., 1990; White T.J. et al., 1998). В доступной литературе мало работ, посвященных изучению роли пассивного и активного дренирования раны в профилактике возникновения сером и нагноений раны после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж.

Одним из вариантов раневых осложнений является ишемический некроз краев раны, частота которого может достигать 40% (Грубник В.В. и соавт., 2003; Lowe J.B. et al., 2000). В доступной литературе крайне мало исследований по прогнозированию и профилактике этого осложнения (Столяров Е.А., Грачев Б.Д., 1996; Lowe J.B. et al., 2000).

Изучению факторов риска раневых осложнений и их прогнозированию после герниопластики посвящено немного работ (Ткаченко А.Н., 1999; Ильченко Ф.Н. и соавт., 2001). Ожирение - один из факторов риска возникновения грыжи или ее рецидива, а также раневых осложнений после герниопла-стики (Грубник В.В. и соавт., 2003; Rios A. et al., 2001; Sugerman H.J., 2001; Mittermair R.P. et al., 2002). Имеется предложение сочетать каждое грыжесечение с абдоминопластикой брюшной стенки (Грубник В.В. и соавт., 2003). Будет ли ожирение фактором риска раневых осложнений в условиях соно-графического контроля раны остается неизученным.

В связи с вышеизложенным разработка новых способов диагностики и профилактики раневых осложнений после герниопластики по поводу послеоперационных вентральных грыж является исключительно актуальной.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж путем разработки и внедрения инструментальных методов диагностики и профилактики раневых осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, структуру и причины раневых осложнений после трансплантационной герниопластики послеоперационных вентральных грыж по материалам клиники.

2. Выявить факторы риска раневых осложнений и факторы риска возникновения серозно-геморрагических скоплений в ране после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж по материалам клиники.

3. Изучить роль различных вариантов дренирования послеоперационной раны в профилактике раневых осложнений после onlay пластики полипропиленовым имплантатом.

4. Выяснить диагностическую ценность и разработать алгоритм соногра-фического исследования послеоперационной раны и пункционной эвакуации экссудата для профилактики раневых осложнений после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж.

Научная новизна.

Выявлен генез раневых осложнений после герниопластики. Выявлены факторы, имеющие причинную связь в развитии раневых осложнений.

Установлено, что пассивное и активное дренирование раны после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж достоверно не снижает частоту раневых осложнений, а также частоту сером и гематом при сроках дренирования до 5 суток с момента операции.

Разработан алгоритм сонографического контроля раны после гернио-пластики послеоперационных вентральных грыж и показания к пункционно-му удалению скоплений серозно-геморрагического экссудата в слоях послеоперационной раны.

Практическая значимость. Предложенный алгоритм сонографиче-ского контроля раны позволил достоверно уменьшить частоту раневых осложнений после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж.

Разработаны четкие показания к дренированию раны и сроки удаления дренажей после onlay пластики полипропиленовым имплантатом послеоперационных вентральных грыж.

Выявлены факторы риска ишемического некроза краев раны после onlay пластики, которые легко могут быть оценены интраоперационно, а также предложены профилактические мероприятия.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты выполненных научных исследований и основные рекомендации используются в практической работе отделений неотложной и плановой хирургии городской клинической больницы №7 г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры общей и неотложной хирургии Казанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные материалы диссертации были доложены и обсуждены на: республиканской конференции, посвящённой 70-летию профессора О. С. Кочнева: «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» (Казань, 2002); республиканской конференции «Современные проблемы развития регионального здравоохранения» (Казань, 2003); научно-практической конференции молодых учёных КГМА (Казань, 2004); заседании Научного Общества хирургов Республики Татарстан (Казань, 2004); совместной конференции кафедр общей и неотложной хирургии, клинической анатомии и поликлинической хирургии, эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, медицины катастроф и скорой медицинской помощи, онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ, кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, кафедры общей хирургии и кафедры хирургии лечебного факультета Казанского государственного медицинского университета МЗ и СР РФ (Казань, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 101 отечественных и 88 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 17 рисунками и 1 схемой.

Положения, выносимые на защиту:

1. Всем больным после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж необходимо проведение ультразвукового контроля раны согласно предложенному нами алгоритму.

2. Необходимо ограничить пассивное и вакуумное дренирование раны после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж первыми тремя сутками после операции. У больных без ожирения с равной эффективностью возможно применение глухого шва раны.

3. Максимальная ширина мобилизации кожно-подкожного лоскута передней брюшной стенки менее 5 см снижает риск возникновения ишемиче-ского некроза краев раны после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Под нашим наблюдением находилось 159 больных, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) с 1.01.2002 по 1.07.2004. Больные в зависимости от метода профилактики раневых осложнений (РО) были разделены на две группы. В первой группе (группа сравнения) применяли традиционные для клиники методы. На основании критической оценки эффективности этих методов были предложены новые способы, которые применены во второй (основной) группе больных. В группу сравнения вошли 59 больных, а в основную - 100.

Возраст пациентов варьировал от 32 до 81 года (Ме=59). Средний возраст в группе сравнения равнялся 55 (12,1), а медиана возраста в основной -

59,5 (34-79) годам (р=0,123). Мужчин было 35 (22%), а женщин - 124 (78%). Соотношение мужчин и женщин составило 1:3,5. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение больных в группах по возрасту и полу.

Группы больных Возраст, лет Всего:

Пол 31-40 41-50 51-60 61-70 >70

Сравнения Муж./ Жен. 6/1 4/12 3/13 0/12 0/8 13/46

Основная Муж./ Жен. 5/3 5/17 4/23 6/25 2/10 22/78

Всего: 15 38 43 43 20 159

В возрасте < 60 лет было 96 (60,4%), а старше - 63 (39,6%) больных. Не было статистически значимых возрастных (р=0,622) и половых (р=0,847) различий в группах.

Для стратификации грыжевых дефектов использовали SWR классификацию (Chevrel J.P., Rath A.M., 2000).

Малые грыжи (Wt) были у 55 (34,6%), средние (W2) - у 66 (41,5%), большие (W3) - у 28 (17,6%) и гигантские (W4) - у 10 (6,3%) больных. Срединные грыжевые дефекты составили 89,3%, а боковые - 10,7%. Рецидивные грыжи были у 56 (35,2%) больных, а первичные грыжи - у 103 (64,8%). Распределение больных в двух группах по локализации грыжевых дефектов, их ширине и частоте рецидивов представлено в табл. 2.

Таблица 2.

Локализация грыжевых дефектов, их ширина и частота рецидивов.

Изучаемый признак Группы больных Р

Сравнения Основная

L*/M 4/55 13/87 0,337

W1/W2/W3-W4 23/23/14 33/43/24 0,510

R/R» 32/27 71/29 0,049

L - боковые ПОВГ; М - срединные ПОВГ; R0- первичная ПОВГ; Rn- рецидивная ПОВГ; Wj - ширина дефекта до 5см; W2 - ширина дефекта от 5 до 10 см; W3 - ширина дефекта от 10 до 15 см; W4 - ширина дефекта более 15 см.

*Одна больная имела 2 дефекта (M3W1R2, L3W1R2). и один трансплантат и отнесена в группу М.

В группах не было статистически значимого различия в расположении грыжевых дефектов и их ширине. В группе сравнения статистически значимо чаще встречались рецидивные ПОВГ.

Анализ частоты сопутствующих заболеваний в группах показал, что на одного больного в среднем приходилось более одного сопутствующего заболевания. У всех больных сопутствующая патология находилась в стадии компенсации или субкомпенсации. Колебание показателя индекса массы тела (ИМТ) составило от 19,5 до 68 кг/м2, медиана равнялась 29,5 кг/м2. Сахарный диабет встретился только у 15 (9,4%) больных Группы статистически значимо не отличались друг от друга по частоте встречаемости и структуре сопутствующих заболеваний.

Больным применялись различные методики герниопластики (табл. 3). Onlay пластика аутодермой или полипропиленовым имплантатом предусматривала ушивание грыжевого дефекта «край в край» или при невозможности сведения краев дефекта брюшная полость герметизировалась за счет грыжевого мешка. Поверх апоневроза фиксировали аутодермотрансплантат или полипропиленовый имплантат «Эсфил» (ООО «Линтекс», СПб.).

Пластика гофрированным аутодермотрансплантатом предусматривала герметизацию брюшной полости остатками грыжевого мешка. Сверху располагали трансплантат, который фиксировали к предварительно подготовленному апоневрозу по периметру дефекта, отступая 15-20 мм от его края. В дальнейшем проводилось армирование трансплантата непрерывными матрацными швами, располагая их на расстоянии 15-20 мм друг от друга по всей длине грыжевых ворот. При умеренном затягивании этих швов аутодер-мотрансплантат принимал гофрированный вид. Сведение краев грыжевого дефекта не происходило.

При комбинированной пластике использовали оба вида пластического материала, которые располагали друг над другом. Первоначально к апоневрозу фиксировали аутодермотрансплантат, а затем полипропиленовый им-плантат. У этих больных наблюдали многократно рецидивные ПОВГ или грыжи с градацией грыжевых ворот "" и выше, что послужило поводом для использования двух типов пластического материала, Эндопротез превосходил размеры аутодермотрансплантата на 1-1,5 см во всех направлениях.

Таблица 3.

Методы пластики грыжи и площадь пластического материала.

Метод пластики и площадь пластического материала Группы больных Р

Сравнения Основная

Onlay аутодермопластика 30 (50,9%) 6 (6%) <0,001

Onlay пластика эндопротезом 9(15,3%) 94 (94%)

Пластика гофрированным аутодермотрансплантатом* 12(20,3%)

Комбинированная пластика* 8 (13,5%) -

Площадь аутодермотранс- 2 плантата, см 70 (35) 44 (29) 0,101

Площадь эндопротеза, см2 165(80) 146 (9,4-524) 0,796

* - Эти две подгруппы, учитывая, что они не применялись в основной группе, во время статобработки материала объединены.

Такое неравномерное распределение способов пластики между группами обусловлено тем, что внедрение новых способов профилактики РО совпало по времени с отказом от пластики аутодермальным гофрированным трансплантатом и комбинированной пластики ПОВГ.

Для диагностики и профилактики РО в клинике использовали способ диагностического зондирования (группа сравнения) и метод ультразвукового сканирования (УЗС) (основная группа). В основной группе УЗС послеоперационной (п/о) раны проводилось согласно алгоритму, предложенному после анализа частоты, структуры и причин РО в группе сравнения.

Оба метода применяли в первую очередь для диагностики сером и гематом в ране, которые традиционно рассматриваются как субстрат для ее нагноения. При этом возможны два основных варианта нагноения раны. В первом случае происходит инфицирование серозно-геморрагической жидкости с последующим образованием гноя. Гнойники вскрываются самостоятельно через линию швов или края раны разводятся хирургом на перевязке. Такой вариант мы условно обозначаем как нагноение I типа. Второй вариант (нагноение II типа) - это спонтанное или преднамеренное вскрытие асептичных сером и гематом через рану или неокрепший рубец. Возникает расхождение краев раны, лимфорея, инфицирование глубоких слоев раны микрофлорой кожи и нозокомиальной микрофлорой, образование лигатурных свищей.

Зондирование раны осуществляли, начиная с 4-5-х суток п/о периода. Частота сеансов зондирования зависела от количества серозно-геморрагического экссудата в ране. При «сухом» варианте зондирование осуществляли не более 2-х раз за время нахождения больного в стационаре. Если получали значительное количество экссудата, то процедура повторялась через день, их количество увеличивалось с оставлением в ряде случаев в ране резиновых выпускников. Обнаруженный экссудат эвакуировали путем пальпаторной компрессии паравульнарных тканей.

Для УЗС использовали аппарат HDI-3500 фирмы ATL (США) с муль-тилинейным преобразователем 3,5-10 МГц, который работал в режиме энергетического допплера и цветного допплеровского картирования. Серома или гематома представляет собой при УЗС ограниченное четкое гипоэхогенное образование продолговатой или овальной формы. Однородная структура образования характерна для серомы, неоднородность образования более характерна для гематомы. Проспективная оценка причин РО позволила нам предложить алгоритм УЗС, примененный в основной группе и представленный на схеме.

Схема. Алгоритм УЗС для профилактики раневых осложнений после герниопластики ПОВГ.

Для оценки результатов мы ввели термин - клинически значимые скопления серозной жидкости в ране (КЗС). Такими серомами считали любые гипо- или анэхогенные образования в слоях п/о раны, которые по данным УЗС превышали в одном из размеров 20 мм. На наш взгляд, серомы, превышающие эти размеры, требуют активной тактики, направленной на пункци-онное их удаление. Серомы, вскрывшиеся самопроизвольно через линию швов, а также серомы, вскрытые хирургом во время зондирования раны с последующим расхождением ее краев, относили к нагноениям раны II типа. Опорожнение сером во время зондирования раны, не сопровождающееся расхождением ее краев, не считали РО. Используя термин «серома», мы отдаем себе отчет в том, что во всех случаях в раневом экссудате присутствует геморрагическая примесь, легко обнаруживаемая макроскопически.

Во время УЗС определяли проекцию КЗС на кожу паравульнарной области, определяли глубину ее залегания и максимальную высоту серомы. Точку для пункции отмечали маркером. Диагностическую пункцию и эвакуацию экссудата осуществляли в перевязочной при строжайшем соблюдении правил асептики.

Суммарная частота обнаружения КЗС во время УЗС и нагноений II типа в обеих группах статистически значимо (р=0,163) не отличалась. В группе сравнения нагноения раны II типа и неосложненные КЗС встретились у 36 (61%) из 59 больных, а в основой - у 73 (73%) из 100. Учитывая, что основной целью предложенного алгоритма УЗС является своевременное обнаружение сером, мы считаем две группы сравнимыми.

Для оценки эффективности дренирования раны после onlay пластики полипропиленовым эндопротезом изучена группа из 85 больных. Из анализа были исключены больные с ишемическим некрозом краев раны. Это было сделано в связи с тем, что мы считаем данное осложнение патогенетически несвязанным со способом дренирования.

В первую подгруппу вошли 27 больных, у которых применяли пассивное дренирование раны с помощью полосок из перчаточной резины. Дренажи в количестве от одного до шести располагали в подкожной клетчатке над эн-допротезом и выводили наружу между кожными швами раны. Дренажи удаляли не позднее пятых суток п/о периода. Во вторую подгруппу вошли 30 больных, у которых рана была ушита наглухо без оставления каких-либо дренажей. На подкожную клетчатку накладывали узловые швы с подхватыванием дна раны. В третью подгруппу были включены 28 больных, у которых рана была дренирована трубчатыми дренажами, подсоединенными к источнику вакуума. Дренажи в количестве от одного до четырех располагали над эндопротезом и выводили через отдельные контрапертуры. Дренажи удаляли не позднее 6-х суток после операции или если за сутки выделялось менее 30 мл экссудата. Во всех трех подгруппах в п/о периоде применялся предложенный алгоритм УЗС раны для профилактики РО.

Учитывая, что по данным литературы ожирение у больных с ПОВГ является фактором риска в развитии РО, мы изучили больных на предмет наличия и степени ожирения. Под нашим наблюдением находилось 100 больных с ПОВГ, которые разделены на две подгруппы. В первую подгруппу вошли больные с ожирением, а во вторую - без него. В первой подгруппе II степень ожирения (ИМТ=30-34 кг/м2) была у 25 (53,2%) больных, III (ИМТ=35-39 кг/м2) - у 16 (34%) и IV (ИМТ>40 кг/м2) - у 6 (12,8%). У 94 больных выполнена onlay пластика полипропиленовым имплантатом, а у 6 - аутодер-мотрансплантатом. Больные после пластики аутодермой были равномерно распределены в обеих подгруппах.

Дня поиска возможных причин ишемического некроза кожи и/или подкожной жировой клетчатки краев раны был проведен анализ распределения ряда показателей у больных с некрозом и без него. Под наблюдением находилось 94 больных, у которых выполнена onlay пластика полипропиленовым эндопротезом. Среди них выделили две подгруппы. В первую подгруппу вошли 9 больных с РО в виде ишемического некроза краев раны, а во вторую -

85 больных без него. У всех применялся алгоритм УЗС. Изучали следующие показатели: пол, возраст, длину и ширину грыжевых ворот, частоту сопутствующих заболеваний, стратификацию согласно SWR классификации.

Интраоперационно у всех больных проводили определение максимальной ширины мобилизации кожно-подкожного слоя передней брюшной стенки (ПБС). Для этого после окончания фиксации эндопротеза к апоневрозу хирург визуально определял участок, где происходила наибольшая мобилизация. В этом месте пинцетом кожно-жировой лоскут (КЖЛ) поднимался, и под него заводилась пластмассовая линейка. После этого лоскут возвращался на место, и проводилось измерение его ширины на этом участке. Данный показатель аналогичным образом определяли и на противоположной стороне. Из двух показателей учитывали максимальный размер.

Для статистической обработки полученной информации использовали параметрические и непараметрические методы (Реброва О.Ю., 2003). Вычисления осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft Inc. (США).

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

В группе сравнения заживление раны первичным натяжением было у 26 (44,1%) больных, а вторичным -у 33 (55,9%). Среди больных этой группы наблюдали следующие варианты РО: 1) типичное нагноение раны - у 5; 2) нагноение раны II типа - у 27; 3) некроз краев раны - у 1.

Анализ РО в группе сравнения показал, что расхождение краев раны в результате персистенции асептичных сером произошло у 27 (45,8%) больных, их них у 10 (17%) - спонтанное вскрытие сером, у 2 (3,4%) - лимфорея с 1-ю дня после операции, а у 15 (25,4%) - расхождение краев раны в результате ее зондирования и установки в полость сером резиновых выпускников. Манифестация типичного нагноения раны происходила на 5-8-е, спонтанного вскрытия серомы - на 10-23-е, расхождение раны в результате зондирова-

ния - на 4-13-е сутки. В общей структуре РО частота нагноений раны II типа составила 81,8% (27 из 33).

Заживление раны первичным натяжением было у 87 (87%) больных основной группы, расхождение краев раны - у 13 (13%). Наблюдали следующие варианты РО: 1) спонтанное вскрытие серомы после снятия швов с расхождением краев раны - у 2; 2) типичное нагноение раны - у 2; 3) некроз краев раны - у 9 больных. Из 9 больных с ишемическим некрозом краев раны у 8 были серомы объемом более 10 мл. У 2 больных с некрозом краев раны и серомой удалось избежать их нагноения и спонтанного вскрытия, а у 6 - нет. Все серомы у больных с некрозом краев раны, за исключением одной, были выявлены во время УЗС п/о раны. В этом случае спонтанное вскрытие серо-мы было вызвано некрозом жировой клетчатки краев раны у больной с сопутствующим сахарным диабетом.

В этой группе при УЗС КЗС были обнаружены у 70 (70%) больных, а у 30 (30%) - нет. Большинство КЗС выявлены в первые 7 суток п/о периода (81,4%) и намного реже - позднее этого срока (18,6%).

Диагностические пункции выполнены у 70 (70%) больных основной группы. В общей сложности проведено 442 пункций. Медиана срока первой пункции равнялась 6,5 (3-14) суткам, а медиана объема экссудата, удаленного при этом, - 9,5 (0-200) мл. У одного больного было проведено от 1 до 32 (Ме=4,5) пункций. Количество удаленного во время одной пункции экссудата варьировало от 0 до 200 мл. Длительность пункционного удаления экссудата колебалась от 4 до 86 (Ме=16) суток.

У 4 (4%) больных с КЗС при пункции экссудат не был получен. У одной из них пункция была осуществлена на 4-е сутки до удаления вакуумных дренажей, и при последующих исследованиях КЗС не было. У другой больной на 5-е сутки после операции имелась плоскостная серома 30x30x3 мм, которая была пунктирована, но экссудат не получен. Во время исследования на 8-е сутки КЗС не была обнаружена. У 2 больных было осуществлено по 2

пункции предполагаемой КЗС, но экссудат ни в одном случае не был получен. Данные случаи мы рассматриваем как ложноположительные (ЛП).

Истинноположительный результат (ИП) был получен у 66 (66%) больных. У 17 (17%) больных при пункции в любые сроки было однократно удалено менее 10 мл серозно-геморрагического экссудата, а у 49 (49%) - более 10 мл. Среди них двое были после аутодермальной пластики, а остальные -после пластики полипропиленовым имплантатом. Серомы не были обнаружены во время УЗС у 3 (3%) больных - ложноотрицательный результат (ЛО). У них произошло спонтанное вскрытие сером. КЗС не были найдены, и не было спонтанного вскрытия сером у 27 (27%) больных после пластики ПОВГ - истинноотрицательный результат (ИО). Имеющиеся данные позволили рассчитать по общеизвестным формулам чувствительность, специфичность и точность метода УЗС. Эти показатели были следующими: Чувствительность = ИП / (ИП + ЛО) х 100 % = 95,7% Специфичность = ИО / (ИО + ЛП) х 100 % = 87,1% Точность = (ИП + ИО) / ND6n х 100 % = 93%

В основной группе медиана длительности стационарного лечения была равна 12 (7-20), а в группе сравнения -13 (7-62) суткам. Различие статистически значимо (р=0,006). Общее количество РО в основной группе было статистически значимо меньше (р<0,001), чем в группе сравнения. Частота нагноений II типа в основной группе была статистически значимо меньше (р<0,001), чем в группе сравнения. В сроки равные или более 12 суток с момента операции у 39 (39%) больных основной группы при пункции были удалены скопления серозно-геморрагического экссудата объемом > 10 мл, а у 14 из них - объемом > 50 мл. С 95% вероятностью предложенный алгоритм УЗС раны после onlay пластики ПОВГ позволяет снизить общую частоту РО на 29-57%, а частоту нагноений II типа - на 21-49% по сравнению с методом диагностического зондирования. Таким образом, своевременная диагностика асимптомных скоплений серозно-геморрагического экссудата в ране после

пластики ПОВГ позволяет избежать их нагноения, а также нагноений раны II типа.

Для выявления возможных прогностических факторов риска РО изучено распределение ряда признаков среди больных обеих групп с РО и без них. При этом не проводили дифференциацию между видами РО. Учитывали следующие показатели: возраст, пол, частоту и структуру сопутствующих заболеваний, стратификацию согласно SWR классификации, степень контаминации раны, частоту симультанных операций, способ пластики и способ профилактики РО.

Статистически высокозначимыми факторами риска РО оказались способ профилактики РО в виде зондирования раны и пластика гофрированным аутодермотрансплантатом или комбинированная пластика ПОВГ (р<0,001). Однако, учитывая то, что при указанных способах пластики в качестве метода ранней диагностики и профилактики РО применяли только зондирование раны, мы считаем, что высокая частота РО (75%) связана именно со способом профилактики, а не с особенностями метода пластики. При пластике срединных ПОВГ РО возникли у 45 (31,7%) из 142 больных, а при пластике боковых - у 1 (5,9%) из 17. Различие статистически значимо (р=0,025). У больных с РО статистически значимо чаще (71,7%) встречались сопутствующие заболевания сердца и сосудов (р=0,037), чем у больных без РО (52,2%). Частота распределения других показателей между больными с РО и без них статистически значимо не различалась.

Для выявления возможных факторов риска образования серозно-геморрагических скоплений в основной группе был проведен анализ распределения ряда показателей в двух подгруппах больных. В первую подгруппу вошел 51 больной, у которых отсутствовали серомы или они были в объеме менее 10 мл, а во вторую - 49 больных, у которых были серзно-геморрагические скопления более или равные 10 мл. Учитывали следующие показатели: возраст, пол, частоту и структуру сопутствующих заболеваний,

стратификацию согласно SWR классификации, максимальную ширину мобилизации КЖЛ, ориентацию доступа и площадь пластического материала.

Серозно-геморрагические скопления объемом > 10 мл статистически значимо чаще встречались у больных с ожирением (р=0,028), а также, если площадь пластического материала была > 150 см2 (р<0,001). У 36 (72%) из 50 больных с площадью эндопротеза > 150 см2 возникли серомы или гематомы в ране объемом > 10 мл. Если площадь пластического материала была менее 150 см2, то серомы или гематомы объемом > 10 мл встретились только в 26% случаев. Частота распределения других показателей между больными с се-розно-геморрагическими скоплениями >10 мл и без них статистически значимо не различалась. Доверительный интервал для относительного риска возникновения сером >10 мл у больных с ожирением составил - [1,08; 2,49], а у больных с площадью имплантата > 150 см2 - [1,68; 4,58].

Анализ частоты РО в зависимости от способа дренирования показал отсутствие статистически значимых различий в общей частоте РО (табл. 4).

Таблица 4.

Частота раневых осложнений при различных вариантах дрениро-

вания после onlay пластики полипропиленовым имплантатом.

Изучаемый признак Подгруппы больных Р

I II Ш

Количество РО* 2 2 0 р1-2=1,000; р1-3=0,236; р2-3=0,492

* - для сравнения качественных показателей применен точный критерий Фишера.

В первой и второй подгруппах по одному больному имели спонтанное вскрытие серомы после снятия швов и типичное нагноение раны соответственно. Анализ полученных результатов показал отсутствие статистически значимых различий между подгруппами в частоте образования КЗС, а также - в образовании КЗС объемом > 10 мл. Во всех подгруппах были больные, у которых при первой пункции не получен экссудат, а также больные, у которых при первой пункции удалено более 50 мл экссудата. Не было статистически значимых различий между подгруппами в сроках проведения первой

пункции и их количестве. При глухом ушивании раны частота сером с объемом >10 мл была ниже (40%), чем при пассивном (51,9%) или вакуумном (50%) дренировании, хотя различие статистически не значимо. Таким образом, ни один из вариантов дренирования не снижает частоту формирования КЗС и, следовательно, показания к дренированию должны быть ограничены в условиях своевременного сонографического контроля п/о раны.

В подгруппе больных с ожирением РО возникли у 5 (10,6%) из 47 больных, а в подгруппе без ожирения - у 8 (15,1%) из 53. В первой подгруппе типичное нагноение п/о раны было у 1 больной, спонтанное вскрытие серо-мы - у 1 и ишемический некроз краев раны - у 3, из них II степень ожирения была у 2 больных, III - у 3. Во второй подгруппе ишемический некроз краев раны встретился у 6 больных. В одном случае было инфицирование серомы во время пункции и у другой больной - спонтанное вскрытие серомы.

В первой подгруппе КЗС были обнаружены у 38 (80,9%) больных, а во второй - у 32 (60,4%). Различие статистически значимо (р=0,044). Частота сером с объемом однократно удаленного экссудата >10 мл в обеих подгруппах статистически значимо отличалась (р=0,028). В первой подгруппе они были у 29 (61,7%) больных, а во второй - у 20 (37,7%). Общая частота РО в обеих подгруппах статистически значимо не отличалась (р=0,716). Таким образом, в условиях применения алгоритма УЗС п/о раны после onlay пластики ожирение не выступает фактором риска РО.

У всех больных с ишемическим некрозом краев раны ширина грыжевых ворот была > 6 см. Из 85 больных без некрозов краев раны ширина грыжевых ворот > 6 см была у 53 (62,4%) (р=0,026). Ни в одном случае не было некроза после пластики боковых грыж, что может быть объяснено лучшими условиями кровоснабжения этого региона ПБС. К статистически значимому уровню приближается частота встречаемости таких сопутствующих нозоло-гий, как сахарный диабет (р=0,068) и заболевания сердца и сосудов (р=0,073) среди больных с ишемическим некрозом краев раны. У больных с некрозом краев раны во всех случаях максимальная ширина мобилизации КЖЛ была >

5 см, а без некроза - у 54 (63,5%). Различие статистически значимо (р=0,028). Среди больных с некрозом краев раны вертикальный разрез применен у 8, горизонтальный - у 1, а среди больных без этого осложнения вертикальный -у 52 и горизонтальный - у 21. Различие статистически не значимо (р=0,433).

У больных с вертикальным доступом к грыжевому дефекту возможно возникновение двух ситуаций. В первом случае удается ушить дефект «край в край» без натяжения. Такой вариант встретился у 37 больных. У 19 больных максимальная мобилизация КЖЛ ПБС была < 5 см. Некрозов у них не было. У 18 больных максимальная мобилизация КЖЛ ПБС была > 5 см. Некроз клетчатки произошел у одной больной с сопутствующим сахарным диабетом. Различие статистически не значимо (р=0,487).

При втором варианте не возможно ушить дефект ПБС «край в край» без натяжения. Тогда выполняется ненатяжная пластики или операция Chevrel J.P. Такая ситуация возникла у 23 больных, из которых у 5 максимальная мобилизация КЖЛ ПБС была < 5 см. Некрозов у них не было. У 18 больных максимальная мобилизация КЖЛ ПБС была > 5 см, а ишемический некроз краев раны встретился у 7 из них. Различие статистически не значимо (р=0,272). Хотя различие статистически не значимо можно ожидать возникновение ишемического некроза краев раны у 38,9% больных, у которых при вертикальном доступе возникают показания к ненатяжной пластике или пластике в модификации Chevrel J.P. и имеется мобилизация КЖЛ ПБС > 5 см.

При ретроспективной оценке у всех больных можно было избежать осложнения путем иссечения избытков КЖЛ или сочетанием sublay пластики и релаксирующих разрезов апоневроза наружной косой мышцы живота через боковые минидоступы вне основной раны. Мы считаем, что ишемические некрозы краев раны это методологическая проблема на этапе приобретения опыта onlay пластики, которая может быть существенно минимизирована.

22

Выводы.

1. На фоне применения малоэффективных мер профилактики частота раневых осложнений после герниопластики послеоперационных вентральных грыж может достигать 56%. Среди них типичные нагноения раны составляют 8,5%, а осложненные серомы и гематомы - 45,8%. В условиях сонографиче-ского контроля раны после onlay пластики наиболее часто встречается ише-мический некроз краев раны (9%), а частота спонтанного вскрытия сером через рану и типичных нагноений снизилась до 3 и 2% соответственно.

2. Раневые осложнения после герниопластики послеоперационных вентральных грыж чаще развиваются у больных с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов, при пластике срединных дефектов, а также при использовании для профилактики раневых осложнений метода диагностического зондирования раны. Серозно-геморрагические скопления объемом более 10 мл в ране после onlay пластики чаще развиваются у больных с ожирением, а также при площади пластического материала более 150 см2.

3. Различные варианты дренирования раны (активное и пассивное) после onlay пластики полипропиленовым имплантатом не влияют на частоту раневых осложнений. Дренирование раны любым способом на срок более 2-3-х суток достоверно не снижает частоту формирования сером.

4. Метод ультразвукового сканирования послеоперационной раны является информативным методом ранней диагностики сером, как основной причины раневых осложнений. Чувствительность метода составила 95,7%, специфичность - 87,1%, точность - 93%. Предложенный алгоритм ультразвукового исследования раны и пункционной эвакуации сером позволил сократить общую частоту раневых осложнений с 56 до 13%, а частоту осложненных сером и гематом - с 45,8 до 8%.

Практические рекомендации.

1. Для профилактики нагноения скоплений серозно-геморрагического экссудата, а также профилактики их спонтанного вскрытия с расхождением краев раны всем больным после onlay пластики послеоперационных вен-

тральных грыж необходимо проводить сонографический контроль согласно предложенному нами алгоритму.

2. Необходимо ограничить пассивное и вакуумное дренирование раны после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж полипропиленовым имплантатом первыми 3 сутками или ранее этого срока, если по вакуум-дренажу за сутки выделятся менее 30 мл экссудата. У больных с индексом массы тела менее 30 кг/м2 с равной эффективностью возможно применение глухого шва раны. Применение любых видов дренирования и глухого шва раны не исключает дальнейший сонографический контроль согласно предложенному нами алгоритму.

3. При максимальной ширине мобилизации кожно-жирового слоя брюшной стенки до 5 см значительно снижается риск возникновения ишемическо-го некроза краев раны. Необходимо иссекать избытки кожно-жирового слоя брюшной стенки при его мобилизации на ширину свыше 5 см, если нет угрозы для послойного закрытия кожной раны.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Шаймарданов Р.Ш. Частота и причины раневых осложнений после пластики послеоперационных вентральных грыж / Р.Ш. Шаймарданов, В.Н. Биряльцев, М.А. Купкенов, И.Ф. Шарафисламов, И.И. Хамзин, М.К. Ягу-дин // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: материалы конференции, посвящ. 70-летию профессора Кочнева О.С. - Казань, 2002. - С. 152-154.

2. Ягудин М.К. Аутодермальная пластика послеоперационных вентральных грыж в России и СНГ. Современное состояние и перспективы (обзор литературы) / М.К. Ягудин // Украшський медичний альманах. - 2003. - Т. 6, №4.-С. 196-200.

3. Ягудин М.К. Альтернативные подходы к герниопластике послеоперационных вентральных грыж / М.К. Ягудин // Каз. мед. журнал. - 2003. - Т. 84,№ 2. - С. 121-123.

4. Шаймарданов Р.Ш. Лимфорея из раны после трансплантационной гернио-пластики послеоперационных вентральных грыж (некоторые вопросы патогенеза) / Р.Ш. Шаймарданов, И.Ф. Шарафисламов, И.И. Хамзин, Е.Т. Сагдеева, М.К. Ягудин // Современные проблемы развития регионального здравоохранения: сб. науч. трудов, посвящ. 50-летию Республиканской клинической больницы МЗ РТ. - Казань, 2003. - С. 396-397.

5. Шаймарданов Р.Ш. Ультразвуковое сканирование в прогнозировании и диагностике местных раневых осложнений после протезирования передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах / Р.Ш. Шаймарданов, И.Ф. Шарафисламов, И.И. Хамзин, Е.Т. Сагдеева, М.К. Ягудин // Современные проблемы развития регионального здравоохранения: сб. науч. трудов, посвящ. 50-летию Республиканской клинической больницы МЗ РТ.~ Казань, 2003. - С. 397-398.

6. Ягудин М.К. Прогнозирование и профилактика раневых осложнений после пластики вентральных грыж / М.К. Ягудин // Хирургия. - 2003. -№11. - С. 54-60.

7. Ягудин М.К. Ишемические некрозы краев раны после onlay пластики вентральных грыж полипропиленовым сетчатым эндопротезом / М.К. Ягудин, Р.Ф. Губаев, К.Д. Гафуров, И.И. Хамзин // Тез. научно-практ. конф. молодых ученых КГМА. - Казань, 2004. - С. 94-95.

8. Ягудин М.К. Ожирение как фактор риска раневых осложнений после пластики послеоперационных грыж / М.К. Ягудин // Украшський медичний альманах. - 2004. - Т. 7, № 2 (додаток). - С. 60-62.

9. Алгоритм ультразвукового сканирования послеоперационной раны для профилактики раневых осложнений после имплантационной герниопла-стики вентральных грыж / Р.Ш. Шаймарданов, М.К. Ягудин, В.Н. Биряль-цев [и др.] //Каз. мед. журнал. - 2004. -Т. 85, № 3. - С. 187-191.

Отпечатано в 000 «Печатный двор» г Казань, у л Журналистов, 1/16, оф 207 Тел 72- 74-59,41- 76-41,41- 76-51 ЛицензияПД№7-0215от 011101 ВыданаПоволжскиммежрегионалъным территориальнымуправлениемМПТРРФ Подписано в печать 09 02 2005г Усл пл 1,5 Заказ№ К-2570Тираж 100экз Формат 60x841/16 Бумага офсетная Печать - ризография

12 !.'b,J 2305 %

107.

Актуальность темы. Анализ данных литературы показывает, что проблема послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) и их рецидивов далека от своего окончательного решения. Количество оперативных вмешательств на органах брюшной полости постоянно увеличивается. Пропорционально растет и количество ПОВГ. В настоящее время более 5% лапаротомий и люмботомий осложняется развитием грыжевых дефектов (Бенсман В.М., Щерба С.Н., 2000; Жебровский В.В., 2000; Israelsson L.A., 1998; Yahchouchy-Chouillard Е. et al., 2003).

В настоящее время имеется общемировая тенденция использовать дополнительные пластические материалы для снижения частоты рецидивов (Саенко В.Ф., Белянский JI.C., 2003; Федоров И.В., Чугунов А.Н., 2004; Flum D.R., Horvath К., Koepsell Т., 2003; Vrijland W.W., Jeekel J., 2003). Из пластических материалов наиболее часто применяют синтетические пластмассы и намного реже аутодерму (Янов В.Н. и соавт., 2003; Korenkov М. et al., 2002). В качестве имплантатов широко используют сетчатые эндопротезы из полипропилена, полиэстера, а также пластины политетрафторэтилена (Amid Р.К., 1999). Имплантат может располагаться в различных позициях по отношению к брюшной стенке (onlay - над апоневрозом, sublay - под апоневрозом, inlay - замещение дефекта) (Schumpelick V., Klinge U., 1999). В настоящее время нет рандомизированных исследований, показывающих преимущество той или иной техники (Korenkov М. et al., 2001; Schumpelick V. et al., 2004). Накапливаются данные о том, что в основе формирования первичных и рецидивных грыж лежит дефект образования соединительной ткани (Klinge U. et al., 2001; Bendavid R., 2004; Junge K. et al., 2004). Это требует применения имплантатов для пластики грыж независимо от их размера.

Послеоперационный (п/о) период после герниопластики осложняется раневыми осложнениями (РО) в 12-50% случаев (Зайцева М.И., 1997; Ба-язггов М.Р., 2001; White T.J. et al., 1998; Lowe J.B. et al., 2000; Martin-Duce A. et al., 2001). Предлагаются различные профилактические мероприятия (Жебровский В.В., 2000; Deyesine М., 2004). Многие авторы придают большое' значение ультразвуковому сканированию (УЗС) п/о раны (Краснов О.А., 2000; Егиев В.Н. и соавт., 2002; Ильченко Ф.Н., 2002). В то же время отсутствуют четкие алгоритмы применения УЗС для диагностики и профилактики РО.

Большинство авторов дренирует п/о рану различными способами после герниопластики ПОВГ (Ильченко Ф.Н., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Bocchi Р., 2001; Korenkov М. et al., 2001). Однако в литературе отсутствуют данные о сравнении различных методов дренирования и глухого ушивания раны.

Одним из вариантов РО является ишемический некроз краев раны, частота которого может достигать 40% (Грубник В.В. и соавт., 2003; Lowe J.B. et al., 2000). В доступной литературе крайне мало исследований по прогнозированию и профилактике этого осложнения (Столяров Е.А., Грачев Б.Д., 1996; Lowe J.B. et al., 2000).

Ожирение является, по мнению многих, одним из факторов риска возникновения грыжи или ее рецидива, а также РО после герниопластики (Грубник В.В. и соавт., 2003; Rios A. et al., 2001; Sugerman H.J., 2001; Mittermair R.P. et al., 2002). Имеются предложения сочетать каждое грыжесечение с дерматолипэктомией передней брюшной стенки (ПБС) (Грубник В.В. и соавт., 2003). Правомерность такого подхода без одновременного выполнения бариатрических операций остается сомнительной. В то же время в литературе отсутствуют сведения о том, будет ли ожирение являться фактором риска в условиях УЗС п/о раны.

В связи с вышеизложенным, оптимизация методов профилактики РО после onlay пластики ПОВГ является исключительно актуальной проблемой.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж путем разработки и внедрения инструментальных методов диагностики и профилактики раневых осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, структуру и причины раневых осложнений после трансплантационной герниопластики послеоперационных вентральных грыж по материалам клиники.

2. Выявить факторы риска раневых осложнений и факторы риска возникновения серозно-геморрагических скоплений в ране после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж по материалам клиники.

3. Изучить роль различных вариантов дренирования послеоперационной раны в профилактике раневых осложнений после onlay пластики полипропиленовым имплантатом.

4. Выяснить диагностическую ценность и разработать алгоритм со-нографического исследования послеоперационной раны и пункционной эвакуации экссудата для профилактики раневых осложнений после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж.

Научная новизна.

Выявлен генез раневых осложнений после герниопластики. Выявлены факторы, имеющие причинную связь в развитии раневых осложнений.

Выявлено, что пассивное и активное дренирование раны после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж достоверно не снижает частоту раневых осложнений, а также частоту сером и гематом при сроках дренирования до 5 суток с момента операции.

Разработан алгоритм сонографического контроля раны после герниопластики послеоперационных вентральных грыж и показания к пункционно-му удалению скоплений серозно-геморрагического экссудата в слоях послеоперационной раны.

Практическая значимость. Предложенный алгоритм сонографического контроля раны позволил достоверно уменьшить частоту раневых осложнений после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж.

Разработаны четкие показания к дренированию раны и сроки удаления дренажей после onlay пластики полипропиленовым имплантатом послеоперационных вентральных грыж.

Выявлены факторы риска ишемического некроза краев раны после onlay пластики, которые легко могут быть оценены интраоперационно, а также предложены профилактические мероприятия.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты выполненных научных исследований и основные рекомендации используются в практической работе отделений неотложной и плановой хирургии городской клинической больницы №7 г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры общей и неотложной хирургии Казанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные материалы диссертации были доложены и обсуждены на: республиканской конференции, посвященной 70-летию профессора О. С. Кочнева: «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» (Казань, 2002); республиканской конференции «Современные проблемы развития регионального здравоохранения» (Казань, 2003); научно-практической конференции молодых учёных КГМА (Казань, 2004); заседании научного общества хирургов Республики Татарстан (Казань, 2004); межкафедральной конференции сотрудников кафедр общей и неотложной хирургии, клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии, эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, медицины катастроф и скорой медицинской помощи, онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии, кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, кафедры общей хирургии и кафедры хирургии лечебного факультета Казанского государственного медицинского университета от 3 декабря 2004 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Всем больным после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж необходимо проведение ультразвукового контроля раны согласно предложенному нами алгоритму.

2. Необходимо ограничить пассивное и вакуумное дренирование раны после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж первыми тремя сутками после операции. У больных без ожирения с равной эффективностью возможно применение глухого шва раны.

3. Максимальная ширина мобилизации кожно-подкожного лоскута передней брюшной стенки менее 5 см снижает риск возникновения ишеми-ческого некроза краев раны после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж.

Выводы.

1. На фоне применения малоэффективных мер профилактики частота раневых осложнений после герниопластики послеоперационных вентральных грыж может достигать 56%. Среди них типичные нагноения раны составляют 8,5%, а осложненные серомы и гематомы - 45,8%). В условиях сонографиче-ского контроля раны после onlay пластики наиболее часто встречается ише-мический некроз краев раны (9%), а частота спонтанного вскрытия сером через рану и типичных нагноений снизилась до 3 и 2% соответственно.

2. Раневые осложнения после герниопластики послеоперационных вентральных грыж чаще развиваются у больных с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов, при пластике срединных дефектов, а также при использовании для профилактики раневых осложнений метода диагностического зондирования раны. Серозно-геморрагические скопления объемом более 10 мл в ране после onlay пластики чаще развиваются у больных с ожирением, а также при площади пластического материала более 150 см2.

3. Различные варианты дренирования раны (активное и пассивное) после onlay пластики полипропиленовым имплантатом не влияют на частоту раневых осложнений. Дренирование раны любым способом на срок более 2-3-х суток достоверно не снижает частоту формирования сером.

4. Метод ультразвукового сканирования послеоперационной раны является информативным методом ранней диагностики сером, как основной причины раневых осложнений. Чувствительность метода составила 95,7%, специфичность — 87,1%, точность - 93%. Предложенный алгоритм ультразвукового исследования раны и пункционной эвакуации сером позволил сократить общую частоту раневых осложнений с 56 до 13%, а частоту осложненных сером и гематом - с 45,8 до 8%.

Практические рекомендации.

1. Для профилактики нагноения скоплений серозно-геморрагического экссудата, а также профилактики их спонтанного вскрытия с расхождением краев раны всем больным после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж необходимо проводить сонографический контроль согласно предложенному нами алгоритму.

2. Необходимо ограничить пассивное и вакуумное дренирование раны после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж полипропиленовым имплантатом первыми 3 сутками или ранее этого срока, если по вакуум-дренажу за сутки выделятся менее 30 мл экссудата. У больных с индексом массы тела менее 30 кг/м с равной эффективностью возможно применение глухого шва раны. Применение любых видов дренирования и глухого шва раны не исключает дальнейший сонографический контроль согласно предложенному нами алгоритму.

3. При максимальной ширине мобилизации кожно-жирового слоя брюшной стенки до 5 см значительно снижается риск возникновения ишеми-ческого некроза краев раны. Необходимо иссекать избытки кожно-жирового слоя брюшной стенки при его мобилизации на ширину свыше 5 см, если нет угрозы для послойного закрытия кожной раны.