Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Инфильтративный туберкулез легких у лиц, инфицированных вирусом гепатита В (клиника, исходы, фитотерапия, вакцинопрофилактика гепатита)

Г-1

На правах рукописи

ЗАРЕЦКИЙ БОРИС ВИКТОРОВИЧ

ИНФИПЬТРАТИВИЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ У ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА В (клиника, исходы, фитотерапия, вакцинопрофилактика гепатита)

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор JI.A. Галицкий

Научный консультант:

доктор медицинских наук О.Д. Барпаулов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор З.И. Костина кандидат медицинских наук A.B. Елькин

Ведущее учреждение - Российский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится "___ 1997 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д.084.36.01

при Санкт-Петербургском НИН фтизиопульмонологии (193036, Санкт-Петербург, Литовский пр., дом 2/4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского НИМ фтизиопульмонологии

Автореферат разослан "_"__^_____1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Лауреат гос. премии РФ

доктор медицинских наук, профессор Э.Н. Белленднр

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы связана с неуклонным повышением в последние годы изолированной и сочетанной заболеваемости туберкулезом и вирусным гепатитом В (ГВ). Среди всех вирусных гепатнтоа-микст это наиболее часто встречающаяся форма. У больных туберкулезом специфические маркеры вируса ГВ в сыворотке крови выявляются в 10-25 раз чаще, чем у населения в целом (Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1988; Токмаков B.C., 1996; Ghendon Y.Z., 1993). Важность проблемы обусловлена и недостаточным теоретическим обоснованием клинико-эпидемиологических вопросов функционирования паразитарной системы при сочетанной бактериальной (туберкулезной) и вирусной (ГВ) инфекции (АрифхаНова С.И. с соавт., 1990; Огарков П.И., 1996; Bûcher H. et al., 1994).

Большинство авторов Изучало различные аспекты клиники и диагностики ГВ, а туберкулезный процесс являлся лишь фоновым заболеванием (Чередниченко Л.П. с соавт., 1989; Арифханова С.И. с соавт., 1990). -Освещено, в основном, сочетание туберкулеза с манифестными формами ГВ (Иртьяков В.Р., Терентьев Г.М., 1984; Андриуца К.А., 1988; Скрыяиик С.М, 1990), хотя в туберкулезных стационарах доминируют лateнтныe формы и HBV-постинфекция -состояние НосЛе перенесенного ГВ (блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1988; Соринсон С.Н., 1995).

Терапия -туберкулеза, сочетающегося с ГВ-инфекцией (HBV-постинфекцией), в 30-70 % случаев осложняется медикаментозными гепатотоксическими реакциями (ГТР). Общепринятое гепатопротектнвное лечение малоэффективно и нацелено, прежде всего, на восстановление временно прерванной терапии туберкулеза (Ерохин В.В. с côaBT., 1991; Адамович Н.В. с соавт., 1992; Иванов А.К., Войтова Д.И., 1996), а Не на профилактику и терапию повреждений органов гепатобилиарной системы (ГБС). Поэтому актуален поиск новых гепатопротекторов и подходов к предупреждению и лечению медикаментозных изменений органов ГБС.

Эгнм требованиям отвечают принципы фитотерапии. Расчет на максимальный геиагоиротективный эффект лекарственных растений возможен при индивидуальном подборе их для каждого больного.

превентивном и длительном применении (Барнаулов О.Д., 1989; Гриневич М.А., 1990; Николаев С.М., 1992; ¿р в'.Р. е1 а!., 1995).

Больные туберкулезом в стационаре имеют высокий риск заражения вирусом ГВ (ИВУ) с последующим распространением возбудителя за пределами лечебного учреждения (Шляхтенко Л.И. с соавт., 1990; Сорннсон СЛ., 1996). В группах риска успешно применяется метод вакцинонрофилактнки ГВ (Шахгильдян И.В. с соавт., 1994, 1995, 1996; воИ К.Т. е1 а!., 1992). Среди больных туберкулезом этот метод профилактики пока не проводился и теоретически не обосновывался.

Цели и задачи исследования

Цели: а) установить у больных впервые выявленным туберкулезом легких распространенность маркеров вирусов гепатитов В, С и О при госпитализации и в динамике; б) изучить особенности клиники, течение и исходы туберкулеза в сочетании с НВУ-пост инфекцией; в) определить эффективность фнтоирофилактики и фитотерапии медикаментозных ГТР у больных туберкулезом в сочетании с НВУ-постинфекцией; г) изучить возможность и эффективность вакцинации против ГВ больных туберкулезом легких, выяснить ее влияние на течение специфического процесса и состояние органов ГБС.

В работе для достижения поставленных целей решались следующие задачи:

1. Определить у больных туберкулезом в динамике наличие маркеров вирусов гепатитов В, С (ГС) и О (ГО) методом иммуноферментного анализа (ИФА).

2. Изучить особенности клиники, течение и исходы туберкулеза у больных с НВУ-постинфекциен и маркерами активной репликации НВУ.

3. Провести сравнительный анализ частоты и выраженности медикаментозных ГГР у больных туберкулезом с НВУ-постинфекцией и неинфицированных ИВУ.

4. Оценить у больных туберкулезом с НВУ-постинфекцией возможность предупреждения и устранения медикаментозных ГГР с помощью гепатонротективной фитотерапии.

5. Изучить возможное 1Ь применения и эффективность вакцинации против ГВ неинфицированных больных туберкулезом.

6. Установить возможность определения ИВУ-постинфекции методом дискриминантного анализа и прогноза эффективности лечения туберкулеза у больных, перенесших ГВ, методом регрессионного анализа.

Положения, выносимые на защиту

1. У 51,7 % больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких определялась пораженность вирусами гемоконтактных гепатитов: в 43,0 % выявлялись маркеры вируса ГВ, в 5,4 % - ГВ+ГС, в 2,0 % - ГС, в 1,3 % - ГВ+ГО. Ведущим является ГВ, серологические признаки которого отмечены у 96,1 % обследованных.

2. При госпитализации поверхностный антиген вируса ГВ (НВйАц) выявлен у 12,1 % обследованных, что в 5,0-6,7 раза выше этого показателя среди населения Северо-Запада РФ. За 6 месяцев лечения в стационаре еще у 18,1 % больных обнаружены признаки ГВ-инфекции. Случаев заражения вирусами ГС и ГИ не выявлено. В большинстве случаев (82,8 %) туберкулез у больных сочетается с НВУ-постинфекцией.

3. У больных туберкулезом с НВУ-постинфекцией отмечается меньшая тяжесть специфического процесса и более высокая эффективность лечения по сравнению с неинфицированными НВУ. У больных с маркерами активной репликации ИВУ - более тяжелый специфический процесс и худшие результаты- лечения также по сравнению с неинфицированными, что обусловлено выраженным экссудативно-некротическим характером воспаления.

4. При сочетании туберкулеза с НВУ-постинфекцией риск развития и тяжесть медикаментозных ГТР больше, чем у неинфицированных. Превентивная . гепатопротекгивная фитотерапия снижает риск возникновения ГТР в 3,2 раза, способствует их более легкому течению и уменьшает частоту остаточных изменений В'2,3 раза.

5. Больным туберкулезом, как группе риска, показана специфическая профилактика ГВ. Иммунизация неинфицированных эффективна и безопасна, не ухудшает результаты лечения туберкулеза и не способствует медикаментозным повреждениям органов ГБС.

6. Методы дискриминантного и регрессионного анализов с высокой степенью достоверности позволяют, среди больных туберкулезом лег кик

выявлять лиц с НВУ-постинфекцией и прогнозировать сроки закрытия полостей распада.

Научная новизна

1. У больных впервые выявленным туберкулезом легких методом ИФА установлены пораженность вирусами ГВ, ГС и ГО при госпитализации и риск заражения в стационаре. Впервые определена доминирующая роль HBV-постинфекции.

2. Впервые у больных туберкулезом с НВУ-постинфекцией изучены течение специфического процесса до госпитализации, во время стационарного лечения и его исходы. Установлены причины более благоприятного течения туберкулеза, их связь с НВУ-постинфекцией.

3. У больных туберкулезом с НВУ-постинфекцией впервые разработана и апробирована методика превентивной гепатопротективной фитотерапии ГТР, обусловленных специфическим лечением,

4. Впервые доказана необходимость вакцинопрофилактики ГВ у больных туберкулезного стационара, отработана оригинальная методика иммунизации больных впервые выявленным туберкулезом легких.

Практическая ценность

1. Полученные данные по инфицированию вирусом ГВ больных туберкулезом в стационаре позволяют по-новому подойти к проблемам профилактики, диагностики и лечения данной микст-инфекции клиницистов и врачей-профилактиков.

2. Результаты серодиагностики маркеров вируса ГВ обосновывают необходимость широкого внедрения метода ИФА, новых подходов к локализации ГВ-инфекции в туберкулезных стационарах (прерывание естественных путей передачи вируса, специфическая профилактика).

3. Предложена методика превентивной гепатопротективной фитотерапии у больных туберкулезом, перенесших ГВ, которая позволяет эффективно предупреждать и устранять ГТР, улучшать состояние органов ГБС.

4. Разработана методика зффекпшпои и безопасной вакцинации против ГВ больных туберкулезом для внедрения в практику туберкулезных стационаров.

5. Предложен алгоритм фтизиатра при различных результатах определения маркеров вируса ГВ у больных туберкулезом.

6. Разработана комплексная оценка пораженности вирусом ГВ больных туберкулезом математическим (НВУ-постинфекция) и кммуноферментиым (НВяА£) методами для выявления лиц с повышенным риском развития ГТР (назначения им фитотерапии) и для вакцинопрофилактикиГВ.

7. Предложен математический метод прогнозирования сроков закрытия полостей распада в легких у больных туберкулезом с НВУ-постинфекцией для планирования тактики противотуберкулезной терапии.

Внедрение полученных результатов

Полученные результаты использованы при выполнении темы НИР № 55-94-в12 шифр "Верба" и разработке проекта Информационного письма ГВМУ МО РФ "Особенности течения и прогноз исходов туберкулеза легких В сочетании с гемокойтактными вирусными гепатитами у лиц молодого возраста".

В практике работы кафедры и клиники фтизиатрии и пульмонологии Военпо-медицинской академии, Городской туберкулезной больницы № 2 Санкт-Петербурга Используется алгоритм при различных результатах определения маркеров вируса ГВ у больных туберкулезом.

Определение маркеров осуществляется комплексно, то есть по прямым (серодиагностика НВвАц ИФА) и косвенным (определение НВУ-постинфекции математически) признакам.

Больным, перенесшим ГВ, проводится коррекция этиотронного лечения, гепатопротективная фитотерапия для предупреждения и устранения ГГР.

Тактика специфической терапии у больных с НВУ-посгинфекцией осуществляется с учетом прогноза сроков закрытия полостей распада в

легких математическим Методом.

Больные, неинфицироваиные ЯВУ, подвергаются вакцинации против ГВ.

Апробация работы

Основные результаты работы представлены и доложены на:

1. Международном симпозиуме по нравам человека й статусу правоохранительных органов. - СПб., 1996.

2. Третьем российском национальном конгрессе по проблемам "Человек и лекарство". - М., 1996.

3. Научных и научно-практических конференциях:

- юбилейной научной конференции, посвященной 110-летню академика Е.И. Павловского "Актуальные вопросы медицинской паразитологии".-СПб., 1994;

- научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения". - СПб., 1995;

- юбилейной научно-практической конференции, посвященной 280-летию 1-го военно-морского клинического госпиталя. - СПб., 1995;

-юбилейной научно-практической конференции, посвященной 160-летию 442-го окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева "Опыт оказания специализированной медицинской помощи в окружном госпитале". - СПб., 1995;

- научно-Практической конференции "Раннее выявление и своевременная диагностика туберкулеза". - СПб., 1995;

- 2-ой научно-практической конференции "Актуальные проблемы комплексной терапии больных туберкулезом в современных эпидемиологических условиях". - СПб., 1996;

- межвузовской научно-практической конференции "Использование зарубежного опыта в деятельности органов внутренних дел РФ". - СПб., 1996;

- юбилейной научной конференции, посвященной 130 нетто академика Д.К. Заболотного и 60-летню кафедры обшей и военной эпидемиологии ВМедА "Современная эпидемиология: достижения, проблемы, перспективы". - СПб., 1996.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 16 работ.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы, включающего 149 отечественных «1 56 иностранных источников, и приложения. Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста, документирована 33 таблицами, иллюстрирована 9 рисунками,

- МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 266 человек в возрасте 20-40 лет, эффективно лечившихся по поводу впервые выявленного инфильтратнвного туберкулеза легких в фазе распада, БК (+) в 1993-1996 г.г. в клинике фтизиатрии и пульмонологии ВМедА и городской туберкулезной больнице № 2 Санкт-Петербурга. Больных включали в опытные и контрольные группы методом последовательных испытаний.

На 1 этапе наблюдались 123 человека. По результатам серодиагностики маркеров вирусов ГВ, ГС и ГО методом ИФА сформированы три группы: 1 (опытная) - 53 больных с маркерами инфицирования вирусом ГВ, 2 (контрольная) - 59 больных без маркеров вирусов ГВ, ГС и П>, 3 (опытная) - 11 больных с маркерами активной репликации вируса ГВ.

На 2 этапе Наблюдались 54 больных (4 группа) с маркерами инфицирования вирусом ГВ, которым проводилась превентивная, гепатопротективной фитотерапия. Контролем для них служили больные Ь группы.

На 3. этапе сформированы две группы по 30 человек, неинфицированных вирусами ГВ, ГС и ГО: 5 (опытная) - в которой проведена вакцинация против Г'В и 6 (контрольная).

Исключены из групп наблюдения 29 человек в связи с сочетанием у них гемоконтактных вирусных гепатитов (ВГ), заражением вирусом ГВ в период стационарного лечения.

По половым и возрастным характеристикам группы достоверно не различались.

Методом ИФА в сыворотке крови обследуемых определяли специфические маркеры вирусов ГВ, ГС и ГО. Качественная диагностика

проводилась тест-системами Нижегородского НПО "Диагностические системы". Количественное определение антител к HBsAg (anti-HBs) проводилось тест-системой "Imtnunocomb Biograd-Orgenix" (Франция -Израиль). Всего выполнено 10996 серологических исследований, из них 2874 исследования проведены автором. Всем больным в первые дни пребывания в стационаре и в динамике проводилось унифицированное обследование, которое включало:

1. Данные анамнеза заболеваний и жизни. 2. Общеклиннческое исследование периферической крови. 3. Выраженность туберкулезной интоксикации (Чиркни A.A. с соавт., 1993). 4. Биохимические исследования сыворотки крови: обший белок (рефрактометрический метод), белковые фракции (метод электрофореза на бумаге), фибриноген (метод Рутберга), С-реактнвный белок (реакция преципитации с антисывороткон к С-реактивному белку), малоновый диальдегид (Uchigania М., Mirava М., 1978), билирубин общий и его фракции (метод Индрашика), холестерин (метод Илька), сулемовая (.Grinstend, 1948) и тимоловая реакции (IlUerga и Popper, 1949), мочевина (диацетилмонооксимный метод), холннэстераза ^метод Эльмана), аланнн-и аспаргатаминотрансфераза, гаммаглютамилтранспешидаза, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, лейцинамннопентидаза, амилаза (биохимический автоанализатор "Spectrum Abbott" США). 5. Свертывающая система крови: иротромбнновыи индекс (метод Квика), время рекальцифнкаций плазмы .(метод Хоуэлля), фибринолитнческая активность (метод Котовщиковой М.А. и Кузника Б.П., 1962), гематокрит (исследование в капиллярах). 6. Содержание в суточной моче гндразнда изоникотиновой кислоты (ГИНК) методом Л.И. Гребенника (1961). 7. Количество микобактерий туберкулеза в мокроте или промывных водах бронхов методом люминесцентной микроскопии после обогащения материала (методом флотации) и культуральным методом (посев на среды Левенштейна-Йенсена, Финн-2 и Аникина). 8. Количество Т-лимфоцитов, "активных" Т-лнмфоцитов (Jondal М. et al., 1972; Kerman R. et al., 1976), теофиллннрезистентных Е-РОК (хелперов) и теофнллинчувствительных Е-РОК (супрессоров) по Кожемякину Л. А. с соавт. (1987).

9. Туберкулиновая чувсткитеяьиость (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л).

10. Количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови (иолиэтпленпшколь - м.м. 6000). 11. Содержание

иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови методом простой радиальной иммунодиффузин по О. Mancini et al, (1965). 12. Титр антител в сыворотке крови реакцией непрямой гемагглютинации с помощью туберкулезного эритроцитарцого антигенного (фосфатидного) сухого диагностикума. 13. Содержание лизосомальных катнонных белков, фагоцитарный показатель и число, показатель завершенности фагоцитоза с помощью микробной тест-культуры Staphylococcus aureus, содержание НСТ-позигивных нейтрофилов тестом восстановления нитросинего тетразолия (Кожемякин JI.A. с соавт., 1987). 14. Определение групп крови ABO и резус-фактора. 15; Рентгенотомографические исследования органов грудной клетки. 16. Сонографические исследования органов ГБС. 17. Морфологические исследования печени с помощью пункционной биопсии по G. Mengini (1957).

Больных 4 группы лечили настоями многокомпонентных сборов лекарственных растений, . подобранных специалистами группы фитотерапии Института мозга человека РАН (докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник Барнаулов О.ДЛ В сборы входили 17-51 растений (в среднем 25). Блок растений-гелатопротекторов, использованных в 100 %: солодка, крапива, пижма, мята, бессмертник, шиповник, береза, укроп, календула, зверобой, одуванчик, Имбирь, рябина. Перечень наиболее часто использованных растений, частота их применения в сборах приведены d табл. 1 Приложения диссертации. Длительность фитотерапии - в течение всего курса стационарного, лечения. Больные 1 группы получали в первые 2 недели после госпитализации и во время ГТР Детоксикационные препараты (5 %-ый раствор глюкозы, гемодез, реогюлиглюкин), а также в периоды ГТР - эссенциале, лив-52, легален, аллохол.

Вакцина Engerix-B (Бельгия) вводилась больным 5 группы внутримышечно трехкратно в разовой дозе 40 мкг по схеме: 1-е введение - через 6-7 дней после госпитализации, 2-е - через 1 месяц, 3-е - через 2 месяца после 1-го введения. Также как и в контроле проводился курс иммуностимуляции тиМалиноМ сразу после первичного обследования. Препарат вводили вну гримышечно по 10 мг ежедневно в течение 10 дней, через 3 месяца курс лечения повторяли.

Всем больным проводилось этиотропное лечение тремя т^беркулосштнками с \четом индивидуальной переносимости, а также -

патогенетическая терапия согласно рекомендациям, изложенным в "Методике последовательного применения неспецифических патогенетических средств в комплексе с интенсивной химиотерапией больных впервые выявленным туберкулезом легких" (1979).

Для обработки результатов исследований автором использовались пакеты прикладных программ Excel 5.0. (формирование матриц наблюдения, графические построения) и Statistica 4.3. (обработка признаков методами корреляционного, многофакторного дисперсионного, пошагового линейного регрессионного и линейного дискриминантного анализов) for Windows. Математико-статистический анализ выполнялся с помощью персонального компьютера ШМ PC/AT "Pentium-120". '

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При обследовании больных туберкулезом методом ИФА определен высокий уровень изолированного и сочетанного поражения возбудителями гемоконтактных ВГ (51,7 %). Маркеры вируса ГВ выявлены у 43,0 % больных, ГВ+ГС - у 5,4 %, ГВ+ГО - у 1,3 %, ГС - у 2,0 %. Доля неинфнцированных этими вирусами - 48,3 %. С учетом случаев ВГ'-микст, пораженность вирусом ГВ составила 49,7 %, а ее доля в структуре общей пораженное™ - 96,1 %.

По частоте выявления HBsAg пораженность больных вирусом ГВ составила 12,1 %, что выше этого показателя среди населения СевероЗападного региона РФ в 5,0-6,7 раза. В структуре обследованных удельный вес лиц с маркерами активной репликации вируса ГВ составил 14,1 % (источники ГВ-ннфскции), а инфицирования - 35,6 % (HBV-постинфекция).

Во время стационарного лечения у 18,1 % ранее неинфнцированных лиц выявлено внутрнбольннчное заражение вирусом ГВ. Факт появления маркеров вируса регистрировался через 160,5±32,3 сут. ог момента госпитализации без клинических проявлений ГВ. Удельны;- вес пациентов с признаками активной репликации вируса за период лечения увеличился с 14,1 % до 22,8 %. При динамическом наблюдении фактов заражения вирусами ГС и I'D не отмечено.

У больных туберкулезом с маркерами только ИВУ преобладали серологические признаки инфицирования вирусом (82,8 %). Анализ данных в динамике позволяет утверждать, что в этих случаях имеется состояние после перенесенной бессимптомной, преимущественно острой ГВ-вирусной инфекции (НВУ-постинфекция). Больные 1 группы до госпитализации в 1,5 раза чаще (в 58,5 % случаев), чем 2-ой, находились в туберкулезном контакте (семейном, квартирном). В целом, более высокий процент выявления маркеров вируса ГВ у больных туберкулезом может объясняться повышенным риском заражения (неартифициального) в очагах сочетанной ГВ-вирусной и туберкулезной инфекции.

У больных с ИВУ-постннфекцией по сравнению с неинфицированными еще до начала противотуберкулезной терапии выявлялись следующие основные отличительные признаки:

I) заболевание сопровождалось в 3,1 раза чаще (20,8 %) диспепсическим сгшдромом ив 1,3 раза реже - слабостью (64,2 %);

2) уровень лизосомально-катионного теста более 1,82 усл. ед.;

3) фагоцитарное число более 10,32;

4) показатель завершенности фагоцитоза более 24,94 %;

5) содержание иммуноглобулинов О крови более 16,44 г/л;

6) концентраций малонового днапьдегида крови менее 2,38.н моль/мл;

7) степень инактивации ГИНК в печени более 13,20 %;

8) концентрация холинэстеразы крови более 64,68 мкмоль/мхл;

9) концентрация мочевины крови более 5,17 ммоль/л;

10) диаметр селезеночной вены более 7,06 мм.

В целом, течение туберкулеза в сочетании с НВУ-постинфекцией отличается менее выраженными интоксикацией, остротой воспалительной реакции, повреждением тканей, активностью иммунопатологического процесса при повышенном уровне неспецифической зашиты и меньших Повреждениях Т-клеточного иммунитета.

Определяются более существенные патологические изменения в органах I БС. В частности - выраженное снижение детоксикационной функчии печени. В целом повреждения органов ГБС более всего соотрсгствуто! картине субклинического хронического персистирующего

гепатита (по традиционной морфологической классификации хронических гепатитов).

В результате специфического лечения у больных, перенесших ГВ, определялось уменьшение длительности интоксикации (менее 38,21 сут.), бактерисзыделения (менее 69,42 сут.), сроков закрытия полостей распада в легких (менее 138,31 сут.) и стационарного лечения (не более 210,99 сут.). Следовательно, у больных туберкулезом с • НВУ-постинфекцией наблюдается меньшая тяжесть заболевания и выше эффективность лечения по сравнению с неинфицированными вирусом.

Присутствие НВУ-постинфекции достоверно связано с уменьшением длительности бактериовыделения (степень влияния на дисперсию - 93,4 %) и сроков закрытия полостей распада в легких (95,7 %). Отмечена существенная (от 61,4 % до 99,3 %) и достоверная связь наличия НВУ-постинфекции и более высоких показателей неспецифической резистентности, гуморального и клеточного иммунитета, низкой, степени инактивации ГИНК в печени. Относительно короткие сроки прекращения бактериовыделения, закрытия полостей распада при наличии НВУ-постинфекции напрямую зависят от повышенных показателей иммунитета, сниженного уровня ЦИК и инактивации ГИНК. Многосторонняя кооперация субстратов специфической и несйецифической резистентности обеспечивает более эффективную борьбу с туберкулезной инфекцией при сочетании туберкулеза с НВУ-постинфекцией. Перед началом противотуберкулезной терапии больные, перенесшие ГВ, оказываются в более выгодных прогностических условиях в сравнении с неинфицированными НВУ.

При этиотропном лечении больных аналогичную по своей направленности роль играет нарушение детоксикационной функции печени у больных с НВУ-постинфекцией, что выражается в снижении уровня инактивации ГИНК (изониазида). Это ведет к повышенному содержанию активной фракций ГИНК в крови и тканях (в том числе, в легких), повышению бактериостатического действия препарата.

У больных туберкулезом с маркерами активной репликации вируса ГВ в сравнении с неинфицированными отмечается более выраженный воспалительно-некротический процесс с преобладанием экссудативно! о компонента. Более тяжелое течение туберкулеза у больных 3 группы

обусловливает худшие результаты лечения. Определены достоверно более длительные сроки устранения интоксикации (более 54,09 сут.), закрытия полостей распада в легких (более 190,97 су г.) и стационарного лечения (более 238,58 сут.).

В 1 группе отмечались также более выраженные изменения органов ГБС, чем у неинфицированных: гепатомегалия в 86,8 % случаев, гииер-эхогенная структура печени - в 13,2 %, перивенулярный фиброз - в 50,9 %, изменения поджелудочной железы - в 17,0 %, спленомегалия - в 35,8 %, фиброз стенки желчного пузыря - в 18,9 %.

В процессе стационарного лечения риск развития медикаментозных ГТР у больных 1 группы по сравнению со 2-ой в 4,0 раза выше, реакции появляются раньше (на 11,68±3,05 сут.), повторяются чаще (в 1,7 раза), а суммарная длительность ГГР на 14,35±3,60 сут. больше. Течение ГТР более тяжелое: реакции чаще сопровождаются клиническими проявлениями, более выраженными цитолизом гепатоцитов, холестазом, повреждением мезенхимы и стромы печени, Перекисным окислением липидов (ПОЛ), угнетением детоксикационной функции печени, реактивными изменениями поджелудочной железы. В отличие от контроля определяется печеночно-клеточная недостаточность.

Для больных ! группы характерно более частое появление и существенное нарастание в динамике гепатомегалии, гнпоэхогенной структуры печенн, сосудистых изменений, спленомегалии, дискинезии желчного пузыря. По окончании курса противотуберкулезного лечения патологические изменения органов ГБС у больных 1 группы сохраняются в 1,8 раза чаще и более выражены.

Прн проведении превентивной гепатопротективной фитотерапии у больных 4 группы по сравнению с 1-ой риск развития медикаментозных ГТР снижается в 3,2 раза, реакции появляются позже на 24,0114,19 сут. от начала специфического лечения и повторяются в 2 раза реже. Суммарная длительность ГТР уменьшается на 23,72+5,27 сут. Реакции у больных 4 группы протекают в относительно легкой форме: клинические проявления ГТР определяются реже в 2,1 раза, отмечаются менее выраженные цитолиз гепатоцитов, холестаз, гепатодепрессия, повреждения мезенхимы и стромы печенн, угнетение детоксикационной функции печенн и интенсивность НОЛ. Меньшим функциональным нарушениям соответствуют менее существенные структурные

и

трансформации в органах ГБС. По окончании стационарного лечения функциональные нарушения органов ГБС в 4 группе отмечаются в 3,5 раза, а структурные изменения - в 2,3 раза реже и являются умеренно выраженными. Морфологические исследования печени, выполненные на "высоте" «ТР, подтверждали эти факты.

Приоритетным направлением профилактики ГВ является активная иммунизация в группах риска. Первоочередной категорией лиц (группой риска), подлежащих вакцинации против ГВ, являются неинфицированные вирусом больные впервые выявленным ту беркулезом легких.

При проведении вакцинации по нашей методике у больных 5 группы отмечена безопасность, низкая реактогенность и высокая эффективность препарата: содержание на защитном уровне ап^-НВз (>10 МЕ/л) через 1 месяц после окончания курса прививок определено у 90,0 %, через 2 месяца и далее - у 93,3 % больных (у здоровых лиц - 92,3-93,9 %, больных отделений гемодиализа - 76,5 %). Процесс вакцинации на фоне специфического лечения не ухудшает эффективность лечения больных, не усугубляет повреждения органов ГБС противотуберкулезными препаратами (не выявлено учащение и более тяжелое течение медикаментозных ГТР).

Применение дискриминантного анализа в комплексе с обнаружением HBsAg методом ИФА позволяет выявлять до 95,9 % лиц, пораженных вирусом ГВ, в том числе до 100 % - с НВУ-постинфекцией, что целесообразно для назначения гепатопротективной фитотерапии или вакцинопрофилактикн ГВ.

Определена возможность прогнозирования сроков закрытия полостей распада в легких у больных с НВУ-постинфекцией методом регрессионного анализа с достоверностью выше 90,0 %. Методика способствует планированию тактики противотуберкулезной терапии.

Исходя из имеющихся особенностей течения и исходов туберкулезного процесса в сочетании с НВУ-постинфекцией, нами предлагается следующая последовательность лечебно-диагностических и профилактических мероприятий в отношении данной категории больных.

При госпитализации . больных обязательно проведение серологической диагностики маркеров вируса ГВ методом ИФА. При возможности серодиагностики только НВзА§, целесообразно дополнять ее определением маркеров инфицирования вирусом с помощью

дискриминантного анализа. Для этого при первичном обследовании необходимо исследование содержания в крови малонового диальдегида, иммуноглобулина А, мочевины, холшестеразы, значений лизосомально-катионного теста, фагоцитарного числа, показателя завершенности фагоцитоза, при ультразвуковом исследовании органов ГБС - диаметра селезеночной вены.

По результатам определения маркеров ИВУ обследованные разделяются на три группы (алгоритм врача-фтизиатра туберкулезного стационара):

1). Неинфицированные вирусом.

Показана немедленная вакцинопрофилактика по предложенной методике. В комплекс лечебных мероприятий целесообразно включение превентивной фитотерапии с акцентом на гепатопротективный, иммуностимулирующий и антпоксидантный эффекты. Из диагностических тестов следует предусмотреть сонографйю органов ГБС, исследование показателей фагоцитоза, клеточного иммунитета, малонового диальдегида крови, степени инактивации ГИНК в динамике. Необходима госпитализация в палаты для больных туберкулезом без ГВ.

2). С маркерам» активной репликации вируса (источники инфекции).

Необходимо обследование инфекционистом, перевод в отделение микст-инфекции инфекционного стационара для решения следующих вопросов: у больного имеется острый или хронический гепатит В. Если определяется хроническая форма, то какова степень репликативной активности возбудителя, показана . или нет этиотропная терапия препаратами интерферона. До перевода - изоляция в палатах для больных ТВ.

3). С маркерами инфицирования вирусом (НВУ-постинфекция).

Прогнозирование срока закрытия полостей распада в легких для

получения ориентировочной длительности стационарного лечения, планирования этиотропной и патогенетической противотуберкулезной терапии. Эту категорию лиц в первую очередь следует считать группой повышенного риска возникновения и тяжелого течения медикаментозных ПР. Таким больным . показано проведение превентивной гепатопротекишной фитотерапии в течение всего курса стационарного

лечения. Госпитализация возможна в палаты для больных без ГВ, допускается совместное размещение с вакцинированными против ГВ..

Учитывая изложенное, при первичном обследовании больных с НВУ-постинфекцией и в динамике необходимо предусмотреть среди прочих следующие исследования:

1) к,\г точного иммунитета - содержание в периферической крови Т-лимфоцитов общих, Т-активных, Т-супрессоров;

2) реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л;

3) уровней активности в сыворотке крови аланин - и аспартатаминотрансферазы, гаммаглюТамилтранспептидазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, лейцинаминонентндазы, амилазы;

4) степени инактивации ГИНК;

5) сонографию органов ГБС: в первую очередь вертикальный и передне-задний размеры правой и левой Долей, эхогенность паренхимы печени, диаметры и изменения стенок печеночных вен 1 порядка, диаметр портальной вены, а также - диаметры пузырного протока, селезеночной вены, изменения стенок желчного пузыря, поджелудочной' железы, селезенки.

Исследование показателей по пунктам 1, 2 необходимо для прогнозирования срока закрытия полостей распада в легких; Но 3, 4, 5 -для оценки динамики 1Т1\ эффективности гепатоиротективной фитотерапии. Для предупреждения передачи возбудителя контактно-бытовым и половым путями с больными всех трех групп необходимо проведение санитарно-просветительной работы.

ВЫВОДЫ

1. При поступлении в стационар у 51,7 % больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада определяются признаки пораженности вирусами гемоконтактных гепатитов, что в абсолютном большинстве случаев (96,1 %) обусловлено вирусом гепатита В. Среди лиц с маркер ми вируса гепатита В в 82,8 % случаев выявляются признаки инфицирования (НВУ-постинфекцияХ у 17,2 % обследованных -активной репликации возбудителя.

2. По выявлению поверхностного антигена пораженнбсть вирусом гепатита В составляет 12,1 %, что в 5,0-6,7 раза выше, чем среди населения Северо-Запада РФ. Риск заражения вирусом гепатита В в туберкулезном стационаре составляет 18,1 % в течение 6 месяцев, маркеры вируса выявляются через 160,5±23,3 сут. после госпитализации. Случаев заражения вирусами геп^гитов С и О за время лечения не отмечается.

3. Течение туберкулеза легких у больных в сочетании с НВУ-постинфекцией более благоприятное, а эффективность лечения выше, чем у неинфицированных (закрытие полостей распада - 123,60±14,71 и 173,36±15,00 сут., Р<0,05). У больных с маркерами активной репликации вируса гепатита В отмечается более тяжелое течение туберкулеза и ниже эффективность лечения, чем у неинфицированных (закрытие полостей распада - 208,70± 17,73 и 173,3б± 15,00 сут., Р<0,05).

4. Основными причинами более благоприятного течения и высокой эффективности лечения больных туберкулезом в сочетании с НВУ-постинфекцией являются повышенный уровень специфической и неспецифической резистентности, а также сниженная в 1,4 раза степень инактивации нзониазида в печени (повышенная концентрация активной фракции препарата в крови и тканях).

5. У больных туберкулезом с НВУ-постинфекцией по сравнению с неннфицированными риск развития медикаментозных гепатотоксических реакций в 4,0 раза выше, реакции повторяются в 1,7 раза чаще и протекают в более тяжелой форме. Проведение им гепатопротективной фитотерапии уменьшает риск развития гепатотоксических реакций в 3,2 раза, частоту повторения - в 2,0 раза и способствует их течению в менее тяжелой форме.

6. Больные туберкулезом являются группой высокого риска заражения вирусом гепатита В. Вакцинация их эффективна и безопасна, не способствует более частому развитию гепатотоксических реакций и снижению эффективности лечения туберкулеза.

7. Выявление НВУ-постннфекцин для прогноза частоты и выраженности медикаментозных гепатотоксических реакций и отбора лиц для вакцинации против гепатита В возможно с помощью построения линейных дискриминантных функций. Для планирования тактики ниотропной терапии и прогнозирования сроков закрытия полостей

распада в легких с высокой степенью достоверности может быть использован метод регрессионного анализа.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАШ1ЫХ РАБОТ

1. Особенности функционирования паразитарных систем при сочетанной бактериальной и вирусной инфекции // Тез. докл. юбилейной науч. конф., посвященной 110-летию акад. Е.И. Павловского "Актуальные вопросы медицинской паразитологии". - СПб.: Б.и., 1994. - С. 35 (соавт. Коротченко С.И., Токмаков B.C. и др.).

2. О значении ультразвукового исследования органов гепатобилиарной системы у больных туберкулезом в стационаре // Тез. докл. науч. конф. "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения". - СПб.: Б.и., 1995. - С. 330 (соавт. Бацков С.С., Лебединец А.И.).

3. Особенности туберкулеза легких в сочетании с гемоконтактиыми вирусными гепатитами II Тез. докл. науч. конф. "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения". - СПб.: Б.и., 1995. - С. 419 (соаит. Галицкий Л.А., Фукс М.Я. И др.).

А. Особенности структуры и течения туберкулеза легких у больных с маркерами вируса гепатита В И Мат. юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 280-летию 1-ГО военно-морского клинического госпиталя "Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины". - СПб.: Б.и., 1995. - С. 93-94 (соавт. Железняк С.Г., ГалиЦкий Л.А.).

5. Распространенность маркеров вируса гепатита В в семьях больных туберкулезом // Мат. юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 280-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя "Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины". - СПб.: Б.и., 1995. - С. 94-95 (соавт. Железьяк СЛ ., Галицкий Л.А.).

6. Особенносто состояния органов гепатобилиарной системы у больных туберкулезом легких с маркерами Вируса гепатита В // Мат. юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 160-летию 442-го окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева "Опыт оказания специализированной медицинской помощи в окружном госпитале". -СПб.: Б.н., 1995. - С. 85-86 (соавт. Шитов Ю.Н., Галицкий Л.А.).

7.' Клинические особенности течения туберкулеза легких, сочетающегося с вирусными гепатитами В и С // Мат. юбилейной науч.-

практ. конф., посвященной 160-летню 442-го окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева "Опыт оказания специализированной медицинской помощи в окружном госпитале". -СПб.: Б.и., 1995. - С. 86-87 (соавт. Шитов Ю.Н., Галицкий JI.A.).

8. Прогнозирование динамики впервые выявленного инфильтративиого туберкулеза легких у больных с маркерами вирусов гепатитов В и С // Тез. докл. науч.-практ. конф. "Раннее выявление и своевременная диагностика туберкулеза". - СПб.: Б.и., 1995. - С.60-61 (соавт. Галицкий Л.А., Токмаков B.C.).

9. Профилактика нарушений гепатобилнарной системы у больных туберкулезом легких методом фитотерапии // Тез. докл. 2-ой науч.-практ. конф. "Актуальные проблемы комплексной терапии больных туберкулезом в современных эпидемиологических условиях". - СПб.: Б.и., 1996. - С. 34-35 (соавт. Барнаулов О.Д., Малков М.Ю. и др.).

10. Особенности некоторых показателей крови у больных туберкулезом легких-"носителей" маркеров вирусных гепатитов В и С // Тез. докл. 2-ой науч.-пракг. конф. "Актуальные проблемы комплексной терапии больных туберкулезом в современных эпидемиологических условиях". - СПб.: Б.и., 1996. - С. 36-37 (соавт. Галицкий Л.А., Гольм Н.П. и др.).

11.0 защите прав больных туберкулезом военнослужащих на этапе стационарного лечения (применение зарубежной вакцины против гепатита В) // Мат. мёжвуз. науч.-практ. конф. "Использование зарубежного опыта в деятельности органов Внутренних Дел РФ". - СПб.: Б.и., 1996. - С. 121-122 (соавт. Галицкий Л.А., ЛебедиНец А.И. и др.).

12. ОбшественНо-значимые аспекты снижения уровня "носнтельства" вируса гепатита В среди больных туберкулезом военнослужащих в современных условиях И Мат. междунар. симпозиума "Права человека и статус правоохранительных органов". - СПб.: Б.и., 1996. - С.46-47 (соавт. Галицкий Л.А., Лебединец А.И. и др.).

13. Фнтопрофнлактика повреждений гепатобилнарной системы у больных ту беркулезом легких в стационаре // Мат. 3-го российского нац. конгресса "Человек и лекарство". - М.: Б.и., 1996. - С. 122 (соавт. Барнаулов О.Д., Малков М.Ю. и др.).

14. Эпидемиологические особенности вирусного гепатита В в сочетании с туберкулезной инфекцией в условиях стационара // Воен.-

мед. журн. - 1996. - № 7. - С. 47-51 (соавт. Огарков П.И., Коротненко С.И.). .

15. Некоторые эпидемиологические особенности вирусного гепатита В у больных туберкулезом легких // Тез. докл. юбилейной науч. конф., посвященной 130-летию акад. Д.К. Заболотного и 60-летию кафедры общей и военной эпидемиологии ВМедА "Современная эпидемиология: достижения, проблемы, перспективы". - СПб.: Б.и., 1996. - С.66-67 (соавт. Волгин А.Р., Торопов Д.Е. и др.).

16. Частота выявления маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов у больных туберкулезом легких в условиях стационара // Тез; докл. юбилейной науч. конф., посвященной 130-летию акад. Д.К. Заболотного и 60-летию кафедры общей и военной эпидемиологии ВМедА "Современная эпидемиология: достижения, проблемы, перспективы". - СПб.: Б.и., 1996. - С. 94 (соавт. Речкин В.И., Волгин А.Р. и др.).

/и.7 .,в'(((сУШ, 'м С ¿4 , п<р. 10. ¿/¿-Ы.