Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Имплантация эластичной заднекамерной интраокулярной линзы при несосотоятельности капсульно-связачного аппарата хрусталика

ШИИ11

003490592

На правах рукописи

БАТЬКОВ

Евгений Николаевич

ИМПЛАНТАЦИЯ ЭЛАСТИЧНОЙ ЗАДНЕКАМЕРНОЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ ПРИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ХРУСТАЛИКА

14. (ЯгЗТ1 глазные болезни (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ЯНВ2Э!0

Москва 2010

Работа выполнена в Чебоксарском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Паштаев Николай Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Егорова Элеонора Валентиновна

доктор медицинских наук, профессор Трубилин Владимир Николаевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение

«Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН»

Защита состоится 01 февраля 2010 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486 Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Автореферат разослан 31 декабря 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Агафонова В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Интраокулярная коррекция афакии при недостаточной капсульной или зонулярной поддержке, несмотря на многолетнюю историю изучения вопроса, остается актуальной проблемой современной офтальмохирургии. Увеличению случаев приобретенного подвывиха хрусталика (5-15% пациентов, оперируемых по поводу катаракты) способствуют высокий уровень глазного травматизма, распространенность миопии высокой степени в эпоху повсеместного внедрения компьютерной техники, рост продолжительности жизни населения с сопутствующим увеличением встречаемости псевдоэксфолиативного синдрома и глаукомы (Гундорова Р. А., 1986, Lumme Р., 1993, Алешаев М.И., 1997, Иошин И.Э., 1998, Тахчиди Х.П., 2006, Паштаев Н.П., 2006).

Распространенность врожденного подвывиха хрусталика (6,4 на 100000 населения) по сравнению с более распространенным приобретенным подвывихом относительно невелика (Fuchs J., Rosenberg Т., 1998) и стабильна, но имеет большое социальное значение из-за большой ожидаемой продолжительности жизни пациентов и того факта, что большинство пациентов находятся в социально активном, работоспособном возрасте.

Актуальность вопросов интраокулярной коррекции афакии при несостоятельности капсульно-связочного аппарата хрусталика, помимо широкой распространенности этой патологии среди населения, заключается в ее тяжелых клинических проявлениях и часто неудовлетворительных исходах лечения. Отсутствие общепринятого подхода к интраокулярной коррекции обусловливает непрекращающиеся научные поиски в этом направлении.

Существует несколько подходов к интраокулярной коррекции афакии при подвывихе хрусталика (Малюгин Б.Э., Линник Л.Ф., Егорова Э.В., Копаева В.Г., Толчинская А.И., 2007, Шиловских О.В., 2005). «Золотым стандартом»

считается фиксация интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульном мешке (Федоров С.Н., 1991). При невозможности интракапсульной фиксации ИОЛ одним из доступных хирургу вариантов является имплантация в заднюю камеру глаза с фиксацией в цилиарной борозде (Malbran E.S., 1986). К другим наиболее распространенным способам фиксации относятся фиксация в углу передней камеры (Baron А., 1952; Паштаев Н.П. с соавт., 2002), зрачковая фиксация (Epstein Е., 1953, Binkhorst C.D., 1958, Федоров С.Н., 1964), шовная и бесшовная фиксация к радужке (Егорова Э.В., Иошин И.Э., Толчинская А.И., Соболев Н.П., 2000). При этом по настоящее время в литературе нет достаточной доказательной базы по преимуществу того или иного способа фиксации (Wagoner M.D., Сох Т.А., Ariyasu R.G., et al., 2003).

Цель исследования

Разработка методики интраокулярной коррекции афакии при недостаточной капсульной или зонулярной поддержке на основе имплантации специальной эластичной заднекамерной ИОЛ.

Задачи исследования

1. Разработать эластичную ИОЛ с оптимальными геометрическими параметрами для различных вариантов фиксации в задней камере;

2. Определить критерии выбора метода фиксации и особенности хирургической техники интраокулярной коррекции при несостоятельности капсульно-связочного аппарата хрусталика;

3. Оценить эффективность и безопасность имплантации разработанной ИОЛ на основе анализа ближайших и отдаленных результатов;

4. Определить показания и противопоказания к имплантации разработанной ИОЛ.

Научная новизна

Создана заднекамерная эластичная рефракционная монолитная интраокулярная линза оптимизированной конструкции для мультимодальной

фиксации в задней камере глаза, которая обеспечивает безопасную и эффективную коррекцию афакии при внекапсульной имплантации. Разработана методика моносклеральной фиксации эластичной ИОЛ при наличии частичной капсульной поддержки.

Практическая значимость

Создана модель эластичной ИОЛ для смешанной фиксации в задней камере, которая может быть имплантирована через самогерметизирующийся чисто роговичный или корнеосклеральный разрез.

Отработаны технологии проведения ультразвуковой факоэмуль-сификации, факоаспирации и ленсэктомии подвывихнутого хрусталика.

Разработана хирургическая методика имплантации ИОЛ оригинальной конструкции пинцетным и инжекторным способом для стандартной фиксации в капсульном мешке при подвывихе первой степени, для бесшовной фиксации в области цилиарной борозды при достаточной поддержке со стороны передней и/или задней капсулы, для шовной 1- и 2-х точечной фиксации к склере при отсутствии капсульной поддержки и для бесшовной фиксации за края переднего капсулорексиса при обширном разрыве задней капсулы.

Модифицирована методика количественной комплексной шаймпфлуг-биометрии заднекамерной ИОЛ в глазу, особенностями которой стали относительная простота, нетрудоемкость, применение метода коррекции геометрической дисторсии, минимальное вовлечение субъективных факторов и использование общедоступного программного обеспечения.

Положения, выносимые на защиту

Интраокулярная коррекция афакии при различных формах несостоятельности капсульно-связочного аппарата хрусталика с использованием новой модели эластичной заднекамерной ИОЛ является эффективным путем решения проблемы фиксации линзы, позволяя достичь высоких функциональных результатов при минимальной вероятности осложнений.

Внедрение результатов работы в клиническую практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Чебоксарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава, Саратовской областной офтальмологической больницы, офтальмологического отделения 12-ой городской больницы г. Нижнего Новгорода, Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург).

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на VII конференции офтальмологов в республике Молдова (Кишинев, 2005), на I и IV Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006, 2009), на VII, VIII, IX и X научно-практических конференциях с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2006-2009), на Юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Чебоксарского филиала ФГУ МНТК МГ «Новые технологии в офтальмологии» (Чебоксары, 2007), на V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009), на XXVII Ежегодном конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Барселона, 2009), а также на научно-клинической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них в центральной печати - 1. По теме диссертации разработаны два практических руководства для врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 25

таблицами и 49 рисунками. Библиографический указатель включает 210 источников литературы, в том числе 55 отечественных и 155 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Эластичная заднекамерная интраокулярная линза для мультимодальной внекапсульной фиксации

Разработанная конструкция заднекамерной ИОЛ оптимизирована для имплантации при несостоятельности капсулы и/или связочного аппарата хрусталика. Ее ключевыми особенностями являются: наличие оптической части диаметром 6,0 мм, мягкой гаптической части, выполненной в виде 4 симметричных замкнутых петель округлого сечения (300 мкм), большой общий размер (12,0 и 13,5 мм).

7 3-0 1 им

1,5 0.1«* ^„огчшмм

Рис. 1. Технический чертеж ИОЛ модели МИОЛ-23

Моноблочные линзы выполнены из гидрофобного упруго-эластичного полимера (коэффициент относительного удлинения £ = 117 %), синтезируемого методом фотополимеризации метакрилатов. Для материала линзы характерны высокий индекс преломления (1,505), сниженный вес в переднекамерной влаге и гладкость поверхности (шероховатости не более 2-4 нм). Линза монолитная, производится по технологии фронтальной фотополимеризации («Репер-НН», Нижний Новгород) из гидрофобного материала (содержание влаги менее 1%) в двух размерных вариантах: МИОЛ-23 с общим диаметром 12,0 мм и МИОЛ-24 с диаметром 13,5 мм (рис. 1). А-константа равна 118,4.

Методы обследования пациентов

Всем пациентам был проведен стандартный перечень пред- и послеоперационных исследований, включающий в себя определение остроты зрения вдаль без коррекции и с максимальной очковой коррекцией, уровня внутриглазного давления (ВГД), тонографию, авторефрактометрию, кератометрию, эхо-биометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, периметрию, ультразвуковое офтальмосканирование, электрофизиологические исследования.

Дополнительно проводились следующие методики обследования: ультразвуковая биомикроскопия, эндотелиальная микроскопия роговицы, определение пространственной контрастной чувствительности, лазерная тиндалеметрия, биометрия переднего отрезка глаза на шаймпфлуг-камере, оптическая когерентная томография переднего и, при необходимости, заднего отрезка глазного яблока, аберрометрия волнового фронта. Также в большинстве случаев применялась фоторегистрация переднего отрезка глазного яблока до и после операции и видеозапись хода хирургического вмешательства.

Характеристика клинического материала

Клинико-функциональные результаты интраокулярной коррекции афакии путем имплантации ИОЛ модели МИОЛ-23/24 проанализированы на основе хирургического лечения 54 пациентов (65 глаз) с недостаточностью связочно-капсульного аппарата хрусталика. Основная группа была разделена на 2 подгруппы: в I подгруппу были включены случаи без шовной фиксации (32 глаза), во II - с подшиванием ИОЛ (33 глаза).

В качестве группы сравнения были выбраны пациенты, которым была имплантирована ИОЛ модели Т-19 зрачковой фиксации. Были проанализированы последние имплантации с февраля 2006 года по март 2009 года: 84 операции у 82 пациентов. Основные клинико-демографические характеристики приведены в таблице 1.

Предоперационная клинико-демографическая характеристика

сравниваемых групп

Признак Основная группа Контрольн ая группа Р

I подгруппа II подгруппа

Средний возраст, лет 47 (4-72) 52 (6-75) 56(4-81) 0,55

Пол (% мужчин) 61% 55% 68% 0,72

Средняя острота зрения с коррекцией 0,12 0,11 0,15 0,27

ВГД, мм рт. ст. 19,6 19,3 18,9 0,86

Средний период (диапазон) наблюдения, месяцев 14(3-38) 14(3-37) 16(6-41) 0,82

Показаниями к имплантации ИОЛ модели МИОЛ-23/24 выступили нозологические формы, приведенные в таблице 2. Средний период наблюдения в основной группе составил 14 месяцев, в контрольной - 16. Расчет оптической силы ИОЛ проводился с использованием биометра IOL Master по формуле Holladay II с поправкой в - 1,0 D по причине фиксации ИОЛ в ресничной борозде (Suto, 2003). Для расчета использовалась константа А0 = 118,4 (представлена производителем).

Выбор модели ИОЛ осуществлялся в зависимости от метода фиксации и расчетного диаметра цилиарной борозды. При внутрикапсульной имплантации ИОЛ всегда выбиралась модель МИОЛ-23 с общим диаметром 12,0 мм. При внекапсульной фиксации и диаметре цилиарной борозды менее 11,8 мм также использовалась модель МИОЛ-23, при диаметре борозды более 11,8 мм имплантировалась модель МИОЛ-24 с общим диаметром 13,5 мм. Диаметр цилиарной борозды рассчитывался по формуле Kim и др. (2008) с использованием данных кератометрии: Горизонтальный диаметр цилиарной борозды = 30,724 - 0,449 х Среднее значение кератометрии

Показания к имплантации

Клиническая ситуация Частота, п (%)

Основная группа Контрольная группа

I подгруппа II подгруппа

Врожденная эктопия хрусталика 6(18,8) 15(45,4) И (17,0)

Приобретенный подвывих хрусталика 15(46,8) 13 (39,4) 43 (51,2)

Послеоперационная афакия 4 (12,5) 2(6,1) 10(11,9)

Обширный разрыв задней капсулы 7(21,9) 3(9,1) 17(20,2)

Всего 32 33 84

Техника операции

Мидриаз обеспечивался инсталляцией мидриатических средств (1% раствор тропикамида, 1% раствор циклопентолата и 0,1% раствор диклофенака). Анестезия у пациентов детского возраста обеспечивалась внутривенным или внутримышечным кетаминовым наркозом и дополнялась ретробульбарной анестезией и акинезией по методу М.М. Краснова. Взрослым пациентам на фоне премедикации за 10 минут до операции также проводили местную ретробульбарную анестезию 2,0 мл 2% раствором лидокаина и акинезию по методу М.М. Краснова.

Вмешательства проводили с применением приборов фирмы Alcon (США): Accurus 800, Legacy Everest, Infiniti Ozil 2.0 под хирургическими микроскопами OPMI VISU 200 и OPMI Lumera T (Carl Zeiss Méditée, Германия) с использованием микрохирургического инструментария производства ЭТП МНТК «Микрохирургия глаза». Экстракцию хрусталика осуществляли различными методами: автоматизированной ирригацией/аспирацией,

ленсвитрэктомией, ультразвуковой факоэмульсификацией, экстра- и интракапсулярной экстракцией.

У детей и молодых пациентов (моложе 35 лет) вещество хрусталика удалялось методами автоматизированной ирригации/аспирации, либо ленсвитрэктомией с доступом через плоскую часть цилиарного тела. Выбор между этими двумя методиками был достаточно произвольный. На первых этапах исследования преобладало применение заднего доступа. Далее акцент сместился в сторону формирования переднего капсулорексиса и аспирации хрусталикового вещества лимбальным доступом. У пациентов старше 35 лет экстракция сублюксированного хрусталика осуществлялась методом ультразвуковой факоэмульсификации.

Техника ленсвитрэктомии заключалась в следующем. После стандартной обработки операционного поля транссклерально в меридиане 11 часов вводился троакар 23 калибра в области проекции pars plana цилиарного тела. Функцию ирригации обеспечивала одноразовая игла 26 калибра, изогнутая ех tempore, также введенная в заднюю камеру глаза транссклерально в меридиане 13 часов. Помимо ирригационной функции, игла выполняла роль цистотома, канюли для гидродиссекции и манипулятора. Вещество хрусталика удалялось наконечником витреотома, введенного в полость капсульного мешка, преимущественно в режиме чистой аспирации при уровне вакуума 300-500 mm Hg с периодическим включением режима резания с частотой 150-300 резов в минуту. При удалении хрусталикового вещества особое внимание уделялось максимальному сохранению капсульной сумки и волокон цинновой связки.

Автоматизированная ирригация/аспирация проводилась через 2 пара-центеза, выполненных в горизонтальном меридиане 9 и 15 часов с помощью дозированного стального ножа 20 калибра. Для защиты роговичного эндотелия, перерастянутых цинновых связок, передней гиалоидной мембраны в переднюю камеру вводился дисперсивный вискоэластик на основе метилцеллюлозы (Вискомет). Для поддержания объема передней камеры и разделения

интраокулярных пространств использовался когезивный вискоэластик на основе гаилуроновой кислоты (Healon, АМО или Provisc, Alcon, США).

Вскрытие передней капсулы проводилось по методике дозированной непрерывной капсулотомии с помощью цистотома из одноразовой инсулино-вой иглы, капсульного пинцета Utrata, введенного через основной разрез, либо с использованием цангового микропинцета, введенного в переднюю камеру через вспомогательный разрез. При выполнении капсулорексиса мы старались минимизировать тракции на связочный аппарат хрусталика, чтобы не допустить ятрогенной травмы сохранных волокон цинновой связки.

Собственно аспирация хрусталикового вещества осуществлялась бимануально с помощью автоматизированной ирригационно-аспирационной системы факоэмульсификатора. Использование биаксиальной системы ирригации/аспирации дает массу преимуществ в случаях смещения хрусталика: взаимозаменяемость канюлей обеспечивает доступность по всей окружности, ирригационная канюля может использоваться как манипулятор для придания капсульному мешку более центрального положения и для защиты капсулы от повреждения аспирационной канюлей.

Ультразвуковая факоэмульсификация проводилась с учетом имеющихся дефектов цинновой связки. Подготовительные этапы операции не отличались от таковых, описанных в разделе автоматизированной ирригации/аспирации. Для предупреждения интраоперационных осложнений во время непосредственной экстракции хрусталикового вещества нами в разных сочетаниях использовались различные хирургические приемы (Малюгин Б.Э., 2002; Тахчиди Х.П., 2004): соразмерное снижение давления ирригации до 40-50 см, вакуума до 60-100 мм рт. ст., скорости аспирации до 1015 мл/мин; модификация вискохирургической техники «мягкой оболочки» (soft-shell technique) по Steve Arshinoff (1999, 2005), формирование децентрированного капсулорексиса, фиксация капсулорексиса с помощью пластиковых ирис-ретракторов, тщательная гидродиссекция, биаксиальная

ирригация/аспирация, применение жестких аспирационных трубок (Intrepid FMS, Alcon Surgical) для снижения эффекта прорыва окклюзии (Lee, 2009), использование внутрикапсульных колец различной конструкции.

Техника имплантации и фиксации ИОЛ

Имплантация ИОЛ проводилась с помощью стандартного набора

пинцетов Buratto для имплантации эластичных ИОЛ, либо с применением гидравлического инжектора, поставляемого фирмой-производителем ИОЛ.

Основной задачей всех манипуляций при выполнении оперативной техники было сохранение капсулы хрусталика и цинновых связок. Во всех случаях ИОЛ имплантировалась в заднюю камеру либо в капсульную сумку (в случае ее сохранности), либо в область цилиарной борозды на остатки капсулы хрусталика. В выборе метода фиксации ИОЛ мы исходили из состояния капсульно-связочного комплекса непосредственно перед имплантацией. При подвывихе I степени и сохранном капсульном мешке в него имплантировались капсульное кольцо и МИОЛ-23. При подвывихе II-III степеней ИОЛ укладывалась на остатки капсулы и использовалась шовная фиксация к склере в 1 -2 точках. При полном вывихе хрусталика или бескапсульной афакии производилась 2-х точечная шовная фиксация к склере. При обширном разрыве задней капсулы и сохранных цинновых связках ИОЛ имплантировалась в заднюю камеру с захватом переднего капсулорексиса (или без него).

При наличии достаточной капсульной поддержки для гаптических элементов ИОЛ дополнительная фиксация не требовалась. Для дополнительной фиксации в меридиане(-ах), где капсульная поддержка по усмотрению оперирующего хирурга во время операции признавалась недостаточной, проводилось подшивание 1-2 гаптических частей линзы одинарной полипропиленовой нитью 9/0 на 15,0-мм изогнутой игле (2/8, 0,2 х 15) к склере в 0,75-1,0 мм кзади от лимба методами ab interno или ab externo.

При полном отсутствии капсулы и выраженной слабости связочного аппарата осуществлялась 2-точечная шовная фиксация к склере.

В рамках проведенного исследования пациентам основной группы было имплантировано 65 ИОЛ, из которых 38 ИОЛ модели МИОЛ-23 и 27 ИОЛ модели МИОЛ-24.

В ходе клинических исследований были выявлены конструктивные преимущества исследуемой ИОЛ, которые обеспечивают мультимодальность ее фиксации в задней камере глаза - помимо стандартной имплантации в капсуль-ный мешок, возможна имплантация в цилиарную борозду без шовной поддержки или с подшиванием к склере. Линза имеет четыре гаптических элемента с гладкими контурами сечения. Эластичность и симметричное положение элементов гаптики линзы обеспечивают четкую центрацию оптической части и адаптируемость к любым вариантам строения переднего отрезка глаза, возможность клипсовой фиксации за края переднего капсулорексиса. Относительно большой общий диаметр ИОЛ обеспечивает хорошую центрацию ИОЛ в цилиарной борозде. Замкнутый дизайн гаптических частей облегчает прикрепление шовной нити и гарантирует от ее соскальзывания. Круглый профиль сечения гаптических элементов обеспечивает их повышенную биосовместимость при расположении вне капсульного мешка путем профилактики травматизации пигментного листка радужки. Четыре гаптических элемента предупреждают развитие захвата зрачка.

Модель проста при имплантации как пинцетной, так и инжекторной техникой, минимизирует величину хирургического доступа и обеспечивает преимущества работы в закрытой системе. Это обстоятельство снижает выраженность гипотонии в ходе хирургического вмешательства, что способствует сохранению нормальной анатомии цилиарного тела (без ретракции отростков и уменьшения просвета ресничной борозды), предохраняет от геморрагических осложнений, пролапса стекловидного тела, упрощает этап транссклеральной фиксации, особенно у пациентов с тонкой фиброзной оболочкой (дети, соединительно-тканные дисплазии, высокая осевая миопия).

Результаты исследования

Спектр полученных в ходе операции осложнений был достаточно предсказуемым. Случаи кровотечения были связаны с неизбежными манипуляциями на тканях сосудистой оболочки и были купированы интраоперационным повышением внутриглазного давления и назначением парентеральной гемостатической терапии. Предоперационная целостность передней гиалоидной мембраны была нарушена в 6,2% случаев (3 глаза), несмотря на усилия по ее вископротекции, В основной группе мы наблюдали 1 случай (1,5%) воспалительной реакции II-III степени на глазу с разрывом задней капсулы хрусталика, что потребовало назначения усиленной противовоспалительной терапии.

Офтальмогипертензию реактивного характера в раннем послеоперационном периоде наблюдали на 5 глазах. Ее удалось купировать после 1-2-дневного назначения гипотензивных препаратов. Все случаи гипотонии купировались после 2-3 дней форсированного применения стероидных глазных капель.

При сравнительной оценке частоты ранних осложнений в подгруппах основной группы обращает на себя внимание большая встречаемость во II подгруппе (с шовной фиксацией МИОЛ-23 или МИОЛ-24) случаев нарушения офтальмотонуса, воспалительных, геморрагических осложнений, отека роговицы (таблица 3). К сожалению, размер сравниваемых подгрупп не обладает достаточной статистической силой, чтобы подтвердить достоверность различий между ними при столь низкой частоте исследуемых осложнений. Однако, более осложненное и реактивное течение раннего послеоперационного периода после манипуляций с тканями переднего отдела сосудистого тракта при шовной фиксации ИОЛ, объяснимо большей степенью повреждения гематоофтальми-ческого барьера и находится в полном соответствии с клиническим опытом.

По течению раннего послеоперационного периода между сравниваемыми группами имелись различия по частоте отслоек сосудистой оболочки, отеку роговицы, офтальмогипертензии, геморрагическим осложнениям. Перечисленные

осложнения встречались с большей частотой в контрольной группе, хотя примененный статистический метод не выявил достоверной разницы.

Таблица 3

Частота осложнений раннего послеоперационного периода

Осложнения Основная группа Контрольная группа Р (тест х2)

I подгруппа II подгруппа

Транзиторная гипотония 2 (6,3) 3(9,1) 9(10,7) 0,63

Отслойка сосудистой оболочки 0(0) 0(0) 1 (1,2) 0,58

Транзиторная гипертензия 1 (3,1) 4(12,1) 10(11,9) 0,36

Десцеметит, отек роговицы 0(0) 1 (3,0) 4 (4,8) 0,25

Гифема, гемофтальм 0 (0,0) 1 (3,0) 5 (6,0) 0,11

Иридоциклит 0 (0,0) 1 (3,0) 3 (3,6) 0,40

В раннем послеоперационном периоде в контрольной группе наблюдался 1 случай отслойки сосудистой оболочки, что также можно соотнести с разницей в величине хирургического доступа, поскольку больший разрез ассоциируется с большей частотой выраженной послеоперационной гипотонии. Большая частота транзиторной гипертензии, отека роговицы, геморрагических осложнений в контрольной группе может объясняться разницей в предоперационном состоянии сравниваемых групп. Более того, разница не достигла статистической достоверности.

В позднем послеоперационном периоде в основной группе мы наблюдали по 1 случаю клинически значимой децентрации ИОЛ и кистозного макулярного отека (таблица 4).

Частота осложнений позднего послеоперационного периода, п (%)

Осложнения Основная группа Контрольная группа Р(тест х2)

I подгруппа И подгруппа

Децентрация ИОЛ 1(3,1) 0(0) 3 (3,6) 0,74

Вывих ИОЛ 0(0) 0(0) 1 (Ь2) 0,28

Кистозный макулярный отек 0(0) 1 (3,0) 5 (6,0) 0,03

ЭЭД роговицы 0(0) 0(0) 1 (1,2) 0,09

Долгосрочная декомпенсация ВГД в послеоперационном периоде, потребовавшая назначения гипотензивных препаратов и/или операции в контрольной группе, наблюдалась в 2,4% (2 глаза). В основной группе таких случаев не было.

На 3 глазах контрольной группы (3,6%) наблюдалась децентрация ИОЛ, в связи с чем было выполнено ее подшивание. В основной группе децентрация, потребовавшая хирургического вмешательства, произошла в 1 случае (3,1%). Эпителиально-эндотелиальная дистрофия (ЭЭД) роговицы не встречалась в основной группе, но развилась в 1 случае контрольной (1,2%).

По позднему послеоперационному периоду обращает на себя внимание наличие случаев дислокации ИОЛ и ЭЭД роговицы в контрольной группе при отсутствии подобных осложнений в основной группе. По разнице в локализации ИОЛ между сравниваемыми группами можно ожидать, что декомпенсация роговицы будет меньшей проблемой с заднекамерной ИОЛ, чем с ИОЛ зрачковой фиксации. Случаи кистозного отека макулы наблюдались нами в группах с шовной фиксацией ИОЛ, причем была обнаружена статистически достоверная большая частота этого осложнения в контрольной группе. Возможно, это объясняется более продолжительной воспалительной реакцией при шовной фиксации ИОЛ.

Имплантация ИОЛ моделей МИОЛ-23 и МИОЛ-24 привела к существенному повышению остроты зрения. Максимальная острота зрения с коррекцией более 0,4 до операции наблюдалась в 6,2% глаз, тогда как после операции доля таких глаз увеличилась до 78,5% (10,7% и 71,4% соответственно в контрольной группе). Существенной разницы в послеоперационной остроте зрения с коррекцией между подгруппами основной группы и группой контроля мы не обнаружили. Средняя послеоперационная острота зрения с коррекцией после имплантации МИОЛ-23/24 составила 0,65 ± 0,34 в I подгруппе и 0,57 ± 0,31 во II подгруппе, а после имплантации Т-19- 0,62 ± 0,35 (р = 0,63).

В то же время средняя послеоперационная острота зрения без коррекции была несколько выше в основной группе, хотя разница и не достигла статистической достоверности из-за небольшого числа наблюдений в основной группе (0,43 ± 0,27 и 0,38 ± 0,21, р = 0,07). Одно из возможных объяснений более высокой некорригированной остроты зрения в основной группе (относительно результатов по наилучшей корригированной остроте зрения) может заключаться в гораздо меньшей величине хирургически индуцированного астигматизма в основной группе (0,45 ± 0,31° и 3,12 ± 2,95°, р = 0,014). Основываясь на имеющихся данных сравнительного анализа, можно сделать заключение, что клинико-функциональные результаты имплантации заднекамерной эластичной ИОЛ превосходят результаты имплантации жесткой ИОЛ зрачковой фиксации в плане остроты зрения без коррекции за счет существенно меньшей индукции послеоперационного астигматизма.

Значимых долгосрочных изменений ВГД после операции не наблюдалось. Средний уровень ВГД после операции составил 19,0 ± 4,9 мм рт. ст. против дооперационного уровня 18,9 ± 4,3 мм рт. ст. (р=0,77) в первой подгруппе, 18,7 ± 5,1 мм рт. ст. против дооперационного уровня 19,2 ± 4,7 мм рт. ст. (р=0,82) во второй подгруппе, и 17,3 ± 4,8 мм рт. ст. и 19,0 ± 4,5 мм рт. ст. (р=0,69) соответственно в контрольной группе.

Средняя величина хирургически индуцированного астигматизма, рассчитанного методом J.T. Holladay (1992), составила 0,40 +/- 0,41° в первой подгруппе и 0,52 +/- 0,31° во второй подгруппе. Разница между подгруппами была несущественной (р = 0,88).

При анализе подгруппы пациентов с подвывихом прозрачного хрусталика мы определили, что в результате операции ПКЧ достоверно повысилась на 2560% на высоких частотах (12, 18 цикл/град) при любых условиях освещения вне зависимости от наличия засвета, а также на средних частотах (6 цикл/град) - в мезопических условиях.

Исследование нарушений волнового фронта у пациентов с врожденной эктопией хрусталика подтвердило наличие значительных искажений оптической системы глаза. Суммарное значение среднеквадратичного отклонения (RMS, root mean square) составило 17,8 мкм, наклона - 6,14 мкм, аберраций высокого порядка - 6,26 мкм. Экстракция эктопического хрусталика с имплантацией эластичной ИОЛ в заднюю камеру привела к значительному (на порядок) снижению оптических искажений: 1,46, 0,50 и 0,73 мкм соответственно.

Хирургическое вмешательство с имплантацией заднекамерной эластичной ИОЛ привело к снижению плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) на 5,3% с 2822±756 до 2673±821кл/мм2 (р=0,029) в I подгруппе и на 5,8% с 2738 ± 733 до 2580±695кл/мм2(р = 0,025) во II подгруппе. Разница в степени снижения между подгруппами не достигла уровня статистической значимости (р = 0,69), но была существенной по сравнению с контрольной группой (7,8%, р = 0,049).

Операция ожидаемо провоцировала усиление клеточной реакции в передней камере с пиком на 2-3 сутки после вмешательства (Паштаев Н.П., 2006). Далее наблюдалось постепенное снижение числа клеток на единицу объема переднекамерной влаги и достигало полной нормализации проницаемости гематоофтальмического барьера к 1 месяцу. Наблюдалась статистически достоверная повышенная клеточная реакция во II подгруппе (случаи с шовной фиксацией) относительно I подгруппы в течение первой

послеоперационной недели. В последующие 2-3 месяца число клеток во II подгруппе иногда оставалось незначительно повышенным, но разница не достигала статистической значимости. Данные наблюдения в I подгруппе совпадают с динамикой потока белка после стандартной факоэмульсификации в неосложненных случаях (Паштаев Н.П., 2006).

Выводы

1. Созданная конструкция эластичной ИОЛ позволяет осуществить различные способы ее фиксации в задней камере при несостоятельности капсульно-связочной поддержки и обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты (у 80% пациентов острота зрения составляет >0,4) при минимальном количестве ранних и поздних послеоперационных осложнений.

2. Разработаны критерии выбора метода фиксации ИОЛ в зависимости от состояния капсульного мешка и цинновых связок:

• при подвывихе хрусталика I степени с сохранным капсульным мешком - имплантация капсульного кольца, а затем МИОЛ-23 в капсульный мешок;

• при подвывихе хрусталика II-III степени - имплантация ИОЛ на остатки капсулы с фиксацией 1-2 швами к склере;

• при вывихе хрусталика и бескапсульной афакии - 2-х точечная фиксация ИОЛ к склере;

• при обширном дефекте задней капсулы и сохранных связках проводится бесшовная фиксация с возможным захватом капсулорексиса.

3. Возможность имплантации эластичной ИОЛ через малые разрезы практически исключает индуцированный астигматизм (0,45 в хирургии прозрачного дислоцированного хрусталика существенно уменьшает оптические искажения (снижение RMS общих аберраций с 17,79 до 1,46 мкм). Предложенные варианты фиксации ИОЛ не приводят к

долгосрочным гидродинамическим нарушениям и обеспечивают сохранность роговичного эндотелия (потеря 5,5%), вызывают минимальное повреждение гематоофтальмического барьера.

4. Показаниями к имплантации разработанной оригинальной модели эластичной ИОЛ являются первичная или вторичная коррекция афакии при подвывихах и вывихах хрусталика различной этиологии и обширном интраоперационном разрыве задней капсулы или порций цинновой связки. Специфических противопоказаний для имплантации, связанных с конструкцией ИОЛ, не выявлено.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Новая модель переднекамерной ИОЛ с фиксацией в углу передней камеры / Н.П. Паштаев, Ю.Н. Елаков, E.H. Батьков // Конференция офтальмологов республики Молдова, 7-я: Материалы. - Кишинев, 2005. -С. 29-30.

2. Имплантация переднекамерной линзы как способ зрительной реабилитации пациентов с бескапсульной афакией и дислокацией хрусталика / E.H. Батьков, Н.П. Паштаев, Ю.Н. Елаков, В.М. Елиас // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ,- М., 2006.- С.82-85.

3. Анализ 151 имплантации переднекамерных ИОЛ / Н.П. Паштаев, E.H. Батьков, Ю.Н. Елаков, A.B. Волков // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2006: Сб. науч. ст. - М., ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», 2006. - С. 199-202.

4. Хирургическая коррекция осложненной афакии имплантацией переднекамерной ИОЛ / Н.П. Паштаев, E.H. Батьков, Ю.Н. Елаков // Практическое руководство для врачей. - Чебоксары, ИУВ, 2006.- 12 с.

5. Ретроспективный анализ результатов имплантации ИОЛ модели Т-19 на протяжении 17 лет / H.A. Поздеева, Н.П. Паштаев, В.Ю. Степанова, E.H.

Батьков // Федоровские чтения - 2007. Юбилейная научно- практическая конференция: Сб. науч. ст.- М., 2007,- С. 69-71.

6. Транссклеральная шовная фиксация новой модели эластичной ИОЛ при врожденной эктопии хрусталика / Н.П. Паштаев, E.H. Батьков // Новые технологии в офтальмологии. Всероссийская научно-практ. конф., поев. 20-летию Чебоксарского филиала ФГУ МНТК им. акад. С.Н. Федорова: Сб. науч. ст. - Чебоксары: Чувашия, 2007.- С. 46-48.

7. Сравнительный анализ результатов имплантации зрачковой и переднекамерной ИОЛ / Н.П. Паштаев, E.H. Батьков // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. науч.ст,- М., 2007,- С. 215-217.

8. Транссклеральная шовная фиксация новой модели эластичной ИОЛ при врожденной эктопии хрусталика / Н.П. Паштаев, E.H. Батьков II Визит к офтальмологу. - 2008,- №10,- С. 54-57.

9. Результаты применения новой модели эластичной ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде / E.H. Батьков, Н.П. Паштаев // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2008: Сб.науч.ст. - М„ 2008. - С. 14-17.

10.Имплантация новой модели эластичной ИОЛ при недостаточной капсульной и зонулярной поддержке / Н.П. Паштаев, E.H. Батьков // Визит к офтальмологу. - 2009. - №12. - С. 57-69.

11.Новая модель эластичной ИОЛ для оптико-реконструктивной хирургии травматической катаракты / Н.П. Паштаев, E.H. Батьков // V ЕвроАзиатская конференция по офтальмохирургии. Материалы.-Екатеринбург, МНТК «Микрохирургия глаза», 2009. - С. 53.

12.Имплантация новой модели эластичной ИОЛ при недостаточной капсульной и зонулярной поддержке / E.H. Батьков, Н.П. Паштаев // Здравоохранение Чувашии. - 2009. - №2. - С.34-39.

13.Шовная фиксация новой модели эластичной ИОЛ к радужке при поражении цинновых связок / E.H. Батьков, Н.П. Паштаев, В.В. Зотов // Актуальные проблемы офтальмологии: IV Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ,- М.: Изд-во «Офтальмология», 2009. - С.312-313.

H.Foldable intraocular lens implantation in optical reconstructive surgery for traumatic cataract / Y. Batkov, N. Pashtayev // XXVII Congress of the ESCRS -Barcelona, 2009. - Abstracts Online.

15.Биометрия положения интраокулярных линз на основе Шаймпфлуг-фотографии / E.H. Батьков, Н.П. Паштаев, H.A. Поздеева, В.В. Зотов // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии -2009: сб. науч. статей. - M., 2009. - С. 37-42.

16.Минимально инвазивная хирургия врожденной эктопии хрусталика на основе имплантации новой модели эластичной интраокулярной линзы / Н.П. Паштаев, E.H. Батьков // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2009: Сб.науч.ст. - М., 2009. - С. 169-173.

17.Результаты имплантации новой модели заднекамерной эластичной ИОЛ при недостаточной капсульной поддержке / Н.П. Паштаев, E.H. Батьков // Офтальмохирургия. - 2009. - №5. - С. 34-39.

Полезные модели и изобретения

I. Переднекамерная интраокулярная линза (ИОЛ). Заявка № 2006117875, приоритет от 25.05.2006. Патент на изобретение РФ № 2308908, зарегистрир. в Гос. реестре изобретений РФ 27.10.2007г. Опубл. 27.10.2007 Бюл. № 30 (авторы - Паштаев Н.П., Елаков Ю.Н., Батьков Е.Н, Треушников В.М., Викторова Е.А., Волков Д.В., Старостина О.В.).

2. Капсульное кольцо (КК). Заявка № 2007126431 от 12.07.2007. Патент на изобретение РФ №2344790, зарегистрир. В Гос. реестре изобретений РФ 27. 01.2009 г. Опубл. 27.01.2009 Бюл.№3 (авторы - Паштаев Н.П., Батьков E.H.).

3. Заднекамерная эластичная интраокулярная линза для коррекции афакии. Заявка № 2009117934, приоритет от 14.05.2009. Патент РФ на полезную

модель № 86462, зарегистрир. в Гос. реестре полезных моделей РФ 10.09.2009г. Опубл. 10.09.2009 Бюл. № 25 (авторы - Паштаер Н.П., Батьков E.H., Треушников В.М., Викторова Е.А., Старостина О.В.).

Биографическая справка

Батьков Евгений Николаевич родился в 1976 году в г. Новочебоксарске. В 2000 году с отличием окончил лечебный факультет Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова. С 2000 по 2001 год проходил интернатуру в Чебоксарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». С 2001 года работает врачом-офтальмохирургом в Чебоксарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза».

Подписано в печать 30 декабря 2009 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Усл. п.л. 0,75. Тираж 100 экз. Заказ № 1230

Отпечатано в типографии «Принт-Люкс» 428000 Чебоксары, пр. М. Горького, 26 Тел. 431-912

Научная новизна \ 9

Л . '<'

Практическая значимость 10 VI

Положения, выносимые на защиту. v -4 . , . 11 v -i'W:.'. wI;' : - ' л ти-А-V 'J

Внедрение результатов работы ъ клиническую Практику . - < ' 11

Публикации Jy " ' "• 12 У

Объем и структура диссертации^-, г— л. ,13 и—V I *'' ■. / * , ■ - „ \

1 J , ^ ■ ■ ' V . ■• ■■ V Л

выводы

1. Создана модель эластичной ИОЛ с четырьмя гаптическими элементами в виде замкнутых петель округлого сечения, в 2 вариантах общего размера (12,0 и 13,5 мм) для различных способов фиксации в задней камере при несостоятельности капсульно-связочной поддержки.

2. Разработаны критерии выбора метода фиксации ИОЛ в зависимости от сос тояния капсульного мешка и цинновых связок.

3. Имплантация разработанной ИОЛ обеспечивает высокие клинико-функциопальпые результаты у пациентов с несостоятельностью капсульно-связочного аппарата хрусталика (доля глаз с остротой зрения более 0,4 повысилась с 6,2% до 53,8%) при минимальном количестве рашшх (10,2%) и поздних (6,1%) послеоперационных осложнений.

4. Использование эластичной ИОЛ обеспечивает преимущества работы с малыми разрезами в закрытой системе и снижает хирургически индуцированный астигматизм (0,45 дптр), а в хирургии прозрачного дислоцированного хрусталика существенно уменьшает оптические искажения (снижение RMS общих аберраций с 17,79 до 1,46 мкм). Предложенные варианты фиксации ИОЛ не приводят к долгосрочным гидродинамическим нарушениям и обеспечивают сохранность роговичного эндотелия (потеря 5,5%), вызывают минимальное повреждение гематоофтальмического барьера.

5. Клинические исследования позволили определить показания и противопоказапия, осложнения и меры их профилактики, позволяющие применять эластичные ИОЛ для мультимодальной фиксации в задней камере в широкой клинической практике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение эластичных ИОЛ существенно расширилось в последние

V ! годы в связи с единогласным принятием принципов хирургии малых разрезов [Малюгин Б.Э., 2007]. Преимущества применения эластичной ИОЛ в осложненных ситуациях "недостаточной или отсутствующей зонулярной или капсульной поддержки соответствуют всем достоинствам хирургии малых разрезов: меньшая травматизация передних отделов стекловидного тела, меньшая величина хирургически индуцированного астигматизма, более быстрое заживление хирургического разреза и более ранняя зрительная реабилитация пациентов.

Необходимость в эластичной ИОЛ для большого числа случаев v / несостоятельности капсульно-связочного аппарата хрусталика и стала основной мотивацией для разработки и последующей клинической апробации ИОЛ моделей МИОЛ-23 и МИОЛ-24.

При прямом сравнении зрительных результатов, полученных после имплантации в цилиарную борозду монолитной эластичной и жесткой ИОЛ [Ram J., 2001], было подтверждено явное преимущество эластичных ИОЛ в связи со снижением степени выраженности индуцированного астигматизма (82% против 58% глаз с наилучшей корригированной остротой зрения более 0,5 при среднем хирургически индуцированном астигматизме, соответственно, 0,5 и 1Д дптр). В нашей группе пациентов была получена сопоставимая величина хирургически индуцированного астигматизма (0,45 диоптрий).

Ряд авторов сообщает о децентрации ИОЛ на фоне транссклеральной фиксации. Частота децентрации ИОЛ при транссклеральной фиксации по данным литературы составляет 3,5% [Gunen? U., 2007]. Среди ее возможных причин называются непрочная или асимметричная фиксация нити к гаптике, а также несимметричная фиксация нити к склере. Противоположные точки фиксации должны быть равноудалены друг от друга, с угловым расстоянием между ними равным 180°. v /

129

Нами были отмечена незначительная (1,29 ± 0,23 мм) децентрация ИОЛ в случаях ее моносклеральной фиксации. Ни в одном случае мы не наблюдали клинических последствий такой децентрации. Вероятной причиной децентрации ИОЛ при моносклеральной фиксации является асимметричность v 1 векторов сил, действующих на линзу при фиксации в 1 точке. Остатки капсульного мешка эффективно предупреждают смещение ИОЛ в передне-заднем направлении, но никак не ограничивают ее подвижность во фронтальной плоскости (цилиарной борозды). Изучение клинической значимости соотношения преимуществ моносклеральной фиксации в виде сокращения времени вмешательства и его объема и, вероятно, большей склонности ИОЛ, фиксированных таким способом, к децентрации, должно стать предметом дальнейших исследований.

Строго говоря, проблема децентрации и наклона ИОЛ является общей

V I для ИОЛ нестандартной внекапсуЛьной фиксации. Определенное преимущество в данном аспекте могут иметь имплантаты, имеющие альтернативную локализацию в глазу, где особенности фиксации могут обеспечивать более четкую анатомическую центрацию (переднекамерные ИОЛ с ангулярной или зрачковой фиксацией, с креплением к строме радужки).

Полученные в рамках нашего исследования показатели децентрации и наклона

ИОЛ находятся в приемлемых границах для монофокальных линз со сферической оптикой. В недавнем исследовании на схематической модели глаза толерантности модуляционно-передаточной функции (МПФ, modulation ! transfer function) к деградации при децентрации и наклоне ИОЛ было показано, что МПФ ИОЛ со сферической оптикой даже при диаметре зрачка 4,5 мм устойчива к децентрации "более чем на 1,0 мм и наклоне 5° [Eppig Т. с соавт., 2009].

Ряд авторов сообщает о захвате зрачка на фоне склеральной фиксации [Zetterstrom С., Lundvall A., Weeber Н. с соавт., 1999; Johnson S.M., 1989]. Отсутствие таких случаев в нашем исследовании, не смотря на то, что среди ч пациентов были дети с хорошим физиологическим мидриазом при скотопических уровнях освещенности, на наш взгляд, объясняется использованием ИОЛ с четырьмя гаптическими элементами.

Интраокулярные геморрагии составляют .„определенную часть спектра неизбежных осложнений транссклеральной шовной фиксации ИОЛ. Частота развития гемофтальма сообщается равной 8% [Jongebloed W.L., 1986]. Предполагается, что геморрагии преимущественно возникают при прохождении иглы через- ресничную часть цилиарного тела при выходе из склеры в 2,0 мм кзади от хирургического лимба [Lam D.S.C., Ng J.S.K., Fan D.S.P. с соавт., 1998]. Рекомендуемое в последние годы более переднее расположение транссклерального шва (с выходом из склеры в 0,75-1,0 мм от лимба) избегает весьма васкуляризированной ресничной части цилиарного тела и уменьшает частоту кровоизлияний [Захлук Н., 1992]. Соблюдение данной рекомендации, а также минимальное использование шовной фиксации, на наш взгляд, является существенной причиной низкой частоты геморрагических осложнений, наблюдаемой в нашей группе.

В этиологическом плане нельзя также исключать вероятности развития натечного гемофтальма вследствие геморрагии из эписклеральных сосудов на фоне продолжительной и выраженной послеоперационной гипотонии. Профилактикой данного осложнения служит тщательная диатермокоагуляция эписклеры в зонах ее прокола. Использование эластичной ИОЛ, позволяющей ограничить размеры хирургического доступа, также является значимой профилактической мерой.

По данным литературы, при проведении транссклеральной фиксации ИОЛ в 5-14% наблюдаются случаи гифемы. В двух случаях (3,1%) интраоперационно у нас произошло небольшое кровоизлияние в области угла передней камеры, вероятно, ставшее следствием неправильного направления движения иглы, вызвавшего повреждение сосудов корня радужки. В первый послеоперационный день во влаге передней камеры элементы крови отсутствовали.

Длительность операции при транссклеральной фиксации ИОЛ предрасполагает к развитию интраоперационных отслоек сосудистой оболочки. Частота данного осложнения была определена как 2,1% в одном исследовании [Giinen9 U., 2007] и 3,6% в другом [Jongebloed W.L., 1986]. В рамках нашего исследования мы не' ' наблюдали ни одного случая серозной или геморрагической отслойки сосудистой оболочки.

Другое потенциальное осложнение транссклеральной фиксации ИОЛ заключается в прорезывании шовной нити через конъюнктиву или протрузия гаптической части ИОЛ через склеру. Развитие последнего осложнения при использовании эластичной ИОЛ соответствующего размера представляется маловероятным. Что касается предупреждения прорезывания шовной нити, то в этом плане возможно использование нескольких подходов, наиболее востребованными из которых являются варианты формирования склеральных * I клапанов или тоннелей, а также ротация шовной нити с погружением узла в склеру. В данной группе пациентов не было ни одного случая прорезывания шовной нити или гаптиюгИОЛ.

В заключении нам бы хотелось попытаться определить наиболее востребованные ситуации для использования предлагаемого метода интраокулярной коррекции афакии при подвывихе хрусталика среди спектра доступных на сегодняшний день вариантов.

Переднекамерные ИОЛ с фиксацией в углу передней камеры имеют свое главное преимущество в простоте и быстроте их имплантации. Это приемлемый вариант для пожилых пациентов, вероятно, с большим числом общесоматических заболеваний, что сопровождается относительно невысокой ожидаемой продолжительностью жизни и, соответственно, невысоким риском развития необратимой роговичной декомпенсации, с одной стороны, и высокими анестезиологическими рисками при проведении продолжительных

V I интраокулярных вмешательств, с другой, при условии компенсации внутриглазного давления, нормальной анатомии угла передней камеры и максимально точного подбора диаметра имплантанта. Существенным недостатком переднекамерных ИОЛ с ангулярной фиксацией является ригидность материала, из которого они изготавливаются, что требует выполнения, как минимум, 6,0-мм разреза для их'-имплантации.

Переднекамерные ИОЛ с фиксацией к строме радужной оболочки — I компромиссный вариант по скорости и простоте выполнения вмешательства. Однако, их применение в силу своей анатомической локализации сохраняет некоторые риски для - роговичного эндотелия вследствие возможного динамического контакта, связано с разрушением гематоофтальмического барьера, требует полноценной по своим механико-эластическим свойствам стромы радужной оболочки. Данный метод крепления устраняет необходимость пользоваться шовными нитями, некоторым образом упрощая технику фиксации и радикально устраняя проблему их недолговечности, но риски локального некроза радужки, ее атрофии, дислокации ИОЛ при этом v I сохраняются.

Вариант зрачковой бесшовной фиксации [Иошин И.Э., 1998] также выигрывает в плане относительной простоты, скорости и безопасности при нормальной анатомии радужной оболочки. Обязательным критерием для выбора данного способа крепления ИОЛ, на наш взгляд, являются результаты динамической пупиллометрии в скотопических условиях. При физиологическом мидриазе более 5,5 мм без дополнительного подшивания данный вариант фиксации ИОЛ рассматриваться не должен. •

При наличии остатков капсульной сумки вариант бесшовной имплантации в ресничную борозду представляется наиболее предпочтительным. Наиболее приближенной к стандартной, можно считать ситуацию с разрывом задней капсулы при сохраненном центрированном переднем капсулорексисе, когда возможна фиксация за края капсулорексиса без контакта имплантанта с цилиарным телом.

Более отягощенной, по всей видимости, является ситуация, когда фиксация за капсулорексис невозможна, но линза может быть помещена в заднюю камеру при обеспечении задней поддержки капсульными листками, боковой - ресничной бороздой, спереди — радужной оболочкой. В этом случае контакт с передним отделом сосудистого тракта-.глаза будет .более обширным, требования к биосовместимости дизайна ИОЛ выше, равно как и долгосрочные риски хронической ирритации. '

При наличии остатков капсульной сумки, недостаточных для крепления в ресничной борозде всей линзы, но при обеспечении достаточной поддержки для одного (или одной пары) гаптического элемента, мы считаем оправданным ограничить шовную фиксацию одним гаптическим элементом, что позволяет быстрее завершить операцию и минимизировать риск подшивания к (или через) сосудистой оболочке.

Наибольшие сложности с интраокулярной коррекцией возникают при полном отсутствии капсулы или при выраженной слабости (разрушении) цинновых связок. При сохранном тсапсульном мешке и переднем капсулорексисе применимы капсульные кольца и/или сегменты со склеральной фиксацией с последующей имплантацией стандартных ИОЛ в капсульный мешок [Cionni R.J. с соавт., 1995]. Однако, область применения данной технологии сильно ограничена возможностями хирурга завершить процедуру освобождения содержимого капсульной сумки, сохранив целостность последней и капсулорексиса. При плотном крупном ядре пожилого человека данная задача не всегда выполнима. Если рассчитывать применение данной технологии для пациентов детского и молодого возраста, то актуальной становится проблема помутнения задней капсулы хрусталика, что часто требует повторного вмешательства [Cionni R.J. с соавт., 2003; Konradsen Т. с соавт., 2007; Vasavada V. с соавт;; 2008].

Частота помутнений задней капсулы, потребовавшей повторного вмешательства в виде либо NdrYag-лазерной капсулотомии, либо витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела, составила от 22% до 70,3%. В ряде случаев требовались повторные операции вмешательства для восстановления прозрачности оптических сред. Более того, частота децентрации, потребовавшей повторного подшивания капсульного кольца (а в ряде случаев эксплантации комплекса «капсульный мешок - кольцо - ИОЛ»), составила 5,410,0%. Кроме того, при шовной фиксации модифицированного капсульного кольца Ционни у детей также сообщаются следующие осложнения: помутнение передней капсулы хрусталика - 2,85%/ кистозный отек макулы - 5,7%, хронический увеит - 3,3-5,7%, грыжа стекловидного тела - 2,85-12,2%, повышение ВГД - 2,2%, отслойка сетчатки -1,1%.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что оригинальность данной методики, максимальное сохранение нормальных анатомических соотношений в переднем отрезке, которое она дает, популярность этого подхода ни в коей мере не гарантируют неосложненного послеоперационного периода у пациентов, которым имплантируется модифицированное капсульное кольцо.

Таким образом, разработанная нами модель эластичной ИОЛ для мультимодальной фиксации в задней' камере может быть наиболее востребована в следующих клинических ситуациях:

• обширный разрыв или иной дефект задней капсулы хрусталика: после полного удаления хрусталикового вещества (кортикальных масс или хрусталикового тороида при вторичной имплантации) и пролабирующих волокон стекловидного тела ИОЛ имплантируется в область ресничной борозды, а при сохранном и хорошо центрированном переднем капсулорексисе производится захват оптики ИОЛ последним;

• подвывих хрусталика I степенк с сохранным капсульным мешком, но выраженной несостоятельностью связочного аппарата хрусталика: ИОЛ модели МИОЛ-23 имплантируется в капсульный мешок и затем подшивается ,к радужке в 1 или 2 точках либо одномоментно, либо в последующем, в случае развития клинически значимой децентрации в послеоперационном периоде;

• подвывих хрусталика П-Ш степени у пациентов с удовлетворительным общесоматическим состоянием, высокой ожидаемой продолжительностью жизни и скотопическим диаметром зрачка в физиологических условиях более 5,0 мм: ИОЛ имплантируется в заднюю камеру на остатки капсульного мешка с шовной фиксацией к склере или радужке в 1 или 2 точках. Выбор между фиксацией к склере или к радужной оболочке на данном этапе определяется субъективными предпочтениями хирурга, поскольку объективных доказательств преимущества того или иного подхода пока не существует [Wagoner M.D., Сох Т.А., Ariyasu R.G. с соавт., 2003];

• вывих хрусталика, бескапсульная афакия при соблюдении условий по общесоматическому состоянию и диаметру зрачка: 2- или 4-точечная фиксация ИОЛ к склере, ч либо 2-точечная фиксация к радужке.

V /

Мы понимаем, что полноценный анализ полученных результатов лечения обсуждаемой патологии возможен только по прошествии большого периода наблюдения. Важным ограничением нашей работы является недостаточный срок наблюдения для выявления долгосрочных рисков децентрации, хронического воспаления, повышения ВГД, децентрации ИОЛ, витреоретинальных осложнений. Вместе с тем, полученные нами клинико-функциональные результаты коррекции афакии при несостоятельности капсульно-связочного аппарата хрусталика имплантацией эластичной ИОЛ с мультимодальной фиксацией в задней камере позволяют надеяться, что на длинном пути решения обозначенной проблемы сделан еще один л, существенный шаг. Что касается коррекции оптических дефектов у детей с врожденной эктопией хрусталика, то даже кратко- и среднесрочное устранение грубых аберраций ведет к развитию зрительной системы ребенка и существенно снижает пожизненные риски слабовидения вследствие глубокой амблиопии.

Проведенная работа позволяет нам сделать нижеследующие выводы. V 1