Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Инфаркт миокарда без элевации ST и риск-стратификация повторных кардиоваскулярных событий в постинфарктном периоде у больных с метаболическим синдромом

ъ

>

На правах рукописи

ГЛЕБОВСКАЯ ТАТЬЯНА ДМИТРИЕВНА

ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ вТ И РИСК-СТРАТИФИКАЦИЯ ПОВТОРНЫХ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ СОБЫТИЙ В ПОСТИНФАРКТНОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 МАЙ 2010

Санкт-Петербург - 2010

004601178

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Бурова Наталья Николаевна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Кулешова Эльвира Владимировна Доктор медицинских наук профессор Болдуева Светлана Афанасьевна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова

Защита состоится « » мая 2010 г. в « » часов на заседании Диссертационного совета Д.208.054.01 при ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова Росмедтехнологий» (197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова,2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова Росмедтехнологий».

Автореферат разослан « »_2010 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Недошивин А.О.

Актуальность проблемы.

Согласно современным представлениям, метаболический синдром (МС) -сочетание метаболических нарушений и кардиоваскуляриых факторов риска ожирения, нарушений углеводного обмена, дислипидемии, артериальной гипертензии [Российские рекомендации ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома, второй пересмотр, 2008; Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults - Adult Treatment Panel III, 2001].

Распространенность МС среди взрослых составляет от 7 до 36% [Кобалава Ж.Д., 2003; Шляхто Е.В., Конради А.О., 2007]. Высокий риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с МС подтвержден многочисленными международными многоцептровыми исследованиями [Isomaa В., et al, 2001; Ford Е., 2005]. Частота выявления МС у больных инфарктом миокарда (ИМ) колеблется в пределах 25-46% [Levantesi G. В., et al, 2005; Giugliano R.P. et al, 2007].

Наряду с известными механизмами развития МС и ИБС остаются вопросы, требующие дальнейшего изучения. До настоящего времени обсуждаются данные о единых механизмах развития МС и ИБС сердца, в частности - участия оксидативного стресса, факторов воспаления, эндотелиальной дисфункции, гиперкоагуляции в возникновении и прогрессировании обоих заболеваний [Алмазов В.А. и др., 1999; Deedwania Р., 2004, Hamm С., et al., 2006; Levine В., 2006]. В последние годы некоторыми авторами активно обсуждается роль генетического фактора, в частности а/b полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтетазы (e-NOS), в развитии МС и его осложнений [Monti L., et al., 2003; Galanakis E., et al., 2008]. По мнению ряда авторов наличие а-аллеля гена e-NOS обуславливает формирование а/а или а/b - генотипа, являющимися мутационными генотипами гена e-NOS, и могут играть роль в развитии острого коронарного синдрома (ОКС) [Taniwaki Н, 2001; Park К., et al., 2004; Jemaa R., et al., 2007].

Течение и исходы ИМ у больных с МС описаны в единичных исследованиях и, как правило, у неоднородной группы больных: ИМ как с, так и без элевации сегмента ST. В работах Levantesi G., et al. (2005) и Clavijo L., et al. (2006), показано, что ИМ у больных с МС характеризуется большей частотой внутригоспитальных осложнений. В то же время, предикторы осложнений остаются неизученными. Zeller М., et al. в 2005 году продемонстрировали высокую частоту развития тяжёлой сердечной недостаточности у больных ИМ на фоне МС, однако механизмы развития сердечной недостаточности не уточнены.

Рядом исследователей показано, что МС ассоциирован с неблагоприятным прогнозом, высоким риском повторных кардиоваскуляриых событий и смерти после перенесенного ИМ [Schwartz G., et al., 2005; Такепо М., et al., 2008]. В то же время, сроки проспективного наблюдения в этих исследованиях не превышали 1 года, маркеры высокого риска неблагоприятных исходов у больных ИМ без элевации сегмента ST (ИМБПЭТ) на фоне МС остаются не разработанными.

Таким образом, отдельные вопросы патогенеза, клинической картины, течения и прогноза HMEnST у больных с МС требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования: определить особенности течения ИМБШТ и разработать риск-стратификацию повторных кардиоваскулярных событий в постинфарктном периоде у больных с МС.

Задачи исследования

1. Установить особенности течения ИМБШТ у больных с МС и выявить предикторы рецидива острого коронарного синдрома (ОКС) в первые 30 дней заболевания.

2. Выявить факторы, определяющие формирование сердечной недостаточности у больных с МС при развитии ИМБГОТ.

3. Оценить характер поражения коронарного русла у больных ИМБШТ на фоне МС.

4. Определить характер и частоту кардиоваскулярных событий у больных с МС в первые 3 года после перенесенного ИМБШТ и разработать риск-стратификацию повторного ОКС и внезапной смерти.

5. Обосновать целесообразность ранней реваскуляризации миокарда у больных с МС при развитии ИМБШТ

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наиболее частым осложнением текущего ИМБШТ у больных с МС является ОКС, один из факторов развития которого - наличие структурного полиморфизма гена е-МОБ (носительство а-аллеля).

2. Для больных ИМБШТ на фоне МС характерно тяжелое поражение коронарных артерий, проявляющееся многососудистым поражением, окклюзионным поражением проксимальных и стенозированием дистальных отделов коронарных артерий.

3. Больные с МС, перенесшие ИМБШТ, имеют повышенный риск повторных кардиоваскулярных событий. Использование разработанной риск-стратификации повторного ОКС и внезапной смерти позволяет выделить пациентов, подлежащих реваскуляризации миокарда.

4. Высокая частота рецидива ОКС в различные сроки ИМБШТ, новая локализация повреждения миокарда в случаях развития повторного ИМ, характер поражения коронарных артерий у больных с МС определяют целесообразность полной ранней реваскуляризации миокарда у больных ИМБШТ на фоне МС.

Научная новизна. Установлены предикторы ОКС в первые 30 дней ИМБШТ у больных с МС (уровень тропонина I через 12 часов от начала заболевания > 2,4 нг/мл; уровень глюкозы натощак (на второй день от момента поступления в клинику) > 5,6 ммоль/л; возраст > 66 лет; наличие у больного в анамнезе стенокардии или перенесённого ИМ; наличие на электрокардиограмме (ЭКГ) депрессии сегмента БТ > 1 мм; мутационный генотип гена е-М08); представлены факторы, определяющие формирование сердечной недостаточности у больных с МС при развитии ИМБШТ. Выявлены характерные поражения коронарных артерий у больных ИМБШТ на фоне МС (многососудистое поражение коронарных артерий; окклюзионное поражение проксимальных и стенозирование дистальных отделов коронарных артерий). Получены данные, свидетельствующие о связи полиморфизма гена е-ЫОБ и

кардиоваскулярных осложнений ИМБШТ у больных с MC (развитие рецидива/повторного ОКС и сердечной недостаточности). Разработана риск-стратификация повторного ОКС и внезапной смерти у больных с MC в первые 3 года после ИМБШТ.

Практическая значимость работы. Установлены предикторы рецидива/повторного ОКС у больных ИМБПБТ на фоне MC в первые 30 дней заболевания, что позволит более корректно определять тактику ведения больных. Показано, что изучение структурного полиморфизма гена e-NOS у больных ИМБШТ на фоне MC позволяет прогнозировать более тяжелое течение заболевания в случае наличия а-аллеля гена e-NOS. Разработана риск-стратификация повторного ОКС и внезапной смерти у больных с MC в первые 3 года после 11МБ11ST, которая общедоступна, не имеет противопоказаний и может быть применена для выявления пациентов с повышенным риском повторного ОКС и внезапной смерти при динамическом наблюдении.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований представлены в виде докладов на национальной научной конференции "Острый Коронарный Синдром: механизмы развития и новые тактики терапии" (Санкт-Петербург, 2007); на VII международном конгрессе, посвященном ишемической болезни сердца (Венеция, 2007); на международной конференции, посвященной острому коронарному синдрому "Progress in Acute Coronary Syndromes" (Рим, 2007); на VIII международном конгрессе по ядерной кардиологии (Прага, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов" (Санкт-Петербург; 2008, 2009); на Российском Национальном Конгрессе Кардиологов (Москва; 2008, 2009); на Втором Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008); на XXXV Международном Конгрессе по Электрокардиографии (Санкт-Петербург, 2008); на ежегодном международном конгрессе Европейского Общества Кардиологов EUROECHO (Мадрид, 2009).

По результатам диссертации опубликовано 21 печатная работа.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит названия 18 отечественных и 142 иностранных источников. Работа содержит - 27 таблиц и 30 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В исследование было включено 116 больных с верифицированным ИМБШТ: 58 больных с ИМБШТ на фоне MC (25 мужчин, 33 женщины, средний возраст 62,95±10,53 лет) и 58 больных с ИМБШТ, не страдающих MC (31 мужчина, 27 женщин, средний возраст 62,71±11,85 лет). MC определялся в соответствии с критериями Adult Treatment Panel III совместно с

Американской ассоциацией кардиологов и Национальным Институтом Сердца, Лёгких и Крови США (2005).

Критериями включения в исследование являлись: возраст 18 лет и старше; наличие у больного верифицированного ИМБПБТ; способность больного адекватно выполнять протокол исследования; согласие больного на участие в исследовании. К критериям исключения больных из исследования относились: наличие гемодинамически значимых пороков сердца, дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии; хроническая сердечная недостаточность III-IV ф.к.; сахарный диабет тип 1; наличие сопутствующей соматической патологии, которая могла повлиять на прогноз; отказ больного ог участия в исследовании.

Достоверно значимых различий в группах по возрасту и полу не установлено (р=0,91 и 0,35 соответственно). Большая часть больных обеих групп имели заболевания сердечно-сосудистой системы, которые предшествовали развитию ИМБШТ. Наиболее частым заболеванием у больных обеих групп была гипертоническая болезнь, которая встречалась у 98,28 % пациентов с МС и у 87,93 % больных без МС (р=0,03). Достоверных различий между группами в зависимости от наличия в анамнезе ИБС, стенокардии, перенесенного ИМ, хронической сердечной недостаточности выявлено не было.

Пациентов обследовали по единому протоколу. Клинические методы исследования включали сбор и анализ анамнестических данных, изучение сведений о наследственности с помощью составления генеалогического древа на каждого больного, физикалыюе обследование по стандартным методикам, анализ клинических признаков и особенностей течения ИМБПБТ. Оценку степени риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти проводили согласно общепринятым оценочным шкалам (GRACE, TIMI). Проспективное (до трёх лет) наблюдение проводили за всеми больными по единому протоколу.

Всем больным выполняли стандартные клинические и биохимические исследования, в том числе маркёры повреждения миокарда (в первые 24 часа), изучали динамику маркеров воспаления (С-реактивного белка - СРБ, фибриногена) и возможного неблагоприятного исхода (мочевая кислота, щелочная фосфатаза, креатинин крови, гомоцистеин). Иммунореактивный инсулин определяли иммуноферментным методом на анализаторе "AxSYM" фирмы Abbott на 2 сутки поступления (натощак). Резистентность к инсулину вычисляли по индексу Homeostasis Model Assessment - Insulin Resistance Index (HOMA-IR). Всем пациентам после выписки проводился тест на толерантность к глюкозе по стандартной методике, согласно рекомендациям Американской Диабетической Ассоциации (2007).

Молекулярно-генетические исследования выполняли на базе лаборатории молекулярной диагностики с расширенной группой экологической генетики научно-исследовательского центра Санкт-Петербургской Педиатрической Медицинской Академии. Исследования включали определение генотипов гена эндотелиальной NO-синтетазы (eNOS) 203 больным с ИМБПБТ (104 пациентам с МС и 99 - без МС) при наличии информированного согласия каждого больного на исследование. Донорами для образцов крови были больные основной, контрольной групп и образцы крови из банка данных научно-исследовательской лаборатории Острого коронарного синдрома ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова».

Геномную ДНК выделяли из лимфоцитов периферической крови модифицированным методом Блипа и Стаффорда (Blin N., Stafford D.W., 1976). Определение генотипов гена eNOS проводили по методу Ishimura Е. (2001), используя полимеразную цепную реакцию.

Инструментальные методы исследования сердца включали электрокардиографию (ЭКГ), трансторакальную эхокардиографию (ЭХОКГ), холтеровское мопиторирование ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, коронарографию (выполнена 34 больным с МС и 30 пациентам без МС), нагрузочную пробу при отсутствии противопоказаний.

Статистическую обработку данных проводили с применением прикладных статистических программ "Статистика 6.0" и SPSS с использованием многофакторного анализа. Использовали методы параметрической и непараметрической статистики. При описании данных результаты представлены в виде среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения (SD) и количества признаков (п).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенности клинической картины HMBITST у больных с МС. Анализ анамнестических данных позволил установить, что для больных ИМБП8Т с МС был характерен более короткий анамнез ИБС, предшествующий ИМ, по сравнению с пациентами без МС. У больных с МС развитию ИМБШТ достоверно чаще предшествовала впервые развившаяся стенокардия по сравнению с пациентами без МС (у 12 и у 3 пациентов соответственно, р=0,01).

У всех пациентов обеих групп ангинозный болевой синдром па фоне HMBnST имел типичный характер длительностью более 20 мин. Средняя продолжительность ангинозного болевого приступа у больных с МС составила 41,64±25,93 мин и 55,52±22,72 мин - у пациентов без МС (р=0,003). Анализ данных физикалыюго обследования достоверных различий в группах не установил.

Достоверных различий при сравнении показателей клинического анализа крови у больных с и без МС при поступлении в стационар не выявлено. На вторые сутки стационарного лечения абсолютное значение уровня лейкоцитов было достоверно выше у больных с МС по сравнению с аналогичным показателем у пациентов без МС (13,26±2,26 и 12,03±2,23*109/л соответственно; р= 0,04). На третьи сутки значения уровня лейкоцитов крови у больных I и II групп имели те же закономерности, что и на вторые сутки. Начиная с 4 суток заболевания, средние значения уровня лейкоцитов крови не выходили за пределы нормальных значений и достоверных различий в их показателях в исследуемых группах не было. У больных с МС при поступлении в стационар отмечались более высокие значения фибриногена и СРБ по сравнению с пациентами без МС, однако различия не достигали уровня статистической значимости. На 14 сутки заболевания уровень СРБ был достоверно выше у пациентов с МС по сравнению с контрольной группой и составил соответственно 14,11±15,73 мг/л и 7,45±5,08 мг/л (р=0,01).

На момент поступления в стационар у большей части больных обеих исследуемых групп уровень глюкозы был повышен (65,52% больных с МС и 58,62% пациентов без МС, р=0,44). У больных с МС уровень глюкозы был достоверно выше по сравнению с группой контроля как при поступлении в стационар, так и при

исследовании натощак на вторые сутки госпитализации. Значения гликозилированного гемоглобина выше нормы выявлялись у 15 пациентов с МС и у 4 больных группы контроля (р<0,01). Иммунореактивный инсулин был выше у пациентов с МС по сравнению с пациентами без МС, однако установленные различия не достигали уровня статистической значимости. Индекс НОМА-Ш, превышающий нормальные значения определен у 29 больных с и у 19 пациентов без МС (р=0,06).

Нарушения липидного обмена при первичном обследовании достоверно чаще выявлены у больных с МС по сравнению с группой контроля (таблица 1).

Таблица 1.

Показатели липидного спектра у больных исследуемых групп

Показатель Среднее значение в группах исследования Р

I группа II группа

Общий холестерин (ммоль/л) 6,06±1,44 5,49±1,37 0,03

ЛПВП 1,15±0,26 1,19±0,24 0,29

ЛПНП 3,94±1,31 3,59±1,11 0,13

Триглицериды 2,23±1,04 1,64±1,81 0,03

Установлены достоверные различия в уровне мочевой кислоты, который был значимо выше среди пациентов с МС по сравнению с группой больных без МС. Других достоверных различий в группах при сравнении показателей лабораторных исследований крови у пациентов с и без МС не установлено.

Диагноз ИМ у пациентов обеих групп был верифицирован повышенным уровнем кардиоспецифических ферментов крови. Достоверных различий в кинетике кадиоспецифических ферментов крови между группами выявлено не было. Максимальные значения как MB КФК, так и тропонина I у больных с МС были несколько выше по сравнению с аналогичными показателями у пациентов без МС, однако различия были недостоверны.

При анализе ЭКГ данных при поступлении и динамическом наблюдении достоверных различий в зависимости от наличия МС не установлено.

При ЭХОКГ исследовании выявлены различия в толщине межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (ЛЖ), что объясняли большей частотой гипертонической болезни у больных с МС. При оценке индекса массы ЛЖ различий между исследуемыми группами не выявлено. При оценке систолической функции миокарда у больных исследуемых групп прямых различий в величине фракции выброса (Simpson) выявлено не было. У больных с МС фракция выброса составила 57,12±10,43%, у больных без МС - 57,27±11,36% (р=0,94). Анализ сократительной способности миокарда в зависимости от наличия признаков сердечной недостаточности позволил установить следующее. У больных с МС при наличии сердечной недостаточности (Killip >11) отмечали снижение фракции выброса, значения которой были достоверно ниже по сравнению с фракцией выброса у больных с Killip I (53,74±Ю,13% и 60,76±9,68% соответственно; р=0,02).

Аналогичные показатели отмечены и в группе больных без МС: фракция выброса у больных с сердечной недостаточностью составила 51,55±13,25%, у пациентов с Killip I - 60,97±8,25% (р<0,01). Достоверных различий в значениях фракции выброса у больных исследуемых групп при наличии сердечной недостаточности (Killip>II) установлено не было. В группе больных с МС с признаками сердечной недостаточности отмечены достоверно большие значения времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка но сравнению с больными, не имеющих признаков сердечной недостаточности (222,84±50,35 мс и 187,07±39,52 мс соответственно; р=0,03). Аналогичные соотношения у больных с МС установлены при оценке времени изоволюмического расслабления левого желудочка (113,94±25,56 мс у больных с сердечной недостаточностью и 98,13±18,43 мс у больных без признаков сердечной недостаточности), однако эти различия не достигали порога статистической значимости (р=0,06). Достоверных различий в показателях диастолической функции миокарда у больных контрольной группы с и без сердечной недостаточности не установлено. Сравнительный анализ диастолической функции у больных исследуемых групп с признаками сердечной недостаточности показал достоверно большие значения времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка у больных с МС по сравнению с группой больных без МС (222,84±50,35 мс и 184,36±53,03 мс соответственно; р=0,04).

При анализе холтеровского мониторирования транзиторные ишемические изменения определены у 17,14% больных с МС и у 16,67% пациентов без МС. В обеих группах отмечались как болевые эпизоды, так и безболевые эпизоды ишемии миокарда и наиболее часто проявлялись депрессией сегмента ST. Транзигорная элевация сегмента ST отмечена у 4 больных в группе с МС и не регистрировалась у пациентов группы контроля. У больных с МС транзиторные ишемические изменения только в одном случае были зарегистрированы в отведениях, характеризующих зону ИМ. В остальных случаях транзиторные ишемические изменения регистрировали в отведениях, не соответствующих зоне ИМ. У всех больных группы контроля при выявлении транзиторных ишемических эпизодов топика последних соответствовала топике зоны повреждения миокарда. Частотные характеристики ритма на фоне транзиторных ишемических изменений в группах не различались.

Рентгенологическая картина органов грудной клетки была схожа у больных исследуемых групп.

Среднее значение риска по шкале GRACE у больных I группы составило 141,31±36,14, у пациентов группы контроля - 140,84±37,69 (р=0,95). Высокий риск по шкале GRACE выявлен у 25 пациентов I группы и у 17 — контрольной (р=0,12). При оценке риска ИМ или внезапной смерти по шкале TIMI выявлено, что частота высокого риска сердечно-сосудистых осложнений была вполне сопоставима в группах: 37,93% больных с МС и 25,86% - без МС (р=0,16). Высокий риск по обеим оцениваемым шкалам (GRACE и TIMI) имели 22 больных с и 15 пациентов без МС (р=0,16).

Коронарография была выполнена 34 больным с МС и 30 пациентам без МС. Только у одного пациента без МС при коронарографии не выявлено гемодинамически значимых стенозов, в остальных случаях у больных, как основной, так и контрольной группы, при исследовании определено поражение коронарных артерий

50% и более. У большей части больных с МС выявлено многососудистое поражение коронарных артерий, которое достоверно реже определено у пациентов без МС (29 и 15 больных соответственно, р<0,01). Однососудистое поражение коронарных артерий выявлено только у 1 больного с МС и достоверно с большей частотой определено у больных группы контроля (10 больных), р<0,01. Поражение основного ствола левой коронарных артерий достоверно чаще определялось у больных с МС по сравнению с группой контроля (соответственно 9 и 2 пациента, р=0,04). Гемодинамически значимые стенозы передней межжелудочковой артерии имели 32 больных с МС и 24 - без МС (р=0,09). Изолированное поражение передней межжелудочковой артерии достоверно чаще выявляли у пациентов без МС (р=0,04). Изолированное поражение огибающей артерии встречалось только у больных без МС (2 случая). Поражение правой коронарной артерии достоверно чаще определено у больных с МС по сравнению с группой контроля (31 и 20 больных соответственно, р=0,02). У одного пациента I группы и у 3 больных группы контроля поражение правой коронарной артерии было изолированным. Поражение коронарных артерий второго порядка диагностировано у 21 больных I группы и у 9 пациентов группы контроля (р=0,01). Анализ характера поражения коронарных артерий позволил установить более протяженные стенозы у больных с МС по сравнению с группой без МС. Кроме того, у больных I группы достоверно чаще по сравнению со II группой наблюдаемых выявлено поражение дистальных отделов коронарных артерий. Степень поражения коронарных артерий была различной. Частота окклюзии коронарных артерий у больных с МС составила 67,65%, у пациентов без МС - 40%, р=0,03. Субокклюзии коронарных артерий выявлены у 7 больных сиу 11 больных без МС (р=0,15). Стенозы > 75% и < 95% выявлены у 4 больных с МС и у 6 пациентов группы контроля (р-0,37). В ходе исследования установлено, что у больных обеих групп, имеющих однососудистое поражение, степень стенозирования коронарных артерий была высокой (90% и выше).

Все больные обеих групп получали схожую терапию в соответствии с современными рекомендациями по лечению ОКС. Реваскуляризацию миокарда в ближайшие часы после коронаро выполнили 29 больным с МС и 23 пациентам без МС (р=0,38). Полная реваскуляризация миокарда выполнена 15 больным с МС 18 пациентам без МС. Реваскуляризацию в бассейне синдром-зависимой артерии выполнили 14 больным с МС и 5 пациентам группы контроля.

Роль полиморфизма гена е-Ж№ у больных ИМБП8Т, развившемся на фоне

МС. Генотип гена е-Ж)8 определен у 203 больных ИМБШТ. В зависимости от наличия МС обследованные больные были разделены на 2 группы: I группа - 104 больных ИМБПБТ на фоне МС (54 мужчин, 50 женщин; средний возраст 61,83±10,86 лет); II группа (контрольная) - 99 больных ИМБШТ без МС (60 мужчин, 39 женщин; средний возраст 61,22±11,66 лет). Наиболее часто встречающимся в обеих исследуемых группах был Ь/Ь генотип гена е-ЫОБ (таблица 2).

В I группе частота мутационных (а/а и а/Ь) генотипов была достоверно выше по сравнению с частотой его встречаемости в контрольной группе (47 и 28 больной соответственно, р=0,01). Определен достоверно высокий относительный шанс (011) МС у пациентов, носителей а-аллеля. Анализ частот встречаемости генотипов гена е-N08 в зависимости от наличия отдельных компонентов МС позволил установить, что нормальный (Ь/Ь) генотип гена е-МЭБ достоверно чаще встречался у больных без

нарушений углеводного обмена (67,79% больных) но сравнению с частотой встречаемости у пациентов с нарушениями углеводного обмена (50% пациентов); р=0,02.

Таблица 2.

Распределение генотипов гена е-М08 у больных исследуемых групп

Группа больных Число больных Распределение генотипов гена е-МОБ: число больных (%)

а/а а/Ь Ь/Ь

I 104 4(3,85) 43 (41,35) 57 (54,8)

И 99 1 (1,01) 27 (27,27) 71 (71,72)

У больных с нарушениями углеводного обмена значимо чаще выявлены мутационные генотипы гена е-ГТОБ (а/а и а/Ь) по сравнению с группой больных без нарушений углеводного обмена: соответственно 50% и 32,21% пациентов; р=0,02. У больных, носителей а-аллеля гена е-ЫОБ определен достоверно высокий (Ж нарушений углеводного обмена: 2,1 (95% С1 1,12-3,97). Среди больных сахарным диабетом носители мутационных генотипов (а/а и а/Ь) гена е-М08 так же встречались достоверно чаще по сравнению с пациентами, не имеющими сахарный диабет (47,92% и 32,26% соответственно, р=0,048).

Анализ распределения частот встречаемости генотипов гена е-ЬЮ.? у больных с и без ожирения не выявил статистически значимых различий в частоте встречаемости генотипов в зависимости от наличия ожирения. Гипертриглицеридемия выявлена у 80 обследованных больных. Статистически достоверных различий в частотах встречаемости а/а, а/Ь и Ь/Ь - генотипов гена е-ГЮБ у больных с и без гипертриглицеридемии не установлено.

Установлено достоверно большее число больных, носителей а-аллеля, среди пациентов со снижением уровня ЛПВП по сравнению с их числом в группе больных без снижения ЛПВП (43,39% и 29,89% соответственно, р=0,03). У больных, носителей а-аллеля, СЖ снижения ЛПВП по отношению к пациентам, носителям Ь-аллеля, составил 1,8 (95% С1 1,01-3,21). (Ж развития гипертонической болезни был так же достоверно высоким при наличии у больных а-аллеля гена е-1Ч05 ((Ж= 8,48; 95% С1 1,09-66,17).

Среди больных, которым определялся полиморфизм гена е-МОБ, 34 пациентам I группы и 30 - группы контроля выполнена коронарография. Каких-либо особенносте поражения коронарного русла, ассоциированных с носительством мутационных генотипов (а/а- и а/Ь-) гена е-КОЗ выявлено не было.

Проведенное исследование позволило установить, что встречаемость мутационных генотипов гена е-МОБ (а/а и а/Ь) была достоверно выше у больных с рецидивами ОКС по сравнению группой больных, в которой ОКС не рецидивировал

(50,98% и 22,77% больных соответственно; р<0,01). (Ж рецидива СЖС у больных, носителей а-аллеля, составил 3,53 (95% С1 1,92 - 6,46), р<0,01 (рисунок 1).

Носители Ь-аллеля

Носители а-аллеля

0 14 8 12 16 20

СЖ

Рисунок 1. Относительный шанс рецидива ОКС у больных, носителей а-аллеля

(*) и Ь-аллеля (®) гена е-ЛОЗ

У больных с развитием сердечной недостаточности число носителей мутационных генотипов гена е-ЫОЗ было достоверно выше по сравнению с их частотой в группе больных без развития сердечной недостаточности (52% и 32,03% соответственно; р=0,01). ОЯ развития сердечной недостаточности у носителей мутационный генов был достоверно более высоким и составил 2,29 (95% С1 1,19 — 4,41), р=0,01.

Осложнения ИМБП8Т и повторные кардиоваскулярные события у больных с МС, перенесших ИМБП8Т. В первые 30 дней ИМБГОТ кардиоваскулярные осложнения регистрировали у большей части больных обеих исследуемых групп в (у 48 больных с МС и у 47 пациентов без МС, р=0,84). Наиболее частым осложнением явились различные варианты рецидива ОКС (таблица 3).

У 35 пациентов с и у 38 - без МС отмечали развитие ранней постинфарктной стенокардии (р=0,56). Рецидив ИМ развился у 11 больных с МС и у 8 пациентов без МС (р=0,31). Сроки развития рецидива ИМ между исследуемыми группами несколько различались: у 72,73% больных с МС рецидив ИМ развился в первые 7 дней, в группе контроля рецидив ИМ встречался с одинаковой частотой в первые 7 дней и в более поздние сроки ИМ (8 - 30 день).

Признаки сердечной недостаточности были отмечены у половины больных с МС (50%) и несколько реже у пациентов без МС - 36,21%; р=0,13. Анализ сроков развития сердечной недостаточности позволил установить, что ее развитие у большей части больных обеих исследуемых групп отмечается в раннем периоде ИМБЛЭТ. Развитие сердечной недостаточности в сроки от 8 до 30 дня ИМБГОТ отмечено в единичных случаях (у 1 пациента I группы и у 2 больных группы контроля) и было связано с рецидивом ИМ.

011=3,53 (95°/

](Ж 1.32 (95% С1 ,С1 1,92-6.

0,25-9,36)

,46)

Таблица 3.

Характер и частота кардиоваскулярных осложнений у больных исследуемых групп в течение первых 30 дней ИМБШТ

Число больных (%)

Осложнение ИМБПБТ I группа, II группа, Р

п= 58 п= 58

Рецидив/повторный ОКС

Всего 39 (67,24) 39 (67,24) 1,0

РПИС 35 (60,34) 38 (65,52) 0,56

Рецидив ИМ 11 (18,97) 8(13,79) 0,31

Сердечная недостаточность (Killip)

II ф.к. 25 (43,1) 14(24,14) 0,03

III и IV ф.к. 4 (6,9) 7(12,07) 0,34

Пароксизмы наджелудочковой

тахикардии 1 (1,72) 3(5,17) 0,31

Пароксизмы фибрилляции предсердий

И (18,97) 8(13,79) 0,45

Пароксизмы желудочковой

тахикардии, фибрилляции желудочков 4 (6,9) 5 (8,62) 0,73

Атриовентрикулярная блокада

-1 степени 3(5,17) 6(10,34) 0,3

- II степени 2 (3,45) 1 (1,72) 0,56

- III степени 0 1 (1,72) 0,32

Для определения предикторов рецидивирующего течения ОКС в первые 30 суток ИМБШТ у больных с МС выделены следующие группы: А группа - 39 пациентов с рецидивами ОКС в указанные сроки (15 мужчин, 24 женщин, средний возраст 64,69±10,85 лет) и В группа - 19 больных без рецидивов ОКС (10 мужчин, 9 женщин, средний возраст 59,37±9,09 лет). Проведен сравнительный анализ частоты встречаемости признаков заболевания (анамнестических, клинических, ЭКГ признаков, а так же признаков, полученные при дополнительных методах исследования) в исследуемых группах, выявленных с момента взятия больного на учет до 30 дня ИМБШТ или момента развития рецидива ОКС. Отобраны признаки с достоверно большей частотой выявления в А группе больных по сравнению с их частотой в группе В (р<0,05). Риск развития рецидива ОКС в течение первых 30 дней ИМБШТ у больных с наличием отобранных признаков и без них и относительный риск определяли по стандартным формулам. При ЛИ. > 1,0 отобранный признак ассоциировался с рецидивом ОКС и, соответственно, рассматривался как предиктор рецидива ОКС.

Предикторами рецидива ОКС в первые 30 дней заболевания у больных МС, переносящих ИМББТ, явились: уровень тропонина I через 12 часов от начала заболевания > 2,4 нг/мл; уровень глюкозы натощак (на второй день от момента поступления в клинику) > 5,6 ммоль/л; возраст > 66 лет; наличие у больного в анамнезе стенокардии или перенесённого ИМ; наличие на ЭКГ депрессии сегмента БТ > 1 мм; мутационный генотип гена е-МОЭ (а/а или а/Ь).

Наблюдение в течение 3-х и более лет после перенесённого ИМБШТ проводилось у 41 пациента с МС (14 мужчин, 27 женщин, средний возраст 63,75±10,9 лет) и у 40 больных без МС (23 мужчины, 17 женщин, средний возраст 61,65±11,23 лет). Среди наблюдавшихся больных реваскуляризация в ранние сроки ИМБШТ выполнена 17 больным с МС и 11 пациентам без МС (р=0,57). Терапия, которую получали наблюдавшиеся пациенты в постинфарктном периоде, достоверно не различалась.

У большей части больных с МС и у половины пациентов без МС в отдалённом периоде ИМБШТ отмечали развитие стенокардии. У больных с МС частоты встречаемости стенокардии высокого (III и IV ф.к.) и невысокого (I и II) ф.к. были примерно одинаковы. В группе больных без МС чаще регистрировали стенокардию невысокого ф.к. У 4 больных с МС и у 3 - без МС при отсутствии каких либо жалоб при контрольном холтеровском мониторировании выявляли эпизоды безболевой ишемии миокарда. Развитие ишемических изменений во время нагрузочного теста, выполняемого через 30 - 60 дней после перенесенного ИМБШТ, наблюдали у 2 больных с МС и у 2 пациентов без МС (р=0,98). Нагрузочный тест, выполненный через 20 - 24 месяца после ИМБШТ свидетельствовал о развитии ишемических изменений при нагрузке у 8 больных с МС и достоверно реже выявлял аналогичные изменения в группе контроля (2 больных), р=0,047.

Повторный ОКС за период проспективного наблюдения регистрировали достоверно чаще у больных с МС по сравнению с группой больных без МС (56,1% и 30% больных соответственно; р=0,02). Установлено, что в структуре повторных ОКС в обеих группах преобладала нестабильная стенокардия. В группе больных с МС все случаи повторного ИМ отмечали среди пациентов, не подвергшихся ранее реваскуляризации. Средние сроки развития повторного ИМ у больных с МС составили 10,21±8,91 мес, у пациентов без МС - 11,83±11,40 мес.

Признаки сердечной недостаточности в течение трёх лет после перенесённого ИМ регистрировали у 58,54% больных с МС и несколько реже - у пациентов группы контроля (45% больных); р=0,22. У большей части больных уровень сердечной недостаточности не превышал II ф.к. (ОТНА). Наиболее часто признаки сердечной недостаточности появлялись у больных в первые 3 месяца после перепесенного ИМБШТ. Пароксизмы наджелудочковых тахиаритмий наблюдали в единичных случаях в обеих исследуемых группах и несколько чаще регистрировали у пациентов с МС по сравнению с группой пациентов без МС (5 и 2 больных соответственно; р=0,25). Жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма, тромбоэмболических осложнений не отмечали ни у одного из больных исследуемых групп в течение всего срока наблюдения.

Реваскуляризации миокарда за период наблюдения подверглись 5 больных с МС и 4 пациента без МС (р=0,75). Ангиопластика со стентированием выполнена 3 больным с МС и 2 пациентам без МС, аорто-коронарное шунтирование соответственно - 2 и 2 больным.

За период наблюдения умерло 2 больных с МС и 2 - группы контроля (р=0,98). Во всех случаях смерть наступила внезапно. Ретроспективный анализ случаев заболеваний с летальным исходом позволил установить наличие у всех умерших

пациентов с МС транзиторные эпизоды безболевой ишемии миокарда, выявляемые при холтеровском мониторировании. Патологоанатомические исследования выполнены всем умершим, во всех случаях выявили изменения, соответствующие ИМ. Локализация ИМ, явившегося причиной смерти больных с МС, во всех случаях отличалась от локализации повреждения миокарда при ИМББТ, в связи с которым больной был отобран в исследование.

Анализ частоты комбинированной конечной точки (повторный ОКС и внезапная смерть) в течение трёх лет после ИМБПБТ позволил установить достоверные различия в группах исследования. Так, комбинированную конечную точку достоверно чаще регистрировали у больных с МС по сравнению с контрольной группой (60,93 и 35% больных соответственно; р=0,02). Установлено, что средние сроки наступления комбинированной конечной точки между группами достоверно не различались и составили в группе больных с МС -9,13±9,1 и в группе пациентов без МС -11,75±11,48 месяцев (р=0,46).

Для разработки риск-стратификации повторного ОКС и внезапной смерти в течение 3 лет после перенесённого ИМБПБТ у больных с МС проанализированы данные анамнеза заболевания и жизни, данные физикалыюго исследования, результаты лабораторных и инструментальных исследований, выполненных во время госпитализации и в последующем при динамическом наблюдении в группе больных, у которых регистрировали комбинированную конечную точку (7 мужчин, 18 женщин, средний возраст 65,88±11,69 лет) и в группе пациентов, не имеющих конечную точку при наблюдении в указанные сроки (7 мужчин, 9 женщин, средний возраст 60,44±8,88 лет). Всего проанализировано 169 признака. Выделены признаки с достоверно различной частотой встречаемости в выделенных группах. В основу риск-стратификации было положено определение 011 комбинированной конечной точки в соответствии с глоссарием кокрановского сотрудничества и ранжирование степени риска в зависимости от значения ЯИ (http://www.cochrane.org/resources/glossary_ru.htm).

Одним из выделенных признаков с достоверно различной частотой встречаемости у больных с и без развития конечной точки в течение 3 лет после перенесенного ИМБПБТ был возраст 70 лет и старше. Так, среди больных с наличием конечной точки при 3-летнем наблюдении 11 имели указанный возрастной порог. В аналогичную возрастную группу входил лишь 1 пациент группы 1В (р<0,01). 011 развития конечной точки у наблюдаемых больных 70 и старше лет составил 11,79 (95% С1 1,34 - 103,52). Длительность гипертонической болезни более 10 лет в анамнезе прослежена у 10 больных, которые при наблюдении имели конечную точку, и у 1 больного в группе без развития конечной точки (р=0,02). ОИ развития повторного ОКС и внезапной смерти у больных с указанным сроком гипертонической болезни был достоверно высоким и составил 10,0 (95% С1 1,13 - 88,17). Определен достоверно высокий (Ж повторного ОКС и внезапной смерти у больных при наличии повышения АДс„ст> 150 мм рт ст при повторных измерениях (011= 4,69; 95% С1 1,07 - 20,63). Мутационный генотип гена е-ЫОЗ (а/а или а/Ь) определялся у 60% пациентов в группе больных, у которых регистрировалась конечная точка и у 25% больных в группе, не имеющих конечную точку (р=0,03). ОЯ развития конечной точки у пациентов с МС, носителей мутационного генотипа, составил 4,5 (95% С1 1,13-18,0). Проведенный анализ позволил установить достоверно высокий ОII

повторного ОКС и внезапной смерти у больных, которым не проводилась реваскуляризация миокарда (011= 6,9; 95% С1 1,18 - 40,27).

В результате проведенного исследования разработана риск-стратификация повторного ОКС и внезапной смерти в течение ближайших 3 лет после перенесенного ИМБШТ у больных МС (таблица 4).

Таблица 4.

Риск-стратификация повторного ОКС и внезапной смерти в течение ближайших 3 лет после перенесенного ИМБШТ у больных МС

Степень риска Признак RR OR 95% CI Р

Высокая Возраст > 70 лет 7,04 11,79 1,34- 103,52 <0,01

Длительность ГБ более 10 лет 6,4 10 1,13-88,17 0,02

Средняя АДсист > 150 мм рт ст 2,77 4,69 1,07-20,63 0,03

Мутационный генотип гена е-ЫОв (а/а или а/Ь) 2,4 4,5 1,13-18,0 0,03

Низкая Отсутствие реваскуляризации миокарда 1,47 6,9 1,18-40,27 0,02

Выводы:

1. Наиболее частым осложнением в первые 30 дней ИМПБ8Т у больных с МС является рецидив ОКС, предикторы которого: уровень тропонина I через 12 часов от начала заболевания > 2,4 нг/мл; уровень глюкозы натощак > 5,6 ммоль/л; возраст > 66 лет; наличие у больного в анамнезе стенокардии или перенесённого ИМ; депрессия сегмента ST > 1 мм на ЭКГ; мутационный генотип гена e-NOS (а/а или а/Ь).

2. Сердечная недостаточность в остром периоде ИМБШТ у больных с МС достоверно чаще встречается у носителей а-аллеля гена e-NOS и обусловлена нарушением как систолической, так и диастолической функции миокарда.

3. У больных ИМБШТ на фоне МС характерными признаками являются: многососудистое поражение коронарных артерий; окклюзионное поражение проксимальных и стенозирование дистальных отделов коронарных артерий.

4. Больные с МС, перенесшие ИМБШТ, имеют повышенный риск повторного ОКС и внезапной смерти при наличии возраста > 70 лет, длительности ГБ более 10 лет, уровне АД сист > 150 мм рт ст, при носительстве мутационного гена e-NOS (а/а или а/Ь), отсутствии реваскуляризации миокарда в анамнезе.

5. Высокая частота рецидива ОКС в различные сроки ИМБШТ, новая локализация повреждения миокарда в случаях развития повторного ИМ, характер поражения коронарных артерий у больных с МС определяют целесообразность выполнения полной реваскуляризации миокарда в ранние сроки ИМБШТ.

Практические рекомендации

1. У больных ИМБШТ на фоне МС возраст > 66 лет, указания на стенокардию в анамнезе или перенесенный ИМ, уровень тропонина I через 12 часов от начала заболевания > 2,4 нг/мл, уровень глюкозы натощак на второй день от момента поступления в клинику > 5,6 ммоль/л, депрессия сегмента ST > 1 мм на ЭКГ, мутационный генотип гена e-NOS могут расцениваться как предикторы рецидива ОКС в первые 30 дней заболевания.

2. Для выявления у больных ИМБШТ на фоне МС безболевой ишемии миокарда показано проведение многоканального холтеровского мониторирования ЭКГ в различные сроки заболевания.

3. Пациентам с МС при развитии ИМБШТ показана полная реваскуляризация миокарда в ранние сроки заболевания.

4. Больным с МС в остром периоде ИМБШТ показан тщательный контроль и коррекция уровня гликемии, после перенесенного ИМБШТ - своевременное выявление и контроль нарушений углеводного обмена, адекватная гипотензивная терапия для поддержания уровня АДсист < 150 мм рт ст.

5. Определение степени риска повторных кардиоваскулярных событий (ОКС и внезапная смерть) у больных с МС, перенесших ИМБШТ, целесообразно проводить с использованием риск-стратификации.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Каронова Т., Глебовская Т. Использование а-липоевой (Тиоктацид) для лечения диабетической нейропатии с поражением вегетативной иннервации сердца у больных с сахарным диабетом//Сборник докладов Российского Национального конгресса кардиологов "Кардиология, основанная на доказательствах". - 2000. - С. 129;

2. Каронова Т.Л., Жлоба А.А., Иванова С.Ю., Глебовская Т.Д. Использование а-липоевой (Тиоктацид) для лечения диабетической нейропатии у больных сахарным диабетом типа 2//Сборник научных трудов, посвященный 100-летию кафедры факультетской терапии им. акад. Г.Ф. Ланга СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - 2000. - С. 395-399;

3. Shlyahkhto Е., Karonova T., Glebovskaya T., Krasilnikova Е. Efficacy of administration of Thioctacid in patients with type 2 Diabetes Mellitus with diabetic neuropathy//Neurodiab XI/ Abstract Book. - 2001. - P. 61;

4. Glebovskaya T., Burova N. Risk stratification of Non ST segment Elévation Acute Coronary Syndrome in patients with Metabolic Syndrome//Journal of Nuclear Cardiology. -2007. - V. 14, №2, Suppl. 1. - P. S50;

5. Бурова H.H., Глебовская Т.Д. Счёт идёт на Mniiyrbi//CorVasaSanguis. - 2007. - №1. -С. 14-16;

6. Глебовская Т.Д., Бурова Н.Н. Предикторы ОКС без элевации сегмента ST у больных с метаболическим синдромом//Кардиология СНГ. - 2007. -Т.5, №1. - С. 66;

7. Иванов С.Ю., Глебовская Т.Д., Бурова Н.Н. Оценка риска развития пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных после NQ инфаркта миокарда//Кардиология СНГ. - 2007. - Т.5, №1. - С. 72;

8. Глебовская Т. Д., Бурова Н.Н. Метаболический синдром и острые формы ишемической болезни сердца//Кардиология СНГ. - 2007. - Т.5, №2. - С. 144-151;

9. Ivanov Y., Glebovskaya T., Burova N. Risk of atrial fibrillation in patients after non-St-

segment elevation myocardial infarction//The Journal of Coronary Artery Disease. - 2007. -V. 7, №1.-P. 103;

10. Glebovskaya Т., Solovjova N., Burova N. Features of coronary arteries lesions in patients with non-ST-segment elevation ACS against a background of the metabolic syndrome//"Progress in Acute Coronary Syndromes" Conference/Abstract Book. - 2007. -P. 61;

11. Соловьёва H.B., Зверев Д.А., Глебовская Т.Д., Бурова Н.Н. Особенности поражения коронарного русла у больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST на фоне метаболического синдрома//Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2008. - №14. - С. 81;

12. Глебовская Т.Д., Бурова Н.Н. Особенности острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST у больных с ожирением/УАртериальная гипертензия. - 2008 -Т.14, №1. - С. 95;

13. Katagarov D.N., Burova N.N., Belehov G.A., Glebovskaya T.D. Features of non-ST segment elevation acute coronary syndrome in women//XXXVth International Congress on Electrocardiology/Abstract Book. - 2008. - P. 48;

14. Соловьёва H.B., Бурова H.H., Глебовская Т.Д. Острый инфаркт миокарда у больных с многососудистым поражением коронарных артерий//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т.7, №6 (приложение). - С. 351;

15. Глебовская Т.Д., Бурова Н.Н., Соловьёва Н.В. Диастолическая функция миокарда у пациентов с метаболическим синдромом, переносящих острый инфаркт миокарда без элевации ST, осложнившийся развитием сердечной недостаточности//Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15 (приложение). - С. 56,57;

16. Глебовская Т.Д., Бурова Н.Н., Белехов Г.А. Влияние метаболического синдрома на функциональное состояние почек у пациентов, переносящих острый инфаркт миокарда без элевации STZ/Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15. - С. 78;

17. Глебовская Т.Д., Бурова Н.Н., Соловьева Н.В. Влияние диастолической дисфункции миокарда на развитие сердечной недостаточности у пациентов с ОИМ без элевации ST на фоне метаболического синдрома.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т.8, №6 (приложение). - С. 90;

18. Соловьева Н.В., Бурова Н.Н., Глебовская Т.Д. Возможность прогнозирования многососудистого поражения коронарных артерий у пациентов острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2009. - Т.8, №6 (приложение). - С. 338;

19. Соловьева Н.В., Бурова Н.Н., Глебовская Т.Д. Острый инфаркт миокарда у больных с многососудистым поражением коронарных артерий// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т.8, №6 (приложение). - С. 339;

20. Glebovskaya T.D., Burova N.N., Solovjova N.V. Disturbances in left ventricular diastolic function as a cause of symptomatic heart failure in metabolic syndrome patients presenting with non-ST-segment elevation acute myocardial infarction//European Journal of Echocardiography. -2009. - V. 10, Suppl. 2. - Abstr. 902.

21. Глебовская Т.Д., Бурова Н.Н., Соловьева Н.В. Роль нарушения диастолической функции миокарда в развитии сердечной недостаточности у больных с метаболическим синдромом, переносящих инфаркт миокарда без элевации сегмента ST. //Артериальная гипертензия. - 2010. - Т. 16, №2 - С. 170-3.

Список сокращений:

АД артериальное давление

ИМ инфаркт миокарда

ИМБПБТ инфаркт миокарда без подъема ST

ИБС ишемическая болезнь сердца

ЛЖ левый желудочек

ЛПВП липопротеиды высокой плотности

ЛИНИ липопротеиды низкой плотности

МС метаболический синдром

ОКС острый коронарный синдром

СРБ С-реактивный белок

ЭКГ электрокардиограмма

HOMA-IR Homeostasis Model Assessment - Insulin Resistance Index

Лицензия ЛР № 020593 от 07.08.97

Подписано в печать 14.04.2010. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 5894Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: (812) 550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76

В начале 20-х годов прошлого века Г.Ф. Ланг описал сочетание артериальной гипертензии с ожирением, нарушениями углеводного обмена и подагрой. M.Hanefeld и W.Leonardt в 1981 году предложили термин «Метаболический синдром», клинические проявления которого определил G.Reaven (1988 г.). В дальнейшем продолжались активные исследования в этой области и в настоящее время стало очевидно, что проблема метаболического синдрома приобретает всё большую актуальность. Это обусловлено, прежде всего, высоким риском развития ишемической болезни сердца и кардиоваскулярных осложнений у пациентов с метаболическим синдромом (Lakka Т., 2002; Onat А., 2002; Ridker Р., 2003; Ford Е., 2004; Girman С., 2004; Hunt К., 2004; McNeil J., 2005; Empana J.P., 2007).

Распространённость метаболического синдрома среди взрослых составляет от 7 до 36%. В настоящее время достаточно хорошо изучены вопросы патогенеза метаболического синдрома. Рядом исследователей обсуждаются данные о единых механизмах развития метаболического синдрома и ишемической болезни сердца, в частности - участия оксидативного стресса, факторов воспаления, эндотелиальной дисфункции, гиперкоагуляции в возникновении и прогрессировании обоих заболеваний (Алмазов В.А. и др., 1999; Deedwania Р., 2004, Hamm С., 2006; Levine В., 2006).

Активно изучаются вопросы возможности участия структурного полиморфизма отдельных генов в развитии метаболического синдрома. В работах L. Monti (2003), Е. Galanakis с соавторами (2008) показана связь ааллеля гена эндотелиальной NO-синтетазы с сахарным диабетом и j инсулинорезистентностью. Связь полиморфизма отдельных генов с развитием инфаркта миокарда у больных с метаболическим синдромом до настоящего времени представляется сомнительной (К. Park с соавторами, 2004; R. Jemaa, 2007).

В 2004 году О. Marroquin и в 2005 году С. Saely показали, что большая часть пациентов с метаболическим синдромом, вне зависимости от наличия сахарного диабета, имеют тяжёлое поражение коронарного русла. Исследования особенностей коронарного кровотока у больных с метаболическим синдромом, переносящих инфаркт миокарда без элевации ST, малочисленны и проводились в основном в рамках клинических исследований лекарственных препаратов (WAVE, 2003; WISE, 2004; GENDER, 2005).

Клиническая картина инфаркта миокарда у больных с метаболическим синдромом описана в единичных исследованиях и, как правило, у неоднородной группы больных: с инфарктом миокарда как с, так и без элевации сегмента ST (A. Tenerz, 2003; L. Clavijo, 2006).

Течение и исходы инфаркта миокарда у больных с метаболическим синдромом изучены недостаточно. В работах G. Levantesi (2005) показано, что инфаркт миокарда у больных с метаболическим синдромом характеризуется большей частотой внутригоспитальных осложнений. В то же время, предикторы осложнений не изучены, а риск внутригоспитальных осложнений остается не разработанным. M. Zeller с соавторами в 2005 году продемонстрировали высокую частоту развития тяжёлой сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда на фоне метаболического синдрома, однако механизмы развития сердечной недостаточности не уточнены.

Рядом исследователей показано, что метаболический синдром ассоциирован с неблагоприятным прогнозом (Goncalves Р., 2005; Giugliano R., 2007). В то же время, сроки проспективного наблюдения в этих исследованиях не превышали 1 года, маркеры высокого риска неблагоприятных исходов у больных инфарктом миокарда без элевации сегмента ST на фоне метаболического синдрома остаются не разработанными.

Таким образом, отдельные вопросы патогенеза, клинической картины, течения и прогноза острого инфаркта миокарда без элевации сегмента 8Т у больных с метаболическим синдромом требуют дальнейшего изучения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Определить особенности течения инфаркта миокарда без элевации 8Т и разработать риск-стратификацию повторных кардиоваскулярных событий в постинфарктном периоде у больных с метаболическим синдромом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Установить особенности течения инфаркта миокарда без элевации 8Т у больных с метаболическим синдромом и выявить предикторы рецидива острого коронарного синдрома в первые 30 дней заболевания.

2. Выявить факторы, определяющие формирование сердечной недостаточности у больных с метаболическим синдромом при развитии инфаркта миокарда без элевации 8Т.

3. Оценить характер поражения коронарного русла у больных инфарктом миокарда без элевации 8Т на фоне метаболического синдрома.

4. Определить характер и частоту кардиоваскулярных событий у больных с метаболическим синдромом в первые 3 года после перенесенного инфаркта миокарда без элевации БТ и разработать риск-стратификацию повторного острого коронарного синдрома и внезапной смерти.

5. Обосновать целесообразность ранней реваскуляризации миокарда у больных с метаболическим синдромом при развитии инфаркта миокарда без элевации 8Т

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наиболее частым осложнением текущего инфаркта миокарда без элевации ВТ у больных с метаболическим синдромом является острый коронарный синдром, один из факторов развития которого - наличие структурного полиморфизма гена е-Ы08 (носительство а-аллеля).

2. Для больных инфарктом миокарда без элевации БТ на фоне метаболического синдрома характерно тяжелое поражение коронарных артерий, проявляющееся многососудистым поражением, окклюзионным поражением проксимальных и стенозированием дистальных отделов коронарных артерий.

3. Больные с метаболическим синдромом, перенесшие инфаркт миокарда без элевации БТ, имеют повышенный риск повторных кардиоваскулярных событий. Использование разработанной риск-стратификации повторного острого коронарного синдрома и внезапной смерти позволяет выделить пациентов, подлежащих реваскуляризации миокарда.

4. Высокая частота рецидива острого коронарного синдрома в различные сроки инфаркта миокарда без элевации 8Т, новая локализация повреждения миокарда в случаях развития повторного инфаркта миокарда, характер поражения коронарных артерий у больных с метаболическим синдромом определяют целесообразность полной ранней реваскуляризации миокарда у больных инфарктом миокарда без элевации 5Т на фоне метаболического синдрома.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Установлены предикторы острого коронарного синдрома в первые 30 дней инфаркта миокарда без элевации БТ у больных с метаболическим синдромом (уровень тропонина I через 12 часов от начала заболевания > 2,4 нг/мл; уровень глюкозы натощак (на второй день от момента поступления в клинику) >5,6 ммоль/л; возраст > 66 лет; наличие у больного в анамнезе стенокардии или перенесённого инфаркта миокарда; наличие на электрокардиограмме депрессии сегмента БТ > 1 мм; мутационный генотип гена е-ЫОБ).

2. Представлены факторы, определяющие формирование сердечной недостаточности у больных с метаболическим синдромом при развитии инфаркта миокарда без элевации БТ.

3. Выявлены характерные поражения коронарных артерий у больных инфарктом миокарда без элевации БТ на фоне метаболического синдрома (многососудистое поражение коронарных артерий; окклюзионное поражение проксимальных и стенозирование дистальных отделов коронарных артерий).

4. Получены данные, свидетельствующие о связи полиморфизма гена е-N08 и кардиоваскулярных осложнений инфаркта миокарда без элевации БТ у больных с метаболическим синдромом (развитие рецидива/повторного острого коронарного синдрома и сердечной недостаточности).

5. Разработана риск-стратификация повторного острого коронарного синдрома и внезапной смерти у больных с метаболическим синдромом в первые 3 года после инфаркта миокарда без элевации БТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Установлены предикторы рецидива/повторного острого коронарного синдрома у больных инфарктом миокарда без элевации 8Т на фоне метаболического синдрома в первые 30 дней заболевания, что позволит более корректно определять тактику ведения больных.

Показано, что изучение структурного полиморфизма гена е-Ы08 у больных инфарктом миокарда без элевации ЭТ на фоне метаболического синдрома позволяет прогнозировать более тяжелое течение заболевания в случае наличия а-аллеля гена е-ЖЖ

Разработана риск-стратификация повторного острого коронарного синдрома и внезапной смерти у больных с метаболическим синдромом в первые 3 года после инфаркта миокарда без элевации ST, которая общедоступна, не имеет противопоказаний и может быть применена для выявления пациентов с повышенным риском повторного острого коронарного синдрома и внезапной смерти при динамическом наблюдении.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа является обобщением результатов 5-летних научных исследований, проводимых автором в «Федеральном центре сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова» Росмедтехнологий.

Основные положения работы и результаты исследований представлены в виде докладов на национальной научной конференции "Острый Коронарный Синдром: механизмы развития и новые тактики терапии" (Санкт-Петербург, 2007); на VII международном конгрессе, посвященном ишемической болезни сердца (Венеция, 2007); на международной конференции, посвященной острому коронарному синдрому "Progress in Acute Coronary Syndromes" (Рим, 2007); на VIII международном конгрессе по ядерной кардиологии (Прага, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов" (Санкт-Петербург; 2008, 2009); на Российском Национальном Конгрессе Кардиологов (Москва; 2008, 2009); на Втором Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008); на XXXV Международном Конгрессе по Электрокардиографии (Санкт-Петербург, 2008); на ежегодном международном конгрессе Европейского Общества Кардиологов EUROECHO (Мадрид, 2009).

По результатам диссертации опубликовано 21 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит названия 18 отечественных и 142 иностранных источников. Работа содержит - 27 таблиц и 30 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частым осложнением в первые 30 дней HMEIBST у больных с метаболическим синдромом является рецидив ОКС, предикторы которого: уровень тропонина I через 12 часов от начала заболевания > 2,4 нг/мл; уровень глюкозы натощак > 5,6 ммоль/л; возраст > 66 лет; наличие у больного в анамнезе стенокардии или перенесённого ИМ; депрессия сегмента ST > 1 мм на ЭКГ; мутационный генотип гена е-NOS (а/а или а/Ь).

2. Сердечная недостаточность в остром периоде ИМБПБТ у больных с метаболическим синдромом достоверно чаще встречается у носителей а-аллеля гена e-NOS и обусловлена нарушением как систолической, так и диастолической функции миокарда.

3. У больных ИМБПЭТ на фоне метаболического синдрома характерными признаками являются: многососудистое поражение коронарных артерий; окклюзионное поражение проксимальных и стенозирование дистальных отделов коронарных артерий.

4. Больные с метаболическим синдромом, перенесшие ИМБПБТ, имеют повышенный риск повторного ОКС и внезапной смерти при наличии возраста > 70 лет, длительности ГБ более 10 лет, уровне АД сист > 150 мм рт ст, при носительстве мутационного гена e-NOS (а/а или а/Ь), отсутствии реваскуляризации миокарда в анамнезе.

5. Высокая частота рецидива ОКС в различные сроки ИМБПБТ, новая локализация повреждения миокарда в случаях развития повторного инфаркта миокарда, характер поражения коронарных артерий у больных с метаболическим синдромом определяют целесообразность выполнения полной реваскуляризации миокарда в ранние сроки ИМБШТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ИМБПБТ на фоне метаболического синдрома возраст > 66 лет, указания на стенокардию в анамнезе или перенесенный ИМ, уровень тропонина I через 12 часов от начала заболевания > 2,4 нг/мл, уровень глюкозы натощак на второй день от момента поступления в клинику >5,6 ммоль/л, депрессия сегмента ST > 1 мм на ЭКГ, мутационный генотип гена е-NOS могут расцениваться как предикторы рецидива ОКС в первые 30 дней заболевания

2. Для выявления у больных ИМБПБТ на фоне метаболического синдрома безболевой ишемии миокарда показано проведение многоканального холтеровского мониторирования ЭКГ в различные сроки заболевания

3. Пациентам с метаболическим синдромом при развитии ИМБШТ показана полная реваскуляризация миокарда в ранние сроки заболевания

4. Больным с метаболическим синдромом в остром периоде ИМБПБТ показан тщательный контроль и коррекция уровня гликемии, после перенесенного ИМБП8Т - своевременное выявление и контроль нарушений углеводного обмена, адекватная гипотензивная терапия для поддержания уровня АДсист <150 мм рт ст

5. Определение степени риска повторных кардиоваскулярных событий (ОКС и внезапная смерть) у больных с метаболическим синдромом, перенесших ИМБПБТ, целесообразно проводить с использованием риск-стратификации