Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Инородные тела толстой кишки (клинико-экспериментальное исследование)

3 ъ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИП МЕДИЦИНСКИИ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ТАЛОНОВ Владимир Васильевич

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

ТОЛСТОЙ кишки

(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЫЮЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.00.27 — ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

рОССИИСМ\л ГОСУДАРСТВЕННА«

БИБЛИОТЕКА

» ~ 1 ДГшшстерстно здравоохранения Украины I

1 Харьковский медицинский институт

На правах рукописи

ГАПОНОВ Владимир Васильевич

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ТОЛСТОЙ КИШКИ

(КЛИНИКО-ЭКСТ1ЕРИМЕНТЛЛЫЮЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Днепропетровском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте МЗ Украины.

Научный консультант:

Лауреат Государственной премии Украины, заслуженный работник высшей школы, доктор медицинских наук, профессор И. С. БЕЛЫП.

Официальные оппоненты:

Лауреат Государствеинон премии СССР, заслуженный деятель науки УССР, доктор медицинских наук, профессор В. С. ЗЕМСКОБ.

Доктор медицинских наук, профессор Б. М. ДАЦЕНКО.

Доктор медицинских наук Я. С. БЕРЕЗНИЦКИП

Ведущая организация: Харьковский НИИ общей и неотложной хирургии МЗ Украины.

Защита диссертации состоится « ' * » ■• '-'С ^ <-'/- • 1992 г. в час. на заседании специализированного совета Д 088.23.02

Харьковского медицинского института по адресу: 310022, г. Харьков, проспект Ленина, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковского медицинского института.

Автореферат разослан с "' » £<■■ у. \ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

канд. мед. наук, доцент В. В. КИСЛИЦА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема инородных тел толстой кишки является весьма актуальной в абдоминальной хирургии. Распространение данной патологии среди населения обусловлено бытовыми и медико-социальными факторами, в результате которых инородные тела проникают в организм человека. По данным, литературы, большинство исследователей занималось в основном изучением инородных предметов, локализующихся в верхних отделах пищеварительного канала (Н. С. Мазченко, 1967; Ш. А. Гулордава, А. С. Коф-кин, 1969; Б. М. Кубланов, 1970; В. Е. Гранкин, 1975; Б. III. Шехтман, 1975; В. 3. Маховский, Б. В. Кириллов, 1980; В. Г. Борозна, 1986; С. Г. Павленко, 1987). В то же время исследованию особенностей клиники, диагностики и профилактики осложнений инородных тел толстой кишки, являющихся не менее важным для практического здравоохранения, уделено значительно меньшее внимание.

Инородные предметы толстой кишки чаще встречаются у лиц молодого, работоспособного возраста, что свидетельствует о большой медико-социальной значимости данной проблемы. Кроме этого, в последние годы отмечается рост проктологическпх заболеваний, требующих оперативных вмешательств на прямой кишке с использованием шовного материала, являющегося ииородным предметом для организма. Проводимые же операции на органах брюшной полости способствуют развитию спаечного процесса, при котором движение инородных тел по пищеварительному каналу затрудняется. Важные и до конца нерешенные вопросы касаются многих сторон проникновения, образования и мигрирования инородных предметов в организме. Остаются недостаточно изученными изменения, происходящие в самих инородных телах, а также их влияние на окружающие ткани и организм в целом.

Нередко при инородных телах толстой кишки развиваются грозные осложнения '(пенетрация, перфорация, кишечная "непроходимость, кровотечение), ухудшающие результа-

ты лечения, приводящие к инвалиднзации и летальным исходам (А. Я; Яремчук, В. Б. Короленко, 1987; В. Н. Бу-ценко, Б. Н. Джерелет, В. Б. Ахромеея, 1989;_ Н. Эрешов й соавт., 1989; А. М. Мукарамов, 1991) . По данным А. А.; Дубровского и соавторов (1977), "перфорация инородными предметами встречается чаще толстой кишки (33,8%), чем желудка (15,5%). Поэтому возникает необходимость в разработке своевременной и правильной тактики лечения данной патологии и развившихся осложнений.

Внедрение в практическое здравоохранение в течение последнего 20-летия фиброскопов, использование их для выполнения менее травматичных хирургических вмешательств, в том числе и для удаления инородных тел, требует четкого определения показаний к удалению инородных предметов с помощью эндоскопической аппаратуры, разработки и совершенствования применяемых при этих манипуляциях приспособлений. Важным является определение критериев правильного выбора вида оперативного вмешательства, тактики ведения послеоперационного периода и профилактики у этого контингента оперированных гнойно-воспалительных осложнений.

В медицинской литературе имеются сообщения о применении современных видов энергий (лазеро-, магнито- и маг-нитолазеротерапия) для реабилитации" хирургических больных (О. К- Скобелкин, Е. И. Брехов, 1980; В. Н. Кошелев, 1982: А. К- Полонский и соавт., 1984; Г. И. Дуденко, 1987, 1990). Исследования показали, что лазерное излучение и магнитные поля определенных параметров оказывают про-тивоотечное, противовоспалительное, иммуностимулирующее и антимикробное действия (А. М. Демецкий и соавт., 1987; М. Г. Кутяков, В. Ф. Зонов, А. В. Зонов, 1989; Ю. А. Мацяк и соавт., 1989). Однако отсутствуют работы по применению п послеоперационном периоде низкоинтенсивного лазерного излучения н постоянного магнитного поля для профилактики и лечения гнойно-воспалнтельных осложнений у больных, оперированных на толстой кишке, что является основанием для изучения данного вопроса.

Одной из причин неудовлетворительных результатов хирургических операций на толстой кишке могут быть тактические и технические ошибки при выполнении оперативных вмешательств. Совершенствование техники операций может осуществляться несколькими путями, в том числе — при использовании тренажеров и фантомов. Однако существующие устройства не дают возможностн проводить обучение технике-оперативных вмешательств на толстой ккшке/ что

позволило сделать вывод о необходимости дальнейших разработок тренажеров и фантомов для освоения практических навыков в проктологии. .

Исходя из выщеизложеиного, инородные гсла толстой кишки являются актуальной, сложной и многоплановой .хирургической проблемой, решение которой должно включать уточнение этиопатогенеза, классификации, изучение вопросов профилактики, клиники, диагностики, адекватного лечения и прогнозирования продвижения инородных тел в организме.

Целью настоящего исследования явилось этионатогенетн-ческое обоснование, экспериментальная разработка и внедрение в клиническую практику новых методов, устройств и приспособлений для лечения инородных тел толстой кишки, направленных на раннюю, рациональную, с максимальным сохранением функции того или иного отдела кишечника, медицинскую и социальную реабилитацию этой группы больных. - .

Задачи исследования:

1. Исследовать механизмы проникновения инородных тел в толстую кишку и возможность их перемещения по желудочно-кишечному тракту.

2. Изучить вопросы образования и изменения инородных тел в толстой кишке, выработать мероприятия по их профилактике.

3. Теоретически обосновать и разработать способ прогнозирования изменений инородных тел в толстой кишке:

— разработать средства технической реализации способа;

— экспериментально обосновать выбор оптимальных параметров исследования, обеспечивающих адекватность оценки изменения инородных тел;

. — изучить взаимовлияние инородных тел и среды пребывания;

— разработать ускоренный способ прогнозирования из-, менений инородных тел. в толстой кишке.

4. Объективизировать раннюю диагностику инородных тел толстой кишки и их осложнений путем анализа клинических данных, результатов дополнительных исследований, включающих рентгенологические, эндоскопические и функциональные методы. -

5. Разработать дифференцированный подход к лечению данной патологии и провести его клиническую оценку.

6. Изучить-влияние разработанных устройств и приспособлений-на общие результаты .лечения больных с данным" видом патологии.

Научная новизна. Впервые на базе отечественного лабораторного оснащения .при минимальных финансовых затратах разработан ускоренный • способ -прогнозирования изменений инородных-тел-в толстой кишке,-позволяющий также в течение 2-х часов лать заключение об изменениях металлических инородных тел в других областях организма (а.-е.-■ № 1675761). Перспективой развития данного способа является его использование■в медицине для оценки пригодности материалов к имплантации.

При помощи комплекса физических, физиологических, морфологических методов изучено взаимовлияние инородных тел и тканей:-.

— подтверждена общебиологическая закономерность реакции тканей на инородные тела, в частности толстую кишку, для которой эта закономерность показана впервые;

— установлено, что на характер изменения инородных тел, находящихся в желудочно-кишечном тракте, влияют химический состав среды (ее рН), длительность пребывания и наличие активных ферментных систем; доказано, что общая реакция организма па инородные тела определяется их местом локализации и химическим составом.

Впервые разработаны способы моделирования инородных тел толстой кишки, позволяющие изучать в динамике происходящие в организме изменения, а также устройства и приспособления для осуществления этой задачи (р. п. Лг2 38/91, № 40/91, № 69/91, № 37/91).

На основе комплексной оценки результатов дифференцированного лечения инородных тел толстой, кишки, и их осложнений выработаны показания к способам,« срокам.удаления инородных предметов данной локализации. Дана оценка рентгенологических и эндоскопических .методов диагностики инородных тел толстой кишки. Для определения параметров магнитных полей, оказывающих воздействие на измененные органы и ткани, локализующиеся на значительном расстоянии от источника воздействия, впервые предложен фантом (отраслевое р. п. № 1065 по МЗ Украины).

Впервые ■ в нашей стране разработаны н применены в учебном процессе специальные технические средства;

— устройства для моделирования оперативных. вмешательств на толстой кишке (а. с. № 1661824) и желудке (положительное решение ВНИИГПЭ по заявке № 4923219/14) позволяющие улучшить теоретическую подготовку студентоЕ л повысить 'наглядность учебного процесса; --.

— тренажер для отработки знаний по оперативной про ктологии (положительное решение по заявке № 4884578/14)

й

позволяющий осуществлять самостоятельный контроль за правильностью изученного материала;

— медицинские тренажеры для обучения технике операций на слоях передней брюшной стенки и при наложении колрстомы (положительное решение по-заявке №-4904133/14) и..при . грыжесечениях- (положительное" решение по заявке № 4941193/14). Последние устройства позволяют отработать практические навыки в условиях учебного класса.

Практическая значимость. В процессе работы по совершенствованию диагностики, лечения и профилактики инородных тел толстой кишки и их осложнений разработаны и внедрены в клиническую практику:

— устройства для совершенствования диагностики инородных тел толстой кишки и их осложнений: игла с ограничителем (р. п. № 673/77), устройство для ирригографии, электрод для реоректографии (р. п. № 48/87), штатив для фиброколоноскопии (отраслевое р. п. № 290 по МЗ Украины);

— способы и приспособления для эндоскопического извлечения инородных тел ив толстой кишки: устройство для удаления полипов и инородных тел (р. п. № 3/90), способ удаления остроконечных инородных тел из толстой кишки (р. п. № 8/91), приспособление и способ извлечения инородных тел из желудочно-кишечного тракта (р. п. № 9/91), шприц для эндоскопических манипуляций (р. п. № 45/91);

— инструментарий и приспособления для проведения про-ктологических операций: скальпель с подвижной режущей частью (р. п. № 63/86), навесной стол-приставка для про-ктологических операций (р. п. № 74/88), устройство для крепления подставки, удерживающей нижнюю конечность (отраслевое р. п. по МЗ Украины № 928), устройство для крепления флаконов (р. п. № 1626/85), электроотсос с фиб-роволоконным трансиллюминатором (отраслевое р. п. № 662 по МЗ Украины), устройство для эвакуации содержимого из полостей организма (р. п. № 10/91);

— методики профилактики и лечения интра- и послеоперационных осложнений, а также приспособления для их осуществления: передвижное комбинированное устройство для лазеротерапии (р. п. № 21/87), универсальное устройство для фокусеровки лазерного луча (р. п. № 70/87), способ остановки кровотечения из крестцово-копчиковых вен (отраслевое р. п. № 902 по МЗ Украины), способ профилактики Гнойно-воспалительных параколостомических осложнений (р. л. № 66/89), сменная прокладка для излучателя аппарата МИО-1 (р. п. № И/90), зонд с магнитной вставкой (р. п.

№ 2/90)', способ формирования самоудерживающего противоестественного заднего прохода (р. п. № 11/91);

— медицинские тренажеры для обучения технике оперативных' вмешательств и повышения наглядности учебного процесса.

Впервые разработано устройство для управляемой ко-лостомы (а. с. № 1496784) на принципиально новой основе, позволяющее улучшить медицинскую реабилитацию больных с колостомами путем регуляции отхождения газов, а также обтуратор для колостомы, содержащий газопоглотитель (р. п. № 51/89) и испытательный стенд для обтуратора колостомы (р. п. № 58/89).

Внедрение в клиническую практику разработанных принципов ранней диагностики, обоснованных методов хирургического, физиотерапевтического и медикаментозного лечения больных с инородными телами толстой кишки способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений с 54% до 27%, летальных исходов — до 4,2%. Сократилось среднее пребывание больных в стационаре на 3,5 койко-дня, достигнута стойкая медицинская и социальная реабилитация данного контингента больных.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы изложены и обсуждены на: VIII съезде хирургов Белоруссии (Минск, 1979), научной конференции хурур-гов Украины (Харьков, 1981), Всесоюзной конференции с международным участием «Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта» (Москва, 1989), международной конференции «Язвенные поражения желудочно-кишечного тракта» (Днепропетровск, 1992), Украинских научно-практических конференциях «Металлургия и коксохимия» (Днепропетровск, 1989, 1991)', 2-м съезде гастроэнтерологов Украины (Днепропетровск, 1989), Всесоюзных семинарах и конференциях по применению магнитных полей в биологии и медицине (Ленинград, 1986; Адлер, 1988; Ростов-на-Дону, 1989), конференциях врачей Днепропетровской области (1983, 1988, 1989)', 12—-14 конференциях молодых ученых Днепропетровского медицинского института (¡1980, 1981, 1983), научной сессии медицинского института (Днепропетровск, 1988), заседаниях Днепропетровского областного (1979, 1991) и Дне-продзержинского городского (-1987) хирургических обществ.

Диссертация апробирована на совместном заседаний кафедр хирургических болей ней № 1 и № 3, госпитальной хирургии Днепропетровского медицинского института 6 мая 1992 года.

Публикации по теме диссертации. По материалам дис-

сертации опубликовано 40 научных работ, в том числе монография — 1; статей в центральных-журналах — 11; сборниках и трудах съездов, конференций, совещаний; всесоюзных — 6, республиканских — 7. Материалы диссертации опубликованы в монографии «Инородные тела у человека» (Киев, «Здоровье», 1991, 232 е.), а также 4 информационных письмах, утвержденных МЗ Украины и РПК «Хирургия». Опубликованы методические рекомендации для врачей «Вра-чебно-трудовая экспертиза при хронических заболеваниях толстой кишки и параректальной области неопухолевого ге-неза» (1992), 2 методических рекомендаций для студентов: «Методика выполнения некоторых практических навыков» (1980), «Основные симптомы и диагностические пробы при хирургических заболеваниях» (1981).

По материалам диссертации получено 9 авторских свидетельств и положительных решений на изобретения, 29 удостоверений на рационализаторские предложения, из них 5— отраслевые (по МЗ Украины).

Объем и структура диссертации. Работа написана на 319 страницах машинописи, состоит из введения, 6 специальных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (386 источников, из которых 280 отечественных и 106 иностранных работ), приложения. Работа иллюстрирована 98 рисунками и графиками, 22 таблицами, 22 выписками из медицинских карт стационарного больного.

Внедрение в практику. Практические рекомендации, основанные на полученных результатах, разработанные устройства, приспособления и методы внедрены в клиническую практику ряда учреждений, в том числе областной клинической больницы им. Мечникова, 4, 6, 12 городских больниц г. Днепропетровска, областного и городского проктологи-ческих центров, городской больницы скорой медицинской номощии г. Днепропетровска. Ряд разработок внедрен в повседневную практическую работу хирургических отделений городов Днепропетровской (гг. Днепродзержинск, Верхне-днепровск, Павлоград), Запорожской (г. Васильевка), Харьковской (дорожная больница г. Харьков) областей. Установленные закономерности внесены в циклы лекций и практических занятий для студентов 3—6 курсов на кафедрах факультетской и госпитальной хирургии Днепропетровского ме'дицинского института, кафедре общей хирургии Харьковского медицинского института, используются для повышения квалификации врачей в городском эндоскопическом ■ и проктологическом центрах (г.Днепропетровск).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клинические особенности, принципы ранней диагностики инородных тел и развивающихся при них осложнений.

2. Классификация инородных тел и путей их проникновения в толстую кишку.

3. Выявленные закономерности изменения организма и окружающих инородные тела тканей, а также изменения инородных тел в результате воздействия на них секретов и ферментативных систем внутренних органов.

4. Усовершенствованные способы хирургического лечения инородных тел толстой кишки, уменьшающие опасность развития осложнений, устройства и приспособления, защищенные авторскими свидетельствами и удостоверениями на рационализаторские предложения.

5. Патогенетически обоснованные способы профилактики, пути снижения частоты осложнений и летальных исходов для достижения стойкого медико-социального реабилитационного эффекта.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Работа состоит из клинической и экспериментальной частей.

Клиническая часть работы основана на изучении механизма проникновения и образования инородных тел, особенностей их клинических проявлений, диагностики и лечения 393 больных, из которых в клинике нами наблюдалось 208 человек, а данные о 185 пациентах оценивались по архивным материалам. Обследование включало клинические (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторные (анализы крови, мочи, кала), инструментальные (эндоскопические, рентгенологические, электрофизиологические)' методы. В проктологическое обследование входили осмотр, пальпация перианальной зоны, ректальное и вагинальное исследования, определение ректального рефлекса Россолимо, сфинктерометрия. Последняя позволяла судить о состоянии анального жома, степени его повреждения и посттравматической недостаточности, что давало возможность выработать тактику лечения больных.

Ректоромано- и фиброколоноскопия проводились больным по общепринятым методикам и позволяли судить о состоянии толстой кишки, месторасположении инородных тел и возможности их удаления. Рентгенологические методы (об-

зорная рентгенография органов брюшной полости, ирриго-графия, фистулография) давали информацию о наличии, локализации, количестве, конфигурации инородных тел, 1Ц взаимоотношении с другими органами брюшной полости, а также развитии осложнений. Для установления изменений моторики толстой кишки использовался метод электроколо-нографии (аппарат ЭГС-4М) и баллонографический метод (измеритель моторной функции ИА1Ф-5, созданный СКБ АМН СССР). Для изучения кровообращения прямой кишки была использована методика реоректографии (аппараты ре* ограф РГ-01 и электрокардиограф «Элкар»). Термометрические исследования (кожная и ректальная термометрия) выполнялись с помощью электротермометра ТПЭМ-1.

Больные с осложненным течением инородных тел тол» стой кишки и перенесшие полостные оперативные вмеша* тельства подвергались дополнительному обследованию (печеночный и почечный комплексы, коагулограмма, исследо» вание ОЦК, иммуноглобулинов и другие). При наличии резецированных тканей последние подвергались гистологичес» кому исследованию с оценкой степени изменений, вызван» ных инородными телами.

Экспериментальная часть основана на изучении коррозионных изменений, происходящих в металлических инородных телах как в пробирках, так и в организме экспериментальных животных. С целью повышения достоверности по» лучаемых результатов материалы подвергались однотипной обработке, что обеспечивало одинаковую микрогеометрию поверхности. Из них готовились образцы цилиндрической формы размерами 5x5 и 5x2 мм. Для изучения влияния геометрических размеров и формы инородных тел на скорость формирования капсулы вокруг них и происходящих в организме изменений использовались шарики диаметром от 4 до 8 мм. Кроме указанных образцов из разных металлов (всего 16 видов), в опытах использовались наиболее часто проглатываемые инородные тела как неорганической (иглы, скрепки, лезвия, болты, шурупы), так и органической (кос» точки фруктовые, рыбьи, куриные) природы.

Для максимального приближения условий эксперимента к внутренней среде организма предварительные исследования коррозионной стойкости различных материалов проведены в биологически активных средах, в качестве которых выбраны сок желудочный натуральный «Эквин», 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор альбумина, 4% раствор карбоната натрия, сок поджелудочной железы. Эти вещества покрывали широкий интервал изменений рН (от рН=2,02

до рН--10,9) и характеризовали состояние внутренней среды: в- различных, участках организма. Образцы из различных: материалов помещались в. пробирки со средой и хранились в термостате при Т = 37°С (310 К). Контроль массы образцов, макро- и. микроскопические исследования, определение рН среды проводились перед началом опытов, а также через 20, 68, 160, 340 и 680 часов. Масса образцов определялась с помощью аналитических весов ВЛР-200 (2-й класс точности, е=0,5мг). Состояние рН среды контролировалось иономером универсальным ЭВ-74. Макроскопические исследования поверхности образцов выполнялись с помощью сте-реомикроскОпа МБС-9 (максимальное увеличение 99х), а микроскопические — используя металлографический микроскоп МИМ-8 (увеличение до ЗООх).

Для количественного выражения скорости коррозии металлов определялись: показатель изменения массы Км =

—-—— г/(м2ч), где Д т — изменение массы образца, э — поверхность изучаемого металла, т — .время; глубинный по-

Кш-8,76

казатель коррозии Кп1"" —---мм/год, где р — плотность

металла. На основании качественных и количественных параметров коррозии проводилась оценка стойкости металлов (ГОСТ ,13819-68).

Электрохимические исследования металлов выполнялись потенциодинамическим и цотенциостатичееким методами. Потенциал питтингообразования определялся методом анодного заряжения. Оценка изменения толщины слоя продуктов коррозии в ходе ряда исследований проводилась емкостно-оми-ческим методом. При потенциостатическом методе исследования проводились на потенциостате П-5827М. Потенциал от стандартного изменялся в анодную сторону с шагом 50 мВ. Скорость развертки потенциала составляла 4 мВ/с. Исследования проводились в различных средах при Т=18°С (291 К) и Т=37°С (310 К). По результатам измерений строились соответствующие кривые, определялись участки активно-пассивного состояния, величина критического тока коррозии, потенциал питтингообразования. Получаемые данные позволяли сделать заключение об изменениях инородных тел из исследуемых материалов в организме.

Для изучения происходящих в организме экспериментальных животных изменений при инородных телах нами проведено 3 серии экспериментов по имплантации различие

ных материалов (всего 507 образцов)', а также 3 серии опытов по изучению механизма камнеобразования. Для выполнения экспериментального раздела работы использовано 84- собаки массой 3—10 кг, 48 кролей-самцов породы шиншилла массой 3—4 кг и 16 белых лабораторных крыс-самцов массой 0,1—0,2 кг. Всего использовано 147 лабораторных животных. Во всех случаях операции выполнялись под общим обезболиванием (эфирный и тиопенталовый наркоз).. Выведение .да опыта производилось по общепринятым методикам (передозировка эфира, введение хлороформа).

В первой серии экспериментов изучались особенности местной и общей реакции организма на имплантацию в переднюю брюшную стенку металлических инородных тел разной геометрической формы и химического состава. Образцы помещались под кожу, апоневроз и межмышечное пространство справа и слева от средней линии. Одномоментно имплантировалось 3—6 шариков или цилиндров. Всего выполнено 360 имплантаций 71 лабораторному животному. (8 собак, 48 кролей, 15 крыс).

Во 2-й серии экспериментов во время лапаротомии, выполненной у 14 собак, инородные тела округлой формы имплантировались в область колостомы, причем так, что со всех сторон были окружены серозной оболочкой толстой кишки (формировалась улиткоподобная муфта, в которой располагалось от 3 до 5 шариков). Всего использовано 64 образца.

В 3-й серии опытов исследовались изменения инородных тел под воздействием толстокишечного содержимого, а также влияние предметов на стенку толстой кишки. Для этого была разработана методика создания дивертикулоподобных выпячиваний стенки толстой кишки, куда помещались инородные тела. Преимуществами данного метода являлось сохранение всех функций толстой кишки и создание для ино- -родных тел условий, аналогичных имеющимся в ободочной и прямой кишках. Одномоментно имплантировалось от 8 до 12 инородных предметов. Выполнено 8 операций,, имплантировано 83 различных по химическому составу тела.

Биологическая оценка пребывания инородных предметов ■ в организме экспериментальных животных проводилась в:-сроки от нескольких часов до 18 месяцев после имплантации.--Общая реакция организма оценивалась по поведению животных, их отношению к . пище, двигательной активности, .• макроскопическим изменениям тканей и ряду биохимичес-; ? ких показателей. Функциональная активность эритроцитов -определялась по гетерогенному составу гемоглобина методом- -

диск-электрофореза п полиакриламидном геле (А. А. Данилова, 1976; О. В. Троицкая, С. Н. Краснова, 1977). Исследовался общий анализ крови, белковые фракции сыворотки в полиакриламидном геле (В. П. Тихонов, 1969; Г. Маурер, 1971). В разные сроки после имплантации изучались внут-. ренние органы животных (печень, поджелудочная железа, селезенка, почки, легкие, сердце), которые фиксировались в 10% нейтральном формалине. Гистологические препараты окрашивались гематоксилином-эозином и по Перслу, затем проводилась их микроскопическая оценка.

Для изучения влияния имплантированных материалов на местные процессы брались участки тканей вместе с изучаемыми образцами, проводилась оценка гистологических препаратов. Для сравнения исследовались аналогичные органы и ткани контрольных животных.

Исходя из разнообразного характера инородных тел толстой кишки, возможности их формирования непосредственно в просвете кишечника, нами предпринята попытка изучения механизмов камнеобразования. Для этого в 4-й сериии опытов оперативным путем создавалась дозированная компрессия толстой кишки (наложение нерассасывающихся кисетных швов в ректосигмоидном отделе на расстоянии 2—3 см друг от друга с затягиванием нижележащего шва больше, чем вышележащего) с переводом животных на специальное питание с включением в пищу вяжущих, обволакивающих и дубящих средств. Для рентгенологического контроля за ходом формирования каловых камней животным с 5—6 суток после операции давали по 50—100 мл бариевой взвеси. Оценку эксперимента у 8 собак проводили во время повторной лапаротомии, брали ткани на исследование.

В 5-й серии экспериментов, где изучались изменения, происходящие в стенке кишки и органах брюшной полости при ^крупных инородных телах, для моделирования внутрики-щёчного предмета были разработаны раздуваемые пласти-золевые баллончики разной формы и объемов, а также методика их введения. Устройство,, состоящее из двухканаль-ного трубопровода, эластичного баллончика, обратных клапанов и удлинительной, трубки, ретроградно вводилось в толстую кишку до необходимого уровня и раздувалось. При моделировании длительного существования инородного тела удлинительная трубка отсоединялась, а фиксация устройства осуществлялась кетгутовой лигатурой, накладываемой на стенку кишки. Изучение состояния стенки толстой кишки и

органов брюшной полости при моделировании крупных ино-. _______.

родных тел проводилось во время лапаротомии, а также при повторных операциях, характер, которых был двояким:. ре-лапаротомия или лапароскопия. Последняя выполнялась с помощью, эндоскопической аппаратуры (лапароскоп, детский ректороманоскоп), под контролем которой осуществлялось снятие удерживающей инородное тело лигатуры и оценивались изменения.органов после ликвидации инородного тела.

Параллельно с моделированием препятствий для продвижения кишечного содержимого по пищеварительному каналу с целью изучения механизмов камнеобразования в отключенном участке кишки и исследования особенностей формирования гладкомышечных колостом проведена 6-я серия опытов (38 собак). Через левый боковой разрез в рану извлекался ректосигмоидаль'ный отдел кишечника, выполнялась обструктивная резекция толстой кишки с перитонизацией культи прямой кишки и выведением проксимального отрезка на переднюю брюшную стенку. На культе ободочной . сигмовидной кишки проводилось формирование колостомы пй двум методикам: в 19 случаях — плоской концевой (В. Д. Федоров, Э. П. Рудин, 1984), в 19 операциях — гладкомышеч-ной, причем мышечная. манжетка располагалась в слоях передней брюшной стенки. В разные сроки после операций изучались особенности колостом, строение отключенной кишки, обращалось внимание на скорость формирования копро-литов в культе прямой кишки и причины их развития.

Примененные хметодики экспериментальных исследований позволили дать комплексную оценку изменений, происходящих в инородных телах и окружающих их тканях, в частности, в стенке толстой кишки, а сопоставление экспериментальных и клинических данных сделало возможным разработку оптимальных методов лечения и профилактики как инородных тел толстой кишки, так и их осложнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенный анализ клинического материала (393 случая) позволил установить, что наиболее часто инородные тела пищеварительного канала встречались у мужчин (63,4%) в возрасте до 30 лет (52,2%), локализовались в прямой кишке (33,3%). Расположение нескольких инородных предметов в различных участках пищеварительного канала имело место у 66 пациентов (16,8%, табл. 1).

Таблица 1»

Локализация инородных тел в желудочно-кишечном тракте

..'.. Место лкжяяизагош ...... • Количество наблюдений -

а'бсолйт»о&-число 1 %

Желудок 103 26,2

Двенадцатиперстная кишка. ...". . 7 .."■ 1,8

Тонкая кишка 4 1,0

Ободочная кишка 51 13,0

Прямая кишка И31 33,3

Сочетанная локализация ,66 16,8

Прошедшие пищеварительный канал , ' 31 7,9

Итого 393 100,0

Учитывая большую частоту локализации инородных предметов в прямой и ободочной кишках, различные механизмы их проникновения в указанные отделы пищеварительного канала и возникшие при этом грозные осложнения, данный контингент больных подвергнут детальному изучению. Распределение пациентов с инородными телами толстой .кишки ПО возрасту. и ..полу представлено в таблице 2.

. • -Таблица 2

Возраст и пол больных с инородными телами ; толстой кишки

(Пол Возраст в годах

ио 20 21—30 |3113—4,0 4)1>—50 511-^0 |б1—70|7)1 и> Всего

Мужчины Женщины 15 7 29 6 117 4) 18 16 27 30 19 4 13 3 129 79

Итого % 22 : 10,6 35 16,8- . 21 10,1 34 .16,3 57, 27,4 32 7 15,4 . 3,4 208 100,0

Соотношение лиц' мужского и женского лола^ имеющих инородные тела, составило 1,6: 1. Инородные предметы наи-

более часто встречались у пациентов от 41 до 60 лет (43,7%), что свидетельствует о большой значимости медицинской реабилитации данного контингента больных.

У наблюдаемых больных наиболее часто в толстую кишку попадали введенные через заднепроходное отверстие инородные тела (46,6%), реже — проглоченные (18,8%) и проникшие из соседних органов и тканей (,117,3%) предметы. В просвете толстой кишки копролиты образовались в 16,3% наблюдений. Впервые выделен вариант проникновения инородных тел непосредственно в ободочную и прямую кишки через толстокишечные свищи — 2 случая (1,0%).

Клинические проявления инородных тел толстой кишки зависели от многих факторов, среди которых определенную роль играли механизмы проникновения предметов и их характеристика. Мелкие предметы, проглоченные случайно, ничем себя не проявляли и выходили естественным путем, а крупные инородные тела (по нашим представлениям, это предметы, один из размеров которых больше диаметра киш-. ки, .т.-е.-5—6 см, а объем превышает 5 см3), с острыми краями, как правило, задерживались в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и лишь в единичных случаях проникали в толстую кишку. При этом отмечался болевой синдром, вздутие живота, запоры. При развитии осложнений боль усиливалась, появлялись симптомы острого живота.

Среди инородных тел, введенных через заднепроходное отверстие, случайно попавшие предметы составили 12,4%, а введенные с определенной целью — 87,6%. В прямой кишке выявлялись стеклянные (бутылки, рюмки, стаканы, электро- и радиолампы), деревянные (палки, бруски), пластмассовые (клизменные наконечники, стаканчики, кегли), металлические (авторучка, баллончики, колья,. штыри, прутья) и другие предметы. Насильственное введение инородных тел в прямую кишку встречалось в 13,4% случаев, преимущественно у мужчин (85,2%), и сопровождалось выраженным болевым синдромом, нарушением целости стенки прямой кишки и соседних тканей (92,5%), патологическими выделениями из анального отверстия (89,7%). При нахождении инородного тела в толстой кишке более 12—18 часов в связи с обтурацией кишечника прогрессировали вздутие живота (88,4%), тошнота (27,1%), рвота (13,5%), развивалась картина острого перитонита. Особую опасность представляли металлические инородные тела с острыми краями', травмирующие стенки толстой кишки и приводящие к срочной операций.

Клинические проявления инородных тел, проникших в толстую кишку из соседних органов и тканей, зависели от скорости их проникновения: если предмет оказывается в кишке по типу перфорации — превалирует картина перитонита; если по типу пенетраций — отмечается нарушение акта дефекации, боль в животе, повышение температуры тела.

При проникновении инородных тел в толстую кишку через естественные или искусственные толстокишечные свищи наблюдаются симптомы нарушения проходимости пищеварительного канала (вздутие живота, боль, урчание, задержка стула и газов), чувство наличия инородного тела в прямой кишке, нарастающее ухудшение состояния больного.

Клинические проявления копролитов зависели от особенностей течения основного заболевания, на фоне которого они возникли. При появлении каловых камней возникала или усиливалась боль в прямой кишке, у 66,7% лиц имели место ложные позывы к дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника. Распирание в культе прямой кишки отметили 7 больных из 8 наблюдавшихся данной подгруппы, боль в животе — у 50% лиц со стриктурами одноствольной колостомы. Запоры имели место у каждого третьего больного с копролитами.

Из 208 наблюдавшихся больных осложнения встретились у т^К ЛИД (53,4%) — таблица 3.

Таблица 3

Осложнения у больных с инородными телами толстой кишки

Механизм проникнов.

к СЗ 1=1 о Ьй о СУ

с? <ц а и о. н

н о с о <У

<и к Г>- со ш к

к я с о-н о Е

ш я и та й Сч Си

с О- ¡й к В Н « в-

8 и

Проглоченные Введенные через заднепрох. отверстие Проникшие из соседних органов и тканей Проникшие через толстокишечные свищи Образовавшиеся в просвете кишки ИТОГО

Абс. число

%_

10

4

5

30

1 1 4 15

3

2 21

23 4 28 36 2 22

10 40 8 39 10 4111 9,0 36,1 7,2 35,1 9,0 3,6 100,0

7

3

Характер осложнений зависел от механизма проникнове-_ ния инородных тел. Так, при проглоченных предметах наиболее часто наблюдалась, их-длительная задержка в одном месте (печеночный, селезеночный изгибы, над анальным сфинктером), развивался парапроктит. Кишечная непроходимость чаще имела место при введенных через заднепроходное отверстие и образовавшихся в просвете кишки инородных телах. На частоту возникновения осложнений влияли форма и размеры предметов, длительность их пребывания в организме и характер миграции. Важное значение имело. исходное состояние пищеварительного тракта (анатомические особенности, наличие содержимого) и общее состояние больного.-

Анализ клинического материала показал, что одними из наиболее часто встречающихся в пищеварительном тракте' инородных предметов являются металлические тела. Так, у 181 из 185 больных, анализ которых проводился по архивным материалам, имели место металлические предметы. При изучении извлеченных нами инородных тел также выявлена различная степень коррозии металлических предметов. Для выяснения изменений . инородных тел в организме проведен ряд экспериментов, в ходе которых изучено также влияние инородных предметов на ткани и организм в целом, уточнены механизмы образования инородных тел в просвете ки-. шечника.

В серии лабораторных исследований изучены вопросы корродирования металлов в различных средах, в том числе биологических, в значительной степени приближающихся к внутренней среде организма. В качестве изучаемых выбраны различные по химическому составу и свойствам металлы' (табл. 4).

Таблица.. 4

Характеристика материалов, использованных в эксперименте

Материал 'ГОСТ Предметы из материала

В

МАГНИТНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

1. Сталь 20 1050-74 Гайки, гвозди, винты, дюбеля

2. Сталь 30 1050-74 Гайки, гвозди, винты, дюбеля

3. Сталь 45 ¡1050-74 Булавки, заколки, пружины

4. Сталь 40Х 1050-74 Ножи, лезвия, колющие инструменты

5. Сталь У10 1435-74 Лезвия, режущие инструменты

6. Сталь 38ХНЮА 4543-71 Хирургические ножни-

цы, скальпеля Пружины

7. Сталь ЗОХГСА 4543-71'.

8. Сталь ШХ15 801-78 Шарики, шарикоподшипники

9. Сталь 01X25 5632-72 Ферритные стали, яв-

ляющиеся перспективным материалом для 1>0. Сталь 011X18Т 5632-72' протезирования имп-

лантируемых изделий

11. Сталь 95X18 5632-72 Подшипники для кор-

розионных сред

АМАГНИТНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

12. Медь техническая М1 859-78 Значки, украшения,

проволока

4784-74 Значки, посуда, провода, цепочки

4784-74

5Щ2-72 Нержавеющие болты, винты, ложки, вилки, ножи и другая посуда 19807-74 Медицинские спицы, болты, винты

13. Алюминий технический А85'

14. Алюминиевый сплав АДЗЗ

ЛЬ, Сталь Х18Н10Т

16. Титан BT6G 20

Установлено, что в исследованных средах (натуральный желудочный сок, раствор хлорида натрия, 5% раствор альбумина, 4% раствор соды, а также О,Г растворы соляной серной кислоты и КОН) наиболее коррозионноустойчивыми металлам1г~были стали 95X18, 01Х18Т, 01X25 после вакуум-термической обработки, титан ВТ6С, алюминий А85 и его сплав АДЗЗ. Однако в различных средах коррозионное поведение разнь1х металлов имело отличительные особенности, которые определялись, средой пребывания, ее рН. Самой агрессивной оказалась кислая среда (натуральный желудочный сок «Эквин», рНи=2,02).

Биологические эксперименты с имплантацией материалой в слои передней брюшной стенки, серозно-мышечную муфту и просвет толстой кишки по разработанным нами методикам с применением устройств собственной конструкции (рис. 4) позволили установить, что максимальные изменения про» исходят в сталях 20, 30, 40Х, 45, 38ХНЮА, ШХ15; Проведены расчеты показателя изменения массы Км и глубинного показателя коррозии Кп для металлов, находящихся в разных условиях. Установлено, что в имплантированных инородных телах в течение 1 месяца процессы корродирования протекают с меньшей скоростью, чем в лабораторных условиях в кислой среде или 0,9% растворе хлорида натрия (рНи=5,93) и приближаются к скорости корродирования в 5% растворе альбумина (рНи=6,10) и 4% растворе соды (рНи=8Д|1). К 6 месяцам нахождения в организме скорость коррозии большинства исследованных материалов уменьшается и становится меньше таковой даже в щелочной среде. Через 10 суток с момента проникновения в толстую кишку корродирующие материалы приобретали черную окраску или тускнели, что свидетельствовало о неблагоприятном воздействии толстокишечного содержимого на инородные тела по сравнению с их изменениями вне просвета кишки. Изменения металлических инородных тел, находящихся в разных регионах организма, зависят от химического состава материала, температуры, длительности и места пребывания в организме; :При одинаковой, температуре воздействия изменения зависят от рН среды и наличия в ней активных ферментных систем. ...

В серии экспериментальных исследований изучены особенности формирования капсул вокруг инородных тел и реакции тканей на чужеродные включения. Установлено, что капсула вокруг инородного тела формируется через 3—4 недели, .а воспалительная реакция : окружающих . инородный предмет тканей имеет место длительное время и зависит от

химического состава материала. Наиболее выраженная реакция отмечена на корродирующие металлы. Она заключается в круглоклеточнон инфильтрации тканей, отеке, накоплении гемосидерина в капсуле и под ней, развитии грануляционной ткани, тотальном и очаговом некрозе слизистой оболочки, окружающей имплантированное в стенку кишки тело.

При нахождении инородного тела с высокой степенью корродирования в просвете кишки стенка последней претерпевает существенные изменения: отмечается круглоклеточ-ная инфильтрация слизистого и подслизистого слоев, отек и отдельные участки некроза слизистой оболочки. В течение 1 месяца с момента начала опыта деструктивно-воспалительные изменения не исчезают, в тканях появляются включения гемосидерина, а при наличии коррозионноустойчивых материалов— фиброплаетичаские и склеротические измене-: ния окружающих тканей. Наибольшие изменения имеют место в зоне давления инородного предмета на стенку кишки.

Данные, полученные в 4—6 сериях экспериментов, позволяют судить о механизмах камнеобразования и изменениях стенки толстой кишки под воздействием инородных тел. Установлено, что при переводе экспериментальных животных на специальное питание после дозированного сужения рек-тосигмы удается добиться образования конкрементов в толстой кишке у 87,5% собак. При моделировании инородных включений с помощью разработанного нами метода раздув-ных пластизолевых баллончиков во время контрольной лапароскопии или релапаротомии отмечается усиление перистальтики, повышение внутрикишечного давления, ишеми-зация стенки толстой кишки. Удаление инородного тела через 2—3 часа с момента начала опыта приводит к восстановлению ритма перистальтики, нормализации температуры, цвета и блеска серозной оболочки. При нахождении инородного предмета в толстой кишке в течение 5—6 суток у экспериментальных животных нарастает клиническая картина кишечной непроходимости обтурационного генеза, на стенке кишки прогрессируют фибриновые наложения, пери- -стальтика замедляется, развивается некроз в месте распо- -ложения инородного тела.

•Выполнение операции Гартмана приводило к формированию 'белесоватых мягко-эластических конкрементов в культе прямой кишки у 76,3% собак, причем у всех животных в сроки до 3 месяцев с момента' начала опыта имели место ■ ■ воспалительные изменения стенки культи прямой ¡кишки.-Так, через Т -месяц, с момента операции в культе прямой кишки

гаи -

.1. Схем икямантации инородных тел в одой поздней бргвиС'8 стзнхи экспер:пчн-тгльнкх жкзатньх. Услов.'шг обозначения: ■I - разрезов;

2 - средняя лГ*ч>:я кшзота.

Рис.2. Имплантация материалов в

голстогпаэчнув езразио-.'А!-С9чну!э 1,-уфту'. Услззтк обо* значения:

а - слои передней брю&ной-

о станки; 2 - едфта; 3 - инородное теле-.

2.3. Схта опыта по определенно Рне.4. Ях-'истсэблениэ.для введения

лс^-э'нения инородны:.: тзл в инородных тел в пкцаввритоль-

толстой кипке. Условный обо- ный тракт. Услопиые обозна-

ан^энил- чен .к:

1 - сте"кй толстой киэтеи; ' • I - полиспор: шг^ловая трубка;

2 -. дивертккулоподоСнон ни- 2 - о^ра;' чивгтдме г.оо.-ишдии;

Питованне; 3 - -резиновый накояечтк:..

3 - тпгсетаное гало., -4 - ииорзднга тела разной

- ' фарш. ' .*•• .>.

отмечалась резкая дистрофия и атрофия желез слизистой оболочки, вплоть до некроза, отек и очаги некроза подсли-зистого слоя, кровоизлияния. Через 3 месяца после операции Гартмана обнаружены очагн гиперплазии самой слизистой-оболочки и ее желев, местами очаговое воспаление, кистоз-ные образования и погружение желез в подслизистый слой. Все выявленные изменения свидетельствуют о том, что с первых дней после отключения участка толстой кишки в нем происходит перестройка слизистой оболочки и ее железистого аппарата, приводящие к накоплению продуктов жизнедеятельности в просвете кишечника. Это слизеподобный секрет желез-кист, некротизированные ткани и микрофлора' кишечника. На фоне отсутствия каловых масс в культе прямой кишки снижается ее перистальтика, что затрудняет эвакуацию скапливающихся продуктов жизнедеятельности данного участка пищеварительного -тракта и приводит к формированию копролитов.

Таким образом, наши исследования позволяют считать, что фактора1ми, способствующими образованию копролитов в толстой кишке, являются органические предпосылки (сужение кишки), морфофункциональные изменения кишечной стенки (воспаление, снижение перистальтики, скопление продуктов жизнедеятельности отключенных участков) и характер кишечного содержимого (повышение содержания вяжущих, обволакивающих веществ). В большинстве случаев отмечается сочетание нескольких факторов, способствующил камнеобразованию.

Общая реакция организма на инородные тела, находящиеся в слоях передней брюшной стенки экспериментального животного, зависела от размеров и места вживления предметов. При крупных инородных включениях отмечалось ограничение двигательной активности крыс, если масса предметов превышала 1)/!10 массы тела. При формировании каловых камней в приводящем колене сигмостомы и культе прямой кишки собак животные становились беспокойными, пытались избавиться от инородных включений, отказывались от приема пищи. Исследование функциональной активности эритроцитов крыс по гетерогенному составу гемоглобина с использованием электрофореза в полиакриламидном геле по О. В. Троицкой и С. Н. Красновой (1977) показало снижение функции эритроцитов при нахождении в тканях организма корродирующих металлов, что свидетельствует о необходимости раннего удаления чужеродных материалов. Пе-рестрбйка- белков сыворотки крови у экспериментальных животных аналогична изменениям активности эритроцитов и

свидетельствует о развитии общей реакции органов и тканей ' на инородные тела, клинически протекающие без выраженной симптоматики. В связи с этим целесообразно исследование внутренних органов экспериментальных животных. -Про-—

ведено изучение печени, почек,.....селезенки," поджелудочной.: •

железы, сердца и легких крыс с имплантированными металлами в сроки от 3 до 18 месяцев.

Установлено, что на .характер изменения внутренних органов влияет химический состав инородных тел, в частности, зависящая от него коррозия металлов в организме подопытного животного. При имплантации коррозионностойких- материалов реакция исследованных органов на имплантаты была менее выраженной: не наблюдалось дистрофии дочек, печени, однако имело место полнокровие сосудов сердца, легких, селезенки. Порою отмечались очаги кровоизлияния в сердце. (титан ВТ6С, атрофия лимфоидной ткани (сплав АДЗЗ). В более отдаленные сроки с момента вживления ино- . родных тел в организме экспериментальных животных выявленные изменения не уменьшались, что свидетельствовало' о влиянии равноеимых током крови химических компонентов на внутренние органы.

Проведенные экспериментальные исследования позволили ' сделать вывод о неблагоприятном воздействии на ткани,'органы и системы проникших в организм любым путем инородных тел и необходимости их скорейшего удаления. Исследования изменений окружающих инородное тело тканей и внутренних органов говорят о настоятельной необходимости первостепенного извлечения металлов, подвергающихся коррозии, а также предметов с осложненным течением процесса (кишечная непроходимость, перфорация, пенетра- ' ция и другие). Поэтому в клиническом аспекте большое значение имеет своевременная Диагностика инородных тел и адекватное их лечение.

Диагностика инородных тел толстой кишки базировалась на тщательно собранном анамнезе, клинических данных и" результатах дополнительных методов исследования. Важное ; значение в "диагностике изучаемой патологии имело прокто-: логическое обследование (осмотр, пальпация перианалыюй зоны, ректальное и вагинальное исследования). Установлена высокая информативность рентгенологических (71,7%) и эндоскопических методов (85,3%), которые, дополняя друг . друга, позволили добиться точной и своевременной диагностики патологии в 91,6%.' Важное значение в диагностике особенностей течения инородных тел' данной - локализации •'; -имели определение функции анального жома, исследование

моторики толстой кишки и се кровенаполнения. Для выполнения указанных методов нами усовершенствованы и соз-. даны:. .'" ; .

— игла с подвижным ограничителем, фиксируемым цанговым замком, позволяющая повысить качество выполняемых фйстулографий;

— устройство для ирригопрафии, основанное на а. с. № 1496784 и представляющее собой обтуратор кишки, фиксирующийся на колостоме и имеющий канал для введения контрастной массы в толстую кишку;

— электрод для реоректографИи, дающий возможность изучать гемодинамику с разных по протяженности участков кишки (от 30 до 170 мм);

— штатив для фиброколоноскопии, позволяющий фиксировать эндоскоп во время исследования и освободить руки врача-эндоскописта для выполнения манипуляций (введения щипцов, захвата инородных тел).

Изучение больных с проглоченными инородными телами показало, что функция анального жома, тонус и эластичность прямокишечных сосудов, кровоснабжение прямой кишки у них существен^ не отличаются от нормальных величин. У лиц с копролитами регистрировалось замедление тони- , ческой (в сигмовидной кишке — 0,41 ±0,046 волн/мин. при 0,60±0,61; волн/мин у лиц контрольной группы) и перистальтической (1,60±0,068 волн/мин и 1,91 ±0,085 волн/мин соответственно) активности толстой кишки, повышение тонуса и снижение эластичности кишечных сосудов, ухудшение кровоснабжения исследуемой области. У лиц с введенными через заднепроходное отверстие инородными телами показатели исследования функции анального жома были резко снижены: тоническое напряжение и максимальное усилие составляли у мужчин (направление 3—9 часов, измерение в ныо* тонах) в норме и при патологии соответственно 4005±125 и 900±25; 6225±'1140 и 975±20 ньютон. Комплексное обследование больных помогало в своевременной организации лечебно-профилактических мероприятий у больных с инородными предметами толстой кишки.

В зависимости от конкретной ситуации нами применялись различные виды лечения:- активно-выжидательная тактика, . удаление инородных тел с помощью медицинских инструментов (малые хирургические операции) и общехирургические

методы лечения. Активно-выжидательная тактика (консервативное лечение) осуществлялась в 33,6% и заключалась в проведении медикаментозной терапии и диетолечении (обволакивающие,. стимулирующие моторику кишечника), динамическом наблюдении за больным. Наш опыт свидетельствует о том, что консервативное лечение возможно у лиц с проглоченными телами мелких и- средних размеров, тупоконечными, гибкими или жесткими, как .правило, одиночными, случайно или преднамеренно проникшими в толстую кишку и не вызвавшими развитие осложнений.

Противопоказаниями к активно-выжидательной тактике являлись крупные, множественные, жесткие предметы, клиническое течение которых сопровождалось развитием осложнений.

Показаниями к удалению инородных тел через заднепроходное отверстие или толстокишечные свищи мы считали наличие предметов, находящихся в пределах досягаемости пальцем или медицинским инструментом, проникших в кишку любым путем и не вызвавшим развитие осложнений. При этом размеры, форма, количество, жесткость извлекаемых предметов колебались. Важным в определении подхода к извлечению являлась локализация инородных -тел: при расположении вне досягаемости пальцем использовалась эндоскопическая аппаратура, причем как жесткие ректоромано-скопы, так и аппараты фиброволоконные. Анализ собственных наблюдений позволил считать обоснованной попытку удаления во время эндоскопических процедур инородных тел различных размеров, фор.мы, количества, жесткости, проникших в толстую кишку любым путем, располагающихся в недоступных ручному извлечению отделах и не вызвавших развитие осложнений.

Противопоказаниями к эндоскопическому извлечению служили перитонит, кровотечение, перфорация полого органа, тяжелая сопутствующая патология.

Для осуществления лечебных мероприятий и извлечения чужеродных предметов нами разработаны:

— приспособление и способ извлечения инородных тел из желудочно-кишечного тракта, суть которых в следующем: тонкий тефлоновый зоид с райдувным баллончиком на конце проводится через - канал эндоскопа после обнаружения коль-

цевидной или овальной формы инородного тела и вводится в его отверстие. После этого баллончик раздувается, - фиксируя извлекамое. тело, и вместе с аппаратом выводится из кишечника;

— устройство для удаления полипов и инородных тел, представляющее собой диэлектрическую рукоятку и стержень с универсальным узлом крепления, придающим' мобильность диатермической петле. Может использоваться-как для захвата инородных тел, так и для их электрокоагуляции (в случаях шовного материала); '

— способ удаления остроконечных инородных тел из толстой кишки, заключающийся в том, что предмет низводится в ампулу прямой кишки при помощи фиброколоноско-па (I этап), а удаляется через заднепроходное отверстие (II этап) без волоконного аппарата, что предупреждает повреждение анального канала;

— шприц для эндоскопических манипуляций, используемый для введения лекарственных веществ, особенно повышенной вязкости, через канал фиброколоноскопа. Металлический корпус и система с эксцентричным креплением вращающегося поршня позволяют развивать большие усилия при минимальных физических затратах врача-эндоскописта, вводить и отсасывать содержимое из полого органа.

В выборе вида и объема оперативного вмешательства важную роль играли механизм проникновения инородных тел в толстую кишку, особенности их продвижеия по пищеварительному каналу и возникшие осложнения. Общехирургическим методам лечения подвергнуто 95 больных. (45,7%). Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 5.

Таблица 5

Виды оперативных вмешательств при различных механизмах проникновения инородных тел

Лапаротомия 2 2

Лапаротомия, колотомия 10 10

Лапаротомия, колотомия,

колостомия 4 2 6

Лапаротомия, ушивание ран

(перфораций) 3 2 21 26

Лапаротомия, ушивание ^ран, 5

колостомия 5

Лапаротомия, резекция кишки 1 1 2 4

Первичная хирургическая

обработка ран (ПХО) 3 3 6

ПХО раны, сигмостомия 5 2 7

ПХО раны, сигмостомия, 2

эпицистомия 2

ПХО раны, вскрытие 3 2

парапроктита 5

Рассечение стриктур 17 17

Иссечение свищей 4. 1 5

ИТОГО 21 17 36 21 95

Показаниями к операциям были: 1>) наличие крупных и остроконечных инородных тел, не - поддающихся эндоскопическому и ручному удалению; 2) длительная задержка инородного тела на фоне консервативной терапии после неудачных попыток его удаления; 3) нарастание болевого синдрома в месте локализации инородного тела; 4) развитие осложнений, связанных с пребыванием инородного тела в кишечнике. При наличии осложнений и усилении болевых ощущений применялось срочное оперативное вмешательство.

Анализ результатов лечения позволил усовершенствовать

_ __

дифференцированный подход к выбору вида оперативного вмешательства в зависимости от характеристики инородных тел, их локализации и , развившихся осложнений. . . По нашим данным, лапаротомия без. вскрытия толстой кишки показана при неосложненных средних и крупных инородных телах, неподдающихся . ручному удалению. Их извлечение проводится путем интраоперационного низведения в прямую, кишку бригадой хирургов или врачом-эндоскопистом (с помощью фиброскопа), после чего предмет удаляется через заднепроходное отверстие.

, Лапаротомия. с колотомией показана при невозможности

-цизведения- предмета к прямую.....кишку или его" фиксации в

малом тазу костными структурами. Наложение временной двухствольной кол.остомы целесообразно при. обширных повреждениях толстой кишки и окружающих ее , тканей инородными телами, а также сочетанных повреждениях соседних органов, разрывах прямой кишки. Данная операция должна применяться для отключения прямой кишки при обширных ректовагинальных свищах, а также пузырнопрямо-кишечных свищах, образовавшихся в результате проникновения инородных тел.

Обструктивная резекция толстой кишки должна выполняться больным с обширными изменениями толстой кишки (некроз) и окружающих ее тканей. В этом случае вопрос о восстановлении проходимости кишечника решается индивидуально, через 3—4 месяца с момента операции.

Первичная хирургическая обработка ран выполняется по законам гнойной хирургии и требует широкого дренирования окружающих прямую кишку клетчаточных пространств. Одной из основных задач дайной операции является восстановление целостности стенок прямой кишки и ликвидация гнойных затеков.

Опыт лечения больных с инородными телами толстой кишки показал целесообразность использования разработанных нами приспособлений и инструментов: . < —скальпеля с подвижной режущей частью, отличительной особенностью которого является возможность поворота режущей части под углом к рукоятке, что позволяет добиться строго перпендикулярного пересечения прямой кишки при ее резекциях в малом тазу;

— навесного стола-приставки для проктологических опе-.раций, дающего возможность ускорить.ход оперативных вмешательств за счет того, что необходимый для работы со стороны промежности инструментарий и стерильный материал находятся под руками хирурга;

— устройства для крепления подставки, удерживающей нижнюю конечность, создающей возможность изменения положения нижних конечостей во время операции;

— устройства для крепления флаконов, позволяющего фиксировать емкости для внутривенного введения как в условиях стационара, так и в военно-полевых условиях;

— зонда с магнитной вставкой, оказывающего лечебное (противовоспалительное, противоотечное и антимикробное) воздействие на зону анастомоза;

— устройства для эвакуации содержимого из полостей организма, в котором может постоянно поддерживаться заданное отрицательное давление и активно аспирироваться содержимое из брюшной или других полостей под контролем специального приспособления;

— электроотсоса с фиброволоконным трансиллюминатором, позволяющего проводить активную аспирацию содержимого и создавать адекватное освещение области оперативного вмешательства для проведения гемостатических мероприятий.

Все разработанные приспособления и инструменты просты в изготовлении, прошли клиническую апробацию на базе кафедры госпитальной хирургии и ряда лечебных учреждений, в связи с чем могут быть рекомендованы для широкого использования в практической работе.

Учитывая необходимость усиления замыкательной функции кишечника у больных с обструктивными резекциями толстой кишки по поводу инородных тел ободочной и прямой кишок, нами разработаны устройства для реабилитации больных с колостомами — обтуратор для колостомы, содержащий газопоглотитель, устройство для управления ко-лостомой (а. с. № 1496784), устройство для стимуляции полых органов, стенд для испытаний обтуратора колостомы. Создающие замыкание выхода из кишечника устройства и обтураторы базируются на использовании двухканальных трубопроводов с обратными клапанами, позволяющими при необходимости осуществлять отведение газов из кишечника, но препятствовать отхождению каловых масс. Разработка и создание устройства для стимуляции полых органов с использованием электро-, механо- и сочетанной стимуляции позволило усилить замыкательную функцию колостом и травмированного инородными телами анального сфинктера, улучшить медицинскую и социальную реабилитацию данного контингента лиц.

С целью профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений у оперированных больных нами применялись

в комплексе лечебных процедур курсы магнпто-, лазеро- и магнитолазеротерапевтического лечения, позволяющие улучшить репаратнвные процессы в тканях. Лечебные манипуляции, лродолжительностью 10—15 минут осуществлялись на раны, инфильтраты и область отека анастомозов и тканей в течение 10—1(2 суток, способствуя ускорению процессов заживления, снятию застойных явлений и надежному заживлению анастомозов. Для объективизации и оптимизации физиотерапевтических воздействий нами разработаны и использованы в клинической практике:

— фангом для определения параметров постоянного магнитного поля в пространстве, позволяющий определить параметры воздействия его на патологические ткани;

— комбинированное устройство для лазеротерапии, а также устройство для фокусировки лазерного луча, дающие возможность, передвигать источник низкоинтенсивного лазерного воздействия и регулировать величину и площадь облучения;

— сменная прокладка для излучателя аппарата МИО-1, дающая возможность увеличить число отпускаемых процедур и продлить срок эксплуатации излучателя аппарата в связи с отсутствием необходимости постоянной его стерилизации.

Применение комплексного подхода к лечению и ведению послеоперационного периода при инородных телах толстой кишки с использованием разработанных и усовершенствованных методик, устройств и приспособлений, включая маг-нитолазерную терапию, электромеханостимуляцию анального жома, способствовало улучшению результатов лечения, снижению частоты осложнений и летальных исходов, достижению стойкого медико-реабилитационного эффекта у данного контингента больных. Так, частота послеоперационных осложнений снизилась с 54% до 27%, летальных исходов — до 4,2%, сократился срок стационарного лечения прооперированных больных на 3,5 койко-дней.

Проведенная клинико-экспериментальная работа позволила наметить пути улучшения результатов лечения больных с инородными телами толстой кишки и методы профилактики данной патологии. Одним из важных моментов этой проблемы была отработка практических навыков по лечению больных, совершенствованию выбора метода операции. Эта проблема может быть решена разными путями, в том числе — с разработкой и использованием медицинских тренажеров для - обучения технике оперативных вмешательств на толстой кишке и передней брюшной стенке. С этой целью

нами разработаны и внедрены в учебный процесс следующие тренажеры и устройства:

— тренажер для контроля. знаний по оперативной проктологии, позволяющий испытуемому самостоятельно проверить уровень знаний по проктошогическим операциям, правильность ответа на котором манифестируется световой индикацией;

— устройство для моделирования оперативных вмешательств на толстой кишке, позволяющее наглядно продемонстрировать характер операции и состояние толстой кишки после различных вмешательств;

— тренажер для моделирования оперативных вмешательств по формированию колостом и грыжесечений, а также тренажер для отработки практических навыков по вскрытию брюшной полости. Эти устройства позволяют обучающимся получить практические навыки и отработать основные моменты оперативных вмешательств в условиях учебного класса.

Все разработки защищены авторскими свидетельствами и положительными решениями на авторские свидетельства и позволяют улучшить качество подготовки студентов, врачей и молодых хирургов, повысить уровень проводимых аттестаций и экзаменов.

Таким образом, проведенное клинико-экспериментальное исследование позволило провести этиопатогенетическое обоснование, экспериментальную разработку и клиническое внедрение новых методов, устройств - и приспособлений для лечения инородных тел толстой кишки, направленных на раннюю, рациональную, с максимальным сохранением функции отделов кишечника, медицинскую и социальную реабилитацию этой группы больных. Проведенное исследование позволило разработать собственную классификацию инородных тел толстой кишки (таблица 6), обосновать судьбу инородных предметов в толстой кишке, выработать показания к применению того или иного вида лечения и наметить пути профилактики данной патологии. Результаты проведенных исследований позволили прийти к следующим выводам и практическим рекомендациям.

ВЫВОДЫ:

1. Инородные тела проникают в толстую кишку различными путями:

а) естественными: через баугиниевую заслонку и задне-' проходное отверстие; 32 , .

б) искусственными: через наложенные оперативным путем соустья и колостомы, а также через образовавшиеся раневые каналы и толстокишечные, свищи;

в) образуются в просвете толстой кишки: копролиты истинные и ложные.

2. Изменения, происходящие в инородных телах, определяются их химическим составом, местом локализации и агрессивностью окружающей среды, а также длительностью пребывания в ней. Проникающие из гонкой кишки и длительно находящиеся в правых отделах толстой кишки инородные тела по сравнению с введенными через заднепроходное отверстие предметами претерпевают большие изменения. Достоверная информация о судьбе инородных тел базируется на использовании разработанного способа определения изменения инородных тел в различных средах (а. с. № 16757611).

3. Увеличение процентного содержания хрома в сплаве железа (стали 95X18, 01Х18Т, 0Ж25) повышает коррозионную стойкость материалов в организме за счет образования плотных продуктов коррозии на их поверхности, что проявляется минимальными местными изменениями тканей вокруг инородных тел. Образование капсулы вокруг им-плантата зависит от .коррозионной стойкости материалов.

4. Клинические проявления инородных тел толстой кишки зависят от количества, размеров, формы, жесткости, консистенции предметов, путей, способов и целей их проникновения, характера миграции, места локализации и развившихся осложнений. Мелкие инородные тела толстой кишки протекают бессимптомно. При средних и крупных предметах преобладает клиническая картина осложнений, встречающихся в 53,4%.

5. Для диагностики инородных тел толстой кишки, наряду с клиническими данными, целесообразно применять разработанные нами устройства и приспособления для эндоскопических, рентгенологических, сфинктерометрических,

Таблица 6

Классификация инородных тел толстой кишки

I. ПО ХАРАКТЕРИСТИКЕ:

1) структура:

а) неорганические: металлические, пластмассовые, стеклянные, деревянные, резиновые, прочие;

б) органические: растительного происхождения (кос-

точки фруктовые и овощные, черешда, семечки); живот- ного происхождения (кости куриные, рыбьи);

2) размер: а) малые; б) средние; в) крупные;

3) форма: а) остроконечные; б) тупоконечные; в); смешанные;

4) количество: а) одиночные; б) множественные;

5) жесткость: а) жесткие; б) гибкие.

II. ПО МЕХАНИЗМУ ПРОНИКНОВЕНИЯ И ОБРАЗОВАНИЯ:

1) проникшие естественными путями:

а) через баугиниевую заслонку;

б) через заднепроходное отверстие;

2) проникшие искусственными путями:

а) через наложенные оперативным путем соустья и колостомы;

б) через образовавшиеся толстокишечные свищи и раневые каналы;

3) образовавшиеся в просвете толстой кишки; а) истинные; б) ложные.

III. ПО ЦЕЛИ ВВЕДЕНИЯ:

1) случайно введенные;

2) преднамеренно введенные; а) самостоятельно; б) насильственно; в) медицинским персоналом с лечебной или диагностической целью.

IV. ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ:

1) слепая кишка; 2) ободочная восходящая кишка;

3) ободочная поперечная кишка;

4) ободочная нисходящая кишка;

5) ободочная сигмовидная кишка;

6) прямая кишка; 7) сочетанные локализации.

V. ПО ОСЛОЖНЕНИЯМ:

1) не осложненные;

2) осложненные: а) перфорация; б) пенетрация;

в) кишечная непроходимость: острая, хроническая;

г) кровотечение: наружное, внутреннее;

д) парапроктит: острый, хронический;

е) толстокишечные свищи; наружные, внутренние;

ж) смешанные.

электроколонографических, реографических исследований, а также УЗИ. Это позволяет добиться ранней и точной диагностики инородных тел данной локализации в 91,6%.

6. При инородных телах толстой кишки в зависимости от конкретной ситуации применяются активно-выжидательНая тактика (33,6%), малые Оперативные вмешательства (20,7%) и общехирургические методы лечения (45,7%).

Активно-выжидательная тактика показана лицам с мелкими и средними по размерам инородными телами, случайно или преднамеренно проникшими в толстую кишку естественными или искусственными (через соустья и колостомы) путями и не вызвавшими осложнений.

Малые хирургические вмешательства (удаление руками, с помощью медицинских инструментов, ректоромано-, фибро-колоно- и лапароскопов) целесообразны при инородных телах толстой кишки различных размеров, формы, количества, жесткости, проникших или образовавшихся в просвете кишечника и не вызвавших развитие грозных осложнений (перитонит, перфорация полого органа, профузное кровотечение)'.

Показаниями к общехирургическим методам лечения являются наличие крупных и остроконечных инородных тел, не поддающихся удалению при малых вмешательствах, длительная задержка предмета (более 3—4 суток) в толстой кишке на фоне консервативной терапии и неудачных попыток ручного и эндоскопического удаления, нарастание болевого синдрома в месте локализации предмета и развитие осложнений, связанных с пребыванием инородного тела в кишечнике. При наличии болей и осложнений показана срочная операция.

7. Комплексный подход к проблеме инородных тел толстой кишки с использованием разработанных устройств, методик и приспособлений для лечения, отработки технических и тактических приемов, профилактики послеоперационных осложнений позволил улучшить результаты лечения, снизить частоту осложнений (с 54% до 27% и летальных исходов (до 4,2%), достичь стойкого медико-реабилитационного эффекта у данного контингента больных.

ПРАКТИЧЕОКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении обследования больных с инородными телами толстой кишки улучшение качества и повышение результативности достигается при использовании во время исследований разработанных устройств и приспособлений: при

эндоскопии — штатива для фиброколоноскопа и шприца для эндоскопических манипуляций; при рентгенологических исследованиях —: иглы с ограничителем при фистулографии и обтуратора колостомы при ирригографии; электрода для реографии.

2. При удалении инородных тел толстой кишки целесообразно использовать во время малых оперативных вмешательств двухмоментный способ извлечения остроконечных инородных тел, устройство для.удаления полипов и инородных тел, а также приспособление и способ извлечения овальных предметов, предложенные в настоящей работе.

3. Повышение качества оказания высококвалифицированной медицинской помощи во время выполнения общехирургических методов лечения достигается посредством использования скальпеля с подвижной режущей частью, электроотсоса с фиброволоконным трансиллюминатором, устройства для крепления подставки, удерживающей нижнюю конечность, навесного стола-приставки для проктологических операций, способа профилактики несостоятельности анастомозов круглой свя1зкой печени, а в послеоперационном периоде — применением современных видов энергий (лазеро-, маг-нито- и магнитолазеротерапии) по разработанным методикам с техническими средствами их реализации.

4. Наложение временных колостом (одно- и двухствольных) по усовершенствованным методикам показано при вызванных инородными телами обширных повреждениях и деструктивно-воспалительных изменениях толстой кишки и окружающих ее тканей, а также при сочетаанных травмах и повреждениях. В послеоперационном периоде для реабилитации данного контингента больных необходимо использовать обтураторы и устройства для управляемой колостомы, электромеханостимуляцию мышечных структур анальной области и колостомы.

5. Применение разработанного способа определения судьбы инородных тел в толстой кишке для прогнозирования поведения имплантируемых в организм материалов открывает перспективы ускоренного проведения экспертизы на их пригодность к вживлению.

6. Использование медицинских тренажеров и устройств для отработки практических навыков оперативных вмешательств на передней брюшной стенке и толстой кишке повышает качество подготовки специалистов и дает возможность улучшить результаты лечения данного контингента больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Игла с ограничителем.— В кн.; Указатель рационализаторских предложений, внедренных в практику здравоохранения. Днепропетровск, 1978. с. 43—44.

2. Игла с ограничителем//Клиническая хирургия. 1979, № 1, с. 71—72.

3. Острые послеоперационные кровотечения у проктоло-гических больных//Гастроэнтерология. 1980. Вып. 12, с. 41— 43 (соавт. Д. А. Дорогань, Г. Г. Шаханова, С. Г. Кириль-ченко).

4. Методика выполнения некоторых практических навыков (Методические рекомендации для' студентов)//Днепропетровск, 1980, с. 37 (соавт. Д. А. Дорогань, Г. Г. Кабак, Г. Г. Шаханова, И. В. Перец, И. В. Штырев, И. В. Юрков, А. Г. Ирха, Г. X. Коган, Г. В. Башмаков, В. И. Шевченко).

5. Основные симптомы и диагностические пробы при хирургических заболеваниях (Методические рекомендации для студентов и врачей)//Днепропетровск, 1981, с. 47 (соавт. Д. А. Дорогань, Г. Г. Кабак, Г. Г. Шаханова, И. Т. Кобы-ляцкий, И. В. Перец, А. Г. Ирха, В. И. Залевский, В. И. Шевченко, П. П. Квачко).

6. Особенности лечения закрытых травм живота мирного времени//3акрытая травма живота (Тезисы респ. научной конференции хирургов).— Харьков, 1981, с. 34'—33 (соавт. Д. А. Дорогань, И. Т. Кобыляцкий, И. В. Перец, Г. Г. Кабак, В. И. Шевченко, А. Г. Ирха).

7. Изменение функционального состояния жизненно важных систем и волемического статуса в ранний период острого желудочно-кише!чного кровотечения//Гастроэнтерология.— 1983. Вып. 15, с. 42—44 (соавт. Д. А. Дорогань, И. Т. Кобыляцкий, Г. Г. Кабак, В. И. Залевский).

8. Некоторые пути снижения частоты осложнений наружных брюшных грыж,//Вопросы клинической медицины.— Днепропетровск. 1983, с. 49—50' (соавт. И. В. Перец, А. Г. Ирха, А. Я. Гавура, П. П. Квачко, Н. П. Моренец).

9. Фиброколоноскопия в диагностике заболеваний прямой и "толстой кишки/./Материалы XIV конференции молодых ученых ДМИ,— Днепропетровск, 1983, с. 38 (соавт. Ю. В. Криничный).

10. Штатив для фиброколоноскопаУ/Информационное письмо. Киев, 1984. Вып. 3, с. 3 (соавт. Ю. В. Криничный).

11. Диагностическая значимость эндоскопического обследования при заболеваниях желудка, 12-перстной и толстой

кишки в амбулаторных условиях//Гастроэнтерология,—1984. Вып. 16, Киев, «Здоровье», с. 30—32 (соавт. Д. А. Дорогань, Г- Г. Кабак, Т. Г. Разуменко).

1$. Штатив для ■" фиброколоноскои¡¡»//Клиническая хирур-тия:—1985, № 2, с. 58 (соавт. Ю. В. Криничный): ••

13. Усовершенствование медицинской техники -длй- хирургических стационаров//Тезисы докл. VI конференции врачей по актуальным вопросам клинической медицины.— Днепропетровск, 1988, с. 33—34 (соавт. В. Ф. Сулима, А. А. Рудяк).

14. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на течение хронических воспалительных процессов мягких тка-ней//Тезисы докл. VI конференции врачей по актуальным вопросам клинической медицины.— Днепропетровск, 1988, с. 79—80 (соавт. В. Ф. Сулима, А. А. Рудяк).

15. Модифицированный способ формирования колосто-мы//Тезисы докл. VI конференции врачей по актуальным вопросам клинической медицины.— Днепропетровск, 1988, с. 94—95 (соавт. С. И. Карпенко, С. Г. Коновалов).

16. Гибкий электроотсос с фиброволоконным трансиллю-минатором//Клиническая хирургия,— 1988, № 2, с. 77 (соавт. А. А. Рудяк).

17. Особенности оперативного лечения острых парапрок-титов//Тез. докладов IV областной конференции врачей.— Днепропетровск, 1988, с. 32—33 (соавт. Ю. Б. Винник,

A. А. Рудяк, А. М. Воловенко, В. А. Пелех, А. В. Лященко).

18. Электроотсос с фиброволоконным трансиллюминато-ром//Информационное письмо.— Киев, 1988. Вып. 15, с. 3 (соавт. А. А. Рудяк).

19. Скальпель с подвижной режущей частью//Клиничес-кая хирургия.—1989, № 1, с. 79 (соавт. С. И. Сирый, О. В. Левченко).

20. Электрод для реоректографии//Вестник хирургии им. Грекова,— 1989, т. 142, № 2, с. 97 . (соавт. А. А. Рудяк,

B. Ф. Сулима).

21. Эндоскопическая хирургия при ..новообразованиях ободочной кишкн//Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта. Тезисы I Всесоюзной конференции.—М.: 1989, с. 116—117 (соавт. В. В. Сергейчук).

22. Применение магнитолазерной терапии в проктологии// Тезисы докладов 2 съезда гастроэнтерологов УССР.— Днепропетровск, 1989, с. 107 (соавт. 3. И. Шевцова, Ю. А. Герасимов).

23. Теоретическое обоснование возможности применения низконнтенснвного лазерного излучения для лечения- пара-.колостомических осложнений/Дезисы докладов 2 съезда

гастроэнтерологов УССР,— Днепропетровск, 1989, с. 290 (соавт. В. Ф. Сулима).

. 24, Использование фиброколоноскопнн для'выявления злокачественных и воспалительных заболеваний толстой кишки// Тезисы" докладов V областной конференции по региональной программе «Здоровье», — Днепропетровск, 1989, ч. II.—с. 30 (соавт. Д. А. Дорогань, В. Ф. Сулима).

25. 'Гест-задачи по курсу хирургических болезней (Методическое. пособие для студентов)//Днепропетровск, 1989, с. 86 (соавт. Е. В. Колесов, И. В. Перец, Л. И. Праваторова, С. А. Лукашев, С. И. Карпенко, Г. Г. Кабак, Н. А. Смирнова).

26. Устройство для управляемой колостомы//Офиц. бюлл. «Открытия и изобретения».—!1'989, № 28, с. 32 (соавт. Г. Г. Кабак, В. С. Кулиннч).

27. Показания к применению магнитных полей в ирокто-логии/УМеханизмы действия магнитных и. электромагнитных полей на биологические системы. Тезисы докл. I Всесоюзной конференции.— Ростов-на-Дону, 1989, с. 125—127.

28. Реконструктивные операции на толстой кишке у больных с колостомамн//Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докл.— Иркутск, 1989, Ч. П., с. 258 (соавт. Л. В. Бородуля, Н. И. Колос, С. О. Ко-сульников).

29. Исследование коррозионной стойкости хромистых магнитных сталей//Материалы республ. межведомственной конференции «Металлургия и коксохимия».— Днепропетровск, 1989, вып. 98, с. 40—43 (соавт. А. Д. Рожков, Е. В. Колосов, Н. П, Монастырная).

30. Устройство для. управления колостомой//Клиническая хирургия, ¡990, №2, с. 69—70 (соавт. В. С. Кулинич, Г. Г. Кабак) . ......

. 31. Испытательный стенд для обтуратора колостомы// Клиническая хирургия, 1990, № 5, с. 55.

. 32. Устройство для крепления подставки, удерживающей нижнюю конечность//Клиническая хирургия, 1991, №2, с. 69—70 (соавт. В. Ф. Сулима).

33. Зонд с магнитной вставкой//Клипическая хирургия. 1991, № 2, с. 66.

34. Применение лазеротерапии для лечения гнойпо-'вос-падптельных параколостомических 6слбжненнй//Информаци-онное письмо.— Киев, вып. 2, 1991, с. 1 (соавт. В. Ф. Сулима).

35. Инородные'тела у' челбвека//К'иев,. «'Здоровье», 1991, с. 232 (соавт. И. С. Белый, Л.' В. Новицкая-Усенко, И. М. Бон-

даренко, Г. В. Дзяк, Д. П. Чухриенко, И. В. Перец, В, И. Десятерик, П. Т. Сягайло).

36. Устройство для моделирования оперативных вмешательств на толстой кишке//Офиц. бюлл.. «Открытия и. изобретения». 1991, № 25, с. 217 (соавт. В. Ф. Сулима).

37. Способ определения пригодности материалов' к им-плантации//Офиц. бюлл. «Открытия и изобретения». 1991, № 33, с. 1611 (соавт. А. Д. Рожков).

38. Исследование реакции тканей на хромистые магнитные стали//Клиническая хирургия. 1992, № 1, с. 27—(29 (соавт. А. Д. Рожков, С. К. Микульская).

39. Инородные тела прямой и ободочной кишки//Клини-ческая хирургия. 1992, № 2, с. 37—40,

40. Врачебно-трудовая экспертиза при хронических заболеваниях толстой кишки и параректальной области неопухолевого генеза//Методические рекомендации для врачей.— Днепропетровск, 1992, с. 16 (соавт. Н. М. Береза, В. И. Соленый, В. А. Сакович, С. И. Селезнева, 3. И. Шевцова, Н. М. Моссалова).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Устройство для управляемой колостомы. А. с. СССР № 1496784 от 25.05.1987 г. (соавт. Г. Г. Кабак, В. С. Ку-линич).

2. Устройство для моделирования оперативных вмешательств на толстой кишке. А. с. СССР № 1661824 от 27.06.1989 г. (соавт. В. Ф. Сулима).

3. Способ определения пригодности материалов к имплантации. А. с. СССР № 1675761 от 2.01.1989 г. (соавт. А. Д. Рожков).

4. Тренажер для отработки знаний по оперативной проктологии. А. с. СССР (положит, решение по заявке А1" 4884578/14-1Ш 73 от 23.11.90, соавт. А. В. Районов).

5. Устройство для профилактики синдрома повышенного внутрибрюшного давления. А. с. СССР (полож. решение по заявке № 4900611/114-003915 от 9.01.91, соавт. В. Ф. Сулима).

6. Медицинский тренажер. А. с. СССР (полож. решение по заявке № 4904133/14-007435 от 22.01.91, соавт. В. Ф. Сулима).

7. Медицинский тренажер. А. с. СССР (полож. решение по заявке № 4923219/14-27360 от 1.04.91, соавт. , В. Ф. Сулима).

8. Медицинский тренажер. А. с. СССР, (полож. „решение по заявке №" 4941193/14-045893 от 3.06,91 г.).......

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1; Игл а с ограничителем. Рацпредложение № .673 по Днепропетровскому медицинскому /институту от 3.10.77,

2. Штатив для фиброколоноскопа. Отраслевое рационализаторское предложение № 290 по МЗ Украины, приоритет от 27.10.83 г. (соавт. Ю. В. Криничный).

3. Устройство для крепления флаконов. Рацпредложение № 1626 по Днепропетровскому медицинскому институту от 22.01.85 г. (соавт. Ю. В. Криничный, А. Я- Гавура).

4. Скальпель с подвижной режущей частью. Рацпредложение № 63 по Днепропетровскому медицинскому институту от 12.09.86 г. (соавт. С. И. Сирый, О. В. Левченко).

5. Передвижное комбинированное устройство для лазеротерапии. Рацпредложение № 21 по Днепропетровскому медицинскому институту от 19.02.87 г. (соавт. В. Ф. Сулима, А. А. Рудяк).

6. Электрод для реоректографни. Рацпредложение № 48 от 2.04.87 г. по Днепропетровскому медицинскому институту (соавт. В. Ф. Сулима, А. А. Рудяк, О. Е. Репетя).

7. Электроотсос с фиброволоконным трансиллюминатором. Отраслевое рационализаторское предложение № 662 по МЗ Украины от 5.01.88 г. с приоритетом от 3.04.87 г. (соавт.

A. А. Рудяк).

8. Универсальное устройство для фокусировки лазерного луча. Рацпредложение № 70 по Днепропетровскому медицинскому институту от 5.06.87 г. (соавт. В. Ф. Сулима).

9. Устройство для крепления подставки, удерживающей нижнюю конечность. Отраслевое рационализаторское предложение № 928 по МЗ Украины от 3.07.89 г. с приоритетом от 25.04.88 г. (соавт. В. Ф. Сулима, Е. А. Герасименко).

10. Навесной стол-приставка для проктологическнх операций. Рацпредложение № 74 по Днепропетровскому медицинскому институту от 30.11.88 г. (соавт. Ю. Б. Винник,

B. Ф. Сулима).

11. Способ остановки кровотечения из: кресгцово-копчи-ковых вен. Отраслевое рационализаторское предложение № 902 по МЗ Украины от 3.07.89 с приоритетом от 18.01.89 (соавт. Е. А. Герасименко).

12. Обтуратор для колостомьг, содержащий газопоглотитель. Рацпредложение № 51 ог 26.04.89 по Днепропетровскому медицинскому институту.

13. Испытательный стенд для обтуратора'колостомы. Рац-

предложение № 58 по Днепропетровскому медицинскому институту от 20.03.89 г.

14. Фантом для определения параметров постоянного магнитного поля в пространстве. Отраслевое; рационализаторское предложение № 10'65 по МЗ Украины от 22.03.90 г.

приоритетом от 20.03.89 г.

15. Способ профилактики гнойно-восиалительных пара-колостомических осложнений. Рацпредложение № 66 по Днепропетровскому медицинскому институту от 13-06.89 г. (соавт. Д. А. Дорогань, В. Ф. Сулима).

16. Сменная прокладка для излучателя аппарата МИО-1. Рацпредложение № 1 по Днепропетровскому медицинскому институту от 12.01.90 г. .

1/. Зонд с магнитной вставкой. Рацпредложение № 2 по Днепропетровскому медицинскому институту от 12.01.90 г.

18. Устройство для удаления полипов и инородных тел. Рацпредложение № 3 но Днепропетровскому медицинскому институту от 12.0:1.90 г. (соавт. В. И. Дорофеев).

19. Способ удаления остроконечных инородных тел тол-стоп кишки. Рацпредложение № 8 по Днепропетровскому медицинскому институту от 8.02.91 г.

20. Приспособление и способ извлечения инородных тел из желудочно-кишечного тракта. Рацпредложение №"9 но Днепропетровскому медицинскому институту от 8.02.91 г.

21. Устройство для эвакуации содержимого из полостей организма. Рацпредложение № 10 по Днепропетровскому медицинскому институту от 8.02.91 г.

22. Способ формирования самоудержнвающего противоестественного заднего прохода. Рацпредложение № И от 15.02.91 г. по Днепропетровскому медицинскому институту.

23. Способ формирования инородных тел толстой кишки. Рацпредложение N° 37 по Днепропетровскому медицинскому институту от 7.05.91 г. (соавт. Н. П. Федченко). -

24. Способ моделирования крупных инородных тел толстой кишки и устройство для его осуществления. Рацпредложение № 38 по Днепропетровскому медицинскому институту' от 7.05.91 г. " .....-

25. Способ фиксации инородных тел для электрохимических исследований. Рацпредложение N° 39 йо Днепро'петров-42

скому медицинскому институту от 7.05.91 г. (соавт. Л. Р. Рожков, С. II. Хмара).

26. Способ моделирования длительного пребывания инородных тел в толстой кишке. Рациредлол<ение № 40 по Днепропетровскому медицинскому институту от 7.05.91 г. (соавт. Н. П. Федченко).

27. Шприц для эндоскопических манипуляций. Рацпредложение № 45 по Днепропетровскому медицинскому институту от 15.08.91 г. (соавт. П. П. Ковальчук, В. В. Сидоренко).

28. Способ профилактики несостоятельности анастомозов. Рацпредложение № 68 по Днепропетровскому медицинскому институту от 27.12.91 г. (соавт. И. В. Перец).

29. Приспособление для введения инородных тел в желудочно-кишечный тракт. Рацпредложение № 69 по Днепропетровскому медицинскому институту от 27.12.91 г. (соавт. С. И. Хмара).

Заказ 3171