Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Диагностика, консервативное лечение и профилактика хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных острым каронарным синдромом

На правах рукописи

РГ Б ОД

МУХАМЕДЖАНОВА ЛЮБОВЬ РУСТЕМОВНА 7 ОПТ íc9J

ДИАГНОСТИКА, КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

14.00.21. - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 1999

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии КГМА и кафедре внутренних болезней №2 КГМУ

Научный руководитель - кандидат медицинских наук, доцент В.Ю.Хитров

Научный консультант - Заслуженный деятель науки Республики Татарстан, доктор медицинских наук, профессор И.А.Латфуллин Официальные оппоненты:

действительный член НАНИ Чувашской республики, доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Павлов кандидат медицинских наук, доцент Г.Г.Сафина

Ведущее учреждение - Самарский государственный медицинский университет

Защита состоится "Сешпшкх^ 1999г. в «/ часов на заседании диссертационного Совета К.084.029.01 при Казанском государственном медицинском университете (420012,г. Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться п библиотеке КГМУ по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49 «Б».

Автореферат диссертации разослан " 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

д.м.н., профессор А.Б.Галлямов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Проблемы взаимосвязи заболеваний внутренних органов со стоматологической патологией становятся все более актуальными (Рыбаков А.И. и со-авт., 1981; Колесова H.A. и соавт., 1986; Керимов Э.Э., 1989; Кирсанов А.И. и соавт., 1991). Более того, внимание клиницистов привлекают вопросы влияния хронических воспалительных заболеваний пародонта на развитие и течение ряда общих заболеваний, в том числе и ишемической болезни сердца (Латфуллин И.А. и соавт., 1991; Янишевский К.А., 1997; Murray L. et al., 1995; Wald N.J., 1997; Bimie D. H. et al., 1998; Loesche W., 1999).

В последние десятилетия ведется интенсивный поиск путей коррекции нарушений, вызванных влиянием пародонтального очага хронической инфекции на течение и развитие коронарных нарушений при атеросклерозе (Заболотный Т.Д., 1992; Young T.R. et al., 1990; Trenckmann H., 1990; Holthaus V., 1991).

Однако отсутствуют сведения об особенностях состояния органов и тканей полости рта при остром коронарном синдроме, а именно при таких вариантах течения заболевания значительно снижаются показатели общего иммунитета и возрастает вероятность развития как общих, так и местных гнойно-воспалительных осложнений (Кацман Р.Ф., Зимин Ю.В., 1981; Барановский П.В., 1985; Нестеров Ю.И., Миттельман И.В., 1985; Пономарева А.Т. и соавт., 1986; Латфуллин И.А., Свиридкина Л.П., 1991).

Сегодня существуют лишь единичные диагностические приемы, позволяющие оценить состояние органов и тканей полости рта у больных острым коронарным синдромом (Китова Н.Ф., Миканба З.М., 1968; Алексеева О.П., 1991; Алексеева О.П., Комарова Л.Г., 1992).

Очевидно, сложившуюся ситуацию можно объяснить особенностями обследования, когда пациент, поступивший в кардиологическое отделение с

ангинозным приступом (в более тяжелых случаях осложненным кардиоген-ным шоком) нуждается в интенсивной терапии. Поэтому даже клинический / осмотр полости рта такого пациента представляет определенные трудности.

При критических состояниях, вызванных, в частности, нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда, возникают изменения в системе ге-момикроциркуляторного русла, в том числе и полости рта, отражаясь на состоянии местных защитных реакций. Параллельно возникающие при этом нарушения регуляции деятельности слюнных желез изменяют объем и свойства вырабатываемого ими секрета. Усугублению ситуации способствует и постельный режим, создающий определенные сложности для осуществления гигиенического ухода за полостью рта. Этими причинами обусловлен тот факт, что на 3-4 сутки пребывания пациента в стационаре в полости рта создается весьма неблагоприятная ситуация, которая сама способна влиять на течение острого коронарного синдрома.

Ранний этап реабилитации кардиологического больного предусматривает ограничение физической активности (постельный режим), что осложняет использование диагностических аппаратов для изучения состояния полости рта в этом периоде. Вышеперечисленные обстоятельства диктуют необходимость применения нетрудоемких, но достаточно информативных и эффективных методик.

Цель н задачи исследования. Целью исследования явилась разработка комплекса оптимальных методов обследования, медикаментозного лечения и профилактики хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных острым коронарным синдромом на разных сроках течения заболевания.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Определить распространенность хронических воспалительных заболеваний пародонта и особенности их клинического течения у больных острым коронарным синдромом.

2. Изучить биологические свойства слюны и состояние местного имму-

нитета полости рта больных острым коронарным синдромом на разных сроках течения заболевания.

3. Выявить особенности гемомикроциркуляторных изменений в полости рта, возникающих при остром коронарном синдроме.

4. Провести ранговую оценку информативности основных методов обследования стоматологического статуса у больных острым коронарным синдромом.

5. Разработать комплекс консервативных лечебных и профилактических мероприятий хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных острым коронарным синдромом.

6. Определить роль и задачи врача-стоматолога при остром коронарном синдроме на различных этапах течения заболевания.

Научная новизна

Представлена, с использованием многофакторного анализа, комплексная характеристика состояния органов и тканей полости рта в зависимости от особенностей течения острого коронарного синдрома на различных сроках курации. Установлено, что больные острым инфарктом миокарда неослож-ненного и осложненного течения наиболее отягощены пародонтальными очагами хронической инфекции, а показатели гигиенического состояния полости рта и состояния тканей пародонта существенно хуже в остром периоде заболевания, чем на раннем этапе реабилитации.

Выявлено снижение местного иммунитета у больных острым инфарктом миокарда неосложненного и осложненного течения в остром периоде заболевания. Установлено, что в данном периоде заболевания снижена функциональная активность слюнных желез, характеризующаяся гипосаливацией и повышением поверхностного натяжения слюны. Показано, что в системе сосудов гемомикроциркуляторного русла полости рта в остром периоде преобладают явления застоя, при этом усиливается проницаемость сосудистой стенки.

Представлена характеристика изменений показателей липидного спектра сыворотки крови больных острым коронарным синдромом в зависимости от отягощенности очагами хронической инфекции.

Практическая значимость работы

В работе впервые обоснована необходимость участия врача-стоматолога в комплексе лечебно-диагностических мероприятий, проводимых больным острым коронарным синдромом, начиная с момента поступления в стационар.

Представлен комплекс диагностических приемов, рекомендуемых для ранней диагностики стоматологических заболеваний у кардиологического больного, а также дана их ранговая оценка.

Выявлены факторы риска обострения хронических заболеваний зубов и пародонта у больных острым коронарным синдромом.

Разработан и апробирован комплекс превентивных мероприятий, осуществляемых врачом-стоматологом в кардиологическом стационаре.

Разработана индивидуальная карта стоматологического наблюдения больного, находящегося в кардиологическом стационаре.

Реализация работы

Результаты исследований внедрены в практику кардиологического отделения БСМП г.Казани, отделения ишемичсской болезни сердца городского кардиодиспансера г.Казани, кардиологического реабилитационного отделения санаториев "Ливадия" и "Санта" Объединения Татарстанкурорт, в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии КГМА и кафедры внутренних болезней №2 КГМУ. Изданы методические рекомендации «Состояние полости рта и профилактика основных стоматологических заболеваний у больных острым коронарным синдромом», г. Казань, 1999.

Апробация работы

Результаты работы доложены на XI региональной научно-практической конференции стоматологов Удмуртии (Ижевск, 1997), на выездном пленуме

Белорусского республиканского общества кардиологов, посвященного 25-летию кардиологической службы Витебской области (Витебск, 1997), на III научно-практической конференции молодых ученых КПМУ (Казань, 1998), на научно-практической конференции «Иммунодефицитные состояния в клинике внутренних болезней» (Чебоксары, 1999). Положения, выносимые на защиту

1. Отягошенность хроническими воспалительными заболеваниями паро-донта наиболее выражена у больных острым коронарным синдромом и сопровождается значительным ухудшением гигиенического состояния полости рта.

2. Изменения, развивающиеся в организме при остром коронарном синдроме, способствуют угнетению функциональной активности слюнных желез, снижению местного иммунитета полости рта, нарушению в системе сосудов гемомикроциркуляторного русла полости рта.

3. Лечебные и профилактические мероприятия по уходу за полостью рта у больных острым коронарным синдромом должны быть дифференцированы в зависимости от степени тяжести заболевания и особенностей стоматологического статуса.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ и методические рекомендации.

Структура н объем диссертации:

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 29 таблиц и 23 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 107 отечественных и 34 иностранных источника.

Основное содержание работы

Материал н методы исследования

В соответствии с поставленными задачами проведен комплекс клинико-лабораторных исследований, направленных на комплексную оценку состояния полости рта и разработку лечебно-профилактических мероприятий хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных острым коронарным синдромом.

Было обследовано 146 больных острым коронарным синдромом (139 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 26 до 72 лет. Исследования проведены на базе кардиологического отделения БСМП г.Казани, отделения ишемической болезни сердца кардиологического диспансера г.Казани, кардиологического реабилитационного отделения санатория "Ливадия" Объединения Татарстан курорт.

Все обследуемые были разделены на 3 группы: I - больные нестабильной стенокардией (32 человека: 30 мужчин и 2 женщины), II - больные острым инфарктом миокарда (91 человек: 86 мужчин и 5 женщин), III - больные острым инфарктом миокарда, с осложнениями в остром периоде (23 мужчины).

Контрольную группу составили 102 человека, которые были разделены на 2 группы: I - здоровые лица и II - больные стенокардией напряжения.

В первую контрольную группу вошли 30 человек (мужчины от 22 до 40 лет), не имеющие кардиологической и другой общесоматической патологии, но имеющие стоматологическую патологию (заболевания зубов и пародонта). Вторую контрольную группу составили 72 больных стенокардией напряжения (стабильная и контролируемая лечением форма ишемической болезни сердца), среди которых было 59 мужчин и 13 женщин в возрасте от 31 до 69 лет.

Комплексная оценка состояния полости рта была проведена у 179

обследуемых. Для изучения гигиенического состояния полости рта (гигиенический индекс Федорова-Володкиной, 1971; упрощенный гигиенический индекс Green, Vermillion, 1960), состояния тканей пародонта (РМА по S.Parma, 1960; PI по A.Passei, 1956), скорости образования зубного налета (Г.Д.Овруцкий, Н.Ф.Амфитеатрова, З.А. Ярошкина, 1981), местного иммунитета полости рта (В.Г. Дорофейчук, 1968; G.Mancini, 1965) больные во всех группах были разделены на 2 подгруппы: I подгруппу составили больные с интактным пародонтом, II - больные с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта.

Для оценки функциональной активности слюнных желез были применены следующие методики: определение скорости саливации (Л.Сазама, 1971 в модификации Е.В.Боровского, 1980), определение поверхностного натяжения слюны (А.Р.Поздеев, 1992), определение минерализующего потенциала слюны (П.A. Jleyc, 1977 в модификации Х.М. Сайфуллиной с соавт., 1992).

Изучение гемомикроциркуляторных изменений было проведено по результатам флуоресцеиновой пробы (В.С.Богданова, 1968) и индекса периферического кровообращения (JI.H. Дедова, 1981).

Состояние полости рта изучалось на следующих сроках курации: в остром периоде заболевания — 1-2 сутки, 4-5 сутки, 8-9 сутки; на раннем этапе реабилитации — 35-40 сутки.

Для изучения показателей липидного спектра сыворотки крови (ß-липопротеинов, триглицеридов и холестерина) больные во всех группах были разделены на 2 подгруппы: I подгруппу составили больные, не имеющие хронических воспалительных заболеваний пародонта, во II подгруппу - отягощенные хроническими воспалительными заболеваниями пародонта.

Эффективность различных гигиенических режимов была изучена в динамике у 69 наблюдавшихся больных. В основу консервативньрглсчебно-профилактических мероприятий были положены принципы индивидуализированной гигиены полости рта, снижения скорости образования зубного на-

лета, устранения явлений венозного застоя в тканях пародонта. В зависимости от предложенных методов ухода за полостью рта все больные были разделены на четыре группы, сходные по возрасту и соотношению полов. Первую группу составили больные (17 человек), которым была рекомендована двукратная чистка зубов (утром и вечером после еды). Больные 2 группы (18 человек) сочетали двукратную чистку зубов с орошением полости рта 0,2% раствором хлоргексидина биглюконата. Больные третьей группы (16 человек) сочетали двукратную чистку зубов с аппликациями гепариновой мази, больные четвертой группы (18 человек) - с аппликациями 5% ацетилсалициловой мази. Наблюдение при этом было двукратным: до и после лечения. Средняя продолжительность применения режимов составила 20 дней. Оценка эффективности различных режимов ухода за полостью рта была проведена по показателям гигиенического индекса Федорова-Володкиной, РМА и пробы Яси-новского (общее количество лейкоцитов, количество живых лейкоцитов и процент живых лейкоцитов).

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью прикладных программ "Statistica for Windows" ver 4.3 В, Stat Soft, Inc., 1993.

Определяли среднее арифметическое (M), среднюю ошибку среднего арифметического (m) и непараметрические коэффициенты корреляции. Для оценки достоверности разности показателей сравниваемых рядов применялся критерий достоверности Стьюдента (t, р).

Pcjyjibiu iM исследования н их обсуждение

При обследовании выявлена высокая распространенность хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных острым коронарным синдромом: 81.3% у больных нестабильной стенокардией, 83.6% у больных острым инфарктом миокарда и 41.3% у больных острым инфарктом миокарда с

осложнениями в остром периоде; в контрольной группе она составила 61.0%. Наши сведения совпадают с данными исследований Т.Д.Заболотного (1992) о распространенности заболеваний пародонта у больных ишемической болезнью сердца — 94.12%. На высокую распространенность подобных очагов инфекции указывают также Г.С. Исаханян (1981), А.К. Балакин (1987), И.А. Латфуллин и соавт. (1991).

Установлено, что в группах больных острым инфарктом миокарда не-осложпснного и осложненного течения чаще встречается хронический генерализованный пародонтит 11 и III степени тяжести: 32.9% и 6.5%; 26.1% и 8.7% соответственно. Кроме того, пародонтальные очаги инфекции в 70.9% случаев находились в хроническом вялотекущем состоянии, в 20.9% случаев -в состоянии обострения (пародонтапьный абсцесс или гноетечение из карманов). Кроме того, 35 пациентов (24 %) с острым коронарным синдромом указывали на связь обострения хронических воспалительных заболеваний пародонта с ухудшением течения коронарной патологии. Нашими исследованиями выявлено, что обострение хронических воспалительных заболеваний пародонта негативно влияет на течение острого коронарного синдрома. Эти результаты согласуются с данными, полученными зарубежными исследователями (Murray L. et al„ 1995; Wald N.J, 1997; Birnie D.H. et al., 1998; Loesche W„ 1999).

Хронические воспалительные заболевания пародонта у больных острым коронарным синдромом сопровождались значительным ухудшением гигиенического состояния полости рта: исходные значения гигиенического индекса Федорова -Володкиной и Green, Vermillion составили 3.19±0.27 и 4.06±0.19 балла, на 4 сутки эти значения возрастали в 1.43 и 1.35 раза (р<0.05), на 8 сутки значения показателей снижались в 1.08 и 1.2 раза (рЧ).05). IIa раннем этапе реабилитации значения показателей были близки к исходным.

Аналогичны изменения значений индексов РМА и PI: на 1 сутки пре-

бывания в стационаре они составили 33.25±1.76% и 3.38±0.92 балла, на 4 сутки наблюдалось возрастание значений в 1.56 и 1.36 раза (р<0.05). Значения РМА и PI на раннем этапе реабилитации отличались от исходных недостоверно.

Особенности динамики показателей гигиены полости рта и состояния тканей пародонта у больных с острым коронарным синдромом обусловлены затруднениями гигиенического ухода за полостью рта, общим тяжелым состоянием и необходимостью соблюдения строго постельного и резкого ограничения двигательного режимов, применением щадящей диеты, которая снижает возможность самоочищения зубов и наблюдающимся у этих больных в основном ротовое дыхание, способствующим накоплению зубного налета.

• Скорость образования зубного налета у больных острым коронарным синдромом снижалась на 8 сутки пребывания в стационаре с 2.4±0.16 балла до 1.83±0.13 балла (р<0.05) и сохранялась вплоть до раннего этапа реабилитации, недостоверно отличаясь от исходных—1.51±0.15 балла.

Анализ деятельности слюнных желез показал, что в течение первых четырех суток пребывания в стационаре имеет место угнетение функциональной активности слюнных желез. Скорость саливации была наименьшей на 1 сутки пребывания в стационаре - 0.68±0.08 мл/мин, на 4 сутки она возрастала в 1.66 раза (р<0.05), на 8 сутки в 1.32 раза (р<0.05), на раннем этапе реабилитации - в 1.26 раза (р<0.05). Показатели поверхностного натяжения слюны также имели тенденцию к увеличению: на 4 сутки возрастали с 21.16 ± 0.98 нм/м до 23.23±0.44 нм/м (р>0.05), на 8 сутки увеличивались в 1.67 раза (р<0.05), на раннем этапе реабилитации - в 1.27 раза (р<0.05). Полученные нами результаты согласуются с литературными данными об угнетении функциональной активности гематосапиварного барьера при остром инфаркте миокарда и снижении скорости саливации до 1 мл/мин (О.П.Алсксеева, 1992). Показатели деятельности слюнных желез в группе здоровых лиц и больных стенокардией напряжения достоверно отличаются от аналогичных у больных

острым коронарным синдромом.

Анализ функционального состояния сосудов гемомикроциркуляторного русла полости рта показал, что на 1 сутки пребывания в стационаре индекс периферического кровообращения был наименьшим у больных острым инфарктом миокарда осложненного течения - 6.25±2.01%, на 4 сутки происходило "скачкообразное" возрастание его до 22.95±4.15% (р<0.001), на 8 сутки значения возрастали до 64.86±7.42% (р<0.001), на раннем этапе реабилитации до 93.33±3.99%. Аналогична динамика флуоресцеиновой пробы: исходные значения ее составили 19.67±1.44 мин, на 4 сутки значения увеличивались в 1.62 раза (р<0.01), на 8 сутки - в 1.57 раза (р<0.01), на раннем этапе реабилитации - в 1.25 раза (р<0.05). Положительная динамика показателей периферического кровообращения объясняется стабилизацией центральной гемодинамики и улучшением общего состояния больного.

Проницаемость сосудистой стенки тканей пародонта усиливалась у больных острым коронарным синдромом на 4 сутки пребывания в стационаре с 101.50±7.71 лейкоцитов до 150.80±4.65 лейкоцитов в 1 мкл смыва (р<0.05); на 8 сутки и раннем этапе реабилитации значения показателей имели тенденцию к снижению (р<0.05), что объясняется улучшением гигиенического состояния полости рта и состояния тканей пародонта. Показатели проницаемости сосудистой стенки у здоровых лиц составили 124.25 ± 6.68 лейкоцитов в 1 мкл смыва, у больных стенокардией напряжения - 106.33±5.16 лейкоцитов в 1 мкл смыва (р>0.05).

У больных острым коронарным синдромом, отягощенных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта, выявлено снижение показателей местного иммунитета полости рта, наиболее выраженное у больных острым инфарктом миокарда неосложненного и осложненного течения в остром периоде заболевания. Уровни лизопима и секреторного иммуноглобулина при >том составили: 19.40±1.12% и 0.62±1.П мг%, 12.32±1.25% и 0.42±0.07 мг%. На раннем этапе реабилитации значения показателей возрас-

тали недостоверно. Показатели местного иммунитета в группе здоровых лиц составили: уровень лизоцима - 49.36±5.08%, уровень секреторного иммуноглобулина А - 3.35±0.04 мг%; у больных стенокардией напряжения: уровень лизоцима — 33.18±5.12%; уровень секреторного иммуноглобулина А — 1.64±0.09 мг% (р<0.05).

Особое значение для понимания механизмов развития хронических воспалительных заболеваний пародонта при ишемичсской болезни сердца имеют установленные нами явления гипсрхолестеринсмии и гнпертриглице-ридемии. Причем повышение уровней холестерина и триглицсридов в сыворотке крови наиболее выражено у больных острым коронарным синдромом, отягощенных пародонтальными очагами инфекции — 6.44±0.32 ммоль/л и 3.39±0.26 ммоль/л соответственно. Значения показателей достоверно отличаются от аналогичных в группе здоровых лиц и больных стенокардией напряжения. Полученные данные согласуются с результатами исследований Л.И.Урлиной (1977), наблюдавшей особенности клинического течения хронических воспалительных заболеваний пародокта на фоне контролируемых лечением изменений липидного спектра сыворотки крови. Мы предполагаем, что наличие пародонтальных очагов хронической инфекции и явления гипер-липидемии увеличивают вероятность ухудшения течения ишемической болезни сердца.

По результатам собственных наблюдений с использованием корреляционного анализа проведена ранговая оценка методов исследования. В комплекс методов исследования, рекомендуемых для ранней диагностики стоматологических заболеваний у данной категории больных, должны быть включены: а) клинические: гигиенический индекс Федорова-Володкиной, упрощенный гигиенический индекс Green, Vcrmillion, паниллярно-маргинально-альвеолярный индекс, пародонтальный индекс; б) клинико-лабораторные: скорость саливации, поверхностное натяжение слюны, флуоресцеиновая проба, проба Ясиновского, скорость образования вакуумной гематомы; в) лабо-

раторные: уровень лизоцима и секреторного иммуноглобулина А в смешанной слюне, уровень холестерина и триглицеридов в сыворотке крови.

Для снижения риска обострения хронических воспалительных заболеваний пародонта необходим комплекс лечебно-профилактических мероприятий, применение которого не допустило бы столь значительного ухудшения стоматологического статуса больных и усугубления течения острого коронарного синдрома.

В качестве средства, ингнбирующего скорость образования зубного налета был применен 0.2% раствор хлоргексидина биглюконата (Сватун Б., 1981; Петрикас А.Ж., 1984; Francis I.R., et al, 1987; Kalaga A. et al., 1989; Jenkins S. et al., 1988-1998; Fischman S.L., 1994). С целью устранения явлений венозного застоя и отека в тканях пародонта и нормализации проницаемости сосудистой стенки были применены гепариновая мазь (Назаров Г.Ф., 1975; Слонская В.Г., 1986; Крахмалева H.A., 1983; Нарышев И.Т., 1989) и 5% мазь ацетилсалициловой кислоты (Богомолова Л.Г., 1976; Астафьев В.А., 1988).

Сравнительный анализ результатов, полученных при дифференцированном назначении режимов ухода за полостью рта показал, что в I группе гигиенический индекс Федорова-Володкиной снизился на 28.05% у больных стенокардией напряжения (р>0.05) и на 25.81% у больных острым коронарным синдромом (р>0.05), РМА снизился на 22.24% и 20.83% соответственно (р>0.05, р<0.05), а общее количество лейкоцитов уменьшилось на 10.19% и 6.7% (р>0.05).

Во II группе снижение гигиенического индекса Федорова-Володкиной достигло 28.88% у больных стенокардией напряжения (р>0.05) и 36.89% у больных острым коронарным синдромом (р<0.05), РМА снизился на 27.63% и 27.95% соответственно (р<0.05), общее количество лейкоцитов уменьшилось на 5.23% и 14.55% (р>0.05).

В III группе гигиеническое состояние полости рта улучшилось на 36.96% у больных стенокардией напряжения (р<0.05) и 28.49% у больных

коронарным синдромом (р>0.05), РМА снизился на 43.22% и 36.35% соответственно (р<0.01, р<0.05), а общее количество лейкоцитов уменьшилось на 16.33% и 18.34% (рХ).05).

В IV группе гигиеническое состояние полости рта улучшилось на 31.12% у больных стенокардией напряжения (р<0.05) и на 18.74% у больных острым коронарным синдромом (р<0.05), РМА снизился на 27.09% и 24.20% соответственно (р<0.05, р>0.05), общее количество лейкоцитов уменьшилось на 23.98% и 15.69% (р>0.05).

Таким образом, наибольшая профилактическая эффективность была получена от последовательного применения индивидуализированной гигиены полости рта и аппликаций гепариновой мази. Остальные режимы ухода за полостью рта (индивидуализированная гигиена и ее сочетания с орошениями 0.2% р-ром хлоргексидина биглюконата или аппликациями 5% ацетилсалициловой мази) имеют меньшую эффективность, но также могут быть рекомендованы к применению в клинике.

Дифференцированное назначение профилактических режимов позволило улучшить гигиеническое состояние полости рта, тканей пародонта и снизить, тем самым, риск обострения пародонтального очага инфекции.

Выводы

1. При остром коронарном синдроме наблюдается высокая распространенность хронических воспалительных заболеваний пародонта, составляющая при нестабильной стенокардии- 81.3 %, при остром инфаркте миокарда -83.6 %, при остром инфаркте миокарда, осложненном в остром периоде -91.3%, что достоверно по сравнению как со здоровыми (р<0.05), так и с лицами, страдающими стенокардией напряжения (р<0.05). Выявленные очаги инфекции в 20.8 % случаев находились в состоянии обострения, в 79.2% случаев — в хроническом вялотекущем состоянии (р<0.05).

2. При остром коронарном синдроме наблюдается достоверное снижение функциональной активности слюнных желез (снижение показателей скорости саливации и поверхностного натяжения слюны, р<0.05) и снижение местного иммунитета полости рта (снижение уровней лизоцима и секреторного иммуноглобулина А, р<0.05), что наиболее характерно для больных острым инфарктом миокарда и острым инфарктом миокарда, осложненном в остром периоде, и имеет высокий показатель корреляции с распространенностью хронических воспалительных заболеваний пародонта (р=0,87).

3. При остром коронарном синдроме в системе сосудов гемомикроцир-куляторного русла полости рта наблюдаются явления венозного застоя, наиболее выраженные у больных острым инфарктом миокарда и острым инфарктом миокарда, осложненном в остром периоде, что характеризуется снижением индекса периферического кровообращения до 6.25±2.01% (р<0.001), сокращением времени флуоресцеиновой пробы до 19.67±1.44 мин (р<0.001), увеличением показателей миграционной активности лейкоцитов до 149.8±6.41 лейкоцитов в 1 мкл смыва (р<0.05).

4. Ранговая оценка методов исследования выявила, что наиболее информативными у больных острым коронарным синдромом являются: среди клинических - гигиенический индекс Федорова-Володкиной, папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс, среди клинико-лабораторных флуорес-ценновая проба и проба Ясиновского, среди лабораторных - уровень лизоцима и секреторного иммуноглобулина А в смешанной слюне, уровень холестерина и триглицсридов в сыворотке крови.

5. Разработан комплекс консервативных лечебно-профилактических

мероприятий хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных

i

острым коронарным синдромом с учетом характера течения основного заболевания, что позволило достоверно (р<0.05) улучшить гигиеническое состояние полости pía и устранить риск обострения пародонтального очага инфекции. г

Практические рекомендации

1. Участие врача-стоматолога в комплексе лечебно-диагностических мероприятий, проводимых больным острым коронарным синдромом, рассматривается как обязательное условие, способствующее успешному лечению основного заболевания и профилактике обострения хронических воспалительных заболеваний пародонта:

а) проведение направленного стоматологического обследования

б) проведение дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий.

2. Определение стоматологического статуса с целью ранней диагностики заболеваний полости рта выполняется врачом-стоматологом, начиная с момента поступления больного в стационар с учетом ранговой значимости методов обследования:

клинические

а) гигиенический индекс Федорова-Володкиной

б) упрощенный гигиенический индекс

в) папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

г) пародонтальный индекс

кпинико-лабораторные

а) скорость саливации

б) поверхностное натяжение слюны

в) флуоресцеиновая проба

г) проба Ясмновского

д) скорость образования вакуумной гематомы

лабораторные

а) уровень лизоцима и секреторного иммуноглобулина А в смешанной слюне

б) уровень холестерина и триглицеридов в сыворотке крови.

3. На основании данных, полученных при первичном осмотре больного, врач-стоматолог определяет нуждаемость в оказании экстренной и/или плановой стоматологической помощи и осуществляет контроль в процессе реабилитации.

4. Предлагаются следующие дифференцированные мероприятия по уходу за полостью рта: для больных острым коронарным синдромом с ин-тактным пародонтом-индивидуализированная гигиена полости рта, для больных острым коронарным синдромом, отягощенных заболеваниями пародонта - сочетание индивидуализированной гигиены с орошениями 0,2% раствором хлоргексидина биглюконата или аппликациями гепариновой мази или 5% мази ацетилсалициловой кислоты.

5. Для больных стенокардией напряжения, у которых пародонтальный очаг хронической инфекции рассматривается как один из факторов риска обострения заболевания, рекомендован гигиенический режим, сочетающий индивидуализированную гигиену полости рта с аппликациями гепариновой мази или 5% мази ацетилсалициловой кислоты.

6. В комплекс мероприятий, предусматриваемых планом динамического наблюдения и реабилитации больных острым коронарным синдромом, кратность которого в постстационарном периоде составляет не менее 4 раз в год, в качестве обязательных должны быть включены консультация врача-стоматолога и санация полости рта.

I

I

Опубликованные работы по теме диссертации:

1. Л.Р.Мухамеджанова. Оценка гигиенического статуса полости рта у больных острым инфарктом миокарда // Бюллетень стоматологии. -1995. -Вып.1.-С.59-60.

2. И.АЛатфуллин, Л.Р.Мухамеджанова. Миграционная активность лейкоцитов в полость рта больных клиники неотложной кардиологии

// Каз.вестник стоматологии. - 1996. - №2. - С. 109-110.

3. И.АЛатфуллин, Л.Р.Мухамеджанова. Хроническая стоматогенная инфекция - фактор, усугубляющий течение ИБС: Тезисы докл. выездного пленума Белорусского республ. об-ва кардиологов. - Витебск, 1997. - С.82-83.

4. Л.Р.Мухамеджанова, И.АЛатфуллин, В.Ю.Хитров. Оценка влияния гигиенических мероприятий на проницаемость сосудистой стснки у больных ИБС в остром периоде. Мат. XI региональной научно-практической конф. стоматологов Удмуртии. - Ижевск, 1997. - С. 100-102.

5. Л.Р.Мухамеджанова. Функциональное состояние капилляров слизистой оболочки полости рта у больных с острым коронарным синдромом. Тезесы докл. Ill научно-практич. конф. молодых ученых. - Казань: КГМУ, 1998. -С.34-35.

6. Л.Р.Мухамеджанова. Состояние клеточного иммунитета полости рга кардиологических пациентов. Актуальные вопросы диагностики и лечения, Казань, 1998. - Вып.2. - С. 107.

7. Л.Р.Мухамеджанова, И.АЛатфуллин, В.Ю.Хитров. Оценка местного иммунитета полости рта у больных острым коронарным синдромом. Тезесы докл. к научно-практической конференции «Иммунодефишпные состояния в клинике внутренних болезней», Чебоксары, 1999. - С.7-9.

8. Л.Р.Мухамеджанова, И.АЛатфуллин, В.Ю.Хитров. Состояние полости рта и профилактика основных стоматологических заболеваний у больных острым коронарным синдромом. Метод.рекоменд., Казань, 1999. - 10 с.

■лр.

Редактировал и корректировал автор

Подписано в печать 25.08.99 Формат oywai и 60x8-4 '/|(, Типографская №2 Офсетная печать Усл. печ. л. 1.25 Тираж 100экз. . Зак. 103в-99 Ьесплашо

Типография КФИДУ. Качаиь-25