Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Результаты хирургической коррекции миопии высокой степени переднекамерными факичными интраокулярными линзами

На правах рукописи

ПАТ АХОВА ХАДИЖАТ МАГОМЕДОВНА

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МИОПИИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ПЕРЕДНЕКАМЕРНЫМИ ФАКИЧНЫМИ ИНТРАОКУЛЯРНЫМИ ЛИНЗАМИ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 П ЯНЗ 2014

Москва - 2014

005544736

005544736

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России

Научный руководитель: Малюгин Борис Эдуардович

доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научной работе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Официальные оппоненты: Першин Кирилл Борисович

доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, медицинский директор офтальмологических клиник

Шелудченко Вячеслав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением морфофункциональной диагностики ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский университет

дружбы народов» Минздрава России

Защита диссертации состоится 24 февраля 2014 г. в_часов на заседании

диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.А. Мушкова

Список сокращений

АВП - аберрации высших порядков

КБ - коэффициент безопасности

КМ — конфокальная микроскопия

КОЗ - максимально корригированная острота зрения

КЭ - коэффициент эффективности

МВС - миопия высокой степени

НКОЗ - некорригированная острота зрения

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПКЧ - пространственная контрастная чувствительность

ПЭК - плотность эндотелиальных клеток

СЭ - сферический эквивалент

УПК - угол передней камеры

ФИОЛ - факичная интраокулярная линза

ICM V4 (implantable collamer lens) - имплантируемая линза из колламера, для коррекции миопии.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Миопия является одним из самых распространенных глазных заболеваний в мире и наиболее частой причиной снижения остроты зрения, встречаясь в 1230% случаев среди офтальмопатологии (Аветисов Э.С., 1986; Кузнецова М.В., 2004; Аветисов С.Э., 2006). Высокий интерес к данной проблеме в последние годы связан с увеличением распространения близорукости среди населения всего мира, а именно, ее высоких степеней от -6,0 дптр и выше (Jones D. и соавт., 2012).

Одним из направлений хирургической коррекции миопии высокой степени (МВС), интенсивно развивавшихся в течение последних 30 лет, является имплантация факичной интраокулярной линзы (ФИОЛ), предполагающей сохранение собственного хрусталика пациента. Данная технология обладает рядом оптических преимуществ, а также привлекательна благодаря точности и предсказуемости рефракционного эффекта, возможности достижения высоких клинико-функциональных результатов, на фоне сохранной аккомодации и непродолжительного реабилитационного периода (Федоров С.Н., 1969; Зуев В.К., 1984; Туманян Э.Р., 1987; Зуев В.К., 1995; Балашевич Л.И., Радченко А.Г.,

1998; Агафонова В.В., 2000; Балашевич Л.И., 2002). Помимо этого, ряд авторов отмечают простоту имплантации, и обратимость, заключающуюся в возможности замены или удаления ФИОЛ в случае необходимости (Двали М.Л., 1989; Федоров С.Н., Зуев В.К., Азнабаев Б.М., 1991; Федоров С.Н., Зуев В.К., Туманян Э.Р., Сухейль А.Д., 1993; Сухейль А.Д., 1993, Туманян Э.Р., 1998).

К настоящему моменту предложено множество моделей ФИОЛ, изготовленных из различных материалов и отличающихся по дизайну, месту и способу фиксации. Наибольшее распространение получили заднекамерные модели линз - четвертое поколение ICM V4 («STAAR Surgical», Швейцария) и «РСК» (ООО «НЭП «Микрохирургия глаза», Россия), а также линзы фиксирующиеся к передней поверхности радужки Artisan/Artiflex, (Ophtec, Голландия) и Verisyse/Veriflex (AMO, США).

Модели ФИОЛ фиксирующиеся в углу передней камеры глаза (УПК) исторически были самыми первыми, однако ни одна из целого спектра моделей не выдержала проверки временем. Среди наиболее частых и специфических осложнений можно выделить овализацию зрачка и прогрессирующую потерю эндотелия роговицы (Perez-Santonja J.J. и соавт., 1996; Vaz F., и соавт., 1998; Alio J.L. и соавт., 1999; Leccisotti A., Fields S.V., 2005; Kohnen Т. и соавт., 2010;).

С появлением новой ФИОЛ модели Acrysof Cachet (Alcon, США), предназначенной для фиксации в области УПК, выполненной из гидрофобного акрилового материала и имеющей оригинальный дизайн гаптических элементов, интерес к переднекамерным ФИОЛ возобновился. О чем свидетельствует ряд появившихся публикаций по данному вопросу (Kohnen Т. и соавт., 2009; Toso A., Morselli S., 2010; Knorz М.С. и соавт., 2011; Mastropasqua L. и соавт., 2012).

С точки зрения разработчиков, основными преимуществами данной модели линз в отличие от предшествующих, являются вытекающие из её дизайна биомеханические характеристики. Последние включают минимальное

компрессионное усилие распределяемое равномерно по всем 4-м точкам фиксации линзы и обеспечивающее стабильное положение линзы в передней камере и расположение компонентов линзы на максимально безопасном расстоянии от особо чувствительных структур передней камеры глаза (Knorz М.С. и соавт., 2011; Kermani О. и соавт., 2013). Использование гидрофобного акрилового материала имеющего высокие параметры биосовмесимости, доказанные многолетним опытом имплантации артифакичных моделей линз Acrysof является еще одним фактором в пользу данной ФИОЛ.

В ходе мультицентровых исследований, проведенных преимущественно в зарубежных клиниках США, Канады и Западной Европы, ФИОЛ Cachet обеспечила достижение высоких функциональных результатов на фоне достаточного уровня безопасности (Knorz M., 2007; Kohnen Т, Klaproth О., 2010; Toso A., Morselli S., 2010; Knorz M. и соавт., 2011). Результаты наблюдений за потерей эндотелиальных клеток роговицы от 1 до 3-х лет после операции показали что она варьировала и составила от 3,72% до 4,77% (Kohnen Т. с соавт., 2009, Knorz M., и соавт., 2011; Mastropasqua L. с соавт., 2012).

Наряду с работами зарубежных исследователей, в отечественной литературе также появились первые сообщения о применении данной линзы у пациентов с миопией высокой степени (Малюгин Б.Э. и соавт., 2011; Анисимова С.Ю. и соавт., 2011; Бранчевский С.Л., 2011; Першин К.Б., 2011; Шиловских О.В. и соавт., 2012).

Несмотря на возрастающую популярность использования ФИОЛ модели Cachet с целью коррекции МВС, отраженную в данных литературы, следует признать, что опыт её использования является ограниченным как по количеству наблюдений, так и по его срокам. Помимо этого приведенные выше авторы были сконцентрированы на опенке осложнений операции и раннего послеоперационного периода и достижении прогнозируемого рефракционного результата. При этом вне поля зрения данных исследований оставались вопросы оценки тонких зрительных функций и аберрометрических показателей в вариабельных условиях освещения, особенности морфологии эндотелиальных

клеток, изменения положения линзы в глазу при покое и напряжении аккомодации и ряд других.

Появившиеся относительно недавно критические сообщения авторы которых докладывали о высокой потере эндотелиальных клеток у пациентов которым имплантировали ФИОЛ модели Acrysof Cachet (Cochener В., 2012), свидетельствуют о необходимости на новом уровне знаний и с применением самых современных методик исследования, подойти к вопросу критериев отбора пациентов для оперативного лечения. Данные критерии будут призваны обеспечить положение ФИОЛ в глазу абсолютно безопасное для тканей его переднего отрезка и обеспечат долгосрочную стабильность полученных результатов. Все вышеперечисленное легло в основу проведения данного исследования.

Цель исследования: поиск и практическая реализация путей повышения безопасности и эффективности метода коррекции миопии высокой степени с применением переднекамерных ФИОЛ, основанный на детальном и всестороннем анализе клинических результатов их применения.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ и оценить особенности клинико-функциональных результатов хирургического лечения пациентов с миопией высокой степени после имплантации заднекамерных и переднекамерных ФИОЛ современных конструкций.

2. Методом оптической когерентной томографии (ОКТ) изучить топографию переднего отрезка глаза с целью оптимизации позиционирования в ней переднекамерной ФИОЛ.

3. Определить положение переднекамерной ФИОЛ в глазу и ее удаленность от реактивных структур передней камеры в условиях покоя и напряжения аккомодации с использованием оптической когерентной томографии.

4. Методом конфокальной микроскопии изучить состояние и количественный и качественный состав эндотелиального слоя роговицы в разные сроки после имплантации переднекамерных ФИОЛ.

5. Оценить офтальмоэргономические показатели (ПКЧ) и особенности анализа волнового фронта у пациентов до и после имплантации переднекамерных ФИОЛ.

6. Дать рекомендации по оптимизации технологии отбора пациентов для коррекции МВС переднекамерными ФИОЛ.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые установлено, что повышение остроты зрения после имплантации переднекамерной ФИОЛ модели Cachet, сопровождается увеличением в фотопических условиях аберраций высшего порядка (АВП) на 13,5% (с 0,37±0,12 мкм до 0,42+0,19 мкм), в основном происходящих за счет сферических аберраций, доля которых среди всех АВП составляет 71,4% (0,31 ±0,07 мкм). При этом, увеличение диаметра зрачка (до 6,0 мм) в послеоперационном периоде ответственно за повышение значений АВП по показателю RMS НОА на 36,6% (с 0,41+0,01 мкм до 0,56+0,12 мкм), а по показателю RM S SA на 41,6% (с 0,24+0,08 мкм до 0,37±0,11 мкм).

2. Не смотря на высокие функциональные результаты и отсутствие клинически выраженных осложнений, нами впервые определено, что на 25,7% оперированных глаз, по данным оптической когерентной томографии, имеет место уменьшение расстояния «край ФИОЛ-эндотелий роговицы» ниже минимально допустимых значений (не менее 1,5 мм) в покое и при максимальной зрительной нагрузке, достигнутой путем предъявления в ходе ОКТ линзы оптической силой в -10,0 дптр. При этом, на 16,1% глаз, при наличии допустимых значений в покое, при напряжении аккомодации происходит уменьшение расстояния «край ФИОЛ-эндотелий роговицы» ниже допустимых значений.

3. Нами определено, что в группе пациентов, у которых отмечали уменьшенное расстояние между краем ФИОЛ и эндотелием роговицы, как в покое, так и при напряжении аккомодации, потеря ПЭК на максимальном сроке наблюдения после операции (24 мес.) составила 3,71+0,11%, что статистически значимо не отличается от потери эндотелиальных клеток пациентов с оптимальным

расположением ФИОЛ в передней камере глаза (3,62±0,13%) за аналогичный период наблюдения. Однако при этом впервые обнаружено, что у первой категории пациентов морфометрические показатели эндотелиального слоя через 24 мес. после операции выходили за пределы нормативных значений. Так, коэффициент формы клеток составил 35,85+2,59% (при норме <30%), процент центральных гексагональных эндотелиальных клеток был равен - 52,3+9,38% (при норме >60%). Данный факт обосновывает необходимость более тщательного динамического наблюдения за указанной категорией пациентов в отдаленные сроки после операции.

4. Впервые на базе результатов оптической когерентной томографии и их дискриминантного анализа, предложена прогностическая формула, позволяющая на дооперационном этапе выявлять пациентов группы риска, которым имплантацию переднекамерной модели ФИОЛ следует считать не целесообразной, ввиду её неоптнмального расположения по отношению к анатомическим структурам переднего отрезка глазного яблока.

Практическая значимость результатов работы

1. Отсутствие существенных интра- и послеоперационных осложнений в ранние и отдаленные (до 24 мес.) сроки наблюдения за пациентами после имплантации ФИОЛ с фиксацией в углу передней камеры глаза модели Acrysof Cachet свидетельствуют в пользу безопасности используемой технологии. Тем не менее, окончательные выводы о долгосрочной стабильности достигнутого результата можно будет сделать с учетом более длительных наблюдений пациентов, при регулярном мониторинге у них состояния эндотелиального слоя роговицы.

2. Морфометрия передней камеры глаза in vivo у пациентов с миопией высокой степени с использованием ОКТ переднего отрезка глаза, позволила установить, что в среднем, по исследуемой группе, внутренний вертикальный диаметр передней камеры глаза (12,33±0,29 мм) достоверно превышает горизонтальный (11,90+0,26 мм) (р<0,05). Данный факт целесообразно учитывать при расчетах

как общего диаметра переднекамерной ФИОЛ, так и при определении меридиана её позиционирования в передней камере.

3. Алгоритм отбора пациентов для имплантации переднекамерной ФИОЛ на базе оптической когерентной томографии переднего отрезка в условиях покоя и напряжения аккомодации, позволяет дифференцировать до 42% пациентов с миопией высокой степени, которым целесообразно рекомендовать альтернативные методы коррекции.

Основные положения, выносимые па защиту Метод коррекции миопии высокой степени, путем имплантации переднекамерных и заднекамерных моделей ФИОЛ, позволяет достичь высоких клинико-функциональных результатов, в отдаленные сроки (до 24 мес.) после операции. При этом коэффициенты эффективности (КЭ) и безопасности (КБ) данных методов сопоставимы, составляя 108,8 и 122,7, 94,1 и 129,4 соответственно. Однако, снижение предельно допустимого расстояния (не менее 1,5 мм) от края оптики линзы модели Cachet до эндотелия роговицы у 16,1% глаз при напряжении аккомодации в дополнение к 25,7% глаз в условиях покоя аккомодации, выявленные по ОКТ, наряду с выходом у данных категорий пациентов показателей коэффициента формы и процента центральных гексагональных эндотелиальных клеток роговицы за пределы нормативных, обуславливают значимость включения разработанной оригинальной прогностической формулы, как одного из основных критериев отбора пациентов на операцию по имплантации переднекамерной ФИОЛ с целью профилактики возможных отдаленных осложнений.

Апробация работы Работа прошла апробацию на научно-практической конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2013).

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены в ходе XII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2011J, конференции

Российского общества Катарактальных и Рефракционных Хирургов (Санкт-Петербург, 2012.), конгрессе Европейского Общества Катарактальных и Рефракционных Хирургов - ESCRS (Милан, 2012 году) и Американского общества Катарактальных и Рефракционных Хирургов -ASCRS (Чикаго, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 4 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ, получен патент на полезную модель № 131613, приоритет от 24.01.2013, опубликовано 27.08.2013, бюллетень № 24 и получен приоритет на патент на изобретение РФ от 21.08.2012.

Реализация результатов работы Результаты исследований внедрены в практическую деятельность Головной организации и филиалов ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России. Материалы работы включены в курс обучающих лекций Научно-педагогического центра ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова» Минздрава России.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 45 рисунками. Список литературы включает 174 источник, из них 32 - отечественных и 142 -иностранных.

Клиническая часть работы проведена в отделе хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (зав. отделом - д.м.н., профессор Зуев В.К., зав. отделением - к.м.н. Пантелеев E.H.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

Для решения поставленных задач по системе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России было отобрано и

обследовано 58 пациентов (105 глаз) с миопией высокой степени, которым планировалось проведение операций по имплантации переднекамерных факичных линз модели Acrysof Cachet. Из них 23 пациента (43 глаза) было обследовано на базе головной организации ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России и 35 пациентов (62 глаза) -в филиалах (Волгоградском, Екатеринбургском, Краснодарском, Новосибирском, Тамбовском). Эти пациенты сформировали основную группу исследования. Среди обследуемых пациентов было 38 (65,5%) женщин и 20 (34,4%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 28+6 лет (от 18 до 44 лет).

Контрольную группу составили 27 пациентов (50 глаз) с миопией высокой степени, оперированных путем имплантации заднекамерных ФИОЛ модели ICM V4. С этой целью был проведен ретроспективный анализ архивных данных 27 амбулаторных карт и протоколов операций у пациентов, обратившихся в МНТК «Микрохирургия глаза» и прооперированных по технологии имплантации заднекамерных ФИОЛ в период с 2006 по 2010 годы.

Среди обследуемых пациентов контрольной группы было 19 (70%) женщин и 8 (30%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 28+1,4 лет (от 20 до 38 лет).

Всем пациентам основной группы, отобранных согласно критериям включения в исследование, рекомендованных производителем, помимо стандартных проводили специальные дополнительные методы обследования:

1) Оптическую когерентную томографию (OKТ) переднего отрезка глаза с

использованием Visante OCT (Carl Zeiss Méditée Inc., Germany);

2) Конфокальную микроскопию (КМ) на приборе ConfoScan 4 (Nidek,

Japan);

3) Аберрометрию на аппарате OPD-Scan (NIDEK, Япония);

4) Исследование пространственной контрастной чувствительности с

использованием Optec 6500 (Stereo Optical company, США).

Все пациенты прооперированы по технологиям рекомендованным

и

фирмами производителями, принятым к клиническому использованию в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова».

Статистический анализ результатов исследований проведен с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2010. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, представляли в виде средней арифметической величины - М (Mean) и стандартного отклонения - ст (Standard Deviation). Для сравнения средних и оценки достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента для независимых случаев. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.

В данной работе использовали общепринятые международные критерии оценки результатов рефракционных операций: эффективность и безопасность.

Полученные результаты оценивали по данным некорригированной (НКОЗ) и максимально корригированной остроты зрения (КОЗ) до и после хирургических вмешательств, вычисляя коэффициенты эффективности (КЭ) и безопасности (КБ) по следующим формулам:

КЭ = (НКОЗ после операции / КОЗ до операции) X 100;

КБ = (КОЗ после операции / КОЗ до операции) X 100.

Послеоперационное наблюдение проводили на первые и седьмые сутки, а также через 1,3,6,12 месяцев после имплантации ФИОЛ, а затем регулярно 1 раз в год.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Функциональные результаты проведенных операций В результате имплантации заднекамерной ФИОЛ модели ICM V4 во всех 50 случаях произошло увеличение НКОЗ и КОЗ. После хирургического вмешательства средняя острота зрения без коррекции составила 0,64+0,11 (от 0,2 до 1,0), а максимальная корригированная острота зрения - 0,88+0,07 (от 0,5 до 1,0). Показатели остроты зрения до проведения операции без коррекции и с

полной очковой коррекцией составили в среднем соответственно 0,03+0,01 (от 0,01 до 0,06) и 0,68±0,11 (от 0,1 до 1,0) (Рис. 1).

0,9

■ Острота зрения без коррекции до операции

0,8

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

■ Острота зрения с

коррекцией до операции

■ Послеоперационная острота зрения без коррекции

□ Послеоперационная острота зрения с

коррекцией

Рис.1. Сравнительная характеристика остроты зрения до и после имплантации ФИОЛ1СМ У4

Через 6 месяцев после операции показатели остроты зрения без коррекции и с полной очковой коррекцией составили в среднем 0,65+0,12 (от 0,2 до 1,0) и 0.88+0,07 (от 0,5 до 1.0) соответственно. Средние значения коэффициентов эффективности и безопасности в исследуемой группе составили соответственно 94.1 и 129,4.

После проведения операции СЭ рефракции составил в среднем -1.04+0.37 дптр от (+0,5 до -5,37 дптр) и оставался стабильным на протяжении всего периода наблюдения. У всех 50-ти пациентов в послеоперационном периоде отмечали повышение остроты зрения без коррекции, которое обеспечивалось за счет снижения как сферического, так и цилиндрического компонента рефракции. У 3-х пациентов контрольной группы после операции была отмечена остаточная миопия свыше -2,5 дптр по СЭ, что было связано с высокими значениями аметропии и отсутствием возможности их компенсации даже с применением ФИОЛ максимальной оптической силы.

Средняя годовая потеря эндотелиальных клеток через год после операции была равна 2,53+0,15%.

В раннем послеоперационном периоде (через неделю после операции) в 10 случаях (20%) наблюдали признаки повышения внутриглазного давления.

компенсированные в течение 3-4 недель назначением гипотензивной терапии. При повторных исследованиях полученные показатели тонографии соответствовали предоперационным данным.

После проведения имплантации переднекамерной ФИОЛ модели Cachet во всех случаях в соответствии с изменениями рефракции произошло повышение НКОЗ. На первые сутки после операции НКОЗ вдаль 0,9-1,0 была отмечена в 88 % случаев; 0,6 и более в 94% случаев.

В послеоперационном периоде НКОЗ достоверно превысила (0,86+0,18 (от 0,3 до 1,3)) дооперационные значения остроты зрения с максимальной очковой коррекцией (0,79+0,19 (от 0,3 до 1,0)) (р <0,05) (рис. 2).

И НКОЗ до операции

■ КОЗ до операции

■ НКОЗ через 12 мес после операции

□ КОЗ через 12 мес после операции

Рис.2. Сравнительная характеристика остроты зрения до и после имплантации ФИОЛ модели Cachet

Снижения значений максимально корригированной остроты зрения, которая составила после операции 0,94+0,13 (от 0,55 до 1,3), по отношению с дооперационными значениями не наблюдали ни в одном случае. Через 12 месяцев после операции показатели остроты зрения с полной очковой коррекцией были равны 0,97+0,14 (от 0,65 до 1,3).

Средние значения коэффициентов эффективности и безопасности в исследуемой группе составили соответственно 108,8 и 122,7.

Через неделю после операции среднее значение сфероэквивалента составило -0,97+0.71 дптр (от +0,25 до -2,87 дптр). Среднее значение СЭ после операции было равно -0,61+0,69 дптр (от +1,5 до -2,25 дптр), а

1

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 ОД 0

цилиндрического -0,76+0,63 дптр (от +0,25 до -3,0 дптр) и оставалось стабильным в течение всего периода наблюдения. У всех пациентов полученная послеоперационная рефракция соответствовала планируемой. В 3-х случаях величина остаточной аметропии составила по СЭ более -2,0 дптр (-2,12 дптр, -2,62 дптр и -2,87 дптр), что было связано либо с отсутствием технической возможности компенсировать полностью эту величину даже с применением ФИОЛ максимальной оптической силы (-16,5 дптр), либо с некоррнгированным цилиндрическим компонентом. Данным пациентам была предложена дополнительная эксимерлазерная коррекция, от которой они отказались. Все пациенты удовлетворены результатами лечения.

Согласно исследованиям потеря эндотелиальных клеток на максимальном сроке наблюдения (24 мес.) с учетом хирургической потери составила 3,62±0,13%.

Средние значения показателей топографии через неделю после операции составили Ро 12,81±2,16 мм.рт.ст (от 10,00 мм.рт.ст. до 17,50 мм.рт.ст.), коэффициент легкости оттока С составил в среднем 0,27±0,09 ммЗ/мин/мм.рт.ст. (от 0,13 ммЗ/мин/мм.рт.ст. до 0,47 ммЗ/мнн/мм.рт.ст.)., что соответствовало предоперационным показателям.

Исследование анатомо-топографическнх параметров переднего отрезка глаза и оценка аккомодационных изменений положения ФИОЛ методом ОКТ после имплантации переднекамерных ФИОЛ

Применение ОКТ переднего отрезка глаза в дооперационном периоде, для оценки диаметра передней камеры по 6 меридианам позволило определить, что среднее значение внутреннего вертикального диаметра составило 12,33+0,29 мм (от 11,83 мм до 13,22 мм) и достоверно превышало среднее значение горизонтального диаметра 11,90+0,26 мм (от 11,44 мм до 12,71 мм) во всех случаях (р<0,05) (табл.1).

Таблица 1

Результаты исследования диаметра передней камеры методом ОКТ, М±а

Исследуемый меридиан

150' 135" 90' 30' 45' 180°

Диаметр 12.05+0,30 11,97+0.28 12,33+0.29 12,02+0,22 11,96±0.29 11,90+0,26

передней (11.55-12.31) (11.67-12,65) (11,83-13,22) (11,67-12,33) (11.63-12.70) (11,44-12,71)

камеры, мм

После имплантации переднекамерных ФИОЛ модели Cachet сканирование переднего отрезка глаза проводили в горизонтальной и вертикальной плоскости. Из полученных после каждого сканирования изображений выбирали только те, на которых визуализировали центральный луч-маркер, что подтверждало хорошую центровку изображения.

На полученных сканограммах проводили измерение следующих параметров переднего отрезка глаза: расстояние от передней поверхности хрусталика до эндотелия роговицы; параметр «ФИОЛ-эндотелий»: расстояние от передней поверхности ФИОЛ до эндотелия роговицы в центре; параметр «ФИОЛ-хрусталик»: расстояние от передней поверхности хрусталика до задней поверхности ФИОЛ в центре; параметр «край ФИОЛ-эндотелий роговицы»: минимальное расстояние от места перехода оптической части ФИОЛ в гаптическую до эндотелия роговицы, как с носовой, так и с височной стороны.

Среднее значение расстояния от передней поверхности хрусталика до эндотелия роговицы в состоянии покоя у пациентов после имплантации ФИОЛ составляло 3,34±0,29 мм (от 2,81 мм до 3,88 мм), максимальное изменение данной дистанции произошло с нагрузкой аккомодации в -10,0 дптр и составило 3,18±0,27 мм (от 2,84 мм до 3,89 мм). В условиях аккомодационной нагрузки расстояние от передней поверхности хрусталика до эндотелия достоверно уменьшилось, составив 0,16±0,09 мм (р<0,05).

Исходное расстояние между передней поверхностью ФИОЛ и эндотелием роговицы в центре до нагрузки составило 2,19+0,19 мм (от 1,91 мм до 2,63 мм), максимальное изменение дистанции также происходило с нагрузкой в -6,0 дптр. В условиях аккомодационной нагрузки, как и с предыдущим параметром,

произошло уменьшение данного показателя, разница показателей составила 0,06+0,09 мм.

Изменение расстояния от передней поверхности хрусталика до задней поверхности ФИОЛ в условиях аккомодации было равно 0,04±0,10 мм. Оно было не существенным, однако, скорее всего, связано со сдвигом всего естественного хрусталика кпереди в процессе аккомодации, что требует дальнейшего наблюдения в динамике с учетом возрастных изменений в хрусталике (сдвиг передней поверхности хрусталика на 40 мкм в год в связи с его возрастным увеличением).

Таким образом, согласно данным ОКТ переднего отрезка глаза в 74,3 % случаев наблюдали картину нормы: оптический компонент ФИОЛ центрирован относительно зрачка, место перехода оптической части в гаптическую (т.н. «мостик» линзы) не контактирует с радужкой, опорные элементы фиксируются в области угла передней камеры в четырех точках. Оценка проведенных с помощью ОКТ переднего отрезка глаза измерений позволила выявить на 27-ми глазах (25,7%) уменьшение расстояния «край ФИОЛ-эндотелий роговицы», ниже минимально допустимых значений (1,5 мм) как с носовой, так и с височной стороны даже при отсутствии аккомодации. Так, с височной стороны показатели уменьшились от 1,33 мм (от 1,22 мм до 1,37 мм) до 1,25 мм (от 1,10 мм до 1,33 мм), а с носовой - от 1,31 мм (от 1,24 мм до 1,36 мм) до 1,21 мм (от 1,07 мм до 1,33 мм). Из них в 4% случаев в условиях зрительной нагрузки линзой -6,0 дптр отмечали парадоксальное движение ФИОЛ к роговице. Кроме того, на 17 глазах (16,1%) тех пациентов, у которых данные показатели соответствовали допустимым значениям в покое аккомодации происходило уменьшение расстояния «край ФИОЛ-эндотелий роговицы» при напряжении аккомодации от 1,51 мм (от 1,44 мм до 1,57 мм) до 1,35 мм (от 1,31 мм до 1,39 мм) с височной стороны и от 1,47 мм (от 1,43 мм до 1,53 мм) до 1,32 мм (от 1,31 мм до 1,36 мм) с носовой.

Выявленные при помощи ОКТ переднего отрезка глаза анатомо-топографические отклонения не привели к контакту между передней

поверхностью ФИОЛ и эндотелием роговицы и не проявились клинически в сроки наблюдения до 3 лет после имплантации ФИОЛ. Тем не менее, данный факт заслуживает особого внимания и обосновывает динамическое наблюдение за состоянием ПЭК.

Методика отбора пациентов для операции имплантации переднекамерных ФИОЛ

На основании полученных результатов ОКТ и проведенного линейного дискриминантного анализа была рассчитана следующая прогностическая формула:

D = -6,53* ATA+28,82*R 1 -2,35*ИОЛ-3,13*П30-23,17*R2-3,44*nK+98,61 где D - показатель классификации; расстояние «Angle-to-Angle» (от угла передней камеры до противолежащего угла передней камеры - т.е. диаметр передней камеры) по горизонтальному меридиану (мм); R1 и R2 - радиус кривизны роговицы в слабом и сильном меридианах соответственно (мм); ИОЛ - оптическая сила ИОЛ; ПЗО - длина передне-задней оси глаза (мм); ПК -глубина передней камеры глаза от эндотелия до передней капсулы хрусталика в центре (мм).

При значениях показателя классификации D выше «О» можно прогнозировать уменьшение расстояния обоих краев ФИОЛ от эндотелия менее 1,5 мм.

На собственном материале данная формула позволила выявить 20 из 27 подобных наблюдений при 7-ми ложно-позитивных результатах из 85, что соответствует априорной чувствительности 75% при специфичности 92%.

Предложенная формула дополняет существующую методику расчетов переднекамерной ФИОЛ модели Cachet и позволяет своевременно выявить глаза, в которые имплантация данной модели ФИОЛ нежелательна ввиду повышенной опасности развития в будущем осложнений со стороны эндотелия роговицы.

Для ориентировочного прогноза предложен также несложный алгоритм. Уменьшение расстояния обоих краев ФИОЛ от эндотелия менее 1,5 мм можно

ожидать у пациентов при выполнении хотя бы двух из следующих трех условий:

1. Расстояние «Ап§1е-1о-А^1е» менее 12 мм;

2. Радиус кривизны роговицы в сильном меридиане менее 7,5 мм;

3. Оптическая сила ИОЛ <-14,0 дптр.

Изучение гистоморфологии роговицы после имплантации

передиекамерных ФИОЛ методом конфокальной микроскопии

Морфологию эндотелия роговицы оценивали на основании результатов подсчета процента гексагональности клеток и коэффициента формы эндотелиальных клеток роговицы с помощью конфокальной микроскопии. Средний процент центральных гексагональных эндотелиальных клеток через год после проведенных операций составил 56,09+7,93% и был относительно неизменным во время всех послеоперационных визитов по сравнению с визитом до операции: 56.25+8,15% (р>0,05). При этом коэффициент формы эндотелиальных клеток роговицы по сравнению с исходным уровнем до операции (33,45+2,42%) составил 33,34 ±2,61% (р>0,05).

У категории пациентов с уменьшенным предельно допустимым расстоянием «край ФИОЛ-эндотелий роговицы» как в покое, так и в последующем при аккомодации, процент потери ПЭК по результатам конфокальной микроскопии на максимальном сроке наблюдения после операции составил в среднем 3,71%+0,11%, что соответствовало результатам пациентов за аналогичный период наблюдения (3,62+0,13%,) и не имело достоверных отличий (р<0,05), однако при оценке морфологических показателей эндотелия роговицы были выявлены следующие изменения: коэффициент формы эндотелиальных клеток составил 35,85+2,59% (от 33,8% до 41,5%) при норме до 30%, процент центральных гексагональных эндотелиальных клеток был равен 52,30+9,38% (от 40,2% до 63,71%) при норме 60% и более.

Результаты оценки аберрометрии и тонких зрительных функций у пациентов после имплантации передиекамерных ФИОЛ

По данным аберрометрии после имплантации переднекамерной ФИОЛ модели Cachet выявлено увеличение АВП в картине волнового фронта (от 0,37+0,12 до 0,42±0,19), в основном представленное сферическими аберрациями (0,31+0,07). При этом с увеличением диаметра зрачка происходило повышение значений RMS НО А (от 0,41+0,01 до 0,56+0,12) и RMS SA (от 0,24+0,08 до 0,37+0,11) по сравнению с данными волнового фронта пациентов в фотопических условиях (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика результатов аберрометрии у пациентов до и после имплантации ФИОЛ Cachet, М+о

Вид коррекции D зрачка RMS

Total НОА SA

до/о после/ о до/о после/ о до/о после/ о

имплантация ФИОЛ Cachet < 4 мм 1,52±0.07 1,58+0,05* 0,37+0,12 0.42+0.19* 0,22+0,14 0.31+0,07*

> 4 мм 1,71 ±0.20 1,77+0,11* 0,41+0,01 0,56+0.12* 0,24+0.08 0,37+0,11*

Прим.: * - различие средних достоверно по сравнению с дооперащюниымп данными (р<0,05).

Указанные факты сопровождались развитием в мезопических условиях побочных оптических феноменов. Результаты послеоперационного анкетирования показали, что появившиеся в ночное время суток жалобы на наличие засветов и кругов светорассеяния не оказывали значительного влияния на качество жизни пациентов и не вызывали дискомфорта во время вождения автомобиля.

Полученные данные аберрометрии находят отражение в результатах измерения ПКЧ и проявляются снижением тонких зрительных функций в мезопических условиях. Анализ результатов ПКЧ после проведения хирургических вмешательств у пациентов показал восстановление тонких зрительных функций до дооперационных значений в фотопических условиях и выявил их снижение в мезопических условиях на всех пространственных частотах (Рис.3 а,б). При этом ПКЧ в фотопических условиях после операции восстанавливалась до исходного уровня уже к первому месяцу после операции.

а) б)

Рис.3. Показатели ПКЧ у пациентов до и через месяг/ после имплантации ФИОЛ модели Cachet:a) в фотопических условиях, б) в мезопических условиях

ВЫВОДЫ

1. Применение переднекамерных и заднекамерных ФИОЛ моделей Cachet (Alcon) и ICM V4 (Staar) для коррекции миопии высокой степени обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты и повышение остроты зрения без коррекции с 0,03+0,02 до 0,86±0,18 и с 0,03+0,01 до 0,64±0,11 соответственно. При этом, коэффициенты эффективности (КЭ) и безопасности (КБ) при использовании обеих моделей сравнимы: КЭ=108,8 и КБ=122,7 (переднекамерные ФИОЛ) и КЭ=94,1 и КБ=129,4 (заднекамерные ФИОЛ), а отсутствие серьезных интра- и послеоперационных осложнений в сроки до 24 мес. после операции, позволяет сделать выводы о стабильности достигнутых результатов в среднесрочной перспективе.

2. Биометрия передней камеры глаза при помощи оптической когерентной томографии позволила определить, что в среднем, по исследуемой группе пациентов с миопией высокой степени, внутренний вертикальный диаметр передней камеры глаза превышает горизонтальный, составив 12,33+0,29 мм и 11,90±0,26 мм соответственно (р<0,05), что обосновывает целесообразность вертикальной ориентации переднекамерной ФИОЛ с целью профилактики ее ротации в послеоперационном периоде.

3. Исследование анатомо-топографических параметров переднего отрезка глаза после имплантации переднекамерных ФИОЛ методом оптической когерентной

томографии показало, что в состоянии покоя аккомодации лишь у 74,3% пациентов имеет место достаточное расстояние от края оптики линзы до эндотелия равное или превышающее 1,5 мм. При этом, в условиях нагрузки аккомодации отрицательной линзой -10,0 дптр, дополнительно у 16,1% глаз, с допустимыми значениями в покое аккомодации, произошло уменьшение расстояния «край ФИОЛ - эндотелий роговицы» ниже допустимого.

4. Степень потери эндотелиальных клеток по данным конфокальной микроскопии на максимальном сроке наблюдения (24 мес.) составила 3,62+0,13%. В группе пациентов со снижением предельно допустимого расстояния между краем ФИОЛ и эндотелием роговицы в покое и при аккомодации, процент потери ПЭК за аналогичный период наблюдения после операции был равен 3,71±0,11%, что статистически значимо не отличалось от результатов пациентов с оптимальным расположением ФИОЛ в передней камере. Тем не менее, у данной категории пациентов констатировали изменения морфологии роговичного эндотелия, выражавшиеся в увеличении коэффициента формы клеток до 35,85% (при норме до 30%) и уменьшении процента гексагональных клеток до 52,3% (норма - 60%), что обосновывает необходимость дальнейшего динамического наблюдения за данной категорией пациентов.

5. После имплантации переднекамерных ФИОЛ (Cachet) по данным анализа волнового фронта, имеет место увеличение аберраций высшего порядка в фотопических условиях на 13,5%, что однако не сопровождается субъективными жалобами пациента на побочные световые явления. С увеличением диаметра зрачка (до 6 мм) в условиях мезопического зрения, происходит повышение общих значений аберраций высшего порядка (RMS НОА) на 36,5%, и сферических аберраций (RMS SA) на 54%. Данный факт клинически проявляется развитием побочных оптических феноменов в виде засветов или кругов светорассеяния от источников света у 9% пациентов.

6. Нами разработана методика отбора пациентов для операции имплантации ФИОЛ, позволяющая предсказать неоптимальное положение линзы в

послеоперационном периоде на базе анализа исходных показателей биометрии переднего сегмента глазного яблока по данным OKT. Использование в клинической практике предложенной формулы расчетов положения ИОЛ, обладающей чувствительностью 75% и специфичностью 92%, наряду с общепринятыми критериями отбора, позволяет выделить категорию пациентов, которой коррекция миопии высокой степени переднекамерными ИОЛ не показана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференцированного отбора кандидатов на хирургическую коррекцию миопии высокой степени методом имплантации переднекамерных ФИОЛ целесообразно всем больным использовать оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза.

2. С целью подбора оптимального размера переднекамерной ФИОЛ и планирования её в глазу, необходимо измерение при помощи оптической когерентной томографии диаметра передней камеры глаза по двум меридианам (вертикальный и горизонтальный) с целью выявления большего из них. Также следует определить расстояние от передней поверхности хрусталика до эндотелия роговицы в центре, значение которого не должно быть меньше чем 3,0 мм.

3. Данные полученные в ходе ОКТ вводят в нижеследующую прогностическую формулу(достоверна с Р<0,005), предназначенную для выявления пациентов группы риска:

D=-6,53 *А ТА +28,82 *R1 -2,35*ИОЛ-3,13*ЮО-23,17*R2-3,44 *ПК+98,61 Где: «D» - показатель классификации;

«ATA» - расстояние «Angle-to-Angle» (диаметр передней камеры) по горизонтальному меридиану (мм);

«R1» и «R2» - радиусы кривизны роговицы в слабом и сильном меридианах

соответственно (мм);

«ИОЛ» - оптическая сила ИОЛ (дптр);

«ПЗО» - длина передне-задней оси глаза (мм);

«ПК» - глубина передней камеры глаза от эндотелия до передней

поверхности хрусталика (мм).

При получении в результате вычислений значений «D» равного или превышающего «О» можно прогнозировать уменьшение расстояния краев переднекамерной ФИОЛ от эндотелия менее 1,5 мм. В таких случаях её имплантация не целесообразна.

4. Для оценочного прогноза предлагается также упрощенный алгоритм расчетов. Так, уменьшение расстояния обоих краев ФИОЛ от эндотелия роговицы менее 1,5 мм можно ожидать у пациентов при выполнении хотя бы двух из следующих трех условий:

а) расстояние «Angle-to-Angle» менее 12 мм;

б) радиус кривизны роговицы в сильном меридиане менее 7,5 мм;

в) оптическая сила ИОЛ < -14,0 дптр.

5. Исходя из определенных нами особенностей анатомии передней камеры глаза, позиционирование ФИОЛ по меридиану большего диаметра (преимущественно вертикальному) представляется оптимальным с точки зрения обеспечения профилактики ротации линзы в послеоперационном периоде.

6. Всем пациентам с переднекамерными ФИОЛ в отдаленные сроки после операции требуется динамический мониторинг состояния эндотелиальнош слоя роговицы при помощи конфокальной микроскопии с целью определения плотности эндотелиальных клеток, их полиморфизма и полимегатизма. Данное исследование целесообразно выполнять не реже 1 раза в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1.Малюгин Б.Э., Соболев Н.П., Покровский Д.Ф., Патахова Х.М. Первый опыт клинического применения переднекамерной факичной ИОЛ Acrysof Cachet в хирургической коррекции миопии высокой степени // Современные технологии катаракгальной и рефракционной хирургии - 2011: Сб. науч. статей. - М., 2011. -С. 181-185.

2.Малюгин Б.Э., Качалина Г.Ф., Соболев Н.П., Мушкова И.А., Каримова А.Н., Патахова Х.М. Опыт применения комбинированной методики в хирургическом лечении миопии высокой степени // Лазерная медицина. - М., 2013. -Т. 17. -вып. 4,- С. 4-7.

3.Малюгин Б.Э., Шпак A.A., Узунян Д.Г., Шормаз И.Н., Патахова Х.М., Покровский Д.Ф. Выбор размера заднекамерной факичной ИОЛ. Сообщение 1. Разработка способа оценки диаметра цилиарной борозды методом оптической когерентной томографии // Офтальмохирургия. - М., 2013. - №3. - С. 31-35.

4.Малюгин Б.Э., Шпак A.A., Узунян Д.Г., Шормаз И.Н., Патахова Х.М., Покровский Д.Ф. Выбор размера заднекамерной факичной ИОЛ. Сообщение 2. Исследование эффективности метода оценки диаметра цилиарной борозды// Офтальмохирургия. - М„ 2013. - №3. - С. 36-39.

5.Соболев Н.П., Малюгин Б.Э., Покровский Д.Ф., Патахова Х.М. Опыт клинического применения переднекамерной факичной ИОЛ Acrysof Cachet в хирургической коррекции миопии высокой степени // Офтальмохирургия. - М., 2013. -№4.-С. 20-24.

Биографические данные Патахова Хадижат Магомедовна, 1982 года рождения, в 2004 году с отличием окончила Дагестанскую Государственную Медицинскую Академию по специальности «Лечебное дело».

С 2004 по 2006 год проходила обучение в клинической ординатуре по специальности «офтальмология» на базе кафедры глазных болезней ГОУ ВПО Дагестанская Государственная Медицинская Академия Минздравсоцразвития России.

С 2006 по 2010 год работала врачом-офтальмологом в ГУ НПО «Дагестанский центр микрохирургии глаза».

С 2010 по 2013 год обучалась в очной аспирантуре на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Автором опубликовано 5 работ, получен патент на полезную модель и получен приоритет на патент на изобретение РФ.

Подписано в печать 14.01.2014г. Усл.п.л. -1.5 Заказ №18000 Тираж: 150 экз. Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ni