Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническая характеристика и особенности течения инфаркта миокарда у лиц молодого и среднего возраста

На правах рукописи

СОТНИКОВ Алексей Владимирович

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАТСТЬРИС IИКЛ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЫП1Я ИНФАРКТА МИОКАРДА У ЛИЦ МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА

14 00 Об - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санш-ГКтербур! 2007

□ ОЗОБ

003061229

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научный руководитель, доктор медицинских паук, профессор Голофеевскин Вячеслав Юрьевич

Официальные оппоненты доктор медицинских, наук, профессор Свистов Александр Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Левина Лилия Ивановна

Ведущее учреждение. Санк1-Пе1ербургская государственная медицинская академия имени И.И Мечникова

Защита диссер1ацни состоится «<f» октября 2007 г. в » часов на заседании диссертационного Совета Д 215.002 06 в Военно-меднцинскон академии им. С М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-мсдициискои академии им С М Кирова

" f

Автореферат разослан «W » нюня 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских паук профессор

IIIjjichiih Сергеи Пикотаевнч

Актуальность Несмотря на успехи современной медицины, инвалидизация и смертность от сердечно-сосудистой патологии возрастают в основном за счет больных хронической сердечной недостаточностью, одной из павных причин которой остается инфаркт миокарда (Беленков Ю Н и соавт, 2002) Увеличение смертности происходит главным образом у мужчин молодого и среднего возраста (Шабров Л В и соавт, 2000, Оганов Р Г , Масленникова Г Я , 2002, 2007, Яковлев В А , Чепель А И , 2003, Cole J Н et si , 2003) Это ставит проблему профилактики и лечения инфаркта миокарда, а также выявления ранних стадий сердечной недостаточности в разряд приоритетных для здравоохранения и военно-медицинской службы

В настоящее время в России речь идет о сверхсмертнооти, так как ежегодная убыль населения составляет 700-800 тыс человек (Шевченко Ю Л, 2002) Сложившаяся за последнее десятилетие тяжелейшая демографическая ситуация возводит эту проблему на уровень государственной безопасности (Чазов Е И , 2002) По заболеваемости и смертности от инфаркта миокарда Северо-Западный регион значительно опережает другие регионы России (Шляхто ЕВ, 2001), при этом выявляется высокая частота атеро1енны\ метаболических нарушений даже у детей (Лебедев А В и соавт, 2006, Лебедькова СЕ, Лопачева И Б , 2007, Будаев С Д Дондукова Т Ю , 2006)

Общая четалыгость при инфаркте миокарда остается высокой (30-35%) (Грайнс С , 1996, Овсянников В В , 2007) Значительное снижение госпитальной ее составляющей после открытия блоков интенсивной терапии, внедрения тромболизиса и кардиохирургических вмешательств полностью не решает возникших проблем На догоспитальном этапе умирает почти половина (до 47,8%) молодых пациентов (Борохов А И и соавт, 1994, Зяблов Ю И и соавт, 1999) У них чаще, чем у пожилых больных, выявляются осложненные формы инфаркта миокарда, приводящие к развитию хронической сердечной недостаточности, которая обусловливает потерю тр>доспособности, увеличение социальных проблем, а также является главной причиной летальности в постинфарктном периоде (Зяблов Ю И и соавт , 1999, Mickleborough L L et al, 1994, Alter DA et al, 2006) Все это заставляет признать «зтокачественным» течение инфаркта миокарда у мочодых пациентов (Зяблов ЮИ и соавт, 1999)

Поэтому изучение проблем профилактики, лечения инфаркта миокарда и выявления р-лнних признаков сердечной недостаточности у людей молодого и среднего возраста представляется крайне актуальным

Цель исследования Изучить условия возникновения, особенности течения, структуру осложнений инфаркта миокарда и изменения морфофункционального состояния сердца, центральной и легочной гемодинамики как причин формирования сердечной ьецостаточности у людей в возрасте до 60 лет

Задачи исследования

1 Определить структуру факторов риска, предрасполагающих к инфаркту миокарда у людей молотого и среднего возраста, оценить значимость их для развития осложнений заболевания и летального исхода

2 Изучить варианты течения инфаркта миокарда, структуру осложнении и причины зетальных исходов в этих группах ботьных

3 Выяснить морфофункциональпое состояние сердца изменения центральной и легочной гемодинамики у больных инфарктом миокарда в зависимости о г возраста пациентов и наличия осложнений

4 Изучить изменения показателя качества жизни больных в начальные периоды инфаркта миокарда в зависимости от выраженности ранних клинических проявлений сердечной недостаточности

5 Проанализиробать взаимосвязи между факторами риска инфаркта миокарда, числом осложнений его, морфофункциональными изменениями сердца, показателем качества жизни и параметрами гемодинамики большого и малого кругов кровообращения

Научная новизна Детально изучена структура факторов риска инфаркта миокарда у пациентов в возрасте до 60 лет и определена значимость их в развитии осложнений и летального исхода заболевания

Систематизированы данные о вариантах течения, структуре осложнений инфаркта миокарда и причинах летальных исходов у людей молодого и среднего возраста при этом заболевании

У больных инфарктом миокарда проведен комплексный анализ изменений центральной и легочной гемодинамики, морфофункционального состояния сердца, субъективных проявлений сердечной недостаточности в начальные периоды заболевания в зависимости от возраста пациентов и наличия осложнений

Изучены изменения показателя качества жизни пациента, основанного на выявлении ранних признаков сердечной недостаточности, в начальные периоды заболевания в зависимости от возраста пациентов и наличия остожнений

Определены взаимосвязи между факторами риска инфаркта миокарда, числом осложнений его, изменениями размеров сердца, систолической и диастолической функциями левого желудочка, электрокардиографическими данными параметрами качества жизни, показателями гемодинамики большого и малого кругов кровообращения Выявлено, что характер гемодинамических и морфофункциональных изменений зависит от степени поражения миокарда, наличия факторов риска и осложнений

Практическая значимость работы Данные о структуре факторов риска инфаркта миокарда, влиянии их на развитие заболевания и его осложнений позволили выделить приоритетные направления профилактики для пациентов в возрасте до 45 лет и 46-60 лет

Внесены предложения для улучшения ранней диагностики инфаркта миокарда и его осложнений с учетом вариантов течения и возраста пациентов

Уточнены особенности диагностики и лечения инфаркта миокарда у больных с сопутствующей артериальной гнпертеизией

Дополнены рекомендации по ранней диагностике осложнений и определению прогноза у больных в возрасте до 60 лет в начальные периоды инфаркта миокарда

Рекомендован способ выявления и оценки ранних клинических признаков сердечной недостаточности у больных в возрасте до 60 лет в начальные периоды заболевания

Апробация работы и реализация полученных данных. Основные материалы и положения исследования доложены на Всероссийском съезде кардиологов (Москва, октябрь, 2006), Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, ноябрь, 2006), VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, ноябрь 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» (Москва, ноябрь 2006), научно-практической конференции врачей 878 окружного военного госпиталя командования специального назначения (Солнечногорск-7, декабрь, 2006), 9 Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология-2007» (Москва, январь 2007), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2007), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт Петербург, апрель 2007), научпо-практической конференции «Современная кардиология наука и практика» (Санкт Петербург, май 2007), юбилейной научной конференции, посвященной, 175-летню со дня рождения С П Боткина (Санкт Петербург, май 2007) По теме диссертации опубликовано 28 научных работ

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебную практику клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии, кардиологических отделений 442 окружного клинического госпиталя им 3 П Соловьева, используются на кафедре госпитальной терапии Военно-медицинской академии при изложении лекционного курса, а также в ходе практических занятий по диагностике и лечению заболеваний сердечнососудистой системы со слушателями факультетов подготовки врачей, послевузовского и дополнительного образования

Основные положения, выносимые на защиту

1 У больных инфарктом миокарда в возрасте до 60 лет наиболее распространенными факторами риска развития заболевания являются нарушения обмена липидов, гиподинамия, курение, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, хронические очага инфекций При их наличии изменяется характер течения заболевания, морфофункциональное состояние сердца и показатели гемодинамики, возрастает число осложнений

2 У больных молодого и среднего возраста среди вариантов течения заболевания преобладает ангинозный Из осложнений - нарушения сердечного ритма, аневризмы сердца и тромбоэндокардиты С возрастом увеличивается число атипичных форм инфаркта миокарда и их сочетаний с проявлениями сердечной недостаточности, число осложнений и их комбинаций, а также вероятность летального исхода

3 В начальные периоды инфаркта миокарда снижение систолической и нарушение диастолической функций сердца сопровождается дилатацией левого желудочка и левого предсердия изменениями гемодинамики большого и малого кругов кровообращения Осложненное течение заболевания характеризуется большим снижением систолической функции сердца и сопровождается большей дилатацией левых камер, более выраженными изменениями центральной и легочной гемодинамики, что способствует сердечнососудистому речоделированию и прогрессированию сердечной недостаточности С возрастом указанные изменения усиливаются

4 У больных осложненным инфарктом миокарда, особенно у людей 46-60 лет, отмечаются более выраженные ранние клинические проявления сердечной недостаточности и связанное с этим ухудшение качества их жизни

Спфуктура и объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа изложена на 171 странице машинописного текста, содержит 50 таблиц и один рисунок Указатель литературы включает 293 работы, из них 108 - отечественных и 185 - зар) бежных авторов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 286 мужчин и 14 женщин в возрасте до 60 лет (средний возраст 50,3±0,4 года) ботьных первичным и повторным инфарктом миокарда Осложненное течение заболевания диагностировано у 197 (65,7%) пациентов, неосложненное - у 103 (34,3%) Q-инфаркт развился у 142 (47,3%) больных, non-Q-инфаркт - у 158 пациентов (52,7%) По возрасту больные условно разделены на две группы молодые (до 45 лет) - 70 пациентов и средних лет (46-60) - 230 пациентов Все они находились на стационарном лечении в 20002006 гг в клинике госпитальной терапии ВМедА, в кардиореанимационном и инфарктом отделениях 442 Окружного военного клинического госпиталя имени 3 П Соловьева, в реанимационных и специализированных кардиологических отделениях СПб ГУЗ городской бо-ышцы №20 и СПб ГУЗ городской больницы №28

Диагноз устанавливался согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1981) на основании трех групп диагностических критериев 1) клинической картины, 2) характерных изменений ЭКГ в динамике, 3) активности ферментов в плазме крови

Среди обследованных преобладали больные с первичным инфарктом миокарда (62%), меньше пациентов оказалось с повторными (33%) и рецидивирующими (5%) поражениями В общей группе более распространен передний инфаркт миокарда (144 человека - 48 0%), реже встречались заднее (110 - 36,7%), боковое (32 - 10,6%), циркулярное (12 - 4,0%) и другие (2 - 0,7%) локализации поражения У 82,9% больных молодого и 54,8% среднего возраста инфаркт миокарда был первичным, при этом у молодых больных чаще (75,6%), чем у больных среднего возраста (68,2%) встречалось осложненное течение заболевания (р<0,05)

За время исследования скончались четыре пациента среднего возраста (три мужчины и одна женщина) Посмертные диагнозы у умерших пациентов верифицированы при аутопсии Для оценки причин летальных исходов дополнительно изучены истории болезней и протоколы вскрытий 22 больных (19 мужчин и 3 женщин), умерших от инфаркта миокарда в клиниках ВМедА с 2000 по 2006 гг Моложе 45 лет были 2 из них, в возрасте от 46 до 60 лет - 20 пациентов

Методы исследования Всем больным при поступлении выполнялись следующие исследования электрокардиография в 12 отведениях, клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, биохимический анализ крови, включавший исследование острофазовых и кардиоспецифических ферментов, определение холестерина, пюкозы, электролитов сыворотки крови, коагулография, общий анализ мочи и рентгенография органов грудной клетки, эчокардиография (ЭХОКГ) Липидограмма выполнена 68 больным, другие исследования - по показаниям

Наряду с клинико-лабораторным обследованием при работе с больными изучались факторы риска инфаркта миокарда

При налични избыточной массы тела и ожирения их степень оценивали с помощью соотношения роста и массы тела по индексу Кетле (ИМТ = масса тела/рост", кг'ч2) Повышенным питанием считалось состояние при значении индекса массы тепа (ИМТ) от 26,0 до 27,9, ожирением — более 28,0 Обращали внимание на длительность этого состояния

При выявлении ар1ериальной гипертензии (АГ) уровни артериального давления и стадии болезни оценивали по классификации ВОЗ/МОАГ, 1999 г Также анализировали степень артериальной гипертензии и ее длительность

Очагами хронических инфекций признавались интеркуррентные воспалительные заболевания внутренних органов, хронические воспалительные болезни полости рта дыхательных, мочевыводящих путей, половых органов и кожи

Осложнения заболевания группировали на классы по ведущему синдрому поражения миокарда, лежащему в их основе Они разделялись на осложнения связанные с электрической нестабильностью (гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма), сократительной недостаточностью (кардиогенный шок, отек легких, застойная сердечная недостаточность) и механической несостоятельностью (аневризмы и разрывы) миокарда Комбинации осложнений заболевания оценивали по принадлежности их к какой-либо из групп (Ардашев В Н , 1990)

С целью выявления значимых анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных признаков, способствующих развитию инфаркта миокарда и провоцирующих его возникновение, а также оказывающих влияние на развитие сердечной недостаточности (СН), осложнений, летального исхода, была разработана и в процессе исследования дополнена формализованная история болезни Вся собранная информация вносилась в формализованную каргу, которая в последующем была реализована и трансформирована в виде распределенной базы данных па персональном компьютере (Excel 2003) Формализованная история болезни состояла из 9 разделов (представленных 227 признаками)

Ультразв> ковое исследование сердца проводилось на аппарате "Siemens" по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества (Sahn D f et al, 1978, Feigenbaum H , ¡994) Исследование

проводили дважды, — в первые 48 часов и в конце третьей недели заболевания При одномерной ЭХОКГ оценивали диаметр аорты, размер левого предсердия, систолический (КСрЛЖ) и диастолический (КДрЛЖ) размеры левого желудочка, толщину межжелудочковой перегородки, толщину задней стенки левого желудочка и диастолический размер правого желудочка Из средних полученных результатов по формулам вычисляли расчетные показатели конечный диастолический объем левого желудочка (КДО), конечный систолический объем левого желудочка (КСО), его ударный объем (УО) и индекс (УИ), сердечные выброс (СВ) и индекс (СИ), фракции выброса (ФВ) и укорочения (ФУ) левого желудочка С помощью двухмерной ЭХОКГ проводили поиск и оценку локальных нарушений сократимости миокарда

С помощью импульсной допплеровскон ЭХОКГ стандартным способом исследовали градиенты давления на клапанах и наличие регургиташш После этого оценивали диастолнческую функцию по митральному кровотоку (Schiller N В , 1991, Schaefer A et al, 2003) При анализе допплеровского спектра диастолического наполнения рассчитывали следующие параметры максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Ve, см/с), максимальную скорость потока во время систолы предсердий (Va, см/с), их соотношение (Ve/Va), врсмч замедления потока раннего наполнения (DT, мс) время изоволюмстрического расслабления левого желудочка (IVRT, мс) На основании полученных данных делали вывод о характере митрального кровотока по следующим критериям

- нормальный или псевдонормальный — Ve/Va от 1,0 до 1,5, показатель DT от 160 до 240 мс и IVRT от 70 до 90 мс,

- ригидный кровоток (замедление расслабления) - Ve/Va<l,0 и/или DT более 240 мс и/или IVRT ботее 90 мс,

- рестриктивный кровоток - Ve/Vа>1 5 и/или DT менее 160 мс и/или IVRT менее 70 мс (Nishimura RA et al 1989, 1991, Hanison MR et al , 1991, Benjamin ET et al, 1992, Klem AL et al, 1994)

С помощью импульсной допплеровской ЭХОКГ определяли также среднее давление в легочной артерии (Kitabatake A et al 1983) При невозможности получения качественных изображений поперечного сечения на уровне заслонок аортального клапана его оценивали с помощью количественного анализа электрокардиограмм по Ю H Шишмареву (1981)

Для оценки функционального состояния системы кровообращения в целом, определения показателей, характеризующих гемодинамику чалого и большого кругов кровообращения, применяли метод кочичественной оценки электрокардиограмм (ЭКГ), разработанный в клинике терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии ЮН Шишмаревыч (1981) С его помощью вычисляли ударный объем сердца (УО), минутный объем кровообращения (МО), среднее давление в аорте (АДсг) и легочной артерии (Рсрта) (Савицкий H H , 1974, Яковлев В \ , Куренкова И Г , 1996), а также общее периферическое (ОПС) и общее легочное сопротивления (ОЛС) (Палеев H Р , Каевицер И м , 1975, Палеев H Р и соавт , 1990, Газенко О Г , 1987, Яковлев Г M , 1992)

Для выявления ранних признаков формирования СН у больных инфарктом миокарда проводили динамическую оценку ее симптомов В связи с ограниченностью использования классификации Т Killip (1967) только острым периодом заболевания и неоконча!ельным определением исхода к концу третьей недечи инфаркта миокарда для ее определения за период наблюдения, помимо классификации Нью-Йоркской Кардиологической Ассоциации (NYIIA, 1998), применили способ диагностики СН по индексу субъективных ее проявлений (ИСПСН) Рассчитывали индекс на основании присвоения симптомам СН баллов в зависимости от степени их выраженности (Ироиосов В Е , 2004) Для оценки использовали следующие признаки одышку, сердцебиение слабость, кашель, утомляемость Расчет индекса выполняли для каждого симптома, затем высчитывали суммарный ЙСПСН (Ироиосов В Е , 2004)

Для статистической обработки параметров полученных при обследовании пациентов, была создана электронная база данных с использованием пакета прикладных программ

Microsoft Excel 2003, с последующей их обработкой на персональном компьютере с применением пакетов программ статистического анализа «Statistics 6 0 for Windows» и «SPSS 12,0»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов проведенных исследований позволяет утверждать, что основные факторы риска ИБС (мужской пол, нарушения липидного обмена, АГ, гиподинамия, курение, хронические очаги инфекций, избыточная масса тета) встречаются у большинства больных инфарктом миокарда в возрасте до 60 лет (табл 1) Нарушения обмена чипидов, курение, ожирение, злоупотребление алкоголем наиболее часто выявляются у молодых ботьных С возрастом среди факторов риска увеличивается роль АГ, проявлений СИ и нарушений ритма сердца Наличие этих факторов существенно изменяет течение и прогноз заболевания

При оценке механизмов воздействия различных факторов риска на течение и исходы заболевания необходимо отметить, что у молодых пациентов злоупотребление алкоголем чаще выявлено при неосложненном инфаркте миокарда а - в возрасте 46-60 лет алкогольная зависимость достоверно чаще обусловливает осложненное течение заболевания При зчоупотреблении алкоголем осложнения инфаркта миокарда развивались при больших значениях систолической функции, к концу третьей недели заболевания сохранялись гемодинамически неблагоприятные реакции с тенденцией к снижению СИ и тахикардии При этом увеличивалась вероятность появления аритмий и летального исхода заболевания

Избыточная масса тела оказалась неблагоприятным фактором для больных молодого возраста, поскольку показатели систолической функции при ее наличии снижены у больных неосложненным инфарктом миокарда в первые часы заботевания, а при осложненном течении - в обе фазы исследования У таких больных чаще выявлялись эмоциональные и психические нарушения в остром периоде инфаркта миокарда

Курение оказалось более неблагоприятным для больных молодого возраста, поскольку с увеличением времени пристрастия к табаку у этих пациентов отмечалось большее снижение показателей систолической функции в первые часы при осложненном течении инфаркта миокарда и большая дилатация левого предсердия - при неосложненном При увеличении длительности курения достоверно возрастала вероятность развития разрыва миокарда Стоит отметить, что лишь 18% обследованных пациентов не курили, при этом по 76% больных в каждой группе курили более 10 лет, а 57% больных молодого возраста и 62% - среднего имели стаж курения более 20 лет

Неблагоприятная роль АГ заключалась в том, что при ее наличии отмечалась большая дилатация левого предсердия во все периоды заболевания при контрольном исследовании -показатели систолической функции сердца уменьшались, а диасточические нарушения увеличивались Указанные изменения более характерны для больных средних лет У больных молодого возраста при увеличении степени АГ неблагоприятной оказалась тенденция к тахикардии во все периоды заболевания Выявлено статистически достоверное значение параметров АГ в развитии аритмий, кардиогенного шока и психических нарушений (эмоциональных расстройств и элементов психомоторного возбуждения) в остром периоде заботевания

Дислипидемия огазалась неблагоприятным фактором дня молодых пациентов с осложненным течением заболевания, в связи с ухудшением показате 1ей систолической функции в острый его период У пациентов среднего возраста при неосчожненном течении к концу третьей недели инфаркта миокарда отмечено нарастание ее степени Обнаружена зависимость появления аритмий от дислипидемии

Следует предположить, что у большинства больных молодого возраста развитию инфаркта миокарда предшествует длительное воздействие неблагоприятных факторов, в первую очередь, курения, гиподинамии и избыточного веса, что способствует нарушениям

углеводного обмена, дислипидемии и АГ

ВЕРОЯТНОСТНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИНФАРКТА МИОКАРДА

Таблица 1

Факторы риска Больные до 45 лет Больные 45-60 лет Всего

1 2 3 4

Мужской пол 70 (100%) 216(94%) 286 (95%)

Гиподинамия 60 (84%) 196 (85%) 256 (85%)**

Наследственная отягощенность по АГ 36 (52%) 107 (47%) 143 (48%)

Наследственная отягощенность по ИБС 27 (39%) 80 (35%) 107 (36%)

Курение 60 (86%) 188(82%) 248 (83%)

Р-> з<0,05

Очаги хронических инфекций 68 (83%) 165 (72%) 233 (78%)

Нарушения лппидного обмена 21 (81%) 45 (64%) С6 (69%)

Артериальная 34 (49%) 160 (70%) 194 (65%)

гипертензия Р21<0 05

Избыгочнля масса тела 52 (74%) 119(52%) 171 (57%)

Псико-эмоциональный стресс 43 (61%) 124 (54%) 167 (56%)**

Ожирение 44 (63%) 107(43%) 151 (50%)

Р2 з<0,05

Злоупотребление алкоголем 38 (54%) 86 (37%) 124 (41%)

Инфаркт миокарда в 9 (13%) 98 (43%) 107 (36%)

анамнезе Р2,с0 05

Наличие сердечной 12 (17%) 70 (30%) 82 (27%)

недостаточности Р2 з<0,05

Связь обострений 11 (16%) 64 (28%) 75 (25%))**

заболевания с сезоном года Р2 з<0,05

Сахарный диабет 14 (20%) 50 (22%) 64(21%)

Экстрасистолня в 11 (16%) 35 (15%) 46 (15%)**

анамнезе Р2 з<0 05

Связь обострения заболевания с 8(11%) 34(15%) 42(14%)

простудой

Частые простудные заболевания 10 (14%) 21 (9%) 31 (10%)

Пароксизмы 3 (4%) 25(11%) 28 (9%)**

мерцательной аритмии в анамнезе Р2 3<0 05

Риск 5 (7%) 8 (3%) 13 (4%)

профессиональных заболеваний Р2 з<0 05

При дечание ** - р<0,05 при сравнении групп по наличию осложнений

Наличие очагов хронических инфекций нарушает иммунные взаимодействия и функции эндотелия, повышает свертываемость крови Реализация наследственных механизмов в этих условиях усиливает степень сосудистого поражения При возникновении провоцирующих ситуаций развивается инфаркт миокарда У больных среднего возраста большее значение имеет длительность воздействия факторов риска, степень сосудистого поражения сердца п головного мозга При этом возрастает роль АГ и проявлений ИБС

При регрессионном анализе среди факторов риска инфаркта миокарда у больных в возрасте до 60 лет наиболее неблагоприятными оказались число и глубина перенесенных ранее инфарктов миокарда, наличие аритмии в анамнезе, возраст пациентов, наличие хронических очагов инфекций гиподинамия, к>рение, злоупотребление алкоголем, нарушения липидного обмена и АГ При их выявлении увеличивалась вероятность осложненного течения и летального исхода

В связи с тем, что на ранних этапах диагностики инфаркта миокарда решающее значение принадлежит адекватной оценке и интерпретации клинической картины забогевания (Руда МЯ, Зыско АП, 1981, Овсянников ВВ, 2007), ее изучению всегда придавалось большое значение В ранее проведенных исследованиях инфаркта миокарда обращено внимание на преобладание классической ангинозной формы забопевания у молодых пациентов (Валенкевич ЛМ и соавт, 1990, Когламазашвили АИ, 1991, Панова ТН, Копылова НА 2000) В настоящей работе наиболее распространенным вариантом течения у больных в возрасте до 60 лет также оказался ангинозный Он в подавляюшем большинстве случаев встречался у больных моложе 45 лет С возрастом пациентов увеличивалась доля других вариантов инфаркта миокарда и их комбинаций с проявчениямн СН У больных с сопутствующей АГ отмечался, цереброваскулярный вариант течения заболевания

Механизмы развития осчожнений включали в себя воздействие факторов риска заболевания Среди осложнений острого периода инфаркта миокарда у больных в возрасте до 60 лет наиболее частыми оказались нарушения сердечного ритма (55,8%, частота выявления - 20,8%) (табл 2) В их развитии, по результатам регрессионного анализа, достоверное значение играли нарушения ритма в анамнезе (фибрилляции и трепетания предсердий, экстраситстолии), показатели АГ, изменения в электролитном составе и уровень креатинина сыворотки крови, злоупотребление алкоголем

С меньшей частотой у больных инфарктом миокарда в возрасте до 60 лет регистрировались острые аневризмы сердца (9,2%) Для их развития статистически достоверное значение оказалось у площади поражения миокарда длительности СН, числа перенесенных инфарктов миокарда и частоты простудных заболеваний При формировании аневризмы выявлено значительное снижение систолической функции сердца и более частое развитие отека легких Для развития отека легких у исследуемых больных, помимо наличия аневризмы сердца наиболее значимыми оказались степень снижения систолической функции левого желудочка и число перенесенных инфарктов миокарда В развитии кардиогенного шока, по полученным данным, имели значение наличие аритмий, перикардитов и возраста больных

При сравнительном анализе осложнений инфаркта миокарда в группах по возрасту отмечено, что у молодых пациентов чаще, чем у ботьных средних лет выявлялись перикардиты (р<0,05) В свою очередь, у пациентов в возрасте 46-60 лет - острая левожелудочковая недостаточность, тромбоэмболии и внесердечные осложнения (нарушения мочеиспускания, паре- кишечника острые язвы желудка) (р<0,05) С возрастом увеличивалось число осчожнений инфаркта миокарда, доля сократительной недостаточности сердца в их комбинациях, и повышалась вероятность летального исходз

При регрессионном анализе число осложнений инфаркта миокарда > пациентов в возрасте до 60 лет статистически достоверно зависело от степени снижения систолической функции сердца, увеличения зоны поражения (числа инфарктов миокарда в анамнезе, при

и

передней чокализации и проникающих поражениях), наличия в анамнезе нарушении ритма, хрони'.еских очагов инфекций и гиподинамии

Таблица 2

Структ>ра осложнений инфаркта миокарда у больных молодого и среднего возраста (Абс чисто, (%), р - критерий достоверности)

Осложнения 10-45 лет 46-60 чет Итого

д-им, п=26 N00-<2-им, п=19 Всего, п=45 <2-ИМ, п=78 Ыоп-О-ИМ, п=74 Всего, п=152

1 2 3 4 5 6 7 8

Нарушения ритма 12 (46) 6(32) 18 (40) 49(63) 44 (59) 93 (61) 111 (20,9)

Аневризмы сердца 7(27-) 3(16) 10 (22) 24 (31) 15(20) 39 (26) 49 (9,2)

Тромбоэндокардит 6(23) 4(21) 10(22) 24(31) 13 (18) 37 (25) 47 (8,9)

Р5 б<0 05

Ранняя постинфзрктпая стенокардия 3(12) 4(21) 7(16) 14(18) 15 (20) 29(19) 36 (6,8)

Отек легких 3 (121 3(16) 6(13) 14 (18) 4(5) 18(12) 24 (4,5)

Р5 6<0,05

Перикардиты 6(23) | 4(21) I 10(22) 1 8(10) | 3(4) | 11 (7) | 21(4,0)

Р4 7<0,05

Кардногенный шок 1(4) 1 (5) 2(4) 8(10) 9(12) 17(11) 19(3,6)

Пневмонии - 2(11) 2(4) 6(8) 1 7(9) 13(9) 15 (2,8)

Р 2 5<0 05

Нарушения мочеиспускания 1 1(5) | 1(2) | 6(8) | 8(11) | 14(9) | 15(2,8)

Р4 7<0,05

Тромбоэмболии ветвей легочной артерии ! - ) - | 6(8) | 6(8) | 12(8) | 12(2 2)

Р2 5 3-А4-7<0 05

1 2 3 4 5 6 7 8

Синдром Дресслера - 1 (5) 1 (2) 3(4) Н1) 4(3) 5 (0,9)

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта - - - 3(4) 1П) 4(3) 4(0,7)

Р4-7<0,05

Разрывы миокарда - 1-1 - 1 - | 2(3) | 2(1) | 2(0,3)

У умерших пациентов чаще, чем в общей группе, выявлялось циркулярное поражение а также повторные и рецидивирующие инфаркты миокарда (р<0,05) Число осложнений оказалось значительно выше у } мерших пациентов (р<0,05) В комбинациях осложнений инфаркта миокарда, в отличие от общей группы больных, где чаще выявлялись разчнчные сочетания электрической нестабильности миокарда (57 0%), у всех умерших пациентов встречались осложнения группы механической несостоятельности сердца и сократигелыгоп его недостаточности

При анализе случаев летальных исходов у больных инфарктом миокарда в возрасте до 60 лет выявлено статистически достоверное преобладание комбинации осложнений всех групп (механической несостоятельности этектрической нестабильности и сократитетьной недостаточности) синдромов поражения миокарда Вероятность летального исхода увеличивалась с возрастом пациентов, площадью поражения наличием аритмий чистом повторных инфарктов и их осложнений, длительностью заболевания, степенью поражения мозговых сосудов, злоупотреблением алкоголем, длительностью курения и степенью АГ

Для объяснения механизмов, лежащих в основе формирования СН были изучены показатели морфофункционального состояния сердца у больных в зависимости от нх возраста и наличия осложнений в начальные периоды (острая и подострая стадии) инфаркта миокарда Это позволило установить следующие особенности

У большинства пациентов при ЭКГ (86%) и ЭХОКГ (53%) обнаруживалась гипертрофия левого желудочка С возрастом чаще наблюдались отклонения электрической ос» сердца (ЭОС), признаки увеличения правых отделов сердца синусовая брадикардия, реже - экстрасистолии Для осложненного течения заболевания более характерно наличие различных отклонений ЭОС, увеличения размеров камер сердца, синусовых тахц- и брадикардий, полной блокады левой ножи пучка Гиса, различных видов экстрасистотий С повышением глубины поражения у больных среднего возраста увеличивалась частота выявления гипертрофии левого жепудочка, синусовой тахикардии и экстрасистолий

Изменения функций сердца в исследуемые периоды характеризовалось систолическими и диасточическими нарушениями (габл 3)

Таблица 3

Показатели морфофункционального состояния сердца у больных инфарктом миокарда в возрасте до 60 лет

Осложненный ИМ Неосложненный ИМ Всего |

В конце В конце 3 недели ИМ, п=91 В конце | 3 недети ИМ, п=252

й я м о и В первые 48 ч ИМ, п=133 3 недели ИМ, п=161 В первые 48 ч ИМ, п=73 В первые 48 ч ИМ, п=206

1 2 3 4 5 6 7

КДрЛЖ 54,5*0,7 55,64=0 6 50 6*0,7 51,9±0,5 53,0*1 0 54 2±0,4

Р2 4 3 <<0 05

КСрЛЖ 41,1*0,9 39 2*0,7 34 3*0 9 34,5*0,6 39 0±1,0 37,0*1,0

Р2 <<0 05

КДО, мл 149*4,7 154,5*3,8 124,0±4,1 130 4*3,1 140 2*3,5 145,8*2,8

Р2-4.2 3, з ,<0,05

КСО, мл 82,1*4,3 72,1 ±3,2 52 0*3,2 51 1*2,2 71 3±3,2 64,5*2,3

Рз 4,2 3 з 5<0,05

ФВ, % 48,0*1,4 55,6*1,1 59,6±1 4 61,6*1,0 52 1±1 1 57,8*0 8

*7<0 05

УИ, мл/м2 33,5*1,1 40,9*0,9 36 0*1 1 39,8*0 9 34 4*0 8 40,5*0,7

Р: 3, 4 5 6 7<0,05

СИ, 2 5±0 1 2,9±0,1 2,5*0,1 2,7±0,1 2,5*0,1 2 8*0,1

л/минхм" Р2З,6 7<0,05

Уе м/с 0,44=0 02 0,58±0,01 0,54*0 03 0,76+0 02 0 47*0 02 0 62±0,01

Рг-4 2 3 з ч 4 1 6 7<0 05

Уа, м/с 0,59±0,02 0 7Ь*0,01 0 72*0,03 0 86±0 02 0 62*0,02 0,78*0,01

Р2-| 2 3 1 ч 4 5.6 7<0 05

Уе/Уа, 0,8*0,03 0,77±0,02 0,76*0 03 0,88=0 01 0 79±0 02 0 8*0 01

Р3 5 4 ^<0 05

В первые часы заболевания наблюдалось максимальное снижение систолической функции левого желудочка Наихудшее ее состояние отмечено у бо льньтх с осложнениями С увеличением возраста больных эти изменения усиливались Расстройства диастолической функции сердца характеризовались ее нарушением по типу замедления расслабления различной степени с тенденцией к псевдонормализации показателей при осложненном инфаркте миокарда Диастолические нарушения с возрастом также увеличивались Нарушения сердечных функций сопровождались дилатацией левых отделов сердца, более выраженной у больных осложненным инфарктом миокарда Расширение левого желудочка увеличивалось с возрастом пациентов

Со стороны системной гемодинамики в первые часы заболевания снижение насосной функции сердца компенсировалось повышением АД (за счет ОПС, изменений ЧСС и увеличения сердечного Еыброса) Максимальные изменения показателей гемодинамики выявлялись у больных осложненным инфарктом миокарда Тахикардия чаще наблюдалась при проникающих поражениях и ассоциировалась с наличием осложнений

У больных инфарктом миокарда в первые часы заболевания прослеживалась тенденция к изменениям гемодинамики малого круга кровообращения в зависимости от возраста и наличия осложнений С возрастом при наличии осложнений регистрировались более высокие значения Рсрла и ОЛС, при отсутствии осложнений --меньшие (табл 4)

Таблица 4

Показатели легочной гемодинамики у больных инфарктом миокарда в возрасте до 60 лет

Показатели Осложненный ИМ Неосложнениый ИМ ВСЕГО

В первые 48ч, п=133 В конце 3 недели ИМ, 11=161 В первые 48ч, п=73 В конце 3 недели ИМ, п=91 В первые 48ч, п=206 В конце 3 недели ИМ, п=252

1 2 3 4 5 6 7

ЛА, мм 22 2±0,9 23,7-1=0,6 22 3±1 0 22 8-Ь0 3 22,3±0,7 23,4±0,4

Рла, мм рт ст 31,9±1,1 28,0±0,8 27 6±0,9 2б,5±0.6 31 4±0,9 27 8±0,7

Р 2-4 2 3, 3 1 « * 6 70,05

ОЛС, дин/с/см 502,0±28,5 I 352,3±13,9 | 365,3±14 9 1 319,1±11,8 | 450,3±19 1 | 339,8±9,8

Р 2 3 2-4 4 6 7<0,05

К концу третьей недели заболевания у больных инфарктом миокарда наблюдалось увеличение сердечного выброса, которое обеспечивалось сохранением дилатации левого желудочка и сокращением его конечного систолического объема В наибольшей степени это было выражено при наличии осложнений Показатели систочической функции у таких пациентов так и не достигали нормальных значений, а диастолические нарушения сохранялись в большей степени, чем у больных с неосложненным лечением заболевания

Со стороны центрачьнои и легочной гемодинамики восстановление систолической функции сердца вело к нормализации АД, уменьшению ОПС и увеличению сердечного выброса Рсрла нормализовалось к конщ третьей недели заболевания, однако ОЛС оставалось повышенным во всех группах обследуемых

Для выявления и динамической оценки ранних проявлений СН в начальные периоды заболевания проведено исследование качества жизни больных (Проносов В Е, 2004) Субъективные проявления СН выявлялись, начиная с первых часов заболевания У больных с осложнениями они оказались достоверно выше К концу подострого периода инфаркта миокарда их выраженность уменьшалась во всех группах пациентов При корреляционном анализе показатель качества жизни оказался тесно связанным с объективными признаками СН, важнейшими параметрами внутрнсердечной и системной гемодинамики, липидно-

холестеринового и углеводного обменов У больных среднего возраста отмечены более выраженные субъективные проявления СН

По данным регрессионного анализа, стадия СН к концу третьей недели заболевания увеличивалась при большей площади поражения сердца, большем снижении систолической функции, большей дапгтельности имеющейся СН (после перенесенных инфарктов миокарда), увеличении их числа, а также - с возрастом пациентов, при наличии экстраситолии в анамнезе, хронических очагов инфекций и гиподинамии

Изучение зависимостей между факторами риска инфаркта миокарда, клинико-лабораторными данными, изменениями морфофункционального состояния сердца у больных с учетом их возраста и наличия осложнений позволило установить следующие закономерности

В острый период инфаркта миокарда при снижении его систолическои и нарушении днастолической функций необходимый уровень периферического кровотока достигался расширением левого желудочка с увеличением его конечного диастолического объема, повышением ЧСС и ОПС При значительном расширении левого желудочка наблюдалась дилатация левого предсердия и легочная гипертензия

Наибольшее число механизмов компенсации вовлекалось у больных осложненным инфарктом миокарда среднего возраста При контрольном исследовании у таких пациентов систолическая функция миокарда повышалась, расстройства диастотической функции и давление в малом круге кровообращения уменьшались, однако сохранялась активность компенсаторных механизмов (дилатация левых отделов, тахикардия, повышение ОПС и ОЛС)

У больных осложненным инфарктом миокарда молодого возраста поддержание необходимого уровня периферического кровотока также достигалось дилатациеи левого желудочка с увеличением его конечного диастолического объема и ОПС Расширение левого предсердия и легочная гипертензия у этих пациентов выражены меньше, чем у больных средних лет К концу третьей недели заболевания повышение систолической функции миокарда сопровождалось уменьшением размеров левого предсердия, давления в малом круге кровообращения и ОПС Однако дилатация левого желудочка сохранялась

При неосложненном инфаркте миокарда компенсация периферического кровотока достигалась расширением левого желудочка и повышением ОПС с меньшим, чем у больных с осложненным течением заболевания, увеличением давления в малом круге кровообращения При этом величина достоверных связей мелсду ОПС и ОЛС свидетельствовала о напряжении компенсаторно-приспособительных механизмов Кроме того, при неосложненном инфаркте миокарда у больных среднего возраста в острый период заболевания отмечалось расширение левого предсердия а у пациентов молодого возраста — более выраженное повышение ОПС При контрольном исследовании у больных молодого возраста сохранялась дилатация левого желудочка У больных среднего возраста, помимо этого, отмечалась дилатация левого предсердия, снижение ОПС и ОЛС

Для оценки механизмов развития инфаркта миокарда и влияния наиболее частых факторов риска на его течение проводилось сравнительное изучение клинической картины заболевания у больных с АГ и нормальным уровнем АД, избыточной и нормальной массой тела

Изучение инфаркта миокарда у больных с АГ позволило выявить следующие особенности Заболевание чаще развивалось в среднем возрасте со стажем АГ 7-15 лет Наличие осложнений при этом зависело от длительности АГ в случае превышения ее более 15 лет чаще развивался осложненный инфаркт миокарда, менее 15 лет — неосложненпый У пациентов с АГ особенности клинической картины заболевания были связаны с сосудистым поражением (обычно развитию инфаркта миокарда предшествовала стенокардия, часть пациентов ранее перенесла инсульт и инфаркт, у большего числа больных с АГ выявлялись признаки хронической недостаточности мозгового кровообращения, англопатия сетчатки и проявления СН) У больных с АГ с большей частотой выявлялись нарушения обмена

веществ (сахарный диабет, моче- и желчнокаменная болезни) Большинство больных с АГ в первые часы инфаркта миокарда предъявляли жалобы на головную боль У этих пациентов, в оглччие от больных с нормальным уровнем АД, чаще выявлялся цереброваскулярный тип течения злболевания При ассоциации АГ и инфаркта миокарда отмечена тенденция к увеличению числа осложнении с возрастанием среди них доли комбинаций группы сократительной недостаточности миокарда У больных с АГ чаще, чем у больных с нормальным уровнем АД, встречались эмоциональные расстройства, реже — перикардиты и эмболии При регрессионном анализе выявлено достоверное значение параметров АГ в развитии ос южнений инфаркта миокарда (нарушений ритма и кардиогенного шока)

При изучении морфофункцпонального состояния сердца у больных с АГ выявлено, что при ее наличии отмечалась большая дилатация левого предсердия во все периоды заботевания, при контрольном исследовании показатели систолической функции сердца уменьшались, а дчастолические нарушения увеличивались Эти изменения более характерны для больных средних лет У больных молодого возраста неблагоприятной оказалась тенденция к тахикардии во все периоды заболевания при увеличении степени АГ

При сравните чьном изучении инфаркта миокарда у больных с избыточной и нормальной массой meia выявлено, что она достоверно чаще выявлялась у пациентов молодого возраста При этом у основной части пациентов длительность этого состояния составила более пяти лег У больных с избыточным весом оказались выше ЧСС показатели АД н степень АГ, концентрации глюкозы и холестерина сыворотки крови, у них чаще обнаруживались мочекаменная » желчнокаменная болезни, сахарный диабет и подагра

С увеличением массы тела возрастала доля ангпнозно-астматического варианта инфаркта миокарда, чаще выявлялись эмоциональные и психические нарушения В остром периоде зтболсвания у больных с избыточной массой тела выраженность проявлений СН и тяжесть состояния, частота выявления мерцательной аршмии и пневмоний оказались значимо меньшими чем у пациентов с нормальной массой тела Однако у этих пациентов к концу третьей недечи заболевания проявления СН усиливались

При пзуенни морфофункцпонального состояния сердца и показателей гемодинамики у больных инфарктом миокарда с избыточной массой тела молодого возраста выявлено сниление параметров систолической функции при неосложненном инфаркте миокарда в первые часы заболевания, а при осложненном течении - в обе фазы исследования

Анализ соотношений факторов риска показывает, что в развитии инфаркта миокарда у молодых пациентов одно из ведущих мест занимает избыточная масса тела, при наличии которой чаще развиваются нарушения обмена веществ, АГ, истощаются резервы миокарда и peíуляторных механизмов Способствуют перечисленным изменениям длительное курение, зло\потребление алкоголем, низкая физическая активность и наличие очагов инфекций Напротив, при наличии изолированной АГ у больных мобилизуются резервные компенсаторно-приспособительные механизмы, в связи с чем инфаркт миокарда развивается позже (в течение 7-15 лет), а течение его при длительности АГ менее 15 лет реже сопровождается остожнениячи При стаже АГ более 15 лет степень сосудистого поражения внутренних органов нарушения обмена веществ увеличиваются, а компенсаторные резервы истощаются, что приводит к более тяжелому течению заболевания с развитием СН и повышению вероятности летального исхода Другие факторы риска (хронические очаги инфекции, шподинрмия, аритмии и инфаркты миокарда в анамнезе) статистически достоверно увеличивали степень СН у обследованных больных Поэтому представляется актуальными своевременная коррекция АГ, нормализация массы тела, устранение вредных привычек (зтоупотреб 1ения аткоголем и курения), нормализация физической активности и санация очаюв инфекций для профилактики инфаркта миокарда и СН у людей молодого и среднего возраста

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о высокой распространенности комбинаций факторов риска инфаркта миокарда у заболевших, ш.фз кенных нарушениях морфофункцпонального состояния сердца и гелюдннамики

большого и малого кругов кровообращения, лежащих в основе формирования СН, а также -о наличии теснейшей взаимосвязи между ними и различными клиническими параметрами

ВЫВОДЫ

1 В структуре факторов риска инфаркта миокарда у больных в возрасте до 45 лет наиболее распространенными являются сочетания нарушений обмена лигидов, гиподинамии, курения, избыточной массы тела, хронических очагов инфекций, злоупотребления алкоголем, у больных 46-60 лет большее значение приобретают артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, инфаркты миокарда и нарушения сердечного ритма в анамнезе

2 Наиболее значимыми из факторов риска для развития осложнений заболевания следует считать число и глубину перенесенных ранее инфарктов миокарда, аритмии в анамнезе, возраст больного, хронические очаги инфекций и гиподинамию Вероятность летального исхода увеличивается с повышением степени и длительности артериальной гипертензии, возрастанием стажа курения и при злоупотреблении алкоголем

3 Основным вариантом течения заболевания у людей моложе 45 лет является ангинозный У людей средних лет увеличивается частота атипичных форм инфаркта миокарда и их сочетаний с сердечной недостаточностью, повышается число осложнений и вероятность летального исхода, причинами которого в большинстве случаев являются комбинации различных осложнений инфаркта миокарда

4 Осложненное течение заболевания характеризуется более выраженными нарушениями систолической и диастолической функций левого желудочка дилатацней левых камер сердца Оно сопровождается увеличением электрической нестабильности миокарда и степени выраженности нарушений центральной и легочной гемодинамики Эти изменения способствуют ремоделированию сердца и увеличению степени сердечной недостаточности, с возрастом пациентов они прогрессируют

5 Ранние проявления сердечной недостаточности и связанное с этим ухудшение качества жизни пациентов выявляются уже в начальные периоды инфаркта миокарда, усиливаются при увеличении возраста больных и в случаях осложненного течения заболевания

6 У больных инфарктом миокарда в возрасте до 60 лет выявлены достоверные взаимосвязи между факторами риска заболевания, клиническими, гемодинамическичи параметрами, прежде всего, характеризующими систолическую функцию левого желудочка Наиболее значимые корреляции обнаружены между числом осложнений инфаркта миокарда и показателями систолической функции левого желудочка, в свою очередь, связанными с диастолической дисфункцией, степенью дилатации левых отделов сердца, параметрами центральной и легочной гемодинамики, субъективными проявлениями заболевания

ПРАК1НЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для повышения эффективности комплексной профилактики инфаркта миокарда у людей в возрасте до 60 лет необходимы, в первую очередь, коррекция нарушений липшшого обмена, исключение курения, санация очагов инфекций У людей моложе 45 лет особое внимание следует уделять устранению вредных привычек, нормализации массы тела и условий труда У людей в возрасте 46-60 лет, помимо этого - лечению артериальной гипертензии, проявлений сердечной недостаточности, обменных нарушений

2 Для ранней диагностики инфаркта миокарда необходимо учитывать, что у больных молодого возраста атипичные варианты течения заболевания встречаются редко и ассоциируются с наличием осложнений У больных среднего возраста увеличивается доля атипичных вариантов заболевания (преимущественного аритмического) и сочетаний

различных форм с проявлениями сердечной недостаточности Такие комбинации более характерны для пациентов с повторными инфарктами миокарда

3 У больных молодого и среднего возраста с артериальной гипертензией в анамнезе след\ ет учитывать более частое развитие цереброваскулярного варианта инфаркта миокарда, при котором целесообразно применение препаратов, улучшающих мозговое кровообращение При длительности артериальной гипертензии более 15 лет повышается вероятность осложненного течения заболевания

4 С целью ранней диагностики осложнений заболевания и определения прогноза у больных в возрасте до 60 лет в начальные его периоды (острая и иодострая стадии) необходима динамическая оценка электрокардиографических показателей, состояния полостей и структур сердца, систолической и диастолической функций левого желудочка

5 Для выявления ранних признаков сердечной недостаточности, начиная с первых часов инфаркта миокарда, целесообразна динамическая оценка качества жизни пациента, основанная на субъективных проявлениях сердечной недостаточности

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Яковлев В В Гемодинамика малого и большого кругов кровообращения у больных острым инфарктом миокарда / В В Яковлев, И В Загашвили, И С Маркевич, Н А Бессонова, А В Сотников И Кардиоваскуляр терапия и профилактика - 2006 - Т 5, № 6 прил «От диспансеризации к высоким технологиям» - С 447

2 Грухин Ю А Предикторы заболеваемости и смертности от сосудистой патологии у людей молодого и среднего возраста / Ю А Грухин, А В Сотников, С А Иноземцев // Вести Рос Воен -мед акад - 2006 прил №1 (15) Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития второй съезд воен врачей медико-профилакт профиля ВС РФ тр съезда - С 267-268

3 Сотников А В Артериальная гипертензия как фактор риска инфаркта миокарда у больных в возрасте до 60 лет / А В Сотников, В В Яковлев, Н А Бессонова, Ю А Грухин Н Материалы Всерос науч -практ конф «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния»-М Б и, 2006 -С 107-108

4 Яковлев В В Липидно-холестериновый обмен у больных острым инфарктом миокарда различного возраста / В В Яковлев, В А Литвиненко, А В Сотников, Н А Бессонова // Материалы VII Мсждунар науч -практ конф «Здоровье и образование в XXI веке» -М РУДН, 2006 - С 592

5 Сотников А В Инфаркт миокарда у больных в возрасте до 60 лет с избыточной массой те та и артериальной гипертонией / А В Сотников, В В Яковлев, Н А Бессонова // Материалы 9-го Всерос науч-образоват форума «Кардиология 2007» -М Б и , 2007 - С 270-271

6 Сотников А В Результаты стационарного лечения инфаркта миокарда у людей молодого и среднего возраста / А В Сотников, В В Яковлев, А И Сергеев // Актуальные вопросы повышения качества лечебной и экспертной работы в военно-медицинских учреждениях сб материалов науч -практ кочф врачей 878 ОВГ КСпН - Солнечногорск - 7 Б и, 2006 - С 196-197

7 Сотников А В Факторы риска инфаркта миокарда у больных молодого возраста / А В Сотников, В В Яковзев, НА Бессонова // XIV Рос нац конгр «Человек и лекарство» сб материалов конгр (тез докл ) - М , 2007 - С 445

8 Сотников А В Качество жизни у ботьных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста / А В Сотников, В В Яковлев, Н А Бессонова // Вестн Рос Воен - мед акад -2007 — jV1(17), прил , ч 1 VIII Всерос науч-практ конф «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном течебном учреждении» материалы конф -С 460-461

9 Голофеевский В Ю Причины летальных исходов при инфаркте миокарда у чюдей молодого и среднего возраста / В Ю Голофеевский, А В Сотников, В А Вульпе В В Яковлев, Н А Бессонова, Е И Лазарева, Н С Маркевич II Вестн Рос Воен - мед акад -2007 - №1(17), прил , ч 1 VIII Всерос науч -практ конф «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» материалы конф - С 323

10 Голофеевский В Ю Факторы риска инфаркта миокарда у пациентов молодого и среднего возраста / В Ю Голофеевский, А В Сотников, В В Яковлев, Н А Бессонова // Вестн Рос Воен - мед акад - 2007 - №1(17), прт , ч 1 VÍÍI Всерос иауч -практ конф «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» материалы конф - С 15-17

11 Голофеевский В Ю Нарушения сердечного ритма у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста / В Ю Голофеевский, А В Сотников, В В Яковлев, НА Бессонова // Вестн Рос Воен - мед акад - 2007 - №1(17), прил, ч 1 VIII Всерос науч -практ конф «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» материалы конф - С 459

12 Иноземцев С А Состояние системной гемодинамики у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста / С А Иноземцев, А В Сотников, В В Яковлев, НА Бессонова, ТМ Баранова//Вестн Рос Воен - мед акад -2007 - №1(17), прил , ч 1 VIII Всерос науч -практ конф «Актуальные вопросы клиники, диагностики и течения больных в многопрофильном лечебном учреждении» материалы конф - С 460

13 Сотников А В Клинические варианты и структура осложнений инфаркта миокарда у людей молодого и среднего возраста / А В Сотников, В В Яковзев, НА Бессонова//Вестн Рос Воен - мед акад - 2007 -№1(17) прил ч! VIH Всерос науч -практ конф «Актуальные вопросы ктшшки, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении« материалы конф - С 461

14 Сотников А В Избыточная масса тела у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста / А В Сотников, В В Яковлев, Н А Бессонова, В А Корнеев // Вестн Рос Воен — мед акад —2007 - №1(17), прил , ч 1 VH1 Всерос науч -практ конф «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения ботьных в многопрофильном течебном учреждении» материалы конф - С 461-462

15 Голофеевский В Ю Изменения морфофункционального состояния сердца при инфаркте миокарда у больных в возрасте до 60 лет / В Ю Голофеевский, А В Сотников, В В Яковлев, В П Шалупкина, Н А Бессонова // Вестн Санкт-Петербург Гос мед акад -2007 — № 2, прил 2 науч -практ конф «Современная кардиология наука и практика» материалы копф - С 47

16 Сотников А В Состояния способствующие развитию инфаркта миокарда у людей молодого и среднего возраста / А В Сотников, В В Яковлев, Н А Бессонова, II С Маркевич // Юбил науч конф , посвящ 175-летию со дня рождения С П Боткина материалы / под ред Заел деятеля науки РФ акад РАМН Б В Гайдара, Воен -мед акад им С М Кирова -СПб Человек и здоровье, 2007 - С 112

Список исполг зуемьгч сокращений

ОТ - время замедления потока раннего наполнения

ТУКТ - время изоролюметрического рлсслаблсгшя левого желудочка

Рср 1а - среднее давление в легочной артерии

\'а - 4dKCHNii.li н 1Я скорость потока во время систолы предсердий

Уе'Уа - соотношение скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка

Ус — максимальная скорость раннего диаетолического наполнения

АГ - артериальная гипертегпчя

\Д - артернллг ное давление

АДд — артериальное дав тение диаслодическое

АДс - артериальное давление систолическое

АДсг - артериальное давление среднее гемодиначическое

ИБС - чшемпчгская болезнь сердца

ИМ - »ифлркт миокарда

ИМ! - индекс масса тела

НС ПСИ - индекс субъектпвш г\ проявлений сердечной недостаточноеги

КДО - конечный диастолпчеехпй обьем левого желудочка

КСО - конечшп"г систолический объем левого желудочка

КДрЛ/К - конечнь н днасюлический размер левого желудочка

КСрТЛе - конечныи систолический рчзмер левого желудочка

Л А - размер легочггои артерии

МО - мшгутт кг обьем кровообращения

01С - общее легочное сопротивление

ОПС — общее периферическое сопротивление

СВ — сердечшш г пброс

СП - сердечный индекс

СИ - ссрдсчнал недостаточность

^ И - \ дарный индекс

>0-удтрнни обьем сердца

ФВ - фракция выброса

Ф\ - фр'чция укорочения

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ -1 геклроклрдиогрлмма

ЭХОКГ - л\окард1шгр гфня

ЭОС - _>"екф1*чсская ось сердца

Формат 60x84 '/16 Заказ № 542

Подписано п печать г? ос о г

Обьем 1 п л_Тираж юо экз

1ипография ВМедА, 194044, СПб , уд Академика Лебедева, 6

Актуальность темы Несмотря на успехи современной медицины, инвалидизация и смертность от сердечно-сосудистой патологии возрастают, в основном, за счет больных хронической сердечной недостаточностью, одной из главных причин которой остается инфаркт миокарда [10]. Исследования последних лет показали, что увеличение смертности происходит, главным образом, среди мужчин молодого и среднего возраста [66, 67, 104, ИЗ, 141]. Это ставит проблему профилактики и лечения инфаркта миокарда, а также выявления ранних стадий сердечной недостаточности в разряд приоритетных для здравоохранения и военно-медицинской службы.

В настоящее время в России речь идет о сверхсмертности, так, как ежегодная убыль населения составляет 700-800 тыс. человек [106]. Сложившаяся за последнее десятилетие тяжелейшая демографическая ситуация возводит эту проблему на уровень государственной безопасности [101]. По заболеваемости и смертности от инфаркта миокарда СевероЗападный регион значительно опережает другие регионы России [109], при этом выявляется высокая частота атерогенных метаболических нарушений даже у детей [17, 50, 51].

Общая летальность при инфаркте миокарда остается высокой (30-35%) [31, 65]. Значительное снижение госпитальной ее составляющей после открытия блоков интенсивной терапии, внедрения тромболизиса и кардиохирургических вмешательств полностью не решает возникших проблем. На догоспитальном этапе умирает почти половина (до 47,8%) молодых пациентов [16, 37]. У них чаще, чем у пожилых больных, выявляются осложненные формы инфаркта миокарда, приводящие к развитию хронической сердечной недостаточности, которая обусловливает потерю трудоспособности, увеличение социальных проблем, а также является главной причиной летальности в постинфарктном периоде [37, 115,

213]. Все это заставляет признать «злокачественным» течение инфаркта миокарда у молодых пациентов [37].

Поэтому изучение проблем профилактики, лечения инфаркта миокарда и выявления ранних признаков сердечной недостаточности у людей молодого и среднего возраста представляется крайне актуальным.

Цель исследования Изучить условия возникновения, особенности течения, структуру осложнений инфаркта миокарда и изменения морфофункционального состояния сердца, центральной и легочной гемодинамики как причин формирования сердечной недостаточности у людей в возрасте до 60 лет.

Задачи исследования

1. Определить структуру факторов риска, предрасполагающих к инфаркту миокарда у людей молодого и среднего возраста, оценить значимость их для развития осложнений заболевания и летального исхода.

2. Изучить варианты течения инфаркта миокарда, структуру осложнений и причины летальных исходов в этих группах больных.

3. Выяснить морфофункциональное состояние сердца, изменения центральной и легочной гемодинамики у больных инфарктом миокарда в зависимости от возраста пациентов и наличия осложнений.

4. Изучить изменения показателя качества жизни больных в начальные периоды инфаркта миокарда в зависимости от выраженности ранних клинических проявлений сердечной недостаточности.

5. Проанализировать взаимосвязи между факторами риска инфаркта миокарда, числом осложнений его, размерами полостей сердца, систолической и диастолической функциями левого желудочка, показателем качества жизни и параметрами гемодинамики большого и малого кругов кровообращения.

Научная новизна

Детально изучена структура факторов риска инфаркта миокарда у пациентов в возрасте до 60 лет и определена значимость их в развитии осложнений и летального исхода заболевания.

Систематизированы данные о вариантах течения, структуре осложнений инфаркта миокарда и причинах летальных исходов у людей молодого и среднего возраста при этом заболевании.

У больных инфарктом миокарда проведен комплексный анализ изменений центральной и легочной гемодинамики, морфофункционального состояния сердца, субъективных проявлений сердечной недостаточности в начальные периоды заболевания в зависимости от возраста пациентов и наличия осложнений.

Изучены изменения показателя качества жизни пациента, основанного на выявлении ранних признаков сердечной недостаточности, в начальные периоды заболевания в зависимости от возраста пациентов и наличия осложнений.

Определены взаимосвязи между факторами риска инфаркта миокарда, числом осложнений его, изменениями размеров сердца, его систолической и диастолической функциями, электрокардиографическими данными, параметрами качества жизни, показателями гемодинамики большого и малого кругов кровообращения. Выявлено, что характер гемодинамических и морфофункциональных изменений зависит от степени поражения миокарда, наличия факторов риска и осложнений.

Практическая знач им ость р а боты

Данные о структуре факторов риска инфаркта миокарда, влиянии их на развитие заболевания и его осложнений позволили выделить приоритетные направления профилактики для пациентов в возрасте до 45 лет и 46-60 лет.

Внесены предложения для улучшения ранней диагностики инфаркта миокарда, его осложнений с учетом вариантов течения и возраста пациентов.

Уточнены особенности диагностики и лечения инфаркта миокарда у больных с сопутствующей артериальной гипертензией.

Дополнены рекомендации по ранней диагностике осложнений и определению прогноза у больных в возрасте до 60 лет в начальные периоды инфаркта миокарда.

Рекомендован способ выявления и оценки ранних клинических признаков сердечной недостаточности у больных в возрасте до 60 лет в начальные периоды заболевания.

Апробация работы и реализация полученных данных

Основные материалы и положения исследования доложены на: Всероссийском съезде кардиологов (Москва^ октябрь, 2006), Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт - Петербург, ноябрь, 2006), VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, ноябрь 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» (Москва, ноябрь 2006), научно-практической конференции врачей 878 окружного военного госпиталя командования специального назначения (Солнечногорск-7, декабрь, 2006), 9 Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология-2007» (Москва, январь 2007), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель, 2007), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт Петербург, апрель 2007), научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт Петербург, май 2007), юбилейной научной конференции, посвященной, 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (Санкт Петербург, май 2007). По теме диссертации опубликовано 28 научных работ.

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебную практику клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии, кардиологических отделений 442 окружного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева, используются на кафедре госпитальной терапии Военно-медицинской академии при изложении лекционного курса, а также в ходе практических занятий по диагностике и лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы со слушателями факультетов подготовки врачей, послевузовского и дополнительного образования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных инфарктом миокарда в возрасте до 60 лет наиболее распространенными факторами риска развития заболевания являются: v нарушения обмена липидов, гиподинамия, курение, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, хронические очаги инфекций. При их наличии изменяется характер течения заболевания, морфофункциональное состояние сердца и показатели гемодинамики, возрастает число осложнений.

2. У больных молодого и среднего возраста среди вариантов течения заболевания преобладает ангинозный. Из осложнений - нарушения сердечного ритма, аневризмы сердца и тромбоэндокардиты. С возрастом увеличивается число атипичных форм инфаркта миокарда и их сочетаний с проявлениями сердечной недостаточности, число осложнений и их комбинаций, а также вероятность летального исхода.

3. В начальные периоды инфаркта миокарда снижение систолической и нарушение диастолической функций сердца сопровождается дилатацией левого желудочка и левого предсердия, изменениями гемодинамики большого и малого кругов кровообращения. Осложненное течение заболевания характеризуется большим снижением систолической функции сердца и сопровождается большей дилатацией Левых камер, более выраженными изменениями центральной и легочной гемодинамики, что способствует сердечно-сосудистому ремоделированию и прогрессированию сердечной недостаточности. С возрастом указанные изменения усиливаются. 4. У больных осложненным инфарктом миокарда, особенно у людей 46-60 лет, отмечаются более выраженные ранние клинические проявления сердечной недостаточности и связанное с этим ухудшение качества их жизни.

Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 171 странице машинописного текста, содержит 50 таблиц и один рисунок. Указатель литературы включает 293 работы, из них 108 - отечественных и 185 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В структуре факторов риска инфаркта миокарда у больных в возрасте до 45 лет наиболее распространенными являются сочетания нарушений обмена липидов, гиподинамии, курения, избыточной массы тела, хронических очагов инфекций, злоупотребления алкоголем; у больных 46-60 лет большее значение приобретают артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, инфаркты миокарда и нарушения сердечного ритма в анамнезе.

2. Наиболее значимыми из факторов риска для развития осложнений заболевания следует считать число и глубину перенесенных ранее инфарктов миокарда, аритмии в анамнезе, возраст больного, хронические очаги инфекций и гиподинамию. Вероятность летального исхода увеличивается с повышением степени и длительности артериальной гипертензии, возрастанием стажа курения и при злоупотреблении алкоголем.

3. Основным вариантом течения заболевания у людей моложе 45 лет является ангинозный. У людей 46-60 лет увеличивается частота атипичных форм инфаркта миокарда и их сочетаний с сердечной недостаточностью, повышается число осложнений и вероятность летального исхода, причинами которого в большинстве случаев являются комбинации различных осложнений инфаркта миокарда.

4. Осложненное течение заболевания характеризуется более выраженными нарушениями систолической и диастолической функций левого желудочка, дилатацией левых камер сердца. Оно сопровождается увеличением электрической нестабильности миокарда и степени выраженности нарушений центральной и легочной гемодинамики. Эти изменения способствуют ремоделированию сердца и увеличению степени сердечной недостаточности, с возрастом пациентов они прогрессируют.

5. Ранние проявления сердечной недостаточности и связанное с этим ухудшение качества жизни пациентов выявляются уже в начальные периоды инфаркта миокарда, усиливаются при увеличении возраста больных и в случаях осложненного течения заболевания.

6. У больных инфарктом миокарда в возрасте до 60 лет выявлены достоверные взаимосвязи между факторами риска заболевания, клиническими, гемодинамическими параметрами, прежде всего, характеризующими систолическую функцию левого желудочка. Наиболее значимые корреляции обнаружены между числом осложнений инфаркта миокарда и показателями систолической функции левого желудочка, в свою очередь, связанными с диастолической дисфункцией, степенью дилатации левых отделов сердца, параметрами центральной и легочной гемодинамики, субъективными проявлениями заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности комплексной профилактики инфаркта миокарда у людей в возрасте до 60 лет необходимы, в первую очередь, коррекция нарушений липидного обмена, исключение курения, санация очагов инфекций. У людей моложе 45 лет особое внимание следует уделять устранению вредных привычек, нормализации массы тела и условий труда. У людей в возрасте 46-60 лет, помимо этого — лечению артериальной гипертензии, проявлений сердечной недостаточности, обменных нарушений.

2. Для ранней диагностики инфаркта миокарда необходимо учитывать, что у больных молодого возраста атипичные варианты течения заболевания встречаются редко и ассоциируются с наличием осложнений. У больных среднего возраста увеличивается доля атипичных вариантов заболевания (преимущественного аритмического) и сочетаний различных форм с проявлениями сердечной недостаточности. Такие комбинации более характерны для пациентов с повторными инфарктами миокарда.

3. У больных молодого и среднего возраста с артериальной гипертензией в анамнезе следует учитывать более частое развитие цереброваскулярного варианта инфаркта миокарда, при котором целесообразно применение препаратов, улучшающих мозговое кровообращение. При длительности артериальной гипертензии более 15 лет повышается вероятность осложненного течения заболевания.

4. С целью ранней диагностики осложнений заболевания и определения прогноза у больных в возрасте до 60 лет в начальные его периоды (острая и подострая стадии) необходима динамическая ' оценка электрокардиографических показателей, состояния полостей и структур сердца, систолической и диастолической функций левого желудочка.

5. Для выявления ранних признаков сердечной недостаточности, начиная с первых часов инфаркта миокарда, целесообразна динамическая оценка качества жизни пациента, основанная на субъективных проявлениях сердечной недостаточности.