Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Ингибиторно-протеазный баланс сыворотки крови больных острым панкреатитом

ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ВАЩУК ВСЕВОЛОД ВАСИЛЬОВИЧ

УДК: 616.37-002-03.6.11-092:612.015.13

ІНГІБІТОРНО-ПРОТЕАЗНИЙ БАЛАНС СИРОВАТКИ КРОВІ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

14.01.03 - ХІРУРГІЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЛЬВІВ - 1997

Дисертацією с рукопис.

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Фільц Орест Володимирович,

завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Львівського державного медичного університету

доктор медичних наук, професор Качоровський Богдан Володимирович,

завідувач відділу хірургії Львівської філії Київського НДІ гематології та переливання крові доктор медичних наук, професор Полоус Юрій Михайлович,

професор кафедри загальної хірургії Тернопільської медичної академії і.м.Я.І.Горбачевського

відділ хірургії печінки, жовчних шляхів, підшлункової залози та портальної гіпертензії Київського інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться

вченої ради Д 35.600.01 у Львівському державному медичному університеті (290010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Львівського державного медичного університету (290000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 997 року.

Офіційні опоненти:

'Миишкы V'

1997 року о годині на засіданні спеціалізованої

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

Чуклін С.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий панкреатит (ГП) є однією з актуальних роблем сучасної невідкладної хірургії. В структурі всіх гострих хірургічних ахворювань черевної порожнини він складає 9-12,6 % і за своєю частотою осідає 3-є місце після гострого апендициту та гострого холециститу Станов Ю.П., 1986; Пенин В.А. и соавт., 1993). Зростання захворюваності а ГП та стійка висока лотальність при деструктивних формах визначають остійну підвищену зацікавленість багатьох дослідників у розробці нових ме-адів діагностики та пошуку ефективних засобів лікування (Земсков B.C. и оавт., 1988; Лупальцев В.И, 1988; Шалимов С.А. и соавт.,1990; Зайцев В.T.

соавт.,1991; Процюк A.B. і співавт.1991 ; Смирнов Д.А.,1991). Це зумов-юєіься що тим, що використання інгібіторів протеаз впродовж останніх чо-лрьох десятиріч не мало суттєвого впливу на результати лікування ГП. Зок-ема, летальні наслідки, як і раніше, є високими і сягають 20-40 % Іупальцов В.И.,1988; Савельев B.C., и соавт., 1988; Fan S.T., 1988; Carter .С. et al., 1989; Шалимов С.A. и соавт.,1990; Зайцев В.Т., и соавт.,1991; sgniez Р.L., et al., 1991; Филин В.А. и соавт., 1994; Beger H.G., 1995).

Гострий панкреатит на початку свого розвитку в переважній більшості іпадків є первинно-асептичним процесом (Carter D.C., 1989; Pederzolli P. et ., 1990; Rindorknecht H., 1994) і викликається різними протеолітичними та політичними ферментами (Веремеенко K.H., 1977; Шалимов С.А. и coït., 1990). При інфікуванні ділянок панкреонекрозу суттєво значення в пе-збігу захворювання починають відігравати мікробні протеази (МП). Вставлено існування і первинно гнійного панкреатиту (Шалимов A.A. и соавт., )82). Мікробні протеази, з одного боку, руйнують тканинні інгібітори і при-:орюють перехід трипсиногену в трипсин (Веремеенко К.Н., 1977; Morihara , 1964), а з іншого - виснажують інгібіторну систему організму (Процюк В. і співавт., 1993). Переважна більшість робіт торкається вивчення рівня ипсину сироватки крові на ранній стадії ГП в якості діагностичного тесту, ггивність протеаз при гнійно-некротичних ускладненнях є остаточно не івченою. Розвиток гнійно-некротичного процесу в підшлунковій залозі (ПЗ) іє свої особливості, пов'язані з ендогенним джерелом інфекції, яка тивізусться на фоні вторинного імунодефіциту, зумовленого попередніми іінами інгібіторно-протеазних співвідношень організму (Л.Г.Прокопенко и авт., 1991). Стан імунної системи організму, згідно даним досліджень В.Фільца і співавт. (1988), відіграє суттєву роль в розвитку як асептичного, к інфікованого некрозу ПЗ. Очевидно існує відмінність між рівнем трипсину

та інгібіторів на ранній стадії ГП та стадією гнійно-некротичних ускладнень Значення МП у перебігу захворювання та їх вплив на інгібіторно-протеазниі баланс остаточно ще не визначено. Не вивчено питання про інгібуючи вплив на трипсин і МП засобів (пентоксил, метилурацил, новокаїн, унітіог тіосульфат натрія), які застосовуються при лікуванні ГП.

Зв’язок роботи з науковими програми, планами, темами Виконана робота є фрагментом планової НДР кафедри хірургії факультет післядипломної освіти ЛДМУ (реєстраційний N ін.21-00.0002.92.) Темг “Вдосконалення та індивідуалізація діагностично-лікувальної тактики хворих із запальними процесами підшлункової залози".

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - на основі визначенн вихідного рівня і динаміки протеаз та їх інгібіторів сироватки крові у хвори на ГП, і, в тому числі, в умовах фармакологічного впливу унітіол; тіосульфату натрія, похідних піримідину (пентоксил, метилурацил) підвиїцит можливості діагностики та покращити результати лікування.

У зв'язку з цим поставлено наступні завдання:

1. Дослідити в динаміці рівень протеаз та інгібіторів у сироватці крої хворих на ГП.

2. Вивчити інгібіторно-протеазний баланс (ІПБ) при різних формах ступенях важкості ГП.

3. Розробити спосіб визначення рівня активності та стабільнос інгібіторів сироватки крові впродовж доби.

4. Вивчити МП у вогнищі деструкції ПЗ та оцінити його вплив на ІП сироватки крові.

5. Дослідити інгібуючу дію засобів антидотної терапії (унита тіосульфат натрія) та похідних піримідину (пентоксил, метилурацил) н трипсин і МП, вивчити доцільність застосування цих медикаментів лікуванні ГП.

- 6. Дослідити вплив різних груп антибіотиків на гіротеолітичн активність трипсину і МП.

7. Розробити експрес-мотод визначення чутливості мікробів /і антибактеріальних середників в умовах ургентної хірургії.

Наукова новизна одержаних результатів.

1. Розроблено нову методику дослідження, яка дозволяє визначит рівень активності та стабільності інгібіторів у сироватці крові і пристрій для здійснення ( Патент України N 1211 від 31.01. 1997 р.).

з

2. Доведено, що при ГП рівень змін ІПБ залежить від форми ГП. При-утність мікробів у вогнищі пошкодження, особливо тих, які мають високу ротеолітичну активність, впливає на стабільність ІПБ сироватки крові.

3. Розроблено експрес-метод визначення чутливості мікробів до нтибактеріальних середників ( Патент України N 6483 А від 2.08.1995 р.).

4. Виявлено інгібуючу дію на трипсин та МП препарату з групи нтидотної терапії - унітіолу і на основі цього, запропоновано новий засіб ікування гнійних процесів, в тому числі ГП в стадії нагноєння і ссквестрації \.с. N1799595 від 9.10.1992 р.).

5. Встановлено інгібуючі властивості похідних піримідину (пентоксил, стилурацил) та антибіотиків на трипсин і МП і вивчено позитивний вплив их засобів у лікуванні ГП.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено, що івень ІПБ може бути використано в якості тесту, який віддзеркалює ступінь зжкості патологічного процесу в організмі. Запропонований та впровадженій новии спосіб визначення ¡нпбуючої активності сироватки крові дозволяє цінити як кількісні, так і якісні зміни інгібіторної активності сироватки крові.

Доведено, що мікроби, які знаходяться у вогнищі пошкодження ПЗ, і ають високу протеолітичну активність, впливають на стабільність ІПБ

А ропатки г(рСВІ. Розроблено 0КСГір0С_Гу'«ТОД ВИЗгіЗЧвННЯ Ч у'Т Л И Б О ОТ і

ікроорганізмів до антибактеріальних середників, який дозволяє отримати ззультати впродовж 6-18 годин і, у свою чергу, дас можливість розпочати цекватну антибіотикотерапію.

Впершо запропоновано та обгрунтовано новий підхід до патогенегич-■)ї терапії в комплексному лікуванні ГП, який передбачає застосування тітіолу, тіосульфату натрію з одночасним здійсненням імуномодулюючої ;рагіії шляхом ректального введення свічок метилурацилу з новокаїном, зстосування зазначених препаратів дозволяє покращити результати кування, зменшити кількість ускладнень та летальних вислідів.

Результати досліджень знайшли практичне застосування в хірургічних цділах Львівської міської лікарні швидкої медичної допомоги (ЛМЛШМД), ої й 5-ої міських лікарень м. Львова, у реанімаційному відділі Волинської власної клінічної лікарні.

Основні положення дисертації використовуються при викладанні ¡кційного курсу та під час проведення практичних і семінарських занять з <арями-курсантами кафедри хірургії факультету післядипломної освіти >вівського державного медичного університету.

За матеріалами роботи отримано авторське свідоцтво, Патенті України (М 6483 А від 2.08.1995 року, N 1211 від 30.01.1997 року).

Особистий внесок здобувана. Особисто автором проводилосі лікування, в тому числі й оперативне, хворих з різними формами ГП дослідження протеаз та їх інгібіторів у сироватці крові. Вдосконалені методику визначення інгібіторів трипсину сироватки крові, на що отримані Патент України, а також запропоновано нову методику визначенні чутливості мікробів до антибактеріальних середників (Патент України) Запропоновано застосування препаратів унітіолу, тіосульфату натрію метилурацилу в комплексному лікуванні хворих на ГП.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідженнь т; основні положення дисертації викладено в доповідях на засіданнях кафедрі хірургії факультету післядипломної освіти ЛДМУ (1993,1994,1995), н; першому (XVII) з'їзді хірургів України (1994), на XI з'їзді білоруських хірургі (1995).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 робіт, у тому чис/

4 статті у наукових журналах, 7 робіт у матеріалах і тезах конференцій отримано авторське свідоцтво, два Патенти України.

Обсяг та структура дисертації. Ди еєртаціи ка робота викладена м 200 сторінках. Складається із вступу, 5 розділів, висновків, гірактични ^єкомендаціи, списка викор^ютаних лиоратурних джорол, якии сюпючас »¿З робіт та додатка. Робота ілюстрована 33 таблицями, 22 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ Матеріали й методи дослідження.

В основу роботи покладено результати обстеження 143 хворих на ГГ які знаходились на лікуванні в хірургічних відділах ЛШМД м. Львова за 199

- 1995 рр. Переважали чоловіки (56,6 %), пацієнти працездатного вік (76,9 %).

Набряковий панкреатит спостерігався у 73 (51 %), деструктивний -70 (49 %) хворих. У пацієнтів з деструктивним панкреатитом жировий пан креонекроз зустрічався у 21 хворого, геморагічний - у 28, гнійні ускладнен ня - у 21 пацієнта. Серед етіологічних факторів, які сприяли виникненню ГГ алкоголь та надмірна їжа склали 51,8 %. У 30 % хворих причиною ГП бул біліарна патологія. У 10 % пацієнтів причина захворювання залишилася не визначеною. Хворим проводилися загально-клінічні обстеження, лаборатор

о-біохімічні дослідження, рентгенологічні обстеження, ультрасонографія, апароскопія, комп’ютерна томографія.

При лікуванні хворих на ГП застосовувалися консервативні та ірургічні методи. Оперовано 79 хворих (55,2 %) з різними формами ГП. роведено 133 оперативні втручання (49 хворим виконано одну операцію, 6 - дві, 7 -- три, чотири операції - 5 пацієнтам , п'ять операцій - 3). Іомерло 20 хворих. Післяопераційна летальність склала 25,3 %. За ермінами виконання операції розподілено на ранні, пізні та відстрочені тланові). Ранні операції виконано у 50,6 % випадків. Видужало 80 %, омерло 20 % пацієнтів. Пізні оперативні втручання виконано у 39,6 % ипадків. Термін виконання пізніх оперативних втручань коливався в межах 0-30 днів, у проміжку 10-20 днів летальність склала 20,1 %, в межах 20-30 нів вона зростала до 33,3 % випадків. Відстрочені операції виконано у 7 аціснтів. Всі хворі видужали. Середній ' ліжкодень у хворих гострим абряковим панкреатитом становив 16,2±1,0 днів, у хворих гострим еструктивним панкреатитом він був у двічі більшим і складав 33,3±2,8 днів, агальна смертність склала 14,6 %.

Забір крові для досліджень здійснювався при поступленні в клініку, на , 5, 7, 9 і 14 день захворювання, а у випадках гнійно-некротичних ;кладнень ГП - додатково на 20 - ЗО - 40 день.

Стан протеаз оцінювався за змінами рівня трипсину у сироватці крові методика Erlanger та співавт., 1961), активність інгібіторів (інгібітор-зипсину) - за Haverback та співавт., 1962 співвідношення між інгібіторами і зипсином - за величиною коефіцієнту інактивації трипсину (КІТ), ^пропонованого В.С.Савельєвим і співавт., 1983. Величина КІТ іддзеркалює характер ІПБ у сироватці крові.

Для повноціннішої характеристики інгібіторної активності ми розпра-ювали і застосували методику визначення рівня активності та стабільності ігібіторів у сироватці крові впродовж доби, в якій використовусться ринцип визначення чутливості мікробів до антибіотиків. Диски з 'ільтрувального паперу діаметром 10 мм, просякнуті досліджуваною /іроваткою крові, в яку попередньо додаються різні концентрації трипсину і ід 0,1 до 1,0 мг/мл), накладаються на молочно-агарове середовище в ликах Петрі. В контролі на чашку накладаються диски тільки з відповідними знцентраціями трипсину. За різницею зони протеолізу в контроль-диску і иску з комплексом трипсин-сироватка визначається рівень інгібіторів, ідношення величини вихідного рівня інгібіторної активності до її рівня через

добу інкубації характеризує стабільність інгібіторної активності сироваткі крові. Індекс стабільності інгібіторної активності (ІСІА) у здорових донорі складав 1,2+0,05.

Для визначення активності МП один диск фільтрувального папер діаметром 10 мм, просякнутий добовою культурою мікробів, а другий - 0,19 розчином кристалічного трипсину, накладалися на молочно-агаров середовище в чашці Петрі. Ширина зони протеолізу навколо диску в 1 мі приймалася умовно за одну одиницю (ум.од.) протеолітичної активност Інкубація мікробів і трипсину в однакових умовах дозволила порівняти рівен їх протеолітичної активності, а додавання до середовища антибіотиків деяких лікарських препаратів (унітіол, тіосульфат натрія, пентокси/ метилурацил, новокаїн) - виявити їх інгібуючий вплив на трипсин і МП.

Для вивчення впливу МП на швидкість активації трипсиног готувалася бактерійна суспензія добової культури мікробів (St.epidermi St.aureus, Pseudomonas, E.coli, Proteus mirabilis) на фосфатному буфері (р 7,0). Розчини фільтрувалися за допомогою фільтра Зейтца. Стерильні пробі заповнювалися 1 мл 1 % розчину трипсиногену і 1 мл розчину МП. В розташовувалися смужки рентгенплівки, попередньо піддані ультрафіолетового проміння. Пробірки інкубувалися при кімнатній температ Протеолітична активність оцінювалася за інтенсивністю просвітлє желатинового шару плівки порівняно з контролем (розчин без МП). Почг просвітлення плівки оцінювався як помірне просвітлення - як "+++", повний лізіс желатинового шару плівки - як "+++ (-".

Чутливість мікроорганізмів до антибіотиків досліджувалася s допомогою способу експрес-визначення чутливості мікроорганізмів р. антибактеріальних середників за каталазним тестом, котрий грунтується ! властивості МП розкладати пероксид водню на воду і кисень з утворення піни, за висотою стовпчика якої оцінюють антибактеріальну активніс-антибіотиків (Патент України N 6483 А від 2.08.1995р.).

Отримані результати опрацьовувалися методами варіаційн статистики за допомогою критерія Стьюдента-Фішера.

Результати досліджень

Отримані показники активності протеаз, інгібіторів та співвідношення впродовж перших 14 днів після поступлення пацієнт подано в таблиці 1.

Таблиця 1

Активність протеаз, інгібіторів і їх співвідношення у сироватці крові _____ __________________впродовж 14 днів___________________________

Час Набряковий панкреатит Жировий панкреонекроз Геморагічний панкреонекроз

доби п М ± т п М ± т п М ± т

п 1 50 2,60±0,18* 21 2,30+0,19 28 6,10+0,39*

р 3 45 4,60+0,30* 19 2,46+0,21 25 7,30+0,43*

0 5 38 2,80±0,16* 17 2,20+0,20 24 3,60і 0,24*

те 7 35 1,80і0,25 17 1,30+0,12* 18 2,50±0,16

а 9 32 3,10+0,16’ 5 2,50±0,22 18 1,60±0,12*

зи 14 40 3,30±0,10* 15 4,10+0,21* 19 3,80+0,30*

Ін 1 50 607±32,4* 21 606+34,6* 28 603+37,9*

гі 3 45 718+48,7* 19 665±32,4* 25 572+32,4*

бі 5 38 665+37,8* 17 590+29,0* 24 510+21,6

то 7 35 630±32,4* і у 588±32,4* 18 493±21,6

ри 9 32 610±37,8* 15 605±27,0* 18 460+32,4

14 40 520+21,6 15 575±іи,8~ 19 460+32,4

\/ 14 1 гг г\ ^>и А ■* Г\ Г^Г\ *+, і 21 3,90^0,39 28 10,20і0,50*

1 3 45 6,40+0,20* 19 3,60±0,26* 25 12,80±0,45*

Т 5 38 4,10±0,28 17 3,70±0,19* 24 7,00+0,47*

7 35 2,80±0,29* 17 2,23+0,19* 18 5,00+0,41

9 32 5,00+0,17* 15 4,13±0,15 18 3,40+0,20*

14 40 6,50±0,16* 15 7,10+0,21* 19 8,20+0,34*

* - наявність статистично істотної різниці щодо норми (трипсин — ',10±0,16 м.Од/мл; інгібітори -464±25,6 м.Од/мл; КІТ - 4,40±0,18).

Рівень протеаз сироватки крові підвищується в перші п'ять діб ахворювання у хворих з набряковим панкреатитом (в 1,2 - 2,1 разів) і ще ільше - в осіб з геморагічним панкреонекрозом (в 1,7 - 3,4 разів у орівнянні з контролем). При жировому панкреонекрозі такої закономірності е відзначається - активність протеолітичних ферментів не відрізняється від ормальних величин. На 9-ий день при геморагічному панкреонекрозі постерігається зниження рівня протеаз нижче норми. Це віддзеркалює скінчення початкової фази панкреонекрозу, при якій первинне вогнище еструкції в ПЗ обмежилося запальним демаркаційним валом, що зменшує

поступлення протоаз. Раніше це відбувається гіри набряковому панкреатиті пізніше - при геморагічному панкреонекрозі.

Впродовж перших трьох діб при всіх формах ГП збільшуєтьсі активність інгібіторів, особливо при набряковому панкреатиті (в 1,5 ! порівнянні з нормою). При геморагічному панкреонекрозі з п'ятої добі спостерігається тенденція до поступового зниження рівня активност інгібіторів до показників здорових людей, що з урахуванням клінічногс перебігу захворювання, слід розглядати як результат падіння інгібуючогс потеціалу сироватки крові. При набряковому панкреатиті й жировом’ панкреонекрозі впродовж 9 діб рівень інгібіторів залишається підвищеним ; порівнянні з нормою.

Показник КІТ, який віддзеркалює співвідношення між активністк протоаз та інгібіторів, при жировому панкреонекрозі с нижчим від показник; здорових людей впродовж 3-7 доби. Це зумовлюється низьким рівнег^ протоаз і підвищенням рівня інгібіторів при жировому панкреонекрозі, і патогенезі якого суттєву роль відіграє ліпаза. При набряковому панкреатит відзначається його підвищення в 1,4 рази на третю добу, в 1,1 - на дев'яту в 1,5 - на 14 добу захворювання в порівнянні з нормою. При геморагічном' панкреонекрозі показник КІТ виявився підвищеним впродовж п’яти діб з зниженням на дев’яту добу, внаслідок зменшення протез; повторне йог< збільшення виникає на 14 добу захворювання. Нормалізація КІТ прі геморагічному панкреонекрозі відбувається пізніше в порівнянні : набряковим панкреатитом і жировим гіанкреонекрозом.

Отже, різні форми ГП супроводжуються різним спрямуванням змі> рівня протеаз, інгібіторів та КІТ (табл. 2), що в кінцевому результат спричиняє ІПД.

Зокрема, при набряковому панкреатиті рівень протеаз і їх інгібіторів ' сироватці крові підвищується; інгібіторна смність крові є достатньою длі нейтралізації протеаз і тому показник КІТ знаходиться в межах норми. Прі геморагічному панкреонекрозі відбувається різке збільшення рівня протез, > той час коли активність інгібіторів має тенденцію до зниження, іцс призводить до збільшення КІТ. Рівень протеаз при жировому панкреонекроз знаходиться в межах норми, або помірно підвищується, рівень інгібіторів 1 сироватці крові збільшується; відповідно зменшується КІТ по відношенню де показника здорових людей.

Таблиця 2

Характер змін інгібіторно-протеазних співвідношень у хворих на ___________________ гострий панкреатит __________________

Патологія Протеази Інгібітори КІТ

Набряковий іанкрсатит ft ÍÍ N

'еморагічний іанкрсонекроз М U Í!

Кировий іанкреонокроз N ir 1)

Наведені порушення протез, інгібіторів та КІТ дали нам можливість иділити наступні типи ІН/У

- компенсований ІПД: показник КІТ є в межах норми, або - нижчим ід рівня здорових;

- субкомпонсований ІПД: показник КІТ с збільшеним, але не еревищує 50 % рівня у здорових;

- декомпенсований ІПД: показник КІТ перевищує на 50 % рівень цорових.

Компенсований ІПД притаманний жировому панкреонекрозу, /бкпмпйнсований — набряковому панкоезтитх/ декомпенсований — зморагічному панкреонекрозу.

Як показали наші дослідження, окрім наведених кількісних змін ІПД зрактсризується також і якісними порушеннями складових елементів ■істоми протоази-інгібігори. Це стосується, перш за все, стабільності гібіторів.

Інкубація сироватки крові у здорових людей і хворих на ГП з певними жцентраціями трипсину впродовж доби дозволила встановити чотири іпи змін інгібіторної активності сироватки крові. У здорових людей ■¡біторна активність нозначо знижується впродовж перших двох годин субації з наступним постійним рівнем впродовж доби. Легкий ступінь її ірушень характеризується високою інгібіторною активністю з плавним її иженням; через 24 години вона не виходить за межі норми або незначно іревищує її. (ІСІА - 2,8±0,15). При середньому ступсні порушень вихідний іень інгібіторної активності помірно підвищується з наступним його дінням на 50-70 % наприкінці доби (ІСІА - 8,3±0,63). Важкий ступінь рактеризується виснаженням інгібіторної активності - її різким падінням родовж 6-12 годин і повною втратою через добу.

Легкий ступінь порушень інгібіторної активності характерний дг набрякового панкреатиту, середній - для деструктивного панкреатит важкий ступінь порушень притаманний хворим із прогресуючим т фатальним перебігом захворювання.

Гнійні ускладнення ГП супроводжуються різноспрямовани характером змін показників ІПБ у сироватці крові. Рівень протеаз на 14-и день захворювання збільшується в 2,3 рази по відношенню до рівн здорових людей (4,9+0,31 м.Од/мл, проти 2,1±0,16 м.Од/мл, Р < 0,001 Водночас, активність інгібіторів має тенденцію до зниження. Внаслідс такого дисбалансу збільшується КІТ (на 14 добу захворювання становит 10,3+0,53, проти 4,4±0,18 у здорових донорів, Р< 0,001), що вказує н недостатність інгібуючого потенціалу сироватки кросі.

Тривалість порушень ІПБ залежить від багатьох факторів, одним яких є гіпопротеїнемія ( Веремеенко К.Н. и соавт., 1971. 1988; Шуляренк В.А. и соавт.,1975 ). У наших досліджених рівень білка сироватки крові н 14-ий день склав 54,7±3,3 г/л, на 20-ий - 53,1±2,7 г/л. При знижені концентрації білка сироватки крові, особливо а2-макроглобуліну, інгібітори активність сироватки крові падає.

Хвильоподібне зростання рівня протеаз у сироватці крові на початк першого і в кінці другою тижня захворювання дас підставу виділяти "ранній і "пізній" протеоліз. "Ранній" протеоліз зумовлюється протео-літичним ферментами ПЗ; їх дія триває впродовж 3-6 діб. Пізній" протеолі пов'язаний, в основному, з МП. Згідно з отриманими результатамі протеолітична активність 0,01 мл добової культури синьогнійної паличк через 24 год. інкубації в термостаті при 37°С наближається до рівн протеолітичної активності 10 мкг кристалічного трипсину, а через 48 го/: інкубації перевищує активність трипсину на 25 %, через 72 год. - на 36,7 °Л Зростання рівня МП у порівнянні з кристалічним трипсином дас підстав стверджувати, що МП відіграють вирішальне значення в подальшом перебігу ГП. Наші припущення ¡грунтуються на експериментальни дослідженнях, якими виявлено, що наявність МП прискорює перехі, тригісиногену в трипсин, порівняно з контролем. Особливо це стосуєтьс МП синьогнійної палички. У результаті перманентної активації трипсиноген в ділянці ушкодженої ПЗ, зумовленої МП, можливе виникнення нових діляно некрозу як у ПЗ, так і в тканинах навколо неї. Це підтверджується клінічнимі спостереженнями під час виконання програмованих релапаротомій.

Таким чином, результати наших досліджень показують, що різним формам ГП притаманні різний характер і ступінь ІПД; вони пояснюють низку питань патогенезу і можуть використовуватися як з метою диференційної діаг ностики окремих форм захворювання, так і для встановлення прогнозу. У виникненні ІПД важливе значення мають різний характер протеаз (панкреатичні і МП) і якісні характеристики інгібіторів, зокрема, ступінь їх стабільності.

Згідно з нашими дослідженнями, унітіол, який реактивує сульфгідрильні групи багатьох ферментів і нейтралізує отруйні продукти обміну, може сприяти і стабілізації ІПБ. Враховуючи інгібуючі властивості (щодо трипсину і МП) та широкий діапазон дії унітіолу, ми використали його в комплексному лікуванні ГП у 52 хворих. Застосування уніїіолу значно прискорює нормалізацію ІСІА (4,4±0,43 проти 9,2+0,64 днів в контрольній групі, Р<0,001), що дозволяє розглядати його як ефективний засіб комплексного лікування ГП.

Встановлено також, що препарати, які стимулюють метаболічні процеси і мають протизапальні властивості (пситоксил, метилурацил), здатні стабілізувати ІПБ. У 49 хворих у комплексному лікуванні ГП призначалися мотилурацилові свічки (по 3-4 на добу) впродовж 5-7 днів. Дослідження ІПБ до і через 7 днів після застосування метилурацилових свічок довели, що у 47 з 49 хворих наступила його нормалізація і тільки у двох пацієнтів він залишався порушеним. У хворих, які не отримували свічок, нормалізація ІПБ наступала значно пізніше ( 9,2+0,64 проти 6,1 ±0,6 днів у основній групі, Р<0,001).

Клінічне застосування гастроцепіну у 26 хворих на набряковий панкреатит показало, що він прискорює ліквідацію больового синдрому. Особливо це стосується алкогольно-аліментарного панкреатиту. У хворих, які отримували гастроцепін, тривалість больового синдрому склала 1,69-10,14 днів (у контролі - 3,5±0,5 днів, Р<0,01). Паралельно зі зменшенням болю відбувалося прискорення нормалізації діастази сечі (4,75±0,22 проти 5,8±0,29 дні у контрольній групі, Р<0,02). Покращувався загальний стан хворих. У пацієнтів з деструктивним панкреатитом позитивного впливу гастроцепіну на перебіг захворювання не відзначено.

Ліквідація патологічного процесу в біліарній зоні хірургічним шляхом сприяє нормалізації інгібіторно-протеазних співвідношень у сироватці крові. Показники КІТ до операції і на першу добу після операції становили відповідно 6,4±0,18 і 1,6+0,015 (Р<0,001).

Гнійно-некротичні процеси в ПЗ супроводжуються порушеннями ІПБ який не коригується консервативними засобами. Своєчасно та адекватне усунення гнійного джерела є підґрунтям для подальшої корекції медикаментозними засобами (унітіол, тіосульфат натрію, пентоксил, метилурацил).

При вивченні інгібуючою впливу 18 антибіотиків на трипсин у порівнянні з дією їх на МП, встановлено, що антибактеріальні препараті різних груп відрізняються за інтенсивністю впливу на протеолітичну активність трипсину і МП. Загалом, значно більша інгібуюча дія антибіотикіі відзначається щодо МП: 12 з 18 досліджених антибіотиків знижувалі активність МП (на 10-100 %), зокрема, карбеніцилін, тетрациклін

лінкоміцин, рістоміцин, мономіцин - від 10 до 30 %; поліміксин

сірептоміцин - від 31 до 60 %; роваміцин. амікацин, гентаміцин, жанталін тобраміцин - від 61 до 100 %. Водночас, лише шість антибіотиків (пеніцилін тетрациклін, лінкоміцин, роваміцин, гентаміцин, жанталін) мали інгібуючиі вплив на протеолітичну активність трипсину. Окремі антибіотики, навпаки сприяли підвищенню протеолітичної активності трипсину (поліміксин рістоміцин) та МП (цефазолін, олеандоміцин).

Загалом, проведені дослідження вказують на необхідність врахуванні інгібуючого впливу антибіотиків на трипсин та МП, а, отже, дифе ренційованого підходу до їх застосування в лікуванні ГП.

ВИСНОВКИ

1. Гострий панкреатит супроводиться змінами активності протеаз т; інгібіторів сироватки крові. Різний ступінь порушення активності кожної з ци груп ферментів спричиняє ІПД.

2. Клінічне значення кількісних характеристик протеолітичної антипротеолітичної активності сироватки крові істотно доповнюєтьс визначенням їх співвідношень у вигляді індекса стабільності інгібіторнс активності. Прогредієнтне збільшення останнього свідчить про падінн: інгібуючого потенціалу сироватки крові.

3. Ступінь ІПД більший при деструктивних формах ГП і його гнійно некротичних ускладненнях, ніж при набряковій формі (індекс стабільност інгібіторної активності відповідно 8,3+0,63 і 2,8±0,15, проти 1,2+0,05 Р<0,05), що складає додаткову інформацію про важкість і перебіг ГП.

4. При гнійно-некротичних процесах у ПЗ і парапанкреатичнії клітковині протеолітична активність сироватки крові зумовлюється тканин ними і мікробними протеазами. При наявності в гнійному вогнищі високс

ротеолітичноТ активності з нього висіваються мікроорганізми, які інтенсивно родукують екзопротеази (в основному - синьогнійна паличка).

5. Ступінь зниження рівня мікробного протеолізу є більший при астосуванні антибіотиків, до яких чутливі висіяні мікроорганізми.

6. Розпрацьований експрес-метод визначення чутливості мікроорга-ізмів до антибактеріальних середників за каталазним тестом дозволяє тримувати результати протягом 6-18 годин і розпочати ранню, відповідну

о чутливості, адекватну антибіотикотерапію. Поліміксин і рістоміцин ідвищують протеолітичну активність трипсину, а цефазолін та олеандоміцин

активність МП, що слід враховувати при виборі антибіотиків для лікування П.

7. Унітіол і тіосульфат натрія здійснюють інгібуючу дію на трипсин і !П. Унітіол знижує протеолітичну активність трипсину і МП (відповідно на 9,1% і 54,6%) в більшому ступені, ніж вживані в клінічній практиці інгібітори разилол - на 33,0% і 35,4%; контрикал - на 17,4% і 0,8%). Лікування ГП з /¡користанням унітіолу й тіосульфату натрія прискорює нормалізацію ІПБ і акращує перебіг захворювання.

8. Пентоксил, окрім стимуляції метаболічних процесів, мас інгібуючі пастивості шодо тканинних і мікробних протеаз. Активність його дії на ікробний протеоліз при концентрації 5 мг/мл відповідає активності знцентрації тразилолу 300 од/мл.

9. Застосування унітіолу, тіосульфату натрія і похідних піримідину детилурацил, пентоксил) сприяс нормалізації порушень інпбпорна-про зазних співвідношень у сироватці крові, що, враховуючи відсутність зотипоказань, дозволяє включати ці медикаменти в лікування ГП.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на ГП доцільно досліджувати стан ІПБ сироватки крові для агностики та вибору лікувальної програми. Визначення індекса габільності інгібіторної активності є додатковим критерієм ступеня важкості зребігу ГП ( Патент України N 1211, 1997 р.).

2. Ендотоксикоз при ГП має свої особливості, які зумовлені ерментним автолізом, гіпоксією та утворенням полівалентних токсичних зчовин. Додатковим ушкоджуючим чинником, що призводить до зростання щотоксикозу є МП. З огляду на це застосування унітіолу та тіосульфату ітрію є доцільним та обгрунтованим.

3. Враховуючи виявлені інгібуючі властивості на протеолітичн активність трипсину і МП похідних піримідіну (пентоксил, мєтилурацил) доцільно їх застосування в лікуванні ГП. Зокрема, мегилурацилу в свічка (по 1 св. 3-4 рази на добу впродовж 5-7 днів).

4. Для забезпечення надійної та своєчасної адекватної д антибіотиків при гнійно-некротичному панкреатиті необхідно використанні експрес-методу визначення чутливості мікробів до антибіотиків (Патен України N 6483 А, 1995 р.).

5. Вибираючи антибіотики для лікування ГП, потрібно враховувати ні тільки чутливість мікробів до цих препаратів, але і вплив антибіотиків н; трипсин. Антибіотики (поліміксин, рістоміцин), які сприяють підвищеннк активності трипсину не доцільно застосовувати в лікуванні ГП.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Ващук В.В., Герич І.Д., Ващук Вс.В. Застосування багатокомпонеитноп сольового розчину з уніїіолом для місцевого лікування гнійно-запальпог: ураження // Клін. хір. - 1995. - N2. - С.10 - 11.

2. Ваіцук В.В., Герич И.Д., Ващук Вс.В. О влиянии различных концентрациі соловых растворов на протеолитическую активность трипсина і микробных протеаз // Вести. хир. - 1996. - Т. 155, N5. - С. 42 - 45.

3. Ващук Вс.В. Вплив антибіотиків на протеолітичну активність трипсину мікробних протеаз /'/ Актуальні питання практичної медицини. - Львів "Ескулап". - 1995. - Вип. II. - С. 5-7.

4. Ващук Вс.В. Застосування мєтилурацилових свічок у комплексному лікуванні гострого панкреатиту // Актуальні питання практичної медицини ~ Львів, "Ескулап". - 1995. - Вип. III-IV. - С.3-4.

5. А.с. № 1799595, Средство для лечения гнойно-воспалительны;

процессов. / Ващук В.В., Ващук Вс.В. (СССР). - 4881398; Заявлене

11.11.1990; опубліковано 07.03.93, Бюл. № 9.

6. Пат. № 6483 А Україна, МКВ С1201/04, 1/06. Спосіб експрес-визначенн; чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних середників. / Ващуі В.В., Федоренко С.Т., Ващук Вс.В., Мотиль М.С. (Україна). - 93005814 Заявлено 07.12.1993; опубліковано 29.12.1994, Бюл. № 8-1,

7. Пат. № 17562 А Україна, МКВ Є 01 № 33/48. Спосіб визначення рівн? активності та стабільності інгібіторів трипсину в сиворотці крові і пристрій для його здійснення. / Ващук В.В., Ващук Вс.В. (Україна). - 95031197 Заявлено 16.03.1995; опубліковано 06.05.97, Бюл. № 6.

Ващук В.В., Герич І.Д., Ващук Вс.В. Багатокомпонентний сольовий розчин з унітіолом для місцевого лікування гнійно-запальних процесів // V Конгрес світової федерації українських лікарських товариств. -Дніпропетровськ, 1994. - С. 87.

Ващук В.В., Ващук Вс.В. Перспективы местного применения унитиола в гнойной хирургии // Местное лечение ран: Материалы Всесоюз. науч. конф. - Москва, 1991. - С. 64 - 65.

3.Ващук В.В., Ващук Вс.В. Перспективи застосування умітіолу при лікуванні гострого панкреатиту// I (XYII) з'їзд хірургів України: Тези допов. - Львів: Світ. - 1995. - С. 372.

1 .Vdovitchenko V., Vashtchuk V. Pirenzepine Treatment Efficiency in Patients with Acute Pancreatitis // European. I.H.P.B.A. congress "ATHENS'95". - 2528 May 1995. - P. 154.

э.Фильц О.В., Ващук Вс.В. Новый подход к исследованию и оценке ингибиторов трипсина в сыворотке крови при остром панкреатите // Материалы XI съезда Белорусских хирургов: Тезисы докладов - Гродно, 1995,- Т. II. - С.353-354.

3.Ващук Вс.В. До питання критеріїв вибору антибіотиків при гострому панкреатиті // Матеріали V Республіканської учбово-медичної та наукової конференції зав. каф. загальної хірургії мед. вузів України / Вінницький мед. ін-т, Тернопільський мед. ін-т. - Вінниця-Тернопіль, 1996. - С. 6061.

І.Барвинская A.C., Ващук Вс.В. Роль патологии печени в развитии тромбгеморрагических осложнений у больных острым панкреатитом // Новые направления в гепатологии: Тезисы докл. Фальк симп. № 92. -Санкт-Петербург / Россия. -Июнь 21 - 22, 1996. - С. 39.

АНОТАЦІЯ

Ващук Вс.В. Інгібіторно-протеазний баланс сироватки крові у їорих на гострий панкреатит. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за іеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Львівський державний медичний шерситет МОЗ України, Львів, 1997.

Захищається наукова робота на основі обстеження та лікування 143 юрих на різні форми гострого панкреатиту з використанням загально-іінічних, лабораторно-біохімічних і спеціальних тестів. Розроблено методи' для визначення стабільності інгібіторів у сироватці крові. Встановлено

характер змін інгібіторно-протеазного балансу від форми захворювань Доведено ефективність і доцільність застосування унітіола, тіосульфат натрію та похідних піримідіну (метилурацил, понтоксил) в комплексном лікуванні гострого панкреатиту.

Ключові слова: Гострий панкреатит, інгібіторно-протеазний баланс трипсин, інгібітори трипсину, коефіцієнт інгібування трипсину (КІТ), індок стабільності інгібіторної активності (ІСІА), мікробні протеази, "ранній протеоліз, "пізній" протеоліз.

АННОТАЦИЯ

Ващук Вс.В. Ингибиторно-протеазный баланс сыворотки крови ' больных острым панкреатитом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских нау по специальности 14.01.03 - хирургия. - Львовский государственны! медицинский университет М3 Украины, Львов, 1997.

Защищается научная работа на основании обследования и лечени; 143 больных с различными формами острого панкреатита с использова нием общеклинических, лабораторно-биохимических и специальных тестов Разработана методика для определения стабильности ингибиторов в сыво ротке крови. Установлен характер изменений ингибиторно-протеазного ба ланса от формы заболевания. Доказана эффективность и целесообразное^ использования унитиола, тиосульфата натрия и производных пиримидин; (метилурацил, пентоксил) в комплексном лечении острого панкреатита.

Ключевые слова: Острый панкреатит, ингибиторно-прогоазный ба ланс, трипсин, ингибиторы трипсина, коэффициент ингибирования трипси на (КИТ), индекс стабильности ингибиторной активности (ИСИА) микробные протеазы, "ранний" протеолиз, "поздний" протеолиз.

SUMMARY

Vashchuk V.V. Antiprotease/Protease Balance of Blood Serum in the Patients with Acute Pancreatitis. - Manuscript.

Thesis for a candidate degree by speciality 14.01.03 - surgery. - Lviv State Medical University, L'viv, 1997.

The scientific work is being defended, on the base of examining anc treating 143 sick persons with different forms of Acute Pancreatitis with usage о general clinical, laboratory-biochemical and special tests. The method о determination the stability of inhibitors in blood serum is eiaboratea. The

îcter of changes of antiprotease/protoaso ratio from the forms of diseases determined. Effectiveness and goal-direction of usage the unithiol, ulfate natrium and derivative of pyrimidine (methyluracil, pentoxyl) in dIgx treating of patients with acute pancreatitis are proved, words: Acute pancreatitis, antiprotease/protease balance, trypsin, inhibitors ie trypsin, coefficient of inhibiting of the trypsin (CIT), index of stability of itors activity (ISIA), microbical proteases, “the early” proteolyse, “tho late” Dolysc.