Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Метод реабилитации больных с центральной хориоретинальной дистрофией путем доцентрированного воздействия на роговицу эксимерлазером

ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. Св. Федорова МЗ РФ

На правах рукописи

Баялиева Чолпон Эсентуровна

«МЕТОД РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЦЕНТРАЛЬНОЙ

/

ХОРИОРЕТИНАЛЬНОЙ ДИСТРОФИЕЙ ПУТЕМ ДЕЦЕНТРИРОВАННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА РОГОВИЦУ ЭКСИМЕР ЛАЗЕРОМ»

14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002 год

Работа выполнена в Госпитале "Микрохирургия глаза" г.Бишкек

Научный руководитель

доктор медицинских наук, А.О.Исманкулов

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

Е.П. Тарутта

доктор медицинских наук В.Я. Кишкина

Ведущее учреждение

Российская медицинская

академия последипломного

образования (РМАПО)

Защита состоится

2002 г. в_часов на заседании

диссертационного совета по защите диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.208.014.01. при Государственном учреждении Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. Св. Федорова (1274886, Москва. Бескудниковский бульвар, 59 а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. Св. Федорова.

Автореферат разослан "_"_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук М.В.Косточкина

/>/Уз а ъ- ¿г2/з с?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патология макулярной области сетчатки имеет высокий удельный вес в общей структуре слепоты и слабовидения взрослого населения в развитых странах. /С.Н.Федоров, Ф.А. Ромашенков 1981; Ryan., Mittle R.N., Maumenee А.Е, 1980/. По данным ВОЗ количество больных центральной хориоретинальной дистрофией (ЦХРД) в США к концу 2002 года достигнет 7,5 миллионов человек /Ю.Ф.Майчук, 1986/. Среди лиц пожилого и старческого возраста ЦХРД, встречается в 25-40% случаев, /К.В.Трутнева 1976/, /Davidof 1981/, по данным Е. Bessiere /1969/ почти у каждого пожилого человека старше 60 лет.

Необходимо отметить, что развивающаяся центральная слепота обоих глаз может привести к полной нетрудоспособности людей, обладающих большим профессиональным опытом. Ряд авторов отмечают, что через 5-8 лет после начала проявления заболевания на одном глазу около 70% больных начинают страдать от центральной слепоты обоих глаз /S.B. Bressler; S.L. Fine, 1982/.

На сегодняшний день современные методы лечения способствуют только частичному восстановлению зрительных функций у больных с центральной хориоретинальной дистрофией (ЦХРД) и то, только на самых ранних стадиях заболевания. В целом, основной задачей является стабилизация и компенсация процесса центральной дегенерации сетчатки, перевод его в "сухую" форму и дальнейшее проведение консервативной поддерживающей терапии /А.О.Исманкулов, 1992/.

При экссудативных формах ЦХРД в настоящее время существует только одна возможность для стабилизации зрения - это своевременно проведенная лазеркоагуляция.

Общепризнанным принципом оптической коррекции ЦХРД является увеличение размеров ретинального изображения при помощи афокальных эйконических линз, телескопических очков, телекон-систем или положительных луп. Однако, возникающие вследствие аберраций линзовых систем искажения и сужения полей зрения /А.И.Колинко,1972/ не позволяют

рассматривать этот метод как эффективный в плане восстановления зрительных функций. Кроме того, недостатком многих оптических систем является круговая скотома, возникающая при сильной положительной очковой коррекции /Welsh, 1961; G.Coscas, Halimi, 1966; В.Н.Маринчев, Ю .Б .Слонимский, 1967/.

Оптическая коррекция ЦХРД мало эффективна, так как часто трудно найти оптимальное сочетание призматического эффекта и необходимого проведения дополнительной аметропической коррекции, кроме того, внешние виды коррекции, как правило имеют большой удельный вес. В1964 году D.R. Choyce впервые клинически апробировал метод частичного восстановления зрения у больных с ЦХРД при помощи телескопической оптической системы, в которой в роли окуляра была использована отрицательная переднекамерная ИОЛ (-40,0 дптр.), а объективом служили положительные очки (+20,0 дптр.). Автор получил положительный клинический результат, но метод не нашел широкого клинического применения. В марте 1999 года I.Lipshitz впервые клинически апробировал имплантацию миниатюрной телескопической ИОЛ вместо естественного хрусталика глаза, у пациентов с ЦХРД. Однако любой хирургический полостной метод является травмой, приводящей к выбросу простагландинов, что отрицательно влияет на дальнейшее течение дистрофического процесса сетчатки.

В 1992 году был разработан новый метод оптической коррекции зрения больных с ЦХРД, осложненной катарактой - метод имплантации сферопризматических (СП) ИОЛ /С.Н.Федоров, А.В.Золоторевский, А.О.Исманкулов, 1992L Оригинальная сферопризматическая интраокулярная линза позволила смещать ретинальное изображение в функционально сохранную зону парамакулярной сетчатки. Однако эта СП ИОЛ имеет ряд недостатков. Основным из которых является то, что даже небольшая дислокация ИОЛ приводит к изменению величины призматического отклонения. В связи с этим А.О. Исманкулов в 2000 году предложил новую конструкцию СП ИОЛ. Новая конструкция лишена этого недостатка. Такие операции оптически эффективны, но и они требуют проведения полостной операции.

Другим методом решения проблемы восстановления зрения у больных с ЦХРД являются операции на заднем отрезке глаза и различные варианты проведения транслокации сетчатки /Eugene De Juan 1997, Gh. Peynmann HI. Device 1999/. Попытки авторов перенести функционально сохранную зону парамакулярной сетчатки в фовеолярную область теоретически оправданы, но эти операции очень сложны и крайне травматичны.

На наш взгляд было бы более интересным использовать идею смешения точки фиксации, но использовать для этого не полостные методы а, например, воздействовать на геометрию роговицы. Ранее такие попытки уже успешно осуществлялись путем парацентрального введения в роговицу донорской ткани /А.О. Исманкулов, А.Н. Бессарабов, В.Г. Киселев, 1992-2000, A.A. Ботбаев, 1998/.

В литературе описаны варианты проведения других операций, например, сочетанного проведения кератотомии и контрлатеральной термокератопластики /А.О.Исманкулов, О.М.Кутепова 1999-2000/, но наиболее перспективным и наименее травматичным нам видится исследование возможности применения эксимерного лазера. Безусловно, что возможность строгого дозирования, сделала эксимерлазерное излучение уникальным инструментом в микрохирургии глаза. /Л.А. Линник, 1978, Ф.А. Ромашенков, Ю. И. Кишкин 1981, ММ Краснов, ¡982, Barraqur, S.L. Trokel, R. Srinivasan, В. Braren 1983 E.C. Либман, 1987, D.S. Aion-Rosa, C.F.Boerner et.al.1987, P.E. Bath, G. Müller, D.J. Apple 1987, L. Buratto, M. Ferrari, P. Rama 1992, P. Vinciguerra,' A. Chayet 1992, W. Forster 1993, С. Costaglioia, P. Balestreri et al. 1994. А.Д. Семенов, И.М. Карниловский 1999.

Однако, до сих пор воздействие энергии эксимерлазера было использовано только для лечения различного рода аметропий и с целью кератэктомии при помутнениях роговичной ткани.

Исходя из изложенного выше, были определены цели исследования.

Цель исследования:

Разработать и внедрить в клиническую практику способ повышения зрительных функций у больных с ЦХРД путем создания новой точки фиксации методом децентрированного воздействия на роговицу эксимерлазером

Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования.

Задачи исследования:

1. Разработать технологию эксимерлазерной децентрированной кератэктомии для создания призматического эффекта и математически рассчитать величину возникающих при этом искажений ретинального изображения.

2. Определить влияние параметров вмешательства и исходных предоперационных данных на эффект операции.

3. Оценить в клинике изменения конфигурации роговицы, величину рефракционных и функциональных результатов после проведения эксимерлазерной децентрированной кератэктомии.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты предлагаемого вида восстановления зрения у больных с ЦХРД, особенности клинического течения, осложнения послеоперационного периода.

5. Определить показания и противопоказания к эксимерлазерной децентрированной кератэктомии для восстановления зрительных функций у пациентов с ЦХРД.

Научная новизна и практическая значимость работы:

\ .Впервые эксимерлазерная операция проведена с целью придания роговице призматических свойств в эксперименте и в клинике.

2.Впервые разработана новая технология эксимер-лазерной децентрированной кератэктомии для восстановления зрения больных с ЦХРД.

3.Впервые математически и клинически обоснован метод восстановления зрительных функций больных с ЦХРД при помощи моделирования параметров роговицы в результате проведения эксимерлазерной операции.

4.Впервые определены влияния параметров вмешательства и исходных предоперационных данных на эффект эксимерлазерной децентрированной кератэктомии.

5.Впервые математически рассчитаны возможные искажения ретинального изображения в результате проведения эксимерлазерной децентрированной кератэктомии

6.Впервые изучены непосредственные и отдаленные результаты эксимерлазерной децентрированной кератэктомии с целью создания призматического эффекта, для восстановления зрения у больных с ЦХРД.

7.Впервые определены показания и противопоказания к проведению эксимерлазерной децентрированной кератэктомии для восстановления зрения пациентов с ЦХРД.

Апробация и внедрение работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих научных конференциях:

-Научные конференции НИИТЦ "Микрохирургия глаза" г.Бишкек /1997, 1998, 1999,2000, 2001,2002/;

-Научные конференции Госпиталя " Микрохирургия глаза" г.Бишкек /1997,1998, 1999,2000, 2001,2002/.

-VII съезд офтальмологов России /Москва, 2000/

-XVIII съезд европейского общества катаракты и рефракционной хирургии (ЕБСКБ) /Брюссель, 2000/

-Второй Российский симпозиум по рефракционной хирургии, Россия /Москва 10-11 ноября 2000/.

-VI ежегодный международный симпозиум по эксимерлазерам "МГОЕК", /Рио-де Жанейро, 2000/.

-Третий Российский симпозиум по рефракционной хирургии /Москва 30 ноября - 1 декабря 2001/.

Публикации: По теме опубликовано 17 научных работ, из них 2 в международной и 15 в центральной печати. Подано 5 заявок на получение патента, из них на 2 получены положительные решения.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и библиографии, включающей 114 отечественных и 164 зарубежных публикаций. Общий объем работы 95 страниц. Работа иллюстрирована 19 рисунками и содержит 9 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальная часть. Согласно поставленным задачам, изучение возможностей изменения геометрии роговицы после эксимерлазерного излучения было предварительно проведено в эксперименте. Экспериментальные исследования проведены на глазах 15 кроликов, кроме этого нами было прооперированно 11 изолированных человеческих глаз.

Для исследования возможности получения стойкого призматического эффекта в результате эксимерлазерного воздействия на роговицу, нами впервые была предложена оригинальная операция. Для обозначения этой операции мы ввели термин - «Эксимерлазерная децентрированная кератэктомия». Принцип операции заключается в том, что воздействие луча эксимерного лазера проводилось нами со смещением оптической оси децентрированно относительно анатомического центра роговицы. При этом мы в эксперименте добивались максимального получения призматического эффекта.

Как видно, по данным ультразвуковой биомикроскопии толщина роговицы до операции была равномерна и равнялась 0,370 микрон, после операции с одной стороны толщина не изменилась, а с другой стороны стала равна 0,220 микрон. Призматический эффект наблюдался нами в течение длительного периода.

Рис.1

Таким образом, можно достичь получения призматического эффекта, свойства которого стойко сохраняются в отдаленном периоде.

Для математического сравнения абсолютных величин оптических искажений при предлагаемой оригинальной операции эксимерлазерной децентрированной кератэктомии нами были прогностически рассчитаны следующие теоретически возможные виды (таблица №1) искажения ретинального изображения:

Табл.1

Вид искажения Расчётная величина искажения после предлагаемой операции в %

Сферическая аберрация 100,4%

Хроматическая аберрация 100,1%

Кома 104,1% *

Анизенкония 102,1%

Дифракция 100,0%

Дисторсия 100,1%

Искривление плоскости 100,0%

Астигматизм 103,1%

Астигматизм наклона 100,1%

Астигматизм асимметрии, 101,2%

Неправильный астигматизм. 112,0%

Проведенные нами математические расчёты показали, что величина возможных искажений ретинального изображения не будет превышать искажений возникающих при таких хорошо известных операциях как, например, тангенциальная кератотомия или секторальная термокератопластика. Таким образом, математические расчеты и моделирование оптических параметров предлагаемой нами оригинальной операции - эксимерлазерной децентрированной кератэктомии показали полную безопасность в плане возникновения значительных искажений ретинального изображения, что сделало возможным внедрить предлагаемую операцию в клиническую практику.

Для определения оптических параметров при эксимерлазерной децентрированной кератэктомии нами был предложен способ определения параметров оригинальной эксимерлазерной операции (Положительное решение о выдаче патента № 20000075.3 от 05.12.00.)

Мы измеряли оптимальную величину необходимого смещения ретинального изображения в микронах, а величину смещения лазерного пятна на роговице (в миллиметрах) определяли по следующей формуле.

Где:

Р - угол призматического отклонения (град.)

S - площадь абляции (мм2),

D - величина отклонения от центра роговицы (мм.).

R - количество «scann»

К - коэффициент=12

Таким образом, анализ результатов экспериментальных работ позволил нам перейти к клиническому проведению эксимерлазерной децентрированной кератэктомии.

Клиническая часть. Во время проведения клинической части работы объектом наших исследований были пациенты с «сухой» формой ЦХРД, со стабильным течением дистрофического процесса.

Всего на базе Госпиталя "Микрохирургия глаза" г.Бишкек с 1997 по 2000 год нами было проведено обследование и лечение 50 больных с ЦХРД. Заболевание выявлено на 87 глазах. Основная группа пациентов находилась в возрасте от 50 до 80 лег.

Пациенты были распределены нами по возрасту и форме дистрофии желтого пятна (Рис 2; 3) (по классификации профессора Л.А. Кацнельсона 1998)

• Неэкссудативная форма,

• Экссудативная форма,

• Рубцовая форма.

Рис. 2

0 2 4 £ 8 10

В Неэкссудативная В Экссудативная

□ Рубцовая

На данных рисунках представлены данные распределения пациентов по возрасту в зависимости от размеров центральной скотомы.

Рис. 3

81 и стяршс

41-50 лет

71-80 лет 61-70 лет 51-60 лет

0 2 4 6 8 10

И1-3 градусов □ 3-6 градусов 06-9 градусов

Всем больным до и после операции в течение 6 месяцев проводилось комплексное офтальмологическое обследование.

Острота зрения без коррекции а также лучшая корригированная острота зрения исследовалась на комбайне фирмы «Торсоп» (фороптер медель - «I S-80», проектор знаков модель - «АСР-7ЕМ»). Клиническая рефракция глаза определялась на керато-рефрактометре, модель - «KR-7100» фирмы «Торсоп» (Япония).

Одним из наиболее важных для наших пациентов являлось исследование центрального поля зрения. Это исследование мы проводили на аппарате фирмы «Allergen Humphery» модель-750 (США),. Поля зрения исследовались методом компьютерной периметрии. Исследования проводились в фотоптических условиях при освещенности экрана периметра 31,5 abs. Мы определяли уровень светочувствительности фовеальной зоны, средние уровни светочувствительности центрального и парацентральных отделов поля зрения, количество и локализацию участков снижения чувствительности, а также уровень разброса показателей порога светочувствительности при многократном повторном тестировании одного и того же участка, куда мы предполагали сместить точку фиксации.

Компьютерная кератотопография проводилась на приборе «Atlas Humphrey system» модель-990 (США).

Биомикроскопия переднего отдела глаза проводилась на щелевой лампе «Торсоп» модель - «SL-7F» (Япония) без и с применением светофильтра.

Для определения толщины роговицы и для исследования плотности эндотелиальных клеток применялся зеркальный микроскоп -кератопахиметр

«Торсоп», модель - «SP2000P» (Япония), ультразвуковая биомикроскопия (UBM) фирмы «Zeiss» модель - 840 (Германия).

Исследование изменений глазного дна проводилось на анализаторе заднего отрезка глаза «BAS 450-FF» фирмы «Zeiss» (Германия), при помощи визуального осмотра и проведения флюоресцентной ангиографии.

До и после операции проводились съемки и документирование переднего отрезка глаза камерой «Panasonic» (Япония) и заднего отрезка глаза камерой «Dolphisha» (Италия-Япония), а также, на системе визуализации картины глазного дна ретинальной камерой модель - «TRC-50X», «Торсоп» (Япония).

Оперативное воздействие проводилось на эксимерлазере фирмы "Nidek" модель-"ЕС-5000".

Таким образом, для внесения в компьютерную программу было необходимо получение до операции следующих данных:

• Толщина роговицы в центре

• Необходимый угол призматического отклонения ретинального изображения в градусах.

На основании разработанной нами компьютерной программы мы получали следующие данные для дальнейшего проведения эксимерлазерной децентрированной кератэктомии:

• Площадь абляции в квадратных миллиметрах

• Количество «scan».

• Величина необходимого отклонения от центра роговицы в миллиметрах в зависимости от очага ЦХРД.

Известно, что фоторефрактивная кератэктомия обычно проводится по центру роговицы.

Суть предлагаемой нами оригинальной операции заключалась в том, что предложенный нами метод проводится (полож. решение на выдачу патента № 20000066.1 от 23.10.00) децентрированно, (Рис. 4) для создания призматического эффекта, основанием призмы в ту сторону, куда необходимо сместить точку фиксации.

Рис.4

Техника проведения предложенной нами операции заключалась в том, что с заранее определенной стороны роговицы мы асимметрично производили эксимерлазером децентрированную кератэктомшо стромы роговицы с захватом противоположного края зрачка до определенной глубины по программе фототерапевтической кератэктомии.

Причём, направление децентрации должно быть противоположно создаваемому направлению смещения точки фиксации. Линейная величина децентрации лазерного луча и количество эксимерлазерной энергии рассчитывались нами по специально написанной компьютерной программе.

Последовательность действий при проведении предложенной нами операции была следующей:

1. Сначала глаз пациента фиксируется хирургическим пинцетом и децентрируется на необходимую линейную величину.

2. Таким образом, луч лазерного пятна децентрируется относительно анатомического центра роговицы.

3. Лазерное пятно должно захватить противоположный край зрачка.

4. После снятия эпителия под визуальным контролем хирурга, начинается дозированное удаление стромы на заранее рассчитанную глубину.

Рис 5. Состояние роговицы во время и после операции.

Все операции проводились нами амбулаторно. Наблюдение проводилось в сроки 1 день, 3 дня, 5 дней, 10 дней, далее 1 раз в месяц в течение одного года.

Послеоперационное наблюдение проводилось первые 5 дней с целью контроля за эпителизацией роговицы.

В дальнейшем всем пациентам проводился анализ оптических параметров роговицы (Рис. 6) и топографическое исследование светочувствительности сетчатки по программе профильной периметрии. (Рис. 7)

Кератотопограмма до операции Кератотопограмма после операции Рис.6

11)11 Ими 1 \Щ\ ИЯилкьицццЯ

Кератотопографические исследования позволяют точно определить изменения формы роговицы и направление приобретенных призматических свойств оперированной роговицы в послеоперационном периоде. Рис. 7

до операции. после операции

Особенно наглядно величину смещения точки фиксации можно проанализировать на профильной периметрии. На правом рисунке видна зона снижения светочувствительности в самом центре фовеолярной зоны до

операции. Это место является точкой фиксации пациента и является причиной отсутствия центрального зрения.

Рядом на сетчатке есть зона с сохранными функциями. Очевидно, что изменение точки фиксации может привести к повышению зрительных функций и восстановлению способности данного пациента к центральному зрению.

На левом рисунке видна картина профильной периметрии после операции. Хорошо видно, что парафовеолярная зона, там где удалось сформировать новую точку фиксации, значительно лучше по своим функциональным характеристикам, чем прежняя точки фиксации.

Таким образом смещение точки фиксации приводит к повышению зрительных функций.

Анализ изменения остроты зрения после предложенной нами операции показал следующее:

Все пациенты нами были разделены на основную и контрольную группы.

В основной группе всем пациентам была проведена операция эксимерлазерная деценгрированная кератэктомия.

В контрольной группе всем пациентам был предложен оптический метод коррекции, основанный на увеличении ретинального изображения, то есть использование телескопических очков.

Принципом деления основной и контрольной групп стали размеры центральной скотомы. Пациенты основной группы были разделены нами на две подгруппы

В первую подгруппу /8 пациентов/ (10 глаз) вошли больные, у которых точка с максимальными функциональными характеристиками была удалена от фовеа от 3 до 6 градусов / от 540 mn. до 1080 mn./.

Вторую подгруппу /бпациентов/ (7 глаз) составили пациенты, у которых точка с максимальными функциональными характеристиками была удалена от фовеа от 6 до 9 градусов /от 1080 mn. до 1620 mn./.

Контрольную группу составили 12 пациентов у которых точка фиксации также не являлась оптимальной, то есть при обследовании мы находили точку в парамакулярной области сетчатки с более высокими функциональными данными, отличную от точки фиксации пациента.

Сравнительный анализ данных визометрии, (рис. 8) полученный в основной и контрольной группах показал, что у больных с эксимерлазерной децентрированной кератэктомией результат был статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой.

Острота зрения (пациенты со смещением от 3 до 6 град.)

Рис.8

Основная группа Контрольная группа

(максимальная острота зрения с коррекцией)

7 1 й £ 1 1

У ■ ' У 1 г 1

■

ГТ" _р. ятс-п ■ ем/

ЕЭ До коррекции С После коррекции

Острота зрения (пациенты со смещением от 6 до 9 град.)

Основная группа Контрольная группа

(максимальная острота зрения с коррекцией)

В До коррекции □После коррекции

Отдаленные сроки наблюдения этих пациентов составили от 2-х до 3-х лет. В основной группе у пациентов после эксимерлазерной децентрированной кератэктомии в отдаленном периоде было достигнуто повышение зрительных функций с исходной 0,02 + 0,015 до 0,13 + 0,020 в первой подгруппе и с исходной 0,02 + 0,011 до 0,1 + 0,021 во второй подгруппе.

У пациентов контрольной группы улучшения зрительных функций без коррекции не произошло. Исходная острота зрения 0,02 + 0,011 в первой подгруппе и 0,02 + 0,012, во второй подгруппе - после использования телескопических очков достоверно значимо не изменилась 0,06 + 0,016 (1-ая подгруппа) и 0,05 + 0,023 (2-ая подгруппа).

Сравнительный анализ данных визометрии, полученный в основной и контрольной группах также показал, что у больных основной группы результат был статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой.

Динамика изменения полей зрения показывает, (Рис. 10) что скотомы как бы "расползаются" от центра к периферии у пациентов основной группы.

На самом деле, безусловно, скотомы анатомически статичны, но изменилась точка фиксации. В связи с этим и изменяется точка, от которой идёт послеоперационное измерение полей зрения. Фиксация ретиналыюго изображения в функционально сохранной зоне дала пациентам способность к центральному зрению.

На данной паре рисунков хорошо виден горизонтальный сдвиг точки фиксации.

Рис. 10 До операции После операции

Послеоперационный анализ показал, что приобретенный в результате предлагаемой оригинальной операции децентрированной кератэктомии призматический эффект оставался стабильным в отдалённом периоде наблюдения. (Рис. 11) Рис.11.

Призменные

До операции 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес

Анализ средних данных изменения сферического оптического компонента показал, что оптические искажения ретинального изображения незначительны и не приводят к нарушению процесса распознавания зрительных образов у прооперированных пациентов. (Рис 12).

Рис. 12

Сферические

диоптрии -2,0 -1,5 -0,5 -0,5

.'¡.'и-Й":»" ¡^ГГ-.-Н»

1

До операции Змее. 6 мес. 9 мес. 12 мес

Таким образом, предлагаемый нами метод восстановления зрения у больных с патологией Центральной области сетчатки методом проведения оригинальной операции - эксимерлазерной децентрированной кератэктомии, позволяет получить точно прогнозируемое по величине смещение ретинального изображения, что позволяет в свою очередь добиться высокого и стабильного функционального результата у пациентов с ЦХРД.

В процессе клинической апробации метода восстановления зрения больным с ЦХРД эксимерлазерной децентрированной кератэктомией мы

столкнулись с необходимостью точного определения оптических параметров для создания дозированного призматического эффекта. Сложность заключалась в том, что было необходимо моделировать размеры зоны кератэктомии и количество скан, для того чтобы призматический эффект был строго дозирован, а результат прогнозируем.

Анализ вводимых в компьютерную программу данных и сопоставление этих результатов с послеоперационными данными позволили нам внести уточнения в предварительные алгоритмы расчёта параметров оригинальной операции децентрированной кератэктомии.

В результате проведенных исследований уточнённая компьютерная программа расчётов позволила нам с высокой точностью прогнозировать послеоперационный рефракционный эффект и очень точно смещать точку фиксации пациентов в нужном направлении на строго заданную величину.

Упрощенный способ определения параметров операции децентрированной кератэктомии приведен в таблице №2.

В таблице показаны параметры операции эксимерлазерной децентрированной кератэктомии для создания призматического эффекта.

Таблица №2

Площадь абляции - Величина отклонения от Угол призматического отклонения -Р (градус)

8 (мм3) центра роговицы - Э (мм) 1° 2° 3° 4° 5° 6°

2 2 • 12 24 36 48 60 72

3 8 ' 16 24 32 40 48

йкйьДО! ¡КПж :".:гзб;

2 18 36 54 72 96 108 .

3 3 .12 . 24 36 48 64 72 и о

ШШй Ш1ж я н

2 24 48 72 96 120 144 (и ¡г

4 3 16 : 32 48 64 80 96 ч

ШМШ 60- ¿У.'т?'- а

2 30 60 90 120 150 180

5 ■■ "3-. 20 40 60 . 80 100 120

Ш 60

2 36 72 108 144 180 216

6 ...... 3 24 48. .72. 96 120 144

шж

Определение показаний и противопоказаний к проведению эксимерлазерной лепентрированной кератэктомии больным с 11ХРЛ

Разработка и клиническая апробация метода эксимерлазерной децентрированной кератэктомии и анализ данных послеоперационного наблюдения позволили определить показания и противопоказания к проведению этой операции.

Призматическая коррекция зрения путем эксимерлазерной децентрированной кератэктомии может бьггь проведена как при наличии истинной центральной скотомы (в тех случаях, когда точка фиксации пациента имеет фовеолярную локализацию), так и при нефовеолярной (измененной) точке фиксации пациента. Важно, чтобы в результате обследования в парамакулярной области у пациента была найдена зона сетчатки в радиусе 1600 шп. от фовеа с более высокими зрительными функциональными возможностями.

Эксимерлазерная децентрированная кератэктомия вообще показана в тех случаях, когда данный метод может обеспечить качественную и стабильную медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию лиц с ЦХРД.

Решение вопроса о целесообразности проведения эксимерлазерной децентрированной кератэктомии, в конечном счете производилось на основании возможности выбора участка в пределах макулярной области, куда можно сфокусировать изображение с целью повышения зрительных функций у больных с ЦХРД.

Таким образом, показаниями к эксимерлазерной децентрированной кератэктомии для больных с ЦХРД являются:

ПОКАЗАНИЯ

к проведению эксимерлазерной децентрированной кератэктомии

1. Стабильность дистрофического процесса сетчатки.

2. Прозрачные оптические среды.

3. Наличие функционально сохранных зон сетчатки в радиусе 1600 шп. от фовеа.

4. Наличие центральной скотомы менее 9 градусов в одном из меридианов.

5. Неоптимальное расположение точки фиксации по данным исследования статической периметрии и ретинальной остроты зрения /РОЗ/ парамакулярных областей сетчатки.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к проведению эксимерлазерной децентрированной кератэктомии 1. Толщнна роговицы менее 400 мкм. (кератоконус, подозрение на

кератоконус, кератоглобус). 2 Плотность эндотелиальных клеток ниже 1500-1800 мм 2

3. Отсутствие прозрачности сред глаза,

4. Центральная скотома более 9 градусов от фовеа, то есть отсутствие функционально сохранных зон сетчатки на расстоянии 160 мкм от фовеа.

5. Глаукома,

6. Отслойка сетчатки,

7. Выраженный синдром сухого глаза,

8. Вирусные заболевания глаз,

9. Онкологические заболевания глаз,

10. Аутоиммунные и системные заболевания.

Необходимо отдельно подчеркнуть что, проведение эксимерлазерной децентрированной кератэктомии нецелесообразно при некомпенсированном и нестабилизированном дистрофическом процессе сетчатой оболочки, так как выбранная в качестве новой точки фиксации зона сетчатки может быть в дальнейшем вовлечена в дистрофический процесс.

1.

2.

ровеаению эксимерлазернои децентрированной кератэктомии Центральная скотома 9 градусов от фовеа. Рубец роговицы.

3. Соматические заболевания организма в стадии компенсации.

4. Пигментная дистрофия сетчатки.

Таким образом, вопрос о наличии показаний или противопоказаний к эксимерлазерной децентрированной кератэктомии решается индивидуально для каждого больного на основании тщательного анализа результатов, полученных при предоперационном обследовании.

ВЫВОДЫ

1. Разработана технология эксимерлазерной микрохирургии роговицы для создания дозированного призматического эффекта. В результате экспериментальных и клинических работ показано, что проведение эксимерлазерной децентрированной кератэктомии, приводит к стойкому прогнозируемому призматическому эффекту.

2. Предлагаемые математические расчеты позволяют достоверно моделировать размеры искажений ретинального изображения, влияние аберраций и дифракции, возникающих при проведении эксимерлазерной децентрированной кератэктомии больным с поражением макулярной области.

3. Разработанный алгоритм расчета позволяет моделировать оптические параметры операции эксимерлазерной децентрированной кератэктомии с целью дозированного смещения ретинального изображения в соответствии с результатами моделирования и создания точно прогнозируемого эффекта.

4. Изучение и анализ непосредственных и отдаленных результатов эксимерлазерной децентрированной кератэктомии с целью восстановления зрения у больных с поражением макулярной области позволил определить показания и противопоказания к оперативному вмешательству. Выработанные показания и противопоказания для оригинального вида операции восстановления зрения у больных с ЦХРД позволяют добиться стабильного повышения остроты зрения оперированных больных.

5. Предлагаемые методы изменения точки фиксации в функционально сохранную зону стабильны и могут быть рекомендованы для практического применения в лечении пациентов с ЦХРД при прозрачных оптических средах.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Поражения макулярной области сетчатки (Баялиева Ч.Э., Исманкулов Л.О., Сотникова Е.В. и др.) // Актуальные вопросы офтальмологии:. Сб. науч. трудов. - Алматы, 1999.-С. 133- 134.

2. Методы прогнозирования функционального состояния сохранных зон центральной области сетчатки у больных с центральной хориоретинальной дистрофией (Баялиева Ч.Э., Исманкулов А.О., Станбекова А.Э., и др.) // Актуальные вопросы офтальмологии: Сб. науч. трудов. - Алматы, 1999. - С. 135-137.

3. Социальная значимость и актуальность проблемы лечения центральной хориоретинальной дистрофии и других поражений центральной области сетчатой оболочки (Баялиева Ч.Э., Сотникова Е.В., Станбекова А.Э., Исманкулова Е.Е., Зубков С.Э., Кутепова О.М., Мухина М.А., Веселова А.О., Исманкулов А.О.) // Проблемы и перспективы экспериментальной и клинической медицины: Сб. науч. трудов, посвященных 60-летию Кыргосакадемии. - Бишкек, 1999. - С. 250 - 253.

4. Определение функционального состояния сетчатки у больных с поражением центральной области (Баялиева Ч.Э., Станбекова А.Э., Сотникова Е.В., Исманкулова Е.Е., Зубков С.Э., Кутепова О.М., Исманкулов А.О.) // Проблемы и перспективы экспериментальной и клинической медицины: Сб. науч. трудов, посвященных 60-летию Кыргосакадемии. - Бишкек, 1999. - С. 247-250.

5. Методы прогнозирования функционального состояния сохранных зон центральной области сетчатки у больных с центральной хориоретинальной дисрофией (Баялиева Ч.Э., Сотникова Е.В., Станбекова А.Э., Кутепова О.М., Исманкулова Е.Е., Исмакулов А.О.) // Проблемы и перспективы экспериментальной и клинической медицины: Сб. науч. трудов, посвященых 60-летию Кыргосакадемии. - Бишкек, 1999. - С. 244 - 247.

6. Анализ отдаленных результатов хирургических методов оптической коррекции зрения у больных с патологией центральной области сетчатки на фоне катаракты. (Баялиева Ч.Э., Сотникова Е.В., Станбекова А.Э., Кутепова

О.М., Исманкулова Е.Е., Исмакулов А.О.) // Медицина на стыке тысячелетий: Материалы республиканской научно-практической конференции медиков. - Бишкек, 2000. - С. 97-100.

7. Хирургические методы оптической коррекции больных с СМД и прозрачным хрусталиком (Баялиева Ч.Э., Исманкулов А.О., Сотникова Е.В., Станбекова А.Э., Бессарабов А.Н., Киселев В.Г.) // Медицина на стыке тысячелетий: Материалы республиканской научно-практической конференции медиков. - Бишкек, 2000. - С. 566 - 576.

8. Определение функционального состояния сетчатки у больных с поражением центральной области (Баялиева Ч.Э., Сотникова Е.В., Станбекова А.Э.) // Тезисы докладов VII Съезда офтальмологов России, часть II. - Москва, 2000.-С. 291.

9. Методы оптической и хирургической коррекции зрения больных с центральной слепотой (Баялиева Ч.Э, Станбекова А.Э., Сотникова Е.В.) // Тезисы докладов VII Съезда офтальмологов России, часть II. - Москва, 2000.-С. 303-304.

10. Децентрированная эксимерлазерная кератэктомия как метод восстановления зрения у пациентов с потерей центрального зрения (Баялиева Ч.Э., Исманкулов А.О.) Третий Российский Симпозиум по рефракционной хирургии. Тезисы - Москва, 2001, - С. 37.

11. Оптимизированная методика расчета оптических параметров сферопризматических ИОЛ. (Баялиева Ч.Э., Исманкулов А.О.) Сб. науч. статей. - Москва, 2001, - С. 40-44.

12. Методы оптической и хирургической коррекции зрения больных с центральной слепотой (Баялиева Ч.Э., Исманкулов А.О., Станбекова А.Э., Сотникова Е.В., Мухина М.А., Веселова Н.Б.). // Новое в офтальмологии 2000 №3.-с.41-47-М.

13. Современные методы определения сохранных зон центральной области сетчатки у больных с центральной хориоретинальной дистрофией (Баялиева Ч.Э., Сотникова Е.В., Станбекова А.Э., Кутепова О.М., Исманкулова Е.Е., Исманкулов А.О.) // Актуальные проблемы регионального здравоохранения: Материалы научно-практической конференции, посвященной 3000-летию г. Ош и 50-летию ОшГУ. - Ош, 2000. - С. 55 - 58.

14. Актуальность проблемы лечения сенильной дегенерации макулярноп области сетчатки (Баялиева Ч.Э., Сотникова Е.В., Станбекова А.Э., Исманкулова Е.Е., Кутепова О.М., Мухина М.А., Веселова Н.Б., Исманкулов А.О.) // Актуальные проблемы регионального здравоохранения: Материалы научно-практической конференции, посвященной 3000-летию г. Ош и 50-летию ОшГУ. - Ош, 2000. - С. 58 - 60.

15. Изучение призматических свойств роговицы при сочетанном проведении операции кератотомии и термокератопластики в эксперименте (Баялиева Ч.Э., Станбекова А.Э., Сотникова Е.В., Исманкулов А.О., Мухина М.А.. Бессарабов А.Н.) // Актуальные проблемы регионального здравоохранения: Материалы научно-практической конференции, посвященной 3000-летию г. Ош и 50-летаю ОшГУ. - Ош, 2000. - С. 63 - 66.

16. Design and optical performance of the new prismatic phakic intraocular lens for age-related macular degeneration patients (Baialieva Ch.E, Ismankulov A,0.. Stanbekova A.E.) // Abstracts XVIII Congress of the ESCRS. - Brussels, 2000. -P. 129.

17. Long time experience with a both for spheroprismatic correction for patients with age-related macular degeneration and cataract (Baialieva Ch.E., Ismankulov A,0.. Stanbekova A.E.) // Abstracts XVIII Congress of the ESCRS. - Brussels, 2000. -P. 130.

Патенты по теме работы:

1. «Способ хирургической коррекции макулодистрофии» (Положительное решение о выдаче патента № 20000066.1 от 23.10.00.).

2. «Способ определения оптических параметров при проведении операции децентрированной кератэктомии у больных с центральной хориоретинальной дистрофйей» (Положительное решение о выдаче патента №20000075.3 от 05.12.00.).

3. «Способ коррекции макулодистрофии» (Положительное решение № 20010032.1 от 16.05.01) «Способ определения оптических параметров угла отклонения в зависимости параметров воздействия эксимерлазерного луча». (Приоритет № 21845 от 04.05.01).

Актуальность проблемы. Патология макулярной области сетчатки имеет высокий удельный вес в общей структуре слепоты и слабовидения взрослого населения в развитых странах. /С.Н Федоров, Ф.А. Ромашенков 1981; R.N. Mittle, Maumenee А.Е, 1980/. По данным ВОЗ количество больных центральной хориоретинальной дистрофией (ЦХРД) в США к концу 2002 года достигнет 7,5 миллионов человек /Ю.Ф.Майчук, 1996/. Литературные источники сообщают с тенденции данной патологии к дальнейшему росту /Wu L H, 1987; Kellman Н; Vernon M.S, 1987; Al Salem M. L. Ismail, 1987; Rozenberg T, 1987/. Среди лиц пожилого и старческого возраста ЦХРД, встречается в 25-40% случаев, /К.В.Трутневой 1976; F.N.Davidof 1981/, по данным Е. Bessiere /1969/ почти у каждого пожилого человека /старше 60 лет/. ЦХРД занимает одно из первых мест среди причин слепоты во второй половине жизни, и являются ведущей причиной потери зрения. /R.P. Sorsby, 1953; J.D. Gass, 1977; N.M. Bressler, 1988; G.J.Haik, 1989/.

Одной из наиболее частых форм ЦХРД являются центральные инволюционные хориоретинальные дистрофии /синонимы: возрастная макулодистрофия, сенильная дегенерация макулы, инволюционная макулодистрофия, склеротическая дисковидная дистрофия Кунт-Юниуса, дисциформная дегенерация, старческая макулопатия, центральная атеросклеротическая хориоретинопатия и др./.

Снижение зрения при ЦХРД неблагоприятно влияет на трудоспособность пациентов /Е.С.Либман, 1976; К.В.Трутнева, 1976/ и вследствие двухстороннего процесса часто оказывается причиной инвалидности /J.D. Gass 1977; R.P. Soubrane, G.Coscas 1979/.

Необходимо отметить, что развивающаяся центральная слепота обоих глаз может привести к полной нетрудоспособности людей обладающих, большим профессиональным опытом. Предполагается, что большинство пациентов двусторонняя центральная слепота будет возрастать в среднем на 10-15% в год, а через 5-8 лет около 70% больных будут иметь центральную слепоту обоих глаз /S.B. Bressler; S.L. Fine 1982/.

На сегодняшний день арсенал различных, современных методов лечения способствует частичному восстановлению зрительных функций у больных с

ЦХРД только на самых ранних стадиях заболевания. В целом, основной задачей является стабилизация и компенсация процесса центральной дегенерации сетчатки, перевод его в "сухую" форму и дальнейшее проведение консервативной поддерживающей терапии /А.О. Исманкулов, 1992 - 2000/.

При экссудативных формах ЦХРД, в настоящее время, существует только одна возможность для стабилизации зрения - это своевременно проведенная лазеркоагуляция.

Общепризнанным принципом оптической коррекции ЦХРД является увеличение размеров ретинального изображения при помощи афокальных эйконических линз, телескопических очков, телекон-систем или положительных луп. Однако, возникающие вследствие аберраций линзовых систем искажения и сужения полей зрения /А.И.Колинко,1972/ не позволяют рассматривать этот метод как эффективный в плане повышения зрительных функций. Кроме того, недостатком многих оптических систем является круговая скотома, возникающая при сильной положительной очковой коррекции /Welsh, 1961; G.Coscas, Halimi, 1966; В.Н.Маринчев, Ю.Б.Слонимский, 1967/.

В 1964 году D R. Choyce впервые клинически апробировал метод частичного повышения зрения у больных с ЦХРД при помощи телескопической оптической системы, в которой в роли окуляра была использована отрицательная переднекамерная ИОЛ (-40,0 дптр.), а объектив - положительные очки '+20,0 дптр.). Автор получил положительный клиничесм Л результат, но метод не нашел широкого клинического применения. В марте 1999 года у пациентов с ЦХРД доктором I.Lipshitz впервые клинически была апробирована имплантация миниатюрной телескопической ИОЛ вместо естественного хрусталика глаза. Однако этот хирургический метод требует проведения большого разреза роговицы (на 180 градусов) в связи с большим размером сомой ИОЛ, так как эта ИОЛ должна содержать три оптических компонента: собирательную линзу, рассеивающую шнэу и воздух между ними. Имплантация телескопической ИОЛ является травматичным и полостным вмешательством, приводящим к выбросу простагландинов, что отрицательно влияет на дальнейшее течение ЦХРД.

В этом плане более интересным на наш взгляд является решение проблемы повышения фения путем смещения точки фиксации. В 1992 году был разработан принципиально новый метод оптической коррекции зрения больных с ЦХРД, осложненной катарактой - метод имплантации сфероприэматических ИОЛ (СП ИОЛ) /С.Н.Федоров, А.В.Золоторевский, А.О.Исманкулов, 1992/. Оригинальная сферопризматическая интраокулярная линза позволила автором смещать ретинальное изображение в функционально сохранную зону парамакулярной сетчатки. Однако эта СП ИОЛ имела ряд недостатков. Основным из которых, являлось то, что даже небольшая дислокация ИОЛ приводила к изменению величины призматического отклонения. В связи с этим А.О. Исманкулов в 2000 году предложил новую конструкцию СП ИОЛ. Новая конструкция лишена этого недостатка. Такие операции гораздо менее травматичны, но и они являются полостными.

Другим методом решения проблемы повышения зрения у больных с ЦХРД являются операции на заднем отрезке глаза /Т.Е. Соляренко, С.В.Сдобникова 1996,1999/, и различные варианты проведения транслокации сетчатки /Eugene De Juan, R. Machimer 1997, Gh. Peynmann Hl. Device 1999/.

Попытки авторов перенести функционально сохранную зону сетчатки в фовеолярную область оправданы, но эти операции технически очень сложны и крайне травматичны.

В литературе описаны единичные клинические наблюдения после проведения трансплантации пигментного эпителия сетчатки у пациентов с ЦХРД. Причем авторы отмечают, что ими были получены обнадеживающие результаты /R.B.Aramant, M.J. Seiler, S.L.Ball 1999;T. Das, del Cerro M„ S. Jalali, V.S.Rao et al-1999/.

Хотя и имеются определенные продвижения в области трансплантации пигментного эпителия сетчатки, остается не до конца ясным, как восстановить барьерные свойства пигментного эпителия сетчатки и его взаимодействие с фоторе це пторам и.

На наш взгляд было бы крайне интересным использовать идею смещения точки фиксации, но использовать для этого не полостные методы а, например, воздействовать на геометрию роговицы. Ранее такие попытки уже успешно осуществлялись путем парацентрального введения в роговицу донорской ткани. /А.О. Исманкулов, А Н. Бессарабов, 1992-2000, A.A. Ботбаев, 1998/.

В последние годы научные сотрудники Госпиталя «Микрохирургия глаза» г. Бишкек рассматривали возможности проведения других видов операций (контрлатеральная термокератотомия, передняя дозированная кератотомия, асимметричный кератомилёз, асимметричная эпикератофакия) для придания сферопризматического эффекта на роговицу, но более точным и наименее травматичным, нам видится исследование возможности применения эксимерлазера. Безусловно, что бесконтактность воздействия и возможность строгого его дозирования, сделали эксимерлазерное излучение уникальным инструментом в микрохирургии глаза. /Л.Ф. Линник, И.Л. Боронецкая 1978; А.Д. Семенов, Ф.А. Ромашенков, В.Я. Кишкина 1981; Е.С. М.М. Краснов, А.В.Болыпунов, Г.Г. Зиангирова, S.L. Trokel, R. Srinivasan, В. Braren 1983; Е.С. Либман, 1987; P.S. Aron-Rosa, C.F. Boerner et.al.1987; P.E. Bath, G. Muller, D J. Apple 1987; L. Baratto, M. Ferrari, P.Rama 1992; P. Venciguerra, A. Chayet 1992; W. Forster 1993; C. Costagliola, P. Balestreri et. al. 1994; И.М. Корниловский 1999/.

Однако до сих пор воздействие энергии эксимерлазера было использовано только для лечения аметропий и с целью кератэктомии при помутнениях роговичной ткани.

Исходя из изложенного выше, были определены цель исследования:

Цель исследования:

Разработать и внедрить в клиническую практику способ повышения зрительных функций у больных с ЦХРД путем создания новой точки фиксации методом децентрированного воздействия на роговицу эксимерлазером.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи: Задачи исследования:

1. Разработать технологию эксимерлазерной децентрированной кератэктомии для создания призматического эффекта и математически рассчитать величину возникающих при этом искажений ретинального изображения.

2. Определить параметры вмешательства и исходных предоперационных данных на эффект операции.

3. Оценить в клинике изменения конфигурации роговицы, величину рефракционных и функциональных результатов после проведения эксимерлазерной децентрированной кератэктомии.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты предлагаемого вида повышения зрительных функций у больных с ЦХРД, особенности клинического течения, осложнения послеоперационного периода.

5. Определить показания и противопоказания к эксимерлазерной децентрированной кератэктомии для повышения зрительных функций у пациентов с ЦХРД.

Научная новизна и практическая значимость работы:

1. Впервые разработана новая технология эксимерлазерной децентрированной кератэктомии для повышения зрения больных с ЦХРД.

2.Впервые математически и клинически обоснован метод повышения зрительных функций больных с ЦХРД при помощи моделирования параметров роговицы в результате проведения эксимерлазерной децентрированной кератэктомии.

3.Впервые определены влияния параметров вмешательства и исходных предоперационных данных на эффект эксимерлазерной децентрированной кератэктомии в экспериментальном исследовании.

4.Впервые математически рассчитаны возможные послеоперационные изменения параметров роговицы и искажения ретинального изображения в результате проведения эксимерлазерной децентрированной кератэктомии.

5.Впервые эксимерлазерная децентрированная кератэктомия проведена с целью придания роговице призматических свойств в эксперименте и в клинике.

6.Впервые изучены непосредственные и отдаленные результаты эксимерлазерной децентрированной кератэктомии с целью создания призматического эффекта, для повышения зрительных функций у больных с ЦХРД.

7.Впервые определены показания и противопоказания к проведению эксимерлазерной децентрированной кератэктомии для повышения зрительных функций пациентов с ЦХРД.

На мшшу шыноситед следующие основные положения диссертации:

1. Воздействие эксимерлазера с целью изменения геометрии роговицы со сферической на сферопризматическую приводит к изменению оптических параметров роговицы, что в свою очередь создает новую точку фиксации и является эффективным методом повышения зрительных функций для больных с ЦХРД.

2. Дозированное смещение точки фиксации путем воздействия эксимерлазера на роговицу является эффективным и устойчивым в отдаленном послеоперационном периоде.

Основныеположениядиишаштонной работыдоложеныи обшцкны на;

-Заседаниях научных конференций НИИТЦ "Микрохирургия глаза" г.Бишкек/1997,1998, 1999,2000/;

-Научных конференциях Госпиталя " Микрохирургия глаза "г.Бишкек /1998, 1999, 2000, 2001/.

-VII съезд офтальмологов России /Москва, 2000/

-XVIII съезд европейского общества катаракты и рефракционной хирургии (ЕЭСКБ) /Брюссель, 2000/

-Второй Российский симпозиум по рефракционной хирургии, Россия /Москва 10-11 ноября 2000/.

-VI ежегодный международный симпозиум по эксимер лазерам "ЫШЕК", /Рио-де Жанейро, 2000/.

-Научно-практической конференции ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад Св. Федорова /Москва,2001/.

-Третий Российский симпозиум по рефракционной хирургии /Москва 30 ноября - 1 декабря 2001/.

Работа выполнена в Госпитале "Микрохирургия глаза" Кыргызской Республики /г. Бишкек/.

Автор искренне благодарит за научное и практическое руководство при выполнении исследований своего научного руководителя доктора медицинских наук А.О.Исманкулова.

Приношу глубокую благодарность старшему научному сотруднику, кандидату технических наук А.Н.Бессарабову за проведенье математических и оптических расчетов.

Особую благодарность выражаю заслуженным врачам Кыргызской Республики С.Я. Лестевой, Э.М. Шодро, всему коллективу Госпиталя "Микрохирургия глаза" г. Бишкек, где была выполнена научная работа.

Публикации: По теме опубликовано 17 научных работ, из них 12 в международной и 3 в центральной печати и 2 в международной. Подано 5 заявок на выдачу патента. На две заявки получены положительные решения.

выводы

1. Разработана технология эксимерлазерной микрохирургии роговицы для создания призматического эффекта. В результате экспериментальных и клинических работ показано, что проведение эксимерлазерной децентрированной кератэктомии, приводит к получению стойкого прогнозируемого призматического эффекта.

2. Предлагаемые математические расчеты позволяют достоверно моделировать размеры искажений ретинального изображения, влияние аберраций и дифракции, возникающих при проведении эксимерлазерной децентрированной кератэктомии больных с ЦХРД.

3. Разработанный алгоритм расчета позволяет моделировать оптические параметры операции эксимерлазерной децентрированной кератэктомии с целью дозированного смещения ретинального изображения в соответствии с результатами моделирования и создания прогнозируемого эффекта.

4. Изучение и анализ непосредственных и отдаленных результатов эксимерлазерной децентрированной кератэктомии повышения зрения у больных с поражением макулярной области позволил определить показания и противопоказания к оперативному вмешательству. Выработанные показания и противопоказания для оригинального вида операции повышения зрения у больных с ЦХРД позволяют добиться стабильного повышения остроты зрения оперированных больных.

4. Предлагаемые методы изменения точки фиксации в функционально сохранную зону стабильны и могут быть рекомендованы для практического применения в лечении пациентов с ЦХРД при прозрачных оптических средах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Патология макулярной области сетчатки в последние десятилетия устойчиво занимает ведущие позиции в структуре слабовидения взрослого населения развитых стран /С.Н.Федоров, А.Д.Семенов, Ромашенков Ф.А.,1981; Ryan, Mittle R.N., Maumenee А.Е., 1980/. Согласно прогнозов экспертов ВОЗ количество больных ЦХРД только в США к концу 2002 года превышает цифру 7,5 миллионов человек /Ю.Ф.Майчук, 1986/. В литературе имеются многочисленные сообщения о распространенности данной патологии в различных странах, более того, отмечается его неуклонный рост /Wu L.H, 1987; Kellman H; Vernon M.S, 1987; Al Salem M: Ismail L, 1987; Rozenberg T, 1987/. Различные патологические изменения макулярной области занимают одно из первых мест среди причин слепоты во второй половине жизни /М.Г.Марголис, 1978/ и являются ведущей причиной потери зрения в развитых странах /R. Р. Sorsby, 1953; J.D.Gass, 1977; N.M. Bressler, 1988; G.J.Haik, 1989/.

Кроме того, патологическим состояниям, приводящим к центральной слепоте, можно отнести: сенильную макулодистрофию, кровоизлияния в макулярную область сетчатки, ретробульбарный неврит, рассеянный склероз, отслойку пигментного эпителия, пятно Фукса, желточную дистрофию сетчатки, дырчатый макулярный разрыв сетчатки, рубцевание вследствие ятрогенной лазер-коагуляции макулярной зоны, колобому сосудистой оболочки в проекции макулярной зоны, рубцовые изменения после локального лечения опухолей хориоидеи и др.

Безусловно, первой задачей при развитии прогрессирующей центральной слепоты является стабилизация и компенсация основного заболевания. При некоторых видах патологий возможно проведение лечения направленного на повышение фовеолярного зрения. В частности в литературе имеются сообщения о попытках радикального хирургического лечения ЦХРД (трансвитреальная резекция фиброзно измененной ткани в области центральной сетчатки у пациентов с псевдотуморозными формами дистрофии Кунт-Юниуса) /Charles S, 1987/ и операции по удалению трансвитреально суб- или интраретинальной жидкости у больных с ЦХРД /Г.Е.Столяренко,1990/.

Оптическая коррекция зрения пациентов с потерей центрального зрения представляет сложность в связи с ее малой эффективностью, так как часто трудно найти то оптимальное сочетание призматического эффекта и необходимого проведения дополнительной аметропической коррекции оптической системы глаза данного пациента. При этом, как известно, распространенным общим принципом оптической коррекции является увеличение размеров ретинального изображения при помощи афокальных эйконических линз, телескопических очков, телекон-систем или положительных луп.

Контактная коррекция при отсутствии центрального зрения не эффективна, как и все виды коррекции, направляющие ретинальное изображение в макулярную область.

Имеющиеся в арсенале офтальмологов оптические средства коррекции пациентов с отсутствием центрального зрения малоэффективны практически (в связи с их тяжелым весом и целым рядом оптических особенностей). Другие методы оптической коррекции отсутствуют.

В 1964 году D.R.Choyce впервые клинически апробировал метод частичного повышения зрения у больных с центральной скотомой и катарактой при помощи телескопической оптической системы, в которой в роли окуляра была отрицательная переднекамерная ИОЛ (-40,0 дптр.), а объектив -положительные очки (+20,0 дптр.). Автор получил положительный клинический результат, но ме год не нашел широкого клинического применения. В доступной литературе есть сообщения о возможности имплантации бифокальных ИОЛ (40,0 дптр. и + 20,0 дптр.) /Ben - Seira, 1988/ и (от - 10,0 до - 40,0 и +20,0 дптр.) /А.И.Ивашина, А.В.Золоторевский, Ю.А.Катлицкий, 1992/. Интересно, что возникающие колоссальные сферические аберрации, тем не менее, позволили добиться повышения зрительных функций.

В 1992 году в МНТК «Микрохирургия глаза» разработан метод оптической коррекции больных с сенильной макулярной дистрофией сетчатки осложненной катарактой - метод имплантации сферопризматических ИОЛ (СП ИОЛ) /С.Н.Федоров, А.В.Золоторевский, А.О.Исманкулов, А.Н.Бессарабов, М.А.Руднева, Э.М.Миронова, В.Я.Кишкина, Ю.Ю.Калинников, А.А.Шпак, П.А Семенов, В.И.Первышев, В.Г.Киселев 1992/.

Оригнальная СП ИОЛ позволила смещать ретинальное изображение в функционально сохранную зону парамакулярной сетчатки. Однако эта СП ИОЛ имеет ряд недостатков. Основным, из которых, является то, что даже небольшая дислокация ИОЛ приводила к изменению величины призматическогооткланения. В связи с этим А.О. Исманкулов в 2000 году предложил новую конструкцию СП ИОЛ. Новая конструкция лишена этого недостатка. Такие операции оптически эффективны, но и они требуют проведения полостной операции.

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования было создание, разработка и внедрение в клиническую практику повышения зрения эксимерлазерной децентрированной кератэктомии у больных с ЦХРД, которые позволяли формировать ретинальное изображение на перифокальных, сохранных зонах сетчатки.

Работа состоит из экспериментальных и клинико-функциональных исследований.

Экспериментальные исследования были проведены нами с целью изучения механизмов деформации роговицы и изменения ее оптических свойств при проведении эксимерлазерной децентрированной кератэктомии. Главной задачей, которую мы ставили перед собой, во время проведения экспериментальных исследований, была разработка системы точного прогнозирования рефракционного и призматического эффекта каждой операции в зависимости от выбранных параметров лазерного вмешательства.

Нами была предложена оригинальная операция - эксимерлазерная децентрированная кератэктомия.

Эксимерлазерная децентрированная кератэктомия с технической точки зрения представляется нам довольно простой операцией, так как является модификацией хорошо известной фоторефрактивной кератэктомии при коррекции миопии. Эта операция хорошо изучена, отработана и точно прогнозируема, а также предельно математизированы все её этапы При этом эксимерлазерная децентрированная кератэктомия позволила в отдаленном периоде достичь стойкого призматического эффекта. Данный оптический эффект был достигнут за счет изменения конфигурации самой роговицы, что позволяет рекомендовать данную операцию пациентам с центральной слепотой в сочетании с эмметропической клинической рефракцией.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования показали, что, воздействуя на роговицу, можно получить стабильный призматический эффект.

Получив в эксперименте ответ на вопрос о принципиальной возможности создания призматического эффекта путем проведения эксимерлазерной децентрированной кератэкгомии, нами было проведено математическое моделирование и прогностический анализ оптических искажений, к которым предлагаемые нами операции могут привести. Качественно и количественно были исследованы основные виды искажений, которые присущи оптике глаза человека. С целью изучения влияния различных искажений на качество ретинального изображения расчетным путем была создана математическая модель глаза. Были математически точно смоделированы возможные оптические искажения ретинального изображения после предлагаемых операций и определены размеры искажений ретинальных изображений, возникающих в результате проведения оригинальных операций. Нами был проведен сравнительный математический анализ искажений, которые могут возникнуть после проведения предлагаемых нами операций с искажениями, которые возникают при использовании обычной очковой коррекции и искажениями, возникающими после проведения распространенных офтальмологических операций.

В связи с необходимостью более полного понимания механизма адаптации к нефовеолярному зрению нами теоретически были исследованы те несовершенства человеческого глаза, которые мешают четкому восприятию изображения сетчаткой глаза. Кроме того, мы попытались количественно рассчитать качество ретинального изображения и определить количественные характеристики различных видов искажений, связанных с оптическим несовершенством человеческого глаза.

Математически были рассчитаны оптические параметры, разрешающая способность глаза, ретинальное изображение светящейся точки и ретинальное изображение предмета.

Построенная таким образом математическая модель позволила нам рассчитать размер возможной деформации при различных недостатках оптической системы глаза, а в дальнейшем и необходимое смещение ретинального изображения.

Таким образом, найденные расчетным путем алгоритмы и проведенное математическое моделирование позволили нам прийти к предварительному количественному анализу и возможности прогнозирования послеоперационных величин тех искажений ретинального изображения, которые может вызвать предлагаемая нами оригинальная операция. Для нас было важным не только математически определить абсолютные величины таких искажений, которые могут возникнуть после применения наших операций в клинической практике, но и понять насколько велики, будут эти искажения в сравнении с таковыми при традиционных методах ог.гической коррекции зрения, а также в сравнении с широко распространенными оперативными вмешательствами.

Для математического сравнения абсолютных величин оптических искажений были выбраны самые разнообразные методы оптической коррекции и те виды офтальмологических хирургических вмешательств, которые могут вызвать на наш взгляд максимальные искажения ретинального изображения.

Сравнение было проведено по следующим видам искажений: сферическая аберрация, хроматическая аберрация, кома, искривление плоскости, дисторсия, астигматизм, астигматизм наклона, астигматизм асимметрии, неправильный астигматизм, анизейкония, дифракция.

Проведенные нами математические расчеты и моделирование оптических параметров показали полную безопасность предлагаемой операции в плане возникновения значительных искажений ретинального изображения, что сделало возможным рекомендовать ее применение в клинической практике.

Клиническая апробация метода повышения зрительных функций у больных с центральной слепотой потребовала от нас детальной разработки надежных и объективных способов определения функционального состояния центрального отдела сетчатой оболочки.

Любая операция может быть показана только в тех случаях, когда данный метод оперативного лечения может обеспечить качественную и стабильную медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию лиц с потерей центрального зрения.

Клиническая часть работы основана на анализе 14 случаев проведенной эксимерлазерной децентрированной кератэктомии - метода повышения зрения больных с ЦХРД различного генеза.

Изучено, что развитие различных оптических компенсаций носит приспособительный характер и бывает связано либо с сохранением высокого предметного зрения на парном глазу, что обуславливает необходимость функционального выключения пораженного глаза, либо с возможностью достичь повышения остроты зрения за счет развития косоглазия и соответственного смещения точки фиксации на парацентральный участок сохранной сетчатки /А.В.Золоторевский, 1993/. После потери центрального зрения начинается самостоятельный поиск новой точки фиксации более сохранной с функциональной точки зрения /С.Н.Федоров, А.В.Золоторевский, А.О.Исманкулов, 1992/. В этот момент происходит подбор места для создания новой точки фиксации. В случае удачной находки пациент получает вторичное монолатеральное косоглазие - точка фиксации смещается на парацентральный участок сохранной сетчатки. В случае отсутствия подходящей зоны -пораженный глаз выключается из акта зрения.

Офтальмологи могут констатировать факт наличия того или иного вида оптических компенсаций, однако это ограничивается констатацией фактов. На наш взгляд после детального оригинального исследования функционального состояния сетчатки актуальным является активное направленное создание новой точки фиксации в той зоне, где сетчатка в наилучшей степени способна к восприятию изображения.

Стимулировать направленно определенный участок не представлялось возможным в ''вязи с отсутствием достоверных методов определения точной локализации точки фиксации при наличии центральной скотомы. В связи с этим большой интерес представляют работы в которых разрабатывается метод повышения зрения путем проведения курса точечной направленной лазерной стимуляции зоны в парамакулярной области (А.О.Исманкулов 1999, Сотникова Е.В. 2000), в которой в процессе предварительного обследования выявлены максимальные, функциональные возможности у больных с ЦХРД в сочетании с прозрачными оптическими средами, этот метод позволяет добиться высокого и стабильного функционального результата у 82% больных. Необходимо отметить, что наибольший эффект данный метод лечения имеет при наличии зон сетчатки с максимальными, функциональными возможностями при удалении от фовеа на 1-3 градуса (1800-5400 микрон).

Однако, далеко не во всех случаях удаётся сформировать такую новую точку фиксации.

В литературном обзоре были подробно изложены наиболее широко применяемые на сегодняшний день внешние призматические средства оптической коррекции пациентов с потерей способности к центральному зрению. Распространенным из них являются телескопические очки. Однако они не лишены следующих основных недостатков:

1. Большой вес.

2. Узкое поле зрение.

Интраокулярные виды оптической коррекции больных ЦХРД путем имплантации различных видов ИОЛ: бифокальные ИОЛ /Веп-81га,1988; А.В.Золоторевский, 1993/, Сферопризматические ИОЛ /С.Н.Федоров, А.В.Золоторевский, А.О.Исманкулов и др., 1992/, могут быть использованы только при экстракции катаракты, то есть для замены естественного хрусталика. Показанием к имплантации таких ИОЛ является обязательное наличие у больного катаракты. Безусловно, для дальнейшей коррекции патологии центрального зрения методом имплантации вышеназванных ИОЛ, можно произвести экстракцию прозрачного хрусталика, но, на наш взгляд, такая тактика не может рассматриваться как целесообразная в связи с неоправданностью дополнительной хирургической травматизации глаза.

Для решения этой проблемы была предложена оригинальная конструкция бездиоптрийной факичной призматической ИОЛ (А.О.Исманкулов, А.Н.Бессарабов, 1992), предназначенная для имплантации на естественный прозрачный хрусталик пациентов с центральной слепотой с целью повышения зрения путем смещения ретинального изображения в функционально сохранные зоны сетчатки.

Однако и этот метод при всей его привлекательности является полостной операцией, приносящей глазу пациента значительную травму.

В связи с этим, предлагаемый нами метод повышения зрения у больных с патологией центральной области сетчатки путем проведения эксимерлазерной деценгрированной кератэктомии позволяет получить точно прогнозируемое по величине смещение ретинального изображения, что позволяет в свою очередь добиться высокого и стабильного функционального результата у пациентов с центральной слепотой.

После тщательного проведения расчетов на компьютере при помощи специальной компьютерной программы эксимерлазера нами была предложена технология проведения операции эксимерлазерной децентрированной кератэктомии с целью изменения оптической оси глаза и дальнейшего направленного изменения точки фиксации. Согласно компьютерной программе можно варьировать конечным призматическим и сферическим результатом. Величина призматического эффекта зависит от количества энергии и глубины абляции. В результате проведения данной операции происходит изменение конфигурации роговицы, которое влечет за собой изменение ее рефракционной характеристики.

При проведении эксимерлазерной децентрированной кератэктомии величина угла призматического отклонения изображения зависит также от площади абляции и может меняться от 0,5 до 9 градусов. Данные величины обоснованы тем, что при величине угла призматического отклонения менее 0,5 градусов изображение будет формироваться на пораженной макулярной области, при величине угла призматического отклонения более 9 градусов изображение будет формироваться на средней периферии сетчатки и повышения остроты зрения в обоих случаях особенно не будет.

Плоскостная взаимная ориентация осуществляется в зависимости от анатомии патологического очага. Смещение ретинального изображения с целью формирования новой точки фиксации происходит в противоположную (контрлатеральную) сторону от направления децентрации эксимерлазерного воздействия.

Если очаг на сетчатке смещен в сторону носа, то кератэктомию следует проводить со стороны виска (противоположно стороне необходимого смещения). При этом изображение смещается к виску и наоборот.

Если очаг на сетчатке смещен в сторону виска, то кератоабляцию следует проводить со стороны носа (противоположно стороне необходимого смещения). При этом изображение смещается снизу сверху.

Для определения оптических параметров при проведении операции эксимерлазерной децентрированной кератэктомии, нами был предложен способ определения величины оптимальных хирургических и оптических параметров для прогностически точного расчета изменения оптической оси глаза и размеров смещения ретинального изображения.

Основной особенностью хирургической техники при проведении операции эксимерлазерной децентрированной кератэктомии является то, что операцию проводят со строгим учетом того, в каком направлении необходимо в дальнейшем сместить ретинальное изображение. При это у кератэктомия должна проводиться с противоположной стороны, от того куда необходимо сместить ретинальное изображение.

Необходимо особо подчеркнуть, что технология предлагаемой операции полностью исключает возможность непредвиденного изменения величины смещения ретинального изображения.

Таким образом, предлагаемый нами метод повышения зрения у больных с ЦХРД сетчатки путем проведения операции эксимерлазерной децентрированной кератэктомии позволяет получить точно прогнозируемое по величине смещение ретинального изображение, что позволяет в свою очередь добиться высокого и стабильного функционального результата у пациентов с центральной слепотой.

Проведенные исследования могут быть использованы практикующими офтальмологами для проведения эксимерлазерной хирургии для повышения зрительных функций у тяжелого контингента пациентов с потерей центрального зрения различного генеза.