Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Индивидуальная реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава

На правах рукописи

КУРБАНОВ Сайбилол Хушвахтович

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.00.22. - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□03463966

Санкт-Петербург - 2008

003463966

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук

профессор В. А. Неверов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор В.М. Машков доктор медицинских наук профессор Г.П. Салдун доктор медицинских наук М.М. Камоско

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный университет им. акад. И.П.Павлова.

Защита состоится « Н » марта 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при ФГУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (195427 Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий»

И. А. Кузнецов

Автореферат разослан февраля 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета ^___

доктор медицинских наук профессор-^^^/^^-^^^^'

Актуальность исследования. Значительная распространенность заболевания и травм тазобедренного сустава, стойкость нарушений функций сопровождаются длительной утратой трудоспособности, что превращает медицинскую реабилитацию в важнейшую проблему здравоохранения.

Количество заболеваний и повреждений тазобедренного сустава, по прогнозам ВОЗ, будет расти с увеличением продолжительности жизни и общим старением населения. В 2000 г. во всем мире количество лиц в возрасте 60 лет и старше составило 590 млн. человек, а к 2025 - превысит один миллиард. Удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава среди патологии опорно-двигательной системы возрастет на 80%. Только в США ежегодно выявляется 300000 свежих переломов шейки бедренной кости (Bryant M.J. et al. 1993).

По данным отечественной и зарубежной литературы, дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава занимают первое место среди аналогичных заболеваний других суставов (Корнилов Н.В. с соавт. 1997, Тихилов Р.М., Шаповалов В.М.,1999; Bryant M.J. et al. 1993). Анализ статистических данных показывает, что в разных странах Европы частота коксартроза среди взрослого населения колеблется от 7 % до 25 %. Инвалидность при этом составляет 60 % (Безгодков Ю.А., 1995, Шаповалов В.М. с соавт., 1998; Тихилов P.M., Шаповалов В.М. 1999; , E.M.Lau et al., 1996). Частота заболеваний крупных суставов в Санкт-Петербурге у взрослых составляет 353,3 на 10 000 жителей, а деформирующего артроза тазобедренного сустава - 28,7 на 1000 с тенденцией к увеличению с возрастом людей (Шапиро К.И. с соавт., 1997; Москалев В.П. 1998).

Согласительная конференция развития эндопротезирования, спонсируемая Национальным Институтом Здоровья США, в сентябре 1994 года (Callaghan J.J. et al., 1990) подвела итоги эндопротезирования тазобедренного сустава со времён J.Charnley: «Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является методом выбора почти для всех пациентов с его патологией, приводящей к хроническому дискомфорту и функциональной

недостаточности. Большинство пациентов имеют великолепные прогнозы для долгосрочного восстановления качества жизни».

Однако, несмотря на постоянное совершенствование конструкций и техники их имплантации, функциональные исходы эндопротезирования не всегда удовлетворяют пациента и хирурга (Malchau H. et al., 1993; Kohn D., Plitz W., 1995; Siegrist H., 1995; Hukkanen M. et al., 1997; Huo M. H., 2001, 2002; Sychterz Ch. J. et al., 2002; Mahomed N. N. et al., 2003). Причина заключается в том, что развитие дегенеративно-дистрофического процесса приводит к существенным нарушениям статики и локомоции, выраженность которых зависит от давности и тяжести заболевания (Неверов В. А. с соавт., 2003; Ohneda Y. et al., 1993; Shih С. et al., 1994). Резко снижена сила мышц тазобедренного сустава, особенно отводящих (Пуритис Ю. П., 1992; Neumann D., 1999). Вследствие длительности заболевания в этот процесс вовлекаются и другие звенья опорно-двигательной системы с формированием сложных адаптационно-компенсаторных перестроек не только функций, но и анатомических взаимоотношений (Эпштейн Г. Г. с соавт., 1994; Агаджанян В. В. с соавт., 2002). Наступившие изменения влекут за собой, по расчетам О. JI. Белянина (2002), ограничение выполнения требований повседневной жизни на 36%, профессиональной деятельности -на 67%, социальных функций - на 25%.

Итак, к моменту операции у больного имеется длительно существующий комплекс костно-мышечной патологии (Коляденко Л. Г. с соавт., 1988; Белянин О. JI. с соавт., 2001; Bunning R., Materson R., 1991; Gilbey H. J. et al., 2003). Отсюда следует, что реабилитация больного, перенесшего операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, превращается в непростую задачу.

Только своевременно начатая и настойчиво проводимая восстановительная терапия позволяет закрепить результаты операции, которая является лишь этапом длительного процесса лечения (Хрыпов C.B. с соавт., 1999; Линник С.А. с соавт., 2001; Неверов В.А. с соавт., 2003).

Отсутствие четких границ и преемственности в работе между лечебными и реабилитационными учреждениями, недостаточность специализированных реабилитационных центров, обучающих программ реабилитации для врачей и пациентов, основанных на объективных параметрах и биомеханических данных, отсутствие индивидуальных реабилитационных программ после эндопротезирования - все это свидетельствует об актуальности настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава посредством разработки системы реабилитационных мероприятий, основанной на индивидуальных параметрах пациента и направленной на оптимальное восстановление функции.

Задачи исследования

1. Определить анатомические, биомеханические и социально-бытовые характеристики пациента, необходимые и достаточные для разработки системы индивидуальных реабилитационных мероприятий.

2. Предложить функциональный (аппаратурный) комплекс для создания индивидуальной программы реабилитации пациента после эндопротезирования тазобедренного сустава с учетом этих характеристик.

3. Установить релевантные признаки для индивидуального расчета опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность в процессе послеоперационной реабилитации.

4. Разработать методику определения индивидуальной опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность и создать техническую систему для ее осуществления.

5. Предложить устройство, предназначенное для контроля оптимальной осевой нагрузки на нижнюю конечность.

6. Провести сравнительное изучение эффекта индивидуального и стандартного подхода к реабилитации с помощью функционально-

5

биомеханического исследования деятельности опорно-двигательной системы.

7. Сопоставить отдаленные клинические результаты при использовании двух вариантов подхода к восстановительному лечению в зависимости от диагноза с помощью шкалы Харриса.

8. Оценить влияние замещения пораженного тазобедренного сустава на качество жизни пациента.

Новизна исследования.

Впервые разработана система индивидуальных реабилитационных мероприятий, основанная на характеристиках пациента и направленная на оптимальное восстановление функции пораженной конечности и статико-динамической функции после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненного по поводу его травм и заболеваний. Определены анатомические, биомеханические и социально-бытовые характеристики пациента, необходимые и достаточные для создания этой системы.

Предложен функциональный (аппаратурный) комплекс (патент №66176) для создания индивидуальной программы реабилитации пациента после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Впервые сделан акцент на важность расчета оптимальной опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность в рамках разработки индивидуальной реабилитационной системы и предложен технический комплекс (приоритетная справка (2007107201 от 26.02 2007), позволяющий полностью учесть все релевантные данные и точно определить величину нагружения в динамике реабилитации. Создано оригинальное устройство, предназначенное для контроля оптимальной осевой нагрузки на оперированную конечность (патент № 64889).

Впервые проведено сравнительное изучение эффекта индивидуального и стандартного подходов к реабилитации на основании функционально-

биомеханического исследования деятельности опорно-двигательной системы, а также клинической оценки по шкале Харриса, продемонстрировавшее более высокую эффективность первого.

В качестве интегративной оценки качества жизни (КЖ) предложено среднее значение баллов по всем шкалам в сравнении с популяционной нормой, определенной для Санкг Петербурга Межнациональным центром исследования качества жизни. Для некоторого нивелирования сложности взаимосвязей шкал опросника SF-36 проведен факторный анализ в рандомизированной условно нормативной группе жителей этого города, а затем в группе больных коксартрозом III ст. до и после эндопротезирования (для статистической достоверности). Дня целей более формализованной интегрированной оценки качества жизни предложен ортонормированный модуль (М) n-мерного радиус-вектора, построенного на найденных значениях шкал. Доказана ведущая роль в снижении интегрированных оценок КЖ и М шкалы боли и шкалы физического функционирования.

Практическая ценность исследования Разработаны общие правила проведения реабилитационных мероприятий; определены этапы реабилитации и методика реабилитационных мероприятий на каждом из них. Составлена технологическая карта восстановительного лечения пациента для обеспечения контроля и преемственности на всех этапах. Описана методика реабилитации при послеоперационных контрактурах тазобедренного сустава.

Предложенная система реабилитационных мероприятий, основанная на индивидуальных параметрах пациента, способствует оптимальному восстановлению функции оперированного сустава и опорно-двигательной системы в целом после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, выполняемого по поводу его травм и заболеваний.

Показана важность расчета оптимальной нагрузки на оперированную конечность для каждого пациента в динамике реабилитационного процесса, и создан технический комплекс для его осуществления. Оптимальная величина

нагрузки регулируется специальной стелькой с электронным датчиком, вкладываемой в обувь пациента. При избыточной нагрузке звуковой сигнал оповещает его о необходимости уменьшить силу опоры до разрешенной. Это открывает перспективу создания специальной ортопедической обуви для реабилитации больных и контроля рекомендуемой нагрузки на ногу.

При применении такого подхода на каждом из этапов реабилитации с учетом индивидуальных характеристик больного происходит постепенная перестройка костной структуры соответственно изменяющимся условиям нагружения, снижается нагрузка на другие сегменты опорно-двигательной системы.

Определены основные клинические и биомеханические показатели, позволяющие сопоставить статус пациента с тяжелым дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренного сустава до и после его тотального замещения. Продемонстрировано, что рассматриваемая операция обеспечивает значительное улучшение как организации позы вертикальной ортогональной стойки, ее стабильности, устойчивости к функциональным тестам, так и особенно кинематики ходьбы вследствие снятия ограничений подвижности в тазобедренном суставе, достаточности механизмов компенсации остаточных нарушений и эффективности изо- и стенолокомоторных перестроек движений в суставах при увеличении скорости локомоции. При этом использование системы индивидуальной реабилитации приводит к достоверному улучшению показателей локомоции по сравнению со стандартным восстановительным лечением, существенно возрастают темп ходьбы и ее скорость.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности пересмотра подходов к медико-социальной экспертизе больных и инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава современными конструкциями.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседаниях научно-практической секции Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга (2004, 2007), региональной конференции

«Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии» (Великий Новгород, 2005), четырех Российских национальных конгрессах с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003,2004, 2005, 2006).

Практическое использование результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 25 работ, из них 7 в реферативных журналах, получено 2 патента и приоритетная справка (2007107201 от 26.02 2007). Результаты исследования используются в учебном процессе для профессиональной подготовки врачей на кафедре травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Индивидуальная программа реабилитации внедрена и применяется на клинических базах кафедры: отделениях травматологии и ортопедии Мариинской больницы, Александровской клинической больницы, больницы №28, больницы №38 им. Н.А.Семашко, клинической больницы Октябрьской железной дороги. Основные положения, выносимые на защиту

1. Для создания индивидуальной системы реабилитационных мероприятий необходимо учитывать параметры морфометроструктуры пациента, характер патологии, метод лечения, достигнутую функцию конечности и социально-бытовые факторы.

2. Одной из важнейших составных частей такой системы является индивидуальный расчет рекомендуемой опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность в динамике реабилитационного процесса.

3. После эндопротезирования тазобедренного сустава современными конструкциями для улучшения кинематики и результатов реабилитации в целом необходимо биомеханическое мониторирование в динамике с учетом исходной картины.

4. Основными клиническими характеристиками, неразрывно связанными с биомеханическими параметрами и подлежащими оценке для суждения об эффекте оперативного лечения и формировании

реабилитационной программы, являются интенсивность болевого синдрома, величина двигательных ограничений в суставе, степень контрактуры, выраженность хромоты, оценка параметров качества жизни пациента.

5. Программный аппаратный комплекс позволяет перейти от эмпирических, приблизительных рекомендаций о величине весовой нагрузки на оперированную конечность к се точной дозировке, рассчитанной на основании многофакторных показателей каждого пациента.

6. Применение системы индивидуальной реабилитации с расчетом опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность способствует улучшению клинических и биомеханических показателей, за счет строгой дозировки величины нагружения, снятия ограничений подвижности в пораженном суставе и оптимизации механизмов компенсации остаточных нарушений движений при увеличении скорости локомоции.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 240 страницах, иллюстрирована 35 рисунками и 18 таблицами.

Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Библиографический список использованной литературы содержит 297 источников, из них 186 - отечественных и 111 - иностранных.

Содержание работы Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещена его научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

В первой главе на основе изучения отечественных и зарубежных работ изложены статистические данные о частоте дегенеративно-дистрофических заболеваний и повреждений тазобедренного сустава, биомеханические особенности тазобедренного сустава до и после эндопротезирования, методы реабилитации больных после операции.

Рассмотрены влияние функциональной нагрузки на костную структуру и применения различных шкал оценки результатов после эндопротсзирования. Анализ изученной литературы показал, что многие вопросы реабилитации больных после эндопротезирования полностью не решены и требуют дальнейшего изучения. Существующие различия в подходах в системе восстановительной терапии после эндопротезирования и определения нагрузок на оперированную конечность требуют разработки индивидуальных программ реабилитации, основанных на многофакторных показателях пациентов. Важность решения этих вопросов определила целесообразность проведения настоящего исследования, его цель и задачи.

Во второй главе диссертации отражены материалы и методы исследования. Клинический материал включает 257 больных после эндопротезирования тазобедренного сустава. Операции были выполнены на клинических базах кафедры травматологии, ортопедии с курсом вертебрологии СПб МАПО (11 отделение РНИИТО им. Р.Р.Вредена, отделениях травматологии и ортопедии Мариинской больницы, Александровской больницы и Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги). Из 257 больных было 90 мужчин и 167 женщин.

Показания для эндопротезирования тазобедренного сустава были следующие: идиопатический коксартроз - 71 (27,6%) человек, диспластический коксартроз - 55 (21,4%), посттравматический коксартроз-18 (7%), асептический некроз головки бедренной кости - 30 (11,7%), перелом шейки бедра - 73 (28,4%), ревматоидный артрит - 10 (3,9%) (рис.1). С учетом того, что патогенез дегенеративно-дистрофических заболеваний (ДДЗ) не зависимо от этиологии, проходит одни и те же стадии, больные с диспластическим, идиопатическим, посттравматическим и асептическим некрозом головки бедренной кости были объединены в одну группу. Вторую группу составили больные с переломами шейки бедренной кости. Таким образом, больных с ДЦЗ было - 174, с переломом шейки бедра - 73. Оценка

результатов производили с учетом распределение больных на 2 группы: с заболеваниями и с повреждениями тазобедренного сустава.

Рис. 1. Диаграмма распределения больных по нозологиям: 1-идиопатический коксартроз; 2 - диспластический коксартроз; 3 -посттравматический коксартроз; 4 - асептический некроз головки бедренной кости; 5 - перелом шейки бедра; 6 - ревматоидный артрит

Средние сроки наблюдения составили 59,2±14,97 месяцев (минимальный - 14, максимальный - 84).все больные на 2 группы

Все больные распределены на две группы: основную и контрольную. При формировании основной и контрольной группы мы подбирали больных, однотипных по основным факторам, влияющим на исход лечения. В качестве таких факторов были выбраны возраст и удельный вес больных с двусторонним поражением. В основную группу вошли 136 (52,9%) больных, которым реабилитационные мероприятия проводились индивидуально с учетом всех параметров пациента и определения опорно-весовых нагрузок на нижнюю конечность, в контрольную - 121 (47,1%) больной, которым применялись традиционные реабилитационные мероприятия.

В работе использованы клинические, рентгенологические, биомеханические и статические методы исследования. Оценка качества жизни проводили по самоопроснику MOS SF 36, который дает полное представление о функциональном и эмоциональном статусах пациента.

Всем больным до операции и в различные сроки после нее проводилось полное клиническое обследование по общепринятой схеме с учетом жалоб, анамнеза заболевания, наличия контрактур; выраженности хромоты, необходимости пользования дополнительной опорой; состояния мышечного аппарата, выраженности гипотрофии мягких тканей; укорочения конечности; ограничения амплитуды движений в пораженном тазобедренном суставе, правильности оси конечности. Полученные сведения использовали для количественной оценки функционального состояния сустава по методике, предложенной W.H.Harris (1969).

Тяжесть коксартроза оценивали по трехстепенной классификации Косинской, а асептического некроза головки бедренной кости - по четырехстепенной классификации Михайловой и Маловой.

На основании рентгенографии судили о правильности положения компонентов эндопротеза.

Контрольные осмотры пациентов проводили через 3, 6 и 12 месяцев после операций, а в последующем - один раз в год.

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с помощью программы «Microsoft Excel». Определяли достоверность показателей и существенных их различий по критериям Стьюдента.

Биомеханические исследования были направлены на определение возможности организовать и удерживать в равновесии вертикальную позу стойки и реализовать ходьбу по ровной поверхности в произвольном и в навязанном скоростном режиме (на тредмилле). Последнее исследование использовалось в качестве функциональной пробы для определения максимально доступной больному скорости ходьбы (VL max), а также для выявления компенсаторных возможностей его опорно-двигательной системы. Оценивалась межконечностная опорная асимметрия (кг) и ее распределение на стопе на пяточный (П) и носково-плюсневый (Н) отделы -

КН:П (КН:П=1:1.8 в норме), стабильность стояния, устойчивость вертикальной стойки.

С целью исключения зрительной коррекции нарушений в опорно-двигательной системе и определения компенсирующей роли зрения все исследования проводились как с открытыми, так и с закрытыми глазами.

Исследования проведены на разностном компьютеризированном стабилографе фирмы «МБН-Биомеханика».

По следовым меловым отпечаткам ихнограммы (на дистанции не менее 10 м.) замеряли длину одиночного шага, ширину одиночного шага (см) и углы разворота стоп (град.). Биомеханическая оценка давала объективную оценку результатов эндопротезирования.

В третьей главе представлены характеристика эндопротеза, техника предоперационного планирования, особенности техники эндопротезирования тазобедренного сустава. Для объективной и статистически достоверной оценки результатов, а также с целью исключение влияние на результат конструктивных особенностей различных типов имплантатов анализу подвергли лишь тех пациентов, которым тазобедренный сустав был замещен одним типом эндопротеза фирмы «PLUS Endoprothetik» (Швейцария). Использовали ацетабулярные компоненты двух видов: бесцементной фиксации - 249 и цементной - 8 наблюдений. Использовали низковязкий костный цемент на основе полиметилметакрилата той же фирмы. Бедренный компонент во всех наблюдениях установлен без использования цемента.

В процессе работы мы уделяли чрезвычайно большое внимание предоперационному планированию, так как оно является одним из наиболее важных подготовительных моментов тотальной замены тазобедренного сустава искусственным. Предоперационное планирование позволяет визуализировать, анализировать и оценивать результат операции: насколько он совпал с желаемым. Подбор компонентов эндопротеза и пространственную их ориентацию проводили с применением шаблонов.

Оперативное вмешательство у 66,7% больных осуществлялось под спинномозговой анестезией, у 24,2% - под эндотрахеальным наркозом и у 9,1% сочетали оба метода обезболивания.

Эндопротезирование тазобедренного сустава выполняли в положении пациента на здоровом боку из заднебокового доступа Кохера. Он, по нашему мнению, обладает следующими преимуществами:

- мягкие ткани меньше закрывают рану, чем при положении пациента на спине;

- не отсекаются ягодичные мышцы, что весьма существенно для восстановления функции сустава;

- доступ обеспечивает хорошую визуализацию вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости;

- по линии его осуществления нет крупных кровеносных сосудов;

- в послеоперационном периоде в положении на спине под действием веса тела пациента происходит сдавление полостей вокруг имплантата и более эффективно опорожняется гематома.

Всем больным проводилась профилактика тромбоза, которая заключалась в следующем: эластическое бинтование нижних конечностей, фармакологическое воздействие на свёртывающую систему крови и ранняя активация больного после операции. У больных в качестве фармакологической профилактики использовали низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, надропарин или клексан). Профилактический курс введения антибиотиков составлял 5-7 суток.

В четвертой главе представлена программа и технология послеоперационной восстановительной терапии, которая базируется в основном на двигательном режиме, физических упражнениях и физиотерапевтических процедурах.

В программе восстановительного лечения выделено 4 периода или

этапа:

1 - предоперационный;

2 - ранний послеоперационный (15-21 день);

3 - среднесрочный (до 3 мес. после операции);

4 - отдаленный (до года после операции).

В предоперационном периоде большое внимание уделяется психологической настроенности на операцию. В предоперационный период боль и затруднения в самообслуживании заставляют больного психологически самостоятельно решиться на тотальное эндопротезирование, положительно отнестись к предоперационной подготовке, а цель врача -убедить в правильности этого решения положительными примерами проведенных операций. Беседа врача, обучение упражнениям, которые больной может выполнять сразу после операции, знакомство с допустимым режимом двигательной активности укрепляют веру больного в благополучный исход. В предоперационном периоде на основании комплексной оценки состоянии пациентов всем больным основной группы заполняли технологическую карту восстановительного лечения. В ней указываются место и сроки проведения реабилитационных мероприятий, начала дозированной нагрузки на нижнюю конечность.

Нами разработана и издана иллюстрированная памятка для больных, в которой даны пояснения о больном суставе, об эндопротезе, описаны и проиллюстрированы все упражнения, рекомендованные в предоперационном и послеоперационном режимах. Перед операцией все больные получали указанное пособие. Кроме того, пособие содержало подробные инструкции относительно того, как следует вставать с кровати и ложиться в нее, вставать со стула и садиться, ходить по ровной поверхности и по лестнице и т.п. Упражнения, описанные в этих памятках, должны выполняться несколько раз в день, в течение всего периода подготовки к операции и начиная с первого дня после операции. В зависимости от состояния больного после операции, врач по лечебной гимнастике добавляет или исключает те или иные упражнения. Кроме наиболее простых и основных, в динамике назначаются

все более сложные и активные упражнения. Лечебная гимнастика была направлена на укрепление мышц бедра, ягодичных мышц и мышц спины.

В предоперационном периоде проводили консервативное лечение сопутствующей патологии опорно-двигательной системы (остеохондроз позвоночника, двусторонний коксартроз, деформирующий артроз коленного сустава). Учили и рекомендовали больным технику самомассажа. Самомассаж рекомендовали всем больным перед проведением физических упражнений по 5 - 10 мин.

Ранний послеоперационный период начинается после операции и продолжается до выписки из стационара (15-21 д.). После операции больного укладывали на спину с разведенными ногами с соответствующей укладкой (реклинатор) оперированной конечности (рис.2).

Рис. 2. Реклинатор фиксированный на ногах.

С первого дня с участием методиста ЛФК проводили дыхательную гимнастику, пассивные движения оперированной конечности и активные -неоперированной. На вторые сутки пациенты могли сидеть в кровати до прямого угла и заниматься лечебной гимнастикой. На 4-й день разрешали сидеть, спустив ноги с кровати.

В процессе восстановительной терапии в раннем послеоперационном периоде использованы следующие упражнения и определены сроки их проведения (таб. 1).

Таблица 1

Сроки назначения упражнений

Перечень упражнений, движений и нагрузки для больных после эндопротезирования Сутки

Дыхательная гимнастика 1

Активные движения для суставов неоперированной ноги (голеностопного, коленного, тазобедренного) 1

Активная ЛГ для голеностопного сустава оперированной ноги (тыльное и подошвенное сгибания) 1

Изометрическая ЛФК для мышц оперированной ноги (ягодичных, четырехглавой, двуглавой мышц бедра, мышц голени) 1

Поднимание таза с опорой на здоровую ногу 1

Присаживание в кровати 1

Покачивание туловища в положении полусидя в кровати 1

Разработка пассивных движений в оперированном суставе в реклинаторе 1

Пассивно-активное сгибание в тазобедренном и коленном суставах оперированной конечности 1-3

Сгибание здоровой ноги в тазобедренном и коленном суставах с подтягиванием колена к животу руками 1-3

Ноги прямые, стопа в положении тыльного сгибания, производится одновременное вытягивание вниз (удлинение) одной ноги и подтягивание вверх (укорочение) другой ноги (8-10 раз) 1-3

Пассивно- активное отведение- приведение оперированной конечности по скользящей плоскости 1-3

Разгибание ног в коленных суставах из положения "полусидя" 1-3

Пассивно-активное сгибание в тазобедренном суставе оперированной ноги, разгибание - с удержанием веса конечности 3-5

Повороты на живот 5-7

Активное разгибание ноги в оперированном тазобедренном суставе (лежа на животе) 5-7

Разведение голеней из положения «лежа на животе» 5-7

Вставание с кровати 5

Обучение ходьбе (на следующий день после подъема с кровати) 5-7

Из положения стоя - балансировка на носках с напряжением разгибателей бедер (на 2 день после начала ходьбы) 7-10

Больная нога сзади, "здоровая" нога полусогнута, напряжение разгибателей бедра оперированной ноги 7-10

Перечень упражнений, движений и нагрузки для больных после эндопротезирования Сутки

Активные движения в оперированном тазобедренном суставе из положения стоя (сгибание, разгибание, отведение) 7-10

Оперированная нога на подставке (напряжение абдукторов и аддукторов) 7-10

Сгибание в оперированном тазобедренном суставе с опорой на ступеньку (подставку) 7-10

Ходьба по лестнице (через 2-4 дня после начала ходьбы) 10-12

Активное сгибание в тазобедренном суставе прямой ноги (подъем прямой ноги) 7-10

Активное разгибание в тазобедренном суставе прямой ноги 7-10

Двигательная активность на 5 день:

• разрешено сидение на постели с опущенными ногами с опорой;

• несколько раз в день разрешен поворот на здоровый бок обязательно с реклинатором (или валиком) между ног;

• вставание с помощью инструктора и опорой на ходунки.

На 6 - 7 сутки ходьба по палате с ходунками, затем при помощи костылей с частичной опорой на оперированную ногу.

Двигательная активность на 8-20 день. Ходьба по коридору до 100 м с помощью костылей. Освоение спуска и подъема на 1 пролет лестницы приставным шагом. Разрешено сидеть на стуле высотой до уровня коленного сустава.

Методики физиотерапевтических мероприятий и сроки (в послеоперационных днях), их назначения после эндопротезирования тазобедренного сустава представлены в таблице 2.

Таблица 2

Методики и сроки физиотерапевтических процедур после _эндопротезирования тазобедренного сустава_

Процедура Послеоперацио нный день

УФО малыми эритемными дозами (от 0,5 БД до 2 БД) №3-8 на область послеоперационных швов. 2-3

УВЧ или магнитотерапия (10-15 минут № 7 -10) на область оперированного сустава 2-3

Массаж спины, грудной клетки и здоровой ноги №6-8 2-5

ДЦТ - электростимуляция четырехглавой и ягодичных мышц (Яб - ритм «синкопа» - 8-10 минут, курс 10-12 процедур) 14-20

Массаж оперированной ноги №8-10 13-15

Среднесрочный послеоперационный период начинается с момента выписки из стационара и продолжается до 3 месяцев после операции.

Физическая реабилитация в ближайшем послеоперационном периоде включает постепенное увеличение нагрузки на оперированную конечность с целью адаптации к новому суставу с учетом индивидуальных параметров. Постепенно увеличивается продолжительность ходьбы с дополнительной опорой на костыли, увеличивая дистанцию и темп ходьбы.

Через 4-5 недель после операции назначали более энергичные водолечебные процедуры: лечебные ванны (жемчужные, углекислые) и подводный душ-массаж. Использовали подводный массаж с давлением водной струи до 2 атм (длительность процедуры составляет 10-15 мин.), либо автоматический подводный массаж.

Отдаленный послеоперационный период начинается через 3 месяца и продолжается до года и более. Через 3 месяца после операции проводится контрольное рентгенологическое обследование, после чего врач-ортопед решает вопрос о возможности расширения двигательного режима. Однако, чтобы в отдаленном периоде после операции избежать целого ряда осложнений, следует знать и придерживаться ряда рекомендаций.

При отсутствии жалоб и рентгенологических признаков стабильности эндопротеза после ходьбы с костылями рекомендуется переходить на ходьбу с лыжными палками («нордическая ходьба») как лечебный элемент после костылей. Разрешается так же ходьба с опорой на трость, а в последующем, через 6-8 мес. после операции, - без дополнительных средств опоры.

С целью повышения эффективности лечения и предупреждения возможных отдаленных осложнений нами был разработан функциональный

комплекс для реабилитации больного после эндопротезирования (патент № 66176). Обработанные данные о больном поступают на исполнительное устройство системы, при этом используют данные сравнения со здоровым симметричным суставом. По этим сравнениям и имеющимся параметрам производится оперативная корректировка реабилитационных мероприятий больного после эндопротезирования тазобедренного сустава. Разработанный функциональный комплекс позволил перейти от эмпирических рекомендаций при проведении восстановительного лечения к реабилитационным мероприятиям, учитывая индивидуальные, многофакторные показатели пациента.

Пятая глава посвящена определению индивидуальной весовой нагрузки на нижнюю конечность после эндопротезирования. При создании индивидуальной программы реабилитации нами разработан алгоритм определения нагрузки на оперированную конечность, основанный на индивидуальных показателях пациентов. С этой целью использованы следующие данные:

1. Информация о больном: пол, возраст, рост, масса больного.

2. Диагноз.

3. Болевой синдром.

4. Дополнительные методы исследования: рентгенограммы и КТ.

5. Статико-динамическая функция конечности.

6. Наличие контрактур.

7. Амплитуда движений в суставах.

8. Хирургический доступ.

9. Способы фиксации эндопротеза.

10. Наличие сопутствующей патологии, связанной с опорно-двигательной системой.

11. Социально - бытовые условия.

11.1. Работа - профессия.

11.2. Семья.

11.3. Этаж, наличие лифта.

11.4. Использование транспорта.

11.5. Инвалидность.

11.6. Двигательная активность.

Для предупреждения осложнений в разные сроки после эндопротезирования устанавливается оптимальная нагрузка на оперированную конечность пациента, в определении которой важную роль играет масса тела больного. При математическом моделировании с использованием метода линейной регрессии были определены следующие формулы зависимости оптимальной нагрузки (У) на оперированную конечность от массы тела по срокам операции: У= 0,5Ki до операции (50% от массы тела), У = 0,1К] до 2 недель после операции (10% от массы тела), У =0,25Ki от 3 до 4 недель после операции (25% от массы тела), У =0,3 5Ki от 4 до 5 недель после операции (35% от массы тела), У= 0,5Ki от 5 до 6 недель после операции (50% от массы тела), У= 0,7Kj от 6 до 7 недель после операции (70 % от массы тела), У = 0,8 Ki от 7 по В недель после операции (80% от массы тела), У= l,0Ki от 8 по 10 недель после операции, где К) - масса тела; У - нагрузка на оперированную конечность.

Далее, основываясь на клиническом опыте врачей и учитывая физиологические изменения организма по возрастным и половым показателям, была введена вычисленная методом регрессии таблица (табл.3)

Таблица 3

Значение коэффициента (Кг) зависимости нагрузки от пола и возраста

Возраст Пол

Мужчина Женщина

До 60 лет 1,00 1,00

61-70 лет 0,95 0,90

71 и старше 0,90 0,85

При составлении коэффициентов для определения оптимальной осевой нагрузки на нижнюю конечность использовали принципы сравнения признаков и параметров.

Все эти данные вводятся в программу для расчета оптимальной индивидуальной весовой нагрузки больного после эндопротезирования тазобедренного сустава (рис.3).

"3 ¿ековчв»

Рис.3. Окно ввода программы расчета оптимальной индивидуальной весовой нагрузки больному после эндопротезирования.

При увеличении нагрузок на нижние конечности без учета индивидуальных параметров, по-видимому, возникают зоны экстремального напряжения, так как эмпирический подход к рекомендуемым нагрузкам не позволяет прогнозировать поведение имплантата в организме. Для этих целей нами разработана и запатентована техническая система для определения осевой нагрузки после эндопротезирования. Техническая система предназначена для диагностики, анализа и выбора оптимальной осевой нагрузки оперированной конечности после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Разработано устройство для индивидуальных весовых нагрузок на нижнюю конечность (патент РФ № 64889), которое предназначено для точного дозирования и контроля оптимальной осевой нагрузки. Оно представляет

собой ортопедические стельки, в которые вмонтирован электронный датчик и звуковой сигнализатор, закрепленный на внешней стороне обуви.

В шестой главе представлены результаты биомеханической оценки статики и локомоции при коксартрозе до и после эндопротезирования. результатов. Нами была проанализирована ходьба 63 больных одно- и двусторонним коксартрозом в предоперационном периоде с разной степенью боли в тазобедренных суставах. Исследование было проведено в отделе биомеханических исследований опорно-двигательной системы ФГУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» при помощи руководителя отдела ст.н.с. Белянина О.Л.

При коксартрозе, по данным статодинамометрии, усилие реакции опоры преобладало на здоровой конечности, составляя 59,5+ 4,3% веса тела и 44,2+3,5% - на пораженной стороне. При этом на непораженной стороне, как и на пораженной, наблюдалась тенденция к носково-плюсневому стоянию с КН:П =1,58 и КН:П=0,78 соответственно. Таким образом, прослеживалась отчетливая тенденция к нагружению здоровой конечности с наклоном туловища вперед вследствие порочного положения ноги на стороне пораженного тазобедренного сустава, особенно при наличие опорного укорочение более 3 см.

Как следствие такой биомеханической ситуации отмечали ротацию таза в пораженную сторону, усиление лордоза и сколиотического искривления поясничного отдела позвоночника. Все эти факторы способствовали развитию нестабильности звеньев кинематической схемы тела и неустойчивости стояния, что отчетливо проявлялось под действием функциональных нагрузок. При этом также выявлялись «паразитные» статические моменты в суставах позвоночника и конечностей (дисбаланс сил), что требовало усиления напряжения соответствующих, противодействующих им групп мышц, для удержания равновесного

вертикального положения тела. Стабилографическое исследование динамики опорности, стабильности и устойчивости стояния показало, что в основном ритме эквилибрации (ОРЭ) увеличены частота до 0,98-1,2/с и амплитуда в 1,8-2,0 раза от нормы, т.е. система эквилибрации работала со значительным напряжением. Применение функциональных нагрузок показало повышение нестабильности в тестах с закрыванием глаз и Ромберга с учащением основного ритма эквилибрации до 1,2/с, увеличением его амплитуды в 2,4 раза. Реакция на пробу с закрыванием глаз показала выраженный тремор и нестабильность.

По данным статодинамометрии, через 6 месяцев после операции усилие реакции опоры слабо преобладало на непораженной или менее пораженной конечности, составляя там 51,9+1,3% веса тела и 48,1+2,5% - на контралатеральной стороне, с Ка=1,08 при небольшом разбросе данных (24%) и полной компенсацией зрением. Однако, при этом на обеих сторонах прослеживалась тенденция к носково-плюсневому стоянию с КН:П=1,68 и КН:П=1,58 соответственно. Дефицит пяточной опоры составлял 7-12%, т.е. имелась некоторая склонность к нагружению менее пораженной конечности с легким наклоном туловища вперед.

Ангулометрическое исследование объемов активной подвижности в суставах нижних конечностей в произвольном, индивидуально оптимальном режиме локомоции показало ее увеличение в тазобедренном (в 1,42-1,91 раза), коленном (в 1,98-2,64 раза) и голеностопном (в 1,16-1,67 раза) суставах. Если первый показатель прямо отражает увеличение подвижности в тазобедренных суставах больше нормы (гиперлюксация в среднем на 4%) вследствие оперативного снятия контрактурных ограничений, то последний является проявлением компенсаторной реакции опорно-двигательной системы, направленной на уменьшение степени хромоты, - изолокомоторная перестройка. Однако ее эффективность по показателю ангулометрической асимметрии ходьбы несколько (на 6%) недостаточна для полной ликвидации хромоты.

Под нагрузкой на тредмилле также выявлен прирост подвижности в тазобедренном (дефицит 12%) и коленном (дефицит 22%) суставах при компенсаторной гиперлюксации в голеностопном (на 33%) с соответствующим снижением показателя ангулометрической ассиметрии ходьбы до 0,84-0,93. Таким образом, стенолокомоторная перестройка подвижности в суставах нижней конечности после замещения тазобедренного сустава бесцементным эндопротезом фирмы «PLUS Endoprothetik» (Швейцария) носит в целом правильный, близкий к нормативному характер.

Исследование фазо-временных характеристик шага показало значительное их улучшение: полный период шага, период опоры и переноса нормализовались, хотя двухопорный период остался на 25% больше нормы («динамическое стояние»). Эти данные хорошо коррелируют с увеличением скорости ходьбы до 3,73- 4,86 и даже до 5,0 км/ч. Нормализуются также и коэффициент ритмичности Кг=0,97 и коэффициент динамического опоропредпочтения Kf=0,98, т.е. ходьба становится равномерной и более плавной.

Результаты биомеханических исследований были систематизированы, и с учетом разработанных критериев оценка статико-динамической функции опорно-двигательной системы была проведена у 51 пациента (28 - основной группы и 23 -контрольной группы) после эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу коксартроза. У 23 (82,1%) больных основной группы не выявлено нарушения статико-динамической функции, незначительные нарушения статико-динамической функции конечности отмечены у 3 (10,7%); и умеренные у 2 (7,2%). В контрольной группе у 14 (60,8%) пациентов не выявлено нарушения статико-динамической функции, незначительные нарушения статико-динамической функции отмечены у 4 (17,4%), умеренные у 4 (17,4%) и у 1(4,3%) - пациента констатировали выраженные нарушения статико-динамической функции опорно-двигательной системы.

Сравнительный анализ результатов показывает, что у больных основной группы вследствие рассчитанной дозированной нагрузки на нижнюю конечность компенсаторные механизмы после эндопротезирования протекают более равномерно при увеличении скорости движений и эффективности увеличения амплитуда движений.

В седьмой главе приведены результаты лечения после эндопротезирования. Оценка результатов по Харрису показала, что у больных с переломами шейки бедренной кости в основной группе средний показатель по шкале составил 95,44±3,32, в контрольной группе - 86,32±2,43. В основной группе у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава средний показатель по шкале Харриса через год после операции составил - 95,77±2,6, а в контрольной группе - 86,46±2,8.

Различия в исходном функциональном состоянии до операции в основной (27,39 баллов) и контрольной (28,45 баллов) группах не выявлены (1=0,1).

Различия в удельном весе результатов в основной (96,77 баллов) и контрольной (86,46 баллов) группах статистически достоверны (1=2,6).

Качество жизни (КЖ) пациентов оценивали по опроснику МОС БР-Зб. В качестве интегративной оценки КЖ - [С>Ц нами предложено среднее значите баллов по всем шкалам, популяционная норма которой для Санкт-Петербурга, согласно Межнациональному Центру исследования качества жизни (МЦИКЖ), - [(2Ц N=75,83.

Известная сложность взаимосвязей шкал оценки КЖ опросника ББ-Зб побудила нас провести факторный анализ в рандомизированной условно нормативной группе жителей Санкт-Петербурга (87 человек), а затем в группе больных коксартрозом (64 пациента) до и после эндопротезирования (для статистической достоверности).

КЖ жизни пациентов, имеющих инвалидность вследствие коксартроза, имеет невысокие показатели до операции и фактически нормативное

восстановление после нее (табл. 4). Динамика параметров КЖ после эндопротезирования показывает его существенный положительный эффект и, прежде всего на ведущие факторы боли и физического недостатка опорно-двигательной системы. Фактор повреждения ликвидирован, самооценка по шкалам физического функционирования и ролевого физического функционирования повышается почти до нормы.

Таблица 4

Параметры КЖ инвалидов с коксартрозом до и после эндопротезирования

тазобедренного сустава

Наименования шкал КЖ Норматив КЖ по МЦИКЖ (% от нормы по вР- 36) Параметры КЖ инвалидов вследствие коксартроза Изменения параметров КЖ после эндопротезирования

Физическое функционирование 92,3±0,8 33,3±3,3 80,4±2.8

Ролевое физическое функционирование 77,7±2,2 50,24 ±1,3 75.6±2,3

Шкала боли 80,9±1,5 18,4±3,9 82.5±2.7

Общее здоровье 65,7±1,2 27.4±1,9 47,6± 1.2

Жизнеспособность 69,9±1,1 29,6±2,8 71,4±1.4

Социальное функционирование 78,6±1,4 30,2±2.4 98,8±1,9

Ролевое эмоциональное функционирование 74,2±2,2 50,2±3,0 83,5±2,5

Психическое здоровье 67,3±1,1 47,5±1,8 77.7±1,2

Интегратавньш параметр 75,82 32,48 77.19

Ортонормированный модуль 26,96*1,4 13,28±2,6 27,74±2,6

Из 257 наблюдений, представленных в данной работе, вывихи бедренного компонента возникли (в контрольной группе) в 2 случаях, что составило 0,7%. Они были обусловлены несоблюдением пациентом послеоперационного режима, т.е. грубым нарушением больными предписанного двигательного режима. Из поздних осложнений имелось 1 наблюдение асептического расшатывания ножки эндопротеза.

Целенаправленная индивидуально разработанная программа реабилитации, учитывающая все параметры пациента, показала отчетливое преимущество над традиционными способами реабилитации. При этом улучшаются не только локомоция передвижения, но и изменяются показатели, характеризующие количественные параметры ходьбы в сторону их увеличения. Параметры КЖ восстанавливаются до нормы.

ВЫВОДЫ.

1. Для создания системы индивидуальной реабилитации пациент после эндопротезирования тазобедренного сустава необходимо учитывать анатомические, биомеханические и социально-бытовые характеристики пациента. Анатомические параметры (морфометроструктура) включают данные о поле, росте, возрасте, массе тела. Биомеханические показатели отражают активность основных скелетных мышц, обеспечивающих функцию сустава, временные характеристики реакции пациента на функциональные пробы, особенности статики и локомоции. Диагноз, тяжесть дегенеративно-дистрофического поражения, особенности операции, способ фиксации имплантата. Социально-бытовой аспект содержит сведения о характере работы, двигательной активности, используемом транспорте, интенсивности ходьбы, семейном статусе, наличии инвалидности и пр.

2. Функциональный (аппаратурный) комплекс с учетом этой информации позволяет разработать индивидуальную программу реабилитации пациента на каждом из ее этапов с учетом типа и интенсивности упражнений, степени напряжения мышц, начала и величины осевой нагрузки на оперированную конечность, согласовать режим ЛФК с двигательным режимом и физиотерапевтическими процедурами. Эти расчеты позволили отказаться от эмпирических рекомендаций при проведении восстановительного периода и сделать их строго индивидуализированными.

3. Алгоритм определения опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность, основанный на индивидуальных показателях пациента, включает

следующие релевантные параметры: (1) информация о больном (пол, возраст, рост, масса тела, (2) диагноз и тяжесть дегенеративно-дистрофического процесса, (3) интенсивность болевого синдрома, (4) данные инструментальных исследований, (5) функция пораженной конечности и СДФ, (6) ограничение подвижности в сагиттальной плоскости, (7) наличие контрактуры, (8) хирургический доступ, (9) эндопротез и способ его фиксации, (10) наличие сопутствующей патологии опорно-двигательной системы, (11) социально-бытовые условия (работа - профессия, семья, наличие лифта в доме, пользование общественным/личным транспортом, группа инвалидности).

4. Расчетная нагрузка на оперированную конечность является произведением переменных коэффициентов, соответствующих релевантным признакам, и определяется с помощью разработанного технического комплекса, что позволяет учесть все необходимые данные о больном и точно определить величину нагружения в динамике реабилитации.

5. Оптимальная величина нагрузки на оперированную конечность регулируется специальным устройством, содержащим вкладываемую в обувь пациента ортопедические стельку с вмонтированным в нее электронным датчиком и проводниками связи, выведенными на сигнализатор, закрепленный на тыльной или наружной стороне обуви. При избыточной нагрузке звуковой сигнал оповещает пациента о необходимости уменьшить ее до разрешенной.

6. Режим индивидуальной реабилитации обеспечивает достоверное улучшение показателей локомоции по сравнению со стандартным восстановительным лечением. Существенно возрастают темп ходьбы и ее скорость; ходьба становится более равномерной и плавной. Улучшается статико-динамическая функция. Ее нарушения отсутствовали у 82,1% больных по сравнению с 60,8% в контрольной группе; незначительные нарушения констатированы у 10,7% и 17,4%, умеренные - у 7,2% и 17,4%

пациентов соответственно. Выраженные нарушения СДФ (4,3%) имелись только после курса стандартной восстановительной терапии.

7. Средний показатель по шкале Харриса у больных с переломом шейки бедра составил 96,44±3,32 балла в основной и 8б,32±2,43 в контрольной группе, а у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава - 96,77±2,6 и 85,46±2,8 баллов соответственно. Эти различия достоверно свидетельствуют о том, что применение системы индивидуальной медицинской реабилитации приводит к более высоким клиническим показателям в отдаленные сроки.

8. Динамика параметров качества жизни после эндопротезирования показывает его существенный положительный эффект и, прежде всего, влияние на ведущие факторы боли и физической неполноценности опорно-двигательной системы. Фактор повреждения ликвидирован, и самооценка по шкалам физического функционирования и ролевого физического функционирования повышается почти до нормы. Значительно возрастают возможности социального функционирования.. Параметры здоровья даже превышают норму на 13%, что отражает эйфоричность пациента от достигнутого результата и может потребовать психокоррекцию.

Практические рекомендации

1. Восстановительное лечение после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава включает: двигательный режим, лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры, массаж, дозированную ходьбу, соблюдение правильною режима нагрузки на оперированную конечность, тренировку навыков по самообслуживанию. 2. Технология послеоперационной реабилитации базируется, в основном, на двигательном режиме, физических упражнениях и физиотерапевтических процедурах.

3. Целесообразно выделить 4 этапа (периода) восстановительного лечения: предоперационный, ранний (до 21 дня), среднесрочный (до 3 месяцев), отдаленный (до года после операции). Каждый их них имеет свои особенности двигательного режима, физических упражнений и физиотерапевтических воздействий.

4. Сохранению и упрочению реабилитационного эффекта операции эндопротезирования способствует индивидуальная реабилитационная программа, основанная на учете комплекса индивидуальных характеристик пациента.

5. Использование функционального (аппаратурного) комплекса для составления подобной программы позволяет перейти от эмпирических рекомендаций при проведении восстановительного лечения к реабилитационным мероприятиям, учитывающим индивидуальные многофакторные показатели пациента.

6. Важной составной частью программы индивидуальной реабилитации является определение расчетной нагрузки на оперированную конечность в динамике восстановительного процесса с помощью специального технического комплекса.

7. Контроль оптимальной нагрузки обеспечивается специальным устройством, содержащим вкладываемую в обувь пациента ортопедические стельку с вмонтированным в нее электронным датчиком, связанным с сигнализатором, При избыточной нагрузке звуковой сигнал оповещает пациента о необходимости уменьшить ее до разрешенной. Это открывает перспективу создания специальной ортопедической обуви для реабилитации больных и контроля рекомендуемой нагрузки на ногу.

8. При применении строго дозированной опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность с учетом индивидуальных характеристик пациента происходит постепенная перестройка костной структуры соответственно изменяющимся условиям нагружения, снижается нагрузка на другие сегменты опорно-двигательной системы.

9. После операции эпдопротезироваиия для перестройки развившихся патологических стереотипов деятельности и снятия эйфории от завышенной удовлетворенности результатами вмешательства необходимы точные инструкции на дальнейшую жизнедеятельность с ограничениями передвижения, труда, и может потребоваться психокоррекция.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Неверов В.А., Шилышков В.А., Курбанов С.Х. Особенности лечения переломов шейки бедренной кости у неоперабельных больных// Мат. научно-практической конференции Ленинградской области- СПб. 1997.-С. 56-57.

2. Курбанов С.Х., Раззоков A.A. Диагностика и результаты хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава// Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Сб. научных трудов,- Душанбе. - 2002. - С. 49 - 56.

3. Курбанов С.Х., Урунбаев Д.У., Толибов Ш.М. //Консервативное лечение дегенеративно-дистрофических патологий крупных суставов. Актуальные вопросы травматологии и ортопедии.- Сб. научных трудов. -Душанбе, 2002. - С. 56 - 61.

4. Неверов В.А., Курбанов С.Х. Комплексное лечение коксартроза с применением мидокалма// VIII российский национальный конгресс. «Человек и его здоровье» Мат. конгресса.- СПб, 2003. - С. 62.

5. Неверов В.А., Курбанов С.Х. О необходимости совершенствования методов оценки результатов эндопротезирования. // VIII российский национальный конгресс. «Человек и его здоровье» Мат. конгресса.-СПб, 2003. - С. 62. .

6. Неверов В.А., Курбанов С.Х. Программирование реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава. // VIII российский национальный конгресс. «Человек и его здоровье» Мат. конгресса.- СПб, 2003. - С. 62.

7. НеверовВ.А., Соболев И.П., Дадалов М.И., Курбанов С.Х., КлимовА.В. Пути улучшения реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава.// VIII российский национальный конгресс. «Человек и его здоровье» Мат. конгресса. СПб., 2003. - С. 63.

8. Неверов В.А., Курбанов С.Х., Белянин O.JI. Индивидуальная программа реабилитации при эндопротезировании тазобедренного сустава.// Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии восстановительной медицины. СПб., 2004. - С. 63 - 64.

9. Курбанов С.Х., Неверов В.А., Белянин O.JI. Абухадра Мухаммед. Моделирование реабилитационной программы инвалидов при эндопротезировании.// Материалы конгресса «Человек и его здоровье». СПб., 2004. - С. 58.

Ю.Неверов В.А., Курбанов С.Х., Абухадра Мохаммад. Диагностика состояния пациента при эндопротезировании тазобедренного сустава.// Материалы конгресса «Человек и его здоровье». СПб., 2004. -С. 79.

11.Белянин О.Л., НеверовВ.А, Курбанов С.Х, Абухадра Мохаммад. Состояние опорно-двигательной системы инвалида после эндопротезирования тазобедренного сустава и применения индивидуальной программы реабилитации. // Материалы конгресса «Человек и его здоровье». СПб., 2004. - С. 16.

12.Неверов В.А., Курбанов С.Х. Восстановительное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов. Вестник хирургии - 2004. - № 2. С. 97 - 99.

13.Неверов В.А., Курбанов С.Х., Абухадра Мохаммед, Раед Салман. Проблема реабилитации ортопедических и травматологических больных в Санкт-Петербурге.// Материалы конгресса «Человек и его здоровье». СПб, 2005. - С. 77- 78.

14.Неверов В.А, Курбанов С.Х, Белянин О.Л, Абухадра Мохаммед, Раед Салман. Функционально-биомеханические исследования при

эндопротезировании тазобедренного сустава.// Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии. Мат. научно-прак. конференции. СПб., 2005.- С. 96 - 97.

15.Неверов В. А., Курбанов С. X., Белянин О. JI., Мухаммад Абухадра, Салман Раед. Индивидуальная реабилитация пациентов при эндопротезировании тазобедренного сустава // Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии. - СПб.,

2005.-С. 104-105.

16.Неверов В.А., Белянин O.JI. Курбанов С.Х., Хромов A.A., ЧерняевС.Н. Индивидуальная реабилитация травматолого-ортопедических больных.// Материалы шестого Всероссийского съезда физиотерапевтов. СПб., 2006. - С. 202-203.

17.Курбанов С.Х., Неверов В.А., Белянин O.JI. К вопросу разработки индивидуальной программы реабилитации инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава.// Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». -СПб., 2006. - С. 154.

18.Курбанов С.Х., Неверов В.А., Белянин О.Л. Динамика качества жизни инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава.// Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб., 2006. - С. 154.

19.Неверов В.А., Климов A.B., Курбанов С.Х., Смирнова О.В. Реабилитация - неотъемлемая часть комплекса мер по выздоровлению ортопедо-травматологических больных. Вестник хирургии. - 2006. №6.-С. 116-117.

20.Неверов В.А., Курбанов С.Х., КлимовА.В., Смирнова О.В. Индивидуальный подход в реабилитационной терапии у ортопедо-травматологических больных. Травматология и ортопедия России. -

2006. №2.-С. 214.

21.Неверов В.А., Курбанов С.Х., Белянин O.JL, Абухадра Мохаммед. Биомеханические исследования в оценке эффективности эндопротезирования. Вестник хирургии.- 2006. - №2. - С. 53 - 59.

22.Белянин О.Л., Курбанов С.Х., Неверов В.А. Динамика качества жизни инвалидов вследствие коксартроза после эндопротезирования тазобедренного сустава. Ученые записи. - 2007. -№1. - С. 67-71.

23.Белянин О.Л., Курбанов С.Х., Неверов В.А. Динамика качества жизни инвалидов после эндопротезирования тазобедренного сустава. Вестник Гильдии протезистов и ортопедов -2007.-№1(27).- С. 59-62.

24.Неверов В.А., Курбанов С.Х., Белянин О.Л., Лойт A.A. Подходы к объективизации индивидуальной нагрузки у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Вестник хирургии - 2007. - №4. - С. 54-59.

25.Неверов В.А., Селезнева Т.С., Курбанов С.Х. Эндопротезирование тазобедренного сустава и реабилитация больных. Руководство для пациентов. СПб., 2008. - 32 с.

Патенты по теме диссертации

1.Неверов В.А., Курбанов С.Х., Белянин О. Л. Аппаратурный

комплекс для реабилитации больного после эндопротезирования.

Патент РФ № 66176 от 10.09.2007.

2. Курбанов С.Х., Неверов В.А., Плугин А.И., Белянин О.Л. Устройство для определения индивидуальных весовых нагрузок на нижнюю конечность. Патент РФ № 64889 от 28.03.2007.

3. Неверов В.А., Курбанов С.Х. Техническая система для определения индивидуальной нагрузки пациента после эндопротезирования. Приоритетная справка 2007107201 от 26.02 2007.

Подписано в печать 20.02.2009 Объем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 15 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р» Санкт - Петербург, пер. Гривцова 1 Лицензия ПЛД № 69-338 от 12.02.99г