Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Инициальный период параноидной шизофрении у больных, совершивших агрессивные правонарушения

На правах рукописи

ДЖАФАРОВА

Наталья Андреевна

ИНИЦИАЛЬНЫЙ ПЕРИОД ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИИ У БОЛЬНЫХ, СОВЕРШИВШИХ АГРЕССИВНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ (КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ

ОЦЕНКА)

14.00.18 - «психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ175640

Москва - 2007

003175640

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Московской областной психиатрической больнице № 2 им В И Яковенко

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Софья Натановна

Осколкова

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Наталья Константиновна

Харитонова

Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

кандидаг медицинских наук Игорь Валентинович

Олейчик

Государственное учреждение «Научный центр психического здоровья РАМН»

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет-» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «27» ноября 2007 г в_ч на заседании

диссертационного совета Д 208 024 01 при ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Адрес 119992, г Москва, Кропоткинский пер , д 23

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ГНЦ ССП им В П Сербского Росздрава»

Автореферат разослан « » октября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ИН Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Одновременно с выделением шизофрении как нозологической формы началось и исследование нарушений, предшествующих ее манифестному этапу (Ганнушкин П Б , 1904, Сербский В П , 1912, Шостакович В В с соавт, 1967, Воробьева ТЮ, 1995, Гурович ИЯ, Шмуклер АБ, 2004, Каледа ВГ, 2007, Mayer-Gross W, 1960 Bleuler М, 1972, Malla А К , et al, 2004, Freedman R, 2005, и др)

Трудности нозологической квалификации инициальных нарушений при шизофрении включают, с одной стороны, возможность психических девиаций, которые не являются болезнью, а с другой стороны - наибольшую клиническую неоднозначность именно начальной стадии заболевания как составляющей динамического процесса

Изучение доманифестных этапов параноидной шизофрении имеет теоретическое и практическое значение В теоретическом аспекте оно связано с вопросом, можно ли на указанном этапе течения болезни, когда симптоматика нозологически неспецифична или специфические признаки «завуалированы» нейтральными, слабо выражены, транзиторны, достаточно достоверно установить эндогенный процесс В практическом плане изучение доманифестных этапов шизофрении должно способствовать более ранней диагностике, оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий, судебно-психиатрической оценки, профилактики совершения ООД

Значительная часть диагностических и экспертных расхождений и ошибок в психиатрии связана со сложностью распознавания инициального этапа шизофрении, преимущественно в плане ее гиподиагностики (Кондратьев Ф В , 1973 - 1996, Белов В П и соавт, 1984, 1985, Дмитриева Т Б , 1990, 2004, Kendlei К S et al, 1981, Jrabin S , Proter В , 1982, Naku A G , Boronma L , 2007)

В связи с последними достижениями психофармакотерапии и многофакторным патоморфозом психических расстройств, определенной динамикой клинических воззрений все большее значение в судебно-психиатрической практике приобретает проблема неоднозначности экспертной

оценки при шизофрении с учащением вывода о вменяемости, а с 1997 г -«ограниченной вменяемости» (Осколкова СН, 2003, Дмитриева ТБ, Сафуанов Ф С , 2004, Кондратьев Ф В , 2004, Шостакович Б В , 2004, и др )

Несмотря на актуальность, проблема инициального этапа шизофрении применительно к судебно-психиатрической практике в последние два десятилетия не исследовалась

Ранее констатировалась обусловленность социальной опасности больных шизофренией (на инициальном этапе) комплексом взаимосвязанных факторов, однако последние до сих пор не изучались Отмечалось, что в системе «синдром -личность - ситуация» одни факторы усиливают, или, наоборот, ослабляют, или даже нивелируют другой фактор риска ООД, а также именно их совокупность имеет значение для судебно-психиатрической оценки (Криворучко Ю Д, Наку А А , 1987, Шостакович Б В , Кондратьев Ф В , 1999, Кондратьев Ф В , 2004, 2006)

Параноидная форма является одной из наиболее распространенных форм шизофрении и показатель впервые зарегистрированных больных по России, по данным А А Чуркина (2006), составляет 361,91 на 100 000 населения Вместе с тем, изучение инициальных проявлений этой формы представлено в единичных работах (например, исследования молдавских и румынских психиатров - Наку А Г , Воронина Л Л , 2005, 2007)

Таким образом, проблему совершенствования диагностики и судебно-психиатрической оценки на указанном этапе параноидной шизофрении можно считать актуальной для судебной и общей психиатрии

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является выделение клинических вариантов инициального этапа параноидной шизофрении и факторов риска совершения больными агрессивных ООД как основы совершенствования диагностики, судебно-психиатрической оценки и профилактики общественной опасности таких больных ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) Выделить и описать наиболее часто встречающиеся в судебно-психиатрической практике клинические варианты инициального (доманифестного) этапа параноидной шизофрении

2) Проанализировать типичные сочетания психопатологических, личностных и ситуационных факторов в формировании криминального

агрессивного и социально приемлемого поведения больных параноидной шизофренией на инициальном этапе

3) Разработать критерии совершенствования судебно-психиатрической оценки больных на инициальном этапе параноидной шизофрении

4) Разработать подходы к совершенствованию первичной и повторной профилактики совершения ООД на инициальном этапе параноидной шизофрении

НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы заключается в систематизации инициальных проявлений параноидной шизофрении, проведении сопоставительного анализа роли психопатологических, личностных и ситуационных факторов и их комплексов в формировании криминального агрессивного и социально положительного поведения больных в инициальном периоде параноидной шизофрении На основе полученных данных предложены уточнения критериев применения вменяемости, ограниченной вменяемости и невменяемости в отношении больных, совершивших агрессивные ООД в изучаемом периоде заболевания

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ состоит в клиническом описании основных вариантов инициальных проявлений параноидной шизофрении, облегчающем ее раннее распознавание, адекватное лечение, совершенствовании предикции агрессивного криминального поведения, а также в уточнении судебно-психиатрических подходов к больным параноидной шизофрении в изученном периоде эндогенного процесса

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Проблемном совете по судебной психиатрии ФГУ «ГНЦССП Росздрава» 23 мая 2007 г

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Результаты исследования используются в работе судебно-психиатрических экспертных комиссий Московской областной психиатрической больницы № 2 им В И Яковенко, в педагогическом процессе на кафедре социальной и судебной психиатрии ФГУ «ГНЦССП Росздрава»

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовано 4 печатных работы, которые приводятся в конце автореферата

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В работе произведен анализ данных, полученных при обследовании 103 мужчины в возрасте от 18 до 45 лет с инициальными проявлениями шизофрении 55 прошедших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу (ССПЭ) в ФГУ «ГНЦССП им В П Сербского» и МОПБ № 2 им В И Яковенко после совершения агрессивного правонарушения впервые или по другому делу в период с 2002 г по 2006 г (36 собственных наблюдений), а также 48 больных, не совершивших ООД, и находящихся на лечении в МОПБ № 2 им В И Яковенко (3 Î собственное наблюдение) В работе применялись клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и статистико-математический методы, а также повторные клинические интервью и изучение медицинской документации в сопоставлении с данными экспериментально-психологического исследования Обследование в 34 случаях носило катамнестический характер в 1-й группе и в 15 наблюдениях - во 2-й (сопоставления) с ретроспективной оценкой психического состояния в инициальном периоде заболевания Для унификации и математической обработки данных разработана карта обследования, включающая 3 основных блока клинико-психопатологический, личностный и социально-ситуационный

При анализе полученных результатов определялась статистическая достоверность сравниваемых величин (при р<0,05), также применялись программа Microsoft Excel (пакет Microsoft Office 2002), пакет программ "SPSS for Windows 13 0" (SPSS Inc ) Корреляционный анализ проводился непараметрическим методом по Спирману

КОНЦЕПЦИЯ ОСНОВНЫХ ПОНЯТИЙ РАБОТЫ. До настоящего времени нет четкого определения инициального (продромального, начального) периода шизофрении (Озерецковский Д С , 1970, Снежневский А В , 1970, Блейхер ВМ, Крук ИВ, 1996, Бухановский АО, соавт, 1998, Гурович ИЯ, Шмуклер А Б, 2004) Инициальным этапом в исследовании считается период времени от появления первых признаков заболевания до смены ведущего синдрома другим или его значительного видоизменения в результате дальнейшего прогрессирующего течения эндогенного процесса

При оценке фактора «Личность» учитывался преимущественный «модус социального поведения», стереотип построения межличностных отношений

(Кондратьев Ф В , 2006) Также учитывались преморбидные характерологические черты пациентов и их динамика в инициальном периоде шизофрении, которые могли играть роль в общественной опасности больных Из социально-ситуационных факторов анализировались семейное положение больных, отношение к ним родственников

Также учитывалось наличие или отсутствие неблагоприятных ситуационных обстоятельств, которые могли быть или были непосредственной причиной совершения ООД или являлись способствующими ему условиями (длительная конфликтная ситуация, злоупотребление алкоголем, виктимное поведение близких, влияние асоциальной среды)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Из 55 обследованных в 1-й группе 28 (50,9 %) впервые оказалась в поле зрения психиатров после совершения ООД при прохождении СПЭ 23 (41,8 %) подэкспертных обращались к психиатрам до совершения правонарушения по инициативе родственников

Большинство обследованных в инициальном периоде параноидной шизофрении - лица моложе 35 лет (80 %)

Установлено, что у 18,9 % подэкспертных 1-й группы фиксировалась наследственная отягощенность эндогенными психозами у близких родственников Во 2-й группе этот показатель был выше - 33,3 % случаев, как и наследственная отягощенность алкогольной зависимостью - 41,7 % случаев (р < 0,05)

В течении беременности и родов у матерей обследуемых 1-й группы в 18,9 % случаев и в 22,9 % случаев во 2-й выявлена патология

Определено, что в обеих группах преобладали лица со средним специальным образованием, в основном, полученным до начала заболевания Около 1/5 обследованных ив 1-й, и во 2-й группах в инициальном периоде заболевания прекратили учебу Таким образом, в изменении образовательных возможностей достоверных различий в обеих группах не было В 1-й группе в начале заболевания работали 54,5 %, но на малоквалифицированных работах (18,3 %), остальные не работали вообще (45,5 %) В 2-й группе у 22,9 % фиксировалось незаконченное высшее образование 72,9 % обследованных были заняты трудовой деятельностью, из них лишь 6,3 % на малоквалифицированных работах Преморбидные трудовые установки, их большая устойчивость к проявлениям инициального этапа

параноидной шизофрении, просоциальность личности при минимальной частоте злоупотребления алкоголем (33,3 %) (р < 0,01) являлись важными отличительными чертами больных группы сравнения с ведущим психопатоподобным синдромом Уровень образования в инициальном периоде у больных 1-й группы был выше, чем уровень трудовой адаптации Больные 2-й группы дольше сохраняли неплохие трудовые возможности, не снижая уровень квалификации (р < 0,05) Семейная ситуация больных перед совершением правонарушения чаще была неблагоприятной Из общего числа обследованных больных 72,7 % были холосты, 7,3 % - разведены Семейное положение больных 2-й группы было более благоприятным (р < 0,05)

Большинство больных 1-й группы воспитывались в менее благоприятных условиях (неполных семьях, при гипоопеке и безнадзорности), чем обследованные 2-й группы (р < 0,05)

При анализе микросоциальной ситуации больных 1-й группы перед совершением агрессивного ООД в большинстве случаев установлены отрицательная оценка поведения больного окружающими с конфликтными эпизодами, с непониманием его болезненной природы, психологизацией изменений (21,1 %), безнадзорностью (68,4 %), примерами антисоциального поведения (84,2 %) Интерперсональные отношения в семьях больных 2-й группы характеризовались меньшей конфликтностью (77,8 %) (р < 0,001), более частым стремлением понять состояние (66,7 %) (р < 0,05)

Соматическая отягощенность на момент исследования отмечалась у 9,7 % всех обследованных

Анализ анамнестических данных показал, что подэкспертные 1-й группы чаще, чем 2-й, переносили нетяжелые черепно-мозговые травмы

47,3 % подэкспертных 1-й группы злоупотребляли спиртными напитками, 29,2 % - эпизодически употребляли ПАВ, т е достоверно чаще больных 2-й группы (р <0,01)

Около половины больных 1-й группы состояли на учете в органах МВД в связи с совершением мелких правонарушений

У больных 1-й группы в инициальном периоде шизофрении достоверно реже, чем в 2-й группе выявлялись психогении (20,8 %) (р < 0,01)

Средний возраст подэкспертных при совершении агрессивного ООД в инициальном периоде шизофренического процесса составил 23,8 лет, средний возраст установления диагноза «Шизофрения» - 30,1 год

В наших наблюдениях большая часть всех расстройств инициального периода длилась от 2-х до 4-х лет (30,9 %), в 12,7 % - до 1-го года, только в 18,2 % случаев несколько недель

Почти все больные (94,5 %) после совершения первичного правонарушения в инициальном периоде шизофрении направлялись на СПЭ, однако в 18 случаях рекомендовалось принудительное лечение до выхода из «реактивного состояния» с последующим решением диагностических и экспертных вопросов, у 4 больных и в дальнейшем шизофрения не распознавалась, и они признавались вменяемыми В 8 (14,5 %) случаях диагноз шизофрении устанавливался при СПЭ в связи с первичным деликтом 25 (45,4 %) обследованных сразу признавались вменяемыми с различными диагнозами, отличными от шизофрении

Анализ агрессивных ООД в изучаемом периоде заболевания показал, что наиболее часто причинялся тяжкий вред здоровью без смерти потерпевшего (47,3 %), убийства (16,4 %), причинение тяжкого вреда здоровью (3,6 %) Также подэкспертным инкриминировались попытки совершения агрессивного ООД (9,1 %)

В клинической картине инициального этапа параноидной шизофрении в обеих группах выделено 4 синдрома, условно обозначенных как ведущие (три из них играли роль «фасадных» по отношению к облигатным проявлениям и один сам являлся облигатным) Исходя из ведущего синдрома выделено 4 подгруппы больных в каждой группе

Первую подгруппу составили 19 больных (34,5 %) с психопатоподобным инициальным синдромом параноидной шизофрении

Преморбидно среди больных с указанным синдромом в 1-й и 2-й группах наиболее часто встречались эмоционально неустойчивые личности (52,6 % и, соответственно, 55,6 %) Затем по частоте в 1-й группе следовали личности с шизоидными чертами характера (31,6 %) Во 2-й группе в 33,3 % преморбидно не удалось выявить каких-либо патохарактерологических особенностей личности

Психопатоподобный синдром соответствовал в основном его «возбудимому» варианту с выраженными аффективными расстройствами и сочетались с отдельными идеями отношения, элементарными слуховыми обманами восприятия, расстройствами влечений В подростковом возрасте у больных с различными преморбидными особенностями часто отмечались сходные по клинической картине психопатоподобные состояния, иногда с картиной гебоидных Подэкспертные оставляли учебу в школе или на первых курсах института и вели праздный образ жизни, некоторые уезжали в другие города «познавать жизнь», легко попадали под влияние антисоциальных личностей, совершали мелкие правонарушения, вступали в религиозные секты Средняя продолжительность инициальных проявлений шизофрении у больных данной подгруппы составила 3,4 года

Психопатоподобные проявления инициального периода заболевания во 2-й группе (9 наблюдений, 18,8 %) отличались меньшим числом лиц с повышенной возбудимостью (22,2 %) (р < 0,01) - преобладали астенические, истерические расстройства

В обеих группах в инициальном периоде шизофрении достаточно часто возникали когнитивные нарушения, снижение энергетического потенциала, что вынуждало больных прекратить обучение Заболевание отразилось в обеих группах и на трудовом статусе обследованных, который снизился, утратил стабильность

У 15,8 % больных 1-й группы и у 44, 4 % 2-й (р <0,01) появление первых «опережающих» проявлений заболевания, например, эпизодов деперсонализации, приводило к обращению за специализированной помощью

В подгруппе с аффективным инициальным синдромом параноидной шизофрении у больных, совершивших ООД (15 наблюдений, 27,3 %), преморбидно преобладали личности с шизоидными чертами, но во 2-й группе таких больных было достоверно меньше, чем в 1-й (р < 0,05) Структура личности 25 % больных 2-й группы (в два раза чаще, чем в основной группе) соответствовала ананкастному типу У 12,5 % больных 2-й группы отмечались эмоционально неустойчивые черты

В клинической картине указанной подгруппы были выделены тревожно-депрессивные (73,3 %) и аффективные биполярные расстройства (26,7 %)

Установлено, что при тревожно-депрессивном синдроме аффективные расстройства выступали в виде стертых соматизированных или невротических депрессий с преобладанием кратковременных или затяжных гипотимических состояний, протекающих без признаков интеллектуального торможения с раздражительностью, угнетенностью, беспричинным пессимизмом, плаксивостью, ощущением физического нездоровья Для таких периодов была характерна неустойчивость аффективного фона с неожиданными, но кратковременными улучшениями с последующими ухудшениями, сопровождающимися усилением сензитивности, неуверенности, обостренной склонностью к самоанализу

Клиническая картина аутохтонно возникающих депрессивных состояний характеризовалась наличием витального аффекта тоски с изменениями в идеаторной, двигательной и соматической сферах, с затруднениями в усвоении новой информации, трудностями сосредоточения, ощущением «пустоты» в голове Выявлялся типичный для эндогенного заболевания суточный ритм с заметным улучшением психического состояния во второй половине дня Депрессивные расстройства сменялись периодами неадекватной веселости, дурашливостью, излишней подвижностью наряду с отсутствием стремления к целенаправленной деятельности, появлением расторможенности влечений, агрессивности

Во 2-й группе аффективные инициальные проявления отмечены в 33,3 % случаев (16 наблюдений)

В целом аффективная симптоматика в обеих группах отличалась нестойкостью, стертостью, малой клинической очерченностью

Средняя продолжительность инициального периода шизофрении с вышеотмеченными проявлениями у больных этой подгруппы составила приблизительно 2,5 года

В преморбиде больных 1-й группы с неврозоподобным инициальным синдромом параноидной шизофрении (12 наблюдений, 21,8 %) чаще, чем во 2-й, преобладали шизоидные черты личности (83,4 % и, соответственно, 68,6 %)

Выявлено, что в клинической картине указанной подгруппы доминировали тревожно-фобические расстройства с атипичными паническими атаками, которые носили затяжной характер, сочетались с настораживающими в плане шизофренического процесса явлениями генерализованной тревоги, страхом потери

контроля над собой, безумия, диссоциативными расстройствами, либо протекали с преобладанием соматовегетативных расстройств и сенестопатиями В некоторых случаях заболевание усложнялось за счет присоединения агорафобии (по Ьап§£г1сК в, 1951) Это сопровождалось сложной системой защитных ритуалов, или происходила трансформация отдельных фобий в панагорафобию

Среди фобий в ряду неврозоподобных расстройств у больных, совершивших ООД, достоверно чаще отмечались страх безумия, опасения причинить себе или окружающим повреждения - совершить убийство (66,7 %) (р < 0,01) Указанные расстройства нередко сопровождались образными представлениями трагических сцен при реализации тревожных опасений

Во 2-й группе с указанными инициальными проявлениями заболевания (13 наблюдений, 27,1 %) фобии, в основном, касались заражения (69,2 %) (р < 0,01) Защитные «ритуалы» целиком определяли поведение больных, приводя к нарушению адаптации

Средняя длительность инициального этапа шизофрении с неврозоподобными расстройствами составила приблизительно 2,1 года

Образовательный уровень и в 1-й, и во 2-й группах при «фасадном» неврозоподобном оформлении инициального этапа параноидной шизофрении был достаточно высок (в 1-й группе 25 % больных имели высшее образование) Очевидно, при такой ведущей симптоматике, по сравнению с другими синдромальными формами, дольше могла сохраняться целенаправленная деятельность Вместе с тем, значительная часть обследованных 1-й группы в инициальном периоде шизофренического процесса постоянного места работы не имела (41,7 %) Однако установлено, что и в этой синдромальной подгруппе образовательный уровень во 2-й группе достоверно чаще соответствовал уровню трудовой деятельности, чем в 1-й (р < 0,05)

В подгруппе с острым психотическим инициальным синдромом параноидной шизофрении (9 наблюдений, 16,4 %) преморбидно около трети (33,3 %) составляли личности с шизоидными и эмоционально неустойчивыми чертами личности В половине 2-й группы преморбидно выявлены шизоидные черты (50 %)

Клинические проявления инициального периода в данной подгруппе характеризовались быстро возникающими транзиторными бредовыми идеями отношения, отравления, ревности, преследования, галлюцинаторной симптоматикой Большинство больных основной группы активно стремились к реализации мотивации, исходящей из бредовой фабулы (77,8 %) Появлению бреда в некоторых случаях предшествовали кратковременные ощущения «озарения», «просветления», когда больным «вдруг» становилось «все ясно» и «понятно», их как будто «осеняло» Галлюцинациям (истинным и псевдо-) и бредовому (параноидному) состоянию чаще предшествовали элементарные слуховые обманы восприятия в виде «окликов» Транзиторные явления психического автоматизма проявлялись в «наплывах неожиданных мыслей», появлении «чуждых мыслей», в том числе, хульных, неприличного содержания

Бредовая симптоматика больных 1-й группы достоверно отличалась от 2-й группы более частой конкретной направленностью бредовых построений (р < 0,01) В 3-х наблюдениях (33,3 %) в 1-й группе инициальный период был представлен «инициальным деликтом» по Е ЭЦапвку, или феноменом Бржезицкого (1950), или парагноменом, который не был мотивирован бредовыми переживаниями, аффективными сдвигами, не обусловлен жизненной ситуацией, но и не свойственен особенностям личности наблюдаемого

Средняя продолжительность инициального периода с вышеотмеченными проявлениями у больных этой подгруппы составила приблизительно 1,5 года

Установлено, что частота высшего и незаконченного высшего образования (40 %) во 2-й группе была максимальной среди изученных больных Это, по нашему мнению, было связано с подострым или внезапным развитием психопатологии, сопровождающимся диссимуляцией Однако трудовая деятельность больных 1-й группы не соответствовала образовательному уровню ни в одном случае они не занимались квалифицированным трудом, даже физическим, в 44,4 % наблюдениях больные не имели постоянного места работы Трудовая деятельность больных 2-й группы в целом соответствовала полученному образованию

Как известно, социальная опасность психически больных, в том числе, шизофренией обусловлена комплексом взаимосвязанных факторов Так,

отмечалось, что в системе «синдром - личность - ситуация» одни факторы усиливают, или, наоборот, ослабляют, или даже нивелируют другой фактор риска ООД, а также именно их совокупность имеет значение для судебно-психиатрической оценки Приведенное положение подтверждено и в данной работе

Реализация ООД больными с острой психотической симптоматикой на инициальном этапе параноидной шизофрении была обусловлена преимущественно аффективно-бредовыми состояниями, те синдромально При преобладании в клинической картине инициального этапа слуховых обманов восприятия, особенно императивного характера, агрессивные действия предпринимались, как правило, в отношении самых близких людей Выявлено, что в некоторых случаях поведение потерпевших непосредственно перед ООД было явно виктимным - они первыми проявляли вербальную и физическую агрессию или находились в состоянии алкогольного опьянения

В подгруппе с психопатоподобными расстройствами, при которых психические нарушения соответствовали его «возбудимому» варианту, у части больных отмечались расторможенность полового влечения, злоупотребление ПАВ Установлено, что в таких случаях ООД могло быть обусловлено именно комплексом «синдром - личность - ситуация»

В отличие от больных с ведущими психотическими переживаниями, роль реальных ситуационных обстоятельств и личностных установок при совершении ООД значительно возрастала у больных, представленных во 2-й и 3-й подгруппах с неврозоподобными и аффективными проявлениями, а также в некоторых случаях в 1-й подгруппе в период "спада" психопатоподобной симптоматики, проявляющегося снижением аффективной напряженности с появлением пассивной подчиняемости В таких случаях значимым оказывался фактор «ситуация», когда больные сравнительно легко попадали под влияние лидеров криминальных групп

В ряде случаев на фоне указанных «фасадных» синдромов инициального этапа задолго до манифестации шизофренического процесса, преимущественно ретроспективно, выявлялись расстройства, являющиеся «сигнальными» или настораживающие в плане наличия заболевания - «опережающие» или «акселерантные» по отношению к наиболее яркой симптоматике, описанные рядом

авторов (Шостакович БВ, Кондратьев ФВ, Герасимов СВ, 1975, Осколкова СН, 1992, Воробьева ТЮ, 1995, Василевский ВГ, 1998, и др) А В Снежневский (1968) отмечал, что в некоторых случаях шизофрении «кусочки эпилога появляются раньше пролога»

К наиболее часто встречающимся подобным проявлениям инициального периода параноидной шизофрении относились ассоциативные нарушения с трудностями сосредоточения, рассеянностью внимания, чувством «спутанности» мыслей, острые кратковременные психотические состояния

В 2-й группе, по сравнению с 1-й, из признаков, «опережающих» отчетливую нозоспецифическую картину шизофрении, реже выявлялись острые кратковременные психотические состояния, или так называемые «зарницы», в их структуре преобладали деперсонализационно-дереализационные расстройства, навязчивые страхи, ипохондрические переживания (различие статистически недостоверно)

Катамнестические данные подтвердили формирование указанных расстройств в рамках параноидной шизофрении в соответствии с МКБ-10

Во всех случаях своевременное выявление шизофренического процесса, оптимальный контакт с больными и правильная терапия являются основой эффективной профилактики агрессивных ООД больных в инициальном периоде заболевания

По данным математического анализа, установлено, что высокий риск совершения больными агрессивных ООД на инициальном этапе параноидной шизофрении был представлен различными сочетаниями факторов Выделены ООД, обусловленные многими факторами например, психопатоподобный («фасадный») или острый психотический синдромы сочетались с усугублением преморбидных личностных особенностей с эмоциональной уплощенностью и неадекватностью, употреблением алкогольных напитков, социально-трудовой дезадаптацией, отсутствием психотропного лечения, проживанием в одиночестве или при неблагоприятных интерперсональных отношениях В других случаях ООД были обусловлены сочетанием немногочисленных факторов например, психопатоподобного («возбудимого» типа) синдрома при отсутствии терапии и сложных или конфликтных интерперсональных отношениях В обоих вариантах

показатель корреляции (г) между перечисленными факторами по Спирмену был в пределах достоверности (р < 0,01)

Объективные сложности судебно-психиатрической оценки проявлений инициального этапа параноидной шизофрении во многом объясняют значительное число диагностических и экспертных расхождений В силу указанных причин экспертное решение должно приниматься либо на основании системного анализа уже имеющейся достаточной диагностической информации, либо с продлением сроков проведения экспертизы на основании ст 30 ФЗ «О государственной судебно-психиатрической деятельности в Российской Федерации» для получения максимально возможной информации

Дискуссия о критериях различной экспертной оценки при шизофрении относится главным образом к лицам, находящимся в состоянии ремиссии или практически выздоровевшим после шизофренической «вспышки» На наш взгляд, в инициальном периоде заболевания психопатологические проявления зачастую не столь выражены, социальная адаптация больных до совершения правонарушения может быть достаточно неплохой и характеризуется удовлетворительной способностью ориентироваться в житейских вопросах и, возможно, даже социальным ростом ООД этих лиц не всегда непосредственно вытекают из психопатологических переживаний, и нередко совершаются по психологически понятным механизмам, при этом больные активно и целеустремленно пытаются себя защитить Все эти особенности инициального этапа шизофренического процесса дают основание ставить вопрос о правомерности признания «ответственными» таких лиц

При производстве СПЭ следует учитывать, что клинические проявления инициального этапа шизофренического процесса могут не соответствовать необходимым и достаточным диагностическим требованиям достоверной диагностики заболевания и поэтому в ряде изученных наблюдений допускались выводы об ограниченной вменяемости подэкспертных с различными, отличными от шизофрении, диагнозами В таких случаях речь идет об «акселерантных», или «опережающих» «фасадный» синдром проявлениях эндогенного процесса, к которым можно отнести характерные нарушения мышления с эпизодическими трудностями сосредоточения, «остановкой» мыслей, чувством недостаточного

контроля над ассоциативным процессом, кратковременные субпсихотические состояния (отдельные идеи отношения, страх сойти с ума) наряду с незначительной или спорной эмоциональной измененностью больных

Вместе с тем, клиническое оформление инициального этапа параноидной шизофрении психотическими проявлениями, выраженными нарушениями мышления, эмоционально-волевой сферы и критических способностей, характерными для шизофрении, должно исключать вменяемость

Существенным в судебной психиатрии остается совершенствование профилактики первичных и повторных правонарушений психически больных Во всех случаях своевременное выявление шизофренического процесса, оптимальный контакт с больными и правильная терапия являются основой эффективности первичной профилактики агрессивных ООД больных в инициальном периоде заболевания При этом рекомендации в отношении лиц с инициальным этапом шизофрении, по нашему мнению, особенно четко должны основываться на анализе комплекса «синдром - личность (преморбидная и измененная болезнью) - ситуация» Предполагается учет не столько «фасадного» синдрома, а выраженности, частоты, многообразия «опережающих» проявлений эндогенного процесса Подход к личностным изменениям включает выявление динамики в плане асоциальное™ или иных интересов, их утраты, не менее значимы в потенциальной социальной опасности и ситуационные факторы - в частности, отношение к больному близких, вероятность получения поддерживающей терапии после прекращения принудительного лечения, бытовые условия Большое значение при рекомендации мер медицинского характера на инициальном этапе шизофрении играет стойкость или частота возникновения бредовых переживаний, направленных против личности, грубые «фасадные» психопатоподобные проявления при эмоционально-волевой измененности Существенное значение, дополняющее клинические положения, и при судебно-психиатрической оценке, и при рекомендации мер медицинского характера, имеют результаты экспериментально-психологического обследования Это связано с возможностью проявления «опережающих» признаков именно в экспериментальных методиках, т к на инициальном этапе шизофрении у больных нередки диссимулятивные тенденции, менее существенные при выполнении

психологических методик При проведении принудительного лечения, дополняя фармакотерапию, должны быть широко использованы методы экспериментально-психологического исследования, дающие основания наряду с клинической динамикой, выделять 4 этапа, описанных А С Дмитриевым (2006) максимально интенсивной терапии, закрепления ее результатов, фармакотерапии в сочетании с социальной реабилитацией и реадаптацией и подготовку к выписке из психиатрического стационара (ПС) с подбором поддерживающей терапии На инициальном этапе шизофрении значительное улучшение психического состояния, по нашим данным, может происходить достаточно быстро, что должно учитываться при определении длительности принудительного лечения После выписки из ПС очень важно активное наблюдение психиатра по месту жительства, социальная реабилитация и реадаптация (по возможности, образовательные программы, участие в работе групп по интересам, трудотерапия и др) Это обусловлено нередкой относительной сохранностью больных на инициальном этапе шизофренического процесса В профилактике повторных ООД указанного контингента больных исключительно важна разъяснительная работа с родственниками

Таким образом, изучение инициальных проявлений параноидной шизофрении представляется актуальным для судебной и общей психиатрии, полученные данные могут быть использованы при проведении судебно-психиатрических экспертиз, а также в работе психоневрологических диспансеров, психиатрических стационаров

ВЫВОДЫ:

1 Инициальные проявления параноидной шизофрении у больных, совершивших и не совершивших агрессивные ООД, оформлены следующими «фасадными» синдромами психопатоподобным, аффективным, неврозоподобным, острым психотическим В группе больных с социально приемлемым модусом поведения преобладают аффективные и неврозоподобные инициальные проявления, у больных, совершивших ООД, - психопатоподобные и аффективные расстройства

2 «Фасадные» инициальные проявления параноидной шизофрении маскируют «опережающие», или «акселерантные» симптомы, характерные для данного

заболевания - ассоциативные нарушения, отдельные идеи отношения, слуховые обманы восприятия, острые кратковременные психотические состояния и др , затрудняя своевременную правильную диагностику

3 Больные, совершившие агрессивные ООД, достоверно чаще воспитывались и проживали в неблагоприятных условиях, нередко в инициальном периоде заболевания отмечалось заострение или изменение преморбидных черт, снижался возможный по образованию уровень труда, многие не получали специализированной помощи

4 По данным математического анализа выделены ООД, обусловленные как многими факторами системы «синдром - личность - ситуация», так и сочетанием немногочисленных факторов например, психопатоподобного («возбудимого» типа) синдрома при отсутствии терапии и сложных или конфликтных интерперсональных отношениях В обоих вариантах показатель корреляции (г) между факторами по Спирмену был в пределах достоверности (р < 0,01)

5 Реализация ООД больными с острой психотической симптоматикой на инициальном этапе параноидной шизофрении обусловлена преимущественно аффективно-бредовыми состояниями В подгруппах с психопатоподобными, аффективными и неврозоподобными расстройствами возрастала криминогенная значимость сочетаний «фасадного» синдрома с личностными и ситуационными факторами

5 1 Учитывая объективные сложности судебно-психиатрической оценки проявлений инициального этапа параноидной шизофрении экспертное решение должно приниматься либо на основании сис темного анализа уже имеющейся достаточной диагностической информации, либо с продлением сроков экспертизы для получения максимально возможной информации 5 2 При незначительной выраженности психопатологических расстройств, удовлетворительной социальной адаптации, в том числе на асоциальном уровне, отсутствии очевидной связи ООД с психопатологической симптоматикой, большой роли в криминале ситуации, незначительных изменениях мышления, эмоционально-

волевой сферы, понимания своего «Я» в уголовно-релевантной ситуации, больные могут в полной или в неполной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими

5 3 Клиническое оформление инициального этапа параноидной

шизофрении очевидными психотическими проявлениями, выраженными нарушениями мышления, эмоционально-волевой сферы и критических способностей должны исключать вменяемость При профилактике первичных и повторных ООД больных в инициальном периоде параноидной шизофрении важно исходить из анализа ведущих синдромов, личностных изменений и ситуации, анализируя их отдельно и интегративно

6 1 Учитывать индивидуальное сочетание клинического оформления

«фасадного» синдрома и «опережающих» проявлений эндогенного процесса

6 2 Выявлять асоциальность или просоциальность личности больных с инициальным этапом шизофрении, обусловленность личностных установок психопатологическими или ситуационными факторами 6 3 Выявлять диссимулятивные тенденции в инициальном периоде параноидной шизофрении, связанность болезненных переживаний с конкретными лицами 6 4 Проводить терапию больным параноидной шизофрении при возможности одновременно с коррекцией микросоциальной ситуации, в том числе, после отмены принудительного лечения 6 5 При рекомендации мер медицинского характера больным, совершившим ООД, исходить из пунктов вывода 6 1-63, результатов экспериментально-психологического исследования и связи психического состояния с совершенным ООД

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Джафарова Н А Клиника инициальных проявлений параноидной шизофрении у больных, совершивших общественно опасные деяния // Российский психиатрический журнал - 2007 - № 4 - С 53-58

2. Джафарова Н А Тяжкий первичный деликт у больного шизофренией с императивными галлюцинациями - Сборник № 43 / Под ред академика РАМН Т Б Дмитриевой - М ГНЦ ССП им ВП Сербского, 2005 -С 43-52 (соавт с Осколковой С Н )

3. Джафарова Н А Агрессивное правонарушение на инициальном этапе параноидной шизофрении - Сборник № 44 / Под ред академика РАМН Т Б Дмитриевой - М ГНЦ ССП им В П Сербского, 2006 - С 38-44 (соавт с Осколковой С Н)

4. Джафарова НА К вопросу позднего дебюта шизофрении -Сборник № 45 / Под ред академика РАМН Т Б Дмитриевой - М ГНЦ ССП им ВП Сербского, 2007 - С 293 - 302 (соавт с Осколковой С Н)

Заказ № 275/10/07 Подписано в печать 22 10 2007 Тираж 100 экз Уел пя 1,25

^ ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 4 с/г ги , е-тай 1^о@с/г ги