Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Инфекции мочевых путей у больных, перенесших нефрэктомию

На правах рукописи

ТЕВС ДМИТРИЙ ВИКТОРОВИЧ

ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ НЕФРЭКТОМИЮ

14 00 05 - внутренние болезни 14 00 40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

II

0031Т5524

Тюмень 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Бердичевский Борис Аркадьевич

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Казеко Николай Иванович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук

Осколков Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Мирошноков Валентин Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Уральская Государственная

медицинская академия Росздрава

Защита состоится «9» ноября 2007г, в «_» часов, на заседании

диссертационного совета Д 208 101.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (625023 РФ, г Тюмень, ул Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

О И Фролова

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Микробно-воспалительные заболевания органов мочевыводящей системы являются одними из наиболее распространенных патологических процессов в организме человека Однако диагностируются они не более чем в 15-30% реальных случаев и в основном на фоне манифестных проявлений болезни Вместе с тем, по данным анализа криминальных вскрьггий, среди популяции людей этот вид патологии выявляется у каждого пятого, погибшего от насильственной смерти. Таким образом, на 100 тысяч населения планеты различные проявления инфекции в мочевых путях имеют место как минимум у 20 тысяч. Реальную же медицинскую помощь получают только 2 тысячи человек, оставляя болезнь нераспознанной, но медленно прогрессирующей, со всеми вытекающими для здоровья последствиями (Лоран ОБ и др, 2004, Hooton T.N, 2004, Naber КG, 2006, Godaly G, 2007)

В последние годы в специальной литературе появились данные о влиянии операционного стресса на активацию и персистенцию эндогенной микрофлоры и ее участии в формировании микробно-воспалительных послеоперационных осложнений Авторы считают, что появление эндогенных микробов на всех уровнях организма после операции является филогенетически сложившейся защитной реакцией человека Вместе с тем при определенных условиях происходит фиксация бактерий в органах-мишенях с манифестацией на этом уровне воспаления Более того, ряд исследователей полагает, что наиболее частым проявлением этой фиксации является субклиническое течение патологического процесса по типу первично-хронического воспаления (Гвозденко ТА и др, 2005; Бердичевский Б А и др , 2007, Lai К N , 2007, Woltman А М , 2007)

Научно-практическое обоснование профилактического назначения антибактериальных препаратов в процессе проведения оперативных методов лечения среди хирургов не вызывает сомнения Вместе с тем назначение антибиотиков «на всякий случай», без учета чувствительности к ним бактерий, к сожалению, не настораживают врача в плане опасности усиления позиций нозокомиальной инфекции (Аляев Ю.Г. и др., 2000; Решедько Г К и др , 2006, Zhanel G G , 2005, King N J С, 2007)

Таким образом, из приведенных выше данных следует, что своевременная диагностика и эффективное лечение инфекции в мочевых путях (ИМП) на ранних этапах формирования остается актуальной проблемой нефроурологии

Цель исследования:

Провести анализ клинико-иммунологических показателей и процессов липопероксидации у пациентов с ИМП, перенесших нефрэктомию

Задачи исследования:

1 Провести изучение спектра бактериальной флоры мочи, выделенной у пациентов с наличием ИМП, перенесших нефрэктомию

2 Оценить состояние иммунологических показателей у пациентов с наличием ИМП, перенесших нефрэктомию

3 Исследовать и проанализировать степень активности процессов липопероксидации в мембранах эритроцитов у пациентов с наличием ИМП, перенесших нефрэктомию

4 Оценить эффективность применения антибактериальной профилактической терапии у пациентов с наличием ИМП, перенесших нефрэктомию

Научная новизна исследования

Впервые в настоящей работе проведено комплексное изучение механизмов формирования ИМП у пациентов в процессе хирургического лечения по поводу заболеваний почек

Выявлено, что реализация клинических и лабораторных проявлений инфекции в мочевых путях у пациентов в процессе хирургического лечения заболеваний почек коррелирует с особенностями иммунного ответа больного на операционную травму и активностью липопероксидации в мембранах эритроцитов

Установлено, что лечебно-профилактическое назначение антибактериальных препаратов у пациентов с наличием ИМП на фоне операционной травмы эффективно только при наличии чувствительности бактерий, выделенных из мочи, к антибактериальным препаратам

Основные положения, выносимые на защиту

1 Формирование ИМП у больных, подвергшихся хирургическому лечению, возникает в условиях дисбаланса иммунной системы

2 Клинико-лабораторные проявления ИМП у больных, перенесших нефрэктомию, коррелируют не только с активностью процессов липопероксидации в мембранах эритроцитов, но и с процессами дестабилизации клеточных мембран

3 Эффективность лечебно-профилактического назначения антибактериальной терапии у больных с наличием ИМП как до операции, так и после нее коррелирует с чувствительностью бактерий, выделенных из мочи

Апробация работы

Основные положения настоящего исследования доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Тюмень, 2001, 2004), на пленуме правления Российского общества урологов (Тюмень, 2005), на 41-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы

-4-

теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2007), на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и общебиологические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» (Тюмень, 2007)

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу урологического отделения Тюменской областной клинической больницы Используются в лекционных курсах и учебно-педагогической работе кафедры урологии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, 1 из них - в рецензируемом журнале

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах, состоит из обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 28 таблицами, 12 рисунками Список литературы состоит из 193 источников, в том числе 115 отечественных и 78 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В настоящей работе проведено изучение клинико-лабораторных проявлений ИМП у пациентов, которые подверглись хирургическому лечению - нефрэктомии

На основе случайно выборочного метода обследован 101 пациент, поступивший в плановом порядке в отделение урологии Свердловского областного онкологического диспансера и урологическое отделение Тюменской областной клинической больницы Изучалось возможное влияние хирургического стресса на обострение имеющейся ИМП или на формирование воспаления в процессе адаптации больных к хирургическому воздействию

В предоперационном периоде диагноз ставился на основании жалоб, анамнестических данных и результатов лабораторных, физикальных и специальных методов исследования При этом особое внимание обращалось на состояние мочевыделительной системы Все больные прошли полное рентгеноурологические обследование, включающее компьютерную томографию с контрастным усилением А также обследовались на предмет бактериурии в дооперационном и послеоперационном периодах

Основанием для включения больных в группы наблюдения являлось наличие или отсутствие лабораторных проявлений ИМП до операции и в

раннем послеоперационном периоде (5-7 дней), наличие камня почки, без признаков пиелонефрита, вторично сморщенной почки, гидронефротическая трансформация почки, наличие небольшой опухоли в почке, не более 3 см в диаметре, не поражающей элементы чашечно-лоханочной системы, а также не выходящей за пределы капсулы почки

Критерием исключения являлись наличие анамнестических данных, указывающих на наличие ИМП до операции, ультразвуковое или рентгенологическое (компьютерная томография) подтверждение прорастания опухоли в чашечно-лоханочную систему, наличие воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин, наличие хронического простатита и уретрита у мужчин, а также наличие посткатетеризационного уретрита

Одновременно с общекпиническими методами обследования у этих больных проводились специальные иммунологические и биохимические исследования

После проведения первичного скрининга и отбора больных, подготовленных для оперативного лечения, и в соответствии с критериями исследования были сформированы группы

1) пациенты с отсутствием проявлений ИМП - 56 человек,

2) пациенты с проявлением ИМП до операции - 45 человек, которые с профилактической целью получали антибактериальную терапию препаратом цефатоксим в суточной дозе 1 гр в течение 5 дней, до нормализации анализов мочи,

3) пациенты с проявлением ИМП после операции - 36 человек,

4) контрольная группа была представлена 30 практически здоровыми лицами (13 мужчин и 17 женщин) в возрасте от 25 до 50 лет, сопоставимых по полу и возрасту, с неизменными показателями крови, мочи, отсутствием соматических и хронических заболеваний и с нормальными показателями ультразвукового исследования почек

Среди наблюдавшихся пациентов 41 человек (40,6%) составили мужчины и 60 (59,4%) - женщины Средний возраст больных - 46±11,8 лет По возрастным характеристикам наиболее часто во всех группах встречались пациенты старших возрастных групп (более 40 лет)

На момент поступления в стационар у 56 (55,4%) пациентов отсутствовали анамнестические и клинико-лабораторные данные о наличии воспалительного процесса в мочевых путях У 43 (42,7%) пациентов с неотягощенным урологическим анамнезом при отсутствии жалоб и клинических проявлений воспаления в мочевых путях нами обнаружена лейкоцитурия и бактериурия, у 2 (1,9%) - лейкоцитурия в более сильном проявлении Таким образом, на период плановой госпитализации у 45 (44,6%) пациентов имели место лабораторные проявления ИМП

В послеоперационном периоде у большинства пациентов через 24 часа после оперативного вмешательства удалялся уретральный катетер Всем больным с целью профилактики микробно-воспатительных осложнений проводили стандартную обезболивающую и антибактериальную терапию

Антибактериальные препараты назначались из группы цефалоспоринов III поколения (цефотаксим 500 мг х 2 р /сут ), так как они обладают высокой активностью в отношении возбудителей ИМП (Коровина Н.А , 2005, Гучев И А, 2006, Lodise Т Р , 2003, Navas D , 2006)

При бактериологическом анализе мочи обследованных пациентов лидирующая позиция бактериального представительства в моче принадлежит кишечной палочке (21,4% - до операции и 23,1% - после операции) Вместе с тем в условиях клинико-лабораторных проявлений ИМП в 9,4 % из мочи высевалась синегнойная палочка Она была слабо чувствительна к цефалоспоринам Это дало основание полагать, что профилактическое назначение антибактериальной терапии ведет к частичной блокаде синдрома транслокации бактерий в условиях хирургического стресса

Таким образом, полученные данные позволяют говорить о том, что латентная ИМП встречается у 44,6% пациентов, поступающих в плановом порядке для оперативного лечения — нефрэктомии, и, несмотря на профилактическое назначение антибиотика широкого спектра действия, бессимптомные лабораторные проявления ИМП, без клинических проявлений, были отмечены у 35,6% пациентов после операции

Антибактериальная терапия у пациентов перед операцией с наличием латентной ИМП оказалась эффективной только в 96,1% случаев и совпадала с наличием чувствительности к бактериям, выделенным из мочи У 4 (3,9%) пациентов из этой группы с отсутствием лейкоцитурии и роста бактерий в моче до операции на 5 сутки после оперативного лечения выявлена лейкоцитурия, и именно у этих больных на 7 сутки после операции появились ноющие боли в проекции единственной почки, что дало основание констатировать острый воспалительный процесс в мочевых путях

Таким образом, операционная травма, как показывает исследование, стала фоном, который стойко подавляет иммунитет и оказывает влияние не только на обострение ИМП, но и на ее формирование у пациентов с интактными до операции мочевыми путями

Для изучения иммунологических изменений, которые сопровождали различные клинические проявления ИМП, у пациентов анализировались показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета

- общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, идентифицирование лимфоцитов периферической крови с помощью расширенной панели моноклональных антител CD3+ (Т-лимфоциты), CD16+ (В-лимфоциты), по методу Бондаря В Н и др (1994),

- метаболическая активность нейтрофильных фагоцитов в спонтанном иактивированном НСТ- тесте по методу Железняковой Г.Ф (2001),

- фагоцитарная активность нейтрофилов с латексом по методу Потапова ТС и др (1977),

- количественное содержание иммуноглобулинов сыворотки классов А, М и G методом радиальной инфузии на геле по Манчини Г. (1965),

- уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) нефелометрическим методом по Гриневичу Ю А, Алферовой АН (1981)

Анализ уровня липопероксидации и антиоксидантной защиты в мембранах эритроцитов проводился по данным специальных биохимических исследований

Специальные методы исследования

• Определение продуктов липопероксидации в клеточных мембранах

- диеновые конъюгаты (ДК) по методу Стальной И Д, Гавриловой В Б

(1988),

- шиффовые основания по методу в модификации Меерсона Ф 3 и др

(1984),

- малоновый диальдегид (МДА) по методу Стальной И Д , Гаришвили Т Г

(1977)

• Исследование уровня основного естественного жирорастворимого антиоксиданта альфа-токоферола (а-ТФ) в мембранах нейтрофилов и в моче (Спиричев В Б и др , 1979)

• Определение стуктурно-функционального состояния клеточных мембран нефрона по уровню экскреции с мочей ОФЛ и ОХС (Шталь Э , 1965, Крылов В И , 1975)

Специальные методы исследования по теме диссертации были проведены на базе лаборатории Тюменского отдела Южно-Уральского научного центра РАМН

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка экспериментальных данных осуществлялась с помощью программного пакета «Statistica», версия 6 О для MS Windows При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц Microsoft Excel 2003 Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова-Смирнова Показатели представлены в виде М±т, где М - среднее значение, т - стандартная ошибка среднего значения Для определения статистической значимости различий непрерывных величин использовался параметрический t-критерий Стьюдента и непараметрический критерий Вилкоксона для парных величин (в случае отсутствия нормального распределения)

Для исследования зависимостей между переменными применялся непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена и параметрического корреляционного метода Пирсона Различия считались достоверными при двухстороннем уровне значимости р<0,05, р<0,01

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

Первым этапом настоящей работы стало изучение иммунного статуса у больных с ИМП, перенесших нефрэктомию Результаты проведенного исследования представлены в таблице 1

Таблица 1

Сравнительный анализ лейкоцитарной формулы

Показатель, 109/л Контроль (здоровые лица) Отсутствие ИМП (ДО операции) Отсутствие ИМП (после операции) Наличие ИПМ (до операции) Наличие ИМП (после операции)

Лейкоциты 7,01+0,88 7,38±1,68 10,71±4,42 *# 6,52±1,25 8,82±2,45

Нейтрофилы 3,50±0,24 4,23±1,55 7,98±3,99 ** 3,58±1,20 6,08±2,35 Р1.2<0,05

Лимфоциты 3,32±0,11 2,07+0,59 1,99±1,06 2,08±0,53 1,51±0,47 *

Моноциты 0,31+0,11 0,68±0,24 0,78+0,31 0,65±0,15 0,78±0,22

Эозинофилы 0,26±0,05 0,21±0,10 0,37±0,24 0,20±0,10 0,34±0,39

Базофилы 0,05±0,014 0,10+0,13 0,08±0,04 0,05±0,02 0,06±0,03

Примечание *р<0,05, ** р<0,01, по сравнению с пациентами без ИМП до операции, р,.2 - по сравнению с пациентами с наличием ИМП до операции

При оценке показателей лейкоцитарной формулы установлено, что сама операционная травма сопровождается достоверным увеличением количества лейкоцитов в периферической крови (р<0,01) в основном за счет нейтрофилов (р<0,01), при этом имеется тенденция к снижению абсолютного количества лимфоцитов

У пациентов с наличием ИМП до операции имела место тенденция к снижению абсолютного количества всех анализируемых клеток Вместе с тем ИМП после операции протекала на фоне достоверного нейтрофилеза (р<0,05) и лимфопении (р<0,01)

Полученные данные дают основание считать, что для ИМП характерна относительная иммуносупрессия Операционная травма сопровождается определенным дисбалансом лейкоцитарной формулы, что может быть проявлением защитных реакций иммунной системы Вместе с тем достоверный нейтрофиллез и лимфопения относительно дооперационных исследований крови у пациентов с отсутствием и наличием ИМП дают основание считать их патологически значимыми

Характеристика иммунного статуса у пациентов с ИМП, перенесших нефрэктомию, представлена в таблице 2

Таблица 2

Показатели иммунитета у больных с ИМП до и после операции (М±т)

Показатель Контроль (здоровые лица) Отсутствие ИМП (до операции) Отсутствие ИМП (после операции) Наличие ИМП (до операции) Наличие ИМП (после операции)

Лейкоциты, 109/л 7,01+0,89 7,38+1,68 10,71+4,42 ** 6,52±1,25 8,82±2,45 *

Лимфоциты, Ю'/л 3,32+0,11 2,07+0,59 1,99±1,06 2,08±0,53 1,51+0,47 *

CD-3+, в 1 мкл 1968+57 736+18 731+12 721±17 717+14

CD-16, в 1 мкл 726±27 657±20 645+23 649±18 659+19

IgM, МЕ/ед 124,5+12 107,0±2,9 107,9±3,2 108,4±3,8 110,3+4,3

IgG, МЕ/ед 107,7±6,6 96,5+3,3 98,0+3,7 94,4+3,3 91,9+3,0

IgA, МЕ/ед 96,8±7,5 34,5±3,7 35,2±3,0 37,4±1,9 38,75±1,6

ЦИК, ед опт пл 32,8+8,2 30,28+0,02 66,35±5,4 ** 118,7±15 131,5±9,7 **

Фагоцитарная активность, % 80,10+1,1 72,10±0,9 59,2+1,1 ** 59,8±1,1 52,8+1,08 **

Фагоцитарное число, м т 6,80+0,05 5,41+0,04 4,0+0,05 ** 4,0+1,01 3,8+1,2

НСТ спонт, % 8,00±0,28 15,21±0,04 29,1 ±0,15 ** 21,1±1,11 20,1±1,9 **

НСТ стим, % 18,3±0,02 20,01±0,05 24,51+0,2 ** 23,8±1,2 25,1+1,3 **

НСТ ст/НСТ спонт 2,3 1,3 0,8 0,9 0,8

СН50,гемм ед 50,5+1,02 52,5±1,06 60,8±1,05 ** 55,3±1,02 60,1±1,02 **

Примечание *р<0,05, ** р<0,01, по сравнению с пациентами без ИМП до операции, р1.2 - по сравнению с пациентами с наличием ИМП до операции

В результате анализа показателей клеточного и гуморальных звеньев иммунитета установлено, что послеоперационная лимфопения наблюдается за счет снижения уровня как Т-лимфоцитов, так и В-лимфоцитов У пациентов с ИМП до операции имеется достоверный дефицит Т-клеток (р<0,05) Он еще более выражен у пациентов с ИМП после операции (р<0,01)

Гуморальное звено иммунной системы отвечает на операционную травму тенденцией к возрастанию концентрации в крови и ^А при стабильном содержании IgM Одновременно отмечено достоверное увеличение в крови циркулирующих иммунных комплексов (р<0,01) У

-10-

пациентов с ИМП до операции имела место достоверно высокая концентрация в крови иммуноглобулина А (р<0,05) и иммунных комплексов (р<0,01) Эта особенность гуморального звена иммунитета более выражена у пациентов с ИМП после операции

Таким образом, особенности иммунного ответа анализируемой группы больных на операционную травму в виде лейкоцитоза, лимфопении, нарастания концентрации и ^А, ЦИК и имеющих компенсаторную направленность, усугубляют состояние иммунного ответа больных с ИМП и могут быть одним из пусковых механизмов формирования воспаления в интактных мочевых путях

При анализе показателей фагоцитарного звена иммунитета отмечается, что фагоцитарная активность и поглотительная способность, определяемая по фагоцитарному числу нейтрофилов, снижена после операции (р<0,01), возможно, за счет наличия ИМП и операционного стресса Тем не менее у больных как до операции, так и после нее отмечается значительное повышение метаболической активности нейтрофилов, определяемой по спонтанному и стимулированному НСТ-тесту, что указывает на достаточно высокую переваривающую способность нейтрофилов Однако индекс стимуляции НСТ-теста как до операции, так и после нее все-таки ниже, чем у здоровых лиц Снижение коэффициента соотношения НСТ спонтанного к стимулированному, особенно после операции, отражает процесс супрессии, вероятно, развивающийся как результат запредельного торможения в ответ на операционную травму При рассматрении гемолитической активности отмечается активность в меньшей степени у лиц до операции, тогда как после операции она возрастает И хотя классический путь активации комплемента не является ведущим, можно предположить, что при операционном стрессе имеет место образование комплексов фосфолипидэв поврежденных цитомембран клеток с острофазовыми белками, которые способны инициировать гемолитическую активность комплемента Повышение комплементарных свойств сыворотки крови может свидетельствовать лишь о достаточной реактивности организма Таким образом, у больных как до операции, так и после нее значительных сдвигов не происходит Тем не менее болевой синдром, возникающий как в момент операции, так и в ближайшем периоде после нее является стресс-фактором для многопрофильных иммунных взаимодействий, что и проявляется в их наличии

Вторым этапом настоящего исследования стало изучение степени активности процессов липопероксидации в мембранах эритроцитов пациентов с ИМП, перенесших нефрэктомию Результаты проведенного исследования представлены в таблице 3

Установлено, что после нефрэктомии в организме обследованных пациентов возрастает активность липопероксидации липидов по тесту накопления начальных, промежуточных и конечных продуктов этого

процесса Активация мембранолитических процессов сопровождается уменьшением содержания а-токоферола и возрастанием уровня супероксидисмутазы

У пациентов с наличием ИМП, имеющейся до операции, также была высокая активность липопероксидации мембранных липидов При дефиците а-токоферола отмечено снижение содержания в мембранах супероксидисмутазы

Таблица 3

Показатели процессов липоперксидации и антиоксидантной защиты в мембранах эритроцитов у пациентов с ИМП,

Показатель Контроль (здоровые лица) Отсутствие ИМП (до операции) Отсутствие ИМП (после операции) Наличие ИМП (до операции) Наличие ИМП (после операции)

ДК, нмоль/мл 137,3±4,5 99,24±8,7 106,33±7,3 ** 120,55±12 ** 141,66±22 ** Р1-2<0,01

МДА, нмоль/мл 11,9±0,5 13,10±1,7 13,91±1,6 14,78±2,2 * 21,5±3,2 ** Р12<0,01

ШО, у е /мг лип 32,1±1,2 22,68±3,3 24,59±3,8 * 20Д5±2,6 * 24,3 5±2,9 * Р1-2<0,01

а-ТФ, нмоль/мл 4,94±0,3 8,37±1,2 7,6±1,3* 6,19±1,1 ** 5,59±0,9 ** Р1-2<0,05

СОД, у е 50,0±3,2 17,97±3,1 53,25±1,9 ** 34,68±2,7 ** 19,59±3,7 Р1-2<0,01

Примечание *р<0,05, **р<0,01, по сравнению с пациентами без ИМП до операции, рм~ по сравнению с пациентами с наличием ИМП до операции

Больные с ИМП после операции характеризовались усилением всех звеньев пероксидации мембранных липидов при достоверном дефиците а-токоферола (р<0,05) и супероксидисмутазы (р<0,01)

Полученные данные дают основание считать, что операционная травма сопровождается активацией липопероксидации липидов, снижением уровня а-токоферола и достоверным возрастанием супероксидисмутазы (р<0,01) Данные изменения, по всей видимости, носят защитный характер В условиях наличия ИМП до операции в мембранах эритроцитов также выявлена активация липоперкоксидации на всех уровнях и снижение содержания а-токоферола Вместе с тем воспаление в мочевой системе протекало на фоне менее выраженного роста содержания супероксидисмутазы, что позволяет

говорить о существующем у этих больных недостатке ферментативной защиты мембранных структур, имеющих определенную патологическую значимость На это указывает сохранение дефицита супероксидисмутазы, сформировавшегося после операционной травмы у больных с ИМП

Известно, что в организме человека в результате стресса возникает мембранодеструкция в клетках-мишенях И наиболее подвержены аутоагрессии липидные структуры, формирующие липидный каркас клеточной мембраны Анализ состояния общих фосфолипидов и общего холестерина в мембранах эритроцитов представлен в таблице 4

Таблица 4

Показатели содержания фосфолипидов и холестерина в мембранах

эритроцитов у пациентов с ИМП, перенесших нефрэктомию (М±ш)

Показатель Контроль (здоровые лица) Отсутствие ИМП (до операции) Отсутствие ИМП (после операции) Наличие ИМП (ДО операции) Наличие ИМП (после операции)

ОФЛ, мкмоль\мл 5,07±0,58 4,03±0,27 3,79±1,13 ** 3,57±0,59 * 2,01±0,16 ** Р1.2<0,01

ОХС, ннмоль\л 2,63±0,52 3,65±0,14 3,47±0,43 ** 3,17±0,6 * 3,55±0,49 ** Р1-2<0,05

ОХЛ/ОФЛ 0,519 0,849 0,916 0,888 1,766

Примечание *р<0,05, **р<0,01, по сравнению с пациентами без ИМП до операции, р^г-по сравнению с пациентами с наличием ИМП до операции

Как видно из полученных данных, активация процессов липопероксидации в результате оперативного лечения у пациентов, не имеющих ИМП, сопровождается достоверным снижением содержания общих фосфолипидов (р<0,01) и увеличением общего холестерина (р<0,01), что характерно для адаптивных реакций В условиях наличия ИМП до операции отмечено нарастание дефицита общих фосфолипидов и прирост на поверхности мембран общего холестерина, однако относительно пациентов с отсутствием ИМП после операции имеется тенденция к появлению дефицита холестерина У больных с ИМП после операции также сохраняется дефицит общих фосфолипидов и высокое содержание общего холестерина Однако высокий коэффициент этого соотношения указывает на возможную патологическую значимость выявленных изменений

Нами проведен анализ корреляционных взаимосвязей между процессами липопероксидации, фосфолипидами цитомембран эритроцитов и клинико-иммунологическими показателями у пациентов с наличием ИМП и с ее отсутствием, как перед операцией, так и после оперативного лечения

Как видно из полученных данных, для отсутствия ИМП у обследованных пациентов до и после операции характерна статистически

- 13-

значимая взаимосвязь количества нейтрофилов (г=0,91, р<0,01, г=0,95, р<0,01) и лимфоцитов (г=-0,57, р<0,05, г=-0,53,р<0,05), с уровнем лейкоцитов в периферической крови (рисунок 1)

Рисунок 1 Взаимосвязь количества пейкоцитов с уровнем нейтрофилов и лимфоцитов у больных без наличия ИМП

Вместе с тем при наличии инфекционного процесса в мочевых путях прослеживается статистически значимая прямая взаимосвязь средней силы между содержанием нейтрофилов (1=0,70, р<0,05), ^А (г=0,78, р<0,05 и г=0,84, р<0,01) и ЦИК (г=0,85, р<0,01) с количеством лейкоцитов в периферической крови и обратная взаимосвязь с содержанием лимфоцитов (г=-0,73, р<0,05) за счет Т-клеток (г=-0,83, р<0,01) (рисунок 2)

Рисунок 2 Взаимосвязь количества лейкоцитов в периферической крови с иммунными показателями у пациентов с наличием ИМП

В результате проведенного анализа, у пациентов, имевших инфекцию в мочевых путях и подвергшихся хирургическому лечению, обнаружена корреляционная взаимосвязь общего количества лейкоцитов периферической крови с содержанием ДК (г=0,84, р<0,01), а-ТФ (г=-0,70, р<0,01), и СОД (г=0,85 р<0,01) в мембранах эритроцитов (рисунок 3)

Увеличение количества лейкоцитов сопровождается статистически достоверным нарастанием концентрации ДК (г=0,77, р<0,05), МДА (г=0,73, р<0,05), ОХС (г=0,71, р<0,01), СОД (1=0,85, р<0,01), а также снижением а-ТФ (г=-0,83, р<0,01) и ОФЛ (г=-0,81, р<0,05)

Рисунок 3 Корреляционная взаимосвязь обгцего количества лейкоцитов в периферической крови с содержанием продуктов липопероксидации в мембранах эритроцитов у пациентов с ИМП

Кроме того, у этих больных корреляционный анализ обнаружил тесные взаимосвязи между бактериями, выявленными в моче, с циркулирующими иммунными комплексами, канальцевой реабсорбцией и креатинином крови (рисунок 4)

Рисунок 4 Взаимосвязь бактериурии с лабораторными показателями крови у пациентов с наличием ИМП в послеопераг/ионном периоде

Проведенный корреляционный анализ общих фосфолипидов мембран эритроцитов и клинико-лабораторных показателей у больных с наличием инфекции в мочевых путях обнаружил корреляции общих фосфолипидов и креатинина крови, общих фосфолипидов с Са+2 плазмы крови и общим микробным числом мочи (рисунок 5)

Рисунок 5 Взаимосвязь оби/их фосфоптидов в цитомембранах с клинико-лабораторными показателями у пациентов с наличием ИМП после операции

Одновременно у пациентов после операции с наличием ИМП мы обнаружили тесные взаимосвязи иммунологических показателей с показателями структурно-функционального состояния цитомембран эритроцитов и процессов липопероксидации Общие фосфолипиды, диеновые коньюгаты и шиффовые основания коррелируют с Т-лимфоцитами, циркулирующими иммунными комплексами, активностью комплемента (СН50), с фагоцитарным числом, иммуноглобулином в и с бактериурией (рисунок 6)

Рисунок 6 Корреляционные взаимосвязи иммунологических показателей с показателями структурно-функционального состояния цитомембран эритроцитов и процессов липопероксидаг/ии

Таким образом, в результате проведенного комплексного исследования установлено, что среди пациентов, поступающих на оперативное лечение, в 44,6%, имеет место субклиническое проявление ИМП Несмотря на профилактические назначение антибактериального препарата с высокой активностью в отношении возбудителей инфекций в мочевых путях (цефотаксима), на 5 сутки после нефрэктомии субклинические проявления ИМП были выявлены у 35,6% пациентов Этим пациентам была продолжена антибактериальная терапия до 7 суток Антибактериальная терапия у пациентов с наличием ИМП после операции на 7-е сутки оказалась эффективной только в 96,1% случаев и совпадала с наличием чувствительности к бактериям, выделенным из мочи, а у 3,9% пациентов из этой группы больных отмечалась умеренная чувствительность к антибиотику

Анализ иммунологических и специальных методов исследования показал наличие определенных закономерностей, протекающих в цитомембранах как клеток крови, так и почечной ткани А именно операционная травма является стрессовым фактором, при котором запускаются механизмы дестабилизации клеточных мембран и активации процессов липопероксидации, а также механизмы иммуносупрессии Наличие ИМП ведет к дестабилизации клеточных мембран, активации липопероксидации и более выраженным изменениям иммунитета, а операционная травма на фоне латентной инфекции в мочевых путях значительно усиливает процессы дестабилизации клеточных мембран, активизацию процессов липопероксидации и нарушает иммунный ответ

выводы

1 У пациентов без клинических признаков наличия ИМП перед операцией в 44,6% случаев в моче высеивалась условно-патогенная микрофлора

2 У больных с наличием ИМП развивается структурно-функциональная дестабилизация клеточных мембран, о чем свидетельствуют биохимические изменения в мембранах клеток крови, которые наиболее выражены после оперативного вмешательства

3 Одним из механизмов, приводящих к дестабилизации клеточных мембран, является ИМП, которая усугубляет процессы дестабилизации в цитомембранах Данные изменения наиболее выражены у больных, перенесших нефрэктомию

4 У больных с наличием ИМП выявлены иммунологические нарушения, характеризующиеся снижением активности Т- и В-лимфоцитов, усилением метаболической активности нейтрофилов и комплементарной активности, что в значительной степени отличает категорию больных с наличием ИМП от больных без наличия ИМП

5 У больных с наличием ИМП как до операции, так и после нее показатели иммунного статуса тесно связаны с клинико-лабораторными проявлениями воспаления, а также с показателями структурно-функционального строения цитомембран клеток крови, что свидетельствует о тесных патогенетических взаимосвязях иммунологических процессов на фоне ИМП с процессами дестабилизации клеточных мембран

6 Включение в состав консервативной терапии антибактериальных препаратов (цефатаксим в дозе 1 гр /сут) у пациентов с наличием ИМП как до операции, так и в послеоперационном периоде, согласно полученным корреляциям, оказывает стабилизирующее влияние на цитоплазматические мембраны клеток крови, а следовательно, и почечной ткани

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью ранней диагностики наличия ИМП у пациентов после нефрэктомии рекомендуется на 5 сутки проводить лабораторное и бактериологическое исследование мочи

2 У пациентов с клинико-лабораторными проявлениями ИМП в качестве дополнительных критериев воспалительного процесса в моче рекомендовано использовать показатели иммунного статуса и процессов липопероксидации в мембранах эритроцитов

3 Длительность антибактериальной терапии ИМП в послеоперационном периоде целесообразно проводить до 10 суток в зависимости от активности процессов липопероксидации

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бердичевский Б А , Овчинников А А , Султанбаев Р А , Тевс Д В Антигенная мимикрия аутобактерий выделенных из мочи пациентов в динамике реализации синдрома бактериурии // Научный вестник Тюменской медицинской академии -2001 — №2 - С 54

2 Бердичевский Б А , Овчинников А А , Султанбаев Р А , Тевс Д В Биохимические корреляции в обеспечении гомеостаза мембран у пациентов с хроническим осбтруктивным пиелонефритом // Научный вестник Тюменской медицинской академии -2001 — №2 - С 55

3 Бердичевский Б А , Овчинников А А , Султанбаев Р А , Тевс Д В Состояние мембранодестабилизирующих процессов у пациентов с хроническим обструктивным пиелронерфитом // Медицинская наука и образование Урала -2004 -№1 -С 8

4 Бердичевский Б А , Овчинников А А , Султанбаев Р А , Тевс Д В Эндогенное инфицирование в патогенезе острого пиелонефрита // Медицинская наука и образование Урала - 2004 -№ 1 - С 53

5 Бердичевский Б А , Овчинников А А , Султанбаев Р А , Тевс Д В Активность процессов пероксидации липидов в условиях бессимптомной бактериурии и клинических проявлений воспаления мочевых путей // Материалы Пленума правления Российского общества урологов - Тюмень, 2005 - С 450

6 Недоризанюк С В , Титова О О , Чибисов А А , Тевс Д В Проблемы эндогенного инфицирования в клинической медицине (концепция аутобактериального морфогенеза) // Материалы 40-й юбилейной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» -Тюмень, 2006 - С 129-130

7 Макарова M С, Тевс Д В, Бузолин Д В, Радченко О О Медикаментозная коррекция послеоперационных осложнений в урологической практике // Материалы 40-й юбилейной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» -Тюмень,2006 -С 168

8 Тевс Д В , Бузолин Д В , Дружинин А H , Шарафутдинов Д Г Обменные нарушения липидов у урологических больных // Материалы 40-й юбилейной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы ' теоретической, экспериментальной и клинической медицины» - Тюмень, 2006 - С 171

9 Макарова M С , Новоселов В Г, Бузолин Д В , Тевс Д В Применение антиоксидантов в урологической практике ГОУ ВПО // Материалы 41-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, эксперементальной и клинической медицины» -Тюмень, 2007 -С 188

10 Новоселов ВГ, Макарова МС, Бузолин ДВ, Тевс ДВ Урологические болезни в аспекте мембранной патологии // Материалы 41-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, эксперементальной и клинической медицины» - Тюмень, 2007 - С 190

11 Овчинников А А , Бердичевский Б А , Султанбаев Р А , Тевс Д В Мембранолитические процессы у пациентов с инфекцией мочевых путей // Медицинская наука и образование Урала - 2007 - №3 - С 5859

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДК диеновые конъюгаты

имп инфекция мочевых путей

МДА малоновый диальдегид

ОМЧ общее микробное число мочи

ОФЛ суммарное содержание фосфолипидов

охс общий холестерин

сод супероксидисмутаза

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

шо шиффовые основания

сс-ТФ а-токоферол

ю иммуноглобулины

СБЗ+ Т-лимфоциты

СБ 16+ В-лимфоциты

СН50 активность комплемента

ТЕВС ДМИТРИЙ ВИКТОРОВИЧ

ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ НЕФРЭКТОМИЮ

14 00 05 - внутренние болезни 14 00 40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 03 10 07г. Уел печ л. 1,0. Бумага писчая №1

Тираж 100 экз Заказ 2356 Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев». г Тюмень, ул Одесская, 52А Лицензия № 17-0007.