Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Информативность лабораторных технологий в оценке характера течения острого коронарного синдрома (клинико-экспериментальное исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.16
Автореферат диссертации по медицине на тему Информативность лабораторных технологий в оценке характера течения острого коронарного синдрома (клинико-экспериментальное исследование)
На правах рукописи
МОРОЗОВА Лариса Юрьевна
ИНФОРМАТИВНОСТЬ ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ОЦЕНКЕ ХАРАКТЕРА ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (клинико-экспериментальное исследование)
14.00.16 - патологическая физиология 14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 6 НОЯ 2009
Санкт-Петербург - 2009
003484782
Работа выполнена в Санюг-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова и Клинической больнице № 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА России, Санкт-Петербург
Научные руководители: доктор медицинских наук профессор
ВЛАСОВ Тимур Дмитриевич
доктор медицинских наук профессор ЭМАНУЭЛЬ Владимир Леонидович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор
НИКОЛАЕВ Валентин Иванович
доктор медицинских наук профессор КОЗЛОВ Антон Владимирович
Ведущая организация: Российская Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова
Защита диссертации состоится « » декабря 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.03 при Санкт-Петербургском государственном университете имени академика И.П. Павлова (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8, зал заседаний ученого совета).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова
Автореферат разослан « » 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, ✓ //
профессор В.Ф. Митрейкин
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы
Сердечно-сосудистые заболевания остаются главной причиной высокой летальности в индустриально - развитых странах и в России (Беленков Ю.Н. и соавт., 2002). Прогноз Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) свидетельствует о том, что инфаркт миокарда (ИМ) останется главной причиной летальности в мире до 2030 г. (Lopez A. D., Mathers C.D., 2006).
Термин острый коронарный синдром (ОКС) используют для обозначения обострения коронарной (ишемической) болезни сердца. Эксперты Всероссийского научного общества кардиологов приняли следующее определение ОКС (2001г.): «ОКС - термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию. Включает в себя ОИМ, ИМ без подъема сегмента ST (ИМБП ST), ИМ с подъемом сегмента ST (ИМП ST), ИМ, диагностированный по изменению ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и НС». Соответственно, ОКС -рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания, тогда как понятие ИМ и НС сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза.
Ключевыми проблемами ведения пациентов с ОКС являются быстрый и точный диагноз, отбор больных на ранних этапах госпитализации, оценка степени риска и прогноза заболевания, назначение адекватной системы лечебных процедур.
Согласно современным представлениям, диагностическим критерием ОКС наряду с клиническими и электрокардиографическими признаками, являются лабораторные маркеры повреждения миокарда (Jaffe А. et al., 2006). Внедрение в клиническую практику определения сердечных тропонинов (СТр) послужило основой для пересмотра предыдущих критериев диагностики инфаркта миокарда, и на конференции экспертов Европейского общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов в 1999 году (Braunwald Е. et al., 2002), была принята рекомендация об использовании сердечных тропонинов - тропонина Т (ТрТ), и тропонина I (Tpl), как высокоспецифичных диагностических маркеров некроза миокарда. В то же время качество определения тропонинов зависит от аналитических характеристик применяемых методов их детекции. Проблема необходимости определения тропонинов на догоспитальном этапе привела к развитию внелабораторной диагностики в качестве возможной альтернативы (экспресс-тесты) лабораторным методам. Подчеркивается скорость и удобство такого тестирования. Согласно приказу МЗ № 582 от 02.08.2006 года для оказания скорой медицинской помощи больным с ИМ в ее стандарт вошло исследование сердечных тропонинов в крови с помощью экспресс-тестов. Однако необходима оценка реальной потребности в таких тестах для кардиологических пациентов, всесторонние клинические и экономические изыскания, выяснение роли централизованных лабораторий в проведении таких тестов и в их
контроле. Кроме того, в литературе нет данных, сопоставляющих чувствительность экспресс-тестов и лабораторных методов оценки содержания тропонинов в крови.
В то же время, дорогостоящие методы исследования содержания тропонинов в крови доступны не каждому лечебному учреждению, поэтому по-прежнему сохраняется интерес к традиционным маркерам повреждения миокарда в связи с большей доступностью и простотой проведения анализа.
В последние годы в патогенезе ОКС большое внимание уделяется функциональному состоянию эндотелия (Lee R.T, Libby P., 1997; Sanz J. et al., 2006), обеспечивающему регуляцию тонуса сосудов, процессов гипертрофии и пролиферации гладкомышечных клеток, модуляцию свертывания крови и фибринолиза, а также процесса воспаления (Falk Е. et al., 1996; Libby P., 2001). Недостаточно изучена оценка значимости показателей повреждения эндотелия в диагностике ОКС, что требует проведения специального исследования.
Цель исследования: установить роль повреждения эндотелия в механизмах развития острого коронарного синдрома и сопоставить информативность определения маркеров повреждения миокарда и показателей повреждения эндотелия для оптимизации лабораторной диагностики.
Задачи исследования:
1. Исследовать сопоставимость современных маркеров повреждения миокарда - (сердечные тропонины I и Т) с традиционными маркерами повреждения (ACT, КФК, активность КФК-МВ, масса КФК-МВ, ЛДГ, ЛДГ-1) в клинической практике и в эксперименте.
2. Провести сравнительное исследование диагностической значимости качественного и количественного определения тропонинов в верификации острого коронарного синдрома.
3. Оценить диагностическое значение ТАП, ИТАП, hsCPB, аннексина V в оценке эндотелиального повреждения при ОКС.
4. Выявить взаимосвязь между маркерами повреждения миокарда и эндотелия для оценки значения повреждения эндотелия в патогенезе острого коронарного синдрома.
5. Оптимизировать лабораторную диагностику острого коронарного синдрома с использованием дополнительных критериев (маркеров повреждения эндотелия).
Научная новизна работы
Выявлена зависимость показателей Tpl, ЛДГ1, ACT и ЛДГ от размера экспериментального инфаркта миокарда, измеренного с помощью прямого гистохимического метода.
Показано, что экспресс-диагностика методом иммунохроматографического анализа с помощью экпресс-тестов «TROPONIN I - CHECK-1» и «TROPT sensitive» значительно уступает в чувствительности количественному методу определения СТр при постановке точного диагноза ИМ или дифференциального диагноза между ИМ и НС.
Показано, что маркеры повреждения эндотелия могут служить дополнительным критерием оценки повреждения миокарда при ОКС.
Установлена диагностическая значимость показателей hsCPE и аннексина V в группах больных с ИМ, что расширяет возможности лабораторной диагностики ОКС и дополняет представления о патогенезе ишемической болезни сердца.
Научно-практическая значимость
Выявленные ограничения диагностической чувствительности экспресс-тестов методом сухой иммунохимии («TROPONIN I - CHECK-1» и «TROPT sensitive») в дифференциальной диагностике ИМ и НС позволяют рекомендовать их применение только на догоспитальном этапе при предварительной диагностике ОКС.
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости использовать иммунохемилюминисцентные методы количественной оценки уровня СТр для дифференциального диагноза между ИМ и НС и проведения стратификации риска развития осложнений ОКС.
В комплексное обследование больных с ОКС, помимо оценки уровня СТр рекомендовано включать показатели hsCPE, аннексии V.
Внедрение результатов в практику
.Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах клинической лабораторной диагностики и патофизиологии с курсом клинической патофизиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, используются в работе клинико-диагностической лаборатории Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова г. Санкт-Петербурга, и в Центре лабораторной диагностики СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Выявленная корреляционная связь между размером инфаркта и содержанием тропонина I, ЛДГ1, ACT, ЛДГ в сыворотке крови в эксперименте свидетельствует о достаточной кардиоспецифичности не только современных, но и традиционных миокардиальных маркеров.
2. Достоверное повышение ТАП, ИТАП, hsCPE, и аннексина V у больных ОКС и корреляционная связь этих показателей с уровнем TpI свидетельствует о патогенетической значимости повреждения эндотелия в механизме развития острого коронарного синдрома, что может служить основой разработки дополнительных критериев диагностики ОКС.
3. Низкая чувствительность экспресс-тестов («TROPONIN I - CHECK-1» и «TROPT sensitive» для определения СТр, по сравнению с количественной оценкой уровня СТр, ограничивает их использование для верификации и дифференциального диагноза между различными формами острого коронарного синдрома
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии ГОУ ВПО, Проблемной комиссии по клинической лабораторной диагностике «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), IX ежегодной научно-практической конференции «Кедровские чтения» (Санкт-Петербург, 2005).
Публикации
По материалам диссертации опубликована 9 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, остальные в научно-практических журналах, материалах конференций.
Личный вклад автора
Автором лично выполнены исследования содержания маркеров повреждения миокарда, показателей повреждения эндотелия как у больных с ОКС, так и в эксперименте. Проведена регистрация, статистическая обработка, анализ и обобщение полученных результатов исследований.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждения, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 11 рисунками. Список литературы содержит 189 источников, из которых 28 отечественных и 161 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
В исследование были включены 99 больных (78 мужчин и 2¡женщина) в возрасте от 51 до 87 лет (в среднем 69,5 + 9,3 лет) с достоверно установленным диагнозом острый коронарный синдром, поступивших в блок интенсивной терапии Клинической больницы №122 имени Л.Г. Соколова в течение 20042007 г.г.
Диагноз основывался на результатах клинического обследования, изменениях ЭКГ, лабораторных показателях и данных эхокардиографии. Распределение больных по группам осуществлено в зависимости от характера течения ОКС.
В первую группу (I) вошли 32 пациента с нестабильной стенокардией (27 мужчин и 5 женщин, средний возраст которых составил 65,6 + 7,7 лет). Критериями включения больных в эту группу являлись: ангинозный приступ продолжительностью 10 минут и более, динамика ЭКГ в виде депрессий сегмента ST и/или изменения зубца Т, отсутствие значимого повышения (более 0,5 нг/мл, «cut off») уровня маркера некроза миокарда, Tpl.
Вторую группу (И) составили 32 пациента с ИМБП ST (25 мужчин и 7 женщин, средний возраст которых составил 67,1 + 8,2) на основании ангинозного приступа продолжительностью 10 минут и более, динамики ЭКГ в виде депрессии сегмента ST и/или изменения зубца Т, повышение уровня маркеров повреждения миокарда - тропонина I (повышение более 0,5 нг/мл, «cut off») или активности КФК (повышение более 300 Е/л) и ее МВ-фракции (повышение более 6% от КФК).
Третью группу (III) - ИМП ST составили 35 пациентов (26 мужчин и 9 женщин, средний возраст которых составил 68,8 + 9,2 лет ) со стабильным (более 30 минут) подъемом сегмента ST и/или блокадой левой ножки пучка Гисса, патологическим зубцом Q на ЭКГ, значимым повышением уровня маркеров повреждения миокарда - тропонина I (повышение более 0,5 нг/мл, «cut off») или активности КФК (повышение более 300 Е/л) и ее МВ-фракции (повышение более 6% от КФК).
В качестве контрольной группы были обследованы 20 здоровых доноров, по полу и возрасту сравнимых с больными с ОКС. Для исключения ишемической болезни сердца у всех доноров, вошедших в контрольную группу, были выполнены регистрация ЭКГ и эхокардиография.
Сопутствующая терапия была стандартной для лечения ОКС: антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиенопиридины), гепарины (70% больных получали низкомолекулярный гепарин, 30% - нефракционированный гепарин), блокаторы ß-адренорецепторов, нитраты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция по показаниям.
Объектом изучения являлась периферическая кровь пациентов, которую для исследования забирали через 6, 12, 24 и 48 часов после начала развития ОКС из локтевой вены. Проведено 5408 исследований, изучено 13 параметров.
Количественное определение Tpl, массы КФК-МВ выполняли на анализаторе Access фирмы «Beckman-Coulter» (США) с использованием реактивов данной фирмы иммунохемилюминесцентным методом. Качественное определение Tpl производили с помощью иммунохроматографического экспресс - теста «TROPONIN I - CHECK-1» (фирма «Veda.Lab», Франция). Качественное определение ТрТ выполняли с помощью иммунохроматографического экспресс - теста «TROPT sensitive» (фирма «Roche», США). Активность ферментативных маркеров повреждения миокарда (ACT, КФК, ЛДГ, ЛДГ1, активность КФК-МВ) оценивали методом ферментативной кинетики и иммуноингибирования (активность КФК-МВ) и определяли на биохимическом анализаторе SPECTRUM фирмы «Abbott»(CUIA) с использованием реактивов фирмы «Bio Systems» (Испания), «DiaSys» (Германия). Концентрацию С-реактивного белка
(hsCPB) измеряли высокочувствительным турбодиметрическим методом на анализаторе А-25 фирмы «Bio Systems» (Испания).
Эндотелиальные маркеры: антиген тканевого активатора плазминогена (ТАЛ), аннексии V в плазме крови определяли иммуноферментным методом, используя соответствующие тест-системы («Diagnostica Stago» и «Bender MedSystems», Австрия). Колориметрическое определение ингибитора тканевого активатора плазминогена (ИТАП) в плазме крови проводили методом хромогенных субстратов (тест-система «PAI- Chromogen», фирма «Diagnostica Stago», Австрия). Исследования выполнялись на автоматическом иммуноферментном анализаторе ELx 800, фирма «ВЮ-ТЕК INSTRUMENTS», США.
Экспериментальная часть исследования выполнялась на крысах-самцах линии Вистар массой 200-300 г (питомник «Рапполово» РАМН, Санкт-Петербург). Животным воспроизводили экспериментальный инфаркт миокарда: 30 минутная окклюзия левой коронарной артерии с последующей 90-минутной реперфузией.
Для получения разной степени повреждения миокарда при одинаковых условиях проведения эксперимента применялись методы кардиопротекции:
• Локальное ишемическое прекондиционирование (ЛИПК) (короткие эпизоды ишемии-реперфузии миокарда, предшествующие 30-минутной ишемии);
• Дистантное ишемическое прекондиционирование (ДИПК) (короткие эпизоды ишемии-реперфузии тонкой кишки предшествующие 30-минутной ишемии);
• Ишемическое посткондиционирование (короткие эпизоды ишемии-реперфузии в раннем реперфузионном периоде).
В исследование были включены следующие группы животных:
• Инфаркт (п= 10)
• Локальное однократное ишемическое прекондиционирование (ЛИПК 1, п=6).
• Локальное трехкратное ишемическое прекондиционирование (ЛИПК 3, п=5).
• Дистантное ишемическое прекондиционирование (ДИПК, п=7).
• Ишемическое посткондиционирование (ПостК, п=7).
В эксперименте определяли размер зоны риска (общая площадь зоны ишемии при пережатии коронарной артерии) и зоны некроза гистохимическим методом «двойного окрашивания» 5% раствором синего Эванса и 1% раствором трифенилтетразолия хлорида, позволяющим на макроскопическом уровне отграничить необратимо поврежденную (некротизированную) ткань миокарда от ткани, сохранившей жизнеспособность, в пределах зоны сердца, подвергшейся ишемии.
Кровь у животных брали для исследований по завершении 90-минутной реперфузии из сонной артерии. Проведено 240 исследований, изучено 6 параметров. В качестве контроля использовали ложнооперированных животных.
Статистический анализ
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью компьютерной программы Statistica 6.0 for Windows. Для оценки количественных показателей определялись среднее значение (М) ± стандартное отклонение (а). Для всех имеющихся выборок данных проверена гипотеза нормальности распределения (по критерию Колмогорова-Смирнова). В случаях, когда гипотеза нормальности отвергалась, показатель достоверности р рассчитывали на основе ранговых непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни. В остальных случаях расчёт проводили с помощью критерия Стьюдента и парного Т-критерия. Выявление связи между параметрами осуществлялось на основе линейного корреляционного анализа. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы р принимался равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуяедения
Содержание маркеров повреждения миокарда в экспериментах с использованием различных способов влияния на размер некроза миокарда при одинаковых объемах ишемического воздействия
В отличие от эксперимента, в клинических условиях не представляется возможным осуществить прямое измерение размера инфаркта. В то же время, именно объем необратимо поврежденной ткани миокарда выступает в качестве важнейшего фактора, определяющего клиническую картину ИМ и его прогноз (Голиков А. П. и соавт., 1989; Downey J. М., Cohen М. V., 2006).
При использовании гистохимического метода у животных всех исследуемых групп размер анатомической зоны риска достоверно не различался, что указывает на стандартный уровень перевязки коронарной артерии и одинаковый объем ишемизированного миокарда (рис.1) В то же время все кардиопротективные вмешательства приводили к достоверному ограничению размера некроза, причем степень инфаркт-лимитирующего действия примененных процедур была различной (рис. 1).
□ Размер зоны риска, % □ Размер инфаркта, %
Группа №1, Группа №2 Группа № 3 Группа №4 Группа № 5 инфаркт, п=10 ЛИПК1, п=6 ЛИПКЗ,п=5 ДИПК, п=7 ПостК,п=7
# - р<0,05 в сравнении с группой №1; ##- р<0,01
Рис. 1 Размер анатомической зоны риска и зоны инфаркта в экспериментах с дистантным ишемическим посткондиционированием, с локальным ишемическим прекондиционированием и посткондиционированием.
С целью оценки диагностической значимости современных и «традиционных» маркеров повреждения миокарда в условиях проведенного эксперимента, была изучена зависимость между содержанием маркеров повреждения миокарда в сыворотке крови и размером инфаркта миокарда. В общей сложности, для корреляционного анализа использовались данные 40 экспериментов, что позволяет считать выборку репрезентативной (В. Metzler et al., 2002). Между активностью ACT и размером некроза наблюдалась достоверная корреляционная связь (г=0,65, р<0,05). Этот факт может объясняться большей специфичностью ACT для миокарда. Примечательно, что как общая активность ЛДГ, так и активность миокардиальной изоформы ЛДГ (ЛДГ1) обнаруживали достоверную корреляционную связь с размером инфаркта. При этом более сильная связь была зафиксирована для ЛДГ1 (г=0,79, р<0,01), представляющей собой миокардиальную изоформу ЛДГ и, следовательно, имеющей более выраженную кардиоспецифичность. При этом ни общая активность КФК, ни активность КФК-МВ не коррелировали с размером инфаркта (г=0,18 и 0,19 для КФК и КФК-МВ, соответственно). Эти результаты вступают в противоречие с многочисленными данными литературы о достаточно тесной корреляции активности КФК и размера инфаркта (Gibbons R. J. et al., 2004; Kin H. et al., 2004). В то же время по мнению (Rajappa М., Sharma А., 2005) КФК не является кардиоспецифическим маркером и ее
активность может повышаться при повреждении других тканей, в частности, скелетных мышц. В нашем случае такое повреждение связано с методикой проведения операции по моделированию ИМ. Концентрация Тр1 имела сильную связь с размером инфаркта (г=0,84, р<0,01) в сравнении с другими маркерами повреждения.
Полученные результаты проведенного нами корреляционного анализа показали, что наибольшая взаимосвязь характеризует размер зоны некроза (размер инфаркта) и содержание тропонина I в сыворотке крови, что подтверждает высокую чувствительность Тр1 как диагностического маркера, позволяющую определить даже минимальную степень повреждения миокарда (А1реЛ I а1., 2000; 1а£Ге А.Б. е1 а1.,2000). По нашим данным такие маркеры, как ЛДГ, ЛДГ1, АСТ имели корреляционную взаимосвязь с размером инфаркта, что вступает в противоречие с некоторыми литературными данными о об их низкой кардиоспецифичности (А1реП I, "Плевей К., 2000).
Оценка диагностической значимости современных и традиционных маркеров повреждения в зависимости от характера течения острого коронарного синдрома
Нами была исследована динамика содержания в сыворотке крови современных и «традиционных» маркеров повреждения миокарда определяемых через 6, 12, 24, 48 часов после развития ОКС в зависимости от характера течения заболевания. Как следует из представленных в табл.1 данных, обнаружено достоверное повышение уровня Тр1 (колич) начиная с 6 часов в группах с ИМ по сравнению с контролем, и через 12 часов после ангинозного приступа в группе с НС.
Показатели Тр1, полученные в данном исследовании, подтвердили, что уровень его повышения зависел от тяжести течения ОКС, т.е. соответствовал степени повреждения миокарда. Так, значения Тр1 оказались наиболее высокими у больных с ИМП БТ по сравнению с группой больных с ИМБП БТ, и наименьшее повышение Тр1 отмечалось у больных с НС. Достоверное повышение КФК, массы КФК-МВ у больных с ОКС наблюдалось через 12 и 24 часа после ангинозного приступа, сохраняющееся через 48 часов для показателя массы КФК-МВ в группах с ИМ. Достоверное повышение массы КФК-МВ отмечалось с 6 часов в группе ИМП БТ, активность КФК-МВ была достоверно повышена через 12 и 24 часа только в группе ИМП БТ, а через 24 обнаружена и в группе ИМБП БТ, что может свидетельствовать о более низкой чувствительности метода, возможностью присутствия естественных ингибиторов КФК-МВ, ряда лекарственных веществ, что согласуется с литературными данными (Амелюшкина В. А. и соавт., 2002). Через 48 часов во всех группах показатель активности КФК-МВ достоверно не отличался от контроля. Такие традиционные маркеры повреждения миокарда, как ЛДГ, ЛДГ-1, АСТ достоверно повышались через 24 и 48 часов после начала развития ОКС в группах с ИМ, что соответствует литературным данным (Мак Д. ег а1, 1994; Трифонов И.Р., 2001).
Таблица 1
Содержание Тр1 и традиционных маркеров повреждения миокарда в зависимости от характера течения ОКС, (М + а).
Исследуемые показатели Время после начала развития ОКС Контроль п=20 Группы пациентов с ОКС
Группа - НС п=32 Группа- ИМ БШТ п=32 Группа- ИМ ПБТ п=35
Тн1 (нг/мл) 6ч 0,010+0,001 0,015+0,002л 0,12+0,010*# 0,571+0,120*#л
12 ч 0,010± 0,001 0,027+0,014*л 0,260+ 0,013*# 0,861+ 0,245*#л
24 ч 0,010± 0,001 0,047+0,019*л 4,523+ 1,812*# 9,850+ 2,274*#л
48 ч 0,010+0,001 0,019+0,005л 7,27+0,208*# 9,45+ 0,229*#
КФК (Е/л) 6ч 95,543+ 14,543 100,412+13,675 102,985+15,438 115+17,436
12 ч 95,543+ 14,543 116,590+ 34, 358*л 162,272± 76,131* 184,6+ 41,432*#
24 ч 95,543+ 14,543 156,136+33,073*л 365,873+ 120,342*# 611,368+ 232,202*#
48 ч 95,543+ 14,543 109,333+ 20,005 114,876± 35,379 208,277+ 29,678
КФК-МВ (а) (Е/л) 6ч 3,123 +0,741 3,263+0,986 3,143+0,973 3,573+1,174
12 ч 3,123 ±0,741 3,435+ 1,897 3,756+ 1,311 14,063 ±9,277*#л
24 ч 3,123 +0,741 3,545+ 1,978л 7,832+ 5,167*# 17,395+8,580*#А
48 ч 3,123+0,741 3,480+ 0,973 3,745+ 0,794 3,551+ 1,083
КФК-МВ (м) (Е/л) 6ч 1,534± 0,431 1,694+0,472 1,984+0,485 4,264+1,478*
12 ч 1,534+0,431 2,762+ 1,765* 4,356+ 1,184*# 6,321+ 1,865*#
24 ч 1,534+0,431 4,567+ 1,237*л 11,017+ 3,558*# 25,286+ 5,801*#л
Продолжение табл. 1
Исследуемые показатели Время после начала развития ОКС Контроль п=20 г эуппы пациентов с ОКС
Группа - НС п=32 Группа - ИМ БГОТ п=32 Группа - ИМ nST п=35
КФК-МВ (м) (Е/л) 48 ч 1,534+ 0,431 1,870+0,932 3,7944+ 1,012* 5,855+ 1,270*
ACT Е/л 6ч 20,432+4,175 20,763+5,975 20,645+6,534 22,694+7,368
12 ч 20,432+4,175 22,314+6,021 24,624+5,122 23,310+6,021
24 ч 20,432+4,175 21,561+ 5,123л 27,510+ 14,5*# 52,612+ 172, 827*#л
48ч 20,432+ 4,175 20,781±3,900л 49,721+ 9,942*# 219,112+ 15,284*#л
ЛДГ (Е/л) 6ч 327,125+ 60,312 328,245+69,482 347,984+65,934 333,753+71,947
12ч 327,125+ 60,312 330,761+52,34 332,541+46,672 334, 392± 45,648
24 ч 327,125+ 60,312 324,387+ 59,486л 519,216+ 110,572*# 719,621+ 173,827*#л
48 ч 327,125+ 60,312 338,215+ 59,486л 527,143+ 151,683*# 784,347+319,188*#л
ЛДГ1 (Е/л) 6ч ' 116,654+22,713 120,759+31,854 125,645+32,546 125,743±31,743
12 ч 116,654+ 22,713 126,095+ 22,954 123,277+30,683 124,608+ 25,954
24 ч 116,654+ 22,713 125,912 18,927л 194,331+45,156*# 386,043+ 115,573*#л
48 ч 116,654+22,713 127,913+ 18,163 л 208,385+ 53,132*# 406,813+ 169,359*#л
достоверное различие с контрольной группой: *- р < 0,05 достоверное различие с группой НС: # - р < 0,05 достоверное различие с группой ИМБП БТ: Л - р<0,05
С целью сопоставления современных маркеров повреждения миокарда с «традиционными» для диагностики ОКС, в обследуемых группах был проведен корреляционый анализ между Тр1 (колич) и «традиционными» маркерами повреждения миокарда. Полученные данные представлены в табл.2.
Таблица 2
Корреляционный анализ уровня Тр I со значениями концентраций традиционных маркеров повреждения миокарда через 24 часа после начала развития ОКС, в зависимости от характера течения заболевания
Исследуемые показатели Группы пациентов с ОКС
НС ИМБГОТ ИМ ГОТ
КФК г=0,25 г=0,41* г=0,53*
КФК-МВ (а) г=0,19 г=0,38 г=0,39
КФК-МВ (м) г=0,38 г=0,57* г=0,59*
ACT р=0,18 г=0,34 1=0,32
ЛДГ 1=0,11 г=0,36 г=0,39
ДДГ1 г=0,13 г=0,57* г=0,62*
Примечание: ♦-жирным шрифтом выделено наличие корреляционной взаимосвязи между уровнем Тр1 и значениями концентраций традиционных маркеров повреждения миокарда
Как видно из представленных данных была выявлена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь в группах больных ИМ БПБТ и ИМП БТ между значениями ЛДГ1, массы КФК-МВ, КФК и Тр1. Что свидетельствует о выраженной кардиоспецифичности традиционных маркеров и их диагностическую значимость у больных с ОКС.
Сравнительная оценка лабораторных диагностических систем применяемых для экспресс определения сердечных тропонинов в диагностике острого коронарного синдрома
Результаты оценки чувствительности количественного определения тропонина I и качественного определения тропонина I и Т с помощью экспресс-
тестов «TROPONIN I - СНЕСК-1» и «TROPT sensitive» представлены в табл.3
Таблица 3
Чувствительность (в процентах) лабораторных диагностических систем для определения концентрации тропонинов у пациентов с ОКС в зависимости от характера течения заболевания
Группы пациентов Конт -роль п=20 НС п=32 ИМБП ST п=32 ИМП ST п=35
Время (часы) от начала ОКС 6 12 24 48 6 12 24 48 6 12 24 48
TpI (колич) 0 0 53 96 75 68 87 96 100 80 97 100 100
TpI (кач) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 17
ТрТ (кач) 0 0 0 0 0 6 12 56 84 8 31 62 91
Согласно представленным данным в табл.3, чувствительность количественного определения TpI более 90% наблюдалась в группе НС - через 24 часа, в группе ИМБП ST начиная с 24 часов и в группе ИМП ST - начиная с 12 часов. Качественные экспресс-тесты определения TpI были отрицательными в группе НС и в группе ИМБП ST были отрицательными. В группе ИМП ST через 24 и 48 ч их чувствительность составила 8% и 17%, соответственно, что свидетельствует о неудовлетворительной чувствительности экспресс-теста «TROPONIN I - СНЕСК-1». Чувствительность качественного определения
ТрТ в группе с НС была неудовлетворительной, в группе с ИМ в период с 6 до 12 часов составила от 6-8% до 12-31%. Чувствительность экспресс-теста «TROPT sensitive» более 90% определяется только через 48 в группе с ИМП ST.
Таким образом, установлено, что количественное определение Tpl -высокочувствительный метод диагностики ОКС, который необходимо использовать в разные сроки от начала заболевания. Определение ТрТ (кач) с применением экспресс-теста «TROPT sensitive» фирмы «Roche» значительно уступает по чувствительности количественному методу определения Tpl, а чувствительность определения Тр1(кач) с помощью экспресс-теста «TROPONIN I - CHECK-1» фирмы «Veda.Lab» является неудовлетворительной. При постановке точного диагноза, дифференциального диагноза между ИМ и НС, проведении стратификации риска предпочтительны количественные показатели, которые можно получить на иммунохимилюминисцентных анализаторах.
Диагностическая значимость показателей повреждения эндотелия в зависимости от характера течения острого коронарного синдрома
В ходе выраженной ишемии миокарда возникает как гибель клеток с формированием зоны некроза, так и начинаются процессы апоптоза, что отмечается как в кардиомиоцитах и эндотелии (Рыбакова М. Г., Кузнецова И. А., 2005; Scarabelli Т. М. et al, 2006).
С целью выявления возможных дополнительных критериев диагностики ОКС, среди которых перспективными являются показатели повреждения эндотелия, мы определяли аннексии V, тканевой активатор плазминогена (ТАП), ингибитор тканевого активатора плазминогена (ИТАП), которые отражают степень вовлеченности эндотелия в процесс повреждения, а также С-реактивный белок (hsCPB), являющийся маркером системной реакции на повреждение.
Результаты определения содержания hsCPB и аннексина V в зависимости от характера течения ОКС у больных представлены в таблице.4
Исходя из представленных данных в табл.4 отмечалось достоверное повышение уровня hsCPB, аннексина V нарастающее в зависимости от тяжести заболевания, начиная с 6 часов от начала развития ОКС. Это согласуется с литературными данными, согласно которым степень увеличения содержания СРВ, зависит от тяжести заболевания (Brunetti N.D. et al., 2006).
Таблица 4
Динамика содержания ЬяСРБ и аннексина V у больных с ОКС в зависимости от характера течения ОКС, (М + о)
Время после начала ОКС (часы) Группы пациентов с ОКС
Исследуемые показатели Контроль п=20 НС п=32 ИМБПБТ п=32 ИМШТ п=35
ЬбСРБ мг/л 6 0,3+0,1 4,7+1,1* 6,8+1,8* 10,6+3,1*
12 0,3+ 0,1 6,9+1,9* 14,7±4,6*# 16,7±4,3*#
24 0,3+0,1 7,1+ 2,4*л 16,5+ 4,0*# 23,0+6,1*#л
48 0,3+ 0,1 8,1+3,3*л 18,0+5,0*# 27,8+8,7*#л
6 0,7+ 0,2 4,7+1,8*л 7,6+2,1*# 9,7±2,9*#л
Аннексии V 12 0,7+ 0,2 2,8+0,6*л 4,0+1,0*# 6,6+1,5*#л
нг/мл 24 0,7+ 0,2 2,3+0,8* 3,1+0,8* 3,7+ 0,8*
48 0,7+ 0,2 2,1+0,7* 2,7+0,6* 2,9+0,7*
*- р < 0,05 - достоверное различие с контрольной группой; # - р < 0,05 - достоверное различие с группой НС; Л - р<0,05 - достоверное различие с группой ИМБП БТ.
Нами была выявлена корреляционная связь между содержанием ЬбСРБ, аннексином V и Тр1 у больных с ОКС, данные представлены в табл. 5
Таблица 5
Корреляционный анализ уровня Тр I со значениями концентраций Ьэ СРВ и аннексина V у больных с ОКС в зависимости от характера течения заболевания.
Исследуемые показатели Группы пациентов с ОКС
НС ИМБШТ ИМПБТ
Ьэ СРВ г=0,42* г=0,68* г=0,774
Аннексии V г=0,40* г=0,49* г=0,53*
Примечание: ♦-жирным шрифтом выделено наличие корреляционной взаимосвязи между уровнем Тр1 и значениями концентраций Ьэ СРВ и аннексина V
Полученные результаты свидетельствует о зависимости содержания СРБ и аннексина V от тяжести течения ОКС.
При изучении изменения содержания в крови больных антигена ТАП и ИТАП были получены данные, свидетельствующие о том, что при остром коронарном синдроме наблюдается повышение содержания антигена тканевого активатора плазминогена и его специфического ингибитора начиная с б часов от начала развития заболевания во всех исследуемых группах (рис.2). Их значения нарастали в зависимости от тяжести заболевания.
Рис.2 Содержание антигена ТАП (нг/мл) и активности ИТАП (Е/мл) больных в зависимости от характера течения ОКС через 24 часа после начала развития заболевания
Полученные результаты подтверждают приоритетность современных маркеров повреждения миокарда - тропонинов, определяемых с помощью высококачественных аналитических методов для диагностики ОКС. В то же время свидетельствуют о том, что традиционные маркеры по прежнему могут быть актуальными для диагностики ОКС. Среди показателей повреждения эндотелия и системной воспалительной реакции, в нашем исследовании информативными оказались: аннексии V, ТАП, ИТАП и ЬзСРБ, что расширяет возможности лабораторной диагностики ОКС и дополняет представления о патогенезе данного заболевания.
ВЫВОДЫ
1. На модели экспериментального инфаркта миокарда выявлена положительная корреляция между показателями размера некроза миокарда и содержания TpI (г=0,84), ЛДП(г=0,79), АСТ(г=0,65), ЛДГ(г=0,49), в сыворотке крови, что свидетельствует о высокой чувствительности этих лабораторных маркеров повреждения миокарда.
2. У больных острым коронарным синдромом отмечается корреляционная взаимосвязь уровня TpI с содержанием в сыворотке крови традиционных маркеров повреждения миокарда: КФК(г=0,41; 0,53), масса КФК-МВ (г=0,57;0,59), ЛДГ1(г=0,57;0,62), зависящая от тяжести течения ОКС, что подтверждает значимость традиционных маркеров для диагностики острого коронарного синдрома.
3. При остром коронарном синдроме происходит увеличение уровня hsCPE и эндотелиальных маркеров: антигена ТАП, ИТАП, аннексина V, что свидетельствует о повреждении эндотелия, степень выраженности которого зависит от тяжести заболевания.
4. Корреляционная взаимосвязь TpI с показателями повреждения эндотелия и уровнем hsCPE, наиболее выраженная у больных с ИМП ST, указывает на важное патогенетическое значение повреждения эндотелия в механизмах развития острого коронарного синдрома.
5. Экспресс-тесты определения сердечных тропонинов («TROPONIN I-СНЕСК-1» и «TROPT sensitive»)noKa3anH низкую чувствительность на сроках до 12 часов от начала развития ОКС (0-31%); на более поздних сроках сохраняется неудовлетворительная чувствительность в отношении нестабильной стенокардии (0%). Чувствительность количественного метода определения TpI на всех сроках от начала ОКС является достаточно высокой.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В условиях невозможности определения тропонинов традиционные маркеры повреждения миокарда КФК, КФК-МВ, ЛДГ, ЛДГ1 могут быть использованы для диагностики острого коронарного синдрома.
2. Достоверное повышение аннексина V, hsCPE, антигена ТАП, ИТАП позволяют рекомендовать эти показатели в качестве дополнительных критериев для диагностики ОКС.
3. Неудовлетворительная диагностическая чувствительность экспресс-тестов («TROPONIN 1-СНЕСК-1» и «TROPT sensitive») в дифференциальной диагностике ИМ и НС позволяют рекомендовать их применение только на догоспитальном этапе.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Морозова Л.Ю., Галагудза М.М. Оценка инфаркт - лимитирующего эффекта пре- и посткондиционирования с помощью определения уровня миокардиальных маркеров // Регионар. кровообращение и микроциркуляция. - 2006. - Т.5, № 4. - С. 90-94.
2. Васина Л.В., Иванов Г.А., Луговая А.В., Морозова Л.Ю. Измерение содержания циркулирующих С059-"позитивных" клеток периферической крови при остром коронарном синдроме // Вестн. С.-Петерб. ун-та. - 2008,-Cep.ll. -Вып.1(Прил.). - С.6-12.
3. Сыренский А.В., Галагудза М.М., Егорова Е.И., Морозова Л.Ю., Полумистров В.Ю., Цырлин В.А. Влияние изменения метаболического и антиоксидантного статуса миокарда на выраженность его ишемического и реперфузионного повреждения // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. - 2008,- Т.94,- №10,- С.1171-1180.
4. Баранова Е.И., Маслова Н.П., Большакова О.О., Кацап А.А., Колесник (Манихас) О.С., Туровцева Т.Ю., Вахрамеева Н.В., Морозова Л.Ю. Влияние нолипрела и заместительной гормональной терапии на функциональное состояние эндотелия у женщин с гипертонической болезнью в постменопаузе // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. -2004. -Т.З, №4, Прил. 2. - С. 71.
5. Морозова Л.Ю., Соколова Т.Ю., Иванов Г.А. Информативность определения высокочувствительного С - реактивного белка (HSCRP) в оценке развития осложнений атеросклероза // Актуальные вопросы внутренних болезней: Материалы науч.-практ. конф., поев, памяти А.А. Кедрова, 24 апреля 2005г. - СПб., 2005. - С.143-145.
6. Морозова Л.Ю., Ломакина С.В., Соколова Т.Ю. Лабораторные технологии и острый коронарный синдром // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2005. -Прил. №1(13).-С. 115.
7. Галагудза М.М., Власов Т.Д., Морозова Л.Ю., Эмануэль В.Л. Значимость миокардиальных маркеров для оценки кардипротективной эффективности пре- и посткондиционирования миокарда // Клинико-лабораторный консилиум. - 2006. - №13. - С. 64-69.
8. Морозова Л.Ю., Ломакина С.В., Соколова Т.Ю. Сравнительный опыт применения тест-систем для определения тропонинов в диагностике острого коронарного синдрома // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2005. -Прил. №1(13). - С. 115.
9. Baranova E.I., Bolshakova О.О., Katsap А.А., Manikhas O.S., Vakhrameeva N.v., Zhloba A.A., Morozova L.Y., Repina M.A., Komilova Y.A. Endothelial function in hypertensive postmenopausal women // J. Hypertension. - 2004. -Vol.22, Suppl. 2.-P. S193.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АСТ аспартат-аминотрансфераза
ВОЗ Всемирной Организацией Здравоохранения
дипк дистантное ишемическое прекондиционирование
им инфаркт миокарда
ИМБПБТ - инфаркт миокарда без подъема сегмента БТ
ИМПЗТ - инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ
ИТАП ингибитор тканевого активатора плазминогена
КФК креатинфосфокиназа
КФК-МВ - МВ изоформа креатинфосфокиназы
лдг лактатдегидрогеназа
ЛДГ1 миокардиальная изоформа лактатдегидрогеназы
липк локальное ишемическое прекондиционирование
НС нестабильная стенокардия
ОИМ острый инфаркт миокарда
ОКС острый коронарный синдром
ПостК - посткондиционирование
ПреК прекондиционирование
СТр сердечные тропонины I и Т
ТАЛ тканевой активатор плазминогена
ТрТ тропонин Т
Тр1 тропонинI
ИБСРБ высокочувствительный С-реавсгивный белок
Подписано в печать 09.11.2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 583. Типография СПбМАПО. 191015, СПб., Кирочная ул., д. 41.
Оглавление диссертации Морозова, Лариса Юрьвна :: 2009 :: Санкт-Петербург
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Современная диагностика острого коронарного синдрома
1.1.1 Критерии диагноза и клинические варианты острого коронарного синдрома
1.1.2 Диагностическая значимость «традиционных» и современных маркеров повреждения миокарда
1.1.3 Диагностическая значимость современных маркеров повреждения миокарда
1.1.4 Особенности используемых лабораторных методов определения сердечных тропонинов
1.2. Роль воспаления в развитии острого коронарного синдрома, диагностическая значимость высокочувствительного С-реактивного белка
1.3 Участие сосудистого эндотелия в развитии острого коронарного синдрома
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Характеристика обследованных групп больных и объём проведённых исследований
2.2 Методики исследований, используемые для оценки повреждения миокарда
2.2.1 Определение тропонина Т(качественный экспресс-тест)
2.2.2 Определение тропонина I (качественный экспресс-тест)
2.2.3 Количественное определение тропонина I
2.2.4 Определение массы КФК-МВ
2.2.5 Определение содержания аспартат-атаминотрансферазы
2.2.6 Определение содержания креатинфосфокиназы
2.2.7 Определение активности КФК-МВ
2.2.8 Определение содержания лактатдегидрогеназы
2.2.9 Определение содержания ЛДГ
2.3 Методики исследований, используемые для оценки показателей дисфункции эндотелия и воспаления
2.3.1 Количественное определение тканевого активатора плазминогена (ТАП) в плазме крови
2.3.2 Колориметрическое определение ингибитора тканевого активатора плазминогена (ИТАП) в плазме крови методом хромогенных субстратов
2.3.3 Количественное определение аннексина V
2.3.4 Определение С-реактивного белка высокочувствительным методом
2.4 Характеристика и объем экспериментальных исследований
2.4.1 Экспериментальная модель ишемии-реперфузии миокарда
2.4.2 Способы воздействия на размер инфаркта в эксперименте путем воспроизведения пре- и поскондиционирования
2.5 Методы оценки размера некроза миокарда в эксперименте
2.5.1 Методика определения размера экспериментального инфаркта миокарда
2.5.2 Определение маркеров повреждения миокарда в сыворотке крови у животных в эксперименте
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
3.1 Значимость маркеров повреждения миокарда в оценке размера некроза миокарда в эксперименте
3.2 Диагностическая значимость современных и традиционных маркеров повреждения у пациентов в зависимости от характера течения острого коронарного синдрома
3.3 Сравнительная оценка тест-систем, применяемых для экспресс определения сердечных тропонинов в диагностике острого коронарного синдрома
3.4 Диагностическая значимость содержания маркеров дисфункции эндотелия и ЬбСРБ в зависимости от характера течения острого коронарного синдрома
Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Морозова, Лариса Юрьвна, автореферат
N
Актуальность проблемы.
Сердечно-сосудистые заболевания остаются главной причиной высокой летальности в индустриально- развитых странах и в России (Беленков Ю.Н. и соавт., 2002). Прогноз Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) свидетельствует о том, что инфаркт миокарда (ИМ) останется главной причиной летальности в мире до 2020 г. (Lopez А. D., Murrau С. С., 2005).
Термин острый коронарный синдром (ОКС) используют для обозначения острого течения ишемической болезни сердца. Эксперты Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) приняли следующее определение ОКС (2001г.): «ОКС-термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию. Включает в себя ОИМ, ИМ без подъема сегмента ST (ИМБП ST), ИМ с подъемом сегмента ST (ИМП ST), ИМ, диагностированный по изменению ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и НС». Соответственно, ОКС-рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания, тогда как понятие ИМ и НС сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза.
Ключевыми проблемами ведения пациентов с ОКС являются быстрый и точный диагноз, отбор больных на ранних этапах госпитализации, оценка степени риска и прогноза заболевания, назначение адекватной системы лечебных процедур.
Согласно современным представлениям, диагностическим критерием ОКС наряду с клиническими и электрокардиографическими признаками, являются лабораторные маркеры повреждения миокарда (Jaffe А. et al., 2006).
Внедрение в клиническую практику определения сердечных тропонинов (СТр) послужило основой для пересмотра предыдущих критериев диагностики инфаркта миокарда, и на конференции экспертов Европейского общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов в 1999 году (Вгаип\уа1с1 Е. е1 а1., 2002) была принята рекомендация об использовании сердечных тропонинов - тропонина Т (ТрТ), и тропонина I (Тр1), как высокоспецифичных диагностических маркеров некроза миокарда. В то же время качество определения тропонинов зависит от аналитических характеристик применяемых методов их детекции. Проблема необходимости определения тропонинов на догоспитальном этапе привела к развитию внелабораторной диагностики (экспресс-тесты) в качестве возможной альтернативы лабораторным методам. Подчеркивается скорость и удобство такого тестирования. Однако, в литературе нет данных, сопоставляющих чувствительность экспресс-тестов и лабораторных методов оценки содержания тропонинов в крови.
В то же время, дорогостоящие методы исследования содержания тропонинов в крови доступны не каждому лечебному учреждению, поэтому по-прежнему сохраняется интерес к традиционным маркерам повреждения миокарда в связи с большей доступностью и простотой проведения анализа.
В последние годы в патогенезе ОКС большое внимание уделяется функциональному состоянию эндотелия (Ьее Я.Т, ЫЬЬу Р., 1997; Бапг I. ег а1., 2006), обеспечивающему регуляцию тонуса сосудов, процессов гипертрофии и пролиферации гладкомышечных клеток, модуляцию свертывания крови и фибринолиза, а также процесса воспаления (Ра1к Е. е! а1., 1996; ЫЬЬу Р., 2001;Кт1ау 8. е1 а1., 2008). Вопрос о чувствительности традиционных маркеров повреждения миокарда в сравнении тропонинами изучен недостаточно, как и оценка значимости показателей повреждения эндотелия в диагностике ОКС, что требует проведения специального исследования.
Цель исследования: установить роль повреждения эндотелия в механизмах развития острого коронарного синдрома и сопоставить информативность определения маркеров повреждения миокарда и показателей повреждения эндотелия для оптимизации лабораторной диагностики.
Задачи исследования:
1. Исследовать сопоставимость современных маркеров повреждения миокарда - (сердечные тропонины I и Т) с традиционными маркерами повреждения (ACT, КФК, активность КФК-МВ, масса КФК-МВ, ЛДГ, ЛДГ-1) в клинической практике и в эксперименте.
2. Провести сравнительное исследование диагностической значимости качественного и количественного определения тропонинов в верификации острого коронарного синдрома.
3. Оценить диагностическое значение ТАЛ, ИТАП, hsCPB, аннексина V в оценке эндотелиального повреждения при ОКС.
4. Выявить взаимосвязь между маркерами повреждения миокарда и эндотелия для оценки значения повреждения эндотелия в патогенезе острого коронарного синдрома.
5. Оптимизировать лабораторную диагностику острого коронарного синдрома с использованием дополнительных критериев (маркеров повреждения эндотелия).
Научная новизна работы
Выявлена зависимость показателей Tpl, ЛДГ1, ACT и ЛДГ от размера экспериментального инфаркта миокарда, измеренного с помощью прямого гистохимического метода.
Показано, что экспресс-диагностика методом иммунохроматографического анализа с помощью экпресс-тестов «TROPONIN I - CHECK-1» и «TROPT sensitive» значительно уступает в чувствительности количественному методу определения СТр при постановке точного диагноза ИМ или дифференциального диагноза между ИМ и НС.
Показано, что маркеры повреждения эндотелия могут служить дополнительным критерием оценки повреждения миокарда при ОКС.
Установлена диагностическая значимость показателей повреждения эндотелия hsCPB и аннексина V в группах больных с ИМ, что расширяет возможности лабораторной диагностики ОКС и дополняет представления о патогенезе ишемической болезни сердца.
Научно-практическая значимость
Выявленные ограничения диагностической чувствительности экспресс-тестов методом сухой иммунохимии («TROPONIN I - CHECK-1» и «TROPT sensitive») в дифференциальной диагностике ИМ и НС позволяют рекомендовать их применение только на догоспитальном этапе при предварительной диагностике ОКС.
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости использовать иммунохемилюминисцентные методы количественной оценки уровня СТр для дифференциального диагноза между ИМ и НС и проведения стратификации риска развития осложнений ОКС.
В комплексное обследование больных с ОКС, помимо оценки уровня СТр рекомендовано включать показатели hsCPB, аннексии V.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах клинической лабораторной диагностики и патофизиологии с курсом клинической патофизиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, используются в работе клинико-диагностической лаборатории Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова г. Санкт-Петербурга, и в Центре лабораторной диагностики СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Выявленная корреляционная связь между размером инфаркта и содержанием тропонина I, ЛДГ1, ACT, ЛДГ в сыворотке крови в эксперименте свидетельствует о достаточной кардиоспецифичности не только современных, но и традиционных миокардиальных маркеров.
2. Достоверное повышение ТАП, ИТАГТ, hsCPB, и аннексина V у больных ОКС и корреляционная связь этих показателей с уровнем Tpl свидетельствует о патогенетической значимости повреждения эндотелия в механизме развития острого коронарного синдрома, что может служить основой разработки дополнительных критериев диагностики ОКС.
3. Низкая чувствительность экспресс-тестов («TROPONIN I - CHECK-1» и «TROPT sensitive» для определения СТр, по сравнению с количественной оценкой уровня СТр, ограничивает их использование для верификации и дифференциального диагноза между различными формами острого коронарного синдрома
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии ГОУ ВПО, Проблемной комиссии по клинической лабораторной диагностике «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), IX ежегодной научно-практической конференции «Кедровские чтения» (Санкт-Петербург, 2005).
Объем и структура диссертации.
Заключение диссертационного исследования на тему "Информативность лабораторных технологий в оценке характера течения острого коронарного синдрома (клинико-экспериментальное исследование)"
105 ВЫВОДЫ
1. На модели экспериментального инфаркта миокарда выявлена корреляция между показателями размера инфаркта миокарда и содержания Tpl, ЛДГ, ЛДГ1, ACT, в сыворотке крови, что свидетельствует о высокой чувствительности этих лабораторных маркеров повреждения миокарда.
2. У больных острым коронарным синдромом отмечается корреляционная взаимосвязь уровня Tpl с содержанием в сыворотке крови традиционных маркеров повреждения миокарда: КФК, КФК-МВ(м), ЛДГ1, зависящая от тяжести течения ОКС, что подтверждает значимость традиционных маркеров для диагностики острого коронарного синдрома.
3. При остром коронарном синдроме имеется увеличение уровня hsCPB и эндотелиальных маркеров: антигена ТАП, ИТАП, аннексина V, что свидетельствует о повреждении эндотелия, степень выраженности которого зависит от тяжести заболевания.
4. Корреляционная взаимосвязь Tpl с показателями повреждения эндотелия и уровнем hsCPB, наиболее выраженная у больных с ИМП ST, указывает на важное патогенетическое значение повреждения эндотелия в механизмах развития острого коронарного синдрома.
5. Экспресс-тесты определения сердечных тропонинов («TROPONIN I-СНЕСК-1» и «TROPT sensitive»)noKa3ajiH низкую чувствительность на сроках до 12 часов от начала развития ОКС (0-31%); на более поздних сроках сохраняется неудовлетворительная чувствительность в отношении нестабильной стенокардии (0%). Чувствительность количественного метода определения Tpl на всех сроках от начала ОКС является достаточно высокой.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В условиях невозможности определения тропонинов традиционные маркеры повреждения миокарда КФК, КФК-МВ, ЛДГ, ЛДГ1 могут быть использованы для диагностики острого коронарного синдрома.
2. Достоверное повышение аннексинаУ, hs СРВ, антигена ТАП, ИТАП позволяют рекомендовать эти показатели в качестве дополнительных критериев для диагностики ОКС.
3. Неудовлетворительная диагностическая чувствительности экспресс-тестов («TROPONIN 1-СНЕСК-1» и «TROPT sensitive») в дифференциальной диагностике ИМ и НС позволяют рекомендовать их применение только на догоспитальном этапе при предварительной диагностике ОКС.
107
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Морозова, Лариса Юрьвна
1. Амелюшкина В. А., Филипенко М. Б., Староверов И. И. и др. Определение массы изофермента креатинкиназы-МВ в сыворотке крови у больных инфарктом миокарда // Клин. лаб. диагностика. 2002. - № 2. - С. 3-7.
2. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю. И., Работников В. С. и др. Острый коронарный синдром. Возможности диагностики и лечения. М.: Медицина, 2004. - 286 с.
3. Грацианский H.A. Нестабильная стенокардия, острый коронарный синдром. III. Предупреждение обострений ишемической болезни сердца. Статины и антибиотики // Кардиология. 1997. - Т. 37, № 11. - С. 4-17.
4. Турин А. В., Молош А. И., Сидоренко Г. И. Прерывистая ишемия -уникальный адаптивный феномен. Перспектива новых путей фармакологического воздействия // Кардиология. 1997. - Т. 37, № 6. - С. 4552.
5. Елисеев О. М., Киселева Н. В., Новикова Л. С. Методы определения размеров инфаркта миокарда и способы их ограничения. М.: Медицина, 1979. -87 с.
6. Каган-Пономарев М.Я., Добровольский А.Б., Староверов И.И. и др. Коагулологические особенности у больных инфарктом миокарда при раннемспонтанном и медикаментозном восстановлении коронарного кровотока // Кардиология. 1994. - Т. 34, № 11. - С. 4-10.
7. Карпищенко А.И., Бутко A.JL, Принцев Н.Д. Инфаркт миокарда // Медицинская лабораторная диагностика / Под. ред. Карпищенко А.И. М., 1997.-С. 21-29.
8. Коган А. X. Хирургический метод моделирования коронароокклюзионного инфаркта и аневризмы сердца у крыс // Патол. физиология и эксперим. терапия. 1975. - № 12. - С. 79-82.
9. Коровкин Б.Ф. Ферменты в диагностике инфаркта миокарда. М.: Медицина, 1965. - 112 с.
10. Котляров A.A., Чукаров М.З., Амелькин Д.А. и др. Опыт применения тест-систем «тропт сенситив» в отделении интенсивной терапии городской клинической больницы // Рос. кардиол. журн. 2005. —№ 1. - С.65-66.
11. Лаптев Б. И., Халиулин И. Г., Ущеко Д. В. Предупреждение реперфузионных повреждений сердца крыс с помощью предварительных кратковременных эпизодов ишемии различной длительности // Рос. физиол. журн. им. И. М. Сеченова. 1997. - Т. 83, № 9. - С. 69-73.
12. Меньшиков В.В. Методики клинических лабораторных исследований. Справочное пособие. М.: Лабора, 2009. - Т.2, - 304с.
13. Лисицын Ю. П. Здоровье населения и современные теории медицины. -М.: Медицина, 1982. 189 с.
14. Новиков В. П. Инфаркт миокарда: патогенез, фармакотерапия, профилактика. СПб.: Лань, 2000. - 335 с.
15. Новикова JI.И. Определение белков острой фазы в клинике методом радиальной иммунодиффузии И Количественное определение белков плазмы человека: Материалы науч.-метод. семинара НИИЭМ им. Г.Н. Габричевского. -М., 1995.-С. 20.
16. Петрищев H.H., Власов Т.Д. Дисфункция эндотелия. Патогенетическое значение и методы коррекции. СПб.: ИИЦ BMA, 2007. - 296 с.
17. Сапрыгин Д.Б. Ферментная диагностика при заболеваниях сердца // Руководство по кардиологии / Под ред. Е.И. Чазова. М., 1982. - С. 506 - 521.
18. Сапрыгин Д.Б., Романов М.Ю. Миокардиальные маркеры // Лаб. медицина. -2000. -№3.-С.13-18.
19. Сапрыгин Д.Б., Романов М.Ю. Миокардиальные маркеры. Традиционные и современные диагностические тест-программы, диагностическая специфичность // Лаб. медицина. -1999. № 2. - С. 10-15.
20. Сидоренко Г. И., Турин А. В. Феномен прерывистой ишемии у человека и его роль в клинических проявлениях ишемической болезни сердца // Кардиология. 1997. - Т. 37, № 10. - С. 4-16.
21. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М.: Медицина, 2003. - 466 с.
22. Трифонов И.Р. Биохимические маркеры некроза миокарда. Часть I. Общая характеристика биомаркеров. Их применение для диагностики инфарктамиокарда: обзор современных рекомендаций // Кардиология. 2001. - № 11. -С. 93-98.
23. Филипенко М. Б., Амелюшкина В. А., Короткова А. А. и др. Диагностическое значение определения тропонина Т в крови у больных инфарктом миокарда // Клин. лаб. диагностика. 2003. - № 12. - С. 11-13.
24. Хехт А. Введение в экспериментальные основы современной патологии сердечной мышцы / Пер. с нем. М.: Медицина, 1975. - 503 с.
25. Швец О.И., Мазур Н.А., Танхилевич Б.М. и др. Сердечный тропонин I у больных инфарктом миокарда динамика его содержания в крови и связь с объемами некроза // Кардиология. 1999. - Т.39, № 9. - С.53-56.
26. Швилкин А. В., Левицкий Д. О., Серебрякова Л. И. и др. Метод моделирования окклюзионно-реперфузионного инфаркта миокарда и количественной оценки эффективности ограничения его размеров // Кардиология. 1990. - Т. 30, № 7. - С. 88-91.
27. Шрейдер Е.В., Шахнович P.M., Казначеева Е.И. и др. Сравнительная динамика маркеров воспаления и NT-proBNP при различных вариантах лечения больных с острым коронарным синдромом // Кардиология. — 2008. Т. 48, № 8. - С.20-27.
28. Abendschein D., Seacord L. М., Nohara R. et al. Prompt detection of myocardial injury by assay of creatine kinase isoforms in initial plasma samples // Clin. Cardiol. 1988. - Vol. 11, № 10. -P. 661- 666.
29. Adams J.E., Bodor G.S., Davila-Roman V.G. et al. Cardiac troponin I. A marker with high specificity for cardiac injuiy // Circulation. 1993. - Vol. 88, № 1. -P.101-106.
30. Aillaud M.F., Juhan-Vague I., Alessi M.C., et al. Increased PA-inhibitor levels in the postoperative period—no cause-effect relation with increased Cortisol // Thromb. Haemost. 1985. - Vol. 54, № 2. - P.466-468.
31. Alessi M.C., Juhan-Vague I. Contribution ofPAI-1 in cardiovascular pathology // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. 2004. - Vol. 97, № 6. - P.673-678.
32. Antman E., Tanasijevic M., Thompson B. et al. Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 33, № 18. - P.1342-1349.
33. Antman E.M. The search for replacements for unfractionated heparin // Circulation.-2001.-Vol. 103, № 18.-P. 2310-2314.
34. Ardissino D., Merlini P.A., Ariens R. et al. Tissue factor antigen and activity in human coronary atherosclerotic plaques // Lancet. 1997. - Vol. 349, № 9054. -P.769-771.
35. Bakker A.J., Koelemay M.J., Gorgels J.P. et al. Failure of new biochemical markers to exclude acute myocardial infarction at admission // Lancet. 1993. - Vol. 342, № 8881. - P. 1220-1222.
36. Bauriedel G., Hutter R., Welsch U. et al. Role of smooth muscle cell death in advanced coronary primary lesions: implications for plaque instability // Cardiovasc. Res. 1999. - Vol. 41, № 2. - P.480 - 488.
37. Bertinchant J.P., Larue C., Pernel I. et al . Release kinetics of serum cardiac troponin I in ischaemic myocardial injury // Clin. Biochem. 1996. - Vol. 29, № 6. -P.587-594.
38. Bhayaria V., Henderson A.R. Biochemical markers of myocardial damage // Clin. Biochem. 1995. - Vol. 28, № 1. - P. 1-29.
39. Blann A.D. Endothelial cell activation, injury, damage and dysfunction: separate entities or mutual terms? // Blood Coagul. Fibrinolysis. 2000. - Vol. 11, № 7.-P. 623-630.
40. Buchta R., Pontet M., Fiedkin M. Binding of C-reactive protein to human neutrophils 11FEBS Lett. 1987. - Vol. 211, № 2. - P. 165- 168.
41. Cannon C.P. Advances in the management of acute coronary syndromes // J. Thromb. Trombolysis. 1999. - Vol. 7, № 2. - P. 171-189.
42. Cermak J., Key N., Bach R. et al. C-reactive protein induces human peripheral blood monocyte to synthesize tissue factor // Blood. 1993. - Vol. 82, № 2. - P. 513520.
43. Christenson R.H., Apple F.S., Morgan D.L. et al. Cardiac troponin I measurement with the ACCESS immunoassay system: analytical and clinical performance characteristics // Clin. Chem. 1998. - Vol. 44, № 1. - P. 52-60.
44. Collinson P.O. Troponin T or troponin I or CK-MB (or none?) // Eur Heart J. -1998.-Vol. 19, Suppl. N. P. 16-24.
45. Cook D.C., Mendall M.A., Whincup P.H. et al. C-reactive protein concentration in children: relationship to adiposity and other cardiovascular risk factor // Atherosclerosis. 2000. - Vol. 148, № 1. - P.139-150.
46. Cook N., Julie E., Ridker R. The Effect of Including C-Reactive Protein in Cardiovascular Risk Prediction Models for Women // Ann. Intern. Med. 2006. -Vol. 145, № 1.-P. 21-29.
47. Cummins B., Auckland M.L., Cummins P. Cardiac-specific troponin-I radioimmunoassay in the diagnosis of acute myocardial infarction // Am. Heart J. -1987.-Vol. 13, № 6. P.1333-1344.
48. Danesh J., Wheeler J.G., Hirschfield G.M. et al. C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease // N. Engl. J. Med.-2004.-Vol. 350, № 14.-P. 1387-1397.
49. De Beer F.C., Hind C.R.K., Fox K.M. et al. Measurement of serum C-reactive protein concentration in myocardial ischemia and infarction // Br. Heart J. — 1982. -Vol. 47, №3.-P. 239-243.
50. Derosa G., Cicero A.F., Scalise F. et al. Metalloproteinase-2 and -9 in diabetic and nondiabetic subjects during acute coronary syndromes // Endothelium. — 2007. -Vol. 14, № l.-P. 45-51.
51. Doubell A.F., Lazure C., Charbonneau C. et al. Identification and immunolocalization of annexins V and VI, the major cardiac annexins, in rat heart // Cardiovasc. Res. 1993. - Vol. 27, № 7. -P.1359-1367.
52. Downey J. M., Cohen M. V. Reducing infarct size in the setting of acute myocardial infarction // Prog. Cardiovasc. Dis. 2006. - Vol. 48, № 5. - P. 363-371.
53. Dumont E.A., Reutelingsperger C.P.M., Smits J.F.M. et al. Real-time imaging of apoptotic cell-membrane changes at the single-cell level in the beating murine heart//Nat. Med.-2001.-Vol. 7, № 12.-P. 1352-1355.
54. Eggers K.M., Lagerqvist B., Venge P. et al. Persistent cardiac troponin I elevation in stabilized patients after an episode of acute coronary syndrome predicts long-term mortality // Circulation. 2007. - Vol. 116, № 17. - p. 1907-1914.
55. Eisenstein E. L., Shaw L. K., Anstrom K. J. et al. Assessing the clinical and economic burden of coronary artery disease: 1986-1998 // Med. Care. 2001. - Vol. 39, № 8.-P. 824-835.
56. Fishbein M. C., Meerbaum S., Rit J. et al. Early phase acute myocardial infarction size quantification: validation of the tripheniltetrazolium chloride tissue enzyme staining technique // Am. Heart J. 1981. - Vol. 101, № 5. - P. 593-600
57. Fuster V., Badimon .L, Badimon J J. et al. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (2) // N. Engl. J. Med. 1992. -Vol. 326, №5.-310-318.
58. Fuster V., Badimon L., Badimon J.J. et al. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (1) // N. Engl. J. Med. 1992. - Vol. 326, № 4. - P.242-250.
59. Gella F.J., Olivella T., Cruz Pastor M. et al. A simple procedure for routine determination of aspartate aminotransferase and alanine aminotransferase with pyridoxal phosphate // Clin. Chim. Acta. 1985. - Vol. 153, № 3. - 241-247.
60. Gerhardt W., Waldenstom R., Horder M. et al. Creatine kinase and B-subunit activity in serum in cases of suspected myocardial infarction // Clin. Chem. 1982. -Vol. 28, №2. -P. 277-283.
61. Gerhardt W., Waldenstrom G. Creatine kinase B-subunit activity in serum after immunoinhibition of M-subunit activity // Clin. Chem. 1979. - Vol. 25, № 7. - P. 1274-1279.
62. Gho B.C., Schoemaker R.G., van den Doel M.A. et al. Myocardial protection by brief ischemia in noncardiac tissue // Circulation. 1996. - Vol. 94, № 9. - P. 2193—2200.
63. Gibbons R. J., Valeti U. S., Araoz P. A. et al. The quantification of infarct size //J. Am. Coll. Cardiol. -2004. Vol. 44, № 8. - P. 1533-1542.
64. Goldstein J.A., Demetriou D., Grines C.L. et al. Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 343, № 13.-P. 915-922.
65. Hafner G., Thome-Kromer B., Schaube J. et al. Cardiac troponins m serum in chronic renal failure // Clin. Chem. 1992. - Vol. 40, № 9. - P.1790-1791.
66. Halpern M. The dual blood supply of the rat heart. // Am. J. Anat. 1957. -Vol. 101, № l.-P. 1-15.
67. Hamm C.W., Katus H.A. New biochemical markers for myocardial cell injury // Curr. Opin. Cardiol. 1995. - Vol. 10, № 4. - P. 355- 360.
68. Hamm CW., Braunwald E. A classification of unstable angina revisited // Circulation. 2000. - Vol. 102, № 1. - P. 118 - 122.
69. Hamm C.W. Troponin T: a new marker for myocardial cell injury (editorial) // Ann. Med. 1994. - Vol. 26, № 5. -P. 319-320.
70. Harrison D.G. Cellular and molecular mechanisms of endothelial cell dysfunction // J. Clin. Invest. 1997. - Vol. 100, № 9. p. 23-27.
71. Heeschen C., Hamm C.W., Bruemmer J. et al. Predective value of C-reactive protein and troponin T in patients with unstable angina: a comparative analysis // J. Am. Coll. Cardiol. -2000. Vol. 35, № 6. - P.1535-1542.
72. Heimburger R. F. Injection into pericardial sac and ligation of coronary artery of the rat // Arch. Surg. 1946. - № 52. - P. 677-689.
73. Heitzer T., Schlinzig T., Krohn K. et al. Endothelial dysfunction, oxidative stress and risk of cardiovascular events in patients with coronary disease // Circulation. 2001. - Vol. 104, № 22. - P.2673-2678.
74. Hofstra L., Liem I.H, Dumont E.A. et al. Visualisation of cell death in vivo in patients with acute myocardial infarction // Lancet. 2000. - Vol. 356, № 9225. -P.209-212.
75. Jaffe A., Babuin L, Apple F. Biomarkers in Acute Cardiac Disease // Am. Coll. Cardiol. 2006. - Vol. 48, № 1. - P. 1-11.
76. Jaffe A., Scrota H., Grace A. et al. Diagnostic changes creatine kinase isoforms early after the onset of acute myocardial infarction // Circulation. -1986. -Vol. 74, № l.-P. 105-109.
77. Jaffe A.S., Ravkilde J., Roberts R., et al. It's time for a change to a troponin standard // Circulation. 2000. - Vol. 102, № 11. - P.1216-1220.
78. Jamison J.N., Nilsson T.K., Olofsson B.O. Tissue plasminogen activator and other risk factors as predictors of cardiovascular events in patients with severe angina pectoris // Eur. Heart J. Med. 1991. - Vol. 12, № 2. - P. 157-161.
79. Jialal I., Devaraj S., Venogupal S.K. C-reactive protein: risk marker or mediator in atherothrombosis? // Hypertension. 2004. - Vol. 44, № 1. - P. 6-11.
80. Johns T. N., Olson B. J. Experimental myocardial infarction. A method of coronary occlusion in small animals // Ann. Surg. 1954. - Vol. 140, № 5. - P. 675681.
81. Kaneko N., Matsuda R., Toda M. et al. Inhibition of annexin V-dependent Ca2 movement in large unilamellar vesicles by K201, a new 1,4-benzothiazepine derivative // Biochim. Biophys. Acta. 1997. - Vol. 1330, № 1. - P. 1-7.
82. Kaneko N., Matsuda R., Hosoda S. et al. Measurement of plasma annexin V by ELISA in the early detection of acute myocardial infarction // Clin. Chim. Acta. -1996.-Vol. 251, № 1. P.65- 80.
83. Kaneko N., Matsuda R., Chiwaki F. et al. Purification of cardiac annexin V from the beagle dog heart and changes in its localization in the ischemic rat heart // Heart Vessels. -1994. Vol. 9, № 3. -P.148-154.
84. Karmen A., Wroblewski F., Ladne J. S. Transaminase activity in human blood //J. Clin. Invest.- 1955.-Vol. 34, № l.-P. 126-133.
85. Kauf T. L., Velazquez E. J., Crosslin D. R. et al. The cost of acute myocardial infarction in the new millennium: evidence from a multinational registry // Am. Heart J.-2006.-Vol. 151, № l.-P. 206-212.
86. Kin H., Zhao Z. Q., Sun H. Y. et al. Postconditioning attenuates myocardial ischemia-reperfusion injury by inhibiting events in the early minutes of reperfusion // Cardiovasc. Res. -2004. -Vol. 62, № 1. P. 74-85.
87. Kinlay S., Schwartz G.G., Olsson A.G. et al. Inflammation, statin therapy, and risk of stroke after an acute coronary syndrome in the MIRACL study//Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2008.-Vol.28, №1. - P. 142-147.
88. Kloner R. A., Bolli R., Marban E. et al. Medical and cellular implications of stunning, hibernation and preconditioning: an NHLBI workshop special report. // Circulation. 1998. - Vol. 97, № 18. - P. 1848-1867.
89. Kloner R. A., Rezkalla S. H. Cardiac protection during acute myocardial infarction: where do we stand in 2004? // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. - Vol. 44, № 2.-P. 276-286.
90. Kühr L.P., Baum H., Schweigert R. et al. Evaluation of a rapid, quantitative cardiac troponin I immunoassay // Eur. J. Clin. Chem. Clin. Biochem. 1997. - Vol. 35, № 5. - P.399-404.
91. Kushner I., Broder M.L., Karp D. Control of the acute phase response. Serum C-reactive protein kinetics after acute myocardial infarction // J. Clin. Invest. 1978.- Vol. 61, № 2. P. 23 5-242.
92. Lagrand W.K., Niessen H.W.M., Wolbink G.J. et al. C-reactive protein localizes with complement in human heart during acute myocardial infarction // Circulation. 1997. - Vol. 95, № 1. - P. 97-103.
93. Lavoinne A., Hue G. Serum cardiac troponins I and T in early posttraumatic rhabdomyolysis // Clin. Chem. 1998. - Vol. 44, № 3. - P. 667-668.
94. Lee T.H., Weisberg M.C., Cook E.F. et al. Evaluation of creatine kinase and creatine kinase-MB for diagnosing myocardial infarction. Clinical impact in the emergency room // Arch. Intern. Med. 1987. - Vol. 147, № 1. - P. 115-121.
95. Lee T.H., Goldman L. Serum enzyme assays in the diagnosis of acute myocardial infarction. Recommendations based on a quantitative analysis // Ann. Intern. Med. 1986. - Vol. 105, № 2. -P. 221-233.
96. Lee R.T., Libby P. The unstable atheroma // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol.- 1997.-Vol. 17, № 10.-P. 1859-1867.
97. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes // Circulation. 2001- Vol. 104, № 3. - P. 365-372.
98. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes // Circulation. -1995.-Vol. 91, № 11.-P. 2844-2850.
99. Libby P., Ridker P. M. Novel inflammatory markers of coronary risk. Circulation.-1999.-Vol. 100, № 11.-P. 1148-1150.
100. Libby P., Aikawa M. Stabilization of atherosclerotic plaques: new mechanisms and clinical targets // Nat. Med. 2002. - Vol. 8, № 11. - P. 1257-1262.
101. Lindahl B., Toss H., Siegbahn A. et al. Markers of myocardial damage and inflammation in relation to long-term mortality in unstable coronary artery desease // N. Eng. J. Med. 2000. - Vol. 343, № 16. - P. 1139-1147.
102. Lloyd-Jones D., Liu K., Tian L. et al. Narrativ Review: Assesment of C-Reactive Protein in Risk Prediction for Cardiovascular Disease // Ann. Interm. Med. -2006.-Vol. 145, № 1.-P. 35-42.
103. Lopez A. D., Murrau C. C. The global burden disease, 1990-2020 // Nat. Med.- 1998.-Vol. 4,№ 11.-P. 1241-1243.
104. Loughlin S., Kzijnen P., Jblonsky D. et al. Diagnostic efficiency of lactate dehydrogenase isoenzyme 1 ratios in serum after myocardial infarction // Clin. Chem.- 1988.-Vol. 34, № 10.-P. 1960-1965.
105. Mair J. Progress in myocardial damage detection: new bio chemical markers for clinicians //Grit. Rev. Clin. Lab. Sci. 1997. - Vol. 3, № 1. - p.1-66.
106. Maseri A., Cianflone D. Inflammation in acute coronary syndromes // Eur. Heart J. 2002. - Vol. 4, Suppl. B. - P. 8-13.
107. Matsuda R., Kaneko N., Kikuchi M. et al. Clinical significance of measurement of plasma annexin V concentration of patients in the emergency room // Resuscitation. -2003. Vol. 57, № 2. -P.171-177.
108. Matsuda R., Kaneko N., Horikawa Y. Presence and comparison of Ca2 transport activity of annexins I, II, V and VI in large unilamellar vesicles // Biochem. Biophys. Res. Commun. 1997. - Vol. 237, № 3. -P.499-503.
109. Moreno P.R. Atherothrombosis: the global approach for a global disease. Pathophysiology of atherothrombosis. Highlights monograph from an International expert meeting on atherombosis. Milan, 1998. - 25 p.
110. Munkvad S., Gram J., Jespersen J. A depression of active tissue plasminogen activator in plasma characterizes patient with unstable angina pectoris who develop myocardial infarction // Eur. Heart J. 1990. - Vol. 11, № 6.-P.525-528.
111. Ohlmann P., Jaquemin L., Morel O. et al. Prognostic value of C-reactive protein and cardiac troponin I in primary percutaneous intervention for ST-elevation myocardial infarction // Am. Heart. J. 2006. - Vol. 152, № 6. - P. - 1161-1167.
112. Ohman E.M., Armstrong P.W., Christenson R.H. et al. Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute myocardial ischemia. GUSTO IIA Investigators //N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335, № 18. - P. 1333 -1341.
113. Pell T. J., Baxter G. F., Yellon D. M. et al. Renal ischemia preconditions myocardium: role of adenosine receptors and ATP—sensitive potassium channels // Am. J. Physiol. 1998. - Vol. 275, № 5, Pt. 2. - P. H1542-H1547.
114. Pepys M.B., Rowe I.F., Baltz M.L. C-reactive protein: binding to lipids and lipoproteins // Int. Rev. Exp. Pathol. 1985. - № 27. - P.83-111.
115. Pesce M.A. The CK isoenzymes: Findings and their meaning // Lab.management. 1982. - Vol. 20, № 1. - P.25-37.
116. Pietila K., Hermens W.T., Harmoinen A. et al. Comparison of peak serum C-reactive protein and hydroxybutirate dehydrogenase levels in patients with alterplase and streptokinase // Am. J Cardiol. 1997. - Vol. 80, № 8. - P. 1075-1077.
117. Price C.P., Trull A.K., Berry D. et al. Development and validation of a paticle-enchanced turbidimetric immunoassay for C-reactive protein // J. Immunol. Methods. 1987. - Vol. 99, № 2. - P.205-211.
118. Rader D.J. Inflammatory markers of coronary risk // N. Eng. J. Med. 2000. -Vol. 343, № 16. -P.l 179 -1182.
119. Rajappa M., Sharma A. Biomarkers of cardiac injury: an update // Angiology. -2005. Vol. 56, № 6. - P. 677-691.
120. Rao S.V., Kaul P.R., Liao L. et al. Association between bleeding, blood transfusion, and costs among patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes //Am. Heart J. 2008. -Vol.155,№ 2. -P.369-374.
121. Raynal P., Pollard H.B. Annexins: the problem of assessing the biological role for a gene family of multifunctional calcium- and phospholipid-binding proteins // Biochim. Biophys. Acta. 1994. - Vol. 1197, № 1. - P.63-93.
122. Reynolds G.D., Vance R.P. C-reactive protein immunogistologically localisation in normal and atherosclerotic human aorta // Arch. Pathol. Lab. Med. -1987.-Vol. Ill, № 3. -P.265-269.
123. Ridker P.M., Vaughan D.E., Stampfer M.J. et al. Endogenous tissue-type plasminogen activator and risk of myocardial infarction // Lancet. -1993. -Vol. 341, № 8854.-P.l 165-1168.
124. Ridker P.M. High-sensetive C-reactive protein. Potetial adjiunct for global risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease // Circulation. 2001. -Vol. 103, № 13. -P.1813-1818.
125. Ridker P.M., Hennekens C.H., Cerskus A. et al. Plasma concentration of cross-linked fibrin degradation product (d-dimer) and risk of future myocardial infarction among apparently healthy men // Circulation. 1994-Vol. 90, № 5. - P.223 6-2240.
126. Ridker P.M., Buring J.E., Shin J. et al. Prospective study of C-reactive protein and the risk of future cardiovascular events among apparently healthy women // Circulation. 1998. - Vol. 98, № 8. - P.731-733.
127. Rott D., Leibowitz D., Finci-Yeheskel Z. et al. The relationship of plasminogen activator inhibitor-1 levels to the ST deviation pattern of acute myocardial infarction // Cardiology. 2009. - Vol. 112, № 1. - P. 56-59.
128. Sanz J., Moreno P., Fuster V. The Year in Atherothrombosis // J. Am. Coll. Cardiol. -2006. Vol. 51, № 9. - P. 944-955.
129. Savonitto S., Ardissino D., Granger C.B. et al. Prognostic value of admission electrocardiogram in acute coronary syndromes // JAMA. 1999. - Vol. 281, № 8. -P. 707-713.
130. Scarabelli T.M., Knight R., Stephanou A. et al. Clinical implications of apoptosis in ischemic myocardium // Curr. Probl. Cardiol. 2006. -Vol. 31, № 3. -P. 181-264.
131. Selye H., Bajusz E., Grasso S., Mendell P. Simple techniques for the surgical occlusion of coronary vessels in the rat // Angiology. 1960. - Vol. 11, № 5. - P. 398-407.
132. Sgarbossa E.B., Pinski S.L., Barbagelata A. et al Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle branch block 11 N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 334, № 8. - P. 481-487.
133. Shine B., de Beer F.C., Perys M.B. Solid phase radioimmunoassays for C-reactive protein // Clin. Chim. Acta. 1981. - Vol. 117, № 1. - P. 13-23.
134. Slater D.K., Hlatky M.A., Mark D.B. et al. Outcome in suspected acute myocardial infarction with normal or minimally abnormal admission electrocardiographic findings // Amer. J. Cardiol. 1987. -Vol. 60, № 10. - P. 766770.
135. Smith F.B., Lee A.J., Fowkes F.G.R. et al. Hemostatic factor as predictor of ischaemic heart disease and stroke in the Edinburg Artery Study // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 1997. -Vol. 17, № 11. - P.3321-3325.
136. Solymoss B.C., Bourassa M.G., Wesolowska E. et al. The role of cardiac troponin T and other new biochemical markers in evaluation and risk stratification of patients with acute chest pain syndromes // Clin. Cardiol. 1997. - Vol. 20, № 11. -P. 934-942.
137. Spodick D.H. Decreased recognition of the post-myocardial infarction (Dressier) syndrome in the postinfarct setting: does it masquerade as "idiopathic pericarditis" following silent infarcts? // Chest. 2004. - Vol. 126, № 5. - P. 14101411.
138. Sulfi S., Timmis A. Heart failure complicating acute myocardial infarction in patients with diabetes: pathophysiology and management strategies // Br. J. Diabetes Vase. Dis. -2006. Vol. 6, № 5. - P. 191-196.
139. Sweeney J.C., Cody M., O'Sullivan P. et al. Women's early warning symptoms of acute myocardial infarction // Circulation. 2003. - Vol. 108, № 21. - P. 26192623.
140. Szasz G., Gruber W., Bernt E. Creatine kinase in serum: 1. Determination of optimum reaction conditions // Clin. Chem. 1976. - Vol. 22, № 5. - P. 650-656.
141. Tait J.F., Glibson D. Measurement of membrane phospholipids asymmetry in normal and sickle-cell erythrocytes by means of annexin V binding // J. Lab. Clin. Med. -1994. Vol. 123, № 5. - P.741-748.
142. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D. on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction // Eur. Heart. J. 2007. - Vol. 28, № 20.-P. 2525-2538.
143. Tomoda H., Aoki N. Prognostic value of C-reactive protein levels within 6 hours after the onset of acute myocardial infarction // Am. Heart J. 2000. -Vol. 140, № 2. -P.324-328.
144. Toschi V., Gallo R., Lettino M. et al. Tissue factor modulates the thrombogenecity of human atherosclerotic plaques // Circulation. 1997. -Vol. 95, № 3. -P.594-599.
145. Vasudevan G., Mercer D. W., Varat M. A. Lactic dehydrogenase isoenzyme determination in the diagnosis of acute myocardial infarction // Circulation. — 1978. -Vol. 57, № 6. P. 1055-1077.
146. Verheugt F.W., ten Cate J.W., Sturk A. et al. Tissue plasminogen activator activity and inhibition in acute myocardial infarction and angiographically normal coronary arteries //Am. J. Cardiol. 1987. - Vol. 59, № 12. - P. 1075-1079.
147. Vigo C. Effect of C-reactive protein on platelet-activating factor induced platelet aggregation and membrane stabilization // J. Biol. Chem. 1985. - Vol. 260, № 6. -P.341-3422.
148. Volanakis J.E. Complement activation by C-reactive protein complexes //Ann. N.Y. Acad. Sci. 1982. - № 389. - P.235-250.
149. Volanakis J.E., Narkates A.J. Interaction of C-reactive protein with artificial phosphatidyl-choline bilayers and complement // J. Immunol. 1981. - Vol. 126, № 5.-P. 1820-1825.
150. Wang Y. P., Maeta H., Mizoguchi K. et al. Intestinal ischemia preconditions myocardium: role of protein kinase C and mitochondrial K(ATP) channel // Cardiovasc. Res. 2002. - Vol. 55, № 3. - P. 576-582.
151. Winter R. J., Koster R. W., Sturk A. et al. Value of myoglobin, troponin T, and CK-MBmass in ruling out an acute myocardial infarction in the emergency room // Circulation. 1995. - Vol. 92, № 12. - P. 3401-3407.
152. Wolbink G.J., Brouwer M.C., Buysmann S. et al. CRP-mediated activation of complement in vitro // J. Immunol. 1996. - Vol. 157, № 1. - P.473-480.
153. Wu A.H.B., Feng Y.J. Biochemical differences between cTnT and cTnl and their significance for diagnosis of acute coronary syndromes // Eur.J.Cardiol. 1998. -Vol. 19.-P. 25-29.
154. Wu A.H.B., Feng Y.J., Moore R. et al. Characterisation of cardiac troponin sub unit release into serum after acute myocardial infarction and comparison of assays for troponin T and I // Clin. Chem. 1998. - Vol. 44. - P. 1198-1208.
155. Wurzburg U., Hennrich N., Orth H.D. et al. Quantitative determination of creatine kinase isoenzyme catalytic concentrations in serum using immunological methods. //J.Clin. Chem. Clin. Biochem. 1977. - Vol. 15, № 3. - P. 131-137.
156. Yan J., Huang Z., Liu R. et al. A study on reserve capacity of endothelial tissue plasminogen activator in patients with acute coronary syndrome // Zhonghua Nei Ke ZaZhi. 1999. -Vol. 38, № 12. -P.817-820.
157. Yip H.K., Wu C.J., Chang H.W. et al. Levels and values of serum high-sensitivity C-reactive protein within 6 hours after the onset of acute myocardial infarction // Chest. 2004. -Vol. 126, № 5. -P. 1417-1422.
158. Young D.S. Effects of drugs on clinical laboratory tests // Ann. Clin. Biochem. 1997. - Vol. 34, № 6. - P. 579-581.
159. Zalewski A., Shi Y., Nardone d. et al. Evidence for reduced Fibrinolytic Activity in Unstable Angina at rest. Clinical, Biochemical and Angiographic Correlates// Circulation. 1991. - Vol. 83, № 5. - P. 1685-1691.
160. Zhao Z. Q., Corvera J. S., Halkos M. E. et al. Inhibition of myocardial injury by ischemic postconditioning during reperfusion: comparison with ischemic preconditioning // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2003. - Vol. 285, № 2. - P. H579-H588.
161. Zimmerman J., Fromm R., Meyer D. et al. Diagnostic marker cooperative study for the diagnosis of myocardial infarction // Circulation. 1999. - Vol. 99, № 13. -P. 1671-1677.
162. Zweig M.H., Campbell G. ROC Plots: A Fundamental Evaluation Tool in Clinical Medicine // Clin. Chem. 1993. - Vol. 39, № 4. - P. 25-37.
163. Kinlay S., Schwartz G.G., Olsson A.G. et al. Inflammation, statin therapy, and risk of stroke after an acute coronary syndrome in the MIRACL study//Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. -Vol.28, №1. P. 142-147.
164. Rao S.V., Kaul P.R., Liao L. et al. Association between bleeding, blood transfusion, and costs among patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes //Am. Heart J. 2008. -Vol.155,№ 2. -P.369-374.