Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Инфаркт миокарда у женщин. Особенности клиники и реабилитации

На правах

ЯКУШЕВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

ИНФАРКТ МИОКАРДА У ЖЕНЩИН. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2005

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Муниципальном учреждении здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Защита диссертации состоится « 22 » июня 2005 г. в 10 час. на заседании диссертационного совета Д 208.002.01 при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656017, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 144).

Ольга Леонидовна Барбараш

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Галина Александровна Чумакова кандидат медицинских наук Людмила Андреевна Старкова

г

Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия (г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан «_> мая 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета докт. мед. наук, профессор

Е.И. Буевич

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ранее существовало мнение о том, что проблема ишемической болезни сердца (ИБС), в частности инфаркта миокарда (ИМ), не столь актуальна для женщин. Вместе с тем данные о все возрастающей смертности женщин от сердечно-сосудистых заболеваний (D. Holdright, 2002; AHA, 2003; С.Н. Терещенко, 2005) полностью рассеяли это заблуждение. Несмотря на это выраженность основных факторов сердечно-сосудистого риска (А.Р. Mansur, 2001), особенности клинического течения ИМ, возможности диагностики и эффективность коронароактивной и реваскуляризаци-онной терапии, программа вторичных реабилитационных мероприятий обсуждаются преимущественно для мужской популяции (AHA, 2002; Е.В. Кокурина, 2004; N. Bello, 2004).

Результаты фремингемского исследования показали, что прогноз у женщин после перенесенного инфаркта миокарда хуже, чем у мужчин (J.M. Murabito, 1993; R. Raine, 2002). Вместе с тем этот доказанный факт не повлиял на тактику ведения женщин с ИМ. Так, по данным зарубежных исследований, женщинам реже назначают /3-блокаторы, аспирин (M. Trappolini, 2002; Е. Víttinogh, 2003) и статины (R. Di Сессо, 2002), реже проводят инвазивные диагностические (К. Matsui, 2002; M. Trappolini, 2002) и лечебные реваскуляризационные процедуры (К. Matsui, 2002; M. Moriel, 2003; N.E. Shoenberg, 2003). Несмотря на большую выраженность у женщин сердечно-сосудистых факторов риска (J.H. Pope, 2000; К. Matsui, 2002) пациенток с ИМ реже информируют о необходимости модификации этих факторов (М.М. Otte-sen, 1996), реже рекомендуют и проводят реабилитационные программы (Р. O'Farrel, 2000).

Известно, что психологические нарушения (депрессия, тревожность, стресс) (F Lesperance, 2004; С. Marzari, 2005) утяжеляют течение ИМ и постинфарктного периода у мужчин. Доказано, 'по подобные нарушения чаще встречаются у женщин (L.R. Stroud, 2002). Вместе с тем до сих пор не изучены особенности и прогностическая ценность психоэмоциональных изменений у женщин с ИМ (R. Virmani, 1998), не предложено адекватных методов выявления этих состояний и их коррекции.

Цель исследования - оценка клинических и психофизиологических особенностей женщин с острым инфарктом миокарда, а также сравнение эффективности поведенческих программ реабилитации у пациентов с острым инфарктом миокарда разного пола.

Задачи исследования

1. Оценка частоты и выраженности основных факторов сердечно-сосудистого риска у женщин с инфарктом миокарда.

2. Изучение особенностей клинического течения острого инфаркта миокарда у женщин.

3. Выявление особенностей ведения женщин с острым инфарктом миокарда (сроки госпитализации, объем диагностических и лечебных процедур).

4. Уточнение взаимосвязи клинического и психологического статусов женщин в подостром периоде и через год после перенесенного острого инфаркта миокарда, оценка прогностической ценности психофизиологических параметров в отношении риска развития неблагоприятного исхода.

5. Сравнение эффективности «поведенческой» реабилитационной программы (Коронарный клуб) у мужчин и женщин с острым

I «ИМИОТШКА j 3 I СИ » о»

1 ft

1 ИЙфв

Научная новизна. На основе комплексного анализа основных различий в клинической характеристике пациентов с ИМ мужского и женского пола показано, что течение ИМ без зубца 0 у этих пациентов не различается. Вместе с тем инфаркт миокарда с зубцом <3 у женщин характеризуется более тяжелым течением, чем у мужчин, что обусловлено преимущественно возрастным аспектом, так как после проведения стандартизации по возрасту выявляются более тяжелое течение ИМ у мужчин и более высокая госпитальная смертность. Кроме того, доказано, что женщины с ИМ вне зависимости от возраста позже, чем мужчины, поступают в стационар и получают неполный комплекс диагностических и лечебных процедур, в том числе инвазивных.

Впервые выявлено сочетание психофизиологических личностных характеристик у женщин с повышенным риском развития неблагоприятных исходов после ИМ. Так, показана связь наличия депрессии, повышенного уровня тревожности, в том числе личностной и реактивной, как с развитием осложнений в остром периоде ИМ, так и с последующим в течение года неблагоприятным 1ечением заболевания Наличие у женщин в подостром периоде ИМ депрессии, выявленной шкалами Балашовой и Бека, высокой личностной тревожности и низкой фракции выброса левого желудочка (< 40%) в 95,6% свидетельствует о неблагоприятном прогнозе

Показано, что наличие у женщин в подостром периоде ИМ депрессивного синдрома повышает риск развития летального исхода в 22 раза по сравнению с пациентками без депрессии.

Впервые доказана высокая эффективность у женщин с острым инфарктом миокарда программы поведенческой реабилитации, включенной в комплекс реабилитационных мероприятий Показано, что использование трехмесячной программы поведенческой реабилитации у женщин позволяет улучшить клиническое течение постинфарктного периода и скорригировать поведенческие факторы риска как по сравнению с женщинами, не получавшими подобной реабилитации, так и по сравнению с мужчинами, подвергшимися идентичной реабилитации Продемонстрирована также высокая эффективность предложенной комплексной реабилитационной программы в отношении оптимизации психоэмоционального статуса больных ИМ разного пола в течение года. При этом, несмотря на то, что женщины группы воздействия интенсивнее реагировали на проводимые мероприятия и меняли свой психологический статус, психологический профиль женщин на годовом этапе остается менее благоприятным, чем у мужчин.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с инфарктом миокарда существуют половые различия в возрастной структуре, в частоте развития осложнений в госпитальном периоде, в наличии и выраженности основных факторов сердечно-сосудистого риска и полноте лечебно-диагностических мероприятий.

2. Течение инфаркта миокарда у женщин по сравнению с мужчинами чаще ассоциируется с развитием психоэмоциональных нарушений: депрессии, тревожности, в том числе личностной и реактивной. При этом выраженность этих нарушений выше у женщин с осложненным течением инфаркта миокарда Выявление в госпитальном периоде у женщин депрессии и высокой личностной тревожности сопряжено с высокой вероятностью развития неблагоприятного исхода в течение года после инфаркта миокарда.

3. Включение в схему постинфарктной реабилитации «поведенческой» программы (Коронарный клуб) как у женщин, так и у мужчин позволяет уменьшить частоту развития осложнений, выраженность основных факторов сердечно-сосудистого риска и оптимизировать психоэмоциональный статус.

Апробация и внедрение в практику результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции с международным участием "Проблемы реабилитации современной кардиологии" (Москва, 1999); III и IV ежегодных научных сессиях Кемеровского кардиологического центра СО РАМН "Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии" (Кемерово, 1999; 2000); научно-практической конференции "Кардиология. Современный этап" (Кемерово, 2000); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах» (Москва, 2000: Томск, 2004); ежегодных научно-практических конференциях молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 1999; 2005); а также на совместном заседании членов проблемной комиссии по кардиологии и внутренним болезням Кемеровской государственной медицинской академии, сотрудников кафедр: кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, фармакологии КемГМА; Ученого Совета Государственного учреждения - научно-производственной проблемной лаборатории реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой СО РАМН, отделений' острой коронарной патологии, неотложной кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии, сосудистой хирургии, кардиологического диспансера Кемеровского кардиологического центра (25.04.2005).

Г1о теме диссертации опубликованы 14 работ, в том числе в журналах «Кардиология», «Бюллетень СО РАМН», «Медицина в Кузбассе».

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, в практику работы подразделений Кемеровского кардиологического диспансера (отделение острой коронарной патологии, отделение реабилитации).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Общий объем работы - 181 страница, содержит 37 таблиц и 43 рисунка. Библиографический указатель включает 272 источника, из них 74 отечественных и 198 - иностранных авторов.

Материалы и методы исследования. В проспективное исследование методом сплошной выборки вошли 552 мужчины и 366 женщин, госпитализированных в отделение острой коронарной патологии Кемеровского кардиологического диспансера по поводу острого ИМ в 2001-2002 гг. У всех больных в день поступления проводили сбор анамнеза, объективный осмотр с определением индекса массы тела (ИМТ), оценку клинического состояния в день поступления, запись электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях на многоканальном аппарате «Shiller» с последующим определением площади пораженного миокарда по балльной шкале (Wagner, 1982), QRS-индекса некроза - по Selvester с соавторами (1988) и оценкой дисперсии интервала QT (QTd, QTdc). При выписке проводился анализ историй болезни с учетом всех проведенных обследований (велоэргометрии, проводимой на оборудовании «Stress-sistema - 2» фирмы «Siemens» после отмены за 1,5 - 2 суток корона-

роактивных препаратов; эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ, определения липидного профиля) Через год проводили анализ амбулаторных карт и ревизию архива хирургического и ангиографического отделений Кемеровского кардиологического диспансера с целью выявления пациентов, которым были выполнены коронаровентрикулография (КВГ), чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТКА) и/или аорто-коронарное шунтирование (АКШ).

В подостром периоде ИМ 120 женщин и 100 мужчин с сопоставимыми клинико-социальными характеристиками были отобраны в группу психологического контроля.

Критериями включения являлись:

1. формирование подострого периода ИМ;

2 способность и желание пациента дать письменное информированное согласие.

Критериями исключения являлись-

1 неспособность пациегпа выполнять требования, предъявляемые в ходе исследования;

2 наличие другой клинически значимой патол01 ии сердца помимо ИБС,

3. тяжелые сопутствующие заболевания, ухудшающие психический и соматический статус или ухудшающие краткосрочный прогноз в отношении жизни пациента;

4. перенесенная операция АКШ или ЧТКА;

5. тромболитическая терапия.

В этой группе помимо традиционного клинического обследования проводили оценку клинической и прогностической ценности показателей психосоциально-I о статуса (личностной и реактивной тревожности, тревожности по гпкале HADS, депрессии (по шкалам Балашовой, Бека и HADS), типа коронарного поведения, биологического B03pacia и качества жизни) после формирования подострот периода и через год от развития заболевания

Группа психологического контроля методом случайной рандомизации была разделена на две подгруппы. Больные группы коррекции посещали занятия Коронарного клуба, проходившие в два этапа (стационарный этап - от начала формирования подострого период ИМ до выписки из стационара, амбулаторный этап - до 3 месяцев после развития ИМ). В Коронарном клубе проводили: обучение методам самостоятельной коррекции факторов риска и оценке эффективности проводимых мероприятий в виде лекций - бесед, рациональная психотерапия, аутогенная тренировка совместно с дыхательными и релаксационными приемами и арт-терапия, направленные на коррекцию поведенческих факторов риска. Контрольная группа не подвергалась специфической поведенческой реабилитации.

У пациентов группы психологического контроля на 5 - 7 сутки и через год от развития ИМ проводились следующие обследования.

Суточное мониторирование ЭКГ (CM-ЭКГ) по Холтеру производили на 5 -7 сутки ИМ и через 12-14 месяцев аппаратом "Oxford" Medilog 4500-3 (США)

Эхокардиографию (ЭХО-КГ) проводили на 5 - 7 сутки и через 12-14 месяцев от развития ИМ аппаратом "Sonos 2500" (Hewlett Packard). При этом объемы ЛЖ рассчитывали с использованием формулы L.Teichgolz. (1972).

Определение уровня общего холестерина (ХС) (в ммоль/л) проводили в ге-паринизированной плазме крови холестеринэстеразным методом (набором реактивов «Холестерин ФС «ДЦС»», ЗАО «Диакон-ДС»).

Оценка депрессии производилась с помощью трех шкал. По шкапе депрессии Т.И Балашовой-, результат менее 50 баллов расценивали как состояние без депрессии, 50 - 59 баллов - легкая депрессия ситуативного или невропатического характера, 60 - 69 баллов - субдепрессивное состояние или маскированная депрессия, 70 баллов и более - истинное депрессивное состояние. По шкале депрессии Бека (1961): результат менее 19 баллов расценивали как отсутствие депрессии, 19

- 25 баллов - легкая депрессия, 26 - 29 баллов - умеренная депрессия, 30 - 40 баллов

- тяжелая депрессия. Госпитальная шкапа HADS (A.S. Zigmond, R P. Snaith, 1983) использовалась для выявления и депрессии, и уровня тревожности. При интерпретации результатов учитывали суммарный показатель по подшкалам, при этом выделяли 3 области его значений: 0-7 баллов - отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги/депрессии, 8-10 баллов - субклинически выраженная тревога/депрессия, больше 10 баллов - клинически выраженная тревога/депрессия.

Дополнительно оценивали личностную (ЛТ) и реактивную тревожность (РТ) с помощью теста Спилбергера - Ханина (1976) по балльной шкале: результат до 30 баллов расценивали как показатель низкой тревожности, 31-45 баллов -умеренно повышенной, более 45 баллов - высокой.

Для идентификации типа коронарного поведения больных использовали сокращенный вариант широко распространенного в проспективных исследованиях опросника Дженкинса (Jenkins, 1967). Тип коронарного поведения А диагностировался при количестве баллов 30 и менее, тип АБ - 31 - 42 балла, тип Б - свыше 42 баллов.

Определение биологического возраста (БВ) методом В.П. Войтенко с соавторами (Войтенко В.П. и др., 1984) производили по следующим формулам: БВ мужчин = 26, 985 +0,215 * АД сии -0,149 * ЗДВ-0,151* СБ + 0,723 * СОЗ, БВ ЖИШ„„ = -1, 463 + 0,415 * АД щме - 0,140 * СБ + 0,248 * МТ + 0,694 * СОЗ, где:

ЗДВ - продолжительность задержки дыхания в секундах после глубокого вдоха, СБ - статическая балансировка, МТ - масса тела,

СОЗ - субъективная оценка здоровья, определяемая по анкете. В последующем проводили сравнение как абсолютных величин БВ, так и индекса (ИБВ) отношения фактического биологического возраста к должному (ДБВ), который характеризует популяционный стандарт темпа старения. ДБВ определялся по следующим формулам: ДБВ муЖчин= 0,629 * KB + 18,56, ДБВ ^„ = 0,581 * KB + 17,24, где KB - календарный возраст.

Оценка показателя качества жизни (КЖ) проводилась с помощью анкеты ВКНЦ АМН СССР (Гладков А.Г. и др., 1982), валидность которой была доказана на больных, перенесших ИМ. Среднее значение для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями - (-3,5) балла.

Проводили оценку точности различных диагностических методов в отношении прогнозирования указанных далее «конечных точек» и неблагоприятного исхода. Неблагоприятным исходом считалось сочетание исследуемых «конечных точек», а

именно: стенокардия III - IV функциональных классов, признаки хронической сердечной недостаточности выше I ФК, ЖНР III градации по Lown и выше, эпизоды нестабильной стенокардии, повторные ИМ, госпитализации по поводу сердечнососудистых событий и летальный исход.

Использовали следующие показатели метода (О Ю. Реброва, 2002)'

• чувствительность (Ч) — доля больных с измененными показателями среди имеющих «конечные точки»;

• специфичное гь (С)—доля больных с неизмененными показателями среди тех, у кого «конечные точки» не развились;

• предсказующая ценность положительного результата (ПЦПР) - доля больных с «конечными точками» среди имеющих измененные показатели;

• предсказующая ценность отрицательного результата (ПЦОР) - доля больных с отсутствием «конечных точек» среди пациентов, не имеющих измененные показатели.

Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере IBM "Pentium 4" с использованием программного пакета статистики «Statistica 6 0» (Statsoft, USA) и «Excel 7 0» (Microsoft). Показатели описательной статистики представлены в виде М±т, а.

Для сравнения количественных показателей групп мужчин и женщин исходной выборки использовали кршерий Стьюдента, для сравнения качественных показателей критерий х2. В последующем проводили стандартизацию по возрасту относительных показателей методом прямой стандартизации интенсивных показателей (A.M Мерков, 1974). Для сравнения стандаршзованных иокаителей использовали критерий х2. При анализе таблиц сопряженности 2x2 с малым (< 5) числом наблюдений в каком-либо поле использовали точный критерий Фишера.

Для выявления различий между двумя группами больных с разной реабилитацией использовали критерий Стьюдента для количественных показателей, критерий х2 - для качественных показателей, критерий Манна-Уитни - для порядковых показателей. Для сравнения количественных показателей в четырех группах (по 2 группы больных разного пола, прошедших разную реабилитацию) использовали дисперсионный анализ с последующей оценкой критерия Ньюмена-Кейлса, для качественных показателей - критерий у1, для порядковых - критерий Крускала-Уоллиса. Для сравнения изменений внутри каждой группы, произошедших после реабилитации, использовали, соответственно, парный критерий Стьюдента, критерий Мак-Нимара и критерий Уилкоксона. Достоверными считались различия при р<0,05. Для оценки корреляции использовали коэффициент корреляции Пирсона (выявление корреляции между качественными признаками), коэффициент ранговой корреляции Спирмена (выявление корреляции между порядковыми признаками). Статистически значимой считалась корреляция при р<0,05. В качестве логистической регрессионной модели использовали отношение шансов (ОШ) с определением 95% доверительного интервала (ДИ) Показатели представлены в виде Olli (95%ДИ) Если ДИ для ОШ включал единицу, то различия по бинарному признаку считались статистически незначимыми (О.Ю. Реброва, 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности острого инфаркта миокарда у женщин

У женщин инфаркт миокарда начинает регистрироваться в возрасте 40 лет, т.е. на 10 лет позже, чем у мужчин (рис.1). Почти половина (42,4%) женщин с ИМ, вошедших в настоящее исследование, оказались в возрасте от 70 до 80 лет, тогда как по данным литературы пик заболеваемости женщин приходится на возраст 60 -70 лет (НоМгфИ, 2002).

Рисунок 1. Распределение по возрастам женщин и мужчин с инфарктом миокарда

У женщин с инфарктом миокарда выявляется большее количество сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе) и сердечно-сосудистых факторов риска (ожирение, отягощенная наследственность по ИБС и артериальной ги-пер(ензии, гипсрхолестеринемия) (рис.2), развитие ИМ чаще предваряется эпизодом нестабильной стенокардии.

ША

123469789

□ женщины В мужчины

1 - предшествующая стенокардия 2 - артериальная гиаертензня 3 - перенесенное ОНМК

4 - перенесенный ИМ 5 - сахарный диабет 2 типа б - наследственность по ИБС

7 - наследственность по АГ 8 - ожирение 1-3 степеней 9 - курение

Рисунок 2. Факторы сердечно-сосудистого риска у пациентов с ИМ разного пола (*- различия между группами статистически достоверны при р<0,05)

По данным литературы инфаркт миокарда у женщин имеет более тяжелое течение по сравнению с мужчинами. При этом смертность при ИМ у женщин превосходит таковую мужчин (К.Ое, 2002).

Таблица 1

Показатели Абсолютные показатели, п (%) Стандартизованные по возрасту показатели

Группы Женщины, п=136(%) Мужчины, п=121 (%) Женщины Мужчины

Класс тяжести ИМ: I 11 III IV 36 (26,5) 36 (26,5) 28 (20,5) 36 (26,5) 41 (33,9) 28(23,1) 12 (9,9) 40(33,1) 281 244 201 236 295 245 125 334

Рецидивирующий ИМ 7(5,1) 5(4,1) 44 38

НК (КННр): I II III IV 98 (72,1) 34 (25) 4(2,9) 0(0) 97 (80,2) 24(19,8) 0(0) 0(0) 707 219 20 0 694 232 0 0

Гидроторакс 4(2,9) 4(3,3) 22 40

Пароксизм фибрилляции предсердий (ПФП) 16(11,8) 7 (5,8) 97 61

ЖИР П1 гр по 1,о\уп и выше 5(3,7) 5(4,1) 32 34

Фибрилляция желудочков 0 1 (0,8) 0 6

Летальный исход 0 1 (0,8) 0 6

Примечание: достоверных половых различий нет

Особенности течения инфаркта миокарда с зубцом О у

Таблица 2

Показатели Абсолютные показатели, п (%) Стандартизованные но возрасту показатели

Группы Женщины, п=230(%) Мужчины, п=431(%) Женщины Мужчины

Класс тяжести ИМ: I П III rv 3(1,3) 41 (17,8) 54 (23,5) 132 (57,4) 9(2,2)» 143 (33,2)» 60(13,9)» 219(50,8)* 138 223 224 392 95 281 127»* 494**

Рецидивирующий ИМ 38(16,5) 39(9,0) 93 95

НК (Killip) I П III IV 107(46,5) 88 (38,3) 24 (10,4) 11(4,8) 286 (66,3)» 100 (23,2)* 22(5,1)* 23 (5,3)* 625 281 54 23 595 297 52 56*

Гидроторакс 34(14,8) 24(5,6)* 82 69

ПФП 45 (12,3) 29(6,7)* 88 89

ЖНР III гр. (Lown) и выше 9(3,9) 65(15,1)* 28 124**

Фибрилляция желудочков 9(3,9) 30(7) 18 59**

Асистолия желудочков 22(9,6) 23 (5,3)* 39 61

Летальный исход 26(11,3) 33 (7,7) 46 82**

Примечания:

* - р<0,05 между нестандартизованными показателями, ** - р<0,05 между стандартизованными показателями

В настоящем исследовании показано, что течение ИМ без зубца О у пациентов разного пола не различается по частоте развития осложнений и летального исхода (табл. 1).

Вместе с тем инфаркт миокарда с зубцом 0 у женщин в целом характеризуется более тяжелым течением, чем у мужчин (чаще сопровождается недостаточностью кровообращения, предсердными нарушениями ритма), но это обусловлено преимущественно возрастным аспектом, поскольку после проведения стандартизации по возрасту более тяжелое течение ИМ выявляется у мужчин: с более частыми желудочковыми нарушениями ритма и более высокой госпитальной смертностью (табл.2).

Получены доказательства того, что женщины с инфарктом миокарда вне зависимости от возраста поступают в стационар позже. Так, время, прошедшее после начала болевого синдрома до поступления в стационар, у женщин составило 52,3±5,0, о - 17,0 ч, а у мужчин - 38,7±4,2, а - 12,2 ч (р=0,036); в группах пациентов, уравненных по возрасту 55,7±6,8, а - 14,9 и 39,7±4,7, а -12,8 ч, соответственно (р=0,048).

Вне зависимости от возраста женщины с инфарктом миокарда получали неполный комплекс диагностических и лечебных процедур, в том числе инвазивных, в сравнении с мужчинами. Так, липидный профиль у жешцин исследовался в 2 раза реже (р-^0,001), СМ-ЭКГ проводилось в 3 раза реже (р<0,001), а ранний нагрузочный тест - в 5 раз реже (р<0,001) (табл.3).

Таблица 3

Лабораторно-инструментальное обследование больных инфарктом миокарда раз-

ного пола

Показатели Абсолютные показатели, п (%) Стандартизованные по возрасту показатели

Группы Женщины, п=3б6(%) Мужчины, п=552(%) Женщины Мужчины

Холестерин 352 (96,2) 508 (92)* 938 930

Липидный профиль 20(5,5) 82 (14,9)* 81 121**

ЭХО-КГ 299(81,7) 484(87,7)* 825 852

ВЭМ 31 (8,5) 242(43,8)* 182 331**

СМ-ЭКГ 36 (9,8) 175(31,7)* 108 252**

Примечания:

* - р<0,05 между нестандартизованными показателями, ** - р<0,05 между стандартизованными показателями

Тромболитическая терапия в остром периоде ИМ пациентам мужского пола проводилась в 3 раза чаще, санаторная реабилитация - в 4 раза чаще (р<0,001) (табл.4). Экстренная КВГ и ЧТКА у жешцин не проводилась.

Плановая КВГ у женщин проводилась в 12 раз реже (р<0,001). В течение года у женщин, перенесших ИМ, были выполнены только 1 ЧТКА и 1 АКШ. Близкие результаты были продемонстрированы и рядом зарубежных авторов (И ЕИ Сессо, 2002; КЕ. 8сЬоепЬег& 2003).

Таблица 4

Лечебно-реабилитационные мероприятия у больных инфарктом миокарда разного

пола

Показатели Абсолютные показатели, п (%) Стандартизованные по возрасту показатели

Группы Женщины, п=366(%) Мужчины, п=552(%) Женщины Мужчины

ТЛТ, в т.ч. у пациентов, поступивших в течение 12 ч от начала болевого синдрома 17(4,6) 17(9,2) 79(14,3)* 79 (29,9)* 58 173 122** 251**

/5-блокаторы 316 (86,3) 504(91,3)* 861 879

Аспирин 125 мг/ суч 333 (91) 503(91,1) 903 914

ИАПФ 328 (89,6) 413(74,8)* 872 30 765**

Слатины 14(3,8) 35 (6,3) 62**

Реабилитация в кардиологическом санатории 29 (7,6) 173 (31,3)* 140 296**

Примечания

* - р<0,05 между нестандартизованными показателями, ** - р'"0,05 между стандартизованными показателями

Таким образом, и диагностические, и лечебные процедуры на стационарном и амбулаторном этапах у женщин, перенесших ИМ, проводились в неполном объеме

Психологическая характеристика жепщип с острым инфарктом миокарда

Для выявления депрессии применяли шкалы Балашовой, Бека и госпитальную шкалу определения депрессии НАИБ. Для оценки тревожности использовали госпитальную шкалу тревожности НАОБ, шкалы личностной и реактивной тревожности Спилбергера - Ханина.

20%

0% ........... , ——--—-—,—>-—

шкала Балашовой шкала Бека шкала HADS

□ без депрессии ЕЗлегкая депрессия Щумеренная депрессии ЕЭтяжелая депрессия

Рисунок 3. Частота выявления депрессии по шкалам Балашовой, Бека и НАОЯ у женщин на 5 - 7 сутки инфаркта миокарда

Нами было установлено, что частота выявления депрессии у женщин с ИМ по различным шкалам была высокой: от 24,2% (по шкале Балашовой) до 70,0% (по шкале НАОЭ) (рис.3).

При этом риск развития летального исхода у пациенток, у которых в подост-ром периоде ИМ регистрировалась депрессия, оказался в 22 раза больше, чем у пациенток без депрессии [отношение шансов составило 22 (95%ДИ: 4,5; 108,3)]. Вместе с тем у мужчин, у которых в подостром периоде ИМ регистрировалась депрессия, риск развития летального исхода увеличивался лишь незначительно и недостоверно [ОШ=6 (95%ДИ: 0,5; 69,3)].

Частота выявления повышенной тревожности у женщин также была высокой: от 28,3% (реактивная тревожность) до 90% (личностная тревожность) (рис.4).

ЛТ РТ Шкала НАРв

□ низкая тревожность Е умеренная тревожность В высокая тревожность

Рисунок 4. Частота выявления тревожности по шкалам Спилбергера - Ханина и НАйЯ у женщин на 5 - 7 сутки инфаркта миокарда

Вместе с тем у мужчин показатели депрессии и тревожности в подостром периоде ИМ были достоверно (р<0,001) ниже, чем у женщин (рис.5).

75 п

Рисунок 5. Психоэмоциональный статус у пациентов разного пола в подостром периоде ИМ (* - различия между группами статистически достоверны при р< 0,05)

Независимо от используемого метода оценки средний балл и депрессии, и тревожности уменьшался по мере увеличения срока после развития ИМ (рис.6).

Рисунок 6 Динамика депрессии и тревожности по мере увеличения срока после ИМ (динамика по веем показателям достоверна при р< 0,001)

При этом у пациенток с наличием высокст о балла депрессии и тревожности на 5 - 7 сутки заболевания сохранялась тенденция и к более высоким значениям этих показателей через год, что подтвердилось наличием прямой сильной корреляционной связи между средним баллом депрессии (шкала Балашовой: г=0,69, р<0,001; шкала Бека: г=0,60, р<0,001; шкала НАПЭ: г=0,70, р<0,001), тревожности (шкала НАВЯ: г=0,71, р<0,001) и уровнем ЛТ (г-0,48, р<0,001), определяемыми на 5-7 сутки и через год после ИМ. Однако не выявлено корреляционной связи между уровнями РТ, определяемыми в подостром периоде заболевания и через год, что подтверждает предположение, что реактивная тревожность развивается лишь в ответ на развитие острого события (С. О. 8р1е1Ье^ег, 1974).

Повышение уровня депрессии у женщин в подостром периоде ИМ сочеталось с большей частотой выявления в этот же период коморбидных психофизиологических нарушений (повышенной тревожности, в том числе реактивной и личностной) и более тяжелой клинико-функциональной характеристикой пациенток как в подостром, так и в отдаленном периодах ИМ. Так, повышение депрессии, определяемой в подостром периоде ИМ шкалами Балашовой и НАВБ, ассоциировалось с большей частотой выявления клинических и инструментальных признаков недостаточности кровообращения как на 5 - 7 сутки заболевания, так и через год по сравнению с пациентками без признаков депрессии (рис.7). Средний балл ЛТ, оцененный в подостром периоде ИМ, был достоверно выше у пациенток с осложненным течением ИМ (недостаточностью кровообращения, коронарной недостаточностью, рецидивами ИМ, сочетанными осложнениями) по сравнению с пациентками, у которых не наблюдались осложнения ИМ. По мере нарастания тяжести ИМ увеличивались средний бал депрессии и тревожности, определяемых шкалой НАББ, и уровень личностной тревожности.

60

□ НК В коронарная недостаточность И рецидив ИМ Пнеосложненный ИМ

баллы "

Рисунок 7 Психофизиологические характеристики женщин с различными осложнениями ИМ (* - различия между группами статистически достоверны при р< 0,05)

Повышение уровня депрессии в подостром периоде ИМ ассоциировалось также с большей частотой повторных ИМ (шкалы Балашовой и НАОЯ) и летального исхода (шкала Балашовой) в течение года после ИМ (табл.5).

Таблица 5

Средний балл депрессии на 5 - 7 сутки в группах пациенток с различными типами __осложнений ИМ в подостром периоде и через год____

Шкалы Без повторного ИМ, п=98 С повторным ИМ, п=22

Шкала Балашовой Шкала НАОв Шкала Бека 43,1±0,8, сг-6,8 8,9±0,5, а -2,4 17,710,9,(7-4,9 47,7+1,0,<т-5,2* 11,2±0,7, а-3,3* 18,9±1,1,а-5,2

Без летального исхода в течение года после ИМ, п=108 Летальный исход в течение года после ИМ, п=12

Шкала Балашовой Шкала НАББ Шкала Бека 44,3+0,7, о -6,8 9,7±1,1, <г- 3,0 18,2±0,7, сг-4,9 49,5±2 Д, а - 7,2* 9,5±0,4, а - 2,9 19,4±1,9, <г-4,8

Примечания:

* - различия достоверны при р<0,05

Наиболее чувствительными шкалами для прогнозирования «конечных точек» (высокого ФК стенокардии, недостаточности кровообращения выше I ФК, прогрессирования стенокардии, повторных ИМ, госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий, летального исхода) оказались шкала определения личностной тревожности и госпитальная шкала определения депрессии (НАШ), а наиболее специфичной - шкала Балашовой. При этом следует отметить, что ценность отрицательного результата в отношении прогнозирования развития нестабильной стенокардии, повторного инфаркта миокарда и летального исхода была высока у всех использованных шкал определения депрессии и тревожности. Обращает на

себя внимание тот факт, что единственной шкалой с высокими индексами чувствительности, специфичности, ПЦОР и низким индексом ПЦПР в отношении развития летального исхода оказалась шкала определения депрессии Балашовой.

Прогностическая роль типа коронарного поведения А у женщин до сих пор однозначно не определена. Существуют единичные данные о том, что тип коронарного поведения у данной категории пациентов не является определяющим в развитии и прогрессировании ИБС и даже может защищать от конечных сердечнососудистых событий (Н. Tunstall-Pedoe, 1997). В настоящем исследовании 59 (49,2%) пациенток согласно опроснику Дженкинса были отнесены к типу коронарного поведения А, столько же - к типу АБ и только 2 (1,7%) пациентки - к типу коронарного поведения Б.

Различий по возрасту между представителями разных типов не выявлено. Следует отметить факт принадлежности руководителей среднего звена исключительно к коронарному типу поведения А При анализе взаимосвязи основных факторов риска и типа коронарного поведения установлено, что курящих среди лиц типа поведения А было больше (6 из 7 куривших относились к типу поведения А), чем среди лиц типа АБ, что подтверждает ранее высказанное мнение о сходове «личностных особенностей курильщика» с «коронарным типом личности» у молодых женщин (Н.А Ьарбараш с соавт., 2000).

Достоверных различий по среднему баллу типа коронарного поведения как в подостром периоде ИМ, так и через год у пациенток с различным классом тяжесги, с осложнениями ИМ и без них выявлено не было. Таким образом, можно думать, что тип коронарного поведения А не оказывает значительного влияния на течение ИМ и постинфарктного периода у женщин; у мужчин же тип коронарного поведения А является одним из факторов, утяжеляющих течение ИМ (А. Gostautas, 2004). Вместе с тем следует отметить высокую прогностическую ценность отсутствия у женщин типа поведения А в отношении развития смерти, повторного инфаркта миокарда и прогрессирования стенокардии В то же время чувствительность и специфичность методики определения типа коронарного поведения А не позволяет рекомендовать этот метод для прогнозирования указанных «конечных точек» у женщин с ИМ. Вместе с тем у мужчин с ИМ определение типа коронарного поведения А может быть высоко специфичным в отношении прогнозирования неблагоприятного исхода в отдаленном периоде ИМ (Н.Б. Лебедева, 2001).

Принимая во внимание тот факт, что большинство сердечно-сосудистых факторов риска способствует преждевременному старению (A.C. Мелентьев, 1995), в настоящем исследовании была проведена оценка биологического возраста женщин. Выяснено, что у женщин с ИМ средний индекс БВ меньше единицы и достоверно ниже, чем у мужчин. Однако при анализе биологического возраста у пациенток с ИМ в зависимости от календарного возраста выявлено, что организм женщин моложе 50 лет «старее» средних показателей популяции, а при увеличении календарного возраста женщины «молодеют» (рис 8), тогда как у относительно здоровых женщин, ло данным литературы, индекс БВ имеет обратную «перевернутую» U-образную зависимость (В.П. Войтенко, 1984). Повышение индекса БВ, отражающего степень постарения данного организма по сравнению с популяцией, у молодых женщин, вероятно, является дополнительным фактором, способствующим развитию ИМ в молодом возрасте, или является следствием раннего развития ИБС, что требует дополнительного изучения.

0,4 -1-1-1-1-Н-

40 90 60 70 80 90

•отрасг юлы

Рисунок 8 Средний индекс биологического возраста в зависимости от календарного возраста у пациенток на 5 - 7 сутки ИМ

Различий по возрасту и социальному положению между женщинами с ИБВ<1 и ИБВ > 1 не выявлено. Вместе с гем следует отметить, что у пациенток с сахарным диабетом ИБВ в подостром периоде ИМ оказался достоверно (р=0,014) выше такового пациенток без сахарного диабета, а все курящие пациентки оказались «моложе» своих здоровых ровесниц (рис.9)

да нет

предшест- сопутст- сопутст- отягощенная отягощенная

вующая вующая вутощни наследствен- наследствен-

стенокардия артериальная сахарный кость по ИБС ностъ по АГ

гипертекзмя диабет 2 типа

да нет

да нет

да нет

да нет

да нет

□5-7 сутки В гад

Рисунок 9. Средний индекс биологического возраста у пациенток с ИМ с различными факторами сердечно-сосудистого риска (* - различия между группами статистически достоверны с р< 0,05)

Взаимосвязи тяжести течения ИМ и осложнений ИМ с индексом БВ, оцененным в подостром периоде заболевания и через год, не было выявлено. Вместе с тем у пациенток с индексом БВ > 1 достоверно чаще регистрировалась депрессия, определяемая по шкале Бека в подостром периоде ИМ, что подтверждается и умеренной прямой корреляционной связью (г=0,34 (р<0,001)). Однако через год после

ИМ индекс БВ был достоверно (р=0,013) выше у пациенток, госпитализировавшихся в течение года по поводу сердечно-сосудистых событий При этом следует отметить высокую специфичность определения индекса биологического возраста в отношении всех «конечных точек» и высокую прогностическая ценность отрицательного результата индекса БВ > 1 в отношении развития смерти, повторного инфаркта миокарда и прогрессирования стенокардии.

Таким образом, наличие у пациенток в госпитальном периоде ИМ только одного неблагоприятного психологического показателя уже обеспечивает высокую степень прогностического индекса (от 66% до 90,5%) неблагоприятного исхода (суммы всех «конечных точек»), при этом прогностическая ценность отрицательного результата не превышает 44,8% (табл.6). Однако необходимо отметить, что из всех предлагаемых критериев наиболее высокой чувствительностью обладает личностная тревожность (90,5%), а более высокой специфичностью - определение биологического возраста, депрессии по шкале Балашовой и реактивной тревожности (82,6%, 78,3% и 76,1%, соответственно). Наибольшая ПЦПР отмечена у лиц с ИБВ больше 1 (71,4%). Сочетание неблагоприятных психологических характеристик повышает эффективность прогнозирования Отсутствие же депрессии по шкалам Бека и Балашовой и высокой ЛТ в подостром периоде ИМ с 84,8% вероятностью свидетельствует о благоприятном годовом прогнозе. Присоединение к вышеприведенным прогностическим показателям низкой ФВ (<40%) повышает чувствительность до 93,5%, специфичность - до 85,7%, ПЦПР до 95,6%, а ПЦОР до 80%.

Таблица 6

Прогностическая значимость показателей психоэмоционального статуса у женщин с инфарктом миокарда, определяемых на 5-7 сутки, в отношении риска развития

неблагоприятных исходов через год

Показатели Ч(%) С (%) ГПЩР (%) 1ЩОР <%)

Высокая ЛТ 90,5 10,9 62 41,7

Высокая РТ 31,1 76,1 67,6 40,7

Высокая тревожность (шкала НАОв) 44,6 63 66 41,4

Высокая депрессия (шкала Балашовой) 25,7 78,3 65,5 39,6

Высокая депрессия (шкала НАОБ) 52,7 60,9 68,4 44,4

Высокая депрессия (шкала Бека) 56,8 56,5 67,7 44,8

Тип коронарного поведения А 45,9 45,7 57,6 34,4

Индекс БВ ¿1 27 82,6 7!,4 41,3

Высокая депрессия (шкала Балашовой) + высокая ЛТ+ высокая депрессия (шкала Бека) 78,8 44,8 35,1 84,8

Высокая депрессия (шкала Балашовой) + высокая ЛТ + высокая депрессия (шкала Бека) + ФВ<40% 93,5 85,7 95,6 80

Таким образом, следует считать целесообразным включение психологического тестирования с обязательным выявлением депрессии шкалами Балашовой,

Бека и оценкой личностной тревожности шкалой Спилбергера - Ханина в программу риск-стратификации женщин с инфарктом миокарда

Эффективность поведенческих реабилитационных программ у пациентов разного пола с инфарктом миокарда

Показано, что женская группа коррекции отличалась достоверно более благоприятным течением постинфарктного периода по сравнению с группой контроля. Так, в контрольной группе почти у половины пациенток через год отмечалась недостаточность кровообращения (НК) выше I класса по ЖГНА, тогда как в группе коррекции - лишь у трети пациенток, р=0,047. За год в контрольной группе в 2 раза чаще регистрировались эпизоды нестабильной стенокардии (р=0,048), в 4 раза чаще отмечались госпитализации по поводу сердечно-сосудистых событий, в 6 раз чаще развивался повторный ИМ (р=0,001) Смертность в группе контроля оказалась в 6,5 раз выше смертности в группе, посещавшей занятия Коронарного клуба (р=0,003) (табл.7).

Таблица 7

Клиническая характеристика женщин через год после перенесенного инфаркта _миокарда при использовании различных схем реабилитации _

«Конечные точки» Группа коррекции, п =70 (%) Контрольная группа, п=50 (%) Р

Стенокардия выше ФК 11 12(17,1) 16(32,0)

ЖНР выше III тр. по Lown 11 (15,7) 8(16,0)

НК выше ФК I 21 (30,0) 24 (48,0) р=0,047

Прогрессирующая стенокардия 6(8,6) 11 (22,0) р=0,048

Повторные ИМ 4(5,7) 18(36,0) р=0,001

Госпитализации 10(14,3) 29 (58,0) р=0,001

Смерть 2(2,9) 10(20,0) р=0,003

Таблица 8

Клиническая характеристика мужчин через год после перенесенного инфаркта _миокарда при использовании различных схем реабилитации_

«Конечные точки» Группа коррекции, п=50(%) Контрольная группа, п=50 (%) Р

Стенокардия выше ФК II 18 (36,0) 30 (60,0) р=0,028

ЖНР выше III гр. по Ьомт 10 (20,0) 15 (30,0)

НК выше ФК I 15(30,0) 18 (36,0)

Прогрессирующая стенокардия 11(22,0) 12 (24,0)

Повторные ИМ 5(10,0) L 10 (20,0)

Госпитализации 13 (26,0) 24 (48,0) р=0,038

Смерть 2(4,0) 4(8,0)

При этом в мужской группе коррекции также наблюдалось более благоприятное течение постинфарктного периода по сравнению с мужской контрольной группой: высокий функциональный класс (ФК) стенокардии у пациентов, посещавших занятия Коронарного клуба, регистрировался в 1,7 раз реже (р=0,028); госпитализации по поводу сердечно-сосудистых событий - в 1,8 раза реже (р=0,038), чем в контрольной группе (табл.8).

Следует отметить, что у женщин контрольной группы постинфарктный период протекал менее благоприятно, чем у мужчин контрольной группы- у них чаще наблюдались эпизоды прогрессирования стенокардии и повторные госпитализации (р<0,05), что подтверждает данные о том, что естественное течение постинфарктного периода у женщин тяжелее, чем у мужчин (>Г.Е. 8ИоепЬег£, 2003). Однако комплексная реабилитация улучшила прогноз в обеих группах воздействия, что подтверждает данные немногочисленных исследований, проводимых у представителей разного пола (I. ЯотапеШ, 2002).

Возможно, такие различия между группами воздействия и контроля связаны с большей модификацией поведенческих факторов риска в группах воздействия. Так, оказалось, что среди больных групп коррекции диету соблюдали более половины больных [40 (57,1%) женщин и 28 (56%) мужчин], гогда как в женской контрольной группе - лишь четверть [13 (26%)], а в мужской контрольной группе - пятая час!ь больных [10 (20%)], р<0,0001. При этом средний ИМТ достоверно (р<0,05) уменьшился только в женской группе коррекции (рис. 10).

женщины мужчины

Группа кор- Контрольная Группа хор- Контрольная

-1.5 рекциии группа рвкциии группа

Рисунок 10. Динамика индекса Кетле у пациентов с ИМ разного пола с различными реабилитационными программами (* - различия между значениями показателя на 5-7 сутки и через год после ИМ статистически достоверны при р< 0,0001)

Через год после ИМ периодическое повышение артериального давления наблюдалось у 40% пациентов групп контроля, тогда как в группах коррекции лишь в 10% случаев, р<0,0001 (рис. 11).

женщины мужчины

Группа Контрольная Группа Контрольная

5-7 сут год 5-7 сут год 5-7 сут год 5-7 сут год

□ контролируемая АГ И неконтролируемая АГ

Рисунок 11. Динамика числа пациентов разного пола, участвующих в различных реабилитационных пр<л раммах, с контролируемой артериальной гипертензией

В течение года в группах коррекции от курения отказались две трети курив-нгих на моменг поступления пациентов [2 (66,7%) женщины и 11 (68,8%) мужчин], тогда как в кон г рольных группах только четверть больных.

Реабилитационная программа повлияла положительно и на психоэмоциональный статус пациентов. При анализе полученных через год после ИМ результате оценки психологического статуса пациентов разного пола, посещавших занятия Коронарного клуба, выяснилось, что достоверно уменьшились показатели ЛТ (рис.12), повысился средний балл типа коронарною поведения, при этом указанные показатели оказались достоверно лучше соответствующих показателей пациентов контрольной группы.

группа коррекции контрольная группа

группа коррекции

4 п 20 -2 -4 -6 --8-

коотрольиая группа М

Рисунок 12. Динамика среднего балла личностной тревожности у пациентов разного пола с ИМ при использовании различных реабилитационных программ (* - различия между значениями показателя на 5 - 7 сутки и через год после ИМ статистически достоверны при р< 0,05)

У женщин группы коррекции также достоверно (р<0,001) уменьшилась выраженность депрессии (по всем шкалам), РТ, тревожности, определяемой по шкале НАП8, улучшилось качество жизни. При этом в группах контроля в течение года позитивных изменений психоэмоционального статуса не произошло. Более того, через год после ИМ показатели качества жизни в этих группах оказались достоверно более низкими по сравнению с соответствующими показателями, оцененными на 5-7 сутки заболевания (рис.13).

группа коррекции контрольная группа

группа коррекции контрольная группа

Рисунок 13 Динамика среднего балла качества жизни у пациентов разного пола с ИМ при использовании различных реабилитационных программ (* - различия между значениями показателя на 5 7 сутки и через год после ИМ статистически достоверны при р< 0,05)

Несмотря на ярко выраженные позитивные изменения в женской группе коррекции у всех пациенток независимо от реабилитационной группы через год после ИМ сохранились достоверно (для всех показателей р<0,004) более высокие, чем у мужчин, показатели депрессии, ЛТ, РТ, типа коронарного поведения. При этом биологический возраст и ИБВ у женщин как в подостром периоде ИМ, так и через год оставались достоверно (р<0,004) ниже, чем у мужчин (рис.14).

751

65- •

55-

45-

35- ь

25 - I

15 - 1

5- в

-5-15- 11

-25- 8. а ч 10

и

[Ожвнщины И мужчины |

Рисунок 14. Психоэмоциональный статус у пациентов разного пола с ИМ в подостром периоде ИМ (* - различия между группами статистически достоверны при р< 0,05)

В настоящем исследовании продемонстрирована высокая эффективность предложенной комплексной реабили гапионной программы в отношении оптимизации течения постинфарктного периода, психоэмоционального статуса и модификации поведенческих факторов риска у больных ИМ разного пола в течение года. При этом ответ мужчин и женщин на психологическое воздействие оказался неоднозначным. Женщины группы коррекции реагировали на проводимые мероприятия благоприятными изменениями своего психологического статуса, но их психологический профиль на годовом этапе был все же менее благоприятным, чем у мужчин. В связи с этим можно сделать вывод, что для улучшения психофизиологических характеристик женщин, перенесших ИМ, требуется более длительное воздействие.

Таким образом, данные настоящего исследования определяют необходимость использования у женщин с ИМ наряду с клиническими исследованиями методов оценки психоэмоционального статуса с целью определения прогноза и выделения группы повышенного риска развития неблагоприятного исхода, а также внедрения комплексной программы постинфарктной реабилитации с обязательной психологической коррекцией и модификацией факторов риска.

ВЫВОДЫ

1 У женщин с инфарктом миокарда как до, так и после стандартизации по воз-рас гу выявляется большая, чем у мужчин, распространенность факторов сердечно-сосудисто! о риска, в том числе ожирения, отягощенной наследственности по ИБС и артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, и ассоциированных заболеваний (артериальной гипертензии сахарного диабета 2 типа, перенесенного ОНМК) Средний возраст мужчин с ИМ составляет 55,6+0,5 лет, наибольшее количество мужчин (31,5%) с ИМ приходится на возрастной период от 40 до 50 лет; тогда как средний возраст женщин с инфарктом миокарда составляет 67,3+0,5 лет, наибольшее количество (42,5%) женщин с ИМ приходится на возрастной период от 70 до 80 лет.

2. При инфаркте миокарда с зубцом О после проведения стандартизации по возрасту выявлена меньшая частота осложнений госпитального периода (желудочковых нарушений ритма, острой сердечной недостаточности, летального исхода) у женщин по сравнению с мужчинами. Течение инфаркта миокарда без зубца О у пациентов разного пола не различается.

3 В течение госпитального периода инфаркта миокарда женщинам по сравнению с мужчинами независимо от возрастного фактора в 2 раза реже проводили оценку липидного профиля, в 3 раза реже - суточное мониторирование ЭКГ, в 5 раз реже - ранний нагрузочный тест. В течение годового периода наблюдения женщинам в 12 раз реже проводили инвазивные диагностические процедуры. На госпитальном этапе женщины в 1,5 раза реже принимали статины.

4. Увеличение тяжести течения госпитального периода (развитие сердечной, коронарной недостаточности и рецидивов ИМ) ассоциировалось у женщин с повышением балла тревожности и депрессии (шкалы Балашовой, НА08, личностная тревожность). Через год после перенесенного инфаркта миокарда наличие сердечной недостаточности, повторного ИМ, госпитализаций по поводу сердечно-

>

!

сосудистых событий, ассоциировалось у женщин с увеличением балла депрессии (шкалы Балашовой и HADS).

5. Из всех использованных критериев наиболее высокой чувствительностью (90,5%) в отношении развития неблагоприятного исхода обладает личностная тревожность, более высокой специфичностью - биологический возраст, депрессия, определяемая по шкале Балашовой, и реактивная тревожность (82,6%, 78,3% и 76,1%, соответственно). Риск развития летального исхода у пациенток, у которых в подостром периоде ИМ регистрировалась депрессия по шкале Балашовой, в 22 раза больше, чем у пациенток без депрессии. Сочетание неблагоприятных психологических характеристик повышает эффективность прогнозирования' наличие депрессии по шкалам Балашовой и Бека, высокой личностной тревожности и низкой ФВ (< 40%) в подостром периоде ИМ с 95,6% вероятностью свидетельствует о неблагоприятном годовом прогнозе.

6. Применение поведенческой программы реабилитации у женщин в посгин-фарктном периоде более эффективно, чем у мужчин: помимо уменьшения депрессии, тревожности, в том числе личное шой и реактивной, выраженности коронарного поведения А и улучшения качества жизни у женщин снижается риск развития неблагоприятных исходов (числа эпизодов нестабильной стенокардии - в 2 раза, повторных ИМ - в 6 раз, госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий

в 4 раза и летальных исходов в 6,5 раз), тогда как у мужчин снижается риск развития лишь стенокардии высокого функционального класса и повторных госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выделения среди женщин с инфарктом миокарда группы повышенного риска развития неблагоприятного исхода целесообразно в ранние сроки заболевания учитывать наличие депрессивного синдрома (по шкалам депрессии Балашовой и Бека) и высокого уровня личностной тревожности (по шкале Спилбергера - Ха-нина).

2. С целью оптимизации течения ИМ и улучшения прогноза необходимо включение как мужчин, так и женщин с инфарктом миокарда в комплексную программу реабилитации с использованием психологической коррекции и модификацией поведенческих факторов риска.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жукова Е.Ю., Лебедева Н.Б., Барбараш О.Л. Биологический возраст больных ИБС // Проблемы медицины и биологии. - Кемерово. - 1999. - Ч. 1. - С. 26.

2. Лебедева Н Б., Барбараш О Л., Жукова Е.Ю.. Проблема психологической реабилитации больных инфарктом миокарда И Всеросс. конф. с междунар. участием "Проблемы реабилитации современной кардиологии". - Москва. -1999, март. - С. 35.

3. Лебедева Н.Б., Жукова ЕЮ., Тарасов Н.И.. Гуляева E.H., Барбараш О.Л. Опыт работы коронарного клуба // Сб. тез. 3-ей ежегод. науч. сессии ККЦ

СО РАМН "Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии". - Кемерово. - 1999,15 октября - С. 26 - 27.

4. Жукова Е Ю, Лебедева Н Б. Оценка эффективности модификации факторов риска и психических нарушений у больных острым инфарктом миокарда // Сб. науч трудов, посвящ. 40-летию кафедры внутренних болезней и клинической иммунологии КГМА. - Кемерово. - 1999. - С. 21 - 28.

5. Лебедева Н Б, Жукова Е.Ю, Жалеев Б 3, Сергеев Ю.А., Тарасов НИ., Бар-бараш О Л Эффективность модификации поведенческих факторов риска на раннем этапе реабилитации больных инфарктом миокарда // Науч.-практ. конф. "Кардиология. Современный этап." - Кемерово. - 2000, 23-24 февраля. - С. 44.

6 Жукова Е Ю Оценка эффективности модификации факторов риска и психических нарушений у больных осфым инфарктом миокарда // Тез итоговой конф "Татьянин день" по результатам Росс, конкурса на лучшую науч рабо-гу с гудент ов 1999 года по разделу "Медицинские науки". - Москва - 2000. -С 59-60

7 Барбараш О Л, Лебедева НБ, Жукова ЕЮ, Монингер ИГ, Клименкова А В Влияние типа коронарною поведения на эффективность реабилитационных мероприятий // Сб тез 4-ой сжсгод. науч. сессии ККЦ СО РАМН "Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии". -Кемерово - 2000, 24 ноября. - С. 48 - 50

8 Барбараш О Л, Лебедева НБ, Жукова ЕЮ, Кротиков ЮВ, Шибанова И А Связь пичностной тревожности с типом поведения и ее прогностическое значение у больных инфарктом миокарда /7 Сб. 1ез. 4-ой ежегод. науч. сессии ККЦ СО РАМН "Актуальные проблемы кардиологии и сердечнососудистой хирургии". - Кемерово. - 2000, 24 ноября. - С. 50 - 51.

9 Аникина О Б, Иванов М В, Жукова Е Ю, Барбараш О Л. Нарушения в психоэмоциональном состоянии у больных нестабильной стенокардией // Тез. докл. Росс, национал, конгресс кардиологов "Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения".. - Москва. - 2001, 9-11 октября . - С. 18.

10.Барбараш ОЛ, Лебедева НБ, Жукова ЕЮ, М.Я Тульчинский, Барбараш Л С Эффективность поведенческих реабилитационных программ у больных инфарктом миокарда в зависимости от типа коронарного поведения // Кардиология. - 2001. - №12. - С. 73.

11 .Барбараш О Л., Барбараш НА., Цветкова Л.В., Якушева Е.Ю.. Половые особенности факторов риска ИБС (обзор литературы) // Бюллетень СО РАМН. - 2002. - №3. - С. 16 - 20.

12.Якушева ЕЮ, Барбараш О.Л Особенности течения инфаркта миокарда у женщин // Медицина в Кузбассе. - 2004. - №3. - С. 3 - 8.

13. Якушева ЕЮ, Барбараш О Л. Эффективность психологической реабилитации у женщин с инфарктом миокарда // Матер. Росс, национал, конгресса кардиологов «Российская кардиология от центров к регионам». Томск. - 1214 октября 2004. - С. 561 - 562.

14.Якушева ЕЮ Эффективность реабилитационной программы у женщин с ИБС //Медицина в Кузбассе.-2005. -№2.-С. 170-171.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

БВ - биологический возраст

ДИ - доверительный интервал

ЖНР - желудочковые нарушения ритма

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБВ - индекс биологического возраста

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КВГ - коронаровентрикулография

ЛЖ - левый желудочек

ЛТ - личностная тревожность

НК - недостаточность кровообращения

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОШ отношение шансов

ПФГТ - пароксизм фибрилляции предсердий

ПЦОР - предсказующая ценность отрицательного результата

П1ЩР предсказующая ценность положительного результата

РТ - реактивная тревожность

С - специфичность

СМ-ЭКХ - суточное мониторирование ЭКГ ТЛТ - тромболитическая терапия ФВ - фракция выброса ФК - функциональный класс ХС - холестерин

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Ч - чувствительность

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

Отпечатано редакционно-издательским отделом ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

650029, Кемерово, ___ ,,„,.„»,

ц 22 " Подписано в печать 16.05.2005

Тел^Г™2^734856; ' [Ж] Г'^и^ т^Тираж 100экз.

^@к«ш>ш«.ги 1 Формат 21хЗО'Л. У.пл. - 1,5

г II«1

Отпечатано с готового оригинал-макета. Лицензия ЛР №21244 от 22.09.97

(

»10»0 8

РНБ Русский фонд

2006-4 7454

В экономически развитых странах ишемическая болезнь сердца (ИБС), в частности, острый инфаркт миокарда (ИМ), является одной из главных причин смертности женского населения. Так, в США от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) ежегодно умирает 500 ООО женщин, что примерно соответствует одной смерти в минуту [84]. При этом по данным отечественных и зарубежных авторов, уровень ССЗ в течение последних 20 лет у мужчин снижается, а у женщин устойчиво повышается [46, 65]. В связи с этим в последнее время все более значимым признается повышенный риск ССЗ именно у женщин [259].

Однако значимость основных факторов риска (ФР) [172], особенности клинического течения ИМ, возможности диагностики и эффективность коронароактивной и реваскуляризационной терапии, программа реабилитационных мероприятий обсуждаются преимущественно для мужской популяции [31, 73, 76, 93, 135, 155].

В исследовании КБ. 11ес1Ье^ (2005) [208, 209] было показано, что женщины «предстают» перед врачами с клиникой ИБС на 10 лет позже. При развитии ИМ женщины поступают в кардиологические стационары позже мужчин, что, возможно, связано с поздней обращаемостью, трудностями диагностики (часто встречаются атипичные формы течения ИБС) [31, 67, 163] и отсутствием настороженности врачей в отношении развития ИБС у женщин [198, 206].

Существуют половые различия и в смертности при остром инфаркте миокарда: госпитальная смертность у женщин с ИМ практически в 2 раза превышает таковую у мужчин [67, 195]. В основном разница в смертности связана с возрастом [48, 130] и некоторыми другими неблагоприятными факторами, в частности, с тем, что мужчины и женщины получают различную медицинскую помощь [139, 206]. Известно, что у женщин ИБС манифестирует в старшем возрасте, что приводит к появлению так называемого феномена "ажеизма" (дискриминация по возрасту). Этот феномен заключается в том, что в некоторых клиниках искусственно выделяют верхний возрастной предел, отрицающий наличие какой-либо пользы от проведения прямой и непрямой реваскуляризационной терапии. Однако показано, что тромболитическая терапия (ТЛТ) у пожилых мужчин и женщин так же эффективно снижает смертность, как и у лиц молодого и среднего возраста [29, 56]. Кроме того, следует отметить, что инвазивные процедуры в целом реже проводятся женщинам [102], что опять-таки связано с поздними сроками обращения за медицинской помощью и трудностями диагностики [207]. После коронаровентрикулографии (КВГ) женщины реже, чем мужчины, направляются на аорто-коронарное шунтирование (АКШ) [6, 221], хотя данные многих исследований свидетельствуют, что женский пол не является прогностическим признаком большей смертности от АКШ, если при этом учитываются клинические и ангиографические факторы риска [33, 263].

Кроме того, при планировании и проведении реабилитационных программ для женщин, перенесших острые формы ИБС, не обсуждаются психоэмоциональные факторы, значимость которых определена для мужчин и до сих пор вызывает сомнения применительно к женщинам [249]. Вместе с тем учет данного фактора, возможно, позволит объяснить существующие различия в клинической характеристике больных ИБС разного пола, повысить эффективность диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Также необходимо отметить, что специфичность и значимость профилактических и реабилитационных мероприятий для женщин практически не обсуждается в отечественной литературе, тогда как этот вопрос в последнее время дискутируется среди врачей зарубежных стран.

В последние годы увеличилось число женщин, которые принимают участие в клинических рандомизированных исследованиях, посвященных оценке эффективности профилактики ССЗ. В ходе исследованиях WHI и HERS [141, 217] неожиданно было выявлено неблагоприятное влияние комбинированной заместительной гормональной терапии на частоту развития ССЗ у женщин. Это еще раз подчеркивает важность критического подхода к традиционным представлениям и использования научно обоснованных данных при разработке мероприятий, направленных на первичную и вторичную профилактику ССЗ.

Таким образом, несмотря на высокую заболеваемость и смертность от ИБС среди женщин, половые особенности течения инфаркта миокарда, терапии и реабилитации мало изучены.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Оценить клинические и психофизиологические особенности женщин с острым инфарктом миокарда, а также сравнить эффективность поведенческих программ реабилитации у пациентов с острым инфарктом миокарда разного пола.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценка частоты и выраженности основных факторов сердечнососудистого риска у женщин с инфарктом миокарда.

2. Изучение особенностей клинического течения острого инфаркта миокарда у женщин.

3. Выявление особенностей ведения женщин с острым инфарктом миокарда (сроки госпитализации, объем диагностических и лечебных процедур).

4. Уточнение взаимосвязи клинического и психологического статусов женщин в подостром периоде и через год после перенесенного острого инфаркта миокарда, оценка прогностической ценности психофизиологических параметров в отношении риска развития неблагоприятного исхода.

5. Сравнение эффективности «поведенческой» реабилитационной программы (Коронарный клуб) у мужчин и женщин с острым инфарктом миокарда.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые представлен комплексный анализ основных различий в клинической характеристике пациентов с ИМ мужского и женского пола. Доказано, что течение ИМ без зубца С) у пациентов разного пола не различается. Вместе с тем инфаркт миокарда с зубцом С) у женщин, в целом, характеризуется более тяжелым течением, чем у мужчин, что обусловлено, преимущественно, возрастным аспектом, так как после проведения стандартизации по возрасту выявляется более тяжелое течение ИМ у мужчин и более высокая госпитальная смертность. Кроме того, доказано, что женщины с ИМ вне зависимости от возраста позже поступают в стационар и получают неполный комплекс диагностических и лечебных процедур, в том числе инвазивных, в сравнении с мужчинами.

Впервые обосновано наиболее оптимальное сочетание психофизиологических личностных характеристик у женщин с ИМ для выделения группы повышенного риска развития неблагоприятных исходов. Так, показана связь наличия депрессии, повышенного уровня тревожности, в том числе личностной и реактивной, как с наличием осложнений в остром периоде ИМ, так и с последующим в течение года неблагоприятным течением заболевания. Наличие у женщин в подостром периоде ИМ депрессии, выявленной шкалами Балашовой и Бека, высокой личностной тревожности и низкой фракции выброса левого желудочка (ФВ < 40%) в 95,6% свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Впервые показано, что наличие у женщин в подостром периоде ИМ депрессивного синдрома, повышает риск развития летального исхода в 22 раза по сравнению с пациентками без депрессии.

Впервые доказана высокая эффективность у женщин с острым инфарктом миокарда программы «поведенческой» реабилитации, включенной в комплекс реабилитационных мероприятий. Доказано, что использование трехмесячной программы «поведенческой реабилитации» у женщин позволяет улучшить клиническое течение постинфарктного периода и скорригировать поведенческие факторы риска как по сравнению с женщинами, не получавшими подобной реабилитации, так и по сравнению с мужчинами, подвергшимися идентичной реабилитации.

Продемонстрирована также высокая эффективность предложенной комплексной реабилитационной программы в отношении оптимизации психоэмоционального статуса больных ИМ разного пола в течение года. При этом, несмотря на то, что женщины группы воздействия интенсивнее реагировали на проводимые мероприятия и меняли свой психологический статус, психологический профиль женщин на годовом этапе остался все же менее благоприятным, чем у мужчин.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическая значимость настоящего исследования заключается в том, что в нем обоснованы половые различия в клинической характеристике пациентов с инфарктом миокарда.

В настоящем исследовании научно обосновано применение набора диагностических психологических тестов (шкалы депрессии Балашовой, Бека, личностной и реактивной тревожности Спилбергера - Ханина, госпитальной шкалы для определения депрессии и тревожности (НАВ8), метода определения биологического возраста В.П. Войтенко с соавторами) у больных -женщин с ИМ для выделения группы повышенного риска развития неблагоприятного исхода. Включение в комплекс диагностических мероприятий определения таких показателей, как уровень депрессии, выявленной шкалами Балашовой и Бека, и личностной тревожности в подостром периоде ИМ позволит определить благоприятный годовой прогноз с 84,8% вероятностью.

Разработана комплексная реабилитационная программа для больных ИМ женского пола, включающая психологическое воздействие и мероприятия по модификации поведенческих факторов риска, позволяющая оптимизировать прогноз и улучшать качество жизни женщин, перенесших инфаркт миокарда.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У пациентов с инфарктом миокарда существуют половые различия в возрастной структуре, в частоте развития осложнений в госпитальном периоде, в наличии и выраженности основных факторов сердечнососудистого риска и полноте лечебно-диагностических мероприятий.

2. Течение инфаркта миокарда у женщин по сравнению с мужчинами чаще ассоциируется с развитием психоэмоциональных нарушений: депрессии, тревожности, в том числе личностной и реактивной. При этом выраженность этих нарушений выше у женщин с осложненным течением инфаркта миокарда. Выявление в госпитальном периоде у женщин депрессии и высокой личностной тревожности сопряжено с высокой вероятностью развития неблагоприятного исхода в течение года после инфаркта миокарда.

3. Включение в схему постинфарктной реабилитации «поведенческой» программы (Коронарный клуб) как у женщин, так и у мужчин, позволяет уменьшить частоту развития осложнений, выраженность основных факторов сердечно-сосудистого риска и оптимизировать психоэмоциональный статус.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с инфарктом миокарда как до, так и после стандартизации по возрасту, выявляется большая, чем у мужчин, распространенность факторов сердечно-сосудистого риска, в том числе ожирения, отягощенной наследственности по ИБС и артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, и ассоциированных заболеваний (артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, перенесенного ОНМК). Средний возраст мужчин с ИМ составляет 55,6+0,5 лет, наибольшее количество мужчин (31,5%) с ИМ приходится на возрастной период от 40 до 50 лет; тогда как средний возраст женщин с инфарктом миокарда составляет 67,3±0,5, наибольшее количество (42,5%) женщин с ИМ приходится на возрастной период от 70 до 80 лет.

2. При инфаркте миокарда с зубцом С* после проведения стандартизации по возрасту выявлена меньшая частота осложнений госпитального периода (желудочковые нарушения ритма, острая сердечная недостаточность, летальный исход) у женщин по сравнению с мужчинами. Течение инфаркта миокарда без зубца С> у пациентов разного пола не различается.

3. В течение госпитального периода инфаркта миокарда женщинам по сравнению с мужчинами независимо от возрастного фактора в 2 раза реже проводили оценку липидного профиля, в 3 раза реже - суточное мониторирование ЭКГ, в 5 раз реже - ранний нагрузочный тест. В течение годового периода наблюдения женщинам в 12 раз реже проводили инвазивные диагностические процедуры. На госпитальном этапе женщины в 1,5 раза реже принимали статины.

4. Вне зависимости от используемой шкалы балл депрессии и тревожности у женщин были выше, чем у мужчин как в подостром периоде заболевания, так и через год. Увеличение тяжести течения госпитального периода (развитие сердечной, коронарной недостаточности и рецидивов ИМ) ассоциировалось у женщин повышением балла тревожности и депрессии (шкала Балашовой, НАББ, личностная тревожность). Через год после перенесенного инфаркта миокарда наличие сердечной недостаточности, повторного ИМ, госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий, ассоциировалось у женщин с увеличением балла депрессии (шкалы Балашовой, НАБ8).

5. Из всех предлагаемых критериев наиболее высокой чувствительностью (90,5%) в отношении развития неблагоприятного исхода обладает личностная тревожность, наиболее высокой специфичностью - определение биологического возраста, депрессия, определяемая по шкале Балашовой, и реактивная тревожность (82,6%, 78,3% и 76,1%, соответственно). Так, риск развития летального исхода у пациенток с инфарктом миокарда, у которых в подостром периоде ИМ регистрировалась депрессия по шкале Балашовой, в 22 раза больше, чем у пациенток без депрессии. Сочетание неблагоприятных психологических характеристик повышает эффективность прогнозирования: наличие депрессии по шкалам Балашовой и Бека, высокой личностной тревожности и низкой ФВ (ФВ < 40%) в подостром периоде ИМ с 95,6% вероятностью свидетельствует о неблагоприятном годовом прогнозе.

6. Применение поведенческой программы реабилитации у женщин в постинфарктном периоде более эффективно, чем у мужчин: помимо уменьшения депрессии, тревожности, в том числе личностной и реактивной, выраженности коронарного поведения А и улучшения качества жизни снижается риск развития неблагоприятных исходов (недостаточности кровообращения выше I ФК (КУНА) более, чем на 50%, числа эпизодов нестабильной стенокардии - в 2 раза, повторных ИМ - в 6 раз, госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий - в 4 раза и летальных исходов - в 6,5 раз), тогда как у мужчин снижается риск развития лишь высокого функционального класса стенокардии и повторных госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления среди женщин с инфарктом миокарда группы повышенного риска развития неблагоприятного исхода целесообразно в ранние сроки заболевания учитывать наличие депрессивного синдрома (по шкалам депрессии Балашовой и Бека) и высокого уровня личностной тревожности (по шкале Спилбергера - Ханина).

2. С целью оптимизации течения ИМ и улучшения прогноза необходимо включение как мужчин, так и женщин с инфарктом миокарда в комплексную программу реабилитации с использованием психологической коррекции и модификацией поведенческих факторов риска.