Автореферат и диссертация по медицине (14.00.00) на тему:Индивидуальные различия в строении и топографии экстракраниальных отделов позвоночных артерий человека (топографо-анатомическое и клинико-рентгенологическое исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.00
Автореферат диссертации по медицине на тему Индивидуальные различия в строении и топографии экстракраниальных отделов позвоночных артерий человека (топографо-анатомическое и клинико-рентгенологическое исследование)
На правах рукописи
КАЛМЫКОВ Эдуард Валерьевич
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ РАЗЛИЧИЯ В СТРОЕНИИ И ТОПОГРАФИИ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ
ЧЕЛОВЕКА
(топографо-анатомическое и клинико-рентгенологическое исследование)
14.00.02 - анатомия человека 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербур 2009
003477586
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С.М. Кирова» МО РФ
Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Фомин Николай Федорович доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Кочиш Александр Юрьевич доктор медицинских наук профессор Амосов Виктор Иванович
Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Росздрава
Защита диссертации состоится « 2(Ю9 г. в _2^часов
на заседании диссертационного совета Д 215.002.02 при ГОУ ВПО « военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической академии (194044, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).
Автореферат разослан «_»_2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук Чирский Вадим Семенович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Заболевания экстракраниальных отделов магистральных артерий головы, в том числе, позвоночных артерий, являются одной из актуальных проблем современной ангионеврологии и сосудистой хирургии. Поражая лиц наиболее трудоспособного возраста (30-50 лет), эта патология приобретает огромное медико-социальное значение (Одинак М.М., 1998, 2005; Виленский Б.С. с соавт., 2002; Верещагин Н.В., 2002; Скворцова В.И., 2006; Сшромец A.A., 1998, 2007). Спустя год после возникновения инсульта в отдельных странах умирают до 50% больных. Среди выживших до 80% пациентов остаются до конца жизни инвалидами, нуждающимися в посторонней помощи и финансовой поддержке государства (Гусев Е.И. с соавт., 1997, 2001, 2003; Скоромец A.A. с соавт., 1998; Одинак М.М. с соавт., 2002,2005; Hankey G.J., 2002).
Ряд авторов (Вавилов В.Н., Токаревич К.К., Лапина В.М., 1998; Со-куренко Г.Ю. с соавт., 2001; Кандыба Д.В., Сокуренко Г.Ю., 2003) считает, что 50 - 75% ишемических инсультов имеют своей причиной патологию экстракраниальных отделов магистральных артерий головы. Патология позвоночных артерий, редко становясь самостоятельной причиной недостаточности мозгового кровообращения, значительно утяжеляет прогноз заболевания в случае одновременного нарушения каротидного кровотока. Клиническое течение нарушений кровообращения в головном мозге обнаруживает ряд особенностей, послуживших основой для выделения клинических вариантов этой патологии. Следует заметить, что само их существование невозможно объяснить иначе, как с позиций морфологической и функциональной вариабельности поражаемых структур.
Достоверность информации, получаемой с помощью современных методов медицинской визуализации структурных патологических изменений, напрямую зависит от существующих представлений об
«анатомической норме» для исследуемого анатомического объекта. При этом особое значение имеют сведения об индивидуальных вариантах строения и топографии органа или системы. Между тем, современные представления об особенностях строения и топографии позвоночных артерий человека во многом не соответствуют запросам практической медицины и, в частности, потребностям специалистов лучевой диагностики.
Несмотря на значительное количество научных работ, посвященных морфологии позвоночных артерий, практически отсутствуют сведения об индивидуальной изменчивости их строения и топографии, особенностях прижизненного отображения современными средствами лучевой визуализации. Совершенствование технических средств медицинской визуализации требует качественно нового подхода к морфологическим и морфо-метрическим исследованиям с целью корректной интерпретации получаемой информации.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить индивидуальные особенности строения и топографии экстракраниальных отделов позвоночных артерий человека, в том числе с учетом современных возможностей их прижизненной визуализации.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить индивидуальные анатомические особенности, строеши и топографии экстракраниальных отделов позвоночных артерий человека и оценить их связь с формой телосложения и формой шеи.
2. Определить диапазон индивидуальной анатомической изменчивости позвоночных артерий человека и определить крайние формы их строения.
3. Исследовать особенности отображения экстракраниальных отделов позвоночных артерий на МР-ангиограммах и сопоставить их с данными
анатомических исследований.
4. Оценить степень достоверности получаемой информации об основных морфометрических характеристиках позвоночных артерий путем корректных статистических сравнений результатов посмергных и прижизненных исследований.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. Определены индивидуальные особенности строения и топографии экстракраниальных отделов позвоночных артерий человека и прослежена их взаимосвязь с формой телосложения и формой шеи.
2. С эволюционных позиций объяснено происхождение некоторых вариантов строения позвоночных артерий.
3. Впервые комплексно на всех уровнях изучены основные морфо-метрические показатели позвоночных артерий и проведена сравнительная оценка результатов посмертной морфометрии с данными прижизненной МРТ-ангиографии.
4. С позиций учения В.Н.Шевкуненко показаны пределы вариабельности и крайние формы строения и топографии экстракраниальных отделов правой и левой позвоночных артерий, что может быть положено в основу верификации данных прижизненной МР-ангиографии.
5. Уточнены сведения о количестве и топографии экстракраниальных ветвей позвоночных артерий.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
1. Выяснены практически значимые особенности топографии второго сегмента позвоночных артерий, которые могут быть выявлены при МР-ангиографии. Знание этих особенностей может иметь важное практическое значение на этапе предоперационного планирования вмешательств на телах шейных позвонков с целью предупреждения ятрогенного поврежде-
ния позвоночных артерий.
2. В результате комплексного исследования сформирована топографо-анатомическая база для оценки результатов прижизненных лучевых исследований позвоночных артерий. Выработана оптимальная для клинического применения методика оценки основных морфометрических параметров позвоночных артерий с учетом диапазона их индивидуальной изменчивости.
3. Разработан оригинальный способ изолированной инъекции сосудов головы и шеи на целом трупе (рац. предложение № 11030/2 от 30 января 2008 года), принцип которого может быть использован для селективного исследования других сосудистых бассейнов в тотальных анатомических блоках на значительном удалении от зоны доступа.
4. Предложен оригинальный способ повышения стабильности водно-глицериновой взвеси сульфата бария с помощью введения в ее состав препарата проксанол-268 (рац. предложение № 11029/2 от 30 января 2008 года), что значительно повышает качество рентгеноанатомических исследований.
5. Результаты проведенного исследования могут быть использованы при планировании и проведении нейрохирургических вмешательств, а также в педагогическом процессе при подготовке специалистов в области нейрохирургии, травматологии и ортопедии, лучевой диагностики, военно -полевой хирургии и т.д.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. В строении и топографии позвоночных артерий наблюдаются существенные индивидуальные различия, касающиеся их диаметра, длины, угла отхождения, а также взаимоотношений с окружающими анатомическими образованиями.
2. В большинстве случаев правая и левая позвоночные артерии анато-
мически неравнозначны, а их симметричное строение является редкостью.
3. Различия в соотношениях ширины просветов правой и левой позвоночных артерий позволяют выделить два крайних варианта их строения: симметричный и асимметричный.
4. Основные параметры, характеризующие строение и положение позвоночных артерий, чаще всего не коррелируют с формой телосложения, что подтверждается данными прижизненной МР-ангиографии.
5. В связи с существенной индивидуальной изменчивостью позвоночных артерий, установленные средние величины их морфологических параметров могут быть использованы сугубо как ориентировочные. В практической работе при интерпретации данных МР-ангиографии следует учитывать весь диапазон установленных индивидуальных различий.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Втором съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации (26 - 27 ноября
2007 г., Санкт-Петербург), итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии (11 апреля
2008 г., Санкт-Петербург), на Международной научно-практической конференции «Поленовские чтения» (22-24 апреля 2009 г., Санкт-Петербург), Всероссийской научной конференции «Современные проблемы общей и частной патологической анатомии», посвященной 150-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (24 - 25 апреля 2009 г., Санкт-Петербург).
Основные положения диссертационного исследования используются при проведении лекций и практических занятий с курсантами и студентами факультетов подготовки врачей, слушателями факультета подготовки руководящего медицинского состава, слушателями факультета послеву-
зовского и дополнительного образования на кафедрах оперативной хирургии (с топографической анатомией) и рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, а также при проведении, лучевых исследований на кафедре рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 14 таблиц, 19 рисунков. Указатель литературы включает 183 источника, из них 96 отечественных и 87 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Работа включала три части - топографо-анатомическую, рентгеноа-натомическую и клинико-инструментальную, объединенных общей целевой установкой и, по мере возможности, едиными методическими подходами.
Объем выполненных исследований на каждом этапе работы отображен в табл. 1.
Все объекты исследования были распределены по группам согласно индексу относительной длины тела (ИОДТ), который определяли как отношение длины туловища к длине тела, умноженное на 100 и индексу формы шеи. Форму шеи оценивали по отношению ее диаметра у основания (на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка) к длине, умноженному на 100. Для оценки формы телосложения использовали шкалу В.Н. Шевкуненко и А.М. Геселевича (1935), согласно которой к до-
лихоморфной относили форму телосложения при значении ИОДТ 28,5 и менее, к мезоморфной при значении ИОДТ 29 - 31,5 и к брахиморфной -при значении ИОДТ более 31,5. При величине индекса формы шеи 70 и менее ее считали долихоморфной (длинной и узкой), 71 - 85 - мезоморфной или переходной, а при величине от 86 до 100 - брахиморфной (короткой и широкой).
Таблица!
Этапы и объем выполненных исследований
Этапы работы Количество наблюдений
1. Топографо-анатомический 42 фиксированных трупа взрослых людей
2. Рентгеноанатомический 6 фиксированных трупов взрослых людей
3. Клинико-инструментальный Результаты МР-ангиографического исследования 28 пациентов (56 двусторонних исследований)
В первой части, топографо-анатомической, был собран и обобщен фактический материал, характеризующий основные топографо-анатомические признаки и диапазон индивидуальных различий в строении и топографии позвоночных артерий и их коррелятивные отношения с формой телосложения и формой шеи. Основными методиками на этом этапе работы стали прецизионная послойная препаровка и морфометрия препаратов и поперечных распилов шеи. Данные материалы легли в основу топографо-анатомической базы для верификации данных прижизненных и посмертных рентгеноангиографических исследований.
Во второй, рентгеноангиологической части работы были обобщены результаты посмертной рештеноангиографии позвоночных артерий с оценкой индивидуальных особенностей их строения и топографии. С этой целью мы производили изолированные инъекции сосудов головы, шеи и
верхних конечностей по оригинальной методике с использованием модифицированной водно-гаицериновой взвеси сульфата бария с последующей рентгенографией. Проводили измерения анатомических объектов по снимкам и на препарате для сравнения полученных данных. Результаты рентгеноангиографии сравнены с данными, полученными на предыдущем этапе исследования, что давало возможность вносить некоторые коррективы в результаты предшествующих исследований. Кроме того, с методической точки зрения, полученные результаты были наиболее близкой основой для трактовки результатов последующих прижизненных лучевых исследований.
В третьей, клинико-инструментгшьной части работы были оценены возможности прижизненной визуализации позвоночных артерий с помощью МР-ангиографии и их точность, изучены некоторые прижизненные морфометрические показатели (диаметр, положение) экстракраниальных отделов позвоночных артерий. Особое место в работе заняла сравнительная оценка посмертных и прижизненных числовых характеристик путем их вариационно-статистической обработки. В основу данного этапа работы положены упорядочение полученных данных путем построения вариационных рядов, определение статистических характеристик переменных и их сравнение методами корреляционного анализа.
Результаты исследования показали, что в большинстве случаев обе позвоночные артерии (ПА) начинались от подключичных. Лишь в одном случае левая ПА начиналась от дуги аорты между левой общей сонной и левой подключичной артериями. Этот топографический признак напрямую обусловлен особенностями эмбрионального развития, в частности, особенностями процесса редукции дорсальных межсегментных артерий. Нами установлены индивидуальные и средние величины дистанций, на которых располагается исток позвоночной артерии и других ветвей первого отдела подключичной артерии, а также особенности их взаимоотноше-
ний. Полученные данные позволили выделить две крайние формы их взаиморасположения - концентрированную и рассыпную. В первом случае наблюдается совместное отхождение некоторых из ветвей, во втором -они отходят раздельно и последовательно. Выделение указанных форм, характеризующих индивидуальные особенности топографии истока позвоночных артерий, имеет определенное клиническое значение, как при операциях на ее первом сегменте, так и для оценки последствий нарушения кровотока по подключичной артерии.
Мы исследовали скелетотопшо второго отдела позвоночных артерий, обращая особое внимание на отношение последних к внешним ориентирам, используемым для ориентировки в операционной ране. В качестве таковых использованы плоскости, проведенные тангенциально к передней и задней поверхности тел шейных позвонков, а также срединную плоскость. Оказалось, что на протяжении второго сегмента позвоночная артерия монотонно смещается кзади так, что на уровне С6 позвонка она отстоит от передней стенки позвоночного канала, в среднем, на 2,6±0,8 мм слева и на 2,5±0,6 мм справа, а на уровне СЗ это расстояние уменьшается вдвое. Относительно сагиттальной плоскости обе позвоночные арте-. рии описывают параболу, выпуклостью обращенную к срединной плоскости. Вершина параболы расположена на уровне С4 - С5 позвонков и отстоит от срединной плоскости на 6,1 - 6,4 мм. Морфометрические параметры, характеризующие положение позвоночных артерий относительно этих ориентиров указывают, одновременно, пределы безопасной резекции тел шейных позвонков.
По результатам измерений на трупах общая длина первого и второго сегментов ПА (в дальнейшем - длина ПА) без учета пола, стороны исследования и принадлежности к антропометрическим группам варьировала от 5,3 до 17,7 см, что в среднем составило 10,1*2,89 см. Минимальная длина правой ПА в наших наблюдениях составила 5,63 см, максимальная
- 17,7 см (в среднем - 9,5±2,92 см). Слева длина артерии варьировала в пределах от 5,3 до 17,34 см (в среднем - 10,1±2,85 см). Различия по сторонам исследования оказались статистически незначимыми. Анализ отдельных наблюдений показал, что в каждом из них, при условии, что обе ПА начинались от подключичной артерии в пределах лестнично-позвоночного треугольника, длина артерий была практически одинаковой, различаясь не более чем на 0,6 - 0,8 см. Лишь в одном наблюдении левая ПА, отходившая от дуги аорты была существенно длиннее правой, отходившей от подключичной артерии, на 2,4 см. Прижизненные измерения длины ПА показали, что несмотря на отсутствие совпадения абсолютных величин, этот параметр находится в том же диапазоне индивидуальной анатомической изменчивости.
По данным морфологических исследований наружный диаметр правой позвоночной артерии варьировал от 2,5 до 6,5 мм, а левой - от 3,5 до 7 мм, что составляет, в среднем, 4,18±0,95 и 4,86±1,12 мм соответственно. Определенной связи с формой телосложения указанного параметра не выявлено. Наружный диаметр левой позвоночной артерии, в среднем, превышает, хотя и недостоверно, таковой правой ПА. В каждом отдельном случае наружный диаметр правой и левой ПА, а также их соотношение демонстрировали существенные различия. Эти различия дали нам основание для выделения двух крайних вариантов строения артериального звена вертебрально-базилярной системы - симметричного и асимметричного (рис. 1). Последняя, в зависимости от преобладающей ПА, может быть право- и левосторонней. Коррелятивных отношений между формой строения вертебрально-базилярной системы и особенностями формы тела нами не обнаружено (табл. 2).
Внутренний диаметр ПА подчинялся тем же тенденциям, что и наружный. Он варьировал справа от 1,5 до 4,5 мм, составив, в среднем, 3,11±0,74 мм, а слева - от 2,5 до 6,0 мм (в среднем 3,57±1,02 мм). Установ-
Асимметричный левосторонний Асимметричный правосторонний вариант, 50% вариант, 31,3%
Симметричный вариант, 18,7%
Рис. 1. Частота симметричного и асимметричного вариантов строения артериального звена вертебрально-базилярной системы по данным то-пографо-анатомического исследования.
ленное неравенство ширины просвета правой и левой позвоночных артерий, наблюдаемое в большинстве случаев, не может не иметь влияния на условия кровотока в них, особенно в случае его нарушения по одной из них. Становится очевидным, что в случае поражения превалирующей ПА возможно развитие более тяжелых нарушений мозгового кровотока, нежели в случае поражения контрлатеральной артерии.
Таблица 2
Ширина просвета позвоночной артерии у лиц с различной формой телосложения (исследование на трупах)
Форма телосложения Сторона п Нгп, мм X, мм Шх
долихоморфная правая 3 1,5-3 2,67 0,61
левая 3 2,5-5 3,58 0,92
мезоморфная правая 7 3,0-4,0 3,5 0,5
левая 7 3,0-4,5 3,83 0,76
брахиморфная правая 6 2,5-4,0 3,17 0,76
левая 6 3,0-4,0 3,5 0,5
Таким образом, формальное усреднение показателей ширины просвета левой и правой ПА создает ложную картину симметрии с равенством их внутренних диаметров, тогда как такой вариант встречается лишь в 1/5 - 1/6 части наблюдений. Наблюдаемая в большинстве случаев асимметрия ширины просветов правой и левой ПА делает малозначимыми сведения об абсолютной величине внутреннего диаметра отдельно взятой ПА и диктует необходимость оценки этого параметра с двух сторон с определением степени асимметрии. Отсутствие зависимости между величиной ширины просвета и вариантом строения вертебрально-базилярной системы с одной стороны от формы телосложения и шеи, с другой, делает невозможным прогнозирование этих параметров на основании изучения
внешних особенностей строения тела и требует более широкого применения методов лучевой визуализации для определения индивидуальных особенностей строения артерий иергебрально-базилярного бассейна и прогнозирования последствий нарушений кровотока по позвоночным артериям
Для оценки условий функционирования вертебрально-базилярной системы принципиальное значение имеют сведения о морфологии и топографии экстракраниальных ветвей позвоночных артерий. Это необходимо для суждения о потенциальных возможностях организации коллатерального кровообращения в случае нарушения кровотока по одной из них. Проведенные исследования показывают, что экстракраниальные ветви ПА отдает, преимущественно, во втором сегменте. Ветви второго сегмента ПА, являясь дериватами задних межсегментных артерий, по нашим данным, сохраняют сегментарность топографии. При этом как количество ветвей, так и их распределение по сегментам варьируют в широких пределах. В частности, количество ветвей левой и правой позвоночных артерий в каждом конкретном случае составляло от 1 до 12 и от 1 до 10 соответственно. Среднее их число справа, в среднем, 5,33±2,96, а слева - 5,56±3,54 ветве. Наиболее часто встречаются корешково-спинальные ветви, что отражает тесную анатомо-физиологическую связь ПА с нервной трубкой. Другие ветви (латеральные, задние и передние) встречаются значительно реже.
В распределении ветвей второго сегмента ПА наблюдается устойчивая тенденция: они чаще встречаются на уровне нижних сегментов спинного мозга. На уровне верхних сегментов встречаются только единичные корешково-спинальные ветви (рис. 2). В литературе неоднократно высказывалось мнение о существенной роли анастомозов затылочной и позвоночной артерий в организации коллатерального кровотока. Наши исследования заставляют более сдержанно оценивать их потенциальные возмож-
Количество ветвей Частота
Нш X шх
0-2 0,56 0,85 33,33
0-3 0,89 1,05 55,56
0-3 1,22 1,06 66,67
0-3 1,44 0,97 88,89
Рис. 2. Число и распределение экстракраниальных ветвей позвоночной артерии по данным топогра-фо-анатомических исследований
ности. Ни в одном наблюдении мы не видели задних или латеральных ветвей на верхне-шейном уровне:. Рентгеноангиографические исследования показали, что обильная состой стая сеть в мышцах заднего костно-фасциального футляра шеи принадлежит, в основном, восходящей и глубокой шейным артериям. Можно предположить, что в условиях нарушения кровотока по магистральным артериям головы дополнительное развитие получают именно эти артерии, составляющие своего рода «средний» путь кровоснабжения головного мозга за счет обильных связей с ветвями наружной сонной артерии, что доказывается рядом экспериментальных исследований.
С внедрением в клиническую практику новейших инструментальных диагностических методов появляется уникальная возможность непосредственной оценки особенностей строения и топографии ПА у конкретного пациента. Это еще более справедливо в отношении время-пролетной МР-ангиографии, являющейся в настоящее время единственным полностью неинвазивным методом исследования. Однако для правильной трактовки получаемой информации необходимо сравнение их с данными топо-графо-анатомических исследований на основе единого методического подхода. Сложность такого анализа заключается в том, что непосредственное сравнение морфометрических параметров на трупе и на живом с применением время-пролетной МР-ангиографии невозможно в силу технических особенностей метода.
Нами установлено, что числовые характеристики одних и тех же параметров, характеризующих строение и положение ПА, полученные в ходе топографо-анатомических и МР-ангиографических исследований, лежат в одном диапазоне изменчивости и существенно не различаются (табл. 3). Исследования показали, что основные закономерности, выявленные на этапе топографо-анатомических исследований, подтверждаются результатами прижизненных исследований. Однако последние не лишены
недостатков, проистекающих из технических особенностей процесса получения изображения. В частности, на время-пролетных МР-ангиограммах мы и разу не видели изображения экстракраниальных ветвей ПА. Это, очевидно, объясняется малым диаметром этих ветвей и низкой скоростью кровотока в них, лежащими за пределами разрешающей способности метода. Кроме того, костная ткань плохо отображается на МР -ангиограммах в силу относительно низкого содержания воды. Поэтому МР-ангиография позволяет оценить лишь самые общие параметры взаимоотношений ПА с костными структурами шейных позвонков. Очевидно, что в тех случаях, когда требуется более детальное представление о таких отношениях, МР-ангиографию целесообразно дополнять компьютерной томографией. Таким образом, время-пролетная МР-ангиография достоверно отображает величину внутреннего диаметра ПА и позволяет объектив-
Таблица 3
Величина диаметра просвета позвоночных артерий у лиц с различной формой телосложения по данным МР-ангиографии
Форма телосложения Сторона п Нт, мм X, мм тх
долихоморфная правая 7 1,5-4,5 3,34 0,61
левая 7 2,5 - 5,2 3,58 0,92
мезоморфная правая 9 3,0-4,0 3,5 0,5
левая 9 3,0-4,5 3,83 0,76
брахиморфная правая 12 1,5-4,5 3,02 0,78
левая 12 3,0-4,0 3,53 0,57
но оценить индивидуальную форму строения вертебрально-базилярной системы и основные морфометрические показатели ПА.
Результаты исследования позволяют сформулировать основные черты строения и топографии позвоночных артерий человека:
1. Как внешний, так и внутренний диаметр ПА, а также их длина варьируют в широких пределах.
2. Позвоночные артерии равного диаметра встречаются лишь в небольшой части наблюдений. Чаще наблюдается преобладание одной из них. Несмотря на то, что в большинстве случаев степень асимметрии не превышает 20 - 30%, в некоторых случаях она становится двукратной и более.
3. Экстракраниальные ветви позвоночной артерии отходят от нее на протяжении второго сегмента. Количество и распределение этих ветвей в каждом конкретном случае варьирует в широких пределах. Преобладание гарешково-спинальных ветвей над остальными указывает на тесные ана-томо-функциональные связи ПА с нервными структурами. Малый диаметр и крайнее непостоянство ветвей позвоночной артерии заставляет осторожно оценивать их потенциальные возможности в организации коллатерального кровотока.
4. Различия макроанатомического окружения, наблюдаемые на протяжении ПА, прямо определяют особенности патологии, характерной для различных ее сегментов.
5. Большинство указанных выше параметры, характеризующих особенности нормального строения и топографии ПА, не связаны с формой телосложения и формой шеи, что расширяет потребности в прижизненных лучевых исследованиях индивидуальной анатомической изменчивости артерий вертебрально-базилярного бассейна.
ВЫВОДЫ
1. В строении и топографии всех отделов правой и левой позвоночных артерий человека отмечаются существенные индивидуальные различия, касающиеся наружного и внутреннего диаметров, углов отхождения от подключичной артерии, количества и распределения экстракраниальных ветвей, син- и скелетотопии, а также существенных различий справа и слева. Эти различия должны приниматься во внимание при оценке анатомической нормы как при морфологических исследованиях, так и во время прижизненной лучевой визуализации сосудов.
2. По ширине просвета и наружному диаметру правой и левой позвоночных артерий можно выделить два типа их строения: симметричный и асимметричный. Симметричный тип, при котором просветы противоположных позвоночных артерий равны, встречается редко. Более часто встречается асимметричный тип, который, в зависимости от преобладающей артерии, может быть право- или левосторонним. По данным прижизненных и посмертных исследований чаще доминирует левая позвоночная артерия. Ширина ее просвета в норме может превышать внутренний диаметр правой позвоночной артерии в 1,1 - 2 раза и более. Индивидуальные различия наружного и внутреннего диаметров, а также степень асимметрии просветов позвоночных артерий не связаны с формой телосложения.
3. В количестве и распределении экстракраниальных корешково-спинальных ветвей по протяжению позвоночных артерий отмечаются значительные различия в пользу преобладания их числа во втором сегменте, проходящем в канале поперечных отростков. При время-пролетной МР -ангиографии эти ветви не выявляются. Незначительное их количество (23 на уровне каждого сегмента) и малый диаметр (0,2 - 0,3 мм) заставляют оценивать потенциальные возможности этих ветвей в организации коллатерального кровотока как сомнительные.
4. Существенные индивидуальные различия в строении и топогра-
фии начального отдела правой и левой позвоночных артерий и других ветвей подключичной артерии, отходящих в пределах лестнично-позвоночного треугольника, позволяют выделить две крайние формы строения первого отдела подключичной артерии: рассыпную и концентрированную. При рассыпной форме отмечается последовательное отхожде-ние ветвей на протяжении первого отдела подключичной артерии, при концентрированной - первичные ветви чаще отходят на одном уровне или общими стволами. Концентрированный вариант отхождения ветвей закономерен для лиц брахиморфного телосложения.
5. Скелетотопия позвоночных артерий на разных уровнях шейного отдела позвоночника имеет особенности, а именно: по мере восхождения в канале поперечных отростков, как правая, так и левая позвоночные артерии все более приближаются к передней стенке спино-мозгового канала. Наибольшее отстояние позвоночных артерий от срединной оси во фронтальной плоскости отмечается на уровне С6 и С2 позвонков, наименьшее - на уровне СЗ - С4.
6. Наличие существенных индивидуальных различий основных морфометрических характеристик позвоночных артерий и редкая связь этих параметров с внешними особенностями телосложения и формы шеи диктует необходимость более широкого применения современных неинва-зивных методов прижизненной визуализации сосудистого русла для установления индивидуальных особенностей строения артерий вертебрально-базилярного бассейна в каждом конкретном случае. Существующие в литературе усредненные морфометрические показатели позвоночных артерий имеют относительное практическое значение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении МР-ангиографии головного мозга в область исследования необходимо включать не только сосуды головы, но и шеи с це-
лью одновременной оценки состояния экстра- и интракраниальных отделов позвоночных артерий, так как 50 - 75% мозговых инсультов (данные литературы) имеют причиной патологию экстракраниальных отделов магистральных артерий головы.
2. Для оценки состояния позвоночных артерий средствами прижизненной лучевой визуализации, в частности МР-ангиографии, следует учитывать выявленный диапазон индивидуальных анатомических различий, характеризующих ширину нормального просвета артерии, а также возможность существования врожденной асимметрии правой и левой артерий.
3. В ходе МР-ангиографического исследования, наряду с оценкой патологических изменений, необходимо проводить морфометрию следующих параметров: диаметр просвета пра.вой и левой позвоночных артерий и их соотношения, изменения диаметра просвета позвоночной артерии на протяжении, суммарной площади просвета позвоночных артерий, соотношение ширины просвета позвоночных и внутренних сонных артерий, локализацию истока правой и левой позвоночных артерий, уровень вступления правой и левой позвоночных артерий в канал поперечных отростков шейных позвонков.
4. В процессе предоперационного планирования вмешательств, предусматривающих временное или окончательное прекращение кровотока по одной из позвоночных артерий, необходимо проведение время-пролетной МР-ангиографии для оценки индивидуальных особенностей строения вертебрально-базилярной системы и прогнозирования вероятности развития недостаточности кровообращения в этом бассейне, так как возможности магистрального и коллатерального кровообращения при одном и том же оперативном вмешательстве у разных больных будут неодинаковы.
5. В случаях, когда в ходе оперативного вмешательства возникает
необходимость временного или окончательного прекращения кровотока по доминирующей или обеим позвоночным артериям, необходимо проведение ишемической пробы под контролем ЭЭГ. Особую опасность может представлять прекращение кровотока по доминирующей или обеим позвоночным артериям у лиц с долихоцефалической формой черепа, т.к. у них, по данным литературы, чаще наблюдаются аномалии строения виллизиева круга, а значит, будут снижены потенциальные возможности развития коллатерального кровообращения.
6. Разработанная и апробированная в ходе диссертационного исследования методика изолированной дистанционной инъекции артерий головы и шеи на интактном трупе оригинальной высокостабильной рент-геноконтрастной массой может использоваться для анатомических исследований других артериальных бассейнов без косметических нарушений анатомических объектов.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Калмыков Э.В. Морфометрическая оценка потенциального риска повреждения позвоночной артерии в канале поперечных отростков при манипуляциях на шейном отделе позвоночника / Н.Ф.Фомин, Э.В.Калмыков, А.А.Конев // Амбулаторная хирургия. Стационарозаме-щающие технологии. - 2007. - № 4, т. 28. - С. 231 - 232.
2. Калмыков Э.В. Эволюция морфофункциональных представлений о позвоночной артерии / Н.Ф.Фомин, Э.В.Калмыков // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - № 5. - с. 74 - 78.
3. Калмыков Э.В. Повышение стабильности бариевых взвесей при посмертных рентгеноангиологических исследованиях путем введения в их состав препарата проксанол 268 / А.А Конев, Э.В. Калмыков // Мате-
риалы итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии им С.М. Кирова. - СПб.: ВМедА, 2008. - С. 60.
4. Калмыков Э.В. Универсальная рентгеноконтрастная метка для рентгеновских исследований/ A.B. Котюх, Э.В. Калмыков // Материалы итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии им С.М. Кирова. - СПб.: ВМедА, 2008. -С. 61.
5. Калмыков Э.В. Способ изолированной инъекции сосудистых бассейнов рентгеноконтрастными массами на целом трупе / С.Ю. Михеев, Э.В. Калмыков // Материалы итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии им С.М. Кирова. - СПб.: ВМедА, 2008. - С. 83.
6. Калмыков Э.В. Морфологические предпосылки к возникновению туннельного синдрома позвоночной артерии / Н.Ф. Фомин, Э.В. Калмыков, С.Ю. Михеев // Материалы международной научно-практической конференции «Поленовские чтения». - СПб., 2009. - С. 68 - 69.
7. Калмыков Э.В. Индивидуальная изменчивость в строении позвоночных артерий—основа морфологического анализа нарушений кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне / Э.В. Калмыков, Н.Ф. Фомин, Г.Е. Труфанов // Материалы всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии им С.М. Кирова. - СПб.: ВМедА, 2009. - С. 59 - 60.
Оглавление диссертации Калмыков, Эдуард Валерьевич :: 2009 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. РАЗВИТИЕ СОВРЕМЕННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ ОБ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЯХ ' ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Эволюция морфофункциональных представлений о позвоночной артерии в связи с развитием хирургии и методов прижизненной визуализации сосудистого русла.
1.2. Фило- и онтогенетические основы изменчивости позвоночных артерий.
1.3. Анатомо-клиническая характеристика позвоночных артерий человека.'.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика и структура исследования.
2.2. Методы топографо-анатомических исследований.
2.3. Рентгеноанатомическая оценка строения и топографии позвоночных артерий.•.
2.4. Магнитно-резонансная ангиография. '
2.5. Статистическая обработка полученных данных.
ГЛАВА 3. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И ТОПОГРАФИИ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ . ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ
3.1. Особенности топографии экстракраниальных сегментов позвоночной артерии.•.
3.2. Индивидуальные различия основных морфометрических параметров позвоночных артерий.'.
3.3. Экстракраниальные ветви позвоночной артерии и потенциальные возможности организации коллатерального кровообращения.
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И ТОПОГРАФИИ ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПО ДАННЫМ ПРИЖИЗНЕННОЙ МР-АНГИОГРАФИИ
4.1. Общая характеристика строения и топографии • позвоночных артерий по данным MP-ангиографии.
4.2. Скелетотопия экстракраниальных отделов позвоночных артерий по данным время-пролетной МР-ангиографии.
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И
ИХ ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.
Введение диссертации по теме "Медицинские науки", Калмыков, Эдуард Валерьевич, автореферат
С 60-х годов прошлого века объектом пристального внимания специалистов различного профиля стали заболевания и повреждения позвоночных артерий (Верещагин Н.В., 1961; Колтовер А.Н., Шмидт Е.В., 1962). Это связано с тем, что клиническая медицина накопила значительное количество наблюдений, раскрывающих важную роль артерий вертеб-рально-базилярного бассейна в кровоснабжении головного мозга. Вместе с тем возникли проблемы, связанные с трудностями диагностики, консервативного и оперативного лечения и прогнозирования исходов заболеваний и повреждений данной локализации. Выяснилась колоссальная роль патологических изменений экстракраниальных отделов артерий шеи в происхождении сосудисто-мозговой недостаточности.
Заболевания экстракраниальных отделов магистральных артерий головы, в том числе, позвоночных артерий, является одной из актуальных проблем современной ангионеврологии и сосудистой хирургии. Поражая лиц наиболее трудоспособного возраста (30-50 лет), эта патология приобретает огромное медико-социальное значение (Одинак М.М., 1998, 2005; Виленский Б.С. с соавт., 2002; Верещагин Н.В., 2002; Скворцова В.И., 2006; Скоромец А.А., 1998, 2007). Спустя год после возникновения инсульта в отдельных странах умирают до 50% больных. Среди выживших до 80% пациентов остаются до конца жизни инвалидами, нуждающимися в посторонней помощи и финансовой поддержке государства (Гусев Е.И. с соавт., 1997, 2001, 2003; Скоромец А.А, с соавт., 1998; Одинак М.М. с соавт., 2002, 2005; Hankey G.J., -2002).
Ряд авторов (Вавилов В.Н., Токаревич К.К., Лапина В.М., 1998; Со-куренко Г.Ю. с соавт., 2001; Кандыба Д.В., Сокуренко Г.Ю., 2003) считает, что 50 - 75% ишемических инсультов имеют своей причиной патологию экстракраниальных отделов магистральных артерий головы, т.е. сонных и позвоночных. Патология позвоночных артерий, редко становясь самостоятельной причиной сосудисто-мозговой недостаточности, значительно утяжеляет прогноз заболевания в случае одновременного нарушения каро-тидного кровотока. Клиническое течение сосудисто-мозговой недостаточности обнаруживает ряд особенностей, послуживших основой для выделения клинических вариантов этой патологии. Следует заметить, что само их существование невозможно объяснить иначе, чем с позиций морфологической и функциональной вариабельности поражаемых структур.
Достоверность информации, получаемой с помощью современных методов медицинской визуализации, напрямую зависит от существующих представлений об «анатомической норме» для исследуемого анатомического объекта. При этом особое значение имеют сведения об индивидуальных вариантах строения и топографии органа или системы. Между тем, современные представления об особенностях строения и топографии позвоночных артерий человека во многом не соответствуют запросам практической медицины и, в частности, потребностям специалистов лучевой диагностики.
Анализ данных литературы показывает, что, несмотря на значительное количество научных работ, посвященных морфологии позвоночных артерий, практически отсутствуют сведения об индивидуальной изменчивости их строения и топографии, особенностях прижизненного отображения современными средствами лучевой визуализации. Совершенствование технических средств медицинской визуализации требует качественно нового подхода к морфологическим и морфометрическим исследованиям с целью корректной интерпретации получаемой информации.
Цель работы: изучить индивидуальные особенности строения и топографии экстракраниальных отделов позвоночных артерий человека, в том числе с учетом современных, возможностей их прижизненной визуализации.
Задачи исследования'
1. Изучить индивидуальные анатомические особенности строения и топографии экстракраниальных отделов позвоночных артерий человека и оценить их связь с формой телосложения и формой шеи. щ
2. Определить диапазон индивидуальной анатомической изменчивости позвоночных артерий человека и определить крайние формы их строения.
3. Исследовать особенности отображения экстракраниальных отделов позвоночных артерий на МР-ангиограммах и сопоставить их с данными анатомических исследований.
4. Оценить степень достоверности получаемой информации об основных морфометрических характеристиках позвоночных артерий путем корректных статистических сравнений результатов посмертных и прижизненных исследований.
Научная новизна
Определены индивидуальные особенности строения и топографии экстракраниальных отделов позвоночных артерий человека и прослежена их взаимосвязь с формой телосложения и формой шеи. • С эволюционных позиций объяснено происхождение некоторых вариантов строения позвоночных артерий. Впервые комплексно на всех уровнях изучены основные морфометрические показатели позвоночных артерий и проведена сравнительная оценка результатов посмертной морфометрии с данными прижизненной МРТ-ангиографии. С позиций учения В.Н.Шевкуненко показаны пределы вариабельности и крайние формы строения и топографии экстракраниальных отделов правой и левой позвоночных артерий, что может быть положено в основу верификации данных прижизненной MPангиографии. Уточнены сведения о количестве и топографии экстракраниальных ветвей позвоночных артерий.
Практическая ценность
Выяснены практически значимые особенности топографии второго сегмента позвовиных артерий, которые могут быть выявлены при МР-ангиографии. Знание этих особенностей может иметь важное практическое значение на этапе предоперационного планирования вмешательств на телах шейных позвонков с целью предупреждения ятротенного повреждения позвоночных артерий. В рез^ьтате комплексного исследования сформирована топографо-анагомическая база для оценки рез^ьтатов прижизненных лучевых исследований позвоночных артерий. Выработана оптимальная для клинического применения методика оценки основных морфо-мегрических параметров позвоночных артерий с учетом диапазона их индивидуальной изменчивости. Разработан оригинальный способ изолированной инъекции сосудов головы и шеи на целом трупе (рац. предложение № 11030/2-от 30 января 2008 года), принцип которого может быть использован для селективного исследования других сосудистых бассейнов в тотальных анатомических блоках на значительном удалении от зоны доступа. Предложен оригинальный способ повышения стабильности водно-глицериновой взвеси сульфата бария с помощью введения в ее состав препарата проксанол-268 (рац. предложение № 11029/2 от 30'января 2008 года), что значительно повышает качество рентгеноанагомических исследований. Результаты проведенного исследования могут быть использованы ПРИ планировании и проведении нейрохирургических вмешательств, а также в педагогическом процессе при подготовке специалистов в области нейрохирургии, травматологии и ортопедии, лучевой диагностики, военно-полевой хирургии и т.д.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В строении и топографии позвоночных артерий наблюдаются существенные индивидуальные различия, касающиеся их диаметра, длины, угла отхождения, а также взаимоотношений с окружающими анатомическими образованиями.
2. В большинстве случаев правая и левая позвоночные артерии анатомически неравнозначны, а их симметричное строение является редкостью.
3. Различия в соотношениях ширины просветов правой и левой позвоночных артерий позволяют выделить два крайних варианта их строения: симметричный и асимметричный.
4. Основные параметры, характеризующие строение и положение позвоночных артерий, чаще всего не коррелируют с формой телосложения, что подтверждается данными прижизненной МР-ангиографии.
5. В связи с существенной индивидуальной изменчивостью позвоночных артерий, установленные средние величины их морфологических параметров могут быть использованы сугубо как ориентировочные. В практической работе при интерпретации данных MP-ангиографии следует учитывать весь диапазон установленных индивидуальных различий.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Втором съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации (26 -27 ноября
2007 г., Сацкт-Петербург), итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии (11 апреля
2008 г., Санкт-Петербург), на Международной научно-практической конференции «Поленовские чтения» (22-24 апреля 2009 г., Санкт-Петербург), Всероссийской научной- конференции «Современные проблемы общей и частной патологической анатомии», посвященной 150-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (24 - 25 апреля 2009 г., Санкт-Петербург). Опубликовано б научных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.
Основные положения диссертационного исследования используются при проведении лекций и практических'занятий с курсантами и студентами факультетов подготовки врачей, слушателями факультета подготовки руководящего медицинского состава, слушателями факультета послевузовского и дополнительного образования на кафедрах оперативной хирургии (с топографической анатомией) и рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Военно-медицинской академии • им. С.М.Кирова, а также при проведении лучевых исследований на кафедре рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии).
Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 14 таблиц, 19 рисунков. Указатель литературы включает 183 источника, из них 96 отечественных и 87 иностранных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Индивидуальные различия в строении и топографии экстракраниальных отделов позвоночных артерий человека (топографо-анатомическое и клинико-рентгенологическое исследование)"
ВЫВОДЫ
1. В строений и топографии всех отделов правой и левой позвоночных артерий человека отмечаются существенные индивидуальные различия, касающиеся наружного и внутреннего диаметров, углов отхождения от подключичной артерии, количества и распределения экстракраниальных ветвей, син- и скелетотопии, а также существенных различий справа и слева. Эти различия должны приниматься во внимание при оценке анатомической нормы как при морфологических исследованиях, так и во время прижизненной лучевой визуализации сосудов.
2. По ширине просвета и наружному диаметру правой и левой позвоноч- • ных артерий можно выделить два типа их строения: симметричный и асим- -метричный. Симметричный тип, при котором просветы противоположных позвоночных артерий равны, встречается редко. Более часто встречается асимметричный тип, который, в зависимости от преобладающей артерии, может быть право- или левосторонним. По данным приясизненных и посмертных исследований чаще доминирует левая позвоночная артерия. Ширина ее просвета в норме может превышать внутренний диаметр правой позвоночной, артерии в 1,1 - 2 раза и более. Индивидуальные различия наружного и внутреннего диаметров, а также степень асимметрии просветов позвоночных артерий не связаны с формой телосложения.
3. В количестве и распределении экстракраниальных корешково- . спинальных ветвей по протяжению позвоночных артерий отмечаются значи- . тельные различия в пользу преобладания их числа во втором сегменте, проходящем в канале поперечных ' отростков. При время-пролетной МР-ангиографии эти ветви не выявляются. Незначительное их количество (2-3 на уровне каждого сегмента) и малый диаметр (0,2 - 0,3 мм) заставляют оценивать потенциальные возможности этих ветвей в организации коллатерального кровотока как сомнительные.
4.Существенные индивидуальные различия в строении и топографии начального отдела правой и левой позвоночных артерий и других ветвей подключичной артерии, отходящих в пределах лестнично-позвоночного тре- . угольника, позволяют выделить две крайние формы строения первого отдела . подключичной артерии: рассыпную и* концентрированную. При рассыпной форме отмечается последовательное отхождение ветвей на протяжении первого отдела подключичной артерий; при концентрированной - первичные ветви чаще отходят на одном уровне или общими стволами. Концентрированный вариант отхождения ветвей закономерен для лиц брахиморфного телосложения.
5. Скелетотопия позвоночных артерий на разных уровнях шейного отдела позвоночника имеет особенности, а именно: по мере восхождения в канале поперечных отростков, как правая, так и левая позвоночные артерии все более приближаются к передней стенке спино-мозгового канала. Наибольшее отстояние позвоночных артерий от срединной оси во фронтальной плоскости отмечается на уровне С6 и С2 позвонков, наименьшее - на уровне СЗ - СФ.
6. Наличие существенных индивидуальных различий основных морфо-метрических характеристик позвоночных артерий и редкая связь этих параметров с внешними особенностями телосложения- и формы шеи диктует необходимость более широкого применения, современных неинвазивных методов прижизненной визуализации сосудистого русла для установления индивидуальных особенностей^ строения артерий • вертебрально-базилярного бассейна в каждом конкретном случае. Существующие в литературе усредненные морфометрические показатели позвоночных артерий имеют относительное практическое значение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении MP-ангиографии головного мозга в область исследования необходимо включать не только сосуды головы, но и шеи с целью одновременной оценки состояния экстра- и интракраниальных отделов позвоночных артерий, так как 50 - 75% мозговых.инсультов (данные литературы) имеют причиной патологию экстракраниальных отделов магистральных артерий головы.
2. Для оценки состояния позвоночных артерий средствами прижизненной лучевой визуализации, в частности MP-ангиографии, следует учитывать выявленный диапазон индивидуальных анатомических различий, характеризующих ширину нормального просвета артерии, а также возможность существования врожденной асимметрии правой и левой артерий.
3. В ходе МР-ангиографического исследования, наряду с оценкой патологических изменений, необходимо проводить морфометрию следующих параметров: диаметр просвета правой и левой позвоночных артерий и их соотношения, изменения диаметра просвета позвоночной артерии на протяжении, суммарной площади просвета позвоночных артерий, соотношение ширины' просвета позвоночных и внутренних сонных артерий, локализацию истока правой и левой позвоночных артерий, уровень вступления правой и левой позвоночных артерий в канал поперечных отростков шейных позвонков.
4. В процессе предоперационного планирования вмешательств, предусматривающих временное или окончательное прекращение кровотока по одной из позвоночных артерий, необходимо проведение время-пролетной МР-ангиогр'афии для оценки индивидуальных особенностей строения вертебрально-базилярной системы и прогнозирования вероятности развития недостаточности кровообращения в этом бассейне, так как- возможности магистрального и коллатерального кровообращения при одном и том же оперативном вмешательстве у разных больных будут неодинаковы.
5. В случаях, когда в ходе оперативного вмешательства возникает необходимость временного или окончательного прекращения кровотока по доминирующей или обеим позвоночным артериям, необходимо проведение ишемичеекой пробы под контролем ЭЭГ. Особую опасность может представлять прекращение кровотока по доминирующей или обеим позвоночным артериям у лиц с долихоцефалической формой черепа, т.к. у них, по данным литературы, чаще наблюдаются аномалии строения виллизиева круга, а зна чит, будут снижены потенциальные возможности развития коллатерального кровообращения.
6. Разработанная и апробированная в ходе диссертационного исследования методика изолированной дистанционной инъекции артерий головы и шеи на интактном трупе оригинальной высокостабильной рентгеноконтраст-ной массой может использоваться для анатомических исследований других артериальных бассейнов без косметических нарушений анатомических объектов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Калмыков, Эдуард Валерьевич
1. Абрамова, Н.Н. Магнитно-резонансная -томография и магнитно-резонансная ангиография в визуализации сосудистых структур / Н.Н. Абрамова, О.И. Беличенко // Вестн. рентгенологии и радиологии.1997.-№ 2.-С. 50-54.
2. Аксенова, A.M. Методика глубокого массажа новорожденных с перинатальным поражением центральной нервной системы / A.M. Аксенова, Н.И. Аксенова // ЛФК и массаж, 2003. № 3(6). - С. 9 - 11.
3. Ананьева, Н. И. Сравнительная информативность методов лучевой диагностики в выявлении стенозирующих поражений магистральных артерий головы / Н.И. Ананьева, А.В.Борисов, .К.В.Голиков// Мед. техника, 2000, № 5 . С. 10 -12. . .
4. Атлас периферической нервной и венозной систем / под ред. В.Н.Шевкуненко. М.: Медгиз, 1949. - 342 с.
5. Бабак, О.Н. Хирургическое лечение сочетанных стенозирующих поражений сонных и позвоночных артерий: автореф. дис. . канд. мед. наук/ О.Н. Бабак. СПб., ВМедА, 2003. - 19 с.
6. Беков,'Д.М. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека / Д.М. Беков. Киев: Здоровья, 1988 -223 с.
7. Беленков, Ю.Н. Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов / Ю.Н. Беленков, С.К. Терновой, В.Е. Синицын. —'М.: Видар, 1997. 142 с.
8. Богуславская, Т.Б. Изготовление топографо-анатомических препаратов и методика некоторых анатомических исследований / Т.Б. Богуславская. -М.: Изд. IММИ им. И.М. Сеченова, 1959. 86 с.
9. Бокерия, Л.А. Современные аспекты лечения вертебробазилярной недостаточности при проксимальных поражениях позвоночной артерии/ Л.А. Бокерия// Анналы хирургии: научно-практическийжурнал. 2004. - № 3. - С. 12 - 19.
10. Бунак, В.В. Антропометрия.' Практический курс. Пособие для университетов / В.В. Бунак. М.: Гос. уч.-педагог. издат. Наркомпроса РСФСР, 1941.-368 с.
11. Буссе, О. Магнитно-резонансная ангиография у больных с ишемиче-ским вертебробазилярным инсультом / О. Буссе, М. Ю. Мартынов, Р. Зальбек // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1997.- № 6. С. 45 - 50.
12. Васильев, П.В. К вопросу о потенциальных возможностях развития шейно-мозговых коллатеральных путей кровообращения у млекопитающих животных/ П.В.Васильев// Физиол. журнал СССР. 1956. — т. 42, №5.-С. 76-82.
13. Вахидов, В.В. Хирургическое лечение повреждений позвоночной артерии / В.В. Вахидов, Э.А. Каримов, А.В.Трынкин // Хирургия, 1995.- № 6. С. 9 - 11. •
14. Верещагин, Н.В. Поражения экстракраниальных отделов позвоночных артерий и нарушения мозгового кровообращения: автореф. дис. канд. мед. наук / Н.В.Верещагин. М., 1964. - 16 с.
15. Верещагин, Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения/ Н.В.Верещагин. М.: Медицина, 1980. - 310 с.
16. Верещагин, Н.В. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. Краткое руководство для врачей / Н.В. Верещагин, М.А. Пи-радов, З.А. Суслина. М., 2002. - 208 с.
17. Верещагин Н. В. Недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе / Н.В.Верещагин // Consilium medicum: журнал доказательной медицины для практикующих врачей, 2003. том: 5, №2.-С. 56-61.
18. Вознюк, И.А. Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения: гемодинамика и нейроморфология: дис. . доктора мед. наук / Вознюк'Игорь Алекссеевич. СПб., 2000. - 267 с.
19. Гиндце, Б.К. Артериальная система головного мозга человека и животных/ Б.К.Гиндце. М.:Медгиз, 1946 - 1947, 1 ч. - 75 с.
20. Голубева, И.В. Коллатеральное кровообращение в системе сонных артерий/ И.В.Голубева// Вопросы сосудистой хирургии. М., 1958. -С. 102-106.
21. Гонгальский, В.В. Гипоплазия позвоночных артерий в сочетании с остеохондрозом шейного отдела позвоночника: клиническая и доп-плерографическая значимость /В.В. Гонгальский, Б.О. Цюрко // Вер-теброневрология, 2001. № 1-2. - С. 41 - 44 с.
22. Григоровский, И.М. Топография позвоночной артерии в связи с доступом к задней черепной ямке/ И.М.Григоровский// Журн. соврем, хирургии. 1924. - т. 5, вып. 29. - С. 559 - 573.
23. Гусев, Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. -М.: Медицина, 2001. 326 с.
24. Гусев, Е.И. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы) / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Н.С. Чек-нева и др. М., 1997. - 26 с.
25. Гусев, Е.И. Проблема инсульта в России / Е.И. Гусев // Журн. неврол. и психиатр. (Прилож. «Инсульт»), 2003. - № 9. - С. 3 - 5.
26. Делицин, С.Н. К вопросу о смещаемости органов шеи при некоторых движениях головы: дис. . д-ра медицины/ С.Н.Делицин. СПб, 1889.-216 с.
27. Доброва, М.Я. Анатомическое обоснование уровней перевязки подключичной и подмышечной артерий: автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1952. 16 с. .
28. Дроздова, М.М. Топография позвоночных сосудов в канале поперечных отростков шейных позвонков / М.М. Дроздова // Морфогенез и регенерация : Сб. науч. тр., посвящ. 80-летию со дня рождения проф. Давида Ароновича Сигалевича. Курск, 1999. - С. 30.
29. Жулев-, Н.М. Шейный остеохондроз. Синдром позвоночной артерии. Вертебрально-базилярная недостаточность/ Н.М. Жулев, Д.В. Кан-дыба, Н.А. Яковлев. СПб., «Лань», 2002. - 576 с.
30. Захарова, Е.М. Лучевое исследование каротидно-церебральных сопоставлений в клинике начальных форм сосудистых заболеваний головного мозга: автореф. дис. . канд. мед. наук/ Е.М. Захарова.- Н. Новгород, 2001. - 21 с. .
31. Зайцева, Р.Л. Морфологические предпосылки поражения позвоночной артерии и второго-шейного нерва на уровне I — II шейных позвонков: автореф. дис. . канд. мед. наук / Р.Л.Зайцева. Новокузнецк, 1969. - 17 с.
32. Золотухин, А.С. Кровоснабжение- позвоночного столба/ А.С. Золотухин// Вестник рентгенологии и радиологии. 1930. - т. 8, вып. 1,-С. 52-55.
33. Колупаева, Т.А. Анатомо-топографические варианты ветвей подключичной артерии / Т.А. Колупаева, И.Г. Пашкова, С.А. Кудряшова // Тезисы 3-го Межд. Конгресса по интегративной антропологии. — Белгород: Научные ведомости БелГУ, 2000. С. 76 - 77.
34. Корнеев, Г.И. Возрастные изменения сонных и позвоночных артерий человека: автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.И.Корнеев. Калинин, 1971.-18 с.
35. Крейль, В.А. Атеросклеротическое поражение прецеребральных артерий и возможности коллатеральной компенсации мозгового кровообращения по данным ангиографии: автореф. дис. . канд. мед. наук/ В.А. Крейль СПб., 2000. - 20 с.
36. Кузьменко, JI.H. К вопросу о повреждения и травматических аневризмах позвоночной артерии/ Л.Н.КуЗьменко// Хирургия. 1938. - №5. С. 27 - 31.
37. Кунцевич, В.В. К морфологии коллатералей в системе общей сонной и позвоночной артерии/ В.В. Кунцевич// Тр. ВММА. 1958. - т. 50. -С. 191 -202.
38. Курс оперативной хирургии: в 3-х томах/ • под редакцией
39. B.Н.Шевкуненко. Л.: Ленмедгиз, 1937. - т. 2. - С. 122 — 128.
40. Лелюк, В.Г. Методологические подходы к определению гемодинами-ческой значимости стеноокклюзирующих поражений брахиоцефаль-ных артерий / В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк // Материалы 6-й междунар. конф. «Ангиодоп-99». -М., 1999. С. 47-49.
41. Лохвицкий, С.В. Хирургическое лечение повреждений сосудов шеи: ошибки, опасности и осложнения / С.В. Лохвицкий, Т.А. Сатинов, Л.И. Батурин, Б.К. Идрисов // Ангиология и сосудистая хирургия, 1997. -№3,-С. 88-97 с.
42. Макаренко, В.Н. Редкая аномалия левой позвоночной артерии / В.Н. Макаренко, Е.Б. Куперберг, Н.В. Губская, А.В. Лаврентьев, И.С. Абрамов, В.В. Козлов // Ангиология и сосудистая хирургия, 1996. № 2.1. C. 102- 104.
43. Малеев, Ю.В. Хирургическая анатомия щитовидной железы в связи с типовыми особенностями шеи: автореф. дис. . канд. мед. наук/ Ю.В.Малеев Воронеж, 1999. - 23 с.
44. Мальков, Г.Д. Анатомия позвоночного нерва человека/ Г.Д.Мальков// Тр. ВММА. 1948.-т. 11, вып. 2.-С. 49-73.
45. Маточкип, И.Н. К анатомии крупных стволов дуги аорты/ И.Н.Маточкин, И.Ф.Крупачев, Н.И.Ткачев//.Сб. работ Казанского мед. института. Казань, 1933. - сб. 9 - 10. - С. 3 - 17.
46. Меледин, В.А. Клиника, диагностика и микрохирургическое лечение туннельно-компрессионн'ого синдрома позвоночных артерий на верхнешейном уровне : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А.Меледин — М., 1995.-29 с.
47. Метелкина, Я.П. Хирургия аномалий и деформаций позвоночной артерии : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Л.П. Метелкина. М., 2000. -36 с.
48. Моргунов, В.А. Морфологические изменения в головном мозге при стенозах и тромбозах позвоночных артерий: автореф. дис. . канд. мед. наук/ В.А.Моргунов. М., 1979. - 24 с.
49. Никотин, М.П. Огнестрельные аневризмы артерий шеи/ М.П.Никотин. Львов, 1945. - 134 с.
50. Одинак, М.М. Ишемия мозга. Нейропротективная терапия. Дифференцированный подход / М.М. Одинак, И.А. Вознюк, С.Н. Янишев-ский. СПб.: ВМедА, 2002. - 75 с.
51. Одинак, М.М. Инсульт. Вопросы этиологии, патогенеза, алгоритмы диагностики и терапии // М.М. Одинак, И.А. Вознюк, С.Н. Янишев-ский. СПб.: ВМедА, 2005. - 192 с.
52. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 -1945 г.г./ гл. ред. Е.И.Смирнов'. М., 1949 - 1955. - т. 19, часть 1, раздел 14, глава 8. - С. 234 - 238.
53. Орлов, С.В. Хирургическая тактика лечения больных с вертеброба-зилярной недостаточностью, вызванной патологией экстракраниального отдела позвоночных артерий: автореф. дис. . канд. мед. наук/ С.В. Орлов СПб. : ВМедА, 1997. - 24 с.
54. Осинцева, Л.В. Состояние мозгового кровообращения при гипоплазии позвоночных артерий // Материалы Юбилейной конференции, посвященной 10-летию Ставропольского краевого клинического диагностического центра: Сб. статей. Ставрополь, 1999. - С. 141 - 142.
55. Пирогов, Н.И. Хирургическая анатомия артериальных стволов, с подробным описанием положения и способов перевязки их. Сочине- , ние Николая Пирогова/ Н.И.Пирогов, пер. с нем. СПб.: Тип. департамента внешней торговли, 1854. - 296 с.
56. Пирцхалаишвили, З.К. Хирургическое лечение проксимальных поражений позвоночных артерий: автореф. дис. . д-ра мед. наук/ З.К.Пирцхалаишвили. М., 2003. - 46 с.
57. Попов, А.А. Хирургия окклюзионных поражений сонных и позвоночных артерий и методы защиты головного мозга: автореф. дис. . канд. мед. наук/ А.А. Попов. М., 1981, - 22 с.
58. Попович, М.И. Индивидуальные различия в строении и топографии соединительных ветвей между симпатическим стволом и плечевым сплетением человека: автореф. дис. . канд. мед. наук/ М.И.Попович. JL: ВМедА, 1974. - 19 с.
59. Пэттен, Б.М. Эмбриология человека/ Б.М.Пэттен, пер. с англ. -М.:Медгиз, 1959.-768 с.
60. Самарин, А. Исследование фасций и соединительнотканных промежутков шеи: дис. . д-ра медицины/ А.Самарин. Одесса, 1912. - 176 с.
61. Семин, Г.Ф. Надежность кровоснабжения мозга при ишемических цереброваскулярных заболеваниях (клинико-методологическое исследование): автореф. дис. . доктора мед. .наук / Семин Геннадий Федорович. СПб., 1998. - 35 с.
62. Свиридов, Н.К. Диагностическая эффективность и безопасность магнитно-резонансной ангиографии / Н.К. Свиридов, Ю.К. Наполов //
63. Вестник рентгенологии и радиологии. 2000. - № 1. - С. 16-19.
64. Свияженинов, Г.А. К анатомии вен задней части головы, шеи и основания черепа: дис. . д-ра медицины/ Г.А.Свияженинов. СПб, 1889. — 168 с.
65. Свито, Э.И. Сравнительная оценка некоторых методов. вертебраль-ной ангиографии: автореф. дис. . канд. мед. наук/ Э.И.Свито. Гродно, 1967. - 18 с.
66. Скворцова, В.И. Ишемический инсульт: монография. / В.И. Сквор-цова, М.А. Евзельман // Нац. ассоц. по борьбе с инсультом. Орел: Труд, 2006. -404 с.
67. Скобский, Е.И. Особенности клиники, диагностики и лечения преходящих нарушений кровообращения в вертебробазилярном. артериальном бассейне: автореф. дис. . канд. мед. наук/Е.И. Скобский. Киев, 1972.-21 с.
68. Скоромец, А.А. Эпидемиология инсультов, организация медицинской помощи и практические рекомендации по ее совершенствованию / А.А. Скоромец, В.В. Ковальчук // Сосудистая патология нервной системы. СПб., 1998. - С. 216 - 218.
69. Соколов, Д.В. Анатомо-клинические обоснования кавакатетеризации через подключичную вену: дис. . канд. мед. наук/ Д.В.Соколов. — СПб.: ВМедА, 2004. 230 с.
70. Станек, И. Эмбриология человека/ И.Станек, пер. со славацк. Братислава: «Веда», 1977. - 440 с.
71. Стунжас, М.У. Хирургическая анатомия позвоночной артерии перед впадением в череп и ее связь с затылочным синусом: автореф. дис. . канд. мед. наук/ М.У.Стунжас. Смоленск, 1956. - 12 с.
72. Суланов, Н.В. Прекраниальные отделы позвоночных артерий и кра-нио-вертебральный переход в генезе нарушений кровообращения в вертебрально-базилярной системе: автореф. дис. . канд. мед. наук/ Н.В.Суланов М., 1997. - 30 с.
73. Тихомиров, М.А. Варианты артерий и вен человеческого тела/ М.А.Тихомиров. Киев, 1899. - 156 с.
74. Труфанов, Т.Е. Оптимизация методики высокопольной МРТ и МРА головного мозга / Г.Е. Труфанов, В.А. Ратников // Материалы конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих». СПб.% 2001. - С. 118-120.
75. Тулупов, А.А. Совершенствование MP-томографической визуализации-кровотока и ликворотока в области головы и шеи: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.А. Тулупов. Томск, 2006. - 20 с.
76. Тюрин, Ю.Н. Анализ данных на компьютере/ Ю.Н.Тюрин, А.А. Макаров;-под ред. В.Э. Фигурнова. М.": ИНФРА-М, Финансы и статистика, 1995. - 384 с.
77. Тютин, JI.A. Магнитно-резонансная ангиография в диагностике заболеваний головы и шеи / JI.A. Тютин, .Е.К. Яковлева // Вестн. рентге-нол. и радиол. 1998. - №6. - С. 4-9.
78. Шмидт Е.В. Роль патологической извитости сонных и подключичных артерий в нарушениях мозгового кровообращения/ Е.В.Шмидт, Н.В.Верещагин, А.Н.Колтовер, Л.К.Брагина// Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1962. - т. 62, № 8. - С,-1149 - 1159
79. Фурманова, Г.Д. Хирургическая анатомия первого отдела позвоночной артерии и сравнительная оценка доступов к ней: автореф. дис. . канд. мед. наук/ Г.Д. Фурманова. Л.; 1968. - 14 с.
80. Ханамирян, И.А. Статистическое исследование ветвей подключичной артерии/ И.А.Ханамирян// Тр. V съезда зоологов анатомов. Киев, 1930. - С. 280. '
81. Чеканов, Л.Д. К морфогенезу атеросклероза магистральных артерий головного мозга и шеи (морфометрическое исследование): автореф. дис. . канд. мед. наук/ Л.Д. Чеканов. М., 1971. - 20 с.
82. Черемисин В.М. Магнитно-резонансная ангиография:' клиническое применение / В. М. Черемисин, Г. Е. Труфанов, В. А. Фокин и др. //
83. Сб. ст. науч. сес. «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих». СПб.: Нордмед-Издат, -2001. - С.147-149.
84. Шевкуненко, В.Н. Типовая и возрастная анатомия/ В.Н.Шевкуненко.- Л.: Академическое изд-во, 1925. — 44 с.
85. Шевкуненко, В.Н. Типовая анатомия человека/ В.Н.Шевкуненко, А.М.Геселевич. Л.: ОГИЗ-БИОМЕДГИЗ, 1935. - 232 с.
86. Шмидт, Е.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга/ Е.В.Шмидт, Д.К.Лунев, Н.В.Верещагин. М.: Медицина, 1976. - 284 с.
87. Шмидт, И.Р. Клиника и некоторые патогенетические механизмы поражений позвоночной артерии в связи с шейным остеохондрозом: автореф. дис. . канд. мед. наук/ И.Р. Шмидт. Новокузнецк, 1967. — 18 с.
88. Юнкеров, В.И. Основы математико-статистического моделирования и применения вычислительной техники в научных исследованиях: Лекции для адъюнктов и аспирантов / В.И. Юнкеров; под ред. В.И. Кувакина. СПб., 2000. - 140 с.
89. Яцута, К.З. Два случая аномалии позвоночной артерии / К.З.Яцута // Русск.'хир. архив. 1905. - книга 2. - С. 151 - 162.
90. Яцута, К.З. Несколько редких сосудистых вариантов / К.З.Яцута// Хир. архив. 1913. - т. 29, кн. 1. - С. 126 - 147.
91. Adachi В., Das Arteriensystem der Japaner / B.Adachi. Kyoto: Verlag der Kaiserlich-Japanischen Universitat zu Kyoto, 1928. - Bd. I - S. 19 — 21.
92. Alexander, W. The treatment of epilepsy by ligature of the vertebral arteries/ W. Alexander// Brain. 1882. - № 5. - P. 170 - 187.
93. Atlas, S.W. MR angiography in neurologic disease / S.W. Atlas // Radiology. 1994. - vol. 193, № 1.-P. 1-16.
94. Basekim C.C. Type I Proatlantal Artery with Bilateral Absence of the External Carotid Arteries / C.C. Basekim, E. Silit, H. Mutlu, M.Z. Pekkafali, E. Ozturk, E. Kizilkaya // Am. J. Neuroradiology. 2004. - vol. 25. - P. 1619-1621.
95. Bergner, R. Vertebral artery bypass / R. Bergner, L. Andaya, R.B. Bauer // Arch. Surg. 1976. - vol. Ill. - P. 976 - 979.
96. Berteloot, D. Cerebral angiography: a study of complications in 450 consecutive procedures / D. Berteloot, X. Leclerc, D. Leys, R. Krivosic, J.P.Pmvo // J. Radiol. 1999. - vol. 80. - P. 843 - 848.
97. Bour, P. Persistent proatlantal artery associated with carotid artery stenosis treatment- by percutaneous transluminal balloon angioplasty/ P. Bour, S. Bracard, N. Frisch, R. Frisch, G. Fieve// Ann. Vascul. Surg. 1990. -vol. 5, № l.-P. 38-40.
98. Bruneau, M. Anatomical variation of the V2 segment of the vertebral artery // M. Bruneau, J.F. Cornelius, V. Mameffe, M. Triffaux, B. George // Neurosurgery, 2006. vol. 59. - P. 348 - 352.
99. Cagnie, B. A vertebral artery without atlantic and intradural sections: a case report and a review of the literature/ B. Cagnie, E. Barbaix, E.Vinck, K. D'Herde, D. Cambier//Ann Anat. 2005, vol. 187,1. 3. - P. 271 - 275.
100. Cagnie, B. Vertebral artery dominance and hand preference: is there a correlation? / B. Cagnie, M. Petrovic, D. Voet, E. Barbaix, D. Cambier // Man Ther., 2006. vol. 11, № 2. - P. 153 - 156.
101. Carney, A.L. Vertebral Artery Surgery: Historical Development, BasicЩ
102. Concepts of Brain Hemodynamics, and Clinical Experience of 102 Cases/ A.L. Carney, E. M. Anderson// Advances in Neurology, Vol. 30: Diagnosis and Treatment of Brain Ischemia. New York: Raven Press, 1981. - P.249.282.
103. Carrel, A. Results of transplantation of blood vessels, organs and limbs/ A. Carrel// JAMA. 1908. - vol. 51. - P. 1662 - 1667.
104. Castillo, C. Microsurgical anatomy of the suboccipital segment of the vertebral artery / C. Castillo, F.C. Vinas, M. Gutikhonda, F.G, Diaz // Neurol. Res., 1998. vol. 20. - P. 201 - 208.
105. Cate, W.R. Cerebral ischemia of central origin: Relief by subclavian-vertebral artery thromboendarterectomy/ W.R. Cate, H.W. Scott// Surgery. 1959.-vol. 45.-P. 19-31.
106. Cavdar, S. Variations in the extracranial origin of the human vertebral artery/ S. Cavdar , E. Arisan// Acta Anat. (Basel). 1989. - vol. 135, № 3. -P. 236 -238.
107. Clark, K. Carotid vertebral anastomosis: An alternate technic for repair of the subclavian steal syndrome/ K.Clark, M.O. Perry// Ann. Surg. 1966. -vol. 163.-P. 414-416.
108. Cloud, G.C. Diagnosis and management of vertebral artery stenosis/ G.C. Cloud, H.S.Markus// QJ Med. 2003. - 96, p. 27 - 34.
109. Crawford, E'.S. Roentgenograph^ diagnosis and surgical treatment of basilar artery insufficiency/ E.S. Crawford, M.E.- DeBakey, W.S. Fields// J.A.M.A.- 1958. vol. 168. - P. 509 - 514.
110. Dandy, W.E. Intracranial Arterial Aneurysms/ W.E. Dandy. New York: Comstock Publishing Co., 1944. - p. 245.
111. Druner, L. Uber die unterbindung der arteria vertebralis/ L. Druner// Zentralbl. Chir. 1917. - Bd. 44. - S. 670 - 673.
112. Ebraheim, N. A Anatomic Considerations for Uncovertebral Involvement in Cervical Spondylosis / N.A. Ebraheim, J. Lu, A. Biyani, J.A. Brown, R.A. Yeasting // Clinical Orthopaedics & Related Research, 1997. vol. 334. - P. 200-206.
113. Ebraheim, N'.A. Vulnerability of vertebral artery in anterolateral decompression for cervical spondylosis / N.A. Ebraheim, J. Lu, J.A. Brown, A.
114. Biyani, R.A. Yeasting // Clin. Orthop. Relat. Res, 1996. vol. 322. - P. 146-151.
115. Fazekas, F. Magnetic resonance imaging correlates of transient cerebral ischemic attacks / F. Fazekas, G. Fazekas, R. Schmidt et al. // Stroke. -■1996.-Vol. 27, N4.-P. 607-611. .
116. Flynn, R.E. External carotid origin of the dominant vertebral artery. Case report/ R.E.Flynn// J. Neurosurg. 1968. - vol. 29, № 3. - Pi 300 - 301.
117. French, L.A. Unilateral vertebral artery ligation report of a case ending fatally with thrombosis of the basilar artery/ L.A. French, G.L. Haines// J. Neurosurg. - 1950. - vol. 7. - P. 156 - 158.
118. Fujimoto, S. Rotational stenosis of the vertebral artery at the-atlantoaxial joint: report of three cases / S. Fujimoto, K. Yoshino , T. Itoh, Y. Terai, M. Kawauchi, M. Nakagawa // No Shinkei Geka, 1989. vol. 17, № 9. - P. 861 -865.
119. George, B. Surgical approach to the whole length of the vertebral artery with special reference to the third portion / B. George, C. Laurian // Acta Neurochirurgica, 1980. vol. 50. № 3 - 4. - P. 259 - 272.
120. Hankey, G.J. Long-term disability after first-ever stroke and related prognostic factors in the Perth Community Stroke Study, 1989-1990 / G.J. Hankey, K. Jamrozik, R.J. Broadhurst et al. // Stroke. 2002. - Vol. 33, №4.-P. 1034- 1040.
121. He, H. Impact of ligation of vertebral artery on function of .central nervous system, an experimental study / H. He, L. Jia, J. Li, Q. Kong, R. Ji, K. Yu // Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2002. vol. 82, № 6. - R 418 - 421.
122. Hoeffher, E.G. MRA in cerebrovascular disease / E.G. Hoefflier // Clin. Neurosci. 1997. - vol. 4, № 3. -R 117 - 122.
123. Hoshino, Y. A report on the safety of unilateral vertebral artery ligation during cervical spine surgery / Y. Hoshino, T. Kurokawa, K. Nakamura, A. Seichi, T. Mamada, K. Saita, K. Miyoshi // Spine, 1996. vol. 21, № 12.-P. 1454- 1457.
124. Hutchinson; E.C. The cervical portion of the vertebral artery. A clinicopa-thological'study/ E.C. Hutchinson, P.O. Yates// Brain. 1956. - vol: 79. -P. 319-331.
125. Inamasu, J. Iatrogenic vertebral artery injury / J. Inamasu, В. H. Guiot // Acta Neurologica Scandinavica, 2005. vol. „112. - P. 349.
126. Jeng, J.S. Evaluation of vertebral artery hypoplasia and asymmetry by color-coded duplex ultrasonography / J.S. Jeng, P.K. Yip // Ultrasound Med Biol., 2004. vol. 30; № 5. - P. 605 - 609.
127. Katritsis, E.D The relations of the superior pole of the stellate ganglion to the vertebral artery / E.D: Katritsis, G. Lykaki-Anastopoulou, N.J. Pa-padopoulos //Anat. Anz., 1981. vol. 150, № 3. - P. 259 - 263.
128. Kawashima, M. The transverse process, intertransverse space, and vertebral artery in anterior approaches to the" lower cervical spine / M. Kawashima, N. Tanriover, A.L. Rhoton Jr, T. Matsushima // J. Neurosurg., 2003. vol. 98, № 2. - P. 188 - 194.
129. Kohichi, Y. Anatomical study of the vertebral artery in Japanese adults / Y. Kohichi, S. Tsuyoshi, H. Tetsushi, S. Masanori, N. Mariko, K. Seiji, H. Takeshi // Anatomical Science International, 2006. vol. 81. - P. 100".151 •
130. Krayenbuhl, H. Die vaskulaten Erkrankungen im Gebiet der art. verte-bralis und art. basilaris/ H. Krayenbuhl, M.Yasargil. Stuttgardt, 1957. -392 c.
131. Kubikova, E, A variable origin of the vertebral artery / E. Kubikova, M. Osvaldova, P. Mizerakova, H. El Falougy, J. Benuska // Bratisl. Lec. Listy, 2008. vol. 109, № 1. - P. 28 - 30.
132. Kuttner, H. Die Verletzungen und' tramatischen aneurisme der Vertebral-gefasse am Hals und ihre operative Behanlung/ H. Kuttner. Berlin, 1917.-s. 670.
133. Lu, J. Cervical venous structure in the inter-transverse and' intra-transverse foraminal region: an anatomic study / J. Lu, N.A. Ebraheim, J. Ouyang, R.A. Yeasting // Am. J. Orthop., 2000. vol. 29, № 3. - P. 196 -198.
134. Lui, C.C. Persistence of both proatlantal arteries with absence of vertebral arteries/ С. C. Lui, Y. H. Liu, Y. Y. Wai and С. C. Tsai//Neuroradiology. -1987.-vol. 29, №3.-P. 304-305. ■
135. Macchi, C. The inner diameter of human intracranial vertebral artery by color Doppler method / C. Macchi, F. Giannelli, F. Cecchi, M. Gulisano, P:Pacini, L. Corcos, C. Catini, E. Brizzi // Ital. J. Anat. Embryol., 1996. -vol. 101, №2.-P. 81-87.
136. Mansone, A. Surgical anatomy of the anastomotic branch between the occipital and vertebral arteries / A. Mansone // Arkh. Anat. Gistol. Embriol.,1988. vol. 95, № 7. - P. 38 - 41.
137. Martins, J.W.G. Anatomical relationship between vertebral arteries and cervical vertebrae: a computerized tomography, study/ J.W.G. Martins, R.Pratesi, A.J.C. Bezerra // Int. J. Morphol., 2003. vol. 21, № 2. - P. 123 - 129.
138. Matas, R. Traumatism and traumatic aneurisms of the vertebral artery an.d their surgical treatment, with the report of a cured case/ R. Matas// Ann. surg., 1883. vol. XVIII. - P. 477 - 522,
139. Matas, R. Aneurysms and wounds of the vertebral arteries/ R.Matas// Ann. Surg., 1893. vol. 18. - P. 477 - 516.
140. Matula, C. The course of the prevertebral segment of the vertebral artery: anatomy and clinical significance / C. Matula, S. Trattnig, M: Tschab-itscher, J.D. Day, W.T. Koos 11 Surg. Neurol., 1997. vol: 48, № 2. - P. 125-131. . '
141. Moniz, E. L'encephalographie arterielle; son importance dans la localization des tumeurs cerebrales/ E. Moniz// Rev. Neurol., 1927. vol. 2. - P. 72 - 90.
142. Myers, K.A.-Reconstruction of vertebral artery stenosis/ K.A. Myers// ANZ Journal of Surgery, 1977: vol. 47, № 1. - P. 41 - 48.
143. Ozgen, S. The V2 segment of the vertebral artery and its branches / S. Ozgen, T.G. Pait, Y.S. Caglar // J. Neurosurg. Spine, 2004. vol. 1, № 3. -P. 299-305. '
144. Pai, B.S. Microsurgical anatomy of the posterior circulation / B.S. Pai, R.G. Varma, R.N. Kulkarni, S. Nirmala, L.C. Manjunath, S. Rakshith 11 Neurology India, 2007. vol. 55, № 1. - P.'31 - 41.
145. Pait, T.G. Surgical anatomy of the anterior cervical spine: the disc space, vertebral artery, and associated bony structures / T.G. Pait, J.A. Killefer, K.I. Amautovic // Neurosurgery, 1996. vol. 39, № 4. - P. 769 - 776.
146. Pamphlett, R. Vertebral Artery Compression Resulting From Head Movement: A Possible Cause of the Sudden Infant Death Syndrome/ R. Pamphlett, J. Raisanen, S. Kum-Jew// Pediatrics. 1999. - 103, p. 460 - 468.
147. Panicker, H.K. Anomalous Origin of Left Vertebral Artery — Embryo-logical Basis and Applied Aspects A Case Report / H.K. Panicker- A. Tarnekar, V. Dhawane, S.K. Ghosh // J. Anat. Soc. India, 2002. - vol. 51, №2. - P. 234-235.
148. Park, J.H. Hypoplastic vertebral artery; Frequency and associations with ischemic Stroke territory / J.H. Park, J.M. Kim, J.K. Roll // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry, 2006. vol. 62, № 11. - P. 234 - 237. .
149. Perren, F. Vertebral artery hypoplasia: a predisposing factor for posterior circulation stroke? / F. Perren, D. Poglia, T. Landis, R. Sztajzel // Neurology, 2007. vol. 68, № 1. - P. 65 - 67. .
150. Petersen, B. Basilar artery blood flow during head rotation in vertebrobasilar ischemia / B. Petersen, M. von Maravic, J.A. Zeller, M.L. Walker, D. Kompf, C. Kessler //Acta Neurologica Scandinavica, 1996. vol. 94, №4.-P. 294-301.
151. Ranganatha, S.V. The course of the VI segment of the vertebral artery /
152. S.V. Ranganatha, K.Y. Manjunath //Ann. Ind. Acad. Neurol., 2006. vol. 9, № 4. - P. 223 - 226.
153. Satti, S.R. Cervical Vertebral Artery Variations: An Anatomic Study/ S.R. Sato, C.A. Cerniglia, R.A. Koenigsberg// American Journal of Neuroradiology. 2007, vol. 28. ^ P. 976 - 980.
154. Seidel; E. Reference Values for Vertebral Artery Flow Volume by,Duplex Sonography in Young and Elderly Adults / E. Seidel, B.M. Eicke, B. Tet-tenborn, F. Krummenauer // Stroke, 1999. vol*. 30. - R 2692.
155. Seki, T. Anterior decompression of the atlantoaxial vertebral- artery to treat bow hunter's stroke: technical case report / T. Seki, K. Hida, M. Akino, Y. Iwasaki // Neurosurgery, 2001-. vol.49, № 6. - R 1474 - 1476.
156. Sheth, T.N. Rotational changes in the morphology of the vertebral artery at a common site of artery dissection / T.N. Sheth, J.L. Winslow, D.J. Mi-kulis // Can. Assoc. Radiol. J., 2001. vol. 52, № 4. - P. 236 - 241.
157. Shhadeh, A. Bifid Direct Aortic Arch Origin of Left Vertebral Artery: A Unique Vascular Variant/A. Shhadeh, H.I. Sail-, U.S. Kanamalla// Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2007. vol. 18. - P' 1051 - " 1053.
158. Shimizu, S. Bow hunter's stroke associated with an aberrant course of the vertebral artery case report / S.- Shimizu, M. Yamada, H. Takagi, K. Fujii, S. Kan // Neurol. Med. Chir., 1999. - vol. 39, № 12. - P. 867 - 869.
159. Smith, M.D. Vertebral artery injury during anterior decompression of the cervical spine: a retrospective review of ten patients/ M.D: Smith, S.E. Emery, A. Dudley, K.J. Murray, M. Leventhal// J. Bone Joint Surg. -1993.'- vol. 75-B, № 3. P. 410 - 415.
160. Stone, J. Development of Pituitary Surgery: The Chicago Contributions/ J. Stone, G. Meglio, E. Laws// Journal* of the American College of Surgeons, 2005. vol. 201, Issue 5. - P. 784-805.
161. Stmb, W.M. Left Vertebral Artery Origin from the Thyrocervical Trunk: A Unique Vascular Variant/ W.M. Strub, J.L. Leach, T.A. Tomsick// American Journal of Neuroradiology. 2006, vol. 27. - P. 1155 - 1156. ' •
162. Takahashi, I. Angiographic examination of the vertebral artery at the at-lantoxial joint during head rotation /1. Takahashi, S. Kaneko, K. Asaoka, T. Harada // No Shinkei Geka, 1994. vol. 22, № 8. - P. 749 - 753.
163. Takasato, Y. Duplicated origin of right vertebral artery with rudimentary and accessory left vertebral arteries/ Y. Takasato, H. Hayashi, T. Kobaya-shi, Y. Hashimoto// Neuroradiology. 1992. - vol. 34. - P. 287-289.
164. Tokuda, K. Anomalous atlantoaxial portions of vertebral and posterior inferior cerebellar arteries / K. Tokuda, K. Miyasaka; H. Abe, S. Abe, H. Takei, S. Sugimoto, M. Tsuru // Neuroradiology. vol. 27, № 5. — P 410-413.
165. Trattnig, S. Difficulties in examination of the origin of the vertebral artery by duplex and colour-coded Doppler sonography: anatomical considerations / S. Trattnig, C. Matula, F. Kamel, K. Daha, M. Tschabitscher,
166. B. Schwaighofer // Neuroradiology, 1993. vol. 35, № 4. - P. '296 - 299.
167. Tubbs, R.S. Distances from the Atlantal Segment of the Vertebral Artery to the Midline in Children / R.S. Tubbs, M.D. Smyth, J.C. Wellons, W-J-Oakes'// Pediatric Neurosurgery, 2003. vol. 39. - P. 330-334.
168. Tubbs, R.S. The triangle of the vertebral artery / R.S. Tubbs, E.G. Salter, J.C. Wellons 3rd, J.P. Blount, W.J. Oakes // Neurosurgery, 2005. vol. 56. -P. 252-255. •
169. Vaccaro, A.R. Vertebral artery location in relation to the vertebral body as determined by two-dimensional computed tomography evaluation / A.R. Vaccaro, D. Ring, G Scuderi, S.R. Garfin // Spine, 1994. vol. 19, №23.-P. 2637-2641.
170. Whisnant, J.P. Collateral Circulation to the Brain of the Dog Following Bilateral Ligation of the Carotid and Vertebral Arteries / J.P. Whisnaxxt,
171. C.H. Millikan, K.G. Wakim, G.P. Sayre // Am. J. Physiol, 1956. vol-186.-P. 275-277.
172. Wiseman, O. Tortuosity in the cervical part of the vertebral artery / O-Wiseman, B. Logan, A. Dixon, H. Ellis // Rev. Paul. Med, 1992. vol25, №5.-P. 345-348.
173. Wolpert, S.M. The circle of Willis/ S.M. Wolpert// Am. J. Neuroradiol. -1997.-vol. 18.-P. 1033-1034. •
174. Woodcock, R.J. Bilateral Type 1 Proatlanml Arteries with Absence of Vertebral Arteries/ R.J. Woodcock, H.J. CI oft, J.E. Dion// Am. J. Neuroradiol. 2001.-vol.22, № 2.-P. 418 - 420.