Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Индукторы системы биохимической детоксикации в комплексной терапии рассеянного склероза (эксперитентально-клиническое исследование)

РГБ ОД

На правах рукописи

1 К ДЕК

ЛИТВИНЕНКО Игорь Вячеславович

ИНДУКТОРЫ СИСТЕМЫ БИОХИМИЧЕСКОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата мздйцннсеях наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1990

Работа выполнена з Воакно-мгдкцинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор М. М. Одкнак.

Научный консультант: доктор .медицинских наук профессор Н. Н. Плужников.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Б. А. Осетров, доктор медицинских наук профессор А. П. Зинченко.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им. И. П. Павлова.

Защита состоится « » 1996 г. в ^ часов

на заседании специализированного совета Д 106.03.10 при Военно-медицинской академии (194044, СПб, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан « '¿Г? ¿^О^^гл^ 1996 Г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор

С. В. Литвинцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время наблюдается неуклонный рост числа демиелинмзирующих заболеваний нервной системы, в частности наиболее распространенного среди них - рассеянного склероза ( PC )( Хондкариан O.A. и соавт., 1987, Завалишин И.А., 1996, Головкин В. И., 1993, Bauer H.J., Hartefeld F. A., 1993). Поданным P. Sheridan (1994), это заболевание в ближайшее десятилетие может поразить до 3 миллионов человек в мире. Меняется как территориальная, этническая так и возрастная распространенность PC . Заболевание может привести к быстрым нарушениям трудоспособности и инвали-дизации. что определяет важность проблемы не только в медицинском, но и в экономическом и социально-психологическом аспектах ( Марков д.А., Леонович А.Л.. 1976, Bauer H.J., Hanefeld F.А.. 1993 ).

Опубликовано значительное количество работ, посвященных вопросам патогенеза ( Панов А.Г., Зинченко A.n., 1970, Акимов Г.А., Головкин В.И., 1987, Завалишин И. А., 1996, Cannela В., Raine С.S., 1995, Rleckmann R. et al. 1994, 1995 ) и лечения PC ( Лобзин B.C., Багдасарова И. А., 1985. БисагаГ.Н., 1993, Hauser S.L. et al. 1984,1994, Paniteil H.S. et al. 1987. Mattheus W. B. 1991 ). При этом, основное внимание уделяется изучению состояния иммунной системы vi иммунопатологическим реакциям, которые по общему мнению играют важную роль в патогенезе заболевания ( Шамрей Р.К..1968, Бойко А. н. .1991, Гусев Е. И. и соавт. 1995, Turner A. et al., 1980. Paru tch U.S. et al..1980, Rleckmann R. et al. 1995 ). Ряд работ посвящен взаимосвязи изменений состояния важнейших регуляторных систем организма ( нервной, эндокринной и иммунной ) с демиелинизиру-ющим процессом ( Акимов Г.А., Головкин В.И., 1987, Завалишин И.А. и соавт. 1992 ). Установлена роль свободнорадикальных механизмов

повреждения миелина в патогенезе PC ( Роговина Н.И.,1981, Хохлов А.П., Савченко D.H., 1990, Polldoro G.C. et al. ,1984, Glabinski A..1993, Calabrese V. et al.. 1995 ).

Вместе с тем, незаслуженно мало внимания уделено изучению роли системы биохимической детоксикации в реализации иммунопатологических реакций при PC, ключевым компонентом которой является ци-тохром Р-450 зависимая монооксигеназная система (МОГС). Как было продемонстрировано рядом исследователей, сенсибилизация организма сопровождается угнетением ферментов МОГС ( Ковалев И.Е., Полевая О.Ю. ,1981, Ковалев И.Е., Шипулина Н. В., 1988, КорсоваТ.Л. и соавт. 1995 ). а препараты индукторы активности монооксигеназ способны значительно ослаблять аллергические реакции и повышать антирадикальную резистентность клеточных мембран ( Акимов В. Г, Омельченко 0.Г.,1987, Плужников H.H. Софронов Г.А.. 1993, Наджимутдинова К.И. и соавт. .1993, Хлопушина Т. Г., Кринская А. В. ,1995 ).

Поскольку терапевтическая эффективность применяемых в настоящее время иммуномодулятороБ ( тималин, тимоген, левамизол, леакадин и пр. ) весьма низка ( Хондкариан O.A. и соавт.,1987. Бисага Г.Н..1993 ), а токсичность иммунодепрессантов достаточно высока (Hommes 0. R. et al., 1980, Bauer H. J., Hanefeld F. A., 1993), поиск новых подходов к модуляции иммунопатологических процессов при PC чрезвычайно актуален.

Учитывая определенную сопряженность ферментативных систем детоксикации и иммунной системы, важное значение приобретает изучение физиологической активности препаратов индукторов МОГС в качестве иммуномодулирующих средств при PC.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: установить роль системы биохимической детоксикации в патогенезе экспериментального аллергического энцефа-

ломиелита и рассеянного склероза и разработать способы коррекции ее состояния при данной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести изучение влияния препаратов индукторов моноокси-геназной системы перфторана и никотинамида на клинико-иммунологи-ческие показатели животных с экспериментальным аллергическим энцефаломиелитом.

2. Оценить функциональное состояние системы детоксикации у больных рассеянным склерозом.

3. Изучить взаимосвязь активности микросомальных монооксиге-наз с комплексом биохимических и некоторыми иммунологическими показателями при рассеянном склерозе.

4. Оценить влияние зиксорина, перфторана и никотинамида на неврологическую симптоматику и иммунобиохимические показатели у больных PC.

5. Определить показания и разработать схему применения никотинамида в комплексной терапии рассеянного склероза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом клиническом материале представлена комплексная оценка состояния системы биохимической детоксикации и антирадикальной защиты у больных рассеянным склерозом. Проведен анализ изменений в отдельных компонентах системы биохимической защиты с некоторыми иммунологическими показателями.

Впервые в эксперименте продемонстрирована способность индукторов системы детоксикации перфторана и никотинамида влиять на клинико-иммунологические показатели экспериментального аллергического энцефаломиелита - снижать заболеваемость, летальность у заболевших животных, подавлять клеточные реакции гиперчувствительности замедленного типа на энцефалитогенный антиген in vivo. In vitro. !*

ингибировать адгезивную активность лейкоцитов. Полученные экспериментальные данные позволили впервые осуществить принципиально новый подход к модуляции гиперергических иммунных реакций при рассеянном склерозе путем стимуляции собственных механизмов биохимиче-кой детоксикации и антирадикальной защиты. Изучена эффективность применения в комплексной терапии больных рассеянным склерозом препаратов зиксорин, перфторан и никотинамид, являющихся индукторами метаболической активности ферментов детоксикации. Разработан лабораторный диагностический тест для определения показаний к использованию препаратов индукторов системы детоксикации в комплексном лечении больных РС ( Патент на изобретение " Способ диагностики рассеянного склероза " N 2021611 от 15.10.94 г.).

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для понимания некоторых механизмов патогенеза рассеянного склероза. Полученные данные расширяют представления о роли системы биохимической детоксикации в реализации иммунопатологических процессов и свободнорадикальных механизмов воспалительной демиелинизации при рассеянном склерозе. Выявленные нарушения состояния системы детоксикации позволяют включать в комплексную терапию больных рассеянным склерозом препараты, являющиеся индукторами ее метаболической активности. Установлена способность индукторов МОГС влиять на клеточные гиперчувствительные реакции к мозговым антигенам, снижать адгезивную активность лейкоцитов и повышать антирадикальную резистентность клеточных мембран. Определены показания и разработана схема применения никотинамида в комплексной терапии рассеянного склероза.

ПОЛОЖЕНИЯ: ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У больных рассеянным склерозом имеются патогенетически

значимый изменения состояния многокомпонентной систем» биохимической детоксикации.

2. Препараты индукторы монооксигеназной системы перфторан и никотинамид оказывают благоприятное влияние на течение экспериментального аллергического энцефаломиелита - уменьшают заболеваемость. летальность животных, подавляют клеточные гиперчувствительные реакции на энцефалитогенный антиген in vivo , in vitro и адгезивные свойства лейкоцитов.

3. Никотинамид обладает способностью снижать сенсибилизацию лимфоцитов к мозговым антигенам, повышать активность многокомпонентной системы детоксикации и антирадикальной защиты, и показан в комплексном лечении рассеянного склероза.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на научных конференциях " Нейроиммунология на пороге XXI века " ( Санкт-Петербург 1992.1993 гг. ), на заседании ассоциации неврологов Санкт-Петербурга ( 1995 г.), международной конференции " Нейроиммунология. нейроинфекцин, нейроимидж " ( Санкт-Петербург 1996 г. ). Исследование является фрагментом НИР ВМедА по теме " Разработка способов терапии сосудистых, демиелинизирующих и инфекционных заболеваний нервной системы". По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, получен патент N 2021611 ( от 15.10.94 г. ) на изобретение " Способ диагностики рассеянного склероза ", приоритетные справки N 93048659 ( ОТ 02.10.93 г.), N 96101491 ( от 01.12.95 г. ) по заявкам на изобретение " Способ лечения рассеянного склероза ".

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа ил-

люстрирована 12 рисунками и 25 таблицами. Указатель литературы включает 207 источников (97 отечественных и 110 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Экспериментальный аллергический энцефаломиелит ( ЭАЭ ) вызывали у морских свинок самцов массой 350-400 грамм однократной подкожной иммунизацией препарата миелина в разных дозах, смешанного с 0,1 мл полного адъюванта Фрейнда в соотношении 1:1. Все животные были одного пола и находились на одинаковом пищевом режиме и рационе.

В определенные сроки до и ( или ) после инокуляции энцефали-тогенной смеси ( ЭГС ) части животным вводили внутрибрюшинно индукторы системы цитохрома Р-450 перфторан ( препарат фармацевтической фирмы РАН " Перфторан " ) или 5% раствор никотинамида.

Для оценки клеточной гиперчувтвительности In vitro исследовали миграционную активность лейкоцитов периферической крови в присутствии основного белка миелина ( ОБМ ). выделенного из спинного мозга быка методом колоночной хроматографии (Артемова А.Г.,1973 ). Использовали капиллярный метод проведения реакции торможения миграции лейкоцитов ( РТМЛ ).

Влияние индукторов МОГС на выраженность клеточной сенсибилизации in vivo оценивали методом внутрикожных проб с миелином и ОБМ. Через 24 часа после введения антигенов измеряли диаметр зоны инфильтрации и эритемы по которым судили об уровне сенсибилизации, а также подсчитывали количество отрицательных результатов реакции. Адгезивные свойства лейкоцитов в процессе развития ЭАЭ исследовали

методом оценки спонтанной адгезии лейкоцитов с флуоресцентной окраской клеток ( Рятсеп В.И., 1980 ).

Индуцирующее действие никотинамида на ферментную систему ци-тохрома р-450 оценивали по периоду полувыведения антипирина ( Акимов В.Г., Омельченко О.Г.. 1987). Стерильный 20% раствор антипирина в дозе 15 мг/кг вводили животным внутримышечно однократно. Концентрацию антипирина в сыворотке крови исследовали хроматографи-ческим методом через 60 и 180 минут после его введения животным и вычисляли период полувыведения препарата. Сравнивали показатели антипиринового теста в опытной и контрольной группах животных.

Животных наблюдали ежедневно для выявления неврологических расстройств. Неврологические симптомы ЭАЭ проявлялись мышечной слабостью, двигательными нарушениями в виде парезов и параличей, расстройствами функций тазовых органов. Клиническую эффективность применения лекарственного препарата оценивали по продолжительности периода от момента введения ЭГС до появления первых клинических симптомов заболевания ( латентный период ), заболеваемости и летальности ¡животных ( в процентах ■)•

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

Обследованы 102 больных РС ( основная группа ), находившихся на стационарном лечении и амбулаторном наблюдении в клинике нервных болезней ВМедА с 1991 по 1992 и с 1994 по 1996 год. Возраст большинства больных (88,8 %) составил от 20 до 49 лет. Большинство пациентов ( 66,1% ) составляли женщины. Длительность заболевания до 1 года наблюдалась у 12 ( 11,8% ) больных, от 1 до 4 лет - у 38 ( 37,2% ). от 5 до 10 лет - у 41 ( 40.2% ) и более 10 лет - у И ( 10,832 ).

Для сравнительной оценки эффективности применения индукторов МОГС в комплексном лечении больных PC были взяты две дополнительные группы больных: 1 группа ( п=14 ) - больные, которые получали только сосудистые, ноотроиные и витаминные препараты; 2 группа (п=15 ) - больные, которые получали наряду с вышеперечисленной терапией иммуномодулятор тимоген.

Оценку тяжести состояния больных проводили в баллах по шкале способности к передвижению Дж. Куртцке DSS ( 1961 ): больные с легкой степенью (0-2 балла) составили 30,5%, средней (3-4 балла) -54,9% и с тяжелой ( 5 и более баллов ) - 14,61.

Прогредиентно-ремиттирукщий тип течения заболевания наблюдали у 59,8% больных, хронически-прогрессирующий у 36,3%. Дебитом считали случаи, когда длительность заболевания не превышала 6 месяцев и при этом наблюдали только одну атаку (3,9%).

Фазу обострения и ремиссии определяли по критериям С. M. Poser (1983). Декомпенсацию определяли как углубление или повторное возникновение симптомов, имевших место ранее в сочетании с субъективным ухудшением.

Оценку достоверности заболевания проводили по шкале С.М. Poser ( 1979 ), согласно которой диагноз PC считали определенным, если сумма баллов по шкале составляла от 76 до 125, вероятным - от 59 до 75, сомнительным - до 58. У большинства пациентов ( 92,2% ) диагностирован клинически определенный PC.

На основании клинических проявлений заболевания выделяли цереброспинальную форму (75,6%). преимущественно сшнальную (13.7%) и церебральную ( 10,7% ).

Для контроля эффективности лечения использовался следующий метод оценки динамики неврологических симптомов в сочетании с сис-

- 9 -темой балльной опенки по шкале Дж. Куртцке (1961):1). Отличный эффект - положительные изменения не менее, чем по четырем симптомам заболевания, либо уменьшение на 2 балла степени тяжести по шкале DSS; 2). Хороший эффект - положительные изменения не менее, чем по трем симптомам, либо уменьшение на 1 балл степени тяжести по шкале DS5; 3). Удовлетворительный эффект - положительные изменения по двум симптомам, улучшение психоэмоционального состояния, работоспособности; 4). Незначительное улучшение - положительные изменения касаются только одного симптома, либо не являются стабильными; 5). Без эффекта - отсутствие какой-либо динамики; 6). Ухудшение -дальнейшее прогрессирование заболевания.

Магнитно-резонансная томография ( 97 чел. ) выполнялась на аппарате "Magnaviem" фирмы "Instrumentarium"(Финляндия). имеющем силу магнитного поля 0.04 Тесла. Пространственная разрешающая способность томографа составляла 2 мм .

Вибрационную чувствительность (ВЧ) исследовали у 35 больных с помощью вибротестера (паллеэстезиометра) ВТ-2 заводского производства, генерирующего колебания на трех частотах - 63,125 и 250 Гц, методом "легкого контакта" на концевых фалангах 1,3 и 5 пальцев рук и 1-х пальцев ног ( Бисага Г.Н., 1993 ).

Для оценки функционального состояния системы биохимической детоксикации исследовали ряд показателей. Об активности микросо-мальных ферментов судили на основании антипиринового теста ( Семе-нюк A.B. и соавт.,1980 ). Антипирин назначали нерорально натощак в дозе 10 мг на кг веса. Концентрацию антипирина в сыворотке крови определяли через 8 и 24 часа после приема препарата методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Вычисляли период полувыведения антипирина, который выражали в часах. За 24 час до проведе-3 i {¿Sc

ния теста исключался прием лекарственных препаратов. Об уровне ан-тиоксидантной защиты и интенсивности процессов переписного окисления липидов (Г10Л) судили по содержанию восстановленного глутатиона (ВГ), церулоплазмина и малонового диальдегида ( МДА ) в плазме крови. Уровень ВГ определяли методом Гавриловой А.Н. с соавт. ( 1986 ). содержание церулоплазмина по методу Ravin А. в модификации (Колб В.Г., Камышников В.С., 1976). Концентрацию МДА исследовали по тесту Uchiyama M. с соавт. (1978).

Состояние иммунной системы оценивали следующими методами: 1). Иммунофлюоресцентный метод определения Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций с помощью моноклональных антител СП 3, CD 4, CD 8. CD 22 фирмы Diagno-Tech ( Россия ) ( Шторх В., Эммрих Й. 1987, Барышников А.Ю.,1990 ): 2). Метод оценки функциональной активности лимфоцитов под влиянием митогенов ( ФГА. кон-А ) - реакция торможения миграции лейкоцитов (PTMJ1). 3). Микрометоды реакции торможения миграции и адгезии лейкоцитов в присутствии нейроспецифических антигенов - основного белка миелина ( ОБМ ), S-100 белка и антигена нейрональных мембран (РятсепВ.И., к соавт.,1980). 4). Иммуноглобулины M, G, А. методом радиальной иммунодиффузии (Mancini G.,1965).

Группу контроля составили 30 здоровых лиц ( 16 женщин. 14 мужчин ) в возрасте от 19 до 42 лет.

Результаты исследований обрабатывались методами вариационного, корреляционного и факторного анализов с использованием пакета программ Statgraphics на IBM PC AT 486 DX.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Экспериментальная часть исследования включала несколько этапов. В первом эксперименте все животные были разделены на 3 группы: 1 группа - животные ( п = 17 ), получившие однократно внут-

рибрюшинно перфторан в дозе 10 мл/кг на 3-й сутки после введения знцефалитогенной смеси ( ЭГС ).

2 группа - животные (п = 18 ), которым вводили перфторан в той же дозе однократно на 10-ые сутки после введения ЭГС.

3 группа - контрольная ( п = 18 ). Вводили физиологический раствор в объеме 10 мл/кг.

Неврологические симптомы ЭАЭ появились у заболевших животных после И суток с момента введения ЭГС. При индукции ЭАЭ инокуляцией 5 мг миелина максимальный латентный период 19,5 суток с наименьшей заболеваемостью 23,3% отмечен в группе животных, получивших перфторан на третий день. В то время как в контрольной группе заболевание развивалось более, чем в 2 раза чаще (55,5%, р<0.05), при продолжительности латентного периода 13,7 суток (р<0,05).

Изучение влияния однократного введения перфторана на сенсибилизацию лимфоцитов крови к основному белку миелина ( ОБМ ) в РТМЛ показало способность препарата устранять сенсибилизацию на 8-10 сутки от момента его введения. В те же сроки в контрольной группе животных наблюдалось достоверное торможение миграционной активности лейкоцитов в присутствии ОБМ ( р<0.05 ).

Во втором эксперименте предполагалось выяснить роль исходного состояния фермент&в биохимической детоксикации в реализации иммунопатологических реакций и то. каким образом это может влиять на клиническую картину ЭАЭ. В связи с этим, одной группе животных ( п=19 ) за 5 суток до введения ЭГС, а затем еще дважды с интервалом в 8 суток вводили внутрибрюшишю перфторан в дозе 10 мл/кг. Доза энцефалитогенного препарата в ЭГС была увеличена в 10 раз. Однако и на фоне более тяжелого течения заболевания трехкратное

введение перфторана приводило к уменьшению выраженности клиничес-■}*

ких проявлений ЭАЭ. Выявлены статистически значимые снижения показателей заболеваемости на 29% (р<0,05), летальности более чем в 2 раза ( р<0,01 ) и увеличение продолжительности латентного периода ( р<0,01 ) у животных получавших перфторан rio сравнению с контрольной группой.

Изучение влияние индукции ферментов МОГС перфтораном на сенсибилизацию к антигенам мозга in vivo показало следующее. Положительные реакции на миелин наблюдались в 100% случаев у контрольной группы животных, в то время как на фоне введения перфторана - у 77,7 % животных ( р<0,05 ). Достоверно отличались и размеры зон инфильтрации и эритемы в опытной и контрольной группах ( р<0,01 ).. Еще более существенные различия были получены при проведении кожных реакций на ОБМ - положительные реакции на ОБМ в опытной группе животных выявлялись в 2,8 раза реже, чем в контрольной ( р<0,01 ), при достоверном уменьшении диаметра аллергической папулы (р<0,001).

В третьем эксперименте для индукции микросомальных ферментов опытной группе животных вводили 5% раствор никотинамида внутрибрю-шинно в дозе 100 мг/кг веса в сутки в течение 16 дней, начиная с первых суток после введения ЭГС. В контрольной группе вводили физиологический раствор в таком же объеме.

Результаты эксперимента показали способность никотинамида снижать заболеваемость ЭАЭ более чем в 2 раза ( р<0,01 ), а летальность заболевших животных более чем в 3 раза ( р<0,02 ). Перед вв'едением ЭГС не отмечено достоверных различий активности микросомальных ферментов в опытной и контрольной группах по результатам антипиринового теста ( р>0, 05 ). Курсовое введение никотинамида привело к достоверному повышению функциональной активности цитох-ром Р-450 зависимых ферментов, что выразилось в уменьшении периода

полувыведения антииирина на 40% ( р<0,02 ).

При этом, никотинамид существенно снижал выраженность клеточных гиперчувствительных реакций на энцефалитогенный антиген in vivo. Если положительные реакции на миелин в контрольной группе регистрировались в 95% случаев, то в группе животных, получавших никотинамид признаки сенсибилизации были выявлены только у 52,6% животных ( р<0.001 ). Причем, диаметр зон инфильтрации и эритемы также был значительно меньше в опытной группе ( р<0,001 ). Как показали наши исследования, никотинамид оказывал отчетливое ингиби-рующее влияние на адгезивные свойства лейкоцитов. Средние значения числа клеток, прилипших ко дну лунок микропанелей в опытной группе составляли 22,9+2,9, а в контрольной - 148,7+19.1 (р<0. 001 ).

СОСТОЯНИЕ ФЕРМЕНТНЫХ СИСТЕМ ДЕТОКСИКАЦИН У БОЛЬНЫХ РС.

Период полувыведения антипирина, отражающий метаболическую активность микросомальных ферментов, колебался у больных РС от 6,2 часа до 28,6 часа. Средние значения составляли 15,6+2,2 часа. В контрольной группе у здоровых лиц период полувыведения антипирина находился в пределах от 10, 0 до 15. О часов, при средних значениях 10.8+0,5 часа, что соответствует результатам, полученным другими авторами. С учетом такого разброса показателей активности МОГС у больных РС, нами были выделены 3 группы:

1 группа - больные с низкой активностью ферментов ( 44 человека. 43,1% ), у которых период полувыведения антипирина (Т 1/2) был более 15 часов, при среднем Т 1/2=20,4+1.1 часа;

2 группа - больные с высокой активностью монооксигеназ ( 17 больных, 16.7% ), у которых Т 1/2 составлял менее 10 часов, при

среднем Т 1/2=7.8+0,5 часа;

3 группа - больные у которых, показатель антипиринового теста находился в пределах от 10 до 15 часов и в среднем составил Т 1/2=11,2+0,6 часа ( 41 человек, 40,2% ).

Отмечено преобладание больных с угнетением системы микросо-мальных ферментов в стадии декомпенсации ( 53.8% ) и при хроническом прогрессировали заболевания ( 51,4% ) по сравнению с обострением ( 26,1% ), ремиссией ( 37, 0% ) и при ремиттирующем течении РС ( 39,3% ). В фазе ремиссии показатели антипиринового теста чаще не отличались от результатов , полученных в контрольной группе.

Комплексное исследование состояния различных механизмов биохимической детоксикации у больных РС позволило выявить также снижение коньюгирующей способности ферментов печени, изменения спектра белковых фракций крови, низкий уровень восстановленного глута-тиона (ВГ) и повышение интенсивности ПОЛ в плазме крови при угнетении ферментов МОГС.

Низкая активность ферментов детоксикации ( увеличение периода полувыведения антипирина ) коррелировала с низким содержанием ВГ ( г=-0,40; р<0,05 ). Отрицательная корреляционная связь между периодом полувыведения антипирина и процентным содержанием альбумина (г=-0.45; р<0,01 ) в белковых фракциях крови, по-видимому, отражает общую тенденцию снижения белоксинтезирующей функции печени у больных РС. При этом, уровень МДА, характеризующий интенсивность ПОЛ. имел отчетливую тенденцию к повышению при угнетении детокси-кационной способности организма.

ТАБЛИЦА 1.

Комплексные показатели состояния системы детоксикации и антиоксндантной защиты у больных РС ( М+т ).

Группы Биохимические показатели плазмы крови

ооследован

ных ВГ МДА альбумин гамма-гло церуло-

(мкмоль/л) (МКМОЛЬ/Л) (%) булины(%) плазмин

г/л

Больные с

низкой актив * * * * * *

ностью МОГС 1,27+0. 05 6, 24+0, 18 49, 4+1, 7 20,6+1,2 0, 33+0. 02

Больные с вы-

сокой актив- # ##

ностью МОГС 2,23+0,07 5,85+0,22 56.9+1,3 18,6+1,7 0, 37+0,03

Больные с не-

измененной

активностью

МОГС 2.27+0.04 5,58+0,21 55,3+1,6 16,4+1,8 0, 29+0. 03

Здоровые 2,63+0.08 4, 88+0,17 57,8+1,8 15.1 + 1,2 0, 34+0. о] 1

Примечание: достоверность различий в сравнении с показателями, полученными в контрольной группе - * - р<о,05; ** -р<0.01; # достоверность различий в группах пациентов при р<0,05, ## - при р<0.01.

Анализ количественных характеристик показателей иммунитета у

больных позволил выявить противоположную тенденцию в соотношении Т-лимфоцитов хелперов и супрессоров при различной метаболической активности системы цитохрома Р-450. Если при высокой активности монооксигеназной системы соотношение Тх/Тс составляло 1,9+0.4, то при низкой метаболической активности системы это соотношение составило 3,1+0,3 ( р<0,05 ).

Как показали исследования, у больных с низкой активностью ферментов МОГС выявлено статистически значимое усиление сенсибилизации лимфоцитов к ОБМ и Б-100 белку по сравнению с больными у которых система детоксикации была активирована или ее активность была неизменена ( р<0,01 ). При этом, в первой группе пациентов имелось снижение функциональной активности иммунокомпетентных клеток в РТМЛ с кон А. Индекс миграции лейкоцитов был достоверно выше при угнетении ферментов системы детоксикации ( р<0,05 ). Других достоверных различий в количественных и функциональных показателях иммунокомпетентных клеток не получено.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ИНДУКТОРОВ СИСТЕМЫ БИОХИМИЧЕСКОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ.

В качестве индукторов метаболической активности МОГС нами были использованы зиксорин, перфторан и никотинамид. Базисная терапия включала трентал по 100 мг 3 раза в сутки, пирацетам 1200 мг/сут. и витамины группы В.

Из 28 больных, получавших зиксорин ( 500 мг/сут 5 дней ) хороший клинический эффект был получен у 8 (28,8%), удовлетворительный у 12 (42,9%), незначительное улучшение отмечено у 3 (10,7%), отсутствие эффекта - у 5 больных (17,8%). Уменьшение пирамидных нарушений наблюдали в 57.1% (16) случаев, расстройств функций тазовых органов - 46,4% (13), мозжечковых - 71,5%. Ухудшения от про-

водимой терапии не наблюдали. Зиксорин эффективно снижал выраженность сенсибилизации лимфоцитов к основному белку миелина в 1,8 раза (р<0.01) и к Б-ЮО белку в 1,6 раза (р<0,01), при этом повышалась активность микросомальных ферментов (р<0,001).

Перфторан был применен у 16 больных РС в период обострения и декомпенсации заболевания. Препарат вводился внутривенно капельно в дозе 200 мл со скоростью 20-30 капель в минуту с предварительным проведением биопробы двухкратно с интервалом в 7 дней. У 8 больных в момент проведения биопробы возникли серьезные аллергические реакции в виде генерализованной сыпи, общего недомогания, слабости, затруднения дыхания, что потребовало немедленного прекращения введения препарата.

Однако из 8 больных, перенесших введение перфторана без выраженных побочных реакций, у четырех пациентов отмечен отчетливый клинический эффект в виде увеличения силы в ногах, значительного уменьшения шаткости походки и нарушений функций тазовых органов.

Хороший клинический эффект при включении в комплексную терапию больных РС никотинамида ( по 400-500 мг/сут в течение 20 дней ) был зарегистрирован у 12 (37,5%) из 32 больных, удовлетворительный - у 13 (40,6%), незначительное улучшение отмечено у 3 (9,4%), без эффекта - у 4 (12,5%) пациентов. В целом положительный эффект был выявлен у 25 (78, 1%) из 32 больных.

Изучение влияния никотинамида на неврологические синдромы РС позволило выявить следующее: препарат уменьшал выраженность пирамидных нарушений у 21 (65,6%) пациента, мозжечковых - у 25 (78,1%). расстройств функций тазовых органов - у 28 ( 87,5% ).

Положительный эффект был существенно ниже в двух группах сравнения эффективности проводимой терапии. При назначении только

базисной терапии положительные изменения в неврологическом статусе были достигнуты у 57,2% больных, а при дополнительном назначении иммуномодулятора тимогена в 66.6% случаев. Обращает внимание высокая эффективность никотинамида при нарушениях функций тазовых органов ( 87.5% ), глубокой) вибрационной) чувствительности (87,7%) и мозжечковых ( 78,1% ) расстройствах. Положительные изменения на вышеуказанные неврологические синдромы РС при использовании в комплексном лечении тимогена наблюдались лишь в 46.6%. 6,7% и 26.6% соответственно случаев ( р<0,05 ).

Курсовое применение никотинамида в используемой нами дозировке приводило к повышению процентного содержания Т-лимфоцитов суп-рессоров, повышению их функциональной активности и сопровождалось достоверным снижением клеточной сенсибилизации к ОБМ (р<0,001) и Б-ЮО белку ( р<0, 01). При этом, препарат оказывал стимулирующее влияние на всю многокомпонентную систему детоксикации организма -наблюдалось повышение активности микросомальных ферментов на 47,1% (р<0,01). уровня ВГ (р<0,01) и снижение содержания конечного продукта ПОЛ - МДА ( р<0,05 ) в плазме крови. Повышение активности ферментных систем детоксикации сопровождалось повышением содержания общего белка . достоверным повышением уровней альбумина ( р<0,05 ) и снижением гамма-глобулинов в сыворотке крови (р<0,05 ). Достоверных изменений содержания церулоплазмина выявлено не было (р>0.05). В группах сравнения не отмечено изменений функциональной активности ферментов системы детоксикации.

ВЫВОДЫ

1. Вовлечение системы биохимической детоксикации в патогенез рассеянного склероза выявлено у 59,8% больных. В 43,1% случаев установлено угнетение активности ферментов монооксигеназной системы.

у 16.7% больных рассеянным склерозом активность ферментов повышена. Отмечено преобладание больных с низкой активностью микросо-мальных ферментов в стадии декомпенсации ( 53,8% ) и при хроническом прогрессировании заболевания ( 51,4% ) по сравнению с обострением ( 26,1% ). стадией ремиссии ( 37,0% ) и при ремиттирующем типе течения рассеянного склероза ( 39,3% ).

2. Выявлены общие закономерности изменений в различных компонентах системы биохимической детоксикации у больных рассеянным склерозом - низкая активность ферментов монооксигеназной системы сопровождается снижением конъюгирующей способности ферментов печени, снижением содержания альбумина и повышением гамма-глобулинов. Период полувыведения антипирина, отражающий активность микросо-мальных монооксигеназ, отрицательно коррелирует с уровнем восстановленного глутатиона ( г=-0,40, р<0,05 ), содержанием альбумина (г=-0,45, р<0,01 ) и положительно с малоновым диальдегидом ( г=0,36.р<0, 05 ) в плазме крови.

Для диагностики нарушений состояния системы детоксикации у больных рассеянным склерозом необходимым и достаточным является проведение антипиринового теста.

3. Установлены реципрошше взаимоотношения между уровнем активности микросомальных ферментов и некоторыми показателями клеточного иммунитета. Так, при низкой активности ферментов микросо-мального окисления наблюдается повышение индекса дифференцировки Т-лимфоцитов хелперов к Т-супрессорам ( 3,1+0,3 ). а при высокой активности микросомальных монооксигеназ данное соотношение достоверно снижается до 1,9+0,4 ( р<0, 05 ). Угнетение ферментов монооксигеназной системы сопровождается снижением функциональной активности иммунокомпетентных клеток в реакции торможения миграции лей-

коцитов с кон А и достоверным усилением выраженности клеточной сенсибилизации лимфоцитов к мозговым антигенам - основному белку миелина и Э-ЮО белку ( р<0,01 ).

4. Изменение состояния системы биохимической детоксикации позволяет модулировать течение нейроаллергического процесса. При этом, индукторы системы детоксикации перфторан и никотинамид тормозят развитие экспериментального аллергического энцефаломиелита -снижают заболеваемость ( перфторан - на 58%,р<0,05, никотинамид на 57.9%,р<0,01 ) И летальность ( перфторан на 52,5%,р<0,01. никотинамид на 68,4%, р<0,02 ) по сравнению с контрольными группами животных. Перфторан и никотинамид обладают иммунотропной активностью - перфторан подавляет клеточную сенсибилизацию на миелин на 23,3%, на основной белок миелина - в 2,8 раза, а никотинамид снижает выраженность сенсибилизации к основному белку миелина в 1,8 раза. При этом, никотинамид ингибирует адгезивную активность лейкоцитов в 6,5 раз ( р<0,001 ).

5. Использование в комплексной терапии больных рассеянным склерозом индуктора микросомальных ферментов зиксорина оказывает положительный клинический эффект в 71,5% случаев. Курсовой прием зиксорина приводит к снижению сенсибилизации лимфоцитов в реакции торможения адгезии лейкоцитов к основному белку миелина в 1,8 раз и к Б-ЮО белку в 1,6 раза, при этом повышается активность микросомальных ферментов на 34,9%, достоверно увеличивается уровень альбумина и снижается содержание гамма-глобулинов в плазме крови. Препарат может быть использован у больных с прогредиентно-ремитти-рующим типом течения в стадии ремиссии и при декомпенсации состояния.

6. Клиническое применение перфторана в ряде случаев сопровож-

далось улучшением неврологического статуса у больных. Перфторан повышает активность ферментов монооксигеназной системы, соотношение альбумина к глобулинам в белковой фракции крови, снижает уровень сенсибилизации лимфоцитов в реакции торможения миграции лейкоцитов к основному белку миелина. Однако, высокая реактогенность препарата при внутривенном введении ( в нашем исследовании в 50% случаев ) ограничивает его широкое клиническое применение у больных рассеянным склерозом.

7. Включение в комплексную терапию больных рассеянным склерозом индуктора системы биохимической детоксикации никотинамида сопровождается уменьшением неврологического дефицита в 78,\% случаев. Препарат показан в комплексном лечении больных с хронически прогрессирующим рассеянным склерозом и при декомпенсации состояния в случае прогредиентно-ремиттирующего течения заболевания. Никотина-мид обладает преимуществом по сравнению с иммуномодулятором тимо-геном в отношении подавления клеточной сенсибилизации к нейроспе-цифическим белкам - основному белку миелина и 3-100 белку, что сопровождается лучшими показателями клинической эффективности. Эффект никотинамида носит системный характер включающий угнетение адгезивной активности лейкоцитов, клеточных гиперчувствительных реакций, стимуляцию активности ферментов детоксикации и антирадикальной защиты, что приводит к снижению интенсивности процессов перекисного окисления липидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для диагностики состояния системы биохимической детоксикации у больных рассеянным склерозом показано проведение антипирино-вого теста.

2. Никотинамид, в настоящее время, является препаратом выбора

среди индукторов системы биохимической детоксикации. Показанием для включения в комплексную терапию больных рассеянным склерозом никотинамида являются хронически-прогрессирующее течение заболевания, декомпенсация состояния или ремиссия при ремиттирующем течении и повышение периода полувыведения антипирина в антипириновом тесте более 11 часов.

3. Рекомендуемая схема применения никотинамида: 10 дней внутримышечные инъекции 5% раствора по 4,0 мл утром и вечером, далее в таблетках по 25 мг по 4-5 таблеток 4 раза в день в течение 10 дней. Повторные курсы можно проводить с интервалом в 20-30 дней.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Антипириновый тест в диагностике рассеянного склероза // Сборник мат-лов "Дойниковские чтения ". - Л., 1991. - С. 19-20.

2. Роль цитохром P-450-зависимых монооксигеназ в реализации иммунопатологических процессов при рассеянном склерозе и рассеянном энцефаломиелите// Мат-лы рабочего совещания 27-29 мая 1992 года. - СПб, 1992. - С. 36-39. ( Соавт. Головкин В. И. ).

3. Коррекция иммуно-эндокринных девиаций индуктором микросо-мальных монооксигеназ зиксорином при рассеянном склерозе// Мат-лы симпозиума нейроиммунология на пороге XXI века. - СПб, 1993. - С. 22-25.

4. Перспективы клинического использования индукторов моноок-сигеназной системы при демиелинизирующих заболеваниях// Мат-лы научи. конф. по нейроиммунологии. - СПб, 1994. - С. 118-122. (Соавт. Софронов Г.А., Плужников H.H.. Головкин В.И. ).

5. Патент на изобретение N 2021611 " Способ диагностики рассеянного склероза " от 15.10.1994 г. ( Соавт. Михайленко A.A.. Головкин В. И. ).

6. Динамика клинико-иммунологических показателей экспериментального аллергического энцефаломиелита при введении перфторана// Мат-лы межд. науч. конф. " Нейроиммунология. нейроимидж СПб, 1995. - С. 29-31. ( Соавг. Одинак M. М.. Плужников Н.Н, Житну-хин Ю. Л.. Бисага Г.Н. )

7. Inhibition of experlmental allergie encephalomyellitis by means of perftoran administration// J. Neurolmmunol. - 1995. -Suppl. 1, P. 62. ( Соавт. Одинак M.M., Головкин В.И., Житнухин Ю. Л., Бисага Г. Н. ).

8. Разработка способов терапии сосудистых, демиелинизирующих и инфекционных заболеваний нервной системы// Отчет НИР ВМедА по теме N 5.94.221. п12. - 23 с. ( Соавт. Одинак M. М.. Плужников Н.Н., Семин Г.Ф., Шилов В.В. ).

9. Применение никотинамида в комплексной терапии рассеянного склероза// Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : Сборник изобретений и рационализаторских предложений. -СПб : ВМедА. 1996. - вып. 27. - С.46. ( Соавт. M. М. Одинак ).

10. Влияние зиксорина на систему детоксикации и клинико-имму-нологические показатели при рассеянном склерозе// Мат-лы 5-ой межд. конф. по нейроиммунологии. - СПб.1996. - С. 25-27. ( Соавт. М.М. Одинак ).

11. Заявка на изобретение "Способ лечения рассеянного склероза" { приоритетная справка N 93048659 от 02.10.93 г. ) ( Соавт. Михайленко А.А.. Головкин В.И. ).

12. Заявка на изобретение "Способ лечения рассеянного склероза" ( приоритетная справка N 96101491 от 01.12.95 г. ). ( Соавт. Одинак М.М. ).