Инструментальная и радионуклидная диагностика поражений органов пищеварения при липидном дистресс-синдроме

Думпе, Лилиана Эдуардовна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Инструментальная и радионуклидная диагностика поражений органов пищеварения при липидном дистресс-синдроме

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Думпе, Лилиана Эдуардовна Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Инструментальная и радионуклидная диагностика поражений органов пищеварения при липидном дистресс-синдроме

На правах рукописи УДК 616.33/.37-005.4-02:616-008.939.915]-08-036.8-07

ДУМПЕ ЛИЛИАНА ЭДУАРДОВНА

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И РАДИОНУКЛНДНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ ЛИПИДНОМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

Академик РАН и РАМН B.C. Савельев.

Научный консультант:

Кандидат медицинских наук А.В.Каралкин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.А.Кузнецов, доктор медицинских наук, профессор В.В.Кунгурцев.

Ведущее учремедение:

НЦССХ им.А.Н.Бакулева

Защита диссертации состоится «_»__2002 г. в

«_» часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.07.203

в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2002г.

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор А.Г.Кригер

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Несмотря на большие достижения в хирургии, диагностика патологии органов пищеварения при липидном дистресс-синдроме является одной из актуальных проблем.

Для более полного понимания правомерности термина «липидный дистресс-синдром», следует вспомнить историю возникновения термина «стресс».

Понятие «стресс» было введено в медицинскую терминологию в 1936 году канадским физиологом Гансом Селье и означало с его точки зрения общую реакцию организма на различные внешние раздражители, сопровождающуюся выбросом в кровь биологически активных веществ.

Г. Селье предлагал различать «эустресс» - нормальный физиологический ответ и «дистресс». Понятие «дистресс» в этой связи отражает системность патологических процессов, выходящих за рамки одного органа (Г.Селье, 1963г).

Термин «липидный дистресс-синдром», предложенный академиком В.С.Савельевым в 1998 году, возник не случайно, его появление явилось следствием многолетнего изучения нарушений липидного метаболизма в медицине вообще и, в хирургии, в частности. Установленные при этом закономерности не зависели от нозологии и характеризовались общими для всех заболеваний патологическими процессами, основу которых составляет дислипопротеидемия (В.С.Савельев. 1998г).

Иными словами, при липидном дистресс-синдроме патологический процесс не ограничивается органом-мишенью, а распространяется, по сути, на весь организм в целом.

С клинической точки зрения проявления ЛДС со стороны органов брюшной полости представлены хронической ишемической болезнью органов пищеварения (ХИБОП), жировым гепатозом (ЖГ), холестерозом желчного пузыря (ХСЖП) и хроническим липогенным панкреатитом (ХЛП) (М.Р.Кузнецов, Л.А.Звенигородская, 1999г и др.)

Исследования последних лет, основанные на самых современных достижениях теоретической и клинической медицины,

характеризуются принципиально новым подходом к диагностике и лечению ряда патологических состояний, обусловленных нарушениями липидного метаболизма.

Учитывая, что понятие НДС неразрывно связано со структурно-функциональными изменениями в органах, для определения тактики лечения, а так же для прогноза течения и исхода заболевания, необходимо применение высокоинформативных, неинвазивных и достоверных методов диагностики, позволяющих оценить функцию пораженного органа-мишени. Этим требованиям отвечают радионуклидные методы (РНМ) исследования.

Необходимо сказать, что, несмотря на всё многообразие и положительные стороны применяемых методик, они до последнего времени не использовались для диагностики функциональных нарушений органов-мишеней у пациентов с ЛДС. Кроме этого в литературе отсутствует полное описание алгоритма диагностики поражений при ЛДС, а разрозненные данные о применении РНМ требуют систематизации с точки зрения этого синдрома.

Цель и задачи исследования.

Все вышесказанное обусловило постановку цели исследования: изучить нарушения кровообращения и функций органов пищеварения при липидном дистресс-синдроме, с помощью радионуклидных методов исследования.

В соответствии с целью исследования работа должна решить следующие конкретные задачи:

1. Выявить взаимосвязь изменений липидного обмена с нарушениями кровообращения и функционального состояния органов пищеварения.

2. Изучить результаты радионуклидного исследования микроциркуляции желудка и 12-ти перстной кишки при липидном дистресс-синдроме.

3. Оценить изменения абсорбционной способности тонкой кишки у пациентов с различными формами липидного дистресс-синдрома при помощи меченых пищевых добавок.

4. Выявить особенности желчепродуцирующей и желчеэкскреторной функции печени при хронической ишемической болезни органов пищеварения и хронических заболеваниях панкреато-билиарной зоны.

5. Определить влияние липидного дистресс-синдрома на ретикулоэндотелиальную систему печени.

Научная новизна работы.

В работе впервые изучена микроциркуляция желудка и 12-ти перстной кишки при липидном дистресс-синдроме с использованием РИМ. Впервые доказано, что изменения микрокровообращения тонкой кишки снижают ее абсорбционную способность. Изучено функциональное состояние печени при помощи РНМ, в частности желчепродуцирующая, желчеэкскреторная функции и состояние ретикулоэндотелиальной системы. Доказана связь между нарушением некоторых звеньев гомеостаза и поражением органов-мишений у пациентов с липидным дистресс-синдромом.

Практическая значимость работы.

Предложены методы исследования пациентов с липидным дистресс-синдромом. Доказана необходимость РНМ для выявления нарушений функций пораженных органов и динамического наблюдения за течением заболевания. Определена главенствующая роль липидного дистресс-синдрома в патогенезе таких заболеваний как холестероз желчного пузыря, хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения, хронический постнекротический липогенный панкреатит и жировой гепатоз.

Внедрение в практику.

Радионуклидные методы обследования пациентов с абдоминальными формами липидного дистресс-синдрома внедрены в клиническую практику клиники факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета и хирургических отделениях городской клинической больницы №1г. Москвы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на Международной конференции "Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики" и II съезде Российского общества ядерной медицины. Обнинск, 2000г., 23-27октября, на научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого с курсом флебологии, анестезиологии и реаниматологии совместно с научными лабораториями ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, биохимии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета и сотрудников городской клинической больницы №1г. Москвы

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 в центральных медицинских журналах, подано 2 заявки на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 107 отечественных и 50 иностранных источников. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика обследованных больных и методов исследования.

В основу работы положены результаты ретроспективного анализа обследования 262 пациентов, наблюдавшихся в клинике факультетской хирургии с 1990 по 2001 год с различными клиническими формами липидного дистресс-синдрома: Хронической ишемической болезнью органов пищеварения (ХИБОП), холестерозом желчного пузыря (ХСЖП), жировым гепатозом (ЖГ) и хроническим постнекротическим липогенным панкреатитом (ХПЛП), что и было положено в основу деления их на группы.

Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП) была выявлена у 51 пациента, которые в зависимости от формы заболевания были разделены на две группы:

I группа - 16 пациентов с магистральной формой ХИБОП (ХИБОПмаг) т.е. с поражением непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. Форма поражения висцеральных артерий была установлена при помощи рентгеноконтрастной ангиографии и ультразвуковой допплерографии.

II группу - составили 35 человек с нарушениями микрогемоциркуляции, что было доказано ультразвуковой допплерографией по методике, разработанной в нашей клинике.

Следующие две группы были представлены 94 больными с холестерозом желчного пузыря.

III группу составили 38 пациентов с бескаменным холестерозом желчного пузыря (БХСЖП).

В IV группу вошли 56 больных с калькулезным холестерозом желчного пузыря (КХСЖП).

Диагноз ХСЖП, был подтвержден эходенситометрией, по методике, разработанной в нашей клинике.

V группа была составлена из 64 больных с жировым гепатозом, верифицированным ультразвуковой эходенситометрией печени по методике, разработанной в нашей клинике.

VI группа представлена 53 больными с хроническим постнекротическим липогенным пгчкреатитом (ХПЛП).

Распределение пациентов по формам перенесенного в анамнезе панкреонекроза показало следующее: жировой панкреонекроз перенесли 9 больных, геморрагический - 26, а у 18 была диагностирована смешанная форма панкреонекроза. Форма панкреонекроза устанавливалась при лапароскопии (37 больных) и во время операции (16 больных).

Для детального рассмотрения полученных данных, группы больных ХИБОП ( 1 и II клинические группы) и пациенты с поражением органов гепато-билиарной зоны ( III-VI клинические группы) анализировались нами отдельно.

Характеристика методов обследования больных.

Диагностика липидиого дистресс-синдрома складывается из двух составляющих: диагностики поражения органов-мишеней и диагностики нарушений гомеостаза. В связи с этим, все используемые методы можно разделить по этому принципу.

А. Диагностика поражений органов-мишепий.

• Радионуклидпые методы исследования.

Гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ), использовалась в работе для оценки билисинтетической и билиэкскреторной функций печени и функции внепеченочных желчных путей.

Исследование выполняется натощак, на 30-й минуте от начала исследования проводилась холекинетическая стимуляция. В качестве желчегонного завтрака применяли два желтка куриных яиц или 100 мл. 25% сливок.

Сцинтиграфию производили на гамма-камере «DIACAM» фирмы «SIEMENS» оснащенной компьютерной аналитической программой «Icon» и на гамма-камере «Milenium MPR» фирмы «General Electric», в положении больного лежа на спине в течение 60 минут. Скорость записи 1 кадр в 2 минуты. Радиофармпрепарат (РФП) 120 Мбк 99мТс бромезида вводился внутривенно, непосредственно перед исследованием. Применяемый РФП избирательно захватывается полигональными клетками печени, секретируется в желчь и выводится из организма с кишечным содержимым в течение 12-ти часов. Доза облучения печени составляет 0,014 мЗв/Мбк, а средняя доза облучения на все тело 0,0028 мЗв/Мбк. Обработка полученных данных включает в себя: выбор зон интереса на серии кадров, построение и анализ кривых «активность-время» и вычисление следующих показателей: Тмах. печени - время максимального накопления РФП в печени, Т1/2 печени - время полувыведения препарата из печени, Тмах. желчного пузыря - время максимального накопления изотопа в желчном пузыре, Т холедоха - время поступления РФП в холедох, Т кишечн. - время начала и интенсивность поступления препарата в кишечник. Все

указанные показатели измеряются в минутах и отражают степень функциональной активности паренхиматозных клеток, выделительную способность печени и проходимость желчевыводящих путей. Сократимость желчного пузыря измеряется в процентах.

Для комплексной оценки функции ретикуло-эндотелиальной системы печени и печеночного кровотока использовали динамическую сциптиграфшо печени с коллоидными частицами, маркированным» радионуклидом (99мТс-технефит). Метод основан на высокой специфичности к захвату радиофармпрепарата купферовскими клетками печени, что отражает их фагоцитарную активность, т.е. активность ретикуло-эндотелиальной системы печени. Содержание препарата в циркулирующей крови через 30 минут после инъекции не превышает 4%. Доза облучения печени составляет 0,06 мЗв/Мбк, селезенки 0,03 мЗв/Мбк, а всего тела 0,003 мЗв/Мбк.

Исследование выполняется в положении больного лежа на спине, детектор гамма-камеры устанавливали над печенью. В венозное русло вводили 250 Мбк 99мТс технефит.

Сбор информации о прохождении РФП через аорту, сердце, печень осуществляли со скоростью 1 кадр в 1 сек. в течение минуты -сосудистая фаза, а затем 1 кадр в 1 мин в течение 15 минут -паренхиматозная фаза.

По окончанию исследования выбирали «районы интереса» на серии кадров сосудистой фазы, затем строили три кривые "активность-время". На следующем этапе обработки кривых получали интегралы, соответствующие фазам кровотока и рассчитывали величину артериальной и венозной фракций.

При анализе серии кадров паренхиматозной фазы также выбирали зоны интереса, строили кривые "активность-время". На серии кадров паренхиматозной фазы измеряли размеры исследуемых органов и процент захвата РФП клетками ретикулоэндотелия. При анализе функционального состояния купферовских клеток ориентировались на показатель Т мах.печ. т.е. время максимального захвата РФП клетками РЭС печени, отражающем ее активность.

Органный кровоток в стенке желудка и 12-ти перстной кишки определяли по разработанному в нашей клинике методу (заявка на изобретение №2001128449 от 22 октября 2001г.)

Суть метода витального определения локального кровотока заключается в следующем. Во время выполнения эзофагогастродуоденоскопии по общепринятой методике по биопсийному каналу фиброэндоскопа проводили специальную инъекционную иглу, через которую под визуальным контролем в подслизистый слой желудка (угол желудка по малой кривизне) и 12-ти перстной кишки (передняя стенка её луковицы) вводили 5 МБк технеция (99мТс пертехнетат), окрашенного водорасстворимым красителем (индигокармин). Объём вводимого раствора не превышал 0,3 мл. Введение радиофармпрепарата (РФП) в подслизистый слой регистрировалось визуально при появлением в подслизистом слое инфильтрата, окрашенного индигокармином.

Исследование выполняли в положении больного лежа на спине, запись осуществлялась со скоростью 1 кадр в 1 минуту в течение 15 минут. Клиренс радионуклида из депо в стенке желудка и 12-ти перстной кишки регистрировали с помощью гамма-камеры "Diacam" Siemens (Германия), оснащенной компьютерной аналитической программой «Icon».

Для определения абсорбционной функции кишки использовали метод, в основе которого положено применение меченых пищевых добавок, в частности меченых белков (|3|1-альбумин), что считается наиболее физиологичным и диагностически оправданным способом определения всасывания в стенке тонкой кишки. Данный РФП был выбран нами в связи с его хорошей всасываемостью в кишечнике, быстрой элиминацией из организма и низкой лучевой нагрузкой на пациента при исследовании. Предварительно за два дня до начала исследования проводилась "блокирование" щитовидной железы 1% раствором йодистого калия, по 5,0 мл 3 раза в день после еды. После чего в день исследования per os вводилось 0,08 МБк 1311-альбумин, через 6 часов определялась радиоактивность крови, взятой из периферической вены, величина которой была пропорциональна количеству всосавшегося радиофармпрепарата.

• Ультразвуковые методы исследования.

При диагностике хронической ишемической болезни органов пищеварения исследовали органный кровоток органов брюшной полости. Исследование состояло из двух этапов.

На первом этапе исследования, натощак больным определяли скорость кровотока в основных магистральных артериях и венах брюшной полости на аппарате «Acusón-128» (США): аорте, чревном стволе, верхней брыжеечной артерии, воротной, селезеночной, верхней брыжеечной и собственной печеночной венах. Далее пациенты принимали стандартную пищевую нагрузку. После этого через каждые 30 минут в течение 2-х часов измеряли скорость кровотока в указанных выше венах. При отклонении указанных параметров от нормальных значений диагностировали ту или иную форму ХИБОП.

При ультразвуковой диагностики жирового гепатоза использовали метод, также разработанный и внедренный в нашей клинике. Суть его заключается в регистрации ультразвуковой плотности различных участков печеночной паренхимы путем эходенситометрии и на основании патологических изменений коэффициента «затухания» диагностировали жировой гепатоз.

Диагностику холестероза желчного пузыря осуществляли путем его эходенситометрии и определения моторно-эвакуаторной функции.

• Ангиографические методы исследования.

18 пациентам с хронической ишемической болезнью органов пищеварения для установления характера и локализации поражения артерий производилась рентгеноконтрастная артериография (прямая или дигитальная субтракционная) на аппарате «АНГИОТРОН СМ» фирмы «Сименс» (Германия). Исследование заключалось во внутриартериальном или внутривенном введении контрастного вещества в специальной рентгенооперационной под контролем электронно-оптического преобразователя с последующей серией ангиограмм.

П. Диагностика нарушений гомеостаза.

Биохимические методы исследования липидного обмена проводились в биохимической лаборатории (заведующая лабораторией - профессор Н.А.Сергеева) на биохимическом анализаторе «Express-550» фирмы «США CORNING» (Англия) и на экспресс анализаторе Holesteck LDX (США).

Методом спектрографии определялось содержание в плазме крови общего холестерина (ХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ). Расчет содержания холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) проводился по формуле Фридволда: ХС ЛПНП=ХС - ХС ЛПВП-ТГ/5

Коэффициент дислипопротеидемии определялся по формуле А.В.Климова:

Кд=(ХС - ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП

Активность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантную активность оценивали по концентрации субстанций, дающих позитивную реакцию с 2,4-тиобарбитуровой кислотой. Антиоксидантную активность определяли по методу Мартынюка.

Реологические свойства крови исследовали при различных скоростях сдвига, характеризующих все звенья циркуляции крови в организме, на вискозиметре «РОТОВИСКО-ЮО» фирмы «Haake» (Германия). Исследовались структурная вязкость крови при Д-27 секунды (характеризующая вязкость венозной крови) и динамическая вязкость крови при Д-128 секунд (вязкость артериальной крови), а также вязкость плазмы крови при Д-128.

РЕЗУЛЬ ТА ТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ведущая роль в патогенезе ЛДС принадлежит липопротеидам различных классов (хиломикроны-ХМ, липопротеиды очень низкой плотности- ЛПОНП, низкой- ЛПНП и высокой плотности- ЛПВП), переносящих холестерин и триглицериды участвующих, в свою очередь, в развитии биохимических и морфологических изменений в

различных органах и тканях. Учитывая выше сказанное, становится очевидна необходимость анализа лииидного спектра плазмы крови у пациентов с ЛДС.

Рис.1 Методы диагностики липидного дистресс-синдрома.

Анализируя результаты нарушений липидного обмена, необходимо отметить, что при всех формах ЛДС наблюдается схожая патология липидного гомеостаза. Наиболее выраженные отклонения выявлены в случаях непосредственного повреждения паренхимы

печени, т.е. при магистральной форме хронической ишемической болезни органов пищеварения и хроническом постнекротическом липогенном панкреатите. Так, уровень общего холестерина при ХИБОП маг. был повышен на 56%, триглицеридов - на 100%, а ХСЛПНП - на 85%. Важно отметить, что при данной форме липидного дистресс-синдрома мы обнаружили более выраженное снижение концентрации в плазме крови антиатерогенных ХСЛПВП на 35%, сопровождающееся значительным повышением коэффициента дислипопротеидемии в 3 раза. Рассматривая группу пациентов с хроническим постнекротическим липогенным панкреатитом, можно отметить, что выявленные нами изменения в липидном спектре плазмы крови полностью соответствуют постнекротической гепатоцитарной дислипопротеидемии.

Это проявлялось повышением в плазме крови концентраций общего холестерина на 26% и ХС ЛПНП на 15%, а также снижением ХС ЛПВП на 12%, что сопровождалось достоверным повышением интегрального показателя ДЛП - коэффициента дислипопротеидемии на 61%.

Важно отметить, что одним из основных отличий, характеризующих хронический постнекротический липогенный панкреатит, является выраженная гипертриглицеридемия, наблюдаемая нами практически у всех больных. В нашем исследовании данный показатель был повышен, в среднем, в 2,6 раза.

Также у пациентов этих групп имелись достоверные изменения активности процессов перикисного окисления липидов, со снижением антиоксидантной зашиты организма. Что касается нарушений реологических свойств крови, необходимо отметить, что отличительной особенностью пациентов с хроническим постнекротическим липогенным панкреатитом явилось изолированное повышение вязкости плазмы крови. Очевидно, что выявленные нарушения гомеостаза не являются специфичными для той или иной формы липидного дистресс-синдрома.

Наиболее специфичные функциональные нарушения в органах-мишенях выявлены нами при использовании радиоизотопных диагностических тестов.

Одним из методов диагностики был метод локальной радиометрии (рис.2)

Для витального определения локального кровотока желудка и 12-ти перстной кищки, в нашей клинике был разработан новый метод. Суть его заключается в том, что в подслизистый слой угла желудка или 12-ти перстной кишки, по передней стенки её луковицы вводится 5 Мбк 99м Тс - пертехнетата, окрашенного индигокармином. Выбор подслизистого слоя стенки органа для введения РФП, обусловлен тем, что ток крови в этой области — значительно более стабильная величена, чем кровоток в слизистой. Это позволяет получить более достоверную с точки зрения оценки состояния сосудов микроциркуляции информацию, что существенно влияет на точность результатов. Затем, производится сцинтиграфия, и рассчитывается клиренс радионуклида из депо в стенке желудка или 12-ти перстной кишки.

Рис.2. Исследование микроциркуляции желудка и 12-ти перстной кишки

1-желудок; 2-12-ти перстной кишки

В группе пациентов с магистральной формой хронической абдоминальной ишемии, период полувыведения радиофармпрепарата из подслизистого слоя желудка превышал норму в 2 раза, и в 3,5 раза — 12-ти перстной кишки. А среди больных с микроциркуляторной формой хронической абдоминальной ишемии нарушения в системе капиллярного кровотокапроявились замедлением вымывания РФП из стенки желудка в 1,3 раза, а из стенки 12-ти перстной кишки в 2,7 раз. Степень расстройств была значительнее у больных с магистральной

формой ХИБОП, что возможно объясняется поражением и системы микроциркуляции, в связи с недостаточностью магистрального кровотока. Так же, необходимо сказать, что отклонения от нормальных показателей были более выражены в 12-ти перстной кишке по сравнению с желудком, что возможно связано с ее кровоснабжением.

Результаты исследования микроциркуляции желудка и 12-ти перстной кишки у пациентов с заболеваниями панкреато-билиарной зоны показали, что в этой группе больных наибольшие отклонения исследуемых показателей от нормы были установлены у пациентов с хроническим постнекротическим липогенным панкреатитом (Т1/2 желудка увеличено в 1,3 раза; Т1/2 12-ти п.к. - в 1,5 раза). Это связано, на наш взгляд с последствием грубых дистрофических изменений панкреато-билиарной зоны.

Не стало неожиданностью то, что нарушения органного кровотока органов брюшной полости способствовали резкому снижению абсорбционной функции тонкой кишки в обеих группах больных ХИБОП, установленной радионуклидным методом, с применение белков (т1-альбумин). При этом функция всасывания у пациентов с магистральной формой хронической абдоминальной ишемии была снижена на 29%, а у больных микроциркуляторной ее формой на 21% (рис.3).

У пациентов с различными заболеваниями панкреато-билиарной зоны полученные результаты были неоднозначны. Мы не выявили достоверного нарушения абсорбционной функции тонкой кишки при жировом гепатозе и холестерозе желчного пузыря. В то же время, доказанное нами резкое угнетение всасывательной способности тонкой кишки у пациентов с ХПЛП (на 42%) связано, несомненно, не только с нарушениями органного кровотока органов брюшной полости, но и с имеющейся ферментативной недостаточностью поджелудочной железы после перенесенного панкреонекроза (рис.3).

Серьезного исследования при липидном дистресс-синдроме заслуживает функция печени т.к. основными структурными единицами определяющими как биосинтез, так и катаболизм липидов и липопротеидов являются гапатоциты. С другой стороны, сама печень представляет собой один из органов-мишеней.

Рис. 3. Абсорбционная способность тонкой кишки у пациентов с ЛДС

Для оценки желчепродуцирующей и желчевыделительной функции печени мы использовали гепатобилисцинтиграфию. В качестве радиофармпрепарата применяли производные иминодиуксусной кислоты, поскольку они могут образовывать хелатные комплексы с технецием, которые свободно связываются с альбумином крови через гепатоциты секретируются в желчь с помощью того же механизма, что и биллирубин и выводятся из организма с кишечным содержимым (рис. 4).

При проведении гепатобилисцинтиграфии у больных с хронической абдоминальной ишемией время максимального накопления РФП в печени превышало норму на 178% и 146% соответственно, при магистральной и периферической ее формах. Это объясняется, на наш взгляд, сниженными возможностями гепатоцитов к захвату радиофармпрепарата из плазмы крови, вследствие их хронической ишемии. Так же среди пациентов с ХИБОП было выявлено нарушение функции желчного пузыря, что выражалось резким снижением показателей характеризующих его сократимость.

При анализе группы больных с ЛДС и заболеваниями панкреато-билиарной зоны установлены нарушения в

билисинтезирующей и билиэкскреторной функциях печени, аналогичные изменениям, обнаруженным у пациентов ХИБОП.

При этом важно отметить, что наименьшие патологические изменения выявлены у больных с холестерозом желчного пузыря.

Время максимального накопления радиофармпрепарата в печени у этих двух групп больных было увеличено на 30% и 38% (соответственно при бескаменном и калькулезном холестерозе), а при жировом гепатозе и ХПЛП - в среднем, в 2,2 раза.

Рис.4. Гепатобилисцинтиграфия. На снимке графическое изображение транспорта радиофармприепарата через гепатоциты, внутрипеченочные желчные протоки,холедох

Анализируя сократительную функцию желчного пузыря у пациентов с заболеваниями панкреато-билиарной зоны, необходимо отметить, что как и при других формах липидного дистресс-синдрома практически во всех исследуемых группах обнаружено снижение эвакуации РФП из желчного пузыря более, чем в 2 раза.

Интересен тот факт, что сократимость желчного пузыря у больных с изолированным его холестерозом практически не отличается от соответствующего показателя в других исследуемых группах. Это является отражением единых патофизиологических процессов, происходящих при липидном дистресс-синдроме, при котором холестероз желчного пузыря является начальным клиническим проявлением ЛДС.

Для комплексной оценки функции ретикуло-эндотелиальной системы печени, играющей одну из ведущих ролей в патогенезе липидного синдрома, мы использовали динамическую сцинтиграфию печени с определением фракций печеночного кровотока.

Метод основан на высокой специфичности к захвату радиофармпрепарата купферовскими клетками печени, что отражает их фагоцитарную активность, и характеризует активность ретикуло-эндотелиальной системы (рис.5).

Показатели, полученные при динамической сцинтиграфии печени, позволили сделать следующие выводы: в обеих группах с хронической ишемической болезни органов пищеварения наблюдается снижение функциональной активности Купферовских клеток на 70% по сравнению с нормальными значениями, что проявлялось увеличением времени достижения максимального накопления РФП. Доказательством серьезных нарушений служило патологическое перераспределение фракций печеночного кровотока, с относительным снижением портального.

Необходимо отметить, что при сравнении результатов исследований полученных в двух группах с хронической абдоминальной ишемией не было выявлено существенных достоверных различий между ними, однако в группе пациентов с магистральной формой хронической абдоминальной ишемией прослеживалась явная тенденция к наибольшему отклонению от нормальных показателей.

У всех пациентов группы с заболеваниями панкреато-билиарной зоны, имеются нарушения активности ретикулоэндотелиальной системы печени, выявленные при помощи динамической сцинтиграфии печени. Однако наиболее выраженные отклонения установлены нами при хроническом постнекротическом липогенном панкреатите, что по-видимому, является одной из основных составляющих

постнекротической гепацитарной дислипопротеидемии. У пациентов с данной патологией отмечается почти двукратное снижение фагоцитарной активности Купферовских клеток и значительное перераспределение фракций печеночного кровотока.

Рис. 5. Динамическая сцинтиграфия печени, исследование фракций печеночного кровотока.

Подводя итоги использования радионуклидных методов в диагностике нарушений функций печеночных клеток, гепатоцитов и ретикулоэнлотелиоцитов при липидном дистресс-синдроме, необходимо сказать, что изменения выявленные в обеих популяциях клеток носили однонаправленный характер, однако повреждения полигональных клеток были существеннее, что, возможно, объясняется более выраженными компенсаторными возможностями купферовских клеток.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что радионуклидные методы позволяют максимально полно изучить патологические процессы, происходящие в органах пищеварения при липидном дистресс-синдроме, что необходимо для определения тактики лечения и прогноза течения и исхода заболевания.

Выводы

1. Инструментальные методы исследования выявили нарушения микроциркуляции и функции органов пищеварения при липидном дистресс-синдроме коррелирующие с расстройствами липидного метаболизма и реологических свойств крови.

2. Системные нарушения гомеостаза сопровождаются снижением кровотока желудка и 12-ти перстной кишки на уровне микроциркуляции у всех больных с хронической абдоминальной ишемией и липогенным панкреатитом, что доказано специально разработанным витальным методом исследования этих органов.

3. Радионуклидный метод исследования с альбумином выявил достоверное снижение абсорбционной функции тонкой кишки у 75% больных с дислипопротеидмией. Наибольшие изменения установлены среди пациентов с хронической ишемической болезнью органов пищеварения и хроническим постнекротическим липогенным панкреатитом.

4. Системные нарушения липидного обмена приводят к снижению желчепродуцирующей и желчевыделительной функций гепатоцитов, а также фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы печени, более выраженное при хронической ишемической болезни органов пищеварения и хроническом постнекротическом липогенном панкреатите. Наиболее информативными методами диагностики этих изменений функций печени являются гепатобилисцинтиграфия и динамическая сцинтиграфия печени.

Практические рекомендации

1. Пациентам с различными формами липидного дистресс-синдрома необходимо комплексное и планомерное обследование, включающее не только анализ липидного метаболизма и других показателей плазмы крови, но и исследование функционального состояния органов-мишеней.

2. Пациентам с хронической ишемической болезнью органов пищеварения необходимо проводить исследование микрогемоциркуляции желудка и 12-ти перстной кишки, а также абсорбционной способности кишечника, которые часто страдают при системных нарушениях липидного метаболизма.

3. Для полного и детального обследования функционального состояния гепатоцитов при липидном дистресс-синдроме обязательно проведение оценки ее желчепродуцирующей и желчесекреторной способностей, при помощи гепатобилисцинтиграфии.

4. Наиболее полное представление о фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы печени, дает динамическая сцинтиграфия, проводить которую необходимо у всех больных с липидным дистресс-синдромом.

Список печатных работ

1. Реабилитация беременных с холестерозом желчного пузыря. Материалы международной научно-практической конференции. "Современные технологии медико-социальной и профессиональной реабилитологии: задачи, проблемы, перспективы" Москва.26-27 ноября 1999 года стр.106- 107.(в соавторстве с М.Р. Кузнецовым, C.B. Лисиным, Бегляровой C.B.)

2. Этапная реабилитация больных с хронической ишемической болезнью органов пищеварения.

Материалы международной научно-практической конференций "Современные технологии медико-социальной и профессиональной реабилитологии: задачи, проблемы, перспективы" Москва 26-27 ноября 1999 года стр.107-108. (в соавторстве с М.Р. Кузнецовым, С.Г. Бычковым, C.B. Бегляровой)

3. Результаты коррекции дислипопротеидемии при хронических нарушениях мезентериалыюго кровообращения.

Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.№3 2000 стр.29-36. (в соавторстве с В.С.Савельевым, В.А.Петуховым, М.Р.Кузнецовым, А.В.Каралкиным, С.Г.Бычковым, Н.В.Ващенко, П.Б.Калашовым)

4. Коррекция дислипопротеидемий при хронических нарушениях мезентериального кровообращения.

Санкт-Петербург 22-27 мая 2000 года. Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. ."Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и

сосудов."стр.251-252. (в соавторстве с М.Р. Кузнецовым, С.Г. Бычковым, C.B. Бегляровой, П.Б. Калашовым)

5. Роль радионуклидных методов исследования в диагностике липидного дистресс-синдрома в хирургии.

Санкт-Петербург 22-27 мая 2000 года. Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.."Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов."стр.247-248. (в соавторстве с A.B. Каралкиным, М.Р. Кузнецовымым, П.Б. Калашовым)

6. Особенности висцерального кровообращения при хронической ишемической болезни органов пищеварения и дислипопротеидемии. Санкт-Петербург 22-27 мая 2000 года. Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. ."Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов."стр.195-196. ( в соавторстве с М.Р. Кузнецовым, С.Г. Бычковым, C.B. Бегляровой, П.Б. Калашовым)

7. Новый способ диагностики хронической ишемической болезни органов пищеварения.

8. Лечение хронического панкреатита методом блокады энтерогепатической циркуляции желных кислот.

Материалы научной конференции «Хронический панкреатит» под общей редакцией д.м.н. профессора А.И. Хазанова. Москва 25 мая 2000г. ГВКГ им. H.H. Бурденко,стр.54-55. (в соавторстве с A.B. Каралкиным, А.Д. Дибировым, М.Р. Кузнецовым, П.Б. Калашовым)

9. Изменение органного кровотока желудка и двенадцати перстной кишки при лечении липидного дистресс -синдрома.

Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №5. 2000г. стр.53-57. (в соавторстве с А.В.Каралкиным, Т.И. Ибрагимовым, М.Р.Кузнецовым, Н.А.Петуховой, П.Б.Калашовым, С.В.Бегляровой).

10. Динамическая сцинтиграфия печени, в оценке функции ретикулоэндотелиапьной системы у больных с ЛДС.

Материалы Международной конференции."Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики" и II съезда Российского общества ядерной медицины. Обнинск, 2000г., 23-27октября. Стр.81-82. (в соавторстве с В.А. Петуховым, А.В.Каралкиным, М.Р.Кузнецовым, С.В.Бегляровой).

11. Радионуклидная оценка желчепродуцирующей и желчесекреторной функции печени при ЛДС.

Материалы Международной конференции "Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики" и II съезда Российского общества ядерной медицины. Обнинск, 2000г., 23-27октября. Стр.82-83. (в соавторстве с A.B. Каралкиным, Г.Д. Саитовой, H.A. Петуховой, М.Р. Кузнецовым, С.В.Бегляровой).

12. Новый метод определения нарушений органного кровотока желудка и 12-ти перстной кишки, у больных с ЛДС.

Материалы Международной конференции "Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики" и II съезда Российского общества ядерной медицины. Обнинск, 2000г., 23-27октября. Стр.80-81. (в соавторстве с A.B. Каралкиным, В.А. Петуховым, М.Р. Кузнецовым, C.B. Бегляровой).

13. Инструментальная и радионуклидная диагностика поражений органов пищеварения при липидном дистресс-синдроме. Анналы хирургии №3. 2001г.( соавтор Н.А.Петухова).

14. Роль ультразвуковых методов исследования в комплексной диагностике ЛДС.

Материалы научной конференции "Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний'ТНЦХ РАМН 25-26 октября 2001г. (в соавторстве с М.Р.Кузнецовым, Н.Е. Ващенко, П.Б.Калашовым, А.Ю.Брюшковым).

Оглавление диссертации Думпе, Лилиана Эдуардовна :: 2002 :: Москва

страница

Список принятых сокращений.

Введение.

Глава I. Инструментальная и радионуклидная диагностика поражений органов пищеварения при липидном дистресс-синдроме (обзор литературы).

Глава II. Характеристика обследованных больных и методов исследования.

Глава III. Изменения некоторых показателей гомеостаза при липидном дистресс-синдроме.

3.1. Оценка показателей липидного спектра плазмы крови.

3.2. Активность процессов перикисного окисления липидов и антиоксидантная защита организма у больных с ЛДС.

3.3. Реологические свойства крови.

Глава IV. Радионуклидные методы исследования поражений органов брюшной полости при ЛДС.

4.1. Исследование микроциркуляции желудка и 12-ти перстной кишки.

4.2. Определение абсорбционной способности тонкой кишки.

4.3. Радионуклидные методы исследования поражений печени.

4.3.1. Гепатобилисцинтиграфия у пациентов с абдоминальными проявлениями ЛДС.

4.3.2. Динамическая сцинтиграфия печени и исследование печеночного кровотока.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Думпе, Лилиана Эдуардовна, автореферат

Несмотря на большие достижения в хирургии, диагностика патологии органов пищеварения при липидном дистресс-синдроме является одной из актуальных проблем.( 2,8,11,16,53,61,101,134)

Термин «липидный дистресс-синдром», предложенный академиком В.С.Савельевым в 1998году, возник не случайно, его появление явилось следствием многолетнего изучения нарушений липидного метаболизма в медицине вообще и, в хирургии, в частности. Установленные при этом закономерности не зависели от нозологии и характеризовались общими для всех заболеваний патологическими процессами, основу которых составляет дислипопротеидемия.

Учитывая, что понятие ЛДС неразрывно связано с структурно-функциональными изменениями в органах, для определения тактики лечения, прогноза течения и исхода заболевания, а так же для необходимо применение высокоинформативных*, неинвазивных и достоверных методов диагностики, позволяющих оценить функцию пораженною органа-мишени. Этим требованиям отвечают радионуклидные методы (РНМ) исследования.

В соответствии с целью исследования работа должна решить следующие конкретные задачи:

5. Определить влияние липидного дистресс-синдрома на ретикулоэндотелиальную систему печени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые изучена микроциркуляция желудка и 12-ти перстной кишки при липидном дистресс-синдроме с использованием РНМ. Впервые доказано, что изменения микрокровообращения тонкой кишки снижают ее абсорбционную способность. Изучено функциональное состояние печени при помощи РНМ, в частности желчепродуцирующая, желчесекреторная функции и состояние ретикулоэндотелиальной системы. Доказана связь между нарушением некоторых звеньев гомеостаза и поражением органов-мишений у пациентов с липидным дистресс-синдромом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложены методы исследования пациентов с липидным дистресс-синдромом. Доказана необходимость РИМ для выявления нарушений функций пораженных органов и динамического наблюдения за течением заболевания. Определена главенствующая роль липидного дистресс-синдрома в патогенезе таких заболеваний как холестероз желчного пузыря, хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения, хронический постнекротический липогенный панкреатит и жировой гепатоз.

ВНЕДРЕНИЕ

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 5 в центральных медицинских журналах, подано 2 заявки на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 107 отечественных и 50 иностранных источников. Диссертация изложена на 120 страницах мащинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Инструментальная и радионуклидная диагностика поражений органов пищеварения при липидном дистресс-синдроме"

ВЫВОДЫ

4. Системные нарушения липидного обмена приводят к снижению желчепродуцирующей и желчеэкскреторной функций гепатоцитов, а также фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы печени, более выраженное при хронической ишемической болезни органов пищеварения и хроническом постнекротическом липогенном панкреатите. Наиболее информативными методами диагностики этих изменений функций печени являются гепатобилисцинтиграфия и динамическая сцинтиграфия печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Для полного и детального обследования функционального состояния гепатоцитов при липидном дистресс-синдроме обязательно проведение оценки желчепродуцирующей и желчеэкскреторной способностей печени, при помощи гепатобилисцинтиграфии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Думпе, Лилиана Эдуардовна

1. Абулов М.Х., Мурашко В.В. // Клинические варианты течения хронической абдоминальной ишемии при мезентериальном атеросклерозе.// Тер. Архив.- 1986.- №1 l.-c. 119-122.

2. Андреева J1.A. // Сравнительная оценка внутривенной струйной и капельно-инфузионной холецистохолангиографии. // дисс.канд. мед. наук // Челябинск 1983.

3. Бацков С.С. // Болезни печени в практике врача-терапевта амбулаторно-поликлинического звена. // С.-П. 1999. - 120 с.

4. Беглярова C.B. // Нарушения функций печени при липидном дистресс-синдроме // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М.- 2000.

5. Беденюк В.Д., Полищук В Н. // Хирургические аспекты эндоскопического определения регионарного кровотока желудка и 12-ти перстной кишки. // Вестник научных исследований, 1995, № 6.

6. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е. // Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов. // М. Видар. - 1997.

7. Битти А.Д. // Диагностические тесты в гастроэнтерологии, перевод с английского //М-Медицина 1995.

8. Блюгер А.Ф., Синельникова М.П. // Прижизненное морфологическое изучение печени. // Рига. 1962.

9. Ю.Боровков CA., Блюгер А.Ф., Виноградов В.В., Островерхое Г.Е. //Методы исследования при хирургических заболеваниях печени.// М. -Медицина. 1973.

10. П.Брискин Б.С., Калантаров К.Д., Лившиц М.Н., Воротынцев A.C. //Гепатобилисцинтиграфия в диагностике заболеваний желчевыводящей системы// Хирургия 1988г. 12 с.35-38

11. Буянов В.М. // Гастродуоденофиброскопия. // Автореф. дисс. д-ра мед. наук. -М. 1974.

12. П.Васильев В.Е., Каралкин A.B., Матюшенко A.A. и др. //Гепатобилисцинтиграфия в хирургии желчнокаменной болезни.// Аналы хирургии, №1, 2000, с.48-52.

13. Н.Васильев Ю.Д. // Комплексная диагностика заболеваний желчевыводящей системы. // Рентгенофункциональные методы исследования различных органов и систем тез. докл. Всесоюзной конференции, Обнинск 1983 с. 125-126.

14. Винник Ю.С., Картель С.И., Черданцев Д.В и др. // Микроциркуляция слизистой желудка и 12-ти перстной кишки при язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pilory.// Методология флоуометрии, 1998 с. 83-88.

15. Виноградова М.А., Принцев Ю.Н., Иваненко Ж.Ф. // Диагностика объемных пристеночных образований в желчном пузыре ультразвуковым и рентгенологическим методами.// Современные вопросы лечебной и профилактической медицины. М. - 1986. -вып.З. - с.55-58.

16. Вирабян Т.Л., Саакян А.Е.// Влияние некоторых биологически активных веществ на локальный желудочный кровоток.// Кровообращение 1983 №3, с.46-48.

17. Вогралик В.Г., Вогралик М.В., Рунова A.A. // Коррелятивная взаимосвязь гиперлипопротеидемии с микроциркуляцией,кислородообеспечением и интенсивностью потребления кислорода в тканях.// Тер.Арх. 1984.№2. с. 110-113.

18. Воробьев Ю.И., Рушанов И.И. // Компьютерная томография.// Вестник рентгенологии и радиологии. 1978. - №1. - с.78-84.

19. Демидов В.Н., Сидорова Г.П. //Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря.// Клинич. медицина. 1985. - т.63. - №11. - с.105-109.

20. Диагностика и лечение гиперлипидемии у взрослых : рекомендациии Европейского Общества по изучению атеросклероза.// Лечение гиперлипидемий. // Рекомендации для врачей. Швейцария. - 1990.

21. Дибиров А.Д. // Дислипопротеидемия у больных облитерирующим атеросклерозом и ее диагностика в свете показаний к парциальному илеошунтированию.// Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М. - 1993.

22. Доклад экспертной группы : выявление, количественная оценка и терапия высокого уровня холестерина у взрослых.// Швейцария. 1990.- с.34-56.

23. Жадкевич М.М., Каралкин A.B., Баширов А.Д., Сулейманова Д.С.// Фагоцитарная система печени у больных перитонитом.// Хирургия 1988, №2. // с.88-92.

24. Жадкевич М.М., Чиркова Л.Д., Каралкин A.B., Матвеев Д.В.// Функция гепатоцитов и печеночный кровоток у больных перитонитом.// Вестник хирургии им. Грекова, 1988, №9, с.26-30.

25. Зубарев A.B. // Методы медицинской визуализации УЗИ, KT, MPT в диагностике опухолей и кист печени.// М. - Видар. - 1995 - 112с.

26. Зубарев А.Р., Григорян P.A. // Ультразвуковое ангиосканчрование.// М.- Медицина. 1990. - 176с.

27. Казанчян П.О.// О синдроме хронической абдоминальной ишемии.// Кардиология.- 1978.- №8.- С.43-50.

28. Каралкин A.B., Ибрагимов Т.И., Кузнецов М.Р. и др. // Изменение органного кровотока желудка и двенадцати перстной кишки при лечении липидного дистресс -синдрома. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №5 2000г. стр.53-57.

29. Касаткин Ю.Н., Розанов И.Б., Миронов С.П. и др.//Диагностические возможности сцинтиграфии у больных механической желтухой.// Хирургия. 1977. - №8. - с.63-67.

30. Кимби Э., Фейтельберг С., Сильвер С.// Радиоактивные изотопы в клинической практике// перевод с английского М. 1967г.

31. Климов А.Н.// Атеросклероз.// Превентивная кардиология п/р Косицкого Г.И.-М.-1987.-с239-316.

32. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике п/р Митькова B.B. т.4.- М. - Видар. - 1997.

33. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике п/р Митькова В.В. т. 1М. - Видар. - 1996.

34. Ковальчук JI.A., // Хирургические аспекты регионарного кровотока желудка и 12-ти перстной кишки.// Хирургия, 1998, №7 с.34-38.

35. Коструб В.В. // Результаты лечения дислипопротеидемии у больных облитерирующим атеросклерозом.// Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М. - 1995.

36. Кошкин В.М., Балалыкин A.C., Каралкин A.B., Малярова Л.П., Сулейманова М.С., Петухов В.А.// Метод исследования микроциркуляции в стенке желудка и 12-ти перстной кишки.// Мед .радиология №1 1988 г.с 15-18.

37. Краюшкин A.B., Кузнецов М.Р., Дибиров А.Д. //Ультразвуковые методы оценки динамики атеросклеротического процесса.// Материалы международного 7-го Средиземноморского конгресса ангиологов и сосудистых хирургов. Лимасол - Кипр. - 1996. - с. 122.

38. Крендаль А.П., Тимошин А.Д., Пугаев A.B. и др. // Осложнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и их профилактика. // Хирургия. 1983. - №7. - с.91-96.

39. Кузнецов М.Р., Звенигородская Л.А. и др.// Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения: клинические варианты и тактика лечения.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1999 №4 с.35-39.

40. Кузнецов М.Р., Истомин Д.Н., Лисин C.B. и др. // Ультразвуковой метод оценки динамики атеросклеротического процесса у больных с дислипопротеидемией.// Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. -№2.-с. 14.

41. Кузнецов М.Р., Истомин Д.Н., Петухов В.А.,//Современные аспекты диагностики и лечения холестероза желчного пузыря.// Анналы хирургии, №1,1998, с. 18-23.

42. Кузнецов М.Р., Петухов В.А. // Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (обзор литературы).// Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1993. - №3. - с.61-66.

43. Куликов В.П. // Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний.// Новосибирск. 1997. - 204с.

44. Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., Сидоренко Г.В. // Оценка состояния портального кровообращения у больных циррозом печени по данным дуплексного сканирования.// Визуализация в клинике, декабрь 1994, с.33-38.

45. Кунцевич Г.И., Кокова Н.И., Белолапотко Е.А.//Возможности дуплексного сканирования для оценки кровотока в артериях и венах брюшной полости.// Визуализация в клинике, июнь 1995, с.33-38.

46. Кунцевич Г.И., Шиленок Д.В.// Оценка методом дуплексного сканирования гемодинамических параметров чревного ствола и верхней брыжеечной артерии у здоровых лиц.// Хирургия 1993.- №7.- с.48-51.

47. Кунцевич Г.И., Шиленок Д.В.// Ультразвуковое исследование сосудов брюшной полости.// Хирургия. 1993. - №2. - с.72-77.

48. Ланцов В.П. // Компьютерная томография в диагностике заболеваний печени и желчного пузыря.// Тезисы докладов 11-го Всесоюзного съезда рентгенологов и радиологов. Москва- Обнинск. -1984. - с.215-216.

49. Лапкин К.В., Иванов В.А., Омар Хасан, Морозов C.B.// Ультразвуковая томография в диагностике форм острого холецистита // Визуализация в клинике, июнь 1995. С. 19-22.

50. Легостаева Т.Б // Сравнительная оценка основных рент-генологических методик в диагностике заболеваний желчевыводящей системы.// YIII съезд рентгенологов и радиологов УССР.

51. Лемешко З.А., Никитин В.Г.// Возможности современных методов визуализации желчевыводящих путей и печени.// Русский медицинский журнал 1996, №3.

52. Лопухин Ю.М., Арчаков А.И., Владимиров Ю.А. // Холестериноз.// М. --Медицина. -1983.

53. Мартынюк В., Ковальчук С.//Индекс антиокислительной активности биологического материала.//Лаб.дело -9191.-№ 3.-19-22.

54. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. // Синдром недостаточности всасывания.// Клиническая фармакология и терапия, №7, 1998.

55. Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., Атьков О.Ю. и др. // Клиническая ультразвуковая диагностика : Руководство для врачей.// М. Медицина. -т.1. -1987. -328с.

56. Немеш В.В. // Рентгенорадионуклидное исследование гепатобилиарной системы.// Тезисы докладов 11-го Всесоюзного съезда рентгенологов и радиологов. Москва- Обнинск. -1984. - с.242-243.

57. Петухов В. А. //Дислипопротеидемия и ее коррекция при облитерирующем атеросклерозе.// Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук.- М.- 1995.

58. Петухов В.А., Березов В.П., Петухов Е.Б. и др. //Особенности реологии крови и гемодинамики у больных с дислипопротеидемией и облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1994. - №4. - с.48-54.

59. Петухов В.А., Кузнецов М.Р., Болдин Б.В.// Желчнокаменная болезнь: Современный взгляд на проблему. // Аналы хирургии, №1, 1998 с. 1218.

60. Петухов В.А., Кузнецов М.Р., Краюшкин A.B. и др. // Нарушения липидного обмена при облитерирующем атеросклерозе.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1995. - №1. -с.46-49.

61. Петухов В.А., Сергеева H.A., Кузнецов М.Р. и др. // Результаты консервативного лечения дислипопротеидемии у больных облитерирующим атеросклерозом в свете показаний к операции.

62. Петухова H.A.// Квантовая гемотерапия нейросенсорн й тугоухости// М.2000г.71 .Подымова С.Д. // Болезни печени.// М. Медицина. - 1994 - 554с.

63. Покровский A.B., Казанчян П.О., Дюжиков A.A.// Диагностика и лечение хронической ишемии органов пищеварения.// Ростов.-Ростовский университет.- 1982.- 220с.

64. Покровский A.B., Спиридонов A.A., Казанчян П.О. и др.// Хронические окклюзионные заболевания брюшной аорты и ее ветвей.// УзССР.- М.-1982.- 319с.

65. Прокубовский В.И.// Абдоминальная висцеральная аорто-артериография.// Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук.- М.- 1977.- 338с.

66. Рабкин И.Х., Милонов О.Б., Овчинников В.И. и др. // Диагностика заболеваний желчного пузыря с помощью компьютерной томографии.// Хирургия. 1983. - №7. - с.97-99.

67. Радиоизотопные методы исследования в клинике п/р Люсова В.А., Карпенко Ф.Ф.// Сборник тезисов научно-практической конференции по применению радиоизотопной диагностики в клинической практике. М.1981 г. С99-106.

68. Ратнер Г.Л., Зигмантович Ю.М., Серафимович H.H. и др.// О диагностике и лечении синдрома хронической абдоминальной ишемии.// Кардиология.- 1982,- №4.- С.42-43.

69. Савельев B.C. // Липидный дистресс-синдром в хирургии.// Материалы 8-ой открытой сессии РАМН. М. - 1999. - с.56-57.

70. Савельев B.C. // Липидный дистресс-синдром в хирургии.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 200-летию BMA. -С.-П. -1998.

71. Савельев B.C., Кузнецов М.Р., Петухов В.А. и др.//Особенности висцерального кровообращения при хронической ишемической болезни органов пищеварения и дислипопротеидемии.// Грудная и сердечнососудистая хирургия, №4, 1999.- с.40-45.

72. Савельев B.C., Петухов В.А., Каралкин A.B. и др. //Способ диагностики диффузного жирового гепатоза//Заявка о выдаче патента РФ №20002475 от 17.03.2000 г.

73. Савельев B.C., Спиридонов И.В.// Острые нарушения мезентериального кровообращения.// М.- М.- 1979.- 232с.

74. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Петухов В.А. // Липидный дистресс-синдром в хирургии.// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1999. - т. 127.- №6. - с.604-611.

75. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Петухов В.А. и др. // Желчнокаменная болезнь как форма липидного дистресс-синдрома.// Анналы хирургии. -1998. №4. - с.41-45.

76. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Петухов В.А. и др.// Дислипопротеидемия при панкреонекрозе: причинно-следственные взаимосвязи.// Хирургия.-1995.- №3.- С.23-26.

77. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Петухов В.А. и др.// Способ диагностики хронической ишемической болезни органов пищеварения// Патент РФ №2145189 от 10.02.2000 г.

78. Сальман М.М. //Рентгенодиагностика заболеваний гепатопанкреатодуоденальной системы.// Ташкент. -- Медицина. 1977.

79. Селье Г. // Очерки об адаптационном синдроме.// перевод с английского М.-1963.

80. Сергеев П.В. // Рентгеноконтрастные средства.// М. Медицина. - 1971.

81. Стандартизированные методики радиоизотопной диагностики. Методические рекомендации п/р Цыб А.Ф., Обнинск 1987 г.

82. Струков А.И., Серов В.В. // Патологическая анатомия : Учебник.// М. -Медицина. 1993. - 688с.

83. Тамулевичуте Д.И., Витенас A.M. // К диагностике холестероза желчного пузыря.// Редкие и труднодиагностируемые заболевания органов пищеварения. Душанбе. - 1997. - с.211-213.

84. Ташкинов В.И., Ташкинов Н.В. // Диатермическая эндоскопическая ретроградная холангиография.// Вестник хирургии. 1986. - №2. - с.41-43.

85. Тодуа Ф.И., Данилов М.В., Кармазоновский Г.Г. и др. // Компьютерная томография в диагностике и лечении механической желтухи.// Вестник хирургии. 1988. - №1. - с.39-42.

86. Тугдумов Б.В. // Результаты хирургической коррекции дислипопротеидемии при липидном дистресс-синдроме.// Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М. -1999.

87. Фролькис A.B.//Современные представления о процессе всасывания в кишечнике.//Клин. мед.- 1985.- N11.- С.27-32.

88. Хамданов Х.Х., Сабиров Б.У., Салохиддинов Б.М. // Лапароскопия при заболеваниях печени, желчных путей и поджелудочной железы (обзор литературы).// Хирургия. №8. - с. 143-146.

89. Харченко В.П., Кривенко Э.В., Лютфалиев Т.А., Кунда М.А., Агринская И.А., Момджян Б.К. //Дигитальная субтракционная ангиография и холангиография в оценке распространенности панкреатобилиарного рака.// Визуализация в клинике, декабрь 1994, с.47-51.

90. Хендерсон Д.М.// Патофизиология органов пищеварения// перевод с английского СПб 1997 г.

91. Цацаниди К.Н., Крендаль А.П. //Осложнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и их профилактика.// Проблемы хирургии желчных путей. М. - Медицина. - 1982. - с. 172173.

92. Шалимов С.А., Копчак В.М., Кейсевич Л.В. // Клиническая симптоматика и хирургическое лечение абдоминально-ишемического синдрома.// Клин. хир. 1980. - №7. - с. 15-17.

93. Яблоков Е.Г., Григорян P.A., Петухов В.А. и др. // Коррекция дислипопртеидемии в лечении облитерирующего атеросклероза.// Материалы Второго Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. С.-П. - 1993. - с.281-282.

94. Яблоков Е.Г., Петухов В.А., Болдин Б.В. и др.//Способ диагностики холестероза желчного пузыря// Патент РФ №2144788 от 27.01.2000 г.

95. Яблоков Е.Г., Петухов В.А., Каралкин А.В. //Лечение хронического постнекротического панкреатита препаратом «Креон».// Аналы хирургии, №4,1998г. с.45-49.

96. Яблоков Е.Г., Петухов В.А., Кузнецов М.Р., Краюшкин А.В. //Дислипопротеидемия и облитерирующий атеросклероз (под ред академика В.С.Савельева.).// М.- 1996. 133с.

97. Alfidi R.J., Haaga G.R., Harivalla T.R. et al.// Computed tomography of the liver.// Amer.J.Roentgenol. 1976. - Vol.127. - p.69-74.

98. Alfidi R.J., Haaga G.R., Meaneu T.F. et al. // Computed tomography of a of a thorax and abdomen.// Radiology. 1975. - Vol.117. - N2. - p.257-264.

99. Altorjay I., Erdelyi L.// Newest method for the detection of chronic intestinal ischemia: color Doppler sonography.// Orv. Hetil.- 1992.- Aug.-№.9.- Vol. 133(32).- p.2025-2028.

100. Ambrose J.I., Haunsfield G.N. //Computerized transverse axial tomography.// Brit. J. Radiol. 1973. - Vol.46. - N542. - p. 148-149.

101. Araujo LM, De Oliveira DA, Nunes D.S.// Liver and biliary ultrasonography in diabetic and nondiabetic obese women.// Diabetes Metab.- 1998.- Vol.5.- P.458-62.

102. Bakal C. W., Sprayregen S., Wolf E. L.// Radiology in intestinal ischemia. Angiographic diagnosis and management.// Surg. Clin. North. Am.- 1992.-Feb.- Vol.72(l).- p. 125-141.

103. Bennet M.T., Sheldon M.I., dos Remedlos L.U. et al.// Diagnosis of acute cholecystitis using hepatobiliary scan with technetium-99m Pipida.// Amer. J. Surg. 1981. - Vol.142. -N3. -p.338-342.

104. Bondestam S., Lamminen A., Komu M. et al. // Tissue characterization by image processing subtraction : windowing of specific T1 values.// Magn. Reson. Imaging. 1992. - VoU0(6). - p.989-995.

105. Bowersox J. C., Zwolak R. M., Walsh D. B. et al.// Duplex ultrasonography in the diagnosis of celiac and mesenteric artery occlusive disease.// J. Vase. Surg.- 1991.- Dec.- Vol. 14(6).- p.780-786, discussion 786788.

106. Burt A.D., Mutton A., Day C.P. // Diagnosis and interpretation of steatosis and steatohepatitis.// Semin. Diagn. Pathol. 1998. - Nov. -Vol.15(4).-p.246-258.

107. Dalman R.L., Li K.C., Moon W.K. et al.// Diminished postprandial hyperemia in patients with aortic and mesenteric arterial occlusive disease.// Circulation. 1996. - Nov. - Vol.l(94)(9 Suppl.). - p. 11206-11210.

108. Den K.H. et al.// Clinical and biopsy studies on the course of fatty liver hepatitis.// Wien. Klin. Wochenschr. 1970. -Feb.6. - Vol.82(6). - p.98-101.

109. Dormandy J.A., Hoare E., Colley I. et al.// Clinical haemodynamic, rheological and biochemical findings in 126 patients with intermittent claudication.// British Medical J. 1973. - Vol.4. - p.576-581.

110. Duda-SH; Laniado-M; Claussen-CD //Role of current diagnostic procedures in gastroenterology: MRI// Schweiz-Rundsch-Med-Prax. 1992 Aug 18; 81(34): 990.

111. Filippone A., Di Giandomenico V. // Hepatic steatosis : combined echography-computerized tomography imaging.// Radiol. Med. (Torino). -1991. Jan.-Feb. - Vol.81 (1 -2). - p. 16-21.

112. Friedewald W.T., Levy R.I., Fredrickson D.S.//Estimamion of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge.// Clin.Chem.-1972.-Vol. 18.- P.499-502.

113. Fruechte D., Zwiebel W.J. //Anatomique and normal doppler signatures of abdominal vessels.// Zwiebel W.J. Introduction to vascular ultrasonography.// Philadelphia.- Saunders & Co. - 1992. - p.335-350.

114. Grassi M., Spada S., Conti R. et al. // Hepatic steatosis : clinical-statistical study of patients, diagnosed by histological or ultrasonographic methods.// Clin. Ter. 1998. - Jan.-Feb. - Vol. 149(921). -p.53-60.

115. Gross H. // Uber die Beziechungen zwischen Cholelithiasis und Cholesterose der Gallenblase. // Dtsch/ Ztschr. Verdau. Stoffvechselkr/ -1987.- Bd.47.N2. s.67-71.

116. Guzman S., Niorvi F., Lanos O., Leon P., Veldivieso V.// Impaired lipid cleaners in patients with prinirous acute pancreatitis.// Gut 1985 Vol.26-p. 888-891.

117. Itaru O. //Cholesterosis of the gallbladder.// Gastroenterology. -1970. -Vol.32.- N5. -p.42-45.

118. Johnson P.C.// Peripheral Circulation.// A Willey Medical Publication, John Wiley & Sons.- New York, Chichester, Brisbane, Toronto.- 1978.-P.320-330).

119. Keen R.R., Yao J.S., Astleford P. et al. // Feasibility of transgastric ultrasonography of the abdominal aorta.// J. Vase. Surg. 1996. - Nov. -Vol.24(5). - p.834-842.

120. Knudsen T., Abrahamsen J., Schaffalitzky de Muckadell O. B. et al.// Measurement of intestinal blood supply in patients with suspected intestinal ischemia.// Ugeskr. Laeger.- 1992.- Nov.- N.16.- Vol.l54(47).- p.3329-3331.

121. Lampert V. D., Holz D., Jager K. et al.// New therapeutic approach in the celiac trunk compression syndrome.// Helv. Chir. Acta.- 1991.- Jul.-Vol.58(l-2).- p. 169-172.

122. Li K.C. // MR angiography of the abdominal ischemia.// Semin. Ultrasound, CT, MR. 1996. -Aug. - Vol.l7(4). -p.352-359.

123. Li K.C., Whitney W.C., Mc Donnel C.H. et al. // Chronic mesenteric ischemia : evaluation with phase-contrast cine MR imaging.// Radiology. -1994. -Jan. -Vol. 190(1). p.175-179.

124. Miani S., Colombo F., Piglionica M. R. et al.// New diagnostic and screening possibilities in the stenobliterative lesions of the deep visceral vessels.// Panminerva Med.- 1990. Oct-Dec.- Vol.32(4).- p. 155-158.

125. Moawad J., Gewertz B.L. // Chronic mesnteric ischemia. Clinic presentation and diagnosis.// Surg. Clin. North. Am. 1997. - Apr. -Vol.77(2). - p.357-369.

126. Moneta G. L., Yeager R. A., Dalman R. et al.// Duplex ultrasound criteria for diagnosis of splanchnic artery stenosis or occlusion.// J. Vase. Surg.-1991.- Oct.- Vol. 14(4).- p.511-518, discussion 518-520.

127. Motonobu M. at all // New method of stady blood flow of stomach and duodenum.// 1982.

128. Muller A. F.// Role of duplex Doppler ultrasound in the assessment of patients with postprandial abdominal pain.// Gut.- 1992.- Apr.- 33(4).- p.460-465.

129. Quandalle P., Chambon J. P., Woelffle D. et al.// Diagnosis and surgical treatment of abdominal angina caused by atheromatous stenosis of the digestive arteries.// j. Chir. Paris.- 1989.- Dec.- Vol. 126(12).- p.643-649.

130. Reeves H.L., Burt A.D., Wood S., Day C.P. //Hepatic stellate cell activation occurs in the absence of hepatitis in alcoholic liver disease and correlates with the severity of steatosis.// J. Hepatol. 1996. -Nov. -Vol.25(5). -p.677-683.

131. Rhys Davies E., Thomas W.E.G. // Nuclear Medicine : applications to surgery Selmair H. et al. //Clinical aspects and morphology of alcohol-induced liver diseases.// Fortschr. Med. 1980. - Jun,26. - Vol.98(24). -p.924-927.

132. Rhys Davies E., Thomas W.E.G. // Nuclear Medicine : applications to surgery. // Castle House Publications Ltd. 1998.

133. Sharma S., Rajani M.// Invasive imaging of abdominal aortic occlusions: intravenous versus intra-arterial route.// Int. Angiol.- 1991.- Jan-Mar.- Vol.10(1).- p.54-58.

134. Simonetti G., Lupattelli L., Urigo F. et al.// Interventional radiology in the treatment of acute and chronic mesenteric ischemia.// Radiol. Med. Torino.-1992.- Jul-Aug.- Vol.84(l-2).- p.98-105.

135. Tacikowski T., Milewski B., Dzieniszewski J. //Fatty liver assessed by histologic examination in patients with hyperlipoproteinemia.// Wiad. Lek. -1994.- Oct. -Vol.47( 19-20). -p.731-737.

136. Thaler H. // Fatty change.// Baillieres Clin. Gastroenterol. 1988. - Apr. - Vol.2(2). - p.453-462.

137. Thaler H. // Fatty liver.// Tokaj J. Exp. Clin. Med. 1980. - Vol.5. - N2. -p.233-242.

138. Thaler H., Beham A. // Immunohistohemical studies of the occurense of Hbs antigene in alcoholic fatty liver hepatitis.// Wien. Klin. Wochenschr. -1986. Mar7. - Vol.98(5). - p. 151 -155.

139. Thaler H: Fettleber. Die Bedeutung der Diagnose fur Prognose und Therapie. Therapiewoche 23: 179,1979.

140. Thompson G.R. // A handbook of hyperlipidemia.// London. 1991. -255p.

141. Valdes F., Kramer A., Guzman S.// Mesenteric vascular insufficiency caused by chronic occlusive disease: experience with the surgical management of 9 cases.// Rev. Med. Chil.- 1989.- Jun.- Vol.117(6).- p.653-662.

142. Valentine R. J., Martin J. D., Myers S. I. et al.// Asymptomatic celiac and superior mesenteric artery stenoses are more prevalent among patients with unsuspected renal artery stenoses.// J. Vase. Surg.- 1991.- Aug.- Vol. 14(2).-p. 195-199.

143. Wasser M.N., Geelkerken R.H., Kouwenhoven M. et al. // Systollically gated 3D phase contrast MRA of mesenteric arteries in suspected mesenteric ischemia.// J. Comput. Assist. Tomogr. 1996. - Mar-Apr. - Vol.20(2). -p.262-268.