Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Инфаркт мозга при хронических формах кардиальной патологии атеросклеротического генеза: клинико-биохимические сопоставления

На правахрукописи

Табашникова Юлия Владимировна

ИНФАРКТ МОЗГА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМАХ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА: КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ

14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2005

Работа выполнена на кафедре неврологии, мануальной и рефлексотерапии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Министерства Здравоохранения РФ

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Василенко Федор Иванович Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Шапошник Игорь Иосифович Официальные оппоненты: Заслуженный деятель наук РФ,

доктор медицинских наук, профессор Трошин Владимир Дмитриевич,

доктор медицинских наук, профессор

Колесов Сергей Никандрович

Ведущее учреяадение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения РФ

Защита состоится << Слб » \АА/^ХаЯ.У 2005 г. в_часов на заседании Диссертационного совета К 208.061.02 при ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава РФ по адресу: 603605, г. Н.Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (г. Н.Новгород, ул. Медицинская, За).

Автореферат разослан

алхкулл.

2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, Халецкая Ольга Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Борьба с сосудистыми поражениями мозга и сердца продолжает оставаться одной из важнейших медико-социальных проблем. В экономически развитых странах смертность от сосудистых заболеваний мозга занимает 2-3 место в структуре общей смертности. В России этот показатель остаётся одним из самых высоких в мире, также высоки показатели временных трудовых потерь и первичной инвалидности (Государственный Доклад о состоянии здоровья населения в РФ, 2001). Среди сосудистых поражений мозга наиболее распространённым и тяжёлым по своим последствиям является инсульт. Ежегодная заболеваемость инсультом в крупных городах РФ достигает 2,5-3 на 1000 населения (Гусев Е.И., 2003). Продолжается рост числа инсультов, при этом среди всех острых нарушений мозгового кровообращения инфаркт мозга встречается в 79-82 % случаев (Виленский Б.С., 1999; Bamford J. et al., 1990). По данным Ч.П. Ворлоу с соавт. (1998) заболеваемость ишемическим инсультом (ИИ) в России практически по всем возрастным группам в 1,5-4 раза выше, чем в других странах Европы, США, Австралии. В России каждые 1,5 минуты у кого-то развивается инсульт (Скворцова В.И., 2001). Инсульты в общем и ишемические в частности, как превалирующие в данной нозологической группе, наносят огромный экономический ущерб.

Поражения сердца и нарушения его деятельности являются одними из главных причин развития инфарктов мозга (Шмидт Е.В., 1985; Верещагин Н.В., 1993; Hanna J.P., Furlan A.I., 1995). Независимо от уровня АД, пациенты с заболеваниями сердца (в том числе и бессимптомными) имеют в 2 раза более высокий риск инсульта, чем люди с нормальной сердечной деятельностью (Трошин В.Д., 1993, Lodder G. et al., 1990). Иногда кардиальные нарушения, протекающие асимптомно, могут дебютировать инфарктом мозга (Lee R.J. et al., 1991; Pearson A.S. et al., 1991). В связи с этим появилась и активно развивается смежная дисциплина - кардионеврология, изучающая широкий спектр взаимоотношений сердечно-сосудистой и нервной систем как в норме, так и при различных патологических состояниях (Симоненко В.Б., Широков Е.А., 1998). Установлено, что патология сердца играет значительно более важную роль, чем предполагалось ранее, в патогенезе, течении и исходах в основном ИИ (Трошин В.Д., Густов А.В., 2000; Жулина Н.И., 1994).

В последние годы пристальное внимание уделяется патогенетическим аспектам инфаркта мозга. Разработаны концепции гетерогенности ИИ, гемо-динамического резерва мозга, «окна терапевтических возможностей», о пе-риинфарктной зоне («пенумбре»), учение об осложнённых формах инсульта и др. (Верещагин Н.В., 1993; Василенко Ф.И., 1991, 2000; Heiss W.D., GrafR., 1994; Hossmann К., 1994; Astrup J. et al., 1981). Это стало возможным благода-

ря появлению и усовершенствованию методов ангио- и нейровизуализации, в результате чего можно диагностировать даже незначительные нарушения функций сосудов и мозга (Халецкая О.В., 1999; Колесов С.Н., 1993). Опираясь на исследования в области биохимии (Камилов Ф.Х. и соавх, 1999; Ванин А.Ф., 1998; Телушкин П.К., 1998; Реутов В.П., 1995; Faгaci F.M. et я!., 1994), представляет интерес перспектива использования биохимических методов в диагностике и прогнозировании течения, а также исходов ИИ.

Таким образом, актуальность проведённого исследования обусловлена высоким уровнем заболеваемости инфарктом мозга, особенно при кардиаль-ной патологии, и необходимостью дальнейшего совершенствования лечебно-диагностического процесса.

Цель работы

Провести клинико-биохимические сопоставления у пациентов в остром периоде ишемического инсульта при хронических формах кардиальной патологии атеросклеротического генеза для углубления понимания патогенеза ишемии мозга и повышения эффективности лечения.

Задачи исследования

1. Исследовать клинические и патогенетические подтипы инфаркта мозга при различных формах хронической ишемической болезни сердца; оценить взаимосвязь между кардиальными расстройствами, локализацией и тяжестью течения ишемических инсультов.

2. Выяснить динамику метаболитов оксида азота, показателей перекис-ного окисления липидов, анаэробного гликолиза, гемостаза и его реактивности при инфаркте мозга в зависимости от формы кардиальной патологии ате-росклеротического генеза или отсутствия таковой.

3. Сопоставить динамику показателей перекисного окисления липидов, анаэробного гликолиза, гемостаза и метаболитов оксида азота с характером течения, степенью тяжести и периодом ишемического инсульта при хронических формах кардиальной патологии атеросклеротического генеза.

4. Определить взаимосвязь между изменениями показателей перекис-ного окисления липидов, анаэробного гликолиза, гемостаза и метаболитов оксида азота у больных острым инфарктом мозга при хронической ишемичес-кой болезни сердца.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка вариантов развития и течения инфаркта мозга у больных с хроническими формами кардиальной патологии атеросклеротического генеза с позиций кардионеврологии. Установлена взаимосвязь между клиническими проявлениями инфаркта мозга и формами ише-мической болезни сердца. Произведена оценка динамики содержания нитритов и нитратов крови в остром периоде ишемического инсульта, получены

сведения об их взаимосвязи с показателями перекисного окисления липидов, анаэробного гликолиза и гемостаза, что уточняет представления о патогенезе процесса ишемии в ткани мозга.

Теоретическая значимость

Произведена оценка нитроксидэргического статуса у пациентов в остром периоде инфаркта мозга на фоне кардиальной патологии атеросклероти-ческого генеза, выяснено влияние данной патологии на уровень и динамику метаболитов оксида азота. Проведены клинико-биохимические сопоставления в остром периоде ишемического инсульта. Результаты проведённых исследований дополняют сведения по патофизиологическим и патобиохимичес-ким процессам в организме при сосудисто-мозговой катастрофе.

Практическая значимость_

Уточнение и дополнение данных патогенеза церебральных ишемий при кардиальной патологии обосновывает необходимость комплексного подхода в обследовании таких больных по возможности в течение первых часов заболевания для оптимизации терапевтической тактики. Кроме того, полученные данные о патобиохимических изменениях в острый период ишемического инсульта подтверждают необходимость применения нейропротекции, в частности препаратов с антиоксидантным и антигипоксическим действием. Результаты исследования используются для преподавания на циклах усовершенствования врачей на кафедре неврологии, мануальной и рефлексотерапии УГМАДО по разделам, касающимся сосудистых заболеваний нервной системы и соматоневрологии, а также в работе отделения для больных с нарушениями мозгового кровообращения МКБ №3 г. Челябинска.

Положения, выносимые на защиту

1. Патогенетические и клинические варианты ишемического инсульта, тяжесть неврологических расстройств и локализация очага ишемии определяются формой кардиальной патологии атеросклеротического генеза, а также наличием сочетанной атеросклеротической патологии экстра- и интракра-ниальных артерий.

2. У больных с инфарктом мозга на фоне кардиальной патологии ате-росклеротического генеза отмечается снижение в венозной крови метаболитов оксида азота (нитритов и нитратов) в течение первых недель заболевания, что обусловлено исходно более низкими их уровнями, а также сдвигом цикла оксида азота в условиях гипоксии в сторону образования N0.

3. Изменения активности процессов перекисного окисления липидов, анаэробного гликолиза имеют различный характер у больных инфарктом мозга на фоне кардиальной патологии атеросклеротического генеза с аритмиями или без и у пациентов с ишемическим инсультом на фоне изолированной артериальной гипертензии. Существуют корреляционные связи между процес-

сами перекисного окисления липидов, нарушенного углеводного обмена, метаболизмом оксида азота, клиническими проявлениями, изменениями липид-ного спектра и гемостазом.

Апробация работы

По материалам работы сделаны доклады на заседании Ассоциации неврологов Челябинской области (Челябинск, ноябрь 2001), на Первой Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии оздоровления человека» (Челябинск, май 2002). Экспертная оценка (апробация) диссертации состоялась 04.11.2003 на расширенном заседании кафедры неврологии, мануальной и рефлексотерапии ГОУ ДПО УГМАДО МЗ РФ, кафедры неврологии и кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ЧГМА МЗ РФ (Челябинск).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке на 198 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа включает 25 таблиц, 34 рисунка, имеются выдержки из историй болезни. Библиографический указатель содержит 273 источника, в том числе, 169 работ на русском и 104 - на иностранном языках.

Общая характеристика обследованных больных и методов исследования

Обследовано 102 пациента с ИИ, развившимся на фоне хронической кар-диальной патологии атеросклеротического генеза. Среди них было 72 мужчины и 30 женщин в возрасте от 39 до 76 лет, средний возраст составил 58,6+- 1,3 лет. Также была набрана группа контроля из 20 практически здоровых человек и группа сравнения из 40 пациентов с ИИ, возникшим на фоне изолированной артериальной гипертензии (АГ), которые соответствовали по возрасту и полу.

В таблице 1 представлено распределение обследованных больных основной группы по возрасту и полу.

Критерии включения в основную группу: больные инфарктом мозга, имеющие в анамнезе хроническую кардиальную патологию атеросклеротичес-кого генеза. В наше обследование не вошли пациенты с изолированным ате-росклеротическим поражением эндокарда и клапанного аппарата. Таким образом, все больные имели различные формы хронической ишемической болезни сердца (ИБС).

Критерии исключения: сахарный диабет, ревматизм, кардиомиопатия, острый инфаркт миокарда, гематологические и онкологические заболевания, а также другая тяжёлая соматическая патология.

Таблица 1.

Характеристика обследованных больных по возрасту и полу

Возрастные группы Мужчины (п=72) Женщины (п=30) Всего

абс % абс %

моложе 45 2 1,96 - - 2 (1,96%)

45-50 лет 11 10,8 1 0,98 12(11,8%)

51-55 лет 13 12,7 3 2,9 16 (15,7%)

56-60 лет 13 12,7 9 8,8 22 (21,6%)

61-65 лет 30 29,4 15 14,7 45 (44,1%)

66-76 лет 3 2,9 2 1,96 5 (4,9%)

Диагноз инсульта у пациентов устанавливался согласно критериям ВОЗ, его характер определялся при поступлении и подтверждался дополнительными обследованиями: эхоэнцефалоскопией (ЭХОЭС), люмбальной пункцией и компьютерной томографией (КТ) головного мозга.

Учитывая возможность различных патогенетических механизмов формирования ИИ, пациенты были разделены на 2 группы: с нарушениями ритма сердца (НРС) - 45 (44,1%) и без НРС - 57 (55,9%) человек. При этом среди НРС встречались: постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП) у 15 (33,3%); пароксизмальная форма ФП у 15 (33,3%); НРС по типу экстрасисто-лии II-IV градаций по Лауну у 10 (22,2%); сочетанные формы НРС (постоянная или пароксизмальная формы ФП с предсердной и/или желудочковой эк-страсистолией) у 5 (11,1%) пациентов. Таким образом, у большинства пациентов (35 (77,8%)) имела место ФП. Среди больных первой группы в 21 (46,7%) случае НРС были единственным проявлением ИБС, в 12 (26,7%) случаях НРС сочетались со стенокардией напряжения II-III ФК, в 5 (11,1%) - с постинфарктным кардиосклерозом (ПИК), в 7 (15,6%) - с ПИК и стенокардией напряжения П-Ш ФК. При этом у них была выявлена сердечная недостаточность (СН) (по NYHA): I ФК - у 19 (42,2%), II ФК - у 21 (46,7%) и III ФК - у 5 (11,1%) пациентов. В группе больных с ИИ на фоне ИБС с аритмиями у 36 (80%) человек зарегистрирована сопутствующая АГ, из них «мягкая» (I степени) - в 5 (13,9%), «умеренная» (II степени) - в 27 (75%) и «тяжелая» (III степени) - в 4 (11,1%) случаях. Во второй группе пациентов (с ИИ на фоне ИБС без аритмий) клинические проявления ИБС были в виде: стенокардии напряжения II-III ФК у 19 (33,3%); ПИК - у 4 (7%); сочетание стенокардии напряжения II-III ФК и ПИК - у 34 (59,7%) человек. При этом выраженность СН (по NYHA) в этой группе была следующей: I ФК - в 33 (57,9%); II ФК - в 21 (36,8%); III ФК - в 3 (5,3%) случаях; сопутствующая АГ выявлена у 45 (78,9%) пациентов, из них «мягкая» (I степени) - у 8 (17,8%); «умеренная» (II степени) - у 28 (62,2%); «тяжёлая» (III степени) - у 9 (20%) человек. Таким образом, АГ в обеих группах больных регистрировалась приблизительно с

одинаковой частотой (80% случаев), а СН II и Ш ФК в группе пациентов с НРС имела место в 46,7 и 11,1%, тогда как в группе без НРС - в 36,8 и 5,3% соответственно. Это связано с тем, что нарушения ритма сердца обусловливают более выраженные нарушения внутрисердечной и системной гемодинамики.

По длительности течения предшествующей инфаркту мозга ИБС выявлены следующие данные: в группе больных без НРС: менее 5 лет - в 21 (36,8%), 510 лет - в 21 (36,8%), 10-15 лет - в 5 (8,8%), более 15 лет - в 10 (17,5%) случаях; в группе больных с НРС: менее 5 лет-в 13 (28,9%), 5-10лет-в 16(35,6%), 10-15 лет - в 5 (11,1%), более 15 лет - в 6 (13,3%) случаях. То есть, в обеих группах обследованных давность заболевания чаще не превышала 10 лет.

В группе сравнения (с ИИ на фоне изолированной АГ) (п=40) у 23 (57,5%) пациентов отмечена «мягкая» (I степени) АГ, у 11 (27,5%) - «умеренная» (И степени), у 6 (15%) - «тяжёлая» (III степени).

Обследование включало сбор анамнеза заболевания и жизни, исследование неврологического статуса с оценкой в баллах по шкале Е.И. Гусева и О.В. Скворцовой (1991) в модификации Ф.И. Василенко (2001) при поступлении и в динамике.

Всем пациентам проводились общеклинические исследования: общий анализ крови с определением гематокрита, общий анализ мочи, реакция Вас-сермана, глюкоза крови, креатинин, электролиты, функциональные пробы печени, липиды крови. Части больным сделана развернутая липидограмма по стандартным методикам - в 30 (29,4%) наблюдениях. В комплекс обязательных диагностических мероприятий входили электрокардиограмма (ЭКГ), офтальмологическое исследование, ЭХОЭС, ежедневный контроль АД, осмотр и наблюдение врача-кардиолога.

Также обследование включало: ликворологичекое исследование, КТ головного мозга, реоэнцефалографию (РЭГ), ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов дуги аорты с дуплексным сканированием, эхокардиографию (ЭХОКГ), консультацию ангиохирурга, логопеда; по показаниям: рентгенографию органов грудной клетки, исследование трансаминаз крови и другие необходимые диагностические мероприятия.

По стандартным методикам З.С. Баркагана, А.П. Момота (1988, 1998, 1999) были исследованы основные показатели свёртывающей системы крови: активированное время рекальцификации (АВР), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время, фибрин, фибриноген, фибриноген «В», фактор Хагемана, протромбиновый индекс, антитромбин III, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК-тест). Кроме того, определялась агрегационная способность тромбоцитов экспресс-методом визуальной оценки агрегации тромбоцитов А.С. Шитиковой (1985), в качестве агрегирующих агентов использовались адреналин и АДФ.

Для оценки реактивности системы гемостаза и подбора плазмозамеща-ющих жидкостей (ПЗЖ) при лечении больных применялась электрокоагулог-рафия (ЭкоГ) с пробой на разведение крови ПЗЖ по методике Ф.И. Василенко (1988). Оценивали время начала, конца и продолжительность свёртывания, начало фибр'инолиза. Изменения этих показателей сравнивали с натив-ной кровью, а также с показателями группы контроля.

С целью изучения патобиохимических реакций проводилось исследование активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и анаэробного гликолиза, метаболизма оксида азота.

Определение продуктов ПОЛ осуществлялось в сыворотке крови у 56 (54,9%) пациентов в острейший период, затем на 2-й и 3-й неделях заболевания по методике И.А. Волчегорского (1989) в модификации Ф.Х. Камилова с соавт. (1994). Оценивали первичные (двойные связи, диеновые конъюгаты (ДК)) и вторичные (сопряжённые кетотриены (СКТ), шиффовы основания (ШО)) продукты ПОЛ в гептан-изопропанольных фракциях. Концентрацию продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК), находили по методу М. Mihara, M. Uchigama (1978) в модификации Э.Н. Коробейниковой (1989).

Пировиноградную кислоту (ПВК) определяли в сыворотке крови у 35 (34,3%) больных в острейший период, на 2-й и 3-й неделях заболевания по методу Умбрайдта (1987), молочную кислоту - при помощи стандартных наборов «Biosub LA лактат ферментативный тест (LOX - РАР)» на анализаторе ФП-901М.

Нитриты и нитраты определяли в венозной крови на 1-3, 5-7, 8-10, 1214, 16-21 дни заболевания у 63 (61,8%) пациентов. За основу взят метод, описанный L.C. Green с соавт. (1982), методика Л.Н. Емченко с соавт. (1994), ГОСТ 8558.2-78 и ГОСТ 29299-92.

Результаты исследования обрабатывались с помощью пакета программ Microsoft Office (1997, 2000): Excel, Access, Statistica 6,0; Mathcad professional 2000.0 достоверности различий между группами судили по критериям Стью-дента, Фишера (односторонний вариант). Различия считали значимыми при р<0,05. Для выявления взаимосвязи между различными показателями и определения тесноты этой связи использовался корреляционный анализ с нахождением коэффициента корреляции Пирсона (г).

Результаты обследования и их обсуждение

Проведённое исследование позволило выявить ряд клинических и биохимических особенностей в разных группах обследованных пациентов.

При анализе неврологического статуса выявлены следующие отличия: в группе пациентов с ИИ на фоне ИБС с аритмиями чаще регистрировалась общемозговая и менингеальная симптоматика - в 20 и 40% случаев, а в груп-

пе без НРС - в 10,5 и 35,1% соответственно; также у пациентов с аритмиями чаще (р<0,01) имели место афатические нарушения - в 48,8% случаев, тогда как в группе без НРС только в 24,6%. Двигательные нарушения выявлялись примерно с одинаковой частотой, а расстройств чувствительности было больше в группе без НРС (р<0,05) - в 75,5%, тогда как в группе с аритмиями - в 55,6% случаев. Несколько чаще в группе пациентов с ИИ на фоне ИБС без аритмий регистрировались нарушения высших мозговых функций, синдром мозжечковых нарушений, бульбарный синдром и другая стволовая симптоматика. Указанные отличия связаны с особенностями локализации и степени тяжести ИИ в разных группах пациентов.

В группе пациентов с ИИ на фоне кардиальной патологии атеросклеро-тического i-енеза без НРС у 23 (40,4%) человек локализация очага ишемии была в правом каротидном бассейне (КБ), у 20 (35,1%) - в левом, у 12 (21,1%)

- в вертебробазиллярном (ВББ), и у 2 (3,5%) больных ИИ развился одновременно в двух бассейнах. В группе пациентов с ИИ на фоне ИБС с аритмиями у 27 (60%) человек локализация очага ишемии была в левом КБ, у 14 (31,1%)

- в правом и у 4 (8,9%) - в ВББ. То есть в группе пациентов с ИИ на фоне ИБС с аритмиями достоверно чаще (р<0,05) регистрировались инсульты в левом КБ, а в группе без НРС - несколько чаще в правом КБ и в ВББ.

По степеням тяжести ИИ в группе пациентов с аритмиями инсульты лёгкой степени (I) зарегистрированы в 5 (11,1%) случаях, среднетяжёлые (И степени) - в 21 (46,7%) и тяжёлые (III степени) - в 19 (42,2%). В группе пациентов с ИИ на фоне ИБС без аритмий у 12 (21,1%) человек отмечены инсульты лёгкой (I) степени, у 28 (49,1%) - инсульты средней (II), у 17 (29,8%) -тяжёлой степени тяжести. В группе сравнения (с ИИ на фоне АГ) в 21 (52,5%) случае были ИИ лёгкой степени, в 13 (32,5%) - средней, в 6 (15%) - тяжелой. Данное соотношение представлено на рисунке 1.

Таким образом, в обеих группах пациентов с ИИ на фоне ИБС достоверно реже (р<0,01; р<0,01) имели место инсульты лёгкой степени, чем в группе сравнения, а в группе больных с ИИ на фоне ИБС с аритмиями достоверно чаще (р<0,01) были инсульты тяжёлой степени по отношению к группе сравнения и несколько чаще по отношению к группе пациентов с ИБС без аритмий (р<0,1). То есть у пациентов с ИИ на фоне ИБС с аритмиями имелась тенденция к развитию более тяжёлого поражения головного мозга.

Такие различия в степени тяжести и локализации ИИ обусловлены, вероятнее всего, преобладанием в каждой из групп определённых патогенетических подтипов ИИ. В группе пациентов с ИБС без аритмий в 29 (50,9%) случаях зарегистрирован атеротромботический инфаркт мозга, в 6 (10,5%) -лакунарный, в 6 (10,5%) - гемодинамический, в 3 (5,3%) - кардиоэмболичес-кий, в 13 (22,8%) случаях определить патогенетический подтип ИИ не уда-

1 - группа пациентов с ИИ на фоне ИБС с аритмиями

2 - группа больных с ИИ на фоне ИБС без аритмий

3 - группа сравнения (с ИИ на фоне изолированной АГ)

Рис. 1. Соотношение ишемических инсультов в зависимости от степени тяжести в разных группах больных

лось. В группе больных с ИБС и аритмиями у 21 (46,7%) пациента выявлен кардиоэмболический подтип ИИ, у 7 (15,6%) - атеротромботический, у 6 (13,3%) - гемодинамический, у 5 (11,1%) - лакунарный, у 6 (13,3%) человек патогенетический подтип ИИ не был определён. В группе сравнения (с ИИ на фоне АГ) у 18 (45%) пациентов отмечался атеротромботический подтип ИИ, у 13 (32,5%) - лакунарный, у 3 (7,5%) - гемодинамический, у 6 (15%) - подтип ИИ не определялся. Данное соотношение представлено на рисунке 2.

Главным отличительным признаком группы пациентов с ИИ на фоне ИБС с аритмиями является высокий процент кардиоэмболических инфарктов мозга (46,7%) (р<0,01), поэтому у них чаще регистрировались тяжёлые и среднетяжёлые инсульты преимущественно в левом каротидном бассейне, что обусловлено механизмом эмболизации сосудов мозга с последующим формированием очага некроза. Кроме того, в этой группе больных отмечалось несколько большее количество гемодинамических инсультов (13,3%) по сравнению с другими группами. Большее число гемодинамических ИИ при ИБС с аритмиями объясняется значительными нарушениями гемодинамики, особенно при тахиаритмиях (Кушаковский М.С., 1992; Симоненко В.Б., Широков ЕА., 1998). В группе пациентов с ИИ на фоне ИБС без аритмий преобладал атеротромботический патогенетический подтип ИИ (50,9%) (р<0,01 по отношению к группе больных с ИБС и аритмиями). Вероятнее всего, это свя-

Рис. 2. Распределение больных инфарктом мозга по патогенетическим подтипам в разных группах

зано с выраженным атеросклеротическим поражением не только коронарных артерий, но и артерий, питающих мозг, так как атеросклероз - заболевание системное. В группе пациентов с ИИ на фоне АГ в 45% случаев зарегистрирован атеротромботический подтип ИИ, но также достаточно часто встречался и лакунарный - в 32,5% случаев, что достоверно чаще (р<0,01; р<0,01), чем в группах больных с ИБС. Как правило, лакунарный инсульт является типичным для пациентов с АГ. Распространённость в этой группе больных атеротромботического инфаркта мозга можно объяснить частым сочетанием АГ и атеросклероза, так как артериальная гипертензия является фактором риска для развития атеросклероза вследствие поражения эндотелия сосудистой стенки (Верещагин Н. В. с соавт., 1997;Chobanian A.V, 1983;Mohг J., 1992). Учитывая большую долю лакунарных инсультов в группе пациентов с ИИ на фоне АГ, у них чаще регистрировались ИИ лёгкой степени тяжести.

Различные осложнения ИИ зарегистрированы в 12 (26,6%) случаях в группе пациентов с НРС и в 9 (15,8%) случаях в группе больных с ИБС без аритмий, причем ДВСК-синдром регистрировался приблизительно в одинаковых количествах в обеих группах, но в группе пациентов с НРС чаще встречалась внутрибольничная пневмония - у 5 пациентов (11,1%), тогда как в группе без НРС - у 1 (1,8%) пациента. ТЭЛА развилась в 2 (3,5%) случаях в группе пациентов с ИБС без аритмий и в 1 (2,2%) случае в группе с НРС.

Проведённые у пациентов лабораторные и инструментальные исследования дополняли клиническую картину ИИ.

При исследовании липидного спектра в группе пациентов с ИИ на фоне ИБС без аритмий выявлены более высокие среднестатистические показатели

триглицеридов и пре-р-липопротеидов (р<0,05-0,01) по сравнению с группой больных с НРС. Кроме того, среднее значение холестерина-липопротеидов высокой плотности (а-холестерина) было ниже (р<0,1), а индекс атерогенно-сти выше в группе пациентов с ИИ на фоне ИБС без аритмий, чем в группе больных с НРС. В группе пациентов с ИБС без аритмий показатели атероген-ных фракций липопротеидов и индекс атерогенности были достоверно (р<0,05-0,01) выше, а а-холестерина ниже (р<0,01), чем в группе контроля. В группе пациентов с ИБС и аритмиями средние значения а-холестерина, триглицери-дов достоверно не отличались от показателей группы контроля, а повышение общего холестерина, липопротеидов было менее выраженным

(р<0,1). Таким образом, повышение атерогенных фракций липопротеидов выявлено в обеих группах пациентов, но более выраженное в группе больных с ИИ на фоне ИБС без НРС.

При комплексной оценке гемостазиограмм выявлены гиперкоагуляци-онные сдвиги системы гемостаза в виде гиперкоагуляции на 1 этапе и 1 стадии ДВСК-синдрома в группе пациентов с ИИ на фоне ИБС с аритмиями у 13 (28,9%) человек на первой и чаще на второй неделях заболевания. В группе пациентов с ИИ на фоне ИБС без аритмий подобные изменения системы гемостаза зафиксированы у 10 (17,5%) больных. Таким образом, более выраженные гиперкоагуляционные сдвиги отмечались у больных с ИБС и аритмиями. В обеих группах наблюдалось достоверное (р<0,01; р<0,01) ускорение времени начала агрегации тромбоцитов по сравнению с группой контроля. То есть, наблюдалась активация агрегационной способности тромбоцитов у всех обследованных.

Для оценки реактивности системы гемостаза проводились ЭкоГ и пробы на разведение крови ПЗЖ в обеих группах больных на 1-4, 8-11, 15-17 сутки от момента заболевания (ИИ). В качестве ПЗЖ использовались 0,9% раствор №01 и 5% раствор глюкозы. В обеих группах при ЭкоГ крови выявлено достоверное (р<0,05-0,01) угнетение фибринолитической активности, которое выражалось в удлинении времени начала фибринолиза. В группе пациентов с ИИ на фоне ИБС с аритмиями отмечены несколько более высокие значения времени начала фибринолиза, чем в группе больных без НРС, следовательно, у них имело место более выраженное угнетение фибринолити-ческой системы. При разведении крови 0,9% раствором №01 в группе пациентов с НРС происходила активация свёртывающих механизмов, которая проявлялась уменьшением продолжительности свёртывания на первой неделе заболевания, а в группе с ИИ на фоне ИБС без аритмий чётких сдвигов системы гемостаза на разведение крови №01 получено не было. При разведении 5% раствором глюкозы в группе пациентов с аритмиями происходила активация фибринолиза ко второй неделе заболевания, которая выражалась в укороче-

нии времени его начала, а в группе пациентов без аритмий наоборот, на второй неделе происходило углубление угнетения фибринолитической активности, которое проявлялось удлинением времени его начала. Таким образом, при ЭкоГ крови выявлено угнетение фибринолитической активности, более выраженное в группе пациентов с ИИ на фоне ИБС с аритмиями. При разведении крови в группе пациентов с НРС более благоприятная реакция, выражающаяся в улучшении реологических свойств крови, получена на 5% раствор глюкозы, а в группе больных без НРС - на 0,9% раствор КаС1.

Электрокардиографическое обследование проводилось всем пациентам при поступлении и в динамике. В группе пациентов с ИИ на фоне ИБС и аритмий, кроме вышеописанных нарушений ритма, выявлены эпизоды синусовой тахикардии у 7 (15,6%) наблюдавшихся, изменения миокарда у 41 (91,1%) пациента, из них у 14 (21,9%) - диффузные, у 18 (43,9%) - очаговые ишемические или гипоксические, у 9 (21,9%) - рубцовые. Гипертрофия миокарда левого желудочка имела место у 22 (48,9%) человек, причем у 13 (28,9%) - с повышенной гемодинамической нагрузкой. Кроме того, у 21 (46,7%) человека зарегистрированы нарушения проводимости в виде полных или неполных блокад ножек пучка Гиса. В группе больных с ИИ на фоне ИБС без аритмий зарегистрированы эпизоды синусовой тахикардии у 15 (26,3%) пациентов, у 4 (7%) человек была синусовая брадикардия. Изменения миокарда в данной группе выявлены у всех обследованных: в 6 (10,5%) случаях диффузного характера; в 27 (47,4%) - очагового ишемического или гипоксического; в 24 (42,1%) - рубцового, из них в 4 (16,7%) случаях на ЭКГ имели место признаки хронической аневризмы; и ещё в 4 (7%) случаях было сочетание Рубцовых и диффузных изменений миокарда. Гипертрофия миокарда левого желудочка по ЭКГ отмечалась у 26 (45,6%) больных, повышенная гемодина-мическая нагрузка - у 21 (36,8%) пациента. Нарушения проводимости в виде атриовентрикулярных блокад I степени и (или) блокад ножек пучка Гиса имели место у 18 (31,6%) человек. Выявленные изменения ЭКГ свидетельствовали о наличии поражения миокарда вследствие ИБС.

ЭХОЭС проводилась всем пациентам при поступлении и в динамике (по показаниям). Смещение срединных структур выявлено у 4 (8,9%) больных из группы с НРС и у 3 (5,3%) - из группы без НРС.

При офтальмологическом исследовании, которое проводилось всем пациентам в первые сутки поступления в стационар, в группе пациентов с ИИ на фоне ИБС с аритмиями выявлен артериосклероз у 16 (35,6%) человек, у 16 (35,6%) обследованных было венозное полнокровие, у 21 (36,8%) - сужение артерий, у 7 (15,6%) - нормальная картина глазного дна. В группе больных с ИБС без аритмий артериосклероз обнаружен у 18 (31,6%) человек, венозное полнокровие - у 24 (42,1%), сужение артерий - у 30 (52,6%), нормальная кар-

тина глазного дна - у 7 (12,3%) человек. У 4 (7%) обследованных этой группы был выявлен симптом Салюса-Гунна ЬП степени. В результате, атеросклеро-тическое поражение сосудов сетчатки имело место в обеих группах приблизительно у одинакового количества пациентов.

КТ головного мозга проведена в группе пациентов с ИИ на фоне ИБС без аритмий 31 (54,4%) больному, в группе с НРС - 27 (60%) обследованным. При этом и в той, и в другой группе приблизительно у 33% пациентов патологических изменений найдено не было. В остальных случаях обнаружены ише-мические очаги, соответствующие клинически пораженному бассейну, при этом в группе пациентов с НРС в 22,2% случаев выявлялись обширные односторонние очаги с признаками объёмного воздействия, а в группе без НРС - в 19,4 % случаев. Таким образом, несколько чаще обширные очаги ишемии регистрировались в группе с НРС, что объясняется патогенезом ишемии в данной группе.

УЗДГ с дуплексным сканированием сосудов дуги аорты выполнена 16 (35,6%) пациентам в группе с ИИ на фоне ИБС с аритмиями и 26 (45,6%) больным в группе с ИБС без аритмий. Разнообразные варианты извитости или изгибов сосудов выявлены у большинства больных в разных группах. Атеросклеротические изменения исследуемых артерий выявлены у всех пациентов в группе с НРС и у 92,3% - в группе без НРС. При этом атеросклеро-тические бляшки среднего и крупного размера найдены у 8 (50%) пациентов в группе с НРС и у 20 (76,9%) - в группе без НРС. Степень стеноза поражённого сосуда в группе с НРС не превышала 55%, только в 2 случаях отмечалась полная окклюзия просвета сосуда тромботическими массами. В группе пациентов без НРС у 23% обследуемых степень стеноза достигала 60-80%, ещё у 14% не исключалась возможность окклюзии просвета сосуда тромбо-тическими массами. Таким образом, в группе пациентов с ИИ на фоне ИБС без аритмий выявлены более вьфаженные атеросклеротические поражения сосудов дуги аорты: чаще отмечались крупные атеросклеротические бляшки с явлениями распада и гемодинамически значимыми стенозами сосудистого русла. Наличие достаточно выраженных атеросклеротических изменений сосудов в группе пациентов с аритмиями не противоречит данным литературы, в которых также при ультразвуковом сканировании сонных артерий при ИИ у больных с ФП обнаруживали атеросклеротические бляшки на стороне очага поражения. Многие специалисты рассматривают неревматическую (неклапанную) ФП в качестве маркёра генерализованного, чаще атеросклеротического, поражения сердечно-сосудистой системы (Трошин В.Д. с соавт., 2000).

ЭХОКГ была выполнена 15 (26,3%) пациентам в группе с ИИ на фоне ИБС без аритмий и 22 (48,9%) больным в группе с ИИ на фоне ИБС с аритмиями. В группе пациентов без НРС выявлено некоторое увеличение средних

значений конечного систолического размера и объёма (р<0, 1-0,05), а также уменьшение среднего значения размера левого предсердия (р<0,01), толщины миокарда задней стенки левого желудочка (р<0,05) и её экскурсии (р<0,05) по сравнению с таковыми в группе пациентов с НРС. В группе пациентов с ИИ на фоне ИБС без аритмий в 93,3% случаев зарегистрировано атероскле-ротическое поражение дуги аорты и створок аортального клапана, в 33,3% случаев - снижение ударного и минутного объёмов, в 46,7% - снижение фракций выброса и сократимости, у 80% пациентов отмечались участки гипо- и (или) акинезии миокарда, а в 33,3% случаев имелись признаки хронической аневризмы сердца, в 20% - осложнённой тромбозом. В группе пациентов с ИИ на фоне ИБС с аритмиями атеросклеротическое поражение стенок аорты и створок аортального клапана наблюдалось у 86,4% больных, снижение ударного и минутного объёмов - у 40%, у 40 и 20% соответственно были снижены фракции выброса и сократимости. У 9,1% пациентов данной группы выявлялось увеличение правого предсердия. Участки гипо-, акинезии миокарда отмечались в 50% случаев, в 9,1% имели место признаки хронической аневризмы сердца, возможно, с наличием тромботических масс. Относительно небольшая доля выявления тромботических масс в полости сердца у пациентов с аритмиями и кардиоэмболическими инсультами связана с тем, что по данным Kusukoglu M.S. (1995) при ИИ кардиоэмболической природы внутрисер-дечные пристеночные образования методом трансторакальной ЭХОКГ обнаруживаются только в 8% случаев, тогда как при помощи чрезпищеводной ЭХОКГ их можно обнаружить в 48% случаев. То есть метод трансторакальной ЭХОКГ не является достоверным при необходимости визуализации тромботи-ческих масс в полости сердца.

Впервые проведена оценка динамики содержания нитритов (NO2 ) и нитратов в течение острого периода ИИ в группах пациентов на фоне ИБС с нарушениями сердечного ритма и без них на 1-3, 5-7, 8-10, 12-14, 16-21 сутки от момента заболевания (ИИ) и сопоставлена с динамикой концентраций NO2 и NO3 в группе сравнения (с ИИ на фоне АГ) в те же сроки, а также со значениями группы контроля (здоровые). Получены следующие результаты. В первые трое суток острого периода ИИ отмечалось снижение концентраций нитритов в венозной крови во всех группах обследованных (по отношению к группе контроля), причём наиболее выраженное снижение концентрации выявлено в группе пациентов с ИИ на фоне ИБС без аритмий. В дальнейшем отмечался постепенный рост концентрации нитритов с достижением максимальных значений к 12-14 суткам острого периода ИИ, затем, к третьей неделе, концентрация NO2 снижалась и приближалась к контрольным значениям. При этом в группах пациентов с ИБС концентрации нитритов во все периоды обследования были ниже, чем в группе сравне-

ния, причём более низкие уровни зарегистрированы в группе пациентов без аритмий. Динамика содержания нитратов венозной крови была несколько иная. В первые трое суток ИИ также отмечено достоверное снижение содержания нитратов в венозной крови по сравнению со значениями группы контроля, причём в группе пациентов с ИБС без аритмий концентрация ЫОз была минимальной (р<0,05). На 5-7 сутки в группе пациентов с ИИ на фоне АГ происходило повышение уровня нитратов в крови до уровня, превышающего нормальные значения, затем на 8-10 сутки - снова снижение, но не столь выраженное, как в первое определение и к 12-21 дню концентрация нитратов стабилизировалась на уровне, близком к контрольным значениям. В группе пациентов с ИИ на фоне ИБС без аритмий также на 5-7 сутки отмечалось незначительное повышение содержания максимальное значение реги-

стрировалось на 12-14 сутки, а к 16-21 суткам снижалось до уровня несколько ниже контрольного. В группе пациентов с ИИ на фоне ИБС с аритмиями отмечался постепенный рост содержания нитратов к 12-14 суткам ИИ, на 1621 сутки концентрация N03 снижалась до уровня контрольных значений. То есть в группе пациентов с ИИ на фоне ИБС с аритмиями на 5-7 сутки заболевания регистрировались более низкие коцентрации нитратов, чем в остальных группах обследованных. Динамика содержания нитритов и нитратов представлена на рисунках 3,4.

Группа сравнения (с ИИ на фоне АГ) О Группа пациентов с ИИ на фоне ИБС и аритмий О Группа пациентов с ИИ на фоне ИБС без аритмий

* - показатель достоверно (р<0,05-0,1)отличается от показателя 4-го исследования

(12-14 сутки) соответствующей группы ** - показатель достоверно (р<0,01 -0,1) отличается от показателей группы контроля и 4-го (12-14 сутки) и 5-го (16-21 сутки) исследования своей группы

Рис.3. Динамика содержания нитритов в венозной крови в разных группах пациентов на протяжении острого периода инфаркта мозга

MrfUQ

дни заболевания

■* Группа сравнения (с ИИ на фоне АГ) О Группа пациентов с ИИ на фоне ИБС с аритмиями Ш Группа пациентов с ИИ на фоне ИБС без аритмий

* - показатель достоверно (р<0 05-01) отличается от показателя группы контроля

# - показатель имеет отличия (р<0 05-0,1) от показателя 2-го исследования группы сравнения

+ - показатель отличается (р<0 05-0 1) от показателей 4-го и 5-го исследования своей группы " - показатель имеет отличия (р<0 05-01) от значения 4-го исследования своей группы

Рис 4 Динамика содержания нитратов в венозной крови пациентов разных групп на протяжении острого периода инфаркта мозга

Факт снижения концентраций нитритов и нитратов в первые сутки ишемии мозга является малоизученным и требует объяснения Логичнее было бы предположить, учитывая роль N0 в организме (Гуревич К Г, Шимановский Н Л, 2000, Коц Я И с соавт, 2001), что для расширения мозговых сосудов с целью реваскуляризации в ишемизированной зоне, происходит повышение концентрации оксида азота и, следовательно, NO2 И NO3 в венозной крови Об этом свидетельствуют данные исследований, проведенных ранее (Меньшикова ЕБ с соавт, 2000, Faraci FM, Brian JE, 1994) Мы же получили снижение концентрации его метаболитов Возможно, уровень NO в крови и тканях мозга был достаточно высок, но в условиях острой гипоксии и ишемии его образование идет не из L-аргинина, что является в этом случае энергетически «дорогим», а в результате обратного превращения NO из его метаболитов (NO2 и NO3-) (Ванин А Ф, 1998, Реутов В П, 1995) Кроме того, в условиях дефицита могут выступать его донорами для процессов тканевого дыхания (Горбачев В И, Ковалев В В, 2002, Игнарро Л Д, 1997, Раевский К С, 1997, MoncadaS etal, 1991) В дальнейшем, вероятно, в результате улучшения энергообеспечения, NO вырабатывается из L-аргинина под влиянием NO-синтаз, к тому же при острой ишемии мозга происходит дополнительный синтез оксида азота (гиперпродукция), вследствие активации индуцибельной NO-синтазы (Зен-ков Н К с соавт, 2000, Ding V et al, 1997) Поэтому в динамике отмечается

рост концентраций нитритов и нитратов. Но в наших исследованиях получено патофизиологически обусловленное повышение концентрации нитратов на 5-7 сутки только в группе пациентов с АГ, в группах с ИБС нарастание концентраций метаболитов оксида азота происходило медленно - к 12-14 суткам заболевания, затем происходила стабилизация их концентраций. Объяснение данного факта, по нашему мнению, в следующем. Основное место выработки N0 - эндотелий сосудов (Кудрин А.В., 2000 и др.). У пациентов с ИБС мы выявили атеросклеротическое поражение эндотелия, причём более выраженное в группе пациентов без аритмий. Таким образом, изменённый эндотелий не может синтезировать N0 в необходимых количествах с достаточной скоростью. Этим же можно объяснить более низкие концентрации нитритов и нитратов, особенно в группе пациентов с ИБС без аритмий. Проведенные ранее исследования у больных с ИБС без ИИ выявили у них достоверно более низкие уровни метаболитов оксида азота, чем в группах без ИБС и ИИ того же возраста (Сафронова ЭА. с соавт., 2001). В числе многообразных влияний оксида азота нельзя не выделить влияние его высоких концентраций на подавление процесса агрегации и адгезии тромбоцитов (Северина И.С., 1998). Именно поэтому в наших исследованиях на фоне низких концентраций N0 получено достоверное (р<0,01) усиление индуцированной агрегации тромбоцитов.

Представляет интерес взаимоотношение N0 с процессами перекисного окисления липидов и анаэробного гликолиза. Проводилось определение ДК, СКТ, ШО в гептановой и изопропанольной фракциях, а также продуктов, реагирующих с ТБК, и конечных продуктов анаэробного гликолиза в венозной крови на протяжении острого периода ИИ во всех группах пациентов на 1-4 сутки (в острейший период), а также на второй (8-10 сутки) и третьей (15-17 сутки) неделях заболевания. Во всех группах получили, как правило, достоверное (р<0,05-0,01) повышение активности процессов ПОЛ в острейший период, причём наиболее высокие показатели активности регистрировались чаще в группе пациентов с ИИ на фоне ИБС с НРС. В динамике на второй и третьей неделях показатели активности процессов ПОЛ снижались, но ещё оставались несколько выше показателей группы контроля даже на третьей неделе заболевания. Концентрации лактата и пирувата крови были достоверно (р<0,01) выше значений группы контроля во все периоды исследования, особенно в острейший период, с тенденцией к постепенному снижению на второй и третьей неделях заболевания. Эти данные подтверждают проведённые ранее исследования по активации процессов ПОЛ и накоплении повышенных количеств лактата и пирувата в крови при повреждении ткани мозга (Дамбинова С.А. с соавт., 2001 и др.). Более высокие показатели активности процессов ПОЛ в группе пациентов с ИИ на фоне ИБС с аритмиями в данном случае можно объяснить тем, что в этой группе больных чаще были ИИ тяжёлой степени, то есть более выраженные деструктивные процессы в тканях мозга.

Методами корреляционного анализа между различными биохимическими показателями и клиническими данными нами выявлены значимые корреляционные зависимости.

В первые 8 суток острого периода найдена возрастающая зависимость между продолжительностью заболевания и концентрацией ДК гептановой фракции (п=0,56). То есть в течение первых 8 суток острого периода наблюдался рост содержания диеновых конъюгатов гептановой фракции. По нашему мнению, это может быть связано с тем, что активация процессов ПОЛ в ишемизированном мозге вызывает накопление свободно-радикальных молекул, повреждающих клеточные мембраны, что, в свою очередь, интенсифицирует ПОЛ, в результате происходит дальнейшее накопление продуктов пе-рекисного окисления, то есть, формируется порочный круг.

Также в течение первых 8 суток получены возрастающие взаимосвязи между концентрациями ]!^Оэ мШО изопропанольной фракции (п=0,50), между концентрациями N02 и ДК изопропанольной фракции (п=0,57), что свидетельствует о повышении активности процессов ПОЛ в течение первых 8 суток сопряжённо с ростом концентраций нитритов и нитратов. Данная связь может иметь место вследствие следующего механизма: деструкция клеточных мембран из-за повышенного накопления ионов кальция в клетках, а также феномена эксайтотоксичности, ведёт к активации процессов ПОЛ и N0-синтаз с последующим образованием их продуктов.

Рост показателей сопровождался иногда снижением некото-

рых продуктов ПОЛ, в частности, в первые 8 суток зафиксирована убывающая взаимосвязь между концентрациями N03 и ШО гептановой фракции (п=-0,48). Также в группе пациентов с НРС на протяжении первых 10 суток обнаружена убывающая взаимосвязь между концентрациями N02 и СКТ гептановой фракции (п=-0,52). Это может быть связано с взаимодействием N0 со свободными радикалами с образованием неактивных соединений (Кудрин А.В., 2000).

Выявлена также возрастающая корреляция в группе пациентов с ИИ на фоне ИБС и аритмий: на протяжении первых 10 суток острого периода с возрастанием степени тяжести ИИ нарастала концентрация ионов N03 (п=0,56). То есть при тяжелых инсультах вырабатывались более высокие концентрации N0, что, возможно, связано с избыточной активацией NO-синтаз в очагах с более тяжёлыми деструктивными изменениями.

В течение всего острого периода наблюдались следующие корреляции: возрастающая зависимость между концентрацией и продолжительностью заболевания (п=0,57); убывающие корреляции между концентрацией нитритов и тромбиновым временем (п=-0,49), а также фибринолитической активностью (спонтанным эуглобулиновым лизисом) (п=-0,44); убывающая корреляция между концентрацией нитратов и активированным временем рекаль-цификации (п=-0,42).

Впервые выявлена зависимость между показателями гемостаза и N0, ранее приводились только данные о влиянии оксида азота на агрегацию и адгезию тромбоцитов (уменьшение), благодаря этому улучшались реологические свойства крови (Северина И.С.,1998). Снижение времени фибриноли-тической активности (спонтанного эуглобулинового лизиса) на фоне повышения концентраций нитритов имеет положительное значение, поскольку это означает, что крови требуется меньше времени для ретракции сгустка. Но объяснение этого факта, а также наличие взаимосвязей с АВР и тромбино-вым временем требует дополнительных исследований в данном направлении.

Кроме того, были найдены возрастающие связи между концентрациями холестерина-липопротеидов высокой плотности и ШО изопропанольной фракции (п=0,51) и между концентрациями Р-ЛП и ШО изопропанольной фракции (п=0,53), то есть чем выше была концентрация указанных липидов в крови, тем выше была активность шиффовых оснований в фосфолипидах.

Таким образом, проведённые клинические, инструментальные и лабораторные исследования в группах пациентов с ИИ на фоне ИБС с аритмиями или без, в группе сравнения (с ИИ на фоне изолированной АГ) свидетельствуют об особенностях в развитии, течении ИИ, а также о своеобразии динамики концентраций метаболитов оксида азота, продуктов анаэробного гликолиза и ПОЛ в разных группах обследованных. Найдены сложные взаимосвязи клинических и биохимических показателей. Всё это подтверждает концепцию гетерогенности ишемического инсульта и диктует индивидуальный подход к выбору тактики лечения у больных с различной соматической патологией.

1. Инфаркт мозга при кардиальной патологии атеросклеротического ге-неза отличается полиморфизмом клинических проявлений и патогенетических подтипов в группах пациентов с нарушениями сердечного ритма и без них. В группе пациентов с ишемической болезнью сердца и нарушениями сердечного ритма преобладает кардиоэмболический подтип инфаркта мозга (в 46,7% случаев) (р<0,01), в группе пациентов без аритмий - атеротромботи-ческий (в 50,9% случаев) (р<0,01). У больных с ишемической болезнью сердца достоверно реже (р<0,01; р<0,01), чем у пациентов с изолированной артериальной гипертензией выявлены лакунарные инсульты.

2. Локализация очага ишемии в группе пациентов с кардиальной патологией атеросклеротического генеза и нарушениями сердечного ритма была преимущественно в левом каротидном бассейне (в 60% случаев) (р<0,01). В группах больных с кардиальной патологией достоверно реже (р<0,01; р<0,01), чем у пациентов без неё, зарегистрированы инфаркты мозга лёгкой степени тяжести, а у больных с аритмиями чаще (р<0,01), чем у обследованных с изо-

лированной артериальной гипертензией, выявлены инсульты тяжёлой степени. Установленные особенности локализации и степени тяжести ищемичес-кого инсульта обусловлены различными патогенетическими механизмами его развития у больных ишемической болезнью сердца с аритмиями и без, а также у пациентов с изолированной артериальной гипертензией.

3. У пациентов с инфарктом мозга на фоне ишемической болезни сердца зарегистрировано достоверное снижение концентраций нитритов (р<0,05) и нитратов (р<0,05) в острейшем периоде в результате повышения нитритре-дуктазной активности крови и тканей. Среднестатистические показатели концентраций нитритов и нитратов в группе пациентов с ишемической болезнью сердца ниже, чем в группе сравнения, что обусловлено снижением синтеза оксида азота вследствие более выраженного у них атеросклеротического поражения эндотелия сосудов.

4. В острейший период инфаркта мозга отмечено повышение концентраций продуктов перекисного окисления липидов (р<0,05) и анаэробного гликолиза (р<0,05), что свидетельствует об активации этих процессов в ткани мозга.

5. Динамика показателей активности процессов перекисного окисления липидов, системы гемостаза, продуктов анаэробного гликолиза, метаболитов оксида азота имеет особенности в разных группах обследуемых.

6. Взаимосвязи концентраций продуктов перекисного окисления липи-дов, анаэробного гликолиза, метаболитов оксида азота, показателей системы гемостаза и липидного спектра у пациентов в остром периоде инфаркта мозга на фоне кардиальной патологии атеросклеротического генеза носят различную степень выраженности и направленность (от возрастающих до убывающих корреляций), что связано с клиническим и патогенетическим полиморфизмом ишемического инсульта в этой группе больных.

Практические рекомендации

Пациенты с инфарктом мозга на фоне кардиальной патологии атероск-леротического генеза как с нарушениями сердечного ритма, так и без них, нуждаются в проведении ультразвукового обследования сердца и сосудов, консультации кардиолога и ангиохирурга в первые часы заболевания для правильного выбора тактики лечения. В лечении этой группы пациентов необходимо использовать препараты с нейропротективным действием, в частности антиоксиданты и антигипоксанты, а также, вероятно, имеет смысл применение в острейшем периоде препаратов - доноров оксида азота. Учитывая высокий риск развития ИИ в группе пациентов с ИБС, они нуждаются в диспансерном наблюдении кардиолога и невролога с регулярным обследованием сердца и сосудов, а также в проведении более активной первичной профилактики инфаркта мозга.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Изменения в системе гемостаза в остром периоде инфаркта головного мозга // Материалы пятой областной научно-практической конференции «Профилактика, реабилитация и адаптация в медицине и спорте». - Челябинск, 2003. - С. 50-52. (соавторы Василенко Ф.И., Хызыров М.М., Равелин Э.Э.,МихееваО.С.)

2. Объективная оценка неврологического статуса при острых нарушениях мозгового кровообращения // Сб. Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования. - Челябинск, 2001. - С. 120-122. (соавторы Василенко Ф.И., Вельская Г.Н., Хызыров М.М.)

3. Динамика показателей перекисного окисления липидов в остром периоде ишемического инсульта // Сб. Современные технологии и проблемы поликлинической помощи, выпуск № 5, посвященный 30-летию МУЗ ГКП № 5. - Челябинск, 2001. - С. 138-139. (соавторы Василенко Ф.И., Вельская Г.Н., Хы-зыров М.М.)

4. К вопросу о первичной профилактике ишемического инсульта // Материалы Первой Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии оздоровления человека». -Челябинск, 2002. - С. 80-81. (соавторы Василенко Ф.И., Хызыров М.М.)

5. Гемодинамические эффекты кавинтона при церебральной дисцирку-ляции различного генеза // Сб. Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования. - Челябинск, 2003. - С. 225227. (соавторы Михеева О.С., Вельская Г.Н., Хызыров М.М., Макарова Л.Д., Деревянных Е. А.)

6. К вопросу о нейровизуализации ишемических инсультов по данным компьютерной томографии головного мозга // Сб. Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования. - Челябинск, 2003. - С. 236-238. (соавторы Хызыров М.М., Вельская Г.Н., Равелин Э.Э., Михеева О.С., Макарова Л.Д., Деревянных Е.А.)

7. Ишемический инсульт и его первичная профилактика // Сб. 1-й итоговой научно-практической конференции молодых учёных. - Челябинск, 2003. -С. 147-148. (соавторы Вельская Г.Н., Хызыров М.М.)

8. Реактивность системы гемостаза при разведении крови плазмозаме-щающими жидкостями у пациентов в остром периоде инфаркта головного мозга // Омский научный вестник, приложение к выпуску тридцатому. - Омск, март 2005. - С. 273-276. (соавторы Василенко Ф.И., Хызыров М.М.)

9. Оценка состояния гемостаза у больных в остром периоде ишемичес-кого инсульта при гипертонической болезни // Омский научный вестник, приложение к выпуску тридцатому. - Омск, март 2005. - С. 295-297. (соавторы Хызыров М.М., Вельская Г.Н., Равелин Э.Э., Макарова Л.Д.)

Табашникова Юлия Владимировна

ИНФАРКТ МОЗГА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМАХ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИАТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГОГЕНЕЗА: КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ

14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2005

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия № 01906. Подписано к печати 18.0^д5т*< s

Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Ro nailfcyr>/; Бумага,

2 / 1

для офисной техники, 80 мг/м . Тираж 100 Эк$. я V j

К V ' i

19 МАи 2005

I

f> о

/ О!

Актуальность проблемы. Одной из важнейших проблем современной медицины является борьба с сосудистыми поражениями мозга и сердца (9, 31, 106, 109, 118, 160, 238).

Несмотря на достижения последних десятилетий XX века в развитии учения о сосудистых заболеваниях головного мозга, проблема не утратила своей медико-социальной значимости. В экономически развитых странах смертность от сосудистых заболеваний мозга занимает в структуре общей смертности 2-3-е место. В России этот показатель остается одним из самых высоких в мире. Кроме того, высоки показатели временных трудовых потерь и первичной инвалидности (Государственный Доклад о состоянии здоровья населения РФ в 1998г.).

Наиболее распространённым и тяжёлым по своим последствиям среди сосудистых поражений мозга является инсульт. Ежегодная заболеваемость инсультами в Российской Федерации достигает 2,5-3 на 1000 населения (10, 29, 38, 58). Продолжается рост числа инсультов, при этом ишемические развиваются в 4 раза чаще, чем геморрагические (28, 30, 36, 41, 147). Летальность при ишемическом инсульте (ИИ) достигает 30% (64, 140).

Ишемические нарушения мозгового кровообращения (НМК) примерно в 90-95% случаев вызваны атеросклерозом, а также поражением артерий вследствие артериальной гипертензии, сахарного диабета или кардиогенной эмболией (10, 41). Необходимо отметить, что сосудистые болезни нервной системы чаще всего являются не самостоятельным заболеванием, а частью общего заболевания всей сердечно-сосудистой системы (153). Именно поэтому в последние годы начали быстро развиваться такие области клинической неврологии, как ангионеврология, кардионев-рология, которые возникли на стыке различных отраслей внутренней медицины (9, 31, 33, 35, 135).

Особое внимание уделяется кардиологическим аспектам ишемического инсульта. Церебральным сосудистым расстройствам при различных заболеваниях сердца посвящен целый ряд работ. Впервые они были описаны при инфаркте миокарда Н.К. Боголеповым в виде апоплектиформного синдрома в 1949 году. Значительный прогресс достигнут в изучении кардиоэмболическо-го инсульта (154, 177, 183, 185, 193, 216, 218, 219, 241, 264, 271). Однако до сих пор вопрос о причинно-следственной взаимосвязи патологии мозга и сердца нуждается в дальнейшем изучении.

В частности, представляется целесообразным уточнение роли хронических форм кардиальной патологии атеросклеротического генеза в развитии острых ишемических нарушений мозгового кровообращения, связанных с нарушением общей и церебральной гемодинамики.

В связи с появлением новых методов обследования, возникла необходимость дополнения материала сведениями по динамике показателей перекисного окисления липидов, гемостаза, метаболитов оксида азота в зависимости от сроков развития, степени тяжести ИИ у больных с хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС) или без неё. Особое значение имеет выяснение взаимосвязи и взаимозависимости этих показателей, что поможет глубже понять их патогенетическое и клиническое значение при сосудисто-мозговой катастрофе.

Изучение этих вопросов, выработка подхода к лечению больных инфарктом мозга и ИБС совместно кардиологами и неврологами, может способствовать снижению заболеваемости и смертности от кардио- и цереброваскулярных заболеваний.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: провести клинико-биохимические сопоставления у пациентов в остром периоде ишемического инсульта при хронических формах кардиальной патологии атеросклеро-тического генеза для углубления понимания патогенеза ишемии мозга и повышения эффективности лечения.

Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Исследовать клинические и патогенетические подтипы инфаркта мозга при различных формах хронической ишемической болезни сердца; оценить взаимосвязь между кардиальными расстройствами, локализацией и тяжестью течения ишемических инсультов.

2. Выяснить динамику метаболитов оксида азота, показателей перекисного окисления липидов, анаэробного гликолиза, гемостаза и его реактивности при инфаркте мозга в зависимости от формы кардиальной патологии атеросклеротического генеза или отсутствия таковой.

3. Сопоставить динамику показателей перекисного окисления липидов, анаэробного гликолиза, гемостаза и метаболитов оксида азота с характером течения, степенью тяжести и периодом ишемического инсульта при хронических формах кардиальной патологии атеросклеротического генеза.

4. Определить взаимосвязь между изменениями показателей перекисного окисления липидов, анаэробного гликолиза, гемостаза и метаболитов оксида азота у больных острым инфарктом мозга при хронической ишемической болезни сердца.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка вариантов развития и течения инфаркта мозга у больных с хроническими формами кардиальной патологии атеросклеротического генеза с позиций кардионеврологии. Установлена взаимосвязь между клиническими проявлениями инфаркта мозга и формами ишемической болезни сердца. Произведена оценка динамики содержания нитритов и нитратов крови в остром периоде ишемического инсульта, получены сведения об их взаимосвязи с показателями перекисно-го окисления липидов, анаэробного гликолиза и гемостаза, что уточняет представления о патогенезе процесса ишемии в ткани мозга.

Теоретическая значимость

Произведена оценка нитроксидэргического статуса у пациентов в остром периоде инфаркта мозга на фоне кардиальной патологии атеросклеротического генеза, выяснено влияние данной патологии на уровень и динамику метаболитов оксида азота. Проведены клинико-биохимические сопоставления в остром периоде ишемического инсульта. Результаты проведённых исследований дополняют сведения по патофизиологическим и патобиохимиче-ским процессам в организме при сосудисто-мозговой катастрофе.

Практическая значимость

Уточнение и дополнение данных патогенеза церебральных ишемий при кардиальной патологии обосновывает необходимость комплексного подхода в обследовании таких больных по возможности в течение первых часов заболевания для оптимизации терапевтической тактики. Кроме того, полученные данные о патобиохимических изменениях в острый период ишемического инсульта подтверждают необходимость применения нейропротек-ции, в частности препаратов с антиоксидантным и антигипоксиче-ским действием. Результаты исследования используются для преподавания на циклах усовершенствования врачей на кафедре неврологии, мануальной и рефлексотерапии УГМАДО по разделам, касающимся сосудистых заболеваний нервной системы и соматоневрологии, а также в работе отделения для больных с нарушениями мозгового кровообращения МКБ №3 г. Челябинска.

Положения, выносимые на защиту

1. Патогенетические и клинические варианты ишемического инсульта, тяжесть неврологических расстройств и локализация очага ишемии определяются формой кардиальной патологии атеросклеротического генеза, а также наличием сочетанной атеросклеротической патологии экстра- и интракраниальных артерий.

2. У больных с инфарктом мозга на фоне кардиальной патологии атеросклеротического генеза отмечается снижение в венозной крови метаболитов оксида азота (нитритов и нитратов) в течение первых недель заболевания, что обусловлено исходно более низкими их уровнями, а также сдвигом цикла оксида азота в условиях гипоксии в сторону образования NO.

3. Изменения активности процессов перекисного окисления липи-дов, анаэробного гликолиза имеют различный характер у больных инфарктом мозга на фоне кардиальной патологии атеросклеротического генеза с аритмиями или без и у пациентов с ишемическим инсультом на фоне изолированной артериальной гипертензии. Существуют корреляционные связи между процессами перекисного окисления липидов, нарушенного углеводного обмена, метаболизмом оксида азота, клиническими проявлениями, изменениями липидного спектра и гемостазом.

Апробация работы

По материалам работы сделаны доклады на заседании Ассоциации неврологов Челябинской области (Челябинск, ноябрь

2001), на Первой Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии оздоровления человека» (Челябинск, май

2002). Экспертная оценка (апробация) диссертации состоялась 04.11.2003 на расширенном заседании кафедры неврологии, мануальной и рефлексотерапии ГОУДПО УГМАДО МЗ РФ, кафедры неврологии и кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ЧГМА МЗ РФ (Челябинск).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Выводы

1. Инфаркт мозга при кардиальной патологии атеросклеротиче-ского генеза отличается полиморфизмом клинических проявлений и патогенетических подтипов в группах пациентов с нарушениями сердечного ритма и без них. В группе пациентов с ишемической болезнью сердца и нарушениями сердечного ритма преобладает кардиоэмболический подтип инфаркта мозга (в 46,7% случаев) (р<0,01), в группе пациентов без аритмий - атеротромботический (в 50,9% случаев) (р<0,01). У больных с ишемической болезнью сердца достоверно реже (р<0,01; р<0,01), чем у пациентов с изолированной артериальной гипер-тензией выявлены лакунарные инсульты.

2. Локализация очага ишемии в группе пациентов с кардиальной патологией атеросклеротического генеза и нарушениями сердечного ритма была преимущественно в левом каротидном бассейне (в 60% случаев) (р<0,01). В группах больных с кардиальной патологией достоверно реже (р<0,01; р<0,01), чем у пациентов без неё, зарегистрированы инфаркты мозга лёгкой степени тяжести, а у больных с аритмиями чаще (р<0,01), чем у обследованных с изолированной артериальной гипертензией, выявлены инсульты тяжёлой степени. Установленные особенности локализации и степени тяжести ишемического инсульта обусловлены различными патогенетическими механизмами его развития у больных ишемической болезнью сердца с аритмиями и без, а также у пациентов с изолированной артериальной гипертензией.

3. У пациентов с инфарктом мозга на фоне ишемической болезни сердца зарегистрировано достоверное снижение концентрации нитритов (р<0,05) и нитратов (р<0,05) в острейшем периоде в результате повышения нитритредуктазной активности крови и тканей. Среднестатистические показатели концентраций нитритов и нитратов в группе пациентов с ишемической болезнью сердца ниже, чем в группе сравнения, что обусловлено снижением синтеза оксида азота вследствие более выраженного у них атеросклеротического поражения эндотелия сосудов.

4. В острейший период инфаркта мозга отмечено повышение концентраций продуктов перекисного окисления липидов (р<0,05) и анаэробного гликолиза (р<0,05), что свидетельствует об активации этих процессов в ткани мозга.

5. Динамика показателей активности процессов перекисного окисления липидов, системы гемостаза, продуктов анаэробного гликолиза, метаболитов оксида азота имеет особенности в разных группах обследуемых.

6. Взаимосвязи концентраций продуктов перекисного окисления липидов, анаэробного гликолиза, метаболитов оксида азота, показателей системы гемостаза и липидного спектра у пациентов в остром периоде инфаркта мозга на фоне кардиальной патологии атеросклеротического генеза носят различную степень выраженности и направленность (от возрастающих до убывающих корреляций), что связано с клиническим и патогенетическим полиморфизмом ишемического инсульта в этой группе больных.

Практические рекомендации

Пациенты с инфарктом мозга на фоне кардиальной патологии атеросклеротического генеза как с нарушениями сердечного ритма, так и без них, нуждаются в проведении ультразвукового обследования сердца и сосудов, консультации кардиолога и ан-гиохирурга в первые часы заболевания для правильного выбора тактики лечения. В лечении этой группы пациентов необходимо использовать препараты с нейропротективным действием, в частности антиоксиданты и антигипоксанты, а также, вероятно, имеет смысл применение в острейшем периоде препаратов - доноров оксида азота. Учитывая высокий риск развития ИИ в группе пациентов с ИБС, они нуждаются в диспансерном наблюдении кардиолога и невролога с регулярным обследованием сердца и сосудов, а также в проведении более активной первичной профилактики инфаркта мозга.