Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Индивидуальные особенности внешнего строения и топографии тройничного узла взрослого человека

□03067531 На правах рукописи

Сударикова Татьяна Викторовна

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНЕШНЕГО СТРОЕНИЯ И ТОПОГРАФИИ ТРОЙНИЧНОГО УЗЛА ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА

14.00.02 - Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва, 2006

003067531

Работа выполнена на кафедре анатомии человека ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Александр Григорьевич Цыбулькин

Официальные оппоненты: Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Николай Николаевич Боголепов Доктор медицинских наук, профессор Лев Ефимович Этинген

Ведущая организация:

Тверская государственная медицинская академия

на заседании диссертационного совета Д 212.203.10 при Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. б

Автореферат разослан

Защита диссертации состоится в /fj> час

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д 212.203.10 доктор медицинских наук, профессор

'У^// 2007г.

2007г.

Н.В. Ермакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В настоящее время широкое распространение получают хирургические методы лечения различных заболеваний, основанные на стереотаксической технике (НА Kamel, J.Toland, 2001; C.Brown, 2003; JK Liu, RI.Apfelbaum, 2004 и др.). Локализация патологического процесса и его формы многообразны, поэтому предпринимаются многочисленные попытки разработать новые подходы к патологическому очагу, в том числе путем рассечения тройничного узла (IM Ziya 1, с соавт., 2004 и др.). Не случайно, поэтому, в литературе последних лет представлены многочисленные исследования анатомии тройничного нерва, в том числе его узла и внутричерепной части, однако они выполняются преимущественно методами компьютерной томографии и магнитно-ядерного резонанса (F. Afshar, Е. Dykes, 1984; М. Chui с соавт. 1985; P. Held с соавт. , 2001; D. Rubinstein, RL. Stears, JC.Stears 1994; НА. Kamel, J.Toland, 2001; F Ueda с соавт., 1999; I. Yousry с соавт., 2004). Реже встречаются публикации, которые содержат информацию об анатомических исследованиях тройничного узла (H.A. Пентешина, 1966; А.П. Богданов, 2001; G. Lasotres, 1955; J. Lang, U. Reiter, 1984;). Анатомические характеристики тройничного узла, т.е. его величина и форма, были предметом исследования в первой половине и в середине XX века (К.В. Семенов, 1935; H.A. Пентешина, 1966; G. Lasotres 1955). Установлено, что тройничный узел имеет полулунную форму, с некоторыми различиями в форме полулуния. Определены размеры узла, однако, одни авторы сообщают только средние значения изученных величин (G. Lasotres 1955), а другие (К.В. Семенов, 1935; H.A. Пентешина, 1966;) - минимальные и максимальные размеры, вследствие чего имеющиеся в литературе данные несопоставимы. Сведения о топографии тройничного узла также содержатся в исследованиях цитированных авторов. Они сводятся к тому, что узел находится в тройничном вдавлении у верхушки пирамиды височной кости, или несколько смещен от этой точки кпереди. Он отделен от внутренней сонной артерии костной стенкой сонного канала, которая изредка отсутствует, замещаясь в этих случаях соединительнотканной пластинкой.

Таким образом, отсутствуют сведения о корреляции величины, формы и положения узла в зависимости от возраста, пола, типа черепа и формы предау-рикулярной части его основания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить типовые, половые и возрастные особенности внешнего строения и топографии тройничного узла взрослого человека.

В ходе работы решались следующие задачи:

1. Выявить индивидуальные особенности величины и формы тройничного узла взрослого человека и установить степень их корреляции с полом, возрастом, типом черепа и предаурикулярной части его основания.

2. Изучить проявление симметрии и асимметрии в показателях, характеризующих изучаемый объект у человека;

3. Изучить особенности внешнего строения тонких ветвей тройничного узла и его связи с внутренним сонным симпатическим сплетением.

4. Изучить индивидуальные особенности топографии тройничного узла взрослого человека и установить степень их корреляции с величиной и формой узла, с полом, возрастом, типом черепа и предаурикулярной части его основания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Получены материалы, характеризующие индивидуальные (типовые, возрастные и половые) различия величины и формы тройничного узла человека; установлено, что у разных людей в возрасте от 24 до 69 лет тройничный узел принимает различные формы, составляющие вариационный ряд, крайними в котором являются, с одной стороны, узлы, передний край которых описывает

ЪА круга, а с другой стороны - узлы с передним краем в виде «обратной», т.е. открытой кпереди дуги;

2. Впервые установлено, что форма тройничного узла сопряжена с его величиной, так что первая из указанных выше крайних форм отличается наименьшими размерами, а вторая - наибольшими.

3. Впервые выявлена высокая степень корреляции величины и формы тройничного узла с типом черепа и еще более высокая степень соответствия - с формой предаурикулярной части основания черепа.

4. Представлено описание тонких ветвей внутричерепной части тройничного нерва в твердой мозговой оболочке, в структурах пещеристого венозного синуса, и их отношение к другим нервам в изучаемой области, выявляемых на макромикроскопическом уровне;

5. Впервые констатирована взаимосвязь величины и формы тройничного узла с особенностями его расположения относительно костных ориентиров, выделены задневерхнее и передненижнее положение узла.

6. Впервые зафиксирована высокая степень корреляции размещения узла с типом черепа и формой предаурикулярной части основания черепа.

7. Получены новые данные о различиях в анатомо-топографических взаимоотношениях тройничного узла с внутренней сонной артерией и каменистыми нервами.

НА УЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗЛА ЧЕНИЕ РАБОТЫ

Полученные новые данные о морфологии тройничного узла человека и строении его менингеальных ветвей в пределах пещеристого венозного синуса и о влиянии формы черепа и предаурикулярной части его основания на величину, форму и положение тройничного узла, вероятно, могут быть использованы в практической медицине для объяснения клинических проявлений ряда патологических состояний и разработки методов их рациональной терапии.

Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе в кафедрах анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирурги, в клинике нервных болезней, нейрохирургии, болезней уха, горла и носа, а также в кафедрах стоматологического профиля.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Многообразие форм тройничного узла составляет вариационный ряд, на одном конце которого располагаются узлы малой величины, передний край которых описывает дугу величиной близкой к 3Л круга, а на другом - значительно более крупные узлы, передний край которых представляет собой «обратную», т.е. открытую кпереди дугу.

2. Величина и форма тройничного узла коррелируют с типом черепа и формой предаурикулярной части основания черепа, так что при брахицефалии и брахи-базилии в подавляющем большинстве случаев отмечаются крупные узлы в пе-редненижнем положении относительно костных ориентиров, а при долихоцефалии и долихобазилии - мелкие узлы в задневерхнем положении.

3. Величина, форма и размещение тройничного узла определяют величины углов между его главными ветвями.

4. Тонкие ветви тройничного узла на разных препаратах отходят как от верхней или нижней поверхности узла, так и от его краев; они являются менинге-альными, т.к. осуществляют иннервацию нижней стенки тройничной полости твердой оболочки головного мозга и прилежащую к узлу часть ее верхней стенки. Слой стенки тройничной полости, прилежащий к мозгу, получает источники иннервации от глазного и верхнечелюстного нервов. Тонкие ветви тройничного узла не являются соединительными ветвями с внутренним сонным сплетением, с большим каменистым или каким-либо иным нервом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. VIII конгрессе Международной ассоциации морфологов, Орел, 15 сентября 2006 г.

2. Юбилейной конференции с международным участием, посвященной 10-летию Российской Академии Естествознания, «Современные проблемы науки и образования», 5-6 декабря 2005,

3. ХП1 International Symposium on Morphological Sciences, Belgrade, 2005

4. П научной конференции с международным участием «Современнее проблемы экспериментальной и клинической медицины», 15-25 января 2006 г. Пат-тайа (Тайланд),

5. Межкафедральной конференции кафедры анатомии человека, кафедры нервных болезней и кафедры хирургической стоматологии МГМСУ 25 июля, 2006.

Материалы диссертации используются в учебном процессе в кафедре анатомии человека МГМСУ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из одного тома, который включает части: введение, обзор литературы, объект и методы исследований, результаты и обсуждение собственных исследований, а также заключение, выводы и список литературы. Работа изложена на 124 страницах, текст иллюстрирован 39 рисунками, 24 таблицами. Указатель литературы включает 155 источников, из них 48 отечествен-

ных. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Внешнее строение и топография тройничного узла и внутричерепной части тройничного нерва изучены методом тонкого анатомического препарирования на трупах людей обоего пола в возрасте 24 - 69 лет с разной формой головы (120 двусторонних препарата). Перед взятием материала производили измерения головы по стандартной методике для вычисления типа черепа, а также определяли размеры, характеризующие форму предарикулярной части основания черепа.

Таблица 1.

Распределение материала по задачам и методам исследования

Задачи исследования Материал Метод Количество препаратов

Изучение внешнего строения и положения тройничного узла, корешков и главных ветвей тройничного нерва трупы людей в возрасте от 24 до 69 лет тонкое анатомическое препарирование без элективной окраски и с импрегнацией нитратом серебра по К. СЬпз1еп5еп или окраской реактивом Шиффа 120 двусторонних препаратов (240 объектов)

Изучение внешнего строения тонких ветвей тройничного нерва трупы людей в возрасте от 24 до 69 лет макромикрорепари-рование с импрегнацией нитратом серебра по К. (^[и^епвеп 30 препаратов (из указанных выше 240)

макромикрорепари-рование с окраской реактивом Шиффа 30 (из указанных выше 240)

Просветление в глицерине препаратов,' импрегнированных нитратом серебра по Христенсену 13

Просветление препаратов, окрашенных реактивом Шиффа 20

Итого препаратов 273

В ходе препарирования производили измерения: а) ширины корешков тройничного узла и длины чувствительного корешка от точки его пересечения с верхним краем пирамиды височной кости; б) длины тройничного узла, т.е. расстояние между наиболее отстоящими одна от другой точками узла; в) расстояние между полюсами узла; г) ширины тройничного узла; д) длины дуги, описываемой его передним краем; е) длины и ширины начальных отрезков главных

ветвей тройничного нерва до их вступления в верхнюю глазничную щель, круглое и овальное отверстия, ж) углы между главными ветвями тройничного нерва. Отношения длины дуги к прямому размеру узла (б), выраженное в процентах, рассматривается как показатель ее кривизны.

Всего изучено 120 объектов, в том числе: а) мужских - 72; женских - 48; б) в возрасте 24 - 35 лет (первый зрелый возраст) - 32 объекта; 36 - 60 лет (второй зрелый возраст) - 64 наблюдения; старше 60 лет (пожилой возраст) - 24 препарата; в) брахицефалы - 57; мезоцефалы - 46; долихоцефалы - 17 трупов; г) брахибазилярные объекты - 48; мезобазилярные - 52; долихобазилярные 20.1 ¡слученные результаты подвергали статистической обработке с целью установления степени их корреляции с полом, возрастом и типом черепа, а также для выявления степени их асимметрии.

Тонкие ветви тройничного узла изучены методами макромикрорепариро-вания, а от 13 импрегнированных и 20 окрашенных блоков выделяли участки стенки тройничной полости для тотального просветления в глицерине.В процессе работы использовали бинокулярный микроскоп МБС - 2 с увеличением от 8 до 50 раз, измерения производили при помощи окулярмикрометра. Распределение материала по задачам и методам исследования изложено в таблице 1.

РЕЗУЛЬ ТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные нами сведения о величине и форме тройничного узла позволяют утверждать, что все многообразие его форм и размеров составляет вариационный ряд, на одном конце которого находятся мелкие узлы в виде незамкнутого круга (дуга, описываемая передним краем приближается к V* окружности), а на другом - крупные узлы в виде прямой линии или открытой кпереди дуги.

Мелкие узлы характеризуются длиной в пределах 9 - 13 мм и шириной 5 - 7 мм. Полюса узла сближаются до расстояния в 6 - 8 мм, так что образуются как бы ворота узла, куда вступает чувствительный корешок шириной 4,3 - 5,5 мм. От узла отходят главные ветви тройничного нерва, имеющие минимальный поперечный размер. Такая форма тройничного узла, как видно на наших препаратах, является типичной для долихоцефалических и долихобазилярных черепов.

Вторая, противоположная, крайняя форма отличается большой длиной, малой шириной и малой кривизной. Она наиболее характерна для брахицефа-лических и брахибазилярных черепов.

Анализ полученных нами данных выявил наличие статистически достоверных половых различий во внешнем строении тройничного узла, хотя в абсолютных цифрах они выражены слабо. Возрастные изменения размеров тройничного узла, по нашим наблюдениям, также статистически достоверны: в возрастной группе 36 - 60 лет они больше в сравнении с предшествующей группой (20 - 35 лет) и уменьшаются после 60 лет.

Степень кривизны тройничного узла, как видно на наших препаратах, демонстрирует асимметрию в значительно большей степени, чем любой из его

размеров.

Индивидуальные различия в длине корешка тройничного нерва, а также длин внутричерепных отрезков главных ветвей тройничного нерва обуславливают различное расположение тройничного узла: верхнезаднее, передненижнее и промежуточное.

Типичное передненижнее положение узла зарегистрировано в 57 случаев из 240 (23,75%). В том числе в 49 случаях оно наблюдается на препаратах с брахицефалической формой головы, тогда как типичное верхнезаднее положение, отмеченное в 19 случаях (7,92%), соответствует долихоцефалической форме головы в 16 случаях.

Соответствие положения тройничного узла форме предаурикулярной части основания черепа несколько большее, чем типу черепа: из 57 узлов с перед-ненижним положением 52 принадлежали трупам с брахибазилярной формой головы, а из 19 узлов, занимавших выраженное задневерхнее положение, 17 принадлежали трупам с долихобазилярной формой головы.

Половые и возрастные различия в положении тройничного узла выражены слабо и статистически не достоверны.

Относительно внутренней сонной артерии тройничный узел занимает различное положение - переднее, промежуточное и заднее, что в значительной степени определяется формой предаурикулярной части основания черепа и в меньшей степени - типом черепа. При переднем положении передняя полуокружность артерии соответствует заднему краю узла, а при заднем положении узла - его передний край соответствует задней полуокружности артерии. В большинстве случаев наблюдается среднее положение узла, при котором узел соответствует части внутренней сонной артерии, проходящей в горизонтальной части сонного канала. Соответственно положению тройничного узла меняется его отношение к большому каменистому нерву.

Величина, форма и положение тройничного узла в значительной мере определяют величину углов между ветвями тройничного нерва, так что типичная долихоцефалическая форма узла сочетается с малыми значениями обоих углов, а типичная брахицефалическая - с большими размерами обоих углов, однако, смещение некоторой части узла в сторону либо верхней глазничной щели, либо овального отверстия приводит к отклонению от указанной закономерности.

Установлено, что непосредственно от тройничного узла, больше от наружной, и меньше от глубокой поверхности, отходят многочисленные ветви, диаметром от 50 до 150 мкм, которые осуществляют иннервацию стенок полости тройничного узла (рис. 1). Соединительных ветвей тройничного узла с внутренним сонным сплетением, большим каменистым или каким либо иным нервом не выявлено.

На просветленных препаратах видно, что пучки нервных волокон в пределах верхней стенки тройничной полости залегают послойно, причем в этой стенке выделяются 4 таких слоя. Ближе к узлу, в наружном слое, залегают волокна, происходящие непосредственно от узла и чувствительного корешка. Их

начальные отрезки окутаны паутинной оболочкой, которая внедряется в тройничную полость, а их тончайшие разветвления распространяются в пределах паутиной оболочки, покрывающей латеральную стенку тройничной полости со стороны узла. В другом, внутреннем, слое волокнистой соединительной ткани, лежащем дальше от узла, располагаются те пучки нервных волокон, что переходят сюда из латеральной стенки пещеристого венозного синуса.

Рис. 1. Схема расположения ветвей тройничного нерва к стенкам тройничной полости и анатомо-топографических взаимоотношений тройничного узла с внутренней сонной артерией и симпатическим сплетением.

1.ветви тройничного узла и глазного нерва в верхней стенке полости тройничного узла; 2. участок паутинной оболочки, выстилающий полость тройничного узла и переходящий на стенку пещеристого венозного синуса; 3. корешок тройничного нерва и тройничный узел; 4. ветвь тройничного узла к нижней стенке полости тройничного узла; 5. внутренняя сонная артерия; 6. внутреннее сонное сплетение.

К нижней стенке полости тройничного узла непосредственно от узла направляются на разных объектах 4-5 тонких ветвей, диаметром менее 50 мкм, они быстро рассыпаются на конечные веточки, которые теряются в стенке полости.

Из данных, опубликованных в руководствах и оригинальных исследованиях, следует, что тройничный узел имеет различную величину и форму, его чувствительный корешок формирует у вогнутого края узла «треугольное сплетение» различной сложности. Сведения о топографии тройничного узла также содержатся в исследованиях цитированных авторов. Они сводятся к тому, что узел находится в тройничном вдавлении у верхушки пирамиды височной кости, или несколько смещен от этой точки кпереди. Он отделен от внутренней сонной артерии костной стенкой сонного канала, которая изредка отсутствует

(H.A. Пентешина; К.В. Семенов), замещаясь в этих случаях соединительнотканной пластинкой.

Таким образом, практический врач не имеет в настоящее время анатомических обоснований для учета индивидуальных особенностей величины и формы тройничного узла. Отсутствуют сведения о корреляции величины, формы и положения узла в зависимости от возраста, пола, типа черепа и формы предау-рикулярной части его основания.

Исходя из данного анализа, мы поставили перед собой задачу восполнить указанный пробел, проведя исследование величины, формы и положения тройничного узла, используя методы препарирования и статистическую обработку полученных цифровых данных.

Полученные нами в результате проделанной работы сведения по данному вопросу отличаются от тех, что представлены в литературе. Так, длина тройничного узла по G. Lasotres (1955) составляет в среднем 15 мм, а по П.А. Реме-ру (1955) - 20 мм. Другие авторы (A.B. Тихонович, 1916; К.В. Семенов, 1935; 1938; H.A. Пентешина, 1966; С.С. Михайлов, 1984) сообщают пределы изменчивости данного размера, причем их сведения не однозначны: от 9 - 22 мм до 14-29 мм. Также и в отношении ширины тройничного узла: если G. Lasotres и П.А. Ремер определяют ее среднюю величину в 5 мм, а A.B. Тихонович - в 4 мм, то по данным К.В. Семенова ширина узла достигает 15 мм.

На наших препаратах длина тройничного узла - расстояние между наиболее удаленными одна от другой точками узла - колеблется от 9 до 24 мм, причем наиболее часто - почти в 60% наблюдений она ограничена значениями 14 - 19 мм. Меньшие размеры наблюдаются на нашем материале в 45 случаях, причем 27 раз у долихоцефалов - на 13 препаратах с двух сторон и на 1 препарате - с одной стороны (всего изучено 17 двусторонних препаратов с такой формой головы). При долихобазилии (всего 20 двусторонних препаратов) малая длина узла наблюдается в 29 случаях. Другими словами: у человека с долихо-цефалической формой головы или с долихобазилярной формой предаурн-кулярной части основания черепа хирург с вероятностью 72 - 79% встретит тройничный узел длиной 9-13 мм, в остальных случаях -14 -19 мм.

При брахицефалии, наоборот, весьма мала вероятность обнаружить тройничный узел малой длины: в 40 - 45% случаев встретится узел с большой длиной, а почти в 60% наблюдений - узел средней длины. Еще более надежным показателем является форма предаурикулярной части основания черепа: при брахибазилии большая длина узла встретится почти в 60% случаев, а средняя длина - у 40% пациентов.

Ширина узла, т.е. его переднезадний размер, не включающий треугольной формы сплетение у его заднего края, оказывается довольно стабильной величиной - от 4 до 5 мм более чем в 70% наблюдений, а в крайних случаях -от 3 до 7 мм.

Помимо этого, мы измеряли длину дуги, описываемой передним краем тройничного узла, и вычисляли отношение длины узла к длине этой дуги, вы-

раженное в процентах, т.е. индекс его кривизны. Этот прием позволил нам впервые объективно охарактеризовать форму данного узла и вычленить две крайние его формы.

Длина дуги, описанной передним краем узла, изменяется на разных препаратах от 19 до 38 мм, а индекс кривизны узла ограничен величинами 37 -100. Как полагается при нормальном распределении, на большинстве препаратов - более 64% - этот показатель находится в средних пределах: 59 - 80, что характеризует форму узла как «дугу». Отклонение в сторону уменьшения индекса кривизны наблюдается в 12% случаев, а в сторону увеличения индекса -на 20% препаратов. В редких 5 случаях вогнутый край узла направлен вперед, так что при индексе от -80 до -100 узел представляет собой «обратную дугу».

Крайняя форма тройничного узла, которая характеризуется малой длиной, большой кривизной и большой шириной узла, как видно на наших препаратах, типична для долихоцефалических и долихобазилярных черепов, на которых она встречается в 80% случаев.

Противоположная крайняя форма тройничного узла отличается большой величиной прямого размера, малой шириной и малой кривизной. Она наиболее характерна для брахицефалических и брахибазилярных черепов, на которых встречается в 40% случаев, а в остальных 60% наиболее вероятна промежуточная форма тройничного узла.

Нами также установлено, что половые различия во внешнем строении тройничного узла выражены слабо, но статистически достоверны. Выявлены также достоверные возрастные перестройки тройничного узла, выражающиеся в увеличении его размеров в возрастной группе 36 - 60 лет в сравнении с предшествующей группой 20 - 35 лет с последующим уменьшением их после 60 лет.

Нами констатировано, что асимметрия тройничного узла выражена в значительной степени в отношении его кривизны и в меньшей степени - в отношении величины.

Различные части тройничного узла в большинстве случаев выдвигаются либо в сторону верхней глазничной щели, либо ближе к круглому, либо к овальному отверстиям. Такая особенность тройничного узла, вероятно, является следствием того, что в ходе его эмбрионального развития нейробласты, периферические отростки которых сформируют главные ветви нерва, с различной интенсивностью продвигаются в сторону ткани-мишени.

Особенности топографии тройничного узла определяются, прежде всего, его отношением к верхнему краю пирамиды височной кости, т.е. длиной части чувствительного корешка, относящейся к средней черепной яме.

Индивидуальные различия в длине корешка тройничного нерва, следовательно, обуславливают различное расположение тройничного узла по отношению к верхнему краю пирамиды височной кости: верхнее, среднее и нижнее.

Далее выяснилось, что увеличение длины корешка тройничного нерва сопряжено с уменьшением расстояния от узла до верхней глазничной щели, круг-

лого и вального отверстия.

Расстояние от тройничного узла до верхней глазничной щели (длина внутричерепной части глазного нерва) определяется различными авторами неоднозначно: по К.В. Семенову (1938) она составляет 8-21 мм, по H.A. Пенте-шиной (1966) от 10 до 30 мм (чаще - 16 - 18 мм), по А.П. Богданову (2002) 11,5 - 26 мм (18,1 ± 0,45), по F.S. Harris и A.L. Rhoton (1976) эта величина составляет 5 - 24 мм (в среднем 14 мм), а по J. Lang и U. Reiter (1984) от 16 до 33 мм (в среднем 24,51 мм).

Полученные нами данные не выходят за указанные пределы. На изученных нами препаратах данный размер колеблется от 15 до 26 мм (19,8 ± 0,45) мм, что позволяет различать по отношению к верхней глазничной щели переднее, среднее и заднее положение узла. Среднее положение встречается несколько более чем в половине случаев (52,5% наблюдений). Ближе к верхней глазничной щели (в переднем положении) тройничный узел встречается на одной трети препаратов (33,75%), а дальше от нее (в заднем положении) - значительно реже (13,75% наблюдений).

Расстояние от тройничного узла до овального отверстия по данным литературы индивидуально различно: К.В. Семенов определил его в 2 - 7 м, H.A. Пентешина - в 2 - 9 мм (чаще всего 3-6 мм), по наблюдениям А.П. Богданова оно равно от 0 до 12 мм (6,34 ± 0,14 мм), а по J. Lang и U. Reiter (1984) - от 5,0 до 12 мм (в среднем 8,26 мм).

На наших препаратах длина внутричерепной части нижнечелюстного нерва совпадает с данными А.П. Богданова и составляет от 0 до 12 мм (6,34 ± 0,14). По отношению к овальному отверстию мы различаем верхнее, среднее и нижнее положение узла.

Среднее положение тройничного узла относительно овального отверстия отмечено почти на половине препаратов (45,42%), на одной трети объектов фиксировано верхнее и в 20% случаев - нижнее положение узла.

Сочетание верхнего положения узла относительно верхнего края пирамиды височной кости, верхнего положения относительно овального отверстия и заднего - относительно верхней глазничной щели, т.е. типичное верхнезаднее положение узла, зарегистрировано в 19 случаях (7,92%). Обратное сочетание -типичное передненижнее положение, отмечено на одной четверти объектов (23,75%).

Сопоставление этих крайних вариантов размещения тройничного узла показало, что его передненижнее положение наблюдается главным образом на препаратах с брахицефалической формой головы и при брахибазилии. 43% тех наблюдений, когда узел занимает такое положение соответствует брахицефалии, и 54% подобных случаев - брахибазилии. Долихоцефалической форме головы соответствует задневерхнее положение узла: оно констатируется в половине всех случаев долихоцефалии и долихобазилии.

Тот факт, что типу черепа и форме предаурикуляроной части основания черепа соответствуют, как величина и форма тройничного узла, так и вариант

его расположения относительно костных ориентиров, возможно, свидетельствует о том, что череп и такие структуры нервной системы как тройничный узел развиваются в эмбриогенезе сцеплено.

Половые и возрастные различия в положении тройничного узла, по нашим данным, выражены слабо и статистически не достоверны.

Проведенные нами исследования позволили установить, что тройничный узел занимает различное положение относительно той части внутренней сонной артерии, которая заключена в сонном канале: переднее, промежуточное и заднее. В большинстве случаев (70% наблюдений) отмечается среднее положение узла, при котором узел соответствует внутренней сонной артерии. При переднем положении узла, которое имеет место в 17% случаев, передняя полуокружность артерии соответствует заднему краю узла, а при заднем положении узла (13% препаратов) - его передний край соответствует задней полуокружности артерии.

Положение узла относительно артерии в значительной степени определяется формой предаурикулярной части основания черепа и в меньшей степени -типом черепа: переднее положение узла заднее положение почти не встречается при брахицефалии и брахибазилии, а переднее - крайне редко встречается у долихоцефалов.

Соответственно положению тройничного узла меняется его отношение к большому каменистому нерву.

Существенной характеристикой внешнего строения внутричерепной части тройничного нерва, практически важной при поведении оперативных вмешательств, является величина углов между главными ветвями тройничного нерва. Однако этот вопрос слабо освещен в литературе. Угол между глазным и верхнечелюстным нервами, по данным К.В.Семенова (1935, 1938), варьируя в пределах от 15 до 60°, обычно составляет 25°, а по наблюдениям Н.А Пентешиной (1966) колеблется в пределах 10 - 60', наиболее часто - 20 - 30°.

Угол между верхне- и нижнечелюстным нервами, по данным К.В.Семенова (1935, 1938), в среднем равен 80°, с колебаниями от 45 до 120°, а по Н.А Пентешиной (1966) составляет 45 и 140°, наиболее часто - от 70 до 90°.

На изученных нами препаратах величина угла между первой и второй ветвями тройничного нерва варьирует от 13 до 44° и чаще всего (67% наблюдений) составляет 23 - 33°. Т.е. максимальное значение несколько меньше, чем обозначено у цитированных авторов, тогда как минимальное и средне значения почти совпадают.

Угол мезвду второй и третьей ветвями на разных препаратах равен от 47 до 118°, более чем на половине объектов (57% наблюдений) - 75 - 90°. Эти цифры также близки к имеющимся в литературе.

Вместе с тем, нами проведено сопоставление величины углов между ветвями тройничного нерва с величиной, формой и положением тройничного узла. Это позволило установить, что при малой величине узла, форме, приближающейся к кругу, и задневерхнем положении оба угла характеризуются

меньшей величиной, а при другой крайней форме узла - наибольшими значениями. Однако смещение некоторой части узла в сторону либо верхней глазничной щели, либо овального отверстия приводит к отклонению от указанной закономерности и сочетанию малой величины угла между первой и второй ветвями тройничного нерва с большой величиной угла между второй и третьей его ветвями.

Одним из открытых вопросов внешнего строения тройничного узла является вопрос о тонких ветвях тройничного узла. В анатомической литературе ему не уделено серьезное внимание, имеются лишь попутные замечания. Так, А.Н. Ратников (1972) описывает отходящие от тройничного узла, от его нижневнутренней поверхности, 1-2 веточки, диаметром 0,2 - 0,3 мм, которые направлялись назад. От наружной поверхности автору не удалось обнаружить ни одной веточки. Наружный листок тройничной капсулы, по мнению автора, получает иннервацию от веточек 2 - 3 - ей ветвей; их диаметр не превышал 0,1 -0,2 мм, а количество - 1 - 2 ветви от каждого нерва.

Наши препараты, напротив, демонстрируют значительное количество ветвей, происходящих от верхней поверхности тройничного узла. Положение этих ветвей и их тончайших разветвлений позволяет предполагать, что они являются источниками иннервации той части твердой и паутинной оболочки, которая составляет наружную часть латеральной стенки тройничной полости, тогда как ветви глазного и верхнечелюстного нервов, проникающие в эту стенку, иннервируют ее внутреннюю часть, обращенную к мозгу.

Нами установлено значительно более богатое снабжение нервами нижней стенки тройничной полости: не 1 - 2, как представлено в литературе, а 11 - 15 ветвей, отходящих непосредственно от узла, правда, значительно более тонких: не 200 - 300 мкм, а от 50 до 150 мкм. Эту стенку тройничной полости можно рассматривать как редуцированную твердую мозговую оболочку, сохранившуюся в виде надкостничного слоя.

Б.З. Перлин (1983), подробно изучив иннервацию твердой мозговой оболочки, описывает разветвления в ней большого каменистого нерва, которые достигают стенки тройничной полости и устанавливают связь с тройничным узлом. Кроме того, большой каменистый нерв в ряде случаев имеет прямые соединительные ветви с тройничным узлом. В цитируемой монографии упоминаются также мельчайшие стволики от узла к твердой мозговой оболочке, к верхнему каменистому синусу, а от задней полуокружности узла формируется добавочный нерв намета мозжечка.

На изученных нами препаратах постоянно наблюдаются разнообразные по форме соединительные ветви между большим и малым каменистыми нервами, а также между ними и ветвями менингеальной ветви нижнечелюстного нерва, ветвями сплетения между верхне- и нижнечелюстным нервами, которое для краткости и соответственно его форме Б.З. Перлин называет «дугообразным». Однако непосредственно от тройничного узла мы не наблюдаем ни ветвей к каменистым нервам, ни добавочного нерва намета мозжечка. Что касает-

ся ветвей узла к твердой мозговой оболочке, то они распределяются только в пределах стенки тройничной полости, причем в ее слое, прилежащем к узлу.

Наиболее важным нам представляется вопрос о связях тройничного узла человека с симпатическим нервным сплетением, о чем имеются указания в литературе (JI.H. Никольская, 1933; Б.З. Перлин, 1983; A.B. Уткин, 1957; O.F. Krause, 1841 - 1843): до 5 - 10 тонких стволиков от внутреннего сонного сплетения к задненижней поверхности узла и ветвятся в стенках пещеристого венозного синуса.

Подобные связи на исследованном нами материале не выявляются, и здесь мы придерживаемся такого мнения (Цыбулькин А.Г., Богданов А.П., Горская Т.В., 2001), что у человека внутреннее сонное сплетение не отдает ветвей тройничному узлу. По нашим наблюдениям, оно проходит рядом с тройничным узлом, но отделяется от него медиальной стенкой тройничной полости.

Многочисленные контакты тройничного нерва с указанным симпатическим сплетением обнаружены нами на протяжении глазного нерва в пределах пещеристого синуса. Ответвления симпатического сплетения и глазного нерва формируют нерв намета мозжечка, как было показано в работе Т.В. Полойко (2000), а также пещеристое нервное сплетение, одна из частей которого конечными ветвями проходит в верхнюю глазничную щель, а другая часть - в зрительный канал.

Таким образом, нами установлено, что непосредственно от тройничного узла, больше от верхней, и меньше от нижней поверхности, отходят многочисленные ветви, диаметром от 50 до 150 мкм, которые осуществляют иннервацию стенок тройничной полости. Соединительных ветвей с внутренним сонным сплетением, большим каменистым или каким либо иным нервом не выявлено.

выводы

1. Тройничный узел характеризуется значительными индивидуальными различиями величины, формы и положения, которые связаны с типовыми особенностями строения черепа, тогда как половые и возрастные различия в положении тройничного узла выражены слабо и статистически не достоверны.

2. Тройничный узел не имеет капсулы и представляет собой лентовидное образование: длина этой «ленты» по переднему краю изменяется в пределах от 19 до 38 мм (в среднем 28,9 ± 1,26 мм), ширина - от 4 до 5 мм (в среднем 4,46 ± 0,43 мм), а расстояние между наиболее удаленными точками узла (длина узла) - от 9 до 24 мм от 9 до 24 мм (в среднем 16,79 ±1,31 мм).

3. Размеры узла статистически достоверно больше у мужчин чем у женщин: длина в среднем соответственно 17,52 и 15,69 мм, а ширина - 4,66 и 4,16 мм.

4. Статистически достоверные возрастные перестройки тройничного узла выражаются в увеличении его размеров в возрастной группе 35-60 лет в сравнении с предшествующей группой (20 - 35 лет) с последующим уменьшением их после 60 лет.

5. Все многообразие форм и размеров тройничного узла составляет вариацион-

ный ряд, на одном конце которого находятся мелкие узлы в виде незамкнутого круга (дуга, описываемая его передним краем, приближается к У* окружности), а на другом - крупные узлы в виде прямой линии или открытой кпереди дуги.

6. У людей с долихоцефалическим и с долихобазилярным черепом в 80% случаев можно ожидать первую из перечисленных крайних форм, и в остальных случаях промежуточную форму, а при брахицефалии и брахибазилии в 40% случаев ожидается вторая крайняя форма и в 60% - промежуточная.

7. Асимметрия тройничного узла выражена в значительной степени в отношении его кривизны и в меньше - в отношении величины.

8. Индивидуальные особенности топографии тройничного узла проявляются в существовании трех вариантов положения узла относительно костных ориентиров: передненижнего, промежуточного и верхнезаднего. У людей с брахице-фалической формой головы в 43% и у людей с брахибазилярной формой основания черепа в 54% встречается передненижнее положение узла, тогда как у долихоцефалов в половине случаев констатируется задневерхнее положение узла, а в остальных случаях - его промежуточное положение.

9. При малой величине узла, форме, приближающейся к кругу, и задневерхнем положении оба угла между главными ветвями тройничного нерва характеризуются меньшей величиной, а при другой крайней форме узла - наибольшими значениями.

Ю.При своем передненижнем положении тройничный узел обычно лежит впереди внутренней сонной артерии, проходящей в сонном канале, так, что его задний край соответствует передней полуокружности артерии, а при заднем положении - наоборот, передний край узла соответствует задней полуокружности артерии. Между тройничным узлом и внутренней сонной артерией с сопровождающим ее нервным сплетением более чем в 90% случаев отсутствует костная перегородка: верхняя стенка сонного канала представлена соединительнотканной пластинкой.

11.Непосредственно от тройничного узла отходит значительное количество тонких ветвей. Они являются источниками иннервации твердой и паутинной оболочек, которые составляют прилежащую к узлу часть стенки тройничной полости, тогда как ветви глазного и верхнечелюстного нервов, проникающие в эту стенку, иннервируют ее внутреннюю часть, обращенную к мозгу.

12.У человека внутреннее сонное сплетение не отдает ветвей к тройничному узлу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основные теоретические положения работы рекомендуется ввести в лекционный курс и содержание практических занятий на кафедрах анатомии человека, нервных болезней и нейрохирургии, хирургической стоматологии.

Выявленные различия во внешнем строении топографии тройничного узла могут способствовать совершенствованию диагностики и разработке оптимальных доступов к анатомическим образованиям на внутреннем основания

черепа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сударикова Т.В., Труфанов И.Н., Цыбулькин А.Г., Горская Т.В., Урываев М.Ю. Анатомические особенности овального и остистого отверстий черепа человека. //Морфологические ведомости. - 2005,- № 3-4,- С. 191 - 193.

2. Сударикова Т.В., Труфанов И.Н., Цыбулькин А.Г., Горская Т.В., Урываев М.Ю. Типовые, половые и возрастные особенности величины и формы тройничного узла человека. //Морфологические ведомости,- 2005.- № 3-4,- С. 186 -189.

3. Урываев М.Ю., Сударикова Т.В., Горская Т.В., Цыбулькин А.Г., Труфанов И.Н., Нечай В.В. Тонкие ветви тройничного узла человека - источники иннервации стенок тройничной полости. /Морфология,- 2006.-№ 4.С. 127 - 128.

4. Сударикова Т.В., Труфанов И.Н., Горская Т.В., Цыбулькин А.Г., Урываев М.Ю. Типовые, половые и возрастные особенности топографии тройничного узла человека. //Успехи естествознания,- 2006.-№ 1.- С. 93 - 94.

5. Sudarikova T.V., Tsybulkin A.G., Trufanov I.N., Gorskaya T.V., Uryvaev M.Y. Some features of topography and external structure of human trigeminal ganglion //XIII International Symposium on Morphological Sciences, Belgrade, Serbia and Montenegro, Serbian Academy of Scienccs and Arts, June 5 - 8.-2005,- P. 227.

6. Сударикова Т.В., Урываев М.Ю., Цыбулькин А.Г., Горская Т.В., Труфанов И.Н. Корреляции величины, формы и размещения тройничного узла у взрослого человека// Материалы II научной конференции с международным участием «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины», 15-25 января 2006 г. Патгайа (Таиланд),// Фундаментальные исследования,-2006,-№2,- С. 94.

7. Урываев М.Ю., Сударикова Т.В., Горская Т.В., Источники иннервации стенок тройничной полости твердой оболочки головного мозга человека. //Морфология,- 2006,- Т. 130, № 5.-С.87

Сударнкова Татьяна Викторовна (Россия)

Индивидуальные особенности внешнего строения и топографии тройничного узла взрослого человека

Цель исследовании - изучить типовые, половые и возрастные особенности внешнего строения и топографии тройничного узла взрослого человека. Установлено, что тройничный узел характеризуется значительными индивидуальными различиями величины, формы и положения, которые связаны с типовыми особенностями строения черепа, тогда как половые и возрастные различия в положении тройничного узла выражены слабо и статистически не достоверны. Все многообразие форм и размеров тройничного узла составляет вариационный ряд, на одном конце которого находятся мелкие узлы в виде незамкнутого круга, а на другом - крупные узлы в виде прямой линии или открытой кпереди дуги. У людей с брахицефалической формой головы в 43% и у людей с брахиба-зилярной формой основания черепа в 54% встречается передненижнее положение узла, преимущественно второй крайней формы, а у людей с долихоцефали-ческим и с долихобазилярным черепом в 80% случаев можно ожидать первую из перечисленных крайних форм, л в половине случаев констатируется, задне-верхнее положение узла. Непосредственно от тройничного узла отходит значительное количество тонких ветвей к стенкам тройничной полости.

Sudaricova Tatyana Viktorovna (Russia) Individual features of ail external structure and topography of the trigeminal

ganglion of the adult man

The purpose research - to study typical, sexual and age features of an external structure and topography of the trigeminal ganglion of the adult man. Is established, that trigeminal ganglion is characterized by significant individual distinctions of size, form and situation, which are connected to typical features of a structure of a skull, whereas the sexual and age distinctions in a situation of the trigeminal ganglion are expressed poorly and statistically not authentic. All variety of the forms and sizes of the trigeminal ganglion make a variation line, on which one end there are fine ganglion as the open-ended circle, and on the friend - large ganglion as a direct line or open front of an arch. At the people with the form brachicephal of a head in 43 % and at the people with the form brachibasilar of the basis of a skull in 54 % meet a downward situation of ganglion, mainly of second extreme form, and at the people with dolichocephal and with dolichobasilar skull in 80 % of cases it is possible to expect first of the listed extreme forms, and in half of cases is ascertained a top back situation of ganglion. Directly from the trigeminal ganglion the significant amount of thin branches to walls of the trigeminal cavity departs.

Формат А5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л. i Q Тираж JQÚ экз. Заказ № UQ

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

АКТУАЛЬНОСТЬ

В современной научной литературе имеется большое количество публикаций, свидетельствующих о том, что внутричерепная часть тройничного нерва и его узел вовлекаются в разнообразные патологические процессы, приводящие к тяжелым страданиям больных. Так. WR, Nemzek (1996) приводит обзор таких болезненных состояний: 1) опухоли и сосудистые болезни мозга. Процессы, связанные с демнелннизацией. поражают внутримо*-говые структуры и корешки тройничного нерва; 2) шваннома, менингеома, лнмфома. метастазы, эпндермонлные кисты н сосудистые аневризмы и другие повреждения сосудов вовлекают участки нерва и узел, залегающие в тройничной полости и в пещеристом венозном синусе; 3) патологические изменения основания черепа, такие как хондрома, хондросаркома, дисидазия костей и болезнь Paget'a также захватывают участок тройничного нерва и его узел в предела* пешернстого венозного синуса; 4) периферические веган тройничного нерва нередко вовлекаются в воспалительные заболевания воздухоносных пазух, в пернневральное распространение злокачественных опухолей и шванном, По мнению автора, анатомический участок повреждения не может был, точно предсказан на основе клинических симптомов.

Этим сведениям соответствуют сообщения о клинических наблюдениях гемангиомы тройничной полости (J,E. Lopes. 19®В), зпилермондной опухоли в тройничной полости (Н Ohia, М- Ot-tomo, Т. Nakamura. A. Yokota, 1997; М. Taiagiba. G- laconetta, M. Samii. 2000). менннгеомы, растущей из тройничного нерва (Y, Fujimoto. A. Kalo, М. Tantgnchi, М Магипо. Т. Yosbiminc. 2004). туберкулемы в тройничной полости <А. Goet. Т. Nadkami. А.Р.

Desai. 1999) и а пещеристом синусе (А.В. Gnyeli, A. Redondo. J. Salama, A. Rey, 1998), менннгеомы в пещеристом синусе (Е. Knosp, A. Perneczky, W.T, Koos. G, Fries. С. Simula, 1996), малъ-формацни тройничного кервд в зоне выхода его корня hi мозга (V.R. Deihmukh, J.S. Hott, P. Tabrizi, P. Nakaji, L Feiz-Erfan, R.F Spetzler 2005; CO. Maher, J.L. Atkinson. J.L Lane. 2003: B. Krischek, S. Yamaguchi, U. Sure. L. Bcnes, S, Bicn, H, Bertalanffy, 2004. к др.), метастаза карциномы пищевода а тройничную полость (Н- Mewes, I. Schroth, W Demsberger, D.K. Boker, 200!), re-мангномы нижнечелюстного нерва а тройничной полости (P.W Brazis. R,E. Wharcn. L.F. Czervionkc. RJ. Wilte, A.D, Jones, 2000). первичной лимфомы тройничной полости (К-М. Abdcl Аиг. van H.R. Loveren. 1999), целлюлярной шванночы. вовлекавшей тройничный узел (RT. Koyye. A, Mahadevan, V, Santosh. Y.T, Chicka-basaviah. S.S, Govindappa. T. Hcgdc. S,K- Shankar, 2003). гинглн-оглномы тройничного нерва (S. Athale, К. К. Hal tel. JR. Jinkins, 1999).

Помимо часто встречающейся невралгии тройничного нерва, вызванной, в частности, сда&пением корешков блихпежащими артериями (М.Н, Пузин. 1997; S. Love, Н.В. Coakham. 2001, С Brown, 2003, и лр, ) или венами (Т. Matsushima, P. Huynh-Lc, М. Miyazono, 2004 н др.), известны случаи вовлечение тройничного нерва в острый и хронический синусит (B.C. Wcisberger, Н.Н. Dcdo. 1977). поражения тройничного узла вирусом герпеса (М,А, Tola-Ambas, J.M. Zareo-Tejada, J. Marco-Ll огеше, 1997) н ряд других тяжелых состояний, что делает тройничный нерв центром притяжения внимания многочисленных исследователей (В.А. Карлов. 1991: В.Е. Гречко. 1990; А,В, Степанченко. 1990; М,Н, Пузин, 1997; М.Н, Пузин. А.И. Цукнков. Ю.А- Григорян, Л.Л. Колесников, 1999 и др.).

По общему мнению, тройничный нерв - крупнейший и наиболее сложный из черепных нервов, нниервирующнх ткани н органы лииа. Его распространение н влияние чрезвычайно велики, и попытки диагностировать н лечить пациентов, страдающих от челюстно-лицевых болей без полного и детального знания анатомии тройничного нерва н его узла будут мздоэффективны-Не случайно, поэтому' в литературе последних лет представлены многочисленные исследования анатомии тройничного нерва, в том числе его внутричерепной части, однако они выполняются преимущественно методами компьютерной томографии и магнитно-ядерного резонаса (F. Afshar, Е. Dykes. 1984; F. Ueda, М. Suzuki, Y. Fujinaga. M Kadoya, Т. Takashima, 1999; I, Yousry, В Moriggl. M. Holtmannspoetter. U,D. Schmid, T P. Naidicti, 2004; D Rubinstein. R.L. Stears, J.C. Stears, 1994; M Chui. W. Tucker. A. Hudson, N. Bayer, 1985; L.S. Williams. Ш. Schmalfuss, C,L. Sistnim. T- Inoue, R. Tanaka. E.R, Scoanc. A,A, Mancuso, 2003: HA Kamel, J Toland, 2001; P- Held. R. Frand, J. Seitau W. Nitz, T. Hafftc, H, Hoes, 2001 и мн. др.).

В отдельных случаях наблюдения, полученные с помощью технических средств, сопоставляются с анатомическим контролем, выполненным на небольшом числе трупов (D.L. Daniels, Р, Pech. K.W. Pojunas. D p. Kilgorc, A.L, Williams. VM Haughlon. 1986). Реже встречаются публикации, которые содержат информацию об анатомических исследованиях тройничного узла, причем преимущественно а интересах микрохирургии (G. Socira. Т.Н Abdel-Bwy, М. Dujovny. K.V, SlavinJ.I. Ausman, 1994).

Лечение многих болезненных состояний требует хирургического вмешательства на анатомических образованиях, залегающих на внутреннем основании черепа Сложные анатомиче-с кие условия, а которых проводятся такого рода операции, побуж даю i хирургов разрабатывать вес новые и новые подходы (J.K. Ltu„ R.l. Apfelbaum, 2004: I.М- Ztyal, L.N. Sekhar, Т. Ozgen, F. Soylemezoglu, M. Alpcr. M-Beser, 2004; C.Brown. 2003: и др.), в том числе такие, которые требуют рассечения тройничного узла для доступа к пещеристому венозному синусу или к внутренней сонной артерии (I.M. Ziyal, L.N. Sekhar. Т. Oxgen, F. Soylemezoglu, M Alper, M.Bcser. 2004),

В связи с этим возникают вопросы о значимости травмы, наносимой тройничному углу в таком случае, о чем можно сулить. зная характер индивидуальных различий в строении тройничного узла, Этот момент связан с представлениями о различных типах организации анатомических структур - концентрированном и рассыпном (дисперсном), в соответствии с учением В.Н. Шевкуненко об индивидуальной изменчивости органов и систем тела человека. В ряде публикации представлены соответствующие сведения о парасимпатических узлах головы (А.Г. Цы-булькин. Л,Л. Колесников и Л. A. Майоров, 1994; Л.Л. Колесников. А.Г. Цыбулькин, П.А. Лаврентьев и Л.А. Майоров, 1995; Майоров Л. A. J 996; Л Л, Колесников, А.Г. Цыбулькин. Л. А. Майоров и О.В. Рыльская, 1997; О.В. Рыльская, 1998; А.Г Цы-булькин, О-В. Рыльская н Т В. Полойко. 1998; L. Kolesmcov. А. T&ybulkin, О. Ryl&kaya и T.V. Poloyko. 1999; Л.Л. Колесников, А.Г. Цыбулькин. О.В. Рыльская и Т.В. Полойко. 1999; A.G. Tsybulkin. LL. Kolesnikov. T.V. Poloyko, 1999, Л Л, Колесников. А.Г. Цыбулькин, Т В. Полойко. 2000; Л.Л. Колесников. А.Г. Цыбулькин, 2001), однако тройничный узел в этом плане оказался обделен вниманием исследователей.

Затронутая нами проблема анатомии тройничного узла имеет еше один аспект: о наличии соединительных ветвей от него, проводящих проприоцептнвные волокна к глазодвигательному. блоковому н отводяшему нервам. Хотя в настоящее время этот вопрос принято считать решенным положительно (Gray's Anatomy, 1995; Terminologia Anaiomica, 2003 и др.), многие авторы в результате тщательного исследования не нашли таких ветвей (в последние годы это A.G. Tsybulkin, T.V. Gorskaya, 2001; АХ. Цы-булькни. 2002; А,Г. Цыбулькнн, АЛ Богданов, Т.В, Горская. 200t; АГ. Цыбулькнн, Т.В. Полойко. 1999. 2000, 200i и др,).

Принимая во внимание то обстоятельство, что анатомические особенности внутричерепной части тройничного нерва и его узла имеют большое значение в клинике нервных болезней, в практической офтальмолога и н стоматологии, поскольку могут послужить причиной различного формирования симптомоком-плексов, получивших в клинической литературе название «пара-селлярные синдромы», а также то. что на клинические проявления того или иного патологического состояния могут существенно влиять и такие факторы, как морфофункционалыше особенности нервных волокон в составе этого нерва н наличие соединительных ветвей между ним и нервам н глазодвигательного аппарата, между этими нервами н симпатическим внутренним сонным сплетением, мы предприняли попытку продолжить исследование отмеченных спорных вопросов,

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить типовые, половые и возрастные особенности внешнего строения и топографии тройничного узла взрослого человека.

В коде работы решались следующие задачи:

1. Выявить ннднвндуачьные особенности величины и формы тройничного узла взрослого человека н установить степень их корреляции с полом, возрастом, типом черепа и предаурнкуляр-ной части его основания.

2. Изучить проявление симметрии и асимметрии в показателях, характеризующих изучаемый объект у человека;

3. Изучить особенности внешнего строения тонких ветвей тройничного узла и его связи с внутренним сонным симпатическим сплетением.

4. Изучить индивидуальные особенности топографии тройничного узла взрослого человека и установить степень их корреляции с величиной и формой узла, с полом, возрастом, типом черепа и предаурнкулярной части его основания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Получены материалы, характеризующие индивидуальные (типовые. возрастные и половые) различия величины и формы тройничного узла человека; установлено, что у разных людей в возрасте от 24 до 69 дет тройничный узел принимает различные формы, составляюшие вариационный ряд, крайними в котором являются, с одной стороны, узлы, передний край которых описывает 3А круга, а с другой стороны - узлы с передним краем в виде «обратной», т.е. открытой кпереди душ;

2, Впервые установлено, что форма тройничного узла сопряжена с его величиной, так что первая из указанных выше крайних форм отличается наименьшими размерами, а вторая - наибольшими.

3- Впервые выявлена высокая степень корреляции величины и формы тройничного узла с типом черепа и еще более высокая степень соответствия - с формой предаурнкулярной части основания черепа.

4. Представлено описание тонких аетвен внугрнчерепной части тройничного нерва в твердой мозговой оболочке, в структурах пещеристого венозного синуса, и их отношение к другим нервам в изучаемой области, выявляемых на макромнкроскопнческом уровне;

5. Впервые констатирована взаимосвязь величины и формы тройничного узла с особенностями его расположения относительно костных ориентиров, выделены задневерхнее и передне-нижнее положение узла.

6. Впервые зафиксирована высокая степень корреляции размещения узла с типом черепа и формой лредаурикулярной части основания черепа.

7. Получены новые данные о различиях в анатомо-топографических взаимоотношениях тройничного узла с внутренней сонной артерией и каменистыми нервами.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Полученные новые данные о морфологии тройничного узла человека и строении его мснингеальных ветвей в пределах пещеристого венозного синуса н о влиянии формы черепа н предаури-кулярной части его основания на величину, форму и положение тройничного узла, вероятно, могут быть использованы в практической медицине для объяснения клинических проявлений ряда патологических состояний и разработки методов нх рациональной терапии.

Результаты исследования могут быть использование в учебном процессе в кафедрах анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирурги, в клинике нервных болезней, нейрохирургии, болезней уха, горла и носа, а также в кафедрах стоматологического профиля

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Многообразие форм тройничного узла составляет вариационный ряд, на одном конце которого располагаются узлы малой величины, передний край которых описывает дугу величиной близкой к V* круга, а на другом - значительно более крупные узлы, передний край которых представляет собой «обратную)», те открыти ю кпереди дугу,

2. Величина и форма тройничного узла коррелируют с типом черепа и формой предаурикулярной части основания черепа, так что при брахицефалии и брахнбазнлни в подавляющем большинстве случаев отмечаются крупные узлы в передненижнем положении относительно костных ориентиров, а при долихоцефалии и долнхобазнлин - мелкие узлы в эадневерхнем положении.

3. Величина, форма и размещение тройничного ума определяют величины углов между его главными ветвями.

4. Тонкие вствн тройничного узла на разных препаратах отходят как от верхней или нижней поверхности узла, так н от его краев; онн являются менингеальными. т.к. осуществляют иннервацию нижней стенки тройничной полости твердой оболочки головного мозга и прилежащую к узлу часть ее верхней стенки. Слой стеикн тройничной полости, прилежащий к мозгу, получает источники иннервации от глазного и верхнечелюстного нервов. Тонкие вег-вн тройничного узла не являются соединительными ветвями с внутренним сонным сплетением, с большим каменистым или каким-либо иным нервом.

12

Выводы

I Тройничный узел характеризуется значительными индивидуальными различиями величины, формы и положения, которые связаны с типовыми особенностями строения черепа, тогда как половые и возрастные различия в положении тройничного узла выражены слабо и статистически не достоверны.

2, Тройничный узел не имеет капсулы н представляет собой лентовидное образование: длина зтой «ленты* по переднему краю изменяется в пределах от 19 до 38 мм {в среднем 28,9 ± 1.26 мм), ширина - от 4 до 5 мм (в среднем 4,46 ± 0,43 мм), а расстояние между наиболее удаленными точками узла (длина узла) - от 9 до 24 мм от 9 до 24 мм (в среднем I6t79 ± 1,31 мм).

3, Размеры узла статистически достоверно больше у мужчин чем у женщин: длина в среднем соответственно 17.52 и 15.69 мм, а ширина-4,66 и 4.16 ММ.

4. Статистически достоверные возрастные перестройки тройничного узла выражаются в увеличении его размеров в возрастной группе 35-60 лет в сравнении с предшествующей группой (20 - 35 лет) с последующим уменьшением их после 60 лет.

5. Все многообразие форм и размеров тройничного узла составляет вариационный ряд, на одном конце которого находятся мелкие узлы а виде незамкнутого круга (дуга, описываемая его передним краем, приближается к 3А окружности), а на другом - крупные узлы в виде прямой линин или открытой кпереди дут.

6. У людей с долкхоцефалнчеекнм н с лолихобазилярным черепом в 80% случаев можно ожидать первую из перечисленных крайних форм, н в остальных случаях промежуточную форму, а при брахицефалии и брахибазилин в 40% случаев ожидается вторая крайняя форма и в 60% - промежуточная.

7, Асимметрия тройничного узла выражена в значительной степени в отношении его кривизны и меньше - в отношении величины,

8. Индивидуальные особенности топографии тройничного узла проявляются в существовании трех вариантов положения узла относительно костных ориентиров: переднейижнего, промежуточного и верхнезалнего. У людей с брахицефал нческой формой головы в 43% и у людей с брачибазнлярной формой основания черепа в 54% встречается передней ижнее положение узла, тогда как у долихоцефалов в половине случаев констатируется задневерхнее положение узла, а в остальных случаях - его промежуточное положение.

9. Прн малой величине узла, форме, приближающейся к кругу, и зад неверхнем положении оба угла между главными ветвями тройничного нерва характеризуются меньшей величиной, а при другой крайней форме узла - наибольшими значениям н.

10.При своем передненижнем положении тройничный узел обычно лежит впереди внутренней сонной артерии, проходящей в сонном канале, так, что его задний край соответствует передней полуокружности артерии, а прн заднем положении - наоборот, передний край узла соответствует задней полуокружности артерии. Между тройничным узлом и внутренней сонной артерией с сопровождающим се нервным сплетением более чем в 90% случаев отсутствует костная перегородка: верхняя стенка сонного канала представлена соединительнотканной пластинкой.

11. Непосредственно от тройничного узла отходит значительное количество тонких ветвей. Они являются источниками иннервации твердой и паутинной оболочек, которые составляют прилежащую к узлу часть стенкн тройничной полости, тогда как ветви глазного и верхнечелюстного нервов, проникающие в эту стенку, иннервируют ее внутреннюю часть, обращенную к мозгу.

12.У человека внутреннее сонное сплетение не отдает ветвей к тройничному узлу.

109

Заключение

Полученные намн сведения о величине и форме тройничного узла позволяют утверждать, что все многообразие его форм и размеров составляет вариационный ряд, на одном конце которого находятся мелкие узлы в внде незамкнутого круга (дуга, описываемая передним краем приближается к % окружности), а на другом -крупные узлы в внде прямой линии или открытой кпереди дуги,

Мелкие узлы характеризуются длиной в пределах 9 - 13 мм и шириной 5-7 мм. Полюса узда сближаются до расстояния в б - 8 мм, так что образуются как бы ворота узла, куда вступает чувствительный корешок шириной 4,3 - 5,5 мм. От узла отходят главные ветви тройничного нерва, имеющие минимальный поперечный размер. Такая форма тройничного узла является типичной для доли-хоиефаличсских и долнхобаэилярных черепов,

Вторая, противоположная, крайняя форма узла отличается большой длиной, малой шириной н малой кривизной. Она наиболее характерна для брахицефалнчсскнх и брахибазнлярных черепов.

Практически важно, что у людей с долнконефйлнчеекнм н с долнхобазнлярнын черепом в 80% случаев можно ожидать перву» из перечисленных крайних форм, н в остальных случаях промежуточную форму, я при брахицефал им н бряхнбязилнн в 40%' случаев ожидаете» вторая крайняя фирма и в 60% * промежуточная

Нами также установлено, что половые различия во внешнем строении тройничного узла выражены слабо, но статистически достоверны. Выявлены также статистически достоверные возрастные (от 20 до 69 лет) перестройки тройничного узла, выражающиеся в увеличению его размеров в возрастной группе 36 - 60 лет в сравнении с предшествующей группой 20 - 35 лет с последующим уменьшением их после 60 лет.

Нами констатировано, что асимметрия тройничного узла выражена в значительной степени в отношении его кривизны и в меньшей степени - в отношении величины.

Анализ индивидуальных особенностей топографии тройничного узла выявил существование трех вариантов положения узла относительно костных ориентиров: передненижнее, промежуточное и верхнезаднее. Первый из этих вариантов соответствует большой величине узла, его «выпрямленной* форме и встречается преимущественно у брахицефалов и при брахибазилни.

Практически важно, что у 43% людей с брахицефал и ческой формой головы и у 54% людей с бряхнбазилярной формой основании черепа встречается передненижнее положение узла, тогда как у долихоцефалов в половине случаев констатируется зядневерхиее положение узла.

Наше исследование позволило установить, что при малой величине узла, форме, приближающейся к кругу, и задне&ерх-нем положении оба угла между главными ветвями тройничного нерва характеризуются меньшей величиной, а при другой крайней форме ум» - наибольшими значениями.

Нами констатировано, что при своем передненижнем положении тройничный узел обычно лежит впереди внутренней сонном артерии, проходящей в сонном канале, так, что его задний край соответствует передней полуокружности артерии, а при шдкеч положении - наоборот, передний край узля соответствует задней полуокружности артерии. При этом, как правило, между узлом и артерией с сопровождающим ее нервным сплетением отсутствует костная перегородка - верхняя стенка сонного канала представлена соединительнотканной пластинкой.

Половые н возрастные различия в положении тройничного узла, по нашим данным, ныражены слабо и статистически не достоверны.

Полученные нами сведения, вероятно, могут быть полезны практическому врачу при подготовке к оперативному вмешательству в области расположения тройничного узла, а также в ходе проведения такого вмешательства. Они, возможно, позволят уменьшить частоту осложнений и повысят эффективность лечебных процедур.

Тот фа:кт, что типу черепа н форме предаурнкулярной части основання черепа соответствуют, как величина н форма тройничного узла, так и вариант его расположения относительно костных ориентиров, может иметь теоретическое значение в раскрытии проблем морфогенеза: возможно, он свидетельствует о том. что череп и такие структуры нервной системы как тройничный узел развиваются в эмбриогенезе сцеплено.

Каши препараты демонстрируют значительное количество ветвей, происходящих от верхней поверхности тройничного узла. Положение этих ветвей и их тончайших разветвлений позволяет предполагать, что они являются источникамн иннервации гнер* дой н паутинной оболочки, которые составляют часть сгенкн ■ ройннчннй полости, прилежащую к узлу, тогда как ветви глазного и верхнечелюстного нервов, проникающие в эту стенку, нн-нервнруют ее внутреннюю, обращенную к мозгу, часть.

Нами установлено более богатое снабжение нервами нижней стенки тройничной полости, чем зто представлено в литературе. Источниками ее иннервации является непосредственно тройничный узел, н это может служить одним нз оснований для понимания этой стенки тройничной полости как редуцированной твердой мозговой оболочки, сохранившейся в виде надкостничного слоя.

Нами получены данные, подтверждающие, что у человека внутреннее сонное сплетение не отдает ветвей тройничному узлу. По нашим наблюдениям, оно проходит рядом с тройничным узлом. но отделяется от него медиальной стенкой тройннчной полости.

Многочисленные контакты тройничного нерва с указанным симпатическим сплетением обнаружены нами на протяжении глазного нерва в пределах пещеристого синуса. Ответвления симпатического сплетения и глазного нерва формируют нерв намета мозжечка. а также пещеристое нервное сплетение, одна из частей которого конечными ветвями проходит в верхнюю глазничную щель, а другая часть - в зрительный канал.

Таким образом, нами установлено, что непосредственно от тройничного узла, больше от верхней, и меньше от нижней поверхности, отходят многочисленные ветви, диаметром от 50 до 150 мкм, которые осуществляют иннервацию стенок тройничной полости Соединительных ветвей с внутренним сонным сплетением, большим каменистым или каким либо иным нервом не выявлено.

107