Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Индивидуальные особенности пространственного расположения тройничного узла взрослого человека

На правах рукописи

Труфанов Игорь Николаевич

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОСТРАНСТВЕННОГО РАСПОЛОЖЕНИЯ ТРОЙНИЧНОГО УЗЛА ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА

Специальность 14 00 02 Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва, 2008

Работа выполнена на кафедре анатомии человека ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Лев Львович КОЛЕСНИКОВ Официальные оппоненты Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор,

ГУ Научный центр неврологии РАМН Николай Николаевич БОГОЛЕПОВ Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук, профессор,

Российский университет дружбы народов Валентин Иванович КОЗЛОВ Ведущая организация ГОУ ВПО Тверская ГМА

Защита диссертации состоится " и " 2008 г

на заседании диссертационного совета Д 212 203 10

при Российском университете дружбы народов по адресу 117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 8

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу 117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, дом 6 Автореферат разослан

уГ -

2008г

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д 212 203 10 доктор медицинских наук, профессор

Н В Ермакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В настоящее время широкое распространение получают хирургические методы лечения различных заболеваний, основанные на стереотакси-ческой технике (НА Kamel, JToland, 2001, CJBrown, 2003; J К. Liu, RI Apfelbaum, 2004, и др ) Локализация патологического процесса и его формы многообразны, поэтому предпринимаются многочисленные попытки разработать новые подходы к патологическому очагу, например, к пещеристому синусу, путем рассечения тройничного узла (I М. Ziyal и др , 2004; и др ) Не случайно, поэтому, в литературе последних лет представлены многочисленные исследования анатомии тройничного нерва, в том числе его узла и внутричерепной части, однако они выполняются в основном методами компьютерной томографии и магнитно-ядерного резонанса (F Afshar, Е Dykes, 1984; М. Chui и др, 1985, D Rubinstein и др , 1994; F Ueda и др, 1999, Р Held и др , 2001; Н А Kamel, J Toland, 2001, Yousry 1 и др , 2004) Реже встречаются публикации, содержащие информацию об анатомических исследованиях тройничного узла (Н А Пентешина, 1966, J Lang, U Reiter, 1984, А П Богданов, 2001,).

Анатомические характеристики тройничного узла и сведения о его топографии содержатся в исследованиях К В Семенова (1935), G Lasotres (1955), Пентешиной НА. (1966) По данным авторов узел находится в тройничном вдавлении у верхушки пирамиды височной кости, или несколько смещен от этой точки кпереди. Только отдельные авторы (А П Богданов, 2001; Sudarikova TV и др, 2005) изучали индивидуальные различия во внешнем строении и положении тройничного узла при разной форме черепа и установили некоторые корреляции.

Однако потребности стереотаксической оперативной техники требуют уточнения пространственного расположения тройничного узла, выявления степени индивидуальной изменчивости этой его характеристики и корреляций ее с величиной и формой черепа и его основания. Практически важно установить пределы индивидуальной изменчивости пространственного расположения тройничного узла в связи с изменчивостью пространственного положения стандартных костных ориентиров, каковыми являются верхний край пирамиды височной кости и овальное отверстие. Отсутствие таких сведений затрудняет практическому врачу проведение сте-реотаксических операций, принуждает использовать сложную и дорогостоящую технику

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Получить данные, характеризующие особенности пространственного расположения тройничного узла взрослого человека и ближайших к нему костных анатомических образований внутреннего основания черепа

В ходе работы решались следующие задачи: 1 Определить положение «нулевых» плоскостей трехмерной системы координат и внешние ориентиры, позволяющие характеризовать форму пре-даурикулярной части основания черепа Изучить наличие и степень корре-

ляции последней и кривизны основания черепа с его размерами и поперечно-продольным индексом

2 Выявить интервал индивидуальной изменчивости пространственных характеристик верхнего края пирамиды височной кости, установить степень их корреляции с размерами и типом черепа, а также с формой пре-даурикулярной части основания и его кривизной.

3 Выявить пределы индивидуальной изменчивости пространственных координат овального, остистого и круглого отверстий; определить степень их корреляции с размерами и типом черепа и формой предаурикулярной части основания и его кривизной

4 Изучить на трупах взрослых людей пространственные координаты крайних и средней точек переднего края тройничного узла; установить степень их корреляции с размерами и типом черепа и формой предаурикулярной части основания и его кривизной Соотнести координаты тройничного узла с координатами изученных костных точек

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Нами впервые установлено, что для характеристики предаурикулярной части основания черепа целесообразно использовать продольно-поперечный индекс треугольника с вершинами в передних точках края наружных слуховых отверстий и на глабелле.

2 В результате проделанной работы нами впервые выявлены пределы индивидуальных различий пространственного расположения тройничного узла взрослого человека и костных анатомических образований внутреннего основания черепа, топографически связанных с ним, а также степень корреляции изученных координат с рядом характеристик черепа

3 В данном исследовании впервые показано, что значения координат тройничного узла на разных препаратах различаются на величину, сопоставимую с размерами самого узла, в силу чего их можно считать значимыми при проведении стереотаксических нейрохирургических вмешательств

4 Анализ полученных данных, впервые полученных нами, позволяет утверждать, что отношение тройничного узла к изученным костным точкам внутреннего основания черепа определяется величиной черепа и его типом, но в наибольшей степени - формой внутреннего основания черепа Для более точного определения местоположения тройничного узла необходимо учитывать как относительные показатели черепа, так и его абсолютные размеры

5. В диссертации впервые констатируется, что анатомические особенности черепа в большей степени влияют на формирование индивидуальных различий пространственного расположения деталей внутреннего основания черепа, чем тройничного узла, вследствие чего выстраиваются различные пространственные взаимоотношения тройничного узла с изученными костными ориентирами Они проявляются в большем или меньшем отклонении тройничного узла от точки пересечения верхнего края пирамиды височной кости корешками тройничного нерва и от заднего края овального отверстия в трех взаимно перпендикулярных плоскостях

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Полученные новые данные об индивидуальных различиях пространственного расположения тройничного узла и ряда анатомических образований основания черепа взрослого человека вносят определенный вклад в изучение закономерностей морфогенеза (нейро- и краниогенеза) и, вероятно, могут быть использованы в практической медицине для уточнения методов терапии патологических процессов, расположенных в этой области

Результаты исследования могут быть использование в учебном процессе в кафедрах анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, нейрохирургии, нервных болезней, а также в кафедрах стоматологического профиля

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Для определения формы предаурикулярной части основания черепа по внешним признакам целесообразно использовать треугольник с вершиной на глабелле и основанием в виде отрезка, соединяющего передние точки наружных слуховых отверстий

2 Пространственные координаты медиальной, латеральной и средней точек переднего края тройничного узла подвержены выраженным индивидуальным колебаниям, которые в наибольшей степени коррелируют с формой и кривизной предаурикулярной части основания черепа и в меньшей степени - с типом черепа

3 Индивидуальные особенности пространственных координат верхушки пирамиды височной кости, ее верхнего края и точки пересечения этого края корешками тройничного нерва, а также передней и задней точек овального отверстия, центра остистого отверстия, центра круглого отверстия в наибольшей степени коррелируют с формой и кривизной предаурикулярной части основания черепа, и в меньшей степени - с типом черепа 4. Анатомические особенности черепа в большей степени влияют на формирование индивидуальных различий пространственного расположения деталей внутреннего основания черепа, вследствие чего выстраиваются различные пространственные взаимоотношения тройничного узла с изученными костными ориентирами Они проявляются в большем или меньшем отклонении тройничного узла от точки пересечения верхнего края пирамиды височной кости корешками тройничного нерва и от заднего края овального отверстия в трех взаимно перпендикулярных плоскостях

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

1 Юбилейной конференции с международным участием, посвященной 10-летию Российской Академии Естествознания, «Современные проблемы науки и образования», 5-6 декабря 2005г

2 XIII International Symposium on Morphological Sciences, Belgrade, 2005r

3 VIII конгрессе Международной ассоциации морфологов, Орел, 15-сентября 2006 г.

4 II научной конференции с международным участием «Современнее проблемы экспериментальной и клинической медицины», 15-25 января

2006 г. Паттайа (Тайланд).

5. Межкафедральной конференции кафедры анатомии человека, кафедры нервных болезней МГМСУ и кафедры анатомии человека ММА им. Сеченова И.М. 13 февраля 2008г.

Материалы диссертации используются в учебном процессе в кафедрах анатомии человека МГМСУ и Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, в практической работе НИИ нейрохирургии им. Академика H.H. Бурденко.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из двух томов. Первый том, объемом 231 стр., включает: введение, обзор литературы, объект и методы исследований, результаты собственных исследований и их обсуждение, а также заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Второй том, содержит 254 статистические таблицы. Работа иллюстрирована 90 рисунками и схемами. Указатель литературы включает 171 источник, из них отечественных 92.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач нами был изготовлен специальный прибор - стереокраниобазиометр (рис.1), приспособленный к выполнению измерений не только на черепах, но и на трупах во время вскрытия. На изобретение подана в Роспатент регистрационная заявка № 2008103223.

Рис. 1. Стереокраниобазиометр конструкции автора, установленный на трупе во время вскрытия

Стереокраниобазиометр на черепах и на трупах фиксировали на трех точках: передняя точка наружных слуховых отверстий и глабелла. Вся конструкция после такой фиксации легко перемещается по фронтальным спицам с тем, чтобы сагиттальная спица приходилась точно на глабеллу. При такой установке фронтальная плоскость проходит через передние по-

луокружности фронтальных спиц Сагиттальная плоскость пролегает перпендикулярно ей через глабеллу, а «горизонтальная» - по верхним полуокружностям трех спиц

Пространственные координаты тройничного узла изучали на 62 трупах людей в возрасте от 24 до 68 лет (брахицефалические - 30, мезоцефал ические - 23 и долихоцефалические — 9).Пространственные координаты некоторых анатомических образований средней черепной ямы у человека изучены на вышеупомянутых трупах после измерений координат узла, и на 62 черепах людей в возрасте от 27 до 68 лет (брахицефалические -28, мезоцефалические - 26 и долихоцефалические - 8.) Для измерений использовали черепа из коллекции кафедры анатомии МГМСУ Подбор черепов осуществлялся таким образом, чтобы в каждой группе было достаточное для статистического анализа количество черепов

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором Из выборки исключали случаи с заболеваниями органов головы и лица хроническими воспалительными и онкологическими заболеваниями, а также с травмами головы Объем изученного материала и его распределение представлены в табл 1

Таблица 1.

Распределение материала по задачам исследования_

Задачи исследования К-во объектов

Изучение анатомических особенностей овального и остистого отверстий черепа человека 150

Определение пространственных координат точек на основании черепа 124 (втч 62 из вышеуказанных 150 черепов и 62 трупа)

Определение пространственных координат трех точек тройничного узла на трупах 62 трупа (они же - в предыдущей строке)

Всего 274

Полученные в результате измерений и стереометрического анализа величины с целью определения репрезентативности выборки подвергались статистической обработке в соответствии с руководствами Г Г Автанди-лова (1990), Р А Шмойловой (2000) и И И Елисеевой (2007) При этом максимально допустимой ошибкой считали 0,05 (р < 0,05), а критерий достоверности t = 2 Теснота связи между параметрами рассчитывали по руководству ПФ Ракитского (1961) Все расчеты производили на ПК в программе Microsoft Excel

РЕЗУЛЬ ТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Определение формы предаурикуклярной части основанш черепа Форму части внутреннего основания черепа, расположенной кпереди от отрезка, соединяющего передние точки наружных слуховых отверстий,

по внешним признакам целесообразно определять по индексу треугольника, вершинами которого являются точки фиксации стереокраниобазиомет-ра Его продольно-поперечный индекс колеблется от 78,3 до 105,78 (92,8 ± 1,44) По величине индекса различаются 3 формы треугольника длинная-узкая, с индексом 97 и больше, короткая-широкая, с индексом 86 и меньше, и промежуточная, с индексом 87 - 96 Дальнейшие исследования выявили наибольшую степень корреляции координат тройничного узла с индексом данного треугольника

Пространственные координаты верхушки пирамиды височной кости у взрослых людей, по нашим данным, индивидуально различны Они коррелируют как с абсолютными размерами, так и с относительными показателями черепа и его основания С высокой степенью достоверности (—70%) можно ожидать, что на крупных, брахи- и флексибазилярных черепах верхушка пирамиды занимает задне-верхне-латеральное положение, а на мелких, долихо- и платибазилярных черепах - передне-нижнемедиальное положение

Индивидуальные особенности пространственных координат латеральной точки верхнего края пирамиды височной кости позволяют различать передне-верхне-латеральное положение, характерное, преимущественно, для брахицефалии и, особенно, для брахи- и флексибазилии, и зад-не-медиально-нижнее положение, типичное для долихоцефалии и, особенно, для долихобазилии В тоже время большим абсолютным размерам черепа соответствует задне-верхне-латеральное положение данной точки, а его малым абсолютным размерам - передне-нижне-медиальное положение

Выше сказанным определяются индивидуальные различия пространственного расположения верхнего края пирамиды височной кости На исследованном нами материале установлено, что он имеет длину от 50 до 69 мм (58,1 ± 0,85 мм) Этот размер умеренно коррелирует с продольным (0,44, 0,35) и, в меньшей степени, с поперечным диаметром черепа (0,38, 0,29), с типом черепа (0,34, 0,26), с расстоянием между наружными слуховыми отверстиями (0,38; 0,29), и заметно - с углом наклона ската к франкфуртской горизонтали (0,53, 0,44) и с формой предаурикульной части основания черепа (0,50 и 0,41) Это означает, что при плати- и брахибазилии встречается преимущественно малая длина верхнего края, а при флекси- и долихобазилии - большая Величина угла, образованного проекцией верхнего края пирамиды височной кости на условную горизонтальную плоскость и сагиттальной плоскостью, составляет при брахицефалии в среднем 53 - 62°, а при долихоцефалии 39 - 46° Следовательно, при первой форме они пересекаются под углом 106 - 124°, а при второй - 78 - 92° С условной горизонтальной плоскостью проекция верхнего края пирамиды на сагиттальную плоскость при брахицефалии образует угол 15 - 18°, а при долихоцефалии немного меньше - 11 - 15°

Индивидуальные различия пространственного расположения точки

пересечения верхнего края пирамиды височной кости корешками тройничного нерва В нашем исследовании впервые показано, что положение обозначенной выше точки описывается следующими координатами: сагиттальная (кпереди от фронтальной плоскости) на 1 - 13 мм, фронтальная (латеральнее сагиттальной плоскости) на 16 - 26 мм, и вертикальная (выше условной горизонтальной «нулевой» плоскости) на 10 - 22 мм

Точка пересечения верхнего края пирамиды височной кости корешком тройничного нерва занимает преимущественно задне-верхне-латеральное положение при брахицефалии, брахи- и флексибазилии, а при долихоцефалии, долихо- и платибазилии — передне-нижне-медиалъное положение Большим абсолютным размерам черепа соответствует высокое, заднее и латеральное положение данной точки, а мальм абсолютным размерам черепа - ее низкое, переднее и медиальное положение Наибольшая степень корреляции имеет место с индексом треугольника с вершинами в передних точках наружных слуховых отверстий и в глабелле

Индивидуальные различия пространственного расположения овального отверстия По данным литературы размеры и форма овального отверстия вариабельна, и изучавшие этот вопрос авторы либо признают наличие корреляция формы отверстия с типом черепа (М Ф Иваницкий, 1925, Б 3 Гутников, 1925), либо отрицают ее (В Г Ковешников, 1958; А Г Цыбулькин, 1971)

Впервые произведенные нами измерения пространственных координат передней и задней точек овального отверстия позволили установить, что передняя точка отверстия располагается справа на 10 - 27 мм кпереди от условной фронтальной плоскости, от сагиттальной плоскости она удалена на расстояние от 17 до 27 мм, а по отношению к условной горизонтальной плоскости располагается в пределах на 7 мм ниже ее и на 6 мм выше Координаты задней точки овального отверстия характеризуются следующими величинами сагиттальная координата от 8 до 23 мм; фронтальная координата 17- 27 мм, и вертикальная координата от -7 мм (ниже горизонтальной плоскости) до + 6 мм (выше ее)

В зависимости от особенностей абсолютных размеров черепа и их соотношений овальное отверстие занимает различное положение. При брахицефалии отверстие располагается латеральнее, кзади и ниже, чем при долихоцефалии Флексибазилии соответствует передне-медиально-верхнее положение, тогда как платибазилии задне-нижне-латеральное Больше всего различаются зоны расположения проекций овального отверстия при брахи- и долихобазилии У первых ярко выражено заднелатеральное положение с направлением продольного диаметра почти параллельно фронтальной плоскости, а у вторых - переднемедиальное положение с направлением продольного диаметра отверстия почти параллельно сагиттальной плоскости Отношения отверстий к верхнему краю пирамиды височной кости, к ее верхушке и к точке его пересечения корешками тройничного нерва различны при разных характеристиках черепа, но различия определяются почти исключительно особенностями расположения верхнего края

пирамиды и обозначенных на нем точек

Индивидуальные различия пространственного расположения тройничного узла В последнее время группа исследователей (ТВ Сударикова и др., 2005, Т В Сударикова и др., 2006) выявила наличие значительной степени корреляции положения тройничного узла относительно верхнего края пирамиды височной кости, верхней глазничной щели и овального отверстия с типом черепа и, в большей степени, с формой предауриулярной части основания черепа При брахицефалии и брахибазилии, по данным цитированных авторов, узел смещается кпереди и вниз, а при долихоцефалии и долихобазилии - вверх и назад К.В Семенов (1935, 1938) придерживается противоположного мнения, тройничный узел у брахицефалов смещается от биаурикулярной линии кзади, а у долихоцефалов - кпереди. Не трудно заметить, что имеющиеся публикации, касаются только плоскостных характеристик размещения внутричерепной части тройничного нерва

Между тем, в литературе имеются сведения о недостаточном эффекте нейрохирургических вмешательств и некоторых осложнениях, которые, возможно, являются следствием неполноты знаний об индивидуальной изменчивости пространственных координат тройничного узла (J Lahuerta, S Lipton, J Miles, 1985)

Проведенные нами впервые измерения пространственных координат тройничного узла на трупах позволили установить, что точка тройничного узла, занимающая на его переднем 1фае наиболее медиальное положение, находится кпереди от условной фронтальной плоскости на 12 -19 мм; латеральнее сагиттальной плоскости на 13 - 18 мм и выше условной горизонтальной плоскости на 4 - 10 мм. Его средняя точка переднего края узла характеризуется координатами сагиттальная в пределах 10-16 мм, фронтальная 14 - 25 мм и вертикальная 3-11 мм Координаты наиболее латерально расположенной точки узла на изученных препаратах оказались следующими сагиттальная в пределах 8-14 мм, фронтальная 19 - 28 мм и вертикальная 2 - 8 мм

Сопоставление значений координат указанных точек с абсолютными размерами черепа (поперечным и продольным диаметром и расстоянием между передними точками наружных слуховых отверстий), позволило нам впервые установить, что средние арифметические значения сагиттальной координаты всех точек возрастают соответственно увеличению диаметров черепа, но обнаруженные различия незначительны, и коэффициенты соответствия находятся в пределах низких значений (Кя 0,24 - 0,33 и Кч 0,16 -0,25; слабая корреляция) Только ширина основания черепа (расстояние между передними точками наружных слуховых отверстий) в большей степени влияет на сагиттальные координаты медиальной и латеральной точек узла. Положение средней точки узла в меньшей степени определяется шириной основания черепа 12,9 и 13,6 мм (Кя = 0,47, Кч = 0,37, умеренная корреляция)

Влияние типа черепа на координаты медиальной точки тройничного узла оказалось незначительным Еще меньше тип черепа влияет на поло-

жение средней точки узла при брахицефалии она лежит латеральнее, чем при долихоцефалии всего на 0,17 мм (в среднем), при коэффициентах корреляции 0,19 и 0,14

В данной работе впервые констатируется, что сагиттальные координаты тройничного узла существенно зависят от формы предаурикулярной части основания черепа (от индекса треугольника) Медиальная точка узла расположена при брахибазилии (в среднем) на 13,15 мм, а при долихобази-лии - на 15,7 мм кпереди от условной фронтальной плоскости (корреляция заметная коэффициенты 0,5 и 0,41); латеральная точка отстоит от условной фронтальной плоскости при брахибазилии на 9,8 мм, а при долихоба-зилии - на 12,4 мм (заметная корреляция: коэффициенты 0,54 и 0,46) Средняя точка узла также заметно смещается при долихобазилии кпереди по сравнению с брахибазилярными черпами' 14 и 11,6 мм соответственно, при коэффициентах корреляции 0,46 и 0,37 (умеренная корреляция).

Фронтальные координаты всех трех точек тройничного узла, как нами установлено, имеют (в среднем) большее значение у крупных черепов, в сравнении с мелкими черепами Так, медиальная точка у черепов с большим поперечным диаметром располагается на 16,1 мм латеральнее условной сагиттальной плоскости, а у черепов с малым поперечным диаметром - на 14,7 мм (коэффициенты корреляции 0,49 и 0,39; заметная корреляция), большому продольному диаметру черепа соответствует среднее значение координаты 16,0 мм, а малому - 14,0 мм (коэффициенты корреляции 0,44 и 0,35 умеренная корреляция), при широком основании черепа эта координата равна 15,4 мм, а при узком - 14,2 мм (коэффициенты корреляции 0,47 и 0 38, заметная корреляция) Аналогичное смещение латеральной точки узла характеризуется коэффициентами корреляции несколько меньшей величины. 0,4 - 0,45 и 0,38 - 0,31 (умеренная корреляция), а смещение средней точки узла - более значимыми коэффициентами. 0,45 - 0,48 и 0,35 -0,39 (умеренная корреляция)

Влияние типа черепа на значение фронтальных координат, как показывает наше исследование, незначительно при брахицефалии медиальная точка лежит на 1,1 мм (в среднем), латеральная - на 1,7 мм, а средняя точка - на 2,9 мм медиальнее, чем при долихоцефалии Коэффициенты корреляции невелики- 0,26 - 0,32 и 0,16 - 0,24 (слабая корреляция)

Так же, как сагиттальные координаты, фронтальные в значительной мере определяются формой предаурикулярной части основания черепа Медиальная точка узла при брахибазилии отстоит от условной сагиттальной плоскости на 16,8 мм, а при долихобазилии - на 14,3 мм (коэффициенты корреляции 0,55 и 0,46, заметная корреляция), латеральная точка соответственно на 25,9 мм и 22,9 мм (коэффициенты корреляции 0,51 и 0,42, заметная корреляция), а средняя точка - на 22,4 мм и на 18 мм (коэффициент корреляции 0,53 и 0,45, заметная корреляция)

На расположение тройничного узла относительно сагиттальной плоскости заметно влияет кривизна основания черепа При флексибазилии фронтальная координата медиальной точки узла равна 14,8 мм, а при пла-

тибазилии - 11,3 мм (коэффициенты корреляции 0,47 и 0,38, заметная корреляция) Аналогично смещение латеральной точки 25,1 мм при платиба-зилии и 22,5 мм - при флексибазилии (коэффициенты корреляции 0,44 и 0,35, умеренная корреляция) в первом случае, и соответственно 24,5 мм и 21 мм - во втором случае (коэффициенты корреляции 0,52 и 0,43, заметная корреляция)

Анализ вертикальных координат тройничного узла позволяет установить, что координаты медиальной точки узла отличаются большей величиной при большом поперечном диаметре черепа, чем при малом (соответственно 4,8 мм и 6,35 мм при довольно низких значениях коэффициентов корреляции. 0,34 и 0,25, умеренная корреляция) В тоже время величина координаты этой точки узла меньше на широких черепах, чем на узких (соответственно 4,7 мм и 5,9 мм, при низких коэффициентах корреляции 0,22 и 0,16, слабая корреляция) Также слабо выражена корреляция вертикальной координаты латеральной точки узла с диаметрами черепа (незначительное возрастание значения координаты с увеличением поперечного и с уменьшением продольного диаметров при коэффициентах корреляции в пределах 0,25 - 0,31 и 0,19- 0,24, слабая корреляция)

Такое же заключение, на основании наших наблюдений, можно сделать и относительно средней точки узла малому поперечному диаметру соответствует среднее значение координаты 4,6 мм, а большому - 6,3 мм (коэффициенты соответствия 0,3 и 0,23, слабая корреляция), у коротких черепов эта величина достигает 5,4 мм, а у длинных - 3,6 мм (коэффициенты корреляции 0,29 и 0,22, слабая корреляция) Иная картина вырисовывается при сопоставлении координат узла с шириной основания черепа Здесь наблюдается прямая корреляция координат всех трех точек, причем коэффициенты корреляции заметно выше 0,37 - 0,47 и 0,28 - 0,38 (умеренная корреляция)

Вертикальные координаты всех трех точек тройничного узла (в среднем) немного больше при долихоцефалии, чем при брахицефалии для медиальной точки соответственно 7,7 мм и 6,3 мм (коэффициенты корреляции 0,34 и 0,27, умеренная корреляция), для латеральной точки 6,3 мм и 4,3 мм (коэффициенты корреляции 0,41 и 0,32, умеренная корреляция), для средней точки 6,8 мм и 5,8 мм (коэффициенты корреляции 0,37 и 0,28, умеренная корреляция) Более значимая корреляция констатируется при сопоставлении вертикальных координат узла с формой предаурикулярной части основания черепа при брахибазилии медиальная точка узла находится на 5,4 мм, а при долихобазилии - на 8,3 мм выше условной горизонтальной плоскости (коэффициенты корреляции довольно высокие - 0,55 и 0.47, заметная корреляция), латеральная точка характеризуется координатами соответственно 3,4 мм и 5,9 мм (коэффициенты корреляции 0,5 и 0,41, заметная корреляция), координаты средней точки 5,1 мм и 7,9 мм (коэффициенты корреляции 0,44 и 0,35, умеренная корреляция)

Существенное влияние на величину вертикальных координат тройничного узла оказывает кривизна основания черепа При флексибазилии

узел располагается ближе к горизонтальной плоскости, чем при платиба-зилии.

Анализ полученных нами данных свидетельствует о том, что размеры и форма черепа и его основания в различной степени влияют на пространственное расположение тройничного узла и тех костных анатомических образований, которые расположены вблизи него. С практической и с теоретической точек зрения, важно то, что проведенные нами исследования позволили выявить индивидуальные различия в пространственном соотношении тройничного узла с верхним краем пирамиды височной кости и с овальным отверстием при разном типе черепа и разной форме его основания (рис. 2 А, Б).

го края пирамиды и овального отверстия. А - при долихо- (выше) и брахицефалии (ниже); Б - при долихо- (выше) и брахибазилии (ниже).

1. «точка пересечения»; 2 и 3. средняя точка тройничного узла; 4 и 6. латеральная точка тройничного узла; 5 и 7. овальное отверстие.

Таким образом, в результате проведенного нами исследования установлены пространственные координаты тройничного узла, верхнего края пирамиды височной кости и точки, в которой корешки тройничного нерва пересекают его, координаты овального, остистого и круглого отверстий. Выявлены пределы индивидуальной изменчивости этих координат. Установлена степень их корреляции с абсолютными размерами черепа, его типом, формой предаурикулярной части и кривизной основания, а также соотношение координат тройничного узла с координатами изученных костных точек.

ВЫВОДЫ

1. Все пространственные координаты изученных точек тройничного узла взрослого человека и костных анатомических образований внутреннего

основания черепа подвержены индивидуальным различиям и демонстрируют высокую степень корреляции с формой предаурикулярной части основания черепа Последнюю целесообразно определять, используя продольно-поперечный индекс треугольника с вершинами в передних точках наружных слуховых отверстий и в глабелле. Плоскость, в которой залегает этот треугольник, может служить основанием для построения трехмерной системы координат

2 В избранной системе координат пространственное расположение тройничного узла характеризуется следующими пространственными координатами Медиальная точка его переднего края имеет сагиттальную координату 12 - 19 мм, фронтальную 13 - 18 мм и вертикальную 4-10 мм Для средней точки сагиттальная координата 10-16 мм, фронтальная 15-25 мм и вертикальная 3 - 11 мм Координаты латеральной точки узла таковы сагиттальная 8-14 мм, фронтальная 19 - 28 мм и вертикальная 2 - 8 мм 3. При брахицефалии, брахибазилии и флексибазилии, а также на крупных черепах тройничный узел занимает задне-нижне-латеральное положение, а при долихоцефалии, долихобазилии, платибазилии и на мелких черепах -передне-верхне-медиальное положение Различия в расположении тройничного узла больше выражены при разных формах основания черепа и меньше - при разных типах черепа

4 Верхушка пирамиды височной кости имеет следующие координаты сагиттальная - 5 - 19 мм, фронтальная - 9 - 16 мм и вертикальная — 9 - 18 мм На крупных, брахибазилярных и флексибазилярных черепах она занимает преимущественно задне-верхне-латеральное положение, а на мелких, долихобазилярных и платибазилярных черепах - передне-нижнемедиальное. Координаты латеральной точки пирамиды височной кости таковы сагиттальная - -15 — -31 мм, фронтальная - 47 - 63 мм и вертикальная 18 - 28 мм Она располагается в передне-верхне-латеральном положении при брахицефалии и, особенно, брахи- и флексибазилии. а при долихоцефалии и, особенно, при долихобазилии - в задне-нижне-медиальном положении

5 Верхний край пирамиды височнои кости имеет длину от 50 до 69 мм Этот размер возрастает с увеличением продольного и поперечного диаметра черепа, но в наибольшей степени он связан с углом наклона ската к франкфуртской горизонтали и с формой предаурикульной части основания черепа Верхний край пирамиды образует с сагиттальной и условной фронтальной плоскостями несколько больший угол при брахицефалии и брахибазилии, чем при долихоцефалии и долихобазилии

6 Координаты точки пересечения верхнего края пирамиды височной кости корешками тройничного нерва следующие сагиттальная - 1 - 13 мм, фронтальная - 16-26 мм; и вертикальная - 10 — 22 мм. Эта точка при брахицефалии и брахибазилии занимает преимущественно задне-верхне-латералыюе, а при долихоцефалии и долихобазилии - передне-нижнемедиальное положение

7 Размеры и форма черепа в большей степени влияют на пространствен-

ное расположение костных анатомических образований, а форма предау-рикулярной части основания черепа - на положение самого узла Этим определяются индивидуальные различия в пространственном соотношении тройничного узла с точкой пересечения верхнего края пирамиды височной кости корешками тройничного нерва и с овальным отверстием при разном типе черепа и разной форме его основания

8 Средняя точка тройничного узла размещается в одной сагиттальной плоскости с точкой пересечения верхнего края пирамиды височной кости корешками тройничного нерва Она смещена относительно этой точки кпереди на 3 — 10 мм и вниз на 6 - 14 мм, так что кратчайшее расстояние между ними составляет от 6 до 16 мм Оно имеет наименьшее значение при долихоцефалии и долихобазилии, и наибольшее - при брахицефалии и брахибазилии, а также на препаратах, имеющих наибольшие значения как продольного, так и поперечного диаметров черепа. Латеральная точка узла находится на 1 - 6 мм кзади, на 1 - 5 мм медиальнее и на 1 - 6 мм выше заднего края овального отверстия, так что кратчайшее расстояние между ними колеблется от 2 до 8 мм При долихоцефалии и долихобазилии узел относительно овального отверстия расположен латеральнее, выше и больше кзади, чем при брахицефалии и брахибазилии Соответственно, при первых формах расстояние между этими точками наибольшее, а при вторых - наименьшее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На основании полученных в результате наших исследований данных, могут быть сформулированы следующие практические рекомендации

При поведении микрохирургических стереотаксических оперативных вмешательств на тройничном узле или вблизи него целесообразно учитывать индивидуальные особенности пространственного расположения узла и ближайших костных образований внутреннего основания черепа относительно условной горизонтальной плоскости, проходящей через передние точки наружных слуховых проходов и глабеллу, и проходящих перпендикулярно к этой плоскости условной фронтальной и сагиттальной плоскостям

Следует принимать во внимание, что на величину всех координат узла оказывают влияние как абсолютные размеры черепа, так и относительные показатели тип черепа, форма предаурикулярной части основания черепа, определяемая индексом треугольника с вершинами в передних точках наружных слуховых проходов и в глабелле, а также кривизной основания черепа. При этом большим размерам черепа, брахицефалии, брахибазилии и флексибазилии соответствует задне-верхне-латеральное, тогда как малым размерам черепа, долихоцефалии, долихобазилии и платибази-лии - передне-нижне-медиальное положение узла Пространственное расположение тройничного узла относительно точки пересечения верхнего края пирамиды височной кости корешками тройничного узла и овального отверстия индивидуально различно Для более точного определения про

странственных взаимоотношений тройничного узла и изученных нами костных точек, целесообразно использовать таблицы №№ 252 - 254 и рисунки №№ 88 - 90, из приложений к 6-ой главе

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Труфанов И Н, Сударикова Т В., Цыбулькин А Г , Горская ТВ., Уры-ваев М Ю Анатомические особенности овального и остистого отверстий черепа человека //Морфологические ведомости, 2005, № 3-4, стр 191 — 193

2 Труфанов И Н, Сударикова Т.В , Цыбулькин А Г, Горская Т В., Уры-ваев М Ю Типовые, половые и возрастные особенности величины и формы тройничного узла человека //Морфологические ведомости, 2005, № 3-4, стр 186-189

3 Труфанов И Н.,Урываев М Ю , Сударикова Т В , Горская Т В , Цыбулькин А Г, Нечай В В Тонкие ветви тройничного узла человека - источники иннервации стенок тройничной полости твердой мозговой оболочки головного мозга //Морфология, 2006, № 4, стр 127-128

4 Труфанов И Н, Сударикова Т.В., Горская Т В , Цыбулькин А Г., Уры-ваев М Ю Типовые, половые и возрастные особенности топографии тройничного узла человека //Успехи современного естествознания, 2006, №3, стр 53 - 54

5 Trufanov IN, Sudankova Т V , Tsybulkin A G, Gorskaya Т V, Uryvaev М Y Some features of topography and external structure of human trigeminal ganglion //XIII International Symposium on Morphological Sciences, Belgrade, Serbia and Montenegro, Serbian Academy of Sciences and Arts, June 5 -8,2005, p 227

6 Труфанов И H, Сударикова T.B , Урываев М Ю , Цыбулькин А Г, Горская Т В, Корреляции величины, формы и размещения тройничного узла у взрослого человека //Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины II научн. конф Материалы //Фундаментальные исследования, 2006, №2, стр 94

7 Труфанов И Н, Цыбулькин А Г, Горская Т В Анатомические особенности овального отверстия черепа человека //Морфология, 2006, № 5, стр 85-86

8 Труфанов И Н, Сударикова Т В , Урываев М Ю , Цыбулькин А Г, Горская Т.В, Пространственные координаты верхнего края пирамиды височной кости черепа взрослого человека //Морфологические ведомости, 2006, №3-4, стр 117-120

9 Труфанов И Н Сударикова Т В , Урываев М Ю, Цыбулькин А Г, Горская ТВ., Пространственные координаты овального отверстия черепа взрослого человека //Морфологические ведомости, 2006, № 3 - 4, стр 120-124

10 Труфанов И Н Пространственные координаты тройничного узла взрослого человека //Успехи современного естествознания, 2007, № 12, стр 27-33

11 Труфанов И Н , Цыбулькин А Г , Горская Т В Пространственные коор-

динаты верхушки пирамиды височной кости взрослого человека //Современные наукоемкие технологии, 2007, № 5, стр 28 - 33 12.Труфанов И.Н, Сударикова Т В., Урываев М Ю., Цыбулькин А Г, Горькая Т.В., Пространственные координаты корешка тройничного нерва при пересечении им верхнего края пирамиды височной кости у взрослого человека. //Успехи современного естествознания, 2007, № 7, стр 14-19

Труфанов Игорь Николаевич (Россия)

Индивидуальные особенности пространственного расположения

тройничного узла взрослого человека

Цель исследования - получить данные, характеризующие особенности пространственного расположения тройничного узла взрослого человека и ближайших к нему костных анатомических образований внутреннего основания черепа Установлено, что пространственные координаты тройничного узла взрослого человека и костных анатомических образований внутреннего основания черепа, топографически связанных с ним, подвержены выраженным индивидуальным различиям и демонстрируют наиболее высокую степень корреляции с формой предаурикулярной части основания черепа. По внешним признакам последнюю целесообразно определять, используя продольно-поперечный индекс треугольника с вершинами в передних точках наружных слуховых отверстий и в глабелле Плоскость, в которой залегает этот треугольник, может служить основанием для построения трехмерной системы координат В избранной системе координат пространственное расположение тройничного узла характеризуется следующими пространственными координатами. Точка, занимающая наиболее медиальное положение его переднего края, описывается сагиттальной координатой 12-19 мм; фронтальной 13 - 18 мм и вертикальной 4 — 10 мм выше условной горизонтальной плоскости Для средней точки сагиттальная координата 10-16 мм, фронтальная 15-25 мм и вертикальная 3-11 мм Координаты латеральной точки узла таковы сагиттальная 8-14 мм, фронтальная 19 - 28 мм и вертикальная 2 - 8 мм При брахицефалии, бра-хибазилии и флексибазилии, а также на крупных черепах тройничный узел занимает задне-нижне-латеральное положение, а при долихоцефалии до-лихобазилии, платибазилии и на мелких черепах - передне-верхнемедиальное положение Различия в расположении тройничного узла больше выражены при разных формах основания черепа и меньше - при разных типах черепа

Trufanov Igor Nikolayevich (Russia) Individual features of a spatial arrangement of trigeminal ganglion of the

adult man

The main object of this research is to obtain data characterizing spatial arrangement of trigeminal ganglion of an adult man and it is nearest osseous of anatomic formations of the internal surface cranial base. It is determined that spatial coordinates of an adults trigeminal ganglion and of osseous anatomic formations of the internal surface of the cranial base, topographically connected with it, a subject to the expressed individual distinctions and demonstrate the highest degree of correlation with the forai of the auncularis Its expedient to define the latter by external attributes, using longitudinal-cross index of a triangle with tops in forward points of external acoustic openings and m the glabellas. The triangle is located in the plane that is the basis for construction of three-dimensional system of coordination On the elected mensional system of coordinates the spatial location of the trigeminal ganglion is characterized by the following special coordinates The point occupying most medial position of its forward edge is described by sagittal coordinate 12-19 mm , the frontal 13-18 mm and the vertical 4-10 mm. above the horizontal plane For the point the sagittal coordinate is 10-16mm., the frontal 15-25 mm and the vertical 3-11mm. The lateral coordinates of ganglion the followung sagittal is 8-14mm , frontal is 19-28 mm and the vertical is 2-8mm In case of brachycephaly, branchybasely, flexibasely, and also on large crania the trigeminal ganglion occupies the backbottom lateral position, and at dohhicifahi, dohhibasely, platbaseh and on fine crania-front, upper, middle position The distinctions in the position of trigeminal ganglion are more vividly expressed in different forms of the cranial base and less vividly in different types of crania

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Уел печ л. 0/ 6 Тираж /00 экз Заказ № /О

Отпечатано в РИО М1МСУ Изд лицензия ИД № 04993 ох 04 06 01 года Москва, 103473, Делегатская ул, 20/1

АКТУАЛЬНОСТЬ

Анатомические образования, залегающие на внутреннем? основании. черепа, нередко становятся объектом хирургического вмешательства- в; результате возникающих здесь, разнообразных патологических процессов, в которые вовлекается внутричерепная часть тройничного нерва. (W.R. Nemzek, 1996).

К тяжелым страданиям больных приводят гемангирмы тройничной полости (J.E. Lopes, 1988) и залегающего в ней нижнечелюстного нерва; (P.W. Brazis n др., 2000); эпидермоидные опухоли в тройничной полости (Н. Ohta и др., 1997; М. Tatagiban др., 2000), менингеомы; растущие из тройничного нерва (Y. Fujimoto и др., 2004) и в пещеристом синусе (Е. Knosp и др., 1996), туберкулемы в тройничной полости (А. Оое1и др., 1999)швпещеристом синусе:(AiBi СгауеШюдрц 1998)^ мальформации тройничного? нерва в зоне выхода его; корня из мозга (С.О. Mäher и др., 2003; В. KriscKek и др,, 2004-;ViRLDeshmukfrH др;, 2005; и др.), метастазы карциномы пищевода в тройничную полость (Н. Mewes и др., 2001), первичная лимфома тройничной полости (К.М: Abdel Aziz и др., van H.R. Loveren, 1999), целлюлярная шваннома, вот влекавшая тройничный узел (R.T. Коууе и др., 2003), ганглиоглиомы тройничного нерва (S. Athale и др., 1999) и т.д.

Однойi из наиболее актуальных проблем клинической нёвроло-гии и нейрохирургии является, невралгия тройничного нерва. Частота этого заболевания составляет 5% (Э.И. Кандель, 1981), но в отдельных регионах может достигать 25% (F. Yoshmasu и др., 1982). Оптическое увеличением микрохирургической техникой и высокочастотные генераторы со специальными электродами предоставили новые возможности и перспективы хирургического лечении' тройничной невралгии:

P.J. Jannetta (1976), R.I. Apfelbaum (1984) И.А.Аксик (1988), и др. производят декомпрессию корешка у ствола мозга. W.H. Sweet и J.G. Wepcig (1974), G.R. Nugent (1982) и др. предпочитают чрескожную высокочастотную ризотомию в тройничной полости, а Van. Lovern (1982), К.Я. Оглезнев, Ю^А\ Еригорян (1989) и др. используют оба вида оперативных вмешательств."

Анатомический участок повреждения/ не может быть точно предсказан: только на; основе клинических симптомов, поэтому подчеркивается- необходимость! обследования больных с помощью компьютерной« томографии и магнитно-ядерного резонанса. Отсюда* — обилие публикаций, посвященных исследованию анатомии: внутричерепной части тройничного нерва методами компьютерной томографии и магнитно-ядерного резонаса (F. Afshar, Е. Dykes, 1984; М. Chui и др., 1985; D. Rubinstein.и др., 1994; F. Ueda и др;, 1999; С. Worthington и др., 2000; Р. Held и др., 2001; H.A. Kamel, J. Toland;2001; L.S. Williams и др., 2003; I. Yousry и др., 2004; и мн. др.).

В этом плане предприняты отдельные работы, в которых наблюдения, полученные с помощью технических средств, сопоставляются с анатомическим контролем, выполненным на небольшом числе трупов; или с рисунками из анатомических атласов (D.L. Daniels и др., 1986; G. Soeira и др., 1994; С.Л. Иванов, 1999; L.S. Williams и др., 2003; и др.).

На помощь хирургам приходят неинвазивная лучевая терапия («гамма нож»); кибернож, стереотаксическая и эндоскопическая микрохирургия; Стереотаксическая хирургия (или радиохирургия) используется уже свыше 30 лет для лечения доброкачественных и злокачественных опухолей, сосудистых мальформаций и других заболеваний мозга с минимальной степенью инвазивного вмешательства.

В 1992 г. Джон Адлер разработал систему - CyberKnife, свободную от ряда недостатков существовавших радиохирургических систем. Мы обратили внимание на то, что CyberKnife использует систему контроля по изображению в реальном времени, которая принимает в качестве системы координат костные ориентиры, в частности, овальное отверстие.

Исследователи (М. Aichholzer и др., 2000г и др.) отмечают, что при использовании указанных средств уменьшается риск инфекции, наблюдается меньшее количество осложнений, хотя таковые не исключаются. Однако выясняется, что, несмотря на развитие микрохирургии, простыми оперативными доступами невозможно радикальное удаление доброкачественных опухолей основания черепа (Д;Ж. Муха-метжанов, 1998). Это обстоятельство, а также сложные анатомические условия, в которых проводятся операции'на внутреннем основании черепа, побуждают нейрохирургов разрабатывать все новые и новые оперативные подходы, различные комбинации традиционных доступов к основанию, черепа (K.Si Lee, 2001; С. Brown, 2003;. J.K. Liu, RT. Apfelbaum, 2004; I.M. Ziyal и др., 2004; и др.).

Важно отметить, что в последние десятилетия разрабатываются оперативные приемы с целью реконструкции нервов в пределах пещеристого венозного синуса (L.N. Sekhar и др., 1987 и» др.). С 1989 года началось формирование нового направления - хирургии основания черепа, одного из наиболее сложных в современной нейрохирургии (Д.Ж. Мухаметжанов, 1998).

Наиболее современные методы, такие как лучевая терапия w транскутанная селективная ризотомия, используют в % качестве ориентиров костные образования внутреннего основания черепа; анатомические характеристики которых подвержены индивидуальным различиям. В связи с этим, следует отметить, что ряд исследователей (К.В.

Семенов, 1935 и некоторые другие) предпринимал попытки выявления корреляции анатомических особенностей таких структур как пирамида височной кости, овальное, остистое и круглое отверстия и др. с типом черепа. При этом была выявлена небольшая величина коэффициентов соответствия. Между тем, результаты исследований Ю.Д. Беневоленской (1972; 1976) показали, что продольный диаметр черепа увеличивается при долихоцефалии, главным образом, за счет затылочной части свода черепа. Этому выводу соответствуют наблюдения О.Ю. Алешкиной и B.C. Сперанского (1989), которые установили, что форма основания черепа, хотя- и коррелирует с формой* его свода, но коэффициенты корреляции далеки от единицы. Поэтому представляется целесообразным изучить наличие и степень корреляции индивидуальных особенностей в пространственном расположении внутричерепной части тройничного нерва с формой предаурикулярной части основания черепа. Если отмеченные показатели имеют надежную корреляцию с формой той части основания черепа, которая располагается кпереди от линии, соединяющей передние точки наружных слуховых отверстий: справа и слева, что легко измеряется у пациента, то хирург получает возможность заранее представить себе, с какими анатомическими особенностями он встретится в ходе операции.

Вышеизложенное явно формирует понимание необходимости дальнейшего изучения анатомии тройничного нерва, в том числе' в плане проводимой хирургии и микрохирургии. Учитывая, что наиболее современные методы, такие как лучевая терапия и транскутанная селективная ризотомия используют в качестве ориентиров костные образования внутреннего основания черепа, а также, опираясь на учение В.Н. Шевкуненко об индивидуальной изменчивости органов и систем тела человека, мы формулируем цель нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Получить данные, характеризующие особенности пространственного расположения тройничного узла взрослого человека и ближайших к нему костных анатомических образований внутреннего основания черепа.

В ходе работы решались следующие задачи:

1. Определить положение «нулевых» плоскостей трехмерной системы координат и внешние ориентиры, позволяющие характеризовать форму предаурикулярной части основания черепа. Изучить наличие ^степень корреляции, последней и кривизны основания черепа с его размерами и поперечно-продольным индексом.

2. Выявить интервал индивидуальной изменчивости пространственных характеристик верхнего края пирамиды височной кости; установить степень их корреляции с размерами и типом черепа,- а также с формой предаурикулярной части основаниям его кривизной.

3. Выявить пределы индивидуальной- изменчивости пространственных координат овального, остистого и круглого отверстий; определить степень их корреляции с размерами и типом черепа и формой предаурикулярной части основания и его кривизной.

4. Изучить на трупах взрослых людей'пространственные координаты крайних и средней точек переднего края тройничного узла; установить степень их корреляции с размерами и типом черепа и формой предаурикулярной, части основания и его кривизной: Соотнести координаты тройничного узла1 с координатами изученных костных точек.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Нами впервые установлено, что для характеристики предаурикулярной части основания черепа целесообразно использовать продольно-поперечный индекс треугольника с вершинами в передних точках края наружных слуховых отверстий и на глабелле.

2. В результате проделанной работы нами впервые выявлены пределы индивидуальных различий пространственного расположения тройничного узла взрослого человека и костных анатомических образований внутреннего основания черепа, топографически связанных с ним, а также степень корреляции изученных координат с рядом характеристик черепа.

3. В данном исследовании впервые показано, что значения координат тройничного узла на разных препаратах различаются на величину, сопоставимую с размерами самого узла, в силу чего их можно считать значимыми при проведении стереотаксических нейрохирургических вмешательств.

4. Анализ данных, впервые полученных нами, позволяет утверждать, что отношение тройничного узла к изученным костным точкам внутреннего основания черепа определяется величиной черепа и его типом, но в наибольшей степени - формой внутреннего основания черепа. Для более точного определения местоположения тройничного узла необходимо учитывать как относительные показатели черепа, так и его абсолютные размеры.

5. В диссертации впервые констатируется, что анатомические особенности черепа в большей степени влияют на формирование индивидуальных различий пространственного расположения деталей внутреннего основания черепа, чем тройничного узла, вследствие чего выстраиваются различные пространственные взаимоотношения тройничного узла с изученными костными ориентирами. Они проявляются в большем или меньшем отклонении тройничного узла от точки пересечения верхнего края пирамиды височной кости корешками тройничного нерва и от заднего края- овального отверстия в трех, взаимно перпендикулярных плоскостях.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Полученные новые данные об индивидуальных различиях топографии тройничного узла и ряда анатомических образований основания черепа взрослого человека вносят определенный вклад в изучение закономерностей морфогенеза (нейро- и краниогенеза) и, вероятно, могут быть использованы в практической медицине для уточнения методов терапии патологических процессов, расположенных в этой области.

Результаты исследования могут быть использование в учебном процессе в кафедрах анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, нейрохирургии, нервных болезней, а также в кафедрах стоматологического профиля.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ; ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Для определения формы предаурикулярной части основания черепа по внешним признакам целесообразно использовать треугольник с вершиной на глабелле и основанием в виде отрезка, соединяющего передние точки наружных слуховых отверстий.

2. Пространственные координаты медиальной, латеральной.и средней точек переднего края тройничного узла подвержены выраженным индивидуальным колебаниям, которые в наибольшей степени коррелируют с формой и кривизной предаурикулярной-части основания'черепа и в меньшей степени - с типом черепа.

3. Индивидуальные особенности, пространственных координат, верхушки пирамиды височной кости, ее верхнего края и точки пересечения этого края корешками тройничного нерва, а также передней и задней точек овального отверстия, центра*остистого отверстия, центра круглого отверстия в наибольшей степени коррелируют с формой и кривизной предаурикулярной части основания черепа, и в меньшей степени-с типом черепа.

4. Анатомические особенности черепа в большей степени влияют на формирование индивидуальных различий пространственного расположения деталей внутреннего основания черепа, вследствие чего выстраиваются различные пространственные взаимоотношения тройничного узла с изученными костными ориентирами. Они проявляются в большем или меньшем отклонении тройничного узла от точки пересечения верхнего края пирамиды височной кости корешками тройничного нерва и от заднего края овального отверстия в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

16

ВЫВОДЫ

1. Все пространственные координаты изученных точек тройничного узла взрослого человека и костных анатомических образований внутреннего основания черепа подвержены индивидуальным различиям и демонстрируют высокую степень корреляции с формой предаурикулярной части основания черепа. Последнюю целесообразно определять, используя продольно-поперечный индекс треугольника с вершинами в передних точках наружных слуховых отверстий и в глабелле. Плоскость, в которой залегает этот треугольник, может служить основанием для построения трехмерной системы координат.

2. В избранной системе координат пространственное расположение тройничного узла характеризуется следующими пространственными координатами. Медиальная точка его переднего края имеет сагиттальную координату 12 - 19 мм; фронтальную 13-18 мм и вертикальную 4-10 мм. Для средней точки сагиттальная координата 10-16 мм; фронтальная 15 — 25 мм и вертикальная 3 — 11 мм. Координаты латеральной точки узла таковы: сагиттальная 8 - 14 мм; фронтальная 19 — 28 мм и вертикальная 2 — 8 мм.

3. При брахицефалии, брахибазилии и флексибазилии, а также на крупных черепах тройничный узел занимает задне-нижне-латералыюе положение, а при долихоцефалии, долихобазилии, платибазилии и на мелких черепах - передне-верхне-медиальное положение. Различия в расположении тройничного узла больше выражены при разных формах основания черепа и меньше - при разных типах черепа.

4. Верхушка пирамиды височной кости имеет следующие координаты: сагиттальная — 5 — 19 мм; фронтальная - 9 — 16 мм и вертикальная - 9 - 18 мм. На крупных, брахибазилярных и флексибазилярных черепах она занимает преимущественно задне-верхне-латеральное положение, а на мелких, долихобазилярных и платибазилярных черепах — передне-нижне-медиальное. Координаты латеральной точки пирамиды височной кости таковы: сагиттальная - -15 - -31 мм; фронтальная - 47 - 63 мм и вертикальная 18—28 мм. Она располагается в передне-верхнелатеральном положении при брахицефалии и, особенно, брахи- и флексибазилии. а при долихоцефалии и, особенно, при долихобазилии — в задне-нижне-медиальном положении.

5. Верхний край пирамиды височной кости имеет длину от 50 до 69 мм. Этот размер возрастает с увеличением продольного и поперечного диаметра черепа, но в наибольшей степени он связан с углом наклона ската к франкфуртской горизонтали и с формой предаурикульной части основания черепа. Верхний край пирамиды образует с сагиттальной и условной фронтальной плоскостями несколько больший угол при брахицефалии и брахибазилии, чем при долихоцефалии и долихобазилии.

6. Координаты точки пересечения верхнего края пирамиды височной кости корешками тройничного нерва следующие: сагиттальная — 1 — 13 мм; фронтальная — 16 — 26 мм; и вертикальная - 10-22 мм. Эта точка при брахицефалии и брахибазилии занимает преимущественно задне-верхне-латеральное, а при долихоцефалии и долихобазилии - передне-нижне-медиальное положение.

7. Размеры и форма черепа в большей степени влияют на пространственное расположение костных анатомических образований, а форма предаурикулярной части основания черепа — на положение самого узла. Этим определяются индивидуальные различия в пространственном соотношении тройничного узла с точкой пересечения верхнего края пирамиды височной кости корешками тройничного нерва и с овальным отверстием при разном типе черепа и разной форме его основания.

8. Средняя точка тройничного узла размещается в одной сагиттальной плоскости с точкой пересечения верхнего края пирамиды височной кости корешками тройничного нерва. Она смещена относительно этой точки кпереди на 3 - 10 мм и вниз на 6 -14 мм, так что кратчайшее расстояние между ними составляет от 6 до 16 мм. Оно имеет наименьшее значение при долихоцефалии и долихобазилии, и наибольшее - при брахицефалии и брахибазилии, а также на препаратах, имеющих наибольшие значения как продольного, так и поперечного диаметров черепа. Латеральная точка узла находится на 1 — 6 мм кзади, на 1 - 5 мм медиальнее и на 1 — 6 мм выше заднего края овального отверстия, так что кратчайшее расстояние между ними колеблется от 2 до 8 мм. При долихоцефалии и долихобазилии узел относительно овального отверстия расположен латеральнее, выше и больше кзади, чем при брахицефалии и брахибазилии. Соответственно, при первых формах расстояние между этими точками наибольшее, а при вторых — наименьшее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании полученных в результате наших исследований данных, могут быть сформулированы следующие практические рекомендации.

При поведении микрохирургических стереотаксических оперативных вмешательств на тройничном узле или вблизи него целесообразно учитывать индивидуальные особенности пространственного расположения узла и ближайших костных образований внутреннего основания черепа относительно условной горизонтальной плоскости, проходящей через передние точки наружных слуховых проходов и глабеллу, и проходящих перпендикулярно к этой плоскости условной фронтальной и сагиттальной плоскостям.

Следует учитывать, что медиальная точка узла лежит кпереди от условной фронтальной плоскости (сагиттальная координата) на 12 — 19 мм (в среднем 14,3 ± 0,42 мм) справа и на 12 - 18 см (14,2 ± 0,59 мм) слева; латеральнее сагиттальной плоскости (фронтальная координата) на 13 - 18 мм (14,9 ± 0,36 мм) справа и на 13 - 17 мм (14,7 ± 0,54 мм) слева; выше условной горизонтальной плоскости (вертикальная координата) на 4 - 10 мм (6,8 ± 0, 12 мм) справа и на 4 - 9 мм (6,5 ± 0,17) слева. Наиболее латерально расположенная точка тройничного узла характеризуется координатами: сагиттальная в пределах 8—14 мм (10,8± 0,1мм) справа и 10 - 13 мм (10,2 ± 0,59 мм) слева; фронтальная 19 - 28 мм (23,0 ± 0,32 мм) справа и 19 - 27 мм (22,8 ± 0,54 мм) слева; вертикальная 2-8 мм (4,97 ±0,17 мм) справа и 3 - 8 мм (4,8 ± 0,21 мм) слева.

На величину всех координат узла оказывают влияние как абсолютные размеры черепа, так и относительные показатели: тип черепа, форма предаурикулярной части основания черепа, определяемая индексом треугольника с вершинами в передних точках наружных слуховых проходов и в глабелле, а также кривизной основания черепа. Большим размерам черепа, брахицефалии, брахибазилии и флексиба-зилии соответствует задне-верхне-латеральное положение, тогда как малым размерам черепа, долихоцефалии, долихобазилии и платибази-лии — передне-нижнее-медиальное положение. Указанная корреляция положения отверстия наиболее выражена с формой предаурикулярной части основания черепа.

Пространственное расположение тройничного узла относительно точки пересечения верхнего края пирамиды височной кости корешками тройничного узла и овального отверстия индивидуально различно, т.к. пространственные координаты костных образований внутреннего основания черепа определяются теми же корреляциями, но влияние особенностей конструкции черепа выражено больше, чем в отношении тройничного узла. В среднем тройничный узел при брахицефалии, брахибазилии и флексибазилии в сравнении с долихолихоцефа-лами, долихобазилярами и платибазилярами смещен вниз, назад и ла-терально по отношению к «точке пересечения» на 4 - 6 мм, причем эта корреляция больше выражена при брахибазилии, и приближен до 3 мм к овальному отверстию, особенно при брахицефалии.

Для более точного определения пространственных взаимоотношений тройничного^ узла и изученных нами костных уточек, целесообразно использовать таблицы №№ 252 - 254 и рисунки №№ 88 - 90, из приложений к 6-ой главе.

216