Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Имплантация факичной призматической интраокулярной линзы как метод улучшения зрения у больных с центральной хориоретинальной дистрофией



На правах рукописи

АЛЬ ХАМС ЯСЕР

ИМПЛАНТАЦИЯ ФАКИЧНОЙ ПРИЗМАТИЧЕСКОЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ КАК МЕТОД УЛУЧШЕНИЯ ЗРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ЦЕНТРАЛЬНОЙ ХОРИОРЕТИНАЛЬНОЙ ДИСТРОФИЕЙ

14 00 08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2007

003158267

Работа выполнена в Госпитале "Микрохирургия глаза", г Бишкек

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Исманкулов Алмазбек Осмоналиевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Егорова Элеонора Валентиновна доктор медицинских наук, профессор Лапочкин Владимир Иванович

Ведущее учреждение ГУНИИ глазных болезней Академии медицинских наук России

Защита состоится «___»_ 2007 г в 14 часов на заседании

диссертационного Совета по защите диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д 208 014 01 при ФГУ Межотраслевом научно-техническом комплексе «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнология (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад Св Федорова

Автореферат разослан« 25 » июля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Косточкина М В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время центральная хориоретинальная дистрофия - ЦХРД является одним из основных заболеваний в структуре слабовидения взрослого населения развитых стран /Федоров С Н, 1982, Либман Е С , Шахова Е В , 2000, Шамшинова A M, 2001, Hawkins В , Bird А, Klein R, West S , 1999, 2006/

В индустриальных странах отмечена не только распространенность данной патологии, но и наблюдается ее неуклонный рост /Шамшинова A M , 2001, Al Salem M, Ismail L, 1987, Bressler NM, Bressler SB, 2001/, чему в немалой степени способствует резкое ухудшение состояния окружающей среды

Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, в период до 2020 года общая численность населения развитых стран увеличится на 95%, а число пожилых людей возрастет на 240%, причем численность населения старше 60 лет увеличивается более быстрыми темпами, чем население в целом Только в США в 2000 году количество больных ЦХРД составило более 7,5 миллионов человек, а в странах СНГ жители в возрасте старше 65 лет составляют более 20% общего населения /Обзор состояния здравоохранения в мире, ВОЗ, 1997/

Среди лиц пожилого и старческого возраста ЦХРД встречается в 40-70% случаев /Davidorf FH, 1981, Wolffsohn JS, Cochrane AL, 1999/ или почти у каждого пожилого человека старше 60 лет /Fine S L , Berger J W , 2000/ ЦХРД занимает одно из первых мест среди причин слепоты во второй половине жизни /Марголис M Г 1983, Segato Т, Midena Е , 1993/ В 24% случаев у больных с ЦХРД через три года появляется угроза резкого снижения зрения за счет развития двусторонних экссудативных и неэкссудативных изменений, что часто оказывается причиной инвалидности больного /Wu-ZQ , 1997/

У 3-х из 5-ти больных с выраженными формами хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) на одном глазу и наличием слившихся друз и гиперпигментации на другом глазу снижение зрения составляет 10% в год, и 90% случаев такого поражения заканчивается слепотой /Allen С , 1996, 2003/

Так как особую распространенность ЦХРД получила у лиц пожилого возраста,

обладающих большим жизненным и профессиональным опытом, совершенствование существующих методов восстановления зрения вышло за рамки исключительно медицинской задачи и получило большое социальное значение /Федоров С Н, 1993/

Современные методы оптической коррекции ЦХРД позволяют либо увеличивать размеры ретинального изображения посредством использования луп, телескопических очков и гиперокуляров /Розенблюм Ю 3 ,1996/, либо смещать точку фиксации за счет призматического действия линз /Мухина М А, 2002, Сотникова Е В , 2002/ Необходимо отметить, что использование средств внешней коррекции из первой группы, хотя и дает пациенту увеличение изображения и улучшение его контрастности, все же не лишено недостатков — это и большой вес конструкций, и выраженное уменьшение поля зрения, и полная зависимость пациента от выбранного средства /Ландсберг Г С, 1986, Сокольский М Н, 1989/

Существующие на сегодняшний день методы лечения, позволяющие в большей или меньшей степени стабилизировать дистрофический процесс, включают медикаментозные препараты /Yuzava М, 1998/, профилактическую лазерную коагуляцию сетчатки /Кацнельсон JT А , 1988/, хирургические методы стабилизации в виде различных вариантов реваскуляризирующих и вазореконструктивных операций /Шилкин Г А, 1982, Беляев В С , 1983, Федоров С Н, 1987/

Наибольшая эффективность при использовании методов данной группы проявляется на самой ранней стадии дистрофического процесса

Хирургические методы лечения ЦХРД направлены на улучшение кровоснабжения заднего полюса глаза и включают различные варианты реваскуляризирующих и вазореконструктивных операций К ним относятся пересечение лицевых ветвей сонных артерий, фронтальной и супраорбитальной артерий /Шилкин Г А, Корчагин В В , 1977/, пересечение поверхностной височной артерии /Федоров СН, Шилкин ГА, Иоффе ДИ, 1987, Катлицкий Ю А, 1989/, перевязка вортикозных вен /Bonnet М 1985/, пересечение вортикозных вен с последующей криокоагуляцией /Кацнельсон Л А, Лысенко В С , 1989/ и сочетанное их применение /Басинский С Н, Соломина У В , Красногородская В Н, Конева А В , 1999/ Улучшение кровоснабжения пораженного глаза достигается также путем введения в теноново пространство ауто-, гомо- и гетеротрансплантатов /Мельникова

Т В , 1998, Свирин А В , Лапочкин В И, Елисеева Т О , Шерго, 2000, Душин Н В , 2000/ При данных операциях улучшение состояния сетчатки и, соответственно, зрительных функций связано с перераспределением и усилением кровотока в артериях глаза и улучшением состояния хориоидального кровообращения с повышением активности метаболизма всех структур глазного яблока Эффективность данных операций не превышает 60-70% с сохранностью результата в течение 1-2 лет Другим методом решения проблемы улучшения зрения у больных с ЦХРД являются различные варианты проведения транслокации сетчатки /Eckardt С , 1999, Lewis Н, Kaiser Р , Lewis S , 2001/ Но на данный момент технологическая сложность и высокая травматичность перемещения макулы в сочетании с задней ретинотомией не позволяют широко использовать этот метод

Интересное развитие получили хирургические и лазерные операции на роговице Для получения призматического эффекта и смещения точки фиксации предложены сочетанное проведение кератотомии и термокератопластики /Исманкулов А 0, 1999, 2000, Кутепова О М, 2003/, асимметричной эпикератофакии /Исманкулов АО, 1999, 2001, Веселова НБ, 2002/ и децентрированная кератоабляция /Баялиева Ч Э, 2002/ Перспективность использования данных методов заключается в том, что эти операции не являются полостными, но недостатки, связанные с появлением послеоперационного астигматизма и риском воздействия на прозрачную роговицу у пожилых людей ограничивают возможность их использования в клинической практике

На сегодняшний день существует огромный выбор моделей интраокулярных линз, позволяющих либо увеличивать размеры ретинального изображения — это отрицательные /Ивашина АИ, Золоторевский AB, Катлицкий ЮА, 1992/, телескопические /Lipshitz 1, 1997/ и бифокальные ИОЛ /Федоров С Н, 1994/, либо смещать существующую точку фиксации - сферопризматические ИОЛ /Исманкулов А О , 1992, 1999,2000/

Анализ данных литературы показывает, что методы хирургической оптической коррекции ЦХРД находятся в процессе постоянного развития и совершенствования и являются наиболее используемыми в настоящее время

Одним из перспективных направлений в рефракционной хирургии последнего

десятилетия является коррекция аметропий высокой степени факичными интраокулярными линзами Первым хирургом в России, применившим данный метод коррекции в клинике в 1969 году, был Федоров С H На сегодняшний день существует целый ряд вариантов конструкций ИОЛ, которые имплантируются на прозрачный хрусталик с целью решения проблемы оптической коррекции аметропии как при высокой степени миопии - отрицательные ИОЛ /Федоров С H, Зуев В К, Туманян Э Р 1986, Федоров С H, Зуев В К, Туманян Э Р , Аль Джумаа Сухейль 1993, Зуев В Г 1995, Туманян Э Р 1997, Бессарабов А H, Туманян Э Р , Зуев В К, 1998, Krumeich J, et all 1996, Baikoff G, Joli P , 1988, Fechner P U, Worst J G, 1989, Baikoff G , Joli P , 1990, Baikoff G , 1991, Fechner P U , Strobel G, 1993, Baikoff G et ail 1998, Colin J, 2003, Rudi Nuijts, 2003/, так и при высокой степени гиперметропии -положительные ИОЛ /Федоров С H, Ивашина А И 1992, Ивашина А И, Шевченко А В , Клюваева Т Ю, Валюнин И Г , Пантелеев 1996,1997/

Очевидно, что такие интраокулярные линзы выполняют только сферическую оптическую функцию и не решают проблему смещения ретинального изображения в фокальной плоскости для больных с патологией центрального зрения при прозрачном хрусталике

Оптимальным вариантом для пациентов с ЦХРД могла бы стать дополнительная интраокулярная оптическая система, позволяющая смещать ретинальное изображение в фокальной плоскости, но при этом не требующая экстракции прозрачного хрусталика Кроме того, известно, что больные с ЦХРД имеют способность после смещения точки фиксации удерживать ее, что в дальнейшем, при развитии катаракты, может позволить имплантировать обычную сферическую ИОЛ

Таким образом, анализ данных литературы позволяет сделать вывод, что на сегодняшний день поиск новых направлений в развитии методов улучшения зрительных функций у пациентов с ЦХРД и прозрачными оптическими средами актуален

Цель исследования: Разработать метод улучшения зрительных функций у больных с центральной хориоретинальной дистрофией и прозрачными оптическими средами путем факичной призматической коррекции

Задачи исследования1

1 Разработать оригинальный способ факичной интраокулярной оптической призматической коррекции как метод улучшения зрения у больных с ЦХРД и прозрачными оптическими средами

2 Разработать способы моделирования и алгоритм расчета оптических параметров для призматической факичной ИОЛ с целью дозированного смещения ретинального изображения

3 Отработать этапы имплантации призматической факичной ИОЛ и определить необходимый набор инструментария

4 Определить оптимальные анатомо-физиологические параметры глубины задней камеры для имплантации факичной призматической ИОЛ

5 Оценить в клинике результаты имплантации призматической факичной ИОЛ у больных с центральной хориоретинальной дистрофией в ближайшем и отдаленном периоде

6 Определить показания и противопоказания для имплантации призматической факичной ИОЛ

Научная новизна: Впервые разработан и внедрен в клиническую практику метод улучшения зрительных функций у пациентов с ЦХРД и прозрачными средами путем имплантации интраокулярной факичной призматической ИОЛ

Для проведения данного метода предложена бездиоптрийная призматическая факичная интраокулярная линза, позволяющая сместить ретинальное изображение в сохранную область сетчатки у больных с центральной хориоретинальной дистрофией

Впервые разработан способ моделирования и алгоритм расчета призматической факичной ИОЛ для дозированного смещения ретинального изображения

Впервые определены оптимальные анатомо-физиологические параметры для имплантации факичной призматической ИОЛ в заднюю камеру

Практическая значимость работы Изучено клинико-функциональное состояние больных с ЦХРД в ближайшем и отдаленном периодах после имплантации призматической факичной ИОЛ

Определены показания и противопоказания для проведения данного метода оптической коррекции

Применение разработанного метода имплантации факичной призматической ИОЛ позволяет добиться повышения зрительных функций у больных с ЦХРД при центральных скотомах в пределах 9 градусов (1620 микрон) от фовеа по одному из меридианов

Важным моментом внедрения метода в широкую офтальмологическую практику является социально-психологическая реабилитация пациентов с ЦХРД Значимым преимуществом метода является его малая травматичность, а также обратимость

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Имплантация факичной призматической ИОЛ является эффективным методом повышения зрительных функций у больных с ЦХРД

2 Проведенные клинико-функциональные исследования позволяют рекомендовать разработанный метод для реабилитации пациентов со стабильными функциональными данными

Апробация и внедрение работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях Ассоциации офтальмологов Кыргызской Республики, г Бишкек /2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006/, научных конференциях Госпиталя «Микрохирургия глаза», г Бишкек /2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006/, научной конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», г Москва/2003,2007/

Метод внедрен в Госпитале «Микрохирургия глаза», г Бишкек, в Научно-исследовательском и информационно-техническом центре «Микрохирургия глаза», г Бишкек, на кафедре глазных болезней Медицинского института, г Самарканд

Публикации По теме опубликовано 12 научных работ, из них 2 в международной печати, 1 в центральной печати По теме диссертации получено 2 патента

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и библиографии,

включающей 125 отечественных и 75 зарубежных публикаций Общий объем работы 109 страниц Работа иллюстрирована 31 рисунком, содержит 7 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая часть На базе Госпиталя «Микрохирургия глаза» с 2000 по 2006 год проведено обследование и лечение 217 больных с центральной хориоретинальной дистрофией Заболевание выявлено на 356 глазах Большинство пациентов находилось в возрасте от 50 до 80 лет Пациенты с ЦХРД были разделены согласно классификации Кацнельсона Л А /1998/ на 3 группы

1 Неэкссудативная форма

2 Экссудативная форма

3 Рубцовая форма

Распределение больных по возрасту и форме заболевания представлено на Рисунке 1

Острота зрения без коррекции и с полной коррекцией исследовалась на проекторе фирмы «Торсоп» (Япония) В дальнейшем везде указывается корригированная острота зрения

Для изучения области желтого пятна проводилась обратная офтальмоскопия, офтальмоскопия в прямом виде прямым офтальмоскопом

«Keeler» (Великобритания) и при помощи бинокулярного офтальмоскопа «Торсоп» (Япония), позволяющая более отчетливо различить детали глазного дна, а также биомикроофтальмоскопия Методика проведения данных исследований традиционная

Кроме того, больным было проведено фотодокументирование состояния глазного дна при помощи системы архивирования данных BAS-450 «Zeiss» (Германия), фундус камеры «Zeiss» (Германия) с цифровой камерой «Zeiss» (Германия), фундус камеры «Торсоп» (Япония) с видеокамерой «Dolphisha» (Италия-Япония)

Статическая квантитативная периметрия проводилась на автоматическом периметре Humphrey Field Analyzer II (HFA-II) модель 750 «Zeiss-Allegran-Humphrey» (Германия-США) Яркость предъявляемого стимула являлась

количественным критерием оценки снеговой чувствительности в исследуемой точке. При возрастании пороговой яркости (от 0,08 до 10000 asb). оцениваемая в децибелах

Распределение больных по возрасту н форте заболевания

81 лет и старше .. - шш |

71-80 лег ~~1

61-70 пет 1 24 Ы 14 Г 32 z=J

51-60 лет Г——мы 12 и

41-50 лет ог^п ! т

/•- у'" х

0 20 40 60 80

ВНеэкссу дативная форма ЦХРД ■ Экссудатавная форма ЦХРД ОРубноиая форма 11ХРД

Рисунок 1.

(dH) свстоваи чув ста итсл ь н о ctl снижается от 51 до 0.

Всем больным проводилась биомикроскопия переднего отрезка глаза с использованием щелевых ламп -.(Zeiss» (Германия), «Торсоп» (Япония) и SSfain-Nippon» (Япония).

Тошметрия всем больным проводилась по традиционной методике с использованием тонометра Мак;шкива, на бесконтактном тонометре СТ 60 «Горсоп» (Япония), на тонометре-тонографе цифровом «Т11Ц-100» (Россия).

Измерение глубины задней камеры и правильность положения призматической факичноп ИОЛ оценивалась на UBM

Всем обследованным было проведено медикаментозное лечеггис. которое было

направлено с одной стороны на активизацию компенсаторно-приспособительных Процессов, а с другой - па устранение дефицита кровоснабжения глаза.

В процессе работы над методом улучшения зрения у больных с ЦХРД при Прозрачном хрусталике для оптической коррекции данных пациентов нами впервые была предложена и клинически апробирована оригинальная модель бездиоприйной факдаиой призматической и шраокул я р1 юн линзы - ПИОЛ (Патент КС} № 7!8, от 29.10.04). Рисунок 2, 3.

1-! качестве основы дли материала начн была взят силикон с показателем преломления 1.46. Оригинальный искусственный хрусталик глаза имеет диаметр оптической части 5 мм, толшииу от 0,3 до 0.7 мм. Данная модель ПИОЛ имеет две стороны, причем одна из ппх с вогнутой ровной поверхностью, а вторая поверхность ровная, при этом толщина оптической части с одной стороны несколько больше, чем с другой, что в совокупности придает линзе призматический эффект. Вес линзы в воздухе 7.8 ыг, во влаге передней камеры 0.8 мг. Величина угла призматического Отклонений изображения составляет от 1 до 12 пр. дптр.

Факнчнан призматическая иитраоку.'пфнаи ......за.

Рисунок 2. Рисунок 3.

Плоскостная ориентация призматической ИОЛ осуществляет«! в зависимости от анатомий ¡гатилогического очага. Смещение оптической оси происходит в ту сторону, где ПИОЛ больше но толщине. Если очаг на сетчатке смещен в сторону носа, то ПИОЛ разворачивают таким образом, чтобы изображение смещалось к виску

и наоборот Для удобства во время имплантации на теле ПИОЛ имеется технологическая метка

Таким образом, имплантация призматического искусственного глаза данной конструкции позволяет формировать на сетчатке изображение, выходящее за размеры патологического очага

Для выработки алгоритмов моделирования оптических параметров оригинальной бездиоптрийной призматической ИОЛ нами были произведены следующие расчеты Исходные данные

п, - показатель преломления внутриглазной влаги (1 336) п2 - показатель преломления ИОЛ (для силикона 1 46) А - угол основания призмы

В факичном глазу

Для параксиальных лучей, параллельных оптической оси глаза, угол отклонения на передней грани призмы по формуле Снеллиуса равен Я

П1

Я = Агсвш (- вш (А)) п2

Угол падения на заднюю грань призмы равен II

1,=А-11

Угол отклонения после преломления на задней грани по формуле Снеллиуса равен К

п2

Р = Агаш1(-8т(11)) П!

В результате расчетов мы получаем

П2 П!

Р = АгсыпС - БшС А - АГС8Ш( - 8ш(А)))) П! п2

Для удобства практического применения нами была рассчитана таблица,

позволяющая быстро определить оптические параметры призматической ИОЛ в зависимости от топографии светочувствительности центральной области сетчатки В таблице 1 представлены конструктивные параметры призматической ИОЛ

Практическое применение данной таблицы позволяет быстро и точно определить оптические параметры призматической ИОЛ в строгой зависимости от индивидуальной картины светочувствительности каждого пациента с патологией центральной области сетчатки Где

Fi - угловое отклонения фокуса - хирургический фактор (задается хирургом по предоперационным обследованиям),

Delta - смещение ретинального изображения на макуле, соответствующее заданному углу Fi,

Alfa - угол призмы (конструктивный параметр), определяемый нижеприведенными параметрами L и И,

L — Диаметр оптической части ИОЛ,

Н — Утолщение края оптической части для создания призматического эффекта

Таблица 1

Конструктивные параметры призматической ИОЛ (факичный глаз)

Fi, град Delta, мм Alfa, град L Н

0,5 0,148 4,2 6,0 0,4

1,0 0,297 8,3 6,0 0,9

1,5 0,445 12,3 6,0 1,3

2,0 0,593 16,2 6,0 1,7

2,5 0,742 19,9 6,0 2,2

3,0 0,890 23,4 6,0 2,6

3,5 1,038 26,7 6,0 3,0

4,0 1,187 29,7 6,0 3,4

4,5 1,335 32,6 6,0 3,8

5,0 1,483 35,2 6,0 4,2

Операция производилась нами под местной анестезией На 12 часах по насечке роговичным разрезом вскрывалась передняя камера на протяжении 4,0 мм Под прикрытием вискоэластика ПИОЛ вводилась в переднюю камеру, накладывалась на естественный хрусталик и вправлялась за радужную оболочку В некоторых случаях использовалась методика с двумя парацентезами на 3 и 9 часах для удобства центрации призматической факичной ИОЛ После имплантации производилось тщательное удаление вискоэластика, накладывался непрерывный шов на роговицу В конце операции под конъюнктиву вводился раствор антибиотика

Нами было отобрано 68 пациентов с инволюционной центральной хориоретинальной дистрофией, у которых дистрофический процесс находился в неэкссудативной или рубцовой стадии, в сочетании с прозрачными оптическими средами Анализ данных статической периметрии и профильной пороговой периметрии показал, что имеющаяся у пациентов точка фиксации не являлась оптимальной В процессе обследования мы находили точку в центральной области сетчатки с более высокими функциональными данными

Все больные были разделены нами на две группы — контрольную и основную В контрольную группу были включены 32 пациента (32 глаз) с аналогичным местным статусом В контрольной группе всем больным был назначен классический вид оптической коррекции - телескопические очки

В основную группу для имплантации призматической факичной интраокулярной линзы нами было отобрано 36 пациентов (36 глаз)

Все пациенты основной группы были разделены нами на две подгруппы Принципом деления основной группы стали размеры центральной скотомы

В первую подгруппу вошли 20 пациентов (20 глаз), у которых точка с максимальными функциональными характеристиками была удалена от фовеа от 3 до 6 градусов, то есть 540 - 1080 микрон

Вторую подгруппу составили 16 пациентов (16 глаз), у которых точка с максимальными функциональными характеристиками была удалена от фовеа от 6 до 9 градусов, то есть 1080 - 1620 микрон

Анализ раннего послеоперационного периода показал следующие его особенности В основной группе все произведенные операции прошли без осложнений

В раннем послеоперационном периоде острота зрения у пациентов первой подгруппы повысилась и составляла от 0,04 до 0,1 , в среднем 0,09 + 0,016, у пациентов второй подгруппы повысилась и составляла от 0,03 до 0,07 , в среднем 0,05 ±0,017

Сравнительный анализ данных до и после операции у 31 больного позволил наблюдать картину дислокации центральных скотом от центра к периферии в направлении противоположном заданному изменению оптической оси

Необходимо особо подчеркнуть, что конструкция предлагаемой призматической ИОЛ практически исключает возможность смещения интраокулярной линзы относительно центральной оптической оси глаза Кроме этого, очень важно то, что данная линза оптически однородна по всей своей поверхности Таким образом, смещения ретинального изображения не по заданной оси или не на заданную величину мы не встречали ни в одном клиническом случае

Через 1-3 месяца острота зрения у всех пациентов первой подгруппы основной группы улучшилась и составила от 0,09 до 0,24 , в среднем 0,16 + 0,027 У пациентов второй подгруппы основной группы средняя острота зрения также повысилась и составила от 0,07 до 0,2, в среднем 0,1 + 0,025 Однако необходимо отметить, что у 5 больных с размерами центральных скотом 9 градусов улучшения зрительных функций достигнуто не было Данные пациенты даже субъективно не отмечали улучшения зрения

Анализ результатов проведенной операции имплантации ПИОЛ показал, что через 1-3 месяца после имплантации ПИОЛ на 31 глазах было получено улучшение зрительных функций, выразившееся в повышении остроты зрения При исследовании данных компьютерной периметрии «центральные» (относительно новой точки фиксации) скотомы отсутствовали, они как бы «передислоцировались» от центра к периферии При этом в новой точке фиксации у пациентов отмечался более высокий уровень пороговой светочувствительности, чем в исходной точке фиксации пациента до операции

Отдаленные сроки Наблюдения этих пациентов составили от трех до шести лет.

В основной группе у пациентов с имплантированными ПИОЛ в отдаленном периоде был достигнуто повышение зрительных функций с исходной 0,07 + 0.012 до 0.21 ± 0,012 пери ой подгруппе и с исходной 0,04 ± 0,016 до 0,18 + 0,015 во второй подгруппе.

При этом, анализ поля зрения и взаиморасположение «дислокации» центральной скотомы относительно проекции Слепого пятна при имплантаций IШОЛ показа^, что Произошло точное запланированное изменение величины смещения реи шального изображения (Рисунок 4).

Периметрия (5 градусов) Периметрия (5 градусов)

Принципом деления пациентов контрольной группы была также удаленность точки фиксации от фовеа. Пациенты были разделены ш 2 подгруппы.

В первую подгруппу вошли 16 пациентов (15 глаз), у которых точка е максимальными функциональными характеристиками была удалена от фовеа от 3 до б градусов, 540 ■ 1080 микрон.

Вторую подгруппу составили 16 пациентов (16 глаз), у которых точка с максимальными функциональными характеристиками была удалена от фовеа от б до 9 градусов, то есть 1080 - 1620 микрон.

пациента Т. до лечении

пациента Т. после лечения

Рисунок 4.

Всем больным контрольной группы был предложен оптический метод коррекции, основанный на увеличении ретинального изображения, то есть использование телескопических очков

Анализ результатов оптической коррекции телескопическими очками показал, что в первой подгруппе контрольной группы улучшения зрительных функций не было

Во второй подгруппе после ношения телескопических очков также ни в одном случае не было достигнуто улучшения зрительных функций, выразившегося в повышении остроты зрения При исследовании данных компьютерной периметрии у всех пациентов выявлялись центральные скотомы При сравнении полей зрения мы увидели, что центральные скотомы до и после оптической коррекции были аналогичны

Острота зрения, как и до оптической коррекции, составляла от 0,(Идо 0,04 и в среднем составила 0,03 + 0,005 в первой подгруппе и от правильной светопроекции до 0,03 в среднем 0,01 + 0,011 во второй подгруппе контрольной группы При исследовании данных компьютерной периметрии выявлялись центральные скотомы аналогичные таковым до коррекции

В отдаленном периоде у пациентов контрольной группы улучшения зрительных функций также не произошло Исходная острота зрения 0,03 + 0,005 в первой подгруппе и 0,01 + 0,011 во второй подгруппе - после использования телескопических очков достоверно не изменилась 0,03 + 0,024 в первой подгруппе и 0,02 ± 0,029 во второй При сравнении полей зрения в контрольной группе мы увидели, что характер и величина центральных скотом не изменились При этом в соседних зонах отмечался несколько более высокий уровень пороговой светочувствительности, чем в точке фиксации пациента

Сравнительный анализ данных визометрии, полученный в основной и контрольной группах показал, что у больных после имплантации

призматической факичпой ИОЛ результат был статистически значимо выше по сравнении? с контрольной группой (Рисунок 5).

Динамика остроты зрения после им план та цк и фякичннй ПИОЛ

до операции после через 1-3 через 1-3 операции месяца гола

□ Первая псдгрупа □ Вторая подгруппа

Рисунок 5.

Таким образом, предлагаемый нами метод улучшения зрении у больных с центральной хориоретиналыгаИ дистрофией путем имплантации оригинальной факичпон ГШОЛ позволяет получить точно прогнозируемое по величине см еще ни с решиадыюго изображение, что позволяет и свою очередь добиться высокого и Стабильного функционального результата у пациентов с ЦХРД и прозрачным хрусталиков.

Необходимо отметить, что определенное ограничение зрительных результатов у больных с факичной ПИОЛ было обусловлено не только степенью функциональной сохранности отдельных зон сетчатки, но и пределами функциональных физиологических возможностей парацентральных отделов сетчатки

Предлагаемый нами метод улучшения зрения у больных ЦХРД и прозрачным хрусталиком позволил добиться высокого и стабильного функционального результата у 81,8 % прооперированных больных При этом имплантация призматических ИОЛ (в основной группе) принесла наибольший эффект пациентам, у которых смещение точки фиксации проводилось на величину от 3 до 6 градусов или со смещением ретинального изображения на линейное расстояние от 540 до 1080 микрон

Разработка и клиническая апробация метода имплантации факичной призматической ИОЛ, проведенное хирургическое лечение и анализ данных послеоперационного наблюдения позволили определить показания и противопоказания к проведению этой операции

Имплантация призматической факичной ИОЛ направлена на улучшение зрения у больных с центральной хориоретинальной дистрофией Факичная призматическая ИОЛ не призвана решать задачу аметропической коррекции, а только производит дозированное смещение ретинального изображения во фронтальной плоскости

Выполнение данной операции возможно только пациентам с прозрачным хрусталиком Способность ПИОЛ изменять оптическую ось дает возможность смещать ретинальное изображение и формировать новую точку фиксации При этом, чем ближе расположен функционально сохранный участок сетчатки, тем лучше функциональный прогноз результата операции

Призматическая факичная интраокулярная коррекция зрения может быть использована как при наличии истинной центральной скотомы (в тех случаях, когда точка фиксации пациента имеет фовеолярную локализацию), так и при нефовеолярной (измененной) точке фиксации пациента Важно, чтобы в результате обследования в парацентральной области у пациента была зона сетчатки в радиусе 1620 микрон от фовеа с более высокими функциональными возможностями, чем в его точке фиксации

Таким образом, основным показанием к имплантации факичной призматической

интраокулярной линзы у больных с центральной хориоретинальной дистрофией с прозрачным хрусталиком является

Неоптимальное расположение точки фиксации по данным исследования статической периметрии

При условии

1 Наличия центральной скотомы менее 9 градусов (1620 микрон) в одном из меридианов

2 Наличия прозрачного хрусталика

3 Прозрачность оптических сред

Противопоказания к имплантации ПИОЛ

1 Отсутствие центральной скотомы

2 Отсутствие функционально сохранных зон сетчатки в радиусе 1620 микрон от фовеа

3 Оптимальное расположение точки фиксации по данным исследования статической периметрии парацентральных областей сетчатки

4 Катаракта

5 Прогрессирование дистрофического процесса сетчатки

6 Снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы ниже показателя 1800 клеток на 1 см2

Таким образом, решение вопроса о наличии показаний или противопоказаний к имплантации ПИОЛ решаются индивидуально для каждого больного на основании тщательного анализа результатов полученных при предоперационном обследовании

ВЫВОДЫ

1 Разработан метод улучшения зрения у больных с ЦХРД и прозрачными оптическими средами путем имплантации призматической факичной ИОЛ Предлагаемый метод эффективен для улучшения зрительных функций у пациентов со стабильным течением ЦХРД

2 Разработан способ моделирования и алгоритм расчета оптических параметров для призматической факичной ИОЛ с целью дозированного смещения

ретинального изображения

3 Определено, что Лимит глубины параметров задней камеры для имплантации факичной призматической ИОЛ составляет не менее 0,2 мм, учитывая, что толщина гаптической части факичной призматической ИОЛ равна 0,15 мм

4 Разработанная технология проведения имплантации призматических факичных ИОЛ, отработанные этапы операции и инструментарий для проведения операции позволяют дозировано смещать ретинальное изображение в фокальной плоскости

5 Анализ ближайших и отдаленных результатов имплантации факичных призматических ИОЛ показал, что наиболее прогностически благоприятными являются пациенты, у которых сохранный участок сетчатки удален от фовеа на 3-6 градусов Смещение оптической оси на 6-9 градусов также эффективно, но зрение при этом ограничивается функциональными возможностями сетчатки, удаленной от фовеа

6 Определены показания и противопоказания для имплантации призматических факичных ИОЛ Показанием к имплантации факичных призматических ИОЛ является наличие центральной хориоретинальной дистрофии в стадии компенсации дистрофического процесса Проведение метода бесперспективно при отсутствии прозрачности оптических сред и при отсутствии сохранных зон сетчатки в радиусе 9 градусов

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1 Аль Хаме Ясер, Исманкулов А О Развитие методов оптической коррекции при центральной хориоретинальной дистрофии //Сборник научных трудов посвященный 60 лет Кыргосакадемии «Проблемы и перспективы экспериментальной и клинической медицины» - Бишкек - 1999 - С 244-247

2 Аль Хаме Ясер, Ботбаев А А , Джумагулов О Д Новый метод стимуляции сетчатки аргоновым лазером у больных с инволюционной макулодистрофией //Материалы конференции посвященной 10-летию курса офтальмологии факультета

усовершенствования врачей ВГМА «Офтальмология - 2000» — Воронеж - 2000 - С 58-59

3 Аль Хаме Ясер, Ботбаев А А Компьютерная статическая периметрия в диагностике инволюционной макулодистрофии //Республиканская научно-практическая конференция медиков «Медицина на стыке тысячелетий» - Бишкек -2000 -С 132-139

4 Аль Хаме Ясер, Ботбаев А А Преимущественно направленная аргонлазерная стимуляция сетчатой оболочки у больных с инволюционной макулодистрофией //Тезисы докладов научно-клинической конференции - Ашхабад -2000 -С 106-108

5 Аль Хаме Ясер, Сотникова Е В, Исманкулов А О Имплантация призматических ИОЛ в факичный глаз у пациентов с центральной хориоретинальной дистрофией //Междунар научно-практич конфер «Современная медицина на рубежеXX-XXI веков» -Бишкек, 2004 - С 173-177

6 Аль Хаме Ясер, Исманкулов АО Призматическая факичная ИОЛ возможности для оптической коррекции центральной хориоретинальной дистрофии //Междунар йаучно-практич конфер «Современная медицина на рубеже XX-XXI веков» -Бишкек, 2000 - С 156-159

7 Исманкулов А О , Аль Хаме Ясер Отдаленные результаты наблюдения пациентов с центральной хориоретинальной дистрофией после имплантации призматической факичной ИОЛ //Сборник научных трудов КГМА - Бишкек, 2002 С 111-113

8 Аль Хаме Ясер, Исманкулов А О Выбор метода оптической коррекции для пациентов с центральной хориоретинальной дистрофией в сочетании с прозрачными оптическими средами //Сборник научных трудов КГМА - Бишкек, 2002 С 118-121

9 Исманкулов А О, Аль Хаме Ясер, Мухина М А, Сотникова Е В Результаты имплантации факичных призматических ИОЛ пациентам с центральной хориоретинальной дистрофией //VII Международный симпозиум рефракционной и катарактальной хирургии «Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии и

факоэмульсификации» —Москва -2003 -С 41

10 Ismankulov А О, El Hams Ya Long time experience a patients with ARMD and phakic pnsmatic IOL //XXI Congress of the ECRS -Munich, 2003 -P 57-58

11 El Hams Ya, Ismankulov А О The implantation of prismatic IOL in the phakic eye for patients with ARMD //XXI Congress of the ECRS -Munich, 2003 -P 218-219

12 Аль Хаме Ясер, Исманкулов А О, Сотникова Е В Отдаленные результаты использования призматической факичной ИОЛ у больных с центральной хориоретинальной дистрофией //Офтальмохирургия -Москва - 2007 - С 48-51

Изобретения

1 Аль Хаме Ясер, Ботбаев А А, Джумагулов О Д Способ лечения дистрофических изменений заднего отдела глаза Патент KG К» 990056 от 30 12 99

2 Аль Хаме Ясер, Исманкулов А О, Сотникова Е В Способ оптической хирургической интраокулярной призматической коррекции центральной хориоретинальной дистрофии Патент KG № 718, от 29 10 04

Аль Хаме Яеер, 1971 года рождения, в 1998 году окончил Казахский Государственный медицинский университет по специальности лечебное дело

После окончания медицинского университета проходил обучение в клинической ординатуре по офтальмологии в Киргизской Государственной медицинской академии

Владеет современными методами обследования и лечения офтальмологических больных

С сентября 2001 года работает врачом-офтальмологом в Госпитале «Микрохирургия глаза», город Бишкек

Заказ№565 объем 1 пл Тираж 150

Отпечатано в ООО "Восток" Г Бишкек, ул Мира 22, тел 565763

В настоящее время инволюционная центральная хориоретинальная дистрофия - ЦХРД (синонимы: возрастная макулодистрофия, сенильная дегенерация макулы, инволюционная макулодистрофия, склеротическая дисковидная дистрофия Кунт-Юниуса, дисциформная дегенерация, старческая макулопатия, центральная атеросклеротическая хориоретинопатия и др.) является одним из основных заболеваний в структуре слабовидения взрослого населения развитых стран /Федоров С.Н., Семенов А.Д., Ромашенков Ф.А 1981; Бирд А., 1997; Hawkins В., Bird A., Klein R., West S. 1999/.

Среди лиц пожилого и старческого возраста ЦХРД встречается в 4070% случаев /Davidorf F.H. 1981; Wolffsohn J.S., Cochrane A.L., 1999/ или почти у каждого пожилого человека старше 60 лет /Fine S.L., Berger J.W., Maguire M.G., Но A.C., 2000/ и занимает одно из первых мест среди причин слепоты во второй половине жизни /Марголис М.Г., 1978; Wu-ZQ., 1992; Segato T., Midena E., Brarzino M. 1993; Hawkins В., Bird A., Klein R., West S., 1999/.

Так как особую распространенность ЦХРД получила у лиц пожилого возраста, обладающих большим жизненным и профессиональным опытом, совершенствование существующих методов восстановления зрения вышло за рамки исключительно медицинской задачи и получило большое социальное значение.

Фактически все известные на сегодня методы, использующиеся для лечения и коррекции ЦХРД можно разделить па две большие группы:

Методы лечения, позволяющие в большей или меньшей степени стабилизировать дистрофический процесс. Отсутствие единой точки зрения на патогенез появления дефектов пигментного эпителия сетчатки обуславливает многообразие этих методов. В данную группу входят:

А) Медикаментозное лечение, позволяющее путем применения различных лекарственных средств, влияющих на питание и кровоснабжение глаза, добиться стабилизации дистрофического процесса и улучшения зрительных функций у больных с ЦХРД /Керова И.К., Лебехов П.И., 1973; Бондарева Г.С., 1987/. Наибольшая эффективность медикаментозной терапии проявляется на самой ранней стадии дистрофического процесса.

B) Профилактическая лазерная коагуляция сетчатки /Еднева Я.Н., Миронова Э.М., Абрамова О.С., 1983; Кацнельсон J1.A., 1988/ способствует резорбции друз, даже в том случае когда они локализуются в стороне от зоны воздействия лазера. Наиболее эффективно использование лазерной энергии для стабилизирующего действия при развитии ХНВ /Allen С., 1996/, но даже минимальное по интенсивности воздействие и минимальный диаметр аппликации лазерного коагулята могут вызвать у некоторых больных развитие различных осложнений /Гиттер М., 1997/.

C) Хирургические методы стабилизации ЦХРД:

- Различные варианты реваскуляризирующих, вазореконструктивных операций /Шилкин Г.А., Корчагин В.В., 1977; Галимова В.У., Мулдашев Э.Р., 1981; Беляев B.C., Госен Ж.Х., 1983/

- Интравитреальная стабилизация ЦХРД. Группой исследователей /Uduno Т., Takahashi К., Tacono S., 1999/ выявлено изменение концентрации иммунореактивного адреномедуллина в стекловидном теле при данной патологии. Предложено использование этого препарата в качестве патогенетического способа лечения ЦХРД, но, к сожалению, на сегодняшний день кроме данных эксперимента нет подтверждения эффективности использования этого препарата.

Методы оптической коррекции, которые в свою очередь можно разделить следующим образом:

А) Методы, увеличивающие размеры ретинального изображения:

- Внешняя оптическая коррекция: лупы, телескопические очки и гиперокуляры. Необходимо отметить, что использование средств внешней коррекции хотя и дает пациенту увеличение изображения и улучшение его контрастности, все же не лишено недостатков - это и большой вес конструкций, и выраженное уменьшение поля зрения, и полная зависимость пациента от выбранного средства помощи при слабовидении /Ландсберг Г.С., 1976; Сокольский М.Н., 1989/.

- Интраокулярная коррекция.

Имплантация различных моделей ИОЛ (отрицательных /Ивашина А.И., Золоторевский A.B., Катлицкий Ю.А., 1992/, телескопических /Korizol J., Peyman G., Cionni R., 1994; Lipshitz I., Lazar M., 1997/ и бифокальных). Безусловно, для пациентов с ЦХРД в сочетании с катарактой выбор любой из вышеперечисленных ИОЛ дает возможность получить предметное зрение, но эти методы как любое операционное воздействие могут сопровождаться выраженным выбросом простагландинов, что оказывает отрицательное влияние на течение послеоперационного периода.

- Смешанные методы (сочетание внешней и интраокулярной коррекции).

Известен метод решения проблемы оптической коррекции больных с поражением центральной области сетчатки при помощи телекон-системы. Суть ее заключается в комбинированном применении положительной очковой и отрицательной контактной коррекции. Явным неудобством телекон-системы является наличие круговой скотомы, возникающей при сильной положительной очковой коррекции /Животовский Л.Д., 1986/. К тому же существенным недостатком данного вида оптической коррекции является то, что он эффективен при остроте центрального зрения не ниже 0,1.

Увеличения изображения на сетчатке можно добиться и за счет имплантации заднекамерных отрицательных ИОЛ /Ивашина А.И., Золоторевский A.B., Катлицкий Ю.А., 1992/ с последующей положительной очковой коррекцией. Данный способ уменьшает поле зрения до 20 градусов, что не дает пациенту после операции комфортного зрения вдаль.

Предложен также метод коррекции зрения у больных с ЦХРД путем имплантации слабоположительной ИОЛ с последующим послеоперационным назначением положительной очковой коррекции /Boutras G., Boutras Н., 1995/. В данном случае ретинальное изображение увеличивается на 12%, что имеет определенные преимущества для больного. Но при полостном вмешательстве имеется риск развития послеоперационных осложнений.

B) Метод транслокации сетчатки.

Трапслокация макулы представляет определенный интерес особенно для пациентов с прогрессирующей ХНВ /Akduman L., Karavellas М., Freeman W., 1999/. Безусловно, за этой операцией будущее, но пока высокая травматизация и технологическая сложность перемещения макулы в сочетании с задней ретинотомией ограничивают возможности ее использования в клинической практике.

C) Методы, смещающие точку фиксации с помощью призматического эффекта.

- Внешняя призматическая коррекция.

Средствами внешней коррекции, способными сместить ретинальное изображение являются, в первую очередь, линзы с призматическим действием. При этом сила линз может быть от 0,5 до 10 прдптр /Роземблюм Ю.З., 1996/. Основной сложностью в использовании этих линз является необходимость их индивидуального изготовления и ограниченная возможность смещения ретинального изображения (до 3 градусов). Более сильные линзы с призматическим действием не изготавливаются, так как они тяжелы, толсты и косметически не приемлемы.

Призматическое действие может быть получено путем применения френелевских насадок на очки за счет смещения центра линз в оправе и с помощью бифокальных призматических очков.

- Интраокулярная сферопризматическая /Федоров С.Н., Золоторевский A.B., Руденко М.А., Алиев А.Г., Бессарабов А.Н., Кишкина В.Я., Исманкулов А.О., 1993/ и призматическая /Kushnarev V., 1997/ коррекция. Для пациентов с ЦХРД в сочетании с катарактой выбор любой из вышеперечисленных ИОЛ дает возможность получить предметное зрение, но сложность индивидуального расчета оптических параметров и опасность дислокации, которая может привести к выраженному гипоэффекту операции, ограничивает применение этого метода.

- Изменение геометрии роговицы путем сочетанного применения радиальной кератотомии и термокератокоагуляции /Кутепова О.М., Станбекова А.Э., 2000/ дает возможность получить призматический эффект от 1 до 8 градусов у пациентов с толщиной роговицы 450 микрон и менее за счет простого изменения конфигурации самой роговой оболочки. Данный метод можно рекомендовать больным с центральной слепотой в сочетании с эмметропической клинической рефракцией.

- Децентрированная кератоабляция /Баялиева Ч.Э., Исманкулов А.О., Кутепова О.М., Веселова Н.Б., 2000/, является достаточно перспективным методом хирургической коррекции зрения у пациентов с толщиной роговицы более 450 микрон, но имеет недостатки, связанные с появлением послеоперационного астигматизма, риском воздействия на прозрачную роговицу и послеоперационным уменьшением призматического эффекта.

Одним из перспективных направлений в рефракционной хирургии последнего десятилетия является коррекция аметропий высокой степени факичными интраокулярными линзами /Федоров С.Н. и др., 1986, 1993; Зуев В.К. 1995; Сайфуллин Н.Ф. 1995; Туманян Э.Р. 1997; Ивашина А.И. и др., 1997; Бессарабов А.Н. и др., 1998; Baikoff G., Joli P., 1988; Fechner P.U., Worst J.G., 1989; Baikoff G., Joli P., 1990; Baikoff G., 1991; Fechner P.U., Strobel G., 1993/. Метод имплантации факичных интраокулярных линз отличается малой травматичностыо, высокой эффективностью и полной обратимостью. Однако на сегодняшний день оптический потенциал этого метода используется только для сферической коррекции амметропий. Очевидно, что такие интраокулярные линзы не решают проблему смещения ретинального изображения в фокальной плоскости для больных с патологией центрального зрения при прозрачном хрусталике.

Таким образом, дальнейший поиск оптимальных методов улучшения зрительных функций у больных с ЦХРД и прозрачным хрусталиком актуален, что и послужило целью настоящих исследований.

Цель исследования: Разработать метод улучшения зрительных функций у больных с центральной хориоретинальной дистрофией и прозрачными оптическими средами путем факичной призматической коррекции.

Задачи исследования:

1. Разработать оригинальный способ факичной интраокулярной оптической призматической коррекции как метод улучшения зрения у больных с ЦХРД и прозрачными оптическими средами.

2. Разработать способы моделирования и алгоритм расчета оптических параметров для призматической факичной ИОЛ с целью дозированного смещения ретинального изображения.

3. Отработать этапы имплантации призматической факичной ИОЛ и определить необходимый набор инструментария.

4. Определить оптимальные анатомо-физиологические параметры глубины задней камеры для имплантации факичной призматической ИОЛ.

5. Оценить в клинике результаты имплантации призматической факичной ИОЛ у больных с центральной хориоретинальной дистрофией в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения.

6. Определить показания и противопоказания для имплантации призматической факичной ИОЛ.

Научная новизна:

Впервые многоплановыми исследованиями доказана целесообразность медико-социальной реабилитации пациентов с ЦХРД и прозрачными средами путем имплантации интраокулярной факичной призматической ИОЛ.

Разработана и успешно апробирована в клинической практике бездиоптрийная призматическая факичная интраокулярная линза, позволяющая сместить ретинальное изображение в сохранную область сетчатки и, таким образом, добиться улучшения зрения у больных с центральной хориоретинальной дистрофией.

Впервые разработан способ моделирования и алгоритм расчета призматической факичной ИОЛ для дозированного смещения ретинального изображения.

Доказана необходимость определения анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего отдела глаза для имплантации факичной призматической ИОЛ у пациентов с ЦХРД и прозрачными средами глазного яблока.

Практическая значимость работы:

Изучено клинико-функциональное состояние больных с ЦХРД в ближайшем и отдаленном периодах после имплантации призматической факичной ИОЛ.

Определены показания и противопоказания для проведения данного метода оптической коррекции.

Применение разработанного метода имплантации факичной призматической ИОЛ позволяет добиться повышения зрительных функций у больных с ЦХРД при центральных скотомах в пределах 9 градусов (1620 микрон) от фовеа по одному из меридианов.

Важным моментом внедрения метода в широкую офтальмологическую практику является социально-психологическая реабилитация пациентов с ЦХРД.

Значимым преимуществом метода является его малая травматичность, а также обратимость.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Имплантация факичной призматической ИОЛ является эффективным методом повышения зрительных функций у больных с ЦХРД в сочетании с прозрачными оптическими средами.

2. Проведенные клинико-функциональные исследования позволяют рекомендовать разработанный метод для реабилитации пациентов со стабильными функциональными данными центральной хориоретинальной дистрофии. и

Выводы

1. Разработанный способ улучшения зрения у больных с ЦХРД и прозрачными оптическими средами путем имплантации призматической факичной ИОЛ является эффективным в плане улучшения зрительных функций у пациентов со стабильным течением ЦХРД.

2. Разработаные способы моделирования и выработанный алгоритм расчета оптических параметров для призматической факичной ИОЛ позволяют точно дозировать смещение ретинального изображения.

3. Разработанная технология проведения имплантации призматических факичных ИОЛ, отработанные этапы операции и инструментарий для проведения операции позволяют дозировано смещать ретинальное изображение в фокальной плоскости.

4. Определено, что лимит глубины параметров задней камеры для имплантации факичной призматической ИОЛ составляет не менее 0,2 мм, учитывая, что толщина гаптической части факичной призматической ИОЛ равна 0,15 мм.

5. Анализ ближайших и отдаленных результатов имплантации факичных призматических ИОЛ показал, что наиболее прогностически благоприятными являются пациенты, у которых сохранный участок сетчатки удален от фовеа на 3-6 градусов. Смещение оптической оси на 6-9 градусов также эффективно, но зрение при этом ограничивается функциональными возможностями сетчатки, удаленной от фовеа.

6. Определены показания и противопоказания для имплантации призматических факичных ИОЛ, при этом показанием к имплантации факичных призматических ИОЛ является наличие центральной хориоретинальной дистрофии в стадии компенсации дистрофического процесса. Проведение метода бесперспективно при отсутствии прозрачности оптических сред и при отсутствии сохранных зон сетчатки в радиусе 9 градусов.

Заключение

Создание новых методов реабилитации больных с патологией центральной области сетчатки является важной научно-практической задачей современной офтальмологии, поскольку в последние годы именно центральную хориоретинальную дистрофию стали считать наиболее распространенным заболеванием глазного дна неизменно приводящем к инвалидизации по зрению /Лысенко B.C., Михеева Т.В. 1999/. На сегодняшний день около 30 миллионов человек во всем мире поражены центральной хориоретинальной дистрофией. Эти цифры, как предполагается, увеличатся втрое в следующие два десятилетия /Tassignon M.J. 1999/.

В настоящее время существует большое количество способов консервативного и лазерного лечения ЦХРД, однако все они способны лишь временно стабилизировать дистрофический процесс центральной области сетчатки, поэтому, практически все пациенты с центральной слепотой нуждаются в оптической коррекции.

Работа по оптической реабилитации больных с отсутствие центрального зрения ведется в основном в двух направлениях. Первое - базируется на усилении ослабленных зрительных функций за счет увеличения ретинального изображения. Второе направление на наш взгляд более современное и перспективное, направлено на создание призматического эффекта, благодаря которому происходит смещение точки фиксации на функционально сохранный участок центральной области сетчатки.

Принцип смещения ретинального изображения на функционально сохранную парамакулярную зону сетчатки путем имплантации заднекамерной сферо-призматической ИОЛ был предложен в 1992 году группой авторов из МНТК «Микрохирургия глаза» /Федоров С.Н., Золоторевский A.B., Исманкулов А.О., Бессарабов А.Н. и др/. Впоследствии Исманкуловым А.О. была предложена новая усовершенствованная модель СП ИОЛ/1999/.

Для получения призматического эффекта в последние годы активно изучаются оптические возможности роговицы. Имеется ряд экспериментальных работ /Исманкулов А.О., Станбекова А.Э., 1994-2000/, которые доказывают возможность точно прогнозируемого хирургического изменения оптики роговицы со сферической на призматическую. Более того, ряд таких операций уже внедрен в клиническую практику.

Изменение геометрии роговицы путем сочетанного применения радиальной кератотомии и термокератокоагуляции /Исманкулов А.О., 1999; Кутепова О.М., Станбекова А.Э., 2000; Кутепова О.М., 2003/ дает возможность получить призматический эффект от 1 до 8 градусов у пациентов с толщиной роговицы 450 микрон и менее за счет простого изменения конфигурации самой роговой оболочки. Данный метод можно рекомендовать больным с центральной слепотой в сочетании с эмметропической клинической рефракцией.

Децентрированная кератоабляция /Исманкулов А.О., Баялиева Ч.Э., Кутепова О.М., Веселова Н.Б., 2000; Баялиева Ч.Э., 2002/, является достаточно перспективным методом хирургической коррекции зрения у пациентов с толщиной роговицы более 450 микрон.

Использование асимметричной эпикератофакии также дает возможность получить призматический эффект и обратимо смещать ретинальное изображение на сетчатке у больных с ЦХРД /Исманкулов А.О., 1999; Исманкулов А.О., Веселова Н.Б., 2000; Веселова Н.Б., 2002/.

Необходимо отметить, что общим недостатком всех роговичных методов является их необратимость.

Анализ данных литературы показывает, что методы хирургической оптической коррекции ЦХРД находятся в процессе постоянного развития и совершенствования и являются наиболее используемыми в настоящее время.

Невозможность, а в ряде случаев и опасность использования роговичных вариантов смещения ретинального изображения на сохранную область сетчатки, предполагает уточнение тактики улучшения зрительных функций для больных с патологией центральной области сетчатки при прозрачном хрусталике.

Одним из перспективных направлений в рефракционной хирургии последнего десятилетия является коррекция аметропий высокой степени факичными интраокулярными линзами.

На сегодняшний день существует целый ряд вариантов конструкций ИОЛ, которые имплантируются на прозрачный естественный хрусталик с целыо решения проблемы оптической коррекции аметропии как при высокой степени миопии - отрицательные ИОЛ /Федоров С.Н., Зуев В.К., Туманян Э.В.1986; Федоров С.Н., Зуев В.К., Туманян Э.В., Аль Джумаа Сухейль 1993; Зуев В.К. 1995; Туманян Э.Р. 1997; Бессарабов А.Н., Туманян Э.Р., Зуев В.К., 1998; Baikoff G., Joli P., 1988; Fechner P.U., Worst J.G., 1989; Baikoff G., Joli P., 1990; Baikoff G., 1991; Fechner P.U., Strobel G., 1993; Krumeich J., et ail 1996; Baikoff G. et ail 1998; Colin J., 2003; Rudi Nuijts, 2003/, так и при высокой степени гиперметропии - положительные ИОЛ /Федоров С.Н., Ивашина А.И.1992; Сайфуллин Н.Ф. 1995; Ивашина А.И., Шевченко A.B., Клюваева Т.Ю., Валюнин ИГ. 1997/.

Очевидно, что такие интраокулярные линзы выполняют только сферическую оптическую функцию и не решают проблему смещения ретинального изображения в фокальной плоскости для больных с патологией центрального зрения при прозрачном хрусталике.

Оптимальным вариантом в данном случае могла бы стать дополнительная интраокулярная оптическая система, позволяющая смещать ретинальное изображение фокальной плоскости, но при этом не требующая экстракции прозрачного хрусталика. Кроме того, известно, что больные с ЦХРД имеют способность после смещения точки фиксации удерживать ее, что в дальнейшем, при развитии катаракты, может позволить имплантировать обычную сферическую ИОЛ. Несомненно, положительным моментом является обратимость метода имплантации факичной ИОЛ.

Таким образом, целью настоящего исследования стала разработка и внедрение в клиническую практику эффективного способа призматической коррекции зрения у больных с центральной хориоретинальной дистрофией и прозрачным хрусталиком при помощи оригинальной модели бездиоприйной факичной призматической интраокулярной линзы.

Для выработки алгоритмов моделирования оптических параметров оригинальной бездиоптрийной призматической ИОЛ нами были произведены расчеты, и для удобства практического применения нами была рассчитана таблица, позволяющая быстро определить оптические параметры призматической ИОЛ в зависимости от топографии светочувствительности центральной области сетчатки.

Необходимо отметить, что современные методы математического моделирования позволяют произвести расчеты таким образом, что при сравнении расчетных и реальных показателей смещения ретинального изображения отмечалось полное совпадение.

Технические и оптические параметры призматической факичной ИОЛ определяют особенности техники проведения ее имплантации. Функцией ПИОЛ является смещение ретинального изображения на заданное расстояние, по определенной оси. Направление смещения ретинального изображения определяется заранее - индивидуально для каждого больного, в зависимости от расположения зоны с наилучшими функциональными характеристиками. На периферии оптической части ПИОЛ нанесена технологическая метка, обозначающая направление смещения ретинального изображения, которая при имплантации ПИОЛ должна быть расположена с той стороны, куда необходимо сместить ретинальное изображение, в остальном технология имплантации призматической факичной ИОЛ не отличается от технологии имплантации факичных сферичных ИОЛ.

Шестьдесят восемь, отобранных нами пациентов имели стабильной течение дистрофии, прозрачный хрусталик и возможность смещения ретинального изображения в сохранную зону сетчатки в пределах 1620 микрон. Данные пациенты были разделены на две группы: основную, где была проведена имплантация призматической факичной ИОЛ и контрольную, где всем больным были назначены - телескопические очки, которые являются наиболее традиционным методом внешней оптической коррекции на сегодняшний день для пациентов с поражение центральной области сетчатки. Телескопы имеют очень малую глубину резкости, малое рабочее расстояние и значительное сужение поля зрения (28-40°), что для слабовидящего пациента является, возможно, самым значимым недостатком. Наше исследование в очередной раз доказало, что эффективность использования телескопических очков у пациентов с поражением центральной области невысока, так как центральная скотома, особенно абсолютная, не дает возможности получить ясное изображение, даже если оно увеличено во много крат.

Сравнительный анализ данных до и после операции имплантации факичной бездиоптрийной призматической ИОЛ у 31 больного позволил наблюдать картину дислокации центральных скотом от центра к периферии в направлении противоположном заданному изменению оптической оси.

Картина глазного дна и показатели ФАГ оставались идентичными предоперационным исследованиям.

Отдаленный период наблюдения пациентов с имплантацией факичной ПИОЛ составил от трех до шести лет. Те пациенты, у которых наблюдалось стабильное течение ЦХРД, и хрусталик сохранял свою прозрачность, имели стойкий функциональный результат. У четырех пациентов, в отдаленном периоде, в результате развития катаракты, проведено оперативное лечение с одномоментным удалением ПИОЛ, экстракапсулярной экстракцией катаракты и имплантацией сферической ИОЛ (3 пациента) с учетом сохранности функциональной активности новой, сформированной в результате призматического действия факичной ПИОЛ точки фиксации. У одного пациента в связи с распространением дистрофического процесса и необходимости смещения ретинального изображения на другую сохранную зону сетчатки проведена имплантация СП ИОЛ.

Необходимо особо подчеркнуть, что конструкция предлагаемой призматической ИОЛ практически исключает возможность смещения интраокулярной линзы относительно центральной оптической оси глаза. Кроме этого, очень важно то, что данная линза оптически однородна по всей своей поверхности. Таким образом, смещения ретинального изображения не по заданной оси или не на заданную величину мы не встречали ни в одном клиническом случае.

Предлагаемый нами метод улучшения зрения у больных ЦХРД и прозрачным хрусталиком позволил добиться высокого и стабильного функционального результата у 81,8 % прооперированных больных. При этом имплантация призматических факичных ИОЛ (в основной группе) принесла наибольший эффект пациентам, у которых смещение точки фиксации проводилось на величину от 3 до 6 градусов или со смещением ретинального изображения на линейное расстояние от 540 до 1080 микрон при имплантации факичных призматических ИОЛ 6-12 пр.дптр. Определенное ограничение функциональных зрительных результатов у больных с факичной ПИОЛ было обусловлено не только функциональной сохранностью отдельных зон сетчатки, но и пределами функциональных физиологических возможностей парацентральных отделов сетчатки.

Резюмируя все вышесказанное, по нашему мнению, тактику лечения больных с поражением центральной области на фоне прозрачных оптических сред можно представить следующим образом.

На первом этапе больным необходимо проведение комплексного лечения, включая консервативные, лазерные методы и иглорефлексотерапию. При этом целью комплексного лечения является стабилизация патологического процесса в сетчатке.

В дальнейшем, пациентам со стабилизированным патологическим процессом необходимо проведение комплексного обследования, предметом которого становится исследование топографии точки фиксации и наличие в центральной области сохранных зон сетчатки, которые в последующем можно использовать для смещения ретинального изображения путем имплантации факичной призматической ИОЛ.

Применение разработанного нами метода оптической хирургической коррекции больных с поражением центральной области сетчатки при ЦХРД путем проведения имплантации факичной призматической ИОЛ позволяет добиться повышения зрительных функций и особо следует отметить достаточно быструю социально-психологическую реабилитацию данной тяжелой категории пациентов.