Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Инновационные комплексные программы реабилитации подростков с цервикальной дорсалгией

Институт последипломного профессионального образования ФГБУ «Государственный научный центр Российской федерации Федерального медицинского биофизического центра им.А.И.Бурназяна»

0520145022$

КРАСАВИНА ДИАНА АЛЕКСАНДРОВНА

ИННОВАЦИОННЫЕ КОМПЛЕКСНЫЕ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОДРОСТКОВ С ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ДОРСАЛГИЕЙ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Котенко Константин Валентинович

Москва-2013

Содержание

Введение 7-16

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 17-64

1.1. Современные аспекты этиопатогенеза болевого 17-24

синдрома при патологии позвоночника у детей и подростков.

1.2. Болевой синдром при травме шейного отдела 24-25

позвоночника у детей и подростков

1.3. Болевой синдром при пороках развития шейного отдела 25-34

позвоночника у детей и подростков

1.4. Современные представления об анатомо- 34-37

физиологических особенностях позвоночника и

предрасполагающие факторы для развития функциональных

нарушений и заболеваний позвоночника у детей и подростков

1.5. Причины развития боли различного характера у детей и 37-39

подростков

1.6. Основные причины развития болевых синдромов и 39-51

современные подходы к диагностике и лечению боли у детей и

подростков

1.7. Современные подходы к медикаментозному лечению, 52-62

реабилитации болевого синдрома у детей и подростков с

патологией позвоночника и болевым синдромом.

1.8. Профилактика развития болевого синдрома в спине у 62

детей и подростков с патологией позвоночника

1.9. Основные клинические показания к использованию 62-63

препаратов ботулотоксина типа А (БТА) у детей и подростков

с болевым синдромом

1.10. Заключение 64

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 65

2.1. Условия, объем и методы исследований 65-68

2.1.1. Характеристика клинического материала 65-68

2.2 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 68-91

2.2.1. Сбор анамнеза 69-70

2.2.2. Клиническое вертебрологическое исследование 70-72

2.2.3. Гониометрический метод контроля 72-74

2.2.4. Рентгенологический метод исследования 74-76

2.2.4.1. Рентгенологическое исследование шейного отдела 75-76

позвоночника в прямой и боковой проекциях

2.2.4.2. Трансоральная рентгенограмма 76

2.2.4.3. Прямая рентгенография 76-77

2.2.4.4. Функциональная рентгенография 77-78

2.2.5. Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) 78

2.2.6. Ультразвуковое исследование сосудов шейного отдела 78-79

позвоночника

2.2.7. Нейрофизиологические методы исследования. 79-81

2.2.8. Метод диагностики компьютерно-оптическим 81-84

топографом

2.2.9. Методика объективизации боли 84-86

2.2.10. Неврологические шкалы 86-87

2.2.10.1. Оценка мышечного тонуса (MAS 86

модифицированная шкала Эшворта)

2.2.10.2. Модифицированная шкала спастичности Эшворта 86-87

(Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity)

2.2.11. Методы исследования вегетативной нервной системы. 87-88

2.2.11.1. Проведение клиностатической пробы. 87

2.2.11.2. Проведение ортостатической пробы. 87-88

2.2.11.3. Оценка дермографизма. 88

2.2.12. Функциональные методы исследования. 88-89

2.2.12.1. Миотонометрия. 88-89

2.2.12.2. Ультразвуковая допплерография магистральных 89-91

сосудов головы

2.2.13. Медико-психологическое обследование 91-92

2.2.13.1. Цветовой тест Люшера. 91-92

2.3. Методики лечения 92-99

2.3.1. Методика проведения магнитотерапии 92

2.3.2. Методика проведения постизометрической релаксации 92-95

мышц шеи и головы.

2.2.14.3. Методика проведения мануальной терапии 95-96

2.3.4. Методика введения ботулотоксина А. 96-98

2.3.5. Медикаментозное симптоматическое лечение 99

2.4. Методы статистической обработки результатов 99-100

исследований.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ 101-131

ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Болевой синдром при патологии шейного отдела 101-103

позвоночника у подростков

3.2 Предрасполагающие факторы, характерные для болевого 104-105

синдрома шейного отдела

3.3. Исследование шейного отдела. Дополнения и создание 105-111

алгоритма обследования

3.3.1 Алгоритм обследования подростков с остро 111-113

развившимся вынужденным положением головы с болевым

синдромом

3.4. Общая характеристика пациентов 113-115

3.5 Характер болевого синдрома 115-116

3.5.1 Острая кривошея при мягкотканой и костной патологии 116-122

у подростков. Боль и вынужденное положение головы

3.6. Обоснование необходимости проведения углубленного 122-128

обследования у подростков с болями в шее

3.7. Алгоритм оценки и лечения боли в спине у подростков 129-131

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ 132-175

ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1. Особенности формирования аналитического эффекта 132-138

при применении комплексной реабилитационной

программы у подростков с цервикальной дорсалгией.

4.2. Оценка характера болевого синдрома по международным 139-146

шкалам при применении комплексной реабилитационной

программы у подростков с цервикальной дорсалгией.

4.3. Оценка характера мышечно-тонических нарушений по 147-149

международным шкалам при применении комплексной

реабилитационной программы у подростков с цервикальной

дорсалгией.

4.4. Оценка мышечного тонуса и функционального 149-154

состояния мышц области шеи под влиянием комплексной

реабилитационной программы у подростков с цервикальной

дорсалгией.

4.5. Оценка жизнедеятельности подростков с цервикальной 155-157

дорсалгией под влиянием комплексной реабилитационной

программы по шкале NDI.

4.6. Динамика показателей функционального состояния у 157-160

подростков с болями в шее по данным опросника Jette

A.,Clearly Р. и Wade D. под влиянием различных лечебных

комплексов

4.7. Оценка состояния кровообращения в 160-165

цереброваскулярной системе подростков с цервикальной

дорсалгией под влиянием комплексной реабилитационной

программы методом ультразвуковой допплерографии.

4.8. Оценка состояния вегетативной нервной системы по 165-168

данным дермографизма и орто-клиностатических проб у

подростков с цервикальной дорсалгией под влиянием

различных реабилитационных программ

4.9. Оценка состояния эмоционального статуса у подростков 168-171

с цервикальной дорсалгией под влиянием различных

реабилитационных программ по результатам цветового

теста Люшера

4.10. Совокупная оценка клинической эффективности 171-174

применения разработанных реабилитационных программ по

данным непосредственных и отдаленных результатов у

подростков с цервикальной дорсалгией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 175-203

ВЫВОДЫ 204-206

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 207

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 208-

Список сокращений

МА8 - модифицированная шкала Эшфорта

ОДА- опорно-двигательный аппарат

ЧЭНС- чрескожная электронейростимуляция

ЯМРТ- ядерномагнитная резонансная томография

ЛФК- лечебная физкультура

ннст- наследственные нарушения соединительной ткани

эмг- электромиография

комот - компьютерно-оптическая томография

УЗДГ- ультразвуковая допплерография

БШО- боль в шейном отделе

тт- триггерные точки

БТА- ботулотоксин типа А

энмг- электронейромиография

ншо- нестабильность шейного отдела

ДДЗП- дегенеративно дистрофическое заболевание позвоночника

ААП - атланто-аксиальный подвывих

ВБН - вертебро-базилярная недостаточность

КТ- компьютерная томография

ткдг- транскраниальная допплерография

ВАШ- визуальная аналоговая шкала

МТ- «МаиЫаБЗ - тест»

ААРП- атланто-аксиальный ротационный подвывих

пдс- позвоночно-двигательный сегмент

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Разработка принципиально новых подходов к созданию немедикаментозных программ для борьбы с хроническими болевыми синдромами, в том числе, при различных дистрофическо-дегенерационных процессах в позвоночнике, составляет основу научных исследований в области восстановительной медицины (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2005-2010).

Большая распространенность данной патологии, особенно цервикальной дорсалгии, длительность временной нетрудоспособности и высокий уровень инвалидизации, большие финансовые затраты на лечение, делают поражение позвоночника одной из важной медико-социальных проблем как в России, так и во всем мире (Голубев B.JL, Вейн А.М.,2002; Шостак H.A., Правдюк Н.Г.,2008; Salaffi F., De angelis R., Stancati A., Grassi W.,2005).

В этой связи, становится понятным интерес клиницистов различных специальностей к этой проблеме, отражением чего служит большое число научных исследований, посвященных данной теме, однако подавляющее большинство из них, выполнены у взрослых лиц (Гусев Е.И.,200; Кузнецов В.Ф.,2000; Яхно H.H., Штульман Д.Р.,2001; Кузнецова Е.А, Якопов Э.3.,2012; Marin R., Cyhan T., Miklos W.,2006).

В последнее время усилился интерес к решению этой проблемы у детей и подростков, у которых в 75 % случаев закладывается основа патологии позвоночника у взрослых. У подростков при этом появляются первые манифестные признаки заболевания, которые из-за кратковременности первых болевых эпизодов, приобретают хроническое течение.

Применение высокоэффективных обезболивающих фармакологических препаратов имеют ограниченные возможности из-за того, что их нельзя длительно применять, особенно у подростков, в связи с большим объемом побочных эффектов, а также из-за того, что они практически не оказывают существенного влияния на статико-динамические функции шейных сегментов, устранение дистрофических и дегенеративных процессов в мышечно-связочном аппарате. Все вышеизложенное послужило основанием для поиска и разработки более эффективны лечебных немедикаментозных методов.

Этиологический и патогенетический полиморфизм заболевания делают особенно привлекательным применение комплекса отдельных методов кинезотерапии, мануальной терапии и инновационных методов физиотерапии (Гусев Е.И., Гехт А.Б., Гаптов В.Б., Тихопой Е.В.,2000; Клеменко Т.И., Андреева Е.А.,2010; Пономаренко Г.Н.,2002,2012;), к которым относится и применение импульсного магнитного поля, каждый из которых обладает противодистрофическим и обезболивающим эффектами (Орехова Э.М.,2008; Герасименко М.Ю., 2009; Кончугова Т.В., 2010; Котенко К.В., Корчажкина Н.Б., 2011).

Вместе с тем, у подростков с цервикальной дорсалгией комплексное применение этих методов до настоящего времени никогда не использовалось, хотя для этого имеются веские теоретические предпосылки

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Разработка и научное обоснование применения инновационной комплексной программы реабилитации у подростков с цервикальной дорсалгией.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности формирования аналитического эффекта при применении комплексной реабилитационной программы, включающей постизометрическую релаксацию мышц головы и шеи, мануальные воздействия и бегущего магнитного поля, у подростков с цервикальной дорсалгией по сравнению с отдельными методами, входящими в программу.

2. В сравнительном аспекте изучить влияние постизометрической релаксации, мануальных воздействий, бегущего магнитного поля и их комплексного применения на состояние тонуса мышц шеи и головы у подростков с цервикальной дорсалгией в зависимости от характера выявленных исходных нарушений.

3. Оценить функциональное состояние подростков с цервикальной дорсалгией под влиянием разработанной комплексной реабилитационной программы и отдельных методов монотерапии по данным опросника Джетта.

4. Определить характер влияния разработанной комплексной реабилитационной программы и отдельных методов, входящими в программу, на показатели жизнедеятельности у подростков с болями в шее.

5. Изучить влияние разработанной комплексной реабилитационной программы и отдельных ее методов на состояние мозгового кровообращения у подростков с цервикальной дорсалгией.

6. Дать сравнительную оценку влияния разработанной комплексной реабилитационной программы и отдельных методов, входящих

в программу, на вегетативную нервную систему подростков с цервикальной дорсалгией.

7. Выявить особенности влияния разработанной комплексной реабилитационной программы и отдельных ее методов на психоэмоциональное состояние подростков с цервикальной дорсалгией.

8. Оценить клиническую эффективность применения разработанной комплексной реабилитационной программы и отдельных методов монотерапии у подростков с цервикальной дорсалгией по данным непосредственных и отдаленных результатов.

Научная новизна

Впервые в настоящем исследовании разработана и научно обоснована комплексная инновационная реабилитационная программа, включающая применение постизометрической релаксации мышц головы и шеи, мануальной терапии и импульсного бегущего магнитного поля, у подростков с цервикальной дорсалгией.

Установлено, что наиболее быстрый и выраженный аналитический эффект у подростков с болевым синдромом формируется при применении комплексной реабилитационной программы за счет суммации аналгетических эффектов слагаемых факторов. Важную роль в купировании болевого синдрома играет комплексное применение мануальной терапии и постизометрической релаксации. Доказано, что немаловажное значение в купировании болевого синдрома, а также устранения вынужденного положения и головы, увеличения движений в шейном отделе позвоночника у подростков с цервикальной дорсалгией, выраженное в большей степени при применении комплексной реабилитационной программы, лежит уменьшение

мышечно-тонических нарушений в виде восстановления физиологического соотношения контрактильного и пластического тонуса. Установлено, что в основе высокого терапевтического эффекта применения комплексной реабилитационной программы у подростков с цервикальной дорсалгии лежит улучшение мозгового кровообращения, проявляющееся, увеличением линейной скорости по сосудам не только в вертебро-базилярном бассейне, но и, что не менее важно, в бассейне внутренних сонных артерий, за счет чего устраняются гемодинамические асимметрии на фоне развития коллатерального кровообращения.

При применении комплексной реабилитационной программы у подростков с цервикальной дорсалгией отмечается коррекция вегетативной дисфункции психо-эмоциональных нарушений и качества жизни в целом.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения разработана эффективная комплексная преимущественно немедикаментозная программа реабилитации подростков с цервикальной дорсалгией, включающая применение

постизометрической релаксации мышц головы и шеи, мануальной терапии и импульсного бегущего магнитного поля, а также разработан алгоритм раздельного их применения в качестве монотерапии.

Методы, входящие комплексную программу, необременительны в осуществлении, не требуют больших финансовых затрат, а метод постизометрической релаксации легко осуществляется и в домашних условиях самим пациентом после соответствующего обучения его специалистом по лечебной физкультуре, что, особенно важно, для профилактики обострения заболевания. Для применения импульсного

бегущего магнитного поля предусмотрено использование отечественного серийного аппарата «Алмаг». В связи с этим, разработанная программа может быть рекомендована для применения в широкой клинической практике.

Положения, выносимые на защиту.

1 .Применение комплексной реабилитационной программы вызывает наиболее быстрый и выраженный аналгетический эффект у подростков с цервикальной дорсалгией, а также улучшение мышечного тонуса шейно-лицевой области.

2. Высокий терапевтический эффект при применении комплексной реабилитационной программы у подростков с цервикальной дорсалгией обеспечивает улучшение мозгового кровообращения, проявляющееся, увеличением линейной скорости по магистральным сосудам головы, за счет чего устраняются гемодинамические асимметрии на фоне развития коллатерального кровообращения.

3. Разработанная комплексная реабилитационная программа вызывает в большей степени, чем методы, входящие в программу, устранение дисфункции вегетативной нервной системы независимо от исходных нарушений, что лежит в основе улучшения регулирующих механизмов жизнедеятельности у подростков с цервикальной дорсалгией.

4. Комплексная реабилитационная программа при цервикальной дорсалгии у подростков способствует выраженному устранению психоэмоциональных нарушений, что проявляется по данным цветового теста Люшера повышением устойчивости к эмоциональному стрессу, эмоциональной стабильности и снижению уровня тревожности.

Связь выполненной работы с проблемным планом ИППО

ГНЦ РФ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России

Диссертация выполнена в рамках плановой темы НИР кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, физиотерапии и курортологии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Апробация материалов диссертации и публикации

Материалы диссертации представлены, обсуждены и опубликованы на:

• Всероссийской научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов, Казань, 1996;

• Межвузовской конференции "Повреждения и забол�