Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Прогнозирование гемодинамически значимых дисфункций механических протезов митрального клапана в зависимости от особенностей их конструкции

На правах рукописи

ТИРКИН ГЕРМАН ФЕДОРОВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ ДИСФУНКЦИЙ МЕХАНИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОСОБЕННОСТЕЙ ИХ КОНСТРУКЦИИ

14.01.26 — сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О О АВГ

Нижний Новгород - 2012

005046779

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет и: Н.П. Огарёва» Министерства образования и науки РФ, г. Саранск.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Бякин Сергей Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Медведев Александр Павлович, кафедра госпитальной хирургии им. Б.А. Королева ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, г. Нижний Новгород

доктор медицинских наук профессор Хамидов Абдулхампд Вахидович, кафедра общей хирургии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки РФ, г. Ульяновск

Ведущая организация: ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой

хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН, г. Москва

Защита диссертации состоится « »_2012 года в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.01 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородец государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская За).

Автореферат разослан « »_2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Паршиков В. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Разработка оптимальных конструкций искусственных клапанов сердца (ИКС) путем создания протезов с улучшенными эксплуатационными (гемодинамическнми, антитромбогенными, антисептическими и др.) свойствами является актуальнейшей задачей современной кардиохирургии (Бокерия JI.A. и соавт., 2002; Королев Б.А. и соавт., 2009; Enriquez-Sarano M., 2002; Vongpatanasin W. et al., 2006 и др.).

Производители ИКС настоятельно рекомендуют лишь свою продукцию и доказывают, соответственно, её преимущество. При этом зачастую отсутствует патофизиологическое обоснование применения тех или иных конструкций протезов, определяющих их эксплуатационные свойства (Орловский П.И. и соавт., 2007; Unger F. et al., 2000). Поэтому число протезозависимых осложнений по-прежнему остается значительным и не удовлетворяет кардиохирургов (Ших-вердиев H.H. и соавт., 2006; Караськов A.M. и соавт., 2008; Jones J.M. et al., 2001). В последние годы эта неудовлетворенность привела к расширению показаний к применению клапансохраняющих операций (Марченко С.П., 2008; Гамзаев А.Б. и соавт., 2006; Хубулава Г.Г. и соавт., 2011) и протезирований с сохранением подклапанных структур (Богданович C.B., 2000; Скопин И.И. и соавт., 2001; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2005; Емельянов В.В., 2008; Lessana A. et al., 2003).

Проблема выбора гемодинамически эффективного протеза особенно важна у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, низкой фракцией выброса левого желудочка, высоким риском летального исхода и возникновения послеоперационных осложнений (Идов Э.М. и соавт., 2008; Хамидов A.B. и соавт., 2008; Медведев А.П. и соавт., 2009; Попов В.В. и соавт, 2009; Roquest F. et al., 2001; Simoons M.L., 2002).

Одни исследователи полагают, что протезы зарубежного производства превосходят по эксплуатационным свойствам отечественные (Александровский A.A., 2002; Назаров В.М. и соавт., 2009), другие, напротив, считают, что отечественные протезы ни в чем не уступают своим зарубежным аналогам (Немчен-ко Е.В. и соавт., 2006; Бокерия J1.A. и соавт., 2009; Андреасян С.К., 2011).

Некоторые кардиохирурги, основываясь на анализе частоты и структуры клапанозависимых осложнений, показывают большую гемодинамическую значимость и более высокую биологическую инертность двустворчатых протезов, и отдают предпочтение им (Добротин С.С. и соавт., 2004; Ismeno G. et al., 1999; Cen Y.Y. et al., 2001; Carabello B.A. et Crawford F.A., 2003), другие, основываясь на высокой надежности и достаточно адекватной коррекции пороков моностворчатыми протезами, рекомендуют также использовать и их (Чеснов Ю.М. и соавт., 1996; Фокин B.C. и соавт., 2005; Masters R.G. et al., 1995; Butchart E.G. et al., 2001), третьи считают, что эксплуатационные свойства протезов от количества створок не зависят, а зависят от особенностей их материала и конструкции, поэтому и те, и другие модели протезов, показывающие высокую гемодинами-

ческую эффективность, необходимо применять и дальше (Углов Ф.Г. и соавт., 2004; Идов Э.М. и соавт., 2008; Lai G.L. et al., 2002).

Вполне понятно, почему до сих пор не разработаны конкретные показания к применению механических моностворчатых и двустворчатых протезов. Между тем, появились отечественные механические трехстворчатые протезы с преимущественно центральным током крови, которые показали гемодинамическую эффективность и хорошие клинические результаты в первые три года послеоперационного периода (Бокерия JI.A. и соавт., 2008, 2010; Иванов В.А. и соавт., 2008,2010; Подчасов Д.А. и соавт., 2009; Можаев И.В. и соавт., 2010).

Очевидно, назрела необходимость научного обоснования выбора протеза в зависимости от прогноза исхода протезирования в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах (Орловский П.И. и соавт., 2007; Таричко Ю.В. и соавт., 2009; Bluestein D. et al., 2000; Brucker Ch. et al., 2002).

Руководствуясь этими соображениями, мы провели сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов протезирования митрального клапана отечественными протезами МИКС, РОСКАРДИКС и МЕДИНЖ-2 на протяжении семи лет непрерывного наблюдения. В основу отбора протезов в исследование легли их конструктивные особенности. Так, МИКС является дисковым моностворчатым протезом, РОСКАРДИКС — двустворчатым протезом без механизма вращения створок и МЕДИНЖ-2 — двустворчатым протезом с механизмом вращения створок.

Цель исследования: прогнозирование гемодинамически значимых дисфункций протезов митрального клапана конструкций МЕДИНЖ-2, МИКС и РОСКАРДИКС.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ гемодинамической эффективности имплантированных в митральную позицию протезов указанных конструкций и установить гемодинамические особенности их функционирования на различных этапах послеоперационного периода.

2. Изучить осложнения после протезирования митрального клапана, в том числе клапанозависимые, в раннем и отдаленном послеоперационных периодах и их зависимость от конструкции имплантированных протезов.

3. Проанализировать клиническую эффективность различных типов протезов на основании исследования послеоперационной летальности и её причин, динамики функционального класса, исходов митрального протезирования и качества жизни пациентов в отдаленные сроки наблюдения.

4. Выявить предикторы дисфункции митральных протезов и особенности их появления в зависимости от конструкции протезов.

5. Дать прогноз сроков появления гемодинамически значимых дисфункций указанных протезов и разработать на его основе практические рекомендации по показаниям к имплантации протезов митрального клапана в зависимости от их конструкции.

Научная новизна. В результате проведенных исследований:

1. Впервые произведен мониторинг гемодинамической функции протезов МИКС, МЕДИНЖ-2 и РОСКАРДИКС (трансклапанный градиент давления, площадь эффективного отверстия, степень регургитации и др.) на протяжении семи лет после имплантации их в митральную позицию.

2. Установлена двухфазность гемодинамики на всех протезах в митральной позиции с течением времени: до трех лет послеоперационного периода наблюдается улучшение гемодинамических показателей, заключающееся в снижении трансклапанного градиента давления, в отсутствии уменьшения площади эффективного отверстия протеза и роста регургитации на нем, а после этого срока — их ухудшение.

3. Впервые показано, что вращательный механизм движения створок протеза МЕДИНЖ-2 создает не только антитромбогенный эффект, но и улучшает гемодинамику (снижает градиент давления, препятствует уменьшению площади эффективного отверстия) непосредственно с момента его имплантации.

4. Впервые установлено, что после протезирования митрального клапана рост давления в легочной артерии и повышение показателя функционального класса порока зависят не только от прогрессирования ревматической болезни и появления гемодинамически значимых пороков других клапанов, но и являются предикторами дисфункции протеза.

5. Доказано, что клинические результаты лучше у больных с протезами МЕДИНЖ-2 и МИКС по сравнению с протезом РОСКАРДИКС, причем больные с протезами МИКС практически не уступают по отдаленным результатам пациентам с имплантами МЕДИНЖ-2 в течение всего периода наблюдения.

Практическая значимость работы:

¡.Определена значительная клинико-гемодинамическая эффективность двустворчатого протеза с механизмом вращения створок МЕДИНЖ-2 и его большая гемодинамическая стабильность на протяжении первых пяти лет функционирования, что определяет показания к имплантации этого протеза всем пациентам с пороками митрального клапана.

2. Выявлена гемодинамическая и клиническая эффективность моностворчатого протеза МИКС на первом году постимплантационного периода, что позволяет рекомендовать его для протезирования больным пороками митрального клапана с высоким риском летального исхода по шкале Еиго8С011Е.

3. Доказана низкая гемодинамическая и клиническая эффективность отечественного двустворчатого протеза РОСКАРДИКС, что не позволяет рекомендовать его для имплантации в митральную позицию больным с пороками сердца.

Положения, выносимые на защиту:

1. Протезирование митрального клапана двустворчатым МЕДИНЖ-2 и моностворчатым МИКС имплантами приводит к более эффективному улучшению гемодинамики, чем протезирование двустворчатым протезом РОСКАРДИКС, что способствует улучшению результатов хирургического ле-

чения, уменьшению числа протезных дисфункций, репротезирований и летальных исходов.

2. Протезирование имплантами МЕДИНЖ-2 и МИКС минимизирует риск развития гемодинамически значимых дисфункций в течение первых пяти лет постимплантационного периода, а при имплантации РОСКАРДИКС этот риск значителен в течение первых двух, наиболее важных в аспекте реабилитации, послеоперационных лет.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты используются в практике работы Кардиохирурги-ческого центра ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканская клиническая больница № 4» г. Саранск, используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии, госпитальной терапии и факультетской терапии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на VIII Научной конференции молодых ученых и студентов медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарёва «Современные аспекты теоретической и клинической медицины: проблемы диагностики, лечения, реабилитации» (Саранск, 2003), XIV и XVI Научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко (Пенза, 2004, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Саранск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (Саранск, 2010), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии», посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.И. Атясова (Саранск, 2011), XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011), Ежегодных научно-практических конференциях «Огарёвские чтения» (Саранск, 2002-2012) и заседаниях Мордовского республиканского общества хирургов (Саранск, 20022012).

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК РФ, из них 1 — в англоязычной версии российского журнала Human Physiology.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 212 библиографических источников, из которых 113 отечественных и 99 зарубежных. Работа содержит 21 таблицу и 8 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика материалов исследования. Под наблюдением с 1998 по 2011 год находились 126 больных в возрасте 46,9±0,86 лет с митральными пороками (84 женщины и 42 мужчины), которым произведено протезирование митрального клапана (ПМК) в период с 1998 по 2006 годы включительно.

Причиной порока сердца (МКБ-10) у 112 (88,9 %) была хроническая ревматическая болезнь сердца, у 3 (2,4 %) — вторичный инфекционный эндокардит, у 8 (6,3 %) — мезенхимальная дегенерация, у 2 (1,6 %) — атеросклероти-ческий порок и у 1 (0,8 %) — посттравматический порок сердца (табл. 1).

Стеноз митрального клапана имел место в 13 (10,5 %), недостаточность — в 19 (15,1 %), их комбинация — в 94 (74,6 %) случаях. По данным ретроспективных макроскопического и гистологического исследований операционного материала причинами нарушения функции митрального клапана в 45 (35,8 %) наблюдениях был фиброз, причем в 2 (1,6 %) из них он сочетался с инфекционным эндокардитом и в 3 (2,4 %) — с поражением хордально-папиллярного аппарата; в 79 (62,7 %) — фиброкальциноз (фиброз клапана с кальцинозом I и II степеней), причем в 1 (0,8 %) из них он сочетался с инфекционным эндокардитом, в 4 (3,2 %) — с поражением хордально-папиллярного аппарата; в 2 (1,6 %) — кальциноз III степени.

Фибрилляция предсердий имела место у 80 (63,5 %) больных, желудочковая экстрасистолия — у 13 (10,3 %). II функциональный класс (ФК) порока по классификации ЫУНА имели 27 (21,4 %), III — 80 (63,5 %) и IV — 19 (15,1 %) больных. Недостаточность кровообращения ПА стадии по классификации ОССН (2002) имели 77 (61,1 %), ПБ — 44 (34,9 %) и III — 5 (4,0 %) пациентов.

У 30 (23,8 %) больных протезирование митрального клапана оказалось уже повторным вмешательством на сердце. Ранее у них были произведены закрытые митральные комиссуротомии. 2 (1,6 %) пациента из указанных перенесли закрытую митральную комиссуротомию дважды. Прогноз неблагоприятного исхода операции по ЕигоЗСОЯЕ (1999) имели 13 (10,3 %) больных.

В зависимости от типа имплантируемого в митральную позицию протеза больных разделили на три группы. В первой группе осуществили 35 ПМК двустворчатым протезом МЕДИНЖ-2 (МИ) (ЗАО «МедИнж», Пенза), во второй — 41 ПМК двустворчатым РОСКАРДИКС (РК) (ООО «Роскардиоинвест», Москва), в третьей группе — 50 ПМК моностворчатым протезом МИКС (МК) (ООО «Роскардиоинвест», Москва).

Наиболее тяжелые больные были в группах, в которых ПМК осуществили протезами МИ и МК: прогноз неблагоприятного исхода операции по Еиго8СОЯЕ (1999) имел место в этих группах у 5 (14,3 %) и у 6 (12,0 %) пациентов соответственно, в то время как в группе больных, которым протезирование выполнено РК — только у 2 (4,9 %).

Таблица 1

Характеристика больных

Показатель Всего Конструкция протеза

МИ РК МК

Всего больных в группах 126 35 41 50

ЭТИОЛОГИЯ МИТРАЛЬНОГО ПОРОКА

Хроническая ревматическая болезнь сердца 112 (88,9 %) 33 (94,2 %) 32 (78,1 %) 47 (94,0%)

Вторичный инфекционный эндокардит 3 (2,4 %) 2 (4,9 %) 1 (2,0 %)

Мезенхимальная дегенерация 8 (6,3 %) 1 (2,9 %) 5 (12,2 %) 2 (4,0 %)

Атсросклеротический порок 2 (1,6 %) 1 (2,9 %) 1 (2,4 %) —

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Стеноз митрального клапана 13 (10,4 %) 5 (14,3 %) 2 (4,9%) 6 (12,0 %)

Недостаточность митрального клапана 19 (15,1 %) 5 (14,3 %) 9 (22,0 %) 5 (10,0 %)

Комбинированный митральный порок 94 (74,6 %) 25 (71,4%) 30 (73,1 %) 39 (78,0 %)

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ НА МИТРАЛЬНОМ КЛАПАНЕ

Фиброз 45 (35,7 %) 8 (22,9%) 23 (56,2 %) 14 (28,0 %)

Фиброз с кальцинозом I и П степеней 79 (62,7 %) 26 (74,2 %) 18 (43,8 %) 35 (70,0 %)

Кальциноз Ш степени 2 (1,6 %) 1 (2,9 %) 1 (2,0%)

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС по ЫУНА

II 27 (21,4%) 3 (8,6 %) 10 (24,4%) 14 (28,0 %)

III 80 (63,5 %) 24 (68,5 %) 24 (58,5 %) 32 (64,0 %)

IV 19 (15,1 %) 8 (22,9 %) 7 (17,1 %) 4 (8,0 %)

Прогноз неблагоприятного исхода хирургического вмешательства 13 (10,3 %) 5 (14,3 %) 2 (4,9 %) 6 (12,0 %)

Число больных с большеразмерными РК оказалось достоверно больше, чем число больных с большеразмерными МК и МИ, поэтому у больных с РК

было изначально преимущество не только по тяжести состояния, но и по размеру протеза (табл. 2). Средний посадочный диаметр протеза был примерно равным во всех группах и не отличался от среднепопуляционного.

Выбор типа клапана для ПМК осуществляли произвольно, т.н. «слепым» методом. Подбор размера протеза проводили по диаметру фиброзного кольца клапана с учётом площади поверхности тела пациента для достижения полного протезно-пациентного соответствия по методам Ю.И. Малышева и соавт. (1989) и П.И. Орловского и соавт. (2007).

Таблица 2

Типоразмеры имплантированных протезов

Типоразмер протеза Всего в группах Конструкция протеза

МИ РК МК

Всего протезирований 126 35 41 50

МДМ-25 8 (6,3 %) 4 (11,4%) 2 (4,9%) 2 (1,0%)

МДМ-27 49 (38,9 %) 15 (42,9 %) 12 (29,3 %) 22 (44,0 %)

МДМ-29 55 (43,7 %) 12 (34,3 %) 21 (51,2%) 22 (44,0 %)

МДМ-31 14 (11,1%) 4 (11,4%) 6 (14,6%) 4 (2,0 %)

Достоверность отличий по х2 Р(А ,>0,05 Р(х2)2<0,05 р(12)з<0,05

Средний посадочный диаметр (см) 28,2±0,1 27,9±0,2 28,5±0,3 28,1±0,2

Достоверность отличий по Стьюденту P(.)i>0,05 Р(.)2>0,05 Р(«)з>0,05

Примечание: р(х2),, p(I2,2, p<x2)> з — достоверность отклонения показателя по % от среднепопуляционного, от соответствующего в группе больных с МЕДИНЖ-2, от соответствующего в группе больных с РОСКАРДИКС соответственно и p(t) ь Рад г, Рм з — достоверность отклонения показателя по Стьюденту от среднепопуляционного, от соответствующего в группе больных с МЕДИНЖ-2, от соответствующего в группе больных с РОСКАРДИКС соответственно.

Операцию осуществляли под интубационным многокомпонентным наркозом с применением гипотермического искусственного кровообращения и фар-мако-холодовой кардиоплегии. Доступ к сердцу всегда производили путём срединной стернотомии, к митральному клапану у 110 (88,1 %) пациентов — лево-предсердной атриотомией, у 16 (11,9 %) — через правое предсердие и меж-предсердную перегородку.

Полное иссечение створок поражённого митрального клапана с отсечением хорд выполнено у 123 (97,6 %) пациентов (табл. 3). Лишь у 3 (2,4 %) применена методика ПМК с частичным сохранением задней створки (имплантация МИКС произведена в 2 (4,0 %) случаях и в 1 (2,4 %) — РОСКАРДИКС).

Таблица 3

Характер первичных хирургических операций

Операция Всего ПМК Тип клапана

МИ PK МК

Изолированное протезирование митрального клапана 105 (83,3 %) 31 (88,6 %) 31 (75,6 %) 43 (86,0 %)

Протезирование митрального клапана с тромбэктомией из левого предсердия 6 (4,8 %) - 3 (7,3 %) 3 (6,0 %)

Протезирование митрального клапана с пластикой трикуспидаяьного по Де Вега 9 (7,2 %) 4 (11,4%) 3 (7,3 %) 2 (4,0%)

Протезирование митрального клапана с пластикой аортального 3 (2,4%) - 3 (7,3 %) -

Всего протезирований митрального клапана без сохранения аннуло-палиллярной непрерывности 123 (97,6 %) 35 (100 %) 40 (97,6 %) 48 (96,0 %)

Протезирование митрального клапана с частичным сохранением задней створки 3 (2,4 %) - 1 (2,4 %) 2 (4,0 %)

Всего 126 35 41 50

У 105 (83,3 %) пациентов осуществлена изолированная имплантация протеза в супрааннулярную позицию, у 18 (14,4 %) его дополнили другими вмешательствами: левопредсердной тромбэктомией — у 6 (4,8 %), пластикой аортального клапана — у 3 (7,3 %), аннулопластикой трехстворчатого клапана по Де Вега — у 9 (7,2 %) больных.

Методы исследования. Контроль эффективности ПМК осуществляли по клиническим показателям, данным ЭхоКГ, получаемым при регулярных (1-2 раза в год, а по показаниям и чаще) плановых госпитализациях оперированных пациентов, а так же с помощью анкетирования больных по системе SF-36 (USA).

Эхокардиографическое исследование гемодинамической функции проведено на аппарате экспертного класса Vivid-7 (USA) в соответствии с протоколом U. WilkenshoffH I. Krück (2007) нативных митральных клапанов (до опера-

ции) и протезов клапанов непосредственно после операции, через 6 месяцев, через 1 год, 3 года, 5 лет и 7 лет после операции.

Гемодинамическую эффективность ПМК оценивали по пиковому градиенту давления (ДРММ) и степени регургитации (R), а также по площади эффективного отверстия (S(äp)), которую рассчитывали по J.T. Baldwin et al. (1997). Ремо-делирование сердца верифицировали по толщине межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, систолическим и диастолическим размерам камер сердца, ударному объему левого желудочка, фракции выброса и сократимости, массе миокарда левого желудочка, которую рассчитывали по формуле Пенна (Райдинг А., 2011; Wilkenshoff U., Krück I., 2007).

О наличии паннуса и тромбоза протеза судили по характеру подвижности створок, скорости открытия и закрытия протеза клапана, феномену «заклинивания» створки, появлению дополнительных эхосигналов в проекции протеза, характеру регургитирующих потоков по И.Г. Зориной (2006) и А. Райдинг (2011).

Изучены клинические результаты ПМК за 7 лет постимплантационного периода, к которым отнесены: число больных, у которых возникли ранние и поздние послеоперационные осложнения, число случаев ранних и поздних послеоперационных осложнений, соотношение всех и клапанозависимых осложнений в группах, причины ранних и отдаленных послеоперационных осложнений и летальность от них в зависимости от типа импланта. Оценены исходы лечения, актуарные и линеарные показатели выживаемости и смертности больных. Осуществляли динамический контроль общего состояния пациентов, систолического давления в легочной артерии (СДЛА), функционального класса (ФК) порока по NYHA и сердечной недостаточности (СН) по ОССН (2002). Прогнозирование результатов протезирования митрального клапана произведено по EuroSCORE (1999) и М.М. Загатину и А.Б. Зорину (2005).

Статистическая обработка проведена методами вариационного и корреляционного анализов. Достоверность изменений функциональных показателей рассчитывали по t-критерию Стьюдента и соответствующему ему показателю достоверности p(t), дискретных (счетных) — по х2-критерию Пирсона и соответствующему ему показателю достоверности р(х2). Различия считали достоверными при P(t)<0,05 и р(х2)<0,05 соответственно. Корреляцию считали значимо высокой при l±0,666l < г < 1±11, низкой значимости — при 0 < г < 1±0,3331. Графический и текстовый материалы составлены с использованием программ пакета Microsoft Office на современных персональных компьютерах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Функция митральных протезов. Непосредственно после ПМК пиковый митральный градиент давления на МИ соответствовал 7,89±0,69 мм рт. ст., на МК — 8,99±0,55 мм рт. ст., в то время как на PK — 15,5±1,19 мм рт. ст. (Р(0<0,001), что значительно выше, чем на протезах МИ и МК (рис. 1).

Возможно, это связано с отсутствием механизма активного вращения створок у протеза РК. Через 6 месяцев после имплантации РК градиент на нем практически не изменился относительно уровня ближайшего послеоперационного периода, в то время как на МИ и МК отмечен его рост до 12,6±0,9 мм рт. ст. (Р(1)<0,05) и 10,6±1,19 мм рт. ст. (р(1)<0,05) соответственно, что, видимо, связано с инициацией роста паннуса. К концу первого года на МИ и МК градиент давления сравнялся, а к трем годам еще более возрос и сравнялся у всех проте-зоносителей. После трех лет дальнейший рост трансмитрального градиента давления происходил синфазно у всех пациентов, но дооперационного уровня к пяти годам так и не достиг.

Годы постимплантационного периода

Рис. 1. Пиковый митральный градиент давления крови (ДРмаХ) мм рт. ст.) в указанные сроки постимплантационного периода. Обозначения на рисунке: / — до операции на нативном митральном клапане, # — непосредственно после операции, 0,5, 1, 3, 5 — через б месяцев, 1 год, 3 года и 5 лет после операции.

После имплантации МИ площадь эффективного отверстия оказалась равной 2,15±0,08 см2, МК — 2,09±0,07 см2, РК — 1,59±0,06 см2 (р(1)<0,001), что значительно меньше теоретической площади, рассчитанной по посадочному диаметру. У двустворчатых МИ и моностворчатых МК происходило постепенное уменьшение этого показателя к пяти годам, в то время как у РК он практически не менялся в первые три года послеоперационного периода.

Рост градиента давления на митральном протезе и уменьшение площади его эффективного отверстия с течением времени свидетельствовали о росте паннуса. Непосредственно после имплантации протеза пациентов с ЭхоКГ-признаками патологических образований (паннус, тромб и т.п.) не было, однако их число к пяти годам постимплантационного периода постепенно росло.

Непосредственно после протезирования наибольшая степень регургитации была у РК (0,76±0,08 ед.), а наименьшая — у МК (0,48±0,07 ед.; р(0<0,05) и МИ (0,59±0,10 ед.), что свидетельствовало о лучшей запорной функции у МК и МИ, и посредственной у РК (рис. 2.).

К 6 месяцам степень регургитации уменьшилась у МИ на 62,2 % (р(,)<0,05), у РК — на 30,0 % (р(1)<0,05), у МК — на 35,8 % (р(„<0,05). К году постимплантационного периода наблюдали выравнивание регургитационных потоков на всех протезах на уровне 0,4-0,48 ед. К трем годам имел место рост степени регургитации до 0,60±0,15 ед. (р(()<0,05) и 0,61±0,10 ед. (р(()<0,05) у протезов МИ и МК соответственно, обусловленный ростом паннуса на протезе, но в этот же период обнаружено дальнейшее уменьшение регургитации на РК до 0,29±0,10ед. (р(,) <0,001) с последующим дрейфом регургитационной кривой к пяти годам на уровень 0,82-0,87 ед. у всех протезов.

Годы постимплантационного периода

Рис. 2. Степень регургитации в группах (ед.). Обозначения на рисунке: # — непосредственно после операции, 0,5, 1, 3, 5 — через 6 месяцев, 1 год, 3 года и 5 лет после операции соответственно. МИ, РК, МК — протезы МЕДИНЖ, РОСКАРДИКС и МИКС соответственно.

Исходя из данных динамики градиента давления, площади эффективного отверстия протеза и трансклапанной регургитации можно предположить, что вращательный механизм движения створок МИ функционирует только до полугода. Далее он прекращает работать за счет роста паннуса, и к году МИ сравнивается по градиенту давления с моностворчатым МК, у которого латерализа-ция потока крови выражена меньше, а к трем годам — с РК, у которого имеет место как латерализация потока крови, так и отсутствует механизм активного вращения створок.

В то же время, до года постимплантационного периода рост паннуса способствует уменьшению регургитационных потоков, что связано, видимо, с прорастанием соединительной ткани в манжету протеза и увеличением герметичности его сочленения с тканями сердца, но дальнейший рост паннуса вновь приводит к увеличению регургитации за счет уменьшения герметичности в местах соприкосновения створок с корпусом протеза в момент его закрытия.

При этом увеличение герметичности РК в период от года до трех лет постимплантационного периода нарушает омываемость створок кровью и является в этот период предиктором тромбоза протеза.

Клинические результаты протезирования митрального клапана. Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) в среднем составляло перед ПМК 39 мм рт. ст., что свидетельствовало о наличии у большинства больных легочной гипертензии. У пациентов с МИ и МК легочная гипертензия после ПМК временно исчезла, а у больных с РК — уменьшилась. После года у всех больных наблюдали рост СДЛА с постепенным возвращением его к доопераци-онному уровню к пяти годам постимплантационного периода (рис. 3).

О # 0,5 1 3 5

Годы постимплантационного периода

Рис. 3. Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) в указанные сроки постимплантационного периода (мм рт. ст.). Обозначения на рисунке: 0 — перед операцией; # — непосредственно после операции; 0,5; 1; 3; 5 — через 6 месяцев, 1 год, 3 года и 5 лет после операции соответственно. МИ, РК, МК — протезы МЕДИНЖ-2, РОСКАРДИКС и МИКС соответственно.

СДЛА сильно коррелировало с ДРыах на протезе, причем наиболее значительно в группе с РК (г=+0,928; р(х2)<0,001), менее — в группах с МИ и МК (г=+0,766 и г=+0,775 соответственно).

Ближайший послеоперационный период осложнился в 20,6 % (26 из 126). Из них 11 имплантирован РК, 8 — МИ, 7 - МК. Общая госпитальная летальность после ПМК составила 4 % (5 из 126). Из этих пяти пациентов трем был имплантирован РК, одному — МИ и ещё одному — МК. Очевидно, что наибольшее число осложнений и летальных исходов наблюдали у пациентов с РК, несмотря на то, что прогноз неблагоприятного исхода ПМК по ЕигоЗСОЯЕ (1999) был минимален именно в этой группе (4,9 %), в то время как в группах пациентов с имплантированными МИ и МК он был достоверно выше — 14,3 % (р(х2)<0,05) и 12,0 % (р(х2)<0,05) соответственно.

Причиной смерти больного с МК стал протезный эндокардит, у пациента с МИ — ДВС-синдром (длительное ИК), у двух больных с РК — острая сердечная недостаточность с ростом градиента давления на протезе (видимо, механическая дисфункция) и еще у одного с РК — кровотечение.

Из осложнений отдаленного послеоперационного периода наиболее часто встречались дисфункции митральных протезов (ДМП), линеарная частота которых составила в среднем по популяции 6,3 % пациенто-лет (% п-л), среди больных с МК, с РК и с МИ — 7,3 % п-л (рсдО.ОЗ), 5,6 % п-л (р(х2)<0,05) и 5,1 % п-л (р(х2)<0,05) соответственно (табл. 4).

Причем на первом году постимплантационного периода частота появления ДМП была наиболее высокой во всех группах наблюдения: в группе с протезами МИ она была минимальной — 15,2 % п-л (р(х2)<0,01), выше — в группах с имплантами РК и МК (28,9 % п-л и 26,5 % п-л соответственно). К трем годам постимплантационного периода линеарная частота возникновения ДМП снизилась по сравнению с первым годом и была одинаковой во всех группах наблюдения (5,1—5,8 % п-л). В более отдаленные сроки она была минимальной (менее 2 % п-л). Очевидно, что вероятность развития дисфункций МИ в течение первого года после протезирования митрального клапана значительно меньше, чем у имплантов МК и РК.

Из ДМП преобладал паннус протеза, причем среди лиц с МК он встречался чаще, но гемодинамическую значимость приобретал реже, в отличие от пациентов с РК, у которых преобладали ДМП вследствие тромбоза протеза и протезного эндокардита, приводящие к выраженным нарушениям гемодинамики. Линеарные частоты возникновения позднего протезного эндокардита и тромбо-эмболических осложнений у больных с РК составили 2,3 % п-л (р(х2)<0,05) и 0,76 % п-л (рйс2)<0,05) соответственно, т.е. чаще, чем у больных с МИ и МК и чаще, чем по данным литературы. Тромбозы протеза чаще встречались у пациентов с двустворчатыми имплантами. Парапротезных фистул не было.

Общее число реопераций к семи годам составило 3,2 %, из них по поводу гемодинамически значимых ДМП — 2,4 %, число повторных вмешательств после имплантаций МК — 4 %, из них по поводу гемодинамически значимых ДМП — 2%, число реопераций у пациентов с РК было 4,9 % — все по причине гемодинамически значимых ДМП. Причиной репротезирований стал поздний протезный эндокардит и тромбоз протеза, в т.ч. с переходом на левое предсердие. Все репротезирования у пациентов с РК выполнены в течение первых двух

послеоперационных лет (все живы, осложнений нет, ФК-Ш), у одной пациентки с МК — на шестом году (смерть через год после репротезирования от СН).

Таблица 4

Линеарные показатели клапанных осложнений и летальность после протезирования митрального клапана (% пациенто-лет)

Показатель ПМК протезами: В среднем после ПМК После ПМК по данным литературы*

МИ РК МК

Дисфункции протезов митрального клапана 5,1 P^O.OS 5,6 р(х2)<0,05 7,3 Р(х2)<0,05 6,3 5-10

Тромбоэмболические осложнения 2,1 р(12)>0,05 2,3 Р(й<°,05 1,5 р(х2)<0,05 1,9 1,5-2,1

Тромбозы протеза и левого предсердия 1,2 Р(й>0,05 1,1 Р<А>0,05 0,59 р(х2)<0,05 0,96 0,1-1,1

MHO в группах (ед.) 3,12±0,12 p(t)>0,05 3,22±0,21 р(.)>0,05 3,18±0,25 Р«)>0,05 3,15±0,09 2,5-3,5

Парапротезные фистулы 0 0 0 0 0-1,5

Поздний протезный эндокардит 0 Р(х2)<0,05 0,76 р(х2)<0,05 0,57 Р(х2)>0,05 0,46 0-0,6

Летальность 1,66 Р(х2)>0,05 1,74 р(х2)<0,05 1,14 Р(х2)>0,05 1,47 1-4

Примечания: p(l2j — достоверность отличий от среднего по ПМК. *— приведены данные контент-анализа литературы по митральному протезированию в России моно-сгворчатыми и двустворчатыми протезами (в т.ч. зарубежного производства), выполненные ГТ.И. Орловским и соавт. (2007) и A.M. Караськовым и соавт. (2008).

Выживаемость пациентов с протезом МК к семи годам составила 92,0 % (^2)0,05), данные же литературы дают меньшие значения — не более 85—87 %. Тот же показатель к семи годам у больных с протезом МИ составил 89,7 % (Р(х2) <0,05), по данным литературы — 85—95 %. Выживаемость больных с РК через семь лет после протезирования оказалась 87,8 %. В литературе соответствующие данные не обнаружены. Линеарная летальность была наименьшей (1,14 % п-л) в группе с имплантами МК, больше (1,66 % п-л) — в группе с МИ, а наибольшей (1,74 % п-л; Р(х2) <0,05) — в группе с РК.

Большинство больных после ПМК улучшили свое состояние и перешли в функциональные классы меньших значений (рис. 4). После ПМК протезом МИ среднее значение ФК по NYHA в этой группе снизилось к году послеоперационного периода с 3,14±0,09 до 2,79±0,12 (на 11,4 %; р(0 <0,05), после ПМК протезом МК — с 2,80±0,08 до 2,53±0,10 (на 9,5 %; p(t) <0,05), в то время как протезирование имплантом РК не привело к изменениям ФК в эти сроки (2,90±0,10 и 2,91±0,09 — до операции и через год после ПМК соответственно). К пяти го-

дам после ПМК в группах пациентов с протезами МИ и МК среднее значение ФК было на 4,5 % (р(1) <0,05) и на 2,5 % меньше соответствующих доопераци-онных уровней, в то время как в группе больных с протезом РК — на 6,8 % (р(,)=0,05) больше соответствующего дооперационного. Таким образом, уже к году наблюдали возвращение ФК у больных с протезом РК к дооперационному, в то время как у пациентов с МК и МИ — только к пяти годам.

Годы постимплантационного периода

Рис. 4. Среднее значение функционального класса в группах в указанные сроки постимплантационного периода. Обозначения на рисунке: \ — перед операцией; 1; 3; 5 — через 1 год, 3 года и 5 лет после операции соответственно. МИ, РК, МК — протезы МЕДИНЖ-2, РОСКАРДИКС и МИКС соответственно. Примечание: достоверность отличий указана от соответствующего дооперационного значения в группе.

Корреляционный анализ показал, что рост значений ФК является предиктором ДМП, причем в большей степени у лиц с протезами МИ и МК (табл. 5). На протяжении всех семи лет послеоперационного периода линеарная летальность больше зависела от линеарной частоты развития клапанных дисфункций (г=+0,984), чем от линеарной частоты развития сопутствующего аортального и трикуспидального пороков (|=+0,880). Причем наибольшая зависимость от этих факторов имела место у пациентов с РК.

Наиболее высокая положительная корреляция между СДЛА и ДРмах, с одной стороны, и частотой ДМП, с другой, имела место у пациентов с МИ (г =+0,971 и г =+0,706 соответственно) и у больных с МК (г =+0,973 и г =+0,844 соответственно), в то время как у лиц, которым имплантировали РК, — незна-

читальная (г =+0,243; р(х2)<0,01 и г =+0,260; р(х2)<0,01 соответственно). Это свидетельствует об иной природе ДМП у больных с РК, а именно о преобладании острых расстройств функции протеза (тромбозы протеза, протезный эндокардит), в то время как у лиц с МИ и МК, видимо, преобладал паннус протеза, для которого характерны постепенные увеличение градиента давления на протезе и ухудшение общего состояния пациентов.

Таблица 5

Корреляционный анализ дисфункций протезов митрального клапана

Показатель ПМК протезами: Среднее после ПМК

МИ РК МК

Корреляция летальности с частотой ДМП г =+0,967 Р(й>0,05 г =+0,997 р(х2)>0,05 г =+0,281 р(х2)<0,05 г =+0,984

Корреляция MHO с частотой ДМП г = -0,122 Р(А>0,05 г =+0,273 Р(Х2)>0,05 г =+0,073 Р(х2)>0,05 г =+0,158

Корреляция СДЛА с частотой ДМП г =+0,971 р(х2)>0,05 г =+0,243 р(х2,<0,01 г =+0,973 р(х2)>0,05 г =+0,888

Корреляция ДРмах на протезе с частотой ДМП г =+0,706 Р(х2)>0,05 г =+0,260 р(х2)<0,01 г =+0,844 р(х2)>0,05 г =+0,802

Корреляция ФК по NYHA с частотой ДМП г =+0,789 р(х2)>0,05 г =+0,526 р(Л<0,01 г =+0,679 Р(х2)>0,05 г =+0,726

Примечание: p(lJ) — достоверность отличий от среднего после ПМК.

Не отмечено корреляционной связи между ДМП и адекватностью антикоа-гулянтной терапии (по MHO), в то время как обнаружена значительная прямая корреляция между линеарными частотами летальности и ДМП, причем более значимая у двустворчатых МИ и РК (г =+0,967 и г =+0,997).

Наибольшее число лиц с хорошими результатами лечения (табл. 6) по системе оценки качества жизни SF-36 оказалось среди больных с МК и МИ — 38,0 % (pfe2)<0,05) и 40,0 % (р(х2)<0,05) соответственно, а так же наименьшее число с удовлетворительными результатами лечения — 44,0 % и 40,0 % (р(х2)<0,05) соответственно, в то время как среди тех, кому имплантировали РК, число больных с хорошими результатами лечения было меньше (31,7 %; P(j,2)<0,05), а с удовлетворительными — больше (48,8 %; р(х2)<0,05) Число неудовлетворительных результатов лечения во всех группах наблюдения было приблизительно одинаковым (18—20 %).

До трех лет послеоперационного периода гемодинамические и клинические преимущества МИКС и МЕДИНЖ-2 над РОСКАРДИКС объясняются их изначально низким градиентом давления вследствие большей площади их эффективного отверстия, видимо, за счет конструктивно обусловленных малой латерализации кровотока у первого и активного вращения створок у второго

протезов. После трех лет гемодинамические и клинические преимущества МИКС и МЕДИНЖ-2 над РОСКАРДИКС постепенно утрачиваются. Это связано с ростом паннуса на всех типах протезов, преимущественного у МИКС, и постепенным прекращением функционирования механизма активного вращения створок у МЕДИНЖ-2.

Таблица 6

Результаты хирургического лечения митральных пороков

Результаты лечения ( 7 лет после протезирования) Всего по популяции Тип клапана

МИ РК МК

Хорошие 46 (36,5 %) 14 (40,0 %) 13 (31,7%) РгД,<0,05 19 (38,0 %) р^)2<0,05

Удовлетворительные 56 (44,4 %) 14 (40,0 %) 20 (48,8 %) РгЛ 1<0,05 22 (44,0 %) Рг,п>0,05

Неудовлетворительные 24 (19,0 %) 7 (20,0 %) 8 (19,5%) РгЛ<>0,05 9 (18,0%) Рг^2>0,05

Итого 126 35 41 50

Примечание: р(х2)1 — достоверность отличий показателя по системе %2 в группе больных с соответствующими протезами от МЕДИНЖ-2, р(х2)2 — достоверность отличий показателя по системе х2 в группе больных с соответствующими протезами от РОСКАРДИКС.

Таким образом, преимущества централизации, минимизации фрагментиро-вания и латерапизации потока крови, конструктивная послеоперационная возможность подстройки положения створок под поток имеют большое значение. Проведенные исследования подтвердили высокие гемодинамические свойства и клиническую эффективность двустворчатых протезов типа МЕДИНЖ-2 с конструктивно обусловленной возможностью постимплантационной подстройки положения створок под реальный поток крови. В то же время, протезы с малой латерализацией потока крови типа МИКС у больных с неблагоприятным прогнозом протезирования так же оказались достаточно эффективны. Низкая гемодинамическая и клиническая эффективность обнаружена у РОСКАРДИКС. Возможно, это связано с отсутствием механизма вращения створок у этого протеза, материалом его корпуса, а так же с фрагментацией и значительной латерализацией потока крови, которые ему свойственны.

выводы

1. Протезы МЕДИНЖ-2 и МИКС, в отличие от РОСКАРДИКС, демонстрируют в митральной позиции высокую гемодинамическую эффективность, о чем свидетельствуют низкие градиенты давления, достаточная площадь их эффективного отверстия и незначительная регургитация.

2. Основными осложнениями протезирования митрального клапана в отдаленном послеоперационном периоде являются дисфункции протезов на фоне паннуса (6,3 % п-л), тромбоза протеза (0,96 % п-л) и протезного эндокардита (0,46 % п-л), последние два преобладают у лиц с РОСКАРДИКС и лежат в основе развития тяжелых нарушений гемодинамики, роста числа репротезирова-ний и летальных исходов.

3. Протезы митрального клапана МЕДИНЖ-2 и МИКС, в отличие от РОСКАРДИКС, обладают большей клинической эффективностью, о чем свидетельствуют наименьшая летальность, более длительное (до 5 лет) сохранение функционального класса высоких (I и II) степеней и хорошие (до 7 лет) результаты лечения у больных, которым они имплантированы.

4. Снижение функционального класса и рост легочной гипертензии являются предикторами гемодинамически значимых дисфункций протеза митрального клапана. Значимость указанных предикторов выше у больных с МЕДИНЖ-2 и МИКС, ниже — у лиц с РОСКАРДИКС.

5. Протезы МЕДИНЖ-2 и МИКС имеют минимальный риск развития гемодинамически значимых дисфункций в течение первых пяти лет постимплан-тационного периода, в отличие от РОСКАРДИКС, у которых риск развития таких дисфункций высок в течение первых двух послеоперационных лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Двустворчатые искусственные клапаны сердца с механизмом вращения створок МЕДИНЖ-2 рекомендуется имплантировать всем пациентам с пороками митрального клапана ввиду незначительной вероятности их дисфункции как на ранних, так и на поздних этапах постимплантационного периода.

2. Моностворчатые искусственные клапаны МИКС показано имплантировать в митральную позицию больным с неблагоприятным прогнозом протезирования по ЕигоБСОЯЕ и высоким риском возникновения гемодинамически значимых дисфункций на ранних этапах постимплантационного периода.

3. Двустворчатые протезы типа РОСКАРДИКС не следует имплантировать в митральную позицию ввиду значительной вероятности появления гемодинамически значимых дисфункций в первые два года после операции.

4. Всем больным с протезами митрального клапана следует проводить ЭхоКГ не реже 2 раз в год, а при выявлении пикового градиента давления на протезе более 15 мм рт. ст., регургитации на нем более I (легкой) степени — не реже 4 раз в год с целью регулярного контроля гемодинамической функции протеза и выявления возможных клапанозависимых осложнений.

5. Рост пикового градиента давления на митральном протезе выше 20 мм рт. ст., появление на нем регургитации выше II (умеренной) степени свидетельствуют о возникновении гемодинамически значимой дисфункции протеза и требуют репротезирования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бякин С.П. Дисфункции отечественных митральных протезов МЕДИНЖ-2, МИКС и РОСКАРДИКС в раннем и отдаленном постим-плантационных периодах / С.П. Бякин, Г.Ф. Тиркин, В.Т. Ипатенко, В.Н. Шумкин, Е.А. Балашкина // Медицинский альманах. - 2011. - Том 16, № 3. -С. 152-154.

2. Тиркин Г.Ф. Хирургическое лечение митральных пороков с использованием одно- и двустворчатых искусственных клапанов сердца / Г.Ф. Тиркин, С.П. Бякин, В.Т. Ипатенко, В.Н. Шумкин, Е.А. Балашкина, М.В. Лянгузова, Н.В. Романова // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Том IV, № 4. - С. 710-714.

3. Бякин С.П. Диастолический градиент давления и эффективная площадь сечения митрального протеза в аспекте его дисфункции / С.П. Бякин, Г.Ф. Тиркин, В.Т. Ипатенко, И.В. Федосейкин, В.Н. Шумкин, Е.А. Балашкина, М.В. Лянгузова // Физиология человека. - 2012. - Том 38, № 1. -С. 1-5.

Byakin S.P. The diastolic gradient of pressure and the effective area of section artiflcal mitral valve in aspect of its dysfunction / S.P. Byakin, G.F. Tir-kin, V.T. Ipatenko, I.V. Fedosejkin, V.N. Shumkin, E.A. Balashkina, M.V. Ljan-guzova // Human Physiology. - 2012. - Vol. 38, № 1. - P. 116-120.

4. Александровский A.A. Пути улучшения диагностики, лечения и профилактики хирургических заболеваний сердца и сосудов в Республике Мордовия / A.A. Александровский, С.П. Бякин, Л.Н. Гончарова, В.Т. Ипатенко, B.C. Фокин, Г.Ф. Тиркин, Л.К. Федоткина, И.Н. Пиксин, Т.И. Корнилова // Актуальные проблемы регионального здравоохранения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Саранск, 2004. - С. 37-42.

5. Фокин B.C. Проблема выбора искусственного клапана при хирургическом лечении приобретенных пороков сердца / B.C. Фокин, С.П. Бякин, Г.Ф. Тиркин, В.В. Удальцов // XIV Научные чтения памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины»: Материалы областной научно-практической конференции. — Пенза: Информационно-издательский центр ПГУ, 2004. - С. 369-370.

6. Бякин С.П. Клинические результаты одноклапанного митрального протезирования в Республике Мордовия / С.П. Бякин, В.Т. Ипатенко, И.Н. Пиксин, B.C. Фокин, Г.Ф. Тиркин, В.В. Удальцов, М.Ф. Ерзин // XV Научные чтения памяти академика Н. Н. Бурденко «Актуальные вопросы теоретической и практической медицины»: Материалы областной научно-практической конференции. - Пенза, 2006. — С. 54—55.

7. Тиркин Г.Ф. Дисфункция механических митральных протезов моно- и двустворчатого типов в отдаленном реабилитационном периоде / Г.Ф. Тиркин, С.П. Бякин, Е.А. Балашкина, В.Н. Шумкин, М.В. Лянгузова // Новые технологии в медицине и интенсивной терапии: Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Саранск: Тип. «Прогресс», 2010. - С. 235-237.

8. Тиркин Г.Ф. Ремоделирование сердца после митрального протезирования моно- и двустворчатыми механическими клапанами / Г.Ф. Тиркин, С.П. Бякин, М.В. Лянгузова, В.Н. Шумкин, Е.А. Балашкина // Новые технологии в медицине и интенсивной терапии: Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Саранск: Тип. «Прогресс», 2010. - С. 237-240.

9. Бякин С.П. К вопросу о дисфункции митральных протезов моно- и двухстворчатого типов / С.П. Бякин, Г.Ф. Тиркин, В.Н. Шумкин, Е.А. Балашкина, М.В. Лянгузова // XXXVIII Огаревские чтения: материалы научной конференции в 3 частях: Ч. 2: Естественные науки. - Саранск: ИМУ, 2010. - С. 58-60.

10. Тиркин Г.Ф. Ремоделирование сердца после митрального протезирования / Г.Ф. Тиркин, С.П. Бякин, М.В. Лянгузова, Е.А. Балашкина // XXXVIII Огаревские чтения: материалы научной конференции в 3 частях: Ч. 2: Естественные науки. - Саранск: ИМУ, 2010. - С. 57-58.

11. Тиркин Г.Ф. Градиент диастолического давления на митральном протезе как критерий его дисфункции в послеоперационном периоде / Г.Ф. Тиркин, В.Т. Ипатенко, С.П. Бякин, В.Н. Шумкин, Е.А. Балашкина, М.В. Лянгузова // Технические и естественные науки: проблемы, теория, практика: межвузовский сборник научных трудов. Выпуск XII. — Саранск: Ковылкинская типография,

2010.-С. 141-143.

12. Тиркин Г.Ф. К вопросу о ремоделировании сердца в процессе реабилитации после митрального протезирования / Г.Ф. Тиркин, A.A. Балашкина, С.П. Бякин, В.Н. Шумкин, В.Т. Ипатенко, М.В. Лянгузова // Технические и естественные науки: проблемы, теория, практика: межвузовский сборник научных трудов. Выпуск XII. - Саранск: Ковылкинская типография, 2010. - С. 143-146.

13. Бякин С.П. Выбор отечественных митральных протезов в аспекте ге-модинамически значимых дисфункций / С.П. Бякин, Г.Ф. Тиркин, Е.А. Балашкина, В.Т. Ипатенко, В.Н. Шумкин, М.В. Лянгузова, Н.В. Романова // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии: материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.И. Атясова. - Саранск: Типография «Прогресс»,

2011.-С. 53-55.

14. Бякин С.П. Результаты протезирования митрального клапана в Республике Мордовия / С.П. Бякин, В.Т. Ипатенко, Г.Ф. Тиркин, В.Н. Шумкин, Е.А. Балашкина, М.В. Лянгузова // Материалы XVII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2011. - Т. 12, № 6. - С. 44.

Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Тайме. Печать способом ризографии. Усл. печ. л. 1,16. Уч.- изд. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ №81

Отпечатано с оригинала-макета заказчика в ООО «Референт». 430000, г. Саранск, пр. Ленина, 21. Тел. (8342) 48-25-33.