Вертебральный компрессионный синдром позвоночной артерии

Денисенко, Елена Ивановна

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Вертебральный компрессионный синдром позвоночной артерии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Денисенко, Елена Ивановна Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.28

Автореферат диссертации по медицине на тему Вертебральный компрессионный синдром позвоночной артерии

На правах рукописи

Деиисепко Елена Ивановна

ВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ КОМПРЕССИОННЫЙ СИНДРОМ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор И.Н.Шевелев. Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Т.П.Тиссен; кандидат медицинских наук, с.н.с. Г.Ф.Добровольский.

Официальные оппоненты: д.м.н., проф. О.Н.Древаль; к.м.н. Н.В.Арутюнов

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт неврологии РАМН.

Защита состоится « 23 » апреля 2002 г. в « 13 » часов на заседании диссертационного совета (Д 001.025.01) при НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН (125047 г. Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д. 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук,

Профессор Лошаков В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Гемодинамические нарушения при дегенеративных поражениях шейного отдела позвоночника являются одной из важных проблем нейрохирургии, привлекающих большое внимание исследователей и практических врачей, т.к. компрессия экстракраниальной части позвоночной артерии приводит к нарушению кровообращения в вертебробазилярной системе.

Синдром позвоночной артерии (СПА) - комплекс симптомов, развивающихся в результате механического сдавления артерии и/или раздражения её нервного сплетения с последующим спазмом, как самой артерии, так и её ветвей. Основной причиной СПА является шейный остеохондроз, сопровождаемый болевыми, вегетативными и нейроваскулярными симптомами (Я.Ю.Попелянский, 1966; Н.В.Верещагин, 1983; В.П.Веселовский с соавт., 1990; А.А.Луцик 1997; Н.Ы.Негко\укг а1., 1999). Синдром позвоночной артерии - один из самых частых синдромов шейного остеохондроза, встречающийся в 42,5 - 50% случаев (И.Р.Шмидт, 1966; В.М.Салазкина с соавт., 1977). Также существенную роль в патогенезе нарушения церебрального кровотока при СПА могут играть различные аномалии, деформации и костные разрастания в шейном отделе позвоночника (грыжи межпозвонковых дисков, остеофиты, унковертебральные разрастания и др.), приводящие к компрессии позвоночной артерии и ирритации ее периваскулярного симпатического сплетения (А.А.Луцик с соавт. 1984; В .А.Мел един, 1992; КЯ.Оглезнев, В.А.Меледин, 1992; С.А.НагсНп, 1965; 1993; и др.).

Широко применяемые рентгенологические методы диагностики - спондилография и компьютерная томография, позволяющие определить локализацию патологических костных разрастаний при шейном остеохондрозе, - недостаточно информативны для оценки состояния связочного аппарата, спинного мозга и нервных корешков (Шевелев И.Н. с соавт., 1997; Vanderburgh D.F., Kelliy W.M., 1993 и др.). С внедрением в практику магнитно-резонансной томографии, а затем и спиральной компьютерной томографии, появилась возможность неинвазивной (MPT, МРА) или малоинвазивной (КТ-ангиография) визуализации практически всех структур позвоночного столба и окружающих тканей, спинного мозга, сосудов и нервных образований, определения не только локализации, но и характера поражения (Н.В.Верещагин с соавт., 1993; А.Н.Коновалов с соавт. 1997; M.Fisher et al. 1992; M.J.Alberts et al. 1992 и др.). Это особенно важно, так как полиморфизм симптоматики нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе и многообразие патогенетических механизмов требуют точной диагностики и дифференцированного подхода к выбору тактики лечения этой патологии.

В последние годы, наряду с консервативными методами лечения, часто неэффективными, стали применяться различные виды декомпрессивно-стабшшзирующих операций и эндоваскулярных вмешательств, направленных на улучшение мозгового кровообращения (А.А.Луцик, 1997; В.А.Меледин, 1995; Л.П.Метелкина, 2000; R.Berquer, 1996; C.Nagashima, 1970; T.Shimizu et al., 1988; RJF.Spetzler et al, 1987 и др.).

Но до сих пор остаются противоречивыми вопросы хирургической тактики и показаний к различным видам оперативного вмешательства при экстравазальной компрессии позвоночных артерий вследствие дегенеративно-дистрофических и посттравматических изменений на уровне шейного отдела позвоночника, недостаточно наблюдений по применению комплексной диагностики вертебрального синдрома ПА с использованием современных инструментальных методов.

Значительная распространенность заболевания, большой процент среди страдающих дегенеративными поражениями шейного отдела позвоночника людей в трудоспособном возрасте, а также имеющиеся трудности диагностики и хирургического лечения, определяют актуальность данной темы, дают возможность новых поисков в решении спорных вопросов.

Целью настоящего исследования являлся: выбор хирургической тактики лечения компрессии позвоночной артерии на уровне шейного отдела позвоночника на основе применения современного диагностического комплекса.

Решению подлежали задачи:

1. Определить роль клинических проявлений в диагностике компрессионного синдрома позвоночной артерии у больных с неэффективным консервативным лечением.

2. Провести сравнительную оценку информативности современных методов диагностики компрессионного вертебрального синдрома.

3. Разработать тактику микрохирургического лечения при компрессионном вертебральном синдроме на основе анализа топографо-анатомических особенностей экстракраниального отдела ПА.

Научная новизна. Впервые осуществлен комплексный подход к диагностике и микрохирургическому лечению больных с синдромом позвоночной артерии с учетом патоморфологических механизмов компрессии на уровне шейного отдела позвоночника и на основе анатомо-топографических исследований определен оптимальный комплекс современных диагностических методов и выбор тактики оперативного вмешательства.

Впервые осуществлена оценка изменения объемного кровотока, показавшая развитие ангиоспазма в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость. Определены и проанализированы современные диагностические методы визуализации сосудов, позволяющие при компрессионном синдроме позвоночной артерии избегать инвазивных, приводящих в ряде случаев к осложнениям, исследований.

Разработаны критерии выбора оптимальной нейрохирургической тактики лечения при компрессионном синдроме позвоночной артерии в зависимости от локализации компримирующего фактора и распространенности деформирующих изменений шейного отдела позвоночника.

Представлены виды операционных доступов к У2 и УЗ сегментам позвоночных артерий с поэтапной

микроанатомотопографической характеристикой их выполнения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Определение необходимого оптимального диагностического комплекса для оценки состояния позвоночных артерий и шейных позвоночных сегментов.

2. Дифференцированный подход к выбору микрохирургического доступа.

3. Для достижения максимального эффекта оперативного лечения необходимо учитывать характер компримирующего фактора и распространенность деформирующего процесса шейного отдела позвоночника.

4. Микрохирургическая техника и ограниченный дифференцированный объём вмешательства является оптимальным для достижения лучшего послеоперационного результата.

5. Проведение микроанатомо-топографических исследований с целью изучения взаимоотношений позвоночных артерий с окружающими образованиями необходимо для разработки микрохирургических доступов.

Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в практику отделения спинальной нейрохирургии Научно-исследовательского института нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН.

Апробация работы. Отдельные материалы работы изложены на научной конференции НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н Бурденко РАМН (25.10.2000), конференции молодых нейрохирургов, проходившей в НИИ нейрохирургии им. проф. А.Л.Поленова (г.Санкт-Петербург, 17.03.2001).

Официальная апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии по спинномозговой нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н Бурденко 13 марта 2002 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ и 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура работы. Работа изложена на 141 странице, состоит из введения, 7-ми глав, заключения, выводов, указателя литературы, который содержит 100 отечественных и 131 зарубежных источников, и приложения. Представленный материал иллюстрирован графическим материалом (таблицы, диаграммы), содержит 34 фотографии (результаты исследований и интраоперационные).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Обследованию подлежали 32 больных, находившихся на лечении в НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко по поводу деформирующих процессов в шейном отделе позвоночника, сопровождающихся вертебральным компрессионным синдромом позвоночной артерии. Среди 32 пациентов было 13 (41%) мужчин и 19

(59%) женщин. Возраст больных колебался от 15 до 63 лет. Средний возраст составил 47,4 года.

Среди причин развития синдрома ПА различалось три вида этиологических факторов:

1 - травматические поражения шейного отдела позвоночника;

2 - дегенеративно-дистрофические заболевания шейного отдела позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз и др.);

3 - аномалии развития.

Клинические проявления СПА и частота их встречаемости в наших наблюдениях:

•краниалгия - 28 (87,5%);

•кохлео-вестибулярные нарушения: паракузии - 11 (34,4%),

головокружения - 22 (68,8%), атаксия - 17 (53,1%); •зрительные проявления - 13 (40,6%); •приступы падения (дропп-атаки) - 5 (15,6%); •синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника: корешковые синдромы - 20 (62,5%), миелопатия - 4 (12,5%).

Отличительными особенностями клинических проявлений при

СПА являлись: • связь с изменением положения головы:

- в случаях компрессии на уровне унковертебральных суставов и в отверстиях поперечных отростков С1 - С2 позвонков выраженность симптоматики усиливается при поворотах головы;

- при нестабильности позвоночника симптоматику усиливает сгибание и разгибание за счет подвывихов верхних суставных отростков;. • преобладание субъективных симптомов над признаками очаговых пораженийболевой компонент обычно преобладает;

боли носят неприятную эмоциональную окраску.

Клинические проявления заболевания, несмотря на их многочисленность, говорят лишь о наличии гемодинамических расстройств и уровне сегментарных изменений при наличии корешковой симптоматики.

Комплекс диагностических мероприятий, проведенный пациентам, включал шейную спондилографшо, спиральную КТ и КТ-ангиографию, магнитно-резонансную томографию и МР-ангиографию, селективную вертебральную ангиографию и ультразвуковое дуплексное сканирование ПА.

Спондилогафия шейного отдела позвоночника на обзорных и снимках в косых проекциях выявляла состояние межпозвонковых и унковертебральных суставов, а нестабильность позвонковых сегментов при выполнении функциональных проб.

При проведении МР-ангиография оценивался диаметр и прямолинейность хода позвоночных артерий (Рис. 1,2).

Рис.1. Набл. 32. МРА сосудов шеи. Рис.2. Набл. 18. МРА сосудов шеи. Односторонняя компрессия правой Двусторонняя компрессия ПА в ПА в канале поперечных отростков. каналах поперечных отростков.

Наиболее полную информацию о топографоанатомическом соотношении костных структур шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий дает спиральная КТ и СКТ-ангнографип, при которой можно получить плоскостные и объемные изображения (Рис.3,4), что особенно важно при выявлении экстравазальной компрессии позвоночных артерий, определить плотность наполнения артерии контрастным веществом, снижение которой свидетельствует о затруднении кровотока.

Рис.3. Набл. 29. Спиральная КТ-ангиография. А - фронтальный срез, Б -парасагиттальный срез в плоскости У2 сегмента правой ПА. Унковертебральный артроз на уровне С5-С6 справа с компрессией ПА. Гипоплазия левой ПА.

А Б

Рис.4. Набл. 29. КТ-ЗР шейного отдела позвоночника на уровне С4-С6. А — вид спереди, Б - вид справа и снизу. Унковертебральный артроз на уровне С5-С6 позвонков справа со стенозированием канала ПА и межпозвонкового промежутка (указано стрелками).

Селективная вертебральная ангиография до сих пор является основным методом диагностики патологических изменений позвоночных артерий, хотя и достаточно инвазивным, оставаясь наиболее информативным при всех патологических изменениях позвоночной артерии.

Дуплексное сканирование ПА проводилось в динамике: при поступлении больного в стационар и при выписке (через 7-10 суток после оперативного вмешательства). Анализировали состояние стенок и диаметр артерии, прямолинейность ее хода в канале поперечных отростков, определяли объёмную скорость кровотока.

Анализ объемного кровотока и диаметра артерий проводили в динамике, различая заинтересованную и интактную ПА у 12 пациентов с односторонней компрессией ПА.

При оценке полученных изменений с использованием теста Вилкоксона, на стороне декомпрессии выявлено снижение объёмного

кровотока в 9 случаях и увеличение в 3 случаях, тогда как диаметр артерии либо уменьшался (№7), либо не изменялся (№5).

Уменьшение диаметра артерии в послеоперационном периоде на стороне декомпрессии объясняется спазмом сосуда. При этом изменение объёмного кровотока зависит от соотношений дооперационного влияния компримирующего фактора и выраженности послеоперационного сосудистого спазма. При преобладании первого - объёмный кровоток в послеоперационном периоде нарастает, при преобладании второго - уменьшается.

Изменение диаметра сосуда после декомпрессии (абс. значения)

№ наблюдения

□Дек. НИит.

При оценке изменений объёмного кровотока и диаметра артерии на интактной стороне статистически достоверных данных не получено, хотя в ряде случаев наблюдалось компенсаторное увеличение данных показателей.

На основе результатов проведенных клинических и инструментальных методов диагностики разработаны показания к оперативному вмешательству при вертеброгенном синдроме позвоночной артерии:

наличие соответствующих жалоб, характерных для СПА, как правило, сочетающихся с признаками поражения шейного отдела позвоночника;

данные инструментального исследования (спондилография, MPT, МРА, спиральная КТ и СКТ-ангиография), подтверждающие наличие дегенеративных изменений в позвоночнике, вызывающих компрессию ПА или являющихся причиной ирритации периартериального симпатического сплетения и гемодинамических нарушений в бассейне ПА; неэффективность длительной консервативной терапии, нарастание симптомов заболевания.

Применение современных высокоэффективных диагностических методов, позволяющих точно определить локализацию, характер и распространенность патологического процесса и уровня компрессии ПА в каждом конкретном случае, делает возможным правильно выбрать метод и минимальный объем хирургического вмешательства, направленного на восстановление нормального кровообращения в бассейне ПА. Операции были выполнены 26 пациентам.

По способу оперативного вмешательства выделены 4 группы:

1. Переднебоковой доступ (21):

• с удалением диска и межтеловым аутоспондилодезом (17);

• без удаления диска и межтелового аутоспондилодеза (4);

2. Заднебоковой доступ (3);

3. Задний срединный доступ (1);

4. Комбинированный переднебоковой и заднебоковой доступ (1).

Переднебоковой доступ с межтеловым аутоспондилодезом

был произведен при оперативном вмешательстве на шейном отделе позвоночника 17 пациентам. Межтеловой спондилодез осуществлялся костным трансплантатом из гребня подвздошной кости (аутоспондилодез), стабилизация проводилась титановыми пластинами. У всех больных этой группы компрессионный СПА сочетался с грыжей диска, вентральными остеофитами, нестабильностью позвоночных сегментов.

Больные оперированы в положении лежа на спине. Производился поперечный косметический разрез кожи и мягких тканей. После рассечения платизмы тупым путем осуществлялся доступ к передней поверхности тел позвонков (Рис.5). Производилось удаление диска и грыжевых масс, а также вентральных остеофитов. Из образовавшейся полости межпозвонкового промежутка, при помощи пневмобора, в латеральном направлении производилось удаление унковертебрального сустава, осуществлялся вход в канал ПА и декомпрессия последней.

Рис.5. Схематическое изображение переднебокового доступа: А - кожных разрезов в зависимости от уровня пораженного сегмента; Б - аксиальный срез подхода к передней поверхности тел позвонков.

Затем выполнялся передний аутоспондилодез. При нестабильности позвоночных сегментов и двухуровневых поражениях проводилась установка передней шейной стабилизирующей системы.

Переднебоковым доступоги без межтелового аутоспондилодеза были оперированы 4 пациента: двоим - с лестничным листезом на уровне С4-С6 и СЗ-С5 позвонков проведена фиксация указанных уровней передней титановой пластиной; двоим -проведена декомпрессия ПА в канале поперечных отростков на уровне СЗ-С4 и С5-С6 позвонков. Применение данного метода мы считаем целесообразным при отсутствии грыж межпозвонковых дисков и вентральных остеофитов, компремирующих переднее субарахноидальное пространство.

Проведение доступа к передней поверхности тел позвонков не отличалось от описанного выше. Далее производилась резекция унковертебральных разрастаний и латеральных отделов тел позвонков, что приводило к декомпрессии артерии и её редислокации (Рис.6).

^ "к. ' ' {

Рис.6. Набл. 29. КТ-ЗБ шейного отдела позвоночника. А - до операции -унковертебральный артроз на уровне С5-С6 справа. Б - после операции -резекции правого унковертебрального сустава (указано стрелками).

Задпебоковой доступ был применен у 3-х пациентов. Показаниями к применению этого доступа послужила компрессия позвоночной артерии на уровне УЗ-сегмента: в двух случаях имелась компрессия в отверстии поперечного отростка С2-позвонка и в одном случае на уровне атлантоаксиального сустава вследствие консолидации перелома поперечного и верхнего суставного отростка С2-позвонка.

Рис. 7

А -

схематическое Рис. 7 В

схематическое

изображение этапа операции -скелетированы латеральные отделы

изображение этапа операции -скелетированы поперечные

затылочной кости, бугристость отростки и латеральные отделы поперечного отростка С1-позвонка. дужек С1, С2-позвонков.

1 - поперечный отросток С1-позвонка; 2 - сосцевидный отросток.

1 - затылочная кость;

2 - ПА

Кожный разрез проходил линейно вниз на уровне сосцевидного отростка вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вверху, на уровне верхней выйной линии дополнялся медиальной полудугой. Основным этапом данной операции являлась резекция поперечного отростка С2-позвонка, тем самым достигалась декомпрессия ПА (Рис.7).

Задний срединный доступ применен в одном случае у больного с компрессией ПА на уровне У2-сегмента, в месте входа в канал поперечных отростков, остеофитом межпозвонкового сустава С6-С7 справа.

Кожный разрез проходил линейно вниз по средней линии над остистыми отростками С5-С7 позвонков. Скелетировались остистые отростки, дужки и межпозвонковые суставы С5-С7 справа. Затем проведена частичная резекция дужек С6, С7 и межпозвонкового сустава справа, удален остеофит передней поверхности межпозвонкового сустава.

Рис. 8.Схематическое

Рис. 9. Набл. 21. Послеоперационный КТ-31 изображение кожного разреза при шейного отдела позвоночника - медиальна заднем срединном доступе к У2- резекция межпозвонкового сустава, краева сегменту ПА. резекция дужек С6, С7 справа.

Использование данного доступа не нарушает стабильности позвоночника, тем самым не требует стабилизирующего этапа операции и позволяет произвести заднюю декомпрессию ПА без тракции сосудистых и нервных структур (Рис. 8, 9)

Комбинированный псреднебоковой и заднебоковой доступ

осуществлен также у одной пациентки с артрозом межпозвонкового сустава, компримирующем левую ПА на уровне С4-С5 и нестабильностью данного позвоночного сегмента.

Производился поперечный косметический разрез кожи и мягких тканей на уровне С4-С5 позвонков. Рассечение фасции произведено продольно но переднему краю трапециевидной мышцы и тупым путем произведен доступ к межпозвонковому суставу С4-С5 слева. Последний скелетирован и резецирован. Тем самым осуществлена декомпрессия корешка С5 от дуральной воронки до выхода его из межпозвонкового отверстия и задняя декомпрессия ПА (Рис.9).

Рис. 9. Схематическое изображение комбинированного заднебокового и переднебокового доступа: А - кожный разрез; Б - аксиальный срез подхода к передней и заднебоковой поверхности позвонков.

Затем произведен переднебоковой доступ к телам позвонков С4-С5, удален диск. Выполнен передний аутоспондилодез и стабилизация титановой пластиной (Рис.10).

А Б

Рис.10. Набл. 22. Спиральная КТ-31). А - до операции - деформация правого межпозвонкового сустава. Б - после операции - межпозвонковый сустав резецирован (указано стрелками).

Т.о., применение современных высокоэффективных диагностических методов, позволяющих точно определить локализацию, характер и распространенность патологического процесса и уровня компрессии ПА в каждом конкретном случае, делает возможным правильно выбрать метод и минимальный объем хирургического вмешательства, направленного на восстановление нормального кровообращения в бассейне ПА.

Наиболее распространенной патологией шейного отдела позвоночника, приводящей к проявлениям вертеброгенного синдрома ПА явились, по нашим наблюдениям, унковертебральные разрастания, спондилолистезы и грыжи межпозвонковых дисков, требующие

хирургического вмешательства переднебоковым доступом, чаще с применением стабилизации. Наиболее редкой патологией является артроз межпозвонковых суставов, при котором компрессии подвергается задняя стенка позвоночной артерии и, следовательно, более целесообразно применение заднего или заднебокового доступов.

Результаты хирургического лечения.

По результатам проведенного нейрохирургического лечения все больные разделены на группы:

1. Отличный результат - пациенты считают себя здоровыми, жалоб не предъявляют, имеется практически полный регресс неврологических расстройств, трудоспособность восстановлена полностью (Рис.50).

2.Хороший результат - значительное улучшение состояния, с устойчивой послеоперационной положительной динамикой. Возникновение головных болей лишь периодическое, регресс зрительных, кохлео-вестибулярных расстройств, прекращение приступов падения. Больные возвращаются к прежней работе.

3. Удовлетворительный результат - у больных умеренная положительная динамика при сохранении дооперационного качества жизни.

4.Без динамики - отсутствие послеоперационной динамики. В послеоперационном периоде у пациентов сохраняются неврологические нарушения на дооперационном уровне.

5 .Неудовлетворительный результат - нарастание неврологической симптоматики в послеоперационном периоде.

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у 22 больных. Сведения о послеоперационной динамике состояния

больных представлены в таблице.

Результат олеративног о лечения. Кол-во больных

Переднебоковой доступ Задне-боково й доступ Задний срединный доступ Комбини рованный передне- боковой и задне- боковой доступ

с удалением диска и межтеловы м аутоспонди лодезом без удаления диска и межтелового аутоспондило деза

Отличный 6 (27,3%) _ _ 1 (4,5%)

Хороший 7 (31,8%) _ 1 (4,5%)

Удовлетвори тельный 1 (4,5%) 1 (4,5%) 3 (13,6% ) - -

Без динамики _ 2 (9%) _ _

Неудовлетво рительный _ _ _

Всего: 14 (53,8%) 3 (13,6%) 3 (13,6%) 1 (4,5%) 1 (4,5%)

Как видно из таблицы, полный регресс неврологической симптоматики получен у 7 (31,8%) пациентов, значительное улучшение состояния - у 8 (36,4%) пациентов, частичный регресс неврологической симптоматики - 5 (22,7%) случаях. Хирургическое лечение не принесло никаких изменений в состоянии больных в 2 (9,1%) случаях. Ухудшения состояния и летальных исходов не было.

Следует отметить, что отличные результаты получены у больных, которым проведено оперативное вмешательство переднебоковым доступом с аутоспондилодезом.

Послеоперационные осложнения.

Среди осложнений раннего послеоперационного периода наблюдались:

- корешковый болевой синдром у 3 пациентов, регрессировавший на 10-14 сутки после проведения курса противоневритической терапии;

- неполный синдром Горнера у 3 пациентов, регрессировавший в 2 случаях через 10-14 суток, в 1 случае - через 2 месяца после операции;

- подкожное инфицирование послеоперационной раны у 1 пациента, заживление вторичным натяжением.

У одного пациента развилось приходящее нарушение кровообращения в вертебробазилярной системе после проведения селективной вертебральной ангиографии, регрессировавшее в течение первых суток после процедуры.

Выводы.

1. Клинические проявления вертеброгенного синдрома ПА не зависят от этиологических факторов и, несмотря на свое многообразие, отражают лишь наличие гемодинамических нарушений в вертебробазилярном бассейне.

2. Современные неинвазивные - МРА и малоинвазивные методы диагностики - спиральная КГ-ангиография с 3-х мерной

визуализацией сосудов по своей информативности не уступают селективной вертебральной ангиографии и могут с успехом применяться при вертеброгенном компрессионном синдроме.

3. Рентгенография с функциональными пробами необходима, как скрининг-метод выявления патологии в шейных позвоночных сегментах, а дуплексное сканирование позвоночных артерий, проводимое в динамике, дает дополнительную информацию о функциональном состоянии сосуда и объемном кровотоке. В раннем послеоперационном периоде уменьшение объемного кровотока и диаметра декомпремированной артерии подтверждает развитие ангиоспазма.

4. Применение комплекса диагностики, включающего магнитно-резонансную томографию и спиральную КТ с визуализацией сосудов, рентгенографию и дуплексное сканирование ПА, позволяет получить детальную информацию о состоянии шейного отдела позвоночника, точно установить причину, уровень и степень компремирования ПА, состояние вертебрального кровотока.

5. Выбор тактики оперативного лечения зависит от локализации компремирующего фактора и характера деформирующего процесса в шейном отделе позвоночника. При сочетании компрессии позвоночной артерии с грыжей диска, вентральными остеофитами и нестабильностью позвоночных сегментов необходимо выполнять переднюю дискэктомию со спондилодезом. При наличии задней компрессии позвоночной артерии необходимо выполнять задний или заднебоковой доступы.

Сочетание задней компрессии с дискогенным поражением требует применения комбинированных доступов.

Практические рекомендации.

1. Для исследования патологических изменений позвоночных артерий и характера деформирующих процессов шейного отдела позвоночника наиболее информативными методами являются магнитно-резонансная томография и спиральная компьютерная томография с использованием сосудистых режимов.

2. Для определения объёма хирургического вмешательства необходима комплексная оценка состояния, как самой артерии, так и шейного отдела позвоночника.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Добровольский Г.Ф., Тайлаков Ш.Т., Денисенко Е.И., Фу Р.Г. Топографо-анатомические методы исследования головного мозга и парацеребральных образований, используемые для разработки нейрохирургических доступов к труднодоступным новообразованиям. Одиннадцатые научные чтения памяти акад. Н.Н.Бурденко (матер, научн. конфер.).-г. Пенза, 1998.- с.136-137.

2. Добровольский Г.Ф., Ромодановский П.О., Баринов Е.Х., Денисенко Е.И. Фиксирующее устройство для работы с блок-препаратами позвоночника. Сб. научн. статей. Украина, Запорожье, 1999.-е. 80-82.

3. Добровольский Г.Ф., Денисенко Е.И. Фиксирующее устройство для работы с блок-препаратами позвоночника. Журнал «Вопросы нейрохирургии». 2000, №2, с. 27.

4. Денисенко Е.И., Шевелев И.Н., Тиссен Т.П. Дифференцированный подход к диагностике и микрохирургическому лечению компрессионных синдромов позвоночной артерии (матер, научн. конфер.).-г. Санкт-Петербург, 2001.- с. 31-32.

5. Шевелев И.Н., Тиссен Т.П., Денисенко Е.И. Микрохирургическое лечение компрессии задней стенки позвоночной артерии при артрозе межпозвонковых суставов. Журнал «Вопросы нейрохирургии». 2001, №4, с. 26-27.

Издательский центр МГАПИ Заказ № ¿Ъ^.,2002 г. трУ&С' экз.

Оглавление диссертации Денисенко, Елена Ивановна :: 2002 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Литературный обзор.

1.1. Топографо-анатомические особенности экстракраниальных сегментов позвоночной артерии и причины возникновения синдрома позвоночной артерии.

1.2. Клинические проявления синдрома позвоночной артерии.

1.3. Современные методы обследования больных при синдроме позвоночной артерии.

1.4. Хирургическое лечение при синдроме позвоночной артерии.

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Денисенко, Елена Ивановна, автореферат

Гемодинамические нарушения при дегенеративных поражениях шейного отдела позвоночника являются одной из важных проблем нейрохирургии, привлекающих большое внимание исследователей и практических врачей, т.к. сдавление экстракраниальной части позвоночной артерии приводит к нарушению кровообращения в вертебробазилярной системе.

Синдром позвоночной артерии (СПА) - комплекс симптомов, развивающихся в результате механического сдавления артерии и/или раздражения её нервного сплетения с последующим спазмом, как самой артерии, так и её ветвей. Основной причиной СПА является шейный остеохондроз, сопровождаемый болевыми, вегетативными и нейроваскулярными симптомами (Я.Ю.Попелянский, 1966; Н.В.Верещагин 1983; В.П.Веселовский с соавт., 1990; А.А.Луцик, 1997; H.N.Herkowitz et al., 1999). Синдром позвоночной артерии - один из самых частых синдромов шейного остеохондроза, встречающийся в 42,5 - 50% случаев ( И.Р.Шмидт, 1966; В.М.Салазкина с соавт., 1977). Также существенную роль в патогенезе нарушения церебрального кровотока при СПА могут играть различные аномалии, деформации и костные разрастания в шейном отделе позвоночника (грыжи межпозвонковых дисков, остеофиты, унко-вертебральные разрастания и др.), приводящие к компрессии позвоночной артерии и ирритации ее периваскулярного симпатического сплетения (А.А.Луцик с соавт., 1984; В.А.Меледин, 1992; К.Я.Оглезнев, В.А.Меледин, 1992; C.A.Hardin, 1965; J.Lang, 1993; Гуща А.О., 1997 и др.).

Широко применяемые рентгенологические методы диагностики спондилография и компьютерная томография, позволяющие определить локализацию патологических костных разрастаний при шейном остеохондрозе, - недостаточно информативны для оценки состояния связочного аппарата, спинного мозга и нервных корешков (Шевелев И.Н., 1997; Vanderburgh D.F., Kelliy W.M., 1993 и др.). С внедрением в практику магнитно-резонансной томографии, а затем и спиральной компьютерной томографии, появилась возможность неинвазивной (MPT, МРА) или малоинвазивной (КТ-ангиография) визуализации практически всех структур позвоночного столба и окружающих тканей, спинного мозга, сосудов и нервных образований, определения не только локализации, но и характера поражения (Н.В.Верещагин с соавт., 1993; А.Н.Коновалов с соавт., 1997; M.Fisher et al., 1992; M.J.Alberts et al., 1992 и др.). Это особенно важно, так как полиморфизм симптоматики нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе и многообразие патогенетических механизмов требуют точной диагностики и дифференцированного подхода к выбору тактики лечения этой патологии.

В последние годы, наряду с консервативными методами лечения, часто неэффективными, стали применяться различные виды декомпрессивно-стабилизирующих операций и эндоваскулярных вмешательств, направленных на улучшение мозгового кровообращения (А.А.Луцик, 1997; В.А.Меледин, 1995; Л.П.Метелкина, 2000; R.Berquer, 1996; C.Nagashima, 1970; T.Shimizu et al., 1988; R.F.Spetzler et al., 1987 и др).

В связи с этим, цель настоящего исследования:

Выбор хирургической тактики лечения компрессии позвоночной артерии на уровне шейного отдела позвоночника на основе применения современного диагностического комплекса.

Решению подлежали задачи:

Научная новизна.

Впервые осуществлен комплексный подход к диагностике и микрохирургическому лечению больных с синдромом позвоночной артерии с учетом патоморфологических механизмов компрессии на уровне шейного отдела позвоночника и на основе анатомо-топографических исследований определен оптимальный комплекс современных диагностических методов и выбор тактики оперативного вмешательства.

Практическая значимость.

Определены и проанализированы современные диагностические методы визуализации сосудов, позволяющие при компрессионном синдроме позвоночной артерии избегать инвазивных, приводящих в ряде случаев к осложнениям, исследований.

Представлены виды операционных доступов к V2 и V3 сегментам позвоночных артерий с поэтапной микроанатомотопографической характеристикой их выполнения.

Внедрение в практику.

Результаты настоящего исследования внедрены в практику отделения спинальной нейрохирургии Научно-исследовательского института нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН.

Апробация работы.

Отдельные материалы работы изложены на научной конференции НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н Бурденко РАМН (25.10.2000), конференции молодых нейрохирургов, проходившей в НИИ нейрохирургии им. проф. А.Л.Поленова (г.Санкт-Петербург, 17.03.2001).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ и 1 рационализаторское предложение.

Основные положения, выносимые на защиту.

2. Дифференцированный подход к выбору микрохирургического доступа.

5. Исследование микроанатомо-топографических взаимоотношений позвоночных артерий с окружающими тканями необходимо для определения микрохирургических доступов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Вертебральный компрессионный синдром позвоночной артерии"

121 Выводы.

2. Современные неинвазивные - МРА и малоинвазивные методы диагностики -спиральная КГ-ангиография с 3-х мерной визуализацией сосудов по своей информативности не уступают селективной вертебральной ангиографии и могут с успехом применяться при вертеброгенном компрессионном синдроме.

3. Рентгенография с функциональными пробами необходима, как скрининг-метод выявления патологии в шейных позвоночных сегментах, а дуплексное сканирование позвоночных артерий, проводимое в динамике, дает дополнительную информацию о функциональном состоянии сосуда и объемном кровотоке. В раннем послеоперационном периоде уменьшение объемного кровотока и диаметра декомпримированной артерии подтверждает развитие ангиоспазма.

4. Применение комплекса диагностики, включающего магнитно-резонансную томографию и спиральную КТ с визуализацией сосудов, рентгенографию и дуплексное сканирование ПА, позволяет получить детальную информацию о состоянии шейного отдела позвоночника, точно установить причину, уровень и степень компримирования ПА, состояние вертебрального кровотока.

5. Выбор тактики оперативного лечения зависит от локализации компримирующего фактора и характера деформирующего процесса в шейном отделе позвоночника. При сочетании компрессии позвоночной артерии с грыжей диска, вентральными остеофитами и нестабильностью позвоночных сегментов необходимо выполнять переднюю дискэктомию со спондилодезом. При наличии задней компрессии позвоночной артерии необходимо выполнять задний или заднебоковой доступы.

Сочетание задней компрессии с дискогенным поражением требует применения комбинированных доступов.

Заключение.

Гемодннамическне нарушения при дегенеративных поражениях шейного отдела позвоночника в результате вертеброгенной компрессии позвоночной артерии являются одной из важных проблем нейрохирургии, привлекающих большое внимание исследователей и практических врачей, т.к. приводит к нарушению кровообращения в вертебробазилярном бассейне.

В настоящее время, в связи с ростом числа больных с дегенеративно-дистрофическими и посттравматическими изменениями шейного отдела позвоночника, сопровождающимися вертеброгенным компрессионным синдромом позвоночных артерий, а также большим процентом среди них лиц в трудоспособном возрасте, актуален вопрос о поисках новых решений оказания помощи при данной патологии. Несмотря на большое количество публикаций, посвященных вопросам гемодинамических нарушений в результате экстравазальной компрессии шейных сегментов позвоночных артерий, технический прогресс в области медицины постоянно требует совершенствования методов диагностики и лечения.

По этиологическим и патогенетическим параметрам синдром позвоночной артерии существенно отличается от вертебробазилярной недостаточности, вызванной, обычно интравазальными изменениями. Основной причиной СП А является шейный остеохондроз, сопровождаемый болевыми, вегетативными и нейроваскулярными компонентами (Верещагин Н.В., 1983; Луцик А.А., 1997; Herkowitz H.N. et al., 1999). Существенную роль в возникновении СПА играет травма позвоночника, деформации, костные разрастания и различные аномалиии развития в шейных сегментах, приводящие к компрессии позвоночной артерии и ирритации ее периваскулярного симпатического сплетения (Луцик А. А. с соавт., 1984; Оглезнев К .Я., Меледин В. А.

1992; LangJ. 1993; и др.).

В последние годы, в виду малой эффективности консервативного лечения и появления возможности более точной диагностики локализации патологического процесса, стали применяться различные виды декомпрессивно-стабилизирующих операций. С внедрением в практику таких методов диагностики, как магнитно-резонансная томография, а затем и спиральная компьютерная томография, стала возможной неинвазивная и малоинвазивная визуализация практически всех структур позвоночного столба и окружающих тканей, спинного мозга, сосудов и нервных образований. Это особенно важно при синдроме позвоночной артерии, так как полиморфизм симптоматики гемодинамических нарушений и многообразие патогенетических механизмов требуют точной диагностики локализации и характера компрессии позвоночных артерий для дифференцированного подхода к выбору тактики хирургического лечения.

В силу своих анатомических особенностей, позвоночные артерии, проходя в канале поперечных отростков позвонков, больше чем другие сосуды, кровоснабжающие головной мозг, подвергаются внешнему воздействию со стороны окружающих анатомических структур и патологических образований, что диктует необходимость подробного изучения на морфологическом материале топографо-анатомических особенностей экстракраниальной части ПА, их связи с окружающими структурами. Особому воздействию позвоночные артерии, тесно связанные с окружающими мышцами и надкостницей, подвержены при входе в канал поперечных отростков, где костно-мышечные структуры имеют строго ограниченные размеры, и любой патологический процесс, стенозирующий вход в канал, является компримирующим фактором для сосудисто-нервного пучка. Опасным регионом для возможного компримирования ПА является также позвонковый сегмент С1-С2, так как на этом участке имеется тесная связь адвентиции артерии с капсулой сустава и передней ветвью 2 шейного нерва. В связи с этим, позвоночные артерии, несмотря на наличие функциональной сосудистой петли на уровне С2 позвонка, часто подвергаются воздействию патологически измененного сустава на этом уровне.

Этиологическими факторами проявления компрессионного вертеброгенного синдрома являются дегенеративные изменения в позвоночных сегментах вследствие остеохондроза, спондилоартроза, травматических повреждений, аномалий развития позвоночника и непосредственно самих артерий. Воздействие компримирующего фактора происходит одновременно на симпатическую иннервацию артерии, на артериальный и венозный кровоток. При невозможности раннего устранения экстравазальных воздействий на ПА формируется хроническая дисциркуляторная недостаточность в вертебробазилярном бассейне.

Сложность разрозненной оценки результатов методов допплерографии, вертебральной ангиографии, МРА и КТ-ангиографии, применяемых для диагностики компрессионного синдрома ПА (по данным литературы) предопределили необходимость дальнейших разработок в области клинической и инструментальной диагностики на современном уровне и, на их основе, определения тактики хирургического лечения.

Обследованию подлежали 32 пациента с вертеброгенным компрессионным синдромом в результате деформирующих процессов в шейном отделе позвоночника, вызванных дегенеративным заболеванием или посттравматическими изменениями, у которых проводимая в течение ряда лет консервативная терапия оказалась безуспешной. У двух из них имелась врожденная аномалия развития позвоночных артерий. Клиническая оценка заболевания проводилась на основе жалоб и анамнестических данных больных, результатов неврологического, отоневрологического и нейроофтальмологического обследования. Диагностические инструментальные методы включали рентгенографию (при необходимости с функциональными пробами и в косых проекциях), МРТ и МРА, спиральную КТ и КТангиографию, селективную вертебральную ангиографию и дуплексное сканирование позвоночных артерий.

У всех пациентов имелись признаки гемодинамических нарушений в вертебробазилярном бассейне и симптомы, провоцирующего заболевания. Большое значение придавали жалобам, играющим значительную роль в правильной трактовке диагноза, таким, как головная боль, начинающаяся в шейно-затылочной области и распространяющаяся на лоб и виски по типу "снимания шлема", возникающая при напряжении шейных мышц и усиливающаяся при поворотах головы; тяжесть и боль в затылочной области и за глазными яблоками, болезненное напряжение шейных мышц, головокружение, слабость и чувство онемения в конечностях, пошатывание или отклонение в сторону при ходьбе, шум в ушах, пелена перед глазами, приступы внезапного падения или кратковременной потери сознания.

При неврологическом осмотре нарушение мозжечковой функции в виде пошатывания при ходьбе и отклонения в сторону, неустойчивости в простой и сенсибилизированной позах Ромберга и дискоординации при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной проб выявлены у 84% больных. Проявления корешкового синдрома (двигательные и чувствительные расстройства, нарушения сухожильных рефлексов) имели место в 75% случаев; у 12,5% больных отмечались признаки миелопатии.

При отоневрологическом осмотре вестибулярная дисфункция, вызнанная вертебробазилярной недостаточностью, в виде спонтанного горизонтального нистагма, гиперрефлексии калорического нистагма выявлена у 62% больных, стволовые нарушения - в 31 % случаев.

При осмотре офтальмолога у 47% пациентов наблюдались зрительные расстройства, а у 22% - глазодвигательные. В 56% случаев имелась ангиопатия или ангиосклероз сетчатки.

Анализ полученных данных показал, что у всех больных имелись те или иные клинические признаки гемодинамических нарушений в вертебробазилярном бассейне. Существенной разницы их в зависимости от этиологии заболевания не наблюдалось, за исключением более выраженной стволовой и мозжечковой симптоматики и диэнцефального уровня у больных с врожденной аномалией развития ПА и травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника (по сравнению с больными, имеющими дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника). Клинические симптомы заболевания, несмотря на их многочисленность, позволяют судить лишь о наличии патологии в вертебробазилярном бассейне.

При анализе результатов инструментальной диагностики, акцент делали на сравнительной оценке эффективности методов, с целью определения комплекса исследований, достаточного для выбора хирургической тактики при вертеброгенном компрессионном синдроме ПА.

Методы рентгенографии и МРТ применялись с целью выявления этиологического фактора компрессии ПА. Проведенное рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника с функциональными пробами выявило наличие признаков поражения шейных позвоночных сегментов в 94% случаев. В 70% это были дегенеративные изменения, характерные для остеохондроза и спондилоартроза, в 24% выявлялись признаки перенесенной травмы шейных позвонков (нестабильность сегментов, застарелые переломы позвонков с явлениями артроза). При МРТ получена более полная информация о патологических изменениях в шейном отделе позвоночника: выявлены дегенеративные изменения в замыкательных пластинах тел позвонков, получено изображение грыж межпозвонковых дисков, их протрузий и выпадений, с точной локализацией и определением степени компрессии субарахноидального пространства спинного мозга. Патологические изменения при МРТ-исследовании выявлены у 97% больных (при Rg - 93%): в 72% случаев они соответствовали проявлениям остеохондроза и спондилоартроза (при Rg - 60%). Были визуализированы недиагностированные при рентгеновском исследовании грыжи межпозвонковых дисков (52%), компрессии межпозвонковых отверстий (12%). Но при выявлении нестабильности или лестничного листеза позвонков приоритет принадлежит функциональному рентгенологическому исследованию, при котором данная патология определялась у 50% пациентов, тогда как при МРТ - лишь у 34%.

Магнитно-резонансная ангиография, выполняемая одновременно с МРТ-исследованием дала возможность выявить патологию со стороны позвоночных артерий (нарушение прямолинейности хода, позднее вхождение в канал поперечных отростков -на уровне С4 и С5 позвонков, гипоплазия одной из артерий) в 91% случаев, а признаки компрессии ПА (сужение просвета, извитость и отклонение в сторону в канале поперечных отростков на уровне поврежденного шейного сегмента) - у 59% больных. В 19% случаев отмечено снижение интенсивности сигнала от потока крови в одной из артерий, свидетельствующее об уменьшении объемного кровотока.

Наблюдались различия в преобладании отдельных признаков артериальной патологии в зависимости от этиологического фактора. У пациентов, перенесших травму шейного отдела позвоночника, признаки компрессии одной из ПА, на фоне имеющейся гипоплазии противоположной, выявлены в 44% случаев. Клинические проявления компрессионного синдрома ПА у остальных больных этой группы, по-видимому, были обусловлены раздражением симпатического сплетения артерии в результате нестабильности позвоночных сегментов. У больных с дегенеративными изменениями в шейных сегментах признаки компрессии ПА визуализированы у 62% больных. Они сопровождались, в основном, непрямолинейностью и извитостью одной или обеих артерий, атеросклеротическими бляшками в сосудах и, в меньшей степени, гипоплазией интактной ПА.

Использование спиральной компьютерной ангиографии, дающей возможность получить 3-х мерное изображение артерии на фоне прилежащих анатомических образований, произошел значительный прогресс в диагностике многих сосудистых заболеваний. В настоящее время, несмотря на появление небольшого числа публикаций результатов этих исследований при нарушениях мозгового кровообращения, мы не нашли сведений о применении спирального КТ при вертеброгенном компрессионном синдроме. Нам удалось провести эти исследования лишь у 22% больных, у которых получили четкую 3-х мерную визуализацию даже небольших грыжевых выпячиваний межпозвонковых дисков, костных разрастаний, остеофитов, позволившую установить причину компрессии позвоночной артерии и проявления корешкового синдрома. Застарелый перелом С2 позвонка и передний остеофит С6-С7 межпозвонкового сустава, явившиеся причиной компрессии ПА, были обнаружены у больных лишь при этом исследовании. Более детальные сведения, чем при МРТ об имеющейся патологии, были получены и у больной с врожденной аномалией - компрессией доминантной ПА в поперечном канале С2 позвонка и аномалией Кимерли.

Дуплексное сканирование позвоночных артерий было проведено 62% больных в динамике: при поступлении в стационар и при выписке (через 7-10 суток после оперативного вмешательства) - в виду простоты и доступности метода, а также для правильной трактовки полученной информации. Сведения об объемном кровотоке в позвоночных артериях и диаметре их просвета являются ценной информацией.

При этом исследовании получены дополнительные сведения о снижении объемного кровотока в ПА и увеличении периферического сосудистого сопротивления. Но по информативности состояния позвоночных артерий, их хода в канале поперечных отростков, дуплексное сканирование значительно уступает магнитно-резонансной ангиографии, и, тем более, спиральной КТ-ангиографии, не всегда выявляя признаки компрессии позвоночных артерий (сужения и изгибы), гипоплазию интактной артерии, позднее вхождение артерий в канал поперечных отростков позвонков.

Анализ объемного кровотока и диаметра артерий затруднен тем, что при наличии экстравазальной компрессии одной из ПА (заинтересованной), в большинстве случаев, отмечалась патология и в интактной артерии.

Тем не менее, выявлено, что при первичном исследовании (до операции) асимметрия объемного кровотока от 10 до 40% в сторону увеличения в заинтересованной артерии имелась у 60% обследованных пациентов, и лишь в 15% (при гипоплазии интактной артерии) возрастала до 70-85%. Асимметрия диаметра артерий при этом была прямо пропорциональна объемному кровотоку и составляла, в основном от 10 до 24%, лишь при гипоплазии возрастая до 40-46%. Все это объясняется, по-видимому, наличием выраженных изменений в состоянии и прямолинейности интактной артерии, учитывая то обстоятельство, что цифровые значения объемного кровотока в заинтересованной артерии оставались в пределах нормы.

В 35% исследований асимметрия наблюдалась в сторону уменьшения объемного кровотока в заинтересованной артерии - от 10% до 45%, а в одном случае - до 66%, разница диаметров артерий при этом составляла 10-15%, оставаясь в пределах нормы. При исследовании после операции отмечено незначительное (в среднем на 10%-13%) снижение объемного кровотока в заинтересованной ПА и увеличение его в интактной артерии (в среднем до 15%). Диаметр заинтересованных артерий в послеоперационном периоде также несколько уменьшался, в среднем на 5%. Незначительную отрицательную динамику данных дуплексного сканирования на 7-10 сутки после операции можно отнести за счет раздражения нервно-сосудистых структур, приводящих к ангиоспазму.

Итак, проведя сравнительный анализ результатов, полученных при различных диагностических методах, мы считаем, что в настоящее время неинвазивные и малоинвазивные методы диагностики вертеброгенного компрессионного синдрома, такие как МРА и СКТ-ангиография, по своей информативности не уступают селективной вертебральной ангиографии, ранее считавшейся основным диагностическим методом визуализации ПА. Применение диагностического комплекса, включающего рентгенографию и дуплексное сканирование ПА, как скрининг-методов выявления патологии, магнитно-резонансную томографию и спиральную КТ с визуализацией позвоночных артерий для получения детальной информации о состоянии шейного отдела позвоночника, позволит точно установить причину, уровень и степень компримирования ПА, выбрать правильную тактику и минимальный объем хирургического вмешательства, направленного на восстановление нормального кровообращения в бассейне ПА и устранение причин, нарушающих социальную адаптацию пациентов в каждом конкретном случае.

Оперативное вмешательство было проведено у 81% больных под интубационным наркозом. Показаниями к нему явились:

- наличие симптомов, характерных для вертебробазилярной недостаточности в сочетании с признаками поражения шейного отдела позвоночника;

- данные инструментального исследования (спондилография, спиральная КТ, МРТ и МРА), подтверждающие наличие деформирующих изменений в позвоночнике, компримирующих позвоночную артерию

- неэффективность длительной консервативной терапии, нарастание симптомов заболевания.

По способу оперативного вмешательства выделены 4 группы доступов: Переднебоковой доступ (80,8%): без межтелового аутоспондилодеза (15,4%) и с межтеловым аутоспондилодезом (65,4%); заднебоковой доступ (11,5%); задний срединный доступ (3,8%) и комбинированный переднебоковой и заднебоковой доступ (3,8%).

Межтеловой спондидодез осуществлялся аутотрансплантатами из гребня подвздошной кости (аутоспондилодез), при наличии показаний, с дополнительной стабилизацией титановыми пластинами типа «Орион», «Конмед», «Матис», «Атлантис».

Мы осуществляли дифференцированный подход к выбору тактики и объема микрохирургического вмешательства с учетом многообразия клинических и патофизиологических особенностей течения дегенеративно-дистрофического процесса в шейном отделе позвоночника, зависящий от точности локализации компримирующего фактора по данным клинико-неврологического, отоневрологического, рентгенологического исследований, результатам спиральной компьютерной томографии и МР-томографии.

Наибольшее число пациентов оперировано переднебоковым доступом с межтеловой стабилизацией, ввиду наличия распространенной патологии дегенеративных и посттравматических изменений в виде грыж межпозвонковых дисков, унковертебральных разрастаний, нестабильности позвонковых сегментов. Особого внимания заслуживает патология фасеточных суставов с образованием остеофитов, компримирующих дорзальную стенку ПА и требующих применения разновидностей заднего доступа.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Денисенко, Елена Ивановна

1. Абрамова Н.Н., Беличенко О.И. Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная ангиография в визуализации сосудистых структур. // Вестник рентгенологии и радиологии, 1997. № 2. - С. 50-54.

2. Антонов И.П., Гиткина J1.C. Вертебрально-базилярные инсульты. Минск, Беларусь, 1977.-240 С.

3. Антонов И.П. Гиткина JI. С., Скют И.А. Некоторые дискуссионные и нерешенные вопросы вертебрально-базилярной недостаточности. В кн.: Проблемы современной невропатологии, М., Медицина, 1976 - С. 59-67.

4. Акберов Р.Ф., Хабибуллин Р.И. Аномалии развития кранио-вертебральной зоны у детей, подростков и взрослых. // Казанск. мед. журн. 1991. Т.72, № 4, - С. 303-306.

5. Бадтгайте Г.В. Клинико-инструментальная диагностика нарушений кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Рига, 1988. - 22 С

6. Баркаускас Э.М., Паулюкас П.А. Хирургическое лечение аномалий позвоночных артерий. // Хирургия, 1982. № 9. - С. 20-22.

7. Барсуков С.Ф., Гришин Г.П. Состояние вертебрально-базилярного кровообращения головного мозга при наличии аномалии Киммерли. // Военно-медицинский журн. 1991. № 6.-С. 42-45.

8. Бассилъ Т.Э. Диагностика поражений позвоночных артерий и их микрохирургическое лечение при вертебрально-базилярной недостаточности. Автореф. дисс. канд. мед. наук., Москва, 1989, - 14С.

9. Беленькая P.M. Инсульт и варианты артерий мозга. М., Медицина, 1979 - 173 С.

10. Бродская 3.JI. Общие вопросы методики рентгенологического обследования при вертебро-базилярной сосудистой недостаточности. Хирургическое лечение расстройств мозгового кровообращения в вертебро-базилярной системе. JI.,1977.- С. 14-23.

11. И. Вейн A.M. Вегетативные расстройства. М. 1998.- 749 С.

12. Верещагин Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. М., Медицина, 1980. - 311 С.

13. Верещагин Н.В. Вопросы диагностики нарушений кровообращения в вертебрально-базилярной системе. // Клиническая медицина, 1983. № 9. - С. 3-9.

14. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии.- М., Интер-весн., 1993. 208 С.

15. Веселовский В.П., Михайлов М.К., Самитов О.Ш. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника. Изд-во Казанского ун-та 1990. - 288 С.

16. Волошин П.В., Тайлин В.И. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга. К.: "Здоровье", 1991.-408 С.

17. Галле P.P. Отоневрологические симптомы при шейном остеохондрозе. В кн.: Патология позвоночника и спинного мозга. -М., 1965. С. 203-210.

18. Герман Д.Г. Ишемические нарушения спинального кровообращения. Кишинев, 1972. -215 С.

19. Головач Г.Г., Сидорова Т.Г., Коссовой А.А., Басова В.Г. Дислокации в краниовертебральной области при болезни Бехтерева. // Вестн. рентгенолог, и радиолог. 1987, №.6. - С. 33-37.

20. Григорян З.Н., Тунян Ю.С., Какобян Е.А. Клинико-экспертные аспекты при недостаточности вертебрально-базилярного кровообращения. // Невропатол. и психиатр., 1990. № I. - С.29-32.

21. Губенко В.П. Электростимуляция и мануальная терапия в комплексном лечении больных с начальными проявлениями атеросклероза сосудов головного мозга в сочетани, вертеброгенными цервикалгиями. Автореф. дисс. канд. мед. наук, - Киев, 1991.-20 С.

22. Гусева Г.Д. Внешнее строение и топография первого отдела позвоночной артерии. // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии, 1966. 50, № I - С. 42-49.

23. Гуща А.О. Диагностика и хирургическое лечение грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника. Автореф. дисс. канд. мед. наук, - М. 1997.- 18 С.

24. Данильцева Г.М. Ранняя диагностика сосудистых поражений мозга у больных с вестибулярными нарушениями. Автореф. дисс. канд. мед. наук, - Казань, 1991. -19 С.

25. Добровольский Г.Ф., Денисенко Е.И. Фиксирующее устройство для работы с блок-препаратами позвоночника. // Журнал «Вопросы нейрохирургии». 2000, №2, с. 27.

26. Дроздова М.М. Различия в строении внутрикостного отдела позвоночной вены. // Архив анатомии, гистолог, и эмбриолог., 1966. № 9. - С. 27-31.

27. Задворнов Ю.Н. Локальные аномалии и вторичное дегенеративно-дистрофическое поражение краниовертебральной области. // невропатол. и психиатр., 1980. №.4. - С. 504-509.

28. Зайцева Р.Л. Топографо-анатомические отношения позвоночной артерии на уровне атланто-аксиального сустава человека. // Архив анатомии, ги^олот, и эмбриолог., 1969. № 1 - С.86-90.

29. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней / Руководство для врачей /, М., Медицина, 1991 - 640 С

30. Злотник Э.И., Гиткина Л.С. Синдром преходящей вертебро-базилярной недостаточности при латеральном смещении устья позвоночной артерии. // Вопр. нейрохир.,1963. № I. - С. 44-46.

31. Иванов Л.А. Хирургическое лечение нейроваскулярной патологии при шейном остеохондрозе. Автореф. дисс. канд. мед. наук.- Л., 1982.- 21 С.

32. Иванов Л. А., Кипервас И.П. Спаечный процесс в патогенезе вертеброгенных и экстравертебральных компрессий нервных и сосудистых образований. В кн.: Остеохондроз позвоночника. -Новокузнецк, 1973. - С. 297-303.

33. Иванова Н.А. Клинические проявления и гормонально-метаболические нарушения у больных прозопалгиями при остеохондрозе шейного отдела позвоночника.- Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1993. 17 С.

34. Иванова Н.Е., Зубков Ю.Н. Тактика хирургического лечения при стенозирующих процессах магистральных артерий головного мозга. В кн.: Новые методы диагностики и лечения заболеваний и травм нервной системы. - Хабаровск, 1995. - С. 32-34.

35. Иргер И.М. Новый метод затылочно-шейного артродеза при нестабильности в атлантоэпистрофеалъном сочленении и при переломо-вывихе второго шейного позвонка. // Вопр. нейрохир., 1968 № 4. - С. 1-8.

36. Исмагилов М.Ф., Якупова А.А. Клинико-электромиографическая характеристика головных болей мышечного напряжения. // Казанский мед. журн.,1992. № I,. - С. 4446.

37. Калиновская И .Я. Диагностическое значение вестибулярной патологии при нарушении кровообращения в сосудах вертебрально-базилярной системы. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1974 TLXXIV - № 7 - С 152-153.

38. Кандель Э.И., Метелкина Л.П., Переседов В.В. Хирургическое лечение деформаций экстракраниального отдела позвоночной артерии. // Вопр. нейрохирургии, 1985,.- № 6. -С. 3-8.

39. Кандель Э.И., Переседов В.В., Метелкина Л.П., Добжанский Н.В., Шубин B.C. Комбинированное хирургическое лечение сочетанных поражений магистральных артерий головы. // Вопр. нейрохир., 1987.- № 2. С. 19-28.

40. Капрош Н.Ф. Анатомо-хирургическая оценка доступов и разработка оперативных вмешательств на верхнешейном отделе позвоночника. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Харьков, 1993.-23 С.

41. Карпенко B.C. Передние декомпрессивные и декомпрессивно-пластические операции при компрессионных синдромах шейного остеохондроза. Автореф. дисс. канд. мед. наук, - Новокузнецк, 1987. - 20 С.

42. Кипервас И.П., Лукьянов М.В. Периферические туннельные синдромы. Изд-во Московской мед. академии, 1991. - 254 С.

43. Колтовер А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Моргунов В.А. Патология позвоночных артерий. // В кн.: Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения. Москва "Медицина", - 1975. - С. 137-175.

44. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии,- М, Видар, 1997. 472 С.

45. Корж Н.А. Дегенеративная нестабильность шейного отдела позвоночника: диагностика и принципы лечения. В кн. Остеохондроз позвоночника. М., 1992. - С. 71-77.

46. Корж Н.А., Пулберге О.П., Михайлов С.Р., Чертенкова Э.В. О потере коррекции деформации шейного отдела позвоночника после межтелового спондилодеза. // Ортопедия, травмат., протезир., 1990. № 11. - С. 17-22.

47. Корниенко В.Н. Функциональная церебральная ангиография.- Л., Медицина, 1981. -216С.

48. Корниенко В.Н., Белова Т.В., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная ангиография новый метод диагностики нейрохирургической патологии. // Вестник рентгенологии и радиологии - 1997. - №1. - С. 13 -19.

49. Кравцов Ю.И., Богданов А.Н. Вертебрально-базилярные инсульты. // Невропатол. и психиатр., 1990. № I. - С. 26-29.

50. Краев С.Д., Луцик А.А. Спинально-церебральный сосудистый синдром, обусловленный патологией позвоночной артерии. В кн.: Шейный остеохондроз. - Новокузнецк, 1984. -С. 110-116.

51. Кухтевич И.И. Церебральная ангиодистония в практике невропатолога и терапевта. М., Медицина, 1994. - 160 С.

52. Лабзин В.И. Морфологические особенности костных сегментов канала поперечных отростков шейного отдела позвоночника. // Морфология, 2000. № 3. - С.66-67.

53. Лабзин В.И., Радионов А.А. Футлярные соединительнотканные конструкции канала поперечных отростков шейного отдела позвоночника. // Морфология, 2000. № 3. -С.67.

54. Лапинер Х.И. Влияние некоторых профессий на строение шейного отдела позвоночника. // Архив анатом., гистолог, и эмбрилог., 1975. № 10. - С. 21-28.

55. Лачкепиани А.Н., Курдюкова-Ахвледиани Л.С. Дисциркуляторные нарушения в вертебрально-базилярной системе при наличии аномалии Киммерли. // Невропатолог, и психиатр., 1990. № I. - С. 23-26.

56. Литинский М.А. Ангиографическая диагностика окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефальных артерий. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 1992,24 С.

57. Лукьянов М.В. Нервно-мышечное возбуждение скелетных мышц при неврологической патологии. Автореф. докт. мед. наук, М., 1992.- 38 С.

58. Лурье З.Л. Анатомия, физиология и патофизиология мозгового кровообращения. В кн. Нарушения мозгового кровообращения и их хирургическое печение. - М., 1967. - С. 940.

59. Луцик А.А. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника, Новосибирск, 1997. 310 С.

60. Луцик А.А., Краев С.Д. Комплексное хирургическое лечение больных с сочетанной патологией позвоночной артерии. В кн.: Шейный остеохондроз. - Новокузнецк, 1984. -С. 117-121.

61. Луцик А.А., Краев С.Д., Бородина Л.А., Синдром позвоночной артерии.- В кн.: Шейный остеохондроз. Новокузнецк, 1984. - С. 102-110.

62. Луцик А.А., Раткин И.К. Нейрохирургическое лечение застарелых осложненных травматических дислокаций атланта. В учебн. пособии: Нейрохирургическое лечение шейно-затылочной травмы. - Новокузнецк, 1990. - С. 48-54.

63. Макаренко В.Н., Козлов В.В., Губская Н.В., Обельчак И.С., Иваницкий А.В. Спиральная компьютерная томография в диагностике патологии сосудистого русла. //Вестник рентгенологии и радиологии 1996. - №5. - С. 21-25.

64. Меледин В.А. Клиника, диагностика и микрохирургическое лечение туннельно-компрессионного синдрома позвоночных артерий на верхнешейном уровне. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М.,1995. - 29 С.

65. Метелкина Л.П. Хирургия аномалий и деформаций позвоночной артерии. Автореф. дисс. докт. мед. наук, - М. 1999. - 51 С.

66. Молотилов A.M. Диагностическое значение ультразвуковой допплерографии при хирургическом лечении ишемических поражений головного мозга. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М , 1990. - 24 С.

67. Никитин Ю.М. Ультразвуковая диагностика в неврологии и нейрохирургии. В кн.: Клиническая ультразвуковая диагностика. - М., Медицина, 1987. - С. 133-139.

68. Неретин В.Я., Кирьянова В.А., Соболев Л.В. Радиоциркулография при цереброваскулярных нарушениях. // Невропатолог, и психиатр., 1991. № 7. - С. 37-40.

69. Оглезнев К.Я., Бассиль Т.Э., Цуладзе И.И. Микрохирургия позвоночных артерий при вертебро-базилярной недостаточности. // Вопр. нейрохирургии, 1989. № 3. - С.13-16.

70. Оглезнев К.Я., Меледин В.А. Особенности клиники, диагностика поражений верхней трети позвоночных артерий. // Вопр. нейрохирургии, 1992 .- № 4-5. С.3-10.

71. Осна А.И. Разгрузка позвоночной артерии, сдавленной унковертебральным артрозом. // Вопр. нейрохир., 1966. № 2.- С. 8-10.

72. Осна А.И. Хирургическое лечение расстройств мозгового кровообращения в вертебро-базилярной системе. Л., 1977. - 115 С.

73. Осна А.И., Луцик А.А. Хирургические вмешательства на экстракраниальном отделе позвоночной артерии.- В кн.: Клиника, диагностика и хирургическое лечение сосудистых заболеваний головного мозга. Л., 1968. - С. 190-193.

74. Петровский Б.В., Беличенко И. А., Крылов B.C. Хирургия ветвей дуги аорты. М., Медицина, 1970. - 350 С.

75. Покровский А.В., Работников B.C., Зингерман JI.C., Потемкина Е.В. Синдром обратного кровотока в позвоночной артерии. // Вестн. Акад. мед. наук СССР. 1968. №3. - С. 7783.

76. Попелянский Я.Ю. О нарушениях спинального и церебрального кровообращения в связи с шейным остеохондрозом. В кн.: Основные проблемы невропатологии. - М., 1963.- 142 С.

77. Попелянский Я.Ю. Шейный остеохондроз. М., Медицина, 1966. - 284 С.

78. Рутенберг Д.М. К вопросу хирургического лечения болезни Меньера. // Вестн. оториноларингологии. 1961. № 1. - С.30-34.

79. Сак Н.Н., Сак А.Е. Новое об анатомии межпозвонковых дисков. Методич. рекомендации. - Харьков, 1992. - 25 С.

80. Салазкина В.М., Брагина Л.К., Калиновская И.Я. Дисциркуляция в вертебро-базилярной системе при патологии шейного отдела позвоночника. М., Медицина, 1977.

81. Ситель Л.Б. Сосудисто-компрессионные и корешковые синдромы при осеохондрозе позвоночника (клиника, диагностика, лечение). Автореф. дисс. докт. мед. наук. - М., 1991,36 С.

82. Ситель Л.Б., Федин А.И., Тетерина Е.Б., Зекий О.Е. Диагностика и лечение больных с сосудистыми синдромами шейного остеохондроза. // Невропат, и психиатр. Им. С.С. Корсакова. 1990.- т.90, № 5. - С. 22-24.

83. Смирнов В.А., Вашкевич В.И., Грачев С.В. О некоторых симптомах нарушения кровообращения в бассейне вертебро-базилярной системы при остеохондрозе шейного отдела позвоночника. // Невропатол. и психиатр., 1991. № 3. - С. 44-47.

84. Соболев Л.В. Мозговая и общая гемодинамика при синдроме позвоночной артерии. -Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1978.

85. Степанян М.А. Диагностика и дифференцированный подход к лечению болевых синдромов при дегенеративных поражениях шейного отдела позвоночника. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М. 2000. - 22 С.

86. Стунжас М.У. К вопросу о топографии и взаимосвязи атлаито-затылочиого синуса и горизонтальной части позвоночной артерии. // Вопросы нейрохирургии. 1951.- 15. 2. -С.25-28.

87. Сухарев И.И., Никульников П.И., Григораш Г.А. и др. Хирургическое лечение вертебро-базилярной недостаточности // Клиническая хирургия, 1991. № 7. - С. 5-9.

88. Теплов С.И., Пуговкин А.П. О роли нейрогенного механизма в регуляции мозгового кровообращения. // Физиологический журн. СССР, 1989. № 11. - С. 1486-1500.

89. Тетерина Е.Б., Ситель А.Б., Зекий О.Е. и др. Сосудистые синдромы шейного остеохондроза /.VI Всероссийский съезд невропатологов (10 12 октября 1990г.), тез. докладов. - М., 1990, Т. 2 - С. 190-191.

90. Тиссен Т.П., Шевелев И.Н. Применение неионных рентгеноконтрастных веществ в нейрохирургии. // Нейрохирургия, 1999. №2.- С. 3-8.

91. Трошин О.В. Электропунктурная аурикулодиагностика кохлео-вестибулярных нарушений при синдроме позвоночной артерии. // Казанск. мед. журн.,1994. № I. - С. 60-63.

92. Тютин Л.А., Яковлева Е.К. Магнитно-резонансная ангиография в диагностике заболеваний сосудов головы и шеи. // Вестник рентгенологии и радиологии 1998. -№6. - С. 4-9.

93. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника.- М., 1966.

94. Черемисин В.М., Савелло В.Е., Аносов Н.А., Свистов Д.В., Савелло А.В. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике поражений экстракраниального отдела сонных артерий. // Вестник рентгенологии и радиологии - 1998. - №2. - С. 4-8.

95. Черемисин В.М., Савелло В.Е., Тюрин И.Е., Аносов Н.А., Туранов Н.Л., Шаповалов М.В. Компьютерно-томографическая ангиография сосудов груди: методика, первый опыт и перспективы использования. // Вестник рентгенологии и радиологии 1998. -№4. - С. 4-9.

96. Чижикова Т.В. Фенестрация межпозвонковых дисков при лечении шейного остеохондроза. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Киев, 1991. - 25 С.

97. Шевелев И.Н., Тиссен Т.П., Гуща А.О. Обоснование тактики хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника. // Вопросы нейрохирургии, 1997. №3. С.30-35.

98. Шепитько В. И. Хирургическая анатомия внечерепного отдела позвоночной артерии у лиц пожилого и старческого возраста. Автореф. дисс.канд. мед. наук. - Полтава, 1983.23 С.

99. Шмидт И.Р. Синдром позвоночной артерии у больных шейным остеохондрозом. -Автореф. дисс. канд. мед. наук. Новокузнецк, 1966. - 22 С.

100. Alberts M.J, Faulstrich М.Е, Gray L. Stroke with negative brain magnetic resonance imaging. // Stroke. 1992. - N23. - P. 663-667.

101. Amar A, Lerg M, Giannotta S. Iatrogenic vertebrobasilar insufficiency after surgery of the subclavian or brachial artery: revieini of three cases. // Neurosurgery. 1998. - N 43 (6).- P. 1450-1457.

102. Andersen C.S, Taylor B.V, Hankey G.J, Stewart-Wynne E, Jamirozik K.D. Validation of a clinical classification for subtypes of acute cerebral infarction. // Neurol Neurosurg Psychiatr.-1994.-N.57.-P. 1173-1179.

103. Anson J.A and Spetzler R.F. Surgery for vertebrobasilar insufficiency: Extracranial. // In: Neurovascular surgery. Ed.: Carter LF, Spetzler RF.- 1995.- N.20. P. 383-402.

104. Ausman J.I, Shrontz C.E, Pearce J.E. Vertebrobasilar insufficiency caused by cervical spondylosis. //Neurosurg.- 1965.- N.23.- P. 596-602.

105. Bailey R.W, Badley C.E. Stabilization of the cervical spine by anterior fusion. // Bone Joint Surg.- 1960.- N 42A (4). P. 565—594.

106. Baker L.L., Kucharczyk J., Sevick R.J., Mintorovitsh J., Mosetey M.E. Recent advances in MRimaging spectroscopy of cerebral ischaemia. // Roentgenol. -1991,- N.156.- P. 1133-1143.

107. Ball P. A., Benzel E.C. Managment of cervical disc disease: posterior approach. // In Principles of spinal surgery ( Meneses A.H., Sonntag V.K., eds) 1996. - P. 529-546.

108. Berquer R. Current methods of vertebral artery revascularisation. //In: Caplan Z.R, Shifrin E.G, Nicolaides A.N, Moore W.S, eds. Cerebrovascular ischaemia: investigation and management. Med-Orion .1996. - N 46. P. 563-575.

109. Branchereau A, Magnan P.E. Results of vertebral artery reconstruction. // Cardiovasc Surg.1990,-N31. P. 320.

110. Bray J.M, Glatt B. Quantification of atheromatous stenosis in the extracranial internal carotid artery.// Cerebrovasc. Dis. 1995. - N5. - P. 414-26.

111. Bryan R.N., Levy L.M., Whitlow W.D., Killian J.M., Preziosi T.J., Rosario J.A. Diagnosis of acute cerebral infarction: comparison of CT and MR imaging. // Neuroradiol. -1991. N. 12. -P. 611-620.

112. Camp J.B. Carotid to distal vertebral artery bypass for vertebrobasilar ischaemie. Case report. // Neurosurg. 1984. - N.60. (I). - P. 187-189.

113. Caplan L.R. Vertebrabasilar disease. Time for a new strategy. //Stroke. 1981. - N. 12. (I). - P.111.114.

114. Caplan L.R., Pessin V.S., Mohr LP. Vertebrobasilar disease. // In: Barnett TJ, Mohr IP, Stein BM, Yatsu FM, (eds). Stroke: Pathophysiology, diagnosis and management. - Churchill Livingstone, - New York. 1992. - P. 459

115. Cardon A., Kerdites Y., Lucas A., Podeur L., Ferte L., Le Du J., Desjardins J.F. Results of isolated carotid surgery in patients with Vertebrobasilar insufficiency. // Ann Vase Surg. -1998.-N.12(6).- P. 579-582.

116. Carney A.L. Vertebral artery surgery: historical development, basic concepts of brain hemodynamics, and clinical experience of 102 cases. // Neurology. -1981.- N.30. 249-282.

117. Chadduck W.H., Loor C.R. Experimental spondylotic myelopathy. // Surgical Forum American College of Surgeons. 1973. - P. 438-440.

118. Citow J.S. and Macdonald R.L. Posterior Decompression of the Vertebral Artery Narrowed by Cervical Osteophyte: Case Report. // Surg Neurol. 1999. - N 51. - P. 495-499.

119. Cloward R.B. The anterior approach for remover of ruptured cervical disc. // Neurosurg. -1958-N15.-P. 602.

120. Cloward R.B. Cervical discography. // Acta radiol. 1963.- N.19 (6).- P. 675—688.

121. Cooper D.F. Bone erosion of the cervical vertebral secondary to tortuosity of the vertebral artery. //Neurosurg. 1980.- V. 53.- P. 106-108.

122. Diaz F.G., Ausman J.I., Adequacy of intravenous digital substraction angiography. // Neurosurg. 1984. - N.60. - P. 1331.

123. Dickman C.A., Sonntag V.K.H. Surgical techniques for the stabilization of cervical spine. // In

124. Schmidek H.H. (eds) Operative neurosurgical technique. 3rd ed 1995. - P. 486.

125. Donnan G., Tress В., Bladin P. A prospective study of lacunar infarction using computerised tomography. // Neurology. 1982. - N.32.- P. 49-56.

126. Ebraheim N.A., Lu J., Jang H., Heck B.E., Yeasting R.A. "Vulr:rability of the Sympathetic Trunk During the Anterior Approach to the Lower Cervical Spine".// Spine.- 2000.- V.25. N13-P. 1603-1606.

127. Fisher C.M. A new vascular syndrome "the subclavian steal'. //Hew England J Med. 1961. -Vol.265.-P.912-915.

128. Fisher M., Sotak C.H., Minematsu K., Li L. New magnetic resonance techniques for evaluationcerebrovascular disease. // Ann Neurol. 1992.- N.32. - P. 115-122.

129. Fox Mark W., M.D.,Piergras David G., M.D. and Bartleson John D., M.D. Anterolateral decompression of the atlantoaxial vertebral artery for symptomatic positional occlusion of the vertebral artery. // J. Neurosurg. 1995 - V.83 - P.737-740.

130. Franke J.P., Marino V., Pannier M., Argenson C., Libersa C. The vertebral arteries, the Vi Atlanto-Axoidiat and intracranial segments collaterals. // Anatomia clinica. -1981. N. 2 (3) -P. 229-242.

131. George B. Value and control possibilities of the vertebral artery in tumor surgery the base of the skull // Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 1992. -Vol. 109, N. 3. P. 156 -161.

132. George B. Surgical treatment of extranic and neoplastic vertebral artery compressional // Bull. Acad. Natl. Med. 1993. - Vol. 177, N.I. - P.99-111.

133. George В., Laurian C. Vertebrobasilar ischaemia. Its relation to stenosis and occlusion of the vertebral artery. //Acta Neurohir. 1982,- Vol.62. - P. 287-295.

134. George В., Laurian C. The vertebral artery pathology and surgery. // Springer- Verlag-Lion New York. 1987,- P. 258.

135. Goutelle A., Brunon J., Hagaenauer J.P., Eysselte M. Une etiologie possible des vertiges positionels: la compression extrinseque de la deuxiemme portion de l'artere Vertebrale //Franc. Oto-Rino-Laryng. 1972. - Vol.21, N. 29-30. - P.33-37.

136. Grossman R.I., Davis K.R. Positional occlusion of the Vertebral artery: A Rare cause of Embolic stroke //Neuroradiology. 1982. - Vol.23, N.4. - P. 227-330.

137. Grundy P.L., Hons B.M., Germon T.J., Steven S.G. Transpedicular approaches to cervical uncovertebral osteophytes causing radiculopathy. // Neurosurgery. 2000.- (Sp.l).93. - P.21-27.

138. Habozit B. Vertebral artery reconstruction: Results in 106 patients. // Ann Vase Surg. -1991. -N.5.-P. 61.

139. Haedong J. Microsurgical anterior cervical foraminotomy for radiculopathy: a new approach to cervical disc herniation. // J. Neurosurg. 1996 - V.84 - P. 155-160.

140. Hakim A.M. Ryder-Cooke A., Melanson D. Sequential computerised tomographic appearanceof strokes. // Stroke.- 1993.- N.14. P. 893-897.

141. Hardin C.A, Williamson W.P., Steegman A.F. Vertebral artery insufficiency produced bycervical osteoarthrosis spurs. // Neurology. 1960. - Vol.10. N. 9. - P. 855—858.

142. Hardin C.A. Operative treatment of extracranial artery obstruction. Results of 224 cases. //

143. Arch Surg. 1965. - N.91. - P. 180-184.

144. Hardin C.A. Vertebral artery insufficiency produced by cervical osteoarthritic spurs. // Arch

145. Surg. 1965. -N.90. P. 629-633.

146. Hasso A.N., Stringer W.A., Brown K.D. Cerebral ischaemia and infarction. // In: Hasso AN,

147. Truwit CL, eds. Neuroimaging Clinics of North America. 1994. - V.4 N.4. - Philadelphia: WB Saunders Co. - P. 733-752.

148. Henderson C.M., et al. Postero-lateral foraminitomy as an exclusive operative technique forcervical radiculopathy: A review of 846 consecutively operated cases. // Neurosurgery. -1983.-V.13.-P. 504-515.

149. Herkowitz H.N., Garfin S.R., Balderston R.A. et al. The Spine. //Philadelphia, London. 1999.-.885 P.

150. Heros R.C. Lateral suboccipital approach for vertebral and vertebrobasilar artery lesion //J.Neurosurg. 1986,- Vol.64, N.4. - P.559-569.

151. Heywood A.W.B., Learmonth I.D., Thomas M. Internal fixation for occipito-cervical fusion

152. Bone Jt. Surg. -1988. Vol. 70-B, N.5. - P.708-711.

153. Higashida R.T., Hieshima G.B., Tsai F.Y., Hatoach W., Norman D., Newton Т.Н.

154. Transluminal angioplasty of the vertebral and basilar artery. // AJNR J Neuroradiol. 1937. -N 8. - P. 745-749.

155. Higashida R.T., Tsai F.Y., Halbach W., Dowd C.F., Hieshima C.B. Cerebral percutaneoustransluminal angioplasty. // Heart Dis Stroke. 1993. -N.2. P. 497-502.

156. Hommel M., Grand S., Devoulon P., Le Bas J.F. New directions in magnetic resonance inacute cerebral ischaemia. // Cerebrovasc. Dis. 1994. - N.4. - P. 3-11.

157. Horrowitz M.B., Pride G.Z., Gragbeal D.F., Purdy P.D. Percutaneous transtuminal angioplastyand Stenting of midbasilar stenoses: three technical case reports and literature review. //Neurosurgery. 1999. - V.45. N.4. - P. 925-929.

158. Howard G., Chambless L.E., Baker W.H., et al. A multicentre validation study of Dopplerultrasound versus angiography. // Stroke Cerebrovasc. Dis. -1991. N.I. - P. 166-73.

159. Howe F.A., Maxwell R.J., Sounders D.E., Brown M.M., Griffiths J.R. Proton spectroscopy invivo. // Mag. Reson. Quart. 1993. - N.9. - P. 31-39.

160. Humphrey P., Sandercock P., Slattery J. A simple method to improve the accuracy ofnoninvasive ultrasound in selecting TIA patients for cerebral angiography. // Neurol Neurosurg. P.s> chiatr. 1990. - N.53. - P. 966-971.

161. Hutchinson E.G., Yates P.O. Cervical portion of vertebral artery clinico-pathotogical study. //

162. Brain. 1956. -V.79. P. 519-551.

163. Igarashi K., Sohma Т., Kuwahara K., Tutita H. A case of effective decompression at the firstsegment of the vertebral artery for intractable vertigo. // Author Source No Shinkei Geka. -1996.-V. 24. N.8.-P. 759-763.

164. Inasaki Y., Nakagawa J., Koima M. Occlusion of the vertebral artery by an extraduralneurinoma//Neurol. Surg. -1978. Vol.6, N.7. - P.701-705.

165. Inoue Y., Takemoto K., Miyamoto T. Sequential computed tomography scans in acute cerebralinfarction. // Radiology. 1980. - V.135. - P. 655-662.

166. Jung A., Vierling J.P. L'unsusectomie dans le traitenent des brachialgies et du syndrome del'artare vertebrate par rarthrose cervicate inferieure. // Chir. 1964. - N. 83. - P. 257-268.

167. Jung A., Vierling J.P. Nouveaux resuttats et complications radiculaires et arteriovertebrales descervicoarthroses. // Rev. Chir. Orthop. 1965. - N. 7. - P. 605-613.

168. Kelley R.E., Ackeman R.H, Davis S.M, Chang G.Y, et al. Positron Emission. Tomography in

169. Cerebrovascular Disease, with special Emphasis on the vertebrovascular territory. // In: "Vertebrovascular Arterial occlusive disease". Raven Press, New York. 1984. - P. 195-213.

170. Kellogg J.X., Nesbit G.M., Dark W.M., Barmvell S.L. The role of angioplasty in the treatmentof Cerebrovascular disease. //Neurosurgery. 1998. - N.43. - P. 549-556.

171. Kingsley D.P.E., Radne E.W., du Boulay G.H. Evaluation of computed tomography invascular lesions of the vertebrobasilar territory. // Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1980. -N.43.-P. 193-197.

172. Koga H., Austin G. Regional cerebral blood flow in patients with vertebro-vascular disease. //

173. Surgical Neurology. 1982.- Vol.18. N.5. - P. 466-471.

174. Kojima N., Tamaki N., Fujiita K., Matsumoto S. Vertebral artery occlusions in the distal firstportion. //Neurosurg. 1985. - N16.- P. 672-667.

175. Koskas F., Kieffer E., Kieffer A., Bahnim A. Loops and folds of the carotid and vertebralarteries: indications for surgery. // J. des Maladies Vase. 1994. - N.19.- P. 51-54.

176. Kwong K.K. Functional magnetic resonance imaging with echo planar imaging. // Mag. Reson.

177. Quart. 1995 - V. II. - P. 1-20.

178. Lang J. Clinical Anatomy of the Cervical Spine. 1993.- 283 P.

179. Leinzinger E.P. Change in the flow relation in the vertebral arteries in head neck movement. // Beitr. Gerichtl. Med. - 1988. - Vol.46. - P.451-469.

180. Limburg M., Van Royen E.A., Hijdra A., de Bruine J.F., Verbeeten BWJ. Single photon emission computed tomography and early death in acute ischaemic stroke. // Stroke. 1990. -N.21.- P. 1150—1159.

181. Lippert H., Pabst R. Arterial variations in man. Classifications and frequency. Muchen:1. Bergman. 1985.- 114.

182. Lipson S.J. Rheumatoid Arthritis in the Cervical spine // Clin. Orthopaed. 1989. - Vol.239, N.2. - P.121-127.

183. Loses G., Favar A. Et al. Discectomies of te lower cervical spine using interbody byopolimerimplants. // Acta Neurochir. 1989. - V.96. - P. 88-93.

184. Matsushima Т., Rhoton A.L., Oliveira E., Peace D. Microsurgical anatomy of the veins of theposterior fossa. //Neurosurgery.- 1983.-59.- P.63-105.

185. Merrick M.V. Cerebral perfusion studies. // Eur. J. Nucl. Med.- 1990,- N.17.- P. 98.

186. Metyolkina L., Vereschagin N., Peresedov V. and Fedin P. Surgery of the anomalies of the vertebral artery. // IT International congress of Neurological Surgery. Monduzzi. 1997.-N/2.- P. 2325-2329.

187. Merly G.A., Mingrino S. Considirations upon the anterior and posterior approaches insurgerical treatment of cervical spondylosis. // Present Limite of Neurosurgery Prague.-1972.- P. 581-583.

188. Mitsui H. One piece cervical device for cervical spine surgery. // Spine.- 1996.- V.21. N.I.- P.39.44.

189. Modic M., Masaryk Т., Paushter D. MRI of the spine // Radiol.Clin.North. Am. -1986.- V.24.1. P.229-245.

190. Nagashima C. Surgical treatment of vertebral artery insufficiency caused by cervicalspondytosis. // Neurosurg.- 1970.- V.32.- P. 512-521.

191. Pait Т. Cillen, M.D., Killefer James A., M.D., Arnautovic Kenan I., M.D. Surgical Anatomy of the Anterior Cervical Spine: The Disc Space, Vertebral Artery, and Associated Bony Structures. //Neurosurg.- 1996.- V.39. №4. P. 769-776.

192. Panjabi M.M., Lydon C., Vasavada A. et al. On the understanding of clinical instability. //

193. Spine. -1994. Vol. 19. N 23. - P. 2642-2650.

194. Pasztor E. Decompression of VA in cases of с .-vical spondylosis. // Surg Neurol.- 1978.- N.9.-P. 371-377.

195. Papadopoulos S., Quint D., Kohut J. Anterior surgical approach to the cervical spine. // Spine.1996.-V.17; N12. P.143-156.

196. Payne E.E, Spillane J.D. The cervical spine: an anatomicopathological study of 70 specimens (using a special technique) with particular reference to the problem of cervical spondylosis. // Brain.- 1957.- V.80.- P. 571-596.

197. Pette H. Klinische Bemerkungen zum Kapitel des Bandscheibenprolapses Munch. // Med. Branchereau A, Magnan P.E: Results of vertebral artery reconstruction. J Cardiovasc Surg.-1990.-N31. P. 320.

198. Poletti C.E., Sweet W.H. Entrapment of the C2 root and Ganglion by the atlanto-epistrophicligament. Clinical syndrome and surgical anatomy. // Neurosurgery. 1990. Vol.27, N.2. -P.288-291.

199. Pourcelot L., Ribadeau-Dumas J.L., Fagret D. et all. Apport de I'examen Doppler dans le diagnostic du vol sous-clavier// Rev. Neurol.(Paris). 1977. - Vol.5. -P.229-236.

200. Powers S.R., Drislane T.M., Landoli E.W. The surgical treatment of vertebral arteryinsufficiency. Successes and failures.// Arch Surg.- 1963.- V.36.- P.60-64.

201. Powers S.R., Drislane T.M., Nevins S. Intermittent vertebral artery compression. A newsyndrome. // Surgery.- 1961,- N.49.- P. 257-264.

202. Prabhu V.C., Patil A.-A., Hellbuch L.C. et all. Magnetic Resonance Angiography in the

203. Diagnosis of Traumatic Vertebrobasilar Complication : A Report of Two Cases // Surg. Neurol. 1994. - Vol.42. - P.245-248.

204. Redtenbacher M., Choueki A., Firbas W. Surgical anatomy of the upper vertebral arterv //Ada Neurochir. -1988.- Vol. 92, N.t-4. P.37-38.

205. Robinson R.A., Smith G.W. Anterio-lateral cervical disk remover and interbody fusion forcervical disk syndrome. // Bull. Johns Hopkins Hosp.- 1955. N 96. - P. 223-224.

206. Ross В., Michaelis Т. Clinical application of magnetic resonance spectroscopy. // Mag. Reson.

207. Quart.- 1994,- N.10.- P. 191-247.

208. Rother J., Wentz K.U., Rautenberg W. et all. Magnetic Resonanse Angiography in

209. Vertebrobasilar Ischemia. // Stroke. 1993. - Vol.24. - P.1310-1315.

210. Rudge R., Chambers B.R. Phisiological basis for enduring vestibular symptoms //J.Neurol. Neurosurg. Psychiatr.-1982. Vol.45, N.2 - P.126-130.

211. Sakal P., Ishiil K., Igarashi H., Suzuki S., Kitai N., Kanda Т., Tazaki Y. Regional cerebral blood flow during an attack of vertebrobasilar insufficiency. Case report. //Stroke. 1988. -Vol.19,(II).-P. 1426-1430.

212. Salas E., Sekhar L.N., Ziyal I.M., Caputy A.J., Wright D.C. Variations of the extreme-lateral craniocervical approach: anatomical study and clinical analysis of 69 patients. // Neurosurg. -1999.-V.90 (4Suppl). P.206-219.

213. Sartor K. Angiotomography of the vertebrobasilar system. Technique-indication-results. //

214. Roentgenblaet.- 1978,- N31.- P. 371-382.

215. Sato A., Takahashi S., Soma Y., et al. Cerebral infarction: early detection by means of contrast enhanced cerebral arteries at MR imaging. //Radiology.- 1991.- V.178.- P. 433-439.

216. Sharma R.R. Parekn H.C. Prabhu S., et all. Compression of the С 2 root by a rare anomalousectatic vertebral artery Case report // Neurosurg. 1993. - Vol.78, N.4. - P. 669 - 672.

217. Sheila N, Baymond MD, Bauer B, et al. Vertebral artery compression in cervical spondylosis.

218. Arteriographic demonstration during life of vertebral artery insufficiency due to rotation and extension of the neck. // Neurology.- 1995.- N. 10, (II).- P. 968—986.

219. Shimizu Takeo, Shiro Waga, Tadashi Kojima and Shigehiko Niwa. Decompression of the vertebral artery for bow-hunter's stroke. // J. Neurosurg. 1988 - V.69 - P.127-131.

220. Senter H.J., Bittar S.M., Long E.T. Revascularisation of the extracranial vertebral artery at anylevel without cross-clamping. //Neurosurg. 1985.- V. 62.- P. 334-339.

221. Smith G.W. The normal cervical discogram observations. // Roentgenol. Rad. Therapy Nuclear

222. Med.-1959.- V.81.- P. 1006—1010.

223. Spetzler R.F., Hadley M.N., Martin N.A. et all. Vertebro-basilar insufficiency. Part 1:

224. Microsurgical treatment of extracranial vertebrobasilar disease //.Neurosurg. -1987. Vol.66, N.5. - P.648-661.

225. Steiger H.J. Die bedeutung der distal en verschlusse und Stenosen der arteria vertebralis. //Schweiz. med. Wsch.-1985. Vol.115, N.27-28. - P.932-937.

226. Stillerman Ch.B., Wilson J.A. Atlanto-Axial Stabilization with Posterior Transarticular Screw Fixation: Technical Description and Report of 22 cases // Neurosurg. 1993. - Vol.32, N.6. -P.948-955.

227. Sukharev I.I., Nikolnikov P.I., Grigorash G.A. et all. Surgical treatment of vertebrobasilar insufficiency. // Klin. Khir. -1991. Vol.7. - P. 5-9.

228. Taylor A.R., Byrnes D.P. Foramen magnum and high cervical cord compression // Brain.1974.-Vol.97.-P.473 -480.

229. Tedeschi G. Surgical trial in the vertebral flow alteration due to Kummerle anomaly. // Neurosurg. sci. 1979. -Vol.23, N.3. - P.235-238.

230. Thron A. Vascular anatomy of the spinal cord. // New York. Springer-Verlag.- 1988.- 324 P.

231. Thomas W. Uncus exostoses syndrome and its treatment by means of the decompressionoperation of the vertebral artery. // Orthop.- 1979,- V. 117 (6).- P. 983-987.

232. Todd A.K., Cary M.N., Wayne M.C., Stanley L. B. Rotational Vertebral Artery occlusion: A Mechanism of vertebrobasilar Insufficiency. //Neurosurg. 1997. - V. 41, N.2. - P.427-433.

233. Tokuda K., Myasaka K., Abe H. et all. Anomalous atlantoaxial portions of vertebral and posterior inferior cerebellar arteries. //Neuradiology. 1985. - Vol.27. -P.410-413.

234. Toole J.F. Natural history of vertebrobasilar transient ischemic attacks. In: Berguer R, Caplan1., eds. Vertebrobasilar arterial disease. // Quality Medical Publishing. Inc. St. Louis -1992.-P. 76.

235. Torigoe R., Harad K., Matsuo H. Assessment of cerebral infarction by MRI particularlyfogging effect. //No-To-Shinhei.-1990.- V. 42 (6).- P. 547-52.

236. Ugur H.C., Uz A., Attar Ayhan, Tekdemir I., Egemen N. Anatomical projection of the cervical uncinate process in ventral, ventrolateral, and posterior decompressive surgery. // Neurosurg. -2000. (Sp.2).93, - P.248-251.

237. Vanderburg D.F., Kelly W.M. Radiographic assessment of discogenic disease of the spine // Neurosurg. Clin.N.Am.,-1993, Jan. N 4.1. - P. 13-33.

238. Verbiest H.A. A lateral approach to the cervical spine: technique and indications. // Neurosurg.- 1968.- V.28.- P. 191-203.

239. Warach S.U.W., Ronthal M, Edelman RR. Acute cerebral ischaemia: evaluation with dynamic contrast enhanced MR imaging and MR angiography. //Radiology.- 1992.- V.182.-P. 41-47.

240. Wardlaw Q., Dennis M.S., Lindley R.I., Sellar RJ, Warlow C.P. The validity of a simple clinical classification of acute ischaemic stroke. //Neurol.- 1996.- V.243.- P. 274-279.

241. Williams R. Microcervical foraminotomy. //Spine.- 1983,- V.8.- P.711-716.

242. Yano K., Murase 3., Kuroda Т., et all. Cervical cord compression by the vertebral artery causing a severe cervical pain. Case report. // Surg. Neurol. 1993. - Vol. 40, N. 1. - P.43-46.

243. Young P.H. Posterior microlaminectomy (keyhole) for lateral soft disc and spurs. // In Young

244. P.H. (eds.). "Microsurgery of the cervical spine", New York: Raven Press.-1991.- P. 143-148.

245. Yuh W.T.C., Grain M.R., Loes D.J., Greene G.M., Ryals T.J., Sato Y. MR imaging of cerebralischaemia: findings in the first 24 hours. //Neuroradiol.-1991.-N.12.- P. 621-629.

246. Zdebeck T. Wilson D. et al. Anterior cervical discectomy and fusion using a poroushydroxyapatite bone graft substitute. // Spine. 1994. -V.19.N20 - P. 2348-2357.

247. Zeidman S.M., DuckerN.V. Posterior cervical laminoforaminotomy for radiculopathy: Reviewof 172 cases. // Neurosurgery. 1993. - V.33. - P. 356-359.1. Список больных.