Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Ингибитора АПФ у больных с сердечно-сосудистой патологией: региональные фармокоэкономические и фармакоэпидемиологические аспекты

На правах рукописи

СЛОБОДЕНЮК Елена Владимировна

ИНГИБИТОРЫ АИФ У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ: РЕГИОНАЛЬНЫЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

14.00.25 — Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук

Волгоград — 2006

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете и в Дальневосточном государственном медицинском университете (г. Хабаровск)

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И. ПЕТРОВ академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.Г. КУКЕС доктор медицинских наук, профессор А.Л. ХОХЛОВ доктор биологических наук, профессор В.В. ХОРОНЬКО

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится <$)> ¿Ь^убе 2006 г. в // часов на заседании диссертацион-

ного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете (400066, г. Волгоград, площадь Павших борцов,1)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Дальневосточный федеральный округ (ДВФО) занимает уникальное экономико-географическое и геополитическое положение как внутри России, так и в Азиатско-Тихоокеанском регионе и входит в число регионов с неблагополучной демографической обстановкой. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущими среди причин первичного выхода на инвалидность и смертности, как во всем мире, так и в России, и в ДВФО (Carroll W., 2004; Государственный доклад 1999, 2000, 2002; Заболеваемость населения ..., 2004; Здоровье населения РФ, 2000, 2002; О состоянии здоровья населения Хабаровского края ..., 1999, 2000, 2002). Проблема лекарственного обеспечения населения стоит достаточно остро как вследствие недофинансирования отрасли здравоохранения, так и низкого уровня жизни и доходов населения, с другой (Онищенко Т.Г., 2002; Основные показатели ..., 2002, 2003; Показатели здоровья ,.., 2004).

К основным сердечно-сосудистым заболеваниям относятся артериальная гипертен-зия (АГ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Показатели распространенности аболеваний в мире свидетельствуют об их неуклонном росте (Ferrucci L. et al., 2005). Если в 2000 г. в мире среди взрослого населения количество больных артериальной гипер-тензией составляло 26,4%, то, по данным мета-анализа, к 2025 г. оно достигнет 29,2% (Whelton М. et al., 2005). Среди населения России распространенность АГ составляет 39,2% у мужчин и 41,1% у женщин (Деев А.Д. с соавт., 2001). По результатам программы Euro Heart Failure Survey (Мареев В.Ю., 2004), в Европе до 53% больных с ХСН имеют причиной (или одной из причин) развития декомпенсации повышение АД (Asian-Pacific Congress of Hypertension, 2004), в России этот показатель колеблется от 67-80% (Карпов Ю.А. с соавт., 2003; Беленков Ю.Н., 2004; Мареев В.Ю., 2004).

Серьезные изменения произошли в фармакотерапии больных с ХСН и AT (Marmot М G., 2005; Fennell J.P., 2005; Health care guideline: hypertension diagnosis and treatment, 2005; Беленков Ю.Н., 2003, 2004; World Health Organization..., 1999). Однако основательным препятствием на пути внедрения новых высокоэффективных технологий лечения является стоимость терапии. В США затраты на лечение одного больного с АГ составляют 4000 дощаров в месяц (Cai L., 2001). Практически любая развитая страна тратит на лечение бЯВых с ХСН не менее 1,5% бюджета здравоохранения (Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., 2000, 2001, 2002; Гиляревский С.Р. с соавт., 2001). Очевидно, что рост больных с АГ и ХСН повлечет за собой и увеличение расходов на лечение. Кроме этого, сдерживающими факто-роми являются низкая приверженность пациентов к назначенной терапии (Конради А.О. с

соавт., 2002), а также присутствие на современном фармацевтическом рынке значительного чи:ла воспроизведенных препаратов (Воробьев ПА., 2001), обилие которых ке всегда оп-ре (.еяяет рациональный характер фармакотерапии (Петров В.И. с соавт., 2001).

Изучение реального положения фармакотерапии больных с ХСН и АГ позволит найти слабые звенья лечебного процесса и предложить способы их коррекции. И, в конечном ит )ге, приведет к экономии финансовых средств не только для конкретного пациента, но и

дл I системы здравоохранения в целом, в случае бесплатного и льготного отпуска лекарств

» "

в с истеме дополнительного льготного обеспечения (ДЛО).

Целью исследования явилась разработка путей оптимизации фармакотерапии боль-нь х с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью на основа-ни г д комплексной оценки эффективности ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) по результатам фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований.

Основные задачи исследования:

1. Проанализировать структуру общероссийского и дальневосточного рынков аптечн^| продаж сердечно-сосудистых средств и провести сравнительные маркетинговые исследования розничного товарооборота за период 2002-2004 гг. С помощью анкеты-опросника провизоров определить предпочтения пациентов при покупке препаратов группы ингибиторов АПФ.

2. Провести фармакоэкономическую оценку использования сердечно-сосудистых препаратов пациентами декретированной и недекретированной групп населения г. Хабаровска.

3. С помощью опроса-анкетирования врачей определить их предпочтения при выборе лекарственных средств для терапии больных с АГ.

4. Провести ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование лечения больных с АГ на поликлиническом этапе и проанализировать терапевтическую эффективность используемых лекарственных средств. Изучить структуру препаратов, реально применяемых больными с АГ, а также субъективную оценку пациентами получаемой терапии. Выявить основные причины несоблюдения ими врачебных назначений.

5. Провести ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование лечения больные с ХСН на госпитальном этапе. С помощью опроса-анкетирования врачей определить^! предпочтения при выборе лекарственных средств для терапии больных с ХСН. Изучить структуру препаратов, реально используемых больными с ХСН, а также субъективную

оценку пациентами получаемой терапии. Выявить основные причины несоблюдения ими врачебных назначений.

6. Оценить фармакоэпидемиологические тенденции терапии АГ и ХСН в Дальневосточном федеральном округе в сравнении с регионами центральной России.

7. Провести фармакогенетический анализ особенностей течения артериальной гипертен-зии и оценить эффективность лечения в зависимости от фенотипа ацетилирования у жителей Дальневосточного региона.

8. Осуществить сравнительную клинико-экономическую оценку терапевтической эффективности и безопасности препаратов с одинаковыми международными непатентованными наименованиями (МНН), но различными торговыми названиями (генериками), а также между терапевтическими аналогами медикаментов группы ИАПФ.

Научная новизна. Впервые:

■ проведен сравнительный маркетинговый анализ структуры российского и дальневосточного фармацевтических рынков сердечно-сосудистых средств, с точки

^^ения соответствия предлагаемых препаратов современным принципам терапии АГ и ХСН. Осуществлено позиционирование лекарственных препаратов группы ИАПФ на фармацевтическом рынке Дальневосточного региона.

■ изучены различия в использовании антигипертензивных препаратов пациентами декретированной и недекретированной групп. Для унификации полученных результатов фармакоэпидемиологических исследований при их проведении была использована международная классификация лекарственных средств: АТС/ООО.

■ выявлены потребительские предпочтения того или иного сердечнососудистого ЛС у промежуточных и конечных потребителей лекарственной помощи и определены факторы, влияющие на этот выбор.

■ установлены факторы, влияющие на выбор врачами средств из группы ингибиторов АПФ для лечения ХСН и АГ в Дальневосточном федеральном округе.

■ проведено ретроспективное изучение и оценка терапии АГ на региональном уровне и ее соответствие международным и национальным рекомендациям.

■ дан сравнительный фармакоэпидемиологический анализ терапии сер-^^шо-сосудистых заболеваний в различных регионах России: Хабаровский край, Волгоградская и Саратовская области.

■ проведен фармакогенетический анализ больных с АГ и оценена тяжесть течения заболевания и зависимость эффективности антигипертензивной терапии от типа

. ацетилирования.

■ сравнительно оценена фармакоэкономическая эффективность применения оригинального и воспроизведенных препаратов эналаприла. Лучшее по клинико-экономическим характеристикам торговое наименование лекарственного средства сравнивалось с терапевтическими аналогами из 1руппы ИАПФ.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

На основании полученных результатов можно проследить характерные черты развития розничного звена дальневосточного фармацевтического рынка сердечно-сосудистых средств, как одного из типичных фармрынков России. Выполненный фармакоэкономиче-ский анализ позволил выявить различия в лекарственном обеспечении сердечнососудистыми средствами пациентов декретированной и недекретированной групп. Полученные результаты обозначили факторы, влияющие на выбор современного средства для лечения артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности промой^ точными и конечными потребителями лекарственной помощи и позволили определить возможные способы воздействия на эти факторы. Проведенное фармакоэпидемиологиче-ское исследование выявило ошибки в лечении больных с АГ и ХСН, устранение которых позволит повысить качество фармакотерапии на поликлиническом и госпитальном этапах. На основании полученных результатов можно осуществлять выбор ингибиторов АПФ для лечения АГ с учетом фармакоэкономической целесообразности их применения в условиях ограниченного финансирования. Выявление факторов, влияющих на приверженность больных к назначенной терапии, позволяет выделить группы пациентов с различной степенью комплаентности к лечению. Зависимость эффективности антигипертензивной терапии от типа ацетилирования позволила разработать рекомендации по оптимизации лечения гипертонической болезни у пациентов с различной скоростью ацетилирования.

В целом, результаты работы способствуют рационализации терапии и тактики ведения пациентов, страдающих АГ и ХСН; предупреждению осложнений, а также снижению числа обострений, требующих повторных госпитализаций, повышению приверженности пациентов к назначенной терапии, и в итоге, к экономии финансовых ресурсов больнс^^ государства. Данные фармакоэкономического анализа позволяют аргументированно доказать преимущества терапии указанных заболеваний в плане влияния на качество жизни и прогноз заболевания.

Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре клинической и экспериментальной фармакологии Дальневосточного государственного медицинского университета. Представлены на лекциях и семинарах для практических врачей и провизоров в Институте повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края. Включены в учебно-методические пособия по клинической фармакологии для студентов, слушателей циклов повышения квалификации и практических врачей с грифом УМО. Положены в основу коллективной монографии «Организационные и экономические аспекты рационального использования лекарств», изданной в 2005 году.

Положения, выносимые на защиту.

1. Проведенный анализ с использованием ABC-группировки позволил выявить наиболее значимые фармакотерапевтические. группы, применяемые для лечения сердечнососудистых заболеваний в Хабаровском крае. Реализация методологического подхода по оценке конкурентоспособности препаратов группы ИАПФ позволила выявить ран-

'^^ированный ряд потребительских предпочтений и осуществить позиционирование препаратов с целью их рационального использования в медицинской и фармацевтической практике.

2. Сравнительные данные о потреблении JIC показали, что в декретированной группе больных проводится гипотензивная терапия, отвечающая современным требованиям. Затраты на приобретение медикаментов в этой группе в два раза превышали розничный отпуск сердечно-сосудистых лекарственных средств. Основной процент льготного отпуска приходился на дорогостоящие препараты из группы ИАПФ, блокаторов кальциевых каналов и диуретиков. Первые результаты внедрения программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) показали отсутствие принципиальных изменений в расположении основных АТХ (Анатомо-терапевтическо-химическая классификация) групп лекарственных средств по сравнению с предшествующим периодом.

3. Определены приоритеты в выборе врачами современных лекарственных средств лечения артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности, как при мо-

^^отерапии, так и при использовании комбинированного лечения. В ряде случаев имеет ^Щгсто несоответствие назначаемых доз препаратов с рекомендованными в стандарте лечения. Анализ приверженности конечных потребителей к назначаемой фармакотерапии выявил низкую комплаентность, в основном, обусловленную ценовыми факторами.

4. Фенотип «медленного» ацетилирования является маркером риска развития осложнений артериальной гипертензии и неудовлетворительной антигипертензивной терапии. Фенотип «быстрого» ацетилирования - предиктором более благоприятного течения данного заболевания и высокой эффективности лечения.

5. Оптимизация выбора терапии должна базироваться на методах фармакоэкономического анализа, что позволит улучшить качество проводимого лечения с точки зрения рациональной фармакотерапии при уменьшении затратности лечения.

6. В связи с различной клинической эффективностью различных торговых названий препаратов, имеющих одно международное непатентованное наименование, выводы об их эквивалентности можно делать только с помощью комплексной оценки, включающей фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические исследования.

Апробация работы.

По результатам диссертации опубликована 41 печатная работа. Основные положения работы представлены в докладах на II, III и IV международных конференциях «Клини«ег ские исследования лекарственных средств» (Москва, 2003, 2004, 2005), «Актуальные 1Ш просы фармации на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2003), международном симпозиуме «Клиническая фармакология на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2003), международных конгрессах «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2004, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2004), Российских национальных KOHipeccax «Человек и лекарство» (Москва 2004, 2005), международной научно-практической конференции «Фармация и здоровье» (Пермь, 2005).

Объем и структура работы.

Материалы диссертации изложены на 387 страницах машинописного текста и включают введение, материалы и методы, шесть глав собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Список литературы представлен 299 отечественными и 280 зарубежными источниками. Работа включает 88 таблиц и иллюстрирована 45 диаграммами и 1 рисунком. ^^

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ™

Материалы и методы исследования. Сбор и анализ данных настоящего исследования проводился согласно требованиям отраслевого стандарта о клинико-экономических исследованиях, изложенного в приказе № 163 Минздрава России от 27.05.2002 г.

Работа выполнялась в несколько этапов, которые соответствовали проведению фар-макоэпидемиологического, фармакоэкономического исследований и анализу ацетилятор-ного статуса пациентов с сердечно-сосудистой патологией. На первом этапе работы с целью выбора для последующего сравнения наиболее распространенных лекарственных средств, применяемых для лечения больных АГ и ХСН, а также для адекватного выбора метода последующего клинико-экономического анализа было выполнено фармакоэпиде-миологическое исследование.

Его основными задачами являлись изучение:

> фармацевтического рынка и объемов продаж лекарственных препаратов, применяемых при заболеваниях сердечно-сосудистой системы;

> позиционирования некоторых торговых наименований ИАПФ;

> предпочтений врачей при назначении ЛС;

> выбора пациентов - относительно реального использования этих препаратов;

> объективных и субъективных оценок эффективности терапии АГ и ХСН;

> ассортимента лекарственных препаратов, приобретаемых пациентами за полную стоимость и бесплатно;

> первых итогов потребления сердечно-сосудистых средств в рамках программы ДЛО;

> сходных черт и отличительных особенностей в применении различных групп сердечно-сосудистых ЛС в Дальневосточном федеральном округе и в регионах центральной России.

Второй этап работы был посвящен проведению анализа ацетиляторного статуса пациентов, страдающих сердечно-сосудистой патологией.

На третьей стадии работы проводилось собственно фармакоэкономическое исследование, для которого использовался метод «затраты-эффективность».

Методики проведения ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования.

Фармакоэпидемиологическое исследование состояло из трех частей. Основной целью указанного исследования явилось выделение устойчивых типов промежуточных й ко-^^^ых потребителей лекарственной помощи с учетом выбора конкретного сердечнососудистого ЛС в условиях реальной практики, а также факторов, влияющих на данный выбор. В первой части было выполнено ретроспективное описательное исследование предпочтений врачей при назначении антигипертензивной терапии и препаратов для лечения

ХСН. Дизайн фармакоэпидемиологического исследования для выяснения потребительских предпочтений и факторов, их определяющих, у врачей был основан на анкетировании 106 терапевтов, кардиологов и семейных врачей, работающих в различных лечебно-профилактических учреждениях г. Хабаровска и Комсомольска-на-Амуре и имеющих постоянную практику лечения больных с АГ и ХСН. Опрос проводился с помощью специально разработанной, оригинальной анкеты, включающей вопросы как о респонденте, отвечающем на вопросы анкеты (специальность, место работы (стационар, поликлиника), длительность работы по специальности), так и об особенностях использования им сердечно-сосудистых ЛС для лечения АГ и ХСН. Анкетирование проводилось в 2003 г.

Вторая часть была посвящена выполнению одномоментного описательного фармакоэпидемиологического исследования, которое проводилось посредством анкетирования пациентов с АГ и ХСН, находившихся на амбулаторном лечении, в момент их визита к врачу. Опрос проводился в пяти поликлиниках г. Хабаровска. Заполнялась специально разработанная для этого анкета, которая представляла собой профильный специализированный опросник. Основными задачами этого исследования являлись изучение структуры используемых пациентами препаратов, для лечения указанных заболеваний, определение их субъективной оценки относительно эффективности и побочных эффектов получаемой ими терапии. Помимо вопросов о поле, возрасте, характере деятельности и образовании пациента, в анкету были включены вопросы о длительности АГ и ХСН, уровне артериального давления (АД), фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), присутствии белка в моче, о наличии сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и сопутствующей патологии. Особый акцент делался на фармакотерапию АГ и ХСН.

Для объективизации полученных данных о распространенности препаратов, для лечения АГ и ХСН, в третьей части фармакоэпидемиологического исследования был выполнен анализ объема и структуры их розничных продаж, результаты которого отражали распространенность конкретных торговых марок препаратов. Эта часть исследования выполнялась на основании анализа рейтингов годовых продаж лекарственных средств наиболее крупных оптовых региональных дистрибьюторов. Изучение рейтингов продаж сердечнососудистых средств представлял собой ступенчатый структурированный анализ. Проводился сравнительный АВС-анализ препаратов, применяемых в ■ терапии серде^^ сосудистых заболеваний, по финансовым показателям и количеству проданных упаковок, что позволило получить реальную картину использования ЛС в аптечной сети.

По обобщенным результатам фармакоэпидемиологических исследований были определены наиболее распространенные препараты, относящиеся к различным клинико-фармакологическим группам.

Полученные данные обрабатывались с помощью методов описательной статистики, а также с использованием программ Excel для Windows ХР и Statistica (StatSoft Inc.) с применением методов параметрической и непараметрической статистики. ЛС кодировались в соответствии с АТС (Anatomical Therapeutic Chemical) классификацией. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%) частотами.

Методики проведения маркетинговых исследований фармацевтического рынка антигипертензивных препаратов.

Для оценки деятельности фармацевтического рынка автором было проведено сегментирование розничного звена рынка лекарственных средств Хабаровского края. Сегмент был выбран с использованием вида патологии, при котором назначаются определенные лекарственные средства. Исходя из темы работы, это были сердечно-сосудистые заболевания.

«юс на препараты данной группы был определен с помощью анкетирования врачей, пантов и фармацевтических работников, а также с помощью анализа объемов продаж тех или иных медикаментов, входящих в исследуемую группу.

Анализ структуры российского и регионального рынков сердечно-сосудистых ЛС проводился по следующим категориям:

1. по фармакотерапевтическим группам;

2. по доле отечественных и импортных лекарственных средств.

При анализе ассортимента сегмента сердечно-сосудистых средств были использованы следующие маркетинговые характеристики ассортимента: широта, полнота и глубина.

Изучение Качественного и количественного потребления лекарств проводилось с использованием методологии ATC/DDD (Defined Daily Doses). Данные о потреблении ЛС населением выражали как DDD/1000 жителей/день (Guidelines for АТС classification and DDD assignment, 2003). Потребность в медикаментах для льготного отпуска в рамках ДЛО определялась по данным Хабаровского краевого ФОМСа в количестве дней лечения DDD, приходящихся на одного больного АГ (Кобзарь Л.В., Батоева Б.Г., 2000).

Методика проведения клинико-экономического исследования. ^^ Для сравнения терапевтической эффективности и безопасности наиболее распространенных терапевтических аналогов группы ингибиторов АПФ, выбранных по результатам предыдущих этапов работы, было выполнено ретроспективное открытое краткосрочное

сравнительное клиническое исследование. Продолжительность наблюдения составляла 60 дней. Критериями включения пациентов в исследование явилось наличие АГI-II степени с риском 0-2 (по ДАГ-1). Критериями исключения были: развитие побочных эффектов во время проводимой терапии, ее неэффективность, а также любые случаи возникновения дополнительных непрямых затрат, связанных с утратой трудоспособности, связанной с АГ или ее осложнениями и др.

Для фармакоэкономических расчетов в работе были использованы только прямые затраты, представленные стоимостью фармакотерапии этого заболевания, которые рассчитывались исходя из цены антигипертензивных препаратов в розничной аптечной сети, а также учитывались прямые затраты на дополнительные визиты к терапевту для титрования дозы в случае ее неэффективности. Учет прямых медицинских затрат, отражающих расходы на приобретение необходимого количества препаратов, выражался в произведении стоимости 1мг препарата, его среднесуточной дозы и длительности назначения. В случаях дополнительных визитов к врачу к полученному произведению прибавляли количество визитов в поликлинику, умноженное на стоимость одного посещения. Полученную сумму делил^к количество пациентов в группе. Поскольку затраты и результаты совпадали по времСниТ необходимость в дисконтировании не возникала.

Исследование проводилось на базе четырех поликлиник г. Хабаровска. В исследовании оценивалась клиническая и фармакоэкономическая эффективность оригинального и дженериковых препаратов эналаприла: ренитек {Merck Sharp & DohmE, Швейцария), эднит (Gedeon Richter, Венгрия), эналаприл (Hemofarm, Югославия), энам (Dr. Reddy's Laboratories, Индия) и энап (KRKA, Словения). По результатам этого этапа исследования наиболее эффективное JIC сравнивалось с другими терапевтическими аналогами ингибиторов АПФ — квинаприла - аккупро (Parke-Davis/Goedecke GmbH, Германия), периндоприла - престари-ум (.Servier, Франция), лизиноприла - диротон (Gedeon Richter, Венгрия) и фозиноприла -моноприл (Bristol-Myers Squibb Company, США).

Полученными по результатам клинического исследования, критериями эффективности антигипертензивной терапии, являлись такие показатели, как снижение уровней АД, представленных в абсолютных (мм рт.ст.) и относительных (%) величинах, а также показатель количества пациентов (доля в группе, %), у которых на фоне терапии были достр^Щ^ ты целевые уровни САД и ДАД.

Фармакоэкономический метод анализа.

В работе, в качестве основного, использовался метод анализа «затраты-эффективность». При его проведении для каждого варианта лекарственной терапии рассчитывалось соотношение затраты/эффективность по формуле:

СЕА = DC / Ef,

СЕА - соотношение затраты-эффекгивность (затраты, приходящиеся на единицу эффективности);

DC - прямые затраты (direct costs);

Ef - эффективность лечения (effectiveness).

В том случае, когда более эффективный метод являлся более дорогим и выявить четко доминантный метод лечения не удавалось, проводился инкрементальный анализ (с определением показателя приращения), который позволял определить прибавленную стоимость (incremental cost), т.е. стоимость дополнительных преимуществ более дорогого метода. Итогом анализа является стоимость дополнительной единицы конечного результата ле-. При анализе приращений эффективности затрат разница между издержками двух рассматриваемых способов лечения делится на разницу в их эффективности. Расчет в данном случае проводился по формуле:

СЕАД = (DC, - DC2) / (Ef,- Ef2), где: СЕАд - соотношение дополнительных затрат и эффективности; DC, - прямые затраты первого метода лечения; DC2 - прямые затраты второго метода лечения; Ef, - эффективность первого метода лечения; Ef2 - эффективность второго метода лечения.

Последующее сравнение полученных результатов позволяло определить экономически наиболее предпочтительный метод. При оценке результатов фармакоэкономических показателей наименьшее из полученных значений рассматривалось как наиболее предпочтительное. '

Методика определения ацетиляторного статуса больных артериальной гипер-пшпией.

Фенотип ацетилирования определялся с помощью пробы суточной экскреции неизмененного изониазида с мочой по общепринятой методике Воленберга в модификации Гребенника (Гребенник JI.M., 1953) на кафедре клинической и экспериментальной фармакологии Дальневосточного государственного медицинского университета. Оценка резуль-

татов проводилась по уровню выделения с мочой изониазида в активном виде. Если он составлял менее 12,9 % принятой дозы, то пациент относился к «быстрым» инактиваторам; если показатель превышал указанную цифру, то больной считался «медленным» ацетиля-тором.

На всех этапах работы осуществлялся статистический анализ полученных результатов. Для этого использовались различные методы описательной и аналитической статистики. Практически для всех сравниваемых групповых показателей использовалось их выражение в виде средних арифметических значений и стандартных ошибок средних значений (А/±т), средние значения относительных величин (долей). Полученные данные обрабатывались с помощью методов описательной статистики, а также с использованием программ Excel для Windows ХР и Statistica 6.0 (StatSoft Inc.) и методов параметрической и непараметрической статистики. ЛС кодировались в соответствии с АТС (Anatomical Therapeutic Chemical) классификацией. Применялся однофакторный дисперсионный анализ, основанный на критерии Ньюмана-Кейлса (Newman-Keuls). В случае наличия контрольной группы применялся критерий Даннета (Dannet). Для оценки статистической чимости различий сравниваемых показателей двух групп использовался t-критерий Стью-дента (Student) с поправкой Бонферрони. Качественные признаки анализировались с помощью непараметрического метода х2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты маркетингового анализа фармацевтического рынка сердечнососудистых препаратов в Дальневосточном федеральном округе.

Проведенный анализ аптечного ассортимента позволил выявить наиболее значимые фармакотерапевтические группы, применяемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний в Хабаровском крае. В расположении этих групп не произошло принципиальных изменений за. период 2002-2004 годов. Фармацевтический рынок ДВФО развивается аналогично общероссийскому рынку лекарственных средств. Анализ розничных продаж в Дальневосточном регионе показал, что рейтинг группы сердечно-сосудистых средств (ССС) от общего объема продаж в денежном выражении увеличился с 8 % в 2002 г. до 10,5 % в 2003 г. и в 2004 г. остался на этом уровне. Доля антигипертензивных препаратов в этой группе осталась прежней - около 50 %. В зависимости от объема продаж в денежном выраж^^ фармакотерапевтические группы расположились следующим образом: ИАПФ, диуретики, блокаторь! кальциевых каналов и бета-адреноблокаторы. Рейтинг представлен в таблице 1.

Таблица 1

Объем продаж в стоимостном выражении основных фармакотерапевтических

Группы лекарственных средств % к розничному т/о % к т/о ССС

2003 г. 2004 г. 2003 г. 2004 г.

Ингибиторы АПФ 6,6 6,1* 46 42*

Диуретики 2,0 1,9* 16,2 15,7*

Блокаторы кальциевых каналов 1,6 1,3* 11,0 8,9*

Бета-адреноблокаторы 1,5 1,8* 6,5 8,1*

* - внутригрупповые отличия за исследуемый период времени статистически недостоверны р > 0,05.

В числе первых десяти МНН с наибольшими финансовыми объемами продаж, препараты которых в сумме обеспечивают до 70 % рынка ССС, находятся пять представителей ИАПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл, каптоприл и квинаприл). По количеству реализованных упаковок ингибиторы АПФ также занимают первое место, с объемом продаж 20,5 % от всех отпущенных упаковок ССС. Далее следует группа диуретиков — 9,6 %, затем бета-адреноблокаторов - 6,8 % и блокаторов кальциевых каналов — 4,5 %. Рейтинг первых десяти МНН препаратов по количеству проданных упаковок в 2004 г. расположил-

Éследующим образом: эналаприл, клофелин, андипал, индапамид, метопролол, нифеди-1, пропранолол, фуросемид, атенолол, лизиноприл.

Фармакоэпидемиологическая оценка рынка сердечно-сосудистых средств показала, что кроме препаратов, фармакотерапевтические группы которых входят в международные и российские стандарты лечения артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности, до сих пор в розничном товарообороте обращается большое количество препаратов с недоказанной клинической эффективностью и значительным количеством побочных эффектов, объем продаж которых составил около 5 % в денежном выражении и 14 % по количеству отпущенных упаковок. Это малоэффективные и потенциально опасные резерпинсодержащие препараты, клофелин, андипал.

Хабаровский фармацевтический рынок сердечно-сосудистых ЛС так же, как и российский, относится к числу рынков воспроизведенных препаратов. При этом на региональном рынке преобладают генерические аналоги ЛС стран Восточной Европы и Индии. Наиболее динамично развивающимся сегментом на дальневосточном фармацевтическом рынке является группа ингибиторов АПФ. Коэффициент широты этой группы составляет 0,57, что свидетельствует о достаточной насыщенности рынка антигипертензивных препаратов ин-1^гаиторами АПФ и о наличии достаточного выбора внутри группы. Лидером продаж остается международное название эналаприл. Рейтинг МНН представлен в таблице 2.

Низкая покупательская способность жителей региона отражается и в минимальной поле бпенппппгп ппепапата пенитек. Этот ппепапат не попал в ТОР-10 наиболее восгоебо-

ванных препаратов в розничном товарообороте на протяжении всего изучаемого периода времени (2001-2004 гг.). Именной генерик энап, появившийся на территориальном фармацевтическом рынке практически одновременно с ренитеком, сразу показал значительные объемы продаж, которые продолжает удерживать и до настоящего момента.

Активная работа медицинских представителей фирм KRKA, Gedeon Richter привела к лидирующим позициям в группе ингибиторов АПФ генериков энап и эднит.

Таблица 2

Рейтинг МНН/Группнровочных наименований ИАПФ по объему региональных аптечных продаж

Место в рейтинге/год МНИ Доля в общем объеме аптечных продаж, %/год

2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г.

1 1 1 1 Эналаприл 3,51 3,03 3,7 2,3

2 4 5 6 Каптоприл 0,3 0,2 0,3 0,1

3 3 3 2 Лизиноприл 0,4 0,5 0,8 1,3

- 2 2 3 Периндоприл - 0,9 1,3

4 5 4 5 Квинаприл 0,1 0,1 0,9

- 6 7 7 Моэксиприл - 0,08 0,04

5 7 6 4 Фозиноприл 0,04 0,06 0,2 0,3

- 8 9 9 Рамиприл - 0,04 0,01 0,01

- - 8 8 Спираприл - - 0,03 0,03

Вторая и третья позиции - за периндоприлом и лизиноприлом, которые представлены, в основном, торговыми марками диротон и престариум, также занимающими второе и третье место среди коммерческих наименований. Наименьший объем продаж имеет рами-прил (таблица 2).

В 2004 году доля 5 препаратов-лидеров по объему розничных продаж составила 69,4 %, что свидетельствует о средней концентрации препаратов ИАПФ на рынке лекарственных средств. На долю лидера энап приходится 27 % рынка в этой группе препаратов.

Данные АВС-анализа торговых наименований ИАПФ с учетом дозировок и количества действующего вещества в упаковке в денежном выражении отражены в диаграмме 1, а по количеству реализованных упаковок - в диаграмме 2. В группе А основной объем реализаций в денежном и в натуральном выражении имеет генерик энап.

Имеющейся большой ассортимент торговых наименований препаратов эналаприл^^| их различные ценовые характеристики затрудняют выбор препарата с позиции цены. Использование метода «Минимизация затрат» не учитывает количество действующего вещества в упаковке и не оправдывает себя.

Диаграмма 1

Объем реализации препаратов ИАПФ в денежном выражении

(% внутри группы)

•У* т т <3

□ 2003 В 2004

^^Рьтличия в объемах реализаций изучаемых препаратов за исследуемый период статистически недостоверны (р > 0,05)

Диаграмма 2

Объем реализации ИАПФ в натуральных единицах (% внутри группы)

_I О 2003 В 2004 |_

■^отличия в объемах реализаций изучаемых препаратов за исследуемый период статистически остоверны (р > 0,05)

В этой связи возникает необходимость оптимизации методики «Минимизация затрат», которая бы учитывала как содержание активных ингредиентов в таблетке, так и ко-

«

личество таблеток в упаковке.

Такой возможностью обладает методика АТС/ТЮБ. Использование методологии ОБО позволяет оценивать тенденции потребления ЛС в регионе, а также сравнивать потребление лекарств внутри одной терапевтической группы. Рассчитав стоимость одной ОБО, получили, что наименьший показатель имеет препарат эналаприл 10 мг № 20, что делает терапию этим препаратом наиболее целесообразной с экономической точки зрения. Самым затратным явился препарат энап 2,5 мг № 20. Из группы каптоприла наименьший показатель стоимости 1 ОБО имеет каптоприл 25 мг № 40, а лизиноприла - диротон 20 мг № 28.Второй группой по частоте использования являются диуретики, с абсолютным лидерством препарата индапамид (74 % внутри группы). Диурегики имеют очень низкий коэффициент полноты насыщения, всего 0,2. Далее следуют блокаторы медленных кальциевых каналов, где высок процент продаж современного ЛС — амлодипина (48 % внутри группы). Коэффициент полноты насыщения — 0,3. Однако отмечается и достаточно высокий объем продаж представителей первой генерации этого класса - короткодействующих форм нифедипина и верапамила. Это препараты с невысокой стоимостью и давно находящиеся на фармацевтическом рынке, поэтому пользующиеся у населения высоким спрос^^ За исключением амлодипина другие современные блокаторы кальциевых каналов на фа]> мацевтическом рынке Хабаровского края не представлены. В настоящее время отмечается устойчивая тенденция к снижению объема продаж неселективных /3-адреноблокаторов при увеличении объема продаж селективных /Зрадреноблокаторов, и прежде всего, метопроло-ла (58 % всего рынка группы), торговый препарат эгилок.

Проведенный анализ сердечно-сосудистых ЛС в г. Хабаровске и г. Комсомольске-на-Амуре выявил общие тенденции и различия в формировании «ассортиментного портфеля». Препаратами - лидерами продаж в денежном выражении на протяжении исследуемых трех лет являются': индап, арифон в дозировках 2,5 и 1,5 мг № 30, энап (5, 10, 20 мг № 20), кордарон (200 мг № 30). Среди МНН группы ИАПФ лидирует эналаприл. Лизиноприл занимает вторую позицию в г. Комсомольске-на-Амуре (20,9 %), а периндоприл в г. Хабаровске (10,7 %), что значительно превышает его реализацию в г. Комсомольске-на-Амуре (2,23 %). Разница в продажах наблюдается и в реализации МНН фозиноприл по изучаемым городам: в г. Хабаровске она в три раза меньше, чем в г. Комсомольске-на-Амуре. Торговые наименования МНН моэксиприл и рамиприл практически не продвигаются на г. Комсомольска-на-Амуре. Отмеченные различия в рейтинге изучаемых лекарственнЫХ-средств г. Хабаровска и г. Комсомольска-на-Амуре косвенно свидетельствуют о различных приоритетах врачей в лечении сердечно-сосудистых заболеваний и приверженности паци-

ентов к определенным лекарственным средствам, а также территориальной работе представителей фармацевтических фирм.

В условиях дефицита ресурсов системы здравоохранения рациональный ассортимент лекарственных средств для лечения артериальной гипертензии является основой эффективной деятельности на фармацевтическом рынке. Реализация методологического подхода, по оценке конкурентоспособности препаратов группы ИАПФ, позволила выявить ранжированный ряд потребительских предпочтений и осуществить позиционирование препаратов с целью их рационального использования в медицинской и фармацевтической практике. Данный вид маркетингового анализа был проведен по методике оценки конкурентоспособности, предложенной С.Г. Сбоевой и Г.Л. Глембоцкой. Реализация данного методологического подхода предполагает экспертную оценку номенклатурных позиций лекарственных средств по «жестким» и «мягким» параметрам. При разработке анкет учитывалась необходимость последующей сопоставимости результатов и сведение ранговых показателей. Экспертная оценка врачей и очное интервьюирование аптечных работников вердили данные, полученные на основе оценки объемов продаж ИАПФ. На основании изучения «жестких» и «мягких» параметров по препаратам группы ингибиторов АПФ, лидирующую позицию (по наименьшей сумме ранговых позиций) занимает препарат энап, компании КИСА, Словения. Это складывается из высокой эффективности при лечении данной патологии, достаточной доступности по цене, редкими проявлениями побочных эффектов, доверием к фирме - производителю и наличием широкого диапазона дозировок. Следующие препараты в данном ранжированном ряду - эднит и диротон.

Результаты фармакоэкономической оценки использования антигипертензив-ных препаратов пациентами декретированной и недекретированной групп населения на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Проведенный сравнительный АВС-анализ использования антигипертензивных препаратов пациентами декретированной и недекретированной групп населения на амбулаторно-поликлиническом этапе выявил сходные черты и отличия в используемых группах ЛС (таблица 3).

В декретированной группе больным проводится гипотензивная терапия, отвечающая ,^^Ьременным требованиям. Основной процент льготного отпуска приходился на дорогостоящие препараты из группы ИАПФ (47,1 %), диуретиков (19,3 %) и блокаторов кальциевых каналов (9,9 %). Затраты на проведение терапии сердечно-сосудистых заболеваний в соответствии со стандартами лечения пациентам, получающим льготные лекарства, в два

раза выше, за счет большего объема продаж антигипертензивных препаратов по бесплатным рецептам в сравнении с приобретением их за полную стоимость. Большой процент реализации принадлежит эналаприлу, независимо от формы оплаты за лекарство. Однако пациенты, имеющие льготы, чаще приобретали периндоприл и квинаприл, тогда как при покупке лекарств больные отдавали предпочтение каптоприлу, обладающему более низкой

стоимостью.

Таблица 3

_Суммарная характеристика товарооборота гипотензивных препаратов_

Показатели товарооборота в группе сердечно-сосудистых средств в процентном отношении Сумма продаж (руб.) Количество проданных упаковок (шт.)

За полную стоимость Бесплатный отпуск За полную стоимость Бесплатный отпуск

Товарооборот ССС от общего т/о 16,5 43,2* 19,5 52,2*

Ингибиторы АПФ 45,9 47,1 20,5 43,9*

Диуретики 16,2 19,3 9,6 15,8

Блокаторы кальциевых каналов 11 9,9 4,5 10

Бета-адреноблокаторы 6,5 6,1 6,8 8,9

Препараты центрального действия 0,5 0,12 3,8 1,3

Комбинированные резерпинсодержа-щие препараты 0,8 0,04 2,8 0,3 ч

Андипал 0,3 - 3,4 -

* - отмечаются достоверные отличия по объему реализации препаратов за полную стоимость и бесплатно (р < 0,001).

При покупке антигипертензивных препаратов за полную стоимость предпочтение отдавалось тем же фармакотерапевтическим группам. Однако пациенты достаточно часто приобретали и препараты с недоказанной эффективностью и низким профилем безопасности (клофелин, допегит, адельфан-эзидрекс, трирезид, андипал) (таблица 3). Которые, имея низкую ценовую характеристику, до сих пор пользуются спросом у малообеспеченных слоев населения, которые применяют их для самолечения. Обращает на себя внимание и тот факт, что на втором месте в рейтинге находится рецептурный препарат клофелин, имеющий большое количество побочных эффектов. Количество отпущенных таблеток этого лекарственного средства не позволяет считать, что он используется кратковременно для купирования гипертонического криза. При льготном отпуске лекарств, по количеству проданных упаковок клофелин занимает 23-е место в рейтинге, остальные препараты либо вообще не присутствуют (папазол, андипал, раунатин, кристепин), либо относятся к группе «С» - адельфан-эзидрекс.

Результаты анализа лекарственного обеспечения льготной категории пациентов с диагнозом АГ и ХСН в рамках системы дополнительного льготного обеспечения).

Первые результаты внедрения системы ДЛО подтвердили полученные ранее дан-

группы ингибиторов АПФ и в денежном, и в количественном отношении. Далее - диуретики, блокаторы кальциевых каналов и бета-адреноблокаторы. Количество используемых препаратов из групп альфа-адреноблокаторов и центральных нейротропных средств незначительно (таблица 4).

Таблица 4

Сравнительный анализ денежных средств, затраченных на приобретение пре-

Код АТС Фармакотера-певтическая группа (ФТ) % группы от ЛС по стандарту МНН Затрачено всего (руб.) % внутри ФТ группы

С09 ИАПФ 46,1 Эналаприл 175554,8 91,2*

Периндоприл 9162,7 4,8

Каптоприл 7796,7 4,0

СОЗ Диуретики 29,4 Индапамид 112088,5 91,4*

Гидрохлортиазид 10558,5 8,6*

С08 Блокаторы кальциевых каналов 21,0 Амлодипин 77949,2 88,7*

Верапамил 9896 11,3*

С07 /3-блокаторы 2,8 Бетаксолол 5031,32 43,0**

Бисопролол 3418,6 29,2

Атенолол 3247,8 27,8

|р02СА а-блокаторы 0,7 Доксазозин 2253,7 78,6*

Теразозин 613,5 21,4*

* - степень внутригрупповой достоверности (р < 0,0001), критерий У\ ** - степень внутригрупповой достоверности (р < 0,01), критерий Х-

Наименьший показатель имеют блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Среди ИАПФ бесспорным лидером является эналаприл, из его торговых наименований - энала-прил ФПО 20 мг № 20 Оболенского фармацевтического предприятия. Далее в финансовом выражении - лизиноприл, фозиноприл и периндоприл. Аналогичное расположение имеют препараты и при учете количества отпущенных упаковок, только вместо периндоприла четвертое место занимает каптоприл. Однако трудно соотносить данные по реализации препаратов, содержащих различное количество действующих веществ и единиц форм выпуска в упаковке. Для унификации результатов необходимо применить методологию АТС/БОБ и оценить стоимость одной «установленной суточной дозы» и месячный курс терапии, что позволит определить наиболее выгодные препараты для внесения в заявку ЛПУ. Проведенные расчеты показали, что экономически выгодным является месячный рс лечения бета-адреноблокатором атенололом, далее следуют эналаприл из группы ПФ и диуретик гидрохлортиазид. Наиболее затратными являются схемы с применением селективных альфа-адреноблокаторов доксазозина и теразозина (таблица 5).

Использование АТС/ЕЮЭ методологии позволило получить сравнительные данные по уровню потребления сердечно-сосудистых препаратов в декретируемой группе, кото-

^ур

рые представлены в таблице 6. Согласно представленным данным, наиболее популярными среди конечных и промежуточных потребителей являются препараты МНН эналаприл, ин-дипамид и амлодипин, при условии их бесплатного назначения и отпуска.

Таблица 5

Рейтинг стоимости лекарственных препаратов, входящих в стандарт лечения АГ, с

учетом «установленной суточной дозы»_

Код ФТ группы по АТС Фармакотера-певтическая группа МНН Код МНН по АТС Стоимость одной БОБ, руб. Стоимость месячного курса, руб.

С09 ИАПФ Эналаприл С09АА02 2,24 67,2

Каптоприл С09АА01 3,48 104,4

Периндопрнл С09АА04 10,18 305,4

СОЗ Диуретики Индапамид СОЗВАН 3,74 112,2

Гидрохлортиа-зид СОЗААОЗ 3,0 90

СО 8 Блокаторы кальциевых каналов Амлодипин С08СА01 10,48 314,4

Верапамил С08ДА01 3,47 104,1

С07 /3-блокаторы Атенолол СО7АВ03 0,82 24,6

Бисопролол С07АВ07 9,91 297,3

Бетаксолол С07АВ05 5,8 174

С02СА с*-блокаторы Доксазознн С02СА04 115,77 3473,1

Теразозин С02СА05 51,12 1533,6 I

Таблица 6

Частота назначения сердечно-сосудистых препаратов по расчету

ОБО на 100( ) льготных пациентов

Лекарственное средство (МНН) Всего действующего вещества (мг) «Установленная суточная доза» (мг) Кол-во ББО на 1000 декретируемой группы (сут.)

Эналаприл 3942300 20 81,27

Индапамид 262000 2,5 43,21

Амлодипин 465950 5 38,42

Гидрохлоротиазид 668500 23,44 11,76

Атенолол 1984000 116,67 7,01

Бисопролол 170175 10,83 6,48

Верапамил 3217200 240 5,53

Бетаксолол 94640 11,67 3,34

Каптоприл 616050 125 2,03

Это создает предпосылки для наиболее углубленного фармакоэпидемиологического

исследования и проведения фармакоэкономических расчетов эффективности и финансовой выгоды именно этих представителей сердечно-сосудистых средств.

Аналогично проведенный по анатомо-терапевтической классификации анализ гЩР паратов, используемых в лечении ХСН, показал, что наиболее часто используются лекарственные препараты из группы диуретиков, это не отвечает международным и отечественным рекомендациям. Процент назначения ингибиторов АПФ в значительной мере уступа-

ет мочегонным средствам. Наибольшая приверженность отмечается к препарату спироно-лакгон (в основном, торговая марка верошпирон 20 мг № 20, производитель Gedeon Richter), примерно одинаковое количество упаковок реализовано гидрохлортиазида и фу-росемида, однако в денежном выражении гидрохлортиазид имеет большую стоимость. Второй по частоте назначений является группа ингибиторов АПФ. Внутри группы предпочтения отдаются МНН эналаприл (наибольший процент имеет эналаприл ФПО 20 мг № 20), затем - лизиноприл. По затраченным средствам на третьем месте - периндоприл, по количеству отпущенных упаковок - каптоприл. Применив методологию ATC/DDD для расчета стоимости месячного курса терапии, получили, что наименьший ее показатель отмечается для каптоприла (таблица 7).

Таблица 7

Сравнительный анализ денежных средств, затраченных на приобретение пре-_паратов по стандарту лечения ХСН_

Код АТС Фармакотерапев-тическая группа (ФТ) % группы от JIC по стандарту МНН Затрачено всего (руб.) % внутри ФТ группы

КОЗ Диуретики 65,3 Спиронолактон 18686,23 93,4*

Гидрохлортиазид 1140,95 5,7

Фуросемид 181,21 0,9

С09 Ингибиторы АПФ 19,6 Эналаприл 2889,67 48,2*

Лизиноприл 2273,01 37,9

Периндоприл 778,58 13,0*

Каптоприл 50,7 0,9*

С07 /3-блокаторы 8,1 Метопролол 2337,13 93,6*

Бисопролол 160,6 6,4*

COIA Сердечные гликозиды 4,4 Дигоксин 1337,43 100

С08 Блокаторы кальциевых каналов 2,6 Амлодипин 807,73 100

* - степень внутригрупповой достоверности (р < 0,0001), критерий у?.

И на трегьем месте по частоте использования находится группа бета

адреноблокаторов. Из этой группы врачами выписывались только метопролол и бисопро-лол, причем более 90 % в денежном и в натуральном выражении пришлось на короткодействующий метопролол, который не имеет доказательной базы при лечении ХСН. Карведи-лол не назначался вообще. Гораздо реже назначались сердечные гликозиды, исключительно дигоксин и блокаторы кальциевых канналов - амлодипин (таблица 7). ^Р Если сравнивать первые результаты внедрения ДЛО и данные бесплатного отпуска препаратов группы сердечно-сосудистых средств за период, предшествующий введению программы, то основным выводом будет следующий: принципиальных изменений в расположении основных АТХ групп JIC не произошло. Также наибольший суммарный процент

продаж приходится на ингибиторы АПФ. Поменялась структура продаж торговых наименований. Если раньше среди препаратов эналаприла лидировал энап 10 и 20 мг № 20 компании KRKA, то теперь основной акцент сделан на реализацию отечественных воспроизведенных препаратов - эналаприл ФПО, эналаприл Н.С. 20 мг № 20. Аналогичная ситуация - в группе диуретиков, если в предшествующие годы (2003-2004) среди торговых наименований индапамида лидировал арифон 2,5 мг № 30 (производитель - фирма Servier), то в 1 квартале 2005 года акцент сделан на индапамид 2,5 мг № 30 выпуска Щелковского витаминного завода ОАО; Макиз-Фарма ЗАО; Сотекс ЗАО.

Первый этап проведения программы ДЛО вскрыл ряд трудностей в ее реализации. Основная проблема, которая не позволяет точно провести расчет потребностей ЛПУ в медикаментах для льготной категории населения и осуществить выполнение условий бесперебойной поставки пациентам, имеющим право на получение набора социальных услуг, лекарств, является неадаптированность стандартов лечения. Анализ рецептурных потоков бесплатных лекарственных средств и покупаемых за полную стоимость показал необхо, мость создания единого Федерального списка льготных и бесплатных препаратов, в ко рый должны быть включены только жизненно важные лекарства с доказанной клинической эффективностью, что позволит уменьшить затраты краевого бюджета на данную категорию больных. При дефиците бюджетных средств, постоянном увеличении декретированного населения и бесплатное, и платное лекарственное обеспечение должны оказываться в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и быть доступными для любых слоев населения.

Результаты одномоментного аналитического фармакоэпидемиологического исследования приверженности пациентов и врачей к фармакотерапии.

Проведенное анкетирование выявило наибольшую приверженность врачей и пациентов к использованию ИАПФ, что обусловлено множеством дополнительных, кроме ан-тигипертензивного, фармакодинамических, органопротективных и метаболических эффектов среди всех гипотензивных препаратов. Другой важной особенностью является ценовая доступность. Среди препаратов этой группы имеются и достаточно дорогие по стоимости брендовые препараты и более дешевые аналоги. Однако при выборе конкретного пределу вителя этой группы необходимо взвешивать их преимущества с ожидаемой экономическ' эффективностью.

При оценке приверженности врачей к назначению разных групп антигипертензив-ных ппепапатов выяснилось, что наибольшее ттелпочтение пои лечении AF I и II степени

ш

тяжести отдается ингибиторам АПФ - 41,4 ± 4,8%, что согласуется с данными об объемах аптечных продаж и результатами опроса пациентов. Внутри этой группы препаратов врачи достоверно чаще назначают эналаприл (43 ± 4,8%), после которого следуют лизиноприл (24,1 ± 4,2%) и периндоприл (17,7 ± 3,7%). Доминированию этой группы препаратов способствует то обстоятельство, что среди большинства практикующих врачей ингибиторы АПФ позиционируются как наиболее эффективные и безопасные препараты для лечения многих сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и АГ. Формированию этого мнения содействует, в том числе, и эффективная маркетинговая политика фирм - производителей. Наименьшую приверженность имеет класс блокаторов ангиотензиновых рецепторов — 1,1 ± 1,0%. Диуретики и бета-адреноблокаторы назначаются больным в равной доле (27,6 ± 4,3%), гораздо реже имеет место использование блокаторов медленных кальциевых каналов (2,3 ± 1,5%) (диаграмма 3).

Диаграмма 3

Ш

Частота назначений врачами различных групп антигипертензивных препаратов при АГ I и II степени

Диуретики - 27,6%

БМКК-2,3%-

ИАПФ - 41,4%*

Блок. AT рец-ров* 1,1%

___I

ББ - 27,

* (р < 0,05) отличия статистически достоверны между частотой назначений ингибиторов АПФ и других фармакотерапевтических групп.

При артериальной гипертензии II и III степени к этому списку добавляются центральные нейротропные и резерпинсодержащие средства (13 ± 3,3%). Из препаратов данной подгруппы прописывают практически исключительно клофелин и адельфан. В назначениях отсутствуют современные нейротропные средства, такие как гуанфацин, моксони-и рилменидин.

Около 80 ± 3,9% врачей всех анкетируемых специальностей придерживаются дозировок, рекомендуемых формулярным списком лекарственных средств. Не было обнаружено статистически значимых отличий между терапией в стационаре и в амбулаторном зве-

не, а также между кардиологами, терапевтами и семейными врачами. В зависимости от стажа работы статистически значимые отличия в рекомендуемых суточных дозировках препаратов отмечены у семейных врачей. Процент адекватного назначения поддерживающих доз ИАПФ у семейных врачей со стажем работы менее 5 лет составил 43,8 ± 4,8%, тогда как при длительности работы 5-10 лет правильные назначения делали уже 91,7 ± 2,7% докторов этой специальности (р < 0,05). Если сравнивать предлагаемые дозы препаратов группы ИАПФ с ориентировочными дневными дозами (ОДД), отраженными в стандарте лечения артериальной гипертензии, то получается, что требования этого документа выполняются только в половине случаев, при назначении эналаприла. Суточные количества периндоприла и каптоприла, по сравнению с ОДД, являются заниженными. В ряде случаев кратность суточного применения не соответствует длительности действия препарата, в частности,, назначение 1-2 раза в день короткодействующих средств (каптоприл, верапамил, дилтиазем, пропранолол).

Таблица 8

Приверженность врачей к использованию комбинированной терапии ^^

Разновидность комбинированной терапии (%) Используемые сочетания препаратов % внутри группы

Двухкомпонентная терапия (67,5)* Ингибитор АПФ+диуретик 53,8

Бета-адреноблокатор+диуретик 21,2

Ингибитор АПФ+бета-блокатор 9,6

Ингибитор АПФ+антагонист кальция 9,6

Бета-адреноблокатор+антагонист кальция 1,9

Антагонист кальция+диуретик 1,9

ИАПФ+калийсберегающий диуретик 1,9

Трехкомпонентная терапия (29,9) ИАПФ+/3-адреноблокатор+диуретик 78,3

ИАПФ+Антагонист кальция +диуретик 13,0

ИАПФ+/?-адреноблокатор+ антагонист кальция 4,3

/8-адреноблокатор +антагонист кальция +диуретик 4,3

Четырехкомпонентная терапия (2,6) ИАПФ+/3-адреноблокатор+антагонист кальция +диуретик 100

* - врачи достоверно чаще назначают двухкомпонентную терапию по сравнению с другими видами лечения (р < 0,05).

Сочетанному применению лекарственных препаратов достоверно чаще отдается предпочтение у больных с более высоким уровнем артериального давления, с наличием поражения органов-мишеней и пожилым пациентам. С точки зрения рациональной фармакотерапии, это оправдано. Более половины из этих комбинаций (53,8 ± 4,8%) принадлежит совместному применению ИАПФ и мочегонных средств (таблица 8).

Однако 23 ±4,1% пациентов с умеренной артериальной гипертонией не получают комбинированной терапии.

Из ингибиторов АПФ, как в случае монотерапии АГ, так и при комбинированном использовании, отдается приоритет эналаприлу (43 ± 4,8%), после которого следуют лизи-ноприл (24,1 ± 4,2%) и периндоприл (17,7 ± 3,7%). Частота назначений эналаприла достоверно выше, чем других терапевтических аналогов (р < 0,05). 90 ± 2,9 % предложенных комбинаций можно считать рациональными в большей или меньшей степени. Доля нерационального сочетания препаратов низка, однако, необходимо вообще избегать их в практике лечения.

Для лечения больных с ХСН из группы ингибиторов АПФ врачи предпочитают назначать периндоприл и эналаприл, практически в равных долях. Доля использования кап-топрила, входящего в стандарт лечения ХСН, практикующими врачами, согласно полученным данным, минимальна (диаграмма 4).

Диаграмма 4

Приверженность врачей к назначению препаратов ИАПФ при ХСН каптоприл -1,4%—\

-моэксиприл -1,4%

41

квинаприл -4,1% фозиноприл - 6,8%

периндоприл • 37%*

лизиноприл -13,7%

эналаприл - 35,6% *

* - р < 0,05 достоверные отличия наблюдаются по приверженности врачей к назначению перин-доприла и эналаприла по сравнению с другими представителями группы.

Хотя в целом фармакотерапия АГ и ХСН соответствует современным рекомендациям по ведению больных с указанными заболеваниями, существует некоторая неадекватность в назначении врачами отдельных препаратов в целевых суточных дозах. Только в 1/3 назначений врачи обращают внимание на стоимость препарата, это ведет к тому, что невозможность приобретения назначенного лекарства становится причиной низкой компла-^Щ^ности пациентов к терапии. Опираясь в выборе тактики лечения только на собственный опыт (35 % врачей), создается определенный «тормоз» для внедрения в практическое здравоохранение данных доказательной медицины и использования современных оригинальных лекарственных препаратов. Это подтверждает и то, что менее 1% практикующих те-

к2Л

рапевтов и кардиологов при назначении лекарственного средства опираются на знания, полученные из медицинских источников.

Изучение реального применения больными гипотензивных препаратов показало, что одной из особенностей амбулаторного лечения АГ является нестрогое выполнение пациентами врачебных предписаний, что обусловлено, в основном, финансовыми соображениями. Факт самолечения подтвердили 27,5 ± 2,7 % опрошенных респондентов. Подавляющее число лиц, страдающих АГ, приобретает лекарства в аптеке (63 ± 2,9 %), тратя, в среднем, от 200 до 500 рублей в месяц. Бесплатно приобретают препараты 24 ± 2,6 %, при этом 13 ± 2,0 % больных указали, что хотя и имеют льготы, вынуждены дополнительно приобретать лекарственные средства за полную стоимость. Изучение частоты использования антиги-пертензивных препаратов с различными МНН выявило следующий порядок распределения: эналаприл (28,2 ±1,9 %), индапамид (14,6 ± 1,5 %), метопролол (10,8 ± 1,3 %). Наиболее часто больные употребляли препараты с коммерческими названиями: энап (11,3 ± 1,3 %), эгилок (9,5 ± 1,2 %), индап (8,8 ± 1,2 %).

В качестве монотерапии ИАПФ применяли 68,4 ± 4,7 % больных, бе адреноблокаторы — 12,2 ± 3,3%, антагонисты кальция — 9,2 ± 2,9 %, диуретики - 6,1 ± %, а резерпинсодержащие и препараты центрального действия - 4,1 ± 2,0 %. В случае со-четанного лечения двумя гипотензивными препаратами наиболее частой (40,5 ± 3,8 %) являлась комбинация ИАПФ и диуретика. Для антигипертензивной терапии с использованием трех и более препаратов наиболее часто назначались комбинации ИАПФ, диуретика и бета-адреноблокатора (54,5 ± 2,9 %). Значимое снижение уровня АД отмечалось у пациентов всех групп, получавших различное количество препаратов. У 77 ± 2,6 % больных достигался целевой уровень артериального давления, который не превышал значений 140/90 мм рт.ст.

Оценка эффективности лечения пациентов с АГ, осуществляемая посредством анализа анкетных данных, показала, что уровень АД, исходное значение которого составляло в среднем 175,1±1,3/100,6±0,7 мм рт.ст., достоверно снизился (р<0,01) под воздействием лечения и составил 134,8±0,8/83,6±0,5мм рт.ст.

Анализируя приверженность пациентов к различным препаратам группы ИАПФЧ получили, что наибольшую удовлетворенность от лечения отмечали пациенты, пр*^^ мающие моноприл и диротон. Далее с одинаковыми показателями значатся престариум и энап. Эти же препараты, а также эналаприл оценены и как самые безопасные в использовании. Максимальное количество побочных эффектов приходится на каптоприл и энам,

что объясняет и низкую удовлетворенность проводимой терапией. Пациенты, которые в качестве антигипертензивной монотерапии получали энам, давали самую низкую оценку эффективности этого лечения. В терапии престариумом пациентов не устраивала ценовая характеристика.

Среди анкетируемых пациентов с ХСН у основной части было выявлено наличие сопутствующих заболеваний, как правило, у одного больного их отмечалось сразу несколько. Ведущей патологией, сопровождающей ХСН, является артериальная гипертензия (19,2 ± 3,4 %). Подавляющее количество пациентов (61,8 ± 4,2 %) имело ХСН III степени по NYHA; 25,2 ± 3,8 % - IV степень ХСН и II степень - 11,5 ± 2,8% опрошенных. Отсутствие госпитализаций по поводу ХСН за 2004 год отметили 40,5 ± 4,2 %. Обращает на себя внимание тот факт, что из этих пациентов 24,1 ± 5,8 % имели госпитализации в предыдущие годы. Один раз госпитализировалось 36,6 ± 4,2 %больных, два - 17,6 ± 3,3%; более двух раз - 5,3 ± 2,0 %. Продолжительность госпитализаций составила 18 ± 0,4 суток, разу за последний год не вызывали скорую помощь 22,9 ± 3,7 % больных ХСН, редко г 1 до 6 вызовов) - 65,6 ±4,1 % и регулярно (более 6 раз) - 11,5 ± 2,8 %. Максимально отметили 48 вызовов бригады скорой медицинской помощи.

Анализ фармакотерапии больных с ХСН на госпитальном этапе свидетельствует, что монотерапия была единичной; чаще всего, использовали рекомендованные сочетания основных препаратов. Частота назначения фармакотерапевтических групп лекарственных средств представлена в таблице 9.

Таблица 9

Частота применения основных и вспомогательных групп лекарственных средств

т

Основные средства Вспомогательные средства

Фармакотерапевтиче-ская группа % применения Фармакотерапевтическая группа % применения

Ингибиторы АПФ 91,6±2,4 Периферические венодилятато-ры 42±4,3*

Бета-адреноблокаторы 56,5±4,3* Блокаторы кальциевых каналов 37,4±4,2'*

Диуретики (включая спиронолактон) 91,6±2,4 Гиполипидемические средства (статины) 35,1±4,2*

Сердечные гликозиды 55,7±4,3* Средства метаболической терапии 27,5±3,9*

ш Антиаритмические препараты 6,1±2,1*

^^!гличия группы ингибиторов АПФ от других фармакотерапевтических групп статистически достоверны (р < 0,0001).

Однако назначаемые дозы не всегда соответствовали целевым. Суточные дозы эд-

нита и энапа были ниже. Дозировка препарата диротон, наоборот, превышала рекомендо-

ванные значения и была близка к максимальной. Наиболее адекватная суточная доза отмечалась для торгового наименования эналаприл (таблица 10).

Существенный недостаток стационарного лечения — малый ассортимент бета-адреноблокаторов. В основном, используются короткодействующие препараты - анапри-лин, атенолол и эгилок. Пациенты не принимают пролонгированный метопролол, бисо-пролол и карведилол.

Таблица 10

Частота использования и суточные дозы препаратов группы ИАПФ в лечении ХСН

Коммерческие названия МНН Фирмы - производители Доля применения внутри группы, % Среднесуточные дозы, мг Целевые дозы, мг

Эднит Эналаприл Gedeon Richter 34,2±4,3 14,0±1,9** 20,0

Энап KRKA 31,7±4,2 14,1±1,6** 20,0

Эналаприл Hemofarm, российские производители 13,3±3,1* 19,7±3,8** 20,0

Диротон Лизиноприл Gedeon Richter 17,5±3,5 21,2±3,2 10,0

Престариум Периндоприл Servier 3,3+1,6 3,0±0,6 4,0

*

* - отличия внутри группы МНН эналаприл статистически достоверны, р<0,05. ** - достоверных отличий внутри группы МНН эналаприл нет, р>0,05.

Среди мочегонных средств основной процент назначений приходится на «петлевой» диуретик фуросемид - 42,3 ± 3,4 %. Имели место случаи лечения диуретиком индапами-дом в дозах, рекомендованных для лечения артериальной гипертензии, в сочетании с другими мочегонными препаратами (фуросемидом или гипотиазидом).

Наибольшее количество составили комбинации из четырех рекомендованных препаратов - 55 ± 4,3%. Основу комбинаций составляли ИАПФ - 91,6 ± 2,4 %, чаще всего использовали препараты МНН эналаприл — 79,2 ± 3,5 %, лизиноприл - 17,5 ± 3,3 % и перин-доприл — 3,3 ±1,6 %. Анализ использования комбинаций, состоящих из двух основных лекарственных средств, показал, что наиболее часто (в 40 ± 11,5 %) врачи сочетали ИАПФ с мочегонными средствами, однако в трети из этих назначений.в качестве мочегонного средства фигурировал арифон-ретард. Из ИАПФ применялись диротон и эднит. Также в 40 % случаев назначалась комбинация ИАПФ и бета-адреноблокаторов. При этом использовались короткодействующие препараты - анаприлин и эгилок. В редких случаях назначался энап в сочетании с дигоксином. И единичным было применение бета-блокатора лола с верошпироном. Анализ врачебных назначений при использовании трех рекомендованных препаратов показал, что практически в 80 ± 7,9 % случаев применялась комбинация ИАПФ+бета-адреноблокатор+диуретик. Более половины пациентов получали одно-

временно четыре основных лекарственных средства для терапии ХСН. В 94 ± 2,7 %эти комбинации включали ИАПФ.

Результаты сравнительного описательного фармакоэпидемиологического анализа терапии артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности в некоторых регионах России (на примере Дальневосточного федерального округа и регионов центральной России)

Использование основных групп сердечно-сосудистых средств в регионах Дальнего Востока и центральной России имеет как сходные черты, так и отличительные особенности. Среди антигипертензивных препаратов лидируют ингибиторы АПФ, диуретики и бе-та-адреноблокаторы (таблица 11).

Таблица 11

Сравнительный анализ структуры наиболее часто назначаемых антигипертензивных ЛС

Фармакотерапевтиче-ская группа Хабаровский край Самарская область Волгоградская область

% назначений Место в рейтинге % назначений Место в рейтинге % назначений , Место в рейтинге

ЙЬгибиторы АПФ 41,2 1 34 1 38,7 « 1

Нпуретики 27,1 2 28,6 2 20,4 2

Бета-адреноблокаторы 26,5 3 20,7 3 15,0 3

Блокаторы кальциевых каналов 2,3 4 12 4 13,9 4

Центральные нейротропные средства 0,8 7 0,7 5 11,2 5

Альфа- адреноблокаторы 1,0 6 0,7 6 0,2 6

Блокаторы АТ|-рецепторов 1,1 5 - , - 0,1 7

При хронической сердечной недостаточности: ингибиторы АПФ, диуретики, сер-

дечные гликозиды (таблица 12).

Таблица 12

_Сравнительный анализ структуры назначений основных классов ЛС при ХСН

Фармакотерапевтическая группа Дальневосточный регион . Регионы центральной России

% назначений Место в рейтинге % назначений Место в рейтинге

Ингибиторы АПФ 38,8 1 45,6 1

Диуретики 34,6 2 37,7 2

^Сердечные гликозиды 15,9 3 16,7 3

^В>ета-адреноблокаторы 10,7 4 - -

Рейтинг МНН группы ингибиторов АПФ показал определенные отличия: при ХСН в

Дальневосточном регионе на первом месте периндоприл, тогда как в регионах центральной России — эналаприл. При лечении АГ во всех исследуемых областях первенство отда-

,,л лчппогтмчгм, ТТЛ тто гтт платно «т порлтаилш/п ППРПЙПЯТЛП ПЯ"5ПМ||ЯРТР(Г ТЧт7"*Г*ЛЯ! МРЛТП НП

Дальнем Востоке занимает лизиноприл, который практически не представлен в перечне антигипертензивных препаратов в областях центральной России. В этих регионах вторая позиция за каптоприлом, находящимся на пятом месте в Дальневосточном регионе. Среди бета-адреноблокаторов в Дальневосточном регионе лидирует метопролол, который гораздо реже используется в других изучаемых областях. Там первое место занимает атенолол, за которым следует пропранолол. Амлодипин находится на первой строчке в Хабаровском крае, на второй — в Самарской области и редко назначается при АГ врачами в Волгоградской области. Среди диуретиков чаще используется индапамид в Хабаровске и Волгограде, а в Самаре - гидрохлортиазид.

Внутригрупповые различия, по-видимому, являются следствием работы фармацевтических компаний по продвижению своих лекарственных препаратов и осуществления ими определенного образовательного процесса среди врачей. Также они могут свидетельствовать и о некоторых различиях в существующих на определенных территориях школах и направлениях в лечении ССЗ.

Результаты фармакогенетического анализа ацетиляторного статуса у ных с артериальной гипертензией. чИР

На Дальнем Востоке распространенность «быстрых» и «медленных» метаболизеров меняется в зависимости от расового типа и от длительности проживания на данной территории. В частности, взрослые люди европеоидной расы из числа пришлого населения в 44 % являются «быстрыми» ацетиляторами. Среди взрослой и детской популяции малочисленных народов Крайнего Севера удельный вес «быстрых» ацетиляторов достигает 88 — 90% (Сулейманов С.Ш., 1996, 1998). Эти отличия ведут к изменению длительности периода полувыведения их из организма и необходимости индивидуального подбора доз, для осуществления надлежащего терапевтического эффекта. Поэтому совершенно ясной становится потребность в адаптации стандартов лечения заболеваний к местным условиям. Для Дальневосточного федерального округа эта проблема злободневна в связи с генетическими отличиями коренного и пришлого населения.

Все больные, у которых определяли фенотип ацетилирования, относились к европеоидной расе. На Дальнем Востоке более трех лет проживают 94 ± 1,7 % человек, в среднем 30 - 40 лет. При анализе проводимой фармакотерапии было установлено, что моы^С-рапия проводилась у 27,5 ± 3,16 % пациентов, из них 78,2 ± 5,57 % пациентов полутали один из ингибиторов АПФ. Комбинированная терапия проводилась в 72,5 ± 3,16 % назначений. В составе комбинаций в 100 % назначений использовались ингибиторы АПФ. Было

получено, что «медленные» ацетиляторы составляют более высокий удельный вес среди больных артериальной гипертензией, это было расценено как вероятная предрасположенность данного фенотипа к АГ. Пациенты с очень высоким и высоким уровнем риска также преобладают среди «медленных» метаболизеров. Тогда как при «быстром» фенотипе их численность была достоверно меньше (р<0,01, критерий - х2) (диаграмма 5).

Диаграмма 5

т

* - отличия достоверны (р < 0,01, критерий - X2).

У «медленных» инактиваторов, имеющих очень высокую степень риска, в 88,1 ±5

% случаев были выявлены стенокардия, хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда. Кроме этого, среди данной группы наибольшее количество пациентов имеют АГ среднего и тяжелого течения, в сумме их процент составил 89,1 ± 3,2 %. В то время как у больных с «быстрым» фенотипом ацетилирования только в 68,5 ± 4,47 % отмечается АГ II и III степени. Отличия между двумя подгруппами статистически достоверны (р < 0,05).

Настоящее исследование позволяет предположить, что фенотип «медленного» аце-■щлирования является маркером уровня риска сердечно-сосудистого события (инсульта и ^Щаркта миокарда) и, следовательно, фенотип «быстрого» ацетилирования - предиктором более благоприятного течения заболевания.

Анализируя проводимую фармакотерапию, было отмечено, что монотерапия, в основном, была характерна для группы «быстрых» метаболизеров, тогда как «медленные»

Распределение степеней риска в зависимости от скорости

ацетилирования

□ Быстрые ацетиляторы (п=108) ■ Медленные ацетиляторы* (п=92)

группе «медленных» ацетиляторов только у 27 ± 4,5 % удалось добиться нормализации артериального давления. В то время как в группе «быстрых» инактиваторов целевых уровней АД достигло подавляющее большинство пациентов: 84,3 ± 3,5 %. Отличия в степени эффективности фармакотерапии имеют высокий уровень статистической достоверности, полученный с использованием критерия х2. Можно предположить, что это связано с участием ацетилтрансферазы в метаболизме эндогенных веществ, вызывающих уплотнение сосудистой стенки. Замедление метаболизма этих веществ за счет снижения скорости ацетили-рования приводит к более раннему склерозированию сосудов и невозможности нормализовать АД. Соответственно, ускорение метаболизма этих веществ у «быстрых» ацетиляторов приводит к замедлению процессов склерозирования, сосудистая стенка остается эластичной, что позволяет снизить АД до нормального уровня.

При этом проследить корреляцию между фенотипом ацетилирования и эффективностью определенных лекарственных препаратов представляется затруднительным. Это объясняется тем, что большинство пациентов с «медленным» типов ацетилирования, имеющие более тяжелое течение АГ, получало комбинированную антигипертензивную ^Ц рапию. В то время как нормализации АД у пациентов с более мягкой АГ удавалось добиться при назначении монотерапии одним из ингибиторов АПФ.

Результаты ретроспективного фармакоэкономического исследования терапии артериальной гипертензии с использованием ИАПФ.

Основная часть настоящей работы была посвящена проведению клинико-экономического анализа. Его выполнение осуществлялось в соответствии с отраслевым стандартом, представленном в приказе МЗ РФ № 163 от 27.05.02 г. Для клинико-экономического анализа использовались данные о затратах, а также показатели эффективности и полезности, полученные на этапах фармакоэпидемиологического и клинического исследований, проведенных на предыдущих этапах работы.

В этом анализе в качестве критериев эффективности использовались показатели снижение уровня и достижение целевых значений АД, а также количество пациентов, достигших целевого уровня давления. В случае недостижения целевых уровней АД возникала необходимость в дополнительных визитах к врачу, что отражалось на увеличении размера прямых затрат на терапию.

Первоначально проводили фармакоэкономическую оценку терапии торговыми аналогами эналаприла. Проведенное ретроспективное фармакоэкономическое исследование терапии артериальной гипертензии с использованием ИАПФ показало, что из группы эна-

лаприла наибольшая антигипертензивная активность в клиническом исследовании проявлялась у ренитека (Merck Sharp & DohmE, Швейцария). Он в большей степени, чем другие препараты указанной группы, способствовал снижению САД и ДАД в абсолютных показателях, для него также отмечался наибольший процент снижения артериального давления. По эффективности ему недостоверно уступал эналаприл (Hemofarm, Югославия). Далее расположились энап (KRKA, Словения) и эднит (Gedeon Richter, Венгрия).

Таблица 13.

Средние дозы препаратов ИАПФ, исходные и достигнутые уровни САД и ДАД, % ___ снижения АД__

Название препарата Средняя доза, мг/сут Исходный уровень АД, мм рт. ст. Достигнутый уровень АД, мм рт. ст. Снижение АД, -Д %

САД ДАД САД | ДАД САД | ДАД

Препараты эналаприла

Ренитек 8,3±0,4 . 163,0±2,0 94,3±0,9 8 128,6±0,9 79,3±0,95 21,1±6,6 . 15,9±5,9

Эналаприл 15,7±0,9 160,6±1,8 96,3±0,9 5 127,1 ±0,9 81,0±0,5 20,9±4,3 15,9±3,9

Энап 16,0±0,8 160,6±2,1 93,0±1,2 129,0±1,1 80,5±0,5 19,7±4,3 13,4±3,7

^днит 16,6±0,8 169,7±2,7 96,1±1,4 132,5±1,4 81,9±1,2 21,9±5,7 14,8±4,9

Вам 21,3±1,1 162,7±2,2 91,7±0,9 136,3±1,4* 84,7±0,7* 16,2±5,0 7,6±3,6*

Препараты периндоприла

Преста-риум 2,8±0,1 158,1±2,2 93,4±1,0 125,8±0,9 78,8±0,6 20,4±4,9 15,6±4,4

Препараты лизиноприла

Диротон 10,6±0,8 164,9±2,1 95,6±1,2 129,9±1,2 81,95±0,8 21,2±6,2 14,2±5,3

Препараты квинаприла

Аккупро 14,2±1,0 163,4±2,0 96,2±1,9 130,0±1,3 81,9±0,9 20,4±6,б 14,9±5,9

Препараты фозиноприла

Моно-прил 11,9±0,6 159,3±2,0 94,1±1,1 130,0±1,1 80,6±0,5 18,4±5,4 14,4±4,9

Препараты каптоприла

Капотен 59,4±4,2 170,0±4,5 92,3±1,7 135,2±1,9 83,5±1,4 20,5±8,2 9,5±6,0

* - отмечаются статистически достоверные отличия со всеми группами ЛС (р < 0,05).

Клиническая результативность энама (Dr. Reddy's Laboratories, Индия) была наи-

меньшей. При использовании анализа множественного сравнения (метод Ньюмена-Кейлса) не отмечалось статистически значимых отличий в степени снижения артериального давления у больных, принимающих эналаприл, энап, эднит и ренитек (р > 0,05). Пациенты, получающие энам, имели достоверно более высокие конечные показатели систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) по срав-с другими препаратами группы эналаприла (р < 0,05) (таблица 13).

Проводилась сравнительная оценка развития неблагоприятных эффектов от проводимой терапии. Значительно чаще нежелательные побочные реакции регистрировались

при лечении энамом, в сравнении с показателем в группе ренитека'(р < 0,0001, критерий X"2), и капотеном (р < 0,014, критерий х2). В остальных группах отличия недостоверны.

Рассмотрение средних дозировок используемых ЛС показало, что ренитек вызывал снижение АД в достоверно меньших дозах, нежели другие исследуемые препараты энала-прила (р < 0,05). Антигипертензивное действие энама развивалась в дозах, статистически достоверно более высоких по сравнению с другими группами средств (р < 0,05). Достоверных различий в средних дозировках препаратов эналаприл, энап и эднит не отмечалось (р > 0,05) (таблица 13).

За изучаемый период терапии не во всех подгруппах пациентов, принимавших препараты, эналаприл а, достигались средние значения АД, соответствующие целевому уровню. Достижения установочного уровня САД удалось добиться лишь при назначении рени-тека, эналаприла и энапа. В остальных подгруппах этот показатель был недостоверно выше целевых значений. Тем не менее, прием всех изучаемых препаратов эналаприла приводил к снижению средних значений ДАД ниже 90 мм рт.ст., что отвечало критериям целевого уровня. Анализ количества пациентов в подгруппах, у которых были достигнуты ЯШ левые уровни САД и ДАД, также выявил неоднородную картину. Наибольшая доля па!^ ентов с достигнутыми целевыми уровнями САД и ДАД отмечалась при назначении терапии ренитеком и эналаприлом. Сопоставляя с ренитеком степень достижения целевых уровней САД и ДАД, было получено, что в группе эднита и энама этот показатель достоверно меньше (р < 0,007 и р < 0,000001, критерий х*).

Таким образом, было показано, что далеко не все препараты эналаприла обладали равной степенью выраженности гипотензивного действия. Практически по каждому из изучаемых показателей, а также по их совокупности наибольшая степень выраженности гипотензивного эффекта отмечалась у ренитека. Ему, хотя и недостоверно, уступал эналаприл. Поэтому именно оригинальный препарат эналаприла - ренитек - был выбран для дальнейшего сравнения с другими ИАПФ.

Анализируя уровни снижения САД и ДАД, сопоставимую с ренитеком клиническую эффективность показали препараты престариум, диротон и аккупро. В группе капотена было получено достоверно меньшее снижение достигнутого ДАД по сравнению с пациентами, принимающими ренитек и престариум (р < 0,05). Снижение АД находилось в пр^^ лах от 18,4 % до 21,2 % по систолическому АД, а по диастолическому АД — от 9,5 % до 15,9 %. Сравнение количества пациентов, у которых на фоне проведенной терапии удалось достичь целевых уровней САД и ДАД, выявило значимые различия в группе полу-

чающих капотен, по сравнению с пациентами, принимающими ренитек и престариум (р < 0,05). В остальных группах сравнения статистически значимых отличий не зафиксировано (р > 0,05) (таблица 14). По частоте развития НПР статистические отличия от уровня рени-тека имел показатель в группе капотена (р < 0,014, критерий х2).

Заключительный этап работы был посвящен выполнению фармакоэкономического анализа. Поскольку основной целевой аудиторией являлись врачи амбулаторно-поликлинического звена, то при проведении фармакоэкономического анализа использовался метод «затраты — эффективность».

Первоначально проводили фармакоэкономическую оценку терапии торговыми аналогами эналаприла. Средняя стоимость лечения, включая, при необходимости, дополнительные визиты к врачу, составила 371,2 рубля при средней клинической эффективности (по проценту снижения САД) 20 % и усредненном показателе затраты/эффективность по САД 18,9. Сравнивая каждую из схем лечения, с усредненными показателями, получаем,

^терапия ренитеком, эналаприлом и эднитом превышает показатель клинической эф-ивности (по уровню снижения САД) на 5,5 %; 4,5 % и 9,65 % соответственно. Применение энапа по клинической эффективности достоверно не отличается от среднего значения, а эффективность энама меньше на 18,85 % (таблица 14).

В результате клинико-экономической оценки с позиции «генерик/оригинал» оправдано лечение препаратом эналаприл (компания НетоГагт), при использовании которого наблюдается высокая клиническая эффективность, а соотношение «затраты/эффективность» ниже и не превышают среднего показателя. Менее предпочтительные показатели были у ренитека. Хотя степень его терапевтической эффективности была максимальной среди препаратов эналаприла, он обладал в то же время и самой высокой стоимостью. Именно это обстоятельство сделало препарат не самым привлекательным с точки зрения фармакоэкономики. Однако только у препаратов эналаприла и ренитека соотношение «затраты-эффективность» меньше, чем средний показатель по каждому рассматриваемому критерию.

Далее находились показатели клинико-экономической эффективности энапа и эдни-

»начения которых почти не отличались. Хотя клиническая эффективность эднита выше дненного значения, затраты на терапию превышают средние данные для этой группы. Наименьшая степень фармакоэкономической предпочтительности в отношении снижения АД среди препаратов эналаприла отмечалась у показателей энама (таблица 14).

Таблица 14

Результаты фармакоэкономического анализа «затраты/эффективность» торго-

вых аналогов МНН эналаприл по результатам ретроспективного описательного __ фармакоэпидемиологического исследования__

Средняя Стоимость Всего прямые Показатель Показатель

Препарат доза курса терапии затраты (руб.) 3/Э по уров- 3/Э по уров-

(мг) (руб.) ню снижения ню снижения

САД, % ДАД, %

Эналаприл 15,7 163,91 * 243,62 11,6 15,3

Ренитек 8,3 337,57 337,57 16,0 21,2

Энап 16,0 348,24 401,98 20,4 30,0

Эднит 16,6 417,25 459,03 21,0 31,0

Энам 21,3 380,84 413,68 25,5 54,2

Средний показатель 371,2±37,3 18,9±2,4 30,3±6,6

Поскольку не было выявлено доминантной альтернативы при применении ренитека, энапа и эднита, для их сравнения был осуществлен инкрементальный анализ. В результате проведения инкрементального анализа было получено, что стоимость дополнительной единицы конечного результата лечения ренитека и энапа составляет 7,51 руб. по проценту снижения САД. Для ренитека и эднита стоимость СЕА равна 96 руб., ренитека и энама -15,63 рубля. Приращение эффективности затрат наиболее высокое при сопоставлении^^ чения ренитеком и эднитом, это следует из возросших затрат на терапию эднитом.

Проведенное на втором этапе фармакоэкономического анализа сравнительное кли-нико-экономическое обоснование применения фармакотерапевтических аналогов ИАПФ престариума, диротона, аккупро, моноприла и капотена, сопоставимо с ренитеком, показало, что по уровню снижения систолического артериального давления клиническую эффективность, адекватную ренитеку, показали престариум, диротон, аккупро и капотен. Проведенный дисперсионный анализ не выявил статистической разницы между их показателями. По проценту уменьшения диастолического артериального давления сопоставимые с ренитеком данные показали престариум, диротон, аккупро и моноприл. Процент снижения САД для моноприла и ДАД для капотена имели недостоверно более низкие показатели по сравнению с аналогичными цифрами ренитека.

В случае если при расчете коэффициента «затраты/эффективность» используются прямые затраты, а в качестве критериев эффективности оцениваются показатели снижения систолического и диастолического артериального давления и достижение их целевых показателей, тройка лидеров определилась следующим образом: диротон (фирма Ge^^^ Richter), моноприл (Bristol-Myers Squibb Company) и престариум (фирма-производитель Servier) (таблица 15).

Таблица 15

Результаты фармакоэкономического анализа «затраты/эффективность» терапевтических аналогов группы ингибиторов АПФ по результатам ретроспективного

Средняя Стоимость кур- Всего затраты Показатель 3/Э Показатель 3/Э

Препарат доза (мг) са терапии (руб.) по уровню сни- по уровню сни-

(руб.) жения САД % жения ДАД, %

Ренитек 8,3 337,57 337,57 16,0 21,2

Диротон 10,6 256,94 256,94 12,1 18,0

Моноприл 11,90. 268,64 294,34 16,0 20,5

Престариум 2,80 359,35 359,35 17,6 22,9

Аккупро 14,20 420,04 420,04 20,5 28,3

Капотен 59,40 430,10 566,30 27,7 59,4

Средний показатель 379,4±54,4 18,8±2,6 29,8±7,6

Сопоставив средний показатель коэффициента «затраты/эффективность», получили, что только диротон, моноприл и престариум имели меньшее значение. Показатель «затраты/эффективность» диротона - по уровню снижения САД на 35,6 %, а по уровню ДАД на 39,6 % ниже среднего значения. Значения для аккупро и капотена превышают средние по-^■атели «затраты/эффективность» по снижению САД (таблица 15). Если сравнить расчетные показатели «затраты/эффективность» по уровню снижения САД и ДАД изучаемых препаратов с ренитеком, то более выгодным будет применение диротона, что в первую очередь объясняется более низкой курсовой стоимостью этих лекарственных средств. Что касается клинической эффективности, то диротон показал лучший уровень снижения САД по сравнению с ренитеком, по другим критериям и в сравнении с другими препаратами эффективность брендового препарата была выше.

Полученные результаты о степени фармакоэкономической предпочтительности терапевтических аналогов группы ИАПФ в своей основе соответствуют данным работ авторов в других регионах. Необходимо также отметить, что различия в фармакоэкономиче-ских показателях с Позиции «оригинал/генерик» связаны, в основном, с различиями в их стоимости, определяемой маркетинговой политикой фирм - производителей. В соответствии с этим, нецелесообразно полностью экстраполировать результаты зарубежных фарма-коэкономических исследований на условия клинической практики в России (Воробьев П.А.,2001; Леонова М.В., Белоусов Ю.Б., 2002; Петров В.И., 2003). Кроме того, имеющие-^^^гиональные особенности на территориях РФ, в частности по этническим признакам, приверженности врачей и пациентов к определенным видам лекарственной терапии, маркетинговой политике фармацевтических фирм, делают необходимым проведение территориальных фармакоэкономических исследований с учетом указанных особенностей. Это

было подтверждено результатами сравнительного клинико-экономического анализа, выполненного в заключительной части настоящего исследования.

ВЫВОДЫ

1. Фармацевтический рынок Дальневосточного федерального округа развивается аналогично общероссийскому рынку лекарственных средств. Рейтинг группы сердечнососудистых средств от общего объема продаж в денежном выражении составил 10,5 %, среди которых антигипертензивные препараты занимают около 50 %. В зависимости от объема продаж в денежном выражении, фармакотерапевтические группы расположились следующим образом: ингибиторы АПФ, диуретики, бета-адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов. По количеству реализованных упаковок ингибиторы АПФ занимают первое место, с объемом продаж 20,5 % от всех отпущенных упаковок ССС. Далее следует группа диуретиков - 9,6 %, затем бета-адреноблокаторов — 6,8 % и блокаторов кальциевых каналов - 4,5 %.

2. Среди группы ингибиторов АПФ, коэффициент широты которой составляет лидируют препараты эналаприла. Вторую и третью позицию занимают периндоп и лизиноприл. Наименьший объем продаж имеет рамиприл (тритаце, корприл). Наименьший показатель стоимости одной установленной суточной дозы (ОБО) имеет препарат эналаприл 10 мг № 20, что делает терапию этим препаратом наиболее целесообразной с экономической точки зрения. Самым затратным явился препарат энап 2,5 мг № 20. Из группы каптоприла наименьший показатель стоимости 1

, БОБ имеет калтоприл 25 мг № 40, а лизиноприла — диротон 20 мг № 28.

3. Второй группой по частоте использования являются диуретики, с коэффициентом полноты насыщения 0,2 и абсолютным лидерством препарата индапамид (74 % внутри группы). Далее следуют блокаторы кальциевых каналов (коэффициент полноты насыщения 0,3), а половина объема продаж приходится на амлодипин.

4. Выявлены и неперспективные в экономическом плане препараты, имеющие терапевтически невыгодную дозировку, фасовку или форму выпуска, устаревшие и не пользующиеся спросом, либо дорогие и, по этой причине, недоступные для большинства населения. При проведении АВС-анализа группы сердечно-сосудисты^ средств обращает на себя внимание тот факт, что кроме современных лекарст^Р ных препаратов с доказанной клинической эффективностью в группу А и В входят такие устаревшие препараты, как адельфан-эзидрекс, андипал, настойка боярышни-

ка, кокарбоксилаза, клофелин, рибоксин в ампулах, терапевтическая эффективность и безопасность которых не доказаны.

Затраты на проведение терапии сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, получающих льготные лекарства, выше, а объем продаж более чем в два раза превысил приобретение их за полную стоимость. Пациентам, имеющим льготы, было отпущено практически в 2 раза больше сердечно-сосудистых средств, чем обычной категории больных. Они чаще получали по бесплатным рецептам периндоприл и квинаприл, тогда как при покупке лекарств больные отдавали предпочтение более дешевому каптоприлу. Анализ препаратов, используемых в лечении ХСН, у декретированной группы пациентов показал, что наиболее часто используются диуретики, что не отвечает международным и отечественным рекомендациям. Второй по частоте назначений является группа ингибиторов АПФ. Самая низкая стоимость месячного курса терапии с учетом ОБО отмечается у Ыш€®прио§наружено статистически значимых различий между терапией артериальной гипертензии в стационаре и в амбулаторном звене, а также разницы в назначениях у кардиологов, терапевтов й семейных врачей. Сочетанному применению лекарственных препаратов отдается предпочтение у больных с более высоким уровнем артериального давления, с наличием поражения органов-мишеней и пожилых пациентов. Однако 23% пациентов с артериальной гипертонией II и III степени не получают комбинированной терапии, несмотря на доказанную эффективность и жизненную необходимость ее использования. Широкому распространению устаревших ан-тигипертензивных лекарственных средств, а также современных генерических препаратов способствует их невысокая стоимость. В 27,5 % случаев пациенты С артериальной гипертензией нарушали врачебные рекомендации и отдавали предпочтение наиболее доступным по цене препаратам.

В структуре реально используемых пациентами антигипертензивных лекарственных средств наиболее распространены ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Их доля составляет 41,4 %. На диуретики и бета-адреноблокаторы приходится по 27,6 %. Блокаторы медленных кальциевых каналов используются в 2,3 % случаев. Доля препаратов центрального действия составила 13 %. В назначениях отсутствуют современные нейротропные средства, такие как гуанфацин, моксонидин и рил-менидин. Во всех основных фармакотерапевтических группах наиболее распространенными являются воспроизведенные препараты.

гннгах

8. Анализ фармакотерапии больных с ХСН на госпитальном этапе свидетельствует, что монотерапия была единичной; в основном, использовали рекомендованные сочетания основных препаратов. Наибольшее количество составили комбинации, состоящие из четырех рекомендованных препаратов - 55 ± 4,3 %. Основу комбинаций составляли ИАПФ - 91,6 ± 2,4 %. Из группы ингибиторов АПФ врачи предпочитают назначать периндоприл и эналаприл, практически в равных долях, 37 % и 35,6 % соответственно. Процент использования практикующими врачами каптоприла, входящего в стандарт лечения ХСН, минимальный и составляет 1,4 %.

9. Сравнительный фармакоэпидемиологический анализ применения сердечнососудистых средств в регионах Дальнего Востока и центральной России показал сходства в использовании основных групп лекарственных препаратов. Среди анти-гипертензивных препаратов лидируют ингибиторы АПФ, диуретики и бета-адреноблокаторы. При хронической сердечной недостаточности: ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды. Однако, рассматривая рейтинг МНН группы ингибиторов АПФ, отметили определенные отличия, которые являются следствие* тивной работы фармацевтических компаний по продвижению своих лекарствен? препаратов и осуществления ими активных образовательных программ среди врачей.

10. Оценивая фармакогенетические аспекты лечения сердечно-сосудистых заболеваний, можно сделать вывод, что фенотип «медленного» ацетилирования является одним из маркеров риска развития осложнений артериальной гипертензии, а, следовательно, фенотип «быстрого» ацетилирования - предиктором более благоприятного течения данного заболевания. В группе «медленных» ацетиляторов только у 27 % удалось добиться нормализации артериального давления, тогда как «быстрые» ме-таболизеры в 85 % случаев достигли целевых показателей.

11. Среди изученных лекарственных средств с одним и тем же международным непатентованным наименованием, но разными коммерческими названиями была отмечена вариабельность показателей терапевтической эффективности и безопасности. В группе препаратов эналаприла наиболее выраженное снижение артериального давления и степень достижения его целевых значений отмечались на фоне терапи*^^^ гинальным препаратом - ренитеком. Менее высокая, но не имеющая статистически достоверных отличий, оценка была у показателей эналаприла, эднита и энапа, а наименьшая, достоверно отличавшаяся от действия оригинала - у энама. Среди те-

рапевтических аналогов группы ИАПФ сопоставимую с ренитеком клиническую эффективность показали препараты престариум, диротон и аккупро. В группе капо-тена было получено достоверно меньшее снижение достигнутого ДАД по сравнению с пациентами, принимающими ренитек и престариум.

12. Сравнение средних дозировок, используемых Л С, показало, что ренитек вызывал снижение АД в достоверно меньших дозах (8,3 ± 0,4 мг/сут), нежели другие исследуемые препараты эналаприла. Антигипертензивное действие энама развивалось в дозах, статистически достоверно более высоких по сравнению с другими группами средств (21,3 ± 1,1 мг/сут). Достоверных различий в средних дозировках препаратов эналаприл, энап (16,0 ± 0,8 мг/сут) и эднит (16,6 ± 0,8 мг/сут) не отмечалось.

13.Метод фармакоэкономического анализа «затраты-эффективность» является основным при комплексном клинико-экономическом изучении антигипертензивных препаратов в пределах одной фармакотерапевтической группы. Он обеспечивает высокую степень объективности сравнительной оценки оригинальных препаратов и их генерических производных, поскольку позволяет учитывать не только данные о биоэквивалентности этих лекарственных средств, но и результаты всестороннего

. клинического и фармакоэпидемиологического изучения их эффективности. По результатам этого анализа в группе ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента были определены препараты с наиболее предпочтительными фармакоэкономиче-скими показателями. В порядке убывания степени предпочтительности препараты эналаприла- расположились следующим образом: воспроизведенный аналог — эналаприл (НетоГагт) > бренд - ренитек > именные генерики: энап = эднит. Наименьшая степень фармакоэкономической предпочтительности в отношении снижения АД отмечалась у показателей энама. Сравнивая расчетные показатели «затраты/эффективность» терапевтических аналогов с ренитеком, отмечено более выгодное применение диротона, что объясняется более низкой курсовой стоимостью этого лекарственного средства, далее следуют моноприл и престариум.

14. Анализ результатов клинико-экономического изучения антигипертензивных лекарственных средств выявил, что их фармакоэкономические показатели зависят от ха-

^^ рактеристик терапевтической эффективности, безопасности и стоимости конкретного препарата. Следовательно прямая экстраполяция результатов, полученных при изучении брендовых препаратов, на их генерические копии не является целесооб-

разной в связи с различиями в их клинической эффективности и со значительной вариабельностью затрат при применении торговых аналогов одного МНН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для формирования «ассортиментного портфеля» фармацевтического предприятия и оценки финансовых показателей деятельности аптечного учреждения рекомендовать проведение ABC - анализа с целью ранжирования препаратов с учетом показателей объема реализации в денежном выражении и осуществления сравнительного анализа, который позволит выявить определенные тенденции в структуре объема продаж ведущих фармакотерапевтических групп. Кроме того, следует учитывать и объем реализации в натуральных единицах (количество проданных упаковок), что позволит выявить препараты, обладающие низкой стоимостью, но пользующиеся повышенным спросом у населения.

2. Анализ рецептурных потоков бесплатных лекарственных средств и покупаемых за полную стоимость показал необходимость создания единого федерального списка льготных и бесплатных препаратов, в который должны быть включены только ^^ ненно важные лекарства с доказанной клинической эффективностью, что позволит уменьшить затраты краевого бюджета на данную категорию больных. При дефиците бюджетных средств, постоянном увеличении декретированного населения и бесплатное, и платное лекарственное обеспечение должны оказываться в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и быть доступными для любых слоев населения. В качестве одного из способов определения потребностей в лекарственных средствах для ЛПУ в системе ДЛО рекомендуется использовать эмпирический метод, основанный на ATC/DDD методологии, которая позволит унифицировать расчеты по различным дозировкам и формам выпуска препаратов одного МНН.

3. С целью повышения качества амбулаторно-подиклинической помощи больным АГ и стационарной помощи больным с ХСН рекомендовать проведение фармакоэпиде-миологических исследований для выяснения предпочтений врачей при выборе ЛС для выяснения наиболее характерных ошибок при назначении лекарственной терапии, а также для выявления факторов, связанных с нерациональным применением лекарственных препаратов, и их последующей коррекции. Целесообразным явля^^ и выявление предпочтений пациентов к применению конкретных сердечнососудистых средств и обстоятельств, влияющих на этот выбор. Включить результаты клинико-экономического анализа в образовательные программы для врачей и па-

циентов. В программы для врачей рекомендуется внести данные о необходимости использования фармакоэкономических показателей лекарственных препаратов при индивидуальном подборе терапии больным, а также данные о вариабельности показателей эффективности и безопасности у различных генерических препаратов. В образовательные программы для пациентов рекомендуется включить данные о том, что несоблюдение врачебных рекомендаций, в конечном итоге, приводит к значительному повышению стоимости терапии сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений.

4. Для комплексной клинико-экономической оценки применения различных генериков одного и того же препарата рекомендуется использовать результаты их всестороннего клинического и фармакоэпидемиологического исследования. Когда целевой аудиторией являются врачи, рекомендуется отдавать предпочтение фармакоэконо-мическому анализу «затраты-эффективность». ^^ При проведении клинического изучения лекарственных средств, результаты которого предназначаются для дальнейшего фармакоэкономического анализа, рекомендуется учитывать не только различные аспекты клинического эффекта этих препаратов, но и особенности системы биотрансформации ксенобиотиков у пациентов.

6. Выбор антигипертензивных препаратов из групп аналогов рекомендуется осуществлять на основании их фармакоэкономической оценки. Среди препаратов МНН эна-лаприл, наиболее предпочтительные фармакоэкономические показатели выявлены для препарата эналаприл (Hemofarm). Среди терапевтических аналогов лидировал препарат диротон (Gedeon Richter). Выбор указанных препаратов из соответствующих групп и их использование в средних терапевтических дозах для терапии АГ рекомендуется в условиях ограниченного финансирования.

7. С целью обеспечения соответствия фармакотерапии ССЗ международным и национальным рекомендациям, а также рационального использования бюджетных средств, рекомендуется использовать результаты комплексного сравнительного клинико-экономического анализа препаратов как обязательное условие при состав-

^^ лении формуляров различных уровней и списков средств для бесплатного и льгот-^^ ного обеспечения в системе ДЛО.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Книги, обзоры, статьи

1. Оригинальные и воспроизведенные лекарственные средства: проблемы оценки и выбора / С.Ш. Сулейманов, C.B. Дьяченко, Е.В. Слободенюк и др. И Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2004. - № 7. - С. 7:9

2. Сравнительный анализ структуры продаж антигипертензивных препаратов группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в Хабаровском крае / Е.В. Слободенюк, С.Ш. Сулейманов, Н.В. Абросимова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2004.-№ 4. - С. 65-70.

3. Фармакоэкономическая оценка эффективности и затратности препаратов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечебно-профилактических учреждениях Дальневосточного региона / Е.В. Слободенюк // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2004. - № 3. - С. 28-30.

4. Сравнительный маркетинговый анализ фармацевтического рынка антигипертенз^^ ных препаратов в Дальневосточном регионе / Е.В. Слободенюк // Вестник ВолЯИ градского государственного медицинского университета. - 2004. - № 12. - С. 21-24.

5. Некоторые фармакоэкономические аспекты применения ингибиторов АПФ в Дальневосточном регионе / В.И. Петров, Е.В. Слободенюк И Клинические исследования лекарственных средств в России. - 2005. — № 1-2. — С.20-24.

6. Клинические и экономические аспекты выбора оригинальных и воспроизведенных лекарственных средств / С.Ш. Сулейманов, Е.В. Слободенюк, C.B. Дьяченко и др. // Организационные и экономические аспекты рационального использования лекарств. — Пермь, 2005. — С. 64-76 (колл. монография).

7. Фармакоэкономические аспекты эффективности генериков эналаприла в лечении больных с артериальной гипертензией / С.Ш. Сулейманов, Е.В. Слободенюк, Т.Л. Гувва и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005. - № 4. - С. 2125.

8. Оценка терапевтической значимости ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента методом «затраты-эффективность» / Е.В. Слободенюк // Вестник Вош^ градского государственного медицинского университета. — 2005. - № 1 (13). — С.^^ 36.

9. Фармакоэкономическая оценка использования антигипертензивных препаратов па-ппритъч лркпртипппяиипй и нрлект>етипгтянной rnvnn населения / Е.В. Слободенюк.

С.Ш. Сулейманов, Н.В. Абросимова и др. // Дальневосточный медицинский журнал. -2005.-№2.-С. 17-21.

10. Сравнительный анализ использования антигипертензивных препаратов пациентам декретированной и недекретированной групп населения / Е.В. Слободенюк, С.Ш. Сулейманов, C.B. Дьяченко и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2005.-№5.-С. 34-40.

11. Возможность определения приоритетов при выборе торгового наименования ингибитора АПФ с использованием ATC/DDD методологии / Е.В. Слободенюк, С.Ш. Сулейманов, C.B. Дьяченко // Клиническая фармакология и терапия. - 2005. - № 4. — С.105-106.

12. ABC-группировка как метод фармакоэкономического анализа использования лекарственных средств в ЛПУ стационарного профиля / Е.В. Слободенюк, С.Ш. Сулейманов, C.B. Дьяченко и др. // Клиническая фармакология и терапия. - 2005. - № 4. -С. 107-108.

• Анализ перечня лекарственных средств, используемых для оказания дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи / C.B. Дьяченко, С.Ш. Сулейманов, Е.В. Слободенюк // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005. -№Ц.-с. 131.

14. Выбор торгового наименования ингибитора АПФ с использованием ATC/DDD методологии / Е.В. Слободенюк, С.Ш. Сулейманов, C.B. Дьяченко // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2005. - № 11. - С. 143.

15. Организация внешнего аудита обеспечения и использования медикаментов лечебно-профилактическими учреждениями стационарного профиля / С.Ш. Сулейманов, Н.В. Абросимова, Е.В. Слободенюк и др. // Учебно-методическое пособие для системы послевузовского обучения с грифом УМО. — Хабаровск, 2005. — 180 с.

Публикации

16. Анализ спроса и предложения препаратов группы эналаприлов на фармацевтическом рынке Хабаровского края / С.Ш. Сулейманов, Е.В. Слободенюк, ГА. Федорен-ко и др. // Клиническая фармакология на Дальнем Востоке: Тез. док. н.-пр. конф. — Хабаровск, 2001. - С. 197-199.

17. Фармакоэпидемиологические исследования препаратов группы ингибиторов АПФ на фармацевтическом рынке Хабаровска / С.Ш. Сулейманов, Е.В. Слободенюк, Т.Ю.

Малыгина // Фармакоэкономические исследования в медицине: Тез. док. н.-пр. конф. - Владивосток, 2002. - С. 149.

18. Изучение спроса и предложения препаратов группы ингибиторов АПФ на фармацевтическом рынке Хабаровска/ С.Ш. Сулейманов, Е.В. Слободенюк, Т.Ю. Малыгина // Современные методы исследования в медицине и фармации: Тез. док. н.-пр. конф. - Казань, 2002. - С.150-151.

19. Анализ розничных продаж препаратов группы ингибиторов АПФ в аптеках г. Хабаровска в 2001-2002 гг. / С.Ш. Сулейманов, EJB. Слободенюк, Н.В. Абросимова // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2003. - № 1 (03). - С.92-94.

20. Ассортимент ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в структуре розничного товарооборота аптек города Хабаровска / С.Ш. Сулейманов, Е.В. Слободенюк, Н.В. Абросимова // Человек и лекарство: Тез. док. X Рос. нац. конгр. - М., 2003.-С.57.

21. Анализ антигипертензивной терапии, проводимой семейными врачами / С.Ш. Сулейманов, Н.В. Кирпичникова, Е.В. Слободенюк и др. // Проблемы стандартизац^^^ здравоохранении. - 2003. - № 1. - С.94.

22. Анализ заболеваемости болезнями сердечно-сосудистой системы в Дальневосточном федеральном округе как основа планирования лекарственного обеспечения региона / С.Ш. Сулейманов, Е.В. Слободенюк // Доказательная медицина — основа современного здравоохранения: Тез. док. междунар. симпозиума. - Хабаровск, 2003. -С.151-154.

23. К вопросу о побочном действии антигипертензивной терапии / С.Ш. Сулейманов, Н.В. Кирпичникова, Е.В. Слободенюк и др. // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: Тез. док. междунар. симпозиума. - Хабаровск, 2003. -С.155-159.

24. Маркетинговые исследования сердечно-сосудистых лекарственных средств на фармацевтическом рынке Хабаровского края / С.Ш. Сулейманов, Е.В. Слободенюк, Н.В. Абросимова // Здравоохранение Дальнего Востока. — 2003. - № 5. — С.91-94.

25. АБС — анализ ассортимента сердечно-сосудистых препаратов на фармацевтическом рынке г. Хабаровска и Комсомольска - на - Амуре / С.Ш. Сулейманов, Е.В. Grcd^j^ денюк, Н.В. Абросимова и др. // Доказательная медицина — основа современного здравоохранения: Тез. док. междунар. симпозиума. - Хабаровск, 2003. - С.227-229.

?(>. il» ; ii40:»n.'iAc,vr-i0T0rH4ecK0e исследование приверженности пациентов к лечению rs гортензии /С.Ш. Сулейманов, Н.В. Кирпичникова, Е.В. Слободенкж // Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия: Тез. V Всерос. конгр. - М., 2003.-С.74.

27. Некоторые фармакоэкономические аспекты применения иАПФ в лечении артериальной гипертензии /С.Ш. Сулейманов, Е.В. Слободенюк // Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия: Тез. V Всерос. конгр. - М., 2003. - С.74.

28. Фармакоэпидемиологические исследования препаратов группы ингибиторов АПФ на фармацевтическом рынке Хабаровска /С.Ш. Сулейманов, Е.В. Слободенюк, Т.Ю. Малыгина // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2003. — № 4( 14). >- С.97.

29. К вопросу о безопасности антигипертензивной терапии /С.Ш. Сулейманов, Е.В. Слободенюк, E.H. Шепелева и др. // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2003. -№ 4(14). — С.97-98.

30. Фармакоэпидемиологическое исследование приверженности пациентов к лечению

{^артериальной гипертензии /С.Ш. Сулейманов, Е.В. Слободенюк, E.H. Шепелева и

др. // Человек и лекарство: Тез. док. XI Рос. нац. конгр. - М., 2004. - С.355-356.

31. Фармакоэкономика генериков эналаприла /С.Ш. Сулейманов, Е.В. Слободенюк, Т.Д. Гуиаа и др. Ii Клиническая фармакология в России: достижения и перспективы: Мат.науч.-практич. конф.с междунар. уч. — М., 2004. - С. 244-245..

32. Сходства и отличия в ассортименте ингибиторов АПФ в различных регионах Хабаровского края /С.Ш. Сулейманов, Е.В. Слободенюк, Н.В. Абросимова и др. // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: Мат. междунар. конгр. - Хабаровск, 2004. - С. 171-174.

33. Сравнительный фармакоэкономический анализ ассортимента ингибиторов АПФ в аптечных учреждениях Хабаровского края /С.Ш. Сулейманов, Е.В. Слободенюк, Н.В. Абросимова и др. // Клинические исследования лекарственных средств: Мат. III междунар. конф. - М., 2004. - С. 235-236.

34. Фармакоэкономический анализ некоторых торговых наименований ингибиторов АПФ /Е.В. Слободенюк, С.Ш. Сулейманов, C.B. Дьяченко и др. // Управ, кач-вом в

^Рздравоохр.: лиценз., станд., кл.-экон. анализ: Тез. всеросс. н-пр. конф. «Проблемы стандартизации в здравоохранении». - М., 2004. - № 11. - С. 84.

35. Влияние различных подходов к оценке «стоимость - эффективность» воспроизведенных лекарственных средств /Е.В. Слободенюк, С.Ш. Сулейманов, C.B. Дьяченко

и др. // Управ, кач-вом в здравоохр.: лиценз., станд., кл.-экон. анализ: Тез. всеросс. н-пр. конф. «Проблемы стандартизации в здравоохранении». - М., 2004. - № 11. - С. 85. . . - ,-. , ■■ • . . ■ • •

36. Выбор оригинальных и воспроизведенных лекарственных средств в фармакотерапии некоторых заболеваний /С.Ш. Сулейманов, Е.В. Слободенюк, C.B. Дьяченко и др. // Новости здравоохранения. - 2005. - № 1. - С. 16-17.

37. Фармакоэкономическая эффективность генериков эналаприла /С.Ш. Сулейманов, Е.В. Слободенюк, T.JI. Гувва и др. // Человек и лекарство: Тез. док. XII Рос. нац. конгр.-М., 2005.-С.35.

38. Клинические и экономические аспекты выбора оригинальных и воспроизведенных лекарственных средств /СЛЛ. Сулейманов, Е.В. Слободенюк, C.B. Дьяченко // Человек и лекарство: Тез. док, XII Рос. нац. конгр. — М., 2005. — С.557-558.

39. Экономический аспект выбора торгового наименования эналаприла с использованием ATC/DDD методологии /С.Ш. Сулейманов, Е.В. Слободенюк, C.B. Дьяченко // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: Тез. IV Мен^Р нар. конгр. - Хабаровск, 2005. - С. 225-227.

40. Оценка экономической целесообразности при выборе оригинальных и воспроизведенных препаратов /С.Ш. Сулейманов, Е.В. Слободенюк, C.B. Дьяченко и др. // Ремедиум Приволжье. — 2005. — № 9. - С.3-6.

41. Клинико-экономический анализ эффективности оригинального препарата и воспроизведенных аналогов эналаприла при артериальной гипертензии / Е.В. Слободенюк, С.Ш. Сулейманов, C.B. Дьяченко и др. // Фармация и здоровье: Мат. междунар. н.-пр. конф. - Пермь, 2005. - С.202.

#

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 155.Усл. печ.л. 2.0. Отпечатано в типографии ДВНИИТС. 68000 г. Хабаровск, ул. Ленина 57