Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Инструментальная интубация толстой кишки (экспериментально-клиническое исследование)

* О Г, ^ 3 '}

■» ! ' и •.'

МИНИСТЕРСТВО .'{ДРЛВООХРЛНЕНИЯ РСФСР Хабароискпм мгдипппемш институт

На праках рукописи 1ЦЕГ,1:Ш,1{0В Михаил Валентинович

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

(экспериментально-клиническое исследование) 100.27—хирургия

Автореферат диссертацнп на соискание ученой стёнени кандидата меднцннскнх наук

Хабаровск—1992 г.

Работа выполнена на кафедре госннтальцои хирургии Благовещенского государственного медицинского института.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук', профессор Я. 11. Кулик.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки, доктор медицинских паук, профессор Г. А. Александрович; доктор .медицинских паук, профессор 1!. П. Точилин.

Ведущее учреждение: I Санкт-Петербургский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. академика II. II. Павлова.

,'Защита диссертации состоится « »

Н)!)2 года на ааседанпп снепна.ти

жированного совета Д.084.11.01 при Хабаровском ордена Трудового Красного Знадгеии государствонпом .медицинском институте ((¡80000, г. Хабаровск, ул. Карла Маркса, д. 35).

Автореферат разослан « » 1992 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

.Ученым секретарь специализированного совета профессор

А. С. 1'УДЕПКО

• I - 1

,..,..,- актуальность проблемы

.. д,-;,! Возможность осуществления тотальной интубации толстой кии-ки открывает большие перспективы в развитии эндоскопической техники и абдоминальной хирургии, позволяя сделать качественный скачок в диагностике и лечении заболевший толстой кишки.

г>

■ Актуальность этой проблемы очевидна, ибо до настоящего времени техника эндоскопии толстой кишки остаётся сложной и трудоёмкой манипуляцией, требующей от эндоскописта большого опыта и терпения (В.Д.Фёдоров и соавт. 1978, С.Я.Долецкий и соавт. 1584, В.П.Стрекаловский и соавт. 1386).

Множество предложенных методик проведения колсноскопии -метод "транскишечной интубации" ( H.HiratзaIc 1970), метод насадной трубки ( Ъ.ОеуЫе 1970), метод сборивания килечной трубки обратным подтягиванием прибора ( к.5lтet 1970, р. г.^зипага 1972), метод использования жёсткого стилета ( БелИпз 1970), метод поворота кишечной трубки через переднюя брюшную стенку ( Р."а!;оплата 1970), метод вибрации (Г.М.Скина, 1977), ротационный метод введения (В.Д.Фёдоров, В.П.Стрекаловский 1976), подразумевают сообщение поступательного или вращательно-поступатёльного движения эндоскопу, путём воздействия на его гибкую часть, находящуюся вне пациента, что требует затраты значительных усилий для передачи момента движения на его рабочую часть. Такой технический приём, если учесть анатомические особенности строения толстой кишки, весьма трудоёмок, вызывает болезненные ощущения у пациента, ведёт к повышен- ■ ной ломкости фиброволоконной оптики и не всегда успешен.

Кроме того, одной из значительных проблем абдоминальной хирургии, для решения которой была впервые применена интубация кишечника, остаётся проблема профилактики и лечения функциональ-

ной кишечной.непроходимости (Н.Н.Каншин IS60, Б.А.Комаров и сове. 1980, Ю.М.Дедерер 1971, О.С.Мишарёв, В.В.Троян I960).

Отсутствие достаточно надёжных способов лечения подтверждается тем, что зв последние двадцать лет летальность при функциональ ной кишечной непроходимости остаётся на цифрах 14-£5 % и не имеет тенденции к снижению (М.В.Сигал, М.Ю.Розенгартен 1976, И.А.Еро хин, Б.Н.Зубарев 1980).

Существующие методы интраоперационной интубации кишечника основываются на бимануальном проведении зонда путём нанизования на ' него кишечной трубки, что весьма травматично и длительно (С.А.Ма-тасов, И.М.Ильинский 1982).

Эти проблемы, а так же, появившиеся в последнее время любопытные работы, предлагающие конструкции пневмоинтубаторов, стимулировали наши исследования ("Устройство для контрастного рентгенологического исследования толстой кишки" А.А.Зяббаров,1969 ; "Устройство для введения лекарственных веществ" К.Я.Бочаров,1978; "Кишечный кнтубатор" С.А.Матасов, 1980; "Устройство для проведения катетера" Robert г. , 1963; "Самодвижущееся приспособле-

UMD nrmvnrmttüCi тгопоо «гтгКтюTVTi> l/nnmrr»*' а ^__t _ i ТС?

Tw^ww ~„ ^ . r —■ w, .

Цель исследования.

Работа относится к экспериментальной и.клинической хирургии и преследует цель разработки и оценки возможностей метода трансанальной инструментальной тотальной интубации толстой кишки с возможностью проведения фиброэндоскслов или дренажных трубок.

Задачи исследования.

I. Освоить к клинически оценить возможности основных методов фиброколоноскопии.

Z. Разработать устройство для трансанальной интубации толстой кишки, позволяющее быстро и атравматично проводить по кишке

гибкие эндоскопы и дренажные трубки;

3. Оценить в эксперименте его возможности и влияние на мор-фо-фуикциональное состояние кишечника.

4. Отработать технику интубации разработанным устройством в эксперименте.

5. Провезти клиническую апробацию уетройстза с проведением фиброскопа или дренажной .трубки.

Научная новизна работа.

1. Впервые разработаны и испытаны инструменты для трансанальной транспортировки по толстой кишке гибких зондов и эндоскопов. Разработанные устройства защищены авторскими свидетельствами СССР, по которым ведётся патентование. Диссертант является соавтором изобретений..

2. Установлено, что разработанный пневмоинтубатор не влияет на морфо-функциональное состояние кишечной трубки.

3. Отработана техника интубации толстой кишки в эксперименте предложенным пневмоинтубатором с проведением фиброскопа и дренажной трубки.

4. Проведена клиническая апробация устройства у 15 больных с проведением фиброколоноскопа (9) или дренажной трубки (6) для декомпрессии кишечника.

Практическая значимость работы.

Усовершенствована методика эндоскопического исследования • толстой кишки, что увеличило диагностические возмояности метода, сократило продолжительность процедуры её болезненность 'г травма-тичность.

Получена возможность быстрой и атравматичной интраоперацион-ной. трансанальной интубации толстой кишки в целях декомпрессии или шинирования кишечника.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на заседании Всесоюзной проблемной комиссии по неотложной хирургии МЗ СССР, АШ СССР 14.12.84, г.Москва; на заседании областного общества хирургов Амурской области в 1968 г. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Благовещенского государственного медицинского института 2B.I2.9I.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Традиционная техника интубации толстой кишки при эндоскопическом исследовании и интраоперационная методика проведения зондов не всегда обеспечивает тотальную интубацию толстой кишки, является длительной, трудоёмкой манипуляцией.

2. Инструмент для интубации толстой кишки должен отвечать спе циальным, выработанным нами в ходе исследования требованиям.

3. Разработанный нами пневмоинтубатор (заявка £ 4797167) позволяет быстро и атравыатично транспортировать по толстой кишке фиброскопы и дренажные трубки.

4. Разработанный нами пневмоперыстальтирую^ий кишечный инту-батор (а.с. £ 1431127) имеет перспективную конструкцию, но нуждается в дальнейшем усовершенствовании.

ОБЬЙМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 149 страницах машинописи, состоит из введения, литературного обзора, четырёх глав (материалы и методы исследования, клиническая оценка современных методов колоноскопии разработка оптимального варианта конструкции пневмоинтубатора, экспериментальные исследования, клиническая апробация устройства) заключения, выводов, указателя отечественной (100) и зарубежной (34) литературы. Работа иллюстрирована В таблицами, 59 рисунками и фотографиями.

Материалы и методы исследования.

Настоящее исследование проведено в клинике госпитальной хирургии Благовещенского медицинского института на базе базе областной и детской городской больниц в течении 1984-1991 годов.

Объектом исследования на первом этапе послужило 350 прокто-логическмх больных, которым была выполнена фиброколоноскопия по традиционной методике. Результаты легли в основу главы клинической оценки современных методов фиброколоноскопии и позволили выработать специальные требования к инструментам, предназначенным для интубации толстой кишки.

На основании разработанных методов создано два варианта устройств, с которыми выполнена последующая экспериментальная часть работы. .

Проведено 10 экспериментов на 'животных, с целью изучения влияния интубации на морфо-функциональное состояние кишечной стенки. Контроль проводился эндоскопически и у 2-х животных морфологически, путём резекции участка кишки после интубации..

ПроЕздсно 25 экспериментов на моделях толстой кишки- и на аутспсическом материале в условиях стенда с использованием пнев-моперистальтирующего интубатора (а.с. .V' 1431127) и 40 экспериментов на моделях толстой кишки и аутопсическом материале с использованием кишечного пневмоинтубатора (заявка 4797157), в которых изучены возможности предложенных конструкций для решения поставленных перед исследованием задач их недостатки и Еыработана модель пневмоинтубатора, наиболее приемлемая для перемещения по толстой кишке фиброскопа или дренажной трубки, отработана техника интубации толстой кишки пневматически'; устройством.

Проведена клиническая апробация наиболее приемлемой конст-- 5 -

•рукции пневмоинтубатора у 15 больных в хирургической клинике с проведением фиброколоноскопа (9 наблюдений) и дренажной трубки (6 наблюдений).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЗАКЛШЕНИЕ

Глубоко изучив в экспериментах на стенде и клинически освоив основные существующие приемы проведения фиброколоноскопии, мы убедились в высокой информативности метода. Так, у 98$ обследованных больных с кишечным кровотечением удалось найти и устранить источник кровотечения, у 51% обследованных по поводу болей в кивоте был своевременно установлен правильный диагноз.

Тем не менее, тотальное исследование толстой кишки нам удалось лишь в €2% случаев (диаграмма I), что несомненно значительно снизило ценность фиброколоноскопии.

Основные причины неудачных колоноскопий мы увидели в невозможности приложить поступательное усилие непосредственно к рабочему (головному) концу эндоскопа и, в отсутствии надежной опоры продвигающему аппарат усилию.

Эти положения легли в основу выработанных специальных требований к инструментам для интубации толстой кишки, с учетом которых было создано два варианта устройств:

I) Интубатор, использующий пневмоперистальтирующий принцип перемещения (а.с. № 1431127), представляющий собой три последовательно расположенные камеры, передняя и задняя из которых играют роль фиксаторов и выполнены в виде герметичных резиновых манжеток, а средняя камера представлена герметичным эластичным сильфоном, способным в условиях избыточного давления увеличивать свою длину и сокращаться при аспирации воздуха. Устройство имеет срединный канал для проведения гибких зондов или эндоскопов.

Устройство работало следующим образом: после введения его в

- б -

исходном положении в прямую кишку по воздуховоду подавалась порция воздуха в заднюю камеру-манжетку, и она раздувшись фиксировала устройство в просвете кишки, затем воздух нагнетался в центральный сильфон, что приводило в его удлинению и продвижению в прссвете килечной трубки. Затем раздувалась передняя камера-манжетка и фиксировала конструкцию на новом отрезке кишечной трубки. После этих действий воздух аспирировался из задней манжетки и из центрального слйьфона, что приводило к подтягиванию всей конструкции к головному концу. Последовательное сочетание подобных циклов придавало пневмоперистальтирующему интубатору поступательное движение в трубчатом органе. Специальное автоматическое устройство обеспечивало режим упорядоченного нагнетания и аспирации воздуха в камеры двиасетеля.'

2) Кишечный пневмоинтубатор (заявка № 4797157) представляет собой герметичную камеру, выполненную из тонкостенной эластичной трубки, способной при избыточном давлении воздуха расправляться лишь по' длине, не увеличивая свое поперечное сечение, нанизанную на тело транспортируемого зонда или эндоскопа в виде "чехла". Передним концом трубка герметично фиксирована на головном конце эндоскопа или зонда, а задним концом герметично фиксирована на подвижной анальной воронке, способной за счет герметизирующего клапана свободно перемещаться по всему телу перемещаемого зонда или эндоскопа.

В исходном положении трубка-чехол собиралась "гармошкой" на головном конце перемещаемого инструмента, а после введения устройства в прямую кишку расправлялась по длине нагнетаемым в камеру воздухом, что приводило к внедрению трубки з просвет кишки вместе с находящимся внутри нее трубчатым инструментом.

С разработанными устройствами проведено предварительно 10

-7 -

левый изгиб

Диаграмма ».I. Соотношение глубины интубации при фиброколокоскопии.

жспериментов на взрослых беспородистых собаках, толстая кишка готорых, после очистительной клизмы, интубировалась пневмоинту->аторами на глубину до 50 см. Проводился контроль за состоянием слизистой кишки до и после интубации. Кроме того, у двух живот-1ых проведено морфологическое исследование участка интубирован-юй кишки после его резекции.

Эти исследования показали минимальную травматичность разработанных нами конструкций пневмоинтубаторов на морфо-функциональ-ое состояние кишечной трубки (в одном наблюдении после ннтуба-;ии пнеЕмоперистальтирующим интубатором имелось кровоизлияние в тенке кишки).

Последующая серия экспериментов на моделях толстой кишки и утопсическом материале с пневмоперистальтирующим интубаторРы 35 исследований) показала несовершенство данной конструкции в заработанном варианте. Лишь 51 % наблюдений закончились тоталь-ой интубацией толстой кишки, причём все эксперименты на ауто-сическом материале закончились неудачей. Манжетки-флксйторн не беспечивали достаточно надёжную фиксацию к стенке кивки и не оздавали опору продвигающему устройство усилию, соскальзывали просвет кишечной трубки, а попытки увеличить давление в фикси-ующих камерах приводил к перерастяжения стенки кишки и её де-ерозированкю.

Однако оригинальный принцип перемещения интубатора в полом ргане позволяет предположить, что дальнейшее совершенствование иксирующих элементов, возможно, позволит достичь желаемого ре-ультата.

Более приемлемой для решения поставленных перед работой за-ач оказалась вторая из разработанных нами конструкций, имеющая ростой и надёжный принцип перемещения в трубчатом органе. "Ки-зчный пневмоинтубатор" (заявка 4797157) выполненный в виде

- 9 -

эластичной тонкостенной трубки-чехла из медицинского полимера, фиксированной на транспортируемом зонде или эндоскопе, способной при нагнетании воздуха расправлятся по всей длине этого зонда или эндоскопа за счёт подвижной анальной воронки, что и обеспечивает конструкции поступательное движение.

Б исходном положении (сборенная трубка-чехол на головном конце в виде "гармошки") устройство вводилось в прямую кишку и анальная воронка жёстко фиксировалась в анальном канале. Подача воздуха в сформированную трубкой-чехлом к анальной воронкой камеру с помощью воздуховода и обычной медицинской грушей,приводило к расправлению трубки, она удлинялась за. счёт смещения по телу зонда подвижной воронки и внедрялась в просвет кишки, уЕлекая за собой перемещаемый по кишке зонд или эндоскоп.

фиксация трубки-чехла на головном конце транспортируемого инструмента обеспечивала приложение продвигающего устройство пневматического усилия в непосредственной близости к рабочему концу, что максимально сохраняло его интенсивность и увеличивало коэффициент полезного действия. Жёстко фиксированная в анальном канале воронка создавала надёжную опору для поступательного движения всей конструкции. Скольжение полимерной трубки-чехла а псосЕе-те кишки и по телу зонда облегчалось применением в качестве смазки глицерина. Применение суперсмазок типа силикона, есзмокно, ускорит продвижение аппарата.

Результаты экспериментальных исследований доказали большие перспективы и надёжность данной конструкции. Проведено 4& экспериментов на моделях толстой кишки и аутопсическсм материале. В 65 ^ случаев была достигнута слепая кишка (диаграмма 2). среднее время продолжительности тотальной интубации составило 9,15 минуты.

слепая кишка

Диаграмма № 2. Соотношение глубины интубации толстой кишки в эксперименте с кишечным пневмоинтубатором.

При проведений экспериментов транспортировали как фиброко-лоноскоп, так и дренажную трубку. Неполные интубации были связаны с техническими дефектами полиэтиленовой трубки-чехла, изготовляемой нами кустарно из нескольких фрагментов, что заметно снижало запас прочности и эластичность конструкции.

Убедительное подтверждение экспериментальных результатов удалось получить при клинической апробации устройства* которая проведена в хирургической клинике у 15 больных." Показанием к проведению пневмоинтубации толстой кишки была необходимость тс тального эндоскопического исследования толстой кишки (9 больных), когда транспортировали по кишке фиброскоп и необходимост послеоперационной декомпрессии кишечника (6 больных), которым транспортировали ш кишке декомпрессионный зонд. Последний проводили интраоперационно, в условиях лапаротомии, при завершении операций на органах брюшной полости (4 наблюдения после об ширных резекций желудка, I наблюдение после гемиколэктомии, I наблюдение после устранения спаечной непроходимости). Результа ты приведены приведены в таблице I.

Таблица I

* Больной Воз- Инструмент Глубина Время Причины непол

раст интуба- инту- ных исследова

ции бации ний

I. Больной Ф. 12 Колоноскоп Слепая 10 мин. нет.

лет кишка

2. Больная Т. 14 Сигмоскоп Слепая 8 мин. нет

лет кишка

3. Больная Б. 14 Сигмоскоп Слепая 10 мин. нет

лет кишка

Таблица I (продолжение)

}? Больной Возраст Инструмент Глубина интубации Время интубации Причины неполных исследований '

4. Больной М. 10 Сигмоскоп Слепая 15 мин нет

лет кишка

5. Больная М. 13 Декомпрес- - Слепая 10 мин нет

лет сионный кишка

зонд.

6. Больной Т. 67 Сигмоскоп Слепая 15 мин нет

лет кишка

7. Больной Л. 34 Сигмоскоп Правый 15 мин . Плохая подго-

года изгиб товка кишки

8. Больной К. 65 Сигмоскоп Слепая 17 мин нет

лет кишка

9. Больной С. 55 Сигмоскоп Бравый 18 мин . Плохая подго-

лет изгиб товка кишки

10. Больной С. 55 Сигмоскоп Слепая II мин нет

лет кишка

II. Больной М. 50 Зонд Правый 15 мин . Плохая подго-

лет изгиб товка кишкк

12. Больной В. 44 Зонд Правый 16 мин . Зона анасто-

года изгиб моза

13. Больной П. 49 Зонд Слепая • 14* мин Е4 -гр

лет кишка

14. Больной К. 56 Зонд Правый 16 мин . Сопротивле-

лет изгиб ние кишки

15. Больной 0. 58 Зонд Слепая 17 мин нет

лет кишка

| Лёгкость и быстрота внедрения в кишку при проведении фибро-колоноскопа обеспечивалась за счёт сочетания пневматической тяги с мануальным усилием эндоскописта. Преодоление изгибов и поворотов толстой кишки осуществлялось маневрированием тяг фибро-колоноскопа. Это позволяло ориентировать конструкцию в просвете кишки как при обычной колоноскопии. Контроль за местонахождением и продвижением устройства проводился эндоскопически.

Проведение декомпрессионного зонда предусматривало условия лапаротомии. При этом обеспечивался контроль за продвижением аппарата, а мануальное пособие хирурга коррегировало. направление его движения в просвете кишечной трубки при преодолении изгибов. Специальное-приспособление позволяло после интубации удалить полиэтиленовый чехол с декомпрессионного зонда, оставляя его в просвете кишки, что обеспечивало его нормальное функционирование.

Результаты проделанного исследования доказали способность созданного "кишечного пневмоинтубатора" транспортировать по толстой кишке фиброскопы или дренажные трубки.

ВЬ'ВОДН.

I. В результате проведённых нами исследований выработаны следующие требования к устройствам и инструментам, предназначенным для проведения по толстой кишке гибких налравителей:

- обеспечивать приложение усилия в непосредственной близости к рабочему (головному) концу направителя;

- обеспечивать надёжную, независимую от положения кишечной трубки точку опоры продвигающему усилию;

- обеспечивать контроль за продвижением устройства в кишеч-' ной трубке;

- обеспечивать активное управление рабочим концом направителя.

Лишь при соблюдении всех этих требований конструкцию инту-батора можно считать надежны« средством для трансанальной атран-матичной-интубации толстой кишки.

2. разработанный нами кишечный пневмоинтубатор отвечает всем перечисленным под пунктом I требованиям. Обеспечивает трансанальное пневмо-механическое введение в толстую кишку фиброколоноско-пов и интраоперационное введение зондов для декомпрессии.

3. Разработанный килечный пневмоинтубатор апробирован в клинической практике и может быть рекомендован к дальнейшему внедрению.

4. Разработанный пневмоперистальтируюций интубатор перспективен но нуждается в усовершенствовании фиксирующих элементов, что, возможно, приведет к созданию универсальных инструментов для интубации кишечника.

Список печатных работ по теме диссертации:

1. В соавторстве с Кулик Я.П., Латух Ю.Б. Катетер // авторское свидетельство СССР.-М431127.- 1968. Ведется патентование.

2. В соавторстве с Кулик Я.П. Кишечный пневмоинтубатор// заявка на изобретение №4797157. - Положительное решение комитета по делам изобретений и открытий от 29.C8.9I. Ведется патентование.

3. В соавторстве с Болговым Д.Ф.., Коротко В.А. Фиброколо-носкопия при кишечном кровоточении // В сборнике "Актуальные вопросы реконстр. и восстановит, хирургии".-Иркутск.-1969.-241.