Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Инфекционные осложнения у больных апластической анемией

На правах рукописи

Виноградова Мария Алексеевна

Инфекционные осложнения у больных апластической анемией

14.00.29. - гематология и переливание крови 03.00.07. - микробиология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат

Москва - 2009

003472113

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Гематологический Научный Центр РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук Е.А.Михайлова

кандидат медицинских наук Г.А.Клясова

Официальные оппоненты:

Чл.-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Голенков А.К. доктор медицинских наук, Пхакадзе Т.Я.

Ведущее научное учреждение:

Федеральное государственное учреждение «Федеральный научно-клинический центр гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава

Защита состоится « » _2009г. в — час.

на заседании диссертационного совета Д 001.042.01 в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Гематологический Научный Центр РАМН (125167, Москва, Новозыковский проезд, дом 4а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Гематологического Научного Центра Российской Академии Медицинских Наук

Автореферат разослан «-^С*^» /^А-З_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Е.Е.Зыбунова

Актуальность темы

Апластическая анемия (АА) - заболевание, характеризующееся панцитопенией вследствие угнетения костномозгового кроветворения. Наряду с геморрагическим и анемическим синдромами клиническую картину болезни определяют различные инфекционные осложнения. Известно, что при снижении количества нейтрофилов до 1,0х109/л значительно возрастает риск инфекционных осложнений, тяжесть которых определяется глубиной и продолжительностью нейтропении (Dale D.C. et al. 2006). При АА наблюдается длительный период гранулоцитопении. В течение нескольких месяцев, даже при максимально эффективной терапии АА, у пациентов отмечается состояние глубокой нейтропении, обусловленной аплазией костного мозга. Кроме того, длительное применение иммуносупрессивных препаратов, используемых при терапии АА, повышает восприимчивость больных к инфекциям.

Эффективная иммуносупрессивная терапия (ИСТ) обеспечивает постепенное восстановление количества нейтрофилов в периферической крови, что приводит к активации фагоцитоза, постепенному снижению частоты бактериальных и грибковых инфекций. За последние годы на фоне программной ИСТ 5-летняя выживаемость больных АА увеличилась до 70 - 80%. Однако, не всем больным удается своевременно начать комбинированную ИСТ или провести лечение в необходимом объеме. Основной причиной невозможности проведения ИСТ являются инфекционные осложнения. Инфекции остаются главной причиной смерти больных АА на ранних этапах течения заболевания (Михайлова Е. А., 2008).

От своевременной диагностики инфекционных осложнений и назначения рациональной антимикробной терапии зависит своевременность проведения этапов программного лечения АА, а, следовательно, и прогноз заболевания. Развитию тяжелых инфекционных осложнений, несомненно, способствует необоснованное назначение в дебюте заболевания стероидных гормонов, ранее составлявших основу терапии АА. Характер инфекционных процессов и спектр их возбудителей изменяются по мере течения болезни. На фоне сочетанной антибактериальной терапии все большее значение приобретают так называемые условно патогенные микроорганизмы, возрастает роль грибов как причины инфекции (Клясова Г. А., 2003, Масчан A.A., 2008).

В связи с этим изучение частоты и характера инфекционных осложнений, а также анализ микрофлоры, вызывающей эти осложнения в условиях современной программной ИСТ является крайне актуальным.

Цель исследования - изучить характер инфекционных осложнений у больных апластической анемией в условиях современной программной терапии.

Задачи исследования.

1. проанализировать частоту и характер инфекционных осложнений у больных апластической анемией до начала и на ранних этапах программной терапии;

2. определить факторы риска возникновения инфекционных осложнений при апластической анемии;

3. изучить спектр возбудителей инфекций у этой категории больных;

4. установить причины ранней летальности больных апластической анемией;

5. исследовать влияние тяжелых инфекционных осложнений в дебюте заболевания на общую выживаемость больных апластической анемией;

6. изучить колонизацию микроорганизмами слизистых оболочек зева и прямой кишки больных АА процессе программного лечения.

Научная новизна

На основании проведенных исследований выявлены особенности инфекционных осложнений у взрослых больных АА в процессе современной программной терапии. Доказано, что у большинства больных АА как до начала, так и на ранних этапах ИСТ, развиваются инфекционные осложнения, факторами риска которых являются: применение глюкокортикоидных гормонов в дебюте АА, длительная нейтропения, госпитализация из другого стационара. Установлено, что тяжелые инфекционные осложнения в дебюте АА являются фактором неблагоприятного прогноза и оказывают отрицательное влияние на общую выживаемость больных АА. В результате проспективного исследования показано, что при колонизации слизистых оболочек желудочно-кишечного такта (ЖКТ) больных АА грамотрицательными микроорганизмами возрастает риск грамотрицательной бактериемии после начала ИСТ. Научно - практическая ценность работы

Выявленные факторы риска развития инфекционных осложнений у больных АА диктуют необходимость исключения из терапии АА глюкокортикоидных

гормонов и госпитализации больных АА в кратчайшие сроки в специализированный стационар для установления диагноза и начала программной ИСТ. Характер и особенности инфекционных осложнений при АА требуют проведения в максимально ранние сроки комплекса диагностических мероприятий с целью установления возбудителя инфекции и назначения прецизионной антибиотической терапии. Положения, выносимые на защиту

1. Инфекционные осложнения развиваются у большинства больных АА как до начала, так и в процессе программной ИСТ. Вероятность их развития определяется в первую очередь глубиной и продолжительностью нейтропении. Наиболее высокая частота инфекционных осложнений отмечается при тяжелой форме АА (ТАА, гранулоциты <0,5х109/л). Инфекции чаще возникают у больных АА, получавших терапию глюкокортикоидами и в случаях пребывания до начала программной терапии в разных стационарах.

2. До начала и в процессе программного лечения среди бактериологически доказанных инфекций превалировали эпизоды бактериемии. У большинства больных в дебюте АА в качестве возбудителей первого эпизода бактериемии выявлялись грамположительные кокки, в процессе ИСТ- превалировали грамотрицательные бактерии. Инвазивные микозы, пневмоцистная пневмония развивались у больных ТАА на фоне других инфекций и длительной сочетанной антибактериальной терапии. Основным фактором риска развития инвазивного грибкового или пневмоцистного процесса была длительная критическая нейтропения.

3. Тяжелые инфекционные осложнения, возникающие до начала иммуносупрессивной терапии, рецидивируют в процессе лечения у большинства больных и являются неблагоприятным прогностическим фактором.

Внедрение в практику

Полученные результаты и алгоритмы обследования больных апластической

анемией применяются в гематологических отделениях ГНЦ РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на Международной Гематологической школе «Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования» (Москва, 2006г, 2008г), на Всероссийском Конгрессе по Медицинской Микологии (Москва, 2006г), на Всероссийском Декаднике по гематологии (Москва, 2007г, 2008г).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, двух приложений. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 16 рисунками.

Диссертация выполнена в отделении высокодозной химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга ГНЦ РАМН (руководитель - чл-корр. РАМН, проф. В.Г.Савченко) и лаборатории клинической бактериологии, микологии и антибиотической терапии ГНЦ РАМН (заведующая лабораторией к.м.н. Г.А.Клясова), при участии сотрудников отделения хирургии ГНЦ РАМН (руководитель - д.м.н. С.Р.Карагюлян), реанимации и интенсивной терапии ГНЦ РАМН (руководитель- член-корр. РАМН В.М.Городецкий), клинико-вирусологической диагностики гепатитов и СПИД ГНЦ РАМН (зав.- д.б.н. Ф.П.Филатов), а также сотрудников других подразделений ГНЦ РАМН (директор - академик А.И.Воробьев).

Содержание работы Общая характеристика больных

В исследование было включено 120 больных АА (52 мужчин, 68 женщин), наблюдавшихся в отделении высокодозной химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга ГНЦ РАМН (директор - академик А.И.Воробьев) под руководством директора НИИ ТКМ и молекулярной гематологии чл.-корр. РАМН проф. В.Г.Савченко (заведующая отделением - к.м.н. Е.Н Устинова) за период с 09.2001 по 08.2006 гг. Медиана возраста больных составила 23 года (от 13 до 74). Диагностика АА и программная ИСТ осуществлялись согласно протоколу,

включающему антитимоцитарный глобулин (АТГ), циклоспорин А, спленэктомшо (СЭ)(Михайлова Е.А., 2003, 2006, 2008).

Анализ инфекционных осложнений до начала терапии проведен 120 больным АА, из них 82 (68,3%) пациента страдали ТАА и 38 (31,7%) больных - нетяжелой формой АА (НАА). Изучение инфекционных осложнений на ранних этапах комбинированной ИСТ было ограничено 4 месяцами с момента начала терапии и проведено у 112 больных (до начала ИСТ умерли 8 больных).

Мониторинг колонизации микроорганизмами слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в процессе ИСТ (в дебюте АА, на старте ИСТ, через 15-20 дней после начала ИСТ), проведен 22 больным с впервые выявленной ТАА. Этим же больным выполнено проспективное исследование сывороточного уровня маннана (антигена Candida) и антиманнановых антител, а также антител к Toxoplasma gondii. Методы исследования

Эпизодом инфекции считали выявленный инфекционный очаг с поражением одной анатомической области, сопровождающийся или не сопровождающийся лихорадкой. Инфекционные эпизоды были разделены на три группы (Link Н., 2003). Первая- лихорадка с неясным инфекционным очагом (фебрильный эпизод, не сопровождающийся клиническим или микробиологическим доказательством инфекции). Вторая - клинически доказанная инфекция (инфекционный очаг, при котором патогены не выявлены). Третья - микробиологически доказанная инфекция (выделение микроорганизма из очага инфекции).

Для изучения колонизации микрофлорой слизистых оболочек ЖКТ в динамике проводился забор материала со слизистых зева и прямой кишки стерильными, ватными тампонами. Микробиологические исследования осуществляли согласно приказу № 535 МЗ РФ от 22.04.1985 года. Посевы проводили на агар, содержащий 5% кровь барана, агар Эндо, маннитоловый агар и агар Сабуро.

Исследование уровня антигена Candida в сыворотке крови проводилось при помощи набора PLATELIA® Candida Ag (BIO-RAD Laboratories, Франция) методом одностадийного иммуноферментного анализа в соответствии с рекомендациями производителя. Интерпретация результатов проводилась при помощи построения калибровочной кривой (абсцисса - концентрация в нг/мл, ордината - оптическая

плотность). Менее 0,25 нг/мл - отрицательный результат. От 0,25 нг/мл до 0,5 нг/мл -промежуточный результат. Более чем 0,5 нг/мл - положительный результат.

Исследование уровня антител против Candida в сыворотке крови проводили при помощи набора PLATELIA® Candida Ab (SANOFI DIAGNOSTICS PASTEUR) методом двухстадийного иммуноферментного анализа согласно рекомендациям производителя. Интерпретация результатов проводилась при помощи построения калибровочной кривой (абсцисса - концентрация в AU/ml, ордината - оптическая плотность). Определение концентраций в тестируемых и стандартных сыворотках: менее чем 5.0 AU/ml - отрицательный результат, от 5.0 AU/ml до 10 AU/ml -промежуточный результат, более чем 10 AU/ml - положительный результат, более чем 20 AU/ml - сильно положительный результат.

Исследование IgA, IgM, IgG антител к Toxoplasma gondii в сыворотке крови проводили при помощи наборов PLATELIA® Тохо IgA, PLATELIA® Тохо IgM, PLATELIA® Тохо IgG (SANOFI DIAGNOSTICS PASTEUR) согласно рекомендациям производителя. PLATELIA® Тохо IgA PLATELIA® Тохо IgM, PLATELIA® Тохо IgG являются иммуноферментными диагностическими системами для качественного определения IgA, IgM, количественного определения IgG антител против T.gondii в сыворотке человека. Тесты основаны на принципе двойного иммуноферментного метода.

Результаты исследования Инфекционные осложнения до начала ИСТ

С момента госпитализации в ГНЦ до начала ИСТ инфекционные осложнения отмечались у 74 из 120 (61,7%) больных. Инфекционные эпизоды чаще всего сопровождались фебрильной лихорадкой - 52 из 74 (70,3%) больных. Инфекции преимущественно возникали у больных ТАА (77% в сравнении с 23% при НАА, р<0,001).

До начала ИСТ у 74 больных было зафиксировано 178 эпизодов инфекций. Общая характеристика инфекции представлена в таблице 1. В целом, инфекционные осложнения достоверно чаще развивались у больных с предшествующей терапией глюкокортикоидами (86%), в сравнении с пациентами, у которых они отсутствовали (40%) (р=0,001). Среди инфекционных осложнений преобладали клинически

доказанные инфекции (65,2%). Доля лихорадки с неуточненным очагом была сравнительно невелика (17,4%), а бактериологически доказанные инфекции, такие как бактериемия и инвазивные микозы, были диагностированы в 17,4% случаев. Лихорадка с неуточненным очагом инфекции чаще наблюдалась при НАА, в то время как при ТАА превалировали клинически и бактериологически доказанные инфекции. Инвазия грибами отмечалась только у больных ТАА.

Таблица 1. Характеристика инфекции у больных АА до начала ИСТ (п=74).

Характеристика Инфекции Число больных Частота инфекционных эпизодов

ТАА (п=110) НАА (п=68) Всего (п=178)

Лихорадка с неуточненным очагом 27 (36,5%) 13 (11,8%) 18 (26,5%) 31 (17,4%)

Клинически доказанные инфекции 52 (70,3%) 71 (64,5%) 45 (66,2%) 116 (65,2%)

Бактериологически доказанные инфекции 19(25,7%) 26 (23,6%) 5 (7,4%) 31 (17,4%)

У большинства больных (71,6%) первый инфекционный эпизод был зафиксирован в течение первых двух суток пребывания в ГНЦ. Частота инфекционных осложнений была значимо выше, если больной поступал из другого стационара, а не из дома (62,3% в сравнении с 19,4%, р<0.001). У больных ТАА, находившихся в других стационарах, зафиксировано больше инфекционных осложнений, чем у подобных больных НАА (71,1% в сравнении с 40%, р=0,04). Не было выявлено существенных различий в частоте инфекций у больных ТАА и НАА, если они были госпитализированы из дома. Только у больных ТАА, поступивших из других стационаров, развились такие тяжелые осложнения, как бактериемия, инвазивный аспергиллез, парапроктит. Соответственно, больным, поступившим из других стационаров, чаще и в более ранние сроки назначались антибиотики в сравнении с пациентами, поступившими из дома (45,3% против 7,5%, р=0,004).

Редко инфекционный процесс у больных АА проявлялся одним очагом инфекции или только лихорадкой. Чаще имело место сочетанное поражение различных органов, что значительно усугубляло тяжесть состояния больного, диктовало необходимость

применения комбинированной антибиотической терапии и не позволяло своевременно начать программную ИСТ. Частота и характеристика эпизодов клинически доказанной инфекции у больных АА до начала ИСТ представлены в таблице 2.

Таблица 2. Эпизоды клинически доказанной инфекции у больных АА до начала

ИСТ

Локализация инфекции Частота инфекционных эпизодов

ТАА (п=71) НАА (п=45) Всего (п=116)

Hoco- и ротоглотка 28 (39,4%) 24 (53,3%) 52 (44,8%)

Пищевод 1 (1,4%) 1 (2,2%) 2(1,7%)

Глаза 2 (2,8%) 0 (0%) 2(1,7%)

Кости 3 (4,2%) 1 (2,2%) 4 (3,4%)

Придаточные пазухи носа 1 (1,4%) 0 (0%) 1 (0,9%)

Кишечник 6 (8,5%) 3 (6,6%) 9 (7,8%)

Перианальная область 6 (8,5%) 2 (4,4%) 8 (6,9%)

Легкие 13(18,3%) 7 (15,5%) 20(17,2%)

Матка 1 (1,4%) 1 (2,2%) 2(1,7%)

Мочевыводящие пути 2 (2,8%) 0 (0%) 2(1,7%)

Кожа 3 (4,2%) 2 (4,4%) 5 (4,3%)

Суставы 1 (1,4%) 0 (0%) 1 (0,9%)

Герпетическая инфекция 4 (5,6%) 4 (8,9%) 8 (6,9%)

В период до начала ИСТ у больных АА преобладали поражения слизистой оболочки полости рта и глотки (44,9%), отмечена высокая частота возникновения пневмонии (17,2%).

Среди бактериологически доказанных инфекций основную часть составили эпизоды бактериемии, которые возникли у 18 (24,3%) больных. В качестве возбудителей первого эпизода бактериемии до начала ИСТ превалировали грамположительные кокки, которые выявлены у 12 из 18 (66,6%) больных.

Таблица 3. Этиология первого эпизода бактериемии у больных АА с момента госпитализации до начала ИСТ (п=18).

Микроорганизм Число больных %

Грамотрицательные палочки, из них: Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli 5 2 3 27,9

Грамположительные кокки, из них: Staphylococcus CN Enterococcus spp. Streptococcus pneumonia 12 6 5 1 66,6

Сочетанная микрофлора Pseudomonas aeruginosa + Enterococcus faecalis + Enterobacter cloacae 1 5,5

У 4 из 18 (22,2%) больных отмечалось повторное выделение микроорганизмов из крови на фоне терапии антибиотиками. Повторная бактериемия была обусловлена грамотрицательной микрофлорой: у 1 больного Stenotrophomonas maltophilia, у 1 -Pseudomonas aeruginosa, у 2 - Escherichia coli, у 1 -ассоциация Escherichia coli и Enterococcus faecium.

Поражение мицелиальными грибами было выявлено у 5 (6,8%) больных, из них у 4 диагностирован инвазивный аспергиллез (в одном случае в сочетании с пневмоцистной пневмонией), у 1 больного инфекция была обусловлена грибами рода Acremonium spp. Пневмоцистная пневмония диагностирована у 3 (4,1%) больных. Данные осложнения возникали у больных ТАА. Всем больным с инвазивными микозами и пневмоцистной пневмонией в дебюте АА проводилась терапия преднизолоном. Медиана продолжительности нейтропении с момента диагностики АА до развития инвазивного грибкового или пневмоцистного процесса составила 72 дня (36-116). Во всех случаях проводилась сочетанная антибиотическая терапия, медиана длительности которой составила 19 дней (9-37).

Антибиотическая терапия (таблица 4) назначалась всем больным с инфекционными осложнениями.

Таблица 4. Антибиотическая терапия у больных АА до начала ИСТ (п=74)

Исследуемые параметры ТАА (п=57) НАА (п=17) Всего (п=74)

Число больных, у которых был получен эффект от «стартовой» антибактериальной терапии (%) 4 (7%)* 9 (52,9%)* 13(17,6%)

Число больных, у которых проводилась модификация терапии (%) 53 (93%)* 8(47,1%)* 61 (82,4%)

Число модификаций терапии Медиана (разброс) 8(1-19) 2(1-5) 3(1-19)

Суммарная длительность терапии, дни медиана (разброс) 39 (7-88) 9 (4-26) 14 (4-88)

*-р< 0,001

Антибиотиками первого этапа удалось купировать проявления инфекции только у 17,6% больных, среди них преобладали больные НАА. Остальным больным потребовалось модифицировать лечение (присоединение препаратов или смена их). В целом, антибиотическая терапия оказалась эффективной у 67 (90,5%) больных с инфекционными осложнениями до начала ИСТ. Эффекта от антибиотической терапии достичь не удалось у 7 (9,5%) больных, они умерли от рефрактерных инфекционных осложнений. Непосредственной причиной смерти всех 7 больных явился септический шок. Этиологическим фактором фатальной бактериемии преимущественно были грамотрицательные микроорганизмы: у 3 больных Р. aeruginosa, у 1 - S. malthophilia, у 2 - Enterococcus spp., у 1 - сочетание Е. coli и Enterococcus spp. Инвазивные микозы диагностированы у 4 умерших больных (1 -инвазивный аспергиллез легких, 1 - инвазивный аспергиллезный риносинусит, 1 -пневмоцистная пневмония, 1 - поражение легких грибами рода Acremonium spp.). Всего до начала ИСТ умерли 8 (6,7%): 7 больных - смерть от инфекционных осложнений, 1- кровоизлияние в головной мозг.

Инфекционные осложнения на ранних этапах ИСТ

Программная терапия начата 112 больным. Без инфекционных осложнений первые этапы терапии проведены 36 (32,1%) больным (25 больных ТАА, 11 НАА). У

76 из 112 (67,9%) больных за 4 месяца ИСТ зарегистрировано 294 эпизода инфекции. Подавляющее большинство инфекционных эпизодов выявлено у больных ТАА (79,9% в сравнении с 20,1% у больных НАА, р<0,005). У большинства больных ТАА с инфекционными осложнениями на данном этапе (87,8%) были зафиксированы эпизоды инфекции и до начала ИСТ. У больных ТАА чаще диагностировались повторные эпизоды инфекции, чем у больных НАА (44,9% в сравнении с 26%, р<0,05). Инфекции чаще рецидивировали после комплексной ИСТ (57,9%), чем после монотерапии АТГ (29,4%) или СЭ (32,5%). Общая характеристика инфекции на ранних этапах ИСТ представлена в таблице 5.

Таблица 5. Характеристика инфекции у больных АА на ранних этапах ИСТ (п=76).

Характеристика инфекции Число больных (п=76) Частота инфекционных эпизодов

ТАА (п=235) НАА (п=59) Всего (п=294)

Лихорадка с неуточненным очагом 42 (55,3%) 35 (14,9%) 15 (25,4%) 50 (17%)

Клинически доказанные инфекции 66 (86,8%) 160 (68,1%) 44 (74,6%) 204 (69,4%)

Бактериологически доказанные инфекции 16(21,1%) 40(17%) 0 (0%) 40(13,6%)

Отмечено, что у больных ТАА инфекционные эпизоды возникали чаще, чем при НАА. Также как до начала ИСТ, среди инфекционных эпизодов на данном этапе преобладали клинически доказанные (69,4%). Более чем у половины больных (55,3%) имела место лихорадка с неуточненным очагом, но доля ее в общей структуре инфекционных эпизодов на раннем этапе ИСТ остается небольшой (17%). Бактериологически доказанные инфекции возникали только у больных ТАА в связи длительным периодом глубокой нейтропении.

Медиана возникновения первого инфекционного эпизода после начала ИСТ была 10 дней (с 1 по 106 день). Отмечено, что независимо от объема проведенной ИСТ, наиболее критический период развития инфекционных осложнений - 2,5 - 3 месяца

от начала лечения при отсутствии хотя бы минимального эффекта от проведенного лечения, что указывает на необходимость интенсификации ИСТ в эти сроки.

После выполнения СЭ инфекционные осложнения развивались раньше, чем после курса АТГ, так после СЭ медиана развития первого инфекционного эпизода -5-й день (с 1 по 33 день), тогда как медиана развития инфекции после курса АТГ -15-й день (с 4 по 106 день).

У 66 из 76 (86,8%) больных с инфекционными осложнениями отмечено возникновение 204 эпизодов клинически доказанной инфекции. Частота и характеристика эпизодов клинически доказанной инфекции у больных АА на раннем этапе ИСТ представлены в таблице 6.

Таблица 6. Эпизоды клинически доказанной инфекции у больных АА на раннем этапе ИСТ в зависимости от тяжести АА (п=66).

Локализация инфекции Частота инфекционных эпизодов

ТАА (п=160) НАА (п=44) Всего (п=204)

Hoco- и ротоглотки 55 (34,4%) 13 (29,6%) 68 (33,3%)

Бронхи 1 (0,6%) 5(11,4%) 6 (2,9%)

Пищевод 3(1,9%) 1 (2,3%) 4 (2%)

Глаза 2(1,2%) 0 2 (1%)

Придаточные пазухи носа 5 (3,1%) 2 (4,5%) 7 (3,4%)

Кишечник 17 (10,6%) 6(13,6%) 23(11,3%)

Перианальная область 4 (2,5%) 2 (4,5%) 6 (3%)

Легкие 34(21,2%) 4(9,1%) 38 (18,6%)

Желчевыводящие пути 3 (1,9%) 4 (9,1%) 7 (3,4%)

Мочевыводящие пути 8 (5%) 1 (2,3%) 9 (4,4%)

Кожа 10 (6,3%) 2 (4,5%) 12 (5,9%)

Суставы 3 (1,9%) 1 (2,3%) 4 (2%)

Герпетическая инфекция 15(9,4%) 3 (6,8%) 18(8,8%)

После начала ИСТ у больных так же преобладали поражения слизистой оболочки полости рта и глотки.

Среди бактериологически доказанных инфекций основную часть составили эпизоды бактериемии, возникшие у 13 (17,1%) больных. В таблице 7 представлена характеристика эпизодов бактериемии у больных АА после начала лечения. Таблица 7. Этиология первого эпизода бактериемии у больных АА после начала ИСТ (п=13).

Микроорганизм Число больных %

Грамположительные кокки, из них: 4 30,8

Staphylococcus CN 1

Enterococcus spp. 3

Грамотрицательные палочки, из них: 8 61,5

Pseudomonas aeruginosa 1

Acinetobacter baumanii 2

Klebsiella pneumoniae 2

Escherichia coli 3

Сочетанная микрофлора 1 7,7

E. coli + Enterococcus faecalis +

Stenotrophomonas maltophilia

Бактериемия возникала только у больных ТАА. В качестве возбудителей первого эпизода бактериемии после начала ИСТ превалировали грамотрицательные бактерии, которые выявлены у 8 из 13 (61,5%) больных Грамположительные кокки были выделены у 4 из 13 (30,8%) больных.

В 4 случаях диагностирован инвазивный аспергиллез, у 3 больных пневмоцистная пневмония, у 3 больных - инвазивный аспергиллез и пневмоцистная пневмония. Данные осложнения, так же как и до начала ИСТ, возникали только у больных тяжелой формой АА. Роль назначения преднизолона в дебюте АА как фактора риска развития инвазивного грибкового или пневмоцистного процесса на данном этапе практически нивелировалась: только 3 из 10 (30%) больным программному лечению предшествовала терапия глкжокортикоидами. Основным фактором риска развития инвазивного аспергиллеза или пневмоцистной пневмонии была длительная нейтропения: медиана ее продолжительности на момент диагностики процесса

составляла 195 дней (от 92 до 303 дней). После начала ИСТ инвазивный аспергиллез и пневмоцнстиая пневмония возникали в среднем на 65-й день (7-121 день).

Антибиотическая терапия проводилась всем больным с инфекционными осложнениями. 18 (16,1%) больным первый этап ИСТ был проведен на фоне антибактериальной терапии широкого спектра действия (11 больным выполнена СЭ, 7 больным проведен курс АТГ). Вызвано это было рецидивирующими тяжелыми инфекционными осложнениями до начала ИСТ. Подавляющее большинство этих больных страдали ТАА - 16 (88,9%).

Таблица 8. Антибиотическая терапия у больных АА на раннем этапе ИСТ

Исследуемые параметры ТАА (п=49) НАА (п=27) Всего (п=76)

Эффект от использования «стартовой» антибактериальной терапии (%) 3(6,1%)* 5(18,5%)* 8 (10,5%)

Модификация терапии (%) 46 (93,9%) 22 (81,5%) 68 (89,5%)

Число модификаций терапии, медиана (разброс) 9(1-31) 2(1-3) 4(1-31)

Суммарная длительность терапии, дни медиана (разброс) 39 (8-101) 9(3-42) 3-101(19)

*-р< 0,001

Антибиотиками первого этапа удалось купировать проявления инфекции только у 8 (10,5%) больных, что еще меньше, чем до начала ИСТ (17,6%). Большинству больных потребовалось модифицировать лечение. Антибиотическая терапия оказалась эффективной у 65 (85,5%) больных с инфекционными осложнениями на раннем этапе ИСТ. У 11 (14,5%) больных эффекта достичь не удалось, они умерли от инфекционных осложнений. Еще 5 больных умерли на раннем этапе ИСТ: 2 от кровоизлияния в головной мозг, у 1 больной причиной смерти была острая сердечнососудистая недостаточность, 2 пациентов умерли дома, и причина их смерти достоверно неизвестна. У всех умерших больных была диагностирована ТАА. У всех умерших больных из крови были выделены бактерии: у 3 больных Klebsiella spp., у 3 -P. aeruginosa, у 2 - Enterococcus spp., у 2 - Е. coli и у 1 - Acinetobacter spp. Инвазивные микозы, вызванные преимущественно мицелиальными грибами, диагностированы у 8 умерших больных (4 - инвазивный аспергиллез легких, 2 -

аспергиллез и пневмоцистная пневмония, 2 - пневмоцистная пневмония). У всех умерших больных имели место сочетанные рецидивирующие тяжелые инфекционные осложнения, но многокомпонентная антибиотическая терапия не позволила достичь эффекта.

Динамика инфекционных осложнений у больных ¡¡пластической анемией в

процессе шшуносупрессшной терапии

У 21 из 112 (18,8%) больных АА, которым удалось начать иммуносупрессивную терапию, до начала лечения зафиксированы тяжелые инфекционные осложнения (ТИО), которые удалось купировать. Тяжелыми инфекционными осложнениями считали бактериемию, пневмонию, парапроктит, некротическую энтеропатию, сопровождающуюся фебрильной лихорадкой, а также сочетание этих инфекционных эпизодов с какими-либо иными. Таким образом, на старте ИСТ было выделено две группы больных: 1 - с ТИО в дебюте, 2 - без ТИО в дебюте. Проведен анализ инфекционных осложнений, развившихся у больных 1-й и 2-й группы в процессе ИСТ (таблица 9). На основании проведенного анализа можно говорить, что у большинства больных ТАА с тяжелыми инфекциями до ИСТ наблюдался рецидив инфекционных осложнений после начала программной терапии АА, причем смертность в этой категории больных очень высока. У больных НАА редко регистрируются тяжелые инфекции в дебюте заболевания.

Большинство больных с тяжелыми инфекциями в дебюте АА поступили в ГНЦ из других стационаров, ранее получали лечение глюкокортикоидами и имели в анамнезе инфекционные осложнения на догоспитальном этапе. У всех больных ТАА с ТИО в дебюте АА зафиксированы инфекционные осложнения на ранних этапах программной терапии, тогда как в группе больных ТАА без ТИО в дебюте аплазии частота инфекции составила 72,2%. Необходимо отметить, что частота тяжелых инфекций в процессе ИСТ значимо превалировала в группе больных ТАА с ТИО в дебюте (75% в сравнении с 27,8%). Обращает на себя внимание высокая частота бактериемии в группе больных ТАА с ТИО в дебюте АА по сравнению с теми больными ТАА, у которых ТИО до начала ИСТ не было (46,7% и 26,7% соответственно). Как следствие, в группе больных ТАА с ТИО в дебюте АА выше смертность на ранних этапах ИСТ, чем в группе больных ТАА без ТИО в дебюте (35% в сравнении с 7,4%).

Тяжелые инфекционные осложнения до начала программной ИСТ являются фактором неблагоприятного прогноза для больных ТАА.

Таблица 9. Характеристика инфекционных осложнений в процессе ИСТ у больных в зависимости от наличия тяжелых инфекций в дебюте АА.

Исследуемые ТИО в дебюте А А Без ТИО в дебюте АА

параметры (в ТАА НАА Всего ТАА НАА Всего

процессе ИСТ) (п=20) (п=1) (п=21) (п=54) (п=37) (п=91)

Инфекции 20/20 0/1 20/21 39/54 17/37 56/91

(100%) (95,2%) (72,2%) (45,9%) (61,5%)

ТИО: 15/20 0/1 15/21 15/54 11/37 26/91

(75%)* (71,4%) (27,8%)* (29,7%) (28,6%)

Пневмония 15/15 0 15/15 14/15 4/11 18/26

(100%) (100%) (93,3%) (36,4%) (69,2%)

Некротическая 12/15 0 12/15 5/15 6/11 11/26

энтеропатия (80%) (80%) (33,3%) (54,5%) (42,3%)

Парапроктит 4/15 0 4/15 0 2/11 2/26

(26,7%) (26,7%) (18,2%) (7,7%)

Бактериемия 7/15 1/1 8/15 4/15 1/11 5/26

(46,7%)** (53,3%) (26,7%)** (9,1%) (19,2%)

Инвазивный 4/2 О1 0 4/21 1/54 0 1/91

аспергиллез (20%) (19%) (1,9%) (1,1%)

Пневмоцистная 1/20 (5%) 0 1/21 2/54 0 2/91

пневмония (4,8%) (3,7%) (2,2%)

ИАЛ+ПП 1/20 (5%) 0 1/21 2/54 0 2/91

(4,8%) (3,7%) (2,2%)

Назначение а/б 20/20 1/12 21/21 48/54 26/37 74/91

(100%) (100%) (88,9%) (70,3%) (81,3%)

Смерть в 7/20 0 7/21 4/54 0 4/91

процессе ИСТ (35%)*** (33,3%) (7,4%)*** (4,4%)

- еще 1 пациент не включен - ИАЛ диагностирован до начала ИСТ и рецидивировал после СЭ

антибактериальная терапия назначена после спленэктомии

* - Р<0,005 ** - Р<0,05 ***-Р<0,005

Пятилетняя выживаемость среди больных ТАА в группе больных без тяжелых инфекций в дебюте АА значимо выше, чем среди больных с тяжелыми инфекциями в дебюте АА (74% в сравнении с 47%, р<0,05). Таким образом, тяжелые инфекции до начала программной иммуносупрессивной терапии являются неблагоприятным прогностическим фактором для больных ТАА.

Kaplan-Meier Cum. Survival

1 ,8 ,6 ,4 ,2 О

Time

Рис.1 Общая выживаемость больных ТАА в зависимости от наличия инфекционных осложнений в дебюте АА

Мониторинг микрофлоры слизистой оболочки зева у больных АА

У 22 больных АА было проведено 110 исследований микрофлоры слизистой оболочки зева. Выявлено 18 видов микроорганизмов (Таблица 10).

Колонизация грамотрицательными микроорганизмами слизистой оболочки ЖКТ на разных этапах определялась у всех обследованных 22 больных АА. Частота колонизации как до начала ИСТ, так и на ранних этапах терапии составляла более 80%.

Time

Таблица 10. Спектр микроорганизмов, выявленных из зева у больных АА.

Спектр микроорганизмов, выявленных из зева

до начала ИСТ 10-15 дней 28-30 дней

Микроорганизмы п=22 после начала после начала

ИСТ (п=18) ИСТ (п=14)

Число микроорганизмов 61 47 43

Грамположительные кокки, 41/61 (67,2%) 33/47(70,2%) 25/43(58,1%)

Streptococci группы viridans 18/41 (43,9%) 13/33 (39,4%) 8/25 (32%)

Staphylococcus coagulase-negative 9/41 (21,9%) 6/33 (18,2%) 6/25 (24%)

Staphylococcus aureus 2/41 (4,9%) 2/33 (6,1%) 0/25 (0%)

Enterococcus spp. 12/41 (29,3%) 12/33 (36,4%) 11/25 (44%)

Грамотрицательные палочки 8/61 (13,1%) 9/47(19,1%) 12/43 (27,9%)

E. coli 2 4 2

Enterobacter spp. - - 2

Klebsiella spp. - 1 -

Proteus spp. - - 1

Acinetobacter spp. 1 1 2

S. maltophilia 2 - 1

Chryseomonas spp. 1 - 1

P. aeruginosa 2 3 3

Дрожжевые грибы 12/61 (19,7%) 5/47 (10,6%) 6/43 (14%)

Проведено 65 исследований микрофлоры слизистой оболочки кишечника и выделено 17 видов микроорганизмов. В 26 случаях ранее выявленные микроорганизмы персистировали при повторных исследованиях (Таблица 11).

На момент начала ИСТ частота колонизации снижалась до 47,4%, по-видимому, в результате применения деконтаминации кишечника ципрофлоксацином при проведении курса АТГ.

Обращает на себя внимание тот факт, что у 40% больных после начала ИСТ колонизующий слизистые вид грамотрицательного микроорганизма становится этиологическим фактором бактериемии

Таблица 11. Спектр микроорганизмов, выявленных из кишечника у больных АА.

Микроорганизмы Спектр микроорганизмов, выявленных из кишечника

до начала 10-15 дней 28-30 дней

ИСТ после начала после начала

п=22 ИСТ п=18 ИСТ п=10

Число микроорганизмов 53 38 27

Грамположнтельные бактерии: 22/53(41,5%) 15/38 (39,5%) 10/27 (37%)

Enterococcus spp. 15/22(68,2%) 8/15(53,3%) 8/10(80%)

Staphylococcus coagidase-negative 5/22 (22,7%) 6/15(40%) 2/10(20%)

Staphylococcus aureus 2/22 (9,1%) - -

Coiynebacterium spp. - 1/15 (6,7%) -

Грамотрицательные палочки, 25/53 (47,2%) 11/38 (28,9%) 13/27(48,1%)

E. coli 16 10 5

Enterobacter spp. 2 - 1

Klebsiella spp. 2 - 3

Citrobacter spp. 2 - 1

Morganella spp. - - 1

P. aeruginosa 1 - 2

Acinetobacter spp. 2 1 -

Дрожжевые грибы: 6/53 (11,3%) 12/38 (31,6%) 4/27 (14,8%)

Заключение.

Таким образом, инфекционные осложнения у больных АА являются одной из самых серьезных проблем на ранних этапах течения болезни. Этиология инфекций у данной категории больных весьма разнообразна, при этом отмечается увеличение доли осложнений, для которых необходима прецизионная терапия. В этой связи крайне важным становится активное проведение диагностических мероприятий, направленных как на поиск очага инфекции, так и на идентификацию патогена. Прецизионная терапия позволит не только успешно излечить инфекцию, но и снизить стоимость всего объема терапии. А главное, эффективная антибиотическая терапия у данного крайне тяжелого контингента больных дает возможность в полном объеме и

своевременно проводить все этапы комплексной ИСТ, позволяющей значимо повысить выживаемость больных АА.

Выводы

1. Инфекционные осложнения развиваются у большинства больных апластической анемией как в дебюте заболевания или до начала программной иммуносупрессивной терапии (61,7%), так и в процессе комбинированного иммуносупрессивного лечения (67,9%).

2. Вероятность развития инфекционных осложнений определяется в первую очередь глубиной и продолжительностью нейтропении. Наиболее высокая частота инфекционных осложнений отмечается при тяжелой форме апластическои анемии (гранулоциты <0,5 х 109/л) -77% (р<0,001).

3. Доказано статистически достоверное повышение вероятности развития инфекционных осложнений у больных, получавших терапию глюкокортикоидами - 66,2% (р=0,0002 ) и в случаях пребывания больных до начала программной терапии в разных стационарах - 62,3% (р<0.001).

4. Установлено, что до начала и в процессе программного лечения в структуре клинически доказанных инфекционных осложнений преобладали поражения слизистой оболочки ротоглотки (44,8% и 33,3%), отмечена высокая частота пневмонии (17,2% и 18,6%), некротической энтеропатии (7,8% и 11,3%), парапроктита и поражений слизистой оболочки дистальных отделов прямой кишки (6,9% и 3%).

5. Обнаружено, что до начала и в процессе программного лечения среди бактериологически доказанных инфекций превалировали эпизоды бактериемии (24,3% и 17,1%). У большинства больных в дебюте заболевания в качестве возбудителей первого эпизода бактериемии выявлялись грамположительные кокки (66,6%), в то время как повторные эпизоды бактериемии (в 22,2% случаев) были обусловлены грамотрицательной микрофлорой. В процессе ИСТ в качестве возбудителей бактериемии превалировали грамотрицательные бактерии (61,5%).

6. Выявлено, что инвазивные микозы и пневмоцистная пневмония развивались у больных ТАА на фоне других существующих инфекций и длительной интенсивной антибиотической терапии в до начала ИСТ у 9,5%, в процессе

ИСТ у 13,2%. Основным фактором риска развития инвазивного грибкового или пневмоцистного процесса была длительная критическая нейтропения : ее суммарная продолжительность на момент диагностики составляла от 92 до 303 дней (медиана 195 дней)

7. Отмечено, что независимо от объема проведенной ИСТ, наиболее критический период развития инфекционных осложнений - 2,5 - 3 месяца от начала лечения при отсутствии хотя бы минимального эффекта от проведенного лечения.

8. Доказано, что тяжелые инфекционные осложнения в дебюте заболевания, возникающие до начала ИСТ, рецидивируют в процессе лечения у большинства больных (71,4%) и являются неблагоприятным прогностическим фактором: пятилетняя выживаемость в группе больных АА с ТИО до начала программной терапии составляет 41%, в группе больных без ТИО до начала лечения - 79% (р<0.05)

9. На фоне ИСТ повышается риск грамотрицательной бактериемии (15,8% - до начала ИСТ, 46,7% - в период ИСТ), в том числе повышается риск инфицирования кровотока колонизующим видом микроорганизма (10,5% и 40% соответственно, р<0,05).

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Е.А.Михайлова, В.Г.Савченко, Е.Н.Устинова, А.В.Кохно, Н.Г.Тюрина, Ш.З.Арчуадзе, М.А.Виноградова и соавт. Результаты программной терапии взрослых больных апластической анемией. Проблемы гематологии и переливания крови. - 2003, №3, с.14-22.

2. Е.А.Михайлова, В.Г.Савченко, Е.Н.Устинова, М.А.Виноградова и соавт. Спленэктомия в программной терапии апластической анемии. Тер.Архив, 2006, №8, с.52-57

3. М.А.Виноградова, Г.А.Клясова, Е.А.Михайлова, Е.Н.Устинова, В.Г.Савченко. Инвазивный аспергиллез у больных апластической анемией Успехи медицинской микологии. Том VIII, глава 6, с. 118-119. (Материалы 4-го Всероссийского Конгресса по медицинской микологии. Москва, Национальная Академия Микологии, 2006.)

4. T.V.Petrova, D.A.Svinareva, I.N.Nifontova, M.A.Vinogradova, E.A.Michaylova, N.J.Drize.Alterations of gene expression in pth (1-34) treated long-term bone marrow cultures from patients with aplastic anemia. 11-th Congress of the European hematology association. Amsterdam, The Netherlands, june 15-18, 2006. Abstract book, p.393.

5. М.А.Виноградова, Г.А.Клясова, Е.Е.Трушина, Е.Н.Устинова, Е.А.Михайлова. Инфекционные осложнения в дебюте апластической анемии. Гематол. и трансфузиол., 2007, т.52, №4, с. 16-21.

6. Петрова Т. В., Нифонтова И. Н., Свинарева Д. А., Виноградова М. А., Михайлова Е. А., Дризе Н. И. Нарушения экспрессии генов, регулирующих гомеостаз стволовых кроветворных клеток, в стромальных клетках больных апластической анемией. Тер. архив, 2008, №1, с.61-65.

Заказ № 89/05/09 Подписано в печать 21.05.2009 Тираж 80 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 , Г®'j) www. cfr. ru; e-mail: info@cfr. m

Актуальность проблемы.

Апластическая анемия (АА) - заболевание, характеризующееся панцитопенией вследствие угнетения костномозгового кроветворения. Наряду с геморрагическим и анемическим синдромами клиническую картину болезни определяют различные инфекционные осложнения. Известно, что при снижении количества нейтрофилов до 1,0х109/л значительно возрастает риск инфекционных осложнений, тяжесть которых во многом определяется продолжительностью нейтропении [32]. При АА независимо от формы заболевания наблюдается длительный период нейтропении. В течение нескольких месяцев, даже при максимально эффективной терапии АА, у пациентов отмечается состояние глубокой иммуносупрессии, обусловленное как аплазией костного мозга, так и специфической терапией. Длительное применение иммуносупрессивных препаратов, используемых при терапии АА, повышает восприимчивость к инфекциям.

Эффективная иммуносупрессивная терапия (ИСТ) обеспечивает постепенное восстановление количества нейтрофилов в периферической крови, что приводит к активации фагоцитоза, постепенному снижению частоты бактериальных и грибковых инфекций.

За последние годы на фоне программной ИСТ 5-летняя выживаемость больных апластической анемией увеличилась до 70 — 80%. Основной причиной невозможности проведения ИСТ являются инфекционные осложнения. Инфекции остаются основной причиной смерти больных АА [10].

От адекватного назначения антибиотической терапии зависит своевременность проведения этапов программного лечения АА, а, следовательно, и прогноз заболевания. Необоснованное назначение в дебюте заболевания стероидных гормонов, ранее составлявших основу терапии апластической анемии, неизбежно приводит к возникновению инфекционных осложнений. Характер инфекционных процессов и спектр их возбудителей изменяются по мере течения болезни. На фоне сочетанной антибактериальной терапии все большее значение приобретают так называемые условно патогенные микроорганизмы, возрастает роль грибов как причины инфекции [5] [9].

Меняющийся спектр патогенов и рост их антибиотикорезистентности требуют разработки четких рекомендаций, необходимых для эффективной реализации современных протоколов комбинированной ИСТ. В связи с этим изучение частоты и характера инфекционных осложнений, а также анализ микрофлоры, вызывающей эти осложнения в условиях современной программной ИСТ, является крайне актуальным.

Цель исследования - изучить характер инфекционных осложнений у больных АА в условиях современной программной терапии.

Задачи исследования.

1. проанализировать частоту и характер инфекционных осложнений у больных АА до начала и на ранних этапах программной терапии;

2. определить факторы риска возникновения инфекционных осложнений при АА;

3. изучить спектр возбудителей инфекций у этой категории больных;

4. установить причины ранней летальности больных АА;

5. исследовать влияние тяжелых инфекционных осложнений в дебюте заболевания на общую выживаемость больных АА;

6. изучить колонизацию микроорганизмами слизистых оболочек зева и прямой кишки больных АА процессе программного лечения.

Научная новизна работы.

На основании проведенных исследований выявлены особенности инфекционных осложнений у взрослых больных АА в процессе современной программной терапии. Доказано, что у большинства больных АА как до начала, так и на ранних этапах ИСТ, развиваются инфекционные осложнения, факторами риска которых являются: применение глюкокортикоидных гормонов в дебюте АА, длительная нейтропения, госпитализация из другого стационара. Установлено, что тяжелые инфекционные осложнения в дебюте АА являются фактором неблагоприятного прогноза и оказывают отрицательное влияние на общую выживаемость больных АА. В результате проспективного исследования показано, что при колонизации слизистых оболочек желудочно-кишечного такта (ЖКТ) больных АА грамотрицательными микроорганизмами возрастает риск грамотрицательной бактериемии после начала ИСТ.

Практическая ценность работы.

Выявленные факторы риска развития инфекционных осложнений у больных АА диктуют необходимость исключения из терапии АА глюкокортикоидных гормонов и госпитализации больных АА в кратчайшие сроки в специализированный стационар для установления диагноза и начала программной ИСТ. Характер и особенности инфекционных осложнений при АА требуют проведения в максимально ранние сроки комплекса диагностических мероприятий с целью установления возбудителя инфекции и назначения прецизионной антибиотической терапии. Внедрение в практику.

Полученные результаты и алгоритмы обследования больных апластической анемией применяются в гематологических отделениях ГНЦ РАМН. Основные принципы предлагаемой программы обсуждались на ежегодных школах гематологов, результаты работы доложены на научно-практических конференциях. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Выводы

1. Инфекционные осложнения развиваются у большинства больных апластической анемией как в дебюте заболевания или до начала программной иммуносупрессивной терапии (61,7%), так и в процессе комбинированного иммуносупрессивного лечения (67,9%).

2. Вероятность развития инфекционных осложнений определяется в первую очередь глубиной и продолжительностью нейтропении. Наиболее высокая частота инфекционных осложнений отмечается при тяжелой форме апластической анемии (гранулоциты <0,5 х 10%) -77% (р<0,001).

3. Доказано статистически достоверное повышение вероятности развития инфекционных осложнений у больных, получавших терапию глюкокортикоидами -66,2% (р=0,0002 ) и в случаях пребывания больных до начала программной терапии в разных стационарах - 62,3% (р<0.001).

4. Установлено, что до начала и в процессе программного лечения в структуре клинически доказанных инфекционных осложнений преобладали поражения слизистой оболочки ротоглотки (44,8% и 33,3%), отмечена высокая частота пневмонии (17,2% и 18,6%), некротической энтеропатии (7,8% и 11,3%), парапроктита и поражений слизистой оболочки дистальных отделов прямой кишки (6,9% и 3%).

5. Обнаружено, что до начала и в процессе программного лечения среди бактериологически доказанных инфекций превалировали эпизоды бактериемии (24,3% и 17,1%). У большинства больных в дебюте заболевания в качестве возбудителей первого эпизода бактериемии выявлялись грамположительные кокки (66,6%), в то время как повторные эпизоды бактериемии (в 22,2% случаев) были обусловлены грамотрицательной микрофлорой. В процессе ИСТ в качестве возбудителей бактериемии превалировали грамотрицательные бактерии (61,5%).

6. Выявлено, что инвазивные микозы и пневмоцистная пневмония развивались у больных ТАА на фоне других существующих инфекций и длительной интенсивной антибиотической терапии в до начала ИСТ у 9,5%, в процессе ИСТ у 13,2%. Основным фактором риска развития инвазивного грибкового или пневмоцистного процесса была длительная критическая нейтропения : ее суммарная продолжительность на момент диагностики составляла от 92 до 303 дней (медиана 195 дней)

7. Отмечено, что независимо от объема проведенной ИСТ, наиболее критический период развития инфекционных осложнений - 2,5 — 3 месяца от начала лечения при отсутствии хотя бы минимального эффекта от проведенного лечения.

8. Доказано, что тяжелые инфекционные осложнения в дебюте заболевания, возникающие до начала ИСТ, рецидивируют в процессе лечения у большинства больных (71,4%) и являются неблагоприятным прогностическим фактором: пятилетняя выживаемость в группе больных АА с ТИО до начала программной терапии составляет 41%, в группе больных без ТИО до начала лечения - 79% (р<0.05)

9. На фоне ИСТ повышается риск грамотрицательной бактериемии (15,8% - до начала ИСТ, 46,7% - в период ИСТ), в том числе повышается риск инфицирования кровотока колонизующим видом микроорганизма (10,5% и 40% соответственно, р<0,05).

Заключение

За последние годы на фоне современной иммуносупрессивной терапии 5-летняя выживаемость больных апластической анемией увеличилась до 70 - 80%. Многочисленные исследования, проводимые в ведущих клиниках, доказали эффективность комплексного иммуносупрессивного терапевтического воздействия у данной группы больных, не уступающего трансплантации костного мозга. Основной причиной невозможности проведения иммуносупрессивной терапии, а как следствие, смерти больных апластической анемией, являются тяжелые инфекционные осложнения, возникающие на различных этапах терапии.

Целью данного исследования явилось изучение частоты и характера инфекционных осложнений в дебюте апластической анемии и на ранних этапах программной терапии. Было проанализировано и сопоставлено течение инфекционных осложнений до начала комплексной иммуносупрессивной терапии и в течение первых четырех месяцев лечения. Проведен анализ инфекций в зависимости от формы заболевания, вида и интенсивности иммуносупрессивного воздействия, а также наличия таких факторов риска, как ранее проведенная непрограммная терапия, длительная нейтропения, предшествующие инфекционные осложнения.

Кроме того, в работе изучена этиология инфекционных осложнений. Проведен мониторинг микрофлоры слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, определение антигена грибов рода Candida и антител к Candida spp. Эти исследования проводились у больных до начала и в динамике программной терапии.

Задачами исследования являлись: анализ частоты и характера инфекционных осложнений у больных до начала и на ранних этапах программной терапии апластической анемии, определение факторов риска возникновения инфекционных осложнений, выявление причины ранней летальности больных апластической анемией, определение спектра возбудителей доказанных инфекций у этой категории больных, установление зависимости частоты возникновения инфекционных осложнений от своевременности начала адекватной программной терапии, анализ динамики инфекционных осложнений у больных апластической анемией в зависимости от наличия инфекционных осложнений до начала иммуносупрессивной терапии

Клиническая часть исследования была проведена в отделении химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга ГНЦ РАМН (руководитель отделения, директор НИИ молекулярной биологии и трансплантации костного мозга, член-корр. РАМН Савченко В.Г.). Микробиологические исследования выполнялись совместно с сотрудниками лаборатории клинической бактериологии, микологии и антибиотической терапии (руководитель лаборатории - к.м.н. Клясова Г.А.).

В период с сентября 2001 по август 2006гг. в отделении химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга ГНЦ РАМН терапию по поводу апластической анемии получали 120 пациентов. Программу терапии апластической анемии составляли: курс антитимоцитарного глобулина, курс циклоспорина А, спленэктомия.

Следует отметить, что исследуемая группа представляет собой крайне тяжелый контингент больных: на момент госпитализации в ГНЦ медиана длительности периода цитопении у них составляла 102 дня, причем у 68,3% пациентов нейтропения была критической (менее 0,5 х 109/л). У 80% больных имел место геморрагическии синдром, инфекционные осложнения до госпитализации наблюдались у 52,5% больных, многие пациенты (44,2%) были переведены на лечение из другого стационара. Изучив течение болезни до начала иммуносупрессивной терапии, удалось отметить, что инфекционные осложнения возникали у большинства больных (61,7%), причем преимущественно у больных тяжелой формой апластической анемии (77% в сравнении с 23% при нетяжелой форме апластической анемии, р<0,001). У 74 больных до начала программной терапии зафиксировано 178 эпизодов инфекций. У большинства больных (71,6%) первый инфекционный эпизод был зафиксирован в течение первых двух суток пребывания в ГНЦ. В этот период инфекция возникала значительно чаще у больных, получавших в дебюте заболевания глюкокортикоиды в сравнении с пациентами, которые их не получали (75,5% против 24,5%, р<0,05). Инфекционные осложнения в целом чаще развивались среди больных, получавших терапию глюкокортикоидами в сравнении с теми, у кого эти препараты не назначались: 66,2% и 33,8% соответственно (р=0,0002).

Среди инфекционных осложнений преобладали клинически доказанные инфекции, составив 65,2%. Доля лихорадки с неуточненным очагом была сравнительно невелика (17,4%). Бактериологически доказанные инфекции, такие как бактериемия, инвазивные микозы, пневмоцистная пневмония были диагностированы в 17,4% случаев. Лихорадка с неуточненным очагом инфекции чаще наблюдалась при нетяжелой форме апластической анемии, в то время как при тяжелой форме апластической анемии превалировали клинически и бактериологически доказанные инфекции. Инвазивные микозы или пневмоцистная пневмония были диагностированы только у больных тяжелой формой апластической анемии.

Частота инфекционных осложнений до программной терапии была значимо выше у больных, переведенных из других стационаров (62,3% в сравнении с 19,4%, р<0.001). У больных тяжелой формой апластической анемии, находившихся в других стационарах, зафиксировано больше инфекционных осложнений, чем у больных нетяжелой формой

71,1% в сравнении с 40%, р=0,04). Только у больных тяжелой формой апластической анемии, поступивших из других стационаров, развились такие тяжелые осложнения, как бактериемия, инвазивный аспергиллез, парапроктит. Соответственно, больным, поступившим из других стационаров, чаще и в более ранние сроки назначались антибиотики в сравнении с пациентами, поступившими из дома (45,3% против 7,5%, р=0,004). Не было выявлено существенных различий в частоте инфекций у больных тяжелой и нетяжелой формой апластической анемии, если они поступали из дома.

Редко инфекционный процесс у больных апластической анемией проявлялся одним очагом инфекции или только лихорадкой. Часто имело место сочетание инфекционных очагов (45,9%), что значительно усугубляло тяжесть состояния больного.

До начала иммуносупрессивной терапии у больных апластической анемией преобладали поражения слизистой оболочки ротоглотки (44,9%). Отмечена высокая частота возникновения пневмонии, которая развилась у 17,2% больных. Также обращает на себя внимание нередкое возникновение в данной группе больных некротической • энтеропатии (7,8%), парапроктита и анальной трещины (6,9%), герпесвирусной инфекции (6,9%).

Среди бактериологически доказанных инфекций основную часть составили эпизоды бактериемии, которые возникли у 24,3% больных. В качестве возбудителей первого эпизода бактериемии до начала ИСТ превалировали грамположительные кокки, которые выявлены у 66,6% больных. У 22,2% больных отмечалось повторное выделение микроорганизмов из крови на фоне терапии антибиотиками. Повторная бактериемия была обусловлена грамотрицательной микрофлорой.

Инвазивные микозы и пневмоцистная пневмония возникли у 7 больных. В 3 случаях диагностирован инвазивный аспергиллез, у 2 больных пневмоцистная пневмония, у 1 больной выявлено инвазивное поражение грибами рода Acremonium spp, а у 1 больного был инвазивный аспергиллез и пневмоцистная пневмония. Инвазивные микозы возникали у больных тяжелой формой АА, всем им в дебюте заболевания проводилась терапия преднизолоном, медиана продолжительности нейтропении с момента диагностики АА до развития инвазивного грибкового процесса составила 72 дня. У всех больных инвазивные микозы развивались на фоне других инфекций, их возникновению предшествовало от 4 до 7 различных инфекционных осложнений у каждого больного. Во всех случаях проводилась массивная антибиотическая терапия, длительность которой составляла от 9 до 37 дней (медиана 19). Летальность больных инвазивными микозами и пневмоцистной пневмонией до программного лечения была крайне высокой: погибли 6 из 7 больных.

В целом, антибиотическая терапия оказалась эффективной у 90,5% больных с инфекционными осложнениями до начала ИСТ. Антибиотиками первого этапа удалось купировать проявления инфекции только у 17,6% больных, среди них преобладали больные НАА. Остальным больным потребовалось модифицировать лечение (82,4% в целом, 93% больным тяжелой формой апластической анемии, 47,1% больным нетяжелой формой апластической анемии)

Без инфекционных осложнений первые этапы терапии АА удалось провести 32,1% больным. У 76 больных за 4 месяца ИСТ зарегистрировано 294 эпизода инфекции. В этот период инфекции значимо чаще возникали у больных ТАА (79,9% в сравнении с 20,1% у больных НАА). Фактически, половина больных с выявленными инфекциями на раннем этапе ИСТ были в дебюте АА преддечены глюкокортикоидными гормонами (42,9% больных ТАА, 66,7% больных НАА). У большинства больных ТАА с инфекционными осложнениями на данном этапе (87,8%) были зафиксированы эпизоды инфекции и до начала ИСТ. У больных ТАА чаще диагностировались повторные эпизоды инфекции, чем у больных НАА (44,9% в сравнении с 26%).

Также как до начала ИСТ, у больных ТАА инфекционные эпизоды возникали чаще, чем при НАА, среди инфекционных эпизодов на данном этапе преобладали клинически доказанные (69,4%). Более чем у половины больных (55,3%) имела место лихорадка с неуточненным очагом, но доля ее в общей структуре инфекционных эпизодов на раннем этапе ИСТ остается небольшой (17%), Бактериологически доказанные инфекции возникали только у больных ТАА в связи длительным периодом глубокой нейтропении. У больных НАА преобладали клинически доказанные инфекции (74,6%).

Медиана развития первого инфекционного эпизода после начала ИСТ -10-й день. После выполнения спленэктомии инфекционные осложнения развивались раньше, чем после курса АТГ: после СЭ первый инфекционный эпизод регистрировался в среднем на 5й день, тогда как после курса АТГ - на15й день. После начала ИСТ у больных так же преобладали поражения слизистой оболочки ротоглотки.

Бактериемия возникала только у больных ТАА при сохраняющейся критической нейтропении в период от 5 до 121 дня с момента начала ИСТ. В качестве возбудителей первого эпизода бактериемии после начала ИСТ превалировали грамотрицательные энтеробактерии, которые выявлены у 61,5% больных. Инвазивные микозы и пневмоцистная пневмония после начала программной терапии возникли у 10 больных. В 4 случаях диагностирован инвазивный аспергиллез, у 3 больных пневмоцистная пневмония, у 3 больных - инвазивный аспергиллез и пневмоцистная пневмония. Значение преднизолона в дебюте АА как фактора риска развития инвазивного грибкового процесса на данном этапе практически нивелировалась: только 33,3% больным программному лечению предшествовала терапия глюкокортикоидами. Основным фактором риска развития инвазивного микоза или пневмоцистной пневмонии была длительная нейтропения: медиана ее продолжительности составила 195 дней на момент диагностики грибкового процесса. После начала ИСТ микозы или пневмоцистная пневмония возникали в среднем на 65 день. Медиана длительности массивной антибиотической терапии до развития инвазивного грибкового или пневмоцистного процесса составила 55 дней. Летальность больных инвазивными микозами оставалась крайне высокой: несмотря на проводимую терапию, погибли 75% больных.

Антибиотическая терапия оказалась эффективной 85,5% больных с инфекционными осложнениями на раннем этапе ИСТ. У 14,5% больных эффекта достичь не удалось, они умерли от инфекционных осложнений. У всех умерших больных была диагностирована ТАА. Причиной смерти больных, так же как и до начала ИСТ была смешанная инфекция бактериально-грибковой этиологии. У всех умерших больных из крови были выделены бактерии.

Проведен анализ частоты повторных тяжелых инфекционных осложнений у больных, перенесших их до начала ИСТ. Тяжелые инфекционные осложнения, которые удалось купировать до начала ИСТ, зафиксированы у 18,8% больных АА.

У подавляющего большинства больных (95,2%) с тяжелыми инфекциями в дебюте АА инфекционные эпизоды рецидивировали после начала ИСТ. 71,4% больных перенесли после начала ИСТ вновь тяжелые инфекционные осложнения. Бактериемия после начала ИСТ выявлена у 38,1% больных этой группы. Если в дебюте превалировала грамположительная бактериемия, то после начала ИСТ этиологическим фактором септицемии у всех умерших больных была грамотрицательная микрофлора. Необходимо отметить, что у всех 6 умерших больных кроме бактериемии диагностировались инвазивные микозы или пневмоцистная пневмония, тогда как у выживших больных из этой группы микотической или пневмоцистной инфекции не выявлено. Инвазивные микозы и пневмоцистная пневмония в группе больных с ТИО в дебюте АА диагностированы после начала ИСТ в целом у 7 больных. Лишь у одного больного из этой группы антибиотическая терапия оказалась эффективной. Всего за время наблюдения умерли 42,9% больных этой группы. В том числе от рецидивировавших после начала ИСТ тяжелых инфекционных осложнений умерли 38,1% больных. У всех этих больных не было получено эффекта от проведенного иммуносупрессивного воздействия, и сохранялась глубокая панцитопения, на фоне чего персистировали инфекционные осложнения, в результате приведшие к смерти.

ТИО в дебюте заболевания не были зафиксированы у 81,2% больных. После начала ИСТ в данной группе ТИО диагностированы у 28,6% больных. Бактериемия выявлена у 19,2% из этих пациентов, у 69,2% больных регистрировалась пневмония, у 42,3% некротическая энтеропатия.

Инвазивные микозы и пневмоцистная пневмония после начала ИСТ в группе больных без ТИО в дебюте АА диагностированы у 5 больных (ИАЛ у 1, пневмоцистная пневмония у 2, ИАЛ и пневмоцистная пневмония у 2 больных). Лишь у одного больного из этой группы антибиотическая терапия оказалась успешной на фоне достижения эффекта от курса АТГ, остальные 4 больных умерли в сроки от 15 до 32 дней после диагностики микотического процесса. После начала ИСТ умерли 19 из 91 (20,9%) больных данной группы. В том числе от рецидивировавших после начала ИСТ тяжелых инфекционных осложнений умерли 6 (6,6%) больных. У этих 6 больных не было получено эффекта от проведенного иммуносупрессивного воздействия.

Таким образом, у большинства больных ТАА с тяжелыми инфекциями до ИСТ наблюдался рецидив инфекционных осложнений после начала программной терапии АА, причем смертность в этой категории больных очень высока. Пятилетняя выживаемость в группе больных с ТИО в дебюте АА составляет 41%, в группе больных без ТИО в дебюте АА - 79%. При анализе инфекционных осложнений установлено, что развитие тяжелых инфекционных осложнений является прогностически неблагоприятным фактором, приводя к сокращению общей выживаемости больных.

Поскольку наиболее частыми инфекционными осложнениями раннего периода в нашем исследовании был стоматит и некротическая энтеропатия, нами был подробно изучен состав микрофлоры слизистой желудочно-кишечного тракта. Мониторинг проводился до начала и далее через каждые 15 дней после начала ИСТ. С момента госпитализации, когда частота выявления грамположительных кокков составила более 67%, ведущая роль их после начала ИСТ несколько снизилась (58,1%). Тогда как доля грамотрицательных палочек увеличилась с 13,1% до 27,9%. Среди грамотрицательных палочек на всех этапах исследования отмечалось незначительное преобладание неферментирующих бактерий. Однако обращает на себя внимание видовое разнообразие выявленных из зева грамотрицательных микроорганизмов кишечной группы. Встречаемость дрожжевых грибов достоверно за время мониторинга не изменилась, можно отметить лишь уменьшение за период наблюдения выявления С. albicans.

При исследовании микрофлоры слизистой оболочки кишечника на момент госпитализации наиболее часто выделялись ассоциации грамположительных кокков и грамотрицательных палочек (66,7%). После начала терапии их доля значительно уменьшалась (28,6%), а ведущие позиции приобрели ассоциации грамотрицательных бактерий с грибами рода Candida. Среди микроорганизмов слизистой оболочки кишечника до начала ИСТ доля грамотрицательных и грамположительных бактерий в микрофлоре кишечника существенно не отличалась (41,5% и 47,2% соответственно). Через месяц после начала ИСТ соотношение несколько изменилось в пользу грамотрицательных палочек (48,1% против 37%). Среди грамотрицательных микроорганизмов на всех этапах исследования доминировали энтеробактерии, в первую очередь, Escherichia coli. К завершению первого месяца ИСТ незначительно возрастает доля неферментирующих бактерий (с 12% до 15,4%).

Грамположительная микрофлора кишечника на всех этапах исследования была представлена преимущественно Enterococcus spp. (68,2% в дебюте и 80% через месяц терапии). Необходимо отметить, что Staphylococcus aureus выявлялся со слизистой оболочки кишечника лишь до начала ИСТ, тогда как доля Staphylococcus coagulase-negative оставалась практически неизменной на фоне проводимой ИСТ (22,7% и 20%)

Дрожжевые грибы у больных АА чаще выделялись на 10-15 день с момента начала ИСТ (31,6% против 11,3% до начала ИСТ и 14,8% через 30 дней после начала ИСТ). Частота возникновения инфекционных осложнений у больных АА была проанализирована в зависимости от такого фактора как колонизация слизистых оболочек микроорганизмами. Колонизация грамотрицательными и грамположительными микроорганизмами слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта на разных этапах определялась у всех обследованных 22 больных АА. Обращает на себя внимание тот факт, что у 40% больных после начала ИСТ колонизующий слизистые вид грамотрицательного микроорганизма становится этиологическим фактором бактериемии. До начала ИСТ причиной бактериемии, вызванной колонизующим грамположительным микроорганизмом, были Staphylococcus CN и Enterococcus spp., далее роль Staphylococcus CN как возможного возбудителя бактериемии нивелировалась. Но после начала ИСТ у 27,8% больных с выявленной колонизацией слизистых зева и прямой кишки грамположительным микроорганизмом диагностирован энтерококковый сепсис.

Таким образом, инфекционные осложнения у больных апластической анемией являются одной из самых серьезных проблем на ранних этапах течения болезни. Этиология инфекций у данной категории больных весьма разнообразна, при этом отмечается увеличение доли осложнений, вызванных грибами и другими редко встречаемыми патогенами, для лечения которых необходима прецизионная терапия. В этой связи крайне важным становится активное проведение диагностических мероприятий, направленных как на поиск очага инфекции, так и на идентификацию патогена. Прецизионная терапия позволит не только успешно излечить инфекцию, но и снизить стоимость всего объема терапии. А главное, эффективная антибиотическая терапия у данного крайне тяжелого контингента больных дает возможность в полном объеме и своевременно проводить все этапы комплексной иммуносупрессивной терапии, позволяющей значимо повысить выживаемость больных АА.