Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и комплемента при беременности, несовместной по эритроцитарным антигенам

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

СЕНИ !ША АБУДУ

УДК 618.14-002: 618.8-06.-

РОЛЬ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ШЫУШШХ КОМПЛЕКСОВ (ЦИК) И КОМПЛЕМЕНТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ,НЕСОЭДЕСТШОЙ ПО ВРИТРОЦИТАРНШ АНТИГЕНАМ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Авгорефераг диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьков 1992

Работа выполнена на кафедре акушерства к гинекологии лечебного факультета (заведующий - академик АН Украины,профессор В.И.Грищенко ) Харьковского медицинского ияститута (ректор -профессор А.Я.Цыганенке).

Научный руководитель: Лауреат Государственных премий СССР и УССР, академик АН Украины,доктор медицинских наук« профессор В.И.Грищенко.

Официальные оппонент: доктор медицинских наук» профессор' И.Г.Богдавкин.

доктор медицинских наук, профессор О.В.Осадчая.

Ведущая организация: Киевский научно-исследовательский институт педиатрии, акушерства и гинекологии им.Героя советского Союоа,профессора П.И.Буйко.

Защита диссертации состоится " " _____ 1992 г. в 13 час.

30 мин. на васедании специализированного совета (Д.088.23.02) при Харьковском медицинской институте (310022, г.Харьков, проспект Ленина, аудитория № 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " "_' 1992 года

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских иаук,доцент

в.в.кчсвд

'РОпемГ'сэдя

4 '• - * ' • Г' - 5 - V'i Cf

- - .-v ;ОЩ.лЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ведущими проблемами современней медицины являются антенатальная охрана плода и дальнейшее снине-ние перинатальной смертности. Изучение икыунологического ответа организма иатери в отношении эритроцитарных антигенов.плода -одно из приоритетных направлений современной першшталогии.

Неслучайно в последнее десятилетие большое вшшааие уделяется изучению иммунологических взаимоотношений в системе ыать-плацента-пяод, явняэдихоя ведущий звеном различных форы патологии (ll.P.Iy-чеико, 19??} Л.А.Трунова, 1984; Н.В.йнгелъгард, Аат ,I9?7{ f/ffaejъ 1983). В последние годы раскрыты многие звенья патогенеза иммунного повреждения плода. Зто стало возможный благодаря разработке новых методов изучения ¡ншунокоифииктной беременности, Однако высокая частота АБО и резус-конфликта и ззчастую неудовлетворительные результаты лечения свидетельствуют о недоста-гочно раскрытой патогенезе несовместимости крови матери и плода (Л,С,Волкова, 1970, 1973;-Л.С.Парсиаканов и соавт., 1973; В.М.Си-дельншеова, 1976; И.И.Гршденко и соавт., 197Сч А.В.Тимошецко и соавт., IS8I; ¿ГМилу ¡тЭ'/Ь^глемг/яш ДЗОЭ;/^'^^/? , 1990; /Олтаяе ,1951).

Особую, актуальность представляет изыскание методов установления начальных признаков иммуноконфликта, угрозы его возникновения, что способствовало бы предупреждению развития целого ряда осложнений для матери и новоровденного (С.И.Игнатов, 1Э73{ U.M. Сидельникова, 1987} В,й.Гриценко и соавт., 1907j U.A.Шалимова, 1988 и др.).

При этой для широкой клинической практики необходимы простые, информативные неводы прогнозирования ш.шуноконфликтаой беременности.

К наиболее простым и в то не время достоверный методам оцекк'и иммунологического статуса бергл.ениои и её плода относят исследование уровня циркулирующих иммунных коыплексов (ЦИК) и коаплемента. При ряде патологических состояний (инфекционные и аллергические заболевания, гестозы беременных) наблюдается изменение титра комплемента в сыворотке, что окааавает влияние на изменение состояния иммунологической реактивности организма - повышение или ослабление её. Содеркание комплемента в сыворотке крови является одним из наиболее объективных показателей состояния иммунологической реак-

тивности организма (А.Е.Всршигора, 19?0).Иммунный комплекс (ИК) образуется при взаимодействии антигена с антителом. Образование ИК является одни« из компонентов нормального иммунного ответа, причем ЦИК является одним из его конечных продуктов. Однако в ряде случаев иыиуинне комплексы "запускают" цепь повревдаедих реакций, приводящих к развитию так называемых инмунокомпиоксных заболевания. Роль ЦИК в происхождении ряда заболеваний довольно хорошо научена.Клиническое значение ЦИК при беременности и ей осложнениях изучено недостаточно, а полученные результаты неоднозначны, порой противоречивы.

Исходя из того, что ЦИК обладают патогенными свойствами, оказывают влияние на функцию Т- и В-лицфоцитов, макрофагов и таким пу~ тек приникают участие в иммунном ответе по принципу обратной связи, можно считать, что имеются теоретические предпосылки для изучения уровня Ц1ПС при имиуноконфшштной беременности.

Цель работы. Цель заключается в определении роли ЦИК и комплемента в напряженности процессов изосенсибилизации матери антигенами эритроцитов развивающегося плода, выявлении корреляции между показателями материнских ЦИК и исходом беременности, возможностью использования этого показателя для пренатальней диагностики тяжести иммунологического конфликта и наблюдения 8а эффективностью проводимой терапии.

Вадачи исследования:

1. Изучить в динамике содерышие ЦИК в сыворотке крови беременных в норме, с резус- и АВО--несовместимостью, а также у их новорожденных,

2. Изучить состояние комплементарной активности в сыворотке крови беременных в норме, с резус и АВО-несовместимостыа, а также у их новорожденных.

3. Провести сопоставление полученных показателей с клиническим течением и исходом беременности с учетом проводимой терапии.

На основании полученных данных о сос-тоянии ЦИК проанализировать возможность использования этих показателей для ранней диагностики иммунологического конфликта и для определения эффективности проводимой терапии как во время беременности,'тек и новорожденным.

Научная новизна. Впервые проведено целенаправленное, комплексное исследование ЦИК и комплемента при беременности, осложненной несовместимостью по эритроцитарным антигенам (как АШ, так и резус).

г

Новым в разработке проблемы nwy неконфликтной беременности является исследование корреляции между уровней ЦИК и исходом гестации с учетом пре- и постнаталыюй терапии, Определен рад диагностических возможностей клинических, лабораторных, биохимических и иммунологических методов исследования.

Практическая значимость. Результаты исследований динамики ЦКК и кошшецонта при несовиесткмости по зритроцитарнии антнгенаи позволяют рекомендовать эти показатели в качестве дополнительных критериев активности патологического процесса, для оценки эффективности лечения и прогноза.

Показано, что неблагоприятный прогностический фактором, а в ряде случаев,признаком неэффективности терапии являются высокие уровни ЦИК. Можно рассчитывать, что внедрение в практику результатов 8юИ работы позволит снизить Перинатальную смертность и улучшить результаты терапии иыиуноконфликта по системе ABO и ревус.

Основные положения,выносимые на защиту:

1. В патогенеза сенсибилизации иршроцитарныии антигенами при беременности определенное значение ¡шеи количественные изменения основных звеньев гуморального ¡шиушп'ета.

2, Наиболее выраженные изменения показателей ЦИК,и комплемента в ранние срони беременности обнарувени у кончин, родивши": детей с тяжелыми формами гемолитической болезни новорожденных.

J. У новорожденных с гвиолитической болезнью по основный показателям ЦИК и комплемента установлено напряжение патологического'' процесса.

Высокая прогностическая ценность определения уровня ЦИК и комплемента в сыворотке крови ABO и реаус иммунизированных беременных поаволшет использовать эти исследования в пренатальной диагностике иимуноконфликта, связанного с зритроцитарншш антигенами.

Апробация и внедрение. Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Харьковского медицинского института, Городского акушеракс-гинекологического центра, лаборатории иммунологии института им. ¡1.1!.Мечникова.

Апробация диссертации состоялась В ивня IS92 года, иа совместной заседании ка]едр акушерства и гинекологии лечебного, педиатрического,стоматологического и обиопрофилактического факультета Харьковского медицинского института.

Основные положения диссертации ь-зпонены и обсувдены на заседании Харьковского научного медицинского общества акушеров-гинекологов (1992), Харьковского научного медицинского общества иммунологов (1992).

Основные пояснения и выводы используются в педагогическом процессе в Харьковском медицинском институте (кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета).

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 2 работы, оформлено рационализаторское предложение.

Метод диагностики степени выраженности имыуноконфликта по системе ABO и резус внедрен в родильных отделениях Городского акушер-ско-гинекологического цонтра г.Харькова, Дородном родильном доме ст.Харьков, ЦРБ Нововодолааского района Харьковской области.

Объем и структура диссертации. Диссертация излопена 202 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы (три раздела), собственных исследований (шесть разделов), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который включает 342 названия (178 отечественных и 164 иностранных авторов). Материалы иллюстрированы 49 таблицами и 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТУ КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего под наблюдением находилось 120 беременных, а также их дети. Все наблюдавшиеся женщины были распределены на три клинические группы:

- в первую,или контрольную группу вошли 20 беременных с физиологически протекающей беременностью и родами и их новорожденные!

- вторая (основная) группа представлена 50 беременными различных сроков гестации с несовместимостью по системе ABO, получавшие

и неполучзвшие пренатальную.терапию, и их новорожденные;

-третья (основная) группа состояла из 50 беременных различных сроков гестации с несовместимостью по системе резус, получавших и неполучавших пренатальную терапию, я их новорозденные,

Обследование хенщив начиналось с момента поступления в стационар и включало в себя следующие методы: клинические, биохимические,

иммунологические и др.

Клиническое обследование проводилось по общепринятой методике. Изучались субъективные и объективные данные: жалобы, течение беременности, родов, послеродового периода, анамнез жизни и болезни, объективное состояние, деятельность органон и систем, данные гинекологического статуса. У всех беременных проводились клиника-лабораторные исследования крови, ночи, выделений. При необходимости использовались специальные дополнительные методы (коагулограьша, определение общего белка крови, билирубин крови, определение татра антител в крови).

Биохимические исследования включали определение количества общего белка в сыворотке крови, белковых фракций в крови.

Иммунологические исследования предусматривали определение уровня ЦИК методом преципитации в растворе ПЭГ (молекулярная масса 6000), определение комплемента методом титрования гемолитической активности комплемента.

Ультразвуковое исследование проводилось с помощью ультразвукового томографа "Бхо-Еи:.:н" модели ССД-256 японской фирмы "Айова".

Для исследований околоплодник вод проводилось аиниоскопическов исследование (визуальная оценка вод) и трансабдоминальный амнио-центез (качественное исследование вод: оптическая плотность, вод, определение титра антител содержание билирубина).

Статистическая обработка проводилась на компьютере Iffi Р /АТ "Япония" по стандартной программе статистической обработки медико-биологической информации о вычислением достоверности по критерию Стъгадента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ I! ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов проведенных клинических исследований у обследованных групп береиенннх выявил, что для первой беременности характерным является развитие процессов иммунизации при развитии имиуноконфпикта по система АБО, при иымуноконфлихте по система резус, напротив, у первоберекенных процессы иэоиымунизации только начинаются, каждая последующая беременность усиливает состояние сенсибилизации и это сопровождается ирогресеировакием нарастания титра антител.

Нами выявлено, что наиболее часто иммунологический конфликт развевался у пегмш; в возрасте от 21 до 35 лет, что составило 02,5;!- обследованных, то есть,в период расцвета генеративной ¡>ункции.

5

Ослоянения родового акта отиечзл^сь у 48,2" беременных, при его« наиболее частим осложнением являлось несвоевременное излитие околоплодных вед (у ¿3 рокениц).

У 52,3/S обследованных с развитием имиуноконфликта по системе АБО и резус отмечалось ослоаненное течение беременности, причем в структуре осложнений наиболее частыми были гестоаы (30,3$), анемии (23,2%) и угрози прерывания беременности (13,3$).

По патам данным, при титре антител 1:2-1:8 родились с гемолитической болезнью 17/5 новорожденных по Л—£1 клинической группе а 19$ в П-й клинической группе. При титрах антител 1:64 и более отмечается увеличение количества родившихся детей с гемолитической болезнью плода до ВС$, причем значительно увеличивается количество ео тякелых форм. Так, в наших наблюдениях из 4 детей, родившихся с универсальной водянкой плодп, титр антител свыше 1:64 отмечен у всех 4 (100£) беременных. Нами отмечено, что,как правило,при превышении титра антител в крови матери свыше 1:32 развивалась гемолитическая болезнь новорожденных.

При сравнении частоты развития разных форм гемолитической болезни выявлено, что при иммуниаиции по системе АБО, как правило i (53$ наблюдений ) отмечалась анемическая форма гемолитической болезни плода, а при иммунизации по системе резус - желтушная форма заболевания - 56$ наблюдений.

Большое прогностическоо значение имеет характер изменения титра антител в динамике развития беременности. Так, появление антител -в крови женщин в ранние сроки гестацип более неблагоприятно для исход® беременности. У 14 (11,7$) наблюдавшихся нами кеящия антитела обнаруживались в ранние сроки беременности и ей исход был неблагоприятным (2 ребенка погибли антенатально и 2 в период новорожденном«, от гемолитической болезни). Несомненным признаком развивающейся иммунизации является нарастание титра антител по мерз прогрессировать беременности, особенно серьезен прогноз, если этот титр-"скачущий'1

По нашим данным, можно сказать, что "екзчущий" титр тем более неблагоприятен, если срок беременности небольиоЙ.В этом случао беременность может закончиться антенатальной гибелью плода при одном из падений титра антител, что является особенно характерным для развития иииунизации по системе резус.

Следует отметить, что.по нзпш дашиж, более высокий глтр антител отмечался при иммунизации по систскс /ЛЮ в сравнении с титром

б

антител по систем резус ( Р^ 0,05), однако по частоте развития тяяелых форм гемолитической болезни новорожденных на первой месте отояла гемолитическая болезнь при резус-конфликте.

При сравнительном анализе исхода беременности для плода по результатам иммунологического анализа околоплодных вод нами было обнаружено, что иэнду ними имеется некоторая связь. При более тяжелой форме гемолитической болезни антитела в водах определяйте« чаче и в более высоком титре. Среди 4 нешции, дети которых погибли ог гемолитической болезни, антитела обнарукивались у 4-х в титре от 1:32 до 1:64.

Нами отмечено, что если плод и мать несоваестимы по системе ABO, то степень тяхестк гемолитической болезни новорожденных по резус фактору ослабевает. Таким образом, эти две антигенные системы являются как бы взаимоисключающими в отношении развития гемолитической болезни новорожденных. Наши данные находятся в соотзетст-вий в результатами работ в.Л.Сиделышковой <1963).

Ибаду тяжестью ГЕН и повои новорожденных существует вависн- . мость: увеличивается число больных новорожденных мальчиков по мере нарастания тякести процесса, '¿и долшш согласиться с данными В.н,Серова исоавт., (IS9I), так как и по нашим данным при развитии тяиопых форы гемолитической болезни нсворокзешшх во П—П и И-й клинических группах были мальчиками.

Цы установили, что масса тепа новорожденных детеН с гемолитической болезнью несколько больше, чем у детей, роздешшх от здоровых о'ерекзнных этого срока беременности (3618+103,8 грамма с" ГБН и 34S6+40a,4 грамма в контроле).

Но мере нарастания тнкести гемолитической болезни ноьороаден-ных нами отмечались ухудшение их общего состояния. Так, здоровые дети рождались в состоянии по шкале Апгар в средней 8,78+0,6 балла, при тянелой степени гемолитической болезни 4,I¿0,6 балла.

Определенный интерес представляли данные анниоскопяческого исследования у беременных с шшуноконфликтои. Нрк развитии иммуно-коифликта по системе ABO цвет околоплодных вод менялся незначительно и при развитии выраженной изосенсибияизации был яиыснио--аелтги, в И-й клинической группе при развитии иммуноконрикта пи системе резуз, особенно тяжелых ¿ори, цвет околоплодных, вод за счет пропитывания билирубином плодных оболочек и околоплодных вод был охрнно-лвятым, что указывало на тяжелый иииунохои}дик*. Однако, ввиду малой информативности аикиоскопическое исследование па ял-

лялось решающим в диагностике развитая имыуноконфликта и оценке его степени тяаести, а дополнялось данными аиниоцентеза.

Наиболее ценным в диагностике гемолитической болезни новороя-денных нам представлялось определение содержания билирубина в околоплодных водах (оптическая плотность околоплодных вод), особенно в динамике и в последние недели беременности. Данные приведены в табл. I.

Таблица I

Содорзхэнке билирубина в околоплодных водах у беременных обследованных групп

Срок беременности I Количество в мкмоль/л_! Р

|контроль!П группа !Ы группа |х-11;1-Ш,П-Ш

30-34 недели 0,39+0,02 0,51+0,01 0,53£0,01 с0,05<0,05 >0,1

35-37 недель 0,40+0,010,59+0,02 0,62+0,02 <0,05 <0,05

38-40 недель 0,41+0,01 0,62+и,02 0,65±0,Се <0,05 <0,05 -¿0,05

При содержании билирубина в околоплодных водах больше 0,5 мкмоль/л моано говорить о внутриутробном страдании плода, а больше 0,7 мкмоль/л свидетельствует о тяжелейшем поражении плода или его бликайией гибели, а тогда продолжение беременности можно считать нецелесообразным. Таким образом, оют показатель монет слуяигь хорошим диагностическим показателем в прогнозе ГБН (Е.Т.

_ Михайленко, 1990). Однако, сюль ценный метод может быть использов-ван только в случаях чистых околоплодных вод, примесь кеконйя или крови нарушают полученные результаты спектрофотометрического исследования и не позволяют точно судить о степени тяжести гемолитической болезни у плода.

Состояние плода при развитии аммуноконфликта контролировалось и оценивалось по ряду параметров. Особое внимание уделялось картине. красной крови и,в частности, содержанию гемоглобина и билирубина, (табл.2).

Нами отмочено значительное уменьшение количества гемоглобине в крови новорожденных с тяжелой формой гемолитической болезни, кроме того,оно прогрессивно уменьшалось по мере нарастания тяжести гемолитической болезни новорожденных; количество билирубина, напротив,увеличивается. У детей с различными формами гемолитической болезни новорожденных показаниями к необходимости зашшого

Содержание гемоглобина и билирубина в крови новорожденных наблюдавшихся клинических групп

Клиническая группа ¡Содержание гемоглобина¡Билирубин, I V ! г/л '! мкмоль/л ! 1-П.1-П, ! i 1 п-ш

Контрольная группа 190+5 . 34,14+7,21

П-я группа 170+8 62,31+8,41 -с 0,01 ^ 0,05

Ш-п группа 162+7 78+9,75 <£.0,05

переливания крови как метода лечения (коррекции геиопоэтических систем плода и выведения билирубина из крови новорожденных, а также свободных антирезус антител) сдували: снижение уровня гемоглобина в крови ниже 150 г/л, повышение уровня билирубина в пуповиккой крови свыше 60 мкмоль/л, почасовыИ прирост билирубина свыше Н мкмоль/л...

При оценке в динамике данных электро-фонокардиографяк плода и ультразвукового исследования мы пришли к выводу, что при гемолитической болезни плода отмечалось уменьиение колебании частоты сердечного цикла, изменился комплекс QRS ,чм свидетельствует о на- ' рушении виутрикелудочковой проводимости, вплоть до полного сердечного блока. Наш данные согласуются с результатами работ В.И.Гршценко и соавт. (1988).

Все эти показатели не являются сугубо специфическими для гемолитической болезни, а рассматриваются как факторы, свидетельствующие о снижении адаптационных возможностей плода и являются прогностическими показателями для всех состоянии, сопровождающихся внутриутробными страданиями плода. Резкое изменение и ухудшение данных ЭКГ и ФКГ должно рассматриваться как показание для уточнения состояния плода либо для досрочного родоразрешения.

При ультразвуковом сложном сканировании в реальном масштабе времени у беременных обследованных групп выявлены следующие особенности: характерным признаком гемолитической болезни являлось утолщение и увеличение плаценты (до 7 см), увеличение её структурности., появление кист плэпонты и калвцификатов. Последний признак определяется с 20 недель беременности. Из характерных признаков имиуно-конфлшета при оценке состояния плода отмечено: более быстрое увеличение размеров кивота и лечони по сравнению с таковши в группе

11

вдоровых детей, крайне неблагоприятный признаком являлось появление выпота в брюыноИ полости. Этот признак отмечен у одного плода в Ш-й клинической группе, который в дальнейшем погиб внутриутробно.

При анализе частоты дыхательных движений отмечено урежениа до 28 дыхательных движений в минуту (в контроле в среднем 35 дыхательных движений), а такке уменьшение дыхательного индекса.

Определенный интерес представляло изучение белкового обмена у беременных в обследованных группах.(табл.З).

Таблица 3

Содержании общего белка крови у беременных обследованных групп

Срок беременностиj1 Показатели в г/л l" 5 7

!контро-1 П груп-!Ш труп- 1 1-П» П_И !иь ! па Ina I

до К недель 76+5 74+4 73+3 >0,I>0,I >0,1

15-28 недель 75+4 70+2 69+3 < 0,01 40,01 >0,1

29-40 недель 72i6 56+3 56¿3 <0,01 <0,01 >0,1

При анализе белкового обмена у беременных с иммунологическим конфликтом по системе ABO и рсзус отмечено нарушение белкового обмена, на что указывало снижение уровня белка крови, особенно значительным оно било (до 53 г/л) при раавитии тяаелых форм иммуно-конфликта. ;

Перечисленные методы диагностики часто требуют дорогостоящей и малодоступной аппаратуры или дефицитных реактивов. Uu попытались найти диагностический метод, не требующий дорогой аппаратуры и реактивов и выполняющийся в обычной иммунологической лаборатории. При изучении развития иммуноконфликта по системе АБО и резус особое внимание уделялось изменениям в системе гуморального икиу-нитета и, в частности, изменению уровни циркулирующих иммунных комплексов и комплемента в течении нормально развивающейся и иыыу-цоконфликшой беременности (табл.4).

Образование иммунных комплексов в организме представляет собой один из компонентов нормального иммунного ответа. Нами отмечено, что по уровню ЦИК и комплемента при беременности моано судить о напряженности процессов изосеисибилиоации матери антигеазш развивав.згося плода, Ь процессе нормально раззлваюцейся беременности

1С

Уровень ЦЯК и комплемента по триместрам беременности в контрольной группе

Триместр беременности ! Показатель ЦИК j (ед.опт.пл.) ! Комплемент j (ед.опт.пл.)

I триместр 0,03 + 0,01 0,9 + 0,1

П триместр 0,№ + 0,01 1,0 + 0,1

Ш триместр 0,06 + 0,01 1,1 ± 0,1

отмечен рост уровня циркулирующих иммунных комплексов (с О,Di¿0,01 в первом триместре до 0,06+0,01 в третьем триместре) и уровня комплементарной активности сыворотки крови ( с 0,9+0,1 до 1,1+0,1) соответственно.

Между уровнем ЦИК и комплемента нами выявлена прямая корреляционная связь. Некоторое увеличение уровня ЦИК и комплемента при нормально развивающейся беременности расценено как положительный момент, поскольку ЦИК обладают иыкунорегулирующими свойствами,кроме того,представлялось ванным то, что ЦИК могут выступать в роли "защитников" клеток плода. Факт увеличения уровня ЦИК в процессе нормально развивающейся беременности указывает на още один из механизмов "защиты" чувствительных клеток плода и в первую очередь клеток его центральной нервной системы.

Данные об уровнях ЦИК и комплемента у матерей с иммуноконфлик-Toii по системе ABO и резус представлены в табл. 5 и б .

Таблица 5

Уровень ЦИК и комплемента по триместрам беременности во ¡1-й клинической группе

Триместр беремен- 1 Показатель ЦИК ! Комплемент ! Р ( с коит-ности ! (ед.опт.пл.) , ¡(ед.опт.пл.) ! ролей)

I триместр 0,06 + 0,01 1,1 ± 0,1 ■С 0,05

И триместр 0,07 £ 0,01 1,3 ± 0,1 <0,05

- ш триместр 0,С'+ i 0,01 0,9 + 0,1 <0,05

Уровень ЦШС у комплемента по триместрам беременности в Ш-й клинической группе

Триместр беремен- 1 Уровень ЦИК ! Комплемент } У ( с контролем) ности ! (ед, оптлш.) !(ед.опт.пл.) I

I триместр 0,07 + 0,01 1.2 ± 0,1 < 0,05 .

П триместр 0,06 + 0,01 1,0 ± 0,1 < 0,05

Ш триместр 0,03 £ 0,01 0,? + 0,1 <0,05

При гемолитической болезни легкого течения уровень циркулирующих иммунных комплексов и комплемента повышался (с 0,05 + 0,01 в первом триместре до 0,08 + 0,01 и с 1,1 да 1,4 соответственно), что расцсн-но как ¿яагоприятный фактор, то есть адекватный иммунный ответ. При иммуноконфликте по системе АБО и рааус средней тикаете и тяжелой нами отмечен в первом и втором триместрах беременности рост уровня ЦИК и комплемента; в третьем триместре компецеатор-но-приопособигелыше механизмы,очевидно, ослабевали,и наблюдалось снижение уровня ЦИК и комплемента. Особый интерес представляли данные, полученные в группах беременных, родивших детей с тякелыки формами гемолитической болезни. В первом триместре у них отмечалось повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов и комплемента, по мере прогрессированпя .беременности отмечалось значительное уменьшение уровня ЦИК и комплемента. Уменьшение уровня ЦИК ниже 0,03 ед.опт.плотности во втором триместро указывало на необходимость неотложных терапевтических мероприятий и на неадекватность терапии иымуноконфликта. При уровне ЦИК пике 0,02 в третьем триместре беременности и уровне комплемента 0,6 ед.опт.плотности необходимо немедленно решать вопрос о дальнейшей тактике ведения беременной, в частности, о досрочном родоразрешеши при условии ¡жизнеспособности внутриутробного плода. В наши наблюдениях при уровне ЦЙК ниже С,02 и комплемента 0,6 од.опт.плотности родилось 4 детей с отечной формой гемолитической болезни плода, которые, несмотря на проводимую интенсивную терапию гемолитической болезни, погибли.

Если уровень ЦИК и комплемента падал до 0, ато являлось первым симптомом возможной внутриутробной гиболи плода.Кроме того, в случаях преждевременных родов отмочено некоторое увеличение уровня ЦИК, что являлось одним из прогностических признаков скорого

наступления родов (уровень выше 0,09 од.опт.плотности), в случаях запоздалых родов уровень ЩПС был стабильный или несколько лине норыы: ним 0,06 ед.опт.плотности.

При анализе уровня ЦИК и комплемента у новорожденных обследованных групп отмечены следующие особенности (табл.7).

Таблица 7

Содержание циркулирующих иммунных комплексов и комплемента у новорожденных в наблюдаемых группах

Клиническая группа | ЦИК в од.опт.пл. ¡Комплемент Цёд.опт.пл.) 1 Р (с контро-! леи)

Контрольная 0,05 £ 0,01 1,0 £ 0,1 -

П группа гаи

легкая 0,08 £ 0,01 1,3 £ 0,1 ¿0,05

средней тяжести 0,04 + 0,01 0,9 ± 0,1 ¿0,05

тяжёлая 0,035 + 0,01 0,8 £ 0,1 <0,05

Ш группа ГЕН:

легкая 0,09 + 0,02 I.* ± о«1 <0,05

средней тяжести 0,04 £ 0,01 0,9 £ 0,1 <0,05

тяаелая 0,03 £ 0,01 0,7 £ 0,1 <0,05

При тяжелых формах гемолитической болезни отмечалось значительное снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов и комплемента, что было в тех случаях, где требовалось замонное переливание крови. Определенный интерес представляют показатели содер-яания ЦЙК и комплемента после проведенного заыенного переливания крови и интенсивной терапии гемолитической болезни у новорожденного (табл.8).

Если, несмотря на проводимую интенсивную терапию имыуноконф-ликта (гемолитической болезни новорожденного) и заменное перелива-: ние крови, вовмоано дам неоднократное, показатели комплементарной активности сыворотки крови и уровень циркулирующих иммунных комплексов снижался, а не стабилизировался или не повкиался, то прогноз для зшзни новорожденного был крайне неблагоприятным.Двое

Показатели содержания ЦИК и компльаента сыворотки крови новорожденных на 5 суши жизни (после проведенного лечения ГБН)

Клинические группа j

! ЦИК .в ед.опт.пл.(Комплемент 1 Р (с конт-

!(ёд.опт.пд}

ролем)

Контрольная группа 0,05 + 0,01 1,0 0,1 -

П группа

ГБН:

легкая U, 07 + 0,01 1.2 + 0,1 <0,01

средней «шести 0,05 + 0,01 0,9 + 0,1 <0,01

тикелая 0,04 ± 0,01 0,9 + 0,1 <0,01

И группа

ГБН:

легкая 0,08 X °»01 1,2 + 0,1 < 0,01

средней тякости 0,05 X 0.01 1,0 + 0,1 <0,01

тякелая С,С4 ± 0.01 0,8 ± 0,1 <0,01

из новорожденных E-íi клинической группы, у которых показатели ЦИК были 0,С2 ед. опт.плотности и комплекта 0,6 ед. от1,плотности и оставались стабильно низкими, умерли ни 6 сутки и-шш от ядерной желтухи.

Таким образом, подвидя итоги проведенной работы,'ии пришли к выводу, что показатели ЦИК и кошпшиента являются высокошцюрматив-шаш в оценке степени тя;;:ести икмуцог:он£ликта по системе АЮ и paspe. Их оценка позволяет выявить начальные, наиболее тонкие нарушения в системе иммунитета и проводить адекватную коррекцию указанных нарушений, Наин отмечено повышение иапряяешюзли гуморального иммунитета при нормально протекающей беременности. При нарушении им-мунокоррекции и имиуяорегуляцви гестационного процесса наиболее.рано отмечаются нарушения уровня ЦИК и комплемента.Следует ответить, что изменения количества ЦИК и кошлемента при развитии иыыуноконф-ликта по системе ABO и резус определялись в билее ранние сроки бе-реиенности, ухе в первой трш/е^тре её (у ?0> женщин с иммунокон$ликт-ной беременностью по системе АБО и 9C'/á при резус-коифлнкте), когда другие показатели свидетельствующие о развитии иммуиоконфликта были в пределах норш, что указывало на возможность ранней диагнсс-

тики иммуноконфликта, а такке возможность выбора адекватной терапии данной патологии беременности.

Метод определения ЦИК и комплемента для сценки состояния гуморального иммунитета, степени тяжести импуноконфликта по системе ABO и резус, а также оценки качества терапии и выработки плана ведения беременной, а таое рационального родораэрешения достаточно прост, информативен и может быть освоен в родовспомогательной учреждении, о такге в условиях конской консультации.

выводи

1. Б патогенезе ABO и Rh-сенсибилизации при беременности существенное значение имеют изменения основных звеньев гуморального иммунитета.

2. У беременных с физиологически протекающей береиенностио характерным является увеличение по мере развития беременности количества циркулирующих иш.:унных комплексов (Ц'ЛК) и комплемента.

3. 1аекду уровнями ЦИК и комплемента у беременных наблюдается прямая корреляционная связь.

f.'y реэус-ишу¡газированных беремонных и беременных,иммунизированных по системе ABO, изменения уровней ЦИК и комплемента происходят вначале в направлении увеличения, в дальнейсем-по мере нарастания тяжести патологии - происходит их уменьшение.

5. Наибольшее снижение уровней ЦПЯ и комплемента, то есть показателей гуморального иммунитета в ранние сроки беременности обнаружено у женщин, родивших детей с тяжелыми формами ГШ, что может явиться тест-контролем для прогноза болезни и выбора адекватного метода лечения и покээаниИ к досрочному родоразреаенив.

6. Изменение количества ЦИП и комплемента при развитии имкуно-конфликта по системе АБО и резус определяется в более ранние сроки беременности, уяе в первом триместре её, когда другие показатели, свидетельствующие о развитии икмунокои^ликта, еще находятся в пределах нормы (уровень антител, билирубина и др.). Это указывает на возможность использования указанных показателей для ранней диагностики икмунокоп^ликта с целью выбора адекватной терапии данного патологии беременности.

7. Низкие уровни ТДОС и комплемента у новорожденных с гемолитической болезнью по системе АБС и резус требуют закенного переливания крови.

8. Уровни ЦИК и комплемента при преидевременных родах чаче бываю® выше, при загюздалих - ниже,

9..Динамика показателей циркулирующих иммунных комплексов и комплемента в различные сроки беременности, а такие у новорокдещшх позволяет оценить активность развития ивоиимукизации и гемолитической болезни, зуфективность и целесообразность проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики им^унокон^ликта по системе ABO и резус рекомендуется включение в комплекс диагностических методов определения циркулирующих иммунных комплексов и комплемента.

2. Определение ЦИК производится методов преципитации ЦИК в растворе ПЗГ (молекулярная uacca 6ССО). Принцип метода заключается б избирательней преципитации комплексов антиген-антитело в 5 »75% растворе полиэлиленгликолв (ПЗГ). По плотности образовавшегося преципитата фотометрическим методом судят о количестве ЦИК.

3. Определение комплимента производится методом титрования гемолитической активности комплемента. Сущность метода заключаете в снижении количества бараньих оритроцитов во -взвеси 0т 5% до 1%.

Показаниями к необходимости досрочного родораарзшения в третьем триместре беременности сдуаили уровни ЦИК 0,02 ед.опт.плотности и комплемента 0,6 ед.опт.плотности при обязательном условии жизнеспособности внутриутробного плода.

5. Разработанный метод диагностики тяжести иммупоконфяикта необходимо сочетать с обычными (традиционными) методами оценки степени тяаести ичкунокоифликга и степени тякести гемолитической болеани плода.

6. Показатели уровня ЦИК шше 0,06 и комплемента свыше 1,3 свидетельствовали о внутриутробном страдании плода.

?, Уровень ЦИК 0,01 ед.опт.плотности и комплемента ниш 0,6 ед.опт.плотности у новорожденных свидетельствовали о необходимости ваменного переливания крови, если указанные показатели оставались стабильно низкими или сникались, то прогноз для жизни новорожденного был крайне неблагоприятным.

8. Простота, доступность и безопасность метода, а также его высокая диагностическая ценнгсть позволяют широко внедрить применение определения уровня циркулирующих илиушшх комплексов и комплемента для диагностики степени выраженности иммунококфпиктв и тякести гемолитической болезни по системе ABO и резус.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Уровень циркулирующих иммунных комплексов при гемолитической болезни новорожденных //Актуальные' вопросы медицины: Tes. докя» - Харьков» 1992» - С.54 (соавг. В.С.Лупояд.

2. Исследование циркулирующих Иммунных комплексов и уровня комплемента при резус-конфликтной беременности //Вопр.репродукто-догия$ Сб.науч.трудов.- Харьков,1992.- С.5-8.

I. Способ рапной диагностики степени выраженности нммуно конфликта по уровню ЦИК и комплемента № 2765 от 16.06.1992 г. (ооавт. В.И.Грищвяко).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОШИЯ