Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Индустриальные технологии управления качеством лечебно-диагностического процесса и обеспечение безопасности пациентов в хирургическом отделении многопрофильного стационара

На правах рукописи

КУНПАН Игорь Анатольевич

ИНДУСТРИАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА И ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны РФ и Ставропольской краевой клинической больнице

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Вардосанидзе Сергей Лаврентьевич,

доктор медицинских наук, профессор Хрупкин Валерий Иванович.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Рябочкин Виктор Михайлович,

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Жуков Валерий Алексеевич,

доктор медицинских наук, профессор Савин Юрий Николаевич

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится » сентября 2004 года на заседании диссертационного совета Д 215.009.03 при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу: 107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « » августа 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Давыдов В.Н.

me- Y

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В конце двадцатого века в сфере производства товаров и услуг в индустриально развитых странах было отмечено широкомасштабное повышение качества и производительности (Деминг В Е., 1994). Причины роста качества и производительности объяснялись новой системой управления, основанной на непрерывном повышении качества производственного процесса. Эта система предусматривала непрерывное совершенствование товара или услуги при отсутствии массового инспекционного контроля производственного процесса, а качество стало неотъемлемой характеристикой товара. При этом участие в процессе совершенствования принимал каждый служащий компании от директора до рядового рабочего. Получив объективно положительную оценку в сфере производства, эти технологии управления качеством стали называться индустриальными и были применены в здравоохранении экономически развитых стран Европы и Америки. Использование индустриальных технологий управления качеством в лечебно-диагностическом процессе привело к резкому снижению стоимости лечения и повышению его клинической результативности (Назаренко Г.И и соавт., 2000; Andrews S.L., 1991; Gladkij I., 1995; Marrelli T.M. et al, 1996; Palmer J.S. et. al, 1996; Price S.A. et al, 1998;). В России индустриальные технологии управления качеством в здравоохранении не получили широкого распространения за исключением отдельных ведомственных лечебно-профилактических учреждений (Назаренко Г.И. и соавт, 2000; Кучеренко В.З, 2001; Накатис Я.А. и соавт, 2001).

Применение индустриальных технологий управления качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре подразумевает внедрение этой модели управления в ка'ждом подразделении отдельно взятого лечебно-профилактического учреждения. При этом усиление вертикали власти со стороны администрации сопровождается развитием горизонтальных связей, проявляющихся новой корпоративной культурой, включающей в себя стремление к непрерывному совершенствованию у каждого сотрудника - от главного врача до санитарки.

Совершенствование любого процесса и повышение качества зависит не только от управления, но и от разумного внедрения новых технологий. В настоящее время бурное развитие науки и техники в медицине позволяет выбирать и использовать в практической ее деятельности самые последние разработки в лечении больных. Ярким примером внедрения новых технологий в медицине стала хирургия, особенно малоинвазивная, видеоэндоскопическая хирургия. Одной из наиболее часто выполняемых хирургических операций £ -эктомия, а с появлени-

ем видеоэндоскопической техники лапароскопическая холецистэктомия практически получила «пальму первенства» (Борисов А.Е., 2002: Розин Д, 1996; Франтзайдес К., 2000) Герниопластика является второй по распространенности хирургической операцией в мире, и не удивительно, что лапароскопическая техника стала широко применяться в хирургической коррекции паховых и бедренных грыж (Емельянов С.И., 2000; Федоров И.В., 1998). Кроме того, постепенно стали расширяться показания к применению видеоэндохирургических методик при таких заболеваниях, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, спаечная кишечная непроходимость, активно внедряется видеоторакоскопия (Борисов А.Е., 2002; Франтзайдес К., 2000). Широкое распространение как в традиционной, так и в малоинвазивной хирургии получили высокоэнергетические аргоно-плазменные установки.

Объединение индустриальных технологий управления качеством лечебно-диагностического процесса с применением современной видеоэндоскопической техники и высокоэнергетических плазменных установок усилили положительные стороны новых технологий управления и лечения и позволили получить максимальные клинический и экономический эффекты

Поскольку в медицине, в отличие от производства, речь идет о прямом воздействии на здоровье людей, особое значение при внедрении новых технологий как управления, так и лечения приобретает безопасность пациента. Обеспечение безопасности пациента достигается, прежде всего, применением вмешательств с максимальным клиническим эффектом и минимальным риском для больного, что легло в основу так называемой доказательной медицинской практики (Власов В.В , 2001; Флетчер Р и др., 1998).

В структуре безопасности пациента необходим комплексный подход, включающий оценку всех параметров жизнедеятельности пациента. В опубликованной на сегодняшний день литературе практически не изучен такой аспект удовлетворенности пациента как качество жизни (КЖ) в раннем послеоперационном периоде (Новик А А. и соавт., 1999; Я^цие! М..1., 1998), хотя к настоящему времени доказано, что параметры КЖ больного обладают независимой прогностической ценностью и являются не менее точными критериями определения состояния больного во время лечения, чем показатели оценки общесоматического статуса (8рПкег В., 1996). Исследование качества жизни в медицине - это уникальный подход, позволяющий принципиально изменить традиционный взгляд на проблему болезни и больного, что дает возможность изучить влияние заболевания и лечения на все составляющие здоровья- физические, психологические и социальные (Белова А.Н., 2002).

В доступных литературных источниках отсутствуют данные об эффективных способах обеспечения безопасности пациента (Флетчер Р. и соавт., 1998). В структуре общих невоспалительных послеоперационных осложнений на первом месте по риску для жизни находятся сердечно-сосудистые и дыхательные осложнения (Милонов О.Б., 1990). Остается малоизученной проблема синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) и тактика ведения больных, страдающих СОАС в раннем послеоперационном периоде (Kurtin P.S., 1995, Phillipson, 1993; Young T. et al. 1993). Многие авторы сообщают, что взрослые пациенты с СОАС без специфического лечения могут являться фуппой риска при проведении хирургических вмешательств вплоть до риска летального исхода вследствие выраженных колебаний частоты сердечных сокращений, артериального давления, изменений ударного объема левого желудочка, развития различных нарушений ритма сердца (Вейн A.M., 2002; Reeder M.K. et al., 1991; Rodenstein D.O. et al., 1992).

Основным лечением синдрома обструктивного апноэ сна является CP AP-терапия (continuous positive airways pressure - постоянное положительное давление в воздухоносных путях), позволяющая предотвратить остановки дыхания (апноэ) и обусловленную этим гипоксию (Rosenberg J., 1991). Однако применение CP АР-терапии в раннем послеоперационном периоде резко ограничено, что объясняется необходимостью доопераци-онного диагностирования этого синдрома как первого шага в профилактике возможных осложнений (Ерошина В. А., 1998; Johnson J.T., 1998).

Важное значение при видеоэндоскопических операциях имеет определение размеров органов и их частей, поскольку это может повлиять на объем оперативного вмешательства. В настоящее время эта проблема не является разрешенной. Отсутствует однозначный и универсальный метод для интраоперационного определения геометрических размеров органов и их частей, а известные способы базируются на субъективной зрительной оценке видеоизображения, подвергающегося оптическим искажениям (Стрекаловский В.Г1. и соавт, 2000; Калинчук C.B. и соавт., 2001; Бала-лыкин A.C. и соавт., 2003).

Все вышеизложенное говорит о необходимости изучения эффективности внедрения индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи и новых технологий лечения при соблюдении обеспечения безопасности больных в условиях хирургического отделения многопрофильного стационара.

Цель исследования:

Увеличить клиническую результативность и повысить экономическую эффективность лечения больных хирургического отделения многопрофильного стационара путем внедрения индустриальных методов управле-

ния качеством медицинской помощи и системы обеспечения безопасности пациента.

Задачи исследования:

1. Изучить причины недостаточно высокого качества лечебно-диагностического процесса в хирургическом отделении клинической больницы.

2. Разработать способы измерения и определить критерии оценки клинической результативности и экономической эффективности лечебно-диагностического процесса у хирургических больных.

3. Разработать проекты ключевых процессов ведения больных в хирургическом отделении.

4. Разработать матричную структуру взаимодействия основных потоков работ, составляющих лечебно-диагностический процесс в хирургическом отделении.

5 Разработать способ измерения качества жизни пациентов хирургического профиля в раннем послеоперационном периоде.

6. Разработать основные направления обеспечения безопасности пациентов хирургического профиля.

7 Разработать методы скрининг-диагностики синдрома обструктивно-го апноэ сна и профилактики его осложнений в рамках системы обеспечения безопасности хирургических больных.

8. Разработать объективный интраоперационный метод измерения органов и их частей в видеоэндоскопической хирургии.

9. Усовершенствовать методики основных оперативных вмешательств, проводимых в хирургическом отделении.

10. Провести сравнительный анализ клинической результативности и экономической эффективности индустриальной и бюрократической моделей управления качеством медицинской помощи у пациентов хирургического отделения многопрофильного стационара.

Научная новизна работы:

1. Впервые в условиях хирургического отделения на базе вневедомственного лечебно-профилактического учреждения на примере группы больных желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом разработаны и внедрены индустриальные технологии управления качеством медицинской помощи для хирургических больных

2. Впервые предложены оценочные критерии (индикаторы качества и их контрольные пределы) для мониторирования лечебно-диагностического процесса у больных в хирургическом отделении многопрофильного стационара.

3. Впервые разработана матричная структура взаимодействия основных потоков работ в структуре лечебно-диагностического процесса у пациентов хирургического отделения многопрофильного стационара.

4. Впервые разработан опросник для измерения качества жизни хирургических пациентов в раннем послеоперационном периоде и определены эталонные показатели качества жизни в раннем послеоперационном периоде для пациентов перенесших лапароскопическую холецистэктомию.

5. Впервые разработана скрининг-анкета для выявления риска наличия синдрома обструктивного апноэ сна.

6. Разработаны основные направления обеспечения безопасности пациентов хирургического профиля.

7. Доказана эффективность применения СРАР-терапии в раннем послеоперационном периоде для профилактики острых сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств и улучшения качества жизни в структуре системы обеспечения безопасности хирургических больных.

8 Впервые разработан интраоперационный способ определения объективных геометрических размеров органов и их частей в эндохирургии на основе компьютерной морфометрии.

9. Проведен анализ эффективности внедрения индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи в хирургическом отделении многопрофильного стационара.

Практическая значимость проведенного исследования:

1. Внедрение индустриальных методов управления качеством медицинской помощи позволяет достоверно увеличить клиническую результативность и экономическую эффективность лечения хирургических больных.

2. Разработанные клинические пути, структурные проекты и индикаторы качества позволяют проводить комплексное измерение качества лечебно-диагностического процесса, планировать дальнейшее совершенствование медицинской помощи у больных хирургического профиля.

3. Разработанная методика измерения качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде дает возможность проводить индивидуальный мониторинг состояния больного после операции, а также оценивать системные групповые изменения при использовании различных медицинских вмешательств и прогнозировать их непосредственный клинический результат.

4 Предложенная скрининг-анкета для выявления риска наличия синдрома обструктивного апноэ с на и применение СРАР-терапии в раннем послеоперационном периоде позволяют обеспечить высокую безопасность пациента путем улучшения качества жизни и профилактики острых сер-дечно-сосуд истых и дыхательных расстройств.

5 Применение компьютерной морфометрии с использованием сферического маркера позволяет интраоперационно определять объективные геометрические размеры органов и их частей и снижать частоту ятроген-ных осложнений видеоэндохирургических операций.

Внедрение результатов исследования:

Результаты диссертационного исследования, связанные с разработанными клиническими путями, определением и мониторингом качества жизни, профилактикой осложнений синдрома обструктивного агтноэ сна, ин-траоперационным определением размеров внутренних органов, внедре(ты в лечебную работу торакоабдоминального хирургического отделения, отделения гнойной хирургии, отделения сердечно-сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы, в хирургические отделения больниц №2 и №4 г. Ставрополя, в хирургическое торакальное отделение Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера Вышеуказанные положения вошли в учебные планы кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения лечебного факультета, кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения факультета последипломного образования, кафедры сердечно-сосудистой хирургии и высоких хирургических технологий факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии

Апробация работы:

Материалы диссертационного исследования были доложены на Пленуме правления Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и межрегиональной конференции хирургов «Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии» (Краснодар, Анапа. 2002 г.), Региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии» (Нальчик, 2002 г), 7-ом Московском международном конгрессе по эндохирургии (Москва. 2003 г.), Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских минеральных вод «Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты» (Кисловодск, 2003 г ), 8-ом Московском международном конгрессе по эндохирургии (Москва. 2004 г.), 12-й Международной конференции «Health Promoting Hospitals» (Москва, 2004 г)

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 67 печатных работ, в том числе 2 учебных пособия для студентов, 2 методические рекомендации МЗ РФ, 2 заявки на изобретение, 1 монография, кроме того, получено 10 удостоверений на рационализаторские предложения по материалам диссертационного исследования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В основе индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи в лечении хирургических больных лежат идентификация, проектирование, обеспечение координации, измерение, рациональное взаимодействие и непрерывное усовершенствование выделенных процессов при условии творческого участия в управлении всего персонала с учетом обеспечения безопасности пациента.

2. Проектирование ключевых процессов методом клинических путей на основе матричного планирования потока работ позволяет добиться максимальной клинической эффективности вмешательств наряду с их минимальной продолжительностью и себестоимостью в лечении хирургических больных.

3. Использование разработанного опросника для измерения качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде, основанного на самостоятельной оценке пациентом своего самочувствия, позволяет количественно изучать влияние оперативного лечения на все составляющие здоровья хирургического больного: физические, психологические, эмоциональные и социальные компоненты и достоверно прогнозировать развитие ранних послеоперационных осложнений.

4. Применение разработанной скрининг-анкеты, основанной на выявлении факторов риска наличия синдрома обструктивного апноэ сна, позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью выявлять пациентов, страдающих синдромом обструктивного апноэ сна при подготовке к оперативному вмешательству.

5. Широкое применение терапии, позволяющей поддерживать постоянное положительное давление воздуха в дыхательных путях, в раннем послеоперационном периоде у больных после оперативных вмешательств, страдающих синдромом обструктивного апноэ сна позволяет повысить качество их жизни и снизить риск послеоперационных сердечнососудистых и дыхательных осложнений.

6. Использование разработанного интраоперационного способа компьютерной морфометрии с применением сферического маркера позволяет определять точные геометрические размеры органов и их частей во время эндохирургического вмешательства.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения. 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 276 источников, в том числе 126 иностранных. Работа изложена на 249 листах компьютерного набора, содержит 34 таблицы, 62 рисунка, 8 схем.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении отражены актуальность, цель, задачи, научная новизна, положения, выносимые на защиту, практическая значимость исследования, а также информация о внедрении результатов исследования, объеме и структуре диссертации

В первой главе изложены материалы обзора отечественной и зарубежной литературы, посвященные различным аспектам и проблемам непрерывного повышения качества медицинской помощи. Даны основные понятия методов управления качеством медицинской помощи. Подробно описаны индустриальные методы управления качеством медицинской помощи. Описаны высокотехнологические методы хирургического лечения в содружестве с индустриальными методами управления качеством медицинской помощи. Отмечена большая роль измерения качества жизни оперированных больных в структуре мониторирования лечебно-диагностического процесса в хирургическом отделении многопрофильного стационара. Приводятся обоснования необходимости профилактики и лечения осложнений синдрома обструктивного апноэ сна у хирургических больных в структуре обеспечения безопасности пациентов в послеоперационном периоде.

Вторая глава посвящена материалам и методам исследования.

Материалом для работы послужили 5 клинических исследований, посвященных анализу результатов внедрения индустриальных технологий управления качеством лечебно-диагностического процесса в хирургическом отделении многопрофильного стационара' 1) разработка опросника для определения качества жизни хирургических больных в раннем послеоперационном периоде; 2) определение качества жизни у пациентов с помощью разработанного опросника; 3) разработка скрининг-опросника для выявления риска наличия синдрома обструктивного апноэ сна; 4) оценка качества жизни пациентов, страдающих синдромом обструктивного апноэ сна при проведении СРАР-терапии; 5) сравнение результатов лечения пациентов в зависимости от применяемой модели управления качеством лечебно-диагностического процесса.

Учитывая, что ведущую роль в повышении клинической результативности и эффективности лечебно-диагностического процесса у больных хирургического профиля играют процессы управления качеством медицинской помощи, нами выделены два периода функционирования различных моделей управления качеством между которыми и проводился сравнительный анализ.

В 1998-1999 гг. процессы управления качеством медицинской помощи у больных хирургического отделения осуществлялись в рамках бюрокра-

тической модели обеспечения качества медицинской помощи, которая характеризовалась комплексным управлением качеством на всех этапах лечебно-диагностического процесса с учетом необходимости в определенном виде медицинских услуг у конкретного больного и оценки его удовлетворенности процессом диагностики, лечения и их результатами.

На этапе внедрения индустриальной модели управления качеством медицинской помощи у хирургических больных в 2000-2002 гг в управление качеством лечебно-диагностического процесса был вовлечен весь персонал хирургического отделения, а в основу взаимодействия легли принципы корпоративной культуры, основанные на командной работе. Главной формой контроля качества стал самоконтроль, а основными методами управления качеством были непрерывное совершенствование, идентификация, проектирование и измерение процессов.

В хирургическом отделении проектирование процессов проводилось методом клинических путей и структурных проектов, включающих оптимизированные лечебные действия и набор диагностических процедур для каждых суток пребывания больного в зависимости от нозологии, возможностей учреждения, а также их клинической и экономической эффективности. Для анализа эффективности применения индустриальных технологий управления качеством лечебно-диагностического процесса в хирургическом отделении были подвергнуты всесторонней оценке результаты лечения больных страдающих желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом. Данная группа больных была выбрана в качестве примера как наиболее однородная по диагнозу и используемому методу лечения.

Все больные, имеющие диагноз хронический калькулезный холецистит, подверглись одинаковому оперативному вмешательству — лапароскопической холецистэктомии. При стабильной мощности коечного фонда за период с 1998 по 2002гг было выполнено 647 лапароскопических холе-цистэктомий. Результаты исследования были основаны на личном наблюдении автора. Больные были разделены на две группы. Основную группу составили пациенты, которые проходили лечение в хирургическом отделении Ставропольской краевой клинической больницы с 2000 по 2002 гг., на этапе внедрения индустриальной модели управления качеством медицинской помощи, основная группа составила 504 пациента. Контролем послужили результаты лечения 143 больных оперированных в 1998 и 1999 гг., процессы управления качеством медицинской помощи у больных в этот промежуток времени осуществлялись в рамках бюрократической модели обеспечения качества медицинской помощи.

При изучении основной и контрольной групп по возрастному критерию и принадлежности к полу статистически значимых различий выявлено не было Учитывая, что диагнозы и объем хирургического вмешательства были одинаковыми в обеих группах, а лечение проходило в одном и том же стационаре, исследуемые группы можно считать репрезентативными. Отличие между группами состояло лишь в используемой модели обеспечения качества медицинской помощи.

В данной работе были применены следующие методы исследования: исторические (обзор опубликованных источников информации, исследование историй болезни), статистические (статистическая оценка полученных результатов), аналитические (анализ индикаторов качества лечебно-диагностического процесса), социологические (создание опросников), графические (построение графиков с целью визуальной оценки результатов исследования).

Статистический анализ проводился с использованием пакета статистических программ «Вюк1аЬ> и пакета прикладных программ <^1ашиса» Количественные признаки приведены в виде средней, ее стандартной ошибки и стандартного отклонения. Качественные признаки приведены в виде процентов (доли) с указанием 95% доверительного интервала. Сравнение распределения долей проводилось с помощью критерия %2. Анализ клинической результативности и продуктивности лечебно-диагностического процесса у больных желчнокаменной болезнью в хирургическом отделении проводился с использованием четырех групп индикаторов качества: индикаторы течения процесса, индикаторы результативности процесса, индикаторы удовлетворенности пациента и индикаторы экономической эффективности лечения.

Кроме традиционных критериев эффективности лечения, отраженных в используемых индикаторах качества, для оценки самочувствия больного был разработан, апробирован и применен опросник, позволяющий оценивать качество жизни хирургических пациентов в раннем послеоперационном периоде. Опросник позволял оценить взгляд пациента на свое здоровье, а именно на те критерии здоровья, которые являются значимыми (с точки зрения пациента) в раннем послеоперационном периоде Опросник состоял из 22 пунктов и содержал 4 шкалы, включающие 12 субшкал Показатели опросника измерялись в баллах в интервале от 1 до 6 Разработанный опросник (схема 1) был обсужден и утвержден на заседании экспертного совета краевой клинической больницы

Схема I

ОПРОСНИК ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КАЧЕО1ВЛ /КИ{НИ У ХИРУР1 ИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Ф И.О больного__

Название операции___

Дата исследования___контрольная точка №_

Заполняется исследователем

Инструкция этот опросник содержит вопросы, в которых Вы оцените состояние своего здоровья Предоставтенная информация поможет стедить 5а тем, как Вы себя чувствуете

Ответьте на кажтый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано Если Вы не уверены в том как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ который точнее всего отражает Вшив мнение

I. Оценка физического состояния 1. Следующие вопросы касаннся физических на1 рузок, с которыми Вы, возможно, с■ алкиваетесь в 1 счеши1 дня. 01раничиваст ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

(обведите одну цифру в каждой строке)

Физическая нагрузка Да, значжельно О! раничивает Да, немного ограничивает Нет, совсем ие ограничивает

а Питье из чашки 1 2

б Сидеть в кровати 1 2 3

в Вставать с кровати 1 2 3

| Хоэьба на 10 метров (в прело'тах палаш) 1 2 3

д Ходьба на 50 метров (в пределах отделения) 1 2 3

2. Насколько сильную физическую боль Вы испытываете в настоящее время?

(обведите одну цифру) _____

Совсем не испытываю Очень слабую Слабую Умеренную С ИЛЬИ}ю Очень сильную

6 5 4 3 2 1

3. Оцените, пожалуйста, присутствие у Вас следующих признаков на сегодняшний депь.

Большую часть времени Часто Иногда Редко Ни разу

а Тошнота 1 2 3 4 5

б 1 оловокружение 1 2 3 4 5

г Общая слабость 1 2 3 4 5

II. Социальный статус 4. Общаетесь ли Вы с соседями по пала 1е, отделению, дому?

(обведите одну цифру) _

Совсем не обтак>сь Мало общаюсь 1 (риблизительно половину времени Большую часть времени Все время

1 2 3 4 5

5. Общае1есь ли Вы с родс1вснниками и знакомыми, приходящими Вас проведывать?

(обведите одну цифру)___

Совсем не общаюсь Мало общаюсь Приблизительно потовину времени Большую част ь времени Все время

1 2 3 4 5

6. Конфликтуете ли Вы с медицинскими сотрудниками, соседями по палате, родственниками?

(обведите одну цифру)

Совсем не конфликтую М<1 го конфликту ю Г1риб шштельно половину времени Бочьшую часн, времени Все время

5 4 3 2 1

III. Эмоциональный фон 7. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствуем. Пожалуйста, на каждый вопрос дай ie один ответ, коюрый наиболее соответствует Вашим ощущениям.

Эмоциональное состояние Постоянно Часто Ино! та Редко Ни разу

а Имеются ли у Вас нарушение сна, прерывистый сон, затрудненное засыпание раннее пробуждение7 1 2 3 4 5

б Беспокоит ли Вас замедленное мышление нарушение концентрации внимания снижение твигательной активности9 1 2 4 5

в Беспокоят ли Вас следующие проявпения сердцебиения головная боль, учащенное мочеиспускание, повышенное потоотделение7 1 2 з 4 5

8. Следующие вопросы касаются того, какое у Вас наст роение. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.

(обведите одну цифру в каждой строке)

Оценка настроения Постоянно Часто Иногда Редко Ни разу

а Чувствуете ти Вы себя подавленным беспомощным. Посещает пи Вас чувство бе знадежности, собственной малозначимости7 1 2 4 5

б Беспокоит ли Вас напряжение и раздражитечьность по нешачи-тельным поводам7 1 2 3 4 5

в У меня есть ощущение, что я не могу собраться и взять себя в руки 1 2 3 4 5

IV. Общая оценка здоровья и благополучия 9. В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как:

(обведите одну ifutppy)

Отличное Очень хорошее Хорошее Удовлетворительное Плохое

5 4 3 2 1

10. В целом Вы оценили бы качество Вашей жизни как:

(обведите одну цифру)___

Отличное Очень хорошее Хорошее Удовлетвори j ельное Плохое

5 4 3 2 1

11. В целом Вы отмечаете улучшение своего самочувствия?

(обведите одну цифру) __

Значительна улучшение Умеренное улучшение Слабое улучшение Улучшения нет

4 3 2 1

12. Решаете ли Вы в настоящее время самостоятельно проблемы свяшнпые с финансовыми, социальными, личное гными потребностями?

(обведите одну цифру) ___

Полностью Почти все Примерно половину Некоторые Нет, не решаю

5 4 3 2 1

Результаты опроса (заполняется исследователем)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 Всею

Физическии статус Социальный статус Эмоциональный фон Общее здоровье

Подпись исследователя

В рамках исследования по диагностике синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) у хирургических больных, нами был разработан следующий скрининг-опросник (схема 2):

Схема 2

СКРИНИНГ-ОПРОСНИК ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ РИСКА НАЛИЧИЯ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА

Дата обследования:" "_200 г

Ф.И.О. (полностью):_____

Дата рождения:" "__г Возраст_

Рост_Вес_ИМТ_{рассчитывается врачом)

Инструкция уго I опросник содержит вопросы, в которых Вы оцените состояние своего здоровья связанного с качеством сна Предоставленная информация поможет выявить у Вас нарушения сна и связанные с этим нарушения здоровья.

Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это укачано Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение

Обведите одну цифру в каждой строке

№ Содержание вопросов Нет Редко Умеренно Часто Постоянно

1 Заметили ли Вы что в последнее время Вам требуется больше времени, чтобы выспаться7 0 1 2 3 4

2 Стали ли Вы чаше, чем раньше ложиться вздремнуть днем ' 0 1 2 3 4

3 Стали ли Вы в последнее время более раздражительным'' 0 1 2 3 4

4 Беспокоит ли Вас дневная сонливость7 0 1 2 3 4

5 Часто ли Вы встаете ночью в туалет'' 0 1 2 3 4

6 Храпите ли вы во сне7 0 1 2 3 4

7 Говорили ли Вам, что у Вас отмечается прерывистый храп7 0 1 2 3 4

8 Повышается ли у Вас артериальное давление (особенно ночью и утром)7 0 1 2 3 4

9 Просыпаетесь ли Вы от ощущения недостатка воздуха или приступа удушья7 0 1 2 3 4

10 11росынаетесь ли Вы с головной болью7 0 1 2 3 4

1 1 Считаете ли Вы, в общем, качество своего ночною сна неудовлетворительным7 0 1 2 3 4

12 Говорили ли Вам, ччо у Вас во сне бывают остановки дыхания7 0 1 2 3 4

Количество баллов: Врач_

В третьей главе представлены материалы, характеризующие индустриальные технологии управления качеством лечебно-диагностического процесса у больных хирургического профиля.

В основе индустриальной модели управления качеством медицинской помоши лежат принципы управления, регламентируемые моделью непрерывного повышения качества в промышленном производстве.

Под качеством медицинской помощи мы понимаем степень соответствия ее результата наилучшему из научно-прогнозируемых Способ организации лечебно-диагностического процесса, позволяющий добиться наилучшего клинического результата, определяем как управление или менеджмент качеством медицинской помощи

В торакоабдоминальном хирургическом отделении краевой клинической больницы внедрение индустриальных технологий управления качеством проводилось в двух направлениях- социальном и медико-технологическом.

Социальное направление предусматривало- определение политики в области качества как главной программы деятельности, регламентирующей ее основные направления:

- формирование у персонала мотивации к качественному труду;

- вовлечение в управление качеством всего персонала и переход от инспекционного контроля к самоконтролю.

Политика в области качества первоначально была разработана администрацией больницы, после чего в торакоабдоминальном хирургическом отделении на собраниях коллектива прошло обсуждение ее основных пунктов, включающих следующие направления: непрерывное повышение качества процессов диагностики, лечения и профилактики с учетом настоящих и будущих потребностей пациентов; вовлечение всего персонала в управление качеством лечебно-диагностического процесса; постепенный переход от инспекционного массового контроля к самоконтролю и самоуправлению качеством; развитие у персонала принципов командной работы; определение ведущей роли системного процессного подхода в управлении качеством процессов диагностики, лечения и профилактики; измерение и статистический анализ реальных индикаторов качества процессов диагностики, лечения и профилактики

Формирование мотивации к качественному выполнению работы и к активному участию в процессах управления качеством, равно как и развитие принципов корпоративной культуры у сотрудников достигалось следующим образом: систематическое обучение сотрудников вопросам качества и управлению качеством в медицине; текущее и перспективное профессиональное обучение персонала; целенаправленная поддержка администрацией новаторства и корпоративного сотрудничества методами морального и материального стимулирования; постоянная демонстрация достижений в области качества на собраниях трудового коллектива.

Таким образом, в основу структуры управления качеством в рамках индустриальной модели легли командная работа и индивидуальная ответственность за общий результат.

Медико-технологическое направление внедрения индустриальной модели предусматривало идентификацию, проектирование, измерение и непрерывное совершенствование процессов, а также обеспечение их координации и рационального взаимодействия.

В качестве примера идентификации, проектирования, измерения и обеспечения координации в нашей работе был выбран процесс хирургического лечения хронического калькулезного холецистита методом лапароскопической холецистэктомии. Это было обусловлено следующим: для чистоты эксперимента необходима общность больных и методов их лечения, а самой большой однородной группой пациентов в торакоабдоми-нальном хирургическом отделении краевой клинической больницы являются больные, страдающие хроническим калькулезным холециститом, при этом лапароскопическая холецистэктомия является достаточно унифицированным вмешательством.

Принимая во внимание то, что основной целью проектирования процесса был выбор наименее затратного, наименее длительного и наиболее эффективного пути достижения конечного результата лечения и диагностики, в этом отношении было выполнено следующее:

1. определены потоки работ, формирующих процесс (формализация процесса);

2. определены взаимосвязи и последовательности лечебно-диагностических действий;

3. определены исполнители потоков работ.

Проектирование процесса хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью методом лапароскопической холецистэктомии проводилось методом клинических путей, которые предусматривали структурное, сетевое и календарное планирование потока работ.

Клинический путь включал в себя следующие характеристики:

- вход системы (пациент с желчнокаменной болезнью оперированный методом лапароскопической холецистэктомии);

- планируемое время стационарного лечения;

- необходимый минимум догоспитального обследования;

- необходимый набор инструментальных и лабораторных исследований для оценки исходного состояния больного желчнокаменной болезнью в стационаре и мониторирования его функций в процессе лечения;

- консультации специалистов;

- предоперационная подготовка;

- характер операции (лапароскопическая холецистэктомия),

- физическая активность,

- медикаментозное лечение,

- диета;

- критерии выписки (выход из системы) характеристика запланированного исхода на основе клинических, лабораторных и инструментальных данных;

- постгоспитальное лечение и реабилитация,

- прогнозируемые отклонения от планируемого стандарта (например, летальность, виды осложнений, общая частота осложнений и др.).

В проектировании процессов по методу клинических путей участвовали- врачи торакоабдоминального хирургического отделения, старшая медсестра отделения, старшая операционная медсестра и наиболее опытные медсестры хирургического отделения, сотрудники кафедр на базе отделения, заведующие и старшие медсестры других отделений и служб, заинтересованных в лечении и обследовании конкретного больного.

Ниже приведен пример клинического пути, разработанного для торакоабдоминального хирургического отделения при ведении пациента с хроническим калькулезным холециститом (табл. 1).

Таблица 1

Клинический путь. Желчнокаменная болезнь, хронический

калькулезный холецистит, лапароскопическая холецистэктомия.

Дотспигальное обследование 1-сутки 2-сутки 3-сутки 4-сутки

1 Общий анализ 1 Осмотр ансстезиочо! а 1 Ненаркотиче- 1 Режим 1. УЗИ

крови 2. Ультракороткая анти- ские анальгети- свободный подлече-

2 Общий анализ биотикопрофилактика ки в/м, спазмо- 2. Пере- ночного

мочи. цефалоспоринами I поко- литики в/м вязка. про-

3 УЗИ брюшной ления 2 Свободный 3. Кон- сфансг-

МО юсги 3. Операция прием жидко- тродь Рэ. ва

4. ЭКГ 4. После операции пере- стей. АД.ЧДД. 2 Об-

5 ФГДС вод в палату 3 Ходьба в пре- чиуреча щий ана-

6. Группа крови Контроль Ре, АД. ЧДЦ. делах пала1ы. каждые 12 лиз кро-

7 Альбумин. диуреза каждые 3 часа 4 Перевязка. часов ви

8. Билирубин. АлТ, 5. Ненарко 1 ические удаление дрена- 4. Билиру- 3 Общий

ЛсТ, ЩФ. анальгетики в/м жа бин, АлТ анализ

9 Гематокрит. коа- 6. Через 4 часа поспе опе- 5 Конгро1ьРч, Ас Г крови мочи

г>лограмма. рации питье воды глот- АД. ЧДЦ. диу- 5. Стол 5- 4.Оценка

10. Глюко га крови. ками. реза каждые 6 а данных

11 Мочевина, креа- 7. Через 6 часов после часов. обследо-

тинин. остаточный операции присаживание в 6. Билирубин, вания

аю1. кровати. АлТ. АеТ крови 5. Вы-

8. Стол 1а 7. Стол 1 писка.

Примечания к протоколу ведения

/. Критерии выписки: отсутствие болей, лихорадки, флебитов, признаков воспаления в области послеоперационных швов. Свободное самостоятельное передвижение пациента, полное восстановление кишечной функции. Нормальные показатели общего анализа крови и мочи (НЬ>120 г/л, Ь<10,0*109/л при отсутствии лейкоцитарного сдвига влево, билиру-бин<21 мкмоль/л, АлТ^40Е/л АсТ<40Е/л, отсутствие в моче белка, эритроцитов, лейкоцитов).

2. Постстационарное лечение и реабилитация: снятие послеоперационных швов амбулаторно на 7-8 сутки после операции, диета № 5 - 4 недели, затем диета №15, наблюдение гастроэнтеролога 1 месяц, наблюдение хирурга 1 месяц, санаторно-курортное лечение через 1 месяц, контроль УЗИ через 1 месяц.

3. Возможные осложнения: кровотечение из места операции, жел-чеистечение из места операции, механическая желтуха, перитонит, инфицирование послеоперационных ран, тромбоз глубоких вен нижних конечностей

4. Мониторирование в контрольных точках (критерии адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения):

а. ближайший послеоперационный период: АД>100 мм.рт.ст., ЧСС до 100 в мин, восстановление сознания сразу после операции, почасовой диурез выше 40 мл/час;

б. 1-е сутки после операции- АД>110 ммрт.ст., ЧСС до 90 в мин., ясное сознание, самостоятельная ходьба в пределах палаты, свободный прием жидкости и жидкой пищи, активная перистальтика, отделяемое по дренажу до 100 мл серозно-геморрагического характера за прошедшие сутки, отсутствие болей в животе, отсутствие отека стопы, голени, отсутствие болей в икроножных мышцах, билирубин<21 мкмоль/л, АлТ<40 Е/л, АсТ<40 Е/л;

в. 2-е сутки после операции: свободное передвижение в пределах отделения, свободный прием пищи согласно диете №5-а, билирубин<21 мкмоль/л, АлТ<40 Е/л, АсТ<40 Е/л;

г. 3-й сутки после операции: свободное передвижение в пределах больницы, полное самообслуживание, самостоятельный стул, НЬ>120 г/л, Ь<10,0*109/л при отсутствии лейкоцитарного сдвига влево, билирубин<21 мкмоль/л, АлТ '40 Е/л, АсТ<40 Е/л, отсутствие в моче белка, эритроцитов, лейкоцитов. Отсутствие скоплений жидкости по данным УЗИ подпече-ночного пространства, диаметр холедоха менее 8 мм, отсутствие расширения внутрипеченочных желчных протоков по данным УЗИ, отсутствие инфильтрации в области послеоперационных швов.

С целью проектирования подпроцессов, отраженных в клиническом пути применялся метод структурного анализа с использованием методики функционального моделирования и выделением событий.

Структурный анализ предусматривал структурное и сетевое планирование потоков работ составляющих подпроцесс. При этом выделялись:

- потоки работ (подпроцессы, формирующие процесс);

- потоки входов (больной, информация-5аявка на манипуляцию, информация в виде данных предыдущего обследования и лечения);

- потоки выходов - ожидаемый материальный эффект;

- информационные потоки для управления процессом (правила и стандарты выполнения процедуры);

- потоки механизмов выполнения работ (ресурсы, выполняющие работу. персонал, оборудование, расходные материалы).

Далее представлена структурно-логическая модель основных подпроцессов клинического пути «Желчнокаменная болезнь, хронический каль-кулезный холецистит, лапароскопическая холецистэктомия» (схема 3)

Схема 3

Структурно-логическая модель основных подпроцессов клинического пути «Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, лапароскопическая холецистэктомия»

Ниже изображен структурный проект основного подпроцесса клинического пути «Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, лапароскопическая холецистэктомия», включающий потоки работ этого подпроцесса с персонификацией ответственности (рис. 1), и представлена формализация процесса и потока работ с определением участников, прогнозированием возможных отклонений и реакций на их возникновение.

" /«ниых обследования» ■Шрйделение вошожногпгяШ® Швыполнсння вмешатоп>етяСь

щя|е(иательству, премедикацц

^ |постовая медсестра и

tmenepaifiioHHaM оперируюЩ\ 'врач-тдотрург и врач--,.'Л* 'ассистент, операционная "медсестра, шпяросктичесшя^

результате» операции ¿операционном журтщ.^! я истории болезни

{оперирующий хирург

ВЫЗОВ

кйгкрытая холеинсгчашШщ

ей

яви»-" '' • ' ' " р^ШЧ'Хирур.' и врач- ассжИШЩ,

терационная медсестра,

Рис.1. Потоки работ подпроцесса «Лапароскопическая холецистэктомия»

I. Вход: больной страдающий желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, результаты догоспитального обследования (диагноз, степень тяжести заболевания: ЭКГ; УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы; ФГДС; общие анализы крови и мочи, альбумин, глюкоза, билирубин крови, АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, коагулограмма, амилаза крови и мочи; заключение терапевта).

2. Выход: пациент перенесший лапароскопическую холецистэктомию

3.Возможные отклонения: невозможность выполнения вмешательства (сопутствующая патология, невозможность наложения пневмоперитонеума из-за перенесенных операций, выраженный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря); осложнения вмешательства (повреждение внепеченочных желчных протоков, повреждение кровеносных сосудов с неконтролируемым кровотечением, перфорация двенадцатиперстной кишки)

4. Реакция на отклонение: отказ от проведения вмешательства, повторная операция после коррекции сопутствующей патологии, вызов других процессов (конверсия - переход на лапаротомию).

5. Участники процесса: больной, лечащий врач, постовая медсестра, оперирующий хирург, хирург-ассистент, операционная медсестра, врач-анастезиолог, анестезистка, видеоэндохирургическая установка, лапароскопические инструменты и расходный материал, врачи и медсестры отделения клинической лабораторной диагностики, врач-терапевт.

6. Потоки и механизмы работ - этапы процесса (рис. I).

7. Контрольные пределы для подпроцессов

Ниже представлен пример контрольных пределов интегральных индикаторов качества для клинического пути «Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, лапароскопическая холецистэктомия» (табл 2).

Таблица 2

Контрольные пределы для клинического пути «Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, лапароскопическая холецистэктомия»

Показатель Контрольный предел

Индекс догоспитального обследования (отношение количества полностью обследованных пациентов к общему числу оперированных) 97-99%

Частота положительных исходов (Отношение числа бочьных которым выполнена ЛХЭ к числу всех оперированных больных, включая конверсии) 90-100%

Летальность 0-0,5%

Частота местных осложнений 0-5%

Частота общих осложнений 0-4%

Прогностическая точность промежуточных индикаторов качества 88-93%

Длительность лечения 3-5 суток

Стоимость лечения (в руб.на 2003г.) 7989-8315 рублей

Контрольные пределы для клинического пути «Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, лапароскопическая холецистэктомия» были разработаны нами на основе собственного опыта и литературных данных и утверждены на заседании экспертного совета больницы.

Планирование деятельности по непрерывному совершенствованию процессов строилось на основе полученных результатов измерения процессов и выявлении дефектов, а также с учетом сравнения с эффективностью лучших проектов и работой лучших подразделений больницы и при сопоставлении с результатами работы других учреждений.

В случае неэффективности самого проекта отличительным признаком была невозможность достижения определенных контрольных пределов индикаторов качества лечения при полном соблюдении технологии процесса В этой ситуации единственно возможным выходом было перепроектирование процесса. Так выполнение холецистэктомии по традиционной методике сопровождалось существенно более худшими показателями контрольных пределов индикаторов качества и от этого вмешательства решено было отказаться в пользу лапароскопической холецистэктомии.

В группе с нарушениями технологии выполнения проекта проводилась необходимая коррекция На этапе до внедрения методов улучшения качества медицинской помощи пациенты с хроническим калькулезным холециститом поступали в торакоабдоминальное хирургическое отделение не обследованными или частично обследованными. При этом обследование проводилось в стационаре и занимало несколько дней, что приводило к перегрузке клинической лаборатории и смежных отделений Кроме этого, часто диагностировались состояния, препятствующие выполнению оперативного вмешательства, что требовало выписки пациента для дальнейшего обследования и лечения. С целью уменьшения длительности госпитализации пациентов был внедрен полноценный догоспитальный этап лабораторного и инструментального обследования пациентов, который в случае необходимости включал консультации смежных специалистов.

Для выявления дефектов, обусловленных нарушением технологии, проводился анализ отдельных процессов С целью оценки эффективности выполнения лапароскопических холецистэктомии были проанализированы видеозаписи оперативных вмешательств и результаты лечения этих пациентов (длительность операции, длительность послеоперационного лечения, наличие интра- и послеоперационных осложнений). Анализ показал, что в ряде случаев имело место несоблюдение технологии самого процесса (несоответствие объема, последовательности и продолжительности операций).

С целыо сокращения длительности операции при технически сложных лапароскопических холецистэктомиях. сопровождающихся выраженной кровоточивостью ткани печени на этапе отделения желчного пузыря от его ложа на печени был приобретен и стал широко применяться аппарат аргоноплазменной коагуляции.

С целью улучшения самого технического процесса лапароскопической холецистэктомии и профилактики интраоперационных осложнений была

разработана компьютерная обработка интраоперационных данных. Заявка на изобретение № 2003 123675/14(025094) от 28.07.2003. Данное изобретение позволяет определять объективные геометрические размеры органов в эндоскопической хирургии.

Предложенный нами способ определения геометрических размеров органов реализуется путем использования программно-аппаратного комплекса на основе ЮМ PC-совместимого компьютера под управлением ОС Windows 9x/Me/NT/2000/X P.

Аппаратный комплекс включает: видеоэндохирургическую стойку (осветитель), цифровой фотоаппарат, IBM PC-совместимый компьютер (удовлетворяющий требованиям графического пакета Corel DRAW 10).

Программный комплекс состоит из программы «Видеоэндоскопическая компьютерная морфометрия» (ВЭКМ) (Свидетельство программы для ЭВМ №2003610161), работающей в среде векторного графического редактора Corel DRAW 10, любого пакета для видеомонтажа.

Способ заключается в следующем. После выполнения карбоксиперитоне-ума и введения в брюшную полость троакаров, телескопа и инструментов на исследуемый орган в необходимом для измерения месте вводят сферический морфометрический маркер диаметром 6 мм, являющийся опорной масштабной меткой при измерениях С помощью телескопа с подключенным цифровым фотоаппаратом снимают фотофрагмент, заключающий в себе интересующий ор

Рис. 2. Лапароскопия. Пун.фный проток, пузырная артерия и морфометрический маркер

Видеофрагмент с помощью подключенного к цифровому фотоаппарату портативного компьютера вводят на компьютерный носитель данных. Далее выбирают требуемые отдельные графические файлы, которые обрабатывают программой "Видеоэндоскопическая компьютерная морфометрия" Результаты выводят в виде графических и

Рис. 3. Лапароскопия. Компьютерная морфометрия пузырного протока и пузырной артерии.

Благодаря использованию сферических масштабных маркеров можно проводить одновременные измерения для объектов, находящихся на разном фокусном расстоянии от объектива телескопа и независимо от положения маркера При вычислении размеров учитывается сферическое искажение, вносимое простейшим (оптическим) объективом эндоскопа.

На протяжении 1998-2002гг в краевой клинической больнице было выполнено 362 герниопластики по поводу паховых грыж. Подавляющее большинство больных - 97% были мужского пола, и у 93% пациентов была отмечена косая паховая грыжа У 8 человек паховая грыжа была двусторонней.

В 1998-1999 гг. основной методикой герниопластики в торакоабдоминальном хирургическом отделении краевой больницы были традиционные способы Бассини и Жерара, направленные на ушивание наружного или внутреннего кольца пахового канала. Средняя длительность послеоперационного периода у этих пациентов была равна 5,6 койко-дня, а рецидивы вмешательства отмечались в 10-12% случаев.

С 2000 года нами стала применяться методика Лихтенштейна, заключающаяся в использовании сетчатых имплантатов для снятия напряжения в зоне сшиваемых тканей, а с 2001 года получила распространение методика лапароскопической герниопластики. При использовании ненатяжной методики гер-ниопластики длительность послеоперационного периода уменьшилась до 2,8 койко-дня. Количество рецидивов заболевания снизилось до 1,1% К преимуществам лапароскопической методики мы относим' атравматичность и безнатяжную технологию вмешательства, снижение числа рецидивов, уменьшение риска повреждения семенного канатика, возможность одномоментного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов, уменьшение количества осложнений со стороны операционной раны, минимальные болевые ощущения после операции, сокращение длительности госпитализации.

Основной причиной развития рецидивов после лапароскопической герниопластики является неверно определенный размер грыжевых ворот и неправильно выбранный размер сетчатого эндопротеза. При больших грыжевых воротах и недостаточном размере сетчатого эндопротеза возможно развитие рецидива вследствие неполного закрытия грыжевого дефекта Для точного определения необходимого размера трансплантата мы применяем разработанный нами способ компьютерной морфометрии, что позволяет точно определять размеры грыжевого дефекта и требуемого эндопротеза (рис. 4).

Рис. 4. Лапароскопическая герниопластика. Морфометрия области грыжевых ворот.

Хирургия грудной клетки остается одной из сложных областей медицинской практики. Связано это в том числе и с высокой травматичностью торакальных доступов даже при диагностических исследованиях. Появление видеоторакоскопии позволило существенно расширить возможности хирурга при самых разных патологических состояниях.

В краевой клинической больнице видеоторакоскопические вмешательства применяются с 1999 года. На протяжении 2000 - 2002 гг видеоторакоскопия была выполнена у 44 больных, операции проводились под эндотрахеальным наркозом при этом у 17 (38,64%) пациентов с раздельной интубацией бронхов. Диагностическая видеоторакоскопия проводилась- в 12 (27,27%) случаях для биопсии объемных образований органов грудной клетки, у 15 (34,09%) пациентов была выполнена биопсия ткани легкого по поводу диффузных заболеваний, при этом гемо- аэростаз выполнялся путем наложения ручного интракор-порального шва Лечебная торакоскопия выполнена у 6 (13,64%) больных по поводу спонтанного пневмоторакса, им выполнялась коагуляция бронхиальных свищей, коагуляционный плевродез и прицельное дренирование плевральной полости; у 9 (20,45%) по поводу постгравматического гемоторакса проводилась санация плевральной полости, остановка кровотечения; у 2 (4.55%) пациентов были удалены инородные тела. С 2000 года для достижения эффективного гемостаза, коагуляционного плевродеза нами широко применяется аргоновый коагулятор. Длительность послеоперационного периода после видеоторакоскопии не превышала 4-5 суток.К преимуществам видеото-ракоскопических вмешательств относим малую травматичность, значительное уменьшение послеоперационного болевого синдрома, уменьшение количества послеоперационных легочно-плевральных осложнений, а также сокращение длительности пребывания больного в стационаре

В целях совершенствования хирургического лечения эхинококкоза печени в краевой клинической больнице стали широко применяться плазменные технологии. Широко используется плазменный скальпель СУПР-2М Применение плазменных технологий при хирургическом лечении эхинококкоза печени основано на использовании высоко-температурной струи плазмы, достигающей 8000-15000ЬС, мощного светового и УФ-излучения. Сопутствующий эффект - образование озона из прилежащего воздуха За счет высокой температуры и УФО плазменный поток обладает не только сколексоцидным, но и бактерицидным действием, чем достигается высокий уровень ангипаразитарности и антисептичности в ходе оперативного вмешательства Эти свойства плазменного потока исключительно важны при осложненных и инфицированных формах эхинококкоза. Плазменные технологии в различных сочетаниях применялись у 120 больных эхино-коккозом печени (рис. 5).

Рис. 5. Эхинококкэктомия. Резекция фиброзной капсулы кисты плазменным потоком в режиме "Резка".

При плазменной обработке фиброзной капсулы под действием высокой температуры испаряется жидкая часть клеток фиброзной капсулы, она уплотняется и ее площадь уменьшается. Вследствие этого эффекта удается достигнуть ликвидации мелких полостей и карманов, добиться уменьшения объема остаточной полости, что является немаловажным моментом при ликвидации остаточной полости. При краевом или поверхностном расположении кисты после субтотального иссечения фиброзной капсулы обработка остающейся на печени площадки фиброзной капсулы плазменным потоком значительно сокращает ее размеры, она выравнивается, аплатизируется и не нуждается в ушивании, но желательна ее перитонизация лоскутом большого сальника. При интраорганном расположении кисты после обработки стенок фиброзной капсулы потоком плазмы вследствие испарения жидкой части клеток, кроме уменьшения ее размеров, достигается также и уплотнение ее поверхности, что позволяет более эффективно выполнять капитонаж

Для успешного функционирования разработанных проектов необходимо их рациональное взаимодействие в масштабах всего стационара. Учитывая, что клинический путь помимо действий врачей и медсестер профильного отделения включает массу структурных проектов, реализуемых другими диагностическими и параклиническими службами, необходимо, чтобы их ресурсные возможности были соотнесены с потребностью каждого клинического пути. С этой целью были разработаны и построены структурные и календарные матричные карты взаимодействия процессов в подразделениях.

Структурные матричные карты отражают количественную ежемесячную потребность в диагностических и лечебных процедурах, консуль-

тациях специалистов с учетом среднестатистического количества пролеченных больных.

Календарная матрица потоков работ отражает ежедневную необходимость в выполнении определенного количества медицинских вмешательств. Ниже представлена структурная матричная карта клинического пути «Лечение хронического калькулезного холецистита методом лапароскопической холецистэктомии» (табл. 3) и календарная матрица еженедельной работы отделения хирургии для больных, которым выполняется лапароскопическая холецистэктомия (табл. 4).

В представленной матричной карте отражена количественная ежемесячная потребность больных торакоабдоминального хирургического отделения перенесших лапароскопическую холецистэктомию в диагностических и лечебных процедурах и консультациях узкопрофильных специалистов из расчета на 30 операций. Матричная карта разработана на основании собственных наблюдений и анализа материалов историй болезни.

Таблица 3

Структурная матричная карта клинического пути «Лечение хронического калькулезного холецистита методом лапароскопической холецистэктомии» из расчета на 30 ЛХЭ в месяц

Подразделение Лаб. анализ и ЬЙ т ФВД * № и О! с; « ФГДС Терапевт Эндокринолог Невролог Окулист ЛОР ИТАР

Терапия 5

Микрохирургия гла за 1

Невролш ия 2

ЛОР 2

ИТАР 1 к/д

Эндокринология 2

Ренггеноло1ическое о ¡ деление 5

Лучевая хирургия 5

Функциональная диагностика 30 5 2

Клиническая лаборатория 150

Данная матричная карта была передана в заинтересованные диагностические подразделения и параклинические службы, после чего была определена месячная потребность в каждом исследовании (манипуляции), качес! венный и количественный характер сопряженных с этим расходов.

Анализ ресурсных возможностей и соотнесение необходимого объема исследований с реально воспроизводимым количеством позволил в последующем разработать календарную матрицу работы для больных, которым выполняется лапароскопическая холецистэктомия в торакоабдоминальном хирургическом отделении (табл. 4).

Таблица 4

Календарная матрица еженедельной работы торакоабдоминального хирургического отделения для больных.

которым выполняется лапароскопическая холецистэктомия

Процесс Понедельник Вторник Среда Четверг Пятница "3 >8 ю о Воскресенье

Поступление плановых больных 2 2 2 2 - - -

Поступление экстренных больных - - - - - 1 -

Выписка больных 2 2 1 2 2 - -

Яш гароскопическая 2 2 2 2 2 1

холецис гэктомия

Другие специальные ме- Расшифровка не приводится (по,1разучевается количественное рас-

тоды диагностики пре деление специальных исследований)

Фиброгастроскопия - - 1 1

Другие инструменталь- Расшифровка не приводится (подразумевается количественное рас-

ные исследования пределение всех исследований)

Общий аналш крови 2 2 1 - 2 2 2

Билирубин крови 3 1 2 4 4 4 4

Другие лабораторные Расшифровки неприво;1Ится(нотразумевается количалиенноерас-

исследования предепение всех лабораторных исследований.)

Консультация терапевта - - - - - 1 -

Стоимость расходов (руб) 16218 16152 16168 16203 16268 8054 96

Таким образом, структурное и календарное согласование потоков работ в виде матричных карт взаимодействий для стационарных отделений, диагностических и параклинических служб с учетом ресурсных возможностей и соотнесения необходимого объема исследований с реально воспроизводимым количеством позволяют добиться строгого соответствия всех входов и выходов с четким разделением «поставщиков» и «внутренних потребителей» для каждого из подпроцессов.

Конечный продукт здравоохранения - диагноз и лечение - возникает в результате сложного взаимодействия различных компонентов' системы ме-

дицинского образования, системы медицинского страхования и финансирования здравоохранения, системы практического здравоохранения. Это также результат виимодействий внутри медицинского учреждения между врачами, медсестрами, администраторами, младшим медицинским персоналом и хозяйственными службами Понимание сложности организационных систем приводит к заключению, что большинство дефектов качества происходит не потому, что виноват или ошибся конкретный исполнитель, а в результате того, что система не предусматривает защиты от подобной ошибки Признание этого факта - ключевой элемент индустриальной модели управления качеством медицинской помощи, поскольку оно лежит в основе осознания тщетности попыток улучшить качество лечения за счет выявления «неудачников», которые все портят своими ошибками.

Четвертая глава посвящена обеспечению безопасности пациента в хирургическом стационаре.

Безопасность пациента во время лечения не является специфическим вопросом, относящимся к определенной области медицины. Однако необходимо отметить, что хирургия, являющаяся одной из наиболее инвазивных областей медицины, занимает одно из первых мест по риску для жизни и здоровья пациентов, возникающего вследствие самого лечения. В настоящее время безопасность пациента определяется как максимально возможное соответствие клинических исходов лечения ожиданиям врача и пациента при минимальном риске отрицательных последствий лечения и диагностики.

Основными направлениями, которые позволили обеспечить предельно высокую безопасность пациента, явились следующие:

- использование медицинских вмешательств с доказанной клинической эффективностью;

- организация самого лечебно-диагностического процесса;

- обучение пациента.

Доказательная медицина это информационная технология обработки, представления и использования медицинской информации Концепция доказательной медицины заключается в необходимости для врача в своих действия опираться не на гипотезы и представления о происхождении патологического процесса, а на сведения о том, каким наилучшим образом следует действовать в отношении конкретного больного.

Показательным примером применения доказательных данных в практической работе торакоабдоминального хирур! ического отделения является отказ от традиционной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде в пользу предоперационной антибиотикопрофилактики для чистых и условно чистых оперативных вмешательств. В результате изучения материалов систематических обзоров и мета-анализов, посвященных дан-

ному вопросу, было установлено, что частота нагноения послеоперационных ран в случаях назначения антибиотикотерапии после оперативного вмешательства и в случаях полного отказа от антибиотикотерапии одинакова. Начав широко применять предоперационную антибиотикопрофилак-тику, мы убедились в ее высокой эффективности - частота случаев нагноения послеоперационных ран была сведена практически к нулю.

Теоретически в системе здравоохранения эффективными кажутся конечные показатели здоровья: снижается ли смертность по конкретному диагнозу, заболеваемость, инвалидность. На практике использование основных характеристик здоровья популяции для оценки качества лечения вызывает серьезные затруднения, так как они наступают лишь спустя много лет после изменения методов лечения. Поэтому в течение ряда лет после нововведений невозможно узнать привели эти нововведения к желаемому улучшению результатов или нет.

Решением данной проблемы является применение промежуточных показателей качества лечения. Они не отражают конечные результаты, но существенно влияют на них, а, следовательно, могут служить приближением или заменителем конечных показателей здоровья.

Одним из новых критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи, получивших признание в последние годы, является качество жизни. К настоящему времени доказано, что параметры качества жизни больного обладают независимой прогностической ценностью и являются не менее точными критериями определения состояния больного во время лечения, чем показатели оценки общесоматического статуса. В ряде случаев качество жизни, связанное со здоровьем, является главным критерием оценки эффективности лечения в клинических исследованиях. Исследование качества жизни в медицине - это уникальный подход, позволяющий принципиально изменить традиционный взгляд на проблему болезни и больного, что дает возможность изучить влияние заболевания и лечения на все составляющие здоровья (физические, психологические и социальные). Оценка качества жизни позволяет количественно определить воздействие болезни через сравнение различных патологий и накопленный опыт результатов лечения.

По нашему мнению, понятие качество жизни представляет собой единую оценку больным своего физического, эмоционального, психологического и социального в*аимодействия с окружающей средой. Мы выделяем следующие особенности понятия качество жизни.

Всесторонняя оценка Качество жизни охватывает весь спектр взаимодействия человека с окружающей средой и отражает любое воздействие на организм, как физическое, так и моральное.

Динамичность Качество жизни подвержено непрерывному изменению вслетствие изменений, происходящих в самом организме и в окружающей его среде, чю позволяет проводить динамическое наблюдение за этими изменениями

Самооценка Только личная оценка человеком своего состояния может служи гь надежным показателем его качества жизни

Показатели качества жизни, также как и характеристики картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного, чго позволяет осуществить мониторинг проводимого лечения и. в случае необхоаимости, проводить его коррекцию Участие больного в оценке своего состояния также является ценным и надежным показателем его общего состояния.

В рамках нашей диссертационной работы в торакоабдоминальном хирургическом отделении Ставропольской краевой клинической больницы было проведено клиническое исследование качества жизни в раннем послеоперационном периоде на примере пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Целью исследования было создание эталонных значений качества жизни в раннем послеоперационном периоде у пациентов перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Инструментом исследования послужил разработанный нами опросник, а объектом -пациенты, перенесшие лапароскопическую холецистэктомию. В результате в таблицу были сведены данные опроса 86 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию (табл.5).

Таблица 5

Результаты определения качества жизни в раннем послеоперационном периоде у пациентов перенесших лапароскопическую холецистэктомию

Номер шкалы Распределение баллов качества жизни в контрольных точках измерения

1-я ^ 2-я 3-я 4-я 5-я 6-я 7-я

1 25 32 36 36 36 36 36

II 12 15 15 15 15 15 15

III 30 28 30 30 30 30 30

IV 12 14 15 15 15 15 15

Всего 79 89 96 96 96 96 96

Полученные средние результаты получили название эталонные и в дальнейшем использовались для сравнения как с индивидуальными показателями качества жизни отдельных пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, так и для сравнения с группами пациентов Для примера ниже представлен график демонстрирующий сравнение эталон-

ных показателей качества жизни с показателями качества жизни пациентки М., у которой послеоперационный период осложнился внутрибрюш-ным кровотечением (рис. 6).

120 100 80

Баллы во 40 20 0

1-я 2-я 3-я 4-я 5-я 6-я 7-я Контрольные точки

—♦—Эталонные показатели

Пациентка М.

Рис. 6. Средние показатели обшего качества жизни.

На представленном графическом изображении динамики показателей общего качества жизни в раннем послеоперационном периоде у пациентки М. в сравнении с эталонным и показателями отчетливо видно резкое снижение общего качества жизни в день операции и, особенно, в первые сутки после операции

Общие показатели качества жи*ни и их компоненты коррелируют с общефизическими параметрами и могут быть использованы для дополнительной диагностики нарушений течения послеоперационного периода

Статистический и графический анализ КЖ в ранние сроки после операции позволяет определять клинически значимые изменения качества жизни после разных оперативных вмешательств, а также оценить, какая компонента в наибольшей степени влияет на изменение общего качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Таким образом, предлагаемая модель исследования качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде позволяет осуществлять индивидуальный мониторинг качества жизни отдельного пациента и при появлении отклонений от определенных контрольных пределов течения раннего послеоперационного периода определять причину и степень отклонений и проводить коррекцию лечения.

Исследование качества жизни пациентов в рамках отдельного подразделения или целого учреждения позволяет оценить системные отклонения

раннего послеоперационного периода, связанные с организацией всего лечебно-диагностического процесса Основываясь на вышесказанном, предлагаемая модель исследования качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде может быть рекомендована к внедрению в широкую сеть лечебно-профилактических учреждений в качестве одного из направлений по обеспечению безопасности пациента.

В рамках обеспечения безопасности пациентов, оперированных в тора-коабдоминальном хирургическом отделении краевой клинической больницы, нами была разработана система профилактики острых сердечнососудистых и дыхательных расстройств возникающих в послеоперационном периоде Эта система основана на предоперационном выявлении пациентов имеющих высокий риск наличия синдрома обструктивного апноэ сна, как фактора приводящего к развитию острых сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств в раннем послеоперационном периоде и одной из причин снижения качества жизни оперированных пациентов.

Диагностика синдрома обструктивного апноэ сна перед операцией чрезвычайно важна для проведения адекватного контроля течения послеоперационного периода. В то же время, на сегодняшний день постановка этого диагноза вызывает определенные затруднения. Золотым стандартом выявления СОАС является полисомнография. а это исследование занимает много времени и средств, так как продолжается в течение ночного сна пациента, кроме того, используемое диагностическое оборудование является весьма дорогостоящим Немаловажным является и ни5кая осведомленность врачей о существовании СОАС и, как следствие, пренебрежение риском осложнений этого состояния

Наиболее удобным для быстрой и недорогой диагностики СОАС является скрининг-опросник. Учитывая отсутствие такого опросника, удовлетворяющего поставленным требованиям, в опубликованных источниках, нами был ра?работан и апробирован скрининг-опросник по выявлению риска наличия синдрома обструктивного апноэ сна. показавший в ходе ва-лидации высокую чувствительность (80%) и специфичность (70%) при выявлении данного синдрома.

С целью определения влияния синдрома обструктивного апноэ сна на качество жизни пациентов было проведено исследование, посвященное определению качества жи^ни в раннем послеоперационном периоде у пациентов. страдающих синдромом обструктивного апноэ сна.

В послеоперационном периоде пациенты были опрошены с помощью разработанною опросника для определения качества жизни в раннем послеоперационном периоде. В результате испытуемая группа составила 49 пациентов Результаты опроса пациентов были сведены в таблицу

6), а для сравнительной оценки с эталонными значениями построены графические диаграммы, отражающие показатели качества жизни (рис. 7),

Таблица б

Результаты определения качества жизни в группе пациентов страдающих синдромом обструктивного апноэ сна

Номер шкалы Распределение баллов качества жиш» в контрольных точках измерения

1-я 2-я 3-я 4-я 5-я 6-я 7-я

1 19 25 33 34 35 36 36

И 8 11 12 13 14 15 15

III 23 26 28 29 30 30 30

IV 10 10 12 13 14 15 15

Всс1 о 60 72 85 92 93 96 96

Полученные результаты сравнивались с эталонными показателями (табл. 5) качества жизни для пациентов перенесших лапароскопическую холецистэктомию и были объединены в таблицу (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительная характеристика результатов определения качества жизни между пациентами страдающими синдромом обструктивного апноэ сна и эталонными показателями

Распределение баллов качества жизни в контрольных точках

Группа измерения

1-я 2-я 3-я 4-я 5-я 6-я 7-я

Пациенты с эталонными значениями (95%ДИ) 79 (78-80) 89 (88-90) 96 (95-97) 96 (95-97) 96 (95-97) 96 (95-97) 96 (95-97)

Пациенты страдающие С'ОАС (95% ДИ) 60 72 85 92 93 96 96

(59-61) (71-73) (84-86) (91-93) (92-94) (95-97) (95-97)

Р 0,000 0,000 0,001 0,018 0,747 0.786 0.786

Различие в качестве жизни у пациентов с эталонными значениями и пациентов страдающих СО АС в 1-ю, 2-ю, 3-ю и 4-ю контрольные точки статистически достоверно (Р<0,05).

По данным этой таблицы был составлен график, отражающий сравнительную характеристику динамики изменений общего качества жизни пациентов (рис. 7).

Баллы

- Эталон СОАС

2-я 3-я 4-я 5-я 6-я Контрольные точки

7-я

Рис. 7. Показатели общего качества жизни.

Как видно на представленном рисунке общие показатели качества жизни у больных страдающих синдромом обструктивного апноэ сна отстают от таковых признанных эталонными, особенно в 1-ю, 2-ю и 3-ю контрольные точки. Таким образом, можно заключить, что средние показатели уровня качества жизни у пациентов, страдающих синдромом обструктивного апноэ сна, в послеоперационном периоде существенно отставали от таковых у больных, не имеющих синдрома обструктивного апноэ сна как сопутствующего заболевания.

Профилактика острых сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений синдрома обструктивного апноэ сна заключается в предупреждении остановок дыхания как основного проявления этого синдрома. Эта цель достигается применением СРАР-терапии, направленной на создание постоянного положительного давления в воздухоносных путях (рис 8,9).

т

'■щ^ш^Мшт

Рис. 8. Схема создания постоянного положительного давления в дыхательных путях.

Рис. 9. Пациентка, получающая сеанс СРАР-терапии сразу же после операции.

Послеоперационный постнаркозный период - критическое время для больных синдромом обструктивного апноэ сна. Для изучения эффективности СРАР-терапии была сформирована группа пациентов, страдающих синдромом обструктивного апноэ сна и нуждающихся в оперативном лечении по поводу хронического калькулезного холецистита (36 человек). Группа была случайным образом распределена на две (рандомизация при помощи таблицы случайных чисел) В основной группе состоящей из 17 пациентов в послеоперационном периоде сразу же после экстубации проводилась СРАР-терапия до полного восстановления сознания и мышления, затем в этой же группе проводилась СРАР-терапия по ночам У пациентов в заданные контрольные точки с помощью опросника определялся уровень качества жизни В контрольной группе (19 больных) СРАР-терапия не применялась, а опросник заполнялся пациентами в эти же контрольные точки. В таблицах 8,9 представлены полученные нами результаты исследования.

Таблица 8

Результаты определения качества жизни в основной группе

(СРАР-терапия применялась)

Номер шкалы Распределение баллов качества жизни в контрольных точках измерения

1-я 2-я 3-я 4-я 5-я 6-я 7-я

I 24 31 35 36 36 36 36

II 11 14 15 15 15 15 15

III 28 28 30 30 30 30 30

IV 11 14 15 15 15 15 15

Всего 74 87 95 96 96 96 96

На фоне применения СРАР-терапии больные отмечали практически полное восстановление нормального качества жизни уже на третьи сутки после оперативного вмешательства

Таблица 9

Результаты определения качества жизни в контрольной группе (СРАР-терапня не применялась)

Номер шкалы Распределение баллов качества жизни в контрольных точках измерения

1-я 2-я 3-я 4-я 5-я 6-я 7-я

I 20 25 33 34 35 36 36

II 8 10 12 14 14 15 15

III 23 26 27 29 30 30 30

IV 10 10 12 13 14 15 15

Всего 61 71 84 93 93 96 96

Пациенты, у которых СРАР-терапия не применялась, достигали аналогичных показателей качества жизни лишь на 15 сутки.

Данные, полученные в основной и контрольной группах были объединены в общую таблицу (табл. 10).

Таблица 10

Сравнительная характеристика показателей основной

Номер шкалы Распреде в конт ление баллов качества жизни рольных точках измерения

1-я 2-я 3-я 4-я 5-я 6-я 7-я

Основная группа (95% ДИ) 74 (73-75) 87 (86-88) 95 (94-96) 96 (95-97) 96 (95-97) 96 (95-97) 96 (95-97)

Контрольная группа (95% ДИ) 61 (60-62) 71 (70-72) 84 (83-85) 93 (92-94) 93 (92-94) 96 (95-97) 96 (95-97)

Р 0,003 0,005 0,647 0,833 0.901 0.901 0,901

При сравнительном анализе качества жизни у пациентов с применением СРАР-терапии и без нее отмечено, что показатели качества жизни в послеоперационном периоде в первые и вторые сутки имеют статистически достоверное различие (Р^или=0,05), в основной группе показатели существенно выше.

Обобщая вышеизложенное, в проведенных исследованиях доказана эффективность разработанного скрининг-опросника для выявления риска синдрома обструктивного апноэ сна и значимость СРАР-терапии для улучшения качества жизни и профилактики острых сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений в случае высокого риска наличия синдрома обструктивного апноэ сна в раннем послеоперационном периоде.

Восприятие рекомендованного лечения, под которым понимают осознанное выполнение пациентами врачебных назначений, во многом опре-

деляет течение заболевания и предупреждает развитие различных осложнений. Невыполнение рекомендаций часто обусловлено не стремлением пациентов к нарушению режима, а отсутствием у больных достоверных знаний как о самом заболевании, так и о методах его лечения.

Лечение больных в хирургическом отделении включает в себя не только оперативное вмешательство, но и выполнение пациентом множества процедур и рекомендаций. Для этого пациент должен быть хорошо осведомлен обо всех аспектах его заболевания и основных принципах лечения.

Недостаток времени не должен быть оправданием тому, что обучение хирургических больных не проводится. Даже пять минут могут стать частью учения продолжающегося всю жизнь, а эффективность обучения измеряется его результатами, т е. тем, как пациент будет поступать в дальнейшей своей жизни.

Нами разработаны и применяются рекомендации для врачей и медицинских сестер по обучению хирургических пациентов. Суть используемых рекомендаций сводится к следующему.

Чтобы обучение пациента было эффективным, необходимо:

- адекватно определить цели обучения;

- осуществить соответствующий отбор и обработку содержания обучения;

- умело использовать весь спектр методов обучения.

Обучение пациентов может проводиться как в группе (в палате), так и индивидуально Групповое обучение больных имеет ряд преимуществ. Пациенты имеют возможность обменяться опытом, получить поддержку, видеть положительную динамику в течение заболевания на примере других людей. В группе усиливается эмоциональный компонент обучения, что в свою очередь способствует положительному восприятию больными процесса лечения Оптимальная численность группы должна включать 5-7 человек, однако групповое обучение не должно исключать индивидуальную работу с пациентом.

Все рекомендации больным должны даваться не в форме жесткого ограничения привычек и образа жизни, а в виде поиска путей максимальной независимости от заболевания при поддержании хорошего качества лечения. Вот почему наиболее эффективным является живое обучение, проводимое врачом или медицинской сестрой.

Эффективное общение - это не только беседа и совет. Нужно задавать вопросы, внимательно выслушивать пациента, учитывать его переживания и нужды, а также помогать в решении проблем, связанных с заболеванием. Общение с пациентом всегда должно быть двухсторонним Врач, задавая вопросы, должен внимательно выслушивать ответы пациента. Важно не только, что говорит медработник, но и то, как он это говорит или делает.

Проявляя заботу и уважение к пациенту, врач тем самым поощряет его к соблюдению режима лечения Врач должен сделать общение приятным для пациента, ободряя и поддерживая его на протяжении всего курса лечения.

Таким образом, разработанная программа обеспечения безопасности пациента в хирургическом стационаре, реализуемая в рамках модели непрерывного повышения качества медицинской помощи или индустриальной модели управления, позволяет уменьшить частоту нежелаемых последствий лечения как для врача, так и для самого больного Все вышеперечисленное обусловлено использованием медицинских технологий с доказанной эффективностью, рациональной организацией лечебно-диагностического процесса и высоким образовательным уровнем самого пациента.

В пятой главе приведена сравнительная оценка эффективности индустриальных и бюрократических методов управления качеством медицинской помощи на примере больных желчнокаменной болезнью

В качестве примера были использованы результаты лечения пациентов оперированных по поводу желчнокаменной болезни, хронического кальку-лезного холецистита методом лапароскопической холецистэктомии. Распределение больных на основную и контрольную группы представлено выше.

Анали* средней длительности стационарного лечения пациента, средней продолжительности нахождения в стационаре до операции и средней длительности послеоперационного лечения в стационаре в основной и контрольной группах показал следующее. Среднее пребывание больного в стационаре составило 4,2 койко-дня в основной группе, и 8,6 койко-дня в контрольной, средняя длительность предоперационного нахождения в стационаре в основной и контрольной группах составила 0,5 и 2,1 дня соответственно, а послеоперационное лечение в основной группе составило 3,7, а в контрольной - 6,5 койко-дня (табл. 11).

Таблица 11

Средняя длительность общего и послеоперационного койко-дня

Средний общий к/д Стандартная ошибка 95% ди Средний до/о к/д Стандартная ошибка 95% да Средний н/о к/д Стандартная ошибка 95% ди

Основная группа 4,2 0,1 +-0,2 0,5 0,1 +-0,2 3,7 0,1 +41,2

Конгроаь-ная группа 8,6 0,3 +-0,6 2,1 0.3 +-0,4 63 ОД +-0,4

Р 0,000 0,000 0,000

Таким образом, в основной группе продолжительность общего, предоперационного и послеоперационного койко-дня была существенно меньше, чем в контрольной, и эти различия статистически достоверны. Такая разница была связана с внедрением индустриальных технологий управления лечебно-диагностическим процессом.

В данных индикаторах совершенствование лечебно-диагностического процесса заключалось в следующем- практически полное догоспитальное обследование в основной группе пациентов (табл. 12) позволило резко сократить длительность дооперационного койко-дня, более ранняя активизация, снижение медикаментозной нагрузки, улучшение качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде путем создания более комфортного психологического климата вокруг больного привело к существенному снижению длительности послеоперационного нахождения в стационаре.

Таблица 12

Дооперационные койко-дни и догоспитальное обследование в различные периоды

Показатель Контрольная группа (1998-1999, п=143) Основная группа (2000-2002,11=504) Р

Средний дооперационнмй койко-день (95% ДИ) 2.1 (2,0-2,4) 0,4 (0,4-0,6) 0,000

Удельный вес больных обследованных на догоспитальиом этапе, % (95% ДИ) 51,2 (50.9-52,5) 92,2 (91 6-92,8) 0.000

Осложнения вмешательства разделены нами на осложнения интраопе-рационные в случае ятрогенных повреждений крупных сосудов и внепече-ночных желчных протоков и послеоперационные, включающие кровотечение и желчеистечение из зоны операции, нагноение послеоперационной раны, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, формирование гематомы брюшной стенки, образование послеоперационной вентральной грыжи.

Осложнения вмешательства нами зарегистрированы в общей сложности у 26 пациентов. В основной группе больных общая частота осложнений составила 2,4%, в то время как в контрольной группе этот показатель был равен 9,8% Различия в частоте осложнений между основной и контрольной группами было статистически достоверным (табл. 13)

Таблица 13

Характер и частота послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах больных

Основная Контрольная

Осложнения группа (п=504) группа (п=143) Р

Абс. % Лбе. %

Кровотечение из зоны операции 2 0.4 1 0,7 0019

Желчеистечение из чожа пузыря и внепеченочных желчных протоков 3 0.6 2 1,4 0.675

Гематома брюшной (ленки 0 0 I 0,7 0.504

Нагноение после-операционнои раны 2 0,4 3 2,1 0.137

Тромбоз гчубоких вен нижних конечностей 3 0.6 4 2,8 0,079

Послеоперационная вентральная грыжа 2 04 3 2,1 0,137

Всего 12 2,4 14 9,8 0,000

Уменьшение частоты таких интра- и послеоперационных осложнений как желче- и кровотечение обусловлено совершенствованием оперативной техники. применением таких новых технологий, как плазменный аргоновый коагулятор, используемый для гемо- и холестаза; видеоэндоскопическая компьютерная морфометрия, позволяющая уменьшить частоту таких грозных осложнений, как ятрогенные повреждения сосудов и внепеченочных желчных протоков, возникающие вследствие неправильной визуальной оценки размеров внутренних органов и их частей; применение алгоритма ведения больных с желчеистечением в послеоперационном периоде, что позволило отказаться от диагностических и лечебных лапаротомий в пользу релапароскопий.

Снижение инфекционно-воспалительных осложнений в основной группе больных было обусловлено применением обязательной периоперацион-ной короткой антибиотикопрофилактики цефалоспоринами I поколения.

С целью профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей среди пациентов основной группы с проявлениями хронической венозной недостаточности нижних конечностей, повышенной массой тела широко применялись нткомолекулярные гепарины до и после операции в течение первых суток до момента активизации пациента, эластическое бинтование нижних конечностей, ранний активный двигательный режим, упражнения для уменьшения венозного застоя в икроножных мышцах. Этот комплекс мер позволил уменьшить частоту послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей.

Снижение частоты образования послеоперационных вентральных грыж в параумбиликальной области среди пациентов основной группы было достигнуто путем обязательного полноценного ушивания апоневроза в области параумбиликального прокола и снижения частоты нагноения послеоперационных ран.

Снижение числа осложнений лечения прямо коррелировало с достоверным уменьшением частоты длительных госпитализаций, незапланированных регоспитализаций и незапланированных реопераций (табл. 14).

Таблица 14

Показатели, коррелирующие с частотой осложнений лечения

Показатель (%) Кон грольная ■рулпа(п=143) Основная группа (п=504) р

Частота длительных госпитали<аций (95% ДИ) 2,0 (1,9-2,1) оа (0,1-0,3) 0,000

Частота незапланированных реюс-питализаиий (95%ДИ) 2,8 (2,7-2,9) 0,8 (0,7-0,9) 0,000

Частота незапланированных реопераций (95% ДИ) 3,5 (3,4-3,6) 0,6 (0,5-0,7) 0,000

Переводы в другие отделения (95% ДИ) 1,4 (1,3-1,5) од (0,1-0,3) 0,000

Таким образом, у больных с одной и той же патологией - хроническим калькулезным холециститом и одинаковом методе оперативного лечения - лапароскопической холецистэктомии, в результате внедрения индустриальной модели управления качеством лечебно-диагностического процесса удалось сократить частоту осложнений вмешательств в 4 раза

С целью оценки эффективности диагностики нами использовались следующие показатели:

• расхождения до- и интраоперационного диагнозов;

• кумулятивная частота ложноположительных и ложноотрицатель-ных диагнозов

К расхождениям до- и интраоперационного диагнозов относили несоответствие определения на догоспитальном этапе размеров желчного пузыря, холедоха, неправильное определение степени воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, ошибочное определение конкрементов желчного пузыря при их отсутствии В контрольной группе частота расхождений до- и интраоперационного диагнозов достигала 3,2%, в то время как в основной группе этот показатель не превышал 2,3% оперированных пациентов (табл 15).

Таблица 15

Расхождение диагнозов и частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов диагностики

Показатель Контрольная группа (п=143) Основная I руина (п=504) Р

Расхож дение до- н интраоперационною диагнозов, % (95% ДИ) 3,2 (3,0-3,4) 2,3 (2,2-2,4) 0,000

Кумулятивная частота ложноположтель-ных результатов, % (95% ДИ) 26,3 (25,9-26,7) 12,4 (12,1-12.7) 0,000

Кумулятивная частота ложноотрицательных ре|ультатов, % (95% ДИ) 24,6 (24,2-25,0) 8,1 (7,7-8,5) 0,000

Кумулятивная частота ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов показывает соотношение между до- и интраоперационными диагнозами в случае ошибочного дооперационного диагноза.

Особую важность имеет выявление случаев ложноотрицательной диагностики, так как ложноположительные диагнозы являются случаями гипердиагностики и, как правило, не влияю г на исход оперативного вмешательства, тогда как при установлении ложноотрицательного диагноза есть вероятность пропустить серьезную патологию, например, расширение хо-

ледоха как симптом холедохолитиаза в случае «нормальных» размеров холедоха по данным предоперационного УЗИ

Кумулятивная частота ложно положительных диагнозов в контрольной группе была 26,3%, а в основной 12,4%, кумулятивная частота ложноот-рицательных диагнозов составила в контрольной группе пациентов 24,6%, а в основной 8,1% (табл. 15), что в целом говорит об улучшении до- и ин-траоперационной диагностики в период внедрения индустриальных технологий управления качеством лечебно-диагностического процесса.

Эффективность диагностики в основной группе повысилась вследствие строго соблюдения объема догоспитального обследования, предусмотренного клиническим путем, а также благодаря применению интрао-перационной компьютерной морфометрии для определения истинных размеров органов во время эндовидеохирургического вмешательства

Частота полипрагмазии в основной группе больных составила 11,4%, в то время как в контрольной группе пациентов этот показатель равнялся 48,2%, то есть почти у половины оперированных больных контрольной группы отмечались случаи полипрагмазии. Необоснованное назначение медикаментов также существенно уменьшилось с 15,2% в контрольной группе больных, до 4,5% в основной (табл. 16)

Таблица 16

Полипрагмазия и необоснованное назначение медикаментов

Показатель Контрольная группа (п=143) Основная группа (п=504) Р

Полипра! мазия, % (95%ДИ) 48,2 (47,6-48,8) 11,4 (11,0-11,8) 0,000

Необоснованное назначение лекарственных препаратов, % (95% ДИ) 15,2 (14,7-15.7) 4,5 (4,3-4,7) 0,000

Снижение полипрагмазии и необоснованного назначения лекарственных препаратов было достигнуто за счет создания формуляра лекарственных средств и рационального расходования фармпрепаратов с учетом данных опубликованных рандомизированных контролируемых испытаний и мета-анализов, а также за счет строгого соблюдения лекарственной терапии, регламентированной разработанным нами клиническим путем

К индикаторам результативности лечебно-диагностического процесса нами отнесены средняя продолжительность нахождения пациента в стационаре, исходы лечебно-диагностического процесса: положительный исход, отрицательный несмертельный исход и госпитальная летальность, (табл. 17).

Таблица 17

Индикаторы результативности лечебно-диагностического процесса

Показатель Контрольная группа (п=143) Основная группа (п=504) Р

Средняя длительность нахождения в стационаре, к/д, (95% ДИ) 8,6 (8,0-9,2) 4,2 (4,0-4,4) 0,000

Частота положительных исходов, % (95% ДИ) 96,5 (96,2-96.8) 98,2 (98,0-98,4) 0,000

Частота отрицательных несмертельных исходов, % (95% ДИ) 2,8 (2.7-2,9) 1,8 (1,7-1,9) 0,137

Госпитальная летальность, % (95% ДИ) 0,7 (0.6-0.8) 0 (0-0,2) 0,504

Под частотой положительных исходов понимали отношение количества удавшихся лапароскопических холецистэктомий к общему количеству оперированных, под частотой отрицательных несмертельных исходов понимали отношение количества больных, которым потребовалась конверсия, к общему количеству оперированных больных. Необходимость в переходе к лапаротомии во время лапароскопии (конверсии), возникла у 4 (2,8%) пациентов контрольной группы и у 9 (1,8%) основной. Причины, которые потребовали конверсии, были следующими: неясная анатомия в зоне треугольника Кало; невозможность идентифицировать элементы ворот печени из-за выраженных инфильтративных или рубцово-склеротических изменений. На наш взгляд, переход к лапаротомии не является «поражением» хирурга и признаком его некомпетентности. Это скорее отступление, позволяющее предотвратить тяжелые, иногда фатальные иитра- и послеоперационные осложнения. Уменьшение частоты конверсии связано не только с увеличением опыта хирургов и совершенствованием оперативной техники, но и с возросшей эффективностью предоперационной диагностики и применением компьютерной морфометрии для уточнения размеров внутренних органов и предупреждения ятроген-ных повреждений.

Летальных случаев среди пациентов основной группы не было. В контрольной группе отмечен один случай летального исхода, причиной которого послужило острое нарушение мозгового кровообращения в первые сутки после оперативного вмешательства.

К индикаторам удовлетворенности пациента мы относили полную удовлетворенность пациента качеством медицинской помощи, желание

повторно лечиться в том же отделении и доступность медицинской помощи.

Для определения мнения пациентов о лечебно-диагностическом процессе в целом при использовании различных моделей управления качеством лечебно-диагностического процесса нами было проведено выборочное анкетирование 319 выписанных из хирургического отделения больных после лапароскопической холецистэктомии на протяжении 1998-2002гг. Основную группу составили 222 человека находившиеся на лечении в краевой клинической больнице в период внедрения индустриальной модели управления качеством, а в контрольную вошли 97 человек, проходивших лечение в краевой клинической больнице во время применения бюрократической модели управления качеством.

С целью подготовки к анкетированию и разъяснения целей опроса с каждым пациентом перед выпиской из стационара проводилась беседа. Анкетирование было тайным, проводилось с помощью специального опросника, который выдавался пациентам независимо от результатов лечения. После заполнения опросника, последний опускался пациентом в специальную урну установленную для этих целей в отделении хирургии. Среди вопросов, входивших в опросник, основными были направленные на удовлетворенность больного качеством самого лечебно-диагностического процесса, - это доступность, сам процесс, его результат, желание повторно лечиться в этом отделении, собственные замечания и предложения пациента по совершенствованию лечебно-диагностического процесса

Нами получено достоверное увеличение числа пациентов, полностью удовлетворенных лечением и желающих повторно обратиться за помощью в хирургическое отделение краевой клинической больницы после внедрения индустриальной модели управления качеством лечебно-диагностического процесса (табл. 18).

Таблица 18

Результаты оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи

Показатель (%) Контрольная группа (п=97) Основная группа (п=222) Р

Положительная оценка по трем критериям: доступность, процесс, результат, (95% ДИ) 44,7 (44,1-45,3) 88,2 (87,8-88,6) 0,000

Желание повторно лечиться в краевой клинической больнице, (95% ДИ) 72,1 (71,4-72,8) 95,8 (94,9-96,7) 0,000

Из особенностей анализа результатов анкетирования следует отметить. что возраст больных не оказывал существенного влияния на удовлетворенность качеством медицинской помощи, а желание повторно лечиться в этом отделении чаще отмечалось у пациентов старших возрастных групп. Кроме того, отмечено, что пациенты мужского пола оказались менее требовательными к качеству оказываемой медицинской помощи.

Доступность лечебно-диагностического процесса характеризовалась удельным коэффициентом продуктивности, являющимся отношением количества выполненных операций в год к числу стационарных коек отделения. Ежегодное увеличение числа пролеченных больных прямо коррелировало с уменьшением средней продолжительности лечения (табл. 19).

Таблица 19

Среднее число прооперированных больных _и продолжительность лечения___

Показатель Контрольная1руппа (1998-1999, п=143) Основная группа (2000-2(102, п=504) Р

Среднее число прооперированных больных за 1 год (95% ДИ) 71,5 (70,6-72,4) 168,0 (166,9-169.1) 0,024

Средний койко-день (95% ДИ) 8,6 (8,0-9,2) 4,2 (4,0-4,4) 0,000

Удельный коэффициент процук-тивносги (95% ДИ) 1,8 (1,6-2.0) 4,2 (4,0-4,4) 0,069

Повышения производительности лечебно-диагностического процесса и доступности высококвалифицированной медицинской помощи удалось добиться за счет достоверного снижения длительности предоперационного обследования и послеоперационного лечения, увеличения числа больных, обследованных на догоспитальном этапе, увеличения количества операций выполняемых на одном «операционном столе» и повышения клинической результативности лечения.

Для анализа экономической эффективности лечения использовались индикаторы экономической эффективности лечения, включающие коэффициент эффективности затрат - средний расход на лечение 1 больного, деленный на долю больных с положительным исходом лечения и коэффициент экономии затрат представляющий собой произведение и? разницы в среднем койко-дне, средней стоимости 1 койко-дня, числа пролеченных больных и доли больных с положительным исходом лечения.

Коэффициент эффективности затрат за период с 1998 по 2002 гт. показал, что наряду с повышением клинической результативности стоимость лечения больного удалось снизить с 9001,46 руб. в период использования бюрократической модели управления качеством лечебно-диагностического процесса до 5997,18 руб. или в 1,5 раза (на 33%) в период функционирования индустри-

альной модели управления качеством лечебно-диагностического процесса в сопоставимых ценах на 2001 год При этом объем хирургического вмешательства остался прежним. Экономия затрат за счет средств выделяемых в рамках обязательного медицинского страхования составила 151125,02 рублей в год в сопоставимых ценах на 2003 год (табл. 20).

Таблица 20

Анализ экономической эффективности

внедрения индустриальных технологий__

Г1ока;атель Контрольная группа Основная .руина

Средний расход на лечение 1 больного (руб.) 9001,46 5997,18

Средняя стоимость ] койко-дня (руб.) 1046,68 789,10

Средний койко-деиь (сут.) 8,6 4,2

Средне!одовое число прооперированных больных 71,5 168,0

Коэффициент зффекгивности затрат (руб.) 96,06 60,45

Коэффициент экономии затрат (руб.) - 159125,02

Снижения общей стоимости лечения удалось добиться за счет уменьшения длительности пребывания больного в стационаре, полного предоперационного обследования на догоспитальном этапе, рационального использования фармацевтических препаратов, характеризующимся снижением в 4,2 раза частоты случаев полипрагмазии и в 3,4 раза частоты необоснованного назначения лекарственных препаратов.

Необходимо отметить, что эти изменения происходили на фоне постоянного ежегодного увеличения количества оперированных больных при стабильном коечном фонде хирургического отделения и постоянном количестве «операционных столов».

Таким образом, полученный экономический эффект в основной группе пациентов в значительной степени обусловлен применением индустриальных технологий управления качеством лечебно-диагностического процесса Рассматривая в целом уровень технического оснащения отделения, необходимо отметить его улучшение на этапе внедрения индустриальных технологий, что было связано с приобретением нового оборудования, позволяющего добиться вышепредставленных результатов лечения. В противовес известному мнению, что степень технической оснащенности в первую очередь определяется характером инвестиций в учреждение, мы можем отметить, что внешние инвестиции обычно идут в том направлении, где качество работы является наилучшим и существует реальная возможность оправдать затраченные капиталовложения.

Сравнение качества жизни больных в раннем послеоперационном периоде в основной и контрольной группах выявило тенденцию к улучшению показателей качества жизни в основной группе, более отчетливо проявившуюся

в шкалах «Социальный статус» и «Эмоциональный фон» (рис 10,11), что говорит о более благоприятном психологическом климате, окружавшем пациентов основной группы в раннем послеоперационном периоде. Баллы

16 п

10--------

8 ---—--——---——

6 —........................................ ■ ...............

4-------—--------

2 —--————_—---

0 -т—"—I—--Г1 I-1-1———г--1

1-я 2-я 3-я 4-я 5-я 6-я 7-я

Контрольные точки

Рис. 10. Сравнение динамики качества жизни по шкале «Социальный статус».

Основная группа

Контрольная группа_

Основная группа

Контрольная группа

1-я 2-я 3-я 4-я 5-я 6-я 7-я Контрольные точки

Рис. //. Сравнение динамики качества жизни по шкале «Эмоциональный фон».

С целью формирования более благоприятного психологического климата в окружении пациентов был проведен цикл занятий с врачами, медицинскими сестрами и младшим медицинским персоналом, в котором было обращено внимание на необходимость неукоснительного соблюдения принципов медицинской деонтологии в общении с больными. Кроме того, пациенты основной группы, перенесшие лапароскопическую холецистэк-томию. размещались вместе для исключения негативного психологического фактора, возникающего при наличии в палате пациентов с тяжелым состоянием.

Разработанная методика определения качества жизни больных в раннем послеоперационном периоде позволяет выявлять наиболее безопасное вмешательство при условии достижения одинаковой цели лечения

Одним из критериев оценки качества жизни является определение возможно более ранней активизации пациента, что является крайне важным фактором в профилактике послеоперационных осложнений.

Кроме того, определение качества жизни по разработанной методике является легкодоступным для пациентов и применимым в раннем послеоперационном периоде, а также дает возможность определения удовлетворенности пациента лечебно-диагностическим процессом.

Наиболее высокое качество жизни, определенное самими пациентами, неизбежно отражалось на показателях их удовлетворенности качеством медицинской помощи.

Таким образом, индустриальные методы управления качеством медицинской помощи отличаются существенно более высокой клинической результативностью и экономической эффективностью на фоне улучшения качества жизни в раннем послеоперационном периоде у больных хирургического профиля в сравнении с бюрократической моделью управления качеством медицинской помощи.

Выводы

1. Основу индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи в лечении больных хирургического профиля составляют идентификация, проектирование, измерение, обеспечение координации и рационального взаимодействия обозначенных процессов, творческое участие в управлении качеством всего персонала на основе принципов командной работы и организация обеспечения безопасности пациента.

2. Проектирование процессов методом клинических путей и подпроцессов методом структурного анализа позволяет добиться в хирургической практике максимальной клинической эффективности вмешательств наряду с их минимальной продолжительностью и себестоимостью.

3 Разработанный опросник для измерения качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде, основанный на самостоятельной оценке пациентом своего самочувствия, позволяет изучить влияние оперативного лечения на все составляющие здоровья хирургического больного: физические, психологические, эмоциональные и социальные компоненты.

4 Измерение качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде позволяет прогнозировать развитие ранних послеоперационных осложнений с точностью до 80%.

5. Разработанная скрининг-анкета, основанная на выявлении факторов риска наличия синдрома обструктивного апноэ сна, позволяет с чувствительностью 80% и специфичностью 70% выявлять пациентов с высоким риском наличия сопутствующего синдрома обструктивного апноэ сна при подготовке к оперативному вмешательству.

6. У пациентов, страдающих синдромом обструктивного апноэ сна, качество жизни в раннем послеоперационном периоде после перенесенной лапароскопической холецистэктомии, ниже в сравнении с больными, не имеющими данного синдрома.

7. Применение терапии, позволяющей поддерживать постоянное положительное давление воздуха в дыхательных путях в раннем послеоперационном периоде у больных после лапароскопической холецистэктомии, позволяет повысить качество жизни и снизить риск послеоперационных осложнений в 4 раза.

8. Разработанный метод компьютерной морфометрии с применением сферического маркера позволяет определять точные геометрические размеры органов и их частей во время эндохирургических вмешательств и снизить частоту ятрогенных осложнений после лапароскопических холецистэктомии в 2,1 раза.

9. Высокая клиническая результативность индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи при лечении пациентов хирургического профиля доказывается уменьшением частоты послеопе-

рационных осложнений с 9,8% до 2,4%, сокращением общей продолжительности пребывания в стационаре 8,6 до 4,2 койко-дней и уменьшением послеоперационного нахождения в стационаре с 6,5 до 1,7 койко-дней у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию.

10 Высокая экономическая эффективность индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи в хирургии желчнокаменной болезни позволяет сократить среднюю стоимость лечения в 1,5 раза

11 Индустриальные технологии управления качеством медицинской помощи позволяют улучшить показатели качества жизни в раннем послеоперационном периоде в наибольшей степени по шкалам «Социальный статус» и «Эмоциональный фон».

Практические рекомендации

1. Внедрение индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи в лечении больных хирургическою профиля, необходимо осуществлять на основании идентификации, проектирования, измерения, обеспечения координации и рационального взаимодействия обозначенных процессов при условии творческого участия в управлении качеством всего персонала на основе принципов командной работы и организации обеспечения безопасности пациента.

2 Для достижения максимальной клинической эффективности вмешательств наряду с их минимальной продолжительностью и себестоимостью в лечении хирургических больных рекомендуется проектировать процессы методом клинических путей, а подпроцессы методом структурного анализа на основе матричного планирования потока работ.

3 Для изучения влития оперативного лечения на все составляющие здоровья хирургического больного и прогнозирования развития ранних послеоперационных осложнений рекомендуется применять измерение качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде с помощью разработанного опросника.

4. С целью предупреждения острых сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных хирургического профиля, страдающих синдромом обструктивного апноэ сна, необходимо широкое выявление упомянутого синдрома при помощи разработанной анкеты с обязательным последующим применением терапии, позволяющей поддерживать постоянное положительное давление воздуха в дыхательных путях в раннем послеоперационном периоде.

5 Для определения точных геометрических размеров органов и их частей во время эндохирургических вмешательств рекомендуется использовать метод компьютерной морфометрии с применением сферического маркера.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Айдемиров А.Н., Кунпан И.А., Рыбас А.Н. и др. Применение плазменного скальпеля для обработки ложа желчного пузыря после холеци-стэктомии / Конгресс хирургических обществ Ставропольского края: Тез докл. - Ставрополь, 1997. - С. 36.

2. Кунпан И.А. Современные хирургические методы лечения эхино-коккоза / Здоровье и болезнь как состояние человека: Мат. респуб. науч -практ. конф. - Ставрополь, 2000. - С. 335-338.

3. Кунпан И.А. Эволюция хирургии эхинококкоза / Здоровье и болезнь как состояние человека: Мат. республиканской науч.-практ. конф -Ставрополь, 2000. - С. 338-341.

4. Кунпан И.А. Методы обработки остаточной полости после эхинококкэктомии/ Здоровье и болезнь как состояние человека: Мат. республиканской науч.-практ. конф. - Ставрополь, 2000. - С. 654-656.

5. Кунпан И.А. Классификация методов антисептической и антипаразитарной обработки остаточной полости при эхинококкозе / Проблемы эхинококкоза' Мат. междунар. науч.-практ. конф. - Махачкала, 2000 - С. 86-87.

6. Кунпан И.А. Способы обработки остаточной полости после эхино-коккэктомии из печени / IV ежегодная неделя медицины Ставрополья-Мат. конф. хирургов. - Ставрополь, 2000. - С. 78-79

7. Кунпан И.А. Современные аспекты хирургического лечения эхинококкоза / IV ежегодная неделя медицины Ставрополья' Мат. конф. хирургов. - Ставрополь, 2000. - С.79-81.

8. Вафин А.З., Айдемиров А.Н., Кунпан И.А. и др. Эхинококкоз -краевая патология Ставрополья / Экологические, социально-экономические и медицинские проблемы эхинококкоза человека: Труды междунар. форума по проблемам науки, техники и образования - Москва, 2000. -том 2. - С. 70-72.

9. Кунпан И.А. Рационализация способа сквозного дренирования остаточных полостей в печени после эхинококкэктомии / Тез. докл. IX итоговой науч. конф. молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2001 - С. 112-113.

10. Кунпан И.А., Байрамкулов М.Д. Выбор метода дренирования остаточной полосги после эхинококкэктомии из печени / Тез. докл. IX итоговой науч. конф. молодых ученых и студентов - Ставрополь,2001 .-С 113.

11. Байрамкулов М.Д., Айдемиров А.Н., Кунпан И.А. и др. Динамика показателей трансамина! печени до и после эхинококкэктомии с применением плазменного скальпеля / Те!, докл. IX итоговой науч. конф молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2001. - С. 19

12. Вафин А.З., Айдемиров А.Н., Кунпан И.А. и др. Профилактика ин-фекционно-воспалительных осложнений в хирургии эхинококкоза на базе

применения плазменных технологий / Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции: Мат. Всерос. конф. зав. каф. общей хирургии вузов РФ. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 157-161.

13 Кунпан И.А. Профилактика нагноений остаточных полостей после эхинококкэктомии из печени / Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции: Мат. Всерос. конф. зав. каф. общей хирургии вузов РФ - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 245-246

14 Кунпан И.А. Совершенствование методов дренирования остаточных полостей при эхинококкэктомии из печени как профилактика их нагноений в послеоперационном периоде / Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции: Мат. Всерос. конф. зав. каф. общей хирургии вузов РФ. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 247-248.

15. Кунпан И.А. Пути улучшения хирургического лечения эхинококкоза печени / Физиологические науки—клинической гастроэнтерологии: Мат. Всерос. науч -практ. конф. с междунар. участием. - Ессентуки, 2001. -С 71.

16. Кунпан И А. Применение плазменных технологий в хирургическом лечении эхинококкоза печени / Науки о человеке: Мат. Второго конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск, 2001. - С. 34-35.

17. Кунпан И.А. Модифицированный способ сквозного транспеченочного дренирования остаточных полостей в печени после эхинококкэктомии / Здоровье (проблемы теории и практики): Мат. науч.-практ. конф. -Ставрополь, 2001. - С. 212.

18. Кунпан И.А. Наконечник к аспиратору для удаления содержимого эхинококковой кисты / Здоровье (проблемы теории и практики). Мат. науч.-практ. конф. - Ставрополь, 2001. - С. 238.

19. Вафин А.З., Айдемиров А.Н., Кунпан И.А. и др. Профилактика инфекци-онно-воспалнтельных осложнений в хирургии эхинококкоза / Инфекция в хирургии: Мат. Всерос науч.-практ. конф. Хирургов. - Пятигорск, 2001. -С. 65-66.

20. Кунпан И.А. Классификация методов обработки остаточной полости после эхинококкэктомии из печени / Актуальные проблемы медицины: Мат. республиканской науч.-практ. конф. - Нальчик, 2001. - С. 97-98.

21. Вафин А.З., Айдемиров А.Н., Кунпан И.А., н др. Применение плазменных технологий в абдоминальной хирургии / Современные технологии в общей хирургии. Мат. Всерос. конф. - Москва, 2001.-С. 148-145.

22. Айдемиров А.Н., Кунпан И.А., Вафин А.З. и др. Новый принцип дренирования остаточных полостей в печени при эхинококкэктомии / Современные технологии в общей хирургии: Мат. Всерос. конф. - Москва, 2001.-С. 16-17.

23. Байчоров Э.Х., Мысник В.И., Кунпан И.А Опыт применения лапароскопической холецистэктомии в краевой клинической больнице г. Ставрополя / Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии: Мат. Пле-

Пленума правления Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и межрегиональной конф. хирургов. - Анапа, 2002. - С. 22.

24. Байчоров Э.Х., Мысник В.И., Кунпан И.А. Торакоскопия как лечебно-диагностический метод / Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии: Мат. Пленума правления Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и межрегиональной конф. хирургов. - Анапа, 2002. - С. 25-26.

25. Кунпан H.A., Березуцкий В.В. Использование интракорпорального лигирования пузырного протока при лапароскопической холецистэктомии / Актуальные проблемы современной хирургии- Мат. региональной науч.-практ. конф. врачей хирургического профиля. - Нальчик, 2002. —С.58.

26. Кунпан И.А., Шигалов О.В. Применение видеоторакоскопии в диагностике и лечении заболеваний органов грудной клетки / Актуальные проблемы современной хирургии: Мат. региональной науч.-практ. конф. врачей хирургического профиля. - Нальчик, 2002. —С. 58-59.

27. Кунпан И.А., Шигалов О.В. Применение видеоторакоскопии в диагностике диффузных заболеваний легких / Актуальные проблемы современной хирургии: Мат. региональной науч.-практ. конф. врачей хирургического профиля. - Нальчик, 2002. - С. 59.

28. Мысник В.И., Кунпан И.А., Березуцкий В.В. Внутрибрюшное кровотечение после лапароскопической холецистэктомии / Мат. 7-го Московского международного конгресса по эндохирургии. - М., 2003. - С. 252-253

29. Мысник В.И., Кунпан И.А., Березуцкий В.В. Первый опыт лапароскопического лечения острой спаечной кишечной непроходимость / Мат. 7-го Московского международного конгресса по эндохирургии. - М., 2003. - С. 254-255.

30. Кунпан И.А., Шигалов О.В. Видеоторакоскопия в лечении свернувшегося гемоторакса / Мат. 7-го Московского международного конгресса по эндохирургии. - М., 2003. - С. 192-193.

31. Кунпан H.A., Шигалов О.В. Торакоскопическое удаление инородного тела после проникающего ранения грудной клетки / Мат. 7-го Московского международного конгресса по эндохирургии -М., 2003.-С. 193-194.

32. Кунпан И.А., Гладская М.В., Машурова Е.В Внутрибрюшное кровотечение после лапароскопической холецистэктомии / Тез. докл. XI итоговой (межвузовской ) науч. конф. студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2003. - С. 478-479.

33. Мысник В.И., Кунпан И.А., Березуцкий В.В Тактика ведения больных при внутрибрюшном желчеистечении после лапароскопической холецистэктомии / Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни. Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты: Мат Все-рос. науч.-практ. конф. хирургов. - Кисловодск, 2003. - С. 41-42.

34 Шигалов О.В., Кунпан И А. Современное состояние проблемы лечения кардиоспазма /Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни. Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты: Мат. Всерос. науч -практ конф хирургов. -Кисловодск. 2003 -С.92-93.

35 Кунпан И.А. Проектирование процессов методом построения клинических путей ведения больных с желчнокаменной болезнью / Экономика здравоохранения. - 2004. - №1. - С. 17-19.

36. Кунпан И А , Хрупкин В.И Вардосанидзе C.JI. Применение компьютерной морфометрии в лапароскопической хирургии больных хроническим калькулезным холециститом // Воен.-мед. журн. — 2004. - №2 - С. 70-71.

37. Кунпан И.А. Качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде как индикатор качества лечебно-диагностического процесса // Проблемы управления здравоохранением. - 2004. - №1. - С.44-47.

38. Кунпан И А. Сравнительная оценка эффективности индустриальных и бюрократических методов управления качеством лечебно-диагностического процесса у больных желчнокаменной болезнью // Проблемы управления здравоохранением. - 2004. - №1. - С 48-51.

39. Восканян Ю Э., Горбунков В Я., Кунпан И.А и др. Тесты для программированного контроля знаний студентов 6 курса лечебного факультета на кафедре хирургии № 1, контроль на входе: Учеб. пособие - Ставропол ь, 2002 - 133 с.

40 Восканян Ю Э., Горбунков В.Я., Кунпан И.А. и др. Тесты для программированного контроля знаний студентов 6 курса лечебного факультета на кафедре хирургии №1, контроль на выходе: Учеб. пособие - Ставрополь, 2002 -149 с.

41. Фаянс A.A., Кунпан И.А., Вардосанидзе C.JL, Кошель В.И., Повед-ский М.О Способ определения объективных геометрических размеров органов в эндоскопической хирургии / Заявка на изобретение № 2003123675/14 (025094) от 28.07.03.

42 Кунпан И А , Вардосанидзе C.J1., Восканян Ю.Э., Кошель В.И. Способ определения качества жизни пациента в раннем послеоперационном периоде / Заявка на изобретение № 2004101317/14 (001185) от 15.01.04.

43. Вардосанидзе C.JI, Восканян Ю.Э., Кунпан И А и др Непрерывное совершенствование лечебно-диагностического процесса и обеспечение безопасности пациента в условиях индустриальной модели управления качеством медицинской помощи в стационаре: Методич рекоменд №2004/46. - М., 2004. -24с44. Кунпан И А., Вардосанидзе C.JI., Восканян Ю.Э. и др. Измерение качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде' Методич. рекоменд. № 2004/47 - М., 2004. - 16 с

45 Кунпан И.А. Новый способ определения размеров внутренних органов в лапароскопической хирургии / III Всероссийская университетская

науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов по медицине: Сб. матер. -Тула, 2004. -С.132-133.

46. Кунпан И.А. Скрининг-диагностикариска наличия синдрома обструк-тивного апноэ сна / ПТ Всероссийская университетская науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов по медицине: Сб. матер. - Тула, 2004. - С. 134-135

47. Кунпан И.А., Вардосанидзе СЛ.. Восканян ГО.Э. Оценка качества жизни больных, оперированных по поводу хронического калькулезного холецистита путем открытой и лапароскопической холецистэктомии / 8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. докл. - М., 2004. - С. 165-166.

48. Кунпан И.А., Вардосанидзе СЛ., Восканян Ю.Э. и др Использование компьютерной морфометрии при выполнении лапароскопической холецистэктомии / 8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сб. докл. - М., 2004. - С.167-168.

49. Кунпан И.А., Шигалов О.В., Загуменнов И.А. Внутрибрюшное желчеистечение как осложнение лапароскопической холецистэктомии / 8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии-Сб. докл. - М., 2004. - С. 168-170.

50. Кунпан И.А. Использование компьютерной морфометрии в эндо-хирургии / Перспектива 2004: Мат. Всерос. науч конф. студентов, аспирантов и молодых ученых - Нальчик, 2004. - С. 45-47.

51 Курлюк А А., Шигалов О.В., Кунпан И.А. Методика определения качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде / Перспектива 2004: Мат. Всерос науч конф. студентов, аспирантов и молодых ученых. - Нальчик, 2004. - С. 47-49.

52. Кунпан И А. Определение качества жизни пациентов в хирургическом стационаре / Человек как объект комплексного исследования: Сб. науч. работ - Ставрополь, 2003. - С.62-65.

53. Кунпан И.А Сравнительная оценка качества жизни пациентов после различных способов холецистэктомии / Человек как объект комплексного исследования. Сб. науч. работ - Ставрополь, 2003 - С 321-325.

54. Кунпан И.А., Шигалов О.В., Загуменнов И.А., Фаянс И.В. Скрининг-диагностика синдрома обструктивного апноэ сна / Человек как объект комплексного исследования: Сб. науч. работ - Ставрополь, 2003. - С.326-328

55. Кунпан И.А. Способ определения размеров внутренних органов в лапароскопической хирургии / Человек как объект комплексного исследования: Сб. науч. работ - Ставрополь, 2003. - С.461-463.

56. Кунпан И.А. Применение компьютерной морфометрии в эндохи-рургии / Молодые ученые в медицине: Тез. докл. IX Всерос науч.-практ. конф. - Казань, 2004. - С Л 58.

57 Кунпан И.А. Определение качества жизни у хирургических больных / Молодые ученые в медицине: Тез. докл. IX Всерос. науч.-практ. конф. - Казань, 2004. - С.158-159.

58. Вардосанидзе C.JI., Кунпан И.А., Восканян Ю.Э. Использование методики структурного проектирования процессов, при составлении клинических путей ведения больных хирургического профиля // Бюл. Национ. науч.-исследов. ин-та обществ, здоровья. - 2004. - Вып. 1,— С. 122-124.

59. Кунпан И.А., Восканян Ю.Э., Вардосанидзе C.JI., Перхуров А.Н. Сравнительная оценка качества жизни больных желчнокаменной болезнью, оперированных методом открытой и лапароскопической холецистэкгомии // Бюл. Национ науч.-исследов. ин-та обществ, здоровья. - 2004. - Вып. 1. - С. 128-130.

60. Кунпан И.А., Фаянс И.В., Кошель В.И., Восканян Ю.Э., Вардосанидзе С.Л. Скрининг-диагностика синдрома обструктивного апноэ сна у хирургических больных // Бюл. Национ. науч.-исследов. ин-та обществ, здоровья. - 2004. - Вып. 1. - С. 142-144.

61. Кунпан И.А., Вардосанидзе С.Л., Восканян Ю.Э. Обеспечение безопасности пациентов в хирургическом отделении многопрофильной больницы. Монография. - Ставрополь. - 2004. - 152 с.

62. Кунпан И.А., Вардосанидзе С.Л., Кошель В.И., Восканян Ю.Э. Оценка качества жизни хирургических пациентов в раннем послеоперационном периоде // Бюл. Национ. науч.-исследов. ин-та обществ, здоровья. -2004. - Вып. 4. - С. 77-79.

63. Кунпан И.А., Восканян Ю.Э., Вардосанидзе С.Л. Сравнительная характеристика динамики качества жизни у хирургических больных оперированных различными способами // Бюл. Национ. науч.-исследов. ин-та обществ, здоровья. - 2004. - Вып. 5. - С. 16-18.

64. Kunpan Т. Advantages of industrial methods in managing medical care quality among surgical patients // 12th International conference on health promoting hospitals (HPH): Investing in health for the future: Positioning health promotion in health care provision & supporting effective implementation. Conference Handbook. - Moscow, 2004. - P. 65.

65. Kunpan I. Evaluation of the quality of life among patients in early postoperative period // 12th International conference on health promoting hospitals (HPH): Investing in health for the future: Positioning health promotion in health care provision & supporting effective implementation. Conference Handbook. -Moscow, 2004. - P. 101.

66. Kunpan I. Advantages of industrial methods in managing medical care quality among surgical patients, http://www.univie.ac.at/hph/moscow2004

67. Kunpan I. Evaluation of the quality of life among patients in early postoperative period, http://www.univie.ac.at/hph/moscow2004

РНБ Русский фонд

2006-4 3748

Кунпан Игорь Анатольевич

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 26.07 2004 Формат 60x84 'Л6 Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Печать трафаретная" Уел печ л. 3,49 Уч. изд. л. 3,05. Заказ 578 Тираж 100экз.

Ставропольская краевая клиническая больница ^350Я0 г Ставрополь vjl j

17 СЕНШ

В конце двадцатого века в сфере производства товаров и услуг в индустриально развитых странах было отмечено широкомасштабное повышение качества и производительности (Деминг В.Е., 1994). Причины роста качества и производительности объяснялись новой системой управления, основанной на непрерывном повышении качества производственного процесса. Эта система предусматривала непрерывное совершенствование товара или услуги при отсутствии массового инспекционного контроля производственного процесса, а качество стало неотъемлемой характеристикой товара. При этом участие в процессе совершенствования принимал каждый служащий компании от директора до рядового рабочего. Получив объективно положительную оценку в сфере производства, эти технологии управления качеством стали называться индустриальными и были применены в здравоохранении экономически развитых стран Европы и Америки. Использование индустриальных технологий управления качеством в лечебно-диагностическом процессе привело к резкому снижению стоимости лечения и повышению его клинической результативности (Назаренко Г.И. и соавт., 2000; Andrews S.L., 1991; Gladkij I., 1995; Marrelli T.M. et al., 1996; Palmer J.S. et. al., 1996; Price S.A. et al., 1998;). В России индустриальные технологии управления качеством в здравоохранении не получили широкого распространения за исключением отдельных ведомственных лечебно-профилактических учреждений (Назаренко Г.И. и соавт., 2000; Кучеренко В.З., 2001; Накатис Я.А. и соавт., 2001).

Применение индустриальных технологий управления качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре подразумевает внедрение этой модели управления в каждом подразделении отдельно взятого лечебно-профилактического учреждения. При этом усиление вертикали власти со стороны администрации сопровождается развитием горизонтальных связей, проявляющихся новой корпоративной культурой, включающей в себя стремление к непрерывному совершенствованию у каждого сотрудника - от главного врача до санитарки.

Совершенствование любого процесса и повышение качества зависит не только от управления, но и от разумного внедрения новых технологий. В настоящее время бурное развитие науки и техники в медицине позволяет выбирать и использовать в практической ее деятельности самые последние разработки в лечении больных. Ярким примером внедрения новых технологий в медицине стала хирургия, особенно малоинвазивная, видеоэндоскопическая хирургия. Одной из наиболее часто выполняемых хирургических операций в мире является холецистэктомия, а с появлением видеоэндоскопической техники лапароскопическая холецистэктомия практически получила «пальму первенства» (Борисов А.Е., 2002; Розин Д., 1996; Франтзайдес К., 2000). Герниопластика является второй по распространенности хирургической операцией в мире, и не удивительно, что лапароскопическая техника стала широко применяться в хирургической коррекции паховых и бедренных грыж (Емельянов С.И., 2000; Федоров И.В., 1998). Кроме того, постепенно стали расширяться показания к применению видеоэндохирургических методик при таких заболеваниях, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, спаечная кишечная непроходимость, активно внедряется видеоторакоскопия (Борисов А.Е., 2002; Франтзайдес К., 2000). Широкое распространение как в традиционной, так и в малоинвазивной хирургии получили высокоэнергетические аргоноплазменные установки.

Объединение индустриальных технологий управления качеством лечебно-диагностического процесса с применением современной видеоэндоскопической техники и высокоэнергетических плазменных установок усилили положительные стороны новых технологий управления и лечения и позволили получить максимальные клинический и экономический эффекты.

Поскольку в медицине, в отличие от производства, речь идет о прямом воздействии на здоровье людей, особое значение при внедрении новых технологий как управления, так и лечения приобретает безопасность пациента. Обеспечение безопасности пациента достигается, прежде всего, применением вмешательств с максимальным клиническим эффектом и минимальным риском для больного, что легло в основу так называемой доказательной медицинской практики (Власов В.В., 2001; Флетчер Р. и др., 1998).

В структуре безопасности пациента необходим комплексный подход, включающий оценку всех параметров жизнедеятельности пациента. В опубликованной на сегодняшний день литературе практически не изучен такой аспект удовлетворенности пациента как качество жизни (КЖ) в раннем послеоперационном периоде (Новик А.А. и соавт., 1999; Staquet M.J., 1998), хотя к настоящему времени доказано, что параметры КЖ больного обладают независимой прогностической ценностью и являются не менее точными критериями определения состояния больного во время лечения, чем показатели оценки общесоматического статуса (Spilker В., 1996). Исследование качества жизни в медицине - это уникальный подход, позволяющий принципиально изменить традиционный взгляд на проблему болезни и больного, что дает возможность изучить влияние заболевания и лечения на все составляющие здоровья: физические, психологические и социальные (Белова А.Н., 2002).

В доступных литературных источниках отсутствуют данные об эффективных способах обеспечения безопасности пациента (Флетчер Р. и соавт., 1998). В структуре общих невоспалительных послеоперационных осложнений на первом месте по риску для жизни находятся сердечнососудистые и дыхательные осложнения (Милонов О.Б., 1990). Остается малоизученной проблема синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) и тактика ведения больных, страдающих СОАС в раннем послеоперационном периоде (Kurtin P.S., 1995; Phillipson, 1993; Young Т. et al. 1993). Многие авторы сообщают, что взрослые пациенты с СОАС без специфического лечения могут являться группой риска при проведении хирургических вмешательств вплоть до риска летального исхода вследствие выраженных колебаний частоты сердечных сокращений, артериального давления, изменений ударного объема левого желудочка, развития различных нарушений ритма сердца (Вейн A.M., 2002; Reeder М.К. et al., 1991; Rodenstein D.O. etal., 1992).

Основным лечением синдрома обструктивного апноэ сна является СРАР-терапия (continuous positive airways pressure — постоянное положительное давление в воздухоносных путях), позволяющая предотвратить остановки дыхания (апноэ) и обусловленную этим гипоксию (Rosenberg J., 1991). Однако применение CP АР-терапии в раннем послеоперационном периоде резко ограничено, что объясняется необходимостью дооперационного диагностирования этого синдрома как первого шага в профилактике возможных осложнений (Ерошина В.А., 1998; Johnson J.T., 1998).

Важное значение при видеоэндоскопических операциях имеет определение размеров органов и их частей, поскольку это может повлиять на объем оперативного вмешательства. В настоящее время эта проблема не является разрешенной. Отсутствует однозначный и универсальный метод для интраоперационного определения геометрических размеров органов и их частей, а известные способы базируются на субъективной зрительной оценке видеоизображения, подвергающегося оптическим искажениям (Стрекаловский В.П. и соавт., 2000; Калинчук С.В. и соавт., 2001; Балалыкин А.С. и соавт., 2003).

Все вышеизложенное говорит о необходимости изучения эффективности внедрения индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи и новых технологий лечения при соблюдении обеспечения безопасности больных в условиях хирургического отделения многопрофильного стационара. и

Цель исследования:

Увеличить клиническую результативность и повысить экономическую эффективность лечения больных хирургического отделения многопрофильного стационара путем внедрения индустриальных методов управления качеством медицинской помощи и системы обеспечения безопасности пациента.

Задачи исследования:

1. Изучить причины недостаточно высокого качества лечебно-диагностического процесса в хирургическом отделении клинической больницы.

2. Разработать способы измерения и определить критерии оценки клинической результативности и экономической эффективности лечебно-диагностического процесса у хирургических больных.

3. Разработать проекты ключевых процессов ведения больных в хирургическом отделении.

4. Разработать матричную структуру взаимодействия основных потоков работ, составляющих лечебно-диагностический процесс в хирургическом отделении.

5. Разработать способ измерения качества жизни пациентов хирургического профиля в раннем послеоперационном периоде.

6. Разработать основные направления обеспечения безопасности пациентов хирургического профиля.

7. Разработать методы скрининг-диагностики синдрома обструктивного апноэ сна и профилактики его осложнений в рамках системы обеспечения безопасности хирургических больных.

8. Разработать объективный интраоперационный метод измерения органов и их частей в видеоэндоскопической хирургии.

9. Усовершенствовать методики основных оперативных вмешательств, проводимых в хирургическом отделении.

10. Провести сравнительный анализ клинической результативности и экономической эффективности индустриальной и бюрократической моделей управления качеством медицинской помощи у пациентов хирургического отделения многопрофильного стационара.

Научная новизна работы:

1. Впервые в условиях хирургического отделения на базе вневедомственного лечебно-профилактического учреждения на примере группы больных желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом разработаны и внедрены индустриальные технологии управления качеством медицинской помощи для хирургических больных.

2. Впервые предложены оценочные критерии (индикаторы качества и их контрольные пределы) для мониторирования лечебно-диагностического процесса у больных в хирургическом отделении многопрофильного стационара.

3. Впервые разработана матричная структура взаимодействия основных потоков работ в структуре лечебно-диагностического процесса у пациентов хирургического отделения многопрофильного стационара.

4. Впервые разработан опросник для измерения качества жизни хирургических пациентов в раннем послеоперационном периоде и определены эталонные показатели качества жизни в раннем послеоперационном периоде для пациентов перенесших лапароскопическую холецистэктомию.

5. Впервые разработана скрининг-анкета для выявления риска наличия синдрома обструктивного апноэ сна.

6. Разработаны основные направления обеспечения безопасности пациентов хирургического профиля.

7. Доказана эффективность применения СРАР-терапии в раннем послеоперационном периоде для профилактики острых сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств и улучшения качества жизни в структуре системы обеспечения безопасности хирургических больных.

8. Впервые разработан интраоперационный способ определения объективных геометрических размеров органов и их частей в эндохирургии на основе компьютерной морфометрии.

9. Проведен анализ эффективности внедрения индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи в хирургическом отделении многопрофильного стационара.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В основе индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи в лечении хирургических больных лежат идентификация, проектирование, обеспечение координации, измерение, рациональное взаимодействие и непрерывное усовершенствование выделенных процессов при условии творческого участия в управлении всего персонала с учетом обеспечения безопасности пациента.

2. Проектирование ключевых процессов методом клинических путей на основе матричного планирования потока работ позволяет добиться максимальной клинической эффективности вмешательств наряду с их минимальной продолжительностью и себестоимостью в лечении хирургических больных.

3. Использование разработанного опросника для измерения качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде, основанного на самостоятельной оценке пациентом своего самочувствия, позволяет количественно изучать влияние оперативного лечения на все составляющие здоровья хирургического больного: физические, психологические, эмоциональные и социальные компоненты и достоверно прогнозировать развитие ранних послеоперационных осложнений.

4. Применение разработанной скрининг-анкеты, основанной на выявлении факторов риска наличия синдрома обструктивного апноэ сна, позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью выявлять пациентов, страдающих синдромом обструктивного апноэ сна при подготовке к оперативному вмешательству.

5. Широкое применение терапии, позволяющей поддерживать постоянное положительное давление воздуха в дыхательных путях, в раннем послеоперационном периоде у больных после оперативных вмешательств, страдающих синдромом обструктивного апноэ, сна позволяет повысить качество их жизни и снизить риск послеоперационных сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений.

6. Использование разработанного интраоперационного метода компьютерной морфометрии с применением сферического маркера позволяет определять точные геометрические размеры органов и их частей во время эндохирургического вмешательства.

Практическая ценность работы:

К Внедрение индустриальных методов управления качеством медицинской помощи позволяет достоверно увеличить клиническую результативность и экономическую эффективность лечения хирургических больных.

2. Разработанные клинические пути, структурные проекты и индикаторы качества позволяют проводить комплексное измерение качества лечебно-диагностического процесса, планировать дальнейшее совершенствование медицинской помощи у больных хирургического профиля.

3. Разработанная методика измерения качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде дает возможность проводить индивидуальный мониторинг состояния больного после операции, а также оценивать системные групповые изменения при использовании различных медицинских вмешательств и прогнозировать их непосредственный клинический результат.

4. Предложенная скрининг-анкета для выявления риска наличия синдрома обструктивного апноэ сна и применение CPАР-терапии в раннем послеоперационном периоде позволяют обеспечить высокую безопасность пациента путем улучшения качества жизни и профилактики острых сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств.

5. Применение компьютерной морфометрии с использованием сферического маркера позволяет интраоперационно определять объективные геометрические размеры органов и их частей и снижать частоту ятрогенных осложнений видеоэндохирургических операций.

Внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования, связанные с разработанными клиническими путями и структурными проектами, определением и мониторингом качества жизни, профилактикой осложнений синдрома обструктивного апноэ сна, интраоперационным определением размеров внутренних органов при эндохирургических вмешательствах, внедрены в лечебную работу торакоабдоминального хирургического отделения, отделения гнойной хирургии, отделения сердечно-сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы, в хирургические отделения больниц №2 и №4 г. Ставрополя, в хирургическое торакальное отделение Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера. Вышеуказанные положения вошли в учебные планы кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения лечебного факультета, кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения факультета последипломного образования, кафедры сердечно-сосудистой хирургии и высоких хирургических технологий факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Материалы диссертационного исследования доложены на Пленуме правления Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и межрегиональной конференции хирургов «Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии» (Краснодар, Анапа, 2002 г.), Региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии» (Нальчик, 2002 г.), 7-ом Московском международном конгрессе по эндохирургии (Москва, 2003 г.), Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских минеральных вод «Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни. Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты» (Кисловодск, 2003 г.), 8-ом Московском международном конгрессе по эндохирургии (Москва, 2004 г.), 12-й Международной Конференции «Health Promoting Hospitals» (Москва, 2004 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 67 печатных работ, в том числе 2 учебных пособия для студентов, 2 методические рекомендации МЗ РФ, 1 монография, получено 2 положительных решения на выдачу патентов на изобретения. Кроме того, получено 10 удостоверений на рационализаторские предложения по материалам диссертационного исследования.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 276 источников, в том числе 126 иностранных. Работа изложена на 249 листах компьютерного набора, содержит 34 таблицы, 62 рисунка, 8 схем.

217 Выводы

1. Основу индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи в лечении больных хирургического профиля составляют идентификация, проектирование, измерение, обеспечение координации и рационального взаимодействия обозначенных процессов, творческое участие в управлении качеством всего персонала на основе принципов командной работы и организация обеспечения безопасности пациента.

2. Проектирование процессов методом клинических путей и подпроцессов методом структурного анализа позволяет добиться в хирургической практике максимальной клинической эффективности вмешательств наряду с их минимальной продолжительностью и себестоимостью.

3. Разработанный опросник для измерения качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде, основанный на самостоятельной оценке пациентом своего самочувствия, позволяет изучить влияние оперативного лечения на все составляющие здоровья хирургического больного: физические, психологические, эмоциональные и социальные компоненты.

4. Измерение качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде позволяет прогнозировать развитие ранних послеоперационных осложнений с точностью до 80%.

5. Разработанная скрининг-анкета, основанная на выявлении факторов риска наличия синдрома обструктивного апноэ сна, позволяет с чувствительностью 80% и специфичностью 70% выявлять пациентов с высоким риском наличия сопутствующего синдрома обструктивного апноэ сна при подготовке к оперативному вмешательству.

6. У пациентов, страдающих синдромом обструктивного апноэ сна, качество жизни в раннем послеоперационном периоде после перенесенной лапароскопической холецистэктомии ниже в сравнении с больными, не имеющими данного синдрома.

7. Применение терапии, позволяющей поддерживать постоянное положительное давление воздуха в дыхательных путях в раннем послеоперационном периоде у больных после лапароскопической холецистэктомии, позволяет повысить качество жизни и снизить риск послеоперационных осложнений в 4 раза.

8. Разработанный метод компьютерной морфометрии с применением сферического маркера позволяет определять точные геометрические размеры органов и их частей во время эндохирургических вмешательств и снизить частоту ятрогенных осложнений после лапароскопических холецистэктомий в 2,1 раза.

9. Высокая клиническая результативность индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи при лечении пациентов хирургического профиля доказывается уменьшением частоты послеоперационных осложнений с 9,8% до 2,4%, сокращением общей продолжительности пребывания в стационаре 8,6 до 4,2 койко-дней и уменьшением послеоперационного нахождения в стационаре с 6,5 до 3,7 койко-дней у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию.

10. Высокая экономическая эффективность индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи в хирургии желчнокаменной болезни позволяет сократить среднюю стоимость лечения в 1,5 раза.

11. Индустриальные технологии управления качеством медицинской помощи позволяют улучшить показатели качества жизни в раннем послеоперационном периоде в наибольшей степени по шкалам «Социальный статус» и «Эмоциональный фон».

Практические рекомендации

1. Внедрение индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи в лечении больных хирургического профиля, необходимо осуществлять на основании идентификации, проектирования, измерения, обеспечения координации и рационального взаимодействия обозначенных процессов при условии творческого участия в управлении качеством всего персонала на основе принципов командной работы и организации обеспечения безопасности пациента.

2. Для достижения максимальной клинической эффективности вмешательств наряду с их минимальной продолжительностью и себестоимостью в лечении хирургических больных рекомендуется проектировать процессы методом клинических путей, а подпроцессы методом структурного анализа на основе матричного планирования потока работ.

3. Для изучения влияния оперативного лечения на все составляющие здоровья хирургического больного и прогнозирования развития ранних послеоперационных осложнений рекомендуется применять измерение качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде с помощью разработанного опросника.

4. С целью предупреждения острых сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных хирургического профиля, страдающих синдромом обструктивного апноэ сна, необходимо широкое выявление упомянутого синдрома при помощи разработанной анкеты с обязательным последующим применением терапии, позволяющей поддерживать постоянное положительное давление воздуха в дыхательных путях в раннем послеоперационном периоде.

5. Для определения точных геометрических размеров органов и их частей во время эндохирургических вмешательств рекомендуется использовать метод компьютерной морфометрии с применением сферического маркера.

220