Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Импульсное низкочастотное электромагнитное поле в восстановительном лечении детей с вторичным иммунодефицитом, сочетающимся с прогрессирующей близорукостью

На правах рукописи

Хоконова Елена Андреевна

ИМПУЛЬСНОЕ НИЗКОЧАСТОТНОЕ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОЕ ПОЛЕ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ВТОРИЧНЫМ ИММУНОДЕФИЦИТОМ, СОЧЕТАЮЩИМСЯ С ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТЬЮ

14.03.11-восстановительная медицина, спортивная медицина,

лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.07- глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ОКТ 2013

005536623

Москва - 2013

005536623

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой реабилитологии и физиотерапии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный

исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» МЗ Российской Федерации

Доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры глазных болезней и офтальмологии факультета повышения квалификации

медицинских работников Российского университета дружбы народов

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Защита состоится « /В » И С> Л 5 2013 г. в « /У » часов 00 мин на заседании диссертационного совета Д208.072.07 на базе ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_2013 года

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор

медицинских наук, профессор Полунина Виктория Валерьевна

Поляев Борис Александрович Обрубов Сергей Анатольевич

Сергеенко Елена Юрьевна Гончар Петр Андреевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Характерной чертой современного уровня развития физиотерапии является все более усиливающееся внимание к лечебным физическим факторам, а инструментом управления лечебным процессом является медицинская технология. Это чаще всего обусловлено тем, что применение физических факторов позволяет воздействовать на патогенетические механизмы самых различных заболеваний, активизировать неспецифическую резистентность организма, уменьшить отрицательные моменты других видов терапии (Сергеенко Е.Ю., 2007; Боголюбов В.М., 2008; Земсков A.M., с соавт., 2011; Пономаренко Г.Н., 2012).

Рост состояний, развивающихся на фоне ранее нормального функционирования иммунной системы и характеризующихся устойчиво выраженным снижением количественных и функциональных показателей специфических и/или неспецифических факторов нммунорезнстентности определяет важность вторичного иммунодефицита в современной медицине (Петров Р.В., 1987; Суховей Ю.Г., с соавт., 1998; Хаитов P.M. с соавт., 1999; Земсков A.M., с соавт., 2011; Хаитов P.M. с соавт., 2012).

В течение последних десятилетии в исследованиях, посвященных патогенезу близорукости, все большее внимание уделяется иммунопатогенетическим аспектам, при этом особая роль придается вторичным иммуиодефицитным состояниям (ВИДС) (Пучковская H.A., с соавт., 1988; Лазук A.B., 1994; Шаповалова В.М., 1995; Суховей Ю.Г. с соавт., 1998; Петров С.А. с соавт., 2000; Аубакирова А.Ж. с соавт., 2001; Рабаданова М.Г., 2001; Петров С.А., 2005). Прогрессировать близорукости у пациентов без ВИДС обычно наблюдается при высокой функциональной активности макрофагов, а при ВИДС - снижается способность к фагоцитозу (Сахарова C.B., 2006).

Многогранность проблемы близорукости связана с увеличением частоты распространения ее у детей (Аветисов Э.С.,1986; Голева Т.Н., Махмутов В.Ю., 2004; Тарутта Е.П., 2009; Сомов Е.Е., с соавт., 2009), рассматриванием близорукости в отрыве от общего состояния организма, широким распространением ее прогрессирующей формы, нередко приводящей к необратимым изменениям в глазу (Онуфрийчук О.Н., Розенблюм Ю.З. 2007; Нефедовская Л.В., 2008; Фролов М.А., Гончар П.А. с соавт., 2011). В детском возрасте дегенеративная миопия занимает одно из ведущих мест в структуре инвалидности (Либман Е.С. с соавт., 2004; Тарутта Е.П., 2004; Либман Е.С. с соавт., 2006; Fitzgerald D.E. et al., 2005; Naidoo K.S. et al., 2003).

3

Перспективным подходом к лечению ВИДС, сочетающегося с прогрессирующей близорукостью, может быть использование физиотерапевтических технологий, в которых за счет максимального уменьшения выходной энергетической мощности физического фактора и синхронизации ритмов фактора с ритмами работы систем организма существенно повышается ее эффективность (Маркаров Г.С., 1993-2010; Илларионов В.Е., 1998, 2004).

Экспериментально-клиническими исследованиями доказан высокий лечебный эффект применения низкоинтенсивных воздействий при различных заболеваниях (Евсеева М.М., 1997; Гимранов Р.Ф., 1997; Сапожников Я.М., 1997; Евсегнеева И.В., 2001; Альтов A.A., 2001; Пономаренко Г.Н., Турковский И.И., 2006; Сергеенко Е.Ю., 2007; Обрубов С.А., с соавт., 2008). Однако, остается недостаточно изученной патогенетическая обоснованность применения импульсного низкочастотного электромагнитного поля (ИНЭМП) в терапии у детей с ВИДС, сочетающегося с прогрессирующей близорукостью, что явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности лечения детей с вторичным иммунодефицитом, сочетающимся с прогрессирующей близорукостью, с позиций экспериментально-клинического обоснования в комплексном лечении транскраниального воздействия ИНЭМП. Задачи исследования:

1. Определить факторы риска развития у детей вторичного иммунодефицита.

2. Выявить частоту распространенности у детей школьного возраста заболеваний, ассоциированных с вторичным иммунодефицитом и варианты сопутствующих заболеваний.

3. Исследовать морфологические особенности небных миндалин экспериментальных животных при моделировании хронического тонзиллита.

4. Изучить влияние транскраниальной импульсной низкочастотной магнитотерапии на иммунный статус крови животных с моделируемым ВИДС.

5. Оценить в условиях экспериментального индуцированного ВИДС структурные изменения сетчатки и особенности микрогемодинамики заднего отрезка глаза.

6. Обосновать использование транскраниальной импульсной низкочастотной магнитотерапии у детей с ВИДС, сочетающимся с прогрессирующей близорукостью на основе влияния ее на выраженность объективных признаков.

Научная новизна работы

Определены факторы риска развития у детей вторичного иммунодефицита. Выявлена частота распространенности у детей школьного возраста заболеваний, ассоциированных с вторичным иммунодефицитом и варианты сопутствующих заболеваний у них.

Установлены морфологические особенности небных миндалин в условиях экспериментального ВИДС.

Выявлены структурные изменения сетчатки и особенности микрогемодинамики заднего отрезка глаза в условиях экспериментального индуцированного вторичного иммунодефицита.

Изучено влияние транскраниальной импульсной низкочастотной магнитотерапии на иммунный статус крови животных с моделируемым ВИДС.

Обосновано использование транскраниальной импульсной низкочастотной магнитотерапии в комплексном лечении и вторичной профилактике у детей с ВИДС, сочетающимся с прогрессирующей близорукостью.

Практическая значимость

Разработан новый научно обоснованный и эффективный метод комплексного лечения и вторичной профилактики у детей с ВИДС, сочетающимся с прогрессирующей близорукостью.

Использование разработанного метода расширяет возможности немедикаментозного восстановительного лечения пациентов с ВИДС, сочетающимся с прогрессирующей близорукостью на всех этапах медицинской реабилитации (поликлиника, стационар, Центр восстановительной медицины и реабилитации).

Выявленные факторы риска развития у детей с ВИДС, высокая частота встречаемости «маркера» вторичного иммунодефицита - инфекционного синдрома, а также структура сопутствующих заболеваний обосновывают необходимость комплексного обследования детей школьного возраста на междисциплинарном уровне, включая педиатра, иммунолога, офтальмолог и физиотерапевта.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Развитие ВИДС у детей обусловлено неблагоприятным течением перинатального периода, частыми эпизодами ОРВИ (инфекционный синдром и является отягощающим фактором в формировании патологии ЛОР-органов, болезнен органов дыхания, аллергических заболеваний и заболеваний органов зрения.

2. Импульсная низкочастотная магнитотерапия в условиях индуцированного ВИДС оказывает иммуномодулирующее и противовоспалительное действия.

3. Транс краниальная импульсная низкочастотная магнитотерапия в комплексной терапии позволяет снизить частоту эпизодов инфекционного синдрома, уменьшить годовой градиент и добиться стабилизации прогрессирования у детей с начальной близорукостью.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику поликлинического отделения детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова, детской городской поликлиники №5 Департамента здравоохранения г. Москвы, Центра образования №109.

Материалы проведенных исследований включены в программу лекций по оздоровлению детей с инфекционным синдромом для студентов, используются при проведении практических занятий и семинаров с врачами на кафедре лечебной физкультуры и спортивной медицины педиатрического факультета (зав. каф.- Заслуженный врач России, проф. Б.А. Поляев), кафедре офтальмологии ФУВ (зав. каф.- проф. И.Б. Медведев) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на V Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии», 2008; «VIII Всероссийской школе офтальмолога», 2009; Научно-практической конференции в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава, 2009; XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 2010; научной конференции «Невские горизонты», 2010; Конференции «Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы», 2012.

Апробация диссертации проведена на расширенной конференции кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников кафедры глазных болезней МГМСУ им. А.И. Евдокимова от 06.06.2013 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных статей, из них 6 работ в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных Высшей аттестационной комиссией. Получено 2 патента РФ на изобретение: № 2371146 от 04.07.08 «Способ лечения прогрессирующей близорукости у детей, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде воспалительных заболеваний почек»; № 2373970 от 21.07.08 «Способ лечения прогрессирующей близорукости у детей, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде хронического тонзиллита».

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 24 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 290 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала исследования

Работа выполнена на кафедре лечебной физкультуры и спортивной медицины педиатрического факультета (зав. каф - Заслуженный врач России, проф. Б.А. Поляев) ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России с 2010 по 2012 годы и представлена клинико-экспериментальным исследованием (табл.1).

Первоначально были определены факторы риска развития ВИДС у 96 детей, а также ретроспективно проведен анализ распространенности заболеваний, ассоциированных с вторичным иммунодефицитом и клинических вариантов сопутствующей патологии у 1503 детей школьного возраста в г. Москве.

Экспериментальный этап работы связан с обоснованием метода коррекции ВИДС с использованием физиотерапевтического воздействия в виде транскраниального применения импульсной низкочастотной магнитотерапии при моделировании хронической воспалительной патологии.

7

Клиническая часть работы включала оценку ближайших и отдаленных результатов комплексного лечения 96 детей с ВИДС, сочетающимся с прогрессирующей близорукостью.

Программа диссертационного исследования утверждена на заседании Этического комитета Российского национального медицинского университета (протокол №106 от 14 марта 2011г.) в соответствии с требованиями Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан».

Таблица 1.

Этапы исследования

№ этапа Содержание N

1-й этап Определение факторов риска развития у детей вторичного иммунодефицита. Анализ карт индивидуального развития ребенка (форма 112У), медицинской карты для образовательного учреждения (форма №26/У-2000) за 2005-2010 гг. 96 1503

2-й этап Изучение морфологических особенностей небных миндалин экспериментальных животных в норме и при моделировании хронического тонзиллита. Оценка ультраструктурных изменений сетчатки и особенностей микрогемодинамики заднего отрезка глаза при моделировании хронического тонзиллита. Изучение влияния импульсного низкочастотного электромагнитного поля на иммунные показатели крови животных с моделируемым вторичным иммунодефицитом. 20

3-й этап Оценка эффективности комплексного лечения детей с вторичным иммунодефицитом, сочетающимся с прогрессирующей близорукостью. 96

Материал и методы клинических исследований

Изучение факторов риска развития ВИДС проводилось путем сбора анамнестических данных у родителей 96 детей 9-14 лет с выявленными нарушениями показателей иммунного статуса. У отобранных детей отмечалось снижение в периферической крови уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов, повышенным содержанием CD8+CD16+, снижением регуляторного индекса (соотношение хелперных и супрессорных популяций Т-лимфоцитов).

Анализ распространенности заболеваний, ассоциированных с ВИДС, у 1503 детей школьного возраста проводился путем выкопнровки из медицинской документации (учетная форма 112У и форма №26/у-2000) и путем анкетирования родителей. На каждого ребенка заполняли индивидуальную анкету, предназначенную для выявления клинических проявлений инфекционного синдрома - «маркера» вторичного иммунодефицита. Для выделения детей, страдающих частыми респираторными заболеваниями (ЧДБД) был использован современный критерий, согласно которому к ЧДБД относят детей с повторами ОРВИ от 6 и до 12-15 раз в году (Учайкин В.Ф., Кладова О.В., 2011). При положительном ответе на 2 вопроса анкеты в заключение ребенку выставлялся инфекционный синдром. Анализ распространенности нозологических форм сопутствующих заболеваний проводился у 154 ЧДБД.

Для проведения клинического исследования было отобрано 96 детей от 9 до 14 лет с ВИДС, сочетающимся с прогрессирующей близорукостью. Оценка иммунного статуса проведена на базе ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России и включала определение фенотипа лимфоцитов периферической крови по экспрессии мембранных маркеров в реакции прямой иммунофлюоресценции лимфоцитов цельной крови с моноклональными антителами против CD3, CD4, CD8, CD16 антигенов («BectonDickinson», США) методом проточной цитометрии на приборе FACSCalibur «BectonDickinson», США. Все обследуемые дети имели ВИДС, сочетающийся с прогрессирующей близорукостью от 1,0 до 5,5 дптр и относились к категории ЧДБД. У 34 детей (35,4%) отмечался хронический тонзиллит, у 27 детей (28,1%) - аденоиды второй степени, у 37 детей (38,5%) - хронический фарингит.

Наблюдаемая группа детей была разделена на 2 группы и 2 подгруппы. В основную группу вошло 54 ребенка (108 глаз). Первая ее подгруппа состояла из 32 детей (64 глаза) с близорукостью слабой, а вторая подгруппа состояла из 22 детей (44 глаза) со средней близорукостью.

В контрольную группу вошло 43 ребенка (86 глаз). Первая ее подгруппа состояла из 25 детей (50 глаз) со слабой близорукостью. Во вторую подгруппу вошло 17 детей (34 глаза) со средней близорукостью.

В течение трех лет все наблюдаемые дети применяли технологию лечения, включающую неспецифическую профилактику рецидивов ОРВИ в виде приема настоя плодов шиповника (Свирчевский И.В., 2011). ЧДБД с хроническим тонзиллитом дополнительно применялась технология, включающая 7-кратное через день промывание лакун небных миндалин 10% настоем чистотела и ежедневный прием его 2% настоя по 'Л стакана в течение 30 дней.

Дети контрольной группы с прогрессирующей близорукостью в течение всего срока наблюдения выполняли тренировки на аккомодотренере.

Основная группа детей применяла разработанную нами технологию комплексного лечения, включающую (дополнительно к вышеназванной неспецифической терапии) транскраниальное дистанционное воздействие ИНЭМП с помощью отечественного физиотерапевтического аппарата «ИНФИТА», разработанного в ОАО «НИЭМИ», Россия (Заславский А.Ю., с соавт., 1993; Маркаров Г.С., 2011) (рис.1).Особенностью аппарата «ИНФИТА» является поверхностный излучатель, на который подается импульсное низкочастотное напряжение отрицательной полярности, длительность спада импульса составляет 7,5 х 10*3с, а длительность фронта - 0,3 х 10"6с. На поверхности излучателя при подаче на него импульсного напряжения возникают токи смещения. Особенностью электромагнитного поля в зоне терапии является то, что электрическое поле в каждый момент времени имеет структуру поля электростатического диполя, сохраняет следы стационарности и называется квазистационарным электростатическим полем (Заславский А.Ю., Маркаров Г.С., 1994).

Процедуры транскраниальной импульсной низкочастотной магнитотерапии проводились ежедневно, продолжительностью 18 мин и курсом лечения из 10 процедур. Расстояние от глаз пациента до излучателя аппарата - 30-35 см, напряженность поля в зоне воздействия составляла 1-2 мВ/см2, частота следования импульсов ежедневно менялась (от 40 до 80 Гц). При наборе основной группы детей учитывались противопоказания к применению физиотерапии (Боголюбов В.М., 2006; Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 2006; Пономаренко Г.Н., 2002; Кочетков A.B., 1998).

Рис.1. Аппарат «ИНФИТА» с приставкой «ОФТЕМАГС».

Офтальмологические исследования включали: проверку остроты зреиия, внешний осмотр и биомикроскопию глаз, прямую или обратную офтальмоскопию, авторефрактометрию и скиаскопию, эхобиометрию. Определялся запас относительной аккомодации (Аветисов Э.С., 1986) и привычный тонус аккомодации (Катаргина Л.А., 2012).

Критериями оценки эффективности терапии служили клинические показатели. Проводилась оценка частоты эпизодов респираторных заболеваний, а также градиент и скорость прогрессирования близорукости.

Материал и методы экспериментальных исследований

Экспериментальные исследования выполнены на базе ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России на 40 глазах 20 кроликов-самцов породы шиншилла весом тела 2,0-2,5 кг.

При выполнении экспериментальных исследований воспроизведено ВИДС с использованием модели хронического тонзиллита. Модель создана на 15 (30 глаз) кроликах, 5(10 глаз) животных вошли в контрольную группу.

Моделирование хронического тонзиллита осуществляли под общей анестезией. Для премедикации вводили внутримышечно 2% раствор рометара, а внутривенно (краевая вена уха) - раствор золетил-50 в дозе 6,6мг/кг массы тела (Беспалюк Ю.Г., 2009). В последующем инъекционно в небные миндалины

11

в дозе 3 млн. микробных тел вводился Staphilococcus aureus (Головнев A.B., Дергачев B.C., Головнев В.А., Дергачев В.М., 2002).

Через месяц после создания экспериментальной модели в опытной группе животных выполняли транскраниальное воздействие ИНЭМП с помощью аппарата «ИНФИТА» с вышеназванными параметрами. Используемые в работе технические параметры ИНЭМП были получены в результате проведенных ранее экспериментальных работ, в которых было доказано, что ежедневно изменяемая частота следования импульсов ИНЭМП создает оптимальные условия для регенерации соединительной ткани (Обрубов С.А., с соавт., 2011). Однако в проведенных работах морфологические проявления воздействия ИНЭМП на ткань миндалин с хроническим тонзиллитом описаны не были.

Иммунологические исследования крови животных контрольной и опытной групп проведены на базе ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, при участии д.м.н., профессора Румянцева С.А.

Для оценки иммунного статуса производился подсчет лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов. Определение содержания в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих поверхностные маркеры CD3, CD4, CD8, CD 16, CD 19, CD56 оценивали в реакции прямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител («BectonDickinson», США) при помощи проточной цитометрии на приборе FACSCalibur «BectonDickinson», США). Методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови оценивали содержание ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-8 и ФНО-а.

Клинико-функциональные исследования глаз животных включали: офтальмоскопию с использованием офтальмоскопа фирмы «Heine» (Германия); оптическую когерентную томографию (ОКТ) на трехмерном оптическом когерентном томографе «3D ОСТ-1000 MARK II» фирмы «Торсоп» (Япония); фоторегистрация изображений глазного дна производилась с использованием широкопольной цифровой педиатрической ретинальной камеры «RETCAM II» (США); состояние микрогемодинамики в заднем отрезке глаза определяли транссклерально при помощи лазерной допплеровской флоуметрии на анализаторе ЛАКК-02 (НПП «ЛАЗМА», Москва). Полученные данные обрабатывались с применением вейвлет-анализа (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005).

Морфологические исследования тканей небных миндалин животных контрольной группы и с моделированным хроническим тонзиллитом выполнены на базах кафедры гистологии лечебного факультета и кафедры морфологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России при участии доцента, к.б.н. A.A. Древаля и доцента, к.б.н. Г. В. Ставицкой.

Данные проведенных исследований обрабатывались с помощью программ статистического анализа "MS-Excel 2003" и «Statistica 6.0». Результаты клинических и экспериментальных исследований оценивали методом вариационной статистики. Определялась средняя арифметическая величин - М, ошибка средней арифметической - ш, среднее квадратическое отклонение - ст. Использовали также t-критерий Стьюдента для зависимых, а также независимых выборок. Уровнями значимости различий считали р<0,05 и р<0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ анамнестических данных показал, что к факторам риска развития ВИДС у детей относятся:

1. Возраст женщины во время беременности;

2. Негативное течение беременности;

3. Применение медикаментозных средств лечения во время беременности;

4. Осложненные роды;

5. Заболевания детей в период новорожденности;

6. Заболевания детей до года;

7. Заболевания детей после 3-х лет.

Эти сведения подтверждают существующие литературные данные о том, что акушерская патология матери часто является причиной нарушения органогенеза плода, способствует нарушениям иммуногенеза на уровне клетки, формирует у детей ВИДС (Борзов Е.В., 2002; Толкачева Е.В., 2010).

У детей, при выборе заболеваний, ассоциированных с ВИДС, обычно руководствуются клиническими проявлениями инфекционного синдрома, который определяется частотой острых заболеваний и обострений хронических заболеваний в год, приводящих к снижению способности восстанавливать нарушенный иммунологический гомеостаз (Хаитов P.M., Атауллаханов Р.И., 2012).

Результаты исследований, полученные при обработке и анализе медицинских карт 1503 учащихся общеобразовательных учреждении г. Москвы показали, что клинические проявления инфекционного синдрома наблюдаются в 15,97% случаев. Сопутствующая патология у ЧДБД отмечена в 64,2% случаев.

Нами также проведен анализ сопутствующих заболеваний среди школьников с клиническими проявлениями инфекционного синдрома (рис.2). Среди патологии органов зрения у детей школьного возраста с инфекционным синдромом преобладает приобретенная близорукость слабой и средней

13

величины, составляющая 14,9%. Следует добавить, что среди не часто болеющих детей близорукость встречается в 1,5 раза реже, т.е. в 9,3% случаев.

Объяснение наличия у детей с инфекционным синдромом сопутствующих заболеваний глаз кроется, по-видимому, в слабости соединительной ткани. Данные литературы убедительно свидетельствуют о связи недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) с нарушениями со стороны иммунной системы (Богмат Л.Ф., Ахназарянц Э.Л., Нелина И.Н., 1998; Нечаева Г.И., Викторова И.А., Друк И.В., 2004; Яковлев В.М., Глотов A.B., Нечаева Г.И., 1994). Дети с ДСТ существенно чаще болеют ОРВИ (Гурмач М.А., 2012). В условиях ВИДС основу формирования миопической рефракции составляют изменения вязкоупругих свойств соединительно-тканных структур глазного яблока (Петров С.А., 2009).

Результаты проведенного исследования обосновывают детям с ВИДС, сочетающимся с прогрессирующей близорукостью, целесообразность применения терапии с иммуномодулирующим действием.

27,3%

□ болезни носа, горла, миндалин о болезни органов дыхания

□ аллергические заболевания □ болезни органа зрения

Рис.2. Сопутствующие заболевания у детей с клиническими проявлениями инфекционного синдрома, ассоциированного с ВИДС.

Требованиям данного подхода соответствуют физиотерапевтические средства иммуномодуляции (Новиков Д.К., 2006). Наш выбор в качестве физического фактора ИНЭМП обусловлен его свойствами либо прямо воздействовать на лимфоидную ткань, либо изменять иммунологическую реактивность через нервную и эндокринную систему. ИНЭМП активизирует

также синтез коллагена и синтетические процессы в фиброцитах склеры (Обрубов С.А., с соавт., 2011; Беспалкж Ю.Г., 2009).

Обоснование целесообразности включения ИНЭМП происходило путем воспроизведения в эксперименте модели патологии, сопровождающейся ВИДС, и изучения на ней иммунных показателей крови до и после воздействия вышеназванного физического фактора.

Из множества моделей, описанных в литературе, нами выбрана экспериментальная модель хронического тонзиллита, поскольку при данном заболевании развивается ВИДС как на локальном, так и системном уровне. По данным ряда авторов, в развитии ВИДС ключевую роль играют клетки APUD-системы миндалин (Плужников М.С., с соавт., 2005; Барышевская J1.A., 1997; Снимщикова И.А., 2001).

Сходство моделируемой хронической патологии с заболеванием аналогичного органа человека нами было подтверждено морфологическими исследованиями небных миндалин.

В анализе крови животных с моделированным хроническим тонзиллитом статистически значимые изменения касались предшественников тканевых макрофагов и клеток, высвобождающих большое количество биологически активных веществ, усиливающих воспаление и хемотаксис иммунных клеток в очаг, что подтверждает данные литературы (Кишкун A.A., 2006). Нами отмечены достоверно низкие показатели содержания лейкоцитов в крови животных опытной группы (3,15 ± 0,19 х 109 г/л) по сравнению с контрольной группой (3,64 ± 0,07 X ю9 г/л, р<0,05).

При экспериментальном хроническом тонзиллите зарегистрирован дефицит абсолютного количества циркулирующих в крови нейтрофилов - (1,66±0,12 х 109 г/л) против 1,77±0,10 х 109 г/л в группе контроля (р<0,05), а также лимфоцитов (1,19±0,01 хЮ9 г/л) по сравнению с контрольной группой (1,37±0,03 х 10ч г/л, р<0,01), наблюдалось достоверное снижение среднего относительного содержания моноцитов (р<0,05).

В анализе крови животных с моделированным хроническим тонзиллитом отмечено достоверное повышение содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-а) и снижение содержания противовоспалительного цитокина (ИЛ-4).

При оценке показателей иммунного статуса зарегистрирован дефицит абсолютного содержания в крови Т-клеток (CD3+), Т-хелперов (CD4+), естественных киллеров (NK, CD 16+, CD56+). При анализе иммунорегуляторного индекса (соотношение Т-лимфоцитов-хелперов и Т-лимфоцитов-киллеров (CD4+/CD8+), выявлено его достоверное снижение, по сравнению с показателем контрольной группы. Проведенные исследования

15

у животных с моделированным хроническим тонзиллитом продемонстрировали угнетение активности реакций клеточного звена иммунитета.

Исследование показателей иммунного статуса животных с моделированным хроническим тонзиллитом после 10 процедур воздействия ИНЭМП, показало достоверное повышение содержания моноцитов и уменьшение среднего относительного содержания нейтрофилов (р<0,05). Транскраниальное воздействие ИНЭМП вызвало достоверное увеличение абсолютного числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов и естественных киллеров (р<0,05). Отмечена также нормализация дисбаланса CD4+ и CD8+ с повышением количества Т-лимфоцитов-хелперов. После транскраниального воздействия ИНЭМП наблюдалось также достоверное снижение концентрации ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-а и увеличение концентрации ИЛ-4.

В литературе обсуждается активное участие клеток APUD-системы в патогенезе хронического тонзиллита. Ряд исследователей предполагает, что подобная активность может быть причиной развития различных сопряженных заболеваний: нейровегетативной дистонии, гипоталамических синдромов, частых ОРВИ, рецидивирующих бронхитов, IgA-нефропатии, патологических изменений в сердечно-сосудистой системе и тканях глаза и др. (Преображенский Б.С., Попова Г.Н., 1970; Хаитова К.Н., 1979; Гаращенко Т.И., 1999; Хмельницкая Н.М., Власова В.В., Косенко В.А., 2000; Борзов Е.В., Кутин В.А., Кузнецова Е.В., 2001; Кошель В.И., 1988; Папаян A.B., 2001).

Эти факты побудили нас изучить ультраструктурные изменения сетчатки и особенности микрогемодинамики заднего отрезка глаза в условиях экспериментально индуцированного ВИДС.

По данным ОКТ при экспериментальном хроническом тонзиллите у животных отмечался отек сетчатки и дегенеративные изменения в слое нервных волокон. В опытной группе животных определялось достоверное увеличение толщины пигментного эпителия сетчатки (в среднем до 45,0±3,0 мкм) и уменьшение толщины хороидеи (в среднем до 64,0±4,0 мкм).

При проведении лазерной допплеровской флоуметрии заднего отрезка глаз животных в условиях экспериментального индуцированного ВИДС выявлено увеличение периферического мышечного сопротивления артериол (табл. 2, 3).

Таблица 2.

Показатели базального кровотока заднего сегмента глаза экспериментальных животных

Группа животных Показатель базального кровотока

М (пф.ед) о

Основная 14,39±1,89* 6,59±0,64*

Контрольная 21,64±0,67 1,19±0,08

Примечание: М - показатель микроциркуляции; а - среднее квадратическое отклонение;

*р<0,05 по сравнению с показателем контрольных глаз животных.

Таблица 3.

Показатели амплитуды частот в микроциркуляторном русле заднего

сегмента глаза экспериментальных животных

Группа животных Показатели амплитуды частот (А), пф.ед.

А, А„ А„ Ал Ас

Основная 0,25±0,04* 0,37±0,05* 0,44±0,02* 0,44±0,03* 0,26±0,02*

Контрольная 0,36±0,02 0,53±0,05 0,61 ±0,04 0,59±0,05 0,38±0,04

Примечание: А, - амплитуда эндотелиальных колебаний; Ам - амплитуда нейрогенных колебаний; А„ - амплитуда миогенных колебаний; Ад - амплитуда дыхательной волны; Ас - амплитуда пульсовой волны; *р<0,05 по сравнению с показателем контрольной группы. ,

Полагаем, что тонзиллогенная интоксикация (возможно, при активном участии апудоцитов) сопровождается развитием недостаточности хориоидального кровообращения и ишемии сетчатки.

Таким образом, выявленное на экспериментальной модели ВИДС иммуномодулирующее действие ИНЭМП послужило основой для его включения в схему комплексного лечения детей с ВИДС, сочетающимся с прогрессирующей близорукостью.

По литературным данным ВИДС, сочетающееся с прогрессирующей близорукостью, является патологическим тандемом, приводящим к взаимному отягощению клинического течения (Петров С.А., Суховей Ю.Г., 2007). Перед нами стояла задача попытаться выяснить принципиальную возможность повлиять через физиотерапевтическое воздействие на один из компонентов данного патологического тандема, связанных общностью генетических и иммунологических признаков. Это могло бы сказаться как на частоте эпизодов ОРВИ, так и течении близорукости. Поэтому оценка эффективности

коррекции ВИДС была проведена по показателю частоты эпизодов ОРВИ за год у наблюдаемых нами детей. Катамнестические наблюдения (через 12 месяцев) показали, что у детей основной группы, регулярно проходивших курсы комплексной терапии, частота проявлений инфекционного синдрома достоверно уменьшилась с 6,48±1,34 эпизодов в начале наблюдения до 4,71±0,96 эпизодов в конце наблюдения (р<0,05). В контрольной группе детей частота проявлений инфекционного синдрома практически не изменилась и через год составила 5,72±1,35 эпизодов (р>0,05). Сопоставление вышеописанных клинических наблюдений и полученных нами экспериментальных данных позволяет высказать мнение, что уменьшение частоты эпизодов ОРВИ, по-видимому, обусловлено повышением активности иммунной системы после регулярного курсового применения комплексного лечения. Это предположение подкрепляется и изменениями функционального состояния аккомодационного аппарата после курса воздействия с использованием транскраниальной импульсной низкочастотной магнитотерапии, поскольку одним из этиологических факторов слабости аккомодации считают как частоту эпизодов ОРВИ, так и имеющиеся хронические заболевания организма (Хаитова К.Н., 1979).

Исследования показали, что курсовое использование транскраниальной импульсной низкочастотной магнитотерапии вызывает улучшение функционального состояния аккомодационного аппарата как в подгруппе детей со слабой, так и средней близорукостью. Положительная часть ЗОА в подгруппе детей со слабой близорукостью увеличилась в 84,3% случаев (с -2,40±0,09 до —4,13±0,12 дптр). Отсутствовали изменения только в 15,7% случаев. Во второй подгруппе положительная часть ЗОА увеличилась в 84,1% случаев (с -1,75±0,15 до -3,24±0,22 дптр). Курс терапии с использованием ИНЭМП положительно влиял и на состояние привычного тонуса аккомодации. В подгруппе детей со слабой близорукостью привычный тонус аккомодации достоверно уменьшился на 0,40 дптр, а во второй подгруппе детей достоверно уменьшился на 0,37 дптр. В процессе применения транскраниальной импульсной низкочастотной магнитотерапии были зарегистрированы также положительные изменения в остроте зрения без коррекции: в подгруппе детей со слабой близорукостью в 56,2±0,06% случаев она повысилась на 0,1-0,2 (р<0,05), а у детей со средней близорукостью увеличилась в 40,9±0,07% случаев (р>0,05).

Существенным является вопрос о стойкости достигнутых результатов лечения. При ВИДС, сочетающимся с близорукостью, уровень основного обмена соответствует активной физической работе. Поэтому интенсивность тренировок аккомодации должна быть меньше, нагрузка на мышцы

18

- дозированной, а профилактические курсы - более длительными (Петров С.А., Суховей Ю.Г., 2007). Это мнение авторов обусловлено тем, что при ВИДС, сочетающимся с прогрессирующей близорукостью, имеет место повышение скорости и интенсивности обмена веществ в ресничном теле, а, значит, и концентрации продуктов распада в процессе теплообразования. Вывод последних затруднен из-за снижения скорости тока крови и внутриглазной гидродинамики. При увеличении концентрации продуктов распада интенсивность сокращения ресничной мышцы снижается, а при достижении определенного уровня сокращение становится невозможным. Собственные результаты показали, что курсы воздействия с использованием транскраниальной импульсной низкочастотной магнитотерапии целесообразно проводить с кратностью до 6 раз в год, что в основном подтверждает и существующие литературные данные.

Нами проанализированы и отдаленные результаты регулярного комплексного лечения 25 детей (50 глаз) первой подгруппы, 17 детей (34 глаза) второй подгруппы, а также у 35 детей контрольной группы (18 детей со слабой близорукостью и 17 детей со средней близорукостью). ГГП близорукости у детей первой подгруппы составил 0,49±0,05 дптр, а у детей контрольной подгруппы оказался значительно выше и составил 0,85±0,07 дптр. ГГП близорукости у детей основной группы второй подгруппы составил 0,38±0,06 дптр, а у детей, получавших только местную терапию составил только 0,69±0,08 дптр. Стабилизация клинической рефракции через 3 года в группе детей со слабой близорукостью отмечена на 30 (60%) глазах, а у детей со средней близорукостью - на 18 (56,3%) глазах. В первой подгруппе контрольной группы стабилизация клинической рефракции наблюдалась на 9 глазах (25%), а во второй подгруппе - на 8 (23,5%) глазах.

Таким образом, в результате нашего исследования установлено, что проведение курсового воздействия с использованием транскраниальной импульсной низкочастотной магнитотерапии в сочетании со средствами неспецифической профилактики рецидивов ОРВИ сокращает частоту рецидивов заболеваний, снижает привычный тонус аккомодации и ГГП близорукости. В основе механизма лечебного эффекта лежит, по-видимому, изменение состояния иммунной системы и активизирование компенсаторно-приспособительных процессов в склере. Доказанная эффективность курсового комплексного воздействия является аргументом в пользу его внедрения в систему лечения детей с ВИДС, сочетающимся с начальной прогрессирующей близорукостью.

Выводы

1. Факторы риска развития вторичного иммунодефицита у детей обусловлены неблагоприятным течением перинатального периода, а также частыми эпизодами ОРВИ и обострениями хронических заболеваний в год.

2. Клинические проявления инфекционного синдрома у детей 7-14 лет наблюдаются в 15,97% случаев. Сопутствующая патология у детей с инфекционным синдромом отмечена в 64,2% случаев и проявляется заболеваниями носа, глотки и миндалин (39,0%), болезнями органов дыхания (23,3%), аллергическими заболеваниями (18,8%), заболеваниями органов зрения (14,9%).

3. Морфологической особенностью небных миндалин при вторичном иммунодефиците, вызванном экспериментальным хроническим тонзиллитом, являются: истончение многослойного плоского эпителия с явлениями гипер-паракератоза в поверхностных слоях, десквамация эпителиальных клеток, дистрофически-деструктивные процессы и выраженная инфильтрация эпителия полиморфно-ядерными лейкоцитами, разрастание соединительной ткани в паренхиме небных миндалин, значительное расширение сосудов, присутствие клеток лимфо-лейкоцитарного инфильтрата в кровяном русле, периваскулярные склеротические изменения, а также подверженность сосудистых стенок гиалинозу.

4. В условиях экспериментальной модели ВИДС доказано иммуномодулирующее и противовоспалительное действия ИНЭМП, что проявляется повышением содержания лейкоцитов, лимфоцитов с возрастанием активности Т-лимфоцитов и моноцитов в крови, снижением уровня нейтрофилов, концентрации ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-а, повышением уровня натуральных киллеров и концентрации ИЛ-4.

5. На модели хронического тонзиллита, сопровождающегося индуцированным ВИДС, выявлены ультраструктурные изменения сетчатки в виде уменьшения слоя нервных волокон, утолщения слоя пигментного эпителия, а также уменьшение толщины хориокапилярного слоя. Особенностью микроциркуляции заднего отрезка глаза в условиях экспериментальной модели является повышение периферического мышечного сопротивления артериол.

6. Технология физиотерапевтического лечения с использованием транскраниального воздействия ИНЭМП в сочетании со средствами неспецифической профилактики рецидивов ОРВИ у детей с ВИДС, сочетающимся с прогрессирующей близорукостью, позволяет снизить

частоту эпизодов клинических проявлений инфекционного синдрома, а также добиться стабилизации прогрессирования близорукости в 56,3-60% случаев, снизить годовой градиент прогрессирования близорукости до 0,49 ± 0,04 дптр/год в группе детей со слабой близорукостью, и до 0,41 ± 0,06 дптр в группе детей со средней близорукостью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанная методика лечения с использованием транскраниального воздействия ИНЭМП в сочетании со средствами неспецифической профилактики рецидивов ОРВИ рекомендуется в качестве метода физиотерапии и вторичной профилактики у детей с ВИДС, сочетающимся с прогрессирующей близорукостью.

У детей с ВИДС, сочетающимся с прогрессирующей близорукостью, курсовое физиотерапевтическое лечение показано с периодичностью 6 раз в год. Процедуры проводятся ежедневно, курс лечения состоит из 10 процедур. Продолжительность процедуры для детей 9-14 лет - 18 мин. Частоту импульсов следует ежедневно менять от 40 до 80 Гц.

Алгоритм обследования детей с ВИДС, сочетающимся с прогрессирующей близорукостью, должен включать, помимо осмотра педиатра, иммунолога, офтальмолога, дополнительно и консультацию физиотерапевта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузнецова Е.А. Стимулирующее влияние импульсного низкочастотного электромагнитного поля на регенерацию в склере. / С.А. Обрубов, Г.В. Топчиева, A.A. Древаль, Ю.Г. Беспалюк, М.Ю. Демидова, Е.А. Кузнецова, А.О. Иванова // Материалы V Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» 27-28 ноября 2008г. - М., 2008. - С. 135-136.

2. Кузнецова Е.А. Частота близорукости и структура сочетанной с ней экстраокулярной патологии детей общеобразовательного учреждения / С.А. Обрубов, А.Г. Румянцев, М.Ю. Демидова, Ю.Г. Беспалюк, Г.И. Бограш, А.О. Иванова, Е.А. Кузнецова // Российская педиатрическая офтальмология. - 2008. - №4. - С. 5-7.

3. Кузнецова Е.А. Близорукость, сочетающаяся с экстраокулярной патологией, как ассоциированное проявление синдрома соединительно-тканной дисплазии / С.А. Обрубов, А.Г. Румянцев, И.М. Чиненов, Е.М. Карпина, М.Ю. Демидова, Ю.Г. Беспалюк, Н.С. Учаева, И.В. Свирчевский, А.О. Иванова, Е.А. Кузнецова // Российская педиатрическая офтальмология. - 2008. - №4. - С. 25-29.

4. Кузнецова Е.А. Ультраструктурные особенности склеры кроликов после воздействия на область головы импульсным низкочастотным электромагнитным полем / С.А. Обрубов, Г.В. Топчиева, A.A. Древаль, Ю.Г. Беспалюк, М.Ю. Демидова, Е.А. Кузнецова, А.О. Иванова // Российская педиатрическая офтальмология. - 2008. - №4. - С. 50-53.

5. Кузнецова Е.А. Глаз кролика как модель экспериментальных офтальмологических исследований (обзор литературы) / С.А. Обрубов, Ю.Г. Беспалюк, A.C. Обрубов, Г.В. Ставицкая, А.О. Иванова, Е.А. Кузнецова // VIII Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных трудов. - М., 2009. - С. 410-417.

6. Кузнецова Е.А. Экспериментальное обоснование применения информационно-волнового метода лечения сочетанной патологии. / С.А. Обрубов, Ю.Г. Беспалюк, М.Ю. Демидова, A.A. Древаль, Е.А. Кузнецова, Г.В. Ставицкая, А.О. Иванова, O.A. Богинская // Биомеханика глаза. - 2009. Сборник трудов. - М., 2009. - С. 143-146.

7. Кузнецова Е.А. Информационно-волновые технологии: обоснование и методические подходы к применению в педиатрии. / Г.В. Порядин, С.А. Обрубов, А.О. Иванова, Ю.Г. Беспалюк, С.О. Ключников, М.Ю. Демидова, И.В. Свирчевский, Е.А. Кузнецова // Патофизиология и экспериментальная терапия. - 2009. - №3. - С. 20-23.

8. Кузнецова Е.А. Импульсное низкочастотное электромагнитное поле с позиций информационно-волновой технологии: от теории к практике в офтальмологии. / С.А. Обрубов, А.О. Иванова, М.Ю. Демидова, Е.А. Кузнецова, И.В. Свирчевский // Российская педиатрическая офтальмология. - 2010. - №1. - С. 52-55.

9. Кузнецова Е.А. Влияние импульсного низкочастотного электромагнитного поля на электрофизиологические показатели сетчатки. / С.А. Обрубов, М.Ю. Демидова, В.М. Делягин, Е.А. Кузнецова, JI.M. Карпина, И.В. Свирчевский, Ю.Г. Беспалюк, А.О. Иванова // IX Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных трудов. -М.,2010. - С. 171-173.

10. Кузнецова Е.А. Морфофункциональные особенности фибробластов склеры кроликов после воздействия на область головы импульсным низкочастотным электромагнитным полем. / Г.В. Ставицкая, С.А. Обрубов, Ю.Г. Беспалюк, Е.А. Кузнецова // XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (12-16 апреля 2010 г.). Сборник материалов конгресса. - М., 2010. - С. 721-722.

11. Кузнецова Е.А. Иммунологические подходы к проблеме сочетанных заболеваний (экспериментальное исследование) / С.А. Обрубов, С.А. Румянцев, А.О. Иванова, Е.А. Кузнецова, С.О. Ключников, O.A. Богинская, М.Ю. Демидова, И.В. Свирчевский // Невские горизонты 2010. Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии (15-16 октября 2010 года). - СПб., 2010. - Т.1. -С. 117-121.

12. Кузнецова Е.А. Обоснование применения импульсного низкочастотного электромагнитного поля при сочетанной патологии, ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (экспериментальное исследование) / Ю.Г. Беспалюк, С.А. Обрубов, Г.В. Ставицкая, Г.В. Порядин, М.Ю. Демидова, Е.А. Кузнецова, А.О. Иванова // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы. Российский сборник международных трудов с международным участием. - М. - Тверь - СПб., 2010. - С. 401-407.

13. Кузнецова Е.А. Анализ фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у детей с близорукостью, сочетающейся с экстраокулярной патологией. / М.Ю. Демидова, С.А. Обрубов, Л.М. Карпина, С.О. Ключников, А.О. Иванова, Е.А. Кузнецова, И.М. Чиненов // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы. Российский сборник международных

23

трудов с международным участием. - М. - Тверь - СПб., 2010. -С. 407-412.

14. Кузнецова Е.А. Иммунологические аспекты применения импульсного низкочастотного электромагнитного поля при экспериментальной хронической патологии. / А.О. Иванова, С.А. Обрубов, М.А. Хан, И.В. Свирчевский, С.А. Румянцев, С.О. Ключников, Е.А. Кузнецова, М.Ю. Демидова, O.A. Богинская // Вестник восстановительной медицины. - 2011. - № 1. - С. 31-33.

15. Кузнецова Е.А. Часто болеющие дети с сопутствующей близорукостью и нарушениями аккомодации: новые озможности в лечении. / И.В. Свирчевский, Е.А. Кузнецова, М.Ю. Юрова, Г.И. Бограш, И.В. Рогожина // Российская детская офтальмология. - 2012. - №3. - С.37-44.

16. Кузнецова Е.А. Экспериментальная модель хронического тонзиллита: особенности микроциркуляции заднего сегмента глаза и ультраструктурные изменения сетчатки. / С.А. Обрубов, И.Е. Хаценко, Е.А. Кузнецова, Б.А. Поляев, Г.В. Ставицкая // Российская детская офтальмология. - 2012. - №4. - С.26-30.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

Кузнецова Е.А. Способ лечения прогрессирующей близорукости у детей, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде воспалительных заболеваний почек. / С.А. Обрубов, М.Ю. Демидова, Ю.Г. Беспалюк, И.В. Свирчевский, А.О. Иванова, Е.А. Кузнецова и др. // Патент РФ №2371146 от 04.07.08.

Кузнецова Е.А. Способ лечения прогрессирующей близорукост у детей, сочетающейся с экстраокулярной патологией в виде хронического тонзиллита. / С.А. Обрубов, М.Ю. Демидова, И.В. Свирчевский, А.О. Иванова, Е.А. Кузнецова и др. // Патент РФ № 2373970 от 21.07.08.

Список использованных сокращений

виде - вторичное иммунодефицитное состояние

ЧДБД - часто и длительно болеющие дети

ИНФИТА - импульсный низкочастотный физиотерапевтический аппарат

ИНЭМП - импульсное низкочастотное электромагнитное поле

ОРВИ - острые респираторно-вирусные инфекции

дптр - диоптрия

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

окт - оптическая когерентная томография

ггп - годовой градиент прогрессирования

АРиД - диффузная нейроэндокринная система

ИЛ - интерлейкин

ФНО-а - фактор некроза опухоли-а

СО -субпопуляция лимфоцитов

Заказ № 3853. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО "Хорошая Типография" Подписано в печать 16.10.13. г. Москва, ул. Валовая, д. 14, стр.8 Тел.:+7 (495)940-70-17 E-mail: 2202758@mail.ru www.nicepnnt.ru