Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Имплантация биологических протезов клапанов сердца в митральную позицию

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИ!! ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ II ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

На правах рукописи УДК: 616-77:616.126.42

РГ Б ОД 1 5 ДЕК 1998

МОРОЗОВ Александр Валериевич

ИМПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ КЛАПАНОВ СЕРДЦА В МИТРАЛЬНУЮ ПОЗИЦИЮ

14.00.41 — Трансплантология и искусственные органы 14,00.06 — Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в Научно-Исследовательском Институте Трансплантологии и Искусственных органов МЗ РФ.

Научные руководители:

кандидат медицинских наук В. В. Соколов, доктор медицинских наук В. В. Честухнн.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор Э. Н. Казаков, доктор медицинских наук, профессор А. И. Малашенков.

Ведущее учреждение — Российский Научный Центр Хирургии

РАМН.

Защита состоится 27 декабря 1996 года в 14.00 часов на заседании Специализированного Ученого совета Д.074.34.01 при Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов Минздрава России (Москва, 123182, ул. Щукинская, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов Минздрава России.

Автореферат разослан 26 ноября 1996 года.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук,

Е. А. Селезнева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Популярность среди кардиохирургов биологических протезов в качестве заменителей клапанов сердца, как и прежде, высока (Чумаков В.И. и соавт., 1996, Барбара! Л.С. и соавт., 1995, Семеновский М.Л. и соавт., 1996, Szabo Z. и соавт., 1991, Janieson H.R.E. и соавт., 1993). Среди биопротезов наиболее широкое распространение получили ксеноаортальнне и ксенопери-кардиальные клапаны (Цукерман Г.И. и соавт., 1984, Малиновский H.H. и соавт., 1988, Фурсов Б.ft.. 1991, Ionescu M.I., 1986. Cohn L.H. и соавт.. 1989. flkins C.Ü. и соавг.. 1990).

Биопротезы имеют определенные преимущества перед механическими, основными из которых являются улучшенные гидродинамические характеристики, обусловленные конструкцией, и возможность создания наиболее оптимальных условий для функции сердца (Амосов U.M. и соавт., 1978, Барбарам Л.С.. 1986, Broun P.S. и соавт., 1993). Одним из важных положительных свойств биологических клапанов является отсутствие строгой зависимости больного от антикоагулянтной терапии и более низкая частота тромб-эмболических осложнений (Константинов Б.А. и соавт., 1985. Garcia-Bengoechea З.В. и соавт., 1991, Born D., 1992).

Известно, что "ахиллесовой пятой" биопротезов является ограниченный срок их службы. В последние годы все чаце появляются сообщения о более длительных сроках наблюдения (10-11 лет) за большими группами пациентов после имплантации биологических протезов (Эльгудин Я.Л., 1995, Kawachi Y. и соавт., 1992, Brail D.M., 1992; Навшегвеister К. и соавт.. 1993). Это свидетельствует о том. что проблема биопротезирования не стоит на месте, а находится в постоянном развитии.

За более чем 30-летний период использования биологических протезов в клинической практике накоплен обвирный материал по результатам их применения в аортальной позиции. Сведения о результатах и особенностях имплантации биологических протезов в митральную позицию ограничены и противоречивы, хотя именно биопротезирование митрального клапана является той моделью, которая позволяет оценить влияние биопротеза на внутрисердеч-ную гемодинамику и частоту развития клапанзависимых осложнений, а также судить о долговечности заменителей клапанов сердца такого типа.

До настоящего времени не существует обоснованных положений к расширении возрастных границ использования биопротезов. Нет исследований, посвященных сравнительному анализу применения биологических и механических протезов при протезировании митрального клапана с сохранением подклапанных структур. Не обоснованы преимущества биопротезирования митрального клапана у категории тяжелых по состоянии пациентов. Все это, безусловно, свидетельствует об актуальности исследований, посвященных биопротезированив митрального клапана.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - на основании анализа 14-летнего опыта биопротезирования митрального клапана и разработки новых методических подходов к этой проблеме обосновать преимущества имплантации биологических протезов в митральную позиции в определенных клинических ситуациях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить непосредственные клинические результаты имплантации биопротезов в митральную позицию.

2. Обосновать особенности хирургической техники биопротезирования митрального клапана с различным подходом к сохранению подклапанных структур.

3. Представить концепцию сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана, и провести сравнительный анализ результатов исследования внутрисердечной гемодинамики после протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур при использовании биологических и механических протезов.

4. Изучить отдаленные клинические результаты имплантации биопротезов в митральную позицию и представить актуарные показатели, отражающие эти результаты.

5. Сформулировать показания к использованию биопротезов в митральной позиции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые представлен анализ 14-летнего опыта протезирования митрального клапана сердца с использованием различных моделей

биологических протезов.

Конкретизированы обчие принципы и особенности хирургической техники биопротезирования митрального клапана как без сохранения, так и с сохранением подклапанных структур.

Впервые дана сравнительная оценка результатов изучения внутрисердечной гемодинамики после протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур биологическими или механическими протезами.

Обоснованы и реализованы преимущества использования биологических протезов у пациентов со значительной исходной тяжестью состояния, в том числе, в молодом возрасте.

Впервые обоснована целесообразность гемодинамической коррекции митральной недостаточности у пациентов с дилатационной кардиомиопатией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Многолетний опыт биопротезирования митрального клапана убедительно свидетельствует о целесообразности применения биологических протезов клапанов сердца при коррекции митральных пороков.

Обоснование хирургической тактики способствовало более широкому использованию биологических протезов при протезировании митрального клапана с более частым и полным сохранением подклапанных структур.

Сочетание улучшенных гидродинамических характеристик биопротезов и клапансберегаюцей методики позволило расширить показания к биопротезированив митрального клапана у категории тяжелых больных вне зависимости от их возраста.

Благодаря методу гемодинамической коррекции митральной недостаточности при дилатационной кардиомиопатии появилась возможность отодвинуть на неопределенный срок потребность в трансплантации сердца или сердечно-легочного комплекса и улучшить прогноз заболевания.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты исследования используются в практической деятельности НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ,

НЦ сердечно-сосудистой хирургии им.Бакулева АМН РФ. могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе, 2 в центральной печати и 3 за рубежом, оформлено 2 рационализаторских предложения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: на межлабораторной конференции НИИТ и ИО (июнь, 1996 г.). на 3-ей Научной конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины (Киев, май, 1995 г.), на симпозиуме "Биопротезы в сердечно-сосудистой хирургии" (Кемерово, октябрь, 1995), на заседаниях Московского научного общества сердечно-сосудистых хирургов (Москва, январь, 1995; апрель, 1996; октябрь, 1996), на У1-м Всемирном конгрессе Международного общества кардиото-ракальных хирургов (Хиросима, Япония, июль, 1996).

СТРУКТУРА РАБОТИ.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 8 таблиц, 27 рисунков и 10 диаграмм. Указатель литературы включает 84 работы отечественных и 138-работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клинический материал и методы исследования.

В основу исследования положен клинический опыт отделения реконструктивной хирургии пороков сердца Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ по замещению митрального клапана (МК) сердца биологическими протезами в период с апреля 1982 г. по ноябрь 1996 г. ß течение 14.5 года выполнено 118 таких операций с использованием различных моделей отечественных биопротезов у пациентов с изолированным и сочетанным пораеением МК.

Среди 118 оперированных пациентов было 35 мужчин и 83 женщины в возрасте от 17 до 88 лет (средний возраст составил 44.3 +/- 1.1 года).

Основной причиной развития порока МК был ревматизм - 108 пациентов (91.5 X). У 6 (5.1 У.) больных имелась первичная му-коидная дегенерация створок, получивмая патоморфологическое подтверждение. Еще в 4 (3.4 %) наблюдениях выраженная митральная недостаточность явилась следствием дилатационной кардиоми-опатии (ДКМП).

Из 112 пациентов, которым было выполнено первичное протезирование митрального клапана (ПИК), преобладающий стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия имел место ц 44, стеноз и недостаточность в равной степени выраженности - у 23 и преобладающая недостаточность МК - у 45 (диагр. 1).

Трехклапанный порок

т

Изолированный митральный порок 61

Митрально-тр икуспи дальный порок 14

Митрально-аортальный порок 10

Дисфункция Митральный митрального порок и

протеза коронарный

5 атеросклероз

3

Диаграмма 1. Распределение пациентов в зависимости от вида митрального порока.

Недостаточность кровообращения (НК) ПБ-Ш стадии имелась ц 72 (61.0 Z) пациентов, что резко ограничивало их функциональные возможности. Подавляющее большинство больных (94.9 У.) были отнесены к III-IY функциональному классу (ФК) по классификации Ньв-Иорской ассоциации кардиологов (NYHA), в том числе, к ФК IY - 73 (61.9 Z) больных.

Постоянная форма мерцательной аритмии до операции отмечена у 97 (82.2 Z) больных, легочная гипертензия II-III ст. - у 46 (39.0 Z). Тромбоз левого предсердия (ЛП) выявлен у 11 (9.3 Z) больных, в том числе, у 3 в сочетании с дисфункцией механического протеза НК.

30 (25.4 2) пациентов ранее были оперированы на сердце: одну или две закрытые митральные комиссуротомии (ЗМК) перенесли 24 пациентов и ПИК - б (табл.1).

Таблица 1.

Клиническая характеристика исходного состояния больных, которым было выполнено ПМК биопротезом.

Показатель . Количество пациентов

абсолютное %

Мерцательная аритмия 91 82.2

Легочная гипертензия 46 39.0

Предшествующая

операция на сердце 21 17.8

Кальциноз створок 48 40.4

Тромбоз ЛП И 9.3

НК ПБ-Ш 72 61.0

ФК 1У 73 61.9

Изолированное поражение МК было выявлено у 82 (69.5 X) пациентов. К этой группе мы отнесли также 6 больных с дисфункцией механических протезов МК. имплантированных ранее в навей институте. У остальных 36 (30.5 У.) пациентов имелось сочетан-ное поражение МК и АК или МК и ТК, а также трехклапанные пороки сердца. Кроме того, у 4 был диагностирован атеросклероз коронарных артерий.

При поступлении всем больным проводили клиническое обследование, включающее рентгенографию грудной клетки в трех проекциях, электрокардиографию (ЗКГ), двухмерную зхокардиографив СЗхоКГ), Допплер-ЭхоКГ.

В трудных диагностических ситуациях прибегали к чреспище-водной ЭхоКГ, что позволяло более тонко оценить состояние МК, а также, что особенно важно, при подозрении на тромбоз ЛП выявить его в 100 У. случаев. Особую ценность метод чреспищевод-ной ЗхоКГ приобретал при наличии осложнений; у 4 пациентов чреспищеводная ЭхоКГ была единственным методом, который позволил выявить мелкие наложения на биопротезе или точно идентифицировать характер его деструкции.

При подозрении на высокую легочную гипертензию или при наличии сочетанной патологии 34 пациентам выполнили катетеризацию полостей сердца с измерением таких показателей внутрисер-дечной гемодинамики, как среднее давление заклинивания легочного капилляра (ДЗЛК ср.), систолическое давление в легочной артерии СДЛЙ сист.) и конечное диастолическое давление (КДД) в Л1 с последующим расчетом диастолического градиента давления на МК, общей фракции изгнания (ФИ общ.) Л1 и сердечного индекса (СИ). Эффективную фракции изгнания (ФИ эфф.) рассчитывали с применением метода Фика (табл. 2).

Как видно из таблицы, отмечено достоверное повыжение ДЗЛК ср. и ДЛА сист., достоверно было увеличено КДД Л1. Средний ди-астолический градиент давления на МК составил 5.7 +/- 1.3 мм рт.ст.. а степень регургитации в ЛП 2.8 +/- 0.6 усл.ед.. что было несколько выие, чем при ЗхоКГ, т.к. катетеризацию сердца проводили, как правило, у более тяжелых по состоянию пациентов, Отмечено недостоверное снижение общей ФИ Ла (до 52.3 +/-3.1 X).

Таблица 2.

Результаты дооперационного исследования внутрисердечной гемодинамики (л = 34).

Показатель Нормальные величины * Полученные результаты Р

ДЛА сист.. мм рт.ст. 19.1 +/- 0.8 66.9 +/- 5.4 < 0.001

ДЗЛК ср.. мм рт.ст. е.8 +/- 0.6 37.4 +/- 2.6 < 0.001

КДД Л1, мл 7.9 +/- 0.7 12.5 +/- 1.0 < 0.01

ФИ общ.. X 60.3 +/- 2.3 52.3 +/- 3.1 нд **

ФИ эфф., X 60.3 +/- 2.3 42.3 +/- 2.7 < 0.01

СИ, л/мин/м2 3.95 +/- 0.2 3.78 +/- 0.3 нд

Ср. диаст. градиент

на МК. мм рт.ст. - 5.7 +/- 1.3 -

Степень регургитации

в Л1, усл.ед. - 2.8 +/- 0.6 -

* - Константинов Б.А. и соавт., 1981, Честухин В.В. и соавт.,

1988, Bove А.А. и соавт., 1978: *#- различие недостоверно.

С 1987 года при ПИК стремимся сохранять подклапанные структуры (клапансберегающее ПМК). Известно, что в норме существует сложная взаимосвязь между МК и /12 сердца. При патологии, особенно при митральной недостаточности, эта связь нарушается, что постепенно приводит к хронической сердечной недостаточности и значительному снижения функциональных резервов пациента. Своевременная коррекция порока может предупредить этот неблагоприятный процесс. Однако, стандартное ПМК, устраняя митральную регургитацив и перегрузку AS, не может обеспечить восстановление нормальной механики сокращения последнего. Напротив, клапансберегающее ПМК концептуально призвано оптими-"повать кинематику Л1 и почти полностью нормализовать его Г■!!-• функцию.

Хордо-папиллярннй аппарат при биопротезировании сохранили д 42 (35.6 У.) пациентов. Гемодинамическуп эффективность кла-пансберегавщего ПИК оценили по результатам катетеризации сердца и левой вентрикулографии до операции и в отдаленном периоде после нее (в среднем через 13.3 +/- 1.5 месяца) у 10 пациентов с бйопротезами и 11 пациентов с механическими протезами.

Анализ отдаленных результатов осуществляли на основе анкетирования и обследования пациентов в клинике.

При биоПМК использовали различные модели биологических протезов, разработанные в навей стране, в том числе, ксеноаор-тальные свиные Биопакс и ИеоСог Кемеровского кардиологического центра, ксеноаортальные свиные БАКС Российского Научного центра хирургии и ксеноперикардиальные бычьи Бионике Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева (диагр.2).

□ бис 55%

Диаграмма 2. Рапределение пациентов в зависимости от вида биопротеза, использованного при ПИК.

Из 118 ПИК с использованием биологических протезов 82 операции выполнены при изолированном пороке ИК и 36 - при сочетании его с патологией других клапанов. Из 82 изолированных ПИК 76 выполнены при первичной операции и 6 при повторной (реПИК).

Виды использованных биопротезов.

■ Л/еоСог 16%

а БАКС

О Бионике 25%

Виды оперативных вмешательств.

- 10 -

Изолированное протезирование митрального клапана биологическим протезом.

3 15 пациентов изолированное ПИК сочеталось с другими процедурами, в тон числе, тромбэктомия из ЛП понадобилась у 6 пациентов. аорто-коронарное шунтирование - у 4, пластика дефекта межпредсердной перегородки - у 3, пликация ЛП - у 1 и имплантация постоянного злекгрокардиостимулятора - у 1.

Из 42 (35.6 Z) пациентов, которым было выполнено ПМК с сохранением подклапанных структур, у 37 операция ограничилась только этой процедурой, и у 5 ПМК сочеталось с вмешательствами на других клапанах сердца.

Особуп группу составили пациенты с ДКМП. Все 4 пациента находились в терминальной стадии заболевания и были включены в "лист ожидания" на трансплантации сердца или сердечно-легочного комплекса. У всех четверых имелась выраженная митральная недостаточность с клиническими проявлениями, резистентными к медикаментозной терапии. Причиной митральной недостаточности у пациентов с ДКМП являются либо анулоэктазия МК вследствие изменения геометрии полости Л1, либо ишемическая дисфункция папиллярных мышц, а вероятнее всего сочетание обеих причин.

В связи с очевидным фактом дефицита донорских органов в последние годи удлинился период ожидания трансплантации и увеличилась смертность среди потенциальных реципиентов. Это послужило основанием к разработке паллиативных вмешательств у пациентов с ДКМП. направленных на оптимизацию внутрисердечной гемодинамики и продление жизни больных. Среди таких операций следует назвать кардиомиопластику (Чеканов B.C. и соавт.,1991, Мумаков В.И. и соавт., 1995. Magovern G.J. и соавт., 1986) и частичную вентрикулэктомию (Batista R.J.U. и соавт., 1996).

В нашем отделении была предложена и в 1990 г. впервые выполнена операция, которая была названа "гемодинамической коррекцией митральной недостаточности при ДКМП" (Семеновский К.Л.). Данная операция заключается в биопротезировании МК с сохранением подклапанных структур. Помимо банального устранения митральной недостаточности и внутрисердечннх перегрузок операция такого типа, по нашему мнению, позволяет восстановить

нормальные анатомо-физиологические отношения между внутрипо-лостными структурами ЛЯ и благодаря этому создает условия для предупреждения послеоперационного ухудвения сократительной функции последнего.

Об операциях такого рода сообщают и другие авторы, однако, в качестве метода коррекции митральной недостаточности они предлагают выполнять пластику МК (Boiling S.F. и соавт.,1996).

В навем наблюдении операции гемодинамической коррекции митральной недостаточности выполнены 3 мужчинам и 1 женщине в возрасте от 18 до 52 лет. Исходная общая ФИ Л! у этих пациентов не превышала 30 '/.. Двоим из них были имплантированы ксеног перикардиальные протезы Бионике диаметром 33 мм. и двоим ксе-ноаортальные протезы Биопакс диаметром 32 мм и БАКС диаметром 31 мм.

Изолированное репротезирование митрального клапана биологическим протезом.

РеПМК биопротезом выполнено б пациентам. Причиной повторной операции был тромбоз механического протеза у 5 больных и тромбэндокардит у 1. В последнем случае реПМК биопротезом было третьим в течение месяца вмеиательством (на первых двух операциях были использованы механические протезы). В 3 наблюдениях повторные операции были выполнены в сроки от 10 до 30 дней после первичной. В трех других период времени от первичного ПМК до реПМК биопротезом составил в среднем 15.7 +/- 6.4 месяца.

Состояние пациентов перед повторной операцией расценивали как тяжелое. 4 больных относились к ФК IY.

В 3 наблюдениях использовали ксеноперикардиальные протезы Бионике, в 3 - ксеноаортальные: Биопакс у 2 пациентов и NeoCor У 1.

Протезирование митрального клапана биологическим протезом в сочетании с вмеиательствами на других клапанах сердца.

Выполнено 36 операций биопротезирования МК в сочетании с вмевательствами на других клапанах сердца: у 28 пациентов вы-

полнили протезирование 2-3 клапанов (табл. 3) и у 8 пациентов ПИК сочетали с ПлТК. Единственной причиной патологии в этой группе был ревматизм. Все больные относились к ФК III и IY, в том числе, к ФК IY 26 (72.2 X).

5 пациентам в этой группе выполнена тромбэктомия из ЛП. ПлТК понадобилась еще у 4 пациентов при митрально-аортальном протезировании. У 5 (23.7 7.) пациентов при протезировании 2-3 клапанов сердца полностью или частично были сохранены подклепанные структуры МК.

Таблица 3.

Характер оперативных вмемательств при сочетанной патологии.

Вид операции Количество

ПМК (био) + ПТК (био) ИМИ (био) + ПАК (био) ПМК (био) + ПАК (мех) ПМК (био) + ПТК (био) + ПАК (мех) 8 3 9 8

Всего 28

Особенности техники биопротезирования митрального клапана.

Все первичные операции были выполнены из срединного доступа, за исключением одного наблюдения, в котором применили правостороннюю передне-боковую торакотомию.

Для защиты миокарда использовали антеградную кардиоплегиг (КП) кровяным раствором или раствором внутриклеточного типа (Кустодиол), а также ретроградную КП кровяным раствором через правое предсердие (ПП) или коронарный синус. К ретроградной КП через ПП прибегли у 15 больных с высокой легочной гипертензи-

ей, сниженной функцией правого желудочка или коронарным атеросклерозом. Введение кардиоплегического раствора через коронарный синус использовали у 20 пациентов в тех случаях, когда производили правую атриотомию.

Доступ к МК при первичных операциях осуществляли через ЛП позади межпредсердной борозды (п = 74), а в случаях повторных операций или при одновременном вмеиательстве на ТК - через ПП и межпредсердную перегородку (п = 44). Последний обеспечивал лучиую экспозицию МК при наличии спаечного процесса в полости перикарда.

Как уже было отмечено, при ПИК стремились сохранить под-клапанный аппарат МК. В связи с этим после визуальной оценки клапана в первую очередь реиали вопрос о возможности сохранения подклапанннх структур. Противопоказанием к применению кла-пансохраняюцей методики считали грубые изменения створок и подклапанного аппарата или массивный кальциноз.

Не вызывает сомнения тот факт, что применение биологических протезов при клапансберегающем ПИК сопряжено с меньшим числом осложнений, чем при использовании механических протезов. Действительно, биопротез не имеет жесткого запирательного элемента, выступающего за каркас протеза, функция которого может наруваться при соприкосновении с сохраненными подклапан-ными структурами. Именно поэтому при клапансберегающем ПИК механическими протезами чаще оставляют только заднюю створку ИК. Каркас биопротеза надежно смещает к стенкам Л1 сохраненные подклапанные структуры, отодвигая их от створок биопротеза. В сочетании с центральным проходным отверстием протеза это обеспечивает оптимальную гемодинамику.

Методика клапансберегающего биопротезирования МК была использована у 42 (35.6 X) пациентов. При этом обе створки МК были сохранены у 23 (41.0 7.) пациентов, только задняя - у 17 (54.7 У.) и только передняя - у 2 (4.3 2).

Всегда, когда было возможно, сохраняли обе створки - в этих случаях после рассечения сращений в области комиссур на переднюю и заднюю створки МК накладывали П-образные ивы на прокладках со стороны ЛП от свободного края створки в направлении фиброзного кольца. Зто позволяло создать дополнительный

валик под манжетой биопротеза для обеспечения его оптимальной посадки.

В случае невозможности полного сохранения митрального аппарата одну из створок, переднвп или заднюю, иссекали. Линию разреза вели на расстоянии 2-3 мм от фиброзного кольца, смещая ее к центру в области комиссур. Тем самым достигали сохранения комиссуральннх хорд.

Если сохранить подклапанные структуры не представлялось возможным, иссекали патологически измененный клапан с сухожильными хордами и головками папиллярных мыжц. При необходимости производили тщательную декальцинацию.

В зависимости от модели протеза уделяли внимание его ориентации. Протезы, имеющие каркас в виде "трехзубой короны" (Биопакс, Бионике, НеоСог), имплантируются таким образом, чтобы ни одна из стоек не находилась в проекции выходного тракта Л1. При использовании протеза БЙКС с функциональным поддерживающим каркасом ориентация не имеет значения из-за отсутствия выступающих частей.

В заключение данного раздела можно отметить, что. хотя биоПМК в принципе можно считать такой же рутинной операцией, как ПМК механическими протезами, существуют определенные особенности имплантации биологических протезов, недооценка которых может стать причиной возникновения осложнений. Особенно это становится важным при использовании методики клапансбере-гающего ПМК, когда от оптимальных фиксации, ориентации и диаметра протеза зависит течение ближайвего послеоперационного периода.

Результаты биопротезирования МК.

Непосредственные результаты.

В госпитальном периоде умерли 11 пациентов (9.3 У.), из них 5 после изолированного ПМК (5.9 у.), 5 после коррекции многоклапанной патологии и 1 после репротезирования МК. Причины госпитальной летальности приведены в таблице 4.

Таблица 4.

Причины летальных исходов в госпитальном периоде.

Причина смерти Количество в X от общего числа

умервих летальных исходов

ОСН * 4 36.4

Полиорганная нед-ть 4 36.4

Отек головн. мозга 1 9.1

Сепсис 1 9.1

Спонт. разрыв Л1 1 9.1

* ОСИ - острая сердечная недостаточность.

Как видно из таблицы, основными причинами смерти были острая сердечная и полиорганная недостаточность. Все 8 пациентов, умервих от этих причин, имели исходное тяжелое состояние. Все они до операции были отнесены к ФК 1У, двое имели недостаточность кровообращения III стадии и 6 - ПБ стадии. 9 всех в исходе была постоянная форма мерцательной аритмии, у троих была высокая легочная гипертензия (60, 75 и 110 мм рт.ст.). Все 5 пациентов, умервих после коррекции многоклапанной патологии, воили в зту группу.

Из И умервих больных только у 2 были сохранены подклепанные структуры МК: у больной 58 лет. у которой ПМК сочеталось с ПлТК, и у больной 60 лет. у которой ПМК сочеталось с ПАК и ПлТК. Обе пациентки относились к ФК 1У, имели постоянную форму мерцательной аритмии, недостаточность кровообращения ПБ стадии и легочную гипертензию II степени. Обе больные умерли в раннем послеоперационном периоде от полиорганной недостаточности.

Из 84 пациентов, перенесвих изолированное ПМК биопротезом, умерло 5 (5.9 2). Причинами смерти были: ОСН (1), полиорганная недостаточность (1), отек головного мозга (1), сепсис (1) и спонтанный разрыв задней стенки /II (1). 3 всех пяти пациентов

- 16 -

ПНК было выполнено без сохранения подклапанных структур.

Течение раннего послеоперационного периода у пациентов, перенесших ПИК биопрогезом, в целой было благоприятным. Независимо от объема и продолжительности оперативного вмешательства экстубация трахеи была произведена в обычные сроки (через 6-20 часов после перевода пациента в отделение реанимации). В течение последних 3 лет стремимся к ранней активизации больных после операции (Козлов И. А. , 1992) и ранней экстубации трахеи, что и было реализовано у 12 пациентов после биоПМК.

Из-за тяжести исходного состояния часть больных (26.3 7.) нуждались в инотропной поддержке допамином в дозе до 5 мкг/кг/мин в течение первых суток после операции. Более высокие дозы катехоламинов потребовались только у 5 (4.2 X) пациентов, перенесжих оперативное вмешательство на 2-3 клапанах.

Все пациенты с ДКМП перенесли операции и не нуждались в больших дозах инотропных препаратов.

Таким образом, восстановление близкого к физиологическому кровотока через левое атрио-вентрикулярное отверстие и сохранение нормальной кинематики /II в случае сохранения подклапанных структур способствовали более ранней стабилизации гемодинамики и восстановлению нормальной жизнедеятельности организма пациента уже в ранние сроки после операции.

Таблица 5.

Распределение пациентов по группам в зависимости от срока наблюдения.

5 и более лет после операции Менее 5 лет после операции

Кол-во оперированных 48 ?0

Кол-во выписанных 44 63

Имеются сведения 29 54

- 17 -Отдаленные результаты.

Все выписанные больные были разделены на две группы (табл. 5). Одну из них составили пациенты, оперированные с 1982 г. по январь 1991 г.. у которых срок службы биопротеза к январю 1996 г. составил пять и более лет. В другую группу вожли пациенты, оперированные с января 1991 г. по ноябрь 1990 г., срок службы биопротеза в митральной позиции у которых не превысил 5 лет.

Анализ отдаленных результатов в группе пациентов со сроком наблюдения более 5 лет.

В 1982-1990 гг. в митральную позицию имплантировано 48 биологических протезов клапанов сердца. Из них 37 пациентам выполнено изолированное ПЫК, в том числе, троим с тромбэктоми-ей из ЛП и одному в сочетании с ЙК1 ШШ. Остальные пациенты нуждались в коррекции 2-3 пороков: ПИК + ПТК биопротезами выполнено у 2 пациентов, ПЫК биопротезом + ПАК механическим протезом у 5, ПМК и ПТК биопротезами + ПАК механическим у 2 и ПЫК в сочетании с ПлТК у 2.

Выписаны 44 пациента (госпитальная летальность - 8.3 У.). Сведения получены о 29, из них 23 живы, 6 умерли (отдаленная летальность - 20.7 У.).

Один пациент умер от острого наруиения мозгового кровообращения через 6 лет после биоПМК и тромбэктомии из ЛП.

Еще одна больная спустя 5 лет после биоПМК была оперирована по поводу присоединивиегося порока ТК. Смерть наступила на 41-е сутки после повторной операции от полиорганной недостаточности. При патоыорфологическом исследовании не было выявлено каких-либо изменений митрального биопротеза.

Причина смерти 4 пациентов неизвестна.

9 23 живых пациентов, о которых имеются сведения, средний срок наблюдения составил 7.5 +/- 0.5 года (макс. 14.5 года). 15 из них относятся к ФК I—II и 8 к ФК III. 9 14 обследованных в среднем через 7.8 +/- 0.6 года пациентов не выявлено значительных изменений створок биопротеза, средний диастолический градиент составляет 4.4 +/- 0.3 мм рт.ст.

- 18 -

Нам не известно о случаях возникновения тромбоза протеза Среди живых на момент обследования или анкетирования пациентов у двоих с длительным анамнезом мерцательной аритмии отмечались преходящие тромбоэмболические эпизоды с быстро регрессирующей неврологической симптоматикой.

Имеются достоверные сведения о рожавшей пациентке, которая была оперирована в 1983 г. в возрасте 30 лет. До 1995 г., когда было произведено контрольное обследование, т.е. в течение 12 лет после операции, перенесла нормальные роды (1990 г.) и больмое количество абортов. Из лекарственных препаратов периодически принимает мочегонные и препараты калия. В настоящее время работает по специальности, относится к ФК I.

Реоперации в связи с дегенерацией биопротеза понадобились у 4 пациентов и в связи с поздним протезным эндокардитом - у 1. Средний срок между первичной и повторной операцией составил 8.1 +/- 1.6 года.

В группу вожел один пациент, которому была выполнена гемо-динамическая коррекция митральной недостаточности при ДКМП. Через 6.5 года после операции самочувствие пациента относительно удовлетворительное, относится к ФК II. Данное наблюдение подтверждает целесообразность проведения гемодинамической коррекции митральной недостаточности у пациентов с ДКМП, что позволило отсрочить трансплантацию сердечно-легочного комплекса на неопределенное «ремя. Вместе с тем, динамическое наблюдение за пациентом, включающее оценку внутрисердечной гемодинамики, дает основание думать о неизбежности такого вмешательства из-за постепенного прогресса заболевания, о чем свидетельствуют данные обследования - продолжающаяся дилатация полостей сердца, снижающаяся фракция изгнания ЛВ, нарастающая легочная гипертензия.

Анализ отдаленных результатов в группе пациентов со сроком наблюдения менее 5 лет.

В 1991-1996 гг. ПИК биопротезом было выполнено 70 пациентам. в том числе, у 45 изолированное ПМК и у 25 ПИК при вмешательствах на 2-3 клапанах сердца. Изолированное ПИК сочеталось

с троыбэктомией из ЛП у 3 пациентов, АН! или маммарно-коронар-ным анастомозом у 3, ушиванием открытого овального окна у 1 и имплантацией постоянного ЭКС у 1. Остальные пациенты нуждались в биоПМК в сочетании с различными вмешательствами на ПК и/или ТК, в том числе, с троыбэктомией из ЛП у 4 пациентов.

Выписаны 03 пациента (госпитальная летальность - 10.0 У.). Более высокая госпитальная летальность в последние 5 лет обусловлена существенным расширением показаний к биопротезированию МК у исходно тяжелых пациентов, имеющих, как правило, многоклапанную патологию.

Сведения имеются о 54 больных, из них 49 живы и 5 умерли (отдаленная летальность 9.3 %). Причины смерти: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (1), острое нарушение мозгового кровообращения (1), панкреонекроз с кровотечением в забрюиинное пространство (1). внезапная смерть (2).

3 пациента были повторно оперированы в среднем через 1.1 +/- 0.1 года после первичной операции. Причинами "дисфункции биопротезов были: дегенерация биологической ткани - 1. кальци-ноз створок - 1, поздний протезный эндокардит - 1.

В данную группу также вошли пациенты с конечной стадией ДКМП, которым была выполнена гемодинамическая коррекции митральной недостаточности. Подобная операция в течение последних 5 лет была выполнена 3 пациентам.

В настоящее время у двоих из них через 2 и 3.5 года наблюдения, несмотря на сохраняющуюся выраженную дилатацию полостей сердца и ФИ Л! около 25 У., имеется хороший функциональный результат. Что касается третьего пациента, 52 лет, вернувшегося после операции к трудовой деятельности, то на четвертом году наблюдения он отмечает прогрессирующее ухудшение состояния. При последнем контрольном обследовании общая фракция изгнания ЛЯ составляет 19 У.. ПЯ - 15 У.. Пациент вновь включен в "лист ожидания" на трансплантации сердца.

Все выписанные пациенты, о которых получены сведения, имеют удовлетворительное самочувствие. Многие из них вернулись к прежней работе. При контрольном обследовании выявлено уменьшение объемных характеристик ЛЯ, удовлетворительная функция протезов, повышение ФИ Л1. Все пациенты относятся к ФК 1-1I.

=9 100% ?41%

£

8 80% +

.60%

ф Чв-

Я 40% +

20% -• 0%

82.2%

5.5%

■4-

4-

4-

71.3%

4-

Н

0/118 30 1/84 2/55 3/44 4/38 5/26 6/21 7/18 8/9 9/7 10/4 суш/ Годы / Число пациентов

107

Диаграмма 3. Актуарная выживаемость больных после ПМК биопротезом с учетом госпитальной летальности.

V? 100.0% | О 80.0% - ■ 60.0% - -40.0% - ■ 20.0% ■ ■ 0.0%

100.0%

96.3%

92.5%

88.0%

77.7%

■+-

-4-

Н

о

1/84 2/55 3/44 4/38 5/26 6/21 7/18 8/9 9/7 10/4 Годы / Число пациентов

Диаграмма 3. Свобода от реопераций после биопротезирования митрального клапана.

На диаграммах 3, 4, 5 и в таблице 6 приведены суммарные данные по всем выписанным пациентам.

Таблица 6.

Отдаленные результаты биопротезирования МК.

Показатель Ср. срок появления С в годах) Количество пациентов

абсол. У. *

Тромбэмболия 2.5+/-1.5 2 2.4

Протезный эндокардит 3.4+/-2.2 2 2.4

Первичная тканевая несос-

тоятельность биопротеза:

- дегенерация створок 4.7+/-1.8 3 3.6

- кальциноз 7.5+/-3.9 3 3.6

Реоперации 8 9.6

- по поводу неинф. осложн. 6.1+/-2.0 6 7.2

- по поводу инф. осложн. 3.4+/-2.2 2 2.4

Отдаленная летальность 2.2+/-0.8 И 13.3

* от числа пациентов, о которых имеются сведения.

До операции После операции

Диаграмма 6. Динамика функционального состояния пациентов, перенесиих ПМК биологическим протезом.

- 22 -

Результаты исследования гемодинамической эффективности биопротезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур.

Как уже было указано (см. выве), провели сравнительное исследование внутрисердечной гемодинамики и сократительной функции ЛХ у 10 пациентов (группа 1) после биоПМК и у 11 (группа 2) после ПМК механическим протезом. По исходным клиническим характеристикам пациентов обе группы были сравнимы. Результаты исследований представлены в таблице 7.

ДЛА сист. и ЛЗЛК ср. уменьшились в обеих группах, причем в группе 1 различие между до- и послеоперационными значениями было достоверным (р < 0.05) и более выраженным, чем в группе 2. Вместе с тем различие между динамикой этих показателей в обеих группах не было статистически достоверным. КДД Л1. почти не изменивжееся в группе 1, достоверно возросло в группе 2 (р < 0.05).

После операции прирост ФИ общ. в группе 1 составил 9.8 +/-2.8 У. (р < 0.05). В группе 2 ФИ общ. также возросла, но в меньшей степени (на 3.9 +/- 2.9 7.), и различие между до- и послеоперационными значениями не было достоверным.

Динамика СИ в обеих группах также была однонаправленной, хотя и не очень выраженной (р > 0.05): в группе 1 отмечено увеличение СИ на 0.69 +/- 0.2 л/мин/м2, а в группе 2 ливь на 0.23 +/- 0.17 л/мин/м2. Различие между группами в динамике ФИ общ. не было достоверным, а то же различие в динамике СИ было достоверным (р < 0.05).

Эффективная ФИ в обеих группах достоверно возросла. В группе 1 она увеличилась с 29.1 +/- 2.8 до 62.2 +/- 3.2 7. (р < 0.001), а в группе 2-е ЗОЛ +/- 3.1 до 58.8 +/- 2.7 7. (р < 0.001). Хотя в группе 1 прирост ФИ эфф. был выве, чем в группе 2, различие между группами не было достоверным.

При сравнительной оценке региональной сократимости ЛХ установили, что после ПМК с сохранением подклапанных структур во всех 5 исследуемых сегментах отмечается улучвение региональной сократимости независимо от вида протеза, однако, если при использовании биопротезов достоверное улучшение региональ-

I сшлица /. гезулыаты изучения внутрисердечной гемодинамики и сократительной функции левого желудочка у пациентов, перенесших клапансберегающее протезирование митрального клапана биопротезами (группа 1) и механическими протезами (группа 2).

Показатель Группа 1 Группа 2

До операции После операции Р До операции После операции Р

Систолическое давление в легочной артерии, мм рт.ст. 57.8 +/- 5. 0 35.8 +/- 3. 1 < 0.01 41.0 +/- 4. 1 35.1 +/- 3. 2 нд

Давление заклинивания легочного капилляра, мм рт.ст. 28.4 +/- 1. 4 12.7 +/- 1. 4 < 0.001 16.4 +/- 1. 8 14.2 +/- 1. 6 НД

Общая фракция изгнания, У. 52.3 +/- 3. 1 62.2 +/- 3. 2 < 0.05 54.8 +/- 3. 3 58.8 +/- 2 7 НД

Эффективная фракция изгнания, У. 29.1 2. 8 62.2 +/- 3. 2* < 0.001 30.1 +/- 3. 1 58.8 +/- 2 7* < 0.001

Сердечный индекс, л/мин/м2 3.93 +/- 0. 3 4.65 +/- 0. 2 нд 4.05 +/- 0. 3 4.29 +/- 0 3 НД

Региональная сократимость левого желудочка (по сегментам), 'Л

- задне-базальный 37.0 +/- 2. 5 40.1 +/- 2. 4 нд 41.2 +/- 2 6 41.7 +/- 2 7 нд

- диафрагмальный 45.6 +/- 2. 6 51.3 +/- 2. 4 нд 51.0 +/- 3. 3 53.6 +/- 3 6 нд

- верхушечный 34.0 +/- 2. 3 42.1 +/- 2. 3 < 0.05 36.1 +/- 1. 9 42.1 +/- 2 0 < 0.05

- передне-боковой 43.2 +/- 2. 8 52.9 +/- 3. 1 < 0.05 40.5 +/- 2. 8 46.1 +/- 2 7 НД

- передне-базальный 44.8 +/- 2. 2 53.7 +/- 3. 2 < 0.05 44.0 +/- 2. 5 48.4 +/- 2 6 НД

ной сократимости отмечено в 3 сегментах, то при использовании механических протезов - только в одном.

Полученные данные свидетельствуют о безусловной эффективности ПМК с сохранением подклапанных структур независимо от выбора вида протеза. Вместе с тем. восстановление нормальной кинематики Л1 оказалось более выраженным при использовании биологических протезов. По нанему мнению, это обусловлено как улучшенными гидродинамическими характеристиками биопротезов в сравнении с механическими, так и более полным сохранением подклапанных структур при биопротезировании МК.

Повторные операции после биопротезирования митрального клапана: причины и особенности.

Как уже было указано, одним из уязвимых мест биологических протезов клапанов сердца является их долговечность.

В нажем наблюдении из 107 пациентов, выписанных после ПМК биопротезом, повторная операция потребовалась 8 больным (7.4 X). И 5 из них дисфункция протеза развилась в сроки от 5.5 до 14.5 лет (в среднем через 8.0 +/- 1.6 года). Всем пяти больным при первичной операции был имплантирован ксеноаортальный биологический протез Биопакс. В трех других наблюдениях сроки "жизни" биоклапана составили в среднем 1.1 +/- 0.1 года. Я 2 пациентов дисфункции подвергся ксеноаортальный биопротез БАКС и у одной больной - ксеноперикардиальный биопротез Бионике. Основным консервантом для всех замененных биопротезов был глу-таральдегид.

Причиной реоперации в 3 случаях явился выраженный кальци-ноз биопротеза, в 3 - дегенеративные изменения биологической ткани через, в том числе, у 2 пациентов в виде разрыва створки и еще в двух - протезный эндокардит через 5.5 и 1.2 года. У 6 пациентов выполнено изолированное повторное ПМК, в одном наблюдении - реПМК и ПлТК, и еще в одном реПМК сочеталось с ПАК и ПлТК.

Особенности техники повторного протезирования МК по поводу дисфункции биологического протеза включали в себя выбор оптимального доступа к МК. выбор способа защиты миокарда и. нако-

нец, решение вопроса о типе нового протеза и методике его имплантации.

В 5 наблюдениях для доступа к сердцу использовали правостороннюю передне-боковую торакотоиию, в 3 - срединную стер-нотомию. Н всех 5 пациентов с правосторонним доступом операцию проводили на фибриллирующем сердце в условиях гипотермического ИК. Длительность фибрилляции составила в среднем 131 +/- 17 мин (от 89 до 190 мин). У остальных 3 больных реПМК проходило в условиях стандартного ИК с антеградной или ретроградной кровяной КП.

По навему мнению, использованная нами малораспространенная тактика хирургического вмешательства при повторных операциях на ИК (правосторонний доступ, фибриллирующее сердце) оказалась оправданной. Я всех пациентов, оперированных из правостороннего доступа, отмечено удовлетворительное восстановление сердечной деятельности и отсутствие потребности в выраженной ино-тропной поддержке. Также не было отмечено значимых нарушений ритма в периоперационном периоде.

Всем пациентам на повторной операции были имплантированы механические протезы клапанов сердца.

В госпитальном периоде умерла 1 больная, которой по витальным показаниям было выполнено реПМК и ПТК, от панкреонек-роза и кровотечения в забрювинное пространство.

Остальные 7 из 8 повторно оперированиых пациентов были выписаны и в отдаленном периоде чувствуют себя удовлетворительно. Максимальный срок наблюдения после репротезирования составил 7 лет.

В наиих наблюдениях наиболее долговечными оказались ксено-аортальные протезы производства Кемеровского кардиологического центра. Реоперации по поводу их дисфункции были выполнены в среднем через 8 лет после первичного ПНИ. В ранние сроки (в среднем через 1 год) повторная операция понадобилась по поводу дисфункции протезов БАКС (2) и Бионике (1). Безусловно, такое небольшое количество материала не позволяет делать определенные выводы о преимуществах той или иной модели биопротеза в отдаленном периоде.

выводи.

1. Замена митрального клапана биопротезом обеспечивает предсказуемый непосредственный результат и является методом выбора у категории крайне тяжелых больных, в том числе, у пациентов моложе 40 лет.

2. Для больных старшего возраста (> 60 лет) биопротезирование является наиболее оправданным методом коррекции порока.

3. Важность сохранения анатомо-физиологической интеграции митрального клапана и левого желудочка сердца определяет дифференцированный подход к выбору типа протеза при коррекции митральных пороков. Биопротезирование митрального клапана с сохранением подклапанных структур создает наиболее выгодные условия для оптимизации кинематики левого желудочка сердца.

4. Конструктивные особенности биопротеза, обеспечивавшие улучшенные гидродинамические характеристики, и по-возможности сохранение целостности хордо-папиллярного аппарата митрального клапана уменьшает вероятность развития синдрома низкого сердечного выброса в раннем послеоперационном периоде.

5. Гемодинамическая коррекция митральной недостаточности при дилатационной кардиомиопатии с использованием биопротеза и клапансберегавщей методики позволяет улучшить качество жизни пациентов и отодвинуть № неопределенный срок трансплантацию сердца или сердечно-легочного комплекса.

6. Использование биопротезов при протезировании митрального клапана способствует в отдаленном периоде уменьшению сроков адаптации пациента к изменению внутрисердечной гемодинамики после хирургической коррекции порока и обеспечивает возврат к полноценной жизни.

7. Образ жизни пациента, возможные нарушения приема анти-коагулянтных препаратов в меньшей степени вызывают развитие клапанзависимых осложнений в сравнении с механическими протезами.

8. Частота специфических протезных осложнений не превышает общепризнаные показатели. Благодаря современным методам диагностики таких осложнений и малотравматичным с адекватной заци-

той миокарда хирургическим методикам, повторные вмевательства не оказывают существенного влияния на общие результаты биопротезирования митрального клапана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Я пациентов старее 60 лет с митральной недостаточностью или комбинированным пороком митрального клапана предпочтительным заменителем нативного клапана дол«ен быть биологический протез.

2. При отсутствии грубых изменений нативного митрального клапана и его подклепанного аппарата следует использовать кла-пансберегающуп методику митрального протезирования.

3. У пожилых кахектичных женщин старвего возраста, предрасположенных к спонтанным разрывам задней стенки левого желудочка, применение биопротеза, особенно в сочетании с кла-пансберегающей методикой, может предотвратить это осложнение.

4. При имплантации биологического протеза следует уделять внимание методике наложения ввов на фиброзное кольцо, выбору оптимального размера протеза и его ориентации.

5. При трудностях декальцинации фиброзного кольца в случаях массивного кальциноза митрального клапана использование биопротеза может ограничить эти манипуляции и предупредить развитие протезных осложнений.

6. При подозрении на дисфункцию протеза или развитие протезного эндокардита следует использовать современный метод ди-агности - чреспищеводную эхокардиографив.

7. С целью уменьвения травматичности повторного вмева-тельства в связи с дисфункцией биопротеза у части пациентов могут быть использованы правосторонний доступ в сочетании с фибриллирующим сердцем и реимплантационая методика повторного протезирования митрального клапана.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Соколов В.В.. Морозов В.В.. Бойчевская Е.И., Семеновский И.Л.

Биопротезирование атриовентрикулярных клапанов сердца.

Б сб.: Материалы 3-й Научной конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины, Киев, 1995. - С. 128.

2. Семеновский М.Л., Соколов В.В., Морозов A.B.

Биопротезирование атриовентрикулярных клапанов.

В сб.: Материалы Симпозиума "Биопротезы в сердечно-сосудистой хирургии", Кемерово, 10-12 октября 1995 г. - С. 39-44.

3. Семеновский М.Л., Соколов В.В., Морозов A.B.

14-детний опыт биопротезирования митрального клапана.

Трансплантология и искусственные органы. - 1996. - N 1-2.

- С. 74-79.

4. Соколов В.В.. Морозов A.B.

Биопротезирование митрального клапана сердца, Анализ 14-летнего опнта.

В сб.: Материалы Международной научной конференции "Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии", Архангельск, 1-2 октября 1996г. - С. 65-66.

5. Соколов В.В.. Морозов В.А., Бойчевская Е.И.

Первичное м повторное протезирование трикуспидального клапана.

В сб.: Материалы I Российского конгресса по патофизиологии, Москва. 17-19 октября 1996 г. - С. 321.

6. Соколов В.В., Бойчевская Е.И., Морозов A.B., Семеновский М.Л.

Первичное и повторное протезирование трикуспидального клапана: опыт 109 операций.

В сб.: Материалы III Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 17-20 декабря 1996 г.

7. В.И.Вумаков, А.В.Морозов, В.В.Соколов, М.Л.Семеновский.

15-летний опыт имплантации биологических протезов клапанов сердца в митральную позицию.

В сб.: Материалы 1-го Съезда сердечно-сосудистых хирургов

Республики Беларусь, Минск, 21-22 ноября 1996г. - С. 34-35.

8. Seienovsky H.L., Sokolov U.V., Boitchevskaya E.I., Morozov A.(J.

Initial and repeated tricuspid valve replacement in 1Oi patients.

In the Prograa and Abstracts Book: The Centenary ol Cardiac Surgery '96. YIth World Congress of the International Society of Cardio-Thoracic Surgeons CISCTS) and IXtl Annual Meeting of the ISCTS-Japan Chapter, July 21-24, 1996, Hiroshima (Japan). - P. 330.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛ01ЕНИЯ.

1. Соколов В.В., Ковалева Е.В., Морозов А.В.

Метод гемодинамической коррекции митральной недостаточности при дилатационной кардиомиопатии. // Р.п. N 15/96 от 18.11.92г.

2. Соколов В.В., Морозов А.В.

Реимплантационная методика репротезирования митрального или трикуспидального клапана. // Р.п. N 2/9G от 27.01.96г.